Komplikationer av insulinbehandling. Biverkningar och biverkningar av insulinkomplikationer av insulinbehandling: insulinresistens

Hypoglykemi utvecklas som ett resultat av en obalans mellan insulindos, matintag och fysisk aktivitet. Av stor betydelse vid insulinersättningsterapi är skillnaden mellan det fysiologiska behovet av insulin, både basalt och prandialt, och handlingsprofilen för moderna humana insuliner.

Användningen av ett intensivt schema för insulinadministrering samtidigt med en minskning av nivån av glykerat hemoglobin orsakade initialt en uttalad ökning av frekvensen av hypoglykemi hos ungdomar. Men med ackumulering av erfarenhet inom intensivvård och förbättring av modern terapi, inklusive användning av insulinanaloger och insulinpumpar, har incidensen av allvarlig hypoglykemi minskat signifikant och uppgick till 8-30 episoder per 100 patientår av diabetes de senaste åren.

Riskfaktorer för svår hypoglykemi: omodulerad (beror inte på yttre omständigheter) - ålder (tidig barndom) och långvarig diabetes mellitus; modulerade faktorer (som ska korrigeras) - låga HbAlc-nivåer och hög insulindos. Orsakerna till hypoglykemi i verklig klinisk praxis: injektioner av insulin utan kontroll - "blind" metod; uttalade avvikelser i näring utan att justera dosen insulin; en konstant dos insulin under träning.

Patogenes... I människokroppen tillhör huvudrollen i förebyggandet av hypoglykemi glukagon, vilket stimulerar glykogenolys och glukoneogenes hos patienter med diabetes mellitus och hos friska människor hämmar dessutom utsöndringen av insulin. Nervsystemet spelar en viktig roll i kampen mot hypoglykemi genom sympatisk stimulering förmedlad av adrenalin (adrenalin). Normalt reglerar epinefrin glukagonresponsen, och när b-blockerare ges ökar glukagonutsöndringen som svar på hypoglykemi.

Hos patienter med diabetes mellitus är en defekt i epinefrinsvaret en av anledningarna till utvecklingen av hypoglykemi. Störning av dess utsöndring observeras ofta med autonom neuropati, men det kan vara utan den. Om fem år eller mer efter manifestationen av typ 1-diabetes mellitus utvecklas otillräcklig utsöndring av glukagon som svar på hypoglykemi, vars exakta orsak ännu inte har fastställts. För att förklara detta fenomen har flera hypoteser föreslagits: en utvecklingsdefekt i glukossensorn i a-celler; beroendet av glukagonutsöndring av den återstående funktionen hos b-celler; effekten av endogena prostaglandiner. Den nedsatta utsöndringen av glukagon och adrenalin återställs inte även om metabolisk kontroll förbättras. Förekomsten av antikroppar mot insulin kan också vara en av anledningarna till utvecklingen av hypoglykemi. Det är troligt att antikroppar mot insulin kan orsaka en minskning av nedbrytningshastigheten och en ökad ansamling i kroppen. Frisättning av insulin från antikroppskomplexet kan leda till hypoglykemi.

Dysfunktioner i lever och njure kan också orsaka allvarlig hypoglykemi på grund av nedsatt insulinnedbrytning i dessa organ. Vissa läkemedel (tetracyklin och oxytetracyklin, sulfonylamider, acetylsalicylsyra, b-blockerare, anabola steroider, etc.) kan bidra till utvecklingen av hypoglykemi, vilket förstärker insulins verkan. Hos ungdomar kan allvarliga hypoglykemiska tillstånd förekomma i samband med alkoholintag, vilket hämmar leverglukoneogenes genom att hämma oxidationen av nikotinamidadeninukleotid. Som ett resultat tappas reserverna av nikotinamidadeninukleotid, som krävs som en föregångare för glukosbildning. Med alkoholförgiftning tillåter inte en minskning av kritiken, hypoglykemisk vakenhet och kontroll över sitt tillstånd i många fall att diagnostisera den i tid och vidta förebyggande åtgärder, och alkoholens toxiska effekt på centrala nervsystemet förvärrar hjärnsvält i hjärnan på grund av lågt glukosinnehåll.

