Ang mga transplant ng buto ng utak ay sumakop sa isang magkakahiwalay na lugar sa pagsasanay ng paglipat. Una, isinasagawa ang mga ito sa anyo ng mga infusions ng suspensyon ng cell, sa halip na paghugpong ng solidong tisyu. Pangalawa, sa panahon ng paglipat ng buto ng utak na allogeneic, ang mga mekanismo ng immune ay napakilos na naiiba sa mga nasa solidong paglipat ng organ. Pangatlo, ang naturang transplant ay nagdadala ng panganib ng pagsalakay sa immunological mula sa transplanted tissue.
Ang pinaka-karaniwang mga pahiwatig para sa paglipat ng utak ng buto ay ang pangangailangan na magbayad para sa kakulangan ng hematopoiesis sa lahat ng uri ng cytopenias at ang kapalit ng buto ng utak na nawasak ng ionizing radiation, kabilang ang para sa mga therapeutic na layunin (halimbawa, sa hemoblastosis). Ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga mekanismo ng immune ng pagtanggi ng utak ng buto mula sa mga tipikal na mekanismo ng kaligtasan sa transplant ay ang higit na paglahok ng mga selulang NK at ang totoong papel ng mga antibodies sa pagtanggi ng allogeneic bone marrow.
Ang paglipat ng buto ng allogeneic bone marrow na naglalaman ng T-lymphocytes ay maaaring magsilbing batayan para sa pagpapaunlad ng graft kumpara sa host disease (GVHD) (Larawan 4.11). Ang GVHD na nagreresulta mula sa mga klinikal na transplant ng utak ng buto ay tinukoy bilang graft kumpara sa host disease. Mula sa pangalan sumusunod ito na ang reaksyon na ito ay nakadirekta laban sa host antigens at isinasagawa ng mga transplanted cells.

Larawan: 4.11. Scheme ng induction ng graft kumpara sa reaksyon ng host

Sa kauna-unahang pagkakataon, ang GVHD ay muling ginawa sa pamamagitan ng paglalapat ng mga lymphocytes ng linya ng magulang sa chorion-allantoic membrane ng isang embryo ng sisiw. Sa parehong oras, ang pagtuon ng paglaganap ng mga lymphocytes ay lumitaw sa lamad, at pagkatapos ay sinira ng mga lymphoid cell ang mga tisyu ng embryo. Sa kasalukuyan, ang pangkalahatang tinatanggap na diskarte para sa pagpaparami ng GVHD sa mga eksperimento sa mga daga ay ang pagpapakilala ng mga cell ng magulang na lymphoid (mula sa anumang mapagkukunan, madalas mula sa mga lymph node) sa F1 hybrids. Sa kasong ito, ang tatanggap ay hindi magagawang tanggihan ang nakatanim na mga cell, dahil wala silang naglalaman ng mga banyagang antigen, ngunit kinikilala ng mga cell na ito ang mga histocompatibility Molekyul na minana ng mga hybrids mula sa pangalawang magulang at tumutugon sa kanila. Sa intravenous na pangangasiwa sa ika-7-10 araw, isang sistematikong reaksyon ang bubuo, sinamahan ng spleno- at hepatomegaly, at sa pagpapakilala ng mataas na dosis ng mga cell (lalo na sa mga batang hayop) - ang pagkamatay ng mga tatanggap. Kapag ang mga cell ay na-injected sa paa, isang lokal na reaksyon ang bubuo, napansin ng isang pagtaas sa mga rehiyonal na lymph node. Ang variant na ito ay madalas na ginagamit sa mga eksperimento bilang isang pagsubok para sa estado ng cellular immune response sa isang nagbibigay ng cell. Ang isa pang pagpipilian para sa pagpaparami ng GVHD ay upang mag-iniksyon ng mga lymphocytes sa isang tatanggap na tinatanggap na immunocompromised allogeneic (hal., Mga na-irradiate na may sapat na gulang, mga daga na may congenital immunodeficiency, o mga bagong silang na sanggol). Ang pag-unlad ng GVHD na may pagpapakilala ng mga cell ng magulang sa mga bagong silang na F1 hybrids ay sinamahan ng retardation ng paglaki, alopecia, mga sugat ng mauhog lamad na may pagtatae, cachexia. Ang kondisyong ito ay tinatawag na stunted growth disease (runt syndrome) o wasting syndrome (wasting syndrome).
Tulad ng nabanggit na, sa mga tao, ang sakit na "graft kumpara sa host" ay isang resulta ng mga medikal na pamamaraan - karaniwang pagkatapos ng pagpapakilala ng utak ng buto, hindi gaanong madalas - isang suspensyon ng mga lymphoid cell, mga pasyente na na-irradiate para sa therapeutic na layunin o sa mga aksidente sa radiation. Ang sakit ay maaari ding sapilitan ng paglipat ng mga organo na mayaman sa mga lymphoid cell, tulad ng baga o mga fragment ng bituka. Ang sakit ay bubuo sa dalawang variant - talamak at talamak. Ang talamak na graft laban sa host disease ay bubuo sa loob ng 100 araw (karaniwang sa ikalawang dekada) pagkatapos ng radiation at transplantation ng utak ng buto. Dati, tinawag itong pangalawang sakit sa radiation, nangangahulugang pangunahing direktang kahihinatnan ng radiation. Ang tugon sa MHC antigens ay mas matindi kaysa sa tugon sa mahinang histocompatibility antigens.
Ang klinikal na larawan na tipikal ng pang-eksperimentong GVHD, na binubuo ng pagpapalaki ng pali, mga lymph node at atay, ay bihirang obserbahan. Kadalasan, may pinsala sa tatlong "target" - ang balat (epidermis), atay (epithelium ng duct ng apdo, ngunit hindi ang mga hepatosit) at ang digestive tract (mauhog lamad). Ang mga sintomas ng GVHD sa kasong ito ay pantal, paninilaw ng balat, pagtatae, at pagdurugo ng bituka. Ang napakalaking desquamation ng bituka mucosa epithelium o malawak na proseso ng nekrotic ay maaaring nakamamatay.
Ang talamak na graft laban sa host disease ay bubuo sa paglaon ng 100 araw pagkatapos ng paglipat ng buto ng utak. Nagpapakita ito bilang fibrosis at atrophic na proseso nang walang nekrosis. Ang parehong mga epithelial na tisyu at organo ay apektado tulad ng sa matinding anyo ng sakit, pati na rin ang baga.

Sa talamak na pang-eksperimentong GVHD, ang pangunahing target ng mga donor lymphocytes ay ang mga molekulang MHC-II, at ang mga cell na nagpapahayag nito (mga cell ng Langerhans sa balat, mga dendritic at epithelial cell sa thymus, atbp.) Pangunahin na naapektuhan. Ito ang pangunahing dahilan para sa pagbuo ng magkakasabay na immunodeficiency. Ang talamak na GVHD ay higit na nakadirekta laban sa mga Molekyul na MHC-I. Dahil ang mga donor na katugma ng MHC ay napili habang inililipat ang cell, ang sakit na graft-versus-host na naitala sa kasanayan sa paglipat ay karaniwang sanhi ng reaksyon ng mga T cell sa mahina na antocens ng histocompatibility. Ang pangunahing papel sa pathogenesis ng GVHD at ang kaukulang sakit ay nabibilang sa T-lymphocytes, parehong CD4 + (higit sa lahat) at CD8 + (Larawan 4.12). Pinapayagan ang mga NK cells na lumahok sa reaksyon. Kung ang mga mekanismo ng pagpapalitaw ng reaksyon ay pangkalahatang naiintindihan, kung gayon ang mekanismo ng pagbuo ng mga klinikal na pagpapakita ay mas mahirap ipaliwanag. Ang isang pagtaas sa mga organo ng lymphoid at atay ay nauugnay sa paglaganap ng mga lymphoid cells, hindi lamang ng donor, kundi pati na rin ng sariling mga cell ng tatanggap bilang tugon sa mga cytokine na itinago ng mga activated cells ng donor. Ang mga cytokine ay kasangkot din sa pinsala sa epithelial cell na pinipigilan ng mga antibodies sa IL-1 at TNFa. Marahil ay kasangkot sa pagbuo ng cachexia sa talamak na GVHD

Larawan: 4.12. Ang mga mekanismo ng cellular ng graft kumpara sa reaksyon ng host. Ang reaksyon ay batay sa parehong mga mekanismo na responsable para sa pagtanggi ng allograft: apoptosis na nakasalalay sa perforin- at Fas ng mga target na cell, malnutrisyon ng mga apektadong lugar dahil sa pag-unlad ng pamamaga

Ang TNFa, at ang pagbuo ng fibrosis sa talamak na graft kumpara sa host disease ay hindi kumpleto nang walang paglahok ng TGFp.
Ang isang karaniwang diskarte sa pag-iwas sa graft kumpara sa host disease ay ang pagtanggal ng mga T cells mula sa transplanted bone marrow. Talagang pinipigilan nito ang pag-unlad ng sakit, ngunit kasabay nito ang paglalagay ng mga nakatanim na mga cell sa utak ng buto ng tatanggap. Pinaniniwalaan na ang pag-engraft (hindi alintana ang pagiging tugma ng MHC) ay nangangailangan ng mga cytokine, malamang na ang mga kolonya na nagpapasigla ng mga kadahilanan na tinago ng mga T cells. Sa kasalukuyan, ang mga diskarte ay binuo upang maiwasan ang graft kumpara sa host disease sa pamamagitan ng pagdaragdag ng regulating T lymphocytes sa mga transplanted bone marrow cells, na pinipigilan ang aktibidad ng aktibidad ng mga T cells. Sa parehong oras, isang diskarte ay binuo na pumapalit sa paglipat ng utak ng buto sa pagsasalin ng dugo (mas tiyak, leukomass), kung saan ang hematopoietic stem cells ay paunang ginalaw (gamit ang G-CSF). Ang pagkakaroon ng mga mature na T cell sa dugo ay nagdaragdag ng banta ng GVHD, na lumilikha ng pangangailangan na palayain ang transfused leukomass mula sa kanila.
Ang isang seryosong problema sa paglipat ng utak ng buto ay ang hindi sapat na kahusayan ng pagpapanumbalik ng linya ng T-lymphocytic, lalo na ang mga CD4 + T-helpers, dahil sa kapwa hindi sapat na aktibidad sa pagganap ng thymus sa isang pang-adultong katawan, at isang paglabag sa mga proseso ng homeostatic, lalo na ang pagpapahina ng pagpapahayag ng mga molekulang MHC-II, na humahantong sa pagbaba ng dami ng angkop na lugar para sa CD4 + T-cells.

Ang post-transfusion graft kumpara sa reaksyon ng host (PT-GVHD) ay isang napakabihirang ngunit nakamamatay na komplikasyon na nangyayari pagkatapos ng pagsasalin ng mga bahagi ng dugo. Ang mga manggagamot na nakaharap sa pagsasalin ng mga bahagi ng dugo ay dapat tandaan ang posibilidad na magkaroon ng isang reaksyon ng post-transfusion sa graft laban sa host variant para sa napapanahong pagsusuri at pagsisimula ng tukoy na therapy para sa komplikasyon na ito.

Sanggunian sa kasaysayan

Ang reaksyon ng graft-versus-host (GVHD) ay unang na-obserbahan ng Amerikanong mananaliksik na si B. Murphy noong 1916. Nalaman niya na ang mga hindi pangkaraniwang nodule ay nabuo sa mga tisyu ng mga embryo ng manok kapag ang mga selyula mula sa mga hayop na may sapat na gulang ay na-inoculate at, kung gayon, sa katunayan, ang unang naglalarawan sa pamamaga ng immune.

Nang maglaon, noong 1957, sina R. Billingham at L. Brent, pati na rin si M. Simonsen, na nakapag-iisa sa bawat eksperimento sa mga daga, ay naobserbahan na ang pagpapakilala sa mga embryo ng mouse ng mga lymphoid cell ng mga hayop na may sapat na sekswal na sanhi ng isang sakit na nailalarawan sa isang tukoy na klinikal na larawan at mataas na namamatay. Karamihan sa mga hayop ay namatay sa isang sindrom na katulad ng talamak na GVHD, habang ang isang minorya ng mga hayop ay nakabuo ng isang sindrom na tinawag na "Rant disease" o "dwarf disease" (runt disease).

Noong 1959, nalaman ni R. Terasaki na ang mga donor lymphocytes ang pangunahing mga cell ng effector na responsable para sa pamamaga ng immune sa reaksyon ng GVHD. Sa Japan, noong 1955 ay nakarehistro si T. Shimoda ng 12 pasyente na may "postoperative erythroderma". Ang bagong sakit na ito ay nailalarawan sa erythema sa balat, lagnat, malubhang kondisyon ng mga pasyente pagkatapos ng operasyon sa puso at pagsasalin ng dugo. Sa 12 kaso, 6 ang namatay. Ang lahat ng mga kasong ito ay maaaring ang unang klinikal na paglalarawan ng post-transfusion graft kumpara sa reaksyon ng host (PT-GVHD).

Dahil ang kultura ng paligid ng mga lymphocyte ng dugo sa mga tatanggap pagkatapos ng pagsasalin ng dugo ay naglalaman ng dalawang populasyon ng mga lymphocytes - donor at tatanggap, ang sindrom ay inilarawan bilang "posibleng GVHD". Ang unang kaso ng PT-GVHD, napatunayan ng biopsy ng balat at pagta-type ng tisyu, ay inilarawan noong 1968 ni R. Hong.

Noong 1984 Y. Aoki et al. unang iniulat ang pagbuo ng "postoperative erythroderma" sa isang pasyenteng may kakayahang makapagbigay sakit at natagpuan ang paglusot sa balat ng utak at utak ng buto ng mga donor lymphocytes. Napagpasyahan na ang postoperative erythroderma at GVHD ay nagbabahagi ng parehong mga kondisyon at mekanismo. Naimpluwensyahan ng pananaliksik na ito ang karagdagang pag-unlad ng transfusiology.

T. Sakakibara et al. noong 1986, ang pagkakaroon ng mga lymphocytes sa peripheral na dugo ng pasyente na may iba't ibang HLA phenotype (human leucocyte antigens - tissue compatibility antigens) ay napatunayan kaysa sa mga lymphocytes ng isang pasyente na may PT-GVHD. K. Ito et al. Ipinakita na ang erythema sa mga pasyenteng may kakayahang makapag-agaw sa postoperative period ay isa sa mga sintomas ng PT-GVHD batay sa batayan na ang phenotype ng mga lymphocytes ng homozygous donor ay naiiba mula sa heterozygous phenotype ng pasyente.

