Ожирение — часто встречающаяся патология. Причины ожирения могут быть разделены на две группы — внешние и внутренние. Среди внешних причин основное значение имеют избыточное питание с преобладанием жиров и углеводов, когда их калорийность больше расходуемой организмом энергии, ненормальный режим питания (редкие, обильные приемы пищи) и недостаточная двигательная активность. К внутренним причинам ожирения можно отнести наследственно-конституциональную предрасположенность, снижение основного обмена, нарушение деятельности нейроэндокринной системы.

Ожирение может происходить вследствие увеличения количества жировых клеток-гиперпластическое и за счёт увеличения размера уже существующих жировых клеток-гипертрофическое.

Различают 4 степени ожирения:

1 — фактическая масса тела превышает “идеальную “ не больше чем на 29%;

2 — избыток массы тела составляет 30-49 %;

3 — избыток массы тела составляет 50-99 %;

4 — избыток массы тела 100 % и более.

В комплексном лечении и профилактике ожирения и особенно его алиментарно-конституциональной формы важная роль принадлежит физическим факторам. Задачи физиотерапии — оказать влияние на основные звенья патогенеза заболевания, стимулировать адаптационно-компенсаторные механизмы организма, способствовать нормализации обмена веществ, повысить энерготраты организма, активизировать окислительно-восстановительные процессы в тканях, постепенно снизить вес.

Среди физических методов применяют утреннюю гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, спортивные упражнения (бег, плавание, катание на велосипеде), подвижные и спортивные игры (бадминтон, волейбол, теннис). Целесообразно использовать также трудотерапию — умеренный физический труд на свежем воздухе.

С целью усиления обменных процессов как тонизирующие, закаливающие средства при алиментарном ожирении назначают прохладные процедуры. Под влиянием холода сосуды кожи вначале кратковременно суживаются, затем расширяются. Потеря телом тепла возмещается усиленной теплопродукцией, что осуществляется путем повышения обмена веществ и в первую очередь сгорания углеводов и жиров. Холодовой фактор вызывает потребность в активных движениях, необходимых больным ожирением, оказывает возбуждающее действие на нервную систему. Начинают обычно с влажных обтираний, затем обливаний. Вначале температура воды составляет 32-30 градусов, постепенно при последующих процедурах ее снижают до 25-20 градусов; процедуры проводят ежедневно по 2-3 мин, на курс-до 30 процедур.

Больным с хорошим состоянием сердечно-сосудистой системы и уравновешенными процессами в центральной нервной системе рекомендуется приём контрастных ванн, купание в бассейнах с водой контрастных температур или шотландский душ с последующим сухим укутыванием.

При алиментарном ожирении без сердечно-сосудистых нарушений показаны тепловые процедуры. Они способствуют нормализации водно-электролитных нарушений, уменьшению гидрофильности жировой ткани и склонности к отекам. Под их влиянием усиливается обмен веществ и увеличиваются энерготраты организма. С этой целью применяют общие светотепловые ванны температуры 55-60 градусов, в течение 10-15 мин через день, на курс 10-15 процедур. Они приводят к обильному выделению воды и солей с потом. Рекомендуются общие влажные укутывания длительностью от 45 до 60 мин, после чего больной принимает дождевой душ 36-37 градусный. Процедуры проводятся ежедневно, всего 15-20 процедур.

При хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы из тепловых процедур могут применятся общие горячие пресные ванны, ванны с повышающееся от 35-41 градусов температурой. Прием термальных ванн повышает чувствительность липазы к гормонам. Ускоряется распад триглицеридов в жировой ткани. При этом возрастает активность липазы.

Наряду с пресной водой широкое применение при ожирении находят минеральные воды. Они используются в виде ванн, купания в бассейнах с минеральной водой, приема внутрь и кишечных промываний. При выборе бальнеотерапии необходимо учитывать характер сопутствующих заболеваний, форму и стадию ожирения. Сульфидные ванны положительно влияют на процессы обмена веществ — жировой, углеводный, белковый. Общие сульфидные ванны назначают в комплексном лечении по ступенчатой, нарастающей методике 50, 100, 150 мг / л сероводорода, температуры 36-34 градуса, продолжительность 10-15 мин, через день, на курс -10-12 ванн. При этом благоприятны как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения наблюдаются у больных алиментарным ожирением 1 – 3 степени.

Углеводные ванны вызывают значительные сдвиги в гемодинамике, повышают тканевой обмен. Под их влиянием наступает активизация ферментных систем и перестройка окислительно-восстановительных процессов, понижается содержание сахара в крови,отмечается благоприятное действие на метаболизм липидов. Углекислые ванны назначают в комплексном лечении, температуры 32 градуса и затем постепенно температура снижается до 29-28 градусов, продолжительностью 10-12 мин, через день, на курс 10-12 процедур. Они эффективны при начальных стадиях алиментарного ожирения, сочетающегося с гипертонической болезнью.

При применении радоновых ванн на фоне малокалорийной гипохлоридной диеты у больных алиментарным ожирением отмечается наряду со снижением массы тела улучшение внешнего дыхания и липидного обмена. Радоновые ванны принимают ежедневного или через день, продолжительностью 10-15 мин, на курс 14-16 процедур.

