Mga komplikasyon ng therapy sa insulin. Mga side effects at side effects ng insulin Mga komplikasyon ng paggamot sa insulin: paglaban ng insulin

Ang hypoglycemia ay bubuo bilang isang resulta ng isang hindi pagtutugma sa pagitan ng dosis ng insulin, paggamit ng pagkain at pisikal na aktibidad. Sa labis na kahalagahan sa insulin replacement therapy ay ang pagkakaiba sa pagitan ng pangangailangang pisyolohikal para sa insulin, parehong basal at prandial, at ang profile ng pagkilos ng mga modernong insulins ng tao.

Ang paggamit ng isang masinsinang pamamaraan ng pangangasiwa ng insulin nang sabay-sabay na may pagbawas sa antas ng glycated hemoglobin na paunang sanhi ng isang malinaw na pagtaas sa saklaw ng hypoglycemia sa mga kabataan. Gayunpaman, sa akumulasyon ng karanasan sa masinsinang pangangalaga at pagpapabuti ng modernong therapy, kasama na ang paggamit ng mga analogue ng insulin at mga pump ng insulin, ang insidente ng matinding hypoglycemia ay makabuluhang nabawasan, na umaabot sa 8-30 episodes bawat 100 pasyente-taon ng diabetes sa mga nakaraang taon.

Mga kadahilanan sa peligro para sa matinding hypoglycemia: hindi nabago (hindi nakasalalay sa panlabas na kalagayan) - edad (maagang pagkabata) at mahabang tagal ng diabetes mellitus; modulated factor (maitatama) - mababang antas ng HbAlc at mataas na dosis ng insulin. Ang mga sanhi ng hypoglycemia sa tunay na klinikal na kasanayan: injection ng insulin nang walang kontrol - "bulag" na pamamaraan; binibigkas ang mga paglihis sa nutrisyon nang hindi inaayos ang dosis ng insulin; isang pare-pareho na dosis ng insulin habang nag-eehersisyo.

Pathogenesis... Sa katawan ng tao, ang pangunahing papel sa pag-iwas sa hypoglycemia ay kabilang sa glucagon, na nagpapasigla ng glycogenolysis at gluconeogenesis sa mga pasyente na may diabetes mellitus, at sa malulusog na tao, bilang karagdagan, pinipigilan ang pagtatago ng insulin. Ang sistema ng nerbiyos ay may mahalagang papel sa paglaban sa hypoglycemia - sa pamamagitan ng stimulate ng sympathetic na namamagitan sa epinephrine (adrenaline). Karaniwan, kinokontrol ng epinephrine ang tugon ng glucagon, at kapag ibinigay ang mga b-blocker, tumataas ang pagtatago ng glucagon bilang tugon sa hypoglycemia.

Sa mga pasyente na may diabetes mellitus, ang isang depekto sa epinephrine na tugon ay isa sa mga dahilan para sa pag-unlad ng hypoglycemia. Ang pagkagambala ng pagtatago nito ay madalas na sinusunod sa autonomic neuropathy, ngunit maaaring wala ito. Sa 5 taon o higit pa pagkatapos ng pagpapakita ng uri ng diabetes mellitus, ang hindi sapat na pagtatago ng glucagon ay bubuo bilang tugon sa hypoglycemia, ang eksaktong sanhi kung saan hindi pa naitatag. Upang ipaliwanag ang hindi pangkaraniwang bagay na ito, maraming mga pagpapalagay ang iminungkahi: isang pagbuo ng depekto sa sensor ng glucose ng a-cells; pagpapakandili ng pagtatago ng glucagon sa natitirang pag-andar ng b-cells; ang epekto ng endogenous prostaglandins. Ang may kapansanan na pagtatago ng glucagon at epinephrine ay hindi naibalik kahit na mapabuti ang metabolic control. Ang pagkakaroon ng mga antibodies sa insulin ay maaari ding maging isa sa mga dahilan para sa pag-unlad ng hypoglycemia. Malamang na ang mga antibodies sa insulin ay maaaring maging sanhi ng pagbawas sa rate ng pagkasira nito at isang nadagdagang akumulasyon sa katawan. Ang paglabas ng insulin mula sa antibody complex ay maaaring humantong sa hypoglycemia.

Ang mga pagkasira sa atay at bato ay maaari ding maging sanhi ng matinding hypoglycemia dahil sa kapansanan sa pagkasira ng insulin sa mga organ na ito. Ang ilang mga gamot (tetracycline at oxytetracycline, sulfonylamides, acetylsalicylic acid, b-blockers, anabolic steroid, atbp.) Ay maaaring magbigay ng kontribusyon sa pagpapaunlad ng hypoglycemia, na nagpapalakas sa pagkilos ng insulin. Sa mga kabataan, ang mga malubhang kundisyon ng hypoglycemic ay maaaring maganap na may kaugnayan sa pag-inom ng alkohol, na pumipigil sa hepatic gluconeogenesis sa pamamagitan ng pagbawalan ng oksihenasyon ng nikotinamide adenine nucleotide. Bilang isang resulta, naubos ang mga reserba ng nikotinamide adenine nucleotide, na kinakailangan bilang pauna para sa pagbuo ng glucose. Sa alkohol na pagkalasing, isang pagbaba sa pagpuna, hypoglycemic alertness at kontrol sa kondisyon ng isang tao ay hindi pinapayagan sa maraming mga kaso upang masuri ito sa oras at kumuha ng mga hakbang sa pag-iingat, at ang nakakalason na epekto ng alkohol sa gitnang sistema ng nerbiyos ay nagpapalala ng gutom sa enerhiya ng utak dahil sa mababang nilalaman ng glucose.

