Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга. Травма спинного мозга: лечение и реабилитация Перелом позвоночника с разрывом спинного мозга лечение

16.05.2020

Спинной мозг – это нервная ткань, идущая вниз от головного мозга в спинномозговом канале спины. Спинномозговой канал окружен позвоночником в виде костной структуры, который защищает спинной мозг от различных повреждений.

Тридцать один спинномозговой нерв отходит от спинного мозга к груди, животу, ногам и рукам. Эти нервы дают команду мозгу двигаться теми или иными частями тела. В верхней части спинного мозга находятся нервы, управляющие руками, сердцем, легкими, в нижней – ногами, кишечником, мочевым пузырем и проч. Другие нервы возвращают от тела информацию мозгу – ощущение боли, температуры, положения тела и проч.

Причины повреждения спинного мозга

дорожно-транспортные травмы
падение с высоты
спортивные повреждения
опухоль мозга
инфекционные и воспалительные процессы
аневризма сосудов
длительное понижение артериального давления

Спинной мозг, в отличие от других частей тела неспособен к восстановлению, поэтому повреждение его ведет к необратимым процессам. Повреждение спинного мозга может являться результатом не одного процесса: это и травмы позвоночника, и нарушения кровоснабжения, и инфекции, и опухоли и др.

Повреждения спинного мозга

Выраженная симптоматика повреждений спинного мозга проявляется в зависимости от двух факторов: расположения повреждения и степени повреждения.

Расположение повреждения.

Спинной мозг может быть поврежден либо в верхней части, либо в нижней. В зависимости от этого различают и симптоматику повреждений. Если повреждена верхняя часть спинного мозга, то такие повреждения вызывают больший паралич. К примеру, переломы верхних отделов позвоночника, в особенности первого и второго шейного позвонков, ведет к – обеих рук и обеих ног. При этом больной способен дышать только при помощи аппарата искусственного дыхания. Если же поражения расположены ниже – в нижних отделах позвоночника, то парализовать может лишь ноги и нижнюю часть туловища.

Степень повреждения.

Различают степень тяжести повреждений спинного мозга. Повреждения могут быть как частичными, так и полными. Это опять же зависит от места повреждения – то есть, какая именно часть спинного мозга в данном случае была подвержена повреждению.

Частичное повреждение спинного мозга. При таком виде повреждения спинной мозг передает лишь некоторые сигналы в головной мозг и обратно. В связи с этим у пациентов чувствительность сохраняется, но лишь в некоторой степени. А также сохраняются отдельные моторные функции ниже области поражения.

Полное повреждение спинного мозга. При полном происходит полная или почти полная потеря моторной функции, а также чувствительности ниже пораженной области. Но надо сказать, что спинной мозг даже при полном повреждении не будет перерезанным. Но восстановлению подлежит лишь спинной мозг, подвергнувшийся частичному повреждению, в то время, как полностью поврежденный мозг не восстанавливается.

Симптомы повреждения спинного мозга

интенсивное жжение и боль
неспособность двигаться
частичная или полная потеря чувствительности (тепло, холод, тактильные ощущения)
невозможность контролировать работу мочевого пузыря и кишечника
легкий кашель, затруднение дыхания
изменение сексуальной и детородной функций

Критические симптомы

время от времени потеря сознания
потеря координации
онемение в пальцах рук и ног, в кистях и ступнях
паралич частей тела
искривление шеи и спины

Травмы позвоночника – это один из самых тяжелых видов травматизма. В последнее время распространенность и тяжесть повреждений позвоночного столба растет, что связывают с увеличением количества транспорта, скорости дорожного движения, распространением высотного строительства и другими факторами современного способа и ритма жизни.

Пациенты с повреждением позвоночника составляют 18% от всех больных травматологических стационаров. В основном это молодые люди (средний возраст составляет 17-35 лет). Поэтому лечение травм позвоночника является ответственной не только медико-социальной, но и экономической проблемой, ведь риск развития стойкой инвалидности после повреждения позвоночника очень высок.

Риск инвалидности после травмы позвоночника очень высокий

Причины травм позвоночника

Среди причин повреждений позвоночного столба и спинного мозга, который находится внутри, следует назвать:

Дорожно-транспортные происшествия. В таких случаях человек может быть травмирован как в качестве пешехода, так и находясь внутри транспортного средства. Особое значение отводится хлыстовой травме, которая возникает при резком сгибании шеи и потом такой же силы ее разгибании с запрокидыванием головы назад. Такие обстоятельства возникают при столкновении 2 транспортных средств, при резком торможении на высокой скорости. Именно для профилактики этого вида повреждения шейного отдела в машинах существуют подголовники.
Падение с высоты. Такие происшествия практически всегда сопровождаются переломами позвоночника и повреждением спинного мозга. Особо опасным является случай, когда пострадавший приземляется на ноги – травмируется большая часть позвоночного столба.
Травма “ныряльщика”. Развивается, когда человек ныряет с высоты в воду головой вниз. При этом пострадавший ударяется головой о преграды в водоеме и происходит сильное сгибание или разгибание в шейном отделе с его последующей травматизацией.
Также причиной поражения позвоночника и спинного мозга могут стать ножевые, огнестрельные, взрывные поражения, когда травмирующий фактор попадает в область позвоночника.

Самые частые механизмы травмирования позвоночника

Классификация травм позвоночника

Травма позвоночника и спинного мозга имеет четкую классификацию, от которой напрямую зависит лечебная тактика и прогноз. Все травмы можно разделить на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (без таковых).
В зависимости от характера повреждения анатомических структур позвоночника, выделяют:

Травмы связочного аппарата позвоночного столба (разрывы и растяжения связочных структур). Относится к легкой степени.
Переломы тел позвонков. Сюда относится компрессионная травма, когда тело позвонка сдавливается и происходит его компрессионный перелом (особенно подвержены этому механизму люди с остеопорозом). Также переломы тел позвонков могут быть оскольчатыми, краевыми, вертикальными, горизонтальными и взрывными.
Повреждения межпозвонковых дисков (разрыв фиброзного кольца с выпадением внутренней части диска, острая грыжа Шморля).
Переломы отростков (остистых, поперечных, суставных) и дуг позвонков.
Вывихи и подвывихи позвонков, переломовывихи.
Травматический спондилолистез.

Все переломы разделяют на 2 группы:

со смещением, когда нарушается нормальная ось позвоночника и возникает высокий риск компрессии спинного мозга;
без смещения.

Травмы позвоночника важно также распределять на стабильные и нестабильные. Стабильные переломы возникают при повреждении только переднего отдела позвоночника (тел позвонков). При этом, если в момент нанесения удара повреждения спинного мозга не произошло из-за смещения позвонка, то в дальнейшем такой риск минимальный.

Нестабильный перелом возникает при одновременном повреждении и переднего, и заднего отдела позвоночника (дуги и отростки). При этом, если в момент травмы сдавления спинного мозга не произошло, то высокий риск этого осложнения остается и в дальнейшем, так как любое движение может привести к таким последствиям.

Виды повреждений спинного мозга:

сотрясение (это обратимое функциональное нарушение);
ушиб или контузия (органическое повреждение нервной ткани);
сдавление, которое может быть вызвано осколками позвонков, поврежденным диском, гематомой, отеком и пр.;
частичный и полные разрыв – самое тяжелое повреждение, последствия которого зависят от уровня нарушения.

Симптомы повреждений позвоночника

Клинические симптомы травмы позвоночника, в первую очередь, зависят от того, поврежден ли спинной мозг, а также от локализации травмы, ее вида и механизма.

Признаки стабильных травм

К стабильным повреждениям позвоночного столба относят:

ушибы мягких тканей;
повреждение связок;
стабильные переломы позвонков (тел, остистых, поперечных отростков без смещения).

Характерные клинические симптомы:

разлитая болезненность в месте травмы;
припухлость, кровоподтеки, гематомы в области повреждения;
движения могут быть ограничены незначительно или выраженно, в зависимости от степени болевого синдрома;
при переломе остистых отростков возникает локальная боль, иногда можно прощупать их патологическую подвижность;
в некоторых случаях присоединяются признаки радикулита ;
при переломах поперечных отростков присутствует болезненность в паравертебральных зонах;
неврологическая симптоматика отсутствует, кроме случаев развития вторичного радикулита.

Травма шейного отдела позвоночника

Повреждение верхних сегментов спинного мозга шейного отдела опасно для жизни. Страдает функция сердечно-сосудистого и дыхательного центра, а это может привести к немедленной смерти. При травме на уровне 3-4 сегмента спинного мозга у пациента наблюдается тетраплегия (паралич рук и ног), утрачиваются все виды чувствительности ниже места повреждения. Страдают также дыхательные мышцы и диафрагма, что опасно остановкой дыхания.