Noong 1988, H. Matsushita et al. Iniulat ang pagkakaroon ng male donor lymphocytes na may kasarian na Y chromatin sa balat, pali, at utak ng buto sa dalawang babaeng pasyente na may PT-GVHD. Noong 1989, ang isang pagtatasa ng mga medikal na tala ng 63,257 mga pasyente pagkatapos ng operasyon sa puso (mula 1980 hanggang 1985) ay isinagawa sa Japan. 96 na mga kaso ng PT-GVHD ang natagpuan (sa 1 \u200b\u200bng 658 mga pasyente). Sa 14 na kaso ng pagsasalin ng dugo sa mga bagong silang na sanggol, 13 sa kanila ang tumanggap ng dugo ng kanilang mga ama. Ang pagmamasid na ito ang naging batayan para mapigilan ang peligro ng PT-GVHD sa panahon ng pagsasalin ng dugo mula sa malalapit na kamag-anak.

Epidemiology

Ang saklaw ng PT-GVHD ay mula 0.1 hanggang 1% na may mga pagsasalin ng dugo sa mga pangkat na peligro. Ang isang modelo ng peligro ng matematika, na iminungkahi sa isang kumbinasyon ng mga serological at molekular na pagsusuri ng genetiko, ay nagpakita na ang posibilidad ng PT-GVHD ay ang mga sumusunod: para sa mga puti sa Estados Unidos - 1 sa 17,700 hanggang 39,000, mga Aleman - 1 sa 6,900-48,500, Japanese - 1 ng 1,600-7,900. Sa mga pagsasalin ng mga sangkap ng dugo (CC) mula sa mga magulang, ang peligro ng PT-GVHD ay tataas ng 21 beses para sa mga puti sa Estados Unidos, 18 beses para sa mga Aleman at 11 beses para sa Hapon. Kabilang sa lahat ng mga komplikasyon pagkatapos ng pagsasalin ng dugo, ang PT-GVHD ang huling lugar - 0.14%.

Pathogenesis

Ang pangunahing mekanismo ng PT-GVHD ay itinuturing na epekto ng maaaring buhayin na mga lymphocyte ng donor na nakapaloob sa CC sa mga tisyu ng tatanggap at ang kawalan ng kakayahan ng immune system ng host na kilalanin at alisin ang mga lymphocytes dahil sa isang depekto sa cellular na kaligtasan sa sakit o dahil sa isang karaniwang HLA haplotype sa pagitan ng donor at tatanggap. Karaniwan, ang mga nabubuhay na donor lymphocytes ay kinikilala at nawasak ng immune system ng tatanggap.

Sa kaso ng isang karaniwang haplotype, ang mga donor lymphocytes ay nagdadala ng parehong mga antigens ng HLA tulad ng sa tatanggap, samakatuwid hindi sila kinikilala bilang dayuhan. Sa parehong oras, ang mga cell ng dugo at tisyu ng tatanggap ay naiiba sa HLA antigens, samakatuwid ay sanhi ito ng isang tugon sa immune mula sa mga lymphocytes ng donor. Sa kaso ng mga estado ng kaligtasan sa sakit, ang kalubhaan ng tugon sa immune mula sa mga lymphocytes ng donor ay mas malaki kaysa sa tatanggap, samakatuwid, nangyayari ang kanilang hindi nakontrol na paglaganap.

Ang karagdagang pathogenesis sa mga pangunahing yugto ay tumutugma sa GVHD pagkatapos ng allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT), na mahusay na pinag-aralan. Ang mga lymphocyte ng donor ay nakikipag-ugnay sa mga cell na nagtatanghal ng antigen ng tatanggap, dumarami at naiiba sa mga sumusunod na T-cell subpopulation: Tconl, na mayroong direktang cytotoxicity dahil sa pagtatago ng mga granzymes at perforins, T-helpers ng mga uri 1,2 at 17, na sanhi ng apoptosis pangunahin sa pamamagitan ng signaling system Fas ligand.

Ang mga aktibong T cell ay nagtatago din ng maraming bilang ng mga cytokine, na ang pangunahing bahagi nito ay ang tumor nekrosis factor, interferon gamma, interleukins 2, 6, 8, 17, na nagpapanatili ng pagtitiyaga ng GVHD, at maaari ring akitin ang tatanggap na myeloid cells sa pamamaga foci. Karaniwang pinsala sa balat, atay, gastrointestinal tract at hematopoietic system ay sanhi ng pagkakaroon ng isang malaking bilang ng mga cell na nagpapakita ng antigen sa mga organ na ito.

Bilang karagdagan, ang mga donor B-cell clone ay nakuha ng pag-clone ng mga lymphocyte ng dugo sa paligid mula sa mga pasyente na may PT-GVHD. Ang mga B cells ay gumawa ng cytotoxic IgG na nakadirekta laban sa mga HLA class II cells ng pasyente. Bilang isang resulta, ang mga target na tisyu ay nawasak, na makikita sa klinikal na larawan ng PT-GVHD.

Ang sindrom na ito, kung saan inaatake ng mga donor lymphocytes ang host tissue at nagdudulot ng talamak na pamamaga ng immune, ay isang pangunahing problema sa mga tumatanggap ng buto ng utak na allogeneic. Tinatawag itong graft versus host disease. Mas madalas na nangyayari ang PT-GVHD pagkatapos ng pagsasalin ng dugo sa mga pasyenteng may immunocompromised. Sa ilalim ng ilang mga pangyayari, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng nakuhang cellular immune defect alinman bilang resulta ng sakit o therapy na natanggap (chemotherapy, radiation therapy, glucocorticosteroid therapy (GCS), atbp.).

Ang PT-GVHD ay maaari ding maganap sa mga pasyenteng walang kakayahan kapag ang isang tumatanggap ng HLA-heterozygous ay tumatanggap ng dugo mula sa isang donor na homozygous para sa isa sa mga haplotypes ng pasyente. Sa kasong ito, ang tumatanggap ay mapagparaya sa mga donor cell, ang mga lymphocyte ng donor ay nag-ugat, dumarami at tumutugon sa antigen na nasa tatanggap.

Ang mga populasyon na may mas kaunting pagkakaiba-iba ng HLA, tulad ng populasyon ng Hapon, ay may mas mataas na antas ng PT-GVHD dahil sa mas mataas na posibilidad na makilala ang isang hindi nauugnay na donor na may isang homozygous haplotype at isang heterozygous na pasyente. Ang insidente ng PT-GVHD sa populasyon ng Hapon ay 10-20 beses na mas mataas kaysa sa Hilagang Amerika.

Klinikal na larawan

Ang klinikal na larawan ng PT-GVHD at GVHD pagkatapos ng allo-HSCT ay magkatulad. Ang pagkatalo ay multi-system. Mga Target na Organ: Mga bahagi ng balat, Gastrointestinal (GI), atay at utak ng buto. Ang mga unang palatandaan ng sakit, bilang panuntunan, ay ang temperatura ng febrile na higit sa 38 ° C (sa 67.5% ng mga pasyente) at isang pantal sa balat (sa 80.2% ng mga pasyente).

Ang average na agwat sa pagitan ng pagsasalin ng dugo at ang pagsisimula ng febrile fever ay 4-10 araw. Sa mga bata, ang agwat mula sa pagsasalin ng dugo hanggang sa pagsisimula ng temperatura ay nasa average na 28 araw.

Ang klinikal na larawan ng pinsala sa balat ay maaaring magkakaiba mula sa isang maculopapular, erythematous na pantal sa isang bullous hemorrhagic pantal. Ang mga elemento ng pantal ay maaaring magsama at makaapekto sa malalaking lugar ng balat. Mas madalas, ang pantal ay lilitaw sa puno ng kahoy, pagkatapos ay kumalat sa mga paa't kamay, palmar at mga ibabaw ng plantar.

Mga pagpapakita ng PT-GVHD mula sa gastrointestinal tract: sakit ng tiyan, pagtatae ng iba't ibang kalubhaan (sa 43.1% ng mga pasyente), anorexia, pagduwal, pagsusuka, epigastric discomfort. Ang paglahok sa atay ay isang paulit-ulit na sintomas. Ang Hepatomegaly sa PT-GVHD ay nangyayari sa 13.5% ng mga kaso, cytolysis syndrome (tumaas na antas ng transaminases) at / o intrahepatic cholestasis (tumaas na antas ng alkaline phosphatase, direktang bilirubin) sa 66.4% ng mga pasyente.

Sa kabila ng maliwanag na hitsura ng PT-GVHD sa bahagi ng balat, gastrointestinal tract at atay, ang utak ng buto ng tatanggap ay naging pangunahing target na organ para sa mga lymphocytes ng donor. Ito ang mga komplikasyon na nauugnay sa pancytopenia na siyang pinakakaraniwang sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente. Ang pagkabigo ng buto sa utak ay ipinahayag pangunahin sa pamamagitan ng leukopenia, neutropenia at, bilang panuntunan, ay isang huli (median 16 araw) na sintomas ng PT-GVHD. Sa mga bata, ang agwat mula sa pagsasalin ng dugo hanggang sa leukopenia ay mas mahaba kaysa sa mga may sapat na gulang (median 43 araw).

Diagnostics

Ang diagnosis ng PT-GVHD ay batay sa isang kumbinasyon ng mga katangiang klinikal na natuklasan, mga resulta ng biopsy ng tisyu alinsunod sa pamantayan ng GVHD, at pagpapasiya ng leukocyte chimerism at donor lymphocytes sa mga tisyu ng tatanggap. Ang diagnosis ng PT-GVHD ay dapat na isagawa sa lahat ng mga pasyente na mayroong 1-2 buwan. pagkatapos ng pagsasalin ng CC ay lilitaw: mataas na lagnat, pantal sa balat, sintomas mula sa gastrointestinal tract at hepatobiliary system, pancytopenia.

Histolohikal na pagsusuri sa balat, atay, colon mucosa natupad sa paglahok ng mga organong ito. Ang pagkakaiba-iba na pagsusuri sa pathological at anatomical ay dapat na isagawa na may toxicoderma at reaksiyong alerdyi sa mga gamot.

Mga katangian ng mga pagbabago sa balat na may GVHD: pagbawas ng mga basal cell ng epidermis (degree ko); paglusot ng mononuclear cell at pagkabulok ng basement membrane ng epidermis (grade II); ang pagbuo ng mga toro (III degree); mga pagbabago sa ulserya sa balat (degree na IV). Ang grade I at II na balat na GVHD ang pinakakaraniwan sa PT-GVHD. Ang histological na pagsusuri sa balat GVHD ay nagpapakita ng pagkakaroon ng mga pattern ng apoptosis, isang pagbawas sa nilalaman ng mga T-regulatory cells sa focus ng pamamaga (kapag nabahiran para sa FOXP3) at mga cell ng Langerhans (nabahiran para sa CD 1a), na nagpapakilala sa dermatosis na ito mula sa lasonoderoderma at mga reaksyon ng gamot.

Ang histological na pagsusuri sa atay ay nagpapakita ng mga pagbabago ng pagkabulok sa mga duct ng apdo, periportal mononuclear infiltration.

Ang mga pagbabago sa histological sa mauhog lamad ng colon ay nagsasama ng infiltration ng lymphocytic na may apoptosis ng mga epithelial cells o kabuuang pagkawala ng mga indibidwal na crypts sa matinding anyo.

Pagsusuri sa histological ng buto... Ang aplasia ng buto sa utak ay nangyayari sa 22.7% ng mga pasyente. Hypocellular bone marrow na may lymphocytic o histiocytic infiltration - sa 17.2% ng mga pasyente na may PT-GVHD. Karaniwan ang matinding hemophagositosis.

Pagta-type ng HLA ang paggamit ng polymerase chain reaction (PCR) ay may pangunahing kahalagahan sa pagsusuri ng PT-GVHD. Ang pagtuklas ng mga donor cell o donor DNA (deoxyribonucleic acid) sa peripheral na dugo ng pasyente, utak ng buto, o cell infiltrates (sa mga target na tisyu) na kasama ng klinikal na larawan ay nagpapatunay sa pagsusuri ng PT-GVHD. Ang pagkilala ng donor DNA sa pasyente ay nagpapatunay sa pagkakabit ng mga banyagang selula.

Sa ilang mga kaso, kapag ang isang pasyente na may PT-GVHD ay nagkakaroon ng neutropenia at bone marrow aplasia, hindi posible na makakuha ng "puro" DNA (tanging ang DNA ng pasyente) mula sa paligid ng dugo at utak ng buto. Sa mga kasong ito, ang mga kahaliling tisyu tulad ng fibroblast ng balat, buhok, kuko, o buccal scraping cells ay ginagamit bilang host ng mapagkukunan ng DNA. Kung, gayunpaman, imposibleng ihiwalay ang DNA mula sa tatanggap, kung gayon ang mga kamag-anak ng pasyente (magulang at kapatid) ay maaaring kasangkot bilang isang alternatibong mapagkukunan ng DNA.

Pagsusuri sa Diskriminasyon ng Allelic mataas na polymorphic marker. Ang pagpapasiya ng donor chimerism ay ginaganap gamit ang mataas na mga marka ng polymorphic - paulit-ulit na microsatelitang tandem (maiikling ulit ng tandem, STR). Matapos ang reaksyon ng amplification, ang capillary electrophoresis ay isinasagawa, na sinusundan ng pagtatasa ng allelic diskriminasyon ng pamamaraan ng pagtatasa ng fragment.

Pagsasaliksik sa cell karyotypematiyaga at donor. Ang pagtuklas ng mga Y chromosome ng PCR sa mga sample ng tisyu mula sa mga pasyente na may hinihinalang PT-GVHD. Ang mga lymphocytes na na-transfuse ng mga cellular CK ay maaari, habang nananatiling nabubuhay, ay mananatili sa katawan ng host at hindi maging sanhi ng mga sintomas ng PT-GVHD. Ang kababalaghang ito ay tinatawag na microchimerism. Ang pagkakaroon ng mga donor lymphocytes sa katawan ng tatanggap nang walang klinikal na larawan ay hindi nakumpirma ang diagnosis ng PT-GVHD.

Ang halo-halong chimerism, iyon ay, ang pagkakaroon ng mga donor hematopoietic cells sa katawan ng host, ay naitala sa mga pasyente pagkatapos ng allogeneic HSC transplantation, na inaasahang resulta ng therapy. Ang microchimerism ay napansin sa mga tatanggap pagkatapos ng solidong paglipat ng organ, ngunit ang mga pasyenteng ito ay hindi nagpakita ng anumang mga palatandaan ng GVHD. Ang pagkakaroon ng mga donor lymphocytes hanggang sa 7 araw nang walang mga palatandaan ng GVHD ay pinag-aralan sa mga pasyente na sumailalim sa pagsasalin ng mga produkto ng dugo pagkatapos ng operasyon.

Pagkakaibang diagnosis

Ang PT-GVHD ay isang lubos na alerto na sakit. Dahil ang PT-GVHD ay isang napakabihirang komplikasyon, pangunahin na nauugnay ng mga dumadating na manggagamot ang mga klinikal na sintomas sa mga reaksyon ng gamot, viral exanthema, at mga autoimmune na kondisyon.