При питьевом лечении минеральными водами наиболее часто применяются сульфатно-натриевые и сульфатно-магниевые минеральные воды. Они вызывают слабительное действие, повышая выделение пищевых остатков, способствуют снижению резорбции жиров и белков, усиливают мышечную работу пищевого канала и этим несколько повышают энергетический обмен.

В связи с нарушением окислительно-восстановительных процессов в организме при ожирении показана оксигенотерапия. Особенно целесообразна энтеральная беззондовая оксигенотерапия путем введения кислородной пены. При этом кислород, растягивая желудок, вызывает чувство насыщения, подавляя деятельность пищеварительного центра, подавляет аппетит.

В лечении больных ожирением видное место принадлежит санаторно-курортному этапу. Лечение таких больных эффективно на приморских, бальнеологических курортах, в горных условиях. При этом благоприятное влияние горных условий объясняют по-разному. К примеру, допускают, что разряженный воздух гор стимулирует бета-клеточный аппарат поджелудочной железы и инсулиновую секрецию, что имеет значение ультрафиолетовая радиация и гипоксемия, в частности, последняя действует на проницаемость клеточных мембран, как инсулин, то есть помогает проникновению молекул глюкозы через клеточные мембраны.

Наряду с диетотерапией и двигательным режимом больным ожирением обосновано назначение естественных и преформированных физических факторов. По мнению многих специалистов, физические средства занимают второе по значению место в комплексной терапии ожирения.

Задачи физиотерапии: оказать влияние на основные звенья патогенеза заболевания, содействовать нормализации (коррекции) деятельности эндокринной системы, постепенно снизить массу тела, стимулировать адаптационно-компенсаторные механизмы, способствовать нормализации обмена веществ, повысить энерготраты организма, улучшить функции нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, препятствовать развитию осложнений и болезней - спутников ожирения.

Большое место в комплексной физиотерапии принадлежит потогонным процедурам. Они показаны больным ожирением, у которых нет нарушений со стороны сердечно-сосудистой деятельности .

В качестве потогонных процедур можно использовать общие световые ванны. Они проводятся при температуре 55-60 °С в течение 15-20 мин через день (10-15 процедур на курс лечения). Световые ванны хорошо чередовать с хлоридными, натриевыми (морскими) ваннами. Для получения потогонного эффекта используют общие влажные укутывания (45-60 мин ежедневно). С этой же целью применяют суховоздушные и паровые горячие процедуры.

Следует помнить, что эти процедуры, особенно баня-парильня (русская баня), весьма нагрузочны для больных ожирением. Поэтому они применяются лишь у больных ожирением I-II степени без явлений недостаточности кровообращения. Пребывание в сауне составляет 8-12 мин, его повторяют в течение процедуры 2-3 раза. При пользовании русской баней пребывание в парильне не должно превышать 10 мин при температуре на полке 69-70 °С и относительной влажности воздуха 30-40%. Для стимуляции потоотделения можно использовать также некоторые другие теплолечебные процедуры (грязевые и паровые ванны, парафиновые аппликации и др.) .

Принципиальное значение (при отсутствии противопоказаний) имеет включение в лечебный комплекс гидро- и бальнеотерапии, способствующих снижению массы тела, улучшению обменных процессов кровообращения, поддерживающих мышечный и психоэмоциональный тонус, оказывающих тонизирующий и закаливающий эффект, повышающих двигательную активность больного.

Наиболее активны контрастные ванны, при которых желательно сочетать действие температурного фактора и движения. Эти ванны нормализуют артериальное давление, улучшают сократительную функцию миокарда, состояние центральной нервной системы, усиливают теплопродукцию организма.

При ожирении широко используются души: душ Шарко, циркулярный, веерный, шотландский, подводный душ-массаж. При этих воздействиях наряду с температурным раздражением определенную роль играет и механическое раздражение кожных рецепторов. Водяная струя производит глубокий массаж тканей, улучшает крово- и лимфообращение, способствует снижению массы тела.

Из бальнеологических процедур больным показаны углекислые, сульфидные, радоновые, скипидарные и другие ванны. Они стимулируют процессы обмена веществ, улучшают капиллярное кровообращение и функцию тканевого дыхания, оказывают нормализующее влияние на центральную нервную систему, нейроэндокринную регуляцию обмена веществ.

Минеральные воды применяются также для подводных кишечных промываний. Для этих целей чаще всего используют гидрокарбонатные минеральные воды. Они способствуют нормализации моторной функции сигмовидной кишки и прекращению запоров, устраняют нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса. Особенно они оправданы при первой степени ожирения, когда наблюдаются привычные запоры и нет признаков кардиореспираторной недостаточности.

Потере массы тела способствует применение кислородных коктейлей (пены), обогащенных витамином С. Кислородную пену принимают 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды по 1-1,5 л (до чувства насыщения). Можно 6-7-кратным приемом кислородной пены заменить пищу в разгрузочные дни. Курс лечения - 25-30 дней. В амбулаторных условиях 1 раз в неделю или декаду устраивают 2 разгрузочных кислородных дня.

Из процедур общего действия, применяемых как на курортах, так и во внекурортных условиях для лечения больных ожирением, следует упомянуть о климатотерапии.

Климатические факторы влияют на терморегуляторный аппарат, улучшают нейроэндокринную регуляцию, функции дыхания и кровообращения, повышают интенсивность окислительно-восстановительных процессов в тканях, нормализуют реактивность организма, оказывают закаливающее и тренирующее действие на организм в целом и отдельные его системы. Климатотерапию проводят в виде аэро-, гелио- и талассотерапии.

Эффективность комплексного лечения больных ожирением повышают морские купания (или плавание в пресной воде). Они применяются по режиму умеренного (температура не ниже 18 °С) или чаще по режиму слабого (температура воды не ниже 20 °С) воздействия.

С целью стимуляции всего организма, улучшения настроения и работоспособности больного, нормализации обмена веществ, в том числе и жирового, можно использовать и ультрафиолетовые лучи. Применяют общие ультрафиолетовые облучения по основной или замедленной схеме (до 2-2,5 биодозы, 20-24 процедуры).

Для улучшения состояния углеводного, липидного и водно-солевого обмена, устранения проявлений кетоацидоза показаны питьевые минеральные воды. Для питьевого лечения больных ожирением применяют маломинерализованные или среднеминерализованные воды различного химического состава: гидрокарбонатные, хлоридные натриевые, сульфатно-кальциево-магниевые, углекислые, солено-щелочные и др. Они способствуют повышению гликогенообразовательной функции печени, снижению повышенного уровня различных фракций липидов, положительным сдвигам электролитного баланса, повышению щелочных резервов организма. Минеральные воды уменьшают резорбцию пищевых жиров и обладают послабляющим и диуретическим действием, благоприятно влияют на сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Выводы по второй главе

Одной из основных причин возникновения ожирения наряду с нарушением режима питания является снижение физической активности человека, поэтому проведение реабилитации с использованием физических упражнений при данном заболевании представляется достаточно аргументированным. Важная роль при этом, помимо рационального питания с ограничением жиров и углеводов, отводится методике проведения занятий физическими упражнениями при ожирении в соответствии с состоянием каждого занимающегося, на разработке методик индивидуальных программ физических нагрузок.

В качестве наиболее эффективного, предлагается комплекс занятий лечебной физкультурой в виде макроциклов, которые подразделяются на два периода: вводный, или подготовительный, и основной. При этом целесообразно использование физической нагрузки средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепления жиров.

Комплекс лечебной физкультуры включает в себя дозированную ходьбу, бег «трусцой», бег дозированный, плавание, гребля, занятия на тренажерах. При ожирении также показан самомассаж.

При этом стоит учесть, что данный комплекс не является общепоказательным, к каждому больному необходим индивидуальный подход с учетом его физических и психологических особенностей.

Еще одним методом физической рабилитации при ожирении является массаж, задача которого улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах, уменьшение жировых отложений в отдельных областях.

Наряду с диетотерапией и двигательным режимом больным ожирением обосновано назначение естественных и преформированных физических факторов. Среди них: потогонные процедуры, гидро- и бальнеотерапии (души, углекислые, сульфидные, радоновые, скипидарные и другие ванны), применение кислородных коктейлей, климатотерапия, использование ультрафиолетовых лучей, питьевые минеральные воды.

Отсутствие физической активности в совокупности с неправильным питанием приводит к развитию ожирения. Проблема имеет глобальную значимость, поскольку с каждым годом число людей с лишним весом только увеличивается. Ожирением считают переизбыток массы тела более, чем на 10%. Лечение патологии подразумевает прием медикаментов и изменение образа жизни. Реабилитация при ожирении включает в себя корректировку питания и регулярное наблюдения у врача. Результат лечения зависит от того, насколько своевременно диагностирована патология.

У больных пациентов с ожирением зачастую развиваются серьезные заболевания, затрагивающие работу сердца, сосудов, щитовидной железы и мочеполовой системы.

К клиническим проявлениям ожирения относят одышку, сонливость, апатию, отечность и боль в суставах. Чтобы не допустить развитие осложнений, следует начать лечение вовремя.

Необходимость восстановления обусловлена повышенным риском смертности. Ожирение зачастую сопровождается атеросклеротическими изменениями в сосудах, которые приводят к инфарктам или инсультам. Согласно статистике, жизнь пациента с лишним весом в среднем сокращается на 10 лет.

Реабилитация при ожирении направляется на решение следующих задач:

• снижение массы тела;
• нормализация двигательной активности;
• восстановление обмена веществ;
• приведение в норму систем жизнеобеспечения, страдающих при ожирении.

Лечение включает в себя следующие меры:

• повышение двигательной активности;
• массаж;
• физиотерапия;
• лечение диетой;
• психотерапия.

Отсутствие лечебных мероприятий повышает риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Двигательная реабилитация

Пациентам, страдающим ожирением, необходимо практиковать лечебно физическую культуру. Она считается важным элементом комплексной терапии. Повышение физической активности обусловлено необходимостью расхода калорий.

Восстановление организма с помощью физкультуры проходит в 2 этапа. На подготовительном этапе преодолевается адаптация по отношению к двигательной активности. Пациенту прививается привычка регулярно заниматься. На этой стадии приветствуется ходьба и выполнение упражнений на крупные группы мышц.

Следующий этап ЛФК направлен на поддерживание достигнутых результатов. Больной может самостоятельно выбрать вид активности, который ему более близок. Медики рекомендуют греблю, езду на велосипеде, плаванье и бег. Оптимальная продолжительность занятий составляет 40-60 минут.

Чтобы эффект соответствовал ожиданиям, физические нагрузки должны быть регулярными.

Массаж

Программа реабилитации при ожирении в обязательном порядке включает в себя массаж. Он необходим для улучшения кровообращения в проблемных зонах и повышения окислительно-восстановительных процессов.

Регулярный массаж приводит организм в тонус, повышая его сопротивляемость. Курс мануального воздействия не только устраняет образовавшиеся жировые отложения, но и предотвращает появление новых.

Наибольшей эффективностью отличается вакуумная техника массажа. Также осуществляется растирание, похлопывание и разминание. Продолжительность курса врач определяет в индивидуальном порядке.

Физиотерапевтическое лечение

При второй и третьей стадиях физическая реабилитация при ожирении подразумевает проведения физиотерапии. Острая необходимость в процедурах возникает при развитии сопутствующих заболеваний. Полный курс физиотерапевтического лечения включает в себя не более 18 сеансов.

Чаще всего проводят лечение с использованием низких температур. В некоторых случаях проблемные области подвергают УФ-облучению. Дополнительно используют контрастные ванны.

Они улучшают работу нервной системы, поддерживают необходимый уровень артериального давления и повышают теплопродукцию организма.

Также проводят душевые процедуры по следующим методикам:

• циркулярный;
• струевой;
• душ Шарко;
• шотландский.

Диетотерапия

Главный способ устранения симптомов и последствий ожирения заключается в изменении схемы питания. Цель диетотерапии – постепенное снижение массы тела без стресса для организма. В первую неделю наблюдается резкое снижение массы тела. В дальнейшем лишние килограммы будут уходить не так быстро.

К главным принципам диетотерапии относят следующее:

1. Необходимо рассчитывать соотношение белков, жиров и углеводов. Параметры нормы устанавливаются врачом в индивидуальном порядке.
2. Суточное потребление соли следует ограничить до 3 г.
3. Желательно отказаться от пищи после 19:00 часов. Соблюдая этот пункт, важно ложиться спать не позднее 22:00.
4. Питание должно быть дробным. Оптимальное число приемов пищи в день варьируется от 4 до 6.
5. Требуется отказаться от алкогольных напитков и курения.
6. Категорически запрещено делать перекусы. Приемы пищи должны быть полноценными.
7. Следует исключить из рациона жирные блюда, десерты, острую пищу и мучное. Необходимо употреблять большое количество овощей, фруктов, белковую пищу, кисломолочные продукты и морепродукты.

Психотерапия

В большинстве случаев ожирение имеет психологическую природу происхождения. Поэтому медицинское лечение сочетают с психотерапией. У пациентов с ожирением наблюдаются тревожно–фобические расстройства, появление которых спровоцировано проблемами с социальной адаптацией.

Психологическая коррекция проводится при ожирении второй степени. Именно на этом уровне расстройства нервной системы становятся более выраженными.

Психотерапия включает в себя сеансы гипноза и прием медикаментозных препаратов. В результате лечения пациент избавляется от пищевой зависимости, что помогает без осложнений перенести диету. Лекарственные препараты оказывают успокаивающее действие и снижают аппетит.

К самым распространенным антидепрессантам, способствующих похудению, относят:

• Прозак;
• Циталопрам;
• Паксил;
• Бупропион.

Перед приемом медикаментов важно ознакомиться с перечнем противопоказаний. Таблетки принимают строго в назначенной дозировке. Продолжительность приема определяется врачом, в зависимости от характера проблемы.

После проведения психотерапии проводится дополнительная консультация, позволяющая определить эффективность лечения.

Ожирение нельзя оставлять без внимания. Проблема гораздо серьезней, чем может показаться на первый взгляд. При правильном подходе пациенту удается привести вес в норму.

Но для поддержания результата важно продолжать соблюдение диеты и практиковать физические нагрузки. В этом случае сброшенные килограммы вернуться не смогут.

Эффективным средством коррекции жировой массы тела и повышения тонуса мышц является использование гидротерапии , в частности душей.

Основу действия гидротерапевтических процедур на организм человека составляет сочетание различных по силе температурного и механического раздражителей, взаимообуславливающих и взаимодополняющих друг друга.

Физиологическое воздействие на организм зависит от силы механического раздражения, степени отклонения температуры воды от так называемой индифферентной температуры (34-36°С), а также от продолжительности процедуры. По интенсивности механического воздействия наиболее эффективным считается струевой душ .

Душ Шарко

Душ Шарко - это душ высокого давления. При проведении процедуры пациент располагается на расстоянии 3,5-4 м от душевой кафедры. После ампутации одной нижней конечности пациент находится в положении стоя, для поддержания равновесия удерживается одной или обеими руками за поручни. После ампутации обеих нижних конечностей - в положении сидя.

Процедура начинается с веерной струи, обдающей пациента с ног до головы сначала сзади, а потом спереди 1-2 раза. Затем переходят на компактную струю, проводят ею уже более медленно, начиная с задней поверхности, сначала по сохраненной ноге снизу вверх до поясницы, потом по культе, повторяя 2-3 раза; далее переходят на спину, где струю воды несколько распыляют, после чего 1-2 раза проводят струей воды по каждой вытянутой руке. Потом пациент поворачивается боком, и поочередно на каждую боковую поверхность, начиная с ноги и кончая подмышечной впадиной (руку при этом поднимают), направляют струю воды. Затем пациент поворачивается лицом к кафедре, и компактную струю воды 2-3 раза направляют поочередно на ноги и наконец веером на живот.

Для получения необходимой ответной реакции указанные манипуляции в таком же порядке проводят несколько раз. При этом щадят область позвоночника и избегают попадания струи на лицо, голову, область сердца и половые органы. Температура воды в начале курса лечения 35-32°С, в конце - 20-15°С, т.е. температуру ежедневно снижают на 1-2°С. Продолжительность процедуры -2-3-5 мин. Курс лечения - 15-25 процедур.

Показателем правильно проведенного струевого душа является выраженное покраснение кожи, которое можно вызвать, правильно сочетая температуру и давление воды и продолжительность процедуры. Чем ниже температура воды, тем короче должна быть процедура и выше давление воды.

Подводный душ-массаж

Используется подводный душ-массаж , в основе действия которого также лежит термическое и механическое раздражение. Пребывание в теплой воде вызывает расслабление мышц, позволяет энергичнее проводить механическое и температурное воздействие и влиять на более глубокие ткани. Массаж водной струей вызывает выраженное покраснение кожи, обуславливает значительное перераспределение крови, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует обмен веществ и трофические процессы в тканях, нормализует реципрокные отношения мышц антагонистов.

Подводный душ-массаж оказывает и общее воздействие на организм. Процедура обладает тонизирующим действием на психосоматическое состояние, повышает интенсивность основных корковых процессов в центральной нервной системе. После нее у подавляющего большинства нацистов отмечается улучшение самочувствия, ощущение бодрости и легкости, которое может сохраняться длительное время. Полный курс процедур оказывает длительный тонизирующий эффект, повышает работоспособность, нормализует сон.

У больных ожирением массаж струей воды больших мышечных групп приводит к улучшению функции внешнего дыхания, нормализуется легочная вентиляция и газообмен, увеличивается потребление кислорода. Максимальная вентиляция и жизненная емкость легких возрастают.

Лечение ожирения данным методом достаточно эффективно в комбинации с другими средствами ЛФК, лечебной гимнастикой в воде и диетотерапией. Под влиянием комплексного лечения усиливаются окислительно-восстановительные процессы, регулируется основной обмен и значительно снижается масса тела.

Сочетание водных процедур улучшают трофику кожи и процессы ее регенерации, местные обменные процессы и функциональное состояние кожи, региональное кровообращение, что очень важно при трофических нарушениях в усеченной конечности. Уменьшаются жировые отложения в культе, улучшается тургор мягких тканей. Таким образом, наряду с общим лечебным воздействием процедура способствует формированию культи и подготовке к протезированию.

При лечении ожирения применяют общую методику подводного душа-массажа . Последовательность массажного воздействия осуществляется по схемам ручного общего массажа.

Учитывая преимущественное воздействие при этой процедуре механического фактора, соблюдаются общие правила массажа, также применяются четыре основных приема: поглаживание, растирание, разминание и вибрация, главными из которых при ожирении являются растирание и разминание.

Подводный душ-массаж осуществляется в такой последовательности: спина и надплечья, задняя поверхность нижних конечностей, передняя поверхность нижних конечностей, живот, грудь, верхние конечности.

Струю направляют от дистальных участков тела к проксимальным, от периферии к центру. В любых вариантах проведения процедуры исключено массирующее воздействие на область сердца, половые органы, молочные железы, лицо и голову.

При проведении курса лечения всегда сохраняется постепенность в увеличении интенсивности воздействия от первых процедур к последним.

При назначении процедуры учитывается регионарная чувствительность тканей к механическому воздействию. Наиболее осторожно проводят приемы массажа на культе конечности при наличии болезненных невром, а также при фантомно-болевом синдроме.

Подводный душ-массаж оказывает благоприятное воздействие на больных ожирением с начальными проявлениями гипертонической болезни, улучшая процессы гемодинамики. Особое значение придается массажу рефлексогенных зон (паравертебральные и воротниковая). Не массируются над- и подключичные области. Нецелесообразно проведение этой процедуры в один день с лечебным плаванием и гимнастикой в воде.

При заболеваниях суставов нижних конечностей общие правила массажа конечностей остаются в силе. Часто применяется методика отсасывающего массажа. Для усиления воздействия на мягкие ткани более значительным давлением водной струи и для разнообразия приемов массажа используются насадки различной формы.

Для проведения процедуры пациент погружается в ванну. При дефектах обеих нижних конечностей он упирается культями в специально установленный в ванне упор. Тело массируется струей воды, подаваемой под давлением от специального аппарата, основной частью которого является центробежный насос, обеспечивающий кругооборот воды - всасывание ее из ванны и подачу под соответствующим давлением по эластичному шлангу.

Массаж начинается после 5-минутной адаптации пациента. Температура массирующей струи обычно такая же, как и температура воды в ванне. Давление воды массирующей струи колеблется от 2 до 4 атмосфер. В процессе массажа наконечник удерживается на расстоянии 12-15 см от тела пациента. Продолжительность процедуры составляет 15-20 мин; курс лечения - 10-15 процедур.

Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы / Под ред. С. П. Евсеева, С. Ф. Курдыбайло. - М.: Советский спорт, 2010. - 488 с. Глава 2. Коррекция и профилактика ожирения после ампутации нижних конечностей. - 2.1.3. Методические особенности выполнения упражнений на тренажерах. - С. 89-92.

13087 0

Под ожирением понимается нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, следовательно, повышением массы тела. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеют массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто ожирение значительных степеней встречается у женщин старше 50 лет. В настоящее время наблюдается рост как частоты, так и степени ожирения у детей и подростков. Часто оно сопровождается атеросклерозом сосудов сердца и мозга, злокачественными опухолями и диабетом, что существенно повышает риск смерти. Так, превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% сопровождается увеличением смертности на 30%.

Классификация ожирения. Выделяют следующие формы ожирения.

Первичное ожирение — алиментарно-конституциональное ожирение, при котором из-за избытка поступающей с пищей энергии (по сравнению с энерготратами) происходит накопление жира. Эта форма ожирения выявляется у 70—80% больных.

Вторичное (симптоматическое) ожирение — результат эндокринного заболевания или поражения ЦНС:
— церебральное;
— эндокринное (гипофизарное, гипотиреоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое).

Ценка степени выраженности ожирения. При заболеваниях обмена веществ наиболее общим симптомом является изменение массы тела, чем определяется необходимость ее оценю! и для характеристики текущего состояния, и для динамического контроля.

Должная масса тела. Для каждого человека существует определенная величина массы тела (должная масса тела), которая способствует достижению наибольшей продолжительности жизни. Определить выраженность ожирения помогает индекс массы тела (ИМТ), который находят по формуле:

ИМТ = Масса тела/Длина тела2,

Где масса тела в килограммах, а длина тела в метрах.

При высоких значениях ИМТ (>30,0 кг/м2) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, рака (толстой кишки, грудной железы, матки) и других так называемых «болезней цивилизации».

Однако профилактика дальнейшего увеличения массы тела необходима уже при ИМТ = 26,0 кг/м2. При низких значениях ИМТ (<20,0 кг/м2) повышается смертность от заболеваний легочной системы: бронхита, туберкулеза, рака органов дыхания (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Оценка степени ожирения по величине ИМТ

Состав массы тела. Вычисление различных антропометрических индексов, в том числе и ИМТ, является только предварительной, ориентировочной оценкой степени ожирения. Они не позволяют определить, за счет мышечной или жировой ткани высока величина этих индексов, а это принципиально важно для характеристики состояния здоровья.

Поэтому обязательным компонентом оценки степени ожирения является измерение содержания жира в массе тела пациента — фракционирование массы тела. Наиболее доступно для этого определение толщины кожно-жировых складок с помощью калиброванного циркуля — калипера. Измерять толщину кожно-жировой складки рекомендуется (обязательные участки): над трицепсом и под лопаткой, а также на животе, между XII ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре, а при необходимости — и в других местах. При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в области пупка) у мужчин превышает 15 мм, у женщин — 25 мм.

Исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% у женщин — предельно допустимые показатели; более высокое его содержание — фактор риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин в среднем содержание жира составляет 23%, а у женщин — 32%, т.е. превышает нормальные показатели.

Локальное жироотложение. В последнее время показана большая значимость для здоровья не только процентного содержания жировой ткани, но и характера ее распределения на теле. Выделяют 2 формы локального жироотложения;
— андроидное ожирение (центральное) — более типично для мужчин; для него характерна локализация основной массы жира на животе;
— гиноидное ожирение (периферическое), типичное для женщин, — большая часть жировой ткани локализуется на ягодицах и бедрах. При этом сохраняются стройная талия и небольшой живот.

Показателем того, к какой группе ожирения по данному признаку относится человек, может служить отношение величин обхвата талии и бедер. Когда это соотношение значимо превышает у мужчин 1,0, у женщин — 0,8, риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-4 раза, инсульта — в 9—10 раз. Как показали исследования, чем больше величина этого индекса, тем выше значения АД, содержание липопротеидов низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наибольшего риска входят женщины и мужчины, у которых основная масса жира сконцентрирована на животе. Иногда при этом человек может быть относительно худым (при низком ИМТ иметь высокую величину соотношения обхвата талии и бедер). Ориентировочно величина обхвата талии у мужчин должна быть <94 см, у женщин — <80 см.

Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. При начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляются быстрая утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп и др. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии.

Все это существенно ограничивает ФР пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Поскольку ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8—10 лет.

Многие перечисленные выше расстройства при адекватной реабилитационной программе могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться.

Лечение ожирения

Лечение ожирения всегда комплексное (табл. 8.3), его целью является уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пиши. Актуально также лечение сопутствующей патологии, так как именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения — диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания высокой мотивации у пациента, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия — важнейший и однозначно необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения.

Таблица 8.3. Методы лечения ожирения

Фармакотерапия

Лекарственная терапия ожирения играет второстепенную роль из-за значительных побочных действий, что особенно характерно для аноректических препаратов. При некотором повышении содержания сахара в крови и липидемии иногда используют бигуаниды.

Диета

Основой лечения ожирения является коррекция питания с ограничением энергетической ценности пищи, сбалансированной по незаменимым пищевым ингредиентам (белки, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, минеральные вещества с ограничением потребления соли до 3—5 г). Как основу обычно используют диету № 8 (100-120 г углеводов, 120—130 г белка, 80-90 г жира; энергетическая ценность — 1600—1800 ккал). Питание дробное, 4—6 раз в сутки, с достаточным содержанием волокон, способствующих быстрому насыщению и улучшению перистальтики кишечника, и дополнительным приемом витаминов, нужное поступление которых при предлагаемых объемах пищи крайне проблематично. Не рекомендуется употребление пищи после 19 ч.

Коррекция питания в соответствии с предпочтениями больного очень важна, так как пациент может и должен придерживаться такой диеты многие годы. В противном случае после прекращения ограничений в питании большинство пациентов набирают дополнительно до 10—12% массы тела по сравнению с исходной.

ЛФК при ожирении

Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении: усиление обмена веществ для создания значительного энергетического дефицита; нормализация жирового и углеводного обмена; улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, внутрибрюшных органов; улучшение состояния ОДА, в том числе укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; снижение массы тела; повышение ФР; обучение навыкам проведения самостоятельных занятий ЛФК, улучшение психосоциальной адаптации.

Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные занятия пациента

Средства ЛФК — физические упражнения, закаливание. Ядром лечебного воздействия на организм пациента с ожирением являются аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и тлг Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием — аэробика.

Именно эта группа упражнений, расширяя адаптационные возможности кардиореспираторной системы и ЦНС, существенно активизирует обмен веществ и тем самым повышает расход энергии, обеспечивая снижение массы тела. Кроме того, они обеспечивают: нормализацию жирового и углеводного обмена; снижение уровня общего холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме крови; увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности в плазме.; улучшение толерантности к глюкозе; повышение чувствительности клеток, в том числе мышечных, к инсулину (важнейшая и самостоятельная составляющая аэробных упражнений); расширение диапазона интенсивности нагрузок, при которых жир используется как источник энергии; снижение концентрации катехоламинов; увеличение концентрации митохондрий в мышечной ткани; увеличение сети капилляров в области работающих мышц, включая и миокард; улучшение сократительной способности сердца, экономизация его работы; повышение толерантности к различным видам стресса — холодовому, тепловому, психическому и др.; повышение физической и психической работоспособности.

На начальных этапах терапии, при значительной соматической отягощенности, с пациентом проводят в основном процедуры ЛГ. При расширении двигательных возможностей включают более интенсивные физические нагрузки в форме оздоровительных тренировок аэробной направленности на велоэргометрс, беговой дорожке, а при отсутствии спондилоартроза — и на гребном тренажере. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основные требования к физическим нагрузкам в аэробике: длительность тренировки не менее 20 мин (лучше — 30 мин) при оптимальном дитя каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше — 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА — по 7—10 мин).

Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных ожирением составляет 30-40 мин 3—4 раза в неделю. Обычно используется непрерывный метод тренировки. Контроль за переносимостью нагрузок при отягощенности сердечно-сосудистой патологией желательно проводить с помощью кардиомониторов, в менее сложных случаях — по оптимальной ЧСС и вербагьному тесту.

В поликлинических условиях большое внимание уделяется активизации «жизненного стиля» пациента, в который обычно включают пешие прогулки, подъем пешком по лестнице на 2—3 этажа и более (вместо лифта) и т.п. К данной группе упражнений относят и терренкур, который способствует расширению адаптационных возможностей кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам. Интенсификации нагрузки достигают увеличением проходимого расстояния, ускорением темпа ходьбы, уменьшением числа и длительности остановок и, если возможно, усложнением рельефа маршрутов.

При сопутствующих заболеваниях ОДА, периферической нервной системы для решения специфических для конкретного больного проблем в программу реабилитации включают занятия ЛГ, упражнения в водной среде и тому подобное (например, при артрозе, часто сопровождающем обменные заболевания, проводится «суставная гимнастика»).
Упражнения с ритмическим дыханием, активирующие диафрагмальное дыхание, дополняют терапию аэробными упражнениями.

Пациентам с ожирением необходимо постоянно и активно разъяснять, что в лечении их состояний с использованием физических тренировок обязательно соблюдение той или иной диеты. Именно сочетание повышенной физической активности с диетой обеспечивает наибольший терапевтический успех.

Массаж при ожирении

Задачи массажа: усиление обмена веществ; улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах; состояния ОДА; укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение выраженности нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризм, запор, холецистит и т.п.); уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела; повышение физической и психической работоспособности; стабилизация психоэмоционального тонуса.

При значительной длительности заболевания и высоких степенях ожирения, а также при его симптоматических формах массаж малоэффективен. Хуже прогноз у женщин, так как в характерных для них зонах отложения жира его содержание больше регулируется женскими половыми гормонами, не участвующими в энергообмене.

Методика массажа при ожирении зависит от особенностей телосложения пациента, а также от характера сопутствующей патологии.

Приемы проводят с акцентом на разминание, особенно тех мышц, которые уже при первых сеансах хорошо мобилизуются (широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодичная мышца). Это определяется тем, что основная задача массажа при ожирении не столько «размять» жир, сколько активизировать обмен веществ, что возможно только при разминании мышц.

Поскольку у больных данной группы часто отмечаются пастозность и отечность, массаж конечностей проводят по отсасывающей методике.

В конце процедуры массажа выполняют приемы встряхивания конечностей и живота. Поскольку пациенты с ожирением подвержены травмам ОДА, обязательно выполняют пассивные движения в суставах рук и ног.

Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особенно у пожилых больных. При наличии обычных для этих пациентов ИБС, АГ, нарушений мозгового кровотока, остеохондроза, расстройств в работе ЖКТ при первых процедурах акцент делают на корректирующих методиках массажа, поскольку перечисленные состояния ограничивают активацию образа жизни пациента.

Длительность процедуры постепенно увеличивается с 20 до 60 мин и более. После процедуры необходим отдых в течение 15—30 мин. Желательно и перед массажем также отдыхать 10—15 мин, особенно пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Оптимальное время для проведения массажа — утром, через 1,5—2 ч после легкого завтрака, а для ослабленных пациентов — за 1—2 ч до обеда. Общий массаж в зависимости от состояния пациента проводят не более 1—2 раз в неделю, обязательно учитывая реакцию больного. При включении в курс частного массажа, направленного на решение более узких задач (например, при гипертензионном синдроме — воротниковая область и голова), процедуры могут проводиться через день. Курс лечения — от 10 до 25 процедур.

Соблюдение диеты и повышенной двигательной активности в течение многих лет — наиболее рациональный путь снижения массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. Только в этом случае массаж может оказать существенную помощь в сохранении и повышении ФР пациента.

Ожирение и физиотерапия

Организация правильного питания, увеличение энергетических расходов — основные лечебные мероприятия, которые дополняют применением природных и преформированных физических факторов. Они способствуют лучшей переносимости диеты, коррекции возникающих при этом нежелательных метаболических сдвигов, повышению неспецифической резисентности организма, оказывают профилактическое и лечебное действие в отношении заболеваний, как правило, сопряженных с ожирением и осложняющих его течение, и в итоге обеспечивают большее снижение массы тела.

Показанием к применению природных и преформированных физических факторов является преимущественно первичное ожирение; у больных, страдающих симптоматическими формами ожирения, эффективность физиотерапии ниже. При сопутствующих ожирению заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ОДД, периферической нервной системы, органов пищеварения и половой сферы их лечение проводится по соответствующим общепринятым методикам.

В лечении ожирения предпочтение отдают наружным водолечебным процедурам, в механизме действия которых важную роль играет температурный фактор. Холод, стимулируя теплопродукцию организма, увеличивает энерготраты, а также оказывает закаливающее действие, повышающее неспецифический иммунитет. Однако у многих больных он активирует аппетит, что является важным патогенетическим звеном в ожирении. Тепловые процедуры, также усиливая энергообмен, не обладают данным побочным эффектом, однако вследствие существенного увеличения потоотделения с потерей электролитов, микроэлементов и витаминов их применение ограничивается, особенно при сердечно-сосудистой патологии.

Под влиянием интенсивных термических гидропроцедур основной обмен в течение последующих 5—6 ч повышается до 30%. Вместе с тем в ряде случаев в связи со значительной дегидратацией возможно неблагоприятное воздействие на функциональное состояние сердечнососудистой системы пациента. Поэтому горячие суховоздушные и паровые процедуры рекомендуются больным ожирением I—II степени, молодого возраста, без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, обязательно под строгим медицинским контролем, не более 1—2 раз в неделю. Курс лечения — до 10-15 процедур. Бани, используемые с реабилитационной целью, должны предусматривать возможность эвакуации больного и оказания экстренной медицинской помощи.

Грязе- и теплолечение, как правило, используют при лечении сопутствующих ожирению заболеваний ОДА, органов пищеварения, периферической нервной системы, обычно чередуя его с гидротерапевтическими процедурами и минеральными ваннами.

В комплексную программу снижения массы тела вводят преформированные физические факторы, как правило, для лечения различных сопутствующих заболеваний по общепринятым методикам.

Применение таких методик, как электросон и центральная электро-аналгезия, повышающих порог чувствительности к эмоциональному стрессу, смягчают чувство голода, а также уменьшают астеноневротические расстройства, сопровождающие сосудистые поражения головного мозга, вегетативную лабильность и оптимизируют настроение.