История развития рентгенодиагностики кишечной непроходимости.

1919 год - Клойбер подробно описывает рентгенологические симптомы острой кишечной непроходимости: уровни жидкости и газ над ними - известные сейчас как «чаши Клойбера». В США первая работа по рентгенодиагностике кишечной непроходимости опубликована в 1928 году. И у нас в 1928 году Иванова-Подобед стала систематически применять рентгенологический метод в диагностике кишечной непроходимости, а в 1932 в Ленинграде в ГИДУВе применяется рентгенологический метод в неотложной медицине.

Общая рентгеносемиотика механической непроходимости кишечника (тонкого).

Прямые.

1. Чаши Клойбера. Соотношение между жидкостью и газом зависит от их количества и тонуса кишечника: длинные вялые петли дают широкие уровни жидкости и плоские пузыри (уровни жидкости больше количества газа над ним). Толщина кишечной стенки едва прослеживается. В начальной стадии может быть только одна чаша, и ее можно выявить уже через 2 часа от начала заболевания, а убедительная картина появляется через 34 часа.

2. Арки возникают в том случае, когда газа больше, чем жидкости. Арки имеют различную форму в зависимости от того, как расположены петли кишечника к ходу луча. Если уровни жидкости в арках расположены на разных высотах, то с уверенностью можно говорить о механической непроходимости. Арки и чаши могут переходить друг в друга в зависимости от количества жидкости. При латеропозиции уровни жидкости и арки перемещаются, если нет фиксации петель кишечника к стенкам брюшной полости.

3. Поперечная исчерченность кишки - симптом «растянутой пружины» обусловлены отеком керкринговых складок, что говорит о тонкокишечной механической непроходимости. Этот симптом может отсутствовать при:

Значительном вздутии кишки и перерастяжении слизистой;

Вследствие выраженного отёка стенки кишки из-за нарушения кровообращения.

4. Переливание жидкости из одной петли в другую ведет к изменению рентгенологической картины: чаши и арки меняют свое количество, место расположения. При обтурационной непроходимости эта изменчивость более наглядно выражена.

Косвенные симптомы . Эти симптомы проявляются в давлении и смещении соседних органов.

1. желудок смещается кверху и вправо, а на большой кривизне вдавление полукруглой формы;

2. толстая кишка приобретает форму обруча;

3. на экскреторной урограмме - раздвигание мочеточников, ротация почек, давление на мочевой пузырь;

4. свободная жидкость в брюшной полости, а рентгенологические симптомы зависят от её количества. Можно выявить 20-30 мл над областью лона, между париетальной брюшиной и петлями кишечника видим затемнение в виде узкой полоски, а потом:

а) картина «молодого месяца» - количество жидкости 200-300 мл;

б) «полулуние» - 300-500 мл;

в) «полная луна» - более 500 мл.

В положении больного на спине жидкость скапливается в боковых карманах и затемнение вдоль боковых стенок живота.

5. отсутствие газа по ходу толстой кишки

Общие вопросы тератологии . Роль экзогенных (физических, химических, биологических) и эндогенных (возраст, изменение генетического аппарата клетки, наличие у беременных хронических заболеваний) факторов в процессе формирования пороков развития.

Процессы формирования и развития кишечной трубки.

Основные моменты эмбриогенеза при внутреннем типе врожденной кишечной непроходимости: стадия пролиферации до 45 дня (заканчивается формированием плотного тяжа), к 60-му дню утробной жизни наступает восстановление просвета кишки (стадия вакуолизации ). Воздействие тератогенных факторов в этот период может привести к формированию аномалий типа атрезий и стенозов кишки.

Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит нормальный внутриутробный поворот «средней кишки» (от 12-перстной до середины поперечной кишки):

I стадия – 5 – 10 неделя (поворот «средней кишки» на 90 0 против часовой стрелки, физиологическая пуповинная грыжа сохраняется, к концу тонкая кишка справа, зачатки толстой слева);

II стадия - 10-12 неделя (поворот еще на 180 0 , возвращение «средней кишки» в выросшую брюшную полость, к концу слепая кишка в высоком положении);

III стадия - с 12-ой недели до момента рождения (слепая кишка опускается в правую подвздошную область, заканчивается процесс фиксации внутренностей, формирования брыжеек, каналов, карманов, отверстий).

Врожденная непроходимость кишечника встречается во много раз чаще.

Классификации ВКН :

¨ эмбриогенетическая и анатомическая (по Ladd) включает: внутренний (стенозы и атрезии) и наружный (сдавление кишки из-вне) типы и мекониальную непроходимость;

¨ клиническая (по степени выраженности клиники и срокам проявления): а) острая (у новорожденных), б) хроническая и рецидивирующая (у старших детей) формы ВКН;

¨ клинико-топическая : высокая и низкая ВКН (границей между ними является начальный отдел то­щей кишки);

¨ анатомическая : частичная и полная.

Наиболее ча­сто встречается непроходимость, вызванная пороком развития самой кишечной трубки («внутренний тип» непроходимости), - атрезии и стенозы кишки. Различают несколько видов этих ано­малий:

· Атрезия с наличием слепых, полностью разобщенных концов кишки , которые могут находиться на большом расстоянии друг от друга или лежать рядом, имея общую брыжейку. Такой вид патологии встречается наиболее часто.