Kadalasang itinatag bilang pangunahing kasabay na diagnosis, na kung saan ay isang bunga ng PT-GVHD, ito ang mga nakakahawang komplikasyon laban sa background ng agranulositosis: matinding sepsis, septic shock na may maraming pagkabigo sa organ. Bilang karagdagan, sa nakagawiang klinikal na pagsasanay, ang diagnosis ng PT-GVHD ay naantala o hindi ginawa.

Samakatuwid, ang PT-GVHD ay dapat na pinaghihinalaan sa lahat ng mga pasyente na may pantal sa balat, lagnat, hepatic Dysfunction, pancytopenia, at pagtatae matapos ang isang kamakailang (60 araw) kasaysayan ng pagsasalin ng dugo. Lalo na mahirap na maghinala ng PT-GVHD sa mga bagong silang na sanggol. Ang mga pantal sa balat sa kategoryang ito ng mga pasyente ay napaka-pangkaraniwan (ang eritema ay nangyayari sa 9-12% ng mga pasyente) dahil sa physiological erythema ng mga bagong silang na sanggol, ang paggamit ng mga incubator upang mapanatili ang temperatura ng katawan at phototherapy. Ang pamumula ng balat, ang pantal sa balat ay maaaring maliitin. Ang isang mahabang panahon mula sa pagsasalin ng dugo hanggang sa mga unang pagpapakita ng PT-GVHD (ibig sabihin agwat ng 4 na linggo) ay ginagawa sa amin na isinasaalang-alang ang mga sintomas ng PT-GVHD bilang mga palatandaan ng prematurity o isang pinagbabatayan sakit.

Paggamot

Bilang isang therapy para sa PT-GVHD, ang parehong mga gamot ay ayon sa kaugalian na ginagamit para sa paggamot ng GVHD pagkatapos ng allo-HSCT: HSCs, calcineurin inhibitors (cyclosporin A, tacrolimus), antithymocyte globulin, intravenous immunoglobulin G. Ang panitikan ay naglalarawan ng isang solong kaso ng matagumpay na allo-HSCT.

Sa kabila ng mga pagtatangka na gumamit ng mga bagong gamot, tulad ng mga antagonist ng tumor nekrosis factor-alpha at mga antibodies sa receptor para sa interleukin-2, hindi nito napabuti ang pagbabala ng mga pasyente na may PT-GVHD. Ang kaligtasan ng buhay kapwa noong 1990s at noong 2000s ay hindi hihigit sa 10%.

Ang Allo-HSCT ay maaaring maging isang radikal na pamamaraan ng paggamot. Gayunpaman, dahil sa mabilis na pag-unlad ng sakit at hindi magandang katayuang pisikal ng mga pasyente, madalas ay walang sapat na oras para sa pagta-type ng HLA at ang paghahanap para sa mga potensyal na nagbibigay ng GCS. Mayroon ding mga nakahiwalay na ulat na sa pagkakaroon ng dati nang naani na autologous bone marrow, maaaring magamit ang therapy: GCS, cyclosporin A, pagkatapos ay pag-condition na gumagamit ng mataas na dosis ng cyclophosphamide, antithymocyte globulin, na sinusundan ng auto-HSCT.

Pagkamamatay at sanhi ng kamatayan

Hindi nakontrol na mga impeksyon - sepsis, dumudugo, at maraming organ na hindi gumana ang pinakakaraniwang sanhi ng pagkamatay. Ang oras ng pagkamatay ay halos 3 linggo. pagkatapos ng pagsisimula ng unang mga sintomas ng PT-GVHD o 51 araw mula sa CC transfusion. Ang dami ng namamatay sa mga pasyente na may PT-GVHD ay 90 hanggang 100%.

Mga bahagi ng dugo na nauugnay sa PT-GVHD

Sa ngayon, hindi pa napatunayan na ang mga CC na na-freeze ay maaaring maging sanhi ng PT-GVHD, bagaman naglalaman ang mga ito ng mga mabubuhay na lymphocytes pagkatapos ng pagkatunaw. Ang paggamit ng sariwang dugo ay isang karagdagang kadahilanan sa peligro para sa PT-GVHD. Ang pagsasalin ng sariwang dugo (na may buhay na istante na mas mababa sa 3 araw) ay mas madalas na sanhi ng PT-GVHD kaysa sa dugo na naimbak ng mahabang panahon (higit sa 7 araw).

Marahil ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga nabubuhay na lymphocytes ay sumasailalim sa apoptosis at mawala ang kanilang dumaraming kakayahan. Ang bilang ng mga lymphocytes ay hindi bumababa, ngunit ang aktibidad ng mga antigens sa ibabaw ng populasyon ng mga lymphocytes CD3, CD4, CD28, CD2, CD45 ay mabilis na bumababa sa loob ng unang 24 na oras at patuloy na bumababa sa 20% ng paunang antas ng ika-9 na araw sa ilalim ng mga kondisyon ng pag-iimbak sa 4 ° C. Pagkatapos ng 3 linggo. ang mga nabubuhay na T cell ay hindi napansin sa nakaimbak na dugo. 62% ng mga pasyente na may PT-GVHD ang nakatanggap ng dugo na may buhay na istante na mas mababa sa 72 oras.

Mayroong peligro ng PT-GVHD sa panahon ng pagsasalin ng mga produktong cellular, tulad ng mga platelet na may buhay na istante hanggang sa 5 araw at mga granulosit na na-transfuse sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng pag-aani. Ang Granulocyte transfusion ay may mas mataas na peligro ng PT-GVHD dahil sa nilalaman ng isang malaking bilang (5-10 x 10x9) ng mga mabubuhay na lymphocytes. Karaniwan, ang granulositte transfusion ay ginaganap sa mga neutropenic at imyunosupresyong pasyente.

Ang pagsasalin ng sariwang plasma na may isang maliit na bilang ng mga lymphocytes (1.5 x 10x5) ay maaari ding maging sanhi ng PT-GVHD. Ang pagsasalin ng sariwang frozen na plasma, cryoprecipitate, mga praksyonal na produkto tulad ng albumin, concentrating factor concentrates, intravenous immunoglobulin ay hindi nagdadala ng peligro na magkaroon ng PT-GVHD.

Walang mga naitala na kaso ng PT-GVHD matapos ang cryopreserve erythrocyte transfusion sa kabila ng mataas na bilang ng lymphocyte (1 x 10x7 / L).

Ang anumang CC mula sa mga nauugnay na donor ay nagdadala ng mas mataas na peligro ng PT-GVHD dahil sa karaniwang haplotype sa pagitan ng donor at tatanggap. Ipinakita ang mga pagkalkula na ang mga donor ng pangalawang degree ay may mas malaking peligro sa pag-unlad ng PT-GVHD kaysa sa mga donor ng unang degree (kapatid, magulang, anak). Ang peligro na ito ay pinalaki sa mga populasyon na may mas kaunting HLA-magkakaibang haplotypes, tulad ng populasyon ng Hapon. Ipinapaliwanag nito ang kumpletong pagbabawal sa pagsasalin ng dugo mula sa mga kamag-anak sa Japan.

Pag-iwas

Dahil walang mabisang therapy na mayroon, ang pag-iwas sa PT-GVHD ang pinakamahalaga. Kinakailangan na makilala ang mga pasyenteng nasa peligro na kailangang ma-transfuse lamang sa irradiated CC. Pinipigilan ng radiation ang paglaganap ng mga donor lymphocytes at ito lamang ang mabisang pamamaraan para sa pag-iwas sa PT-GVHD.

Isinasagawa ang pag-iilaw gamit ang mga espesyal na aparato na naglalaman ng isang mapagkukunan na naglalabas ng gamma na may mahabang kalahating-buhay o X-ray irradiation gamit ang isang linear accelerator. Napili ang dosis ng radiation upang hindi makaapekto sa pagpapaandar ng erythrocytes, mga platelet at granulosit, ngunit sa parehong oras dapat itong sugpuin ang reaktibitiya ng mga lymphocytes. Ang mga lymphocyte ay mas radiosensitive kaysa sa iba pang mga cell ng mga sangkap ng dugo.

Ipinakita ng mga pag-aaral na ang pag-iilaw ng CK sa dosis na 25-50 Gy ay ligtas para sa mga tatanggap at ganap na pinipigilan ang paglaganap ng T-cell at pinipigilan ang PT-GVHD. Gayunpaman, ang radiation ay maaari pa ring makaapekto sa erythrocyte membrane, na ipinakita ng paglabas ng potassium at hemoglobin mula sa cell, ang mga konsentrasyon na kung saan ay tumataas nang malaki (K + mula 55 hanggang 100 mmol / L) ng ika-35 araw ng pag-iimbak ng produktong na-irradiate.

Para sa kadahilanang ito, ang QC para sa pagsasalin ng bata o pagsasalin ng palitan ay dapat na mai-irradiate lamang bago gamitin. Ang mga epektong ito ng radiation sa mga cellular na produkto ng dugo ay pinagbabatayan ng rekomendasyon - upang i-irradiate ang mga erythrocytes hanggang 14 na araw pagkatapos matanggap at maiimbak sa susunod na 14 na araw pagkatapos ng pag-iilaw. Kung ang mga erythrocytes ay nai-irradiate sa unang 24 na oras pagkatapos ng pagtanggap, ang buhay na istante ng erythrocytes ay 28 araw (ang unirradiated na dugo ay nakaimbak ng 42 araw). Ang pag-iilaw sa dosis na 25-35 Gy mula ika-1 hanggang ika-5 araw ay hindi nakakaapekto sa kalidad ng mga platelet habang tinatago sa loob ng 7 araw. Ang mga granulosit ay maaaring katamtaman na bawasan ang paggana ng chemotactic sa mababang dosis ng 5 Gy; Ang phagositosis at pag-andar ng bakterya ng granulosit ay bumababa sa mga dosis ng radiation na higit sa 40 Gy.

Ang mga rekomendasyon sa dosis ng radiation sa mga produkto ng dugo at mga pahiwatig para sa iba't ibang mga grupo ng pasyente ay bahagyang naiiba sa UK, USA at Japan. Ang kinakailangang dosis para sa pag-iilaw ng CC sa USA (American Association of Blood Banks (AABB) at Great Britain (British Council for Standards in Hematology (BCSH) 2010)) ay 25 Gy, sa Japan - mula 15 hanggang 50 Gy. Gayunpaman, mga pahiwatig para sa pag-iilaw nito sa Japan mas malawak kaysa sa USA at Europa.

Sa Japan, inirekomenda ang pag-iilaw ng CC sa panahon ng pagsasalin ng dugo: para sa mga pasyente pagkatapos ng operasyon sa cardiovascular - mula pa noong 1992, mga operasyon sa onkolohikal - mula pa noong 1995, ang mga tatanggap ng higit sa 65 taong gulang, mga pasyente na may malaking pagkawala ng dugo o matinding trauma. Ang pagiging epektibo ng preventive radiation ay makikita sa data mula sa Japan. Mula 1981 hanggang 1986, higit sa 60,000 mga pasyente ang sumailalim sa operasyon sa puso, kasama sa kanila 96 na pasyente ang nagkaroon ng PT-GVHD (0.15%). Ang bilang ng mga kaso ay tumaas hanggang sa 1990. Matapos ang paghihigpit ng mga hakbang sa pag-iingat, ang pagbawas sa PT-GVHD ay nabanggit.

Ang paggamit ng mga leukocyte filters ay hindi maaaring isaalang-alang bilang isang kahalili sa pag-iilaw ng CK, sa kabila ng katotohanang ang filter ay mananatili ng hanggang sa 99.9% ng mga leukosit. Sa kauna-unahang pagkakataon ang PT-GVHD pagkatapos ng leukofiltration sa isang pasyente na may sakit na Hodgkin ay nakarehistro noong 1992. Bilang isang kahalili sa radiation upang sugpuin ang paglaganap ng mga donor lymphocytes, ang mga protokol na gumagamit ng mga pamamaraan ng photochemical ay kasalukuyang binuo. Ang pag-iilaw ng ultraviolet ng plasma ng dugo, mga platelet na ginagamot sa psoralen, ay humahantong sa hindi pag-aktibo ng mga pathogens (mga virus at bakterya) at pagsugpo sa paglaganap ng T-cell.

Konklusyon

Ang QC transfusion ay isang hindi maiiwasang therapeutic na kaganapan sa buhay ng maraming tao. Upang matiyak ang kaligtasan ng mga pagsasalin ng dugo, una sa lahat kinakailangan upang malaman ang klinikal na larawan, diyagnosis, pathogenesis, therapy at mga pamamaraan ng pag-iwas sa mga komplikasyon na maaaring kasama ng pamamaraang ito ng therapy.

Hanggang sa 90s ng XX siglo. 47.4% ng 14,083 mga doktor na sinurvey sa Japan ay hindi naintindihan na ang PT-GVHD ay maaaring mangyari sa mga tumatanggap ng immunocompetent. Upang maiwasan ang PT-GVHD, daan-daang libong mga kopya ng mga brochure na naglalarawan sa PT-GVHD syndrome ang ipinamahagi sa mga doktor.

Sa kabila ng isang bilang ng mga pathophysiological at therapeutic na diskarte sa therapy, ang PT-GVHD ay nauugnay sa mataas na dami ng namamatay. Samakatuwid, ang pagpapakalat ng impormasyon sa mga doktor tungkol sa etiopathogenesis, klinikal na pagtatanghal ng PT-GVHD at ang paggamit ng mga hakbang sa pag-iwas ay ang tanging pamamaraan upang mabawasan ang insidente ng komplikasyon na pagkatapos ng pagsasalin ng dugo.

O. V. Goloshchapov, I. S. Moiseev, D. E. Pevtsov

Ang sakit na Graft-versus-host ay isang kondisyon na nagbabanta sa buhay na bubuo pagkatapos ng paglipat ng buto sa utak na allogeneic at maaaring humantong sa matinding pinsala sa panloob na organ. Kadalasan nangyayari ito sa mga pasyente na may immunodeficiency. Ang pagkilala sa mga antigen ng tatanggap ng mga lymphocytes ng nagbibigay ay nagpapalitaw ng isang tugon sa immune, kung saan ang mga cell ng tatanggap ay inaatake ng cytotoxic T-lymphocytes ng donor. Ang matinding pancytopenia ay isang katangian na pagpapakita ng graft kumpara sa host disease.

AT. Ang klinikal na larawan. Ang isang maculopapular pantal ay katangian ng mga earlobes, leeg, palad, itaas na dibdib at likod. Bumubuo ang mga ulser sa oral mucosa, binibigyan ito ng hitsura ng isang cobblestone aspaltado, kung minsan lilitaw ang isang puting patong na kahawig ng puntas. Karaniwan ang lagnat. Sa mga unang yugto, ang hyperbilirubinemia ay nabanggit. Ang Pancytopenia ay nagpatuloy sa buong sakit. Sa matinding kaso, nangyayari ang masaganang madugong pagtatae. Ang mga pasyente ay namamatay mula sa pagkabigo sa atay, pag-aalis ng tubig, metabolic disorders, malabsorption syndrome, pagkawala ng dugo, at pancytopenia. Ang graft kumpara sa host disease ay bubuo sa mga sumusunod na kaso.