Laboratoriedata... Hypoglykemi anses vara en blodglukoskoncentration på 2,2-2,8 mmol / l hos nyfödda - mindre än 1,7 mmol / l, hos för tidigt födda barn - mindre än 1,1 mmol / l. I de flesta fall varierar blodsockernivån, vid vilken en försämring av välbefinnandet observeras, från 2,6 till 3,5 mmol / l (i plasma - 3,1-4,0 mmol / l). För klinisk användning används oftast en glykemisk nivå under 3,6 mmol / L för att bedöma det hypoglykemiska tillståndet i pediatrisk praxis. Blodsockernivån vid vilken symtom på hypoglykemi uppträder är högre hos många diabetespatienter än hos friska människor (cirka 4,0 mmol / l). I vetenskapliga studier används en glykemisk nivå under 4 mmol / l för patienter i alla åldersgrupper för ett enhetligt tillvägagångssätt vid bedömning av förekomsten av hypoglykemi. Med kronisk dekompensering av diabetes mellitus hos en betydande del av patienterna kan försämring av välbefinnandet observeras även med glykemiska nivåer i storleksordningen 6-7 mmol / l. Anledningen till detta är att insulinkänsligheten minskar signifikant med dekompensering av diabetes mellitus på grund av en minskning av aktiviteten hos insulinreceptorer under förhållanden med konstant hyperglykemi. Med en minskning av blodsockret tillåter inte inaktiva receptorer tillräcklig överföring av glukos till celler. Fall där typiska symtom på hypoglykemi uppträder med blodsockernivåer över 3,9 mmol / l och försvinner med intaget av lätt smältbara kolhydrater kallas relativ hypoglykemi. Anpassningen av kroppen till en lägre nivå av glykemi sker gradvis, under flera veckor och till och med månader, beroende på graden och varaktigheten av den föregående dekompensationen. Samma manifestationer kan observeras med en snabb minskning av glykemiska nivåer. Man tror att det inte finns någon risk för neuroglykopenisk skada med relativ hypoglykemi.

Klinisk bild hypoglykemiska tillstånd är associerade med energi hunger i centrala nervsystemet. Med hypoglykemi minskar glukosförbrukningen med 2-3 gånger. Den kompenserande ökningen av cerebralt blodflöde säkerställer dock nästan normal syreförbrukning i hjärnan. På grund av detta är förändringar i centrala nervsystemet i stort sett reversibla, men med frekvent eller svår hypoglykemi utvecklas encefalopati, uttryckt i psykologisk astenisering, minnesförlust, viskositet eller desinhibition i beteendet. Vid utvecklingen av hypoglykemi särskiljs neuroglykopen, autonoma beteendemässiga och ospecifika symtom.

Neuroglykopeniska symtom: minskad intellektuell aktivitet (koncentrationssvårigheter, problem med korttidsminnet, självtvivel, förvirring, slöhet, slöhet), yrsel, nedsatt rörelsekoordination, häpnadsväckande när man går, parastesi, diplopi, "flugor" framför ögonen, kränkning av färg syn, hörselproblem, sömnighet, trängsel, hemiplegi, pares, kramper, nedsatt medvetande, koma. De är resultatet av en negativ effekt på centrala nervsystemet av låga glukosnivåer.

Autonoma symtom, skakningar, svettningar, blekhet i huden, takykardi, ökat blodtryck, ångest och rädsla. Autonoma symtom orsakas av ökad aktivitet i det autonoma nervsystemet och / eller påverkan av cirkulerande epinefrin. Hjärtklappning och skakningar är resultatet av inflytandet från det adrenerga systemet, svettning är resultatet av det kolinerga nervsystemet. Beteendessymptom, irritabilitet, mardrömmar, olämpligt beteende, otröstlig gråt. Ospecifika symtom (kan observeras vid låga, höga och normala glykemiska nivåer): huvudvärk, hunger, illamående, svaghet.

Tröskelvärdena för glykemi för aktivering av autonoma symtom associerade med aktivering av motreglationshormoner är högre hos barn än hos vuxna och beror direkt på graden av diabeteskompensation. Tröskelvärdena för glykemi för uppkomsten av kliniska symtom kan påverkas av tidigare hypo- eller hyperglykemi. Efter en episod av hypoglykemi kan intensiteten av hypoglykemiska symtom och känsligheten för överhängande hypoglykemi minska inom 24 timmar. Låga till måttliga nivåer av fysisk aktivitet kan leda till en minskning av hormonell motreglering och en minskning av kliniska manifestationer nästa dag. Glykemiska trösklar minskar också under sömnen.

