Maligna neoplasmer av det främre mediastinum. Gränsen till det främre och bakre mediastinum. Organ av mediastinum

25.05.2020

Mediastinal kirurgi är en av de yngsta grenarna för kirurgi som har fått betydande utveckling på grund av utvecklingen av problem med anestesihantering, kirurgiska tekniker, diagnos av olika mediastinalprocesser och neoplasmer. Nya diagnostiska metoder tillåter inte bara att exakt bestämma lokaliseringen av den patologiska bildningen, utan gör det också möjligt att bedöma strukturen och strukturen för det patologiska fokuset, samt att få material för patomorfologisk diagnos. De senaste åren har präglats av utvidgningen av indikationer för kirurgisk behandling av mediastinalsjukdomar, utvecklingen av nya högeffektiva lågtraumatiska terapeutiska metoder, vars introduktion förbättrade resultaten av kirurgiska ingrepp.

Klassificering av mediastinal sjukdom.

Mediastinal skada:

1. Stängt trauma och skador i mediastinum.

2. Skada på thoraxlymfkanalen.

Specifika och icke-specifika inflammatoriska processer i mediastinum:

1. Tuberkulös adenit i mediastinum.

2. Ospecifik mediastinit:

A) anterior mediastinit;

B) posterior mediastinit.

Enligt den kliniska kursen:

A) akut icke-purulent mediastinit;

B) akut purulent mediastinit;

C) kronisk mediastinit.

Cyster i mediastinum.

1. Medfødt:

A) coelomiska perikardialcyster;

B) cystisk lymfangit;

B) bronkogena cyster;

D) teratomas

D) från det embryonala embryot i den främre tarmen.

2. Förvärvat:

A) cystor efter hematom i perikardiet;

B) cystor bildade som ett resultat av sönderfallet av en perikardiell tumör;

D) mediastinalcyster som härstammar från gränsområdena.

Tumorer av mediastinum:

1. Tumörer som härstammar från mediastinumens organ (matstrupen, luftrör, stora bronkier, hjärta, tymuskörtlar, etc.);

2. Tumörer som härstammar från väggarna i mediastinum (tumörer i bröstväggen, membran, pleura);

3. Tumörer som härrör från mediastinalvävnaderna och ligger mellan organen (extraorganiska tumörer). Tumörer i den tredje gruppen är verkliga tumörer i mediastinum. Enligt histogenes är de indelade i tumörer i nervvävnad, bindväv, blodkärl, mjuk muskelvävnad, lymfoid vävnad och mesenkym.

A. Neurogena tumörer (15% av denna lokalisering).

I. Tumörer som härrör från nervvävnad:

A) sympatoneuroma;

B) ganglioneurom;

B) feokromocytom;

D) ett kemododektom.

II. Tumörer som kommer från nerverna.

A) neurinom;

B) neurofibrom;

B) neurogen sarkom.

D) schwannomas.

D) ganglioneuromas

E) neuromlemom

B. Bindvävstumörer:

A) fibrom;

B) kondroma;

C) osteochondroma i mediastinum;

D) lipom och liposarkom;

E) tumörer som härrör från blodkärl (godartade och maligna);

E) myxom;

G) hibernomas;

E) tumörer från muskelvävnad.

B. Strumpans tumörer:

A) tymom;

B) cyster i tymuskörteln.

D. Tumörer från retikulär vävnad:

A) lymfogranulomatos;

B) lymfosarkom och retikulosarkom.

E. Tumörer från ektopiska vävnader.

A) stern strumpor

B) intrathoracic struma;

C) parathyreoideadenom.

Mediastinum är en komplex anatomisk formation belägen i mitten av bröstkaviteten, innesluten mellan parietalarken, ryggraden, bröstbenet och under membranet, som innehåller fiber och organ. De anatomiska förhållandena mellan organen i mediastinum är ganska komplicerade, men deras kunskap är obligatorisk och nödvändig med tanke på kraven för att tillhandahålla kirurgisk vård till denna grupp av patienter.

Mediastinum är indelat i anterior och posterior. Den villkorade gränsen mellan dem är frontplanet som dras genom lungorna. I det främre mediastinum finns: tymusen, en del av aortabågen med grenar, överlägsen vena cava med dess ursprung (brachiocephalic vener), hjärta och perikardium, thorax vagusnervar, freniska nerver, luftrör och initiala delar av bronkier, plexus, lymfkörtlar. I den bakre mediastinum finns: den fallande delen av aorta, de oparade och halvparade åderna, matstrupen, den torakala delen av vagusnervarna under lungornas rötter, den bröstkörna lymfkanalen (thoraxavsnitt), den gränsöverskridande sympatiska stammen med celiakiver, plexus, lymfkörtlar.

För att fastställa en diagnos av sjukdomen, lokalisering av processen, dess förhållande till angränsande organ, hos patienter med mediastinal patologi, är först en fullständig klinisk undersökning nödvändig. Det bör noteras att sjukdomen i de initiala stadierna är asymptomatisk och patologiska formationer är ett oavsiktligt fynd under fluoroskopi eller fluorografi.

Den kliniska bilden beror på den patologiska processens placering, storlek och morfologi. Patienter klagar vanligtvis på smärta i bröstet eller hjärtat, mellanstadiet. Ofta föregås smärta av en känsla av obehag, uttryckt i en känsla av tyngd eller en främmande form i bröstet. Ofta finns andfåddhet, andfåddhet. Vid komprimering av den överlägsna vena cava, cyanos i ansiktshuden och kroppens övre halva, kan deras svullnad observeras.

Vid undersökning av mediastinalorganen är det nödvändigt att genomföra grundlig slagverk och auskultation för att bestämma funktionen för extern andning. Viktiga under undersökningen är elektro- och fonokardiografiska studier, EKG-data, röntgenstudier. Radiografi och fluoroskopi utförs i två projektioner (direkt och lateralt). När ett patologiskt fokus identifieras utförs en tomografi. Studien kompletteras vid behov med pneumomediastinografi. Om det finns misstankar om en stern strumpor eller en avvikande sköldkörteln, utförs en ultraljudsscanning och scintigrafi med I-131 och Tc-99.

Under senare år, vid undersökning av patienter, har instrumentella forskningsmetoder använts i stor utsträckning: thorakoskopi och mediastinoskopi med biopsi. De låter dig göra en visuell bedömning av mediastinal pleura, delvis mediastinalorganen och utföra materialprovtagning för morfologiska studier.

För närvarande är de viktigaste diagnostiska metoderna för mediastinumsjukdomar tillsammans med radiografi datortomografi och kärnmagnetisk resonans.

Funktioner i förloppet av individuella sjukdomar i mediastinalorganen:

Skada på mediastinum.

Frekvens - 0,5% av alla penetrerande sår i bröstet. Skadorna är uppdelade i öppet och stängt. Funktioner i den kliniska kursen orsakas av blödning med bildandet av ett hematom och kompression av organ, blodkärl och nerver.

Tecken på mediastinal hematom: andnöd, mild cyanos, svullnad i livmoderhalsen. Vid radiografi - mörkare mediastinum i hematom. Ofta utvecklas ett hematom mot bakgrund av subkutant emfysem.

Vid vaginal blodupptagning utvecklas ett vagalt syndrom: andningsfel, bradykardi, dålig blodcirkulation, konfluent lunginflammation.