1. Kapag ang paglilipat ng di-nai-irradiate na mga sangkap ng dugo na may immunodeficiency, halimbawa, may mga malignant neoplasms (lalo na ang lymphogranulomatosis), pangunahing mga immunodeficiency at mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng organ. Ang impeksyon sa HIV ay hindi nagdaragdag ng peligro ng graft kumpara sa host disease.

2. Kapag ang transfuse na hindi na-irradiated na mga sangkap ng dugo na katugma sa HLA antigens sa mga pasyente na may normal na kaligtasan sa sakit, ang reaksyon ng graft-versus-host ay bihirang. Gayunpaman, may mga ulat ng mga reaksyon ng graft-versus-host kasunod ng pagsasalin ng dugo na katugma ng HLA mula sa kanilang mga anak hanggang sa mga magulang. Tila, sa mga kasong ito, ang graft kumpara sa host reaksyon ay dahil sa ang katunayan na ang mga magulang ay heterozygous para sa isa sa mga HLA genes, at ang kanilang mga anak ay homozygous.

3. Panloob na paglipat ng organ. Kadalasan, ang graft laban sa host disease ay bubuo sa paglipat ng atay, sapagkat naglalaman ito ng maraming mga lymphocytes. Karaniwang nangyayari ang sakit na graft kumpara sa host host kapag ang HLA antigens ng donor at ang tatanggap ay lubos na magkatulad. Sa mga transplant sa bato at puso, ang graft kumpara sa host disease ay bihirang.

4. Allogeneic bone marrow transplantation. Ang sakit na graft laban sa host ay isang pangkaraniwang komplikasyon ng paglipat ng buto ng utak na allogeneic. Ang pagkatalo ng mga panloob na organo ng tatanggap sa panahon ng pagbuo ng reaksyon ay katulad ng pinsala sa mga inilipat na organo sa panahon ng kanilang pagtanggi. Ang cyclosporine, methotrexate at corticosteroids ay inireseta upang maiwasan ang reaksyon. Sa kabila ng prophylaxis, ang pagkalat ng banayad na graft laban sa host reaksyon ay tungkol sa 30-40%, at katamtaman at malubha - 10-20%. Ang graft kumpara sa reaksyon ng host sa allogeneic bone marrow transplantation ay mas madalas na sinamahan ng pagbawalan ng hematopoiesis kaysa sa paglipat ng iba pang mga organo.

B. Diagnostics. Ang diagnosis ay iminungkahi ng kasaysayan at pisikal na pagsusuri. Ang biopsy ng balat, atay, oral mucosa at gastrointestinal tract ay nagpapakita ng infiltrates ng lymphocytic. Sa gastrointestinal mucosa, isang pattern ng apoptosis ang madalas na sinusunod. Gayunpaman, ang data ng biopsy ay hindi maaaring magamit upang mag-diagnose ng graft kumpara sa host disease. Ang pagsusuri sa utak ng buto ay nagpapakita ng aplasia (maliban kung ang reaksyon ay sanhi ng paglipat ng buto sa utak). Kung mula sa lymphocytic infiltrate posible na makakuha ng sapat na bilang ng mga lymphocytes para sa pagpapasiya ng HLA antigens, napag-alaman na sila ay nagmula sa donor at pareho sa mga lymphocytes ng tatanggap sa mga tuntunin ng HLA antigens. Kinukumpirma nito ang pagsusuri.

SA. Pag-iwas at Paggamot. Kasama sa mga kadahilanan sa peligro ang chemotherapy at radiation therapy para sa mga malignant neoplasms, pangunahing immunodeficiencies, nakaraang organ transplantation, transfusion ng mga bahagi ng dugo mula sa malapit na kamag-anak, intrauterine transfusion ng mga bahagi ng dugo. Kung may mga kadahilanan sa peligro para sa pag-iwas sa reaksyon ng graft-versus-host, ang irradiated erythrocyte mass (30 Gy) lamang ang na-transfuse. Iwasan ang pagsasalin ng mga bahagi ng dugo mula sa mga kapatid hanggang sa mga pasyente na may immunodeficiency. Kung hindi maiiwasan ang naturang pagsasalin, ang mga sangkap ng dugo ay naiilaw. Ang paggamot ng reaksyon na "graft versus host" ay hindi epektibo, sa karamihan ng mga kaso ay nagtatapos ito sa kamatayan: 84% ng mga pasyente ang namamatay sa loob ng unang 3 linggo ng sakit.

1. Antithymocytic at anti-lymphocytic immunoglobulins sa kaso ng isang graft kumpara sa reaksyon ng host na sanhi ng pagsasalin ng mga bahagi ng dugo, hindi sila epektibo.

2. Kapag nagsasagawa ng immunosuppressive therapy para sa pag-iwas sa graft kumpara sa reaksyon ng host na sanhi ng panloob na paglipat ng organ, lumitaw ang mga sumusunod na paghihirap.

at. Ang paggamit ng mga corticosteroids, cytostatics, anti-lymphocytic immunoglobulin, muromonab-CD3 upang sugpuin ang mga donor lymphocytes laban sa background ng immunosuppression na dulot ng reaksyon ng graft-versus-host na nagdaragdag ng peligro ng mga oportunistikong impeksyon.

b. Ang pagpapahina ng kinakailangang imyunosupresyon para sa pagtanggi ng mga donor lymphocytes ay maaaring humantong sa pagtanggi sa naka-transplant na organ.

3. Ang graft kumpara sa host disease na nangyayari sa loob ng unang 100 araw pagkatapos ng paglipat ng allogeneic bone marrow ay ginagamot nang may mataas na dosis ng mga corticosteroids. Kung sila ay hindi epektibo, inireseta ang anti-thymositte immunoglobulin o muromonab-CD3. Ang talamak na reaksyon ng graft-versus-host na bubuo nang hindi mas maaga sa 100 araw pagkatapos ng paglipat ay ginagamot sa isang kumbinasyon ng mga corticosteroids, azathioprine, at cyclosporine. Sa paglipas ng panahon, habang ang tumatanggap ay nagkakaroon ng pagpaparaya sa imunolohiya sa mga antigens ng donor, ang graft kumpara sa reaksyon ng host ay maaaring kusang huminto. Sa ilang mga kaso, maaari itong maging kapaki-pakinabang. Kaya, sa mga pasyente na may leukemia, na nagkakaroon ng isang graft kumpara sa reaksyon ng host pagkatapos ng paglipat ng buto ng utak na allogeneic, ang mga pag-uulit ay hindi gaanong karaniwan.

Catad_tema Pediatrics - mga artikulo

Talamak na graft kumpara sa reaksyon ng host sa mga bata. Mga patnubay sa klinikal.

Talamak na graft kumpara sa host disease sa mga bata

ICD 10: D89.8

Taon ng pag-apruba (dalas ng rebisyon): 2016 (binago tuwing 3 taon)

ID: KR528

Mga asosasyong propesyonal:

• Pambansang Lipunan ng Pediatric Hematology at Oncology

Naaprubahan

Sumang-ayon

Scientific Council ng Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation__ __________201_

Talamak na graft kumpara sa host disease

Listahan ng mga pagpapaikli

GVHD - graft kumpara sa host disease

HSCT - hematopoietic stem cell transplant

IR - Karnovsky index

IL - Lansky index

BSA - lugar sa ibabaw ng katawan

Gastrointestinal tract - gastrointestinal tract

MMF - mycophenolate mofetil

EKF - extracorporeal photopheresis

CsA - cyclosporin A

CNI - mga inhibitor ng calculineurin

AST - aspartate aminotransferase

ALT - alanine aminotransferase

GGTP - gamma glutamyl transpeptidase

ECG - electrocardiogram

Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound

FVD - pagpapaandar ng panlabas na paghinga

CT - compute tomography

IVIG - intravenous immunoglobulins

Mga Tuntunin at Kahulugan

Hematopoietic stem cell transplant -isang pamamaraan ng paggamot sa ilang namamana at nakuha na mga sakit na hematological, oncological at immune, batay sa pagpapalit ng sarili, pathological hematopoiesis ng pasyente sa normal na hematopoiesis ng donor.

Allogeneic hematopoietic stem cell transplant- isang uri ng transplant kapag ang hematopoietic stem cells mula sa isang nauugnay o hindi kaugnay na donor ay ginagamit bilang isang transplant.

Komento: mayroon ding autologous hematopoietic stem cell transplantation. Hindi tulad ng allogeneic, ang ganitong uri ng therapy ay gumagamit ng kanilang sarili, na inihanda nang maaga, hematopoietic stem cells.

Hematopoietic stem cells -Ang mga hematopoietic stem cell ay mga hematopoietic stem cell na may kakayahang paghati at pag-iba sa iba`t ibang populasyon ng mga mature na cell ng erythroid (leukosit, erythrocytes, platelet, atbp.); ang mga nakatanim na HSC ay may kakayahang ibalik ang hematopoietic system kung nasira ito dahil sa sakit o chemotherapy ng pinagbabatayan na sakit.

Intravenous immunoglobulins -mga paghahanda na naglalaman ng nakararaming normal na IgG ng tao. Ginawa ang mga ito mula sa pooled plasma ng libu-libong malusog na donor na gumagamit ng mga espesyal na pamamaraan ng paglilinis at pag-hindi aktibo ng virus.

Pagsubok sa Schirmer- isang pamamaraan para sa pag-aaral ng produksyon ng luha na ginamit sa optalmolohiya

1. Maikling impormasyon

1.1 Kahulugan

Talamak na graft kumpara sa host disease - multisystem allo- at autoimmune disease na nangyayari pagkatapos ng paglipat ng allogeneic ng hematopoietic stem cells at nailalarawan sa pamamagitan ng immune disregulation, immunodeficiency, pinsala at pagkadepektibo ng iba't ibang mga organo.

1.2 Etiology at pathogenesis

Ang reaksyon ng Graft kumpara sa host (GVHD) ay isang malubhang makabuluhang komplikasyon sa klinika pagkatapos ng allogeneic? hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Ang talamak na GVHD ay karaniwang nangyayari nang higit sa 3 buwan pagkatapos ng HSCT at isang komplikadong sakit na kinasasangkutan ng maraming mga organo at sistema. Kadalasan ito ay nagiging sanhi ng matinding kapansanan sa mga pasyente, at ito rin ay isang kadahilanan ng peligro para sa pagpapaunlad ng matinding mga nakakahawang komplikasyon laban sa background ng malalim na immune disregulation.

Ang isang mahalagang papel sa pathogenesis ng komplikasyon na ito ay nilalaro ng pagbuo ng isang salungatan sa immunological sa pagitan ng mga mature na T-lymphocytes ng donor at mga antigen-presenting cells ng tatanggap. Modernong pag-unawa sa pathogenesis ng talamak? Ganito ang hitsura ng GVHD: 1) Ang pagkahinog ng mga T cell mula sa mga cell ng progenitor ng donor sa thymus ng tatanggap ay humahantong sa isang sentral na depekto? negatibo pagpili; 2) Pag-aktibo at pagpapalawak ng mga T cell na kinikilala at inaatake ang mga di-polymorphic epitope; 3) Pagbubuo ng mga autoreactive clone laban sa background ng alloreactivity at immunosuppression; 4) Ang patuloy na (talamak) na pagpapasigla ng antigenic ay nag-aambag sa pagtitiyaga at paglala ng proseso ng pathological.
Ang B-lymphocytes, kasama ang T-lymphocytes, ay nagbibigay ng isang makabuluhang kontribusyon sa pagpapaunlad ng proseso ng pathological, dahil ito ang nagpapakita ng mga antigen sa mga CD4 + T cells. ...

1.3 Epidemiology

Ang insidente ng talamak na GVHD ay 25-80% sa unang 2 taon pagkatapos ng HSCT. Kahit na sa paglipat mula sa isang magkakaparehong kapatid na HLA, ang insidente ng talamak na GVHD ay naitala sa 40% ng mga kaso. 5-taong pangkalahatang rate ng kaligtasan ng buhay para sa malawak na mga form ng komplikasyon na ito ay hindi hihigit sa 40%.

Bilang karagdagan sa hindi pagkakatugma ng HLA, ang isang kasaysayan ng matinding GVHD at isang mas matandang edad ng pasyente ay mga kadahilanan na may mataas na peligro na magkaroon ng talamak na GVHD. Ang mas mataas na peligro ng talamak na GVHD na may peripheral blood stem cell transplantation, taliwas sa paglipat ng utak ng buto, ay napatunayan: 67% kumpara sa 54%, ayon sa pagkakabanggit. Ito ay maaaring sanhi ng paglipat ng mas makabuluhang mas mataas na dosis ng mga mature na immunocompetent na T cells.

Ang pinakakaraniwang localization ng proseso ng pathological ay ang oral cavity (89%), balat (81%), gastrointestinal tract (48%), atay (47%), mata (47%).

Sa 60% ng mga kaso, ang mga klinikal na pagpapakita ng talamak na GVHD ay lilitaw pagkatapos ng isang panahon ng "haka-haka" na kagalingan laban sa background ng talamak na pagpapatawad ng GVHD. Sa 13% ng mga pasyente, ang talamak na GVHD ay nagbabago mula sa matinding mga pagpapakita ng GVHD. Sa 27% ng mga kaso, nangyayari ito de novo, iyon ay, nang walang nakaraang matinding GVHD.

1.4 Coding ayon sa ICD-10

D89.8 - Iba pang mga tinukoy na karamdaman na kinasasangkutan ng mekanismo ng immune, hindi naiuri sa ibang lugar

1.5 Pag-uuri

1.5.1 Pag-uuri ng talamak GVHD batay sa pagkalat ng proseso ng pathological :

Na-localize na form - mga sugat sa balat at / o mga karamdaman sa pag-andar ng atay.

Malawakang form - paglahok sa proseso ng pathological ng iba pang mga organo at system (bilang karagdagan sa balat at atay), tulad ng oral mucosa, sclera, kalamnan, fascia, joint, gastrointestinal tract, puki, baga, atbp.)

1. .5.2 Pag-uuri ng talamak na kalubhaan ng GVHD*,** . :

1. Ang isang banayad na anyo ng talamak na GVHD ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglahok ng 1-2 mga organo o mga site (maliban sa baga), nang walang makabuluhang kapansanan sa pagganap (higit na 1 puntos sa lahat ng mga apektadong organo).

2. Katamtaman - paglahok ng hindi bababa sa isang organ o lugar na may makabuluhang klinikal ngunit hindi malawak na disfungsi (maximum na 2 puntos), o tatlo o higit pang mga organo nang hindi pininsala ang pagpapaandar ng klinikal (maximum na 1 puntos sa bawat organ).

3. Malubhang - makabuluhang Dysfunction (3 puntos sa bawat organ) o pinsala sa baga (2 puntos o higit pa).

* Ang kalubhaan ng pinsala sa mga indibidwal na organo at system ay tasahin sa isang espesyal na sukat batay sa point system (tingnan ang Apendise B)

** Karagdagang materyal para sa pagtukoy ng kalubhaan ng talamak na GVHD ay ipinakita sa Appendix B

2. Diagnostics

Mga reklamo at anamnesis

Ang pagkakaroon ng anumang mga reklamo sa pasyente, kabilang ang mga hindi sa unang tingin ng isang problema sa HSCT, ay dapat masuri sa mga tuntunin ng posibilidad na magkaroon ng talamak na GVHD ng doktor na sumusuri.

Sa paunang yugto ng sakit, ang pasyente ay maaaring magreklamo ng pagkatuyo at pagbabalat ng balat, pagkatuyo at labis na brittleness ng buhok, napaaga na kulay-abo ng buhok, tuyong bibig, pagkasensitibo sa mga acidic at maaanghang na pagkain. Ang paglahok sa mata ay sinamahan ng mga reklamo ng pagkatuyo, pangangati, at mapanglaw na mga mata at photophobia. Sa mga sugat ng gastrointestinal tract, bilang panuntunan, ang mga pasyente ay nawawalan ng maraming timbang, maaaring magreklamo ng anorexia, pagduwal, pagsusuka, at mga karamdaman sa dumi ng tao. Karaniwang mga reklamo sa kaso ng pinsala sa tisyu ng baga ay mabilis na pagkapagod, igsi ng paghinga na may isang maliit, dati nang nalampasan, pisikal na aktibidad. Pinagsamang kawalang-kilos, sakit sa mga kasukasuan at kalamnan, ang kawalan ng kakayahang magsagawa ng paggalaw nang buo ay maaaring magpahiwatig ng isang sugat ng musculoskeletal system. Ang mga kababaihang sumailalim sa HSCT ay maaaring magreklamo ng pagkatuyo at sakit sa puki.

Bilang karagdagan sa mga natatanging reklamo na inilarawan sa itaas, ang pasyente ay maaaring magpakita ng iba pang hindi gaanong tiyak, ngunit sa parehong oras na nagpapahiwatig ng ilang mga problema sa pag-andar, na hindi rin dapat balewalain at suriin sa mga tuntunin ng kurso ng mga problema sa post-transplant ng pasyente.

2.2 Pisikal na pagsusuri

Ang pisikal na pagsusuri ay isang mahalagang hakbang sa pagsusuri ng talamak na GVHD. Nasa paunang yugto ng pagsusuri at pagtatasa ng kondisyong pisikal, ang data sa pagbaba ng timbang ay maaaring maging isang dahilan para sa higit na malalim na pagsusuri sa pasyente.

Kapag sinuri ang balat, maaaring makita ang foci ng hyper- at hypopigmentation, pagkatuyo at pagbabalat ng balat. Ang maagang yugto ng mga sugat sa balat ay maaaring maging katulad ng lichen planus. Ang mga sugat ay maaaring patag o itataas at saklaw mula sa polygonal papules hanggang sa mas tipikal na mga sugat. Sa isang susunod na yugto, ang pag-unlad ng poikiloderma ay sinusunod. Ang matitinding sugat sa balat ay maaaring kinatawan ng scleroderma, na kadalasang humahantong sa pagbuo ng magkasanib na kontraktura at limitasyon ng paggalaw. Ang pagpapaunlad ng alopecia at pagkawala ng mga plate ng kuko ay posible.

Ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa balat ng sclerotic sa isang pasyente ay maaaring maging imposibleng buksan ang bibig ng malawak para sa pagsusuri. Kapag sinusuri ang oral cavity, ang mga hyperkeratoid plaque at lichenoids, pati na rin ang gastratitis o ulcerative lesyon, ay maaaring napansin.

Ang pagsusuri ng mga mata ay maaaring magsiwalat ng hindi pangkaraniwang bagay ng blepharitis sa anyo ng erythema at edema ng mga eyelids, pati na rin ang hindi pangkaraniwang keratoconjunctivitis, na dapat maging dahilan para sa isang mas malalim na pagsusuri at konsulta sa isang optalmolohista upang makilala ang buong hanay ng mga problema at magreseta ng tukoy na therapy.

Ang mga pagbabago sa geometry ng mga kasukasuan at may kapansanan sa kadaliang kumilos o limitadong saklaw ng paggalaw ay maaaring magresulta hindi lamang mula sa scleroderma, kundi pati na rin, sa mas matinding mga kaso, mula sa pinagsamang pinsala.

Kung nasira ang baga, maaaring maganap ang matapang na paghinga at mga tanda ng auscultatory ng bronchiolitis.

Kung ang pasyente ay may polyserositis, maaaring magsiwalat ng mga palatandaan na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng effusion sa pleural cavities, muffling ng puso tunog na may hydropericarditis, ang pagkakaroon ng libreng likido sa lukab ng tiyan.

Sa panahon ng pagsusuri sa gynecological, ang mga phenomena ng pagkasayang ng vaginal mucosa ay maaaring napansin, posible ang mga pagbabago sa cicatricial.

Bilang panuntunan, ang matinding talamak na GVHD ay isang pathological sintomas na kumplikado na binubuo ng maraming mga problema. Gayunpaman, posible rin ang nakahiwalay na pinsala sa ilang mga organo at system, at samakatuwid ang bawat isa sa mga karamdamang nasa itaas na napansin sa panahon ng pisikal na pagsusuri ay maaaring isang independiyenteng klinikal na pagpapakita ng malalang GVHD.

2 .3 Mga diagnostic sa laboratoryo

Inirerekumenda na magsagawa ng isang pagsubok sa dugo ng biochemical upang masuri ang estado ng pag-andar batay sa pagpapasiya ng mga antas ng kabuuang bilirubin at mga praksyon nito (direkta at hindi direktang bilirubin), alkaline phosphatase, ALT at AST, GGTP.

Mga Komento: Ang pangunahing pamantayan sa diagnostic para sa pinsala sa atay sa isang talamak na reaksyon ng graft-versus-host ay mga pagsusuri sa laboratoryo na nagpapahiwatig ng estado ng pagganap nito. Ang antas ng mga parameter ng biochemical ay isang pamantayan din para sa pagtatasa ng kalubhaan ng pinsala sa atay, na, nang naaayon, ay maaaring makaapekto sa kalubhaan ng talamak na GVHD (tingnan ang Apendiks B).

Mga Komento: Ang pag-aaral na ito ay dapat na regular (isang beses bawat 14 na araw) sa mga pasyente na tumatanggap ng GVHD therapy na may mga calcineurin inhibitors (tacrolimus, cyclosporin A) upang masuri ang nakakalason na nephropathy sa isang napapanahong paraan at gumawa ng mga hakbang upang mabago ang GVHD therapy algorithm.

Ang pagsukat ng konsentrasyon ng mga inhibitor ng calcineurin (tacrolimus, cyclosoporin A) ay inirerekumenda. Kinakailangan upang maisagawa ito ng 1 beses sa loob ng 2 linggo (hindi bababa sa 1 oras sa loob ng 30 araw) para sa mga pasyente na tumatanggap ng therapy sa pangkat ng mga gamot na ito. Ang pag-aaral na ito ay kinakailangan upang ayusin ang dosis at matiyak ang therapeutic na konsentrasyon ng mga gamot.

Inirerekumenda ang isang pangkalahatang klinikal na pagsusuri sa dugo. Ang pagtatasa ng estado ng hematopoiesis ay isang kinakailangang yugto ng mga diagnostic sa laboratoryo sa isang pasyente na may talamak na GVHD. Ang isa sa mga hindi kanais-nais na kadahilanan sa kurso ng komplikasyon na ito ay ang thrombocytopenia.

Mga Komento: Ang pagsusuri ng estado ng hematopoiesis ay mahalaga sa isang pasyente na may talamak na GVHD, gayunpaman, hindi ito palaging mapagpasyahan, dahil halos 50% ng mga pasyente ay walang pagbabago sa CBC.

Isang pagsusuri sa dugo upang matukoy ang antas ng immunoglobulins G.

Mga Komento: ang pag-aaral ay kinakailangan lalo na para sa mga pasyente na tumatanggap ng therapy para sa isang itinatag na diagnosis ng GVHD. Ang masinsinang immunosuppressive therapy ay isang kadahilanan na negatibong nakakaapekto sa muling pagbuo ng immunological. Kaugnay nito, kinakailangan upang makontrol ang antas ng immunoglobulins G isang beses sa isang buwan upang ma-diagnose nang napapanahon ang pagbawas ng kanilang halaga sa ibaba ng pamantayan, na dapat maging dahilan para sa kapalit na therapy na may intravenous immunoglobulins.

2.4 Mga diagnostic na instrumental

• Upang kumpirmahin ang diagnosis, o para sa pagkakaiba-iba ng diagnosis sa iba pang mga kundisyon ng pathological, inirerekumenda ang mga sumusunod na pamamaraan ng instrumental na diagnostic:

EGD na may biopsy ng gastric mucosa at 12 duodenal ulcer. Ang pagsusuri sa endoscopic ay isang mahalagang pag-aaral para sa pagtatasa ng kalagayan ng mucosa, pati na rin para sa pagkumpirma ng histological ng diagnosis at kalubhaan ng mga sugat sa gastrointestinal tract batay sa materyal na biopsy.

Ang colonoscopy na may mucosal biopsy. Ang isang histological na pagsusuri ng isang ispesimen ng biopsy ay nagsisiwalat ng pagkasira ng glandular, fibrosis ng sarili nitong plato, submucosis at serosa.

Pagtatasa ng FVD. Ang pinsala sa baga ay sinamahan ng pagbawas sa OPF at FZH, pati na rin ng pagbawas sa average na puwersa na expiratory.

CT scan. Ang isa sa mga katangiang CT graphic na palatandaan ng pinsala sa baga sa sintomas na kumplikado ng talamak na GVHD ay ang bronchiolitis. Sa paglipas ng panahon, maaaring lumitaw ang pangalawang pagbabago sa anyo ng pulmonary fibrosis.

Pagsisiyasat ng fundus na may slit lamp. Ang butil ng kornea ay isang katangian na tanda ng isang proseso ng pathological sa kumplikadong sintomas ng talamak GVHD.

Pagsubok ni Schirmer. Mga diagnostic ng antas ng "pagkatuyo" ng mata.

Mga Komento: Ang bawat isa sa mga sumusunod na pamamaraan ng instrumental ay ginaganap upang masuri ang mga sugat ng mga indibidwal na organo at system, at samakatuwid ang mga resulta na nakuha sa panahon ng bawat isa sa kanila ay sapat upang kumpirmahin ang talamak na GVHD at patunayan ang lokalisasyon ng proseso ng pathological

3. Paggamot

3.1 Konserbatibong paggamot

Ang pangunahing layunin ng talamak na GVHD therapy ay pagalingin ang komplikasyon na ito.

Sa ilang mga kaso, ang mga pasyente ay nangangailangan pa rin ng pangmatagalang (minsan habambuhay) na therapy, at samakatuwid ay kinokontrol ang GVHD gamit ang isang maliit na hanay ng mga gamot na immunosuppressive (mga pagpipilian), kung maaari nang walang paggamit ng mga glucocorticosteroids bilang matagal na therapy.

3.1.1 Unang linya na therapy para sa talamak na GVHD

• Bilang unang linya ng therapy, inirekomenda ang isang kumbinasyon ng mga calculine ng calculineurin at glucocorticosteroids (methylprednisolone).

Mga Komento:

Mga blocker ng Calcineurin (tacrolimus o cyclosporin A).

Cyclosporin A (CsA). Ang pangangasiwa sa bibig ng gamot ay nagsisimula sa isang dosis ng 3 mg / kg 2 beses sa isang araw (kabuuang pang-araw-araw na dosis na 6 mg / kg); kung kinakailangan na gamitin ang intravenous form ng gamot, ang cyclosporin ay inireseta sa isang dosis ng 2 mg / (kg? araw) (matagal na pang-araw-araw na pagbubuhos sa loob ng 24 na oras).

Tacrolimus. Ang pangangasiwa sa bibig ng gamot ay nagsisimula sa isang dosis na 0.03 mg / kg 2 beses sa isang araw (kabuuang pang-araw-araw na dosis na 0.06 mg / kg); kung kinakailangan na gamitin ang intravenous form ng gamot, ang tacrolimus ay inireseta sa isang dosis na 0.015 mg / kg bawat araw (matagal na pang-araw-araw na pagbubuhos sa loob ng 24 na oras).

Ang Prednisolone ay inireseta sa isang dosis na 1 mg / kg sa loob ng 2 linggo, sa kaso ng pagpapabuti ng klinikal, ang therapy ay unti-unting nakansela pagkatapos ng paglutas ng mga sintomas. Ang pagkansela ay unti-unti sa loob ng 6 na linggo

pagkatapos ng appointment ng mga blocker ng calcineurin, kinakailangan upang makontrol ang konsentrasyon ng mga parameter ng gamot at biochemical (urea, creatinine, bilirubin, ALT, AST) upang sumunod sa therapeutic na konsentrasyon at makontrol ang pagkalason ng therapy. Ang therapeutic na konsentrasyon ng cyclosporine ay 100-400 ng / ml; Ang therapeutic na konsentrasyon ng tacrolimus ay 5-15 ng / ml.

3.1.2 Pangalawang linya na therapy para sa talamak na GVHD

Ang isang malawak na hanay ng mga pagpipilian sa ikalawang linya na therapy ay nauugnay sa pangangailangan na pumili ng isang mabisa at ligtas na therapy para sa isang tukoy na pasyente.

Mga dahilan para sa pagreseta ng pangalawang linya na therapy:

pagkasira ng kondisyon,

mga pagpapakita ng pagkatalo ng isang bagong organ,

walang klinikal na pagpapabuti pagkatapos ng 1 buwan mula sa simula ng therapy,

kawalan ng kakayahan upang bawasan ang dosis ng prednisolone mas mababa sa 1 mg / kg pagkatapos ng 1 buwan

Mga gamot na pangalawang linya:

Mga Komento: kapag nagreseta ng MMF, kinakailangang tandaan ang tungkol sa mataas na posibilidad ng muling pag-aaktibo ng mga impeksyon sa viral (pangunahing CMV), pati na rin ang posibilidad na magkaroon ng tulad ng GVHD na enteropathy, mga pagbabago sa klinikal at histolohikal kung saan ginaya nila, iyon ay, maaari silang mapagkamalang mga pagpapakita ng GVHD.

Mga Komento: sa pag-unlad ng cytopenia, inirerekumenda ang isang pahinga sa therapy hanggang sa gawing normalisasyon (o bumalik sa mga paunang halaga) ng mga parameter ng dugo.

Para sa talamak na GVHD na may mga sugat sa balat sa anyo ng scleroderma at kawalan ng pakiramdam sa mga blocker ng calcineurin, inirerekumenda na magreseta ng Sirolimus sa isang dosis na 0.25-0.5 mg / araw.

Mga Komento: Sa panahon ng voriconazole therapy, ang dosis ng sirolimus ay dapat na mabawasan sa 0.1 mg / araw

Inirerekumenda siyang magsagawa ng therapy na naglalayong puksain ang sub-populasyon ng B-cell upang makontrol ang talamak na GVHD. Ang dosis ng pamumuhay ng rituximab ay 375 mg / m2 x 1 oras bawat linggo, ang kurso ay 4 na injection.

Rinirerekumenda na magreseta ng mababang dosis ng methotrexate 5-10 mg / m2 1 oras bawat linggo. Sa kaso ng balat at bituka na mga form ng talamak [ GVHD11, 23].

Mga Komento: Sa kaso ng pagbaba sa antas ng leukosit sa ibaba 2 libo / μl at ang antas ng mga platelet sa ibaba 50 libo / μl, kinakailangan upang mag-pause hanggang sa bumalik ang mga tagapagpahiwatig sa normal. Sa hinaharap, ang dosis ng methotrexate ay maaaring mabawasan upang maiwasan ang myelotoxicity.

• Sa kaso ng pinsala sa bronchopulmonary, inirerekumenda na magreseta ng Etanercept ayon sa sumusunod na pamamaraan: Dosis 0.8 mg / kg x 1 oras bawat linggo.

3.1.3 Iba pang paggamot

Mga Komento: Ang pamamaraang ito ng therapy ay maaari lamang isagawa sa isang dalubhasang klinika na may karanasan at naaangkop na suporta sa teknikal. Ang pagiging epektibo ng therapy ay tasahin hindi mas maaga sa 8 mga pamamaraang ECF. Ang teknolohiya ay batay sa extracorporeal ultraviolet irradiation ng mononuclear fraction ng mga cell ng dugo pagkatapos ng sensitization sa 8-methoxypsoralen. Ang mekanismo ng aktibidad ng pamamaraan ay ang induction ng apoptosis ng mga nukleyar na selula, pagsugpo sa paggawa ng mga pro-namumula na cytokine, isang pagtaas sa paggawa ng mga anti-namumulaklak na cytokine, isang pagbaba sa pag-aktibo ng mga T-lymphocytes at induction ng pagkita ng pagkakaiba ng mga lymphocyte precursors patungo sa mga T-regulatory cells.

Para sa fasciitis at mga sugat ng oral mucosa at esophagus, inirekomenda ang irracoation ng thoracoabdominal.

Mga Komento: Ang pamamaraang ito ng therapy ay maaari lamang isagawa sa isang dalubhasang klinika na may karanasan at naaangkop na suporta sa teknikal.

3.2 Kasabay na therapy

• Inirerekomenda ang regular na kasabay na therapy, na naglalayong pangunahin sa pag-iwas sa mga nakakahawang komplikasyon, ang peligro na labis na mataas laban sa background ng immunosuppressive therapy.

Mga Komento: ang layunin ng paggamot ay upang patatagin ang kondisyon at maiwasan ang mga bagong nakakahawang yugto sa panahon ng paghahanda para sa HSCT.

Ang pagkakaroon ng immunosuppressive therapy, kahit na sa kawalan ng foci ng impeksyon, ay ang dahilan para sa:

Antifungal therapy na may fluconazole sa dosis na 4-6 mg / kg

Pag-iwas sa impeksyon sa pneumocystis na may co-trimoxazole dosis na 5 mg / kg

Antibacterial therapy na may mga antibiotics ng malawak na spectrum. Ang gamot na pinili ay azithromycin 5 mg / kg.

Paghahanda ng intravenous immunoglobulins na may pagbawas sa antas ng mga immunoglobulin ng suwero sa ibaba 4 g / l. Single dosis - 400 mg / kg

4. rehabilitasyon

Ang talamak na GVHD ay madalas na nagreresulta sa limitadong paggana ng pasyente. Inirerekomenda ang paghihigpit ng pisikal na aktibidad para sa mga naturang pasyente. Pinapayagan na magsagawa ng mga ehersisyo sa physiotherapy na naglalayong mapigilan ang magkasanib na kontraktura, mga ehersisyo sa paghinga. Ang mga pamamaraan ng pahinga at rehabilitasyon ay maaaring isagawa sa mga sanatorium ng parehong geographic zone kung saan nakatira ang pasyente. Ang insolasyon, sunog ng araw, paglangoy sa bukas na tubig ay kontraindikado. Ang isang doktor ng rehabilitasyon ay nagrereseta ng isang indibidwal na programa ng paggamot sa rehabilitasyon, na maaaring kabilang dito - mga ehersisyo sa physiotherapy, masahe, paglangoy, physiotherapy, kinesitherapy, psychotherapy, music therapy, atbp

Para sa ilang mga pangkat ng mga pasyente, halimbawa, na may mga kakulangan sa neurological at / o nagbibigay-malay, natutukoy ng neurologist ang kurso ng restorative therapy. Ang parehong nalalapat sa mga pasyente na may mga problema sa puso (kurso ng cardiotrophic therapy), osteopenia at aseptic nekrosis (bisphosphonates, ehersisyo therapy). Para sa mga pasyente na may pumipiling immunodeficiency ng link ng B-cell, ibinigay ang IVIG replacement transfusion. Para sa mga pasyente na may mga hindi nakakahawang huli na komplikasyon ng baga, ang mga kurso ng inhalation therapy, ehersisyo therapy at paagusan ng paagusan ay binalak.

Ang bloke ng pagwawasto ng motor, na kung saan ay lalong mahalaga para sa mga pasyente na may talamak na GVHD, ay nagsasama ng mga bahagi ng diagnostic at pagwawasto. Kasama sa bahagi ng diagnostic ang:

Pagsubok sa mga kasanayan sa motor ng Bruninks-Ozeretsky,

Stabilometric na pag-aaral,

Dynamometry.

Ang bahagi ng pagwawasto ay naglalaman ng iba't ibang mga hakbang na naglalayong:

Pagwawasto ng motor ng mga kasanayan sa motor,

Pag-unlad ng balanse at koordinasyon,

Pagtaas ng antas ng pagpapaubaya sa anaerobic stress,

Pagtaas ng antas ng proprioception.

Kasama dito ang kinesiotherapy sa isang pangkat at paisa-isa, paggalaw ng motor sa paggalaw, mga klase sa isang swimming pool, mga klase sa bulwagan ng Therapeutic Gymnastics na gumagamit ng mga simulator, robotic mechanotherapy na may biofeedback.

Ang dispensaryong pagmamasid sa isang pasyente na may talamak na GVHD ay nagsasangkot sa gawain ng isang doktor na nakikipagtulungan sa mga sumusunod na serbisyo:

klinikal na diagnostic laboratoryo,

kagawaran ng pagganap na mga diagnostic,

mga dalubhasa sa pagkonsulta,

kagawaran ng ehersisyo therapy at masahe,

departamento ng physiotherapy,

departamento ng sikolohikal na suporta,

Algorithm para sa paggamit ng mga serbisyong medikal - kapag ang isang pasyente ay tinanggap, ang pangunahin ay ang pagsusuri ng isang doktor na HSCT na may pagbabago ng saklaw ng mga pagsusuri para sa bawat tukoy na pasyente.

Bilang sapilitan na pagsusuri para sa mga pasyente na may talamak na GVHD sa kurso ng follow-up na dispensaryo ay -

kumpletong bilang ng dugo (na may bilang ng leukocyte, ESR),

detalyadong pagsusuri ng biochemical (kabilang ang mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ng bato at atay, electrolytes, lipid profile, LDH)

pangkalahatang pagsusuri sa ihi,

pagsusuri sa dugo para sa mga immunoglobulin ng suwero G,

coagulogram;

Ang ECG, ultrasound ng lukab ng tiyan at bato, maliit na pelvis (para sa mga batang babae), ultrasound ng teroydeo glandula, FVD (na may mga pagbabago sa FVD, CT ng baga ay ipinahiwatig),

Ang mga dalubhasa sa pagkonsulta: optalmolohista, dentista, endocrinologist, gynecologist, gastroenterologist, psychologist, rehabilitologist.

Ang pangangailangan para sa konsulta ng pasyente ng iba pang mga dalubhasa at pamamaraan ng diagnostic ng laboratoryo ay tinutukoy ng hematologist nang paisa-isa para sa bawat pasyente.

5. Pag-iwas at pagmamasid sa dispensaryo

Walang mga tiyak na hakbang sa pag-iwas para sa mga pasyente na may talamak na GVHD. Ang pagpipilian lamang sa pag-iingat ay ang pagpili ng sapat na deterrent therapy na may pinakaligtas na posibleng profile.

6. Karagdagang impormasyon na nakakaapekto sa kurso at kinalabasan ng sakit

	Pangalan ng kinalabasan	Mga katangian ng kinalabasan
	Paggaling sa kalusugan	Kumpletong pagkawala ng lahat ng mga sintomas, walang natitirang mga sintomas ng talamak GVHD.
	Pag-recover na may ganap na paggaling ng proseso ng physiological o pag-andar	Ang kumpletong pagkawala ng lahat ng mga sintomas, residual effects, asthenia, atbp ay maaaring mangyari.
	Ang pagbawi na may bahagyang pagkagambala ng proseso ng pisyolohikal, pag-andar o pagkawala ng bahagi ng isang organ	Halos kumpletong pagkawala ng lahat ng mga sintomas, ngunit may mga natitirang epekto sa anyo ng bahagyang mga paglabag sa ilang mga karamdaman sa pag-andar
	Pagpapatawad	Kumpletong pagkawala ng mga klinikal, laboratoryo at nakatulong mga palatandaan ng talamak na GVHD kung kinakailangan ang pagpapanatili ng therapy.
	Pagpapabuti ng kondisyon	Pagbawas ng kalubhaan ng mga sintomas nang walang lunas, habang pinapanatili ang pangangailangan para sa pagpapanatili ng therapy.
	Pagpapatatag	Ang kawalan ng parehong positibo at negatibong dinamika sa kurso ng isang malalang sakit

Mga kinakailangan para sa mga reseta at paghihigpit sa pagdidiyeta

Kapag nagsasagawa ng pinagsamang immunosuppressive therapy, inirekomenda ang isang diyeta na mababa ang bakterya para sa mga pasyente.

Sa pag-unlad ng malnutrisyon at malnutrisyon, ang nutrisyonista ay dapat gumamit ng mga sumusunod na iskema ng suporta sa nutrisyon at pagwawasto ng katayuan sa nutrisyon (ayon sa mga paunang tagapagpahiwatig ng katayuan sa nutrisyon at estado ng gastrointestinal tract):

Karaniwang paunang katayuan sa nutrisyon.

Walang suporta o pagwawasto ng nutrisyon

Kakulangan sa nutrisyon.

Ang isang halo ng hypercaloric polymer na paggamot ay inireseta (kung tiisin)

Ang isang isocaloric polymer therapeutic na halo ay inireseta (para sa hypercaloric intolerance)

Ang isang oligomeric therapeutic na timpla ay inireseta (na may mga karamdaman sa pagtunaw / pagsipsip)

Ang kawalan ng timbang sa tisyu (nakatagong protina-enerhiya na kakulangan sa nutrisyon o nakatago na labis na timbang). Ang mga tagapagpahiwatig ng mass ng kalamnan at somatic protein pool ay nabawasan na may kaugnayan sa medyo mataas na halaga ng fat ng katawan

Ang sobrang timbang o napakataba

Marahil ang appointment ng isang isocaloric o hypercaloric (kung disimulado) na halo ng polimer

Mga pamantayan para sa pagtatasa ng kalidad ng pangangalagang medikal

Mga Pamantayan	Halaga
Ang isang pagsusuri sa dugo ng biochemical ay isinagawa (sa panahon ng paunang pagsusuri)	hindi
Ang isang obiochemical blood test ay isinagawa sa pagpapasiya ng kabuuang bilirubin at mga praksyon nito (direkta at hindi derekta na bilirubin), alkaline phosphatase, ALT at AST, GGTP (sa panahon ng paunang pagsusuri)	hindi
Ginawa ang isang pagsusuri sa dugo upang matukoy ang antas ng immunoglobulins G	hindi
Ang pagtukoy ng konsentrasyon ng mga calculator ng calcineurin para sa mga pasyente na tumatanggap ng therapy sa pangkat ng mga gamot na ito	hindi
Ginawa ang pathogenetic therapy	hindi
Nagsagawa ng kasamang therapy	hindi
Nakumpleto ang isang kurso sa rehabilitasyon	hindi

Listahan ng mga sanggunian

Sullivan K.M. Sakit ng Graft-versus-Host. Sa: Forman S. J., et al., Eds. Paglipat ng buto sa utak. Boston: Mga publikasyong pang-agham ng Blackwell; 1994; 339-62. Zecca M., Prete A., Rondelli R., et al. Talamak na sakit na graft-versus-host sa mga bata: insidente, mga kadahilanan sa peligro, at epekto sa kinalabasan. Dugo 2002; 100 (4): 1192-200

Zecca M., Prete A., Rondelli R., et al. Talamak na sakit na graft-versus-host sa mga bata: insidente, mga kadahilanan sa peligro, at epekto sa kinalabasan. Dugo 2002; 100 (4): 1192-200

Atkinson K., Horowitz M. M., Gale R. P., et al. Mga kadahilanan sa peligro para sa talamak na sakit na graft-versus-host pagkatapos ng HLA na magkatulad na paglipat ng buto ng utak sa buto. Dugo 1990; 75: 2459-64

Sullivan K. M., Agura E., Anasetti C., et al. Talamak na sakit na graft-versus-host at iba pang mga huling komplikasyon ng paglipat ng buto-utak. Semin Hematol 1991; 28: 250-259

Shulman H.M., Sullivan K.M., Weiden P.L. Talamak na graft kumpara sa host syndrome sa tao - Isang pangmatagalang pag-aaral ng clinopathologic ng 20 pasyente na Seattle. Am J Med 1980; 69: 204-217

Filipovich A, Weisdorf D, Pavletic S, et al. Pambansang Institute ng Health Consensus Development Project sa Mga Pamantayan sa Mga Klinikal na Pagsubok sa Chronic Graft-versus-Host Disease: I. Diagnosis at Staging Working Group Report. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2005; 11: 945-955

Schubert M.M., Sullivan K.M., Morton T.H., et al. Mga oral manifestations ng talamak na sakit na graft-versus-host. Arch Intern Med 1984; 144: 1591-5

Vogelsang G.B. Talamak na graft kumpara sa host disease. British Journal of Hematology 2004, 125, 435-454

Akpek G., Chinratanalab W., Lee L., et al. Ang pagkakasangkot ng gastrointestinal sa talamak na sakit na graft-versus-host: isang pag-aaral sa klinikopathologic. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2003; 9, 46-51

Pavletic S, Lee S, Socie G, et al. Talamak na graft laban sa host disease: mga implikasyon ng National Institutes of Health Consensus Development Project sa Mga Pamantayan sa Mga Klinikal na Pagsubok. Paglipat ng Bone Marrow 2006, 38 (10): 645-51

Wolf D, Schleuning M, von Harsdorf S, et al. Consensus Conference tungkol sa Klinikal na Pagsasagawa sa Chronic GVHD: Pangalawang Paggamot sa Chronic Graft-versus-Host Disease. Biol Blood Marrow Transplant. 2011; 17: 1-17

Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Mga Alituntunin para maiwasan ang mga nakakahawang komplikasyon sa mga tatanggap ng hematopoietic cell transplantation: isang pandaigdigang pananaw. Biol Blood Marrow Transplant. 2009; 15 (10): 1143-238

Rumyantsev A.G., Maschan A.A. Hematopoietic stem cell transplantation sa mga bata. Isang gabay para sa mga doktor. M.: MIA, 2003

Lee SJ, Vogelsang G, Gilman A, et al. Isang survey ng diagnosis, pamamahala, at pagmamarka ng talamak na GVHD. Biol Blood Marrow Transplant. 2002; 8: 32-39

Mookerjee B, Altomonte V, Vogelsang G. Salvage therapy para sa matigas na talamak na sakit na graft-versus-host na may mycophenolate mofetil at tacrolimus. Bone MarrowTransplant. 1999; 24: 517-520

Mayer J, Krejci M, Doubek M, et al. Pulse cyclophosphamide para sa corticosteroid-repraktibo graft-versus-host na sakit. Bone Marrow Transplant. 2005; 35: 699-705

Jedlickova Z, Burlakova I, Cook A, Baurmann H, Schwerdtfeger R, Schleuning M. mTOR na mga inhibitor para sa paggamot ng sclerodermatous talamak na graft-versus-host disease kasunod ng paglipat ng allogeneic stem cell. Bone Marrow Transplant. 2009; 43 (Suppl): 123

Marty FM, Lowry CM, Cutler CS, et al. Ang koordinasyon ng Voriconazole at sirolimus pagkatapos ng paglipat ng allogeneic hematopoietic stem cell. Biol Blood Marrow Transplant. 2006; 12: 552-559

Szabolcs P, Reese M, Yancey KB, Hall RP, Kurtzberg J. Kumbinasyon ng paggamot ng bullous pemphigoid na may anti-CD20 at anti-CD25 na mga antibodies sa isang pasyente na may malalang sakit na graft-versus- host na sakit. Bone Marrow Transplant. 2002; 30: 327-329

Canninga-van Dijk MR, van der Straaten HM, Fijnheer R, Sanders CJ, van den Tweel JG, Verdonck LF. Paggamot ng anti-CD20 mono- clonal antibody sa 6 na pasyente na may therapy na repraktibo ng talamak na graft-versus-host na sakit. Dugo 2004; 104: 2603-2606

Ratanatharathorn V, Ayash L, Reynolds C, et al. Paggamot ng talamak na sakit na graft-versus-host na may anti-CD20 chimeric mono-clonal antibody. Biol Blood Marrow Transplant. 2003; 9: 505-511

Cutler C, Miklos D, Kim HT, et al. Rituximab para sa steroid- refactory talamak na graft-versus-host na sakit. Dugo 2006; 108: 756-762

de Lavallade H, Mohty M, Faucher C, Furst S, El Cheikh J, Blaise D. Mababang dosis na methotrexate bilang salvage therapy para sa matigas na sakit na graft-versus-host pagkatapos ng nabawasan na intensidad na paglalagay ng allogeneic stem cell transplantation. Haematolog- ica. 2006; 91: 1438-1440

Ang Busca A, Locatelli F, Marmont F, Ceretto C, Falda M. Recombinant na natutunaw na tao na tumutulo na nekrosis factor na receptor fusion protein bilang paggamot para sa steroid refactory graft-versus-host disease kasunod ng allogeneic hematopoietic stem cell transplan-tation. Am J Hematol. 2007; 82: 45-52

Apisarnthanarax N, Donato M, Korbling M, et al. Extracorporeal photopheresis therapy sa pamamahala ng steroid-refractory o steroid-dependant na balat na talamak na graft-versus-host na sakit pagkatapos ng paglipat ng allogeneic cell stem: posibilidad at mga resulta. Bone Marrow Transplant. 2003; 31: 459-465

Bisaccia E, Palangio M, Gonzalez J, Adler KR, Rowley SD, Goldberg SL. Paggamot ng matigas na talamak na sakit na graft-versus-host na may extracorporeal photochemotherapy. Bone Marrow Transplant. 2003; 31: 291-294

Couriel DR, Hosing C, Saliba R, et al. Extracorporeal photochemotherapy para sa paggamot ng steroid-resistant na talamak na GVHD. Dugo 2006; 107: 3074-3080

Dall'Amico R, Messina C. Extracorporeal photochemotherapy para sa paggamot ng sakit na graft-versus-host. Ther Apher. 2002; 6: 296-304

Foss FM, DiVenuti GM, Chin K, et al. Inaasahang pag-aaral ng extracorporeal photopheresis sa steroid-repraktibo o steroidresistant malawak na talamak na sakit na graft-versus-host: pagsusuri ng tugon at kaligtasan na nagsasama ng mga kadahilanang prognostic. Bone Marrow Transplant. 2005; 35: 1187-1193

Gorgun G, Miller KB, Foss FM. Mga mekanismo ng Immunologic ng extracorporeal photochemotherapy sa talamak na sakit na graft-versus-host. Dugo 2002; 100: 941-947

Greinix HT, Volc-Platzer B, Kalhs P, et al. Extracorporeal photochemotherapy sa paggamot ng matinding steroidrefractory talamak na graft-versus-host disease: isang piloto na pag-aaral. Dugo 2000; 96: 2426-2431

Bullorsky EO, Shanley CM, Stemmelin GR, et al. Kabuuang pag-iilaw ng lym-phoid para sa paggamot ng gamot na lumalaban sa talamak na GVHD. Bone Marrow Transplant. 1993; 11: 75-76

Bredeson C, Rumble R.B., Varela N.P., et al. Extracorporeal photopheresis sa pamamahala ng sakit na graft-versus-host. Curr Oncol, Vol 21: e310-325

Rumyantsev A.G., Maschan A.A., Samochatova E.V. Pangangatuwiran para sa magkakatulad na therapy sa mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng hematopoietic stem cell. Kasabay na therapy at kontrol ng mga impeksyon sa hematological at oncological na sakit; Medpraktik, Moscow 2006, pp. 109-118

Apendiks A1. Komposisyon ng pangkat ng pagtatrabaho

Rumyantsev Alexander Grigorievich - Pangkalahatang Direktor ng FNKTS DPOI na pinangalanan pagkatapos Dmitry Rogachev; Academician ng Russian Academy of Science, Doctor of Medical Science, Propesor

Maschan Aleksey Aleksandrovich - Deputy General Director for Research, Director ng Institute of Hematology, Immunology and Cell Technologies (IGICT), Doctor of Medical Science, Propesor

Balashov Dmitry Nikolaevich - Pinuno ng Kagawaran ng Hematopoietic Stem Cell Transplantation ng Federal Research Center para sa Orthopaedics ng Mga Bata. Dmitry Rogachev, Doctor ng Mga Agham Medikal

Skvortsova Yulia Valerievna - Deputy Head ng Kagawaran ng Hematopoietic Stem Cell Transplantation, FNKTS DPOI na pinangalanan pagkatapos Dmitry Rogachev, Kandidato ng Agham Medikal

Salungatan ng interesay wala.

Hematologists 01/14/21

Mga Pediatrician 14.01.08

Pangkalahatang mga nagsasanay 31.08.54

Mga Therapist 08/31/1949

Talahanayan P1 - Mga antas ng kumpiyansa sa katibayan

Antas ng kumpiyansa	Pinagmulan ng katibayan
	Mga inaasahang randomized kinokontrol na pagsubok Sapat na bilang ng mga pag-aaral na may sapat na lakas, na kinasasangkutan ng isang malaking bilang ng mga pasyente at pagkuha ng isang malaking halaga ng data Malaking meta-analysis Hindi bababa sa isang mahusay na dinisenyo na randomized kinokontrol na pagsubok Sampol ng kinatawan ng mga pasyente
	Mga prospective, randomized o non-randomized na pag-aaral na may limitadong data Maraming mga pag-aaral na may isang maliit na bilang ng mga pasyente Maayos na dinisenyo ang prospective na pag-aaral ng cohort Ang mga pagsusuri sa Meta ay limitado ngunit mahusay Ang mga resulta ay hindi kinatawan ng target na populasyon Maayos na dinisenyo ang mga pag-aaral na kontrol sa kaso
	Non-randomized kinokontrol na mga pagsubok Hindi sapat na kinokontrol na mga pag-aaral Mga randomized na klinikal na pagsubok na may hindi bababa sa 1 makabuluhan o hindi bababa sa 3 menor de edad na mga error sa pamamaraan Mga pag-aaral na nagbabalik-tanaw o nagmamasid Serye ng klinikal na pagmamasid Sumasalungat na data na pumipigil sa isang tumutukoy na rekomendasyon
	Eksperto ng opinyon / data mula sa ulat ng dalubhasang komisyon, na eksperimentong kinumpirma at pinatunayan ng teoretikal

Talahanayan P2 - Mga antas ng pagkumbinsi ng mga rekomendasyon

Antas ng kredibilidad	Paglalarawan	Pag-decode
		Paraang unang linya / therapy; o kasama ng isang pamantayan na pamamaraan / therapy
		Pangalawang linya paraan / therapy; o sa kaso ng pagtanggi, kontraindiksyon, o pagiging hindi epektibo ng karaniwang pamamaraan / therapy. Inirerekumenda ang pagsubaybay sa mga epekto
	walang nakakumbinsi na katibayan ng alinman sa benepisyo o peligro)	Walang pagtutol sa pamamaraang ito / therapy o walang pagtutol sa pagpapatuloy ng pamamaraang ito / therapy
	Kakulangan ng nakakumbinsi na mga publication ng Antas I, II, o III na nagpapakita ng makabuluhang benepisyo kaysa sa panganib, o nakahihimok na mga publication ng Antas I, II, o III na nagpapakita ng makabuluhang panganib sa benepisyo

Apendiks B. Mga algorithm sa pamamahala ng pasyente

Algorithm para sa paggamit ng mga gamot para sa talamak na GVHD.

Kung ang talamak na GVHD ay bubuo pagkatapos na tama itong masuri, ang gamot ay inireseta depende sa antas ng sugat: na may isang limitadong proseso, ang lokal na paggamot lamang o isang pangunahing gamot (halimbawa, tacrolimus o cyclosporine) ang posible, ngunit may malawak na sugat, kinakailangan ng pinagsamang immunosuppressive therapy (IST) ayon sa plano sa ibaba. :

Calcinurein inhibitors (CsA o tacrolimus) + prednisolone sa dosis na 1 mg / kg (hindi hihigit sa) 2 linggo, sa kaso ng pagpapabuti ng klinikal - lumipat sa isang kahaliling kurso (0.5 mg / kg bawat ibang araw) at unti-unting pag-atras pagkatapos ng paglutas ng mga sintomas (tagal ng pag-atras - hindi bababa sa 6 na linggo). Ang talamak na GVHD ay sensitibo sa mababang dosis ng mga steroid.

Sa kaso ng pagkasira ng kundisyon, pagpapakita ng isang sugat ng isang bagong organ, walang klinikal na pagpapabuti pagkatapos ng 1 buwan mula sa pagsisimula ng therapy, ang imposibilidad ng pagbawas ng dosis ng prednisolone mas mababa sa 1 mg / kg pagkatapos ng 2 buwan ng therapy, ang paggamit ng mycophenolate mofetil sa dosis na 40 mg / kg bilang pangatlong bahagi ng therapy ...

Sa pagkakaroon ng mga hindi kanais-nais na sintomas (pinsala sa higit sa 50% ng balat, ang pagkakaroon ng leukoplakia, thrombositopenia na mas mababa sa 100 libo / μL, isang pagtaas ng bilirubin sa itaas ng 30 μmol / L), ang paunang triple immunosuppression (steroid, CNI, MMF) ay sapilitan.

Sa kaso ng pinsala sa mga kasukasuan at / o baga, ang paggamit ng cyclophosphamide sa dosis na 200-400 mg / m2 linggu-linggo ay nangangako (ang dosis at dalas ay magkakaiba depende sa hematopoiesis).

Sa lahat ng mga kaso ng pinagsamang therapy para sa talamak na GVHD, ang tagal ng paggamot ay dapat na 3 hanggang 6 na buwan, ang pagbawas ng immunosuppression ay nagsisimula sa pag-atras mula sa mga steroid, kung gayon, sa kawalan ng paulit-ulit na pagpapakita ng GVHD, isang unti-unting pagkansela ng CNI ay isinasagawa (ng 10% bawat linggo), ang huli ay nakansela ng MMF - sa isang buwan mula sa pagtatapos ng pagtanggap ng TSC sa kawalan ng negatibong dynamics.

Sa pag-unlad ng mga sintomas laban sa background ng triple immunosuppression, ang kapalit ng cyclosporin A, o ang pagdaragdag ng sirolimus. Ang nakahiwalay na sugat sa balat ay isang pahiwatig para sa isang extracorporeal EKF;

Kapag nakakabit ang mga bronco-obliterating lesyon ng baga, makatuwiran na gamitin ang pinagsamang immunosuppression na may pagdaragdag ng etanercept 0.8 mg / kg lingguhan o methotrexate 10 mg / m2 linggu-linggo. Posibleng paggamit ng cyclophosphamide at extracorporeal photopheresis.

Sa pagbuo ng isang malawak na sugat, ipinahiwatig ang extracorporeal photochemotherapy EKF

Para sa mga lumalaban na form, kasalukuyang pinapayagan na gamitin ang Rituximab sa dosis na 375 mg / m2 No. 4 lingguhan na may kasunod na paglipat sa buwanang pangangasiwa;

Ang pagkakaroon ng fasciitis at mga sugat ng mauhog lamad ng lalamunan ay isang pahiwatig para sa pag-iilaw ng thoraco-tiyan (mga patlang ng radiation - mula sa baba hanggang sa gitna ng mga hita) sa isang dosis na 2 Gy. Pagkatapos ng pag-iilaw, ang MMF ay hindi na ipinagpatuloy sa loob ng dalawang linggo (panganib ng agranulositosis).

Talahanayan II 3. Scale para sa pagtatasa ng antas ng pinsala sa talamak na graft kumpara sa host disease

	0 puntos	1 puntos	2 puntos	3 puntos
Karnovsky index (IC). Lanskoy index (IL)	IR o IL \u003d 100%	IR o IL \u003d 80% -90%	IR o IL \u003d 60% -70%	IR o IL<60%
Porsyento ng Area ng Balot na Kasangkot (BSA)	Walang sintomas	<18% BSA с признаками заболевания, но без склеротических изменений	19-50% BSA o mababaw na sclerotic na mga pagbabago	\u003e 50% BSA o malalim na sclerotic na pagbabago o may kapansanan sa kadaliang kumilos, mga ulseryong sugat
Oral hole	Walang sintomas	Mga menor de edad na sintomas, ngunit hindi nililimitahan ang posibilidad ng paglunok sa bibig	Katamtamang pagtatanghal na may mga palatandaan ng karamdaman at bahagyang paghihigpit ng paggamit ng oral	Malubhang sintomas na may mga palatandaan ng karamdaman at matinding paghihigpit ng paggamit ng bibig
	Walang sintomas	Banayad na pagkatuyo o asymptomatic keratoconjunctivitis na tuyo	Katamtamang pagkatuyo na may bahagyang pagkagambala ng pang-araw-araw na aktibidad (bumaba ng higit sa 3 beses sa isang araw), nang walang kapansanan sa paningin	Malubhang pagkatuyo o kawalan ng kakayahang magtrabaho dahil sa pagkasira ng mata o pagkawala ng paningin dahil sa keratoconjunctivitis na tuyo
	Walang sintomas	Dysphagia, anorexia, pagduwal, pagsusuka, sakit ng tiyan, o pagtatae nang walang makabuluhang pagbaba ng timbang (<5%)	Mga sintomas na nauugnay sa banayad hanggang katamtamang pagbaba ng timbang (5-15%)	Ang mga sintomas ay nauugnay sa makabuluhang pagbaba ng timbang\u003e 15%.
	Normal	Taasan ang bilirubin, alkaline phosphatase, AST o ALT higit sa dalawang pamantayan	Bilirubin\u003e 51.3 μmol / L (3 mg / dL) o bilirubin, mga enzyme -2-5? Norm	Bilirubin o mga enzyme\u003e 5? Norms
sapilitang dami ng expiratory sa 1 s pag-andar ng respiratory - scale	Walang mga sintomas na pinilit expiratory volume sa 1 s\u003e 80% o pag-andar ng respiratory \u003d 1-2	Menor de edad na sintomas (igsi ng paghinga kapag umaakyat ng hagdan) sapilitang dami ng expiratory sa 1 sec 60-79% o panlabas na paghinga function \u003d 3-5	Katamtamang mga sintomas (dyspnea kapag naglalakad sa isang eroplano) sapilitang dami ng expiratory sa 1 s 40-59% o panlabas na paghinga function \u003d 6-9	Malubhang sintomas (dyspnea sa pamamahinga; nangangailangan ng oxygen) sapilitang dami ng expiratory sa 1 s<39% или функция внешнего дыхания=9–12
Mga pagsasama at fascia	Walang sintomas	Bahagyang paninigas sa mga braso o binti, normal o bahagyang nabawasan ang paggalaw na hindi nakakaapekto sa pang-araw-araw na aktibidad	Ang tigas ng mga braso o binti, o magkasanib na kontraktura, erythema dahil sa fasciitis	Ang mga kontrata na may isang makabuluhang pagbaba sa aktibidad ng paggalaw at isang binibigkas na limitasyon ng pang-araw-araw na aktibidad
Maselang bahagi ng katawan	Walang sintomas	Mga menor de edad na pagpapakita sa pagsusuri, nang hindi nakakaapekto sa coitus at kaunting kakulangan sa ginhawa sa panahon ng pagsusuri sa ginekologiko	Katamtamang pagtatanghal sa pagsusuri na may banayad na dispareunia o kakulangan sa ginhawa sa pagsusuri sa ginekologiko	Matinding sintomas (paghihigpit, labiagglutination na may ulserative lesyon) at matinding sakit sa panahon ng coitus o kawalan ng kakayahang tumagos sa ari ng babae

Talahanayan A4

Ang pagtukoy ng kalubhaan ng talamak na GVHD batay sa datos na nakuha mula sakaliskis para sa pagtatasa ng antas ng pinsala sa talamak na graft kumpara sa host disease (tingnan ang Apendise I).

Apendiks B. Impormasyon para sa Mga Pasyente

Ang Graft kumpara sa host reaksyon (GVHD) ay isa sa mga makabuluhang komplikasyon sa klinika pagkatapos ng allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT).

Ang Therapy para sa talamak na GVHD ay isang mahabang proseso at hindi laging nagtatapos sa paggaling. Sa ganitong mga kaso, ang pasyente ay sumailalim sa immunosuppressive therapy sa loob ng mahabang panahon (minsan habang buhay) pagkatapos piliin ang pinakamabisang paggamot na may isang minimum (hanggang sa magagamit) na profile ng mga side effects.

Bilang karagdagan sa immunosuppressive therapy, isinasagawa din ang pangmatagalang kasamang therapy, na naglalayong maiwasan ang mga nakakahawang komplikasyon. Ang mga karagdagang therapeutic na hakbang ay maaaring magkakaiba depende sa mga problema ng pasyente at mga hamon sa hinaharap.

Ang pagkakaloob ng mga serbisyong medikal sa mga pasyente na may talamak na GVHD ay isinasagawa kapwa sa mga setting ng outpatient at inpatient, depende sa mga gawain na itinakda sa isang yugto o iba pang pagmamasid / paggamot.

Sa karamihan ng mga kaso, ito ay ang rehimen ng pagmamasid ng outpatient na sapat upang maibigay ang serbisyo. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang pagpapa-ospital sa isang ospital ay ganap na kinakailangan, sa mga partikular na sa mga kaso kung saan ang isang desisyon ay ginawa tungkol sa therapy, ang pag-uugali na hindi maaaring (o hindi maaaring sapat na) gawin sa batayan ng outpatient.

Ang GVHD ay isang graft kumpara sa reaksyon ng host na isang pangkaraniwang komplikasyon pagkatapos ng paglipat ng buto ng utak na allogeneic. Nagbibigay ito ng isang malaking panganib. Ang GVHD ay nangyayari sa halos kalahati ng paglipat ng donor ng isang kamag-anak at sa halos 80 porsyento sa iba pang mga kaso

Lumilitaw ang GVHD dahil sa isang hidwaan sa immune sa pagitan ng mga donor cells at mga cell ng tatanggap. Ang mga T-lymphocytes ng donor ay nakadirekta laban sa mga banyagang tisyu at selula. Karaniwan ang atake ay sa mauhog lamad, bituka, balat at atay.

Klinikal na pagtatanghal at mga form ng GVHD

Ang mga rashes ay nabuo sa anyo ng mga spot at papule. Lokalisasyon - braso, likod, tainga, dibdib. Lumilitaw ang mga ulser sa bibig, isang kapansin-pansing pamumulaklak ang kapansin-pansin. Karaniwan ang mga lagnat na lagnat. Ang hyperbilirubenemia ay katangian ng maagang yugto.

Ang Pancytopenia ay nananatili sa lahat ng mga yugto ng sakit. Minsan lumilitaw ang masaganang madugong pagtatae. Ang pagkamatay ay nangyayari dahil sa pagkatuyot, metabolic pathologies, pancytopenia, pagkawala ng dugo, pagkabigo sa atay, malabsorption syndrome.

Ang pagbuo ng RPTH ay nangyayari para sa mga sumusunod na kadahilanan:

1. Immunodeficiency at kasunod na pagsasalin ng mga di-naiilaw na bahagi ng dugo. Ito ay nangyayari sa mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng organ, na may mga malignant na bukol at pangunahing resistensya. Ang panganib ng RPTH ay hindi nadagdagan sa mga pasyente na nahawahan ng HIV;
2. Minsan nangyayari ang GVHD kapag ang mga pasyente na may normal na immune system ay tumatanggap ng pagsasalin ng mga di-nai-irradiate na bahagi ng dugo na katugma sa mga HLA antigens. Minsan may mga kaso ng sakit pagkatapos ng pagsasalin ng dugo ng mga bata na katugma sa mga antigen sa kanilang mga magulang. Maaari itong mangyari dahil ang mga bata ay homozygous para sa isang gene at ang mga magulang ay heterozygous.
3. Panloob na paglipat ng organ. Karaniwan, ang sakit ay nangyayari sa panahon ng isang transplant sa atay, dahil naglalaman ito ng maraming bilang ng mga lymphocytes. Madalas itong lumilitaw dahil sa labis na pagkakapareho ng mga donor antigens at mga antigens ng pasyente. Hindi gaanong karaniwan, ang sakit ay lilitaw pagkatapos ng isang paglipat ng puso o bato.
4. Ang paglipat ng buto sa utak ay ang pinakakaraniwang sanhi. Ang patolohiya ng mga organo sa sakit ay katulad ng mga sintomas ng pagtanggi sa paglipat ng organ. Ang Corticosteroids, cyclosporine at methotrescate ay inireseta upang maiwasan ang sakit. Sa anumang kaso, ang sakit sa banayad na anyo ay madalas na nangyayari (30-40%), sa katamtaman at malubhang porma nang medyo mas kaunti (mula 10 hanggang 20%). Sa isang transplant ng utak ng buto, ang pagsugpo ng hematopoiesis ay hindi pangkaraniwan tulad ng sa iba pang mga transplant ng organ.

Ang talamak na form ay ipinahayag sa pagbuo ng mga spot at papule sa balat. Lokalisasyon - tainga, itaas na katawan, limbs, mukha. Lumilitaw minsan ang mga bula. Ang talamak na form ay katulad ng nakakalason na nekrolysis at madalas na nakamamatay.

Ang talamak na GVHD ay ipinahayag bilang naisalokal o pangkalahatan na mga sugat sa balat. Ito ay nahahati sa mga phase ayon sa uri ng pantal - sclerotic at lichenoid phase. Karaniwan silang sumusunod sa bawat isa. Ang kulay ng mga lichenoid papule ay lila, kahawig nila ang lichen. Lokalisasyon - mga limbs, minsan kumakalat at nagsasama.

Ang proseso ay sinamahan ng pangangati. Pagkatapos ng mga ito, mananatili ang foci ng hindi regular na hugis. Ang yugto ng sclerotic ay ipinahayag sa hitsura ng mga hardened formations na katulad ng scleroderma. Ang balat ay nakadugtong ng pagkasayang, nagsisimula ang proseso ng pagkakalbo. Ang balat ay nagiging mas nababanat. Ang posibilidad ng kamatayan ay 58%.

Nakasalalay sa mga sintomas, ang apat na degree ng sakit ay nakikilala:

1. Ang mga rashes ay nabuo sa balat, ang mga pathology ng digestive system at atay ay hindi nasusundan. Kung napili nang tama ang therapy, ang posibilidad ng kamatayan ay nabawasan;
2. Ang isang pantal sa balat ay umaabot sa higit sa kalahati ng katawan. Ang mga pathology ng atay ay kapansin-pansin, maaaring mayroong pagtatae at pagduwal. Kung pipiliin mo ang tamang paggamot, ang posibilidad ng kamatayan ay 40%;
3. Ang pangatlo at ikaapat na degree ay ipinahayag sa malalim na pinsala sa higit sa kalahati ng lugar ng katawan. Ang patolohiya ng atay ay napaka binibigkas, lumilitaw ang jaundice, malubhang pagsusuka at pagtatae. Ang pagkamatay ay nangyayari halos palagi, dahil ito ay isang napakahirap na kurso ng sakit.

Diagnostics

Ang GVHD ay nasuri ng pisikal na pagsusuri at data ng kasaysayan. Ang Lymphocytic infiltrates ay napansin sa mga biopsy ng gastrointestinal tract, atay, bibig, at balat. Karaniwang nangyayari ang Apoptosis sa lining ng gastrointestinal tract.

Hindi masuri ang GVHD na may isang solong biopsy. Ang pagsusuri sa utak ng buto ay nagpapakita ng aplasia (maliban sa sakit dahil sa transplant ng utak sa buto). Ang diagnosis ay nakumpirma kung, kapag nakuha ang kinakailangang bilang ng mga leukosit mula sa lymphocytic infiltrate, isiniwalat na magkatulad sila sa mga lymphocytes ng pasyente.

Mga hakbang sa pag-iwas at paggamot

Ang pangkat ng mga kadahilanan para sa pagsisimula ng sakit ay kasama ang paggamot sa radiation at chemotherapy para sa mga malignant na bukol, pagsasalin ng dugo mula sa mga kamag-anak, pagsasalin ng intrauterine. Maaari rin itong maganap kapag mayroon nang katulad na operasyon. Upang maiwasan ang GVHD, ang pagsasalin ay nagaganap lamang sa tulong ng nai-irradiated na erythrocyte mass.

Huwag pagsasalin ng dugo ng mga kapatid na babae sa kalahating kapatid na babae at lalaki para sa mga pasyente na may immunodeficiency. Sa kaso kung kinakailangan ang proseso, ang dugo ay naiilaw. Ang mga pamamaraan ng GVHD therapy ay maaaring mahirap tawaging epektibo; ang kamatayan ay halos palaging ang kaso. Sa unang 21 araw na karamdaman, ang pagkamatay ay nangyayari sa higit sa kalahati ng mga pasyente.

Kung ang GVHD ay sanhi ng pagsasalin ng dugo, ang paggamit ng anti-lymphocyte at anti-thymositte immunoglobulins ay hindi magkakaroon ng nais na epekto. Ang paggamot na Immunosuppressive para sa mga hangaring prophylactic ay maaaring maging sanhi ng isang bilang ng mga paghihirap:

• Ang banta ng oportunistang impeksyon kapag gumagamit ng cytostatics at corticosteroids upang mapigilan ang mga donor lymphocytes;
• Kung ang immunosuppression na tumatanggi sa donor lymphocytes ay humina, ang transplanted organ ay maaari ring tanggihan.

Ang GVHD therapy sa unang daang araw pagkatapos ng paglipat ay ipinahayag sa mataas na dosis ng mga corticosteroids. Kung ang paggamot ay hindi nagbibigay ng nais na epekto, inireseta ang anti-thymositte immunoglobulin. Ang Therapy ng talamak na form pagkatapos ng isang daang araw ay binubuo sa kumbinasyon ng azathioprine, cyclosporine at corticosteroids.

Matapos ang isang pasyente ay magkaroon ng pagpaparaya sa resistensya sa mga donor antigens, maaaring mawala ang GVHD nang mag-isa. Minsan nagbibigay ito ng positibong resulta. Halimbawa, sa leukemia pagkatapos ng paglipat ng allogeneic bone marrow at kasunod na pag-unlad ng GVHD, ang pagbabalik ng sakit ay napakabihirang.

Ang pinakadakilang pagkakataon na makaligtas pagkatapos ng paglipat ng utak ng buto kung ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay normal. Kung may mga malignant na bukol, ang pagbabala ay nakasalalay sa kung sinusunod ang mga relapses. Sa kaso noong wala sila sa loob ng limang taong panahon, malamang na walang kinatakutan. Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng paglipat ng utak ng buto ay nasa kalahati ng mga kaso.

Minsan ang operasyon ay isang natatanging pagkakataon ng paggaling. Ang kalidad ng buhay pagkatapos ng paglipat ay nakasalalay sa antas ng GVHD at pagsunod sa mga rekomendasyon ng dalubhasa pagkatapos ng pamamaraan.