Data ng laboratoryo... Ang hypoglycemia ay itinuturing na isang konsentrasyon ng glucose sa dugo na 2.2-2.8 mmol / l, sa mga bagong silang na sanggol - mas mababa sa 1.7 mmol / l, sa mga napaaga na sanggol - mas mababa sa 1.1 mmol / l. Sa karamihan ng mga kaso, ang antas ng glucose ng dugo, kung saan sinusunod ang isang pagkasira sa kagalingan, mula sa 2.6 hanggang 3.5 mmol / l (sa plasma - 3.1-4.0 mmol / l). Para sa paggamit ng klinikal, ang antas ng glycemic sa ibaba 3.6 mmol / L ay madalas na ginagamit upang masuri ang estado ng hypoglycemic sa pagsasanay sa bata. Ang antas ng glucose ng dugo kung saan lumilitaw ang mga sintomas ng hypoglycemia ay mas mataas sa maraming mga pasyente ng diabetes kaysa sa mga malulusog na tao (mga 4.0 mmol / l). Sa mga siyentipikong pag-aaral, para sa isang pinag-isang diskarte kapag tinatasa ang saklaw ng hypoglycemia, isang antas ng glycemic sa ibaba 4 mmol / l ay ginagamit sa mga pasyente ng lahat ng mga pangkat ng edad. Sa talamak na pagkabulok ng diabetes mellitus sa isang makabuluhang bahagi ng mga pasyente, ang pagkasira ng kagalingan ay maaaring sundin kahit na may mga antas ng glycemic ng pagkakasunud-sunod ng 6-7 mmol / l. Ang dahilan para dito ay na sa pagkabulok ng diabetes mellitus, ang pagiging sensitibo sa insulin ay makabuluhang nabawasan dahil sa pagbawas ng aktibidad ng mga receptor ng insulin sa ilalim ng mga kondisyon ng palaging hyperglycemia. Sa pagbaba ng glucose sa dugo, ang mga hindi aktibo na receptor ay hindi pinapayagan ang sapat na paglipat ng glucose sa mga cell. Ang mga kaso kung ang mga tipikal na sintomas ng hypoglycemia ay lilitaw kapag ang antas ng glucose ng dugo ay higit sa 3.9 mmol / L at nawala sa pag-inom ng mga madaling natutunaw na karbohidrat ay tinatawag na medyo hypoglycemia. Ang pagbagay ng katawan sa isang mas mababang antas ng glycemia ay unti-unting nangyayari, sa loob ng maraming linggo at kahit na buwan, depende sa antas at tagal ng nakaraang pagkabulok. Ang mga parehong manifestations ay maaaring sundin sa isang mabilis na pagbaba sa antas ng glycemic. Pinaniniwalaan na walang peligro ng pinsala sa neuroglycopenic na may kamag-anak na hypoglycemia.

Klinikal na larawan Ang mga kondisyon ng hypoglycemic ay nauugnay sa pagkagutom ng enerhiya sa gitnang sistema ng nerbiyos. Sa hypoglycemia, ang rate ng pagkonsumo ng glucose ay nabawasan ng 2-3 beses. Gayunpaman, ang pagbabayad sa pagtaas ng daloy ng dugo ng tserebral ay nagsisiguro ng halos normal na pagkonsumo ng oxygen sa utak. Dahil dito, ang mga pagbabago sa gitnang sistema ng nerbiyos ay higit na nababaligtad, gayunpaman, sa madalas o malubhang hypoglycemia, bubuo ang encephalopathy, na nagpapakita ng sarili sa sikolohikal na astenisasyon, pagkawala ng memorya, lapot o disinhibition sa pag-uugali. Sa pag-unlad ng hypoglycemia, ang mga neuroglycopenic, autonomous na pag-uugali at hindi tiyak na sintomas ay nakikilala.

Mga sintomas na Neuroglycopenic: nabawasan ang aktibidad ng intelektwal (kahirapan sa pagtuon, mga problema na may panandaliang memorya, pag-aalinlangan sa sarili, pagkalito, pagkahilo, pagkahilo), pagkahilo, kapansanan sa koordinasyon ng mga paggalaw, nakakapagod kapag naglalakad, parasthesia, diplopia, "lilipad" sa harap ng mga mata, paglabag sa kulay paningin, mga problema sa pandinig, pag-aantok, kasikipan, hemiplegia, paresis, paniniguro, kapansanan sa kamalayan, pagkawala ng malay. Ang mga ito ay resulta ng isang negatibong epekto sa gitnang sistema ng nerbiyos ng mababang antas ng glucose.

Mga sintomas na nagsasarili, panginginig, malamig na pawis, pamumutla ng balat, tachycardia, pagtaas ng presyon ng dugo, pagkabalisa at takot. Ang mga sintomas na autonomic ay sanhi ng pagtaas ng aktibidad ng autonomic nerve system at / o ang impluwensya ng nagpapalipat-lipat na epinephrine. Ang mga palpitations at panginginig ay ang resulta ng impluwensya ng adrenergic system, ang pagpapawis ay resulta ng cholinergic nerve system. Mga sintomas sa pag-uugali, pagkamayamutin, bangungot, hindi naaangkop na pag-uugali, hindi maalis na paghikbi. Hindi tiyak na mga sintomas (maaaring mangyari sa mababa, mataas at normal na antas ng glycemic): sakit ng ulo, gutom, pagduwal, kahinaan.

Ang mga halaga ng threshold ng glycemia para sa pag-aktibo ng mga autonomic na sintomas na nauugnay sa pag-aktibo ng mga counter-regulasyon na mga hormon ay mas mataas sa mga bata kaysa sa mga may sapat na gulang at direktang nakasalalay sa antas ng kabayaran sa diabetes. Ang mga halaga ng threshold ng glycemia para sa pagsisimula ng mga klinikal na sintomas ay maaaring maimpluwensyahan ng naunang hypo- o hyperglycemia. Pagkatapos ng isang yugto ng hypoglycemia, ang kasidhian ng mga sintomas ng hypoglycemic at pagkasensitibo sa paparating na hypoglycemia ay maaaring mabawasan sa loob ng 24 na oras. Mababa hanggang katamtamang antas ng pisikal na aktibidad ay maaaring humantong sa pagbaba ng hormonal counter-regulasyon at pagbawas sa mga klinikal na manifestation sa susunod na araw. Ang mga threshold ng glucose sa dugo ay bumababa din habang natutulog.