De glykemiska trösklarna för neuroglykopeni är oberoende av graden av diabeteskompensation eller tidigare hypoglykemi. Följaktligen kan neuroglykopeni utvecklas till autonoma manifestationer, och detta tillstånd manifesterar sig i form av minskad känslighet för överhängande hypoglykemi. Som regel uppträder symtomen på neuroglykopeni före de autonoma symptomen, men förblir ofta osynliga för sjuka barn och deras föräldrar. Så de viktigaste symptomen på hypoglykemi, de flesta patienter anser att hungring, svettning, handskakningar och inre skakningar, hjärtklappning. Hos små barn domineras den kliniska bilden av omotiverat beteende, orimliga nyanser, ofta vägran att äta, inklusive godis och svår sömnighet. Under de första levnadsåren är effekten av hypoglykemi på omogna tillstånd som utvecklar centrala nervsystemet särskilt ogynnsam.

Svårighetsgraden av hypoglykemiska tillstånd:
1: a graden - lätt. Barnet eller ungdomen är väl medveten om sitt tillstånd och stoppar självständigt hypoglykemi. Barn under 5-6 år kan i de flesta fall inte hjälpa sig själva;
2: a graden - medium. Barn eller ungdomar kan inte stoppa hypoglykemi på egen hand och behöver hjälp utifrån, men de kan ta peros kolhydrater;
3: e graden - svår. Barn eller ungdomar är i en halvmedveten, eller medvetslös eller koma, ofta i kombination med kramper, och behöver parenteral behandling (intramuskulär glukagon eller intravenös).

På rekommendation av ISPAD kan 1 och 2 grader kombineras i en grupp - mild / måttlig hypoglykemi, med tanke på att det inte finns någon kliniskt signifikant anledning att dela upp dem i två grupper. I närvaro av symtom på hypoglykemi och med en glykemisk nivå under 4,0 mmol / L, föreslår ADA att man använder termen "dokumenterad symptomatisk hypoglykemi" och på samma glykemiska nivå, särskilt med en glykemi på 3,6 mmol / L, och frånvaron av kliniska symtom - "asymptomatisk hypoglykemi ". Vikten av att isolera asymptomatisk hypoglykemi är av klinisk betydelse, eftersom det å ena sidan är nödvändigt att känna till deras prevalens, och å andra sidan måste man kunna diagnostisera dem, eftersom nedsatt känslighet för överhängande hypoglykemi är en riskfaktor för utveckling av svår hypoglykemi.

Riskfaktorer för hypoglykemi:
brott mot terapiregimen: en ökning av insulindosen, en minskning av mängden mat, fysisk aktivitet;
barn under de första åren av livet;
låga nivåer av glykerat hemoglobin;
minskad känslighet för autonoma symtom;
nattetid;
alkoholintag;
samtidig sjukdomar - celiaki (på grund av nedsatt absorption) och hypokorticism (på grund av en minskning av nivån av kontrainsulära hormoner).

Alkohol undertrycker glukoneogenes, ökar insulinkänsligheten dramatiskt och kan leda till okänslighet för överhängande hypoglykemi. I kombination med fysisk aktivitet kan alkoholintag leda till utveckling av hypoglykemi 10-12 timmar efter träning eller alkoholintag.

Fysisk aktivitet ökar risken för hypoglykemi under och omedelbart efter och inom 2-12 timmar efter träning. Denna effekt varierar med tidigare glykemiska nivåer, intensiteten och varaktigheten av träningen, insulintypen och var den administrerades. Vid långvarig träning ökar 15 g kolhydrater blodsockernivån med cirka 1 mmol / l hos ett 50 kg barn. För att förhindra hypoglykemi hos ett barn som väger 50 kg krävs därför 50-75 g kolhydrater och med en vikt på 30 kg - 30-45 g. Risken för hypoglykemi är särskilt hög om fysisk aktivitet inträffar vid tiden för maximal insulinverkan. Risken för hypoglykemi minskar med en minskning av insulindosen, vars maximala varaktighet sammanfaller i takt med fysisk aktivitet, eller om fysisk aktivitet inträffar under perioden med minskad effekt av insulin. För att förhindra avlägsen nattlig hypoglykemi hos ett antal patienter krävs en minskning av dosen av nattinsulin eller ett ytterligare intag av långvariga kolhydrater före sänggåendet.