Behandling: adekvat smärtlindring, upprätthållande av hjärtaktivitet, antibakteriell och symptomatisk terapi. Med progressiv mediastinal emfysem indikeras punktering av pleura och subkutan vävnad i bröstet och halsen med korta och tjocka nålar för att ta bort luft.

När mediastinum skadas kompletteras den kliniska bilden av utvecklingen av hemothorax och hemothorax.

Aktiv kirurgisk taktik är indicerad för progressiv dysfunktion av yttre andning och fortsatt blödning.

Skador på bröstlymfkanalen kan vara med:

1. stängd bröstskada;
2. stick och skottskador;
3. under intrathoracic operation.

Som regel åtföljs de av en allvarlig och farlig komplikation av chylothorax. Vid misslyckad konservativ behandling under 10-25 dagar är kirurgisk behandling nödvändig: ligering av bröstlymfkanalen ovanför och under lesionen, i sällsynta fall, parietal suturering av kanalsåret, implantering i en oparad ven.

Inflammatoriska sjukdomar.

Akut icke-specifik mediastinit - inflammation i mediastinalvävnaden orsakad av purulent icke-specifik infektion.

Akut mediastinit kan orsaka följande orsaker.

Öppen skada på mediastinum.
1. Komplikationer av operationer på mediastinalorganen.
2. Kontaktspridning av infektion från angränsande organ och håligheter.
3. Metastatisk spridning av infektion (hematogent, lymfogent).
4. Perforering av luftrör och bronkier.
5. Perforering av matstrupen (traumatisk och spontan bristning, instrumentell skada, skada på främmande kroppar, tumörförfall).

Den kliniska bilden av akut mediastinit består av tre huvudsakliga symptomkomplex, vars varierande svårighetsgrad leder till olika kliniska manifestationer. Det första symptomkomplexet återspeglar manifestationerna av svår akut purulent infektion. Den andra är associerad med en lokal manifestation av ett purulent fokus. Det tredje symptomkomplexet kännetecknas av en klinisk bild av skada eller sjukdom som föregår utvecklingen av mediastinit eller är dess orsak.

Vanliga manifestationer av mediastinit: feber, takykardi (puls - upp till 140 slag per minut), frossa, minskat blodtryck, törst, torr mun, andnöd upp till 30 - 40 per minut, akrocyanos, agitation, eufori med en övergång till apati.

Med begränsade abscesser i posterior mediastinum är dysfagi det vanligaste symptomet. Det kan finnas en torr skällande hosta upp till kvävning (engagemang i trakeaprocessen), rösthet i röst (involvering av den återkommande nerven) samt Horners syndrom - om processen sprider sig till den sympatiska nervstammen. Patientens position tvingas, halvt sitter. Det kan vara svullnad i nacken och övre bröstet. Palpation kan vara crepitus på grund av subkutant emfysem, som ett resultat av skada på matstrupen, bronkus eller luftrör.

Lokala tecken: bröstsmärta är det tidigaste och mest permanenta tecknet på mediastinit. Smärtan intensifieras när man sväljer och kastar tillbaka huvudet (Romanov-symptom). Lokaliseringen av smärta återspeglar främst lokaliseringen av abscessen.

Lokala symtom beror på lokalisering av processen.

Anterior Mediastinitis	Posterior mediastinitis
Smärta bakom bröstbenet	Bröstsmärtor som strålar ut i det interscapular rymden
Stärkande smärta under slagen i bröstbenet	Stärka smärta med tryck på spinösa processer
Ökad smärta när huvudet lutas bakåt - Herckes symptom	Svälja smärta
Pastositet i bröstbenet	Pastositet i bröstkotorna
Symtom på komprimering av överlägsen vena cava: huvudvärk, tinnitus, cyanos i ansiktet, uppblåsthet i halsvenerna	Symtom på komprimering av de parade och halvparade parven: utvidgning av de interkostala venerna, effusion i pleura och perikardium
I CT och NMR, dimningszonen i projektionen av det främre mediastinum	I CT och NMR, dimningszonen i projektionen av det bakre mediastinum
Röntgenstråle - en skugga i det främre mediastinum, närvaron av luft	Röntgen - en skugga i det bakre mediastinum, närvaron av luft

Vid behandling av mediastinit används aktiv kirurgisk taktik följt av intensiv avgiftning, antibakteriell och immunstimulerande terapi. Kirurgisk behandling består av optimal åtkomst, exponering av det skadade området, suturering av gapet, dränering av mediastinum och pleurahålighet (vid behov) och applicering av en gastrostomi. Dödligheten vid akut purulent mediastinit är 20-40%. När man dränerar mediastinum är det bäst att använda metoden enligt N.N. Kanshin (1973): dränering av mediastinum med rörformiga avlopp, följt av fraktionerad tvätt med antiseptiska lösningar och aktiv aspiration.

Kronisk mediastinit uppdelad i aseptisk och mikrobiell. Aseptiska inkluderar ideopatisk, postmorragisk, conious, reumatic, dysmetabolic. Mikrobiella delas in i ospecifika och specifika (syfilitiska, tuberkulösa, mykotiska).

Gemensamt för kronisk mediastinit är den produktiva karaktären av inflammation med utvecklingen av skleros i mediastinalvävnaden.

Av den största kirurgiska betydelsen är idiopatisk mediastinit (fibrös mediastinit, mediastinal fibros). Med en lokaliserad form liknar denna typ av mediastinit en tumör eller mediastinal cysta. Med en generaliserad form kombineras mediastinal fibros med retroperitoneal fibros, fibros tyroidoid och pseudotumor i bana.

Kliniken beror på graden av kompression av mediastinalorganen. Följande kompressionssyndrom identifieras:

Överlägset vena cava-syndrom
Pulmonal venkomprimeringssyndrom
Trakeobronchialt syndrom
Esophageal syndrom
Smärtsyndrom
Triggersyndrom

Behandlingen av kronisk mediastinit är mestadels konservativ och symptomatisk. Om orsaken till mediastinit klargörs leder dess eliminering till ett botemedel.

Tumorer av mediastinum. Alla kliniska symptom på olika volymbildningar i mediastinum delas vanligtvis in i tre huvudgrupper:

1. Symtom på mediastinum, pressat av tumören;

2. Vaskulära symtom till följd av vaskulär kompression;

3. Neurogena symtom som utvecklas på grund av komprimering eller spirande nervstammar

Kompressionssyndromet visar sig som ett sammandraget mediastinumorgan. De brachiocefala venerna komprimeras först och den överlägsna vena cava är det överlägsna vena cava-syndrom. Med ytterligare tillväxt noteras komprimering av luftrör och bronkier. Detta manifesteras av hosta och andnöd. När matstrupen komprimeras försämras sväljningen och matens gång. Med komprimering av tumören i den återkommande nerven, fonationsstörningar, förlamning av stämbanden på motsvarande sida. Med komprimering av den freniska nerven - högstående förlamad hälften av membranet.

Med komprimering av den sympatiska gränsen till Horners syndrom, utelämnande av övre ögonlock, förträngning av eleven, tillbakadragning av ögongulet.

Neuroendokrina störningar visar sig i form av ledskador, hjärtarytmier, störningar i den emotionella-frivilliga sfären.

Tumorsymtom är olika. Den ledande rollen i diagnosen, särskilt i de tidiga stadierna före början av kliniska symtom, hör till datortomografi och röntgenmetod.

Differensdiagnos av korrekt mediastinal tumör.

		Plats		Innehåll		malignitet	Densitet
teratom	Den vanligaste mediastinal tumören	Anterior mediastinum	Signifikant	Slem, fett, hår, urorgan	Långsam		Elastisk
neurogen	Andra i frekvens	Posterior mediastinum	Signifikant	Homogen	Långsam			Suddig
Bindväv	Tredje i frekvens	Olika, ofta anterior mediastinum	Olika	Homogen	Långsam
Lipoma, hibernoma		Annorlunda	Olika	Blandad struktur	Långsam			Suddig
Hemangiom, lymfangiom		Annorlunda						Suddig

Tymomas (tymumtumörer) tillhör inte själva mediastinaltumörerna, även om de betraktas tillsammans med dem i samband med lokaliseringens särdrag. De kan bete sig både godartade och maligna tumörer och ge metastaser. De utvecklas antingen från körtelens epitel- eller lymfoidvävnad. Ofta åtföljs av utvecklingen av myasthenia gravis (Miastenia gravis). Den maligna varianten förekommer två gånger oftare, fortsätter som regel mycket hårt och leder snabbt till patientens död.

Kirurgisk behandling indikeras:

med en fastställd diagnos och misstänkt tumör eller mediastinal cysta;
med akut purulent mediastinit, främmande kroppar i mediastinum, vilket orsakar smärta, hemoptys eller suppuration i kapseln.

Åtgärden är kontraindicerad i:

etablerade avlägsna metastaser till andra organ eller livmoderhals- och axillära lymfkörtlar;
komprimering av överlägsen vena cava med övergång till mediastinum;
ihållande förlamning av röstsnören i närvaro av en ondartad tumör, som manifesteras av rösthetens höghet;
spridning av en ondartad tumör med förekomst av hemorragisk pleurisi;
patientens allmänna allvarliga tillstånd med fenomen kakexi, lever-njurfel, lung- och hjärtsvikt.

Det bör noteras att när man väljer omfattningen av kirurgisk ingripande hos cancerpatienter bör man ta hänsyn till inte bara tillväxten och utbredningen av tumören, utan också till patientens allmänna tillstånd, ålder, tillstånd hos vitala organ.

Kirurgisk behandling av maligna tumörer i mediastinum ger dåliga resultat. Lymfogranulomatos och retikulosarkom svarar bra på strålbehandling. Med äkta mediastinal tumörer (teratoblastomas, neuromas, bindvävstumörer) är strålbehandling ineffektiv. Kemoterapeutiska metoder för behandling av onda mediastinala tumörer är också ineffektiva.

Purulent mediastinit kräver akut kirurgi som det enda sättet att rädda patienten, oavsett hur allvarligt han är.

Olika kirurgiska tillvägagångssätt används för att exponera det främre och bakre mediastinum och organ som finns där: a) full eller partiell längsgående dissektion av bröstbenet; b) tvärsnitt av bröstbenet, medan båda pleurahåligheterna öppnas; c) både det främre och bakre mediastinum kan öppnas genom vänster och höger pleurahålighet; d) membranmotomi med öppning och utan att öppna bukhålan; e) öppna mediastinum genom ett snitt i nacken; f) det bakre mediastinum kan tränga ut extrapleuralt bakåt längs sidoytan på ryggraden med resektion av huvuden på flera revben; g) Mediastinum kan komma extrapleuralt efter resektion av brosken i bröstbenet och ibland med en partiell resektion av bröstbenet.

Rehabilitering. Undersökning av funktionshinder.

Klinisk undersökning av patienter

För att bestämma patienters funktionsnedsättning används allmänna kliniska data med ett obligatoriskt tillvägagångssätt för varje person som undersöks. Vid den första undersökningen är det nödvändigt att ta hänsyn till de kliniska data, arten av den patologiska processen - en sjukdom eller tumör, ålder, komplikationer från behandlingen och i närvaro av en tumör - och möjlig metastas. Överföring av funktionshinder är vanligt innan man återgår till professionellt arbete. Med godartade tumörer efter deras radikala behandling är prognosen gynnsam. Vid maligna tumörer är prognosen dålig. Tumörer av mesenkymalt ursprung är benägna att återfalla med efterföljande malignitet.

Därefter är behandlingens radikalitet, komplikationer efter behandlingen viktig. Dessa komplikationer inkluderar lymfostas i extremiteterna, trofiska sår efter strålbehandling, nedsatt lungfunktionsfunktion.

testfrågor

1. Klassificering av mediastinalsjukdomar.
2. Kliniska symtom på mediastinal tumörer.
3. Metoder för diagnos av mediastinal neoplasmer.
4. Indikationer och kontraindikationer för kirurgisk behandling av tumörer och mediastinal cyster.
5. Online-åtkomst till det främre och bakre mediastinum.
6. Orsaker till purulent mediastinit.
7. Klinik för purulent mediastinit.
8. Metoder för att öppna abscesser med mediastinit.
9. Symtom på brist i matstrupen.

10. Principer för behandling av matstrupen i matstrupen.

11. Orsaker till skador på bröstlymfkanalen.

12. Klinik av chylothorax.

13. Orsaker till kronisk mediastinit.

14. Klassificering av mediastinal tumörer.

Situationsuppgifter

1. En 24-årig patient infördes med klagomål om irritabilitet, svettningar, svaghet, hjärtklappning. Sjuk i 2 år. Sköldkörteln är inte förstorad. Huvudbörsen + 30%. Under en fysisk undersökning av patienten detekterades ingen patologi. En röntgenundersökning i det främre mediastinum vid nivån av II-ribben till höger bestämmer bildningen av en rundad form 5x5 cm med tydliga gränser, lungvävnaden är transparent.

Vilka ytterligare studier behövs för att klargöra diagnosen? Vad är din taktik för att behandla en patient?

2. Patienten är 32 år. För tre år sedan kände hon plötsligt smärta i sin högra hand. Det behandlades med fysioterapi - smärtan minskade men försvann inte helt. Därefter märkte hon en tät, knölig massa på höger nacke i supraklavikulärregionen. Samtidigt förstärktes smärtan i den högra halvan av ansiktet och nacken. Då märkte hon en förträngning av den högra palpebrala sprickan och en brist på svettningar på den högra halvan av ansiktet.

Vid undersökning, i den högra klavikulära regionen, hittades en tät, tuberös, rörlig tumör och en utvidgning av den ytliga venösa delen av den övre halvan av kroppen framför. Liten atrofi och minskad muskelstyrka i höger axelband och övre extremitet. Dött slagljud ovanför höger lungans topp.

Vilken typ av tumör kan du tänka på? Vilken ytterligare forskning behövs? Vad är din taktik?

3. Patienten är 21 år. Hon klagade över en känsla av tryck i bröstet. Radiologiskt gränsar en ytterligare skugga till den övre delen av mediastinalskuggan framifrån. Den yttre konturen av denna skugga är klar, den inre smälter samman med skuggan av mediastinum.

Vilken sjukdom kan du tänka på? Din taktik för att behandla en patient?

4. Patienten har under de senaste fyra månaderna haft vaga smärta i rätt hypokondrium, åtföljt av ökande dysfagiska förändringar. En röntgenundersökning till höger avslöjade en skugga i höger lunga, som ligger bakom hjärtat, med tydliga konturer på cirka 10 cm i diameter. Matstrupen på denna nivå är komprimerad, men dess slemhinna förändras inte. Ovanför komprimeringen finns det en lång fördröjning i matstrupen.

Vad är din presumtiva diagnos och taktik?

5. En 72-årig patient omedelbart efter fibrogastroskopi hade bröstsmärtor och svullnad i nackområdet till höger.

Vilken komplikation kan du tänka på? Vilken ytterligare forskning kommer du göra för att klargöra diagnosen? Vad är din taktik och behandling?

6. Patienten 60 år gammal. För en dag sedan avlägsnades fiskbenet på nivå C. På sjukhuset, därefter uppträdde svullnad i nacken, temperatur upp till 38 °, riklig salivation, infiltrat av 5x2 cm, smärtsamt, började upptäckas genom palpation till höger. Röntgentecken på halsen i halsen och mediastinal utvidgning av kroppen ovanifrån.

Vad är din diagnos och taktik?

1. För att klargöra diagnosen intratoracisk struma är det nödvändigt att utföra följande ytterligare undersökningsmetoder: pneumomediastinografi - för att klargöra tumörernas aktuella placering och storlek. En kontraststudie av matstrupen - för att upptäcka förflyttningen av mediastinalorganen och förflyttningen av tumörer när man sväljer. Tomografisk undersökning - för att upptäcka förträngning eller förskjutning av en ven genom en neoplasma; skanning och radioisotopstudie av sköldkörtelfunktion med radioaktivt jod. De kliniska manifestationerna av tyrotoxikos bestämmer indikationerna för kirurgisk behandling. Avlägsnande av stern-strumpan vid denna lokalisering är mindre traumatisk genom livmoderhalscirkulation, efter rekommendationerna från V. G. Nikolaev för att korsa sternum-hyoid, bröst-sköldkörtel, sternocleidomastoidmuskler. Om det finns misstankar om fusion av struma med omgivande vävnader, är transthoracic tillgång möjligt.

2. Du kan tänka på en neurogen tumör i mediastinum. Tillsammans med klinisk och neurologisk undersökning krävs röntgen i de direkta och laterala prognoserna, tomografi, pneumomediastinografi, diagnostisk pneumotorax, angiokardiopulmografi. För att upptäcka störningar i det sympatiska nervsystemet används ett diagnostiskt test av Linar, baserat på användning av jod och stärkelse. Testet är positivt om stärkelse och jod reagerade under svett under en svettfärg.

Kirurgisk behandling av en tumör som orsakar komprimering av nervändarna.

3. Du kan tänka på en neurogen tumör i det bakre mediastinum. Det viktigaste i diagnosen av en tumör är fastställandet av dess exakta plats. Behandlingen består i kirurgiskt avlägsnande av tumören.

4. Patienten har en tumör i det bakre mediastinum. Den mest troliga neurogena karaktären. Diagnosen låter dig klargöra en mångfacetterad röntgenundersökning. Samtidigt är det möjligt att identifiera grannorganens intresse. Med tanke på lokaliseringen av smärta, är den mest troliga orsaken komprimering av frenier och vagusnerver. Kirurgisk behandling, i frånvaro av kontraindikationer.

5. Du kan tänka på ett iatrogent brott i matstrupen med bildandet av cervikal mediastinit. Efter en röntgenundersökning och en röntgenkontraststudie av matstrupen indikeras en brådskande operation - öppning och tömning av brottzonen följt av debridering av såret.

6. Patienten har en perforering av matstrupen med efterföljande bildning av nedsmärkelög och purulent mediastinit. Behandling är kirurgisk öppning och dränering av halsen i halsen, purulent mediastinotomi med efterföljande debridement av såret.

Om du blir synvinkeln för det villkorade divisioner Mediastinum till det främre och bakre, uppstår en annan fråga: vart går den villkorade gränsen mellan de två divisionerna i Mediastinum? Det finns också motstridiga åsikter om denna poäng. Vissa författare (D.N. Lubotsky, B.K. Osipov) delar mediastinum med frontplanet genom lungans rot, andra [V. P. Vorobyov, R. D. Sinelnikov, Corning (Corning)] - genom luftstrupen och bronkierna, den tredje (Desev och Dumont) - genom spridningen av luftstrupen. V. A. Fanardzhyan delar mediastinum med ”vår frontala plan”, som i allmänhet inte ger en konkret uppfattning om den exakta platsen för mediastinalgränsen.

Som du vet, med röntgen forskning patienten i sidoprojektionen, skuggan av lungorna har en bredd av ungefär lika med 2-3 cm och är belägen något anterior till luftröret. Därför förblir det oklart genom vilket avsnitt av rotskuggan den villkorade gränsen ska dras. Dessutom skulle uppdelningen av det sålunda genomförda mediastinum lämna luftstrupen med dess lymfkörtlar i det bakre mediastinum, vilket skulle motsäga de anatomiska uppgifterna.
En annan uppdelning är inte helt klar mediastinum, nämligen: om du drar gränsen genom luftrören eller bifurkationen, sedan genom vilka av deras avdelningar och identifieringspunkter?

Av allt skisse Det kan ses ovan att frågan om mediastinal uppdelning fram till nu verkar ganska förvirrande och desorienterande för praktiska läkare.
Men med röntgenundersökning patienter för olika mediastinal patologiska formationer måste ständigt lösa denna fråga och bestämma lokaliseringen av dessa formationer. Därför tror vi att behovet har kommit till något slags enhälligt yttrande beträffande uppdelningen av mediastinum, baserat på både topografiska och anatomiska och radiologiska lokaler.

vi vi troratt det inte finns något speciellt behov av att överge den vanligaste uppfattningen inom antomi, kirurgi och radiologi om uppdelningen av mediastinum vid den villkorade gränsen i två huvudavdelningar: anterior och posterior mediastinum. En sådan villkorad gräns är frontplanet, som passerar längs bakväggen i luftröret, vilket är tydligt synligt under translucens, och på röntgenfoto i bröstet i lateral projektion.

Med denna uppdelning till främre Mediastinum bör bära de så kallade retro-sternala utrymmena med tymus och fettvävnad belägen i det, hjärtat, perikardiet, den stigande aorta, bågen av toppet med dess huvudgrenar, lungvenerna och artärerna, den överlägsna vena cava med dess grenar, den slutliga delen av den inferior vena cava , freniska nerver, luftrör, luftrörelser och den första delen av huvudbronkierna, anteromediastinal och peritracheobronchial (enligt schemat av D. A. Zhdanov) lymfkörtlar.

I det bakre mediastinum belägen: matstrupen, fallande aorta, thoraxlymfkanal, oparade och halvparesserade vener, vagus- och celiakiver, bakre mediastina lymfkörtlar.

Mediastinum är en del av bröstkaviteten, som är belägen mellan pleuralsäckarna (vänster och höger), framför den är bröstbenet, i ryggen är ryggraden, nämligen dess bröstkorg, mediastinums nedre kant är membranet, den övre är den övre öppningen i bröstet (med andra ord mediastinum detta är en viss grupp av organ, som är belägen mellan mediastinaldelarna i parietal pleura). Villkorligt fördelat två delar av mediastinum : övre mediastinum och nedre mediastinum. Separation utförs på ett horisontellt plan, detta plan passerar genom gränsen mellan handtaget och bröstbenkroppen och mellanrummet mellan den fjärde och femte bröstkotan (det är mycket lättare att komma ihåg att det övre mediastinum ligger ovanför lungorna och den nedre är lägre).

Superior mediastinum innehåller tymus eller fettvävnad som ersätter den med ålder, den stigande aorta, aortabågen med dess tre grenar, luftstrupen och början av huvudbronkierna, brachiocephalic och överlägsen vena cava, den övre delen (relativt de avdelningar som ligger i nedre mediastinum) i matstrupen, båda sympatiska stammar, oparade vener, thoraxlymfkanal, vagus och freniska nerver.

Nedre mediastinum De är indelade i tre delar: anterior mediastinum, mitt och posterior.

Anterior mediastinum beläget mellan framsidan av bröstet, liksom framsidan av perikardiet. Det främre mediastinum inkluderar de inre torakala blodkärlen (artärer och vener), liksom de främre mediastinala, periosternala och preperikardiella lymfkörtlarna.
Mitt mediastinum definieras av gränserna för den främre ytan och den bakre ytan av hjärttröjan. Det mittersta mediastinum inkluderar hjärtat och dess perikardium, såväl som de intraperikardiella avdelningarna i stora blodkärl, lungartärer och vener, huvudbronkierna, membranens nerv och lymfkörtlar.
Posterior mediastinum beläget mellan ryggen på perikardiet och själva ryggraden. (Det är mycket lättare att säga att det främre mediastinum är beläget framför hjärtat, det bakre mediastinum ligger bakom det, och det perikardiella hålrummet, där själva hjärtat och något annat är beläget, är det mittersta mediastinum). Det bakre mediastinum inkluderar en del av den fallande aorta, vener (halvparad och oparad), nedre element i matstrupen och sympatiska stammar, thoraxlymfkanaler, vagusnervar, posterior mediastinala lymfkörtlar och subvertebrala lymfkörtlar samt interna nerver.

mediastinum- Detta är ett komplex av organ som ligger mellan höger och vänster pleuralhålighet. I främre delen avgränsas mediastinum av bröstbenet, i ryggen av bröstryggen och på sidorna av höger och vänster mediastinal pleura. Överst sträcker sig mediastinumet till bröstets övre bländare, nedan - till membranet.

Vid kirurgi är mediastinum uppdelat i anterior och posterior. Gränsen mellan avdelningarna är det frontala planet som dras genom luftstrupen och lungorna. I det främre mediastinum finns det ett hjärta med stora kärl som dyker upp och rinner in i den, perikardiet, aortabågen, tymus, freniska nerver, membran-perikardiella blodkärl, inre bröstkärl, periosternal, mediastinal och övre membranlymfkörtlar. I det bakre mediastinum finns matstrupen, toracororta, bröstlymfkanalen, oparade och halvparade åder, höger och vänster vagus och inre nerver, sympatiska stammar, posterior mediastinala och subvertebrala lymfkörtlar.

Enligt den internationella anatomiska nomenklaturen är mediastinum uppdelad i övre och nedre, gränsen mellan dem är ett horisontellt plan som dras genom anslutningen av handtaget med bröstbenet framför och den intervertebrala skivan mellan bröstkörteln IV och V. I övre mediastinum finns tymus, höger och vänster brachiocephalic vener, den övre delen av den överlägsna vena cava, aorta bågen och kärlen som avgår från den (brachiocephalic stam, vänster gemensamma halspulver och vänster subclavian artärer), luftrör, övre delen av esophagus och motsvarande delar av bröstkörteln kanal, höger och vänster sympatiska stammar, vagus och freniska nerver.

Den nedre mediastinum, i sin tur, är indelad i främre, mitten och bakre. Det främre mediastinum, som ligger mellan bröstbenet i framsidan och den främre väggen i perikardiet på baksidan, innehåller de inre bröstkärlen (artärer och vener), periosternal, anterior mediastinal och prepericardial lymfkörtlar. I mitten av mediastinum finns ett perikardium med hjärta- och intrakardiala avdelningar av stora blodkärl belägna i det, huvudbronkierna, lungartärerna och venerna, frrenna nerver med tillhörande membran-perikardiella kärl, nedre trakeobronchiala och laterala perikardiella lymfkörtlar. Den bakre mediastinum begränsas av den perikardiella väggen i framsidan och ryggraden i ryggen. Organen i det bakre mediastinum inkluderar den torakala delen av den fallande aorta, de oparade och halvparade parven, motsvarande sektioner av vänster och höger sympatiska stammar, inre nerver, vagusnervar, matstrupen, bröstlymfkanaler, posterior mediastinala och subvertebrala lymfkörtlar.

Cellulära utrymmen i bröstkaviteten

De cellulära utrymmena i bröstkaviteten är uppdelade i parietal (bakom bröstbenet, ovanför membranet, nära ryggraden och på sidoväggarna i cellens bröst) och i den främre och bakre mediastinalen.

Parietalcellutrymmen

Parietal Fiberkallas också extrapleural, subpleural, post-pleural. Fyra områden med parietalfiber kan särskiljas.

Området med de övre revbenen och kupan på pleura - kännetecknas av närvaron av ett betydande skikt av lös fiber, som gör att du fritt kan skala skörden.

Det andra området ligger 5-6 cm till höger och vänster om ryggraden. Den har ett väldefinierat lager av lös fiber och passerar utan vassa gränser in i nästa område.

Det tredje området - ner från IV-ribben till membranet och anteriort till punkten för övergången till ribborna i broskets brosk. Här uttrycks lös fiber svagt, vilket resulterar i att parietal pleura är svår att skilja från intrathoracic fascia, som bör tänkas vid operationer på bröstväggen.

Det fjärde området i korsbrosket, där det endast finns upptill (till III-ribben) finns ett betydande skikt av lös fiber, och fibern försvinner nedåt, vilket resulterar i att parietal pleura är ordentligt smält med fibrerna i bröstens tvärgående muskel och till höger med den muskulära-membranvaskulära kärnan .

Retosternt cellutrymme- ett skikt av lös fiber, avgränsat framför - fascia endothoracica, i sidled - mediastinal pleura, posterior - en fortsättning av bladet i cervical fascia (fascia retrosternalis), förstärkt från sidorna av buntar som kommer från fascia endothoracica. Här är de parietala lymfkörtlarna med samma namn, inre bröstkärl med anteriora interkostala grenar som sträcker sig från dem, liksom främre interkostala lymfkörtlar.

Cellulosan i det retrosternära utrymmet separeras från de cellulära utrymmena i nacken med ett djupt blad av sin egen fascia av nacken, fäst vid den inre ytan av bröstbenet och brosket i I - II revbenen. Från topp till botten passerar den retrosternala fibern in i den subpleurala fibern och fyller mellanrummet mellan membranet och ribborna ner från den ribbfreniska sinus i pleura, de så kallade Lyushka fettveckarna, som ligger vid basen av den främre väggen i perikardiet. På sidorna ser Lyushkas fettveck ut som en upp till 3 cm hög topp och når gradvis minska, når de främre axillära linjerna. Ackumuleringen av fettvävnad på den övre ytan av de sternokostala trianglarna i membranet är mycket konsekvent. Här försvinner fiber inte ens när det inte finns några uttalade trianglar. Det retrosternala cellutrymmet är begränsat och kommunicerar inte med cellutrymmen och sprickorna i det främre och bakre mediastinum.

Prevertebral cellulärt utrymme lokaliserat mellan ryggraden och intrathoracic fascia; den är fylld med en liten mängd fibrös bindväv. Det preevertebrala cellgapet är inte en fortsättning av samma cellutrymme i nacken. Det cervikala området i det preevertebrala utrymmet avgränsas vid nivån av bröstkotorna i II - III genom att fästa de långa musklerna i nacken och nacken i preevertebral fascia, vilket utgör fall för dem.

Framför den intratorakala fascian är det parietala invertebrala utrymmet, som innehåller särskilt mycket lös fiber i området för de invertebrala furerna. Den extrapleurala vävnaden på båda sidorna separeras från den bakre mediastinum av fascialplattorna som sträcker sig från mediastinal pleura till de anterolaterala ytorna på kropparna i bröstkotorna, med pleurovertebrala ligament.

Cellulära utrymmen i det främre mediastinum

Fascialt tymusfalleller dess fettvävnad (corpus adiposum retrosternale) är belägen i det främre mediastinum mest ytligt. Fallet bildas av en tunn fascia, genom vilken ämnet i körtlarna vanligtvis syns. Fasciala tunna fascialsporrar förknippade med perikardium, mediastinal pleura och fascial mantlar på stora fartyg. De överlägsna fasciala sporrarna är väl definierade och inkluderar blodkärlen i körtlarna. Thymus fascia-körtlar upptar det övre interpleurala fältet, vars storlek och form beror på typen av bröstkorg.

De övre och nedre interpleurala fälten ser ut som trianglar som vetter mot varandra med toppar. Det nedre interpleurala fältet, som ligger nedåt från IV-ribben, varierar i storlek och är ofta beläget till vänster om mittlinjen. Dess storlek och form beror på hjärtans storlek: med ett stort och tvärs beläget hjärta motsvarar det nedre interpleurala fältet hela bröstbenets kropp i IV, V och VI intercostalutrymmen; med ett vertikalt arrangemang av ett litet hjärta upptar det ett litet område i bröstbenets nedre ände.

Inom detta fält är den främre väggen hos perikardiet intill den retrosternal fascia och mellan det fibrösa skiktet i perikardiet och denna fascia fibrösa sporrar bildas, beskrivna som perikardiella ligament.

Tillsammans med typen av bröstkorgsstruktur är den allmänna utvecklingen av fet vävnad hos människor också viktig för att bestämma formen och storleken på de övre och nedre interpleurala cellutrymmena. Även på platsen för pleurosäckarnas närmaste nivå på III-ribborna når interpleuralgapet 2-2,5 cm med en subkutan fetttjocklek på 1,5-2 cm. När en person är utarmad kommer pleurapåsarna i kontakt, och när de dräneras kommer de ovanpå varandra. I enlighet med de angivna fakta förändras formen och storleken på de interpleurala fälten, vilket är av stor praktisk betydelse med operativ tillgång till hjärtat och stora kärl i det främre mediastinum.

I den övre delen av det främre mediastinum bildas stora fartyg runt stora fartyg fasciala fall, som är en fortsättning på det fibrösa skiktet i perikardiet. I samma fasciala fall är den extraperikardiella delen av arteriell (botall) kanal.

Utanför de fasciala fallen av stora kärl ligger fettvävnaden i det främre mediastinum, som åtföljer dessa kärl till lungroten.

Fiber från det främre mediastinumomger luftstrupen och bronkierna och bildar nära luftrumsutrymmet. Den nedre gränsen för det peritrakeala cellutrymmet bildas av det fasciala fallet av aortabågen och lungans rot. Det nästan trakeala cellutrymmet är stängt på nivån av aortabågen.

Ner från båda bronkierna finns en fascial-cellulär lucka fylld med fettvävnad och trakeobronchiala lymfkörtlar.

I det perotrakeala cellutrymmet finns det förutom blodkärl, lymfkörtlar, vagusgrenar och sympatiska nerver extraorganiska nervplexus.

Fasciala och cellulära apparater i lungrotendet representeras av fasciala fall av lungkärl och bronkier, omgivna nästan hela dess längd av blad av visceral pleura. Dessutom inkluderas främre och bakre lymfkörtlar och nervplexus i det pleural-fasciala fallet med lungroten.

Från den främre och bakre ytan av roten av lungan, sänker pleuralarken nedåt och fäster vid den membranfascia vid gränsen till muskel- och sendelens del av membranet. Således bildade lungband (lig. Pulmonale) fyller hela det slitsliknande utrymmet från roten till lungan till membranet och sträckes mellan den inre kanten av lungans nedre lob och mediastinum. I vissa fall passerar fibrerna i lungbandet till adventitia av den inferior vena cava och i fascialfallet i matstrupen. I den lösa fibern mellan bladen i lungbandet ligger den nedre lungvenen, separerad från andra komponenter i lungroten med 2-3 cm (upp till 6), och lägre lymfkörtlar.

Fiber från det främre mediastinum passerar inte in i det bakre mediastinum, eftersom de är separerade från varandra av väl definierade fasciala formationer.

Cellulära utrymmen i det bakre mediastinum

Esophageal cellutrymmebegränsad till den främre esophageal fascia, posteriorly till den posterior esophageal fascia och laterally till den parietal (mediastinal) fascia. Från matstrupen till väggarna i fascialbädden finns fasciala sporrar i vilka blodkärl passerar. Det paraesofageala utrymmet är en fortsättning på den retroviscerala vävnaden i nacken och är belägen i det övre avsnittet mellan ryggraden och matstrupen, och nedan - mellan den fallande delen av aortabågen och matstrupen. I det här fallet går fibern inte under IX-X thoraxkotor.

Spårad på huvud och nacke fortsätter de laterala faryngeale-ryggradsfascorerna, som skiljer det post-faryngeala utrymmet från det laterala, in i bröstkaviteten. Här uttunnas de och fästas till vänster till det fasciala fallet av aorta, och till höger till preevertebral fascia. I den lösa fibern i det peresofageala utrymmet finns, förutom vagusnervarna och deras plexus, den venösa peresofageala plexus.

Fasciala fall av den fallande toracorortaden bildas bakom den bakre aorta fascien, framför - bakom matstrupen och på sidorna - mediastinal sporrar i parietal fascia. Den torakala lymfkanalen och den oparade venen placeras här, och närmare membranet tränger också in den halvparesserade venen och stora celiakiver. Ovan, det vill säga i övre bröstet, har alla dessa formationer sina egna fascialfall och omges av mer eller mindre lös eller fet vävnad. Den största mängden fiber finns runt lymfkanalen och den unparade venen, den minsta - runt den sympatiska stammen och celiakiverna. Fibern kring den torakala lymfatiska kanalen och den oparade venen penetreras av fasciala sporrar, som kommer från adventitia av dessa formationer till deras fasciala fall. Sporrar i nästan aortafiber är särskilt uttalade.

mediastinum(Mediastinum) - en del av bröstkaviteten, begränsad av intrathoracic fascia, bakom vilken det är bröstbenet framför, bakom - bröstkorgens ryggraden och nackbenen; sida - den mediastinala delen av parietal pleura; nedan - membranet, täckt med membran-pleural fascia (del av intratoracisk fascia); ovan - bröstets övre öppning.

Det horisontella planet som förbinder bröstbenets vinkel med skivan mellan bröstkotorna IV och V separerar det övre mediastinum från det nedre. Den nedre mediastinum är indelad i de främre, mellersta och nedre delarna (mediastinum).

Nyckelstruktur övre mediastinum (mediastinum superius) är en aortabåge - fortsättning av den stigande aorta. Det börjar på nivån för den andra högra sternokostala leden, går från främre till baksida, från höger till vänster och slutar på nivån på kroppen i IV-bröstkotan. Tre fartyg avgår från aortabågen: brachiocephalic bagageutrymme, vänster vanlig carotis och vänster subklavisk artär (fig. 11 ,och, col. på) Till höger om den första delen av aortabågen är den överlägsna vena cava. Det bildas som ett resultat av anslutningen rätt och vänster brachiocephalic vener. Innan det tränger in i det fibrösa perikardiet flyter det in i det oparad ven. Den högra freniska nerven ligger längs sidoväggen i den överlägsna vena cava.

Framför aortabågen är:

framkanten av höger och vänster lunga, täckt med pleura;
tymus (kan gå på halsen eller gå ner i det främre mediastinum);
vänster vagusnerv (vid ingången till bröstkorgens övre bländare korsar den vänstra freniska nerven);
vänster fren nerv med perikardiella frenkärl (belägen utanför vagusnerven).

Bakom aortabågen är:

luftrör (skiftat till höger om mittlinjen);
matstrupen (ligger bakom luftröret, framför ryggraden i direktkontakt med höger mediastinal del av parietal pleura);
höger vagusnerv (ligger längs tracheaens sidovägg);
vänster återkommande laryngeal nerv (startar från vagusnerven, böjs från under aortabågen och ligger i furen mellan matstrupen och luftröret);
bröstkorg (i nivå med IV-VI i bröstkotorna korsar mittlinjen från höger till vänster och går till den övre öppningen i bröstet).

Under aortabågen är lokaliserade:

lungfördelning;
ductus arteriosus (Botallo kanal; ansluter lungstammen till aortabågen);
vänster återkommande laryngeal nerv;
vänster huvudbronkus.

Anterior mediastinum (mediastinum anterius) beläget mellan bakbenet på bröstbenet och perikardiet. Den innehåller den nedre delen av tymus, fibrer, periosternal och prepericardial lymfkörtlar.

Mediastinum (mediastinum medium) innehåller perikardium med hjärta, frrenna nerver, perikardiella frenärartärer och vener.

Perikardium (perikardium) omger hjärtat och de första delarna av stora kärl (stigande aorta, underlägsen vena cava och lungstam). I förhållande till det sagittala planet är det beläget asymmetriskt: cirka 2/3 ligger till vänster om detta plan, 1/3 - till höger. Skelettototypin och syntopin av perikardiet motsvarar hjärtatopografin. Det finns fibröst och seröst perikardium.

Fibröst perikard - Detta är det yttre täta skiktet av bindväv som fortsätter in i aorta, lungstammen, överlägsen och underlägsen vena cava, lungvener. De fibrösa perikardssäkringarna med senan i membranet och ligamenten ansluter till bröstbenets bakre yta.

Serös perikard består av en parietalplatta, som ligger intill den inre ytan av fibröst perikardium, och en visceral platta (epikardium), som bildar det yttre skalet av hjärtväggen.

Mellan två plattor av det serösa perikardiet lokaliseras ett hålrum som innehåller en liten mängd vätska (upp till 25 ml). I perikardiella hålrum finns det två bihålor. Den tvärgående sinus i perikardiet är avgränsad framför av den stigande aorta och lungstammen, bakom höger atrium och överlägsen vena cava. Sinus kan nås bakom den stigande aorta samtidigt från två sidor. Perikardiumets sneda sinus avgränsas framifrån av det vänstra atriumet, i ryggen av perikardiet, till vänster av lungvenerna, till höger av den inferior vena cava. Sinus kan endast nås från vänster sida, flytta hjärtat upp och åt höger.

Blodförsörjning Perikardiet utförs av de perikardiella diafragmatiska artärerna (från systemet för de inre mammärartärerna) och av de perikardiella grenarna i thoracororta. Perikardiet innerveras av de frena nerverna. Känsliga fibrer som kommer i sin sammansättning ger smärtkänslighet.

Ett hjärta (sog) är den centrala strukturen i det kardiovaskulära systemet. Det är ett ihåligt muskelorgan som finns i bröstet inuti perikardiet. Framtill täcks hjärtat av mediastinala delar av parietal pleura och delvis av lungorna. Bakom honom finns organen i det bakre mediastinum.

Hjärtat består av två atria och två ventriklar, åtskilda med interatrial och interventrikulär septa. Toppen av hjärtat riktad framåt, ner och vänster. Den apikala impulsen bestäms normalt i det femte interkostala utrymmet till vänster 1 cm inåt från mellanklavikulärlinjen. Hjärta bas och tillhörande huvudkärl (lungstam, aorta, vena cava och fyra lungår) riktas tillbaka, upp och till höger. I detta fall ligger aorta, som har en elastisk vägg, bakom lungstammen och vena cava är belägen till höger om de övre och nedre lungvenerna. Hjärtans bas (dess övre kant) projiceras på den främre ytan av bröstet längs en linje som förbinder den punkt som ligger på den övre kanten av III-ribben på ett avstånd av 1 cm från höger kant av bröstbenet, med en punkt belägen på den nedre kanten av III-ribben på ett avstånd av 2,5 cm från bröstbenets vänstra kant.

Sternum-ribben (fram) hjärtat konvext och framåt mot bröstbenet och revbenen. Det bildas främst av höger ventrikel. Nedre (membran) yta bildas huvudsakligen av den vänstra kammaren. Gränserna mellan ventriklarna på de främre och nedre ytorna av hjärtat är de främre och bakre interventrikulära spåren. Koronal sulcus böjer sig runt hjärtat till vänster och passerar på gränsen mellan atria och ventriklar. Hjärtans högra kant är vass, den vänstra är rundad. Normalt projiceras hjärtans högra kant längs en linje med ett finger brett från höger kant av bröstbenet från brosket i den tredje ribben till den sjätte ribben-sternleden. Den vänstra kanten av hjärtat börjar vid en punkt belägen på ett avstånd av 2,5 cm från bröstbenets kant på nivån av den nedre kanten av brosket på II-ribben och slutar i området för den apikala impulsen.

Alla hjärthål projiceras på ytan av bröstet längs linjen som förbinder brosket i den vänstra ribben III längs den sternala linjen med korsningen av VI höger revben och bröstben:

öppningen av lungstammen - vid bröstbenets kant på nivån av den övre kanten av den tredje vänstra sternokostalkopplingen. Ventilen på lungstammen hörs i det andra interkostala utrymmet till vänster vid bröstbenets kant;
aortaöppning - bakom bröstbenet och medialt mot öppningen av lungstammen. Aortaklaffen hörs i det andra interkostala utrymmet till höger vid bröstbenets kant;
vänster atrioventrikulär öppning - nära mittlinjen vid infästningsnivån på IV-vänstra revbenet i bröstbenet. En bicuspidventil belägen i den vänstra atrioventrikulära foramen hörs vid hjärtans topp.
höger atrioventrikulär foramen - på nivå med det fjärde interkostalrummet närmare höger sida av bröstbenet. En trikuspidventil belägen i höger atrioventrikulär öppning hörs vid basen av xiphoid-processen.

Hjärtat försörjs med blod från höger och vänster kranskärl, som börjar från den stigande delen av aorta (höger och vänster aorta bihulor, Valsalva bihålor). Höger kransartär (a. Coronaria dextra) böjer sig runt hjärtans högra kant. Henne posterior interventrikulär gren i spåret med samma namn går till hjärtans topp, där det anastomoser med främre interventrikulär gren (från vänster kranskärl). Den högra kransartären tillhandahåller: den högra förmaket, det mesta av den högra ventrikeln (inklusive papillarmusklerna), den membranytan på den vänstra ventrikeln (inklusive den bakre papillärmuskeln), förmaks septum och bakre 1/3 av ventrikelseptumet, sinusnoden (60% av fallen) och atrioventrikulär nod i hjärtledningssystemet.

Vänster kranskärl (a. Coronaria sinistra) passerar mellan det vänstra örat och lungstammen och ger två grenar. Omslagsgrenen är en fortsättning av huvudstammen; skickas till hjärtans bakre yta, ligger i koronar sulcus och anastomoser med den högra kransartären. Den främre interventrikulära grenen längs spåret med samma namn når hjärtans topp. Den vänstra kranskärlen levererar vänstra förmaket, väggarna i den vänstra kammaren, den främre väggen i den högra kammaren, den främre 2/3 av det interventrikulära septumet, sinusnoden (40% av fallen).

Hjärtat är innerverat från plexus, som ligger vid dess bas. Det är uppdelat i ytdelen som är belägen på den konkava sidan av aortabågen, framför den högra lungartären, och den djupa delen som ligger mellan aortabågen och luftrören. Afferenta och parasympatiska fibrer av vagusnerven (gå som en del av dess grenar i livmoderhalsen och pectoral), sympatiska och känsliga fibrer av ryggradens natur livmoderhalsnervar och bröstkärlgrenar). Hjärtplexen fortsätter längs kransartärerna och passerar in i plexus, lokaliserad under epikardiet i väggarna i atria och ventriklar. Hjärtnervarna härrörande från vagusnerven ligger på den främre ytan av den nedre tredjedelen av luftröret och är i kontakt med lymfkörtlarna som finns här. Därför, med en ökning av noderna, till exempel med lung tuberkulos, kan de pressas av dem, vilket leder till en förändring i rytmen för hjärtas sammandragning. Irritation av parasympatiska fibrer minskar inte bara frekvensen och styrkan i hjärtkontraktioner, utan orsakar också förträngning av kranskärl. Aktivering av det sympatiska nervsystemet åtföljs av motsatt effekt. Hjärtinfarkt kännetecknas av smärta bakom bröstbenet, som strålar ut mot axeln, axelbladet och vänster arm. Detta beror på det faktum att afferenta nervfibrer som går till hjärtat är processer för neuroner i de fyra övre bröstkorgen. Från samma noder är huden på bröstet innerverad. (interkostala nerver) och övre extremitet (interkostala brachiala nerver).

Det autonoma nervsystemet reglerar hjärtfrekvensen, men rytmen och sekvensen av sammandragning av hjärtkamrarna ställs in av specialiserade kardiomyocyter belägna i sinus-förmaksnod. Denna nod är belägen i väggen i det högra förmaket nära öppningen av den överlägsna vena cava och är en pacemaker (pacemaker). Från sinus-förmaksnoden når excitationen atrioventrikulär nod och distribueras ytterligare av atrioventrikulär bunt (Hans bunt), dess högra och vänstra ben, subendokardiala grenar. De listade strukturerna är en del av ledningssystemet i hjärtat, vars nederlag manifesteras av arytmi eller hjärtablock: hypertrofi av väggen i höger atrium kan orsaka attacker av paraxismal takykardi på grund av mekanisk irritation av sinus-förmaksnoden. Efter ett hjärtinfarkt i poolen i den vänstra kranskärlen utvecklas ofta ett tvärgående block av hjärtat (ventriklarna dras samman oavsett förmak med en frekvens av 30-40 slag per minut). Detta beror på bildandet av ett ärr i det interventrikulära septumet och en kränkning av excitationen som alstras i sinus-förmaksnoden längs ventrikelns bunt till ventriklarnas myokardium.

Posterior Mediastinum (mediastinumposterius) det är begränsat: bakom - av bröstkotorna, från framsidan - av perikardiet, från sidorna - av den mediastinala delen av parietal pleura, uppifrån - av ett horisontellt plan som dras genom hörnet på bröstbenet (Fig. 12, färg inkl.).

Strukturen för det bakre mediastinum inkluderar:

den fallande delen av aorta (thoracal aorta) - ligger först till vänster om ryggraden, flyttas sedan till mittlinjen. Det har två grupper av grenar:

° viscerala grenar (mediastinal, bronchial, pericardial och esophageal);

matstrupe - vid nivån av thoraxkotorna i höger sida ligger till höger om mittlinjen, och vid nivån av VIII-XIV av bröstkotorna - framför bröstkörtelors och ryggraden;
oparad ven - till höger om ryggraden stiger till nivå IV i bröstkotan, bildar en båge ovanför höger lungors rot och rinner in i den överlägsna vena cava. Inflöden av den oparade venen - de högra bakre interkostala venerna, den högra överlägsna interkostala venen, halvparad parvis ven, bronchial, esophageal och mediastinal ven;
halvparad ven - kommer in i bröstkaviteten och perforerar membranets vänstra ben; vid VHI-nivån i bröstkotan flyttar den sig till höger sida och flyter in i den oparade venen. Inflöde av en septisk ven - 9-11: e vänstra rygg interkostala vener och en ytterligare septisk ven;
ytterligare halvparad ven - sjunker längs vänster sida av ryggraden, samlar blod från det 4-8: e interkostala utrymmet och flyter in i en halvparad ven;
thoraxkanal - kommer in i bröstkaviteten genom aortaöppningen, ligger mellan den oparade venen och den nedåtgående delen av aorta, når nivån på IV-VI bröstkotan, där den rör sig till vänster och lämnar sedan bröstkaviteten genom den övre öppningen;
sympatisk bagageutrymme - det är vanligtvis beläget under intrathoracic fascia på nivån på ribborna (därför är det inte formellt en del av det bakre mediastinum). Består av 12 noder och internodala länkar. Grenarna på den sympatiska stammen är stora och små inre nerver, vita och gråa förenande grenar (ryggradsnervar).

Kliniker använder ofta alternativa namn för artärhjärtat - till exempel den vänstra främre fallande artären (LAD), den bakre fallande artären (PDA) eller den stötiga marginalgrenen (OM), i stället för den vänstra kanten på kuvertet till vänster kranskärl.

Liknande artiklar: