Глазное яблоко у новорожденного относительно большое, его переднезадний размер равен 17,5 мм, масса -2,3 г, Зрительная ось глазного яблока проходит латеральнее, чем у взрослого человека. Растет глазное яблоко на первом году жизни ребенка быстрее, чем в последующие годы. К 5 годам масса глазного яблока увеличивается на 70%, а к 20-25 годам - в 3 раза по сравнению с новорожденным.

Роговица у новорожденного относительно толстая, кривизна ее в течение жизни почти не меняется; хрусталик почти круглый, радиусы его передней и задней кривизны примерно равны. Особенно быстро растет хрусталик в течение первого года жизни, в дальнейшем темпы роста его снижаются. Радужка выпуклая кпереди, пигмента в ней мало, диаметр зрачка равен 2,5 мм. По мере увеличения возраста ребенка толщина радужки увеличивается, количество пигмента в ней возрастает к двум годам, диаметр зрачка становится большим. В возрасте 40-50 лет зрачок немного суживается.

Ресничное тело у новорожденного развито слабо. Рост и дифференцировка ресничной мышцы осуществляются довольно быстро. Способность к аккомодации устанавливается к 10 годам. Зрительный нерв у новорожденного тонкий (0,8 мм), короткий. К 20 годам жизни диаметр его возрастает почти вдвое.

Мышцы глазного яблока у новорожденного развиты достаточно хорошо, кроме их сухожильной части. Поэтому движения глаза возможны сразу после рождения, однако координация этих движений наступает со второго месяца жизни ребенка.

Слезная железа у новорожденного имеет небольшие размеры, выводные канальцы железы тонкие. На первом месяце жизни ребенок плачет без слез. Функция слезоотделения появляется на втором месяце жизни ребенка. Жировое тело глазницы развито слабо. У людей пожилого и старческого возраста жировое тело глазницы уменьшается в размерах, частично атрофируется, глазное яблоко меньше выступает из глазницы.

Глазная щель у новорожденного узкая, медиальный угол глаза закруглен. В дальнейшем глазная щель быстро увеличивается. У детей до 14-15 лет она широкая, поэтому глаз кажется большим, чем у взрослого человека.

Объясните строение и функции слухового анализатора.

Слуховой анализатор – это второй по значению анализатор в обеспечении адаптивных реакций и познавательной деятельности человека. Его особая роль у человека связана с членораздельной речью. Слуховое восприятие – основа членораздельной речи. Ребенок, потерявший слух в раннем детстве, утрачивает и речевую способность, хотя весь артикуляционный аппарат у него остается ненарушенным.

Адекватным раздражителем слухового анализатора являются звуки.

Рецепторный (перефирический) отдел слухового анализатора, превращающий энергию звуковых волн в энергию нервного возбуждения, представлен рецепторными волосковыми клетками кортиева органа (орган Корти), находящимися в улитке.

Слуховые рецепторы (фонорецепторы) относятся к механорецепторам, являются вторичными и представлены внутренними и наружными волосковыми клетками. У человека приблизительно 3500 внутренних и 20000 наружных волосковых клеток, которые расположены на основной мемране внутри среднего канала внутреннего уха.

Проводящие пути от рецептора до коры больших полушарий, составляют проводниковый отдел слухового анализатора.

Проводниковый отдел слухового анализатора представлен перефирическим биполярным нейроном, расположенным в спиральном ганглии улитки (первый нейрон). Волокна слухового или (кохлеарного) нерва, образованные аксонами нейронов спирального ганглия, заканчиваются на клетках ядер кохлеарного комплекса продолговатого мозга(второй нейрон). Затем после частичного перекрестка волокна идут в медиальное коленчатое тело метаталамуса, где опять происходит переключение (третий нейрон), отсюда возбуждение поступает в кору (четвертый) нейрон. В медиальных (внутренних) коленчатых телах, а также в нижних буграх четверохолмия располагаются центры рефлекторных двигательных реакций, возникающих при действии звука.

Корковый, или центральный, отдел слухового анализатора находится в верхней части височной доли большого мозга (верхняя височная) извилина, поля 41 и 42 по Бродмону). Важное значение для функции слухового анализатора имеют поперечные височные обеспечивающими регуляцию деятельности всех уровней извилины (извилины) Гешля. Наблюдения показали, что при двустороннем разрушении указанных
полей наступает полная глухота. Однако в тех случаях, когда поражение
ограничивается одним полушарием, может наступить небольшое и нередко
лишь временное понижение слуха. Это объясняется тем, что проводящие пути слухового анализатора неполностью перекрещиваются. К тому же оба
внутренних коленчатых тела связаны между собой промежуточными
нейронами, через которые импульсы могут переходить с правой стороны на
левую и обратно. В результате корковые клетки каждого полушария получают импульсы с обоих кортиевых органов

Слуховая сенсорная система дополняется механизмами обратной связи, обеспечивающими регуляцию деятельности всех уровней слухового анализатора с участием нисходящих путей. Такие пути начинаются от клеток слуховой коры, переключаясь последовательно в медиальных коленчатых телах метаталамуса, задних (нижних) буграх четверохолмия, в ядрах кохлеарного комплекса. Входя в состав слухового нерва, центробежные волокна достигают волосковых клеток кортиева органа и настраивают их на восприятие опрелеленных звуковых сигналов.

Развитие и возрастные особенности органа зрения

Орган зрения в филогенезе проделал путь от отдельных эктодермального происхождения светочувствительных клеток (у кишечнополостных) до сложно устроенных парных глаз у млекопитающих. У позвоночных животных глаза развиваются сложно: из боковых выростов мозга образуется светочувствительная оболочка - сетчатка. Сред­няя и наружная оболочки глазного яблока, стекловидное тело формируются из мезо­дермы (среднего зародышевого листка), хрусталик - из эктодермы.

Из тонкой наружной стенки бокала развивается пигментная часть (слой) сетчатки. Зри­тельные (фоторецепторные, светочувствительные) клетки находятся в более толстом внутреннем слое бокала. У рыб дифференцировка зрительных клеток на палочковидные (палочки) и колбочковидные (колбочки) выражена слабо, у рептилий имеются одни колбочки, у млекопитающих в сетчатке находятся преимущественно палочки; у водных и ночных животных колбочки в сетчатке отсутствуют. В составе средней (сосудистой) оболочки уже у рыб начинает формироваться ресничное тело, усложняющееся в своем развитии у птиц и млекопитающих.

Мышца в радужке и в ресничном телœе впервые появляются у амфибий. Наружная оболочка глазного яблока у низших позвоночных состоит преимущественно из хряще­вой ткани (у рыб, амфибий, большинства ящерообразных). У млекопитающих она построена только из волокнистой (фиброзной) ткани.

Хрусталик у рыб, амфибий округлый. Аккомодация достигается вследствие перемещения хрусталика и сокращения особой передвигающей хрусталик мышцы. У рептилий и птиц хрусталик способен не только перемешаться, но и изменять свою кривизну. У млекопитающих хрусталик за­нимает постоянное место, аккомодация осуществляется вследствие изменения кривиз­ны хрусталика. Стекловидное тело, имеющее вначале волокнистую структуру, посте­пенно становится прозрачным.

Одновременно с усложнением строения глазного яблока развиваются вспомога­тельные органы глаза. Первыми появляются шесть глазодвигательных мьшц, преобра­зующихся из миотомов трех пар головных сомитов. Веки начинают формироваться у рыб в виде одной кольцевидной кожной складки. У наземных позвоночных животных образуются верхние и нижние веки, а у большинства из них у медиального угла гла­за имеется также мигательная перепонка (третье веко). У обезьян и человека остатки этой перепонки сохраняются в виде полулунной складки конъюнктивы. У наземных позвоночных животных развивается слезная желœеза, формируется слезный аппарат.

Глазное яблоко у человека также развивается из нескольких источников. Светочувствительная оболочка (сетчатка) происходит из боковой стенки мозгового пузыря (будущий промежуточный мозг); главная линза глаза - хрусталик – непосредственно из эктодермы; сосудистая и фиброзная оболочки – из мезенхимы. На ранней стадии развития зародыша (конец 1-го, начало 2-го месяца внутриутробной жизни) на боковых стенках первичного мозгового пузыря (prosencephalon ) появляется небольшое парное выпячивание – глазные пузыри. Концевые отделы их расширяются, растут в сторону эктодермы, а соединяющие с мозгом ножки суживаются и в дальнейшем превращаются в зрительные нервы. В процессе развития стенка глазного пузыря впячивается внутрь его и пузырь превращается в двухслойный глазной бокал. Наружная стенка бокала в дальнейшем истончается и трансформируется в наружную пигментную часть (слой), а из внутренней стенки образуется сложно устроенная световоспринимающая (нервная) часть сетчатки (фотосœенсорный слой). На стадии формирования глазного бокала и дифференцировки его стенок, на 2-м месяце внутриутробного развития, прилежащая к глазному бокалу спереди эктодерма вначале утолщается, а затем образуется хрусталиковая ямка, превращающаяся в хрусталиковый пузырек. Отделившись от эктодермы, пузырек погружается внутрь глазного бокала, теряет полость и из него в дальнейшем формируется хрусталик.

На 2-м месяце внутриутробной жизни в глазной бокал через образовавшуюся на нижней его стороне щель проникают мезенхимные клетки. Эти клетки образуют внутри бокала кровеносную сосудистую сеть в формирующемся здесь стекловидном телœе и вокруг растущего хрусталика. Из прилежащих к глазному бокалу мезенхимных клеток образуется сосудистая оболочка, а из наружных слоев - фиброзная оболочка. Передняя часть фиброзной оболочки становится прозрачной и превращается в роговицу. У плода 6-8 мес кровеносные сосуды, находящиеся в капсуле хрусталика и в стекловидном телœе, исчезают; рассасывается мембрана, закрывающая отверстие зрачка (зрачковая мембрана).

Верхние и нижние веки начинают формироваться на 3-м месяце внутриутробной жизни, вначале в виде складок эктодермы. Эпителий конъюнктивы, в том числе и покрывающий спереди роговицу, происходит из эктодермы. Слезная желœеза развива­ется из выростов конъюнктивального эпителия, появляющихся на 3-м месяце внутриутробной жизни в латеральной части формирующегося верхнего века.

Глазное яблоко у новорожденного относительно большое, его переднезадний размер 17,5 мм, масса - 2,3 ᴦ. Зрительная ось глазного яблока проходит латеранее, чем у взрослого человека. Растет глазное яблоко на первом году жизни ребен­ка быстрее, чем в последующие годы. К 5 годам масса глазного яблока увеличивается на 70%, а к 20-25 годам - в 3 раза по сравнению с новорожденным.

Роговица у новорожденного относительно толстая, кривизна ее в течение жизни почти не меняется; хрусталик почти круглый, радиусы его передней и задней кри­визны примерно равны. Особенно быстро растет хрусталик в течение 1-го года жиз­ни, в дальнейшем темпы роста его снижаются. Радужка выпуклая кпереди, пигмента в ней мало, диаметр зрачка равен 2,5 мм. По мере увеличения возраста ребенка тол­щина радужки увеличивается, количество пигмента в ней возрастает, диаметр зрачка становится большим. В возрасте 40-50 лет зрачок немного суживается.

Ресничное тело у новорожденного развито слабо. Рост и дифференцировка ресничной мышцы реализуются довольно быстро. Зрительный нерв у новорожденного тонкий (0,8 мм), короткий. К 20 годам жизни диаметр его возрастает почти вдвое.

Мышцы глазного яблока у новорожденного развиты достаточно хорошо, кроме их сухожильной части. По этой причине движение глаза возможно сразу после рождения, однако координация этих движений наступает со 2-го месяца жизни ребенка.

Слезная желœеза у новорожденного имеет небольшие размеры, выводные канальцы желœезы тонкие. Функция слезоотделœения появляется на 2-м месяце жизни ребенка. Влагалище глазного яблока у новорожденного и детей грудного возраста тонкое, жи­ровое тело глазницы развито слабо. У людей пожилого и старческого возраста жиро­вое тело глазницы уменьшается в размерах, частично атрофируется, глазное яблоко меньше выступает из глазницы.

Глазная щель у новорожденного узкая, медиальный угол глаза закруглен. В дальнейшем глазная щель быстро увеличивается. У детей до 14-15 лет она широкая, в связи с этим глаз кажется большим, чем у взрослого человека.

23-02-2012, 17:06

Описание

Основные задачи занятия . Изучить морфологические особенности зрительного анализатора у детей раннего возраста, условия для формирования и развития зрительных функций; рассмотреть физиологию зрительного акта; получить представление о центральном зрении и его возрастной динамике, основах и динамике цветового зрения; изучить субъективные и объективные методы исследования остроты зрения, цветоощущения у детей различного возраста; изучить возрастные особенности и методы исследования периферического, бинокулярного и стереоскопического зрения.

Порядок занятия . Зрительные функции исследуют друг у друга и у детей различного возраста с понижением функций вследствие аномалий рефракции, гидрофтальма, катаракты, отслойки сетчатки и т. д. Овладевают методикой работы с приборами, методами и особенностями исследования отдельных функций у детей различного возраста. Последовательно проверяются прямая и содружественная реакция зрачков на свет, реакция слежения и фиксации взгляда. Далее определяют ориентировочно остроту и поле зрения, цветоощущение и бинокулярное зрение. Вслед за ориентировочным исследованием зрительных функций определяют их на аппаратах.

Уже у ребенка 3 лет, если наладить с ним контакт, можно довольно точно определить остроту зрения.

Острота зрения - это способность различать отдельно две точки или детали предмета. Для определения остроты зрения служат детские таблицы (рис. 12),

Рис. 12. Таблицы Орловой для исследования остроты зрения у детей.

таблицы с оптотипами Ландольта, помещенные в аппарат Рота. Предварительно ребенку показывают таблицу с картинками на близком расстоянии. Затем проверяют остроту зрения при обоих открытых глазах с расстояния 5 м, а потом, закрывая поочередно то один, то другой глаз заслонкой (рис. 13),

Рис. 13. Полупрозрачный щиток-заслонка для выключения неисследуемого глаза.

исследуют зрение каждого глаза. Показ картинок или знаков начинают с верхних строчек. Детям школьного возраста показ букв в таблице Сивцева и Головина (рис. 14)

Рис. 14. Определение остроты зрения по таблице Головина - Сивцева.

следует начинать с самых нижних строк. Если ребенок видит почти все буквы 10-й строки, за исключением одной-двух, то острота зрения его равна 1,0. Эта строка должна располагаться на уровне глаз сидящего ребенка.

При оценке остроты зрения необходимо помнить о возрастной динамике центрального зрения, поэтому, если ребенок 3-4 лет видит знаки только 5-7-й строки, это не говорит еще о наличии органических изменений в органе зрения. Для исключения их необходимо тщательно осмотреть передний отрезок глаза и определить хотя бы вид рефлекса с глазного дна при узком зрачке.

Если нет помутнений в преломляющих средах глаза и нет даже косвенных признаков, свидетельствующих о патологии глазного дна, то наиболее часто снижение зрения может быть обусловлено аномалиями рефракции. Чтобы подтвердить или исключить и эту причину, необходимо попытаться улучшить зрение с помощью подставления соответствующих стекол перед глазом (рис. 15).

Рис. 15. Определение остроты зрения с коррекцией оптическими стеклами.

При проверке острота зрения может оказаться ниже 0,1; в таких случаях следует ребенка подводить к таблице (или таблицу подносить к нему), пока он не станет различать буквы или картинки первой строки. Остроту зрения
следует при этом рассчитывать по формуле Снеллена : V = d/D где V - острота зрения; d - расстояние, с которого обследуемый видит буквы данной строки. D - расстояние, с которого штрихи букв различаются под углом 1 (т. е. при остроте зрения, равной 1,0).

Если острота зрения выражается сотыми долями единицы, то расчеты по формуле становятся нецелесообразными. В таких случаях необходимо прибегнуть к показу больному пальцев (на темном фоне), ширина которых приблизительно соответствует штрихам букв первой строчки, и отмечать,с какого расстояния он их считает (рис. 16).

Рис. 16. Определение остроты зрения ниже 0,1 по пальцам.

При некоторых поражениях органа зрения у ребенка возможна потеря предметного зрения, тогда он не видит даже пальцев, поднесенных к лицу. В этих случаях очень важно определить, сохранилось ли у него хотя бы ощущение света или имеется абсолютная слепота. Проверить это можно, следя за прямой реакцией зрачка на свет. Ребенок более старшего возраста сам может отметить наличие или отсутствие у него светоощущения, если глаз его освещать офтальмоскопом.

Однако установить наличие светоощущения у обследуемого еще недостаточно. Следует узнать, функционируют ли в достаточной мере все отделы сетчатки. Это выясняют, исследуя правильность светопроекции. Наиболее удобно ее проверить у ребенка, поставив позади него лампу и отбрасывая на роговицу глаза из разных точек пространства световой пучок с помощью офтальмоскопа. Это исследование возможно и у детей младшего возраста, которым предлагается пальцем показать на перемещающийся источник света. Правильная светопроекция свидетельствует о нормальной функции периферической части сетчатки.

Данные о светопроекции приобретают особенно большое значение при помутнении оптических сред глаз а, когда невозможна офтальмоскопия, например у ребенка с врожденной катарактой при решении вопроса о целесообразности оптической операции. Правильная светопроекция указывает на сохранность зрительно-нервного аппарата глаза.

Наличие неправильной (неуверенной) светопроекции чаще всего свидетельствует о грубых изменениях в сетчатке, проводящих путях или центральном отделе зрительного анализатора.

Значительные трудности встречаются при исследовании зрения у детей первых лет жизни. Естественно, что количественные характеристики у них почти не могут быть уточнены. На первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Учитывая узость зрачка в этом возрасте и недостаточную подвижность радужки, исследования следует проводить в затемненной комнате и лучше пользоваться для освещения зрачка ярким источником света (зеркальный офтальмоскоп). Освещение глаз ярким светом нередко заставляет ребенка смыкать веки (рефлекс Пейпера), откидывать головку.

На 2-3-й неделе жизни ребенка можно судить о состоянии его зрения по обнаружению кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. Освещая глаза ребенка светом перемещающегося офтальмоскопа или показывая яркие игрушки, можно видеть, что ребенок кратковременно следит за ними. У детей в возрасте 4-5 недель с хорошим зрением определяется устойчивая центральная фиксация взора: ребенок способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах.

В связи с тем, что количественно определить остроту зрения у детей даже на 3-4-м месяце жизни доступными для врача способами не представляется возможным, следует прибегнуть к описательной характеристике . Например, ребенок 3-4 месяцев следит за показываемыми на различном расстоянии яркими игрушками, в 4-6 месяцев он начинает издалека узнавать мать, о чем свидетельствуют его поведение, мимика; измеряя эти расстояния и соотнося их с величиной букв первой строки таблицы, можно приблизительно характеризовать остроту зрения.

В первые годы жизни судить об остроте зрения ребенка следует также по тому, с какого расстояния он узнает окружающих людей, игрушки, по ориентировке в незнакомом помещении. Острота зрения у детей возрастает постепенно, и темпы этого роста различны. Так, к 3 годам острота зрения не менее чем у 10% детей равняется 1,0, у 30%-0,5-0,8, у остальных - ниже 0,5. К 7 годам у большинства детей острота зрения бывает равна 0,8-1,0. В тех случаях, когда острота зрения равна 1,0, следует помнить, что это не предел, и продолжать исследование, так как она может быть (примерно у 15% детей) и значительно выше (1,5 и 2,0 и даже более).

Периферическое зрение характеризуется полем зрения (совокупностью всех точек пространства, которые одновременно воспринимаются неподвижным глазом).

Исследование поля зрения необходимо при диагностике ряда глазных и общих заболеваний, особенно неврологических, связанных с поражением зрительных путей. Исследование периферического зрения преследует две цели: определение границ поля зрения и выявление в нем ограниченных участков выпадений (скотом).

О поле зрения у детей в возрасте до 2-3 лет следует прежде всего судить по их ориентации в окружающей обстановке.

У детей младшего возраста, а в некоторых случаях и у детей старшего возраста, ориентировочно периферическое зрение следует предварительно определить наиболее простым способом (контрольным). Обследуемого усаживают против врача так, чтобы глаза их находились на одном уровне. Определяют отдельно поле зрения каждого глаза . Для этого обследуемый закрывает, например, левый, а исследователь - правый глаз, затем наоборот. Объектом служит какой-либо предмет (кусок ваты, карандаш), перемещаемый с периферии по средней линии между врачом и больным (рис. 17).

Рис. 17. Контрольный способ исследования поля зрения.

Обследуемый отмечает момент появления в поле зрения движущегося предмета. О поле зрения исследователь судит, ориентируясь на состояние собственного поля зрения (заведомо известного).

Определение границ полей зрения в градусах осуществляется на периметрах . Наиболее распространены из них настольный периметр (рис.18)

Рис. 18. Настольный периметр.

и проекционно-регистрационные.

Исследование поля зрения производят с помощью специальных меток-объектов (черная палочка с белым объектом на конце) на настольном периметре - в освещенном помещении, на проекционном - в затемненном. Чаще пользуются белым объектом диаметром 5 мм. Границы поля зрения обычно исследуют в 8 меридианах. Дуга периметра легко вращается. Голову обследуемого помещают на подставке периметра. Один глаз фиксирует метку в центральной части дуги. Объект медленно (2 см/сек) перемещают от периферии к центру.Обследуемый отмечает появление в поле зрения движущегося объекта и моменты исчезновения его из поля зрения.

Проекционно-регистрационные периметры обладают рядом преимуществ. Благодаря имеющемуся приспособлению можно менять величину и интенсивность освещения объектов, а также их цвет, одновременно отмечая полученные данные на схеме. Важно также и то, что повторные исследования можно проводить при тех же условиях освещенности. Наиболее совершенным является проекционный сферопериметр (рис. 19).

Рис. 19. Исследование поля зрения на сферопериметре.

Для получения более точных данных о состоянии периферического зрения проводят исследования с помощью объектов меньшей величины (3-1 мм) и различной освещенности (на проекционных периметрах). С помощью этих исследований можно выявить даже незначительные изменения со стороны зрительного анализатора.

Если при исследовании периферического зрения обнаруживают концентрическое сужение , это может говорить о наличии у ребенка воспалительного заболевания зрительного нерва, атрофии его, глаукомы. Концентрическое сужение поля зрения наблюдается и при пигментном перерождении сетчатки. Значительное сужение поля зрения в каком-либо секторе часто отмечают при отслойке сетчатки, обширных участках сотрясения ее в результате травмы.

Выпадение центрального участка поля зрения , сочетающееся, как правило, с понижением центрального зрения, возможно при ретробульбарных невритах, дистрофических изменениях в макулярной области, воспалительных очагах в ней и т. д. Двусторонние изменения полей зрения чаще всего наблюдаются при поражении зрительных путей в полости черепа. Так, битемпоральные и биназальные гемианопсии возникают при поражениях хиазмы, право- и левосторонние гомонимные гемианопсии - при поражении зрительных путей выше хиазмы.

В некоторых случаях при недостаточной четкости выявленных изменений следует прибегнуть к более тонкому исследованию с помощью цветных объектов (красный, зеленый синий). Все полученные данные записывают в существующие схемы полей зрения (рис. 20).

Рис. 20. Бланк-схема поля зрения и границы поля зрения на белый цвет у детей разного возраста и у взрослых.Сплошная линия - взрослый; пунктир с точками - дети 9-11 лет; пунктир - дети 5-7 лет; точки - дети до 3 лет.

Ширина границ поля зрения у детей находится в прямой зависимости от возраста. Так у детей 3 лет границы на белый цвет уже, чем у взрослых, по всем радиусам в среднем на 15° (носовая - 45°, височная - 75°, верхняя - 40°, нижняя - 55°. Затем наблюдается постепенное расширение границ, и у 12-14-летних детей они почти не отличаются от границ у взрослых (носовая - 60°, височная - 90°, верхняя - 55°, нижняя - 70°).

При исследовании на периметре могут довольно четко выявляться крупные скотомы . Однако форму и величину скотом, располагающихся в пределах 30-40° от центральной ямки, лучше определять на кампиметре . Этот способ используют и для определения величины и формы слепого пятна. При этом диск зрительного нерва проецируется на черной матовой доске, расположенной на расстоянии 1 м от обследуемого, голова которого помещается на подставке. Против исследуемого глаза на доске имеется белая фиксационная точка, которую он должен фиксировать. По доске в месте, соответствующем проекции диска зрительного нерва, передвигают белый объект диаметром 3-5 мм. Границы слепого пятна выявляют по моменту появления или исчезновения объекта из поля зрения. Размер слепого пятна на появление объекта в норме у детей старших возрастных групп составляет 12 X 14 см. При воспалительных, застойных явлениях в зрительном нерве, глаукоме слепое пятно может увеличиваться в размере. Особенно ценны динамические исследования скотом, позволяющие судить об изменениях в течении процесса.

В ряде случаев для суждения о состоянии зрительного анализатора необходимо определить функцию светоощущения (способность воспринимать минимальное световое раздражение).

Наиболее часто проверяют светоощущение при глаукоме, пигментном перерождении сетчатки, хориоидитах и других заболеваниях. Исследование заключается в определении у больного ребенка порога светового раздражения отдельно для каждого глаза, т. е. минимального светового раздражения, улавливаемого глазом, и наблюдении за изменением этого порога во время пребывания больного в темноте. Порог изменяется в зависимости от степени освещения. Во время пребывания в темноте порог светового раздражения понижается. Этот процесс называется темновой адаптацией.

Адаптометрия обычно производится на адаптометре Белостоцкого-Гофмана (рис. 21).

Рис. 21. Исследование световой чувствительности на адаптометре.

Исследование проводят в темноте после 10-минутного засвета глаз ярким источником света. Порог светового раздражения, как правило, определяют через каждые 5 минут на протяжении 45 минут. При наличии изменений палочкового аппарата сетчатки уровень кривой темновой адаптации может оказаться ниже, чем у здорового ребенка того же возраста, порог раздражения может оставаться долгое время высоким. Для контроля эффективности лечения проводят повторные адаптометрические исследования.

Чувствительность темноадаптированного глаза у детей с возрастом увеличивается. Наиболее высокий уровень
кривой темновой адаптации наблюдается у детей 12- 14 лет, он значительно превышает уровень кривой взрослого человека.

Об устойчивости функционирования сетчатки можно судить по фото (свето) стрессу. Методика исследования состоит в следующем. После предварительного определения остроты зрения на исследуемый глаз воздействуют ярким источником света (лампа-вспышка или засвет глаза ручным электроофтальмоскопом в течение 30 секунд). Затем определяют время, в течение которого зрение достигает исходной величины. Восстановление зрения в течение 30-40 секунд свидетельствует о нормальном функционировании центральной ямки сетчатки.

Важной зрительной функцией является цветоощущение . По состоянию цветового зрения можно судить о заболеваниях сетчатки и зрительных путей.

Существуют немые и гласные методы исследования цветоощущения . Для исследования гласным методом используют полихроматические таблицы Рабкина, на цветовом поле которых изображены цифры, составленные из разноцветных кружков (рис. 22).

Рис. 22. Полихроматическая таблица для исследования цветоощущения.

В связи с тем, что цветоаномалы судят о цветовых тонах по их яркости, фон таблиц и цифры на них имеют одинаковую яркость, но различные цветовые оттенки. Поэтому больные с нарушенным цветоощущением не могут правильно назвать нарисованные на таблице знаки. На основании анализа результатов исследования можно дифференцировать один вид нарушения цветоощущения от другого, судить о том, восприятие какого цвета больше страдает у больного - красного (протанопия) или зеленого (дейтеранопия). С помощью специальных таблиц можно разграничить приобретенные нарушения цветового зрения от врожденных.?

Исследование цветового чувства с помощью полихроматических таблиц Рабкина проводят следующим образом:(рис. 23)

Рис. 23. Исследование цветоощущения.

исследуемый садится перед окном, а врач - спиной к окну на расстоянии 1 м от пациента и держит таблицы. Показ каждой из них продолжается в течение 5-6 секунд. Немой метод исследования цветового зрения состоит в том, что обследуемому показывают мотки ниток, очень близких по тону, и предлагают разложить их на отдельные группы соответствующего цвета.

Для правильного формирования цветового зрения необходимо, чтобы ребенок с первых дней жизни находился в хорошо освещенном помещении. С трехмесячного возраста, с момента появления прочной бинокулярной фиксации, следует использовать яркие игрушки, учитывая, что наиболее эффективными раздражителями, оказывающими стимулирующее влияние на функции органа зрения, являются средневолновые излучения - желтые, желто-зеленые, красные, оранжевые и зеленые цвета.

Следует помнить, что цветоаномалия встречается примерно у 5% мужчин, а у женщин в 100 раз реже.

Чрезвычайно важное значение для некоторых видов профессиональной деятельности имеет состояние бинокулярного зрения (способность пространственного восприятия изображения при участии в акте зрения обоих глаз).

Бинокулярное зрение и высшая форма его - стереоскопическое зрение - дают восприятие глубины, позволяют оценить расстояние предметов от исследователя и друг от друга. Оно возможно при достаточно высокой (0,3 и выше) остроте зрения каждого глаза, нормальной работе сенсорного и моторного аппаратов.

Монокулярное зрение чаще встречается у больных с косоглазием, при значительной (свыше 3,0 D) анизометропии (разная рефракция глаз) и анизейконии (разные размеры изображений на сетчатке и в зрительных центрах), некорригированной высокой степени дальнозоркости и астигматизме. Нефункционирующий глаз в таких случаях включается в работу только тогда, когда закрывается функционирующий. При монокулярном зрении ребенок лишен возможности правильно оценить глубину расположения предметов. Однако жизненный опыт, приобретенные навыки помогают даже человеку с одним глазом в какой-то мере восполнять имеющийся недостаток и правильно ориентироваться в окружающей обстановке.

Более совершенной формой по сравнению с монокулярным является одновременное зрение . В этом случае функционируют оба глаза, но с раздельными полями зрения. Поэтому участие обоих глаз в зрении возможно до тех пор, пока не фиксируется внимание на каком-либо предмете. При фиксации внимания на одной из точек пространства изображение, принадлежащее одному из глаз, исключается из восприятия.

Развитие бинокулярного зрения начинается с бинокулярной фиксации у ребенка на 3-м месяце жизни, а формирование его заканчивается к 6-12 годам.

Аппаратура для исследования бинокулярного зрения разнообразна. В основе устройства всех приборов лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза . Наиболее прост и удобен в обращении прибор, в котором это разделение осуществляется с помощью дополнительных цветов; эти цвета при наложении друг на друга не пропускают света - четырехточечный цветовой аппарат (рис. 24).

Рис. 24. Четырехточечный цветовой аппарат.
а - расположение цветовых тестов в прибо¬ре; б - при рассматривании в цветных очках (красное стекло перед правым глазом, зеленое - перед левым) при наличии бинокулярного зрения, когда ведущий глаз правый; в - то же, когда ведущий глаз левый; г - при монокулярном зрении левого глаза; д - при монокулярном зрении правого глаза, е - при одновременном зрении.

Используются красный и зеленый цвета. На передней поверхности прибора имеется несколько отверстий?с красными и зелеными светофильтрами, а одно отверстие прикрывают матовым стеклом; изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелеными фильтрами. При этом глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой - зеленые. Бесцветный объект можно видеть как правым, так и левым глазом. Поэтому при монокулярном зрении (предположим, участвует в зрении глаз, перед которым стоит красное стекло) обследуемый увидит красные объекты и окрашенный в красный цвет бесцветный объект. При нормальном бинокулярном зрении видны все красные и зеленые объекты, а бесцветный кажется окрашенным в красно-зеленый цвет, так как воспринимается и правым и левым глазом. Если имеется выраженный ведущий глаз, то бесцветный кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении обследуемый видит 5 объектов.

Элементарно о наличии бинокулярного зрения можно судить по появлению двоения при смещении одного из глаз, когда на него надавливают пальцем через веко. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации обследуемым какого - либо предмета прикрыть один его глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия глаз под ладонью отклонится в сторону. При отнятии руки в случае наличия у больного бинокулярного зрения глаз совершит установочное движение для получения бинокулярного восприятия.

Практические навыки :
1. Проверить остроту зрения ориентировочно и по таблицам.
2. Исследовать поле зрения контрольным способом и на периметре.
3. Исследовать цветоощущение с помощью полихроматических таблиц Рабкина и немым способом.
4. Определить характер зрения на четырехточечном цветовом аппарате и ориентировочным методом.

Статья из книги: .

■ Общая характеристика зрения

■ Центральное зрение

Острота зрения

Цветоощущение

■ Периферийное зрение

Поле зрения

Светоощущение и адаптация

■ Бинокулярное зрение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗРЕНИЯ

Зрение - сложный акт, направленный на получение информации о величине, форме и цвете окружающих предметов, а также их взаиморасположении и расстояниях между ними. До 90% сенсорной информации мозг получает благодаря зрению.

Зрение состоит из нескольких последовательных процессов.

Отраженные от окружающих предметов лучи света фокусируются оптической системой глаза на сетчатку.

Фоторецепторы сетчатки трансформируют световую энергию в нервный импульс благодаря вовлечению зрительных пигментов в фотохимические реакции. Зрительный пигмент, содержащийся в палочках, называют родопсином, в колбочках - йодопсином. Под воздействием света на родопсин входящие в его состав молекулы ретиналя (альдегида витамина A) подвергаются фотоизомеризации, вследствие чего и возникает нервный импульс. По мере расходования зрительные пигменты ресинтезируются.

Нервный импульс от сетчатки поступает по проводящим путям в корковые отделы зрительного анализатора. Головной мозг в результате синтеза изображений от обеих сетчаток создает идеальный образ увиденного.

Физиологический раздражитель для глаза - световое излучение (электромагнитные волны длиной 380-760 нм). Морфологическим субстратом зрительных функций служат фоторецепторы сетчатки: количество палочек в сетчатке составляет около 120 миллионов, а

колбочек - около 7 миллионов. Наиболее плотно колбочки расположены в центральной ямке макулярной области, в то время как палочек здесь нет. Дальше от центра плотность колбочек постепенно умень- шается. Плотность палочек максимальна в кольце вокруг фовеолы, по мере приближения к периферии их количество также уменьшается. Функциональные отличия палочек и колбочек следующие:

Палочки высокочувствительны к очень слабому свету, но не способны передавать ощущение цветности. Они отвечают за периферическое зрение (название обусловлено локализацией палочек), которое характеризуется полем зрения и светоощущением.

Колбочки функционируют при хорошем освещении и способны дифференцировать цвета. Они обеспечивают центральное зрение (название связано с их преимущественным расположением в центральной области сетчатки), которое характеризуется остротой зрения и цветоощущением.

Виды функциональной способности глаза

Дневное, или фотопическое, зрение (греч. photos - свет и opsis - зрение) обеспечивают колбочки при большой интенсивности освещения; характеризуется высокой остротой зрения и способностью глаза различать цвета (проявление центрального зрения).

Сумеречное, или мезопическое зрение (греч. mesos - средний, промежуточный) возникает при слабой степени освещенности и преимущественном раздражении палочек. Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием предметов.

Ночное, или скотопическое зрение (греч. skotos - темнота) возникает при раздражении палочек пороговым и надпороговым уровнем света. При этом человек способен лишь различать свет и темноту.

Сумеречное и ночное зрение преимущественно обеспечивают палочки (проявление периферического зрения); оно служит для ори- ентации в пространстве.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ

Колбочки, расположенные в центральной части сетчатки, обеспечивают центральное форменное зрение и цветоощущение. Центральное форменное зрение - способность различать форму и детали рассматриваемого предмета благодаря остроте зрения.

Острота зрения

Острота зрения (visus) - способность глаза воспринимать две точки, расположенные на минимальном расстоянии друг от друга, как отдельные.

Минимальное расстояние, при котором две точки будут видны раздельно, зависит от анатомо-физиологических свойств сетчатки. Если изображения двух точек попадают на две соседние колбочки, то они сольются в короткую линию. Две точки будут восприниматься раздельно, если их изображения на сетчатке (две возбужденные колбочки) будут разделены одной невозбужденной колбочкой. Таким образом, диаметр колбочки определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем больше острота зрения (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Схематическое изображение угла зрения

Угол, образованный крайними точками рассматриваемого предмета и узловой точкой глаза (находится у заднего полюса хрусталика), называют углом зрения. Угол зрения -универсальная основа для выражения остроты зрения. Предел чувствительности глаза большинства людей в норме равен 1 (1 угловой минуте).

В том случае, если глаз видит раздельно две точки, угол между которыми составляет не менее 1 , остроту зрения считают нормальной и определяют ее равной одной единице. Некоторые люди имеют остроту зрения 2 единицы и более.

С возрастом острота зрения меняется. Предметное зрение появляется в возрасте 2-3 мес. Острота зрения у детей в возрасте 4 мес составляет около 0,01. К году острота зрения достигает 0,1-0,3. Острота зрения, равная 1,0 формируется к 5-15 годам.

Определение остроты зрения

Для определения остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или знаки (для детей используют рисунки - машинка, елочка и др.) различной величины. Эти знаки называют

оптотипами. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, составляющих угол в 1" , тогда как весь оптотип соответствует углу в 5 "с расстояния 5 м. (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Принцип построения оптотипа Снеллена

У маленьких детей остроту зрения определяют ориентировочно, оценивая фиксацию ярких предметов различной величины. Начиная с трех лет остроту зрения у детей оценивают с помощью специальных таблиц.

В нашей стране наибольшее распространение получила таблица Головина-Сивцева (рис. 3.3), которую помещают в аппарат Рота - ящик с зеркальными стенками, обеспечивающий равномерное освещение таблицы. Таблица состоит из 12 строк.

Рис. 3.3. Таблица Головина-Сивцева: а) взрослая; б) детская

Пациент садится на расстоянии 5 м от таблицы. Исследование каждого глаза проводят отдельно. Второй глаз закрывают щитком. Сначала обследуют правый (ОD - oculusdexter), затем левый (OS - oculussinister) глаз. При одинаковой остроте зрения обоих глаз используют обозначение OU (oculiutriusque).

Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с. Сначала показывают знаки из десятой строки. Если пациент их не видит, дальнейшее обследование проводят с первой строки, постепенно предъявляя знаки следующих строк (2-й, 3-й и т.д.). Остроту зрения характеризуют оптотипы наименьшего размера, которые исследуемый различает.

Для расчета остроты зрения используют формулу Снеллена: visus = d/D, где d - расстояние, с которого пациент читает данную строку таблицы, а D - расстояние, с которого читает данную строку человек с остротой зрения 1,0 (это расстояние указано слева от каждой строки).

Например, если обследуемый правым глазом с расстояния 5 м различает знаки второго ряда (D = 25 м), а левым глазом различает знаки пятого ряда (D = 10 м), то

visus OD = 5/25 = 0,2

visus OS = 5/10 = 0,5

Для удобства справа от каждой строки указана острота зрения, соответствующая чтению данных оптотипов с расстояния 5 м. Верхняя строка соответствует остроте зрения 0,1, каждая последующая - увеличению остроты зрения на 0,1, и десятая строка соответствует остроте зрения 1,0. В последних двух строках этот принцип нарушается: одиннадцатая строка соответствует остроте зрения 1,5, а двенадцатая - 2,0.

При остроте зрения менее 0,1 следует подвести пациента на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки верхней строки (D = 50 м). Затем остроту зрения также рассчитывают по формуле Снеллена.

Если пациент не различает знаки первой строки с расстояния 50 см (т.е. острота зрения ниже 0,01), то остроту зрения определяют по расстоянию, с которого он может сосчитать раздвинутые пальцы руки врача.

Пример: visus = счет пальцев с расстояния 15 см.

Самая низкая острота зрения - способность глаза отличать свет от темноты. В этом случае исследование проводят в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (perceptiolucis). В данном случае остроту зрения обозначают следующим образом: visus = 1/??:

Направляя на глаз пучок света с разных сторон (сверху, снизу, справа, слева), проверяют способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Если обследуемый правильно определяет направление света, то острота зрения равна светоощущению с правильной проекцией света (visus = 1/?? proectio lucis certa, или visus = 1/?? p.l.c.);

Если обследуемый неправильно определяет направление света хотя бы с одной стороны, то острота зрения равна светоощущению с неправильной проекцией света (visus = 1/?? proectio lucis incerta, или visus = 1/??p.l.incerta).

В том случае когда больной не способен отличить свет от темноты, то его острота зрения равна нулю (visus = 0).

Острота зрения - важная зрительная функция для определения профессиональной пригодности и групп инвалидности. У маленьких детей или при проведении экспертизы для объективного определения остроты зрения используют фиксацию нистагмоидных движений глазного яблока, которые возникают при рассматривании движущихся объектов.

Цветоощущение

Острота зрения основывается на способности воспринимать ощущение белого цвета. Поэтому употребляемые для определения остроты зрения таблицы представляют изображение черных знаков на белом фоне. Однако не менее важная функция - способность видеть окружающий мир в цвете.

Вся световая часть электромагнитных волн создает цветовую гамму с постепенным переходом от красного до фиолетового (цве- товой спектр). В цветовом спектре принято выделять семь главных цветов: красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий и фиолетовый, из них приято выделять три основных цвета (красный, зеленый и фиолетовый), при смешении которых в разных пропорциях можно получить все остальные цвета.

Способность глаза воспринимать всю цветовую гамму только на основе трех основных цветов была открыта И. Ньютоном и М.М. Ломоносо-

вым. Т. Юнг предложил трехкомпонентную теорию цветового зрения, согласно которой сетчатка воспринимает цвета благодаря наличию в ней трех анатомических компонентов: одного - для восприятия красного цвета, другого - для зеленого и третьего - для фиолетового. Однако эта теория не могла объяснить, почему при выпадении одного из компонентов (красного, зеленого или фиолетового) страдает восприятие остальных цветов. Г. Гельмгольц развил теорию трехкомпонентного цветового

зрения. Он указал, что каждый компонент, будучи специфичен для одного цвета, вместе с тем раздражается и остальными цветами, но в меньшей степени, т.е. каждый цвет образуется всеми тремя ком- понентами. Цвет воспринимают колбочки. Нейрофизиологи подтвердили наличие в сетчатке трех типов колбочек (рис. 3.4). Каждый цвет характеризуется тремя качествами: тоном, насыщенностью и яркостью.

Тон - основной признак цвета, зависящий от длины волны светового излучения. Тон эквивалентен цвету.

Насыщенность цвета определяется долей основного тона среди примесей другого цвета.

Яркость или светлота определяется степенью близости к белому цвету (степень разведения белым цветом).

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения восприятие всех трех цветов называется нормальной трихромазией, а люди, их воспринимающие, - нормальными трихроматами.

Рис. 3.4. Схема трехкомпонентного цветового зрения

Исследование цветового зрения

Для оценки цветоощущения применяют специальные таблицы (наиболее часто - полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина) и спектральные приборы - аномалоскопы.

Исследование цветоощущения с помощью таблиц. При создании цветных таблиц используют принцип уравнивания яркости и насыщенности цвета. В предъявляемых тестах нанесены кружки основного и дополнительного цветов. Используя различную яркость и насыщенность основного цвета, составляют различные фигуры или цифры, которые легко различают нормальные трихроматы. Люди,

имеющие различные расстройства цветоощущения, не способны их различить. В то же время в тестах имеются таблицы, которые содержат скрытые фигуры, различаемые только лицами с нарушениями цветоощущения (рис. 3.5).

Методика исследования цветового зрения по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина следующая. Обследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света). Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк. Таблицы предъявляют с расстояния 1 м, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 с, но не более 10 с. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.

Оценка результатов.

Все таблицы (27) основной серии названы правильно - у обследуемого нормальная трихромазия.

Неправильно названы таблицы в количестве от 1 до 12 - аномальная трихромазия.

Неправильно названы более 12 таблиц - дихромазия.

Для точного определения вида и степени цветоаномалии результаты исследования по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е.Б. Рабкина.

Исследование цветоощущения с помощью аномалоскопов. Методика исследования цветового зрения с помощью спектральных приборов заключается в следующем: обследуемый сравнивает два поля, одно из которых постоянно освещают желтым цветом, другое - красным и зеленым. Смешивая красный и зеленый цвета, пациент должен получить желтый цвет, который по тону и яркости соответствует контролю.

Нарушение цветового зрения

Расстройства цветоощущения могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные нарушения цветового зрения обычно двухсторонние, а приобретенные - односторонние. В отличие от

Рис. 3.5. Таблицы из набора полихроматических таблиц Рабкина

приобретенных, при врожденных расстройствах отсутствуют изменения других зрительных функций, и заболевание не прогрессирует. Приобретенные расстройства возникают при заболеваниях сетчат- ки, зрительного нерва и центральной нервной системы, в то время как врожденные обусловлены мутациями генов, кодирующих белки рецепторного аппарата колбочек. Виды нарушений цветового зрения.

Цветоаномалия, или аномальная трихромазия - аномальное восприятие цветов, составляет около 70% среди врожденных расстройств цветоощущения. Основные цвета в зависимости от порядка расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими цифрами: красный - первый (protos), зеленый - второй (deuteros), синий - третий (tritos). Аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зеленого - дейтераномалией, синего - тританомалией.

Дихромазия - восприятие только двух цветов. Различают три основных типа дихромазии:

Протанопия - выпадение восприятия красной части спектра;

Дейтеранопия - выпадение восприятия зеленой части спектра;

Тританопия - выпадение восприятия фиолетовой части спектра.

Монохромазия - восприятие только одного цвета, встречается исключительно редко и сочетается с низкой остротой зрения.

К приобретенным расстройствам цветоощущения относят также видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают эритропсию (красный), ксантопсию (желтый), хлоропсию (зеленый) и цианопсию (синий). Цианопсия и эритропсия нередко развиваются после удаления хрусталика, ксантопсия и хлоропсия - при отравлениях и интоксикациях, в том числе лекарственными средствами.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Палочки и расположенные на периферии колбочки отвечают за периферическое зрение, которое характеризуется полем зрения и светоощущением.

Острота периферического зрения во много раз меньше, чем центрального, что связано с уменьшением плотности расположения колбочек по направлению к периферическим отделам сетчатки. Хотя

очертание предметов, воспринимаемое периферией сетчатки весьма неотчетливо, но и этого вполне достаточно для ориентации в пространстве. Периферическое зрение особенно восприимчиво к дви- жению, что позволяет быстро замечать и адекватно реагировать на возможную опасность.

Поле зрения

Поле зрения - пространство, видимое глазом при фиксированном взоре. Размеры поля зрения определяются границей оптически деятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками.

Исследование поля зрения

Существует три метода исследования поля зрения: ориентировочный способ, кампиметрия и периметрия.

Ориентировочный метод исследования поля зрения. Врач садится напротив пациента на расстоянии 50-60 см. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач - свой правый глаз. Правым глазом пациент фиксирует находящийся против него левый глаз врача. Врач перемещает объект (пальцы свободной руки) от периферии к центру на середину расстояния между врачом и пациентом до точки фиксации сверху, снизу, с височной и носовой сторон, а также в промежуточных радиусах. Затем аналогичным образом обследуют левый глаз.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что эталоном служит поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений). Поле зрения пациента считают нормальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения. Если пациент заметил появление объекта в каком-то радиусе позже врача, то поле зрения оценивают как суженное с соответствующей стороны. Исчезновение объекта в поле зрения больного на каком-то участке указывает на наличие скотомы.

Кампиметрия. Кампиметрия - метод исследования поля зрения на плоской поверхности с помощью специальных приборов (кампиметров). Кампиметрию применяют только для исследования участ- ков поля зрения в пределах до 30-40? от центра в целях определения величины слепого пятна, центральных и парацентральных скотом.

Для кампиметрии используют черную матовую доску или экран из черной материи размером 1x1 или 2x2 м. Расстояние от исследуе-

мого до экрана - 1 м, освещенность экрана - 75-300 лк. Используют белые объекты диаметром 1-5 мм, наклеенные на конец плоской черной палочки длиной 50-70 см.

При кампиметрии необходимы правильное положение головы (без наклона) на подставке для подбородка и точная фиксация пациентом метки в центре кампиметра; второй глаз больного закрывают. Врач постепенно передвигает объект по радиусам (начиная с горизонтального со стороны расположения слепого пятна) от наружной части кампиметра к центру. Пациент сообщает об исчезновении объекта. Более детальным исследованием соответствующего участка поля зрения определяют границы скотомы и отмечают результаты на специальной схеме. Размеры скотом, а также их расстояние от точки фиксации выражают в угловых градусах.

Периметрия. Периметрия - метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности с помощью специальных приборов (периметров), имеющих вид дуги или полусферы. Различают кинетическую периметрию (с движущимся объектом) и статическую периметрию (с неподвижным объектом переменной яркости). В настоящее

Рис. 3.6. Измерение поля зрения на периметре

время для проведения статической периметрии используют автоматические периметры (рис. 3.6).

Кинетическая периметрия. Широко распространен недорогой периметр Ферстера. Это дуга 180?, покрытая с внутренней стороны черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления - от 0? в центре до 90? на периферии. Для определения наружных границ поля зрения используют белые объекты диаметром 5 мм, для выявления скотом - белые объекты диаметром 1 мм.

Исследуемый сидит спиной к окну (освещенность дуги периметра дневным светом должна быть не менее 160 лк), подбородок и лоб размещает на специальной подставке и фиксирует одним глазом белую метку в центре дуги. Второй глаз пациента закрывают. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная

граница поля зрения для данного радиуса. Определение наружных границ поля зрения проводят по 8 (через 45?) или по 12 (через 30?) радиусам. Необходимо в каждом меридиане проводить тест-объект до центра, чтобы убедиться в сохранности зрительных функций на всем протяжении поля зрения.

В норме средние границы поля зрения для белого цвета по 8 радиусам следующие: кнутри - 60?, сверху кнутри - 55?, сверху - 55?, сверху кнаружи - 70?, снаружи - 90?, снизу кнаружи - 90?, снизу - 65?, снизу кнутри - 50? (рис. 3.7).

Более информативна периметрия с использованием цветных объектов, так как изменения в цветном поле зрения развиваются раньше. Границей поля зрения для данного цвета считают то положение объекта, где испытуемый правильно распознал его цвет. Обычно используют синий, красный и зеленый цвета. Ближе всего к границам поля зрения на белый цвет оказывается синий, далее следует красный, а ближе к установочной точке - зеленый (рис. 3.7).

270

Рис. 3.7. Нормальные периферические границы поля зрения на белый и хроматические цвета

Статическая периметрия, в отличие от кинетической, позволяет выяснить также форму и степень дефекта поля зрения.

Изменения поля зрения

Изменения полей зрения происходят при патологических процессах в различных отделах зрительного анализатора. Выявление харак- терных особенностей дефектов поля зрения позволяет проводить топическую диагностику.

Односторонние изменения поля зрения (только в одном глазу на стороне поражения) обусловлены повреждением сетчатки или зрительного нерва.

Двусторонние изменения поля зрения выявляют при локализации патологического процесса в хиазме и выше.

Выделяют три вида изменений поля зрения:

Очаговые дефекты в поле зрения (скотомы);

Сужения периферических границ поля зрения;

Выпадение половин поля зрения (гемианопсии).

Скотома - очаговый дефект в поле зрения, не связанный с его периферическими границами. Скотомы классифицируют по характеру, интенсивности поражения, форме и локализации.

По интенсивности поражения выделяют абсолютные и относительные скотомы.

Абсолютная скотома - дефект, в пределах которого полностью выпадает зрительная функция.

Относительная скотома характеризуется понижением восприятия в области дефекта.

По характеру выделяют положительные, отрицательные, а также мерцательные скотомы.

Положительные скотомы больной замечает сам в виде серого или темного пятна. Такие скотомы указывают на поражение сетчатки и зрительного нерва.

Отрицательные скотомы больной не ощущает, они обнаруживаются только при объективном исследовании и указывают на повреждение вышележащих структур (хиазмы и далее).

По форме и локализации различают: центральные, парацентральные, кольцевидные и периферические скотомы (рис. 3.8).

Центральные и парацентральные скотомы возникают при заболеваниях макулярной области сетчатки, а также при ретробульбарных поражениях зрительного нерва.

Рис. 3.8. Различные виды абсолютных скотом: а - центральная абсолютная скотома; б - парацентральные и периферические абсолютные скотомы; в - кольцевидная скотома;

Кольцевидные скотомы представляют собой дефект в виде более или менее широкого кольца, окружающего центральный участок поля зрения. Они наиболее характерны для пигментной дистрофии сетчатки.

Периферические скотомы располагаются в различных местах поля зрения, кроме вышеперечисленных. Они возникают при очаговых изменениях в сетчатой и сосудистой оболочках.

По морфологическому субстрату выделяют физиологические и патологические скотомы.

Патологические скотомы появляются вследствие повреждения структур зрительного анализатора (сетчатки, зрительного нерва и т.д.).

Физиологические скотомы обусловлены особенностями строения внутренней оболочки глаза. К таким скотомам относят слепое пятно и ангиоскотомы.

Слепое пятно соответствует месту расположения диска зрительного нерва, область которого лишена фоторецепторов. В норме слепое пятно имеет вид овала, расположенного в височной половине поля зрения между 12? и 18?. Вертикальный размер слепого пятна равен 8-9?, горизонтальный - 5-6?. Обычно 1/3 слепого пятна расположена выше горизонтальной линии, проходящей через центр кампиметра, и 2 / 3 - ниже этой линии.

Субъективные расстройства зрения при скотомах различны и зависят, главным образом, от локализации дефектов. Очень малень-

кие абсолютные центральные скотомы могут сделать невозможным восприятие мелких объектов (например, букв при чтении), в то время как даже сравнительно большие периферические скотомы мало стесняют деятельность.

Сужение периферическихг раниц поля зрения обусловлено дефектами поля зрения, связанными с его границами (рис. 3.9). Выделяют равномерное и неравномерное сужения полей зрения.

Рис. 3.9. Виды концентрического сужения поля зрения: а) равномерное концентрическое сужение поля зрения; б) неравномерное концентрическое сужение поля зрения

Равномерное (концентрическое) сужение характеризуется более или менее одинаковой приближенностью границ поля зрения во всех меридианах к точке фиксации (рис. 3.9 а). В тяжелых случаях от всего поля зрения остается только центральный участок (трубочное, или тубулярное зрение). При этом становится затруднительной ориентировка в пространстве, несмотря на сохранность центрального зрения. Причины: пигментная дистрофия сетчатки, оптический неврит, атрофия и другие поражения зрительного нерва.

Неравномерное сужение поля зрения возникает при неодинаковом приближении границ поля зрения к точке фиксации (рис. 3.9 б). Например, при глаукоме сужение происходит преимущественно с внутренней стороны. Секторальные сужения поля зрения наблюдаются при непроходимостиветвей центральной артерии сетчатки, юкстапапиллярном хориоретините, некоторых атрофиях зрительного нерва, отслойке сетчатки и др.

Гемианопсия - двустороннее выпадение половины поля зрения. Гемианопсии делят на одноименные (гомонимные) и разноименные (гетеронимные). Иногда гемианопсии обнаруживает сам больной, но чаще их выявляют при объективном обследовании. Изменения полей зрения обоих глаз - важнейший симптом в топической диагностике заболеваний головного мозга (рис. 3.10).

Гомонимная гемианопсия - выпадение височной половины поля зрения в одном глазу и носовой - в другом. Она обусловлена ретрохиазмальным поражением зрительного пути на стороне, противоположной дефекту полей зрения. Характер гемианопсии изменяется в зависимости от уровня поражения: она может быть полной (при выпадении всей половины поля зрения) или частичной (квадрантной).

Полная гомонимная гемианопсия наблюдается при поражении одного из зрительных трактов: левосторонняя гемианопсия (выпадение левых половин полей зрения) - при повреждении правого зрительного тракта, правосторонняя - левого зрительного тракта.

Квадрантная гомонимная гемианопсия обусловлена повреждением головного мозга и проявляется выпадением одноименных квадрантов полей зрения. В случае поражения корковых отделов зрительного анализатора дефекты не захватывают центральный участок поля зрения, т.е. зону проекции желтого пятна. Это объясняется тем, что волокна от макулярной области сетчатки уходят в оба полушария головного мозга.

Гетеронимная гемианопсия характеризуется выпадением наружных или внутренних половин полей зрения и обусловлена поражением зрительного пути в области зрительного перекреста.

Рис. 3.10. Изменение поля зрения в зависимости от уровня поражения зрительного пути: а)локализация уровня поражения зрительного пути (обозначены цифрами); б) изменение поля зрения соответственно уровню поражения зрительного пути

Битемпоральная гемианопсия - выпадение наружных половин полей зрения. Развивается при локализации патологического очага в области средней части хиазмы (часто сопровождает опухоли гипофиза).

Биназальная гемианопсия - выпадение носовых половин полей зрения. Обусловлена двусторонним поражением неперекрещенных волокон зрительного пути в области хиазмы (например, при склерозе или аневризмах обеих внутренних сонных артерий).

Светоощущение и адаптация

Светоощущение - способность глаза воспринимать свет и определять различную степень его яркости. За светоощущение отвечают главным образом палочки, так как они гораздо более чувствительны к свету, чем колбочки. Светоощущение отражает функциональное состояние зрительного анализатора и характеризует возможность ориентации в условиях пониженного освещения; нарушение его - один из ранних симптомов многих заболеваний глаза.

При исследовании светоощущения определяют способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение (порог светоощущения) и способность улавливать наименьшую разницу в яркости освеще- ния (порог различения). Порог светоощущения зависит от уровня предварительной освещенности: он меньше в темноте и увеличивается на свету.

Адаптация - изменение световой чувствительности глаза при колебаниях освещенности. Способность к адаптации позволяет глазу защищать фоторецепторы от перенапряжения и вместе с тем сохранять высокую светочувствительность. Различают световую (при повышении уровня освещенности) и темновую адаптацию (при понижении уровня освещенности).

Световая адаптация, особенно при резком увеличении уровня освещенности, может сопровождаться защитной реакцией зажмуривания глаз. Наиболее интенсивно световая адаптация протекает в течение первых секунд, окончательных значений порог светоощущения достигает к концу первой минуты.

Темновая адаптация происходит медленнее. Зрительные пигменты в условиях пониженного освещения расходуются мало, происходит их постепенное накопление, что повышает чувствительность сетчатки к стимулам пониженной яркости. Световая чувствительность фоторецепторов нарастает быстро в течение 20-30 мин, и только к 50-60 мин достигает максимума.

Определение состояния темновой адаптации проводят при помощи специального прибора - адаптометра. Ориентировочное определение темновой адаптации проводят с помощью таблицы Кравкова-Пуркинье. Таблица представляет собой кусок черного картона размером 20 х 20 см, на котором наклеены 4 квадрата размером 3 х 3 см из голубой, желтой, красной и зеленой бумаги. Врач выключает освещение и предъявляет больному таблицу на расстоянии 40-50 см. Темновая адаптация нормальная, если пациент начинает видеть желтый квадрат через 30-40 с, а голубой - через 40-50 с. Темновая адаптация у пациента снижена, если он увидел желтый квадрат через 30-40 с, а голубой - более чем через 60 с или не увидел его совсем.

Гемералопия - ослабление адаптации глаза к темноте. Гемералопия проявляется резким снижением сумеречного зрения, в то время как дневное зрение обычно сохранено. Выделяют симптоматическую, эссенциальную и врожденную гемералопию.

Симптоматическая гемералопия сопровождает различные офтальмологические заболевания: пигментную абиотрофию сетчатки, сидероз, миопию высокой степени с выраженными изменениями глазного дна.

Эссенциальная гемералопия обусловлена гиповитаминозом A. Ретинол служит субстратом для синтеза родопсина, который нарушается при экзо- и эндогенном дефиците витамина.

Врожденная гемералопия - генетическое заболевание. Офтальмоскопических изменений при этом не выявляют.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ

Зрение одним глазом называют монокулярным. Об одновременном зрении говорят тогда, когда при рассматривании предмета двумя глазами не происходит фузии (слияния в коре головного мозга зритель- ных образов, возникающих на сетчатке каждого глаза в отдельности) и возникает диплопия (двоение).

Бинокулярное зрение - способность рассматривать предмет двумя глазами без возникновения диплопии. Бинокулярное зрение формируется к 7-15 годам. При бинокулярном зрении острота зрения примерно на 40% выше, чем при монокулярном зрении. Одним глазом без поворота головы человек способен охватить около 140? пространства,

двумя глазами - около 180?. Но самым важное - то, что бинокулярное зрение позволяет определять относительную удаленность окружающих предметов, то есть осуществлять стереоскопическое зрение.

Если предмет равноудален от оптических центров обоих глаз, то его изображение проецируется на идентичные (корреспондирующие)

участки сетчаток. Полученное изображение передается в один участок коры головного мозга, и изображения воспринимаются как единый образ (рис. 3.11).

В случае если объект удален от одного глаза больше, чем от другого, его изображения проецируются на неидентичные (диспаратные) участки сетчаток и передаются в разные участки коры головного мозга, в результате не происходит фузии и должна возникать диплопия. Однако в процессе функционального развития зрительного анализатора такое двоение воспринимается как нормальное, потому что кроме информации от диспарантных участков к мозгу поступает и информация от корреспондирующих отделов сетчатки. При этом субъективного ощущения диплопии не возникает (в отличие от одновременного зрения, при котором нет корреспондирующих участков сетчатки), а на основании различий между полученными от двух сетчаток изображений происходит стереоскопический анализ пространства.

Условия формирования бинокулярного зрения следующие:

Острота зрения обоих глаз должна быть не ниже 0,3;

Соответствие конвергенции и аккомодации;

Скоординированные движения обоих глазных яблок;

Рис. 3.11. Механизм бинокулярного зрения

Изейкония - одинаковая величина изображений, формирующихся на сетчатках обоих глаз (для этого рефракция обоих глаз не должна отличаться более чем на 2 дптр);

Наличие фузии (фузионного рефлекса) - способность мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков обоих сетчаток.

Способы определения бинокулярного зрения

Проба с промахиванием. Врач и пациент располагаются друг напротив друга на расстоянии 70-80 см, каждый удерживает спицу (карандаш) за кончик. Пациента просят дотронуться кончиком своей спицы до кончика спицы врача в вертикальном положении. Вначале он проделывает это при открытых обоих глазах, затем прикрывая поочередно один глаз. При наличии бинокулярного зрения пациент легко выполняет задачу при открытых обоих глазах и промахивается, если один глаз закрыт.

Опыт Соколова (с «дырой» в ладони). Правой рукой пациент держит перед правым глазом свернутый в трубку лист бумаги, ребро ладони левой руки располагает на боковой поверхности конца трубки. Обоими глазами обследуемый смотрит прямо на какой-либо предмет, расположенный на расстоянии 4-5 м. При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном зрении «дыра» в ладони отсутствует.

Четырехточечный тест используют для более точного определения характера зрения с помощью четырехточечного цветового прибора или проектора знаков.

Программа по офтальмологии для студентов всех факультетов

ОБЩАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Введение

Глаз и его роль в жизнедеятельности организма. Глаз как звено фотоэнэргетической (ФЭС) или оптико-вегетативной системы (ОВС) организма (глаз-гипоталамус-гипофиз).

Цель изучения офтальмологии в возрастном аспекте для будущей повседневной деятельности врача.

Перечень основных общих заболеваний у детей и взрослых, способствующих возникновению патологического процесса или проявляющихся в глазу (туберкулез, коллагенозы, сосудистые заболевания, лейкозы, диабет, инфекции, заболевания ЦНС и ДР)

Вклад коллективов ученых научно-исследовательских институтов и кафедр глазных болезней, а развитие офтальмологии.

Характеристика достижений и нерешенных проблем в различных областях офтальмологии. Основные направления и результаты научных исследований, участие в решении этих проблем кафедры

Борьба со слепотой и снижением глазной заболеваемости среди населения. Этика и деонтология в офтальмологии.

Основные документы, регламентирующие работу в области охраны зрения народа.

Краткое ознакомление студентов с принципами, задачами и методами преподавания офтальмологии и их особенности в условиях данного высшего учебного заведения

Формирование органа зрения

Условия, обеспечивающие развитие и функционирование глаза Пути и направления развития световоспринимающего аппарата. Дифференцирование зрительного аппарата, обусловленное условиями жизни живых существ.

Этапы развития зрительного анализатора, их продолжительность и состояние зрительных функций в каждом из них. Роль наследственности и других факторов в формировании и развитии глаза.

Возрастная анатомия, физиология и функция составных частей глаза и его вспомогательного {придаточного} аппарата

Три звена зрительного анализатора Специфический периферический рецептор, проводящие пути, зрительные центры. Роль зрительного анализатора, освещенности в общем развитии человека и его адаптации к внешней среде. Структура и уровень, динамика глазной заболеваемости населения в сравнении с другими странами.

Веки. Анатомия и функции век. Аномалии развития

Слезные органы. Слезопродуцируюший аппарат. Слезопроводящие пути, Начало активного функционирования слезной железы, Аномалии в строении слезно-носового канала у новорожденных, их возможные последствия

Конъюнктива. Анатомия, функции конъюнктивы век, переходной складки и глазного яблока. Три отдела, особенности строения конъюнктивы у детей. Свойства нормальной конъюнктивы Значение особенностей строения конъюнктивы в патологии,

Глазодвигательным аппарат. Топографическая анатомия Иннервация, функции глазодвигательных мышц. Виды патологии.

Глазное яблоко. Возрастная динамика величины, веса и формы глазного яблока.

Наружная оболочка (капсула) глаза:

а) роговица, ее строение, химический состав, функции. Особенности обменных процессов. Роль анатомо-физиологических особенностей роговицы и ее патологии. Аномалии развития;

б) склера, ее строение, топографическая анатомия, функции. Характер патологических процессов,

в) лимб, его топографическая анатомия, особенности ширины и цвет лимба у лиц различного возраста (эмбриотоксон, геротоксон, кольцо Кайзер - Флейшера и др.).

Сосудистая оболочка (радужка, цилиарное тело, хориоидея). Две системы кровоснабжения сосудистой оболочки, анастомозы между ними. Значение раздельного кровоснабжения в возникновении и распространении воспалительных заболеваний.

Основные виды и частота патологии:

а) радужка, возрастные особенности строения радужки. Роль радужки в проникновении светового потока к сетчатке, в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости; виды патологии:

б) цилиарное тело, его топографическая анатомия и особенности строения, роль в образовании и оттоке внутриглазной жидкости, в акте аккомодации, в терморегуляции и др. ; значение цилиарного тела в физиологии и патологии глаза; виды патологии:

в) хориоидея, ее строение. Роль хориоидеи в осуществлении зрительного процесса; виды патологии.

Сетчатка. Строение и функции сетчатки. Особенности сетчатки у новорожденных. Две системы питания сетчатки. Виды патологии Взаимодействие сетчатки и хориоидеи в зрительном акте. Теория Вавилова и Лазарева.

Зрительный путь. Топографическая анатомия 4 отделов зрительного нерва (внутриглазной, орбитальной, внутри канальцевые, и игракраниальные) особенности диска зрительного нерва у детей. Хиазма, топография, роль пограничных образований (внутренние сонные артерии, гипофиз) в развитии патологии. Зрительный тракт, подкорковые зрительные центры. Сроки формирования зрительных центров коры головного мозга. Топография этих образований и функции Ассоциативные связи поли 17-18-19 с другими полями (по Бродману). Роль коры головного мозга в зрительном акте

Сосуды и нервы глаза и его придаточного аппарата. Особенности формирования и функции черепных нервов и симпатической иннервации у детей. Сроки функционального становлении,

Орбита. Строение, содержимое, топографическая анатомия, функции. Виды патологии, роль анатомического взаиморасположения с ЛОР-органами, полостью рта, полостью черепа в возникновении патологических процессов,

Зрительные функции и возрастная динамика их развития

Физиология зрительного восприятия. Значение строения световоспринимающего аппарата, условия питания сетчатки, наличия витамина "А", родопсина, йодопсина, селена, водорода и пр, ретиномоторика, фотохимические и биоэлектрические реакции Роль состояния проводящих путей и зрительных центров в акте зрения, деления.

Гиперметропия (дальнозоркость) Возрастная динамика. частота. Особенности оптической коррекции гиперметропии.

Миопии (близорукость) Характеристика, возрастная динамика и частота. Врожденная и прогрессирующая близорукость. Изменения в оболочках глаза при прогрессирующей близорукости. Патогенез, классификация (величина, прогрессирование, оптическая, осевая, стадии, степень снижения зрении). Распространенность и роль неблагоприятных факторов Лечение медикаментозное и хирургическое. Профилактика. Оптимальная очковая коррекция миопии, контактная коррекции.

Астигматизм. Характеристика, распространенность, динамика астигматизма в зависимости от возраста. Виды астигматизма, методы его определения. Особенности стекол, применяемых для коррекции астигматизма. Контактные линзы.

Аккомодация. Топографические изменения в глазу при аккомодации. Конвергенция и ее роль в аккомодации. Длина и объем аккомодация. Изменение аккомодации, связанное с возрастом, Спазм и паралич аккомодации, их причины Диагностика спазмов аккомодации и их профилактика Зрительное утомление (астенопия) и методы его лечения Пресбиопия (возрастное старческое зрение) и ее коррекция в зависимости от исходной клинической рефракции и возраста Гигиена зрительной работы в детском и пожилом возрасте.

Методы обследования органа зрения

В процессе исследования глаза и его вспомогательного аппарата всегда необходимо помнить о возрастных особенностях его состояния, так как только в этом случае можно своевременно выявить и правильно оценить вид и степень выраженности патологии органа зрения

Наружный осмотр. Определение симметричности расположения глаз, величины и формы глазной щели. Осмотр формы, размера, положения, целостности век, выявления врожденных аномалий: колобомы век, анкилоблефарона, блефорохалязиса, птоза, эпикантуса и др., исследование кожи век - гиперемия, кровоизлияние, отек, а также края век - рост ресниц, чешуйки, корочки, изъязвления, выворот, заворот. Осмотр глазного яблока, его величины, положения в орбите и подвижности. Слезостояние, слезотечение, гнойное или другое отделяемое. Осмотр конъюнктивы - цвет, поверхность, влажность, характер отделяемого в конъюнктива льном мешке. Исследования слезной железы и слезоотводящих путей - слезные точки, их положение, величина, определение наличия содержимого в слезном мешке, канальцевая и носовая пробы Особенности проведения наружного осмотра у новорожденных и детей раннего возраста.

Боковое освещение. Техника простого и комбинированного бокового освещения. Уточнение состояния конъюнктивы Исследование склеры, ее цвета, состояния сосудов. Осмотр лимба, его границ и размеров. Исследование роговицы: прозрачность, гладкость, блеск, зеркальность, форма, величина, сферичность. Осмотр передней камеры; глубина, равномерность, прозрачность содержимого. Характеристика радужки" цвет, рисунок, наличие врожденных и приобретенных дефектов (колобома и др.), сращение с хрусталиком или роговицей (синехии), иридодиализ (отрыв), иридоденез (дрожание). Форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет.

Исследование в проходящем свете. Техника методики, ее возможности, оценка прозрачности хрусталика и стекловидного тела. Локализация и дифференциация помутнений в различных отделах прозрачных сред глаза. Интенсивность, равномерность, форма, величина, цвет помутнений, характер рефлекса с глазного дна Дифференциальный диагноз помутнений в хрусталике с помутнениями в стекловидном теле

Офтальмоскопия. Исследование сетчатки, хориоидеи, диска зрительного нерва Офтальмоскопия в прямом виде с применением электрических офтальмоскопов Вид диска зрительного нерва, сосудов сетчатки области желтого пятна, центральной ямки у лиц разного возраста.

Биомикроскопия. Осмотр глаза с помощью стационарной и ручной щелевых ламп, Исследование состояния оболочек глаза и локализации изменении в веках, конъюнктиве, склере, роговице, передней камере, радужке, хрусталике, стекловидном теле и на глазном дне Значение биомикроскопии для диагностики и наблюдения за течением глазных заболеваний.

Офтальмотонометрия. Субъективный (пальпаторный) метод исследования тонуса глаза. Объективный метод измерения внутриглазного давления тонометрами Маклакова, Шиотца и др. Возрастные величины внутриглазного давления и их значение в диагностике глаукомы. Понятие о топографии - основные топографические показатели в норме и пато­логии. Особенности тонометрии у детей первых лет жизни (общая анестезия).

Эхоофтальмография. Определение размеров глаза с помощью ультразвукового аппарата и выявление в глазу опухоли, инородных тел, отслойки сетчатки и др.

Офтальмометрия Методика определения кривизны роговицы, ее связь с показателями тонометрии по Маклакову.

Понятие о рефрактометрии, офтальмоплетизмографин, реоофтальмографии, злектроретинографии, офтальмодинамометрии, диафаноскопии, флюоресцентной ангиографии.

ЧАСТНАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Цель: овладеть ранней диагностикой наиболее распространенных глазных заболеваний, научиться оказывать первую врачебную помощь, изучить меры профи ластики глазной патологии, ознакомиться с проведением профессионального отбора, трудовой экспертизы.

Патология век Частота заболеваний век, основные виды патологических процессов в веках и их связь с общим состоянием организма.

Воспалительные заболевания век

Блефарит , Роль эндогенных и экзогенных факторов в развитии. Клиника и течение блефарита, осложнения, исходы. Принципы и продолжительность лечения.

Ячмень. Этиология, клиника, лечение, осложнения, исходы.

Абсцесс век. Этиология, клиника, лечение, исходы

Халязион . Причины возникновения, клиника, дифференциальный диагноз с аде но карциномой мейбомиевых желез. Принципы лечения (кортикостероиды, хирургия).

Контагиозный моллюск . Клиника, причины, склонность к диссеминации, хирургическое лечение.

Простой и опоясывающий герпес, вакцинные пустулы. Клиника, причины. Печение.

Аллергические заболевания век.

Отек Квинке. Токсикодермия. Лекарственные дерматиты век. Причины и особенности возникновения. Клиника, течение, частота рецидивов, принципы, лечения. Дифференциальная диагностика с отеками почечными, сердечными

Аномалия положении и формы век.

Причины (врожденные и приобретенные) Птоз, осложнения птоза (амблиопия, косоглазие). Выворот века. Трихиаз. Лагофтальм. Анкилоблефарон. Колобома век. Эпикантус. Сроки и принципы лечения.

Профессиональный отбор, трудовая экспертиза при патологии век.

Патология слезных органов

Патология слезопродуцирующего аппарата.

Врожденные аномалии слезной железы (отсутствие, недоразвитие, опущение). Клиника, принципы лечения.

Дакриоаденит. Этиология, клиника, методы диагностики, течение, осложнения. Принципы лечения.

Синдром Съегрена ("сухой" синдром при поражениях слезных и других экзокринных желез). Клиника. Одновременное поражение слюнных, бронхиальных желез, желудочно-кишечного тракта, суставов. Методы диагностики. Метода терапии. Роль врача общего профиля в своевременной диагностике и комплексном лечении синдрома Сьегрена.

Новообразования слезной железы (аденокарцинома). Клиника, течение, методы диагностики, лечение, прогноз.

Патология слезоотводящего аппарата.

Врожденные и приобретенные изменения слезоотводящих путей. Отсутствие или дислокация слезных точек; сужение или облитерация слезных канальцев.

Хронический конъюнктивит . Этиологическое значение экзогенных и эндогенных факторов Клиника, течение, методы лечения и профилактики Хронический конъюнктивит как профессиональное заболевание рабочих текстильной, бумажной, мукомольной, угольной, химической промышленности. Профессиональный отбор, трудовая экспертиза при хронических конъюнктивитах. Роль педиатра, санитарных и школьных врачей, окулиста в своевременной диагностике этих заболеваний, система изоляции больных конъюнктивитами. Карантины. Первая врачебная помощь, Принципы лечения. Исходы.

Трахома. Социальное значение трахомы. Распространенность трахомы в мире. Роль советских ученых и организаторов здравоохранения (В В.Чирковский. А.И.Покровский, А.С. Совваитов. А.Г.Сафонов и др.) в изучении трахомы, разработке методов лечения и профи ластики Международная классификация ВОЗ Этиология и эпидемиология трахомы Роль атипичного вируса группы ПЛТ. Клиническое течение трахомы в четырех стадиях, формы трахомы (сосочковая, фолликулярная). Трахома роговицы, виды трахоматозного паннуса. Осложнения трахомы. Особенности течения трахомы у детей Диагноз клинический, лабораторный (цитологический, вирусологический и др.).

Дифференциальный диагноз трахомы с паратрахомой, аденовирусными кератоконъюнктивитами и др Диспансерный метод лечения трахомы. Комплексное медикаментозно-техническое и хирургическое лечение. Принципы медикаментозной терапии антибиотики широкого спектра действия, супьфаниламиды. препараты пролонгированного действия, кортикостероиды. Общая, местная, комбинированная терапия. Критерии излеченности, порядок снятия с учета. Система организационных мероприятий в стране, позволившая ликвидировать трахому как массовое заболевание (трахоматозные диспансеры, институты).

Патология роговицы и склеры

Профессиональные заболевания роговицы.

Значение профессиональных вредностей в возникновении, течении и рецидивировании кератитов (различные виды пыли. газы, пары, жидкости общетоксического действия). Роль профотбора, систематических профосмотров в предупреждении заболевании роговицы. Общие принципы организации охраны труда и проведении профилактических мероприятий в промышленности" и сельском хозяйстве

Исходы воспалений роговицы, Пятно, облачко, бельмо простое и осложненное и другие виды помутнений и изменений формы. Неправильный астигматизм. Принципы лечения. Виды кератопластики. Контактные линзы Кератопротезы.

Патология склеры. Воспаление склеры (эписклериты, склериты). Клиника. Наиболее частые причины их появления. Лечение

Патология сосудистой оболочки

Частота заболеваний сосудистого траста среди общей глазной патологии. Тяжелые исходы заболеваний сосудистой оболочки как причина слабовидения и слепоты. Структура заболеваний сосудистого тракта (воспалительные, дистрофические процессы, новообразования, врожденные аномалии).

Воспаление сосудистого тракта (увеиты) Наиболее частые причины возникновения увеитов у лиц разного возраста. Классификация увеитов по течению, локализации, клинико-морфологической картине, этиологии, иммунологии Основные морфологические, функциональные признаки и механизмы развития передних увеитов (иритов, иридоциклитов). Дифференциальный диагноз с передними увеитами. Клиника, течение, принципы лечения.

Врожденные аномалии развития. Остаточная зрачковая мембрана, полигория, коррэктопия, колобомы, амиридия. Клиника, диагностика, состояние зрительных функций при них. Возможности лечения.

Патология стекловидного тела и сетчатки

Причины изменений стекловидного тела (воспаления, дистрофии, повреждения глаз). Методы диагностики. Клиническое течение патологических изменений в стекловидном теле. Принципы лечения Хирургические вмешательства на стекловидном тела (витрэктомия).

Классификация заболеваний сетчатки: сосудистые заболевания, дистрофические процессы, врожденные аномалии развития. Общая характеристика патологических изменений в сосудах и ткани сетчатки. Заболевания сетчатки при общей и местной патологии.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки и ее ветвей (спазм, тромбоэмболия) Этиологическое значение ревматических поражений сердца, атеросклероза, облитерирующего эндартериита, сепсиса, воздушной и жировой эмболии при диагностических исследованиях. пневмотораксе, переломе костей Офтальмоскопическая картина, динамика зрительных функций, Неотложная помощь, сроки ее оказания. Лечение, исходы.

Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей. Этиологическое значение болезни, атеросклероза, инфекционных и септических заболевании организма, коагулопатий, новообразований орбиты, травм. Офтальмоскопическая картина, динамика зрительных функций. Осложнения. Методы лечения (принципы ангикоагулянтной терапии, аргонлазеркоагуляция). Исходы.

Изменения сетчатки при гипертонической болезни и атеросклерозе. Патогенез, клиническая картина различных стадий гипертонической ретинопатии, возрастные особенности офтальмоскопической картины. Осложнения, исходы. Значение исследования глазного дна для диагностики, оценки эффективности лечения, прогноза заболевания и профилактики осложнений, проводимой врачом-терапевтом.

Изменения сетчатки при заболеваниях почек. Клиника, осложнения, исходы, значение глазной симптоматики для оценки эффективности лечения и прогноза основного заболевания

Изменения сетчатки при коллагенозах. Офтальмоскопическая картина, динамика зрительных функций, лечение и исходы.

Изменения сетчатки при заболеваниях крови и кроветворной системы (анемия, полицитемия гемобластозы. геморрагические диатезы, пара- и диспротеинемии). Клиника, осложнения, исходы, значение глазной симптоматики для оценки эффективности лечения и прогноза основного заболевания.

Изменения сетчатки при диабете Клиническая картина различных стадий изменений глазного дна при сахарном диабете, осложнения, исходы, Принципы современного лечения (диета, пероральные гипогликемические средства, препараты инсулина, ангиопротекторы, аргон лазер коагуляция). Значение исследований глазного дна для диагностики и оценки эффективности печения диабета врачом-эндокринологом.

Изменения сетчатки при токсикозах беременности. Клиника, осложнения, исходы Значение исследования глазного дна дли определения тактики ведения женщины во время беременности и в родах акушером-гинекологом.

Изменения сетчатки как. осложнения общей лекарственной терапии. Побочное фармакологическое действие ганглиоблокаторов, препаратов спорыньи, как причина острой окклюзии центральной артерии сетчатки (основные лекарственные препараты этой группы). Токсическое действие препаратов раувольфии. йода, сульфаниламидов, фенилбутазона (бутадиена), как причина кровоизлияний в сетчатку и противомалярийных препаратов, производных аминазина, как причина дистрофий сетчатки (основные препараты этой группы)

Перифлебит сетчатки (болезнь Ильса). Роль туберкулеза, токсоплазмоза. аллергии в развитии заболевания. Клиника, лечение, осложнения, прогноз.

Наружный экссудативный ретинит (болезнь Коатса). Клиника, дифференциальная диагностика с ретинобластомой. Лечение, прогноз.

Ретролентальная фиброплазия. Роль неадекватного содержания кислорода в воздухе кювезов для недоношенных детей в возникновении данной патологии. Клиника в зависимости от сроков и стадии проявления заболевания. Дифференциальная диагностика с ретинобластомой и болезнью Коатса. Лечение, прогноз. Роль микропедиатра в профилак­тике болезни,

Пигментная дистрофия сетчатки. Сроки проявления заболевания, офтальмоскопическая картина, динамика падения зрительных функций Методы диагностики и лечения Прогноз. Экспертиза трудоспособности.

Дистрофии сетчатки и области желтого пятни Роль наследственного фактора, время проявления заболевания у детей и у взрослых. Офтальмоскопическая картине, динамика зрительных функций. Лечение. Прогноз. Экспертиза трудоспособности

Отслойка сетчатки Этиология у детей и у взрослых. Роль локализации и вида разрыва в клиническом течении заболевания. Офтальмоскопическая картина, динамика зрительных функций Сроки и методы оперативных вмешательств, роль фото- и лазерокоагуляции в лечении заболевания. Исходы. Трудовая экспертиза.

Патология зрительного нерва

Классификация патологии зрительного нерва. Частота заболеваний зрительного нерва и у детей и у взрослых.

Неврит зрительного нерва. Клиника. Этиология неврита у лиц разного возраста. Патоморфология. Принципы лечения. Исходы. Прогноз

Ретробульбарный неврит. Офтальмоскопическая картина и состояние зрительных функций. Частота, Роль рассеянного склероза в возникновении неврита. Лечение. Исходы. Прогноз

Ишемическая невропатия. этиология, клиника, неотложная помощь, лечение, исход. Токсическая метил алкогольная дистрофия зрительного нерва, клиника, срочная помощь, лечение, исходы. Табачная амблиопия.

клиника, лечение, прогноз.

Застойный диск зрительного нерва. Стадии развития процесса и присущие им офтальмологические изменения. Состояние зрительных функций при обычном и осложненном застойном диске. Частота и причины возникновения у лиц разного возраста. Дифференциальная диагностика застоя и неврита зрительного нерва. Принципы и методы симптоматического лечения. Исходы

Псевдоневрит и псевдозастой. Офтальмологическая картина, состояние зрительных функций и камни метрических исследований с нагрузочными и разгрузочными пробами в дифференциальной диагностике псевдоневрита и псевдозастоя с невритом и застойным диском.

Атрофия зрительного нерва. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение заболевания. Дифференциальная диагностика с ретинобластомой и болезнью Коатса. Лечение, прогноз. Роль микропедиатра в профилактике болезни.

Глаукомы

Определения глаукомы Социальное значение глаукомы как одной из главных причин слепоты. Частота и распространенность заболевания. Виды глаукомы у взрослых и у детей. Принципиальное отличие глаукомы у детей и у взрослых. Работы М. М Краснова, А.П. Нестерова, Т.И. Брошевского.

Врожденная глаукома (буфтальм, гидрофтальм). Частота. Этиология. Влияние различных патологических состояний беременных на возникновение эмбрионального недоразвития угла передней камеры. Роль наследственности. Системные заболевания, сочетающиеся с врожденной глаукомой. Наиболее ранние признаки болезни Клиника Роль участкового педиатра в раннем выявлении врожденной глаукомы. Классификация врожденной глаукомы. Сроки наступления и процент слепоты от врожденной глаукомы. Дифференциальная диагностика врожденной глаукомы с мегалокорнеэ, конъюнктивитом, паренхиматозным кератитом, вторичной глаукомой при ретинобластоме, болезни Коатса. Принципы, сроки и методы хирургического лечения врожденной глаукомы Исходы Прогноз. Работы Е.И.Ковалевского.

