Флегмоны челюстно-лицевой области: дна полости рта, шеи, верхней и нижней челюсти. Что такое флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области: причины возникновения на верхней и нижней челюсти, виды, лечение Воспаление щечной мышцы

Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточных пространств щеки). Причиной гнойных заболеваний щечной области является распространение инфекции от верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти, а также в результате распространения инфекции из подглазничной, около- ушно-жевательной областей и подвисочной ямки.

Границами щечной области являются: верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - нижний край тела нижней челюсти, передняя - круговая мышца рта, задняя - передний край жевательной мышцы. Клетчатка располагается между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи снаружи и телом нижней челюсти, щечной мышцей внутри. Щечная мышца покрыта фасцией. Снаружи к ней прилегает подкожная жировая клетчатка, внутри - подслизистая основа. Вместе они образуют поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. В щечной области находятся подкожная жировая клетчатка, большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, подслизистая ткань, а также проходят лицевые вена, артерия, проток околоушной железы. К щечной области относится жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным пространством.

Жировое тело щеки, будучи ограничено фасциальным футляром, имеет отростки, проникающие в околоушно-жевательное, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное и другие соседние пространства. Эти отростки служат путями, по которым инфекция попадает как из этих пространств в щечную область, так и в обратном направлении.

Больные с абсцессом щечной области жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироваться в поверхностном клетчаточном пространстве между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба , послужившего источником инфекции, в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, которая приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Нередко гнойный процесс протекает медленно и вяло. Формирование гнойника может продолжаться 1-2 нед и более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Расположение абсцесса в глубоком клетчаточном пространстве между щечной мышцей и слизистой оболочкой характеризуется отеком тканей щечной области. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается болезненность. Через 2-3 дня от начала заболевания появляются размягчение в центральных отделах инфильтрата и флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения.

При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается. Отек захватывает верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник. Кожа в щечной области красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается . Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.

Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта, а также в месте наибольшей болезненности и флюктуации параллельно протоку околоушной слюнной железы и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта, и, расслаивая клетчатку, проникают к центру гнойного очага. При недостаточном оттоке отделяемого из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва, в подглазничной области или носогубной борозде. Клетчатку расслаивают и иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриротовым и внеротовым разрезами.

Гнойный процесс из щечной области может распространяться в скуловую и околоушно-жевательную области, подвисочную ямку, крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок. Причиной воспалительных процессов в подвисочной и крыловидно-небных ямках являются верхний зуб мудрости, реже - второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция проникает в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время туберальной анестезии, в частности при неправильной технике ее выполнения и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности точно установить локализацию гнойных воспалительных процессов.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и подвисочным гребнем отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области. Ее границы: верхняя - височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы, передняя - бугор верхней челюсти, наружная - ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы. Подвисочная ямка прилежит к височно-крыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы и изнутри - латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Вверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи - с позадичелюстной областью, внизу и снаружи-с крыловидно-нижнечелюстным и окологлоточным пространствами.

Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами ее являются: передняя - подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя - верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, нижняя - устье крыловидного канала, внутренняя - верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка заполнена клетчаткой, в которой находятся верхнечелюстная артерия, верхнечелюстной нерв, крылонебный узел верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель она сообщается с глазницей, через круглое отверстие - с полостью черепа, что обусловливает распространение инфекции по венозной системе, в том числе в костномозговую полость.

Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.

При абсцессе подвисочной ямки в большинстве случаев гнойник располагается в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. При этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен.незначительный воспалительный отек щечной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне больших коренных зубов. Путем пальпации удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако часто здесь определяется лишь болезненность на ограниченном участке.

У больных с флегмоной подвисочной ямки боли усиливаются (нередко при глотании), иррадиируют в висок и глаз.

При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной и щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом , цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степень). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.

Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительной головной болью, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела повышается до 40 0C, возникает озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гипереми- рована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно при нарастающем ухудшении общего состояния больного, увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области, отеке век глаза на стороне поражения.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта соответственно молярам, делая разрез длиной 2-3 см. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя таким образом бугор верхней челюсти, и вскрывают гнойник.

Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей , в том числе пучков наружной крыловидной мышцы, и тупым путем достигают латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях оперативный доступ может зависеть от сопутствующих гнойных поражений клеточных пространств, соседствующих с подвисочной и крыловидно-небной ямками. При поражении височной области проводят разрез через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. В.П. Иполитов и А.Т. Токсту- нов A991) считают целесообразным сочетать такой оперативный доступ с внутриротовым разрезом по верхнезаднему своду преддверия полости рта. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, затем тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник.

Нередко результаты оперативного вмешательства (получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок) являются основанием для окончательной топической диагностики флегмоны.

Из подвисочной и крыловидно-небной ямок гнойный воспалительный процесс может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки.

Флегмона височной области. Воспалительный процесс в височной области возникает вторично. Усиливаются жалобы больных на обычные для флегмоны боли и боли общего характера, связанные с интоксикацией. Над скуловой дугой появляется припухлость, захватывающая височную ямку. Коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. При гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками этой мышцы, нарастает ограничение открывания рта, пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями , в складку не собирается, но в цвете изменена не всегда. Определяется участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. Поверхностное расплавление тканей характеризуется увеличением отека соседних областей, спаянностью и ярко-красной окраской кожи, появлением флюктуации.

При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь выполняют хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из очагов в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону височной области с фокусом воспаления в подапоневротическом пространстве вскрывают со стороны кожных покровов височной области радиальным разрезом параллельно ходу ветвей поверхностных височных артерии и вены, лигируя их. При необходимости можно производить вертикальный разрез [Федяев И.M., 1990]. Рассекают височный апоневроз и тупым путем проникают в пространство. Иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата в межапоневротическом пространстве проводят широкий дугообразный разрез по краю височной мышцы, рассекают апоневроз и край височной мышцы и тупым путем проникают под височную мышцу. Этот оперативный подход можно сочетать с разрезом над скуловой дугой.

Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях опасным для жизни больных.

Абсцесс и флегмона скуловой области (скулового пространства). Эти процессы развиваются вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица - подглазничной и щечной.

Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя - передненижний отдел височной области и нижний край глазницы, нижняя - передневерхний отдел щечной области, передняя - скуловерхнечелюстной шов, задняя - скуловисочный шов. Между скуловой костью и поверхностным листком височной фасции находится клетча- точное пространство скуловой области. Оно продолжает межапоневроти- ческое клетчаточное пространство височной области. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, реже - абсцессы.

Больные с абсцессом жалуются на умеренные боли в пораженной области. Появившийся в скуловой области ограниченный воспалительный инфильтрат довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.

Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усиливают болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется плотный инфильтрат различной протяженности. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко при открывании рта болезненность усиливается. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную область. При длительном течении абсцессов и флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или, реже, нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области и подвисочной, крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.

Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка равномерно располагается в окружности глазного яблока. Глазничная перегородка в виде плотной фасции разделяет область глазницы на поверхностный отдел, или область век, и глубокий отдел - собственно область глазницы. В последнем располагаются глазное яблоко, зрительный нерв, глазничная артерия. В дистальном отделе глазницы имеется наибольшее скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной и подвисочными ямками, через верхнечелюстную - со средней черепной ямкой, через верхнюю стенку глазницы - с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, через нижнюю - с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головной болью и жалобами, связанными с нарушением зрения. В области век появляется воспалительная припухлость. Цвет кожи может быть не изменен; иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. Пальпация век безболезненна, они не инфильтрированы, мягкие. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление «мушек», двоение).

Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер. Отмечаются пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкая головная боль. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону . Воспалительные явления нарастают, инфильтрация век усиливается, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия, и в дальнейшем прогрессирует снижение зрения. При исследовании глазного дна выявляются расширение венул сетчатки, выраженные нарушения зрения.

Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.

При воспалительных заболеваниях в области глазницы безотлагательно производят оперативное вмешательство. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогично рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку вдоль нижненаружного или

нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,7 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник.

Возможен оперативный подход через верхнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность проникнуть в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. При диффузном поражении глазницы гнойник вскрывают оперативным доступом у верхней и нижней стенок глазницы, а иногда проводят также два наружных разреза подходом через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата (рис. 9.1, б). Некоторые авторы рекомендуют в случаях осложнения панофтальмитом производить экзентерацию глазницы (удаление содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата ипредупредить развитие гнойного менингита.

Флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота.
Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области (поднижнечелюстного пространства). Одонтогенные воспалительные процессы в поднижнечелюстной области возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспалительных процессов, распространяющихся из нижних малых и больших коренных зубов, реже - из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, и подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением клетчатки в воспалительный процесс.

Границы поднижнечелюстной области (поднижнечелюстной треугольник, поднижнечелюстное пространство): верхневнутренняя - челюстно- подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи, задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи, наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы, поверхностный листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике локализуются поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, подъязычный нерв, язычные вена и нерв. В ней находится значительное количество рыхлой клетчатки; в переднем отделе ее значительно больше, нежели в заднем [Гусев Э.П., 1969]. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи, между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи; еще глубже находится собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство, в котором локализуется слюнная железа. Ее размер варьирует в зависимости от формы нижней челюсти. Если нижняя челюсть высокая и широкая, то поперечный размер железы максимальный, а продольный - минимальный. Наоборот, при узкой и длинной нижней челюсти железа имеет наибольшую длину и наименьшую ширину. Соответственно этому и располагается прилегающая клетчатка. На дне трехугольника имеются три сагиттальные щели: срединная, медиальная и латеральная, что позволяет иметь сообщение с подъязычным, парафарингеальными пространствами и клетчаткой лица [Смирнов В.Г., 1990]. В дистальном отделе области на поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается треугольник Пирогова. Соответственно гнойный процесс может развиваться поверхностно в подкожной жировой клетчатке, среднем пространстве под подкожной мышцей шеи и глубоких тканях - собственно поднижнече- люстном клетчаточном пространстве.

Для распространения инфекции из зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеют значение сообщения между поднижнечелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстной проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. Таким путем воспалительные процессы из подъязычной области распространяются в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Различают абсцессы переднего и заднего отделов поднижнечелюстной области, флегмону этой области [Васильев Г.А., Робустова T.Г., 1981]. При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные ноющие боли.

При внешнем осмотре выявляют ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, изменена в цвете (от ярко-розового до красного), истончена. В центре его можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая в течение 2-3 сут от начала заболевания распространяется на ткани поднижнечелюстного треугольника и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Кожа над припухлостью инфильтрирована, не собирается в складку, иногда краснеет. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В щечной и околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. В случае распространения процесса на поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). В случаях глубокого расположения гнойника и его распространения в подъязычную область и крыловидно-нижнечелюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное вмешательство заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 2 см книзу во избежание ранения краевой ветви лицевого нерва и параллельно ему. При абсцессе в месте наибольшей флюктуации делают разрез длиной 1,5-2 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне разрез должен быть длиной 5-7 см. При флегмоне послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны [Васильев Г.А., 1972] и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Расслаивая ткани, обнаруживают лицевые артерию и вену, лигируют их. Производят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны, а также ее дренирование.

Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область, подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.

Топографическая анатомия

(рис. 46): верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - край тела нижней челюсти, передняя - круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя - передний край жевательной мышцы m. masseter).

Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы. В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица - a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена - v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва). Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое - между слизистой обо-лочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглаз-ничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области

Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):

Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) - некоторое ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области

Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта.

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).

2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).

5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока около-ушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).

3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Каждый день в отделения челюстно-лицевой хирургии городских больниц госпитализируется как минимум один человек в тяжелом состоянии с диагнозом флегмона челюстно-лицевой области. Так ли это заболевание опасно для здоровья и что предшествует его развитию?

Околочелюстная флегмона — это острое, гнойное, разлитое воспаление подкожно-жировой клетчатки в области шеи, дна полости рта, челюстей и лица, обусловленное проникновением патогенной микрофлоры из пораженных участков. Наиболее часто развивается как осложнение заболеваний полости рта: или , или же в случае инфицирования при травмах или ЛОР — заболеваниях.

Болезнь развивается под воздействием целого ряда микроорганизмов, которые попадая в ткани, вызывают развитие патологического процесса:

Наиболее часто флора бывает смешанной, с преобладанием анаэробных микроорганизмов, которые не нуждаются в кислороде. Если микроорганизмы попадают через ткани зубов, то патологический процесс носит название одонтогенного.

Особенности строения лимфатических и кровеносных систем предрасполагают к развитию гнойных заболеваний подкожно-жировой клетчатки. В случае наличия аллергических заболеваний, таких как поллинозы, экземы и атопический дерматит, повышается вероятность развития флегмоны.

Выделяют 5 основных источников проникновения инфекции, которые вызывают развитие флегмоны крыловидно-челюстного пространства:

• и пораженные корни;
• воспаленные ткани пародонта;
• воспалительные процессы полости рта: , ;
• воспаления ЛОР-органов.

Патогенез данного заболевания обусловлен попаданием вирулентного микроорганизма, который выделяет токсины и вызывает развитие воспаления с характерными признаками: покраснение, боль, отек, повышение температуры, нарушение функции челюстного сустава.

Происходит задержка формирования мягких тканей, ограниченных нейтрофильным валом, и массовая гибель лейкоцитов с возникновением гнойного воспаления.

Особенности клиники и симптоматика

Заболевание начинается быстро с коротким периодом предвестников. Вначале больные отмечают наличия головной боли, повышенной утомляемости, слабости.

При флегмонах челюстно-лицевой области патологический процесс неограничен от здоровых тканей, что становится причиной развития интоксикации организма. Интоксикационный синдром характеризуется повышением температуры до 38,5-40 C,головной болью, тошнотой, рвотой.

Впоследствии формируется плотный разлитой отек, сопровождающийся резкой нестерпимой болью. В месте воспаления формируется резкая асимметрия лица, в зависимости от локализации патологического процесса, затруднен процесс дыхания с формированием одышки.

Кожа над воспаленным участком гиперемирована с характерным симптомом флюктуации: при нажатии на участок воспаления чувствуются колебания жидкости. Во время приема пищи увеличивается продукция слюны.

Современная классификация

В настоящее время наиболее современной является топографо — анатомическая классификация, учитывающая, что челюстнолицевая флегмона может быть локализована:

• в области верхней челюсти;
• на нижней челюсти;
• в области дна полости рта;
• на мягких тканях языка и шеи.

По причине возникновения различают одонтогенные (зубной провоцирующий фактор) и неодонтогенные флегмоны.

По тяжести состояния больных делят на 3 группы:

• легкая степень тяжести — патологический процесс находится в пределах одной анатомической области;
• средняя степень тяжести – патология локализуется в нескольких анатомических областях;
• тяжелая степень тяжести – процесс захватывает всю челюстно-лицевую область и шею.

Верхнечелюстная область

Флегмоны верхней челюсти наиболее опасны для здоровья и жизни больного человека, особенно опасно воспаление подглазничной области и глазной орбиты. Это связано с анатомическим расположением кровеносных сосудов и возможностью заноса инфекции с дальнейшим развитием воспаления в кавернозные синусы и мозговые оболочки.

Все это ведет к прогрессированию патологии и развитию менингита и тромбоза кавернозного синуса головного мозга. Болезнь начинается, как правило, с отека верхней губы, который впоследствии распространяется на верхнюю челюсть.

Сглаживается носогубная складка над губой. Кожа подглазничной области резко гиперемирована, при попытке собрать в складку появляется резкая болезненность. Открывание рта не нарушается, во время постукивания зуба, ставшего причиной патологического процесса, появляется умеренная боль, складки полости рта сглажены.

Лечение верхнечелюстной флегмоны осуществляется только хирургическим вмешательством при помощи вскрытия очага и проведением активного дренирования с наложением мази Вишневского.

Скуловая область и глазницы

Причиной развития флегмон скуловой области также служат кариозные зубы верхней челюсти. Также не исключается попадание инфекции при нагноении гематом, укусе насекомых, развитии фурункулов.

Симптомы не отличаются от флегмон другой локализации: появляется отек скулы с возможным распространением на область глазницы, кожа краснеет, развивается болезненность, открывание рта не нарушается.

Гнойное воспаление, расположенное в глазнице наиболее часто развивается как обострение хронического синусита. По течению процесса одна из самых тяжелых патологий. Характеризуется сильной интоксикацией, головной болью, высокой температурой. Сопровождается интенсивной болью в области глазницы.

Появляется выраженный отек и синюшная окраска век. В случае вовлечения глазного нерва возможны различные нарушения зрения:

Основным методом лечения является хирургическое вскрытие с целью проникновения в воспалительный очаг, проводят активный дренаж при помощи хлорвиниловой трубки и промывают антисептическими растворами с целью предупреждения размножения микроорганизмов и выведения из очага гнойного экссудата.

Локализация в крыловидно-небной ямке

При расположении в крыловидно-нёбной ямке основным источником заболевания служат кариозные зубы верхней челюсти, в частности вторые и третьи моляры. Течение крайне тяжелое:

1. Болевые ощущения носят ярко выраженный характер. Наиболее часто происходит иррадиирование в височную, теменную, подглазничную области.
2. Повышается температура до 39C,появляется сильная головная боль. Отсутствие лечения пагубно влияет на общее состояние пациента.
3. Появляется отек височной, скуловой и подглазничной областей.
4. Открывание рта и процесс пережевывания пищи затруднены.

Лечение только хирургическое, больной поступает в отделение челюстно-лицевой хирургии. Операция проводится экстренно с целью не допустить развития осложнений. Обязательно проводится активное дренирование воспалительного очага и промывание антисептическими растворами.

Щечная область

Флегмона мягких тканей щеки по анатомическому расположению бывает:

• поверхностной;
• глубокой.

Причина, как и во всех описанных выше случаях, кариозные процессы в молярах и премолярах верхней и нижней челюсти. Симптомы характерные для данной патологии:

• пульсирующая боль, склонная к усилению во время открывания рта;
• отечность щеки, выраженный симптом флюктуации;
• кожа воспаленного очага гиперемирована и напряжена;
• открывание рта затруднено.

Лечение только хирургическое с активным дренированием очага и промыванием антисептическими растворами не менее 3 раз в день.

Флегмоны нижних челюстей

Среди всех анатомических областей наибольшую опасность представляют флегмоны, развивающиеся в подчелюстном (смотри фото ниже), крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространстве, приводя к развитию серьезных осложнений: асфиксии, флегмоне шеи.

Основным источником таких гнойных воспаления является кариозное поражение нижнечелюстных зубов мудрости. Наиболее часто патологический процесс развивается у лиц с ослабленным иммунитетом после 25 лет.

Больные жалуются на припухлость нижней челюсти. Отсутствует возможность сделать челюстью какое-либо движение. Основные жалобы на болезненность при движении, приеме пищи, разговоре и акте глотания. Кожа в данном месте покрасневшая.

Лечение проводится широким вскрытием очага путем разреза до 6 см. Послойно рассекается кожа и все следующие за ними слои. Далее устанавливается дренаж, наиболее часто это хлорвиниловая трубка, впоследствии производится промывание антисептиками.

Поражение дна ротовой полости

Дно полости рта гораздо реже становится местом развития гнойного воспаления подкожно-жировой клетчатки. Наиболее частой причиной развития флегмоны данной локализации служат кариозные зубы и другие воспаления полости рта, такие как .

Клинические проявления самые разнообразные. Особенностью служит близкое расположение гортани, в следствие чего возможно развитие механического удушья за счет развития отека. Поэтому человек находится в сидячем положении с наклоненной вперед головой.

Состояние больного средней степени тяжести или тяжелое за счет следующих признаков:

• повышение температуры;
• отек подбородка и нижней челюсти;
• язык покрыт ;

Лечение исключительно хирургическое, особенностей не имеет.

Область шеи

Развивается флегмона шеи, как осложнение большинства стоматологических заболеваний. Определяется малоподвижный инфильтрат.

Больной жалуется на слабость, сильное повышение температуры, появляется осиплость голоса, затрудненное дыхание. При локализации флегмоны в пищеводе возможны трудности при приеме пищи.

Лечение только хирургическое, с многочисленными разрезами на поверхности шеи и установлением множества дренажей. Необходимо постоянное промывание очага не менее 4 раз в день.

Профилактика заключается в преждевременном лечении и . Посещение стоматолога должно быть не реже чем один раз в год.

При первых симптомах заболевания необходимо сразу же обращаться к челюстно-лицевому хирургу для своевременного лечения.

Для более полного и лучшего усвоения изучаемых гнойных процессов мягких тканей целесообразно еще раз вернуться к их классификации, которая базируется, как уже указывалось на принципах анатомо-топографической локализации, что в определенной степени является условным, так как между областями лица и шеи существуют сообщения. С другой стороны, конкретизация локализации определяет клинические и диагностические особенности флегмоны (абсцесса), выбор хирургического доступа и возможные пути распространения процесса.

По локализации:

1.Околоверхнечелюстные поверхностные и глубкие флегмоны и абсцессы.

2.Околонижнечелюстные поверхностные и глубокие флегмоны и абсцессы.

3.Флегмоны и абсцессы дна полости рта, языка и корня языка.

4.Распространенные флегмоны лица и шеи.

Локализация и прогноз

Локализация каждой из флегмон, которая может быть первичной или вторичной , обусловлена анатомо-топографическими границами клетчаточных пространств, которые определяются мышцами, межмышечными фасциями, костными структурами, сосудисто-нервными влагалищами.

К околоверхнечелюстным флегмонам (абсцессам) относятся, кроме рассмотренных, флегмона (абсцесс) щечной области, флегмона (абсцесс) под височной области, крылонёбной ямки, височной области, абсцесс твердого нёба.

Особенностью щечной области является наличие в ней заключенного в тонкий фасциальный футляр жирового комка Биша, который своими отростками проникает в соседние пространства и обусловливает распространение в них инфекционного процесса. Кроме того, наличие в этой области лицевых вен угрожает их флебитом и возможным распростра-нением инфекции в синусы мозга. Причинами развития гнойных процессов в этой области являются пораженные периодонтитом зубы верхней челюсти, реже нижний третий моляр, периостит и остеомиелит верхней челюсти. К неодонтогенным причинам возникновения процесса относятся наличие острого гнойного гайморита, инъекционное инфицирование.

Щечная область не имеет в себе мощных и значительных мышечных массивов, клетчатка рыхлая, без выраженных междольковых фасциальных пластинок. Мимические и щечная мышцы не представляют серьезных препятствий для распространения воспалительного процесса. Поэтому клинические признаки флегмоны (абсцесса) щечной области достаточно характерны и проявляются выраженной гиперемией, наряженной блестящей кожей, инфильтрация которой приводит к отеку и смыканию век, деформации губы и крыла носа. Флюктуация может определяться уже в ранние сроки заболевания. При локализации гнойника ближе к слизистой оболочке щеки гиперемия кожи, менее выражена, но отмечается выбухание слизистой оболочки и ее интенсивная гиперемия по верхнему, а иногда и по нижнем сводам преддверия рта с ранними признаками флюктуации.

Хирургический доступ определяется преимущественной локализацией очага, но предпочтение, учитывая косметические требования и опасность повреждения ветвей лицевого нерва, отдается внутриротовому. Разрез проводят по верхнему преддверию полости рта или по слизистой оболочке щеки в месте наибольшего выбухания с учетом направления протока околоушной железы, затем тупо вскрывают, опорожняют и дренируют гнойный очаг. При недостаточном дренировании используют разрез по нижнеорбитальному краю, носогубной складке. В редких случаях распространенного процесса прибегают к сочетанию внутриротового и наружного доступов.

Прогноз при лечении флегмон (абсцессов) щечной области, как правило, благоприятен. Более опасны по течению и трудны для диагностики флегмоны (абсцесс) подвисочного пространства и крылонёбной ямки, чаще вторичные по своему происхождению, но они могут быть вызваны процессом, развивающимся от верхних моляров, или нарушением техники туберальной анестезии. Их опасность состоит в том, что пространства имеют непосредственное сообщение с глазницей (нижнеглазничная щель) и полостью черепа (круглое отверстие). Затруднения в диагностике обусловлены скудностью клинических проявлении из-за глубокой локализации гнойника и мощной группы жевательных мышц (височная, крыловидные). Преобладающими симптомами являются значительные боли в глубине лица и выраженная воспалительная контрактура жевательных мышц. Гиперемия, напряже- ние кожи почти не наблюдается. При отведении щеки кнаружи по верхнему своду преддверия можно увидеть гиперемию и выбухание слизистой оболочки за бугром верхней челюсти, между ним и краем ветви нижней челюсти, где выявляется при пальпации резкая болезненность. При более выраженных воспалительных изменениях появляется припухлость в форме «песочных часов» в височной и подвисочной областях, отек подвисочной области. Боли усиливаются, иррадиируют в глаз, ухо. Отмечается некоторое несоответствие между выраженными нарушениями общего состояния и незначительными местными симптомами.

Вскрытие флегмон этих локализаций возможно несколькими доступами:

1. разрезом по верхнему своду преддверия полости рта за бугром верхней челюсти с тупым проникновением за него кзади, кнутри и вверх;

2. наружным доступом с резекцией участка скуловой дуги и венечного отростка из разреза параллельно скуловой дуге;

3. разрезом из поднижнечелюстного доступа с отсечением крыловидной мышцы.

Прогноз при запоздалой диагностике и недостаточном дренировании серьезен, вплоть до развития опасных для жизни состояний из-за возможного распространения процесса в клетчатку глазницы, полость и синусы мозга.

Вторичная флегмона может также развиться в височной области, где клетчаточные пространства расположены в несколько слоев: между мышцей и кожей, между фасциальными влагалищами отдельных групп мышц, между апоневрозом мышцы и чешуей височной кости. Наконец, процесс может захватывать все слои клетчатки. Степень клинических проявлений определяется зоной поражения. Чем поверхностней процесс, тем более выражены его проявления: гиперемия, инфильтрация кожи, распространение отека, менее выражены контрактура и боли. При глубоком и тотальном вовлечении в процесс клетчатки гиперемия не выражена, но боли усиливаются, нарастает контрактура мышц до полной невозможности движений челюсти, могут наблюдаться симптом «песочных часов», гиперемия, выбухание слизистой оболочки верхнего преддверия за бугром верхней челюсти. Для обеспечения достаточных условий для оттока используют разрезы параллельно скуловой дуге над ней, веерообразные разрезы в височной области с рассечением апоневроза мышцы и разведением ее пучков, дугообразный разрез по верхней границе прикрепления мышцыквисочной кости с рассечением апоневроза до кости. Этот разрез необходимо сочетать с контраппертурой - разрезом над скуловой дугой. Прогноз по указанным выше причинам также серьезен.

Менее опасен и легче диагностируется абсцесс (флегмона) скуловой области . Поверхностное расположение процесса обуславливает достаточно характерные проявления. Дренирование проводится из разрезов в месте наибольшего выбухания тканей с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Возможно дренирование из разреза по носогубной складке, что косметически более оправдано, или по переходной складке верхнего свода преддверия. Прогноз, как правило, благоприятный. Таким образом, флегмоны (абсцессы) околоверхне-челюстной локализации разнообразны по течению и возможным осложнениям. Диагностика их порой затруднительна. Поэтому обследование больного должно быть проведено тщательно и всесторонне, что позволит избежать ошибок в лечении.

Абсцесс твердого нёба чаще развивается от нёбных корней моляров или инфицировании при нёбной анестезии. Его легко диагностировать, так как он формируется между костной основой нёба и неподвижной слизистой оболочкой. Вскрытие абсцесса для обеспечения оттока необходимо проводить не линейным разрезом, а с иссечением серповидного треугольного лоскута слизистой оболочки в месте наибольшего выбухания. В противном случае края раны слипаются, и отток становится невозможным.

Флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок

Местная симптоматика флегмон крыловидной – небной и подвисочной ямок, по существу, едина, ведь эти 2 анатомо-топографических пространства широко сообщаются между собой.

Схема локализации флегмоны крыловидно – небной и подвисочной ямок:

1. головка нижней челюсти

2. воспалительный инфильтрат

3. медиальная крыловидная мышца

Образующиеся в подвисочной и крыловидно- небной ямках воспалительные инфильтраты располагаются между задней стенкой кости верхней челюсти и латеральной крыловидной мышцей, латеральной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости, распространяясь затем по ветви нижней челюсти по ходу крыловидной мышцы. Распространения воспалительного инфильтрата в глоточную ямку, окологлоточное пространство и в подвисочную ямку отсюда обычно не происходит, так, как проходящие здесь мощные апоневротические и фасциальные образования исключают такую возможность.

Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут явиться результатом инфицирования клетчатки из периапикальных тканей чаще 8I8, реже- 7 6I6 7 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из других прилежащих анатомо-топографических пространств, в частности из крыловидно-челюстного, где наиболее частой причиной развития флегмон подвисочной и крыловидно-небной ямок является инфицирование образующихся здесь гематом при порочном осуществлении обезболивания тканей верхней челюсти. Глубоко проникая инъекционной иглой в подвисочную ямку, врач легко ранит венозное сплетение, а развивающаяся гематома инфицируется. Образуется флегмона «инъекционного» происхождения. Поэтому признак «причинного» зуба в этиологии флегмоны этой локализаций относителен. Признак воспалительного инфильтрата при осмотре лица больного выражен слабо или не определяется. Однако пальпация тканей по переходной складке преддверия рта в области боковых зубов верхней челюсти всегда обнаруживает инфильтрацию и боль. Инфильтрат может распространиться, спускаясь по переднему краю ветви нижней челюсти. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс прежде всего латеральной крыловидной мышцы; попытка боковых движений в «здоровую сторону» оказывается безуспешной. В какой-то мере может быть ограничено и открывание рта.

Таким образом, при флегмонах крыловидно-небной и подвисочной ямок признак «причинного» зуба относителен; признак воспалительной контрактуры нижней челюсти положительный за счет вовлечения в воспалительный процесс латеральной крыловидной мышцы, но открывание рта может сохраняться в полном объеме; признак воспалительного инфильтрата отрицателен. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ – внутриротовой. Производят разрез слизистой оболочки длиной 2-3 см по переходной складке в заднем отделе свода преддверия рта. Затем, продвигая распатор до кости, углубляются в бугор верхней челюсти проникая, таким образом, в подвисочную и крыловидно- небную ямки. После эвакуации гноя рану дренируют. Прогноз обычно благоприятный, но надо иметь в виду возможность быстрого распростра-нения гнойного экссудата в височную область, глазницу и в крыловидно – челюстное пространство.

Флегмона височной области

На боковой поверхности черепа расположена височная ямка. Находясь выше и кнаружи от подвисочной, она медиально ограничена наружной поверхностью большого крыла основной кости, чешуей височной кости и нижним отделом теменной кости; латерально – скуловой дугой; сверху и сзади - височной линией; спереди - скуловой и частично лобной костями. Нижняя граница височной ямки соответствует подвисочному гребню. Височная ямка сообщается с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространствами; позадичелюстной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, а также со щечной областью.

Височная ямка выполнена височной мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими узлами; здесь проходит поверхностная передняя и задняя глубокие височные артерии; поверхностная, средняя и глубокая височные вены; ушно-височный и скуловой нервы. Височная область послойно разделена на поверхностный, средний и глубокий отделы поверхностной и глубокой височными фасциями. Поверхностная фасция является продолжением galeae aponeuroticae, а глубокая состоит из 2 листов апоневротического характера: поверхностный прикрепляется по наружному краю скуловой дуги, а глубокий - по внутреннему. Между этими листами, образующими межапоневротическое височное пространств, выполненное клетчаткой, проходит средняя височная артерия.

Схема локализации флегмоны височной области:

1. жевательная мышца

2. кость нижней челюсти

3. скуловая кость

4. височная мышца

5. воспалительный инфильтрат

Флегмона височной области может явиться результатом распространения воспалительных инфильтратов из крыловидно челюстного или окологлоточного пространств, из подвисочной, позадичелюстной и крыловидно- небной ямок и из щечной области. В этом смысле флегмона височной области – всегда вторичная. Поэтому признак «причинного» зуба будет относиться к харак-теристике первично образовавшегося воспалительного инфильтрата. Определение первичной локализации инфильтрата, а следовательно, и «причинного» зуба необходимо для успешного лечения больного, так как только при таком условии обеспечивается оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление «причинного» зуба, раскрытие первичного очага воспалительной инфильтрации и флегмоны височной области.

Признак воспалительного инфильтрата при поверхностной его локализации выражен четко, при глубокой - слабо. Однако в любом случае при осмотре больного можно обнаружить асимметрию. Признак воспалительной контрактуры нижней челюсти выражен за счет вовлечения в процесс височной мышцы. Признак затрудненного глотания отсутствует.

Оперативный доступ - наружный. После тщательной подготовки кожных покровов в области волосистой части головы производят дугообразный разрез по границе прикрепление височной мышцы и кости. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, отсекают сухожилие височной мышцы и отслаивают ее, проникая в височную ямку. Иногда это оказывается недостаточным и с целью достижения более эффективного оттока гнойного экссудата приводят дополнительный разрез по латеральной границе височной области по ходу скуловой дуги, создавая контраппертуру. После эвакуации гноя и антисептической обработки раскрытого пространства рану дренируют. Хороший лечебный результат при образовании контраппертуры достигается диализ раны. Прогноз при флегмоне височной области всегда серьезен.

Флегмона щечной области

Границами щечной области являются:

сверху – нижняя граница скуловой кости;

снизу – нижний край нижней челюсти;

спереди – подглазничная, губная и подбородочные области;

сзади – передний край жевательной мышцы.

Источником инфицирования клетчатки щечной области являются моляры, а иногда и премоляры верхней и нижней челюстей. Кроме того, возможно распространение гнойного экссудата из прилежащих областей.

Флегмона щечной области – поверхностная с преимущественной локализацией инфильтрата со стороны слизистой оболочки или со стороны кожных покровов щеки. Реже наблюдаются поражения клетчатки обоих слоев с одновременным нагнаиванием комка Биша. Конфигурация лица резко изменена за счет инфильтрации, отека щеки и прилежащих тканей: наблюдается отек век, губ, а иногда и в поднижнечелюстой области. Кожа щеки лоснится, не собирается в складку; слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфильтрата. Разрез производят или со стороны полости рта, проводят его по линии смыкания зубов с учетом хода протока околоушной железы, или со стороны кожных покровов с учетом хода лицевого нерва. После эвакуации гнойного экссудата в рану вводят дренаж. Прогноз обычно благоприятный.

Флегмона скуловой области

Границы скуловой области соответствуют границам скуловой кости. Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей.

Флегмона скуловой области относится к числу поверхностных и всегда сопровождается резко выраженной отечностью тканей прилежащих областей; отек распространяется на подглазничную, височную, щечную, а иногда и на околоушно-жевательную области, что резко нарушает симметрию лица. Больной свободно открывает рот, но по мере распространения гнойного экссудата в область жевательной мышцы развивается контрактура нижней челюсти. Оперативный доступ - со стороны кожных покровов. Разрез производят с учетом хода лицевого нерва. Прогноз обычно благоприятный и зависит также от локализации первичной флегмоны. Вместе с тем надо иметь о виду вероятность распространения гнойного экссудата в височную область.

Флегмона подглазничной области

Границы области:

сверху – нижний край глазницы;

снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти;

внутренняя – боковая граница носа;

наружная – скулочелюстной шов.

Источниками инфицирования прослоек межмы-шечной клетчатки, заполняющие эту область мимические мышц, являются обычно воспалительные процессы, происходящие в периапекальных тканях клыков, боковых резцов и премоляров. По мере развития флегмоны появляется разлитая инфильтрация передней поверхности верхней челюсти. Отек распространяется на верхнюю губу, на нижнее веко и ткани прилежащих областей, что приводит к асимметрии лица. Кожа в зоне инфильтрации напряжена, лоснится, гиперемирована. Больные отмечают сильную боль. Сравнительно часто течение заболевания осложняется тромбофлебитом угловой вены.

Оперативный доступ – со стороны полости рта по верхней переходной складке при преиму-щественной локализации гнойного очага в области клыковой ямки; при поверхностной локализации инфильтрата – со стороны кожных покровов по носогубной складке или по нижнему краю глазницы. Прогноз при своевременном лечении больного обычно благоприятный, но при развитии тромбофлебита оценивается, как серьезный.

Флегмона глазничной области

Границы пространства соответствуют стенкам глазницы. Развитие разлитого гнойного воспалительного процесса в области глазницы может быть результатом распространения гнойного экссудата из подглазничной области, при эмпиеме верхнечелюстной пазухи, из подвисочной и крылонебной ямок, из крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, флегмона глазницы может явиться следствием гнойного тромбофлебита вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное венозное сплетение. Первичных флегмон глазничной области одонтогенной этиологии не бывает.

Появляется выраженная отечность век, которая сменяется их инфильтрацией, что приводит к полному закрытию глазной щели. Развиваются хемоз, экзофтальм, кровоизлияния в слизистую оболочку конъюнктивы, диплопия, что сопровождается нарастающими местными и головными болями и ограничением подвижности глазного яблока. Часто отмечается снижение остроты зрения за счет поражения зрительного нерва. При осмотре глазного дна выявляют застойные явления. Может возникнуть временная слепота в результате сдавления зрительного нерва. На этапе образования флегмоны орбиты напряжение век столь выражено, что осмотреть глазное яблоко является часто неразрешимой задачей. Возможно развитие панофтальмита.

Оперативный доступ – со стороны кожных покровов по нижнему краям глазницы, а иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку по естественной кожной складке в 2-3 мм от края века во избежание последующего лимфостаза. Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигая тупым путем по границе костной стенки, проникая в глазницу и вскрывают гнойник. В рану вводят дренаж. При эмпиеме верхнечелюстной пазухи показаны синусотомия и удаление костных структур заднего отдела дна глазницы. Прогноз всегда серьезен. При развитии панофтальмита показана консультация хирурга – офтальмолога на предмет экзентерации глазницы.

Степень тяжести течения воспаления определяется многими обстоятельствами, из которых определяющими являются характер микрофлоры и уровень иммунологической защиты, возраст больного, распространенность процесса с учетом особенностей анатомических областей головы и шеи, близость и сообщение пространств с мозговым черепом, клетчаточными пространствами шеи, вплоть до средостения.

Лечение

Планирование, объем и проведение лечения при флегмонах (абсцессах) челюстно -лицевой области базируются на законах гнойной хирургии и включают в себя реализацию 2 главных задач:

1. Местное лечение предусматривает рациональное хирургическое вмешательство для обеспечения оттока гноя и ограничения очага поражения, ускорения некротических процессов. В послеоперационном периоде усилия направлены на создание условий скорейшего очищения раны, формирование полноценных грануляций, восстановление и нормализацию метаболических процессов и микроциркуляции в тканях, стимуляцию регенеративных процессов.

2. Общее лечение направлено, в первую очередь, на снижение и устранение интоксикации за счет подавления микрофлоры и выведения токсических продуктов ее деятельности, стимуляцию защитных сил организма, восстановление и нормализацию основных метаболических процессов. Параллельно проводятся лечебные мероприятия по поддержке и нормализации функций жизнеобеспечивающих систем: сердечно-сосудистой, ЦНС, дыхательной, выделительной. Это положительно сказывается на местном состоянии раны и окружающих тканях. В зависимости от тяжести течения флегмоны, комплекс хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических средств будет разным, но принцип лечения остается один.

Флегмона щеки: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы:

Верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя - передний край жевательной мышцы.

Различают поверхностные флегмоны этой области, расположенные над щечной мышией, и глубокие, находящиеся под этой мышцей,

Основные источники и пути инфицирования

Очаги инфекции в пародонте 87654] 45678 зубов, раны и инфекцион-

но- 87654 J45678

воспалительные поражения и инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по про­тяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Клиническая картина

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного про­цесса наблюдается выраженная инфильтрация тканей щеки с коллатераль­ным отеком верхнего и нижнего век. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация его вызывает боль. В центре инфильтрата не­редко можно определить флюктуацию. Боль в покое умеренная, усиливается при открывании рта. Состояние больного обычно бывает удовлетворитель­ным. Общие реакции организма выражены умеренно.

При локализации флегмоны род щечной мышцей симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей мере: припухлость не достигает больших размеров, отсутствует гиперемия кожи, не удается опре­делить флюктуация. В то же время все перечисленные местные проявления воспалительного процесса обнаруживаются при обследовании со стороны полости рта.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции - подглазничная, скуловая, подчелюстная области, а по отросткам жирового комка щеки - околоушно-жевательная, подвисочная, височная области и крылочелюстное пространство.

Лечение

Смотри вопрос Оперативный доступ

Поверхностно расположенную флегмону вскрывают наружным досту­пом, проводя разрез кожи над центром инфильтрата или вблизи его нижне­го края параллельно ходу ветвей лицевого нерва и выводного протока око­лоушной слюнной железы. После этого, тупо расслаивая ткани кровооста­навливающим зажимом, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Глубокую флегмону вскрывают со стороны рта. С учетом локализа­ции воспалительного инфильтрата проводят разрез слизистой оболочки щеки в горизонтальном направлении выше или ниже выводного протока околоушной слюнной железы. Затем, раздвигая ткани кровоостанавливаю­щим зажимом, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага..