Farmakoloogiliste ainetega ägeda mürgituse teraapia põhimõtted. Ägeda mürgitusravi põhimõtted. Farmakoloogiaeksami ettevalmistamise küsimused
Abi ägeda mürgituse korral koosneb järgmistest tegevustest:
1 - mürgi verre imendumise vältimine;
2 - mürgi organismist väljutamise kiirendamine;
3 - antidootravi (mürgi neutraliseerimine);
4 - sümptomaatiline ravi.
Mürgi verre imendumise vältimine. Naha ja limaskestade pinnalt tuleks mürk maha pesta rohke koguse külma veega või isotoonilise naatriumkloriidi lahusega.
Kui mürk satub sisse, põhjustavad nad oksendamist (kui mao limaskestale pole kahjulikku mõju) või magu pestakse. Oksendamine on põhjustatud keele juure mehaanilisest ärritusest või 2-3 klaasi naatriumkloriidi sooja lahuse (2–3 tl klaasi vee) allaneelamisest. Maoloputus viiakse läbi toatemperatuuril veega paksu sondi abil, kuni pesuvedelikud on puhtad. Mõne mürgi (näiteks morfiin) mürgituse korral, mis pärast verre imendumist erituvad mao limaskestade kaudu, tuleks pesta iga 4-6 tunni järel. Seejärel süstitakse sondi kaudu soolalahus (naatriumsulfaat või magneesiumsulfaat) - 20-30g annuse kohta, pestakse kahe klaasi veega. Lahtisteid ei kasutata hapete ja leelistega mürgitamiseks, sest nad soodustavad nende ainete liikumist läbi seedetrakti, mille tagajärjel võivad tekkida limaskesta kahjustused
Seedetraktist pärineva mürgi imendumise vähendamiseks kasutatakse ka adsorbeerivaid aineid: aktiivsüsi, 30-40g 1-2 klaasi vees. Maoloputuseks kasutatakse ka 0,5% tanniini lahust või 0,05% kuni 0,1% kaaliumpermanganaadi lahust.
Mürkide organismist väljutamise kiirendamiseks pärast nende verre imendumist kasutatakse erinevaid meetodeid.
1- Sunnitud diureesi meetodseisneb selles, et ohvrile süstitakse veeni märkimisväärne kogus (kuni 2,5 liitrit) isotoonilist naatriumkloriidi lahust ja seejärel aktiivne diureetikum - furosemiid või mannitool. Samal ajal suureneb diurees märkimisväärselt ja stimuleeritakse mürgi eritumist uriiniga.
2-Hemodialüüs viiakse läbi aparaadi "kunstneer" ühendamise teel.
3-Peritoneaaldialüüs - kõhuõõne pesemine spetsiaalsete dialüüsilahustega. Need sisestatakse fistuliga sisestatud kateetri kaudu kõhu eesseina.
4-Hemosorptsioon - meetod mürgi eemaldamiseks verest, kasutades eritüüpi aktiivsöega täidetud sorptsioonikolonne. Kui veri neist kolonnidest läbi lastakse, adsorbeeritakse mürgid aktiivsöele ja puhastatud veri siseneb uuesti veeni.
5-Plasmaferees - vereplasma eemaldamine selles sisalduvate toksiliste ainetega, millele järgneb selle asendamine doonoriverega või plasmat asendavate lahustega.
Antidooditeraapia seisneb mürgi toime neutraliseerimises või nõrgendamises antidootide (antidoodide) või funktsionaalsete antagonistide abil. Aktiivsüsi on universaalne antidoot. Sellel on võime inaktiveerida mitmesuguste keemiliste struktuuridega aineid.
Peamised antidoodid ja antagonistid
Raskmetallide soolad - unitiool, tetatsiin kaltsium
Alkaloidid - kaaliumpermanganaat
Morfiin - naloksoon
M-kolinomimeetikumid - atropiin
M-antikoliinergilised ained - neostigmiin
FOS - isonitrosiin, dipiroksiim
Tsüaniidid - metüleensinine
Sümptomaatiline ja patogeneetiline ravi äge mürgistus viiakse läbi sõltuvalt ravimite toksilise toime mehhanismidest ja mürgistuse peamistest sümptomitest. Nii et hingamisdepressiooni korral manustatakse analeptikume või kasutatakse hapnikravi. Ägeda südamepuudulikkuse korral kasutatakse strofantiini või korglikoni, vaskulaarse kollapsiga - adrenaliin või mezaton. Tugeva valusündroomi korral määratakse narkootilised analgeetikumid, krampide korral - neuroleptikumid või rahustid, anafülaktilise šokiga - adrenaliin, glükokortikoidid või antihistamiinikumid jne.
Ägeda mürgistuse erakorralise ravi üldpõhimõtted
Ägeda mürgistuse erakorraline ravi viiakse läbi järjekindlalt ja terviklikult kolmes valdkonnas:
1. Mürgi edasise sissevõtmise lõpetamine kehasse ja selle eemaldamine kehast - aktiivne võõrutus;
2. Spetsiifiliste antidoodide (antidoodide) kasutamine, mis vähendavad või kõrvaldavad mürgi toksilist mõju organismile - antidootravi;
3. Sümptomaatiline ravi, mille eesmärk on võidelda peamiste patoloogiliste sündroomide vastu:
Keha elutähtsate funktsioonide (kardiovaskulaarsed, hingamissüsteemid) taastamine ja säilitamine;
Keha sisekeskkonna püsivuse (CBS, vee-soola tasakaal, vitamiin, hormonaalne) taastamine ja säilitamine;
Teatud mürgist põhjustatud sündroomide kõrvaldamine (krambid, valulikkus, psühhomotoorne agitatsioon jne).
1) ONE märkide peatamine, kui neid on.
2) OSSN-i tunnuste leevendamine, kui neid on.
3) Imendumata mürgi eemaldamine.
4) Imendunud mürgi eemaldamine.
5) Antidoodide kasutuselevõtt, kui neid on, antud mürgise aine puhul.
6) Mittespetsiifiline võõrutus.
7) Sümptomaatiline ravi.
ALGORITM MÄRKIMISEKS ERAKORRALISE ABI OSUTAMISEKS eelhaigla staadiumis
1) Tagage hingamise normaliseerimine (ülemiste hingamisteede läbitavus) ja hemodünaamika (vajadusel viige läbi kopsude-südame ja aju elustamine).
2) Peatage mürgi edasine tarbimine kehas:
a) Sissehingamise korral mürgituse korral - viia kannatanu saastunud atmosfäärist välja.
b) Suukaudse mürgituse korral - loputage mao, sisestage enterosorbendid.
c) Nahale kandmiseks: peske kahjustatud nahapiirkonda veega (T mitte üle 18 * C).
3) Viige läbi antidootravi.
Mao pesemisel või mürkide nahalt loputamisel kasutage vett, mille temperatuur ei ületa 18 * C, ärge tehke reaktsiooni maos oleva mürgi neutraliseerimiseks. Vere olemasolu maoloputuse ajal ei ole maoloputuse vastunäidustus. Vastunäidustuste puudumisel on soovitatav esile kutsuda oksendamine. Emeetikuna kasutage lauasoola sooja lahust 1-2 spl. lusikad 1 klaasis vees. Spontaanne või põhjustatud oksendamine ei välista järgnevat maoloputust läbi tuubi.
Oksendamise esilekutsumine on vastunäidustatud:
Ohvri teadvusetus;
Mürgitus tugevate hapete, leeliste, bensiini, tärpentiniga;
Mürgitus kardiotoksiliste mürkidega (bradükardia oht);
Rütmihäired.
Bensiini, petrooleumi, fenooliga mürgituse korral sisestage enne loputamist maos vaseliini või kastoorõli.
Mürgituse korral mürgitavate mürkidega andke enne mao pesemist juua taimeõli, määrige sond kogu aja jooksul õliga ja viige läbi anesteesia.
Maoloputuse lõpus sisestage toru kaudu aktiivsöe suspensioon (vastunäidustatud hapete ja leelistega mürgituse korral).
Vastunäidustused maoloputuse uurimiseks:
Krampide sündroom, hingamise ja vereringe dekompensatsioon (maoloputuse ajutine edasilükkamine kuni seisundi stabiliseerumiseni);
Mürgitamine mürkidega, mis söögitoru ja mao limaskesta kahjustavad või kahjustavad, kui on möödunud rohkem kui 2 tundi, on perforatsiooni oht).
4) patsiendi asend - sõltuvalt teadvuse tasemest.
5) infusioonravi läbi viimine soolalahusega 250-500 ml, pulssoksümeetria.
6) hapnikravi 4-6 l / min.
7) sümptomaatiline ravi.
8) Haiglaravi patsiendi OITAR.
kõige sagedamini on mürgistuse üldises struktuuris mürgitamine kastreerivate vedelikega, teisel kohal on ravimimürgitus. Need on kõigepealt mürgitamine unerohtudega, rahustitega, FOS-iga, alkoholiga, vingugaasiga. Hoolimata etioloogiliste tegurite erinevusest, on abimeetmed meditsiiniabi etappides põhimõtteliselt sarnased. Need põhimõtted on järgmised: 1) VÕITLEME GITITELE PÕLETUD MÜRGIGA Kõige sagedamini on see vajalik suukaudse mürgituse korral. Kõige sagedamini põhjustab ägeda mürgituse allaneelamine. Kohustuslik ja kiireloomuline meede selles osas on maoloputus läbi toru isegi 10–12 tundi pärast mürgitust. Kui patsient on teadvusel, tehakse maoloputus suure koguse veega ja järgnev oksendamise esilekutsumine. Oksendamine indutseeritakse mehaaniliselt. Teadvuseta seisundis toimub maoloputus läbi toru. Tuleb suunata jõupingutused mürgi adsorbeerimiseks maos, mille jaoks kasutatakse aktiivsütt (1 supilusikatäis sees või 20–30 tabletti korraga, enne ja pärast maoloputust). Magu pestakse 3-4 tunni pärast mitu korda, kuni see on ainest täielikult puhastatud.
Oksendamine on vastunäidustatud järgmistel juhtudel: - koomas; - mürgituse korral söövitavate vedelikega;
Petrooleumi, bensiini mürgituse korral (hüdrokarbonaadipneumoonia võimalus koos kopsukoe nekroosiga jne).
Kui ohver on väike laps, siis on pesemiseks parem kasutada väikeste koguste (100-150 ml) soolalahuseid. Parim on mürk soolestikust eemaldada soolalahuste abil. Seetõttu võib loputamise lõpus makku viia 100-150 ml 30% naatriumsulfaadi lahust või veelgi parem magneesiumsulfaati. Soolalahused on kogu soolestikus kõige võimsamad, kiiretoimelised lahtistid. Nende tegevus allub osmoosiseadustele, mistõttu nad peatavad mürgi toime lühikese aja jooksul.
Hea on anda kokkutõmbavaid aineid (tanniinilahused, tee, linnukirss), aga ka ümbriseid (piim, munavalge, taimeõli). Mürgiga kokkupuutel nahaga on vaja nahka põhjalikult loputada, kõige paremini jooksva veega. Kui toks tungib läbi kopsude, tuleb nende sissehingamine peatada, eemaldades ohver mürgitatud atmosfäärist.
Tokside saartel nahaaluse manustamise korral võib selle imendumist süstekohast aeglustada adrenaliinilahuse süstimisega süstekoha ümber, samuti selle piirkonna jahutamisega (jää süstekohal nahal).
2) Ägeda mürgituse korral on abistamise teine \u200b\u200bpõhimõte mõjutada imendunud mürki, Eemaldage see ORG-MA-st. Organ-ma-i saarte siseste saarte kiireks eemaldamiseks kasutatakse kõigepealt sunnitud diureesi. Selle meetodi olemus seisneb suurenenud veekoormuse kombinatsioonis aktiivsete, võimsate diureetikumide kasutuselevõtuga. Orgma üleujutus viiakse läbi patsiendile rohke vedeliku joomisega või erinevate lahuste (verd asendavate lahuste, glükoosi jne) intravenoosse süstimisega. Diureetikumidest kasutatakse kõige sagedamini FUROSEMIDE (lasix) või MANNIT. Sunnitud diureesi meetodil me "peseme" patsiendi kudesid, vabastades need toksiinidest. Selle meetodiga õnnestub eemaldada ainult vabad ained, mis ei ole seotud valkude ja vere lipiididega. Tuleb arvestada elektrolüütide tasakaalu, mis selle meetodi kasutamisel võib häirida märkimisväärse koguse ioonide eemaldamise tõttu orgmast. Ägeda südamepuudulikkuse, väljendunud nar- ja f-neeru ning aju- või kopsutursete tekkimise ohu korral on sunnitud diurees vastunäidustatud.
Lisaks sunnitud diureesile kasutatakse hemodialüüsi ja peritoneaaldialüüsi, kui veri (hemodialüüs või kunstneer) läbib poolläbilaskva membraani, vabastades end toksiinisisest või kui kõhukelme õõnsus "pestakse" elektrolüüdilahusega.
VÄLISKORPORAALSED MÕÕRUSTUSMEETODID. Edukas ja laialt levinud võõrutusmeetod on HEMOSORPTSIOON (lümfosorptsioon). Sellisel juhul adsorbeeritakse veres olevad toksilised ained spetsiaalsetele sorbentidele (verevalkudega kaetud teraline süsinik, allospleen). See meetod võimaldab orgma edukalt detoksifitseerida mürgistuse korral neuroleptikumide, trankvilisaatorite, FOS-i jms abil. Hemosorptsioonimeetod eemaldab ained, mida hemodialüüs ja peritoneaaldialüüs halvasti eemaldavad.
Vere asendust kasutatakse verejooksu kombineerimisel doonori vereülekandega.
3) Ägeda mürgituse vastase võitluse kolmas põhimõte on IMETUD MÜRGI LÕHUSTAMINE ANTAGONISTIDE ja ANTIDOTIDE kasutuselevõtuga. Antagoniste kasutatakse laialdaselt ägeda mürgituse korral. Näiteks antikoliinesteraasi mürgituse korral atropiin, FOS; nalorfiin - morfiinimürgituse korral jne. Farmakoloogilised antagonistid suhtlevad tavaliselt konkureerivalt samade retseptoritega kui mürgistuse põhjustanud ained. Sellega seoses on väga huvitav luua spetsiaalsed antikehad (monoklonaalsed) seoses sissetulekuga, mis on eriti sageli ägeda mürgituse põhjuseks (südameglükosiidide vastased monoklonaalsed antikehad).
Keemilise mürgitusega patsientide spetsiifiliseks raviks on ANTIDOTERAVI efektiivne. ANTIDOTID on ained, mida kasutatakse mürgi spetsiifiliseks sidumiseks, mürkide neutraliseerimiseks, inaktiveerimiseks kas keemilise või füüsilise interaktsiooni kaudu. Niisiis, raskmetallidega mürgituse korral kasutatakse ühendeid, mis moodustavad nendega mittetoksilised kompleksid (näiteks aritsiinimürgituseks unitiool, D-penitsüülamiin, desferaalne rauapreparaatidega mürgitamiseks jne).
4) Neljas põhimõte on sümptomaatilise teraapia läbiviimine. Sümptomaatiline teraapia on eriti oluline mürgituse korral sinus, kellel puuduvad spetsiaalsed antidoodid.
Sümptomaatiline teraapia toetab elutähtsaid funktsioone: VERERINGE JA HINGAMINE. Nad kasutavad südameglükosiide, vasotoonikume, mikrotsirkulatsiooni parandavaid aineid, hapnikravi ja hingamisteede stimulante. Krambid elimineeritakse sibasooni süstimisega. Aju ödeemiga viiakse läbi dehüdratsioonravi (furosemiid, mannitool). kasutage valuvaigisteid, korrigeerige vere happe aluse tasakaalu. Kui hingamine peatub, viiakse patsient elustamismeetmete kompleksiga kopsude kunstlikku ventilatsiooni.
Terapeutilised meetmed, mille eesmärk on toksiliste ainete mõju peatamine ja nende eemaldamine organismist ägeda mürgistuse toksikogeenses faasis, jagunevad järgmistesse rühmadesse: looduslike puhastusprotsesside tõhustamise meetodid, kunstliku detoksifitseerimise meetodid ja antidoodide detoksifitseerimise meetodid
Keha detoksifitseerimise põhimeetodid.
Keha loodusliku detoksifikatsiooni parandamise meetodid:
maoloputus;
soolte puhastamine;
sunnitud diurees;
terapeutiline hüperventilatsioon.
Kunstkeha võõrutusmeetodid
kehasisese:
kehaväline:
peritoneaaldialüüs;
soole dialüüs;
seedetrakti sorptsioon.
hemodialüüs;
hemosorptsioon;
plasmasorptsioon;
lümforrea ja lümfosorptsioon;
vere asendamine;
plasmaferees.
Antidoodi detoksifitseerimismeetodid:
kontakttegevus;
parenteraalne toime;
keemilised antidoodid:
biokeemiline:
farmakoloogilised antagonistid.
Keha loodusliku detoksifikatsiooni tugevdamise meetodid.
Seedetrakti puhastamine. Oksendamise tekkimist teatud tüüpi ägeda mürgistuse korral võib pidada keha kaitsva reaktsioonina, mille eesmärk on toksilise aine eemaldamine. Seda keha loomuliku detoksifikatsiooni protsessi saab kunstlikult tõhustada, kasutades oksendajaid ja maoloputust läbi toru. Ükski neist meetoditest pole iidsetest aegadest suukaudse mürgituse korral tõsiste vastuväidetega vastuolus olnud. Siiski on olukordi, mis pakuvad teadaolevaid piiranguid mao kiirpuhastusmeetodites.
Mürgituse korral niisutavate vedelikega ei ole spontaanne või kunstlikult põhjustatud oksendamine soovitatav, kuna happe või leelise korduv läbimine söögitorusse võib suurendada selle põletusastet. On veel üks oht, milleks on suurenenud vedeliku aspiratsiooni tõenäosus ja hingamisteede raskete põletuste tekkimine. Koomas suureneb oluliselt ka maosisu aspiratsiooni võimalus oksendamise ajal.
Neid tüsistusi saab vältida sondiga maoloputusega. Koomas tuleb pärast hingetoru intubeerimist teha maoloputus, mis hoiab täielikult ära oksendamise aspiratsiooni. Mao loputamise sondi kasutuselevõtu oht mürgitamisel vedelike vedelikega on tugevalt liialdatud.
Mõnel juhul keeldutakse maoloputusest, kui mürgi võtmisest on möödunud palju aega. Kui aga magu ei pestud, siis lahkamisel leitakse isegi pärast pikka aega pärast mürgitamist (2-3 päeva) soolestikus märkimisväärne kogus mürki. Narkootiliste mürkidega tõsise mürgistuse korral on patsiendil mitu päeva teadvuseta olekut soovitatav pesta maos iga 4–6 tunni järel. Selle protseduuri vajalikkust seletatakse mürgise aine korduva sisenemisega soolestikku maos pöördperistaltika ja püloori pareseesi tagajärjel.
Meetod on väga oluline, eriti ägeda suukaudse mürgituse ravimisel väga mürgiste ühenditega nagu klooritud süsivesinikud (FOS). Nende ravimitega tõsise mürgituse korral ei ole sondi meetodil praktiliselt vastunäidustusi mao erakorraliseks loputamiseks ja seda tuleks korrata iga 3-4 tunni järel, kuni kõht on mürkidest täielikult puhastatud. Viimase saab kindlaks määrata pesuvedeliku järjestikuse laboratoorse keemilise analüüsi abil. Hüpnootikumidega mürgituse korral, kui hingetoru intubeerimine eelhaigla staadiumis on mingil põhjusel võimatu, tuleks maoloputus edasi lükata kuni haiglani, kus saab teha mõlemat meedet.
Pärast maoloputust on soovitatav suu kaudu manustada mitmesuguseid adsorbente või lahtisteid, et kiirendada mürgise aine läbimist seedetraktist. Sorbentide kasutamisel ei ole põhimõttelisi vastuväiteid, aktiivsütt (50-80 g) kasutatakse tavaliselt koos veega (100-150 ml) vedelas suspensioonis. Ärge kasutage koos söega muid ravimeid, kuna need sorbeerivad ja inaktiveerivad üksteist. Lahtistite kasutamine on sageli küsitav, sest need ei toimi piisavalt kiiresti, et takistada olulise osa mürgi imendumist. Lisaks ei anna lahtistid narkootiliste ainetega mürgituse korral soovitud tulemust soolemotoorika olulise vähenemise tõttu. Soodsam on kasutada lahtistina vaseliiniõli (100-150 ml), mis soolestikus ei imendu ja seob aktiivselt rasvlahustuvaid toksilisi aineid, näiteks dikloroetaani.
Seega pole lahtistite kasutamisel keha kiirendatud detoksifitseerimise meetodina iseseisvat tähendust.
Usaldusväärsem viis soolte mürgistest ainetest puhastamiseks on selle loputamine otsese sondeerimisega ja spetsiaalsete lahuste kasutuselevõtt (soolte pesemine). Seda protseduuri saab kasutada järgneva sooledialüüsi lähtepunktina. Selles võõrutusmeetodis toimib soole limaskest loodusliku dialüüsimembraanina. Pakutud on palju seedetrakti kaudu toimuvaid dialüüsimeetodeid, sealhulgas maodialüüs (pidev maoloputus läbi topeltvalendiku toru), dialüüs läbi pärasoole jne.
Sunnitud diureesi meetod . 1948. aastal pakkus Taani arst Olsson välja meetodi ägeda mürgituse ravimiseks uinutitega, viies intravenoosselt suure hulga isotoonilisi lahuseid samaaegselt elavhõbeda diureetikumidega. Märgiti uriinierituse suurenemist kuni 5 liitrini päevas ja kooma kestuse vähenemist. Meetod on kliinilises praktikas laialt levinud alates 50ndate lõpust. Vere leelistamine suurendab ka barbituraatide sekretsiooni kehast. Kerge arteriaalse vere pH nihe leeliselisele küljele suurendab barbituraatide sisaldust plasmas ja vähendab mõnevõrra nende kontsentratsiooni kudedes. Need nähtused on põhjustatud barbituraadi molekulide ionisatsioonist, mis põhjustab nende "mitteioonsete difusioonide" seaduse kohaselt rakumembraanide läbilaskvuse vähenemist. Kliinilises praktikas tekib uriini leelistamine naatriumvesinikkarbonaadi, naatriumlaktaadi või trisamiini intravenoossel manustamisel.
Raskekujulise mürgituse korral väheneb veekoormuse ja uriini leelistamise terapeutiline toime ebapiisava diureesi kiiruse tõttu antidiureetilise hormooni suurenenud sekretsiooni, hüpovoleemia ja hüpotensiooni tõttu. Reabsorptsiooni vähendamiseks, see tähendab, et soodustada filtraadi kiiremat läbimist nefroni kaudu ja suurendada seeläbi diureesi ja toksiliste ainete väljutamist kehast, on vaja diureetikume, mis on elavhõbedast aktiivsemad ja ohutumad. Nendel eesmärkidel sobivad kõige paremini osmootsed diureetikumid.
Salureetikumide rühma kuuluva furosemiidi (lasix) diureetilise toime efektiivsus, mida kasutatakse annuses 100-150 mg, on võrreldav osmootsete diureetikumide toimega, kuid selle korduva manustamise korral on võimalik elektrolüütide, eriti kaaliumi, märkimisväärsem kadu.
Sunnitud diureesimeetod on üsna universaalne meetod erinevate toksiliste ainete kiirendatud elimineerimiseks uriiniga väljutatavast kehast. Kuid diureetikumravi efektiivsus väheneb tänu paljude kemikaalide tugevale seosele valkude ja vere lipiididega.
Mis tahes sunnitud diureesi tehnika hõlmab kolme peamist etappi:
esialgne veekoormus,
diureetikumi kiire manustamine,
elektrolüüdilahuste asendusinfusioon.
Meetodi eripära on see, et diureetikumide sama annuse kasutamisel saavutatakse diureesi kõrge kiirus (kuni 20-30 ml / min) vedeliku intensiivsema manustamise tõttu vere diureetikumide kõrgeima kontsentratsiooni perioodil.
Sunnitud diureesi suur kiirus ja suur maht, ulatudes 10-20 liitrini uriinini päevas, on täis potentsiaalset ohtu, et plasmast saab elektrolüüte kiiresti "välja pesta" kehast.
Tuleb märkida, et süstitud ja tühjendatud vedeliku range arvestamine, hematokriti ja tsentraalse veenirõhu määramine muudavad keha veetasakaalu kontrolli all hoidmise ajal hoolimata diureesi kõrgest määrast. Sunnitud diureesi meetodi tüsistused (hüperhüdratsioon, hüpokaleemia, hüpokloremia) on seotud ainult selle rakenduse tehnika rikkumisega. Selle pikaajalisel kasutamisel (üle 2 päeva), et vältida torkinud või kateteriseeritud anuma tromboflebiiti, on soovitatav kasutada subklaviaalset veeni.
Sunnitud diureesimeetod on vastunäidustatud mürgistuse korral, mis on keeruline ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse korral (püsiv kollaps, II-III astme vereringehäired), samuti neerufunktsiooni kahjustuse korral (oliguuria, asoteemia, vere kreatiniinisisalduse suurenemine), mis on seotud madala filtreerimismahuga. Üle 50-aastastel patsientidel on sunddiureesimeetodi efektiivsus samal põhjusel märkimisväärselt vähenenud.
Keha looduslike detoksifitseerimisprotsesside tõhustamise meetodid hõlmavad terapeutilist hüperventilatsiooni, mille võib põhjustada karbogeeni sissehingamine või patsiendi ühendamine kunstliku hingamisaparaadiga. Meetodit peetakse efektiivseks mürgiste ainete ägeda mürgituse korral, mis eemaldatakse organismist suures osas kopsude kaudu.
Kliinilistes tingimustes on selle detoksifitseerimismeetodi efektiivsus tõestatud ägeda mürgituse korral süsinikdisulfiidi (millest kuni 70% eraldub kopsude kaudu), klooritud süsivesinike ja süsinikmonooksiidiga. Kuid selle kasutamist piirab oluliselt asjaolu, et pikaajaline hüperventilatsioon on võimatu vere gaasikoostise (hüpokapnia) ja happelise aluse tasakaalu (hingamisteede alkaloos) rikkumise arengu tõttu.
Loeng number 34.
Ägeda mürgistuse ravi põhiprintsiibid.
Terapeutilised meetmed, mille eesmärk on toksiliste ainete mõju peatamine ja nende eemaldamine organismist ägeda mürgistuse toksikogeenses faasis, jagunevad järgmistesse rühmadesse: looduslike puhastusprotsesside tõhustamise meetodid, kunstliku detoksifitseerimise meetodid ja antidoodide detoksifitseerimise meetodid
Keha detoksifitseerimise põhimeetodid.
1. Keha loodusliku detoksifikatsiooni parandamise meetodid:
Maoloputus;
Puhastus;
Sunnitud diurees;
Terapeutiline hüperventilatsioon.
2. Kunstkeha võõrutusmeetodid
· kehasisese:
Peritoneaaldialüüs;
Soole dialüüs;
Seedetrakti sorptsioon.
· kehaväline:
Hemodialüüs;
Hemisorptsioon;
Plasma sorptsioon;
Lymphorea ja lümfosorptsioon;
Vere asendamine;
Plasmaferees.
3. Antidoodi detoksifitseerimismeetodid:
· keemilised antidoodid:
Kontakti tegevus;
Parenteraalne tegevus;
· biokeemiline:
Farmakoloogilised antagonistid.
Keha loodusliku detoksifikatsiooni tugevdamise meetodid.
Seedetrakti puhastamine. Oksendamise tekkimist teatud tüüpi ägeda mürgistuse korral võib pidada keha kaitsva reaktsioonina, mille eesmärk on toksilise aine eemaldamine. Seda keha loodusliku detoksifikatsiooni protsessi saab kunstlikult tõhustada, kasutades oksendajaid ja maoloputust läbi toru. Suukaudse mürgituse korral pole iidsetest aegadest ükski neist meetoditest tõsiste vastuväidetega vastuolus olnud. Siiski on olukordi, mis pakuvad teadaolevaid piiranguid mao erakorralise puhastamise meetodites.
Mürgituse korral niisutavate vedelikega ei ole spontaanne või kunstlikult põhjustatud oksendamine soovitatav, kuna happe või leelise korduv läbimine söögitorusse võib suurendada selle põletusastet. On veel üks oht, milleks on suurenenud vedeliku aspiratsiooni tõenäosus ja raskete hingamisteede põletuste tekkimine. Koomas suureneb oluliselt ka maosisu aspiratsiooni võimalus oksendamise ajal.
Neid tüsistusi saab vältida sondiga maoloputuse teel. Koomas tuleb pärast hingetoru intubeerimist teha maoloputus, mis hoiab täielikult ära oksendamise aspiratsiooni. Mao loputamise sondi kasutuselevõtu oht mürgitamisel vedelike vedelikega on tugevalt liialdatud.
Mõnel juhul keeldutakse maoloputusest, kui mürgi võtmisest on möödunud palju aega. Kui aga magu ei pestud, siis lahkamisel leitakse isegi pärast pikka aega pärast mürgitamist (2-3 päeva) soolestikus märkimisväärne kogus mürki. Tõsise mürgituse korral narkootiliste mürkidega, kui patsiendid on mitu päeva teadvuseta, on soovitatav pesta magu iga 4–6 tunni järel. Selle protseduuri vajalikkust seletatakse mürgise aine korduva sisenemisega soolestikust maos pöördperistaltika ja püloori pareseesi tagajärjel.
Meetod on väga oluline, eriti ägeda suukaudse mürgituse ravimisel väga mürgiste ühenditega nagu klooritud süsivesinikud (FOS). Nende ravimitega tõsise mürgituse korral ei ole sondi meetodil praktiliselt vastunäidustusi mao erakorraliseks loputamiseks ja seda tuleks korrata iga 3-4 tunni järel, kuni kõht on mürkidest täielikult puhastatud. Viimase saab kindlaks määrata pesuvedeliku järjestikuse laboratoorse keemilise analüüsi abil. Hüpnootikumidega mürgituse korral, kui hingetoru intubatsioon eelhaigla staadiumis mingil põhjusel ei ole võimalik, tuleks maoloputus edasi lükata kuni haiglani, kus on võimalik mõlemat meedet läbi viia.
Pärast maoloputust on soovitatav suu kaudu manustada mitmesuguseid adsorbente või lahtisteid, et kiirendada mürgise aine läbimist seedetraktist. Sorbentide kasutamisel ei ole põhimõttelisi vastuväiteid, aktiivsütt (50-80 g) kasutatakse tavaliselt koos veega (100-150 ml) vedelas suspensioonis. Ärge kasutage koos söega muid ravimeid, kuna need sorbeerivad ja inaktiveerivad üksteist. Lahtistite kasutamine on sageli küsitav, sest need ei toimi piisavalt kiiresti, et takistada olulise osa mürgi imendumist. Lisaks ei anna lahtistid narkootiliste ainetega mürgituse korral soovitud tulemust soolemotoorika olulise vähenemise tõttu. Soodsam on kasutada lahtistina vaseliiniõli (100–150 ml), mis soolestikus ei imendu ja seob aktiivselt rasvlahustuvaid toksilisi aineid, näiteks dikloroetaani.
Seega pole lahtistite kasutamisel keha kiirendatud detoksifitseerimise meetodina iseseisvat tähendust.
Usaldusväärsem viis soolte mürgistest ainetest puhastamiseks on selle loputamine otsese sondeerimisega ja spetsiaalsete lahuste kasutuselevõtt (soolte pesemine). Seda protseduuri saab kasutada järgneva sooledialüüsi lähtepunktina. Selles võõrutusmeetodis toimib soole limaskest loodusliku dialüüsimembraanina. On pakutud mitmeid seedetrakti kaudu läbiviidava dialüüsi meetodeid, sealhulgas mao dialüüs (pidev maoloputus läbi topeltvalendiku tuubi), dialüüs läbi pärasoole jne.
Sunnitud diureesi meetod . 1948. aastal pakkus Taani arst Olsson välja meetodi ägeda mürgituse ravimiseks uinutitega, süstides intravenoosselt suures koguses isotoonilisi lahuseid elavhõbeda diureetikumidega. Märgiti uriinierituse suurenemist kuni 5 liitrini päevas ja kooma kestuse vähenemist. Meetod on kliinilises praktikas laialt levinud alates 50ndate lõpust. Vere leelistamine suurendab ka barbituraatide sekretsiooni kehast. Kerge arteriaalse vere pH nihe leeliselisele küljele suurendab barbituraatide sisaldust plasmas ja vähendab mõnevõrra nende kontsentratsiooni kudedes. Need nähtused on põhjustatud barbituraadi molekulide ionisatsioonist, mis põhjustab nende "mitteioonsete difusioonide" seaduse kohaselt nende rakumembraanide läbilaskvuse vähenemise. Kliinilises praktikas tekib uriini leelistamine naatriumvesinikkarbonaadi, naatriumlaktaadi või trisamiini intravenoossel manustamisel.
Raskekujulise mürgituse korral väheneb veekoormuse ja uriini leelistamise terapeutiline toime ebapiisava diureesi kiiruse tõttu antidiureetilise hormooni suurenenud sekretsiooni, hüpovoleemia ja hüpotensiooni tõttu. Reabsorptsiooni vähendamiseks, st filtraadi kiirema läbipääsu soodustamiseks nefroni kaudu ja seeläbi diureesi suurendamiseks ning mürgiste ainete organismist väljutamiseks on vajalik täiendav diureetikumide sissetoomine, mis on elavhõbedast aktiivsemad ja ohutumad. Nendel eesmärkidel sobivad kõige paremini osmootsed diureetikumid.
Salureetikumide rühma kuuluva furosemiidi (lasix) diureetilise toime efektiivsus, mida kasutatakse annuses 100-150 mg, on võrreldav osmootsete diureetikumide toimega, kuid selle korduva manustamise korral on võimalik elektrolüütide, eriti kaaliumi, märkimisväärsem kadu.
Sunniviisiline diureesimeetod on üsna universaalne meetod erinevate toksiliste ainete kiirendatud elimineerimiseks uriiniga erituvast kehast. Kuid diureetikumravi efektiivsus väheneb tänu paljude kemikaalide tugevale seosele valkude ja vere lipiididega.
Mis tahes sunnitud diureesi tehnika hõlmab kolme peamist etappi:
Esialgne veekoormus,
Diureetikumi kiire manustamine
Elektrolüütide lahuste asendusinfusioon.
Meetodi eripära on see, et diureetikumide sama annuse kasutamisel saavutatakse diureesi kõrge kiirus (kuni 20-30 ml / min) tänu vedeliku intensiivsemale manustamisele diureetikumide kõrgeima kontsentratsiooni perioodil veres.
Sunnitud diureesi suur kiirus ja suur maht, ulatudes 10-20 liitrini uriinini päevas, on täis potentsiaalset ohtu plasma elektrolüütide kiirele "leostumisele" kehast.
Tuleb märkida, et süstitud ja tühjendatud vedeliku range arvestus, hematokriti ja tsentraalse veenirõhu määramine muudavad keha veetasakaalu kontrolli all hoidmise ajal hoolimata diureesi kõrgest määrast. Sunnitud diureesi meetodi tüsistused (hüperhüdratsioon, hüpokaleemia, hüpokloremia) on seotud ainult selle rakenduse tehnika rikkumisega. Selle pikaajalisel kasutamisel (üle 2 päeva), et vältida torkinud või kateeterdatud anuma tromboflebiiti, on soovitatav kasutada subklaviaalset veeni.
Sunnitud diureesimeetod on vastunäidustatud mürgistuste korral, mis on komplitseeritud ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse korral (püsiv kollaps, II-III kraadi vereringe halvenemine), samuti neerufunktsiooni kahjustuse korral (oliguuria, asoteemia, vere kreatiniinisisalduse suurenemine), mis on seotud madala filtreerimismahuga. Üle 50-aastastel patsientidel on sunnitud diureesi meetodi tõhusus samal põhjusel märkimisväärselt vähenenud.
Keha looduslike detoksifitseerimisprotsesside tõhustamise meetodid hõlmavad terapeutilist hüperventilatsiooni, mille põhjuseks võib olla karbogeeni sissehingamine või patsiendi ühendamine kunstliku hingamisaparaadiga. Meetodit peetakse efektiivseks mürgiste ainete ägeda mürgituse korral, mis eemaldatakse organismist suures osas kopsude kaudu.
Kliinilises keskkonnas on selle võõrutusmeetodi efektiivsus tõestatud ägeda mürgituse korral süsinikdisulfiidi (millest kuni 70% eraldub kopsude kaudu), klooritud süsivesinike ja süsinikmonooksiidiga. Kuid selle kasutamist piirab märkimisväärselt asjaolu, et pikaajaline hüperventilatsioon on võimatu vere gaasikoostise (hüpokapnia) ja happelise aluse tasakaalu (hingamisteede alkaloos) rikkumise arengu tõttu.
Kunstkeha võõrutusmeetodid.
Keha kunstliku detoksifitseerimise meetodite hulgas on kolm põhilist nähtust, millel need põhinevad: dialüüs, sorptsioon ja asendamine.
Dialüüs (Kreeka dialüüsist - lagunemine, eraldamine) - madala molekulmassiga ainete eemaldamine kolloidsete ja suure molekulmassiga ainete lahustest, mis põhineb poolläbilaskvate membraanide omadusel läbida väikese molekulmassiga aineid ja nende pooridele vastavaid ioone (kuni 50 nm) ning säilitada kolloidseid osakesi ja makromolekule. Dialüüsitav vedelik tuleb puhtast lahustist (dialüüsilahusest) eraldada sobiva membraaniga, mille kaudu väikesed molekulid ja ioonid difundeeruvad vastavalt üldise difusiooni seadustele lahustisse ja üsna sagedaste muutustega eemaldatakse dialüüsitud vedelikust peaaegu täielikult.
Poolläbilaskvate membraanidena kasutatakse looduslikke membraane (seroosmembraane) ja kunstlikke sünteetilisi membraane (tsellofaan, kuprofaan jt). Erinevate ainete võimet tungida nende membraanide pooridesse nimetatakse dialüüsitavuseks.
Sorptsioon (ladina keelest sorbeo - ma neelan) - gaaside, aurude või lahuste molekulide imendumine tahke või vedeliku pinnal. Keha, mille pinnal sorptsioon toimub, nimetatakse adsorbendiks (sorbendiks), adsorbeeritud aineid adsorptsiooniks (adsorbaadiks).
Põhimõtteliselt täheldatakse füüsikalist adsorptsiooni, milles aine molekulid - adsorbaat säilitavad oma struktuuri. Keemilise adsorptsiooni käigus moodustub uus pinnakemikaal. Adsorptsioon toimub erinevate jõudude mõjul: van der Waals, vesinik, ioonne, kelaat. Moodustatud sideme tüüp ja selle energia määravad kogu kompleksi dissotsiatsioonikonstandi.
Vereplasmas adsorptsiooni põhiprotsessi viivad läbi van der Waalsi jõud, millel puudub spetsiifilisus. Seetõttu omavad kõrgeimaid sorptsiooniomadusi valgud, millel on kogu liidese kogu pindala suurim - 8200 µm 2 1 µm 3 veres.
Tehke vahet bioloogilistel, taimsetel ja kunstlikel sorbentidel. Albumiin omab bioloogilistes sorptsiooniprotsessides peaaegu ainuõigust.
Asendamine - toksilisi aineid sisaldava bioloogilise vedeliku asendamine teise sellega sarnase bioloogilise vedelikuga või tehiskeskkonnaga, et toksilised ained kehast välja viia.
Kõige levinum oli verelaskmine, mis on ammustest aegadest tuntud kui vahend toksiliste ainete kontsentratsiooni vähendamiseks kehas, millele järgneb kaotatud mahu asendamine doonoriverega (vere asendusoperatsioon). Viimastel aastatel on suurenenud huvi organismi väljutamise vastu lümfi (lümforeja) detoksifitseerimise eesmärgil, millele järgneb elektrolüüdi- ja valgulahuste kasutuselevõtt, et kompenseerida nende paratamatut kahju.
Paljude meetodite seas keha ekstrarenaalseks puhastamiseks peritoneaaldialüüs peetakse kõige lihtsamaks ja üldiselt kättesaadavaks. Veel 1924. aastal tõestas Gunter kõhuõõne pesemisel verest mürgiste ainete eemaldamise võimalust. Peagi rakendati seda meetodit kliinikus. Kuid paljude teadlaste poolt märgitud peritoniidi tekkimise oht on pikka aega takistanud selle keha võõrutusmeetodi laialdast kasutamist.
Peritoneaaldialüüsi on kahte tüüpi - pidev ja perioodiline. Difusioonivahetuse mehhanismid on mõlemas meetodis ühesugused, need erinevad ainult teostustehnika poolest. Pidev dialüüs viiakse läbi kahe kõhuõõnde sisestatud kateetri kaudu. Vedelik süstitakse läbi ühe kateetri ja eemaldatakse teise kateetri kaudu. Katkendlik meetod seisneb kõhuõõne perioodilises täitmises umbes 2-liitrise spetsiaalse lahusega, mis pärast kokkupuudet eemaldatakse. Dialüüsimeetod põhineb asjaolul, et kõhukelme pind on piisavalt suur (umbes 20 000 cm 2), mis on poolläbilaskev membraan.
Suurim toksiliste ainete kliirens saavutatakse hüpertoonilise dialüüsi lahustes (350–850 mOsm / l) tänu ultrafiltratsioonile, mille nad loovad vedeliku voolu suunaga (5–15 ml / min) peritoneaalse õõnsuse suunas („osmootne lõks“). Histoloogiliste andmete kohaselt ei vii need hüpertoonilised lahused kõhukelme hüdroopiasse ega häiri selles toimuvaid mikrotsirkulatsiooniprotsesse.
Barbituraatide ja muude happeliste omadustega mürgiste ainetega mürgituse korral on optimaalne hüpertooniline dialüüsilahus (350–850 mosm / l), mille leeliseline pH (7,5–8,4).
Kloorpromasiini ja muude nõrkade aluse omadustega toksiliste ainete eemaldamiseks kehast on parem kasutada suurenenud osmootse rõhu (350–750 mosm / l) dialüüsilahuseid nõrgalt happelise pH-ga (7,1–7,25), mis tekitab ka „ioonse” efekti lõksud ".
Kui albumiin lisatakse dialüüsilahusele, suureneb barbituraatide ja aminasiini kliirens proportsionaalselt nende ainete seondumise koefitsientidega verevalkudega. See on tingitud suurmolekulaarsete valgukomplekside moodustumisest. Sellise "molekulaarse lõksu" mõju tekib siis, kui kõhuõõnde viiakse õlilahused, mis seovad rasvlahustuvaid mürke (lipiididialüüs).
Kliinilises praktikas viiakse peritoneaaldialüüsi operatsioon läbi erakorralise võõrutusmeetmena mis tahes tüüpi ägeda "eksogeense" mürgituse korral, kui kemikaali toksilise kontsentratsiooni esinemise kohta organismis on usaldusväärne laboratoorne kinnitus.
Hemodialüüs , mis viidi läbi ägeda mürgituse varases toksikogeenses faasis eesmärgiga eemaldada mürgistuse põhjustanud toksilised ained kehast, nimetati "varajaks hemodialüüsiks". Selle efektiivsus tuleneb peamiselt mürgise aine võimest vabalt verest läbi dialüsaatori tsellofaanmembraani pooride minna dialüüsivedelikku.
Praegu kasutatakse varajast hemodialüüsi laialdaselt barbituraatide, raskmetallide ühendite, dikloroetaani, metüülalkoholi, etüleenglükooli, FOS-i, kiniini ja mitmete muude toksiliste ainete raskeks mürgistamiseks. Samal ajal väheneb mürgiste ainete kontsentratsioon veres märkimisväärselt, ületades konservatiivse ravi korral, ja paraneb patsientide kliiniline seisund. See hoiab ära paljude tõsiste komplikatsioonide tekkimise, mis on kõige sagedasem surma põhjus.
Võib kasutada ühekordseid dialüsaatoreid, mis nõuavad nende tööks ettevalmistamiseks minimaalset aega (praktiliselt arteriovenoosse šundi sisestamise ajal on sellised seadmed alati tööks valmis).
Aparaadi ühendamine ägeda mürgituse korral toimub arteri-veeni meetodil, kasutades eelnevalt õmmeldud arteriovenoosset šunti ühe käsivarre alumises kolmandikus.
Varajase hemodialüüsi operatsiooni vastunäidustuseks nende kunstlike neerude abil on püsiv vererõhu langus alla 80–90 mm Hg. Art.
Kliinilises praktikas kasutatakse varajase hemodialüüsi operatsiooni kõige enam barbituraadimürgituse korral: 1 tunni hemodialüüsi korral eritub organismist sama kogus barbituraate, kuna see eritub uriiniga sõltumatult 25-30 tunni jooksul.
70-ndatel töötati välja veel üks paljulubav kehavälise kunstliku detoksifikatsiooni meetod - adsorptsioon tahke faasi pinnal olevad vere võõrkehad. See meetod on justkui kunstlik analoog ja täiendus mürgiste ainete adsorptsiooniprotsessile, mis toimub keha makromolekulidel. Ioonivahetusvaigud (ioonivahetid) ja aktiivsüsi on leidnud praktilist kasutamist.
Adsorbentide pind on väga suur, ulatudes tavaliselt 1000 cm 2 / g. Sorbtsiooniastme määravad kaks tegurit: molekuli polarisatsioon ja selle geomeetrilised omadused.
Hemosorptsiooni meetodit kliinikus mürgistuse raviks kasutasid Kreeka arstid Yatsidisidr 1965. aastal. Nad näitasid, et aktiivsöega täidetud veerud imendasid vere perfusiooni ajal märkimisväärses koguses barbituraate, mis võimaldas patsiendid koomast eemaldada. Hemosorptsiooni kahjuliku toimena täheldati trombotsüütide arvu vähenemist, verejooksu suurenemist, külmavärinaid koos hüpertermiaga ja vererõhu langust esimestel minutitel pärast operatsiooni algust.
Meie riigis on läbi viidud ka rida eksperimentaalseid uuringuid, et uurida kodumaiste kaubamärkide aktiivsöe sorptsiooniomadusi, valikut ja valikulist sünteesi. SKT-6a ja IGI kaubamärkide graanulid koos spetsiaalse kattega patsiendi enda verevalkudega, mis tehakse vahetult enne operatsiooni, samuti sünteetiline sorbent SKN, rahuldavad optimaalseid nõudeid kõige enam.
Hemosorptsiooni operatsioon viiakse läbi erineva kujundusega detoksaatoriga, milleks on verepumbaga kaasaskantav mobiilseade ja kolonnide komplekt mahuga 50 kuni 300 cm 3 (joonis 16). Seade on patsiendi vereringega ühendatud arteriovenoosse šundi kaudu. Operatsiooni efektiivsust hinnatakse patsiendi kliinilise seisundi dünaamika ja laboratoorsete toksikoloogiliste uuringute andmete põhjal.
Detoksifitseerimise hemosorptsiooni meetodil on hemo- ja peritoneaaldialüüsi meetoditega võrreldes mitmeid eeliseid. See on ennekõike tehniline rakendamise lihtsus ja detoksifitseerimise kõrge määr. Lisaks on meetodi oluline eelis selle mittespetsiifilisus, see tähendab efektiivse kasutamise võimalus mürgituse korral ravimitega, mis on "kunstliku neeru" aparaadis halvasti või praktiliselt dialüüsimata (lühitoimelised barbituraadid, fenotiasiinid, bensodiasepiinid jne).
Ägeda mürgituse korral alates 40ndatest prof. Algatusel. O. Glozmani (Alma-Ata) hakati laialdaselt kasutama vere asendusoperatsioon (vere asendusoperatsioon). See oli esimene aktiivne kunstlik võõrutusmeetod laias kliinilises praktikas. On kindlaks tehtud, et retsipiendi vere täielikuks asendamiseks doonori verega on vaja 10-15 liitrit, see tähendab kogust, mis on 2–3 korda suurem kui ringleva vere maht, kuna osa vereülekandest eemaldatakse verest samaaegselt. Arvestades raskusi operatsiooniks vajaliku suure verekoguse saamisel ja immunoloogilise konflikti ohtu, kasutatakse kliinilises praktikas OZK-d palju väiksemates kogustes (1500-2500 ml). Mürgise aine jaotumisega keha rakuvälises sektoris (14 l) suudab sellises mahus läbi viidud OZK eemaldada mürki mitte rohkem kui 10–15% ja kogu veesektoris (42 l) jaotatuna mitte rohkem kui 5–7%.
OZK jaoks kasutatakse juhistega kehtestatud piirides ühe rühma, reesusega kokkusobivat doonori või erineva säilitamisperioodiga kadaverilist (fibrinolüütilist) verd. Kliinikus kasutati OZK-d raskete mürgistustega patsientidel toksiliste ainetega, mis sisaldasid rohkem kui 30 eset. Operatsioon viiakse läbi samaaegselt pideva voolu meetodiga, kasutades veno-venoosseid või veno-arteriaalseid radu vaskulaarse kateeterdamise abil.
OZK tüsistuste hulka kuuluvad ajutine hüpotensioon, transfusioonijärgsed reaktsioonid ja mõõdukas aneemia operatsioonijärgsel perioodil. Operatsiooni ajal tekkivad tüsistused määrab suuresti patsientide kliiniline seisund operatsiooni ajal. Kui väljendunud hemodünaamilised alghäired ja tehniliselt korrektne operatsioon puuduvad, püsib vererõhu tase stabiilsena. Tehnilised vead (sisestatud ja välja võetud vere mahu tasakaalustamatus) põhjustavad vererõhu ajutisi kõikumisi 15–20 mm Hg piires. Art. ja neid saab tasakaalustamatuse taastamiseks hõlpsasti korrigeerida. OZK ajal täheldatakse patsientidel eksotoksilise šoki taustal raskeid hemodünaamilisi häireid.
Transfusioonijärgseid reaktsioone (külmavärinad, urtikaarne lööve, hüpertermia) täheldatakse sagedamini pikka aega säilitatud vere (üle 10 päeva) vereülekande ajal, mis vastab säilinud vere kõrge reaktogeensuse perioodile. Aneemia tekkimise põhjus on tõenäoliselt immunobioloogilist laadi homoloogse vere sündroom, mis on seotud vereülekandega erinevatelt doonoritelt.
Soovitatav on välja tuua absoluutsed näidustused OZK-kirurgia kohta, kui seda hinnatakse patogeneetilise ravina ja sellel on eeliseid teiste meetodite ees, ning suhtelised näidustused, mida võivad dikteerida konkreetsed tingimused, kui tõhusamate detoksifitseerimismeetodite (hemodialüüs, peritoneaaldialüüs) kasutamine on võimatu.
OZK absoluutne näide on mürgistus ainetega, millel on otsene toksiline toime verele, põhjustades tõsist methemoglobineemiat, suurendades massiivset hemolüüsi (aniliin, nitrobenseen, nitritid, arseenvesinik) ja muutusi vere ensümaatilises aktiivsuses (OOI). OZK olulised eelised on meetodi võrdlev lihtsus, mis ei vaja erivarustust, ja selle rakendamise võimalus igas haiglas. OZK kasutamise vastunäidustused on väljendunud hemodünaamilised häired (kollaps, kopsuturse), samuti keerulised südamerikked, jäsemete süvaveenide tromboflebiit.
Üks viimastel aastatel kliinilises praktikas kasutusele võetud uusi kunstliku keha detoksifitseerimise meetodeid on võime eemaldada organismist suures koguses lümfi koos järgneva kompenseerimisega rakuvälise vedeliku kadumise eest - võõrutus lümfooria . Lümf eemaldatakse kaela rindkere lümfikanali kateteriseerimise teel (lümfidrenaaž). Lümfikaotuse kompenseerimine, ulatudes mõnel juhul 3–5 liitrini päevas, viiakse läbi sobiva koguse plasmat asendavate lahuste intravenoosse manustamise abil. Selle meetodi kasutamisel uinutitega mürgituse korral pole teiste keha kiirendatud detoksifitseerimise meetoditega (sunnitud diurees, hemodialüüs jne) võrreldes eeliseid, kuna suhteliselt väikeses koguses päevas saadud lümfi (1000–2700 ml) ei tohi olla rohkem kui 5–7 % lahustunud mürgiste ainete üldkogusest vedeliku maht kehas (42 liitrit), mis vastab ligikaudu keha loodusliku detoksifikatsiooni kiirusele selles patoloogias. Intensiivsemat lümfi väljavoolu ei saa tavaliselt saavutada hemodünaamiliste parameetrite ebastabiilsuse, tsentraalse venoosse rõhu madala taseme ja kardiovaskulaarse puudulikkuse nähtuste tõttu. On võimalik mürgistest ainetest puhastatud lümfi kehasse tagasi viia dialüüsi abil, kasutades "kunstliku neeru" aparaati või lümfosorptsiooni meetodit. See võib olla kasulik valkude, lipiidide ja elektrolüütide võimaliku kadu kompenseerimiseks.
Seega on detoksifitseerimisega seotud lümfoorrea meetodi kliiniline efektiivsus piiratud kehast väljutatava lümfi väikese mahuga. Meetodil ei ole veel erakorralise mürgituse korral ägeda eksogeense mürgituse korral kliinilist tähtsust, kuid seda saab kasutada koos teiste meetoditega, eriti kui on võimalik pakkuda "lümfodialüüsi" või "lümfosorptsiooni". Paljutõotavam on selle meetodi kasutamine ägeda maksa neerupuudulikkusega kaasnevate endotoksikooside korral.
Kõige mürgisemate ainete kliirensi seisukohast on kõige tõhusamad kunstliku detoksifikatsiooni kirurgilised meetodid (hemo- ja peritoneaaldialüüsi operatsioonid, detoksifitseerimine hemosorptsioon aktiivsüsinike abil). Nende meetodite eduka rakendamise peamine takistus on eksotoksilise šoki tekkimine, mis esitab detoksifitseerimismeetodi jaoks mitmeid lisatingimusi. Need tingimused nõuavad iga kirurgilise meetodi võimaluste põhjalikku ülevaadet saadud kliirensi suuruse ja (positiivse või negatiivse) mõju osas hemodünaamilistele parameetritele.
Kehavälise vere puhastamise meetodeid iseloomustab vererõhu kõige märgatavam langus operatsiooni alguses vereringe üldmahu suurenemise ja vere intensiivse ümberjaotamise tõttu, mis toimub vastavalt vereringe "tsentraliseerimise" tüübile koos vere liikumisega väikesesse ringi.
Antidoodi võõrutus.
Juba 18.-19. Sajandi vahetusel võimaldas keemia ja bioloogia areng terapeutilistel eesmärkidel pakkuda välja mitmeid keemilisi preparaate, mille antidootmõju oli seotud anorgaaniliste seeriate toksiliste ainete (happed, leelised, oksiidid jne) neutraliseerimisega keemilise neutralisatsioonireaktsiooni abil ja nende muutumisel lahustumatuteks soolad ja orgaanilised ained (alkaloidid, valgumürgid jne) - kasutades adsorptsiooniprotsessi köögiviljasöel.
Nende meetodite terapeutiline efektiivsus oli rangelt piiratud võimalusega mõjutada seedetrakti toksilist ainet. Alles suhteliselt hiljuti, 20–30 aastat tagasi, oli võimalus kasutada uusi biokeemilisi vastumürke, mis võivad mõjutada mürgist ainet, mis elab keha sisekeskkonnas: veres, parenhüümiorganites jne.
Kehas toimuvate keemiliste ainete toksikokineetika protsesside, nende biokeemiliste muundumisteede ja toksiliste mõjude üksikasjalik uurimine võimaldab praegu antidootteraapia võimalusi realistlikumalt hinnata ja määrata selle olulisuse keemilise etioloogia ägedate haiguste erinevatel perioodidel.
1. Antidooditeraapia säilitab oma efektiivsuse ainult ägeda mürgituse varajases toksikogeenses faasis, mille kestus on erinev ja sõltub selle mürgise aine toksilis-kineetilistest omadustest. Selle faasi pikim kestus ja sellest tulenevalt antidooditeraapia kestus märgitakse raskmetallühenditega mürgituse korral (8–12 päeva), kõige lühem - kui keha puutub kokku väga mürgiste ja kiiresti metaboliseeruvate ühenditega (tsüaniidid, klooritud süsivesinikud jne).
2. Antidooditeraapia on väga spetsiifiline ja seetõttu saab seda kasutada ainult siis, kui on olemas seda tüüpi ägeda mürgistuse usaldusväärne kliiniline ja laboratoorne diagnoos. Vastasel juhul, kui vastumürki ekslikult manustatakse suures annuses, võib ilmneda selle toksiline toime organismile.
3. Antidooditeraapia efektiivsus väheneb märkimisväärselt ägeda mürgituse lõppstaadiumis koos vereringesüsteemi ja gaasivahetuse raskete häirete tekkimisega, mis nõuab vajalike elustamismeetmete samaaegset rakendamist.
4. Antidooditeraapial on ägeda mürgistuse korral pöördumatu seisundi ennetamisel oluline roll, kuid sellel ei ole terapeutilist toimet nende arengu ajal, eriti haiguste somatogeenses faasis.
Erinevatel aegadel ja erinevate autorite poolt erinevate toksiliste ainetega ägeda mürgituse korral spetsiifiliste antidoodidena (antidoodidena) välja pakutud arvukate ravimite hulgast võib eristada 4 põhirühma.
1. Ettevalmistusedseedetrakti toksilise aine füüsikalis-keemilise seisundi mõjutamine (keemilised kontaktantoodid). Mitmed keemilised antivastased ained on nüüdseks praktiliselt oma tähtsuse kaotanud tänu mürgistust põhjustavate keemiliste ainete "nomenklatuuri" järsule muutumisele ja märkimisväärsele konkurentsile maost mürkide kiirendatud evakueerimise meetodite abil maoloputuse abil. Maoloputus on lihtsaim, alati kättesaadav ja usaldusväärne viis mürgiste ainete resorptsiooni vähendamiseks suu kaudu manustamisel. Aktiivsöe kasutamine mittespetsiifilise sorbendina säilitab oma olulisuse, millest 1 g neelab kuni 800 mg morfiini, 700 mg barbitaali, 300-350 mg muid barbituraate ja alkoholi. Üldiselt on see mürgistuse ravimeetod praegu viidatud kunstlike detoksifitseerimismeetodite rühmale, mida nimetatakse "seedetrakti sorptsiooniks".
2. Ravimid, millel on spetsiifiline füüsikaline ja keemiline toime keha humoraalses keskkonnas leiduvatele toksilistele ainetele (parenteraalsed keemilised antidoodid). Nende ravimite hulka kuuluvad tiooliühendid (unitiool, mekaptiid), mida kasutatakse ägeda mürgituse raviks raskmetallide ja arseeniühenditega, ja kelaativad ained (EDTA soolad, tetatsiin), mida kasutatakse kehas mittetoksiliste ühendite (kelaatide) moodustamiseks teatud metallide (plii, koobalt, kaadmium jne).
3. Ravimid, mis pakuvad kasulikke muutusi mürgiste ainete ainevahetuses kehas või biokeemiliste reaktsioonide suunas, milles nad osalevad. Need ravimid ei mõjuta mürgise aine enda füüsikalis-keemilist seisundit. Seda kõige ulatuslikumat rühma nimetatakse "biokeemilisteks antidoodideks", mille hulgas on praegu kõige rohkem kliinilisi kasutusi koliinesteraasi reaktivaatorid (oksiimid) - mürgitamiseks FOS-iga, metüleensinine - mürgitamiseks methemoglobiini moodustajatega, etüülalkohol - mürgitamiseks metüülalkoholi ja etüleenglükooliga - mürgitamiseks nalorfiiniga oopiumipreparaadid, antioksüdandid - süsiniktetrakloriidiga mürgituse korral.
4. Ravimid, millel on terapeutiline toime farmakoloogilise antagonismi tõttu toksiliste ainete toimega keha samadele funktsionaalsetele süsteemidele (farmakoloogilised antidoodid).Kliinilises toksikoloogias on kõige enam kasutatav farmakoloogiline antagonism OPC mürgituse korral atropiini ja atsetüülkoliini vahel, proseriini ja pachikarpiini, kaaliumkloriidi ja südameglükosiidide vahel. See võimaldab teil peatada paljude nende ravimite mürgituse ohtlikud sümptomid, kuid viib harva kogu joobeseisundi kliinilise pildi kõrvaldamiseni, kuna näidustatud antagonism on tavaliselt puudulik. Lisaks tuleks ravimeid - farmakoloogilisi antagoniste oma konkurentsivõime tõttu kasutada piisavalt suurtes annustes, et ületada mürgise aine kontsentratsiooni kehas.
Biokeemilised ja farmakoloogilised antidoodid ei muuda toksilise aine füüsikalis-keemilist olekut ega puutu sellega kokku. Kuid nende patogeneetilise terapeutilise toime eripära viib nad lähemale keemiliste antidootide rühmale, mis võimaldab neid kasutada kompleksis, mida nimetatakse “spetsiifiliseks antidootraviks”.
Rakendus võõrutusmeetodid kroonilise mürgitusel on oma iseloomulikud tunnused, mis sõltuvad selle patoloogia krooniliste haiguste moodustumise omapärastest tingimustest.
Esiteks, kuna mürgiste ainete sadestumist täheldatakse tavaliselt kroonilise mürgituse korral, st nende tugev seos rakkude ja kudede orgaaniliste või anorgaaniliste struktuuridega, on nende eemaldamine organismist äärmiselt keeruline. Samal ajal on keha kiirendatud puhastamise kõige levinumad meetodid, nagu hemodialüüs ja hemosorptsioon, ebaefektiivsed.
Teiseks, kroonilise mürgituse ravis on peamine koht ksenobiootikumi mõjutavate ravimite ja organismi sattunud selle ainevahetuse saaduste ehk mingi kemoteraapia kasutamisel, mille peamine toimeaine on toksiline aine. Selle teraapia osana tuleks eristada kahte põhirühma: spetsiifilised antidoodi detoksifitseerivad ained ning mittespetsiifiliseks, patogeneetiliseks ja sümptomaatiliseks raviks mõeldud ravimid.
Esimesse rühma kuuluvad kompleksühendid - aminoalküülpolükarboksüülhapete soolad (tetatsiin ja pentatsiin), mis on tõhusad pliiga mürgitamiseks, mangaan, nikkel, kaadmium ja aminoalküülpolüfosfoonhapete soolad (fosfitsiin ja pentafossiin), mis kiirendavad berülliumi, uraani, plii elimineerimist. Lisaks avaldavad ditioolid (unitiool, suktsimeer, penitsillamiin) oma kaitsvaid omadusi kroonilise mürgituse vastu elavhõbeda, arseeni, plii ja kaadmiumiga.
Kõigi komplekse moodustavate ühendite toimel on palju ühist seotud nende selektiivse võimega kelaatida (siduda) ja eemaldada palju uriiniga seotud mürgiseid metalle ja metalloide. Selleks kasutatakse neid pikka aega (1-2 kuud) korduvate kuuridega, mis viib nende ainete sisalduse vähenemiseni kehas ja selle tagajärjel mürgistuse sümptomitena.
Teise rühma kuuluvad arvukad ravimid, mida kasutatakse laialdaselt erinevate haiguste üldiseks võõrutusraviks. Niisiis, askorbiinhappega ravikuurid vähendavad teatud metallide - plii, kroom, vannadium - toksilise toime avaldumist; B-vitamiinid koos glükoosiga - klooritud süsivesinikud jne. Parkinsonismi sündroomiga mangaanimürgistuse korral kasutatakse edukalt L-dopat, mille tulemusel suureneb patsientidel noradrenaliini moodustumine, paraneb lihastoonus, kõnnak ja kõne.
Nende ravimite kliinilise kasutamise eripära on vajadus nende pikaajaliseks kasutamiseks korduvate kuuride abil.