На МРТ показан перелом в шейном отделе позвоночника и сдавление спинного мозга

При сдавлении 4-5 сегмента спинного мозга наступает тетраплегия, но без дыхательных нарушений. При повреждении 5-8 сегментов спинного мозга развивается паралич различных мышц рук и наблюдается нижний парапарез , могут присутствовать нарушения функции тазовых органов.

Повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника

Повреждение грудного отдела спинного мозга при травмах позвоночника сопровождается слабостью в ногах, нарушением работы половых и тазовых органов. Может возникать паралич мышц передней брюшной стенки. Могут возникать дыхательные нарушения вследствие паралича межреберных мышц.

Повреждение на уровне поясничного отдела приводит к параличу различных групп мышц нижних конечностей (стопы, голени или бедра). Также страдает чувствительность ниже локализации травмы, нарушается функция тазовых органов и половой системы.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга состоит из опроса пациента, выяснения жалоб, механизма нанесения травмы, данных осмотра человека, выяснения наличия неврологических симптомов повреждения спинного мозга, а также на данных дополнительных методов обследования (рентгенография, МРТ, КТ, миелография и др.).

Натальные травмы

Родовые травмы – это целая группа механических повреждений тканей плода, которые возникают во время родов. Одним из самых тяжких видов родового травматизма является повреждение позвоночника. В последнее время количество таких повреждений значительно уменьшилось, так как возросло число родоразрешения путем кесарева сечения.

Факторы, которые могут привести к родовой травме позвоночника:

акушерская помощь в родах;
наложение акушерских щипцов;
ягодичное и другие виды патологического предлежания плода;
переношенность;
большой плод;
стремительные или затяжные роды;
глубокая недоношенность;
аномалии развития плода.

Чаще всего страдает шейный отдел позвоночника и расположенное рядом плечевое нервное сплетение. Симптомы зависят от уровня повреждения. Как правило, такая травма сопровождается болью (ребенок неспокоен, постоянно меняет свое положение, проверка физиологических рефлексов болезненна). Может наблюдаться кривошея, укороченная или удлиненная шея. При повреждении верхних шейных сегментов спинного мозга можно наблюдать картину спинального шока , различные дыхательные расстройства, позу “лягушки”, задержку или недержание мочеиспускания.

Акушерская помощь в родах может стать причиной травмы позвоночника

При повреждении плечевого нервного сплетения у ребенка может развиться синдром Кофферата (парез диафрагмального нерва), паралич Дюшенна-Эрба, Дежерин-Клюмпке, Керера. Все эти синдромы имеют свои отличительные черты и последствия.

Повреждения в грудном отделе проявляются дыхательными нарушениями, возникающими вследствие пареза межреберных мышц, а также нижним парапарезом ног спастического характера, синдромом “распластанного живота”.

Травма поясничного и крестцового отделов у младенцев сопровождается вялым парапарезом ног, нарушениями работы тазовых органов.

Восстановление после травмы позвоночника у новорожденного длительное. В некоторых случаях, благодаря высокой пластичности и степени регенерации у младенцев, удается полностью избавиться от симптомов и последствий травмы, но в некоторых случаях развивается стойкая инвалидность на протяжении всей последующей жизни.

Первая помощь при травме позвоночника

Необходимо отметить 2 основных пункта помощи при травме позвоночника:

надежная и правильная фиксация травмированного участка;
по возможности провести обезболивание.

Транспортировка пострадавшего с травмой позвоночника

Необходимо уложить пострадавшего на жесткую поверхность спиной, при этом не разрешается садиться, вставать. Независимо от поврежденного участка, нужно надежно зафиксировать шейный отдел позвоночника. Для этого существуют специальные воротники. Если под рукой нет такого приспособления, то можно свернуть плотный валик из одежды и закрепить его вокруг шеи.

Переносить пострадавшего должны несколько человек, чтобы удерживать тело на одном уровне и минимизировать движения в позвоночнике. Такая транспортировка поможет избежать вторичного травмирования спинного мозга.

При этом необходимо контролировать пульс и дыхание человека. В случае нарушений нужно оказать реанимационную помощь по общим правилам. Ни в коем случае не оставляйте пострадавшего одного и не перекладывайте его с места на место без крайней необходимости. В обязательном порядке необходимо вызвать скорую помощь.

Принципы лечения и реабилитация после травмы позвоночника

Последствия травм позвоночника напрямую зависят от своевременности и правильности оказания первой помощи, от вида и механизма травмы, от сопутствующего повреждения спинного мозга.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. При легкой степени травмы терапия только консервативная. Назначают симптоматические лекарственные препараты (анальгетики, кровоостанавливающие, общеукрепляющие, противовоспалительные), строгий постельный режим, массаж, ЛФК, физиопроцедуры.

В более тяжелых случаях консервативное лечение может дополняться закрытой репозицией (одномоментные вправления вывихов, переломов, вытяжения) с последующей иммобилизацией поврежденных сегментов позвоночника (воротники для шейного отдела, корсеты для грудного или поясничного).

ЛФК – основной метод реабилитации после травм позвоночника

К хирургическому лечению прибегают в случае повреждения спинного мозга или его высокого риска вследствие нестабильности позвоночника. Также операция может быть назначена при неэффективности консервативной терапии. После операций применяют строгую иммобилизацию или вытяжение.

Восстановление после травмы позвоночника – это достаточно длительный и трудоемкий процесс. При повреждениях без сдавления спинного мозга ЛФК показана с первых дней реабилитации. Начинают с дыхательной гимнастики, постепенно выполняют упражнения для конечностей и позвоночника. За занятиями обязательно следит врач-реабилитолог. Также назначается массаж и физиолечение.

При травмах спинного мозга восстановление дополняется медикаментозным лечением, которое направлено на регенерацию нервной ткани, электроимпульсной терапией, иглоукалыванием.

К сожалению, не всегда удается восстановить потерянные вследствие травмы позвоночника функции. Но желание выздороветь, а также грамотное лечение и реабилитационная программа иногда творят чудеса.

Причины неотложных состояний при спинальных поражениях могут быть травматическими или нетравматическими.

К нетравматитческим причинам относятся:

Медуллярные процессы:
- воспаление спинного мозга: миелит, вирусный и аутоиммунный
- медуллярные опухоли (глиомы, эпендимомы, саркомы, липомы, лимфомы, «капельные» метастазы); паранеопластические миелопатии (например, при бронхиальной карциноме и болезни Ходжкина)
- лучевая миелопатия в форме острой, от неполной до полной, симптоматики поражения на определенном уровне спинного мозга при дозах облучения от 20 Гр с латентностью от нескольких недель до месяцев и лет
- сосудистые спинальные синдромы: спинальные ишемии (например, после операций на аорте или расслоения аорты), васкулит, эмболия (например, декомпрессионная болезнь), компрессия сосудов (например, вследствие масс-эффекта) и спинальные артериовенозные мальформации, ангиомы, каверномы или дуральные фистулы (с венозным застоем и застойной ишемией или кровоизлияниями)
- метаболические миелопатии (с острым и подострым течением); фуникулярный миелоз при дефиците витамина В 12 ; гепатическая миелопатия при печеночной недостаточности
Экстрамедуллярные процессы:
- гнойный (бактериальный) спондилодисцит, туберкулезный спондилит (болезнь Потта), микотический спондилит, эпи- или субдуральный абсцесс;
- хронические воспалительные ревматические заболевания позвоночника, такие как ревматоидный артрит, серонегативная спондилоартропатия (анкилозирующий спондилит), псориатическая артропатия, энтеропатическая артропатия, реактивная спондилоартропатия, болезнь Рейтера;
- экстрамедуллярные опухоли (невриномы, менингеомы, ангиомы, саркомы) и метастазы (например, при раке бронхов, множественной миеломе [плазмоцитоме]);
- спинальные субдуральные и эпидуральные кровоизлияния при нарушениях свертываемости крови (антикоагуляция!), состояние после травмы, люмбальная пункция, перидуральный катетер и сосудистые мальформации;
- дегенеративные заболевания, такие как остеопорозные переломы позвоночника, стенозы спинального канала, грыжи межпозвонковых дисков.

К травматическим причинам относятся:

Контузии, ущемления спинного мозга
Травматические кровизлияния
Перелом/дислокация тела позвонков

Нетравматические повреждения спинного мозга

Воспаление/инфекции спинного мозга

Частыми причинами острого миелита являются, прежде всего, рассеянный склероз и вирусные воспаления; однако более чем в 50% случаев возбудители не обнаруживаются.

Факторами риска спинальной инфекции являются:

Иммуносупрессия (ВИЧ, иммуносупрессивная медикаментозная терапия)
Сахарный диабет
Злоупотребление алкоголем и наркотиками
Травмы
Хронические болезни печени и почек.

На фоне системной инфекции (сепсиса, эндокардита), прежде всего в названных группах риска, также могут отмечаться дополнительные спинальные проявления инфекции.