Nattlig hypoglykemi är ofta symptomfri, kan vara ganska långvarig och är inte alltid förutsägbar baserat på en studie av blodsockernivåerna före sänggåendet. Att ta ett långsamt absorberande komplex av kolhydrater, kolhydrater med proteiner eller fetter före sängen kan vara fördelaktigt efter intensiv fysisk aktivitet på eftermiddagen eller kvällen, men måste kontrolleras så att det inte orsakar överdriven hyperglykemi på natten. Användningen av ultrakortverkande analoger, inklusive vid användning av pumpterapi, och långvariga basala analoger, minskar risken för nattlig hypoglykemi, och användningen av ett långsiktigt glykemiskt övervakningssystem gör att du kan välja den mest adekvata dosen nattlig insulin, inklusive olika livssituationer. Nattlig hypoglykemi hos patienter med diabetes mellitus kan vara orsaken till plötslig död under sömnen, inklusive i pediatrisk praxis, som regel med en bekräftad överträdelse av mekanismen för hormonell motreglering.

Okänslighet för överhängande hypoglykemi (latent, asymptomatisk hypoglykemi) kännetecknas av frånvaron av de klassiska autonoma (adrenerga) symtomen på hypoglykemi när den glykemiska nivån sjunker under 4 mmol / l och vanligtvis går obemärkt. I svårare fall kan förvirring och koma utvecklas. Plötsliga blackouts och (eller) uppkomsten av anfall kräver en elektroencefalografisk studie och samråd med en neuropatolog för att utesluta episyndrom eller ökad krampstämning som kan utlösas av hypoglykemi. Förekomsten av asymptomatisk hypoglykemi är 36% av alla fall av hypoglykemiska tillstånd. Riskfaktorer är allvarliga eller ofta återkommande måttlig hypoglykemi i historien, nattlig hypoglykemi, långvarig diabetes mellitus, överdriven önskan om normoglykemi. Det antas att hypoglykemi i sig kan försvaga kroppens svar på efterföljande hypoglykemi - en hypoglykemisk ond cirkelhypotes. Känslighet mot hypoglykemi är förknippad med en minskad frisättning av glukagon och / eller adrenalin, vilket är ansvarig för uppkomsten av autonoma adrenerga symtom. Förutom nervsystemets inblandning ligger uttömningen av dessa mekanismer som ett resultat av upprepad hypoglykemi eller när diabetes mellitus ökar, under utveckling av detta symtomkomplex. Okänslighet för överhängande hypoglykemi är vanligare hos patienter som söker låga glykemiska nivåer. Men även en enda episod av hypoglykemi kan leda till dess utveckling. Nedsatt känslighet av hypoglykemi kan vara reversibel om utvecklingen av hypoglykemi undviks i 2-3 veckor. Samtidigt bör målvärdena för glykerat hemoglobin ökas.

Hypoglykemisk koma... En hypoglykemisk koma uppstår om åtgärder inte vidtas i tid för att stoppa ett allvarligt hypoglykemiskt tillstånd. Detta är orsaken till 3-4% av dödsfallet hos patienter med typ 1-diabetes mellitus. Under de senaste åren har antalet allvarliga hypoglykemiska reaktioner som slutar i koma minskat avsevärt på grund av utbyggnaden av nätverket av självkontrollskolor och det omfattande införandet av självkontrollmedel.

I barndomen är hypoglykemiska koma vanligare på natten eller tidigt på morgonen. De vanligaste orsakerna: fel valt insulindos, ofta överdriven ökning av dosen förlängt insulin före sänggåendet hos ett barn med fenomenet "gryning" för att stoppa morgonhyperglykemi; dosfel vid administrering av insulin före sänggåendet; okontrollerad lågt blodsocker före sänggåendet; stor fysisk aktivitet under dagtid eller kvällstid. Alla dessa faktorer orsakar en minskning av blodsockret under natt timmarna när barnet är minst tillgängligt för observation.

Bland andra orsaker till allvarliga hypoglykemiska reaktioner som leder till utveckling av koma är det nödvändigt att markera följande:
brist på lättsmält kolhydrater hos ett barn under spel, sport, promenader, samt otillräcklig kontroll över små barn; hypoglykemi förvärras ofta av fortsatt fysisk aktivitet i avsaknad av medel för att kontrollera låga sockernivåer;
ungdomars intag av alkoholhaltiga drycker och bristande kunskap om alkoholens inverkan på kolhydratmetabolismen;
asymptomatisk hypoglykemi på grund av närvaron av autonom neuropati eller encefalopati efter tidigare allvarliga hypoglykemiska tillstånd;
interkurrerande sjukdomar åtföljda av kräkningar, inklusive livsmedelsburet toxicoinfektion;
medvetet inducerad höga doser av exogent administrerad insulinhypoglykemi.

Kliniska manifestationer... De första symptomen på hypoglykemiska tillstånd är resultatet av neuroglykopeni (minskad intellektuell aktivitet, förvirring, desorientering, slöhet, dåsighet eller omvänt aggressivitet, omotiverade handlingar, eufori, samt huvudvärk, yrsel, "dimma" eller blinkande "flugor" framför ögonen; en skarp känsla; hunger eller - hos små barn - en kategorisk vägran att äta). De förenas mycket snabbt av manifestationer av hyperkatekolaminemi (takykardi, ökat blodtryck, svettningar, blekhet i huden, skakningar i extremiteterna och en känsla av inre skakningar, ångest, rädsla).

I avsaknad av hjälp i rätt tid kan barnet utveckla förvirring, trismus, kramper som bryter ut de sista energireserverna i centrala nervsystemet och koma. Symtom på hypoglykemi kan utvecklas mycket snabbt, och den kliniska bilden kan enligt föräldrarna leda till "oväntat" medvetslöshet. Alla fall av plötslig medvetslöshet hos ett barn med diabetes mellitus kräver ett akut blodsockertest. Under sömnen kan allvarlig hypoglykemi hos ett barn misstänkas av närvaro av svettning, stönande andedräkt, hypertonicitet och muskeltrång. Med en långvarig koma utvecklas symtom på hjärnstammskador - ett brott mot andningsrytmen och instabil hjärtaktivitet. Differentiell diagnos av hypoglykemisk och ketoacidotisk koma ger vanligtvis inga signifikanta svårigheter på grund av väldefinierade kliniska symtom.

I avsaknad av en tydlig klinisk bild och omöjligheten att genomföra en uttrycklig studie av laboratorieparametrar bör de prioriterade terapeutiska åtgärderna utföras som i hypoglykemisk koma, med tanke på den stora risken för energisvält för centrala nervsystemet. Neurologiska konsekvenser av hypoglykemi. Även episoder av mild till måttlig hypoglykemi, särskilt hos barn under de första åren av livet, och i första hand asymptomatisk hypoglykemi, leder till nedsatt kognitiv funktion i hjärnan, minskad känslighet för låga glykemiska nivåer, rädsla för eventuell hypoglykemi, upp till panikattacker. Den senare orsakar ofta en avsiktlig minskning av insulindosen under tillräcklig och en försämring av graden av metabolisk kompensation.

Allvarlig hypoglykemi med utveckling av anfall hos små barn, liksom allvarlig hyperglykemi, leder till irreversibla förändringar i den vita och grå substansen i hjärnan som utvecklas, kliniskt manifesterad i form av en signifikant minskning av verbala förmågor, minne, förmågan att systematisera och återställa information. Effekten av svår hypoglykemi på långvarig psykologisk funktion är åldersberoende. Allvarlig hypoglykemi kan leda till ökad upphetsning, störd sömn och nedsatt livskvalitet.

Behandling hypoglykemi består i omedelbar intag av snabbt absorberade kolhydrater - juice, glukostabletter, socker, honung, sylt, karamell, med milda symtom - frukt, söta kex, tårta. Choklad, choklad, glass används inte på grund av långsam absorption. Mängden kolhydrater som krävs beror på barnets kroppsvikt, typ av insulinbehandling och tiden för toppaktivitet före träning. I genomsnitt behövs ungefär 10 g glukos för ett barn som väger 30 kg och med en vikt på 45 kg - 15 g för att öka den glykemiska nivån med 3-4 mmol / L; vid användning av fruktos eller sackaros ökar denna mängd något. En kontrollstudie av glykemi utförs efter 10-15 minuter, om nödvändigt upprepas intaget av kolhydrater. Ofta är förbättringen av kliniska symtom försenad jämfört med normaliseringen av glykemi. När du mår bättre eller normaliserar nivån av glykemi, bör komplexa kolhydrater (frukt, bröd, mjölk) tas för att förhindra återfall av hypoglykemi med kontroll av nivån av glykemi efter 20-30 minuter. Lägg med förvirring en bit socker eller en glukostablett på kinden, injicera intramuskulärt glukagon eller intravenös glukoslösning. Med utvecklingen av allvarlig hypoglykemi, när patienten är medvetslös, ibland med kramper och kräkningar, krävs akuta åtgärder.
Med trismus bör käftarna vara orena och tungan ska fixeras för att undvika att den sjunker och kvävs.

Prognosen för det efterföljande fungerande centrala nervsystemet är ju bättre, desto mindre tid var barnet i ett medvetslöst tillstånd.

Förebyggande av hypoglykemi... Varje fall av hypoglykemi bör analyseras. Om det finns objektiva skäl bör åtgärder vidtas för att minimera dessa faktorer. Vid återkommande hypoglykemi, som inte är förknippad med en överträdelse av insulinbehandlingen, är det nödvändigt att ändra dosen av motsvarande insulin. Patienter med frekvent hypoglykemi bör ha högre målnivåer av kolhydratmetabolism, liksom mer frekvent glukosövervakning.

Nedsatt motregleringssyndrom... Ofta, i hypoglykemi, avlägsnar den hyperergiska reaktionen i det kontrainsulära systemet inte bara kroppen från det hypoglykemiska tillståndet, utan leder också till svår långvarig hyperglykemi. Detta syndrom utvecklas oftare hos välkompenserade eller subkompenserade barn flera år efter sjukdomens uppkomst.

Klinisk bild syndrom med nedsatt motreglering är mycket karakteristiskt: mot bakgrund av goda indikatorer på kolhydratmetabolism uppträder plötsligt uttalad hyperglykemi, som kännetecknas av en hög nivå (16-20 mmol / L och högre) och långvarig insulinresistens, som kvarstår, trots en ökning av insulindosen, i många timmar, och ibland 1 -2 dagar Sådan hyperglykemi kan inträffa strax efter att ha fått hypoglykemi eller efter flera timmar. Deras fördröjda förekomst antyder en högre specifik vikt av kortisol och tillväxthormon under förhållanden med minskat glukago- och adrenalinsvar på hypoglykemi. Långvarig insulinresistens kan bero på att glukokortikosteroider, förutom att stimulera glukoneogenes och proteolys, minskar muskel- och fettvävnadens känslighet för insulinets verkan. Tillväxthormon minskar också glukosanvändningen av muskelvävnad. Hos patienter med asymptomatisk hypoglykemi kan denna situation inträffa utan någon uppenbar anledning. Framväxten av syndromet med nedsatt korrelation komplicerar signifikant förloppet av diabetes mellitus typ 1. Utvecklingen av ett syndrom med nedsatt korrelation kan orsaka utvecklingen av Somojis syndrom.

Kronisk insulinöverdos (Somoji syndrom)... Vissa barn med dåligt reglerad kolhydratmetabolism har en kronisk insulinöverdos som kallas Somoji-syndrom, vilket förvärrar dekompensationen av typ 1-diabetes.

Patogenes... Insulininducerad hypoglykemi orsakar frisättning av kontrainsolära hormoner (adrenalin och glukagon), vilket antas vara orsaken till hyperglykemi som svar. Att inte veta denna orsak till hyperglykemi och öka dosen av insulin leder till ännu svårare hypoglykemi. Sömnhypoglykemi kan vara en okänd orsak till högt fastande blodglukos och höga insulinbehov under dagtid. i detta fall kan en minskning av dosen av förlängt kvällsinsulin korrigera hyperglykemi på morgonen och eftermiddagen. Således är utvecklingen av kronisk insulinöverdosering baserad på ett okänt syndrom med nedsatt motreglering.

Lipodystrofi... Lipodystrofi - förändringar i subkutant fett på platserna för insulininjektioner i form av dess atrofi (atrofisk form) eller hypertrofi (hypertrofisk form).

Innan övergången till humana insuliner observerades huvudsakligen lipoatrofi, vilket kliniskt manifesteras av frånvaron av fettvävnad på platserna för insulininjektioner, och ibland i andra delar av kroppen som inte är associerade med injektioner. Lipoatrofi tog ofta form av djupa doppar i subkutant fett, vilket är ett stort kosmetiskt problem. Lipoatrofi var vanligast hos små barn och hos patienter med en lokal allergisk reaktion mot insulin. Lokala autoimmuna reaktioner spelar huvudrollen i förekomsten av lipoatrofi. Den huvudsakliga behandlingsmetoden är överföringen av patienten till humant insulin. Berörd fettvävnad tenderar att återhämta sig under flera år.

På platserna för upprepade insulininjektioner kan tillväxt av fettvävnad - lipohypertrofi bildas. Dessa hudområden kännetecknas vanligtvis av mindre smärtkänslighet och används därför oftare av patienter för injektioner. Ibland utvecklas fibrös vävnad på denna plats. Absorptionen av insulin från platsen för hypertrofi kan försämras avsevärt, vilket leder till dekompensering av kolhydratmetabolismen. Det antas att lipohypertrofi är resultatet av insulinets direkta verkan på det subkutana fettet, vilket orsakar lipogenes, och är inte associerat med immunologiska störningar. Det utvecklas hos hälften av patienterna med diabetes och är associerat med högre HbAlc-nivåer, fler injektioner och en längre sjukdomsvaraktighet och är inte associerad med nålens längd. Behandlingen består i att stoppa insulininjektioner på platserna för lipohypertrofi. Förebyggande består i konstant förändring av injektionsställen enligt schemat.

Insulinödem... Patienter med svår dekompensation av typ 1-diabetes mellitus med en snabb minskning av glykemi utvecklar ibland perifert ödem. De observeras hos patienter med nydiagnostiserad typ 1-diabetes mellitus och hög hyperglykemi i början av insulinbehandlingen, eller hos patienter med långvarig kronisk hyperglykemi, ofta utarmad, i vilken mer intensiv insulinbehandling påbörjas. I de flesta fall är ödem lokalt (fötter, fotleder, mindre ofta når de framkorsbenet och perineum). Till skillnad från vuxna, anasarka, periorbital ödem, effusion i buk-, pleural- och perikardiala håligheter, medan utvecklingen av hjärtsvikt hos barn är okarakteristisk. I de flesta fall åtföljs inte ens uttalat ödem av en kränkning av de inre organens funktioner. Under det senaste decenniet, mot bakgrund av en förbättring av den allmänna situationen med diabeteskompensation, är insulinödem extremt sällsynt.

Patogenesen av insulinödem innehåller många faktorer... Vid dåligt kontrollerad typ 1-diabetes mellitus orsakar ökad osmotisk diurese och hypovolemi en kompenserande ökning av antidiuretisk hormonproduktion, vilket leder till vätskeretention i kroppen. Insulin kan påverka njurarna direkt genom att minska natriumutsöndringen och därmed främja vattenretention. Ökningen av glukagonnivåer, som är karakteristisk för dåligt reglerad kolhydratmetabolism, hämmar effekten av cirkulerande aldosteron. Som ett resultat, medan hyperglykemi korrigeras, kan en ökning av glukagonnivåerna leda till vätskeretention. Överträdelse av permeabiliteten hos kapillärväggarna i kronisk hyperglykemi kan också bidra till utvecklingen av perifert ödem. Lågkolhydratdiet kan vara en av anledningarna till minskad natriumutsöndring och vätskeretention.

Behandling... I de flesta fall löser insulinödem sig själv efter några dagar, kräver ingen speciell behandling, förutom en tillfällig suspension för tillsats av en dos insulin. I sällsynta fall ordineras diuretika för att lindra svårighetsgraden av symtomen.

Insulinallergi har varit extremt sällsynt de senaste åren på grund av övergången till humana insuliner av hög kvalitet och deras analoger. Den vanligaste orsaken till allergier är ämnen som saktar ner absorptionen och förlänger insulinets verkan, såsom protamin, zink etc., så att den vanligaste allergin för närvarande är mot långvariga insulinpreparat. I vissa fall verkar emellertid allergiska reaktioner på enkelt (humant) insulin, vilket förmodligen återspeglar kroppens allmänna allergi, inklusive andra läkemedel, såsom antibiotika.

Symtom på insulinallergi uppträder vanligtvis minst sju dagar efter insulinbehandlingens början, oftast efter 6 månader från insulinterapins början, särskilt hos patienter som fått insulin av en eller annan anledning inkonsekvent. Gör skillnad mellan lokala allergiska reaktioner mot insulin och allmän generaliserad allergi. En lokal allergisk reaktion manifesterar sig i form av svullnad i huden, rodnad, induration, klåda och ibland smärta vid injektionsstället.

Kliniska alternativ... Det finns tre typer av allergiska hudreaktioner mot insulin: omedelbar reaktion, reaktion med fördröjd typ och lokal anafylaktisk reaktion (Arthus-fenomen). Den omedelbara reaktionen inträffar oftast och uppträder omedelbart efter administrering av insulin i form av brännande, oemotståndlig klåda, rodnad, svullnad och förtjockning av huden. Dessa symtom ökar under de närmaste 6 timmarna och kvarstår i flera dagar. Ibland kan lokala allergier uppträda i en mildare form i form av små subkutana knölar som är osynliga för ögat men kan detekteras genom palpation. Reaktionen är baserad på icke-specifik serös exsudativ inflammation, vars utveckling medieras av humoral immunitet - immunglobuliner i IgE- och IgG-klassen. En lokal reaktion av fördröjd typ observeras mycket mindre ofta och manifesterar sig med samma symtom som en reaktion av en omedelbar typ, men når 6-12 timmar, når ett maximum efter 24-48 timmar och kvarstår under lång tid i form av ett tätt infiltrat. Detta är en mycket specifik överkänslighetsreaktion mot det injicerade antigenet med aktivering av cellulär immunitet. Infiltratets cellulära bas bildas av lymfocyter, monocyter och makrofager.

Arthusfenomen observeras extremt sällan och är en hypererg reaktion av en mellanliggande typ, som är baserad på exudativ-hemorragisk inflammation. Kliniskt manifesterar det sig 1-8 timmar efter injektion genom ödem, komprimering och skarp spolning av huden, som gradvis blir lila-svart i färg. Några timmar senare kan den omvända utvecklingen av processen börja, eller dess utveckling fram till nekros i det drabbade hudområdet, följt av ärrbildning. Det utvecklas i de flesta fall med intradermalt insulin.

Behandling... I vissa fall hjälper utnämningen av antihistaminer, liksom lokal användning av glukokortikosteroidläkemedel. Du kan inte lägga in antihistaminer i samma spruta med insulin på grund av deras oförenlighet. Lokala injektioner av glukokortikosteroider i små doser tillsammans med insulin hos en liten del av patienterna har en positiv antiallergisk effekt. Allmän allergisk reaktion mot insulin observeras nästan inte i barndomen.

Klinisk bild beroende på svårighetsgraden kan det representeras av en mängd olika symtom, allt från allergisk hudutslag, svår svaghet, feber, hjärtklappning och slutar med vaskulärt ödem och bronkospasm. Akut anafylaktisk chock med andnings- och kärlkollaps kan observeras som en extrem grad av generaliserad allergi. I vissa fall liknar den kliniska bilden manifestationerna av serumsjuka: artralgi, myalgi, feber, huvudvärk, gastrointestinala symtom. I detta fall kan autoimmun trombocytopen purpura, såväl som hemolytisk anemi, observeras.

Behandling av en generaliserad reaktion... I händelse av en generaliserad allergisk reaktion krävs etablering av ett antigen, vilket inte nödvändigtvis är insulin. Vid behov kan ett intradermalt insulintest utföras. I detta fall injiceras patienterna med renat nötkreatur, fläsk och humant insulin vid en initial dos på 0,001 U i 0,02 ml isoton natriumkloridlösning, i frånvaro av en lokal reaktion - 0,1 U, sedan 1 U. I avsaknad av svar kan man dra slutsatsen att ett annat allergen än insulin orsakar symptomatologin. I svåra fall krävs akut sjukhusvistelse för desensibiliserande behandling.

Desensibilisering utförs antingen med speciellt beredda kit för detta ändamål eller med självberedda lösningar av humant insulin så att den första dosen är 0,001 U i 0,1 ml isoton natriumkloridlösning, sedan med ett intervall på 30 minuter: 0,002-0,004-0,01-0 , 02-0.04-0.1-0.2-0.4-1-2-8 ENHETER. De två första doserna administreras intradermalt, resten administreras subkutant. Om en lokal allergisk reaktion uppträder är det nödvändigt att gå tillbaka två utspädningar och sedan fortsätta i samma ordning. Om patienten reagerar på den första injektionen bör desensibilisering startas med en utspädning på 0,0001 U. Denna procedur ger resultat hos 94% av patienterna. Under desensibilisering ska glukokortikosteroider eller antihistaminer inte administreras, eftersom de kan dölja en lokal allergisk reaktion. Dessa medel och adrenalin i en färdig att använda form bör dock vara i närheten vid anafylaktiska reaktioner. Patienter i vilka desensibilisering är omöjlig eller inte gav önskad effekt behandlas med orala antihistaminer eller glukokortikosteroider, eller båda i kombination.

Allergiska reaktioner mot insulin kan åtföljas av en försämring av kolhydratmetabolismen och ett ökat insulinbehov. På 1-3 månader försvinner allergiska reaktioner mot insulin i de flesta fall spontant. Men när de dyker upp är det nödvändigt att försöka välja ett annat insulin som det inte finns någon allergi mot. När du väljer ett läkemedel kan ett intradermalt överkänslighetstest med olika insuliner användas. Vid allergi mot långvarigt insulin är det lämpligt att ersätta det med insulin med andra förlängda föreningar. Det är möjligt att endast tillfälligt byta till fraktionerad administrering av kortverkande insulin. Under de senaste åren, när en allergisk reaktion mot humana insuliner inträffar, har överföring till deras analoger framgångsrikt använts, och i fallet med en reaktion på basala analoger, överföring till en insulinpump.