· Атрезия, при которой слепые концы кишки соединены фиб­розным тяжом различной длины . Иногда тяж имеет просвет, тогда образуется стеноз. Конец кишки над препятствием обычно резко растянут меконием и газами. Кишка ниже препятствия спавшаяся, иногда содержит небольшое коли­чество мекония.

· Перепончатая форма непроходимости чаще всего встречается в области двенадцатиперстной кишки. Мембрана может пол­ностью закрывать просвет кишки или частично, имея отверстие (одно или несколько) сбоку или в центре перегородки.

· Множественные атрезии встречаются в 6% случаев врожден­ной непроходимости и могут быть представлены или несколькими слепыми концами кишки, соединенными «шнурами» или разоб­щенными между собой. Место расположения аномалий различно (чаще всего средняя и терминальная часть тонкой кишки). Ино­гда протяженность атрезированной кишки очень большая (киш­ка представлена в виде «цепочки»).

· Наиболее редким видом является тотальная атрезия всего кишечника от связки Трейца до прямой кишки.

Наружный тип ВКН является следствием пороков вращения кишечника:

¨ нарушение на I-II стадии ведет к завороту «средней кишки»;

¨ аномалии II стадии - еще и к сдавлению 12-перстной кишки тяжами брюшины (синдром Ледда – сочетание обоих типов непроходимости);

¨ аномалии III стадии – к формированию caecum mobile, внутренним ущемленным грыжам (истинным и ложным).

Кроме того, наружный тип ВКН может быть вызван следствием пороков развития соседних с кишкой органов (кольцевидной поджелудочной железой, неполным обратным развитием желточного протока), сдавлением аномально или абберантно расположенными сосудами брыжейки, спайками, врожденными опухолями или кистами, гиперплазированными паренхиматозных органов.

Мекониальный илеус – является одним из проявлений муковисцидоза, при котором поджелудочная железа, не про­дуцирующая достаточного количества ферментов, подвергается кистофиброзу. В результате этого вязкий меконий может явиться причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В послед­нее время этот вид непроходимости хорошо купируется консерватив­ными мероприятиями: промываниями желудка ферментами поджелу­дочной железы и назначением их через рот, а также повторными си­фонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами. Поэтому дооперационная дифдиагностика мекониевого илеуса крайне важна. При муковисцидозе характерно получение после сифонной клизмой слизи, слегка окра­шенной меконием, а при повторении клизм его примесь становится все более значительной. На рентгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемне­ния видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза под­тверждается исследованием электролитов пота.

Врожденная высокая непроходимость бывает обычно на уровне 12-перстной кишки. Клиническая картина ее очень типична: обильная рвота после каждого корм­ления, начавшаяся с первых часов жизни. Рвотные массы зеленые (за счёт заброса в желудок желчи при расположении непроходимости ниже Фаттерова сосочка), их объем обычно превышает количество съеденного молока. По поставленному в желудок зонду можно получить более 30 мл пищеварительного сока при отсутствии кормления. В первые двое суток вздутия живота нет, так как тонкая и толстая кишки пустые и спавшиеся. Лишь в эпигастрии перед очередной рвотой через брюшную стенку может контурировать расширенный и переполненный желу­док, а после рвоты и он спадается. Стул у ребенка в первые двое суток есть, он мекониальный: от мекония освобождаются кишки, лежащие ниже 12-перстной.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) могут быть видны два горизонтальных уровня жидкости в эпигас­трии. Они располагаются в желудке и 12-перстной кишке. При полной непроходимости газов в кишечнике нет, а при частичной - скудное коли­чество пузырьков газа есть и в кишечнике.

Синдром Ледда характеризуется фиксацией слепой кишки в эпигастральной области эмбриональными спайками, полным или частичным сдав­лением тяжами 12-перстной кишки, а также заворотом «средней кишки» вокруг средней брыжеечной артерии с развитием странгуляции. При синдроме Ледда производят раскручивание заворота средней кишки (после чего она принимает нормальный розовый цвет), аппендэктомию и моби­лизуют фиксированную в эпигастрии слепую кишку из спаек, высвобождая при этом и 12-перстную кишку. Мобилизованную слепую киш­ку опускают в брюшную полость свободно (куда ей захочется); попыт­ка зафиксировать её где-либо нежелательна - из-за аномалий её развития кровоснабжение может ухудшиться.

При низкой врожденной кишечной непроходимостиклиническая картина иная: с рождения отсутствует меконий, сразу при рождении отмечается вздутие живота, через брюшную стенку контурируются переполненные содержимым кишки, иногда с видимой их перистальтикой. При клизме из толстой кишки отходят белые червеобразные «слепки» слизи без примеси мекония. Рвота появляется к исходу вторых – в начале третьих суток, т. е. это поздний симптом, ее содержимое - меконий. Состояние ребенка зна­чительно тяжелее, чем при высокой непроходимости, за счет всасывания из переполненного кишечника ток­сических продуктов распада его содержимого.

Наличие у только что родившегося ребенкавздутия живота и отсутствия мекониального стула – обязательно требует исключения низкой непроходимости кишечника.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) видно множество широких горизонтальных уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполне­нием. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет («тонкая тол­стая кишка»).

Ребенок с высокой и низкой врожденной ки­шечной непроходимостью подлежит срочному переводу из роддома в специализированное детское хирургическое отделение.

Тактика неонатолога. Лечение начи­нают с роддома: постоянный назогастральный зонд, внутримышечно вводят анти­биотики и викасол. Транспортировка ребенка с врачом в детское хирургическое отделение. В первые сутки при высокой врожденной кишечной непроходимости какого-либо другого лече­ния не требуется. При поздней постановке диагноза для коррекции объема жидкости и электролитов при патологических потерях с рвотой необхо­дима инфузионная терапия. В хирургическом отделении эти мероприятия продолжаются и являются предопе­рационной подготовкой.

Характер оперативного вмешательства будет определяться причиной не­проходимости, выявленной на операции. Оперативное лечение должно проводиться с со­блюдением общих принципов вмешательства: ради­кальность, щажение органов и тканей, быстрота выполне­ния.

Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.

При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать пе­реднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.

Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.

При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение.

Наличие у ребенка синдрома Ледда является показанием к операции Ледда.

При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки та­кой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.

Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обыч­но через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.

В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином, постановка зонда в желудок и промывание его ферментами. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки,

профессор Ярема И.В.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ТЕМЕ:

«ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»

(для преподавателей)

Составил: ассистент Фильчев М.И.

Цель занятия:

На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острой кишечной непроходимости, особенности клинических проявлений заболевания на занятии следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования больных, научить умению составления плана обследования и способа сбора информации, и расшифровке полученных данных,

В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенности врачебной тактики, выборов методов консервативного и оперативного лечения. Обратить внимание на особенностях предоперационной подготовки и ведения, послеоперационного периода.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, палаты хирургического отделения, диагностические кабинеты, операционные залы, перевязочные, реанимационное отделение,

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часов.

План занятия:

Вводное слово преподавателя (5 мин);

Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на поставленные вопросы (15 мин);

Формирование умения самостоятельного ведения вольных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза. Назначение медикаментозного лечения (20 мин);

Формирование умения применения методов клинического обследования больных, закрепление полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления (60 мин);

Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепление усвоенных симптомов заболевания (по необходимости);

Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики (20 мин);

Итоговый контроль (20 мин);

Заключение. Задание темы на следующее занятие.

МЕТОДИЧЕСКИЙ КОММЕНТАРИЙ

Вводное слово преподавателя

Под острой кишечной непроходимостью понимают (ОКН) синдром, развивающийся вследствие нарушения пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

Больные с ОКН составляют 1,2% от числа лиц, поступивших в хирургические отделения, и 9,4% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Схожесть клинического проявления кишечной непроходимости со многими заболеваниями других органов – как исход некоторых острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сложность диагностики, большая вероятность обращения больного, страдающего указанным недугом, к врачу любой специальности, тяжесть состояния больных и необходимость в некоторых конкретных случаях оказания экстренной помощи – является причиной изучения данной патологии на курсе хирургических болезней.

Первично повреждающими факторами при кишечной непроходимости являются локальные изменения в кишечнике, касающиеся его метаболизма, функции и структуры. В основе этих нарушений лежат стаз кишечного содержимого с повышением давления и растяжением кишки при ее обтурации, а также ущемление сосудов брыжейки и в меньшей степени – стаз содержимого при странгуляции кишки. С развитием кишечной непроходимости внутрикишечное давление может достигать 5-18 мм.рт.ст., а при активных мышечных сокращениях кишки оно возрастает до 20-45 мм.рт.ст.

В качестве основных локальных факторов патогенеза кишечной непроходимости рассматриваются нарушение регионарного кровообращения в кишке и значительный рост кишечной флоры (увеличение аэробов в 105 и 106 раз соответственно для тонко- и толстокишечной непроходимости). При этом прирост происходит в основном за счет грамотрицательных микроорганизмов.

Прогрессирующая гиперосмолярность определяемая, с одной стороны, действием пищеварительных энзимов, а с другой – снижением утилизации расщепленных компонентов пищи приводит к уменьшению реабсорбции воды, когда всасывающая способность слизистой оболочки предельно снижается. Фактор осмолярности играет важнейшую роль и в процессе секвестрации жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости.

Вершиной изменений в кишечнике при его непроходимости вследствие перерастяжения, гипоксического повреждения кишечной стенки и действия бактериального фактора являются нарушение ее целости и развитие перитонита.

Стремительное и частое развитие полиорганной недостаточности при кишечной непроходимости обусловлено прежде всего волемическими расстройствами, централизацией кровообращения, депрессией микроциркуляции и тканевой гипоксией.

Внутренних органов под рентгеновскими лучами не характеризуется высокой информативностью. Паренхиматозные и воздушные ткани не отражают излучение, поэтому на рентгенограммах не визуализируется четкой картины. Чтобы выявлять патологию полых структур и образований низкой плотности, необходимо их полное контрастирование (введение контрастного вещества).

Что такое обзорная рентгенография брюшной полости

Обзорная рентгенография брюшной полости показывает рентген контрастные камни желчного пузыря, мочевыводящих путей, почек и толстого кишечника. При перфорации (разрушении стенки кишки) исследование позволяет обнаружить свободный газ под правым куполом диафрагмы и уровни жидкости в нижней части брюшной полости, а также малого таза. Обзорная рентгенография живота показывает:

• большие опухоли;
• каловые массы;
• кишечную непроходимость (чаши и арки Клойбера).

Обследование не является профилактическим и не назначается каждому пациенту. Рентген живота проводят при подозрении на кишечную непроходимость, перфорацию стенки кишечника или при болях в пояснице.

Что такое пассаж бария по кишечнику

Пассаж бария по кишечнику проводится при подозрении на кишечную необходимость, но перед процедурой следует исключить перфорацию (разрушение стенки с выходом воздуха) желудочно-кишечного тракта с помощью ФГДС.

Фото рентгенограммы через 6 часов после принятия бария: прослеживаются чаши Клойбера (отмечены стрелками) при острой кишечной непроходимости

Внимание! Пассаж с барием по кишечнику при разрушении стенки кишки противопоказан. Сернокислый барий является водонерастворимым контрастом. Его попадание в брюшину будет способствовать развитию перитонита (воспаление брюшины).

Методика предполагает пероральное (через рот) применение контрастного вещества и выполнение снимков через 1, 3, 6, 9, 12 и 24 часа. Через эти промежутки времени контраст продвигается в разные отделы желудочно-кишечного тракта:

1. Через 1 час – контрастное вещество в тонком кишечнике.
2. 3 часа – барий скапливается в области перехода между тонкой и толстой кишкой.
3. 6 часов – начальные отделы восходящей ободочной кишки.
4. 9 часов – поперечная и ободочная кишки.
5. 12 часов – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка.
6. 24 часа – прямая кишка.

Пассаж с барием по кишечнику показывает:

• сужение просвета желудочно-кишечного тракта;
• затруднения его продвижения при блоке;
• кишечную непроходимость;
• тонкотолстокишечные свищи.

Напомним, что рентген органов живота без контрастного вещества является малоинформативным. Зато он прекрасно показывает неотложное состояние – острую кишечную непроходимость, при которой виден свободный газ под куполом диафрагмы (симптом «серпа»). При выявлении таких признаков необходимо срочное оперативное вмешательство по выявлению причин прободения (перфорации).

Когда делают обзорную рентгенографию органов брюшной полости с контрастом

Обзорную рентгенографию органов брюшной полости делают при следующих болезнях:

• панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
• холецистит – воспалительные изменения желчного пузыря;
• абсцесс – гнойная полость;
• уролитиаз, нефролитиаз – камни в почках и мочевыводящих путях;
• инвагинация – скручивание кишки вокруг оси;
• закупорка просвета опухолью;
• дивертикулит;
• травматические повреждения;
• боли живота.

При этих заболеваниях вначале выполняют обзорный рентген органов брюшной полости. Для этого необходима предварительная подготовка. Она предполагает очистительную клизму за 2 часа до процедуры.

После выполнения обзорного снимка и при отсутствии рентген-признаков перфорации стенки кишечника выполняется контрастирование органов барием перорально.

Внимание! При контрастном исследовании брюшной клетки и толстого кишечника (ирригоскопия) контраст вводится через прямую кишку.

Методика пассажа с барием по желудочно-кишечному тракту

Виртуальная эндоскопия: спастические сокращения толстого кишечника при колите

Методика пассажа является высокоинформативной для исследования тонкого кишечника. Данная часть полости живота имеет много анатомических образований, изгибов, анатомических сужений, опухолей, областей нарушенной моторики и секреторной активности.

Для изучения всех отделов тонкого кишечника необходимо выполнять прицельные рентгенограммы через 30-60 минут. Вследствие этого сопровождается значительной лучевой нагрузкой на пациента.

По мере продвижения бария в полости живота можно изучить строение различных отделов. Когда при пассаже с барием на рентген-снимке прослеживается слепая кишка, исследование прекращают, чтобы дополнительно не облучать пациента.

При болях в брюшной стенке, а также выявлении симптомов натяжения полости живота рентгенография может быть продолжена, чтобы изучить состояние толстого кишечника. Правда, его следует планировать заранее, чтобы качественно очистить желудочно-кишечный тракт (активированный уголь, фортранс). За 1-2 дня до процедуры человеку назначается бесшлаковая диета.

Подготовка к контрастной рентгенографии живота

Как проводится подготовка к обзорной рентгенографии брюшной полости с последующим контрастированием:

1. За 2-3 дня следует отказаться от молочных продуктов, черного хлеба, кофе, острого, шоколада, алкоголя и курения.
2. Употреблять можно сливочное масло, белый хлеб, макароны, рыбу.
3. В день выполнения процедуры желудок должен быть пустым. Для этого воздержитесь от употребления еды, курения, жевательных резинок.

Для ликвидации шлаковых накоплений в кишечнике некоторые врачи рекомендуют препарат фортранс. Его можно приобрести в аптеке. Перед употреблением пакетик средства разбавляется литром кипяченой воды. Фортранс применяется вечером с интервалом через 1 час, пока не закончится дозировка, рекомендованная врачом.

Рентген внутренних органов проводится при подозрении на опасные состояния. Если врач назначил исследование, не следует от него отказываться. Пассаж с барием способен спасти жизнь!

Использование контрастного вещества для исследования желудочно-кишечного тракта и подготовка к обследованию требуют профессиональных навыков. Для получения качественных снимков необходимо не только умение назначать время выполнения рентгенограмм. Важно правильно приготовить барий. Это вещество разводится с водой, но не является водорастворимым. В зависимости от плотности взвеси получается изображение на рентгенограмме. Чтобы исследовать тонкую кишку, располагающуюся возле баугиниевой заслонки (тонкотолстокишечный переход), необходимо изготовить раствор низкой плотности.

Методы исследования Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография брюшной полости (вертикальное и горизонтальное положение на левом боку) УЗИ Контрастное исследование жкт Водорастворимые контрастные вещества КТ 2

Классификация острой кишечной непроходимости Механическая Тонкокишечная Функциональная Толстокишечная Обтурационная Странгуляционная Перитонит Почечная колика Нарушении брыжеечного кровотока 3

4

Причины странгуляционной непроходимости: ущемления петли спайками, внутренними и наружными грыжами, заворотом, инвагинацией Патогенез странгуляционной непроходимости нарушение кровоснабжения и раздражение нервного аппарата вследствие вовлечения в процесс брыжейки с развитием ишемии, некроза стенки кишки и возникновению перитонита Гангрена кишки сопровождается выбросом эндо- и экзотоксинов, что приводит к токсическому шоку 6

Причины обтурационной непроходимости спайки рубцовые стриктуры опухоли Кровоснабжение кишки в случае обтурационной непроходимости не страдает Клинические проявления обтурационной непроходимости менее выражены. По мере растяжения проксимальных отделов возникает рвота, усугубляющая потерю жидкости Без лечения развивается гиповолемический шок с высокой смертностью 7

Основные рентгенологические симптомы механической кишечной непроходимости 1. Чаши Клойбера 2. Арки 3. Переливание жидкости из одной кишки в другую 4. Постстенотическое спадение кишки 8

Косвенные признаки деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой, содержащими газ и жидкость наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое при УЗИ 9

На основании обзорных Р-грамм необходимо ответить на вопросы: 1) есть или нет признаки ОКН? 2) являются ли обнаруженные изменения признаками тонкокишечной или толстокишечной непроходимости? 10

Р-картина тонкокишечной непроходимости 1) уровни жидкости и газ образуют характерные арки 2) горизонтальные уровни широкие с невысоким газовым пузырем 3) характерен симптом переливания жидкости из одной петли в другую 4) отсутствие газа в толстой кишке 11

Характерные рентгенологические признаки обтурационной непроходимости тонкой кишки удается определить только у половины больных В. И. Петров 15

Странгуляционная тонкокишечная непроходимость Рентгенологически стадии развития СТК различают по степени вздутия кишки, форме пузыря, их размерам и расположению 16

1 стадия – изолированное вздутие кишки без горизонтальных уровней 2 стадия – р - признаки нарастают, происходит увеличение вздутия кишки с появлением горизонтальных уровней жидкости перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней 3 стадия– резкое вздутие тонкой кишки, множественные горизонтальные уровни 17

4 стадия – наступает некроз всех слоев ущемленной части кишки, тонус ее резко снижается - это проявляется уменьшением высоты газового пузыря, а длина уровней жидкости резко увеличивается, они располагаются на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется При 1 и 2 стадиях допустимы динамическое наблюдение за развитием процесса и контрастное исследование При выявлении 3 и 4 стадии болезни необходимо провести лишь однократное рентгенологическое исследование, показана срочная операция 18

Увеличение вздутия тонкой кишки, уменьшение газа в толстой кишке, увеличение количества горизонтальных уровней жидкости, несмотря на кажущееся улучшение клинической симптоматики от проведенной консервативной терапии, свидетельствуют о наличии механической КН и являются важными критериями при определений показаний к оперативному вмешательству 19

20

То же наблюдение, через 3 часа после прием 50, 0 омнипака, контраст заполнил начальные отделы толстой кишки 23

Ранняя (на 4 -е сутки) спаечная тонкокишечная непроходимость, 25. 12. 02 - повторная релапаротомия - рассечение спаек 24

Р-картина толстокишечной непроходимости ширина чаш Клойбера меньше высоты газового пузыря над ними значительное вздутие толстой кишки и скопление каловых масс выше препятствия при медленно развивающейся толстокишечной непроходимости особенно в ее правых отделах, развиваются признаки тонкокишечной непроходимости Решающее значение в установлении правильного диагноза имеет определение стойкой задержки контрастного вещества над препятствием с сохранением уровне жидкости в тонкой кишке 25

31

Заворот сигмовидной кишки наиболее частый вид непроходимости толстой кишки странгуляционной Основной Р-признак – резкое удлинение и расширение сигмовидной кишки, превращение ее в «автомобильную шину» или «двустволку» при завертывании кишки вокруг оси 36

Заворот сигмовидной кишки Классические симптомы выражены только в разгар болезни. При небольшом скоплении газа в сигмовидной кишке и значительно большем содержании в других отделах толстой кишки, рентгенологическая картина не характерна. Решающую роль в диагностике играет контрастное исследование – ирригоскопия. Контрастная масса туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмы до места перекрута, где выявляется сужение в виде «клюва» . 37

39

Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость Причины гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости (перитоните) отравлениях вследствие нарушения кровообращения в брыжейке поражениях рефлексогенных зон забрюшинного пространства (почечная колика, травма забрюшинного пространства и пр.) 40

Перитонит гнойное или иное воспаление брюшины в ответ на ее непосредственное раздражение Причины ишемические, воспалительные инфекционные поражения Специфических и несомненных рентгенологических признаков перитонита не существует 42

Обзорная рентгенография живота Перитонит сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью, при этом газ в просвете кишки с удлиненными горизонтальными уровнями увеличивается диаметр тонкой кишки до 4 -5 см и более складки слизистой в тонкой кишке чаще нечетко дифференцируются, в отдельных петлях могут быть утолщенными, неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями (поражение брюшины и наличие жидкости в брюшной полости) 43

Рентгенограмма. Расширены петли тонкой кишки, утолщены складки и стенки неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями. Перитонит. 45

Методика перитонеографии В качестве контрастного вещества используют 30% раствор водорастворимого контрастного вещества (урографин 76%), который вводят в брюшную полость через дренажную трубку в количестве 50, 0. Первую рентгенограмму выполняют сразу после завершения введения, контрольные – через 30 мин, 60 мин. и 120 мин. - сразу после введения обращает на себя внимание характер его распределения в брюшной полости - через 30 мин, если нет перитонита, на рентгенограмме остаются следы контраста или он вовсе не определяется, а наблюдается его выделение МВП - через 60 мин. при отсутствии перитонита следов контраста в брюшной полости не определяется. - при перитоните на контрольных рентгенограммах картина не измениться 48

Ультразвуковые признаки перитонита диагностического значения не имеют; к ним относят: заполненные жидкостью петель кишок, свободную жидкость в брюшной полости, которая может скапливаться в отдельных участках (в околоободочном, околопеченочном, околоселе зеночном пространстве, мориссоновой сумке и малом тазу. 49

ИМЕЮЩИЙСЯ ВЫПОТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОЛИЧЕСТВЕ ДО 100 мл ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЗИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУК НЕ МОЖЕТ РАЗЛИЧИТЬ АСЦИТ, КРОВЬ, ЖЕЛЧЬ, ГНОЙ И МОЧУ 50

В практике предлагается определять количество свободной жидкости по трем градациям: -незначительное (небольшое) количество которому соответствует объем до 200 мл, при этом жидкость визуализируется вблизи источника перитонита и в межпетельных пространтсвах; -умеренное количество, что соответствует объему 200500 мл, эксудат определяется в отлогих местах брюшной полости (поддиафрагмально, в малом тазу, боковых каналах); сонографическое определение -значительного количества выпота более 500 мл констатируется в случаях, когда петли кишечника «плавают» в жидкости. 51

Наибольшую информацию о состоянии кишечника УЗ-методом можно получить при выявлении симптома внутрипросветного депонирования жидкости 53

При скоплении жидкости в просвете кишки можно определить следующие эхографические параметры: диаметр кишки, толщину ее стенки, структуру стенки и внутреннего содержимого кишки, характер перистальтики, скопление жидкости в межпетельном пространстве и в брюшной полости Совокупность данных изменений трактуется как ультразвуковой синдром кишечной недостаточности (СКН) 54

УЗ признаками структурных изменений тонкой кишки является: расширение просвета петель более 2, 5 см в диаметре утолщение стенок более 1 -2 мм. 55

Функциональные изменения тонкой кишки характеризуются: замедлением или полным прекращением перистальтических сокращений, уменьшением плотности и постепенным исчезновением эхогенных включений в просвете расширеной кишки, накоплением жидкости в просвете кишки. 56

Наивысшей степенью структурных и функциональных изменений тонкой кишки или «синдрома кишечной недостаточности» является: расширение просвета до 4 -4, 5 см и более, заполнение ее жидкостью, не содержащей эхогенных включений, ограничение подвижности петель, окруженных слоем жидкости. может быть реактивный выпот в плевральных полостях. 57

Динамическое УЗ наблюдение позволяет определить критерии оценки прогрессирования перитонита: динамику количества свободной жидкости в брюшной полости динамику структурных и функциональных изменений тонкой кишки выявление абсцессов внеорганной локализации - органной или 58

Разрешение перитонита характеризуется: уменьшением количества жидкости в брюшной полости свободной уменьшение диаметра и постепенное восстановление подвижности кишечника появлением эхогенных включений в петлях тонкой кишки и постепенное увеличение их плотности 59

Компьютерная томография КТ признаками перитонита являются асцит, инфильтрация сальника, брыжейки и утолщение париетальной брюшины. Эти симптомы неспецифичны и их интерпртируют в зависимости от клинической картины. Аналогичные признаки выявляются при карциноматозеи миксоматозе брюшины, при которых клиническая симптоматика менее выражена. 65

Точность методов лучевой диагностики В выявлении разлитого перитонита: КТ- 95%, УЗИ – 94% рентгенологическое исследование – 41%, При отграниченном перитоните соответственно: КТ – 93% , УЗИ – 86%, рентгенологическое исследование – 57%. 66

Анализируя достоинства и недостатки методов инструментальной диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и их осложнений, можно сделать вывод, что ни один из методов не является абсолютно точным. Наилучшие результаты диагностики достигаются при их комплексном использовании в определенной последовательности. 67

Нарушение мезентериального кровообращения Спектр клинических проявлений оклюзии брыжеечной артерии или вены широк - от небольшого дискомфорта (брюшная жаба) до угрожающего жизни инфаркта кишечника. 68

Источник артериальной эмболии тромбы, образующиеся в постинфарктной аневризме левого желудочка, тромбы в левом предсердии у больных с митральным стенозом или недостаточностью мерцательная аритмия Тромбоз брыжеечной вены может быть идиопатическим или возникнуть патологии: портальной гипертензии, сепсисе, различных коагулопатиях, травмах, паранеоплас тических процессах, эритремии 69

В клинике различают три стадии: начальную, латентную и терминальную Начальная стадия эмболии брыжеечной артерии характерно острое возникновение боли, мучительной, без четкой локализации типично несоответствие между выраженностью боли и мягкой брюшной стенкой вначале появляется диарея без крови, рвота, усиление перистальтики, позднее в кале появляется кровь прогрессируют симптомы шока 70

Латентная стадия Боль наступает через 6 -12 часов, ослабевает В просвете кишки накапливается газ и возникает чувство переполнения Перистальтика отсутствует или ослаблена При пальпации болезненность и мышечное напряжение Терминальная стадия развивается через 12 -48 часов от начала болей и проявляется классической картиной острого живота с признаками разлитого перитонита 71

Обзорная рентгенография живота Исследование проводят в положении лежа на спине, на левом боку и стоя Косвенные признаки мезентериального тромбоза 1) симптом «безгазового живота» - когда в тонкой и толстой кишке газа нет или очень мало и диффузное матовое затемнение 72

Обзорная рентгенография живота 2) изолированное растяжение тонкой кишки (у2/3), которое иначе называют ложной тонкокишечной непроходимостью Оно обусловлено растяжением кишки газами, образующимися из-за активации микрофлоры при ишемии стенки кишки Наблюдается в латентной стадии 73

Прямые признаки нарушения мезентериального кровообращения утолщение стенки кишки (из-за ее отека и кровоизлияний) Оно почти всегда сопровождается расширением кишки, при этом просвет ее сужен, а петли отдалены друг от друга Кишечная стенка становится ригидной 74

при рентгенографии лежа на спине и на левом боку положение петель не меняется характерный прямой признак терминальной стадии - пузырьки газа в стенке кишки и в сосудах, которые почти всегда сочетаются с расширение тонкой и толстой кишки 75

Компьютерная томография Расширение петель тонкой кишки и утолщение ее стенок, асцит и инфильтрация брыжейки, которые характерны для перитонита хорошо видны на КТ Иногда визуализируется тромб в артерии или вене Очень хорошо виден газ в сосудах и в стенке кишки Если некроз значительный, газ обнаруживается по всему корню брыжейки, воротной вене и ее ветвях Окончательный диагноз нарушения мезентериального кровообращения ставят с помощью ангиографии 81

Во время исследования живота больных при подозрении на острую кишечную непроходимость брюшная стенка чаще всего оказывается мягкой. При глубокой пальпации может определяться болезненность в зоне раздутых кишечных петель. В некоторых случаях на фоне асимметрии живота можно пропальпировать петлю кишки (симптом Валя). Над ней можно при перкуссии определить тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля).В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишки брюшная стенка может становиться ригидной. При ее сотрясении можно выявить шум плеска (симптом Склярова). Он обусловлен наличием жидкости и газов в просвете кишки.

В первые часы заболевания при аускультации живота выслушиваются усиленные шумы перистальтики. При развитии перитонита перистальтические шумы определить не удается, но становятся слышимыми дыхательные и сердечные шумы.

Важное значение в диагностике острой кишечной непроходимости придается пальцевому исследованию прямой кишки. При этом оценивается не только характер патологических выделений (кровь, слизь, гной), но может быть установлена и причина непроходимости: опухоль, каловый "завал", инородное тело и др. Расширение ампулы прямой кишки, отмечаемое при острой кишечной непроходимости, известно как симптом Обуховской больницы. Общее состояние больных острой кишечной непроходимостью изменяется по мере развития заболевания. В начале болезни температура тела остается нормальной или достигает только субфебрильных цифр. При развитии перитонита температура повышается значительно. Язык становится сухим и покрывается налетом. В терминальной стадии заболевания на языке могут наблюдаться трещины, обусловленные тяжелой интоксикацией и обезвоживанием.

На патологический процесс в брюшной полости, обусловленный острой кишечной непроходимостью, первой реагирует сердечно-сосудистая система. Тахикардия нередко опережает температурную реакцию. Нарастающая интоксикация приводит к дыхательной недостаточности и нервно-психическим расстройствам. Развивающаяся дегидратация проявляется снижением диуреза, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, жаждой, заострением черт лица. В поздних стадиях острой кишечной непроходимости наблюдаются явления печеночной и почечной недостаточности.

В связи с дегидратацией организма и гемоконцентрацией при исследовании крови выявляются увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина, высокие цифры гематокрита. В связи с развитием воспалительных явлений в брюшной полости при исследовании периферической крови может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Тяжелые сдвиги в обмене веществ могут сопровождаться уменьшением ОЦК и снижением уровня электролитов в крови. По мере увеличения сроков заболевания развивается гипопротеинемия, билирубинемия, азотемия, анемия, ацидоз.

В клиническом течении острой кишечной непроходимости выделяется три периода:

• начальный (период "илеусного крика"), при котором организм пытается восстановить продвижение пищевого комка по кишечнику. В это время в клинической картине заболевания преобладают болевой синдром и расстройства рефлекторного характера;
• компенсаторных попыток, когда организм пытается компенсировать нарастающие явления эндотоксикоза;
• декомпенсации или терминальный, связанный с развитием осложнений и перитонита.

Из-за полиэтиологичности заболевания клиническая диагностика острой кишечной непроходимости часто оказывается непростой. В целях уточнения диагноза, определения уровня и причины непроходимости используются специальные методы исследования.

Особое значение при диагностике острой кишечной непроходимости придается рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.

При рентгенографии грудной клетки обращают внимание на косвенные признаки острой кишечной непроходимости: высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие или отсутствие базального плеврита, дисковидных ателектазов.

В норме на обзорных рентгенограммах живота газы в тонкой кишке не определяются. Острая кишечная непроходимость сопровождается пневматозом кишечника. Чаще всего скопление газов в кишке наблюдается над уровнями жидкости ("чаши" Шварца-Клойбера). В силу складчатости слизистой оболочки кишки рентгенологически в чашах Шварца-Клойбера нередко наблюдается поперечная исчерченность, напоминающая скелет рыбы. По размерам чаш Шварца-Клойбера, их форме и локализации можно с относительной точностью судить об уровне кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Шварца- Клойбера небольших размеров ширина горизонтального уровня жидкости в них больше, чем высота полосы газов над ним. При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости чаще расположены по флангам живота, а количество уровней меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота полосы газов в чашах Шварца-Клойбера при толстокишечной непроходимости преобладает над уровнем жидкости в них. В отличие от механической острой кишечной непроходимости при динамической ее форме горизонтальные уровни наблюдаются как в тонкой, так и в толстой кишке.

В качестве рентгеноконтрастного исследования при острой кишечной непроходимости применяется энтерография. При этом выявляется расширение просвета кишки выше зоны препятствия, обнаруживаются сужения и дефекты наполнения, обусловленные опухолями, и определяется время пассажа контрастного вещества по кишке. В целях сокращения времени исследования иногда применяется зондовая энтерография, во время которой одновременно проводятся и консервативные лечебные мероприятия.

В целях ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причин (а в ряде случаев и в лечебных целях) применяется ректо- или колоноскопия. Эндоскопические манипуляции и клизмы не проводятся перед рентгенологическими исследованиями, так как от этого зависит интерпретация данных рентгенографии и рентгеноскопии.

Ультразвуковое исследование брюшной полости при острой кишечной непроходимости имеет меньшее значение, чем рентгенологические методы. С помощью ультразвукового исследования при острой кишечной непроходимости определяется жидкость как в свободной брюшной полости, так и в отдельных петлях кишечника.

Так как тактика и методы лечения механической и динамической острой кишечной непроходимости различны, то особый смысл имеет дифференциальная диагностика этих форм кишечной непроходимости.

В отличие от острой механической кишечной непроходимости при динамической ее форме боли в животе менее интенсивны и часто не принимают схваткообразного характера. При динамической паралитической непроходимости, как правило, превалируют симптомы заболевания, обусловившего ileus. Этот вид острой кишечной непроходимости проявляется равномерным вздутием живота, который при пальпации остается мягким. Во время аускультации живота при динамической паралитической кишечной непроходимости перистальтические шумы ослаблены или вообще не прослушиваются. Спастическая форма острой кишечной непроходимости может проявляться схваткообразными болями, не сопровождающимися вздутием живота.

Дифференциальная диагностика форм острой кишечной непроходимости часто требует динамического наблюдения за больными, при этом большое значение имеют повторные рентгенологические исследования органов брюшной полости.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Диагностика острой кишечной непроходимости" и другие статьи из раздела