Ang mga glycemic threshold para sa neuroglycopenia ay malaya sa antas ng kabayaran sa diabetes o dating hypoglycemia. Dahil dito, ang neuroglycopenia ay maaaring mabuo sa mga autonomic manifestation, at ang kondisyong ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng pagbawas ng pagiging sensitibo sa nalalapit na hypoglycemia. Bilang isang patakaran, ang mga sintomas ng neuroglycopenia ay lilitaw bago ang mga autonomic na sintomas, ngunit madalas na mananatiling hindi nakikita ng mga may sakit na bata at kanilang mga magulang. Kaya't ang mga pangunahing sintomas ng hypoglycemia ay isinasaalang-alang ng karamihan sa mga pasyente na nagugutom, pawis, panginginig ng kamay at panloob na panginginig, palpitations. Sa mga maliliit na bata, ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng hindi na-uudyok na pag-uugali, hindi makatwirang mga kapritso, madalas na pagtanggi na kumain, kabilang ang mga matamis, at matinding pagkaantok. Sa mga unang taon ng buhay, ang epekto ng hypoglycemia sa estado ng wala pa sa gulang, ang pagbuo ng gitnang sistema ng nerbiyos ay lalong hindi kanais-nais.

Ang tindi ng mga kondisyon ng hypoglycemic:
1st degree - madali. Ang bata o binatilyo ay may kamalayan sa kanyang kalagayan at nakapag-iisa na humihinto sa hypoglycemia. Ang mga batang wala pang 5-6 taong gulang sa karamihan ng mga kaso ay hindi makakatulong sa kanilang sarili;
2nd degree - medium. Ang mga bata o kabataan ay hindi maaaring tumigil sa hypoglycemia nang mag-isa at nangangailangan ng tulong sa labas, ngunit nakakakuha sila ng peros carbohydrates;
Ika-3 degree - grabe. Ang mga bata o kabataan ay nasa isang semi-malay, o walang malay, o comatose na estado, madalas na kasama ng mga seizure, at kailangan ng parenteral therapy (intramuscular glucagon o intravenous).

Sa rekomendasyon ng ISPAD, ang 1 at 2 degree ay maaaring pagsamahin sa isang pangkat - banayad / katamtamang hypoglycemia, na ibinigay na walang makabuluhang kadahilanan sa klinika upang hatiin ang mga ito sa 2 pangkat. Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng hypoglycemia at may antas ng glycemic sa ibaba 4.0 mmol / L, iminumungkahi ng ADA na gamitin ang salitang "dokumentado na nagpapakilala hypoglycemia", at sa parehong antas ng glycemic, lalo na sa isang glycemia na 3.6 mmol / L, at kawalan ng mga klinikal na sintomas - "asymptomat hypoglycemia ". Ang kahalagahan ng paghihiwalay ng asymptomatong hypoglycemia ay may klinikal na kahalagahan, dahil, sa isang banda, kinakailangang malaman ang kanilang pagkalat, at sa kabilang banda, dapat ma-diagnose sila ng isa, dahil ang kapansanan sa pagiging sensitibo sa nalalapit na hypoglycemia ay isang panganib na kadahilanan para sa pagpapaunlad ng matinding hypoglycemia.

Mga kadahilanan sa peligro para sa hypoglycemia:
paglabag sa pamumuhay ng therapy: isang pagtaas sa dosis ng insulin, isang pagbawas sa dami ng pagkain, pisikal na aktibidad;
mga anak ng mga unang taon ng buhay;
mababang antas ng glycated hemoglobin;
nabawasan ang pagiging sensitibo sa mga sintomas na autonomic;
oras ng gabi;
paggamit ng alkohol;
mga kasamang sakit - celiac disease (dahil sa kapansanan sa pagsipsip) at hypocorticism (dahil sa pagbawas sa antas ng mga contrainsular na hormone).

Pinipigilan ng alkohol ang glukoneogenesis, labis na nagdaragdag ng pagkasensitibo ng insulin, at maaaring humantong sa kawalang-pakiramdam sa nalalapit na hypoglycemia. Kasabay ng pisikal na aktibidad, ang pag-inom ng alkohol ay maaaring humantong sa pagbuo ng hypoglycemia 10-12 na oras pagkatapos ng pag-eehersisyo o pag-inom ng alkohol.

Ang pisikal na aktibidad ay nagdaragdag ng panganib ng hypoglycemia habang at kaagad pagkatapos at sa loob ng 2-12 na oras pagkatapos ng ehersisyo. Ang epekto na ito ay nag-iiba sa nakaraang mga antas ng glycemic, ang tindi at tagal ng ehersisyo, ang uri ng insulin at kung saan ito ibinibigay. Sa matagal na ehersisyo, ang pagkuha ng 15 g ng mga carbohydrates ay nagdaragdag ng mga antas ng glucose sa dugo ng halos 1 mmol / L sa isang 50 kg na bata. Samakatuwid, para sa pag-iwas sa hypoglycemia sa isang bata na may timbang na 50 kg, 50-75 g ng mga carbohydrates ang kinakailangan, at may bigat na 30 kg - 30-45 g. Ang panganib ng hypoglycemia ay lalong mataas kung ang pisikal na aktibidad ay nagaganap sa oras ng maximum na pagkilos ng insulin. Ang panganib ng hypoglycemia ay bumababa na may pagbawas sa dosis ng insulin, ang maximum na tagal na sumasabay sa oras sa pisikal na aktibidad, o kung ang pisikal na aktibidad ay nangyayari sa panahon ng pagbawas ng epekto ng insulin. Para sa pag-iwas sa malayo, hypoglycemia sa gabi sa ilang mga pasyente, isang pagbawas sa dosis ng nocturnal insulin o isang karagdagang paggamit ng matagal na carbohydrates bago ang oras ng pagtulog ay kinakailangan.

Ang Nocturnal hypoglycemia ay madalas na walang sintomas, maaaring maging pangmatagalan, at hindi palaging mahuhulaan batay sa isang pag-aaral ng mga antas ng glucose sa dugo bago ang oras ng pagtulog. Ang pagkuha ng isang mabagal na pagsipsip na kumplikadong mga carbohydrates, carbohydrates na may protina o taba bago matulog ay maaaring maging kapaki-pakinabang pagkatapos ng matinding pisikal na aktibidad sa hapon o gabi, ngunit dapat kontrolin upang hindi ito maging sanhi ng labis na hyperglycemia sa gabi. Ang paggamit ng mga analogs na kumikilos na ultrashort, kasama ang paggamit ng pump therapy, at matagal na basal analogs, ay maaaring mabawasan ang panganib ng nocturnal hypoglycemia, at ang paggamit ng isang pangmatagalang sistema ng pagsubaybay sa glycemic ay nagbibigay-daan sa iyo upang pumili ng pinaka-sapat na dosis ng nocturnal insulin, kabilang ang iba't ibang mga sitwasyon sa buhay. Ang Nocturnal hypoglycemia sa mga pasyente na may diabetes mellitus ay maaaring maging sanhi ng biglaang pagkamatay sa pagtulog, kasama ang pagsasanay sa bata, bilang isang patakaran, na may kumpirmadong paglabag sa mekanismo ng hormonal counterregulation.

Ang pagkasensitibo sa nalalapit na hypoglycemia (tago, asymptomatic hypoglycemia) ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng klasikong autonomic (adrenergic) na mga sintomas ng hypoglycemia kapag ang antas ng glycemic ay bumaba sa ibaba 4 mmol / l at kadalasang hindi napapansin. Sa mas matinding kaso, maaaring magkaroon ng pagkalito at pagkawala ng malay. Ang biglaang mga pag-blackout at (o) ang hitsura ng mga seizure ay nangangailangan ng isang electroencephalographic na pag-aaral at konsulta sa isang neuropathologist upang maibukod ang episyndrome o nadagdagan ang nakakaganyak na kalagayan, na maaaring ma-trigger ng hypoglycemia. Ang insidente ng asymptomatic hypoglycemia ay 36% ng lahat ng mga kaso ng hypoglycemic na kondisyon. Ang mga kadahilanan sa peligro ay malubha o madalas na paulit-ulit na katamtamang hypoglycemia sa kasaysayan, nocturnal hypoglycemia, mahabang tagal ng diabetes mellitus, labis na pagnanasa para sa normoglycemia. Ipinapalagay na ang hypoglycemia mismo ay maaaring magpahina ng tugon ng katawan sa kasunod na hypoglycemia - isang hypoglycemic vicious circle hypotesis. Ang pagkasensitibo sa hypoglycemia ay nauugnay sa isang nabawasan na paglabas ng glucagon at / o adrenaline, na responsable para sa paglitaw ng mga sintomas ng autonomic adrenergic. Bilang karagdagan sa paglahok ng sistema ng nerbiyos, ang pag-ubos ng mga mekanismong ito bilang isang resulta ng paulit-ulit na hypoglycemia o habang tumataas ang tagal ng diabetes mellitus, pinagbabatayan ng pagbuo ng komplikadong sintomas na ito. Ang pagkasensitibo sa paparating na hypoglycemia ay mas karaniwan sa mga pasyente na naghahanap ng mababang antas ng glycemic. Gayunpaman, kahit na ang isang solong yugto ng hypoglycemia ay maaaring humantong sa pag-unlad nito. Ang kapansanan sa pagiging sensitibo ng hypoglycemia ay maaaring maibalik kung ang pag-unlad ng hypoglycemia ay maiiwasan sa loob ng 2-3 linggo. Sa parehong oras, ang mga target na halaga para sa glycated hemoglobin ay dapat na dagdagan.

Hypoglycemic coma... Ang isang hypoglycemic coma ay nangyayari kung ang mga hakbang ay hindi kinuha sa oras upang ihinto ang isang malubhang estado ng hypoglycemic. Ito ang dahilan para sa 3-4% ng pagkamatay sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus. Sa mga nagdaang taon, dahil sa pagpapalawak ng network ng mga paaralan ng pagpipigil sa sarili at ang laganap na pagpapakilala ng pagpipigil sa sarili ay nangangahulugang, ang bilang ng mga matinding reaksyon ng hypoglycemic na nagtatapos sa isang pagkawala ng malay ay makabuluhang nabawasan.

Sa pagkabata, ang mga hypoglycemic coma ay mas karaniwan sa gabi o sa maagang oras ng umaga. Ang pinaka-karaniwang mga kadahilanan: maling napiling dosis ng insulin, madalas na labis na pagtaas ng dosis ng matagal na insulin bago ang oras ng pagtulog sa isang bata na may kababalaghan ng "umaga ng umaga" upang mapawi ang hyperglycemia sa umaga; mga error sa dosis kapag nangangasiwa ng insulin bago ang oras ng pagtulog; walang kontrol na mababang glucose sa dugo bago ang oras ng pagtulog; mahusay na pisikal na aktibidad sa araw o oras ng gabi. Ang lahat ng mga kadahilanang ito ay sanhi ng pagbagsak ng asukal sa dugo sa mga oras ng gabi kung kailan ang bata ay hindi gaanong magagamit para sa pagmamasid.

Kabilang sa iba pang mga sanhi ng matinding hypoglycemic na reaksyon na humahantong sa pagbuo ng pagkawala ng malay, kinakailangan upang i-highlight ang mga sumusunod:
kakulangan ng madaling natutunaw na carbohydrates sa isang bata sa panahon ng mga laro, palakasan, paglalakad, pati na rin ang hindi sapat na kontrol sa maliliit na bata; ang hypoglycemia ay madalas na lumalala ng patuloy na pisikal na aktibidad sa kawalan ng mga paraan upang makontrol ang mababang antas ng asukal;
paggamit ng mga kabataan ng mga inuming nakalalasing at kawalan ng kaalaman tungkol sa epekto ng alkohol sa metabolismo ng karbohidrat;
asymptomatong hypoglycemia dahil sa pagkakaroon ng autonomic neuropathy o encephalopathy pagkatapos ng nakaraang matinding mga kondisyon ng hypoglycemic;
mga sakit na dumadaloy kasabay ng pagsusuka, kasama na ang foodborne toxicoinfection;
sadyang sapilitan mataas na dosis ng exogenously ibinibigay ng insulin hypoglycemia.

Mga manifestasyong pangklinikal... Ang mga unang sintomas ng hypoglycemic na kondisyon ay ang resulta ng neuroglycopenia (nabawasan ang intelektwal na aktibidad, pagkalito, pagkabalisa, pag-aantok, pag-aantok o, kabaligtaran, pagiging agresibo, hindi nakaka-awang mga pagkilos, euphoria, pati na rin ang sakit ng ulo, pagkahilo, "fog" o flashing "flies" sa harap ng mga mata; isang matalas na pakiramdam gutom o - sa maliliit na bata - isang kategoryang pagtanggi na kumain). Napakabilis nilang sumali ng mga pagpapakita ng hypercatecholaminemia (tachycardia, pagtaas ng presyon ng dugo, pagpapawis, pamumutla ng balat, panginginig ng mga paa't kamay at pakiramdam ng panloob na panginginig, pagkabalisa, takot).

Sa kawalan ng napapanahong tulong, ang isang bata ay maaaring magkaroon ng pagkalito, trismus, kombulsyon na maubos ang huling mga reserbang enerhiya sa gitnang sistema ng nerbiyos, at isang pagkawala ng malay. Ang mga sintomas ng hypoglycemia ay maaaring mabilis na makabuo, at ang klinikal na larawan ay maaaring magresulta sa "hindi inaasahan", ayon sa mga magulang, pagkawala ng kamalayan. Ang lahat ng mga kaso ng biglaang pagkawala ng kamalayan sa isang bata na may diabetes mellitus ay nangangailangan ng isang kagyat na pagsusuri sa asukal sa dugo. Sa panahon ng pagtulog, ang matinding hypoglycemia sa isang bata ay maaaring pinaghihinalaan ng pagkakaroon ng pagpapawis, daing, paghinga, hypertonicity, at twitching ng kalamnan. Sa isang matagal na pagkawala ng malay, nagkakaroon ng mga sintomas ng pinsala sa utak na stem - isang paglabag sa ritmo ng paghinga at hindi matatag na aktibidad ng puso. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng hypoglycemic at ketoacidotic coma ay karaniwang hindi nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap dahil sa mahusay na tinukoy na mga klinikal na sintomas.

Sa kawalan ng isang malinaw na klinikal na larawan at ang imposibilidad ng pagsasagawa ng isang malinaw na pag-aaral ng mga parameter ng laboratoryo, ang mga priyoridad na hakbang sa therapeutic ay dapat isagawa tulad ng hypoglycemic coma, na binigyan ng malaking panganib ng gutom sa enerhiya para sa sentral na sistema ng nerbiyos. Mga kahihinatnan ng neurological ng hypoglycemia. Kahit na ang mga yugto ng banayad hanggang katamtamang hypoglycemia, lalo na sa mga bata sa mga unang taon ng buhay, at pangunahin na asymptomatong hypoglycemia, na humantong sa kapansanan sa nagbibigay-malay na pag-andar ng utak, nabawasan ang pagiging sensitibo sa mababang antas ng glycemic, takot sa posibleng hypoglycemia, hanggang sa paglitaw ng mga pag-atake ng gulat. Ang huli ay madalas na sanhi ng isang sinasadyang pagbaba sa dosis ng insulin sa ibaba sapat at isang pagkasira sa antas ng metabolic na kabayaran.

Ang matinding hypoglycemia na may pag-unlad ng mga seizure sa mga maliliit na bata, pati na rin ang matinding hyperglycemia, ay humantong sa hindi maibabalik na pagbabago sa puti at kulay-abo na bagay ng umuunlad na utak, na ipinakilala nang klinikal sa anyo ng isang makabuluhang pagbaba sa mga kakayahan sa pandiwang, memorya, ang kakayahang sistematisahin at ibalik ang impormasyon. Ang epekto ng matinding hypoglycemia sa pangmatagalang pagpapaandar ng sikolohikal ay umaasa sa edad. Ang matinding hypoglycemia ay maaaring humantong sa pagtaas ng excitability, magulo ang pagtulog, at nabawasan ang kalidad ng buhay.

Paggamot Ang hypoglycemia ay binubuo sa agarang paglunok ng mabilis na hinihigop na carbohydrates - juice, glucose tablets, asukal, honey, jam, caramel, na may banayad na sintomas - prutas, matamis na biskwit, cake. Ang mga tsokolate, tsokolate, sorbetes ay hindi ginagamit dahil sa mabagal na pagsipsip. Ang dami ng kinakailangang karbohidrat ay nakasalalay sa bigat ng katawan ng bata, ang uri ng insulin therapy, at ang oras ng pinakamataas na aktibidad bago mag-ehersisyo. Sa karaniwan, ang isang bata na may timbang na 30 kg ay nangangailangan ng halos 10 g ng glucose, at may bigat na 45 kg - 15 g upang madagdagan ang antas ng glycemic ng 3-4 mmol / l; kapag gumagamit ng fructose o sucrose, ang halagang ito ay bahagyang tumataas. Isinasagawa ang isang pag-aaral ng kontrol sa glycemia pagkatapos ng 10-15 minuto, kung kinakailangan, ang pag-inom ng mga carbohydrates ay paulit-ulit. Kadalasan, ang pagpapabuti ng mga klinikal na sintomas ay naantala kung ihahambing sa normalisasyon ng glycemia. Kapag sa tingin mo ay mas mabuti o gawing normal ang mga antas ng glycemic, dapat gawin ang mga kumplikadong karbohidrat (prutas, tinapay, gatas) upang maiwasan ang pag-ulit ng hypoglycemia na may kontrol sa glycemic pagkatapos ng 20-30 minuto. Sa pagkalito, maglagay ng isang piraso ng asukal o isang glucose tablet sa pisngi, mag-iniksyon ng intramuscularly glucagon o intravenous glucose solution. Sa pag-unlad ng malubhang hypoglycemia, kapag ang pasyente ay walang malay, kung minsan ay may kombulsyon at pagsusuka, kailangan ng mga kagyat na hakbang.
Sa trismus, ang mga panga ay dapat na hindi nakakubkob at ang dila ay naayos upang maiwasan ang pagbawi at pag-asphyxiation nito.

Ang pagbabala para sa kasunod na paggana ng gitnang sistema ng nerbiyos ay mas mahusay, mas kaunting oras ang bata ay nasa isang walang malay na estado.

Pag-iwas sa hypoglycemia... Ang bawat kaso ng hypoglycemia ay dapat na pag-aralan, kung may mga layunin na kadahilanan, dapat gawin ang mga hakbang upang mabawasan ang mga salik na ito. Sa kaso ng paulit-ulit na hypoglycemia na hindi nauugnay sa isang paglabag sa insulin therapy, kinakailangan upang baguhin ang dosis ng kaukulang insulin. Ang mga pasyente na may madalas na hypoglycemia ay dapat magkaroon ng mas mataas na target na target ng karbohidrat na metabolic at mas madalas na pagsubaybay sa glucose.

Ang kapansanan sa counter-regulasyon syndrome... Kadalasan, sa hypoglycemia, ang hyperergic na reaksyon ng contrainsular system ay hindi lamang tinatanggal ang katawan mula sa hypoglycemic state, ngunit humantong din sa matinding matagal na hyperglycemia. Ang sindrom na ito ay mas madalas na bubuo sa mahusay na bayad o subcompensated na mga bata ilang taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit.

Klinikal na larawan Ang sindrom ng may kapansanan sa pag-ayos ay napaka katangian: laban sa background ng mahusay na mga tagapagpahiwatig ng metabolismo ng karbohidrat, biglang lumilitaw na hyperglycemia, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na antas (16-20 mmol / L at mas mataas) at pangmatagalang paglaban sa insulin, na nagpapatuloy sa kabila ng pagtaas ng dosis ng insulin sa loob ng maraming oras, at kung minsan 1 -2 araw Ang nasabing hyperglycemia ay maaaring mangyari sa ilang sandali pagkatapos ng pagdurusa hypoglycemia o pagkatapos ng maraming oras. Ang kanilang naantala na paglitaw ay nagmumungkahi ng isang mas mataas na tiyak na gravity ng cortisol at paglago ng hormon sa ilalim ng mga kondisyon ng isang pinababang glucagoic at epinephrine tugon sa hypoglycemia. Ang pangmatagalang paglaban ng insulin ay maaaring sanhi ng ang katunayan na ang glucocorticosteroids, bilang karagdagan sa stimulate na gluconeogenesis at proteolysis, binabawasan ang pagiging sensitibo ng kalamnan at adipose tissue sa pagkilos ng insulin. Ang paglago ng hormon ay binabawasan din ang paggamit ng glucose ng tisyu ng kalamnan. Sa mga pasyente na may asymptomatic hypoglycemia, ang sitwasyong ito ay maaaring mangyari nang walang maliwanag na dahilan. Ang paglitaw ng sindrom ng may kapansanan na ugnayan ay makabuluhang kumplikado sa kurso ng type 1 diabetes mellitus. Ang pagbuo ng isang sindrom ng may kapansanan na ugnayan ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng Somoji syndrome.

Talamak na labis na dosis ng insulin (Somoji syndrome)... Ang ilang mga bata na may hindi maayos na pagkontrol ng metabolismo ng karbohidrat ay may isang malalang labis na dosis ng insulin na tinatawag na Somoji syndrome, na nagpapalala sa pagkabulok ng uri ng diyabetes.

Pathogenesis... Ang hypoglycemia na sapilitan ng insulin ay sanhi ng paglabas ng mga counterinsular hormone (epinephrine at glucagon), na pinaniniwalaang sanhi ng hyperglycemia bilang tugon. Hindi alam ang sanhi na ito ng hyperglycemia at pagdaragdag ng dosis ng insulin na humantong sa mas matinding hypoglycemia. Ang hypoglycemia sa pagtulog ay maaaring hindi kilalang sanhi ng pagtaas ng pag-aayuno ng glucose sa dugo at mataas na mga kinakailangan sa insulin sa araw; sa kasong ito, ang pagbawas ng dosis ng matagal na panggabing insulin ay maaaring magtama sa umaga at hapon na hyperglycemia. Samakatuwid, ang pag-unlad ng talamak na labis na dosis ng insulin ay batay sa isang hindi kilalang sindrom ng kapansanan sa counter-regulasyon.

Lipodystrophy... Lipodystrophy - mga pagbabago sa taba ng pang-ilalim ng balat sa mga site ng mga iniksyon sa insulin sa anyo ng pagkasayang nito (atrophic form) o hypertrophy (hypertrophic form).

Bago ang paglipat sa mga insulins ng tao, ang lipoatrophies ay higit na na-obserbahan, na kung saan ay klinikal na ipinahiwatig ng kawalan ng fatty tissue sa mga lugar ng mga injection ng insulin, at kung minsan sa ibang mga lugar ng katawan na hindi nauugnay sa mga iniksiyon. Kadalasan ang lipoatrophy ay kumuha ng anyo ng malalim na paglubog sa pang-ilalim ng balat na taba, na kung saan ay isang malaking problema sa kosmetiko. Ang lipoatrophies ay pinaka-karaniwan sa mga maliliit na bata at sa mga pasyente na may lokal na reaksiyong alerdyi sa insulin. Ang mga lokal na reaksyon ng autoimmune ay may pangunahing papel sa paglitaw ng lipoatrophies. Ang punong pamamaraan ng paggamot ay ang paglipat ng pasyente sa insulin ng tao. Ang apektadong tisyu ng adipose ay may gawi na mabawi sa loob ng maraming taon.

Sa mga site ng paulit-ulit na injection ng insulin, paglago ng taba ng adipose - maaaring mabuo ang lipohypertrophy. Ang mga lugar na ito ng balat ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng hindi gaanong pagiging sensitibo sa sakit, at samakatuwid ay mas madalas na ginagamit ng mga pasyente para sa mga injection. Minsan ang fibrous tissue ay bubuo sa lugar na ito. Ang pagsipsip ng insulin mula sa site ng hypertrophy ay maaaring may kapansanan nang malaki, na humahantong sa pagkabulok ng metabolismo ng karbohidrat. Ipinapalagay na ang lipohypertrophies ay resulta ng direktang pagkilos ng insulin sa pang-ilalim ng balat na taba, na nagdudulot ng lipogenesis, at hindi nauugnay sa mga karamdaman sa immunological. Bumubuo ito sa kalahati ng mga pasyente na may diyabetes at nauugnay sa isang mas mataas na antas ng HbAlc, mas maraming mga injection at mas matagal na tagal ng sakit at hindi nauugnay sa haba ng karayom. Ang paggamot ay binubuo sa pagtigil sa mga injection ng insulin sa mga site ng lipohypertrophy. Ang pag-iwas ay binubuo ng patuloy na pagbabago ng mga site ng pag-iniksyon ayon sa pamamaraan.

Insulin edema... Ang mga pasyente na may matinding pagkabulok ng type 1 diabetes mellitus na may mabilis na pagbawas sa glycemia kung minsan ay nagkakaroon ng peripheral edema. Naobserbahan ang mga ito sa mga pasyente na may bagong na-diagnose na type 1 diabetes mellitus at mataas na hyperglycemia sa simula ng insulin therapy, o sa mga pasyente na may matagal nang matagal na hyperglycemia, na laging naubos, kung kanino nagsimula ang masinsinang paggamot sa insulin. Sa karamihan ng mga kaso, ang edema ay lokal (mga paa, bukung-bukong, mas madalas na maabot nila ang sakramento at perineum). Hindi tulad ng mga may sapat na gulang, anasarca, periorbital edema, pagbubuhos sa mga lukab ng tiyan, pleura at pericardial, habang ang pag-unlad ng pagkabigo sa puso sa mga bata ay hindi pangkaraniwan. Sa karamihan ng mga kaso, kahit na ang binibigkas na edema ay hindi sinamahan ng isang paglabag sa mga pag-andar ng mga panloob na organo. Sa huling dekada, laban sa background ng isang pagpapabuti sa pangkalahatang sitwasyon na may kabayaran sa diabetes, ang edema ng insulin ay napakabihirang.

Ang pathogenesis ng edema ng insulin ay may kasamang maraming mga kadahilanan... Sa hindi magandang kinokontrol na type 1 diabetes mellitus, ang pagtaas ng osmotic diuresis at hypovolemia ay sanhi ng isang compensatory na pagtaas sa produksyon ng antidiuretic hormon, na hahantong sa pagpapanatili ng likido sa katawan. Ang insulin ay maaaring direktang makaapekto sa mga bato sa pamamagitan ng pagbawas ng paglabas ng sosa at sa gayon ay nagtataguyod ng pagpapanatili ng tubig. Ang pagtaas sa antas ng glucagon, katangian ng hindi maayos na pagkontrol ng metabolismo ng karbohidrat, ay pumipigil sa epekto ng pag-ikot ng aldosteron. Bilang isang resulta, habang naitama ang hyperglycemia, ang isang pagtaas sa antas ng glucagon ay maaaring humantong sa pagpapanatili ng likido. Ang paglabag sa pagkamatagusin ng mga dingding ng mga capillary sa talamak na hyperglycemia ay maaari ring magbigay ng kontribusyon sa pag-unlad ng peripheral edema. Ang diyeta na mababa ang karbohiya ay maaaring maging isa sa mga kadahilanan para sa pagbawas ng paglabas ng sosa at pagpapanatili ng likido.

Paggamot... Sa karamihan ng mga kaso, ang edema ng insulin ay nalulutas nang mag-isa pagkalipas ng ilang araw, hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot, maliban sa isang pansamantalang suspensyon sa pagdaragdag ng isang dosis ng insulin. Sa mga bihirang kaso, inireseta ang diuretics upang maibsan ang kalubhaan ng mga sintomas.

Ang allergy sa insulin ay napakabihirang sa mga nagdaang taon dahil sa paglipat sa mataas na kalidad na mga insulins ng tao at kanilang mga analogue. Ang pinakakaraniwang sanhi ng mga alerdyi ay ang mga sangkap na nagpapabagal ng pagsipsip at pinahaba ang pagkilos ng insulin, tulad ng protamine, zinc, atbp, upang ang pinakakaraniwang allergy sa kasalukuyang oras ay ang pinahaba ang mga paghahanda sa insulin. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang mga reaksiyong alerhiya ay lilitaw sa simpleng (tao) na insulin, na marahil ay isang salamin ng pangkalahatang alerhiya ng katawan, kabilang ang iba pang mga gamot, tulad ng antibiotics.

Ang mga sintomas ng allergy sa insulin ay karaniwang lumilitaw ng hindi bababa sa 7 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot sa insulin, madalas pagkatapos ng 6 na buwan mula sa pagsisimula ng insulin therapy, lalo na sa mga pasyente na nakatanggap ng insulin sa isang kadahilanan o iba pa nang paulit-ulit. Makilala ang pagitan ng mga lokal na reaksyon ng alerdyi sa insulin at pangkalahatang pangkalahatan na allergy. Ang isang lokal na reaksyon ng alerdyi ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng pamamaga ng balat, pamumula, pagpapatuyo, pangangati, at kung minsan ay sakit sa lugar ng iniksyon ng insulin.

Mga opsyon sa klinikal... Mayroong tatlong uri ng mga reaksyon sa balat na alerdyi sa insulin: reaksyon na agarang-uri, reaksyon na naantala na uri, at reaksyong lokal na anaphylactic (kababalaghan ng Arthus). Ang agarang reaksyon ay nangyayari nang madalas at lilitaw kaagad pagkatapos ng pag-iniksyon ng insulin sa anyo ng pagkasunog, hindi mapigilan na pangangati, pamumula, pamamaga at pagkakapal ng balat. Ang mga sintomas na ito ay tataas sa susunod na 6 na oras at mananatili sa loob ng maraming araw. Minsan ang mga lokal na alerdyi ay maaaring lumitaw sa isang mas mahinang porma sa anyo ng maliit na mga subcutaneous nodule na hindi nakikita ng mata, ngunit maaaring napansin ng palpation. Ang reaksyon ay batay sa hindi tiyak na serous-exudative na pamamaga, na ang pagpapaunlad ay namamagitan sa pamamagitan ng kaligtasan sa sakit na humoral - mga immunoglobulin ng klase ng IgE at IgG. Ang isang lokal na reaksyon ng isang naantala na uri ay sinusunod nang mas madalas at nagpapakita ng sarili nitong may parehong mga sintomas bilang isang reaksyon ng isang agarang uri, ngunit pagkatapos ng 6-12 na oras, umabot sa maximum pagkatapos ng 24-48 na oras at nagpatuloy ng mahabang panahon sa anyo ng isang siksik na infiltrate. Ito ay isang napaka-tukoy na reaksyon ng hypersensitivity sa injected antigen na may activation ng cellular immunity. Ang batayan ng cellular ng infiltrate ay binubuo ng mga lymphocytes, monocytes at macrophage.

Hindi pangkaraniwang bagay ng Arthus napansin na lubhang bihira at ito ay isang hyperergic na reaksyon ng isang intermediate na uri, na kung saan ay batay sa exudative-hemorrhagic pamamaga. Sa klinikal na paraan, nagpapakita ito ng 1-8 na oras pagkatapos ng pag-iniksyon ng edema, pagpapatuhog at matalim na pamumula ng balat, na unti-unting nagiging kulay-lila-itim na kulay. Makalipas ang ilang oras, maaaring magsimula ang reverse development ng proseso, o ang pag-unlad nito hanggang sa nekrosis ng apektadong lugar ng balat, na sinusundan ng pagkakapilat. Bumubuo ito sa karamihan ng mga kaso na may intradermal na paglunok ng insulin.

Paggamot... Sa ilang mga kaso, ang appointment ng antihistamines ay tumutulong, pati na rin ang lokal na paggamit ng mga gamot na glucocorticosteroid. Hindi ka maaaring magpasok ng mga antihistamine sa parehong hiringgilya na may insulin dahil sa kanilang hindi pagkakatugma. Ang mga lokal na injection ng glukocorticosteroids sa mababang dosis kasama ang insulin sa isang maliit na proporsyon ng mga pasyente ay nagbibigay ng positibong antiallergic effect. Ang pangkalahatang reaksyon ng alerdyi sa insulin ay halos hindi sinusunod sa pagkabata.

Klinikal na larawan nakasalalay sa kalubhaan, maaari itong katawanin ng iba't ibang mga sintomas, mula sa isang pantal sa balat na pantal, matinding kahinaan, lagnat, palpitations at nagtatapos sa vaskular edema at bronchospasm. Ang matinding shock ng anaphylactic na may pagguho ng respiratory at vascular ay maaaring maobserbahan bilang isang matinding antas ng pangkalahatang allergy. Sa ilang mga kaso, ang klinikal na larawan ay katulad ng mga manifestations ng sakit sa suwero: arthralgia, myalgia, lagnat, sakit ng ulo, sintomas ng gastrointestinal. Sa kasong ito, maaaring mapansin ang autoimmune thrombocytopenic purpura, pati na rin ang hemolytic anemia.

Paggamot ng isang pangkalahatang reaksyon... Sa kaganapan ng isang pangkalahatang reaksiyong alerdyi, kinakailangan ang pagtatatag ng isang antigen, na maaaring hindi kinakailangang maging insulin. Kung kinakailangan, maaaring maisagawa ang isang intradermal insulin test. Sa kasong ito, ang mga pasyente ay na-injected ng purified bovine, baboy at insulin ng tao sa paunang dosis na 0,001 U sa 0.02 ML ng isotonic sodium chloride solution, kung walang lokal na reaksyon - 0.1 U, pagkatapos ay 1 U. Sa kawalan ng tugon, maaari itong mapagpasyahan na ang isang alerdyen maliban sa insulin ay sanhi ng sintomas. Sa matinding kaso, kinakailangan ang kagyat na pagpasok sa ospital para sa desensitizing therapy.

Isinasagawa ang desensitization alinman sa mga espesyal na handa na kit para sa layuning ito, o sa mga nakahandang solusyon sa pantao na insulin upang ang unang dosis ay 0.001 U sa 0.1 ML ng isotonic sodium chloride solution, pagkatapos ay may 30 minutong agwat: 0.002-0.004-0.01-0 , 02-0.04-0.1-0.2-0.4-1-2-8 UNITS. Ang unang dalawang dosis ay ibinibigay nang intradermally, ang natitira ay ibinibigay sa ilalim ng balat. Kung lilitaw ang isang lokal na reaksyon ng alerdyi, kinakailangan na bumalik ng dalawang mga dilutions at pagkatapos ay magpatuloy sa parehong pagkakasunud-sunod. Kung ang pasyente ay may reaksyon sa unang iniksyon, ang desensitization ay dapat magsimula sa isang pagbabanto ng 0,0001 U. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng mga resulta sa 94% ng mga pasyente. Sa panahon ng desensitization, ang mga glucocorticosteroids o antihistamines ay hindi dapat ibigay, dahil maaari nilang takpan ang isang lokal na reaksiyong alerdyi. Gayunpaman, ang mga pondong ito at adrenaline sa isang handa nang gamitin na form ay dapat na malapit sa kaso ng mga reaksyon ng anaphylactic. Ang mga pasyente na kung saan imposible ang desensitization o hindi nagbigay ng nais na epekto ay ginagamot sa oral antihistamines o glucocorticosteroids, o pareho sa pagsasama.

Ang mga reaksiyong alerdyi sa insulin ay maaaring may kasamang pagkasira ng metabolismo ng karbohidrat at pagdaragdag ng mga kinakailangan sa insulin. Pagkatapos ng 1-3 buwan, ang mga reaksiyong alerdyi sa insulin sa karamihan ng mga kaso ay kusang nawala. Gayunpaman, kapag lumitaw ang mga ito, kinakailangan upang subukang pumili ng isa pang insulin na kung saan walang allergy. Kapag pumipili ng gamot, maaaring magamit ang isang intradermal hypersensitivity test na may iba't ibang mga insulin. Sa kaso ng allergy sa matagal na insulin, ipinapayong palitan ito ng insulin ng iba pang mga matagal na compound. Posibleng pansamantalang lumipat sa praksyonal na pangangasiwa ng maikli na kumikilos na insulin lamang. Sa mga nagdaang taon, sa kaganapan ng isang reaksiyong alerdyi sa mga insulin ng tao, matagumpay na ginamit ang isang paglilipat sa kanilang mga analog, at sa kaso ng isang reaksyon sa mga basal analogs, ginamit ang isang paglipat sa isang pump ng insulin.