Первичные глаукомы. Современные взгляды на этиологию. Факторы, предрасполагающие к развитию глауком (нарушение центральной регуляции офтальмотонуса, изменение диэнцефальной и гипоталамической области, состояние регионарного кровообращения и фильтрующей зоны глаза Наследственные факторы при глаукоме. Классификация М.М. Краснова, А.П.Нестерова, АЛ.Бунина. Клиническое течение открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Методы диагностики форм глаукомы, топография, гониоскопия. Субъективные и объективные симптомы в зависимости от стадии заболевания. Состояние зрительных функций: центрального, периферического, сумеречного зрения. Тонометрические и топографические показатели, позволяющие судить о состоянии офтальмотонуса. Значение ранней диагностики глаукомы. Клиническое течение острого приступа глаукомы, общие и местные симптомы Патогенез острого приступа Дифференциальный диагноз с острым иридоциклитом, набухающей катарактой, конъюнктивитом; с рядом общих заболеваний (гипертонический криз, инфаркт миокарда, пищевая токсикоинфекция, острый живот и др.). Комплексная неотложная терапия острого приступа глаукомы. Принципы консервативного лечения открытоугольной и эакрытоугольной глаукомы. Медикаментозное, местное лечение холиномиметические, антихолинэстеразные, симпатомиметические препараты, блокаторы, механизм действий, принципы назначения этих препаратов в зависимости от формы глаукомы. Использование средств гипотензивного общего воздействия, седативных, нейрон логических,

ганглинеблокирующих, осмотических и др. в лечении глаукомы. Режим, диета, трудоустройство. Показания к хирургическому лечению. Принципы патогенетически ориентированных операций. Использование физических факторов в лечении глауком (лазеры, высокие и низкие температуры). Диспансеризация больных глаукомой. Профилактика слепоты от глаукомы. Основные принципы лечебно-профилактического обслуживания больных глаукомой Работы А.П.Нестерова, М.М.Краснова, С.Н.Федорова.

Вторичные глаукомы. Роль повреждений, воспалений, опухолевых процессов глаза в возникновении вторичной глаукомы. Особенности течения и печения Исходы.

Патология хрусталика

Виды и частота патологии хрусталика. Методы диагностики, современные принципы печения Удельный вес в структуре слабовидения и слепоты.

Аномалии развития хрусталика. Изменения при болезни Морфана, Маркезани и других синдромах. Методы и сроки лечения Исходы. Афакия, лентиконус.

Врожденные катаракты . Частота и причины их возникновения. Классификация катаракт у детей по Е И Ковалевскому, Простые, осложненные, с сопутствующими изменениями. Наиболее распространенные врожденные катаракты Показания к оперативному лечению в зависимости от величины катаракты, ее локализации, остроты зрения, возраста ребенка. Принципы операций. Профилактика недоразвития макулы и обскурационной амбпиопии, коррекция афакии. Особенности коррекции односторонней афакия Контактные линзы. Интраокулярные линзы.

Вторичные (послеоперационные) катаракты Причины возникновения, клиника, лечение. Регенерационная способность хрусталика, клетки Адамюка - Эльигнига. Показания, сроки и методы операций. Исходы

Последовательные ("нвоспожненныв, "компликатные") катаракты. Возникновение катаракт на почве общих инфекций (дифтерия, осла, малярия), общих заболеваний (диабет), при глазных процессах (миопия, глаукома, увеит, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки), в результате отравления ртутью, нитратами, белкового голодания, ионизирующего излучения, воздействия инфракрасных лучей, повреждений и др Клиническая картина этих видов катаракт. Прогностическое значение возникновения последовательных катаракт при общих заболеваниях Лечение катаракт в зависимости от этиологии процесса и степени помутнения хрусталика. Работы А.В.Хватовой, В.В.Шмелевой

Возрастные (старческие) катаракты. Клиника Стадии развития катаракт Консервативное лечение в начальных стадиях Показания к операции. Методы экстракции катаракт. Криоэкстракция, факоэмульсификация. Афакия. Признаки, принципы коррекции афакии для зрений вдаль и вблизи. Коррекция односторонней афакии Интраокулярная кор­рекция. Контактные линзы. Работы С.Н.Федорова и др

Повреждение глаза и его придаточного аппарата

Место глазных повреждений в общем травматизме. Распространенность, сезонность, географии и преимущественные причины, и виды повреждений глаза у лиц разного возраста. Частота бытовых, школьных и производственных травм. Классификация повреждений глаза по этиологии, локализации, степени тяжести, наличию и свойствам инородного тела и др. Методы диагностики. Основные виды первой врачебной помощи при травмах глаз. Исходы. Лечение осложнений Профилактика глазного травматизма. Место в структуре и уровне слабовидения и слепоты. Работы Р.А. Гундаревой.

Тупые повреждения глазного яблока. Частота и особенности клиники, течения и исходов у лиц разного возраста. Классификация по степени тяжести. Клиника тупых травм каждой степени, со стороны роговицы, передней камеры, хрусталика, сосудистого тракта, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва Принципы лечения. Исходы тупых травм и зависимости от тяжести поражения.

Ранения век, конъюнктивы, слезных органов. Первая помощь при них.

Ранения глаза. Классификация ранений глаза, непроникающие, проникающие, сквозные. Проникающие ранения глаз простые (без выпадения и повреждения внутренних структур), сложные (с выпадением и повреждением внутренних оболочек глаза), с осложнениями (металлоз. увеиты. симпатическая офтальмия и др.). Симптоматика прободных ранений. Первая врачебная помощь. Первая хирургическая обработка. Осо­бенности симптомокомплекса роговичного и склерального ранения. Особенности течения прободных ранений глазного яблока при наличии инородного тела в нем. Методы определения и локализации инородных тел.

Металлоз и сроки его появления, Механизм развития различных симптомов при металлозах. Рентгенодиагностика инородных тел в глазу Принципы удалении магнитных и амагниткых инородных тел, магнитные пробы. Значение при этом возрастных особенностей размеров глаза по данным эхобиометрии. Осложнения проникающих ранений; травмати­ческий негнойный иридоциклит, гнойный иридоциклит, абсцесс стекловидного тела, панофтальмит. Клиника, течение Принципы лечения. Исходы

Симпатическая офтальмия. Частота и сроки возникновения. Этиология Общее и местное лечение. Прогноз болезни Профилактические мероприятия. Показания к удалению раненого глаза и сроки операции-энуклеации.

Повреждения орбиты Частота и возможные причины. Диагностика, симптомы переломов костей и повреждений содержимого орбит: мышц, сосудов, нервов, теноровой капсулы, слезной железы. Причины экзофтальма и анофтальма при повреждениях в области орбиты. Клиника в зависимости от локализации и обширности повреждений. Синдром верхней глазничной щели. Клинические проявления повреждений зрительного нерва. Офтальмологическая картина и изменение зрительных функций при разрывах и отрывах зрительного нерва. Комбинированные повреждения глазницы, костей черепа, липа, мозга и др. Первая врачебная помощь. Принципы хирургического лечения повреждений Боевые повреждения. Врачебная помощь на этапах эвакуации.

Особенности детского травматизма Причины детского травматизма, особенности (бытовой характер травм, сезонность, возраст, пол, характер повреждающих агентов, тяжесть и т д) Частота проникающих ранений, тяжелые осложнения и исходы. Меры профилактики и борьбы за снижение детского глазного травматизма.

Особенности боевых повреждений органа зрения, частота множественных осколочных ранений, сочетание с ожогами, высокий процент проникающих ранений и контузий глаза, комбинированных повреждений орбиты с ранениями черепа и мозга и др. Врачебная помощь на этапах эвакуации

Особенности производственного травматизма органа зрения (промышленного, сельскохозяйственного), микротравматизм, причины, клиника. Профилактика. Повреждения органа зрения при действии токсических факторов (окись углерода, сероуглерод, мышьяк, свинец, тринитротолуол ртуть, пестициды и др.),

Методы индивидуальной и общественной профилактики производственного травматизма (очки- консервы, маски, респираторы, щитки, влажная обработка металлов, вентиляции и др.)

Совершенствование технологии производства, автоматизация, герметизация. Значение профессионального отбора в профилактике производственного травматизма. Роль цехового врача, санитарного надзора в организации охраны труда на производстве, в снижении глазного травматизма.

Ожоги органа зрения" химические, термические, лучевые. Наиболее частью причины и клиника ожогов глаз у детей и у взрослых Классификаций ожогов по степени их тяжести и распространенности (четыре стадии). Особенности клиники, течения и лечения ожогов, вызванных кислотой, щелочью, кристаллами марганца, анилиновыми красителями. Оказание неотложной помощи при химических ожогах, отличие от неотложной помощи при термических ожогах. Лечение ожогов; консервативное и хирургическое.

Лучевые повреждения органа зрения. Воздействие на орган зрения лучей различной длины ультрафиолетовое излучение (электроофтальмия, снежная офтальмия), ослепление; инфракрасное излучение (ожоги век, конъюнктивы, роговицы; действие на хрусталик, сетчатку, хориоидею): рентгеновское и ионизирующее излучение; лазерное излучение в различных частях спектра; радиоволны, УВЧ, СВЧ, ультразвук.

Патология глазодвигательного аппарата

Наиболее часто встречающиеся изменения глазодвигательного аппарата. Расстройство глубинного (бинокулярного) зрения, Содружественное и паралитическое косоглазие. Статистика заболеваемости. Методы исследования глазодвигательного аппарата. Определение характера зрения. Принципы профилактики и лечения.

Содружественное косоглазие Клиника Частота, сроки и причины возникновения содружественного косоглазия. Первичное и вторичное. Постоянное и периодическое косоглазие, аккомодационное и не аккомодационное, монолатеральное и альтернирующее, сходящееся, расходящееся, с вертикальным компонентом, с амблиопией и без амблиопии, с аметропией и без аметропии. Современные взгляды на происхождение. Факторы, способствующие возникновению косоглазия. Объем обследования больного с косоглазием. Сроки, принципы, методы, система организации, этапность, комплексность лечения содружественного косоглазия. Методы ранней профилактики. Совместная работа с органами просвещения. Продолжительность лечения. Исходы. Работы Э.С. Аветисова и др.

Паралитическое косоглазие. Клиника. Наиболее частые причины. Дифференциальная диагностика паралитического и содружественного косоглазия. Особенности, сроки и трудности хирургического лечения паралитического косоглазия Исходы. Работы Ю.З.Розенбпюма.

Скрытое косоглазие. Гетерофории, их отличие от содружественного косоглазия. Ортоптическое лечение. Профотбор.

Нистагм. Виды и причины нистагма Методы лечения нистагма. Работы ИЛ.Смоляниновой.

Патология орбиты

Общая симптоматика при заболеваниях орбиты: экзофтальм, анофтальм, смешение глазного яблока в сторону, зрительные расстройства. Наиболее частые причины патологии орбиты.

Воспалительные заболевания орбиты: периоститы, абсцесс и флегмона орбиты. Этиология, клиника, исходы. Методы медикаментозного и хирургического лечения. Тромбофлебит орбитальных вен, тромбоз пещеристой пазухи. Клиника, лечение.

Заболевания орбиты вследствие расстройства кровообращения:

гематома, пульсирующий экзофтальм. Причины возникновения, симптомы, течение, принципы лечения, прогноз.

Изменения орбиты при эндокринных заболеваниях, болезнях крови:

экзофтальм при базедовой болезни; злокачественный экзофтальм; лим-фомы. Клиника Диагностика Лечение.

Профессиональные заболевания органа зрения

Вредные факторы внешней производственной среды, приводящие к развитию профессиональной патологии органа зрения. Группы профессиональных заболеваний органа зрения

Профессиональные заболевания органа зрения при воздействии лучистой энергии: СВЧ, инфракрасное излучение, видимые световые лучи, ультрафиолетовые лучи, рентгеновские и гамма-излучения (конъюнктивиты, блефариты, иридоциклиты, кератиты, катаракта). Принципы диагностики, врачебные мероприятия, профилактика и защита. Поражение органа зрения при вибрационной болезни, воздействии лазера.

Заболевания органа зрения при интоксикации организма химическими веществами: нейротропными ядами (метиловый спирт, окись углерода, метилен - тетраэтил свинец, сероуглерод; веществами, воздействующими на кроветворную систему и печень (тринитротолуол, мышьяк, вещества бензольного ряда), веществами, накапливающимися в организме (ртуть, серебро), анилиновые красители, никотин; веществами обладающими комбинированными воздействием наряд органов и систем организма (пестициды).

Профессиональная близорукость, факторы ее вызывающие, профилактика. Общие принципы и нуги профилактики профессиональных заболеваний. Принципы охраны труда и профилактики профессиональных заболеваний. Работы А.Н. Добромыслова.

Врожденные и приобретенные глазные опухоли

Распространенность и наиболее частые локализации глазных опухолей в разном возрасте Место в структуре слепоты. Характеристика врожденных и приобретенных, доброкачественных и злокачественных, внеглазных и внутриглазных (экстра- и интраокулярные). собственно глазных и системных опухолей. Методы офтальмологической, лабораторной, рентгенологической, инструментально-аппаратной, ультразвуковой, а также люминесцентной и другой диагностики. Хирургические, лучевые, химиотерапевтические и комбинированные методы лечения. Криотерапия. фото-, (свето-), лазерокоагуляции. Исходы. Прогноз для глаза и жизни. Значение ранней диагностики. Работы А.Ф. Бровкиной. Основные причины снижения зрения и слепоты, организация офтальмологической помощи. Работа призывных комиссий и ВТЭК

Основные причины снижения зрения у лиц разного возраста и пола. Вопросы краевой глазной патологии. Характеристика абсолютной, предметной и бытовой, профессиональной слепоты. Наиболее частые заболевания, приводящие к слепоте лиц разного возраста. Отличие причин слепоты у детей и взрослых. Роль Всероссийского общества слепых в организации всесторонней помощи слепым. Характеристика медицинской офтальмологической сети: глазные кабинеты поликлиник, межрайонные кабинеты охраны зрения детей, консультативные поликлиники, глазные стационары, диспансеры, травмпункты Специализированные глазные санатории, специализированные глазные детские сады, санаторные глазные лагеря и специализированные научно-исследова­тельские проблемные офтальмологические лаборатории и институты научно-технические комплексы микрохирургии глаза, функции и подчиненность этих учреждений. Школы для слабовидящих и слепых, показания к приему в них по состоянию остроты зрении поля зрения. Мероприятия по охране зрения детей в дошкольных учреждениях и школах Объем необходимых исследований органа зрения в момент рождения ребенка, при выписке из роддома, во время патронажа, к году жизни, к трем и семи годам, в школе (4 и б классы), у взрослых па глаукому и др. Роль диспансеров, поликлиник в профилактике и реабилитации. Работы Е.И.Ковалевского. Система диспансерного наблюдения и лечения больных с глаукомой, прогрессирующей близорукостью, косоглазием, опухолями, катарактами сложными повреждениями, хроническими воспалительными и дистрофическими процессами в роговице, сосудистом тракте и сетчатке. Принципы и методы отбора в Российскую Армию, экспертиза трудоспособности Основные достижения отечественной офтальмологии. Ведущие ученые офтальмологии и офтальмологические учреждения Роль данной кафедры в подготовке молодых специалистов. Совместная работа с органами и учреждениями здравоохранения по охране зрения населения.

Принципы медикаментозного лечения в офтальмологии

Виды медикаментов, применяемых при глазной патологии. Выбор лекарств н их подогрев до 18-20 С Последовательность в инсталляциях, временной интервал между закапываниями, частота и продолжительность лечения. Форсированные инсталляции Показания к инъекциям медикаментов. Физиотерапия Работы Е. И. Ковалевского

Концепций организации охраны зрения

Формирование групп профилактики (риска) по глазной патологии (ГПГП) Организация кабинетов доврачебного глазного приема в поликлиниках. Создание поликлинических глазных городских, окружных, областных межрайонных и других отделений. Открытие консультативных глазных поликлиник в регионах. Специализированные глазные больницы (отделения в общих больницах).

бб Темы практических занятий по офтальмологии

на лечебном факультете .

1. Анатомия и физиология органа зрения. Методы исследования. Анамнез Схема исследования. Обход клиники Практические навыки: наружный осмотр боковое освещение, исследование в проходящем свете, выворот век, боковое освещение

2. Центральное зрение и способы его определения. Рефракция физическая и клиническая. Характеристика эмметропии, миопии, дальнозоркости Субъективный способ определения клинической рефракции. Выписывание рецептов на очки Практические навыки: исследование остроты зрения.

3 Аккомодация. Механизм аккомодации. Спазм и паралич аккомодации. Возрастные изменения рефракции и аккомодации. Коррекция пресбиопии. Периферическое зрение определение поля зрения (его границ) ориентировочно и на периметре" Офтальмоскопия Катаракта врожденная и приобретенная. Классификация Клиника принципы лечения. Афакия, и ее коррекция. Курация больных Практические навыки 1 исследование границ поля зрения, исследование в проходящем свете, закапывание капель.

4. Заболевания роговицы. Классификация Общая симптоматика Клиника и лечение язвы роговицы, Формы герпетических кератитов. Исходы кератитов. Определение чувствительности и целостности роговицы. Курация больных. Практические навыки определение чувствительности роговицы.

5 Патология сосудистой оболочки глаза. Классификация, клиника, лечение хориоидитов Усложнения увеитов. Новообразования сосудистого тракта глаза. Курация больных

6. Глаукома врожденная, первичная, вторичная. Классификация, клиника лечение Диагностика и лечение острого приступа глаукомы. Внутриглазное давление и способы его определения Курация больных. Практические навыки. исследование офтальмотонуса пальпаторно и тонометрически.

7. Повреждения органа зрения. Ранения, контузии, ожоги. Классификация клиника лечение. Первая врачебная помощь. Удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы.

8. Охрана зрения у детей Врожденные заболевания и аномалии век сосудистого тракта Ретинобластома. Особенности детского травматизма. Бинокулярное зрение и способы его определения. Косоглазие, его классификация и принципы лечения (работа в кабинете охраны зрении) Практические навыки особенности осмотра органа зрения у детей, проверка угла косоглазия бинокулярного зрения.

9.Заболевания век, конъюнктивы, слезных органов Трахома. Организации глазного кабинета Заболевания орбиты. Временная нетрудоспособность. ВТЭК. Проф. заболевания. Городская поликлиника. Практические навыки: выписка рецептов на глазные капли, мази

10. Изменения органа зрения при общих заболеваниях. Знакомство с кабинетом функциональной диагностики, лазерным кабинетом и пунктом неотложной помощи РОКБ. Диспансеризация.

11. Защита историй болезни. Подведение итогов цикла.

ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ФАКУЛЬТЕТЕ

1. Анатомия и физиологии органа зрения. Методы исследования. Анамнез Схема исследования. Обход клиники. Практические навыки наружный осмотр, боковое освещение, исследование е проходящем свете, выворот век, боковое освещение

2.Центральное зрение и способы его определения. Рефракция физическая и клиническая. Характеристика эмметропии, миопии, дальнозоркости. Субъективный способ определения клинической рефракции Выписывание рецептов на очки. Практические навыки исследование остроты зрения.

3.Аккомодация. Механизм аккомодации Спазм и паралич аккомодации. Возрастные изменения рефракции и аккомодации. Коррекция пресбиопии. Периферическое зрение, определение поля зрения (его границ) ориентировочно и на периметре. Офтальмоскопия. Катаракта врожденная и приобретенная Классификации. Клиника, принципы лечения. Афакия и ее коррекция Курация больных. Практические навыки исследование границ поля зрения, исследование в проходящем свете, закапывание капель.

4.Заболевания роговицы. Классификации. Общая симптоматика. Клиника и лечение язвы роговицы Формы герпетических кератитов. Исходы кератитов. Патология сосудистой оболочки глаза. Классификация, клиника, лечение хориоидитов. Осложнения увеитов Новообразования сосудистого тракта глаза. Курация больных. Практические навыки: определение чувствительности роговицы.

5Глаукома врожденная, первичная, вторичная. Классификация, клиника, лечение. Диагностика и лечение острого приступа глаукомы Внутриглазное давление и способы его определения. Курация больных. Практические навыки: исследование офтальмотонуса пальпаторно и тонометрически

6.Повреждения органа зрения. Ранения, контузии, ожоги. Классификация, клиника, лечение. Первая врачебная помощь Удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы

7.Охрана зрения у детей Врожденные заболевания и аномалии век, сосудистого тракта Ретинобластома. Особенности детского травматизма Бинокулярное зрение и способы его определения. Косоглазие, его классификация и принципы лечения (работа в кабинете охраны зрения}. Практические навыки" особенности осмотра органа зрения у детей, проверка угла косоглазия бинокулярного зрения.

8.Заболевания век, конъюнктивы, слезных органов. Трахома. Организация глазного кабинета. Заболевания орбиты. Временная нетрудоспособность. ВТЭК, Проф. заболевания. Городская поликлиника Практические навыки: выписка рецептов на глазные капли, мази.

9.Изменения органа зрения при общих заболеваниях. Знакомство с кабинетом функциональной диагностики, лазерным кабинетом и пунктом неотложной помощи РОКБ. Диспансеризация. Защита историй болезни. Подведение итогов цикла

ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ФАКУЛЬТЕТЕ

1.Анатомия и физиология органа зрения. Методы исследования. Анамнез Схема исследования. Обход клиники. Практические навыки: наружный осмотр, боковое освещение, исследование в проходящем свете, выворот век, боковое освещение

2. Центральное зрение и способы его определения. Рефракция физическая и клиническая. Характеристика эмметропии, миопии, дальнозоркости. Аккомодация. Механизм аккомодации. Возрастные изменения рефракции и аккомодации Коррекция пресбиопии. Бинокулярное зрение. Офтальмоскопия. Выписывание рецептов на очки. Практические навыки: исследование остроты зрения, субъективный способ определения клинической рефракции.

3. Катаракта врожденная и приобретенная, Классификация. Клиника, принципы лечения. Афакия и ее коррекция. Курация больных. Практические навыки, исследование границ поля зрении, исследование в проходящем свете, закапывание капель,

4. Заболевания роговицы. Классификация. Общая симптоматика. Клиника и лечение язвы роговицы. Формы герпетических кератитов. Исходы кератитов. Патология сосудистой оболочки глаза. Классификация, клиника, лечение увеитов. Осложнения. Курация больных. Практические навыки: определение чувствительности роговицы.

5. Глаукома врожденная, первичная, вторичная. Классификация, клиника, лечение. Диагностика и лечение острого приступа глаукомы Внутриглазное давление и способы его определения. Курация больных. Практические навыки: исследование офтальмотонуса пальпаторно и тонометрически, периметрия.

6. Повреждения органа зрения. Ранения, контузии, ожоги. Классификация, клиника лечение. Первая врачебная помощь. Удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы. Поликлиника,

7. Заболевания век, конъюнктивы, слезных органов и орбиты. Защита историй болезни. Подведение итогов цикла.

Список лекарственных препаратов применяемых в офтальмологии

Глазные капли:

1. Адреналина гидрохпорид 0,1%

2. Мезатон 1%

3. Атропина сульфат 1 %

4. Ацеклидин 3%

5. Витаминные капли: глюкоза 2% - 10,0 %; рибофлавин 0,002%: аскорбиновая кислота 0,02 %

6 Витайодурол

7. Гидрокортизон 0,5%

8. Глицерин 50% (для приема внутрь)

9. Гомотропина гидробромид 1%

11. Дикаин 0,25% (0,5%) 12 Йодистый калий 3%

13. КерецидО,1%

14. Клофеллин 0,5%

15. Колларгол 3%

16. Левомицетин 0,4%

17 ЛидазаО,1%

18. Трипсин

19. Оптимол 0,25%

20. Пилокарпина гидрохлорид 1%

21 Платифилина гидротортрат 1%

22. Прозерин 0.5%

23. Скополомин 0,25%

24 Сульфацип натрия 30% (20%)

25. Тосмилен 0,25%

26. Фетанол 3% - 5%

27. Фурациллин 0,02%

28. Цинковые капли 0.25%, 0,5% -1%

29. Эзерин 0,25%

Мази:

1. Ацеклидин 3%

2. Бонофтоновая мазь 0,05%

3. Гидрокортиэин 0,5%

4. Желтая ртутная мазь 1%-3%

5. Зови ракс3%

6. Ксероформенная 3%

7. Преднизолон 0.5%

8. Сульфацил натрия 20%

9. Тетрациклин 1%

Образец рецепта: Rp: Sol. Sulfacylici natrii 30% - 10 ml

D . S . Глазные капли. Закапывать по 2 капли 3 раза е день в правый глаз

Rp: Ung. Tetracyclini ophtalmik1% -10.0

D.S. Глазные мазь. Закладывать за нижнее веко 3 раза в день в правый глаз

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ Исследование остроты зрения

Острота зрения - это способность различать отдельно две точки или детали предмета. Для определения остроты зрения служат детские таблицы Орловой, таблицы Сивцева-Головина или с оптотипами Ландольта, помещенные в аппарат Рота. Если исследование проводит у детей, то Предварительно ребенку показывают таблицу с картинками на близком расстоянии, а затем проверяют остроту зрения при обоих открытых глазах с расстояния 5 м. В последующем проверяют остроту зрения каждого глаза, закрывая поочередно то один, то другой глаз заслонкой. Показ картинок или знаков начинают с верхних строчек. Детям школьного возраста и взрослым показ букв в таблице Сивцева - Головина следует начинать с самых нижних строк, Если исследуемый видит почти все буквы 10-й строки, за исключением одной-двух, то острота зрения его равна 1.0 Эта строка должна располагаться на уровне глаз исследуемого. Время экспозиции оптотипа не более 1-2 с.

При оценке остроты зрения необходимо помнить о возрастной динамике центрального зрения, поэтому, если ребенок 3-4 лет видит знаки только 5-7-й строки, это не говорит еще о наличии органических изменений е органе зрения. Для исключения их необходимо тщательно осмотреть передний отрезок глаза и определить хотя бы вид рефлекса с глазного дна при узком зрачке.

При проверке острота зрения может оказаться ниже 0,1, в таких случаях следует исследуемого подводить к таблице (или оптотипы подносить и нему), пока он не станет различать буквы или картинки первой строки. Остроту зрения следует при этом рассчитывать по формуле Снеллена: V= и/О. где V - острота зрения; и- расстояние, с которого обследуемый видит Буквы данной строки. О - расстояние, с которого штрихи букв различаются под углом 5 минут (т. е. при остроте зрения, равной 1,0).

Если острота зрения выражается сотыми долями единицы, то расчеты по формуле становятся нецелесообразными. В таких случаях необходимо прибегнуть к показу больному пальцев (на темном фоне), ширина которых приблизительно соответствует штрихам букв первой строчки, и отмечать с какого расстоянии он ее читает.

При некоторых поражениях органа зрения у больных возможна потеря предметного зрения, тогда он не видит даже пальцев, поднесенных к лицу. В этих случаях очень важно определить, сохранилось ли у него хотя бы ощущение света или имеется абсолютная слепота. Проверить это можно, следя за прямой реакцией зрачка на свет, или попросить больного отметить наличие или отсутствие у него светоощущения, если глаз его освещать офтальмоскопом.

Однако установить наличие светоощущения у обследуемого еще недостаточно. Следует узнать, функционируют ли в достаточной мере все отделы сетчатки Это выясняют, исследуя правильность светопроекции. Наиболее удобно ее проверить у больного, поставив позади него пампу и направить пучок света по разными углами на область зрачка. При правильной светопроекции больной должен указать на источник света, в противном случае светопроекция считается неправильной

При определении остроты зрения у детей необходимо учитывать возрастную динамику остроты зрения. Ребенок в возрасте до 6 месяцев должен узнавать знакомые игрушки, ориентироваться в незнакомом помещении. Острота зрения у детей возрастает постепенно, и темпы этого роста различны. Так, к 3 годам острота зрения не менее чем у 10% детей равняется 1.0. у 30%-0,6-0,8. у остальных- ниже 0.5. К 7 годам у боль­шинства детей острота зрения бывает равна 0,8-1,0. В тех случаях, когда острота зрения равна 1,0, следует помнить, То это не предел, и продолжать исследование, так как она может быть (примерно у 15% детей) и значительно выше (1,5 и 2,0 и даже более).