Спинальная ишемия

Спинальные ишемии, по сравнению с церебральными ишемиями, встречаются редко. В этом отношении благоприятное действие оказывает, прежде всего, хорошая коллатерализация кровотока спинного мозга.

В качестве причин спинальной ишемии рассматриваются:

Артериосклероз
Аневризма аорты
Операции на аорте
Артериальная гипотония
Закупорка/диссекция позвоночной артерии
Васкулит
Коллагеноз
Эмболическая закупорка сосудов (например, декомпрессионная болезнь у ныряльщиков)
Спинальные объемные процессы (межпозвоночные диски, опухоль, абсцесс) с компрессией сосудов.

Кроме того, имеются также идиопатические спинальные ишемии.

Опухоли спинного мозга

Согласно анатомической локализации спинальные опухоли/объемные процессы подразделяются на:

Позвоночные или экстрадуральные опухоли (например, метастазы, лимфомы, множественная миелома, шванномы)
Опухоли спинного мозга (спинальная астроцитома, эпендимома, интрадуральные метастазы, гидромиелия/сирингомиелия, спинальные арахноидальные кисты).

Кровоизлияние и сосудистые мальформации

В зависимости от компартментов различают:

Эпидуральную гематому
Субдуральную гематому
Спинальное субарахноидальное кровоизлияние
Гематомиелию.

Спинальные кровоизлияния встречаются редко.

Причинами являются:

Диагностические/терапевтические мероприятия, такие как люмбальная пункция или перидуральный катетер
Пероральная антикоагуляция
Нарушения свертываемости крови
Мальформации спинальных сосудов
Травмы
Опухоли
Васкулит
Мануальная терапия
Редко аневризмы в шейном отделе (позвоночная артерия)

К сосудистым мальформациям относятся:

Дуральные артериовенозные фистулы
Артериовенозные мальформации
Кавернозные мальформации и
Спинальные ангиомы.

Симптомы и признаки нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническая картина при спинальных неотложных состояниях зависит главным образом от лежащего в ее основе этиопатогенеза и локализации поражения. Такие состояния обычно проявляются острыми или подострыми неврологическими дефицитами, к которым относятся:

Нарушения сенсибилизации (гипестезии, пар- и дизестезии, гиперпатии) обычно каудальнее повреждения спинного мозга
Моторные дефициты
Вегетативные нарушения.

Явления выпадения могут быть латерализованными, но проявляются также в форме острых симптомов поперечного поражения спинного мозга.

Восходящий миелит может приводить к поражению ствола головного мозга с выпадениями черепно-мозговых нервов и дательной недостаточностью, что клинически может соответствовать картине паралича Ландри (= восходящий вялый паралич).

Боли в спине , часто тянущие, колющие или тупые, ощущаются, прежде всего, при экстрамедуллярных воспалительных процессах.

При местном воспалении лихорадка может вначале отсутствовать и развивается только после гематогенной диссеминации.

Спинальные опухоли вначале часто сопровождаются болями в спине, которые усиливаются при перкуссии позвоночника или при нагрузке, неврологические дефициты при этом не обязательно должны присутствовать. Радикулярные боли могут возникать при поражении нервных корешков.

Симптоматика спинальных ишемий развивается на протяжении от минут до часов и охватывает, как правило, бассейн сосуда:

Синдром передней спинальной артерии: часто радикулярные или опоясывающие боли, вялый тетра- или парапарез, отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
Синдром сулько-комиссуральной артерии
Синдром задней спинномозговой артерии: потеря проприоцепции с атаксией при стоянии и ходьбе, иногда парезы, нарушения функции мочевого пузыря.

Спинальные кровоизлияния характеризуются острыми - часто односторонними или радикулярными - болями в спине, обычно с неполной симптоматикой поперечного поражения спинного мозга.

Вследствие мальформаций спинальных сосудов нередко развиваются медленно прогрессирующие симптомы поперечного поражения спинного мозга, иногда флуктуирующие или приступообразные.

При метаболических нарушениях необходимо, прежде всего, помнить о дефиците витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза. Он часто проявляется у пациентов со злокачественной анемией (например, при болезни Крона, целиакии, недоедании, строгом соблюдении вегетарианской диеты) и медленно прогрессирующими моторными дефицитами, например спастическим пара-парезом и нарушениями при ходьбе, а также сенсорными выпадениями (парестезиями, уменьшением вибрационной чувствительности). Дополнительно обычно ухудшаются когнитивные функции (спутанное сознание, психомоторная заторможенность, депрессии, психотическое поведение). Редко, при нарушениях функции печени (преимущественно у пациентов с портосистемным шунтом), развивается гепатическая миелопатия с повреждением пирамидных путей.

Полиомиелит классически протекает в несколько стадий и начинается с лихорадки, за ней следует менингитная стадия вплоть до развития паралитической стадии.

Спинальный сифилис с сухоткой спинного мозга (миелит заднего/бокового канатиков спинного мозга) как поздняя стадия нейросифилиса сопровождается прогрессирующим параличом, нарушениями чувствительности, колющими или режущими болями, потерей рефлексов и нарушениями функции мочевого пузыря.

Миелит при клещевом энцефалите часто связан с «выраженной поперечной симптоматикой» с поражением верхних конечностей, черепно-мозговых нервов и диафрагмы и имеет плохой прогноз.

Оптический нейромиелит (синдром Девика) представляет собой аутоиммунное заболевание, которым страдают преимущественно молодые женщины. Для него характерны признаки острого (поперечного) миелита и неврит зрительного нерва.

Лучевая миелопатия развивается после облучения, как правило, с латентностью от нескольких недель до месяцев и может проявляться острой спинальной симптоматикой (парезы, нарушения чувствительности). На диагноз указывает анамнез, в том числе размер поля облучения.

Диагностика нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническое обследование

Локализацию повреждения устанавливают исследованием чувствительных дерматомов, миотомов и рефлексов растяжения скелетных мышц. В определении уровня локализации помогает исследование вибрационной чувствительности, включая остистые отростки.

Вегетативные нарушения можно определить, например, через тонус анального сфинктера и нарушенное опорожнение мочевого пузыря с образованием остаточной мочи или недержанием. Ограниченные воспаления позвоночника и прилегающих структур часто сопровождаются болью при поколачивании и сжатии.

Симптомы спинального воспаления вначале могут быть совершенно неспецифическими, что существенно затрудняет и замедляет диагностику.

Сложности возникают при дифференцировке обусловленного возбудителем и параинфекционного миелита. В последнем случае часто описывается бессимптомный интервал между предшествовавшей инфекцией и миелитом.

Визуализация

При подозрении на спинальный процесс методом выбора является МРТ как минимум в двух проекциях (сагиттальной+33 аксиальной).

Спинальные ишемии, воспалительные очаги, метаболические изменения и опухоли особенно хорошо визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Воспалительные или отечные изменения, а также опухоли хорошо отображаются в STIR-последовательностях. После введения контрастного вещества в Т1-последовательностях обычно хорошо дифференцируются цветущие воспалительные очаги и опухоли (иногда субтракции исходных Т1 от Т1 после введения контрастного вещества для более точного отграничения контраста). При подозрении на вовлечение костных структур для лучшей дифференцировки целесообразны последовательности Т2 или STIR с жировым насыщением, либо Т1 после введения контрастного вещества.

Спинальные кровоизлияния можно распознать на КТ при неотложной диагностике. Методом выбора в целях лучшей анатомической и этиологической классификации является, однако, МРТ. Кровоизлияния на МРТ отображаются по-разному, в зависимости от их стадии (< 24 часов, 1-3 дня и >3 дней). Если имеются противопоказания к проведению МРТ, то для оценки поражения костей и выяснения вопроса о значимых масс-эффектах при экстрамедуллярных воспалительных процессах выполняется КТ позвоночника с контрастированием.

Для минимизации дозы облучения, получаемой пациентом, уровень поражения целесообразно определять на основании клинической картины.

В редких случаях (функциональная визуализация, интрадуральные объемные процессы с поражением костей) целесообразно выполнить миелографию с постмиелографической компьютерной томографией.

Дегенеративные изменения, переломы и остеолиз тел позвонков часто можно распознать на обычном рентгеновском снимке.

Исследование ликвора

Важную роль играет цитологический, химический, бактериологический и иммунологический анализ ликвора.

Бактериальные воспаления обычно сопровождаются выраженным повышением количества клеток (> 1000 клеток) и общего белка. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо стремиться к выделению возбудителя посредством посева ликвора на флору или методом ПЦР. При признаках системного воспаления бактериальный возбудитель обнаруживают путем посева крови.

При вирусных воспалениях , кроме незначительного или умеренного повышения количества (обычно от 500 до максимально 1000 клеток), обычно отмечается лишь незначительное увеличение уровня белков. На вирусную инфекцию может указывать обнаружение в ликворе специфических антител (IgG и IgM). Образование антител в ликворе можно достоверно подтвердить путем определения индекса авидности специфических антител (AI). Индекс >1,5 вызывает подозрения, а значения > 2 свидетельствуют об образовании антител в центральной нервной системе.
Обнаружение антигенов методом ПЦР является быстрым и надежным методом. Этот метод может, в частности, дать важную информацию в ранней фазе инфекции, когда гуморальный иммунный ответ еще недостаточный. При аутоиммунных воспалениях отмечается незначительный плеоцитоз (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

При рассеянном склерозе более чем у 80% больных в ликворе обнаруживаются олигоклональные полосы. Оптический нейромиелит более чем у 70% пациентов ассоциируется с наличием в сыворотке специфических антител к аквапорину 4.

Другие диагностические мероприятия

Рутинная лабораторная диагностика , общий анализ крови и С-реактивный белок в случае изолированных воспалительных спинальных процессов помогают не всегда, и нередко в начальной фазе в анализах никаких аномалий не обнаруживается, либо присутствуют лишь незначительные изменения. Тем не менее, повышение уровня С-реактивного белка при бактериальных спинальных воспалениях является неспецифическим признаком, который должен повлечь за собой детальную диагностику.

Возбудителей выявляют методом бактериального посева крови, иногда биопсией (пункция под контролем КТ при абсцессе или дисците) либо внутриоперационным взятием пробы.

Электрофизиологические исследования служат для диагностики функционального повреждения нервной системы и, прежде всего, для оценки прогноза.

Дифференциальная диагностика

Внимание: такое явление в ликворе может иметь место при «блокаде ликвора» (при отсутствии тока ликвора в результате механического смещения спинномозгового канала).

Дифференциальный диагноз нетравматических спинальных повреждений включает:

Острый полирадикулит (синдром Гийена-Барре): острые «восходящие» сенсомоторные дефициты; дифференцировать миелит удается обычно на основании типичной клеточно-белковой диссоциации в ликворе с повышением общего белка при сохранении нормального количества клеток.
Гипер- или гипокалиемический паралич;
Синдромы с полинейропатией: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия с острым ухудшением, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция;
Миопатические синдромы (тяжелая миастения, дискалиемические параличи рабдомиолиз, миозит, гипотиреоз): обычно повышение креатинкиназы, а в динамике - типичная картина на ЭМГ;
Парасагиттальный кортикальный синдром (например, опухоль серпа мозга);
Психогенная симптоматика поперечного поражения спинного мозга.

Осложнения неотложных состояний при спинальных поражениях

Длительные сенсомоторные дефициты (парапарез/параплегия) с повышенным риском
- тромбоза глубоких вен (профилактика тромбоза)
- контрактуры
- спастики
- пролежней
При высоких цервикальных повреждениях опасность респираторных нарушений - повышен риск пневмоний, ателектазов
Автономная дисрефлексия
Нарушение функции мочевого пузыря, повышен риск инфекций мочевыводящих путей вплоть до уросепсиса
Нарушения функции кишечника -»опасность чрезмерного вздутия кишечника, паралитическая кишечная непроходимость
Нарушения температурной регуляции в случае очагов, расположенных на уровне 9-10 грудных позвонков с риском гипертермии
Повышенная опасность ортостатической гипотензии

Лечение нетравматических повреждений спинного мозга

Воспаление спинного мозга

Кроме специфической терапии, направленной против возбудителя, вначале должны проводиться общие мероприятия, такие какустановка мочевого катетера при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, профилактика тромбоза, перемена позиции пациента, своевременная мобилизация, физиотерапия и противоболевая терапия.

Общая терапия: медикаментозная терапия зависит главным образом от этиопатогенеза спинального поражения или от возбудителя. Часто в начальной фазе не удается однозначно установить этиологическую принадлежность или выделить возбудителей, поэтому выбор препаратов осуществляется эмпирически, в зависимости от клинического течения, результатов лабораторной диагностики и исследования ликвора, а также от предполагаемого спектра возбудителей.

Вначале должна проводиться широкая комбинированная антибиотикотерапия с применением воздействующего на ЦНС антибиотика.

В принципе антибиотики или виростатические средства следует применять целенаправленно.

Выбор препаратов происходит в зависимости от результатов исследования бактериологических посевов крови и ликвора или ликворных пункций (необходима ангиограмма!), а также от результатов серологических или иммунологических исследований. В случае подострого или хронического течения заболевания следует, если клиническая ситуация это позволяет, провести вначале целенаправленную диагностику по возможности с изоляцией возбудителя, и при необходимости дифференциальную диагностику.

При бактериальных абсцессах следует дополнительно к антибиотикотерапии (если это возможно с анатомической и функциональной точки зрения) обсудить возможность и принять индивидуальное решение о нейрохирургической санации очага.

Специфическая терапия:

идиопатический острый поперечный миелит. Рандомизированные исследования с плацебо-контролем, однозначно подтверждающие применение кортизоновой терапии, отсутствуют. По аналогии с лечением других воспалительных заболеваний и на основании клинического опыта часто проводится 3-5-дневная внутривенная кортизоновая терапия метил-преднизолоном в дозе 500-1000 мг. Пациентам с тяжелым клиническим состоянием могут также помочь более агрессивная терапия циклофосфамидом и плазмаферез.
миелиты, ассоциированные с простым герпесом и герпетическим опоясывающим лишаем: ацикловир.
ЦМВ-инфекции: ганцикловир. В редких случаях непереносимости ацикловира при инфекциях ВПГ, вируса варицелла-зостер или ЦМВ можно применять также фоскарнет.
нейроборрелиоз: 2-3-недельный антибиоз цефтриаксоном (1x2 г/день внутривенно) или цефотаксимом (3x2 г/день внутривенно).
нейросифилис: пенициллин G или цефтриаксон 2-4 г/день внутривенно (длительность терапии зависит от стадии заболевания).
туберкулез: многомесячная четырехкомпонентная комбинированная терапия рифампицином, изониази-дом, этамбутолом и пиразинамидом.
спинальные абсцессы при прогредиентных неврологических выпадениях (например, миелопатический сигнал на МРТ) или выраженных признаках объемного процесса требуют срочного оперативного вмешательства.
спондилиты и спондилодисциты часто лечатся консервативно с помощью иммобилизации и (по возможности целенаправленной) антибиотикотерапии в течение минимум 2-4 недель. К хорошо действующим на ЦНС антибиотикам в случае грамположительных возбудителей относятся, например, фосфомицин, цефтриаксон, цефотаксим,меропенем и линезолид. В случае туберкулезных остеомиелитов показана многомесячная противотуберкулезная комбинированная терапия. При отсутствии эффекта или выраженных симптомах-прежде
всего, деструкции кости с признаками нестабильности и/или угнетения спинного мозга - может потребоваться оперативная санация с удалением межпозвоночного диска и последующей стабилизацией. Хирургические меры следует обсудить, прежде всего, при компрессии невральных структур.
- нейросаркоидоз, нейро-Бехчет, красная волчанка: иммуносупрессивная терапия; в зависимости от тяжести заболевания применяются кортизон и, преимущественно при длительной терапии, также метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид.

Спинальная ишемия

Терапевтические возможности при спинальной ишемии ограниченные. Рекомендации доказательной медицины отсутствуют. На первый план выдвигается восстановление или улучшение спинального кровообращения, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. В соответствии с этим необходимо, насколько возможно, терапевтически воздействовать на лежащие в основе спинальной ишемии причины.

При окклюзии сосудов следует принять во внимание свертываемость крови (антикоагуляция, гепаринизация). Назначение кортизона ввиду потенциальных побочных действий не рекомендуется.

В начальной фазе основой терапии являются контроль и стабилизация жизненно важных функций, а также предотвращение осложнений (инфекций, пролежней, контрактур и т.д.). В дальнейшем показаны нейрореабилитационные мероприятия.

Опухоли

В случае изолированных объемных процессов с компрессией спинного мозга необходима срочная оперативная декомпрессия. Чем дольше имеется или продолжается повреждение спинного мозга (>24 часов), тем хуже шансы на восстановление. В случае рентгеночувствительных опухолей или метастазов рассматривается возможность облучения.

К другим терапевтическим вариантам, в зависимости от вида опухоли, ее распространенности и клинической симптоматики, относятся консервативная терапия, облучение (в том числе гамма-нож),химиотерапия, термокоагуляция, эмболизация, вертебропластика, а при признаках нестабильности - различные стабилизационные мероприятия. Терапевтические подходы должны обсуждаться междисциплинарно, совместно с неврологами, нейрохирургами/хирургами-травматологами/ ортопедами онкологами (специалистами по лучевой терапии).

При спинальных объемных процессах с образованием отека применяется кортизон (например, 100 мг гидрокортизона в день, согласно стандартам Немецкого общества неврологов 2008 года, альтернативно дексаметазон, например, 3 х 4-8 мг/день). Длительность лечения зависит от клинического течения и/или изменений данных визуализации.

Спинальные кровоизлияния

В зависимости от клинического течения и объемного характера процесса при суб- или эпидуральном спинальном кровоизлиянии может потребоваться оперативное вмешательство (часто декомпрессионная ламинэктомия с аспирацией крови).

При небольших кровоизлияниях без признаков масс-эффекта и с незначительными симптомами вначале оправдана консервативная выжидательная тактика с контролем динамики процесса.

Спинальные сосудистые мальформации хорошо поддаются эндоваскулярной терапии (эмболизация). Прежде всего, часто можно «закупорить» артериовенозные мальформации типа I (=фистулы). Другие артериовенозные мальформации не всегда можно закупорить, но нередко можно уменьшить их размеры.

Прогноз при нетравматических повреждениях спинного мозга

К прогностически неблагоприятным факторам при воспалительных повреждениях спинного мозга относятся:

Первоначально быстро прогрессирующее течение
Длительность неврологических выпадений более трех месяцев
Обнаружение белка 14-3-3 в ликворе как признак нейронального повреждения
Патологические моторные и сенсорные вызванные потенциалы, а также признаки денервации на ЭМГ.

Примерно у 30-50% пациентов с острым поперечным миелитом отмечается плохой исход с остаточной тяжелой инвалидизацией, при этом прогноз в случае рассеянного склероза лучше, чем у пациентов с другими причинами синдрома поперечного поражения спинного мозга.

Прогноз спондилита/спондилодисцита и спинальных абсцессов зависит от размера и длительности повреждения невральных структур. Решающим фактором является поэтому своевременная диагностика и терапия.

Прогноз спинальной ишемии, ввиду ограниченных терапевтических возможностей, плохой. У большинства пациентов отмечается стойкий неврологический дефицит, зависящий главным образом от типа первичного поражения.

Прогноз при спинальных объемных процессах зависит от вида опухоли, ее распространенности, масштаба и длительности повреждения невральных структур и возможностей или эффекта терапии.

Прогноз спинальных кровоизлияний определяется, в основном, тяжестью и длительностью неврологических дефицитов. При небольших кровоизлияниях и консервативной тактике прогноз в большинстве случаев может быть благоприятным.

Травматическое повреждение спинного мозга

Повреждения позвоночника возникают в результате высокоэнергетического силового воздействия. К обычным причинам относятся:

Авария на высокой скорости
Падение с большой высоты и
Прямое силовое воздействие.

В зависимости от механизма несчастного случая аксиальные силы могут приводить к компрессионным переломам одного или нескольких позвонков, а также к сгибатель-но- разгибательным повреждениям позвоночника с дистракционным и ротационным компонентами.

Примерно до 15-20% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника. Примерно у 15-30% пациентов с политравмой имеются повреждения позвоночника. Принципиально признанным является выделение в позвоночнике передней, средней и задней колонны или столба (трехколонная модель Дениса), причем передняя и средняя колонны позвоночника включают тела позвонков, а задняя - их дорсальные сегменты.

Детальным описанием типа травмы, отражающим функциональные и прогностические критерии, является классификация травм грудного и поясничного отдела позвоночника , согласно которой травмы позвоночника подразделяются на три основных типа А, В и С, где каждая из категорий включает три дальнейших подтипа и три подгруппы. Нестабильность возрастает в направлении от типа А к типу С и в пределах соответствующих подгрупп (от 1-ой к 3-й).

Для травм верхнего шейного отдела позвоночника , ввиду анатомических и биомеханических особенностей, имеется отдельная классификация .

Помимо переломов, при травмах позвоночника возникают следующие повреждения:

Кровоизлияния в спинной мозг
Ушибы и отек спинного мозга
Ишемия спинного мозга (вследствие компрессии или разрыва артерий)
Разрывы, а также смещения межпозвоночных дисков.

Симптомы и признаки травматических повреждений спинного мозга

Кроме анамнеза (прежде всего механизма несчастного случая), решающую роль для проведения дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий играет клиническая картина. Далее приводятся главные клинические аспекты травматических спинальных повреждений:

Боли в области перелома при поколачивании, сжатии, движении
Стабильные переломы обычно малоболезненные; нестабильные переломы часто причиняют более сильные боли с ограничением движений
Гематома в области перелома
Деформация позвоночника (например, гиперкифоз)
Неврологические выпадения: радикулярные боли и/или нарушения чувствительности, симптоматика неполного или полного поперечного поражения спинного мозга, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки у мужчин, иногда приапизм.
Дыхательная недостаточность при высоких цервикальных параличах (С З-5 иннервируют диафрагму).
Выпадение ствола мозга/черепно-мозговых нервов при атланто-затылочных дислокациях.
Редко травматические повреждения позвоночной или базилярной артерий.
Спинальный шок: транзиторная потеря функций на уровне повреждения спинного мозга с выпадением рефлексов, утратой сенсомоторных функций.
Нейрогенный шок: развивается преимущественно при повреждениях шейного и грудного отделов позвоночника в форме триады: гипотензия, брадикардия и гипотермия.
Автономная дисрефлексия в случае очагов в пределах Т6; в результате действия различных ноцицептивных раздражителей (например,тактильного раздражения) ниже уровня очага может развиться избыточная симпатическая реакция с вазоконстрикцией и подъемом систолического давления до 300 мм рт.ст., а также уменьшение периферического кровообращения (бледность кожных покровов). Выше уровня очага в спинном мозге развивается компенсаторная вазодилатация (покраснение кожи и потливость). Ввиду кризов кровяного давления и вазоконстрикции - с риском мозгового кровоизлияния, инфаркта мозга и миокарда, аритмий вплоть до остановки сердца - автономная дисрефлексия представляет собой серьезное осложнение.
Синдром Броун-Секара: обычно половинное поражение спинного мозга с ипсилатеральным параличом и утратой проприоцепции, а также контралатеральной потерей болевых и температурных ощущений.
Синдром поражения медуллярного конуса: повреждения крестцового отдела спинного мозга и нервных корешков поясничного отдела с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей при иногда сохраняющихся рефлексах на сакральном уровне (например, бульбокавернозного рефлекса).
Синдром поражения конского хвоста: повреждение пояснично-крестцовых нервных корешков с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей.

Диагностика травматических повреждений спинного мозга

Для определения уровня и градации степени тяжести травмы спинного мозга можно применять классификацию, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы.

Каждый пациент с неврологическими дефицитами вследствие травмы нуждается в адекватной и своевременной первичной диагностической визуализации. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо исследовать шейный отдел позвоночника с верхней частью грудного отдела включительно.

При травмах от легкой до среднетяжелой степени (без неврологического дефицита) на необходимость своевременной визуализации указывают следующие признаки:

Изменчивое состояние сознания
Интоксикация
Боли в области позвоночника
Дистракционное повреждение.

Важную роль в принятии решения о проведении визуализации играют пожилой возраст пациента и значительные перенесенные или сопутствующие заболевания, а также механизм несчастного случая.

Пациенты с незначительным механизмом травмы и низким риском повреждения нередко не нуждаются в аппаратной диагностике, или же достаточно лишь обычной рентгенографии (по показаниям дополнительно функциональная рентгенография). Как только на основании факторов риска и течения травмы выявляется вероятность повреждения позвоночника, следует, ввиду более высокой чувствительности, первично выполнить КТ позвоночника.

В случае возможного повреждения сосудов дополнительно необходима КТ-ангиография.

МРТ в экстренной диагностике травмы позвоночника уступает КТ, поскольку позволяет лишь ограниченно оценить масштаб повреждения костей. Однако при неврологических дефицитах и неоднозначных результатах КТ следует и в случае экстренной диагностики дополнительно проводить МРТ.

МРТ показана преимущественно в по-дострой фазе и для контроля в динамике невральных повреждений. Кроме того, можно лучше оценить связочный и мышечный компоненты повреждения, а также, при необходимости, очаги в этих компонентах.

В ходе визуализации необходимо получить ответы на следующие вопросы:

Имеется ли травма вообще?
Если да, какого вида (перелом, вывих, кровоизлияние, компрессия головного мозга, очаги в связках)?
Имеется ли нестабильная ситуация?
Требуется ли оперативное вмешательство?
Daffner рекомендует проводить оценку травмы позвоночника по следующей схеме:
Выравнивание и анатомические аномалии: передний и задний край тел позвонков в сагиттальной плоскости, спиноламинарная линия, боковые массы, междужковое и межостистое расстояние;
Кость - нарушение целостности кости: разрыв кости/линии перелома, компрессия тел позвонков, «костные наплывы», смещенные фрагменты кости;
Хрящ-аномалии хряща/полости сустава: увеличение расстояний между малыми позвоночными суставами (> 2 мм), междужкового и межостистого расстояний, расширение межпозвонкового пространства;
Мягкая ткань - аномалии мягкой ткани: кровоизлияния с распространением в ретротрахеальное (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 мм), паравертебральные гематомы.

При тяжелых повреждениях позвоночника всегда должен проводиться поиск других травм (черепа, грудной клетки, живота, сосудов, конечностей).

Лабораторная диагностика включает гемограмму, коагулограмму, определение уровня электролитов и функциональных показателей почек.

При неврологических выпадениях в подострой фазе необходимо провести дополнительную электрофизиологическую диагностику , чтобы оценить масштаб функциональных повреждений.

Осложнения травм позвоночника и спинного мозга

Нестабильность позвоночника с вторичными повреждениями спинного мозга
Повреждения спинного мозга (миелопатия) вследствие компрессии, контузии с различными видами выпадений:
- полный поперечный паралич (в зависимости от уровня тетра- или параплегия и соответствующие сенсорные дефициты)
неполный поперечный паралич (парапарез, тетрапарез, сенсорные дефициты)
При высоком цервикальном поперечном поражении - дыхательная недостаточность
Сердечно-сосудистые осложнения:
ортостатическая гипотензия (наиболее выражена в начальной фазе, улучшение в динамике)
утрата/ослабление суточных колебаний артериального давления
нарушения сердечного ритма (в случае очагов выше Т6 преимущественно брадикардия в результате выпадения симпатической иннервации и доминирования стимуляции блуждающего нерва)
Тромбоз глубоких вен и эмболия легких
Длительные осложнения поперечного паралича:
арефлексия (диагноз=комбинация из артериальной гипертонии и вазоконстрикции ниже уровня повреждения)
посттравматическая сирингомиелия: симптомы нередко через месяцы или несколько лет с неврологическими болями выше уровня очага, а также увеличение неврологических дефицитов и спастики, ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки (диагноз устанавливается с помощью МРТ)
гетеротопическая оссификация = нейрогенно обусловленное парартикулярное окостенение ниже уровня очага
спастика
болезненные контрактуры
пролежни
хронические боли
нарушения мочеиспускания с повышенным процентом инфекций мочевых путей/почек
повышение риска инфекций (пневмонии, сепсиса)
нарушение моторики кишечника и опорожнений
психологические и психиатрические проблемы: стрессовое расстройство, депрессия

Лечение травматических повреждений спинного мозга

В зависимости от масштаба неврологических повреждений и связанной с ними неподвижности, большое значение придается консервативно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям:

Интенсивный медицинский мониторинг, особенно в начальной фазе для поддержания в норме сердечно-сосудистой и легочной функций;
При артериальной гипотензии попытка терапии путем адекватного замещения жидкости; в начальной фазе, по показаниям назначение вазопрессоров;
Профилактика пролежней, тромбозов и пневмонии;
В зависимости от стабильности и течения болезни раннее проведение мобилизационных и физиотерапевтических мероприятий.

Внимание: автономные нарушения (ортостатическая гипотензия, автономная дисрефлексия) значительно затрудняют мобилизацию.

Показание к оперативному вмешательству (декомпрессии, стабилизации) зависит, прежде всего, от вида травмы. Кроме устранения возможной миелокомпрессии оперативное вмешательство необходимо при нестабильных ситуациях (травмы типов В и С).

Для оперативного вмешательства необходима соответствующая компетенция нейрохирургов, хирургов-травматологов и ортопедов.

При тяжелых травматических компрессиях спинного мозга с неврологической симптоматикой показана срочная оперативная декомпрессия (в пределах первых 8-12 часов). При отсутствии неврологических выпадений или в случае неоперабельности, в зависимости от типа травмы, индивидуально рассматривается возможность консервативной (неинвазивной) тактики лечения, например, с помощью головного HALO-фиксатора при травмах шейного отдела позвоночника.

По-прежнему спорным является назначение метилпреднизолона при спинальной травме. Несмотря на научные указания на эффект в случае раннего начала, критики отмечают, прежде всего, побочные действия (например, повышенную частоту пневмоний и сепсиса) и возможные сопутствующие повреждения (например, черепно-мозговую травму, CRASH-исследование). В случае отека спинного мозга (или ожидаемого отека) можно назначить метилпреднизолон (например, Urbason). В качестве болюса назначают 30 мг/кг массы тела внутривенно и далее длительную инфузию. Если введение осуществляется в течение первых трех часов после травмы, длительная инфузия проводится в течение 24 часов, при начале в период между 3 и 8 часами после травмы - в течение 48 часов.

Терапия автономной дисрефлексии состоит, прежде всего, в устранении провоцирующего раздражителя. Например, закупоренного мочевого катетера, вызвавшего растяжение мочевого пузыря, воспаления кожи, растяжения прямой кишки. При стойкой, несмотря на устранение провоцирующих раздражителей, артериальной гипертонии применяются медикаментозные средства для снижения давления, например нифедипин, нитраты или каптоприл.

Прогноз при травматических повреждениях спинного мозга

Прогноз зависит, главным образом, от места повреждения, от его тяжести и вида (полисегментарное или моносегментарное), а также от первичного неврологического статуса. Кроме клинической картины для выяснения морфологических повреждений необходима МРТ, а для выявления функциональных очагов - дополнительно электрофизиологическая диагностика (вызванные сенсорные и моторные потенциалы, ЭМГ). В зависимости от первичного повреждения возможны полная потеря функций, частичная потеря моторных и сенсорных функций, но также и их полное восстановление. Прогноз при выраженном интрамедуллярном кровоизлиянии, отеке и компрессии спинного мозга плохой.

Травма спинного мозга представляет собой состояние, угрожающее жизни пострадавшего и требующее оказания неотложной медицинской помощи. Такая патология называется травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ).

Спиной мозг, являясь частью нервной системы, выступает главным координатором работы всех органов и мышц. Именно через него головной мозг получает сигналы со всего организма.

Каждый сегмент спинного мозга отвечает за тот или иной орган, от которых он получает рефлексы и передает их. Этим и определяется серьезность рассматриваемой патологии. Такие травмы имеют высокую летальность и инвалидность.

Причины, по которым возникают спинномозговые патологии можно объединить в 3 группы. В первую входят пороки развития, которые могут быть как приобретенными, так и врожденными. Они связаны с нарушением строения этого органа. Ко второй группе относятся различные заболевания спинного мозга, появившиеся в результате инфицирования, наследственной предрасположенности или возникновения опухоли.

Третья группа включает в себя различного рода травмы, которые могут быть автономным и сочетающиеся с переломом позвоночника. Эта группа причин включает в себя:

Падение с высоты;
Авто катастрофы;
Бытовые травмы.

Клинические проявления патологии определяются тяжестью полученной травмы. Так, выделяется полное и частичное повреждение спинного мозга. При полном поражении все нервные импульсы блокируются, и у пострадавшего нет возможности восстановить свою двигательную активность и чувствительность. Частичное поражение предполагает возможность проведения лишь части нервных импульсов и благодаря этому сохраняется некоторая двигательная активность и есть шанс восстановить ее полностью.

Читайте также:

Признаки повреждения спинного мозга следующие:

Нарушение двигательной активности;
Боль, сопровождающаяся чувством жжения;
Потеря чувствительности при прикосновениях;
Отсутствие ощущения тепла или холода;
Затруднения свободного дыхания;
Активный кашель без чувства облегчения;
Боли в области груди и сердца;
Самопроизвольное мочеиспускание или дефекация.

Кроме того, специалисты выделяют такие симптомы повреждения спинного мозга, как потеря сознания, неестественное положение спины или шеи, боль, которая может быть тупой или острой и ощущаться по всему позвоночнику.

Типология травм

Травмы спинного мозга классифицируются по типу и степени разрушения.

Читайте также: ?

Гематомиелия

Гематомиелия – в этом случае происходит кровоизлияние в полость спинного мозга и образование гематомы. Появляются такие симптомы, как утрата болевой и температурной чувствительности, которые сохраняются в течение 10 дней, а затем начинают регрессировать. Грамотно организованное лечение позволит восстановить утраченные и нарушенные функции. Но при этом неврологические расстройства у пациента могут остаться.

Повреждение корешков

Повреждение корешков спинного мозга – проявляются они в форме паралича или пареза конечностей, вегетативных нарушений, снижения чувствительности, нарушения работы органов таза. Общая симптоматика находится в зависимости от того, какой отдел позвоночника пострадал. Так, при поражении воротниковой зоны происходит паралич верхних и нижних конечностей, затруднение дыхания и утрата чувствительности.

Читайте также: ?

Размозжение

Размозжение – эта травма характеризуется нарушением целостности спинного мозга, происходит его надрыв. В течение определенного времени, до нескольких месяцев, могут сохраняться симптомы спинального шока. Его результатом становится парализование конечностей и снижение тонуса мускулатуры, исчезновение рефлексов как соматических, так и вегетативных. Чувствительность полностью отсутствует, тазовые органы функционируют бесконтрольно (непроизвольная дефекация и мочеиспускание).

Сдавливание

Сдавливание – такая травма чаще всего возникает в результате действия осколков позвонков, суставных отростков, инородных тел, межпозвонковых дисков, связок и сухожилий, повреждающих спинной мозг. Это приводит к частичной или полной утрате двигательной активности конечностей.

Ушиб

Ушиб – при таком типе травмы происходит паралич или парез конечностей, утрачивается чувствительность, мышцы ослаблены, нарушается работа органов таза. После проведения лечебных мероприятий указанные проявления устраняются полностью или частично.

Сотрясение

Сотрясение – это обратимое нарушение функционирования спинного мозга, для которого характерны такие симптомы, как уменьшение мышечного тонуса, частичная или полная потеря чувствительности в тех частях тела, соответствующих уровню повреждения. Такие формы проявления держатся непродолжительное время, после которого функции позвоночника полностью восстанавливается.

Читайте также: .

Методы диагностики

Травмы спинного мозга могут быть различного характера. Поэтому прежде чем начать лечебные мероприятия необходимо не только установить сам факт травмы, но и определить степень ее тяжести. Это находится в компетенции нейрохирурга и невропатолога. Сегодня медицина обладает достаточными средствами для полноценной и достоверной диагностики нарушений, которые произошли в связи с получением травм спинного мозга:

Компьютерная и магнитно-резонансная томография;
Спондилография;
Люмбальная пункция;
Контрастная миелография.

Компьютерная томография основания на действии рентгеновского излучения и дает возможность выявить грубые структурные изменения и возможные очаги кровоизлияния. Магнитно-резонансная диагностика определить образование отечности и гематом, а также повреждения межпозвонковых дисков.

С помощью спондилографии можно обнаружить такие особенности травмы, как переломы и вывихи позвонков и дуг, а также поперечных остистых отростков. Кроме того, такая диагностика дает полную информацию о том, в каком состоянии находятся межпозвоночные суставы, имеется ли сужение спинномозгового канала, и если оно есть, то в какой степени. Спондилография проводится во всех случаях травмирования спинного мозга и должна быть сделана в 2 проекциях.

Читайте также:

Люмбальная пункция проводится, если имеются подозрения на компрессию, произошедшие в результате травмы. Она заключается в измерении давления спинномозговой жидкости и оценки проходимости субарахноидального пространства или спинномозгового канала. В случае подтверждения нарушения проходимости проводится миелография. Она осуществляется посредством введения контрастного вещества и так определяется степень сдавливания.

При травмировании спинного мозга в комплекс диагностических процедур включается оценка функциональных и неврологических нарушений. Функциональная оценка проводится по способности пострадавшего к двигательной активности и наличию чувствительности в различных частях тела. Неврологические нарушения оцениваются по мышечной силе. Кроме того, показателем двигательных нарушений является способность к самостоятельному движению бедрами, коленом, стопами, запястьем, мизинцем, большим пальцем, локтем. Эти группы мышц соответствуют сегментам спинного мозга.

Лечение и реабилитация

Травма спинного мозга требует незамедлительного начала лечения, поскольку только тогда возможно сохранить двигательную активность пострадавшего человека. Отдаленные последствия такой травмы будут зависеть от того насколько качественно и быстро была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Тактика лечения характер оказываемой медицинской помощи будет напрямую зависеть от степени тяжести полученной травмы. Для предотвращения катастрофических для человека последствий травмы спинного мозга лечебные меры должны быть осуществлены в следующем порядке:

Практически сразу после получения травмы введение инъекций препаратами, которые будут препятствовать некрозу нервных клеток спинного мозга.
Оперативное удаление позвоночных осколков сдавливающих и разрывающих спинной мозг.
Снабжение клеток спинного мозга достаточным количеством кислорода для предотвращения их дальнейшей гибели. Это осуществляется посредством восстановления кровообращения.
Надежная фиксация той части позвоночника, которая была травмирована.

Хирургическое лечение наиболее эффективно, если она была проведена в первые часы после получения травмы. Вспомогательное медикаментозное лечение осуществляется при появлении признаков спинального шока. В этом случае применяться Дофамин, Атропин, солевые растворы. Для улучшения кровообращения в поврежденном отделе спинного мозга внутривенно вводится метилпреднизолон. Он способствует повышению возбудимости нейронов и проведению нервных импульсов. Необходим прием препаратов, устраняющих последствия гипоксии мозга.

Поскольку способность к регенерации у спинного мозга отсутствует, использование для этих целей стволовых клеток ускорит восстановление больного.

В послеоперационном периоде в рамках медикаментозного лечения применяются антибактериальные препараты для предотвращения бактериальных инфекций, лекарственные средства стимулирующие работу сосудов, так как после операции высок риск развития тромбофлебита. Кроме того, применяются витамины и антигистаминные средства.

Травмы такого рода почти всегда влекут за собой серьезные последствия для нервно-двигательной системы. Поэтому неотъемлемой частью лечения являются восстановительные процедуры, такие как массаж, лечебная физкультура, мышечная электростимуляция.

Врач мануальный терапевт, травматолог-ортопед, озонотерапевт. Методы воздействия: остеопатия, постизометрическая релаксация, внутрисуставные инъекции, мягкая мануальная техника, глубокотканный массаж, противоболевая техника, краниотерапия, иглорефлексотерапия, внутрисуставное введение лекарственных препаратов.

Травма позвоночника и спинного мозга - ранения позвоночника и спинного мозга могут быть открытые - с нарушением целостности кожных покровов и закрытые - без повреждения кожных покровов и мягких тканей.

Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушаются стенки позвоночного канала, и не проникающие.

Закрытые повреждения делятся на повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга, повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника. Среди закрытых травм позвоночника различают: ушибы, переломы, вывихи, растяжения или разрывы связочного аппарата, отрывы замыкающих пластинок, повреждения межпозвоночных дисков. Наиболее часто повреждаются XII грудной, I поясничный, V-VI шейные позвонки.

Повреждения спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб и кровоизлияние в вещество и оболочки спинного мозга.

При всех видах повреждений позвоночника (в том числе если переломы и вывихи рентгенологически не определяются) могут развиваться все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимых.

Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника заключаются в поражении нейронных структур в виде хроматолиза, очагов некроза и размягчения, набухания и нерегулярности строения аксонов, дегенерации миелиновых оболочек, интра- и экстрадуральных геморрагии, интрамедуллярных геморрагии и размягчений, отека, повреждения корешков.

Двигательные нарушения, как правило, двусторонние, реже - асимметричные. Парапарезы или параплегии, возникающие тотчас после травмы вследствие сопутствующего спинального шока, могут симулировать анатомический перерыв спинного мозга. Восстановление движений при тяжелых частичных повреждениях спинного мозга наступает не ранее, чем через 3-4 нед после повреждения. Восстановление двигательной функции происходит даже при наличии грубых анатомических повреждений спинного мозга, в течение ряда лет. Расстройства чувствительности могут быть сегментарные, проводниковые, корешковые, иногда диссоциированные в виде анестезии, гипестезии, реже гиперестезии. В первые часы и дни после травмы расстройства чувствительности обычно симметричные, проводниковые нарушения доминируют над всеми другими видами, что обусловлено спинальным шоком. Верхняя граница расстройств чувствительности в остром периоде нечеткая. Над зоной анестезии может располагаться зона гипестезии, распространяющаяся на 3- 6 сегментов, реже - зона гипералгезии. При легких неполных поперечных повреждениях опийного мозга чувствительность может восстанавливаться уже в первые часы и дни после травмы. При анатомическом перерыве спинного мозга болевые ощущения у большинства больных отсутствуют, симметричные нарушения чувствительности и их уровень остаются стойкими.

Часто при повреждениях спинного мозга и его корешков наблюдаются корешковые боли, стреляющие, дергающие, напоминающие ощущение прохождения электрического тока, иногда каузальгического характера. Боли в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга могут быть обусловлены сдавленней корешков, острым грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска, подпаутинным кровоизлиянием. Появление корешковых болей в позднем периоде травмы указывает на развитие поздних осложнений (арахноидит, эпидурит, абсцесс, остеомиелит и др.).

Повреждения позвоночника и спинного мозга могут сопровождаться нарушениями мочеиспускания, дефекации, половой деятельности. Они чаще бывают с первых дней травмы. Пролежни развиваются чаще в тех областях с нарушенной иннервацией, где мягкие ткани испытывают давление выступающих костных образований (крестец, гребни подвздошной кости, пятки), они быстро инфицируются и могут стать источником развития сепсиса. Особенно быстро развиваются пролежни у больных с грубыми повреждениями спинного мозга, в частности при его анатомическом перерыве.

Распознавание уровня очага повреждения: протяженность очага в вертикальном направлении устанавливается по данным исследования кожной чувствительности, а нижней границы - по состоянию сухожильных и защитных рефлексов, мышечных атрофии, пробы на потоотделение и исследованию рефлекторного дермографизма. Протяженность очага в горизонтальном направлении определяется на основании исследования проводниковых и сегментарных нарушений. Надо иметь в виду, что каждый дерматом иннервируется тремя сегментами спинного мозга. Поэтому уровень поражения спинного мозга бывает на 1-2 сегмента выше верхней границы расстройства чувствительности. Исключением являются повреждения на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Относительно нередко непосредственное повреждение вещества спинного мозга механического характера сочетается с нарушением спинального кровообращения. Последнее приводит к развитию очагов размягчения, значительно отстоящих от места травмы, и при обследовании у больного обнаруживаются два уровня очагового поражения спинного мозга.

При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (I- IV шейные сегменты - на уровне I-IV шейных позвонков) развиваются спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня; корешковые боли в области шеи и затылка, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержание мочи). При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания, гипо- или гипертермия.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение - V шейный - I грудной сегменты на уровне V- VII шейных позвонков) развивается периферический вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних; исчезают рефлексы с двуглавой (CV-CVI) и трехглавой (CVII-CVIII) мышц, периостальный рефлекс (CV-CVIII), утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. При поражении VII и VIII шейных и I грудного сегментов вследствие поражения цилиоспинального центра появляется одно- или двусторонний симптом Клода Бернара-Горнера. Могут наблюдаться нарушения дыхания, понижение артериального давления, замедление пульса и понижение температуры, тазовые расстройства.

При повреждении грудного отдела спинного мозга (на уровне V-X грудных позвонков) развивается нижняя спастическая параплегия и параанестезия, тазовые нарушения. В зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы: верхние (DVII-DVIII); средние (DIX-DX), нижние (DXI-DXII).

При повреждении поясничного утолщения (LI-SII сегментов спинного мозга на уровне X-XII грудных и I поясничного позвонка; LI сегмент лежит на уровне DX позвонка) развивается периферический вялый паралич нижних конечностей. Исчезают коленный (LII-LIV) и ахиллов (SI-SII) рефлексы. При повреждении I и II поясничных сегментов выпадает кремастерный рефлекс. Обнаруживают утрату чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности, а также тазовые расстройства. Рано развиваются цистит и появляются пролежни, имеющие тенденцию к быстрому прогрессированию. При тяжелых поражениях иногда развивается синдром острого живота, вазомоторно-трофическая гематурия, а также тяжелая адинамия вследствие повреждения надпочечников.

При повреждении конуса спинного мозга (SIII-SV) на уровне I-II поясничных позвонков развиваются анестезия в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации. Двигательная функция нижних конечностей сохранена.

При повреждении конского хвоста наблюдаются периферический паралич нижних конечностей, утрата чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковые боли в ногах, тазовые нарушения, цистит, пролежни на ягодицах и крестце.

Клинические формы поражения спинного мозга

Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью патологических явлений, отсутствием структурных повреждений мозга. Наблюдаются преходящие парезы, реже параличи, преходящие расстройства чувствительности, чаще парестезии, временные расстройства функций тазовых органов. Патологические явления могут исчезать от нескольких часов до 2-3 нед (в зависимости от тяжести сотрясения).

Спинномозговая жидкость при сотрясении спинного мозга, как правило, не изменена. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга , наиболее частая форма поражения при закрытых повреждениях и непроникающих ранениях спинного мозга, представляет собой сочетание повреждений ткани мозга (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями (спинальный шок). В момент травмы независимо от уровня поражения развиваются вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов, вегетативных функций (кожной температуры, пиломоторных рефлексов, потоотделения и др.). В спинномозговой жидкости может быть примесь крови (признак субарахноидального кровоизлияния); проходимость субарахноидального пространства, как правило, не нарушена. Косвенным указанием на возможность ушиба спинного мозга и его сдавление могут служить рентгенографически обнаруживаемые переломы дужек тел позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу.

Восстановление двигательных, чувствительных функций тазовых органов наступает в среднем в течение 3-5 нед. Могут наблюдаться остаточные явления нарушений функций спинного мозга.

Кровоизлияние в спинной мозг

а) Гематомиелия.

б) Эпидуральная гематома встречается редко, развивается вследствие разрыва эпидуральных вен, сочетается обычно с повреждениями позвоночника (трещины, переломы, вывихи). Непосредственно после травмы наступает светлый бессимптомный промежуток. В течение нескольких часов постепенно появляются корешковые боли, парестезии, нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушения тазовых органов с последующим развитием поперечного сдавления спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может быть вызвано переломом позвоночника со смещением отломков дужек или тел позвонков, грыжевым выпячиванием межпозвоночных дисков, инородными телами, эпидуральной гематомой; в поздний период травмы - рубцом костной мозолью и т. д. Динамическое сдавление спинного мозга и его корешков - это сдавление, нарастающее при движениях позвоночника. В основе лежит патологическая подвижность травмированного позвоночника, межпозвоночных дисков и связочного аппарата.

С целью уточнения диагноза во всех случаях травмы позвоночника производят рентгенографическое исследование с использованием стандартных или специальных укладок, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами и миелографию.

Лечение

Правильная транспортировка больного на щите, соблюдая строго горизонтальное положение, исключая сгибательные, боковые, вращательные движения. При повреждении шейного отдела позвоночника желательна немедленная фиксация больного в раме Стрикера, в которой имеется приспособление для скелетного вытяжения. В первые часы после травмы должны проводиться противошоковые мероприятия, лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, борьба с болью, анемией и гипопротеинемией, гемостатическая и дегидратационная терапия (внутривенное введение полиглюкина, переливание крови, плазмы, морфин, омнопон, кофеин подкожно, викасол, лазикс, новурит, маннитол и др.).

При повреждении шейного отдела позвоночника препараты морфина противопоказаны.

Проводятся ортопедические мероприятия для устранения деформаций позвоночника и предотвращения вторичного смещения. Основной принцип лечения переломов позвоночника - репозиция сместившихся отломков и иммобилизация их до сращения кости с последующим функциональным лечением.

Наиболее распространенным методом репозиции при переломах в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника является скелетное вытяжение в течение 6-10 нед с последующим ношением фиксирующего корсета в течение 5-6 мес. У больных с переломами нижнегрудных и поясничных позвонков пользуются вытяжением с помощью кожаных или марлево-ватных лямок, помещаемых в подмышечные впадины или скелетным вытяжением за кости таза на протяжении 4-12 нед. После 2-3-месячного вытяжения разрешается ходить в гипсовом, а через несколько месяцев и в более лёгком корсете. При нарастании неврологической симптоматики, свидетельствующей о компрессии мозга, показано оперативное лечение - ламинэктомия. Устранение сдавления спинного мозга должно быть проведено по возможности в течение первых часов или первых суток с момента травмы.

Важное значение имеет лечение нарушений функций мочевого пузыря и кишечника (катетеризация с промыванием мочевого пузыря 2% раствором борной кислоты и раствором нитрата серебра 1:5000; фурадонин, неграм). В случаях длительного нарушения функций - наложение надлобкового свища. С целью восстановления активного процесса мочеиспускания проводят электрическую стимуляцию мочевого пузыря, в том числе и метод радиочастотной стимуляции. В этом случае в мочевой пузырь вживляются платиновые электроды, соединенные с приемником (внутри которого помещена радиосхема), подшитым под прямую мышцу живота. С помощью ручного генератора, поднося его к брюшной стенке, больной несколько раз в день посылает импульсы к мочевому пузырю, что вызывает его сокращение и опорожнение.

При парезе кишечника - прием слабительных средств, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых масс, прозерин.

Для предупреждения пролежней показаны частая перемена положения в постели - не реже чем через 2-2 1/2 ч, губчатые или пневматические матрацы, протирание кожи камфорным или 96% спиртом 2-3 раза в день.

При лечении пролежней - различные мазевые повязки, эритемные дозы ультрафиолетового облучения, антибактериальная терапия, иссечение некротизированной ткани, переливание крови.

При восстановительной терапии поражений спинного мозга с целью улучшения регенеративно-репаративных процессов применяют антихолинэстеразные препараты, пирогенал, лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело, поливитамины, преднизолон, АКТГ. Особенно велика роль лечебной физкультуры и массажа.

В дальнейшем для улучшения кровообращения и рассасывания рубцов показаны различные тепловые процедуры на область травмы (парафиновые аппликации, озокерит, электрофорез с йодидом калия, лидазой). В позднем восстановительном периоде - грязелечение в санаториях, сложное протезирование.

Похожие статьи: