Operationer för ischemisk hjärtsjukdom. Kirurgiska metoder för behandling av kranskärlssjukdom Indikationer för kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom

17.05.2020

»» N9-10 2001 »» New Medical Encyclopedia 1962, vid Duke University (USA), utförde D. Sabiston den första direkta kirurgiska myokardiella revaskulariseringen med hjälp av autovenous CABG. Tyvärr dog patienten den andra dagen efter operationen av en stroke.
1964 år utförde Dr. Garret vid M. DeBakey Clinic framgångsrikt autovenös CABG i rätt kranskärl för första gången. 7 år efter operationen var shunten acceptabel.
25 februari 1964 år i Leningrad, utförde professor V.I. Kolesov för första gången i världen revaskularisering av den cirkulära artären med hjälp av. inre bröstartär. Senare använde han och hans grupp två inre bröstkärlartärer för första gången, utförda: operationer för instabil angina pectoris, akut hjärtinfarkt. :
Den massiva utvecklingen av autovenös kransartärstransplantat är associerad med namnet på den argentinska kirurgen R. Favaloro, som arbetade på Cleveland-kliniken i slutet av 1960-talet. Från maj 1967 till januari 1971 utförde denna grupp 741 CABG-operationer, och denna erfarenhet sammanfattades i en bok som beskrev de grundläggande principerna och teknikerna för CABG-operationer.
I vårt land gavs ett stort bidrag till utvecklingen av denna verksamhet av
M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.C. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom är ett av de viktigaste fenomenen inom medicin på 1900-talet. I USA spenderas 11% av den totala vårdbudgeten årligen på kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom. Med tanke på förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom bland befolkningen i ekonomiskt utvecklade länder ökar antalet operationer för ischemisk hjärtsjukdom varje år. Trots utvecklingen och spridningen av olika typer av koronar angioplastik utförs för närvarande 2000 kranskärlssymboler (CABG) per 1 miljon invånare per år i USA och 600 i Västeuropa. Samtidigt i Tyskland, Sverige, Belgien, Norge, I Schweiz överstiger denna siffra 1000 per 1 miljon invånare per år, och för närvarande finns det regeringsprogram för att öka antalet centra som utför CABG-operationer. Så i Förbundsrepubliken Tyskland under de senaste två åren har 25 nya centrum för hjärt-kärlkirurgi öppnats. Det minsta antalet CABG-operationer i Europa utförs i Rumänien, Albanien och OSS-länderna. Enligt Scientific Center for Cardiovascular Surgery. EN. Bakulev, 1996 var det 7 miljoner registrerade patienter med kranskärlssjukdom i Ryssland. Detta ger särskild relevans för olika aspekter av kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom i Ryssland. Innan vi går in mer detaljerat på indikationerna för CABG kommer vi att ge klassificeringen av American Association of Cardiology, enligt vilken indikationer för vissa procedurer är indelade i följande klasser:
Klass I: sjukdomar för vilka det finns enighet om att ett visst förfarande eller behandlingsmetod är fördelaktigt och effektivt.
Klass II: sjukdomar för vilka det finns olika åsikter om nyttan eller tillräckligheten för de operationer eller procedurer som utförs.
Klass II a: De flesta åsikter är överens om nyttan eller lämpligheten av de utförda procedurerna.
Klass II b: meningslöshet eller brist på proceduren råder i de flesta åsikter i denna fråga.
Klass III:villkor för vilka det finns en allmän uppfattning att detta förfarande är värdelöst eller till och med skadligt för patienten.

Målet med CABG är att eliminera symtomen på kranskärlssjukdom (angina pectoris, arytmier, hjärtsvikt), förhindra akut hjärtinfarkt och öka livslängden. Fördelarna med att utföra CABG bör uppväga risken för operation och ta hänsyn till nivån av potentiell framtida aktivitet hos den enskilda patienten. Mångfalden av former och varianter av kranskärlssjukdom i kombination med många samtidiga faktorer kräver en mer noggrann övervägande av indikationen för CABG-kirurgi.
Indikationer för CABG-kirurgi hos asymptomatiska patienter eller patienter med ansträngnings kärlkramp i I-II funktionell klass är:
Klass I
1. Betydande stenos (\u003e 50%) av kransartärens vänstra bagage (LCA).
2. Motsvarar stenos i stammen i LCA -\u003e 70% stenos i den proximala delen av den främre interentrikulära grenen (LAD) och den cirkulära grenen (OB) i LCA.
3. Treskärsskada (indikationerna förbättras ytterligare med utkastningsfraktion - EF< 0.50).
Klass II a
Proximal stenos av LAD (\u003e 70%) - isolerad eller i kombination med stenos i en annan stor gren (höger kranskärl - RCA - eller OS). Klass II b
En- eller tvåkärlskada i kranskärlen, exklusive LAD.
Klass III
Alla patienter med stenos i kranskärlens huvudgrenar< 50%.
Indikationer för CABG-kirurgi hos patienter med stabil ansträngningsangina pectoris III-IV "funktionsklass är:
Klass I
1. Betydande stenos (\u003e 50%) av vänster bagage i kransartären.
2. Motsvarar stenos i stammen på LCA -\u003e 70% skada på den proximala LAD och OS.
3. Skada på tre kärl (effekten av operationen är större hos patienter med EF< 0.50).
4. Två-vaskulär lesion med pålitlig proximal stenos av LAD och EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. En- eller tvåkärlskada utan proximal LAD-stenos, men med ett stort område av ischemiskt myokard och symtom på en hög risk för dödliga komplikationer som identifierats genom icke-invasiva tester.
6. Ihållande svår angina pectoris trots maximal behandling. Om angina-symtom inte är helt typiska, bör andra bevis på svår hjärtinfarkt erhållas.
Klass II a
1. Proximal stenos av LAD i enskärlskador.
2. En- eller tvåkärlskada i kranskärlen utan signifikant proximal stenos av LAD, men med en genomsnittlig zon för hjärtinfarktskada och ischemi, bestämd av icke-invasiva tester.
Klass III
1. En- eller tvåkärlskada utan inblandning av den proximala LAD hos patienter med milda manifestationer av kranskärlssjukdom som inte har fått adekvat behandling, har ett litet område med hjärtinfarkt eller ingen bekräftelse på hjärtinfarkt med icke-invasiva tester.
2. Gränsstenos i koronarbädden (50-60% smalare, exklusive stammen på LCA) och frånvaron av hjärtinfarkt i icke-invasiva tester.
3. Stenoser i kranskärlen har mindre än 50% i diameter.

Indikationer för CABG hos patienter med instabil angina pectoris och icke-penetrerande AMI associeras inte bara med en förbättring av överlevnaden för denna kategori av patienter utan också med en minskning av smärtsyndrom och en förbättring av livskvaliteten. Vissa forskare rapporterade högre dödlighet efter CABG hos patienter med instabil angina pectoris och icke-penetrerande hjärtinfarkt och visade att en av de viktigaste förutsättningarna för att förbättra resultaten av operationerna hos dessa patienter är preliminär läkemedelsstabilisering av dessa patienter. Samtidigt fann andra författare inte ett så strikt beroende av patientens preliminära läkemedelsstabilisering. Indikationer för CABG hos patienter med instabil angina pectoris och icke-penetrerande hjärtinfarkt är:
Klass I
1. Pålitlig stenos i LCA-stammen.
2. Motsvarar stenos i stammen på LCA.
3. Förekomsten av hjärtinfarkt, trots maximal behandling.
Klass II a
Proximal LAD-stenos med en- eller tvåkärlskador.
Klass II b
En- eller tvåkärlskada utan proximal LAD-stenos.
Klass III
Alla andra alternativ.
På grund av framgången med trombolytisk behandling och primär ballongangioplastik har indikationerna för kirurgisk behandling av transmural akut hjärtinfarkt (AMI) minskat under de senaste åren. Otvivelaktiga indikationer för kirurgisk ingrepp med transmural AMI är mekaniska komplikationer - akut mitral uppstötning, ventrikulär septaldefekt och bristning på hjärtans vänstra kammare.
Indikationer för kirurgiskt ingrepp hos patienter med transmural AMI utan mekaniska komplikationer är en:
Klass I
Inga avläsningar.
Klass II a
Fortsatt ischemi / infarkt resistent mot
maximal terapi.
Klass II b
1. Progressiv hjärtsvikt med ischemisk hjärtinfarkt utanför infarktzonen.
2. Möjlighet till hjärtinfarkt i de tidiga stadierna (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Klass III
Myocardial reperfusion inom 12 timmar efter AMI.

Nyligen har uppmärksamheten vid behandlingen av patienter ökat igen. IHD med låg hjärtekardilitet, eftersom ett antal studier har visat att dessa patienter med multikärlsjukdom ofta har reversibel hjärtinfarkt och CABG kan leda till stabilisering och förbättring av ischemisk hjärtsjukdom hos dessa patienter. Det är nödvändigt att urskilja ett tillstånd när en patient med en låg utkastningsfraktion har symtom på svår kärlkramp och ischemi och minimala manifestationer av hjärtsvikt. I sådana fall finns det indikationer för hjärtinfarktrevaskularisering. Å andra sidan, om en patient har allvarliga manifestationer av hjärtsvikt med låg funktionell klass av angina pectoris, bör ytterligare studier (stressekokardiografi) utföras för att säkerställa att patienten har ett så kallat "vilande" myokard, vars revaskularisering förbättrar patientens tillstånd. Det är dock just hos patienter med nedsatt hjärtinfarkt och med lesioner i LCA-stammen, tre- och två-kärlsjukdomar (särskilt med inblandning av den proximala LAD i processen) som den dominerande effekten av kirurgisk behandling bör förväntas jämfört med läkemedelsbehandling. Om vi \u200b\u200banser att patienter med en ejektionsfraktion mindre än 0,30 praktiskt taget inte inkluderades i stora randomiserade studier i USA och Västeuropa, på grundval av vilka de ovan beskrivna indikationerna för kirurgisk behandling av olika former av kranskärlssjukdom utvecklades, bör en ännu större fördel med kirurgisk behandling förväntas hos dessa patienter jämfört med terapeutiska.

Den fördelaktiga effekten av kirurgisk myokardial revaskularisering har också visats hos patienter med ventrikulära rytmstörningar, som har drabbat ventrikelflimmer eller kan ha haft ventrikeltakykardi eller fibrillering vid elektrofysiologisk undersökning. I mitten
CABG-skrot är mer effektivt för att förhindra ventrikelflimmer än ventrikulär takykardi, eftersom mekanismen för den senare arytmi är mer sannolikt associerad med "återinträde" -mekanismen i området för det ärrförändrade myokardiet än med hjärtmuskelns ischemi. I sådana fall behövs vanligtvis ytterligare implantering av en kardioverter-defibrillator.
Med aneurysmer i hjärtets vänstra kammare indikationer för kirurgisk behandling är förekomsten av ett av följande tillstånd:
1. Angina pectoris II-IV funktionsklass enligt klassificeringen av Canadian Association of Cardiology eller instabil angina.
2. Hjärtsvikt II-IV funktionsklass enligt NYHA.
3. Allvarliga hjärtrytmstörningar i form av frekventa ventrikulära förtidsslag eller ventrikulär takykardi.
4. Lös tromb i LV-kaviteten.
Närvaron av en platt, organiserad tromb i LV-kaviteten i sig är inte en indikation för operation. Kranskärlstenos som åtföljer LV-aneurysm\u003e 70% är en indikation för ytterligare myokardial revaskularisering till LV-aneurysmresektion.

För närvarande är frågan om indikationer för korrigering av mitralinsufficiens av grad II hos patienter som genomgår CABG fortfarande kontroversiell. Denna insufficiens är baserad på både dysfunktion av papillära muskler som ett resultat av hjärtinfarkt eller övergående ischemi, och utvidgning av mitralklaffens fibrösa ring till följd av ombyggnad och expansion av LV-kaviteten. I fall av mitralinsufficiens av grad III-IV blir indikationerna för ingrepp i mitralventilen absolut , med mitralinsufficiens av II-graden, är dessa indikationer mindre uppenbara. Det har nu visat sig att hos 70% av sådana patienter kan en signifikant minskning av graden av mitralinsufficiens uppnås genom isolerad myokardial revaskularisering. Och endast om graden av mitralinsufficiens ökar under stresstester i kombination med ekokardiografi, visas patienter vanligtvis plastikkirurgi på mitralventilen.

I årtionden har terapeuter och kardiologer försökt hitta ett sätt att bekämpa denna sjukdom, de har letat efter läkemedel, metoder har utvecklats som gör att kranskärlarna kan expandera (angioplastik). Och först med införandet av den kirurgiska metoden för behandling av kranskärlssjukdom verkade en verklig möjlighet till radikal och adekvat behandling av denna sjukdom. Metoden för koronar bypass-ympning (metoden för direkt myokardial revaskularisering) har upprepade gånger bekräftat sin höga under sin existens i 40 år. Och om risken för kirurgi för några år sedan förblev ganska hög, var det tack vare de senaste framstegen inom hjärtkirurgi möjligt att minimera det. Denna uppenbara framsteg är främst förknippad med framväxten av metoden för minimalt invasiv direkt myokardial revaskularisering i kirurgens arsenal.
De obestridliga prestationerna inom hjärtkirurgi, kardiologi, anestesiologi och återupplivning har gjort det möjligt att se med optimism mot framtiden för IHD-behandling.

Hjärtat och dess kransartärer

Hjärtat är ett otroligt komplext och samtidigt tillförlitligt organ. Från ögonblicket av vår födelse till det sista ögonblicket i vårt liv fungerar det oavbrutet, utan vila och sömn går sönder. Under ett liv på 70 år gör hjärtat cirka 2207 520 000 sammandragningar som säkerställer detta liv och pumpar 1 324 512 000 liter blod.
Hjärtans huvudfunktion är att pumpa ut, mata ut blod från dess håligheter, hjärtat levererar syrerikt blod till alla organ och vävnader i vår kropp.
Hjärtat är ett muskulöst ihåligt organ, fysiologiskt uppdelat i två sektioner - höger och vänster. Den högra delen, det högra förmaket och den högra ventrikeln tillhör lungcirkulationen, medan den vänstra delen, som också består av vänster förmak och den vänstra ventrikeln, tillhör den systemiska cirkulationen.
Trots en sådan "oseriös" uppdelning av hjärtsektionerna i "stora" och "små" påverkar detta inte betydelsen av dessa avsnitt - båda är av vital betydelse. De rätta delarna av hjärtat, nämligen det högra förmaket, tar emot blod som flyter från organen, det vill säga redan förbrukat och fattigt med syre, då kommer detta blod in i höger kammare och därifrån genom lungstammen in i lungorna, där gasutbyte sker som ett resultat av vilket blodet berikas med syre ... Detta blod tränger in i vänstra förmaket, sedan in i vänstra kammaren, och från det genom aortan ”kastas det ut” i den systemiska cirkulationen och bär det syre som är nödvändigt för varje cell i vår kropp.
Men för att göra detta "titaniska" arbete behöver hjärtat också syrerikt blod. Och det är hjärtets kransartärer, vars diameter inte överstiger 2,5 mm och är det enda sättet att leverera blod till hjärtmuskeln. I detta avseende finns det inget behov av att prata om kransartärernas betydelse.

Anledningarna till utvecklingen av ischemisk hjärtsjukdom

Trots denna betydelse har kransartärer inte kommit undan ödet för alla andra strukturer i vår kropp att regelbundet misslyckas. Men sanningen är inte rättvis att varje bit bacon, varje ätad eklair eller varje bit "Peking duck" sätter sitt prägel på kransartären, som inte ens vet vad det handlar om! Alla dessa "delikatesser" med högt fettinnehåll ökar kolesterolnivåerna i blodet, vilket i de allra flesta fall är orsaken till åderförkalkning - en av de mest fruktansvärda och svåra att behandla (om alls botbara) sjukdomar som kan drabba alla våra arteriella kärl. Och hjärtets kransartärer är tyvärr här i första raden. Deponerat på den inre ytan av artärerna blir kolesterol gradvis, men säkert, till en aterosklerotisk plack, som förutom kolesterol innehåller kalcium, vilket gör plack ojämn och stel. Det är dessa plack som är det anatomiska substratet för utveckling av kranskärlssjukdom. Aterosklerotiska plack kan bildas i ett kärl, sedan pratar de om en enda kärlskada, och flera kranskärl kan också bildas, vilket kallas respektive en kärlskada, i fallet när plackerna är placerade i flera kärl i vardera, så kallas detta multifokal (vanlig) kranskärläroskleros artärer. Beroende på utvecklingen av plack, minskar kransartärens lumen från lätt stenos (förträngning) till fullständig ocklusion (blockering). Detta är anledningen till brott mot blodtillförsel till hjärtmuskeln, vilket orsakar dess ischemi eller nekros (infarkt). Hjärtmuskulaturens celler är extremt känsliga för syrenivån i det inkommande blodet och därför påverkar varje minskning av det hela hjärtat.

CHD-symtom

Den första signalen på sjukdomen är attacker av bröstsmärtor (angina pectoris) som uppträder under fysisk ansträngning, med psyko-emotionell stress, med en ökning av blodtrycket eller helt enkelt i vila. Samtidigt finns det inget direkt beroende av graden av skada på kranskärlen och svårighetsgraden av kliniska symtom. Det finns fall då patienter med en kritisk skada på kransartärerna kände sig ganska bra och inte klagade, och endast deras läkares erfarenhet gjorde det möjligt för dem att misstänka en lurande sjukdom och rädda patienter från oundvikliga problem. Dessa sällsynta fall tillhör kategorin så kallade "tysta" eller smärtfria ischemier och är extremt farliga förhållanden.
Förutom de vanliga klagomålen om bröstsmärtor kan kranskärlssjukdom manifesteras av hjärtrytmstörningar, andfåddhet eller helt enkelt allmän svaghet, snabb trötthet och nedsatt prestanda. Alla dessa symtom som uppträder i medelåldern, nämligen efter 30, bör tolkas till förmån för misstänkt kranskärlssjukdom och tjäna som anledning till en grundlig undersökning.
Den logiska slutsatsen av obehandlad eller otillräckligt behandlad ischemisk hjärtsjukdom är hjärtinfarkt eller hjärtrytmstörningar som är oförenliga med livsventrikelflimmer, som vanligtvis kallas "hjärtstopp".

Diagnostiska metoder för ischemisk hjärtsjukdom

Det är mycket nedslående att i de flesta fall kan allt "skrämt ovan" undvikas, det är bara värt att kontakta en specialist i tid. Modern medicin har många verktyg som gör att du kan utforska kardiovaskulärsystemets tillstånd till minsta detalj, diagnostisera i tid och bestämma taktiken för vidare behandling. En av de enklaste och mest tillgängliga metoderna för hjärtundersökning är EKG. Denna "vän", bevisad i årtionden, kan registrera de förändringar som är karakteristiska för hjärtinfarkt och ge upphov till djupare tanke. I detta fall är metoderna för stresstester, ultraljudundersökning av hjärtat samt radioisotopforskningsmetoder mycket informativa. Men först saker först. Träningstest (det mest populära av dem är "cykel ergometriska testet") gör att du kan identifiera områden av hjärtinfarkt som uppträder under träning, samt att bestämma tröskeln för "tolerans" som anger reservkapaciteten i ditt kardiovaskulära system. Ultraljudundersökning av hjärtat, ECHO-kardiografi, gör att du kan bedöma hjärtets allmänna kontraktilitet, bedöma dess storlek, hjärtklaffapparatens tillstånd (som glömde anatomin, låt mig påminna dig - förmaken och ventriklarna är åtskilda av ventiler, tricuspid till höger och mitral till vänster, samt ytterligare två ventiler som blockerar utloppen från kammarna , från höger - ventilen i lungartärens bagageutrymme och från vänster - aortaklaffen), samt identifiera områden i hjärtmuskeln som påverkas av ischemi eller från en tidigare hjärtinfarkt. Resultaten av denna studie avgör i stor utsträckning valet av behandlingsstrategi i framtiden. Dessa metoder kan utföras på poliklinisk basis, det vill säga utan sjukhusvistelse, vilket inte kan sägas om radioisotopmetoden för att studera hjärtets perfusion (blodtillförsel). Denna metod låter dig exakt registrera områden i hjärtmuskeln som upplever blod "svält" - ischemi. Alla dessa metoder ligger till grund för undersökningen av en patient med misstänkt kranskärlssjukdom. Koronarangiografi är dock guldstandarden för diagnos av kranskärlssjukdom. Detta är den enda metoden som låter dig absolut exakt bestämma graden och lokaliseringen av skador på hjärtats kransartärer och är avgörande för valet av ytterligare behandlingstaktik. Metoden är baserad på röntgenundersökning av kransartärerna i lumen som en radiopaque substans injiceras med. Denna forskning är ganska komplex och utförs endast i specialiserade institutioner. Tekniskt utförs denna procedur enligt följande: under lokalbedövning sätts en kateter in i lårbenet (eventuellt också genom artärerna i de övre extremiteterna), som sedan förs uppåt och införs i kransartärens lumen. Ett kontrastmedel tillförs genom kateterens lumen, vars distribution registreras med en speciell röntgenenhet. Trots den oroväckande komplexiteten i detta förfarande är risken för komplikationer minimal och erfarenheten av att genomföra denna undersökning uppskattas till miljoner.

Metoder för behandling av ischemisk hjärtsjukdom

Modern medicin har alla nödvändiga arsenaler av metoder för behandling av kranskärlssjukdom, och vad som är särskilt viktigt, alla föreslagna metoder är extremt erfarna. Visst är den äldsta och mest beprövade metoden för behandling av kranskärlssjukdom medicinering. Emellertid är det moderna konceptet för tillvägagångssättet för behandling av kranskärlssjukdom entydigt benäget mot mer aggressiva metoder för behandling av denna sjukdom. Användningen av läkemedelsbehandling är begränsad antingen till det inledande stadiet av sjukdomen eller till situationer där valet av ytterligare taktik ännu inte är helt bestämt eller i de stadier av sjukdomen när kirurgisk korrigering eller angioplastik är omöjlig på grund av allvarlig utbredd ateroskleros i hjärtats kransartärer. Således kan läkemedelsbehandling inte på ett adekvat och radikalt sätt lösa situationen och är enligt många vetenskapliga data signifikant sämre än den kirurgiska behandlingsmetoden eller angioplastik.
En annan metod för behandling av kranskärlssjukdom är metoden för interventionskardiologi - angioplastik och stentning av kranskärlen. Den obestridliga fördelen med denna metod är förhållandet mellan trauma och effektivitet. Förfarandet utförs på samma sätt som koronarangiografi, med den enda skillnaden att under denna procedur sätts en speciell ballong in i artärens lumen, som blåser upp vilket är möjligt att expandera lumen i den avsmalnade kransartären, i vissa fall för att förhindra återstenos (restenos), en metallstent placeras i artärens lumen ... Tillämpningen av denna metod är dock mycket begränsad. Detta beror på det faktum att en god effekt förväntas endast i strikt definierade fall av aterosklerotiska lesioner, i andra, allvarligare situationer, det kan inte bara misslyckas med att ge det förväntade resultatet utan också orsaka skada. Dessutom är varaktigheten av resultaten och effekten av angioplastik och stentning enligt många studier signifikant sämre än den kirurgiska metoden för behandling av kranskärlssjukdom. Och det är därför operationen av direkt hjärtinfarktrevaskularisering idag allmänt accepteras som det mest adekvata sättet att behandla kranskärlssjukdom.
Idag finns det två fundamentalt olika metoder för kranskärlssyp-kirurgi - traditionell kranskärl-bypass-ympning och minimalt invasiv kranskärl-bypass-ympning, som ingick i bred klinisk praxis för inte mer än 10 år sedan och gjorde en verklig revolution inom kranskirurgi.
Traditionell kransartärbypasstransplantation utförs genom en stor åtkomst (sternotomi-långsträckt dissektion av bröstbenet), på ett stoppat hjärta och som ett resultat med hjälp av en hjärt-lungmaskin.
Den minimalt invasiva tekniken för kranskärlsomgått transplantering innebär att man utför en operation på ett hjärtslag utan att använda en hjärt-lungmaskin. Detta gjorde det möjligt att radikalt ändra tillvägagångssätt för kirurgiska tillvägagångssätt, vilket gör det möjligt i en stor andel av fallen att inte tillgripa en stor sternotomitillvägagång, utan att utföra den erforderliga volymen kirurgi genom den så kallade minitillgången: minitorakotomi eller minitorakotomi. Allt detta gjorde det möjligt att göra dessa operationer mindre traumatiska, för att undvika många komplikationer som ligger i användningen av konstgjord cirkulation (utvecklingen av komplexa störningar i blodkoagulationssystemet under den postoperativa perioden, utvecklingen av komplikationer från centrala nervsystemet, lungorna, njurarna och levern), och också, vilket är extremt viktigt, signifikant att utvidga indikationerna för bytoperationer för kranskärlsåtgärder, vilket gör det möjligt att utföra kirurgisk behandling av en stor kategori av patienter som på grund av svårighetsgraden av deras tillstånd, både när det gäller hjärtfunktion och andra kroniska sjukdomar, för vilka kirurgi under kardiopulmonal bypass var kontraindicerad. Denna grupp av patienter inkluderar patienter med kronisk njursvikt, med onkologiska sjukdomar, som har drabbats av cerebrovaskulära olyckor tidigare och många andra.
Men oavsett metoden för kirurgisk behandling är kärnan i operationen densamma och består i att skapa en blodflödesväg (shunt) som kringgår den stenotiska delen av kransartären. I den traditionella versionen utförs operationen tekniskt enligt följande. Under generell anestesi utförs en median sternotomi, samtidigt isolerar ett annat team av kirurger den så kallade stora saphena venen i benet, som senare blir en shunt. Åren kan tas från ett ben eller, om det behövs, från båda benen. När du utför en operation under konstgjord cirkulation är nästa steg att ansluta den konstgjorda cirkulationsapparaten och hjärtstilleståndet. I detta fall utförs upprätthållandet av den vitala aktiviteten för hela organismen uteslutande genom denna apparat. Vid en operation med en ny teknik, det vill säga på ett hjärtslag, är detta stadium frånvarande, hjärtat slutar inte och följaktligen fortsätter alla kroppssystem att fungera som vanligt. Huvudstadiet i operationen är utförandet av så kallade anastomoser, förbindelser mellan shunten (tidigare ven) och å ena sidan med aorta och å andra sidan med kranskärlen. Antalet shunts motsvarar antalet drabbade kransartärer.
Nyligen har tekniken för minimalt invasiv myokardiell revaskularisering i allt högre grad använts - operationen genom minitillvägagångssätt, vars längd inte överstiger 5-6 cm. Samtidigt är olika alternativ möjliga, det kan vara mininotomi (längsgående partiell dissektion av bröstbenet, vilket gör det möjligt att inte kränka dess stabilitet), och minitorakotomi (åtkomst som passerar mellan revbenen, det vill säga utan att korsa benen). I detta fall minimeras risken för att utveckla många postoperativa komplikationer, såsom bröstbenets instabilitet, purulenta komplikationer. Det är mycket mindre smärta under den postoperativa perioden.
Förutom vener kan den så kallade inre bröstartären, som löper längs den inre ytan av den främre bröstväggen, såväl som den radiella artären (själva artären där vi känner vår puls då och då) användas som shunter. Det är allmänt accepterat att de inre thorax- och radialartärerna är överlägsna i sina egenskaper jämfört med venösa shunter. Beslutet att använda en eller annan typ av shunter bestäms emellertid i varje enskilt fall.

Postoperativ period

Den första dagen är patienten på intensivvården under konstant övervakning och medicinsk övervakning med strikt sängstöd, vilket avbryts från tidpunkten för överföringen till avdelningen - ungefär andra eller tredje dagen.
Från den allra första timmen efter operationen börjar läkningsprocessen av vävnader som dissekeras under operationen. Den tid som krävs för fullständig återställande av integritet är annorlunda för olika vävnader: huden och det subkutana fettet läker relativt snabbt - cirka 10 dagar, och fusionsprocessen i bröstbenet varar i två månader. Och under dessa två månader måste du skapa de mest gynnsamma förhållandena för att genomföra denna process, vilket kokar ner till maximal minskning av belastningen på detta område. För att göra detta, under en månad, behöver du bara sova på ryggen, när du hostar med en hand, håll bröstet, avstå från att lyfta vikter, skarpa böjningar, kasta händerna över huvudet, och det är också önskvärt att ständigt bära en bröstkorsett i ungefär två månader. Du behöver bara gå ut ur sängen och lägga dig på den: antingen med hjälp av en annan person som skulle höja och sänka dig i nacken, helt ta på dig kroppens vikt, eller längs ett rep som är knuten framför, till sidan av sängen, så att du reser dig och faller på grund av armarnas styrka och inte press- och bröstmusklerna. Man måste också komma ihåg att även efter två månader är det nödvändigt att undvika kraftig fysisk ansträngning på axelbältet och förhindra skador på bröstbenet.
Om du genomgick en operation via mini-access är dessa varningar onödiga.
Du kan ta vattenprocedurer först efter att du har tagit bort stygnen, det vill säga efter att ha återställt hudens integritet i området efter det postoperativa snittet, men stygnområdet bör inte gnuggas intensivt med en tvättduk och det är bättre att avstå från att ta varma bad i två veckor efter att du har tagit bort stygnen.
Som nämnts ovan kan en stor saphenous ven som tas från underbenet fungera som en shunt, och på grund av omfördelningen av blodutflödet som uppstår i detta fall kan ödem i nedre extremiteterna uppträda inom 1-1,5 månader och smärta, vilket i princip är en variant av normen. Och även om det inte är något fel med det, är det fortfarande bättre att undvika detta, för vilket benet måste bandas med ett elastiskt bandage och precis som din läkare visade dig. Bandaget appliceras på morgonen innan du går ut ur sängen och tas bort på natten. Sova, helst med foten på en dais.
Mycket uppmärksamhet i rehabiliteringsprocessen efter CABG ägnas återställandet av fysisk aktivitet. Gradvis, ökar den fysiska aktiviteten dag efter dag, är en nödvändig faktor för att du snabbt ska återvända till ett tillfredsställande liv. Och här tar promenader en speciell plats, eftersom det är det vanligaste och fysiologiska sättet att träna, det förbättrar hjärtfunktionens funktionella tillstånd, ökar dess reservkapacitet och stärker hjärtmuskeln. Du kan börja gå direkt efter övergången till avdelningen, men träningsprocessen baseras på strikta regler som hjälper till att undvika komplikationer.
- Innan du går måste du vila 5-7 minuter, räkna pulsen.
- Gånghastigheten ska vara 70-90 steg per minut (4,0-5,0 km / h).
- I detta fall bör hjärtfrekvensen inte överstiga den så kallade träningsnivån, som beräknas enligt följande formel: Din ursprungliga hjärtfrekvens plus 60% av dess ökning under träning. Puls under träning är i sin tur 190 - din ålder. Till exempel: du är 50 år gammal, därför blir din puls under träning 190-50 \u003d 140. Din puls i vila är 70 slag per minut. Ökningen är 140 - 70 \u003d 70, 60% av detta tal - 42. Således bör träningspulsen vara 70 + 42 \u003d 112 slag per minut.
- Du kan gå i alla väder, men inte lägre än lufttemperaturen - 20 eller - 15 med vinden.
- Den bästa gångtiden är från 11 till 13 och från 17 till 19.
- Prata eller röka inte när du går.
- I slutet av din vistelse på sjukhuset bör du gå cirka 300 - 400 meter per dag, med en gradvis ökning av promenader under de närmaste 6 månaderna till 3 - 3,5 km två gånger om dagen, dvs. 6 - 7 km per dag.
- Om du upplever smärta i hjärtat, svaghet, yrsel etc. Det är nödvändigt att stoppa träningen och konsultera en läkare.
- När du går är det lämpligt att övervaka din hållning.
Förutom att gå har klättringssteg en mycket bra träningseffekt. I detta fall är det också nödvändigt att följa följande regler:
- Klättra inte mer än en eller två våningar under de första två veckorna.
- Rekommenderad takt är att klättra 3-4 våningar för att klara 60 steg på 1 minut.
- Inandning sker i vila, vid utandning övervinns 3-4 steg, en paus av vila.
- Bedömning av din kondition bestäms av hjärtfrekvensen, och när du klättrar 4-5 våningar i normal takt (60 steg per minut) är resultatet utmärkt när pulsen inte överstiger 100 slag, 120 slag är bra, 140 är tillfredsställande och dålig om pulsen är mer än 140 slag.
Naturligtvis utövar fysisk träning inte på något sätt droger eller andra medicinska ingrepp, utan är ett oumbärligt tillskott till dem. De kan minska rehabiliteringsperiodens längd betydligt och hjälpa till att återgå till det normala livet. Och även om det släpps ut från sjukhuset och lämnar ständig övervakning av läkare, är deras genomförande helt upp till dig, vi rekommenderar starkt att du fortsätter fysisk träning och följer det föreslagna systemet. Det bör noteras att hela rehabiliteringsprocessen är klar ungefär den sjätte månaden efter operationen.
Trots det faktum att i det moderna medicintekniska tillståndet reduceras det psykologiska traumat från operationen till ett minimum, ändå tar denna aspekt av rehabilitering inte den sista platsen i det allmänna komplexet av rehabiliteringsåtgärder och beror nästan helt på patienten själv. Självhypnos (autogen träning), som kan optimera dig optimalt för den kommande rehabiliteringsprocessen, ditt nästa liv, införa självförtroende och styrka, är av stor betydelse här. Men om du efter operationen är orolig för "mentalt obehag" och tillhörande känsla av ångest, rädsla, sömnlöshet, har du blivit irriterad, då kan du tillgripa medicinsk korrigering. Under sådana förhållanden har lugnande medel en bra effekt: moderört, valerianrot, korvalol, etc. Ibland är situationen helt motsatt och du känner svaghet, slöhet, apati, depression, då är det i dessa fall tillrådligt att använda så kallade antidepressiva medel, naturligtvis efter avtal med din behandlande läkare. I många fall är det dock möjligt att göra det utan att använda droger och detta beror till stor del på den ovan beskrivna metoden för fysisk träning; en god effekt uppnåddes under allmän massage. Processen för arbetskraft och social anpassning beror till stor del på hur stabilt ditt psykologiska tillstånd kommer att vara.
Älskat arbete intar en stor plats i varje människas liv och att återvända till det efter en operation har enorm social och personlig betydelse. Trots det faktum att CABG betraktas som en mycket effektiv metod för behandling av kranskärlssjukdom, som nästan helt kan eliminera symtomen på denna sjukdom och återföra dig till ett fullt liv, finns det fortfarande begränsningar förknippade med både den underliggande sjukdomen och själva operationen. Många av dem gäller också för ditt arbetsområde. Sådana svåra och högkoncentrerade yrken, som förutom höga fysiska kostnader medför hög nervös spänning, är kontraindicerade för dig. Det är extremt oönskat att arbeta i samband med betydande fysisk stress, vara i meteorologiskt ogynnsamma områden med låga temperaturer och starka vindar, exponering för giftiga ämnen samt att arbeta på nattskift. Naturligtvis är det mycket svårt att ge upp ditt favorityrke. Men när du återvänder till det måste du skapa de mest skonsamma och bekväma förhållandena som möjligt. Försök att undvika nervös stress, överansträngning, fysisk ansträngning, följ strikt regimen och ge dig själv möjlighet att vila och återhämta dig helt.
Bland de faktorer som bestämmer graden av postoperativ anpassning intar processen för sexuell rehabilitering en speciell plats. Och det verkar oacceptabelt att ignorera en så viktig fråga med vår uppmärksamhet. Vi är medvetna om det faktum att varje människas intima liv är stängt för råd och dessutom begränsningar. Men efter att ha tagit på oss ett visst mod, vill vi varna dig för de faror som detta medför
kan ligga i väntan i de tidiga stadierna av att återgå till sexuell aktivitet efter att ha genomgått operation. Spänningen som upplevs under samlag motsvarar utförandet av stor fysisk aktivitet och bör inte glömmas bort. Under de första två till tre veckorna bör du helt överge aktivt sex, och under de närmaste två månaderna är rollen som en passiv partner att föredra, vilket hjälper till att minska energikostnaderna till ett minimum och därmed minimera risken för eventuella komplikationer från det kardiovaskulära systemet. Vi kan dock säga med stort förtroende att i slutet av rehabiliteringsprocessen kommer du att kunna återgå till ditt vanliga personliga liv.

I våra rekommendationer vill vi ge en speciell plats för råd angående regim och kost. Du vet verkligen att den främsta orsaken till kranskärlssjukdom är aterosklerotiska skador i kranskärlen. Och kirurgisk behandling löser bara delvis detta problem, vilket ger blodflödet förbi hjärtat artärens område minskat av kolesterolplack. Men tyvärr är kirurgi helt maktlös mot risken för progression av aterosklerotiska lesioner i kranskärlen i framtiden och som en följd av att symtom på otillräcklig blodtillförsel till myokardiet återkommer. En sådan sorglig händelse kan endast förhindras genom att följa en strikt diet som syftar till att sänka kolesterol och fetter, samt minska det totala kaloriintaget av kosten till 2500 Kcal per dag. Världshälsoorganisationen har utvecklat och testat ett kostnäringssystem som vi starkt rekommenderar dig.

Kaloriinnehållet från olika produkter fördelas enligt följande:

1. Totalt fett är inte mer än 30% av de totala kalorierna.
mättat fett mindre än 10% av de totala kalorierna.
fleromättat fett mindre än 10% av de totala kalorierna.
enkelomättat fett från 10% till 15% av de totala kalorierna
2. Kolhydrater från 50% till 60% av de totala kalorierna.
3. Proteiner från 10% till 20% av de totala kalorierna.
4. Kolesterol mindre än 300 mg per dag.
Men för att uppnå det önskade resultatet är det nödvändigt att endast använda dessa produkter, vars konsumtion säkerställer både tillförsel av alla nödvändiga näringsämnen till kroppen och efterlevnad av kosten.

Därför måste din kost vara välbalanserad och väl genomtänkt. Vi rekommenderar att du använder följande produkter:
1. Kött. Använd magert bitar av nötkött, lamm eller fläsk. Ta bort allt fett från dem innan du lagar mat och det är bättre om köttet tillagas med vegetabiliska oljor vid stekning eller, ännu hellre, kokt. Det är nödvändigt att begränsa användningen av undermat: lever, njurar, hjärna på grund av deras höga kolesterolinnehåll.

2. Fågel. Otvetydig preferens ges till magert vitt (bröst) kycklingkött. Det är också bättre att laga det i vegetabiliska oljor eller genom kokning. Innan du lagar mat rekommenderar vi att du tar bort huden som är rik på kolesterol.

3. Mejeriprodukter. Användningen av mejeriprodukter, som en källa till en stor mängd ämnen som är nödvändiga för kroppen, är en integrerad del av den dagliga kosten. Du måste använda skummjölk, yoghurt, keso, kefir, fermenterad bakad mjölk, yoghurt. Tyvärr måste du vägra från mycket välsmakande men också mycket fet ost, främst bearbetad ost. Detsamma gäller majonnäs, fet gräddfil och grädde.
4 ägg. Konsumtionen av äggula på grund av dess höga kolesterolinnehåll bör reduceras till 2 stycken per vecka. Samtidigt är proteinintaget inte begränsat.
5. Fisk och skaldjur. Fisk innehåller lite fett och många användbara och viktiga mineraler. Mager fisk och matlagning föredras utan användning av animaliskt fett. Det är extremt oönskat att äta räkor, bläckfisk och krabbor, liksom kaviar på grund av den stora mängden kolesterol som de innehåller.

6. Fetter och oljor. Trots det faktum att de är de absoluta syndarna i utvecklingen av ateroskleros och fetma, är det inte möjligt att helt utesluta dem från den dagliga kosten. Det är nödvändigt att kraftigt begränsa konsumtionen av de livsmedel som är rika på mättade fetter - ister, fläsk- och lammfetter, hård margarin, smör. Företrädesvis ges flytande vegetabiliska fetter - solros, majs, olivolja samt mjuk margarin. Deras antal bör inte överstiga 30-40 gram per dag.

7. Grönsaker och frukter. Vi vill notera att grönsaker och frukter bör vara en integrerad del av din dagliga kost. Villkorslös preferens ges till färska och frysta grönsaker och frukter. Du bör avstå från att använda söta kompoter, sylt, konserver samt kanderad frukt. Det finns inga särskilda begränsningar för användningen av grönsaker. Alla är en källa till vitaminer och mineraler. Men i beredningen bör användningen av animaliska fetter minskas genom att ersätta dem med vegetabiliska fetter. Användningen av nötter bör vara begränsad, och även om de huvudsakligen innehåller vegetabiliska fetter, är kaloriinnehållet extremt högt.

8. Mjöl och bageriprodukter. Deras konsumtion kan ökas genom att ersätta fet mat, men med tanke på deras höga kaloriinnehåll bör det inte vara för stort. Råg, kli bröd föredras. Havremjöl kokt i vatten har en uttalad antikolesterolemisk effekt. Bovete och risflingor saknar helande egenskaper. Konfektyr, bakverk, choklad, glass, marmelad, marshmallow bör vara så begränsat som möjligt. Detta gäller mindre för pasta, de innehåller praktiskt taget inte fett och deras användning är endast begränsad på grund av deras höga kaloriinnehåll.

9. Drycker. Alkoholkonsumtion bör inte överstiga 20 gram per dag i termer av etylalkohol. Det är att föredra att konsumera rött torrt vin och öl i en mängd upp till 200 ml dagligen. Du bör begränsa användningen av sprit och sprit.
Om kolesterolnivån inte kan sänkas med diet bör detta göras genom att använda läkemedelsbehandling, helst under medicinsk övervakning. För att snabbt kunna diagnostisera hyperkolesterolemi är det nödvändigt att regelbundet kontrollera dess nivå i blodet.
Jag vill fästa er uppmärksamhet på det faktum att om du har några frågor, särskilt med ett ökat tryck, uppkomsten av obehagliga känslor i hjärtområdet, bör du omedelbart kontakta läkare som opererade dig, eftersom bara de har den mest fullständiga informationen om tillståndet för din kardio - kärlsystemet och ingrepp i operationen. Det är också önskvärt om sex månader, och sedan om ett år att genomgå en andra undersökning, som nödvändigtvis måste inkludera en upprepad kranskärlsangiografi.

Skador på kransartärerna i hjärtat är en av manifestationerna av generell ateroskleros och leder till otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln (hjärtinfarkt). För närvarande ökar antalet patienter som lider av kranskärlssjukdom (IHD) ständigt och det, med rätta betraktas som "tjugonde århundradets pest", tar årligen miljontals människors liv.

De obestridliga prestationerna inom hjärtkirurgi, kardiologi, anestesiologi och återupplivning har gjort det möjligt att se med optimism mot framtiden för IHD-behandling.

Hjärtat och dess kransartärer.

Hjärtans huvudfunktion är att pumpa ut, mata ut blod från dess håligheter, hjärtat ger tillförsel av syrerikt blod till alla organ och vävnader i vår kropp.

Hjärtat är ett muskulöst ihåligt organ, fysiologiskt uppdelat i två sektioner - höger och vänster. Den högra delen, det högra förmaket och den högra ventrikeln tillhör lungcirkulationen, medan den vänstra delen, som också består av vänster förmak och den vänstra ventrikeln, tillhör den systemiska cirkulationen.

Trots en sådan "oseriös" uppdelning av hjärtsektionerna i "stora" och "små" påverkar detta inte betydelsen av dessa avsnitt - båda är av vital betydelse. De rätta delarna av hjärtat, nämligen det högra förmaket, tar emot blod som flyter från organen, det vill säga redan förbrukat och syrefattigt, då kommer detta blod in i den högra kammaren och därifrån genom lungstammen till lungorna, där gasutbyte sker som ett resultat av vilket blodet berikas med syre ... Detta blod kommer in i det vänstra förmaket, sedan in i vänster kammare, och från det genom aortan ”kastas det ut” i den systemiska cirkulationen och bär det syre som är nödvändigt för varje cell i vår kropp.

Men för att göra detta "titaniska" arbete behöver hjärtat också syrerikt blod. Och det är hjärtets kransartärer, vars diameter inte överstiger 2,5 mm och är det enda sättet att leverera blod till hjärtmuskeln. I detta avseende finns det inget behov av att prata om koronarartärernas betydelse.

Anledningarna till utvecklingen av ischemisk hjärtsjukdom.

Trots sådan betydelse har kransartärerna inte kommit undan ödet för alla andra strukturer i vår kropp för att regelbundet misslyckas. Men sanningen är inte rättvis att varje bit bacon, varje ätad eklair eller varje bit "Peking duck" sätter sitt prägel på kransartären, som inte ens vet vad det handlar om! Alla dessa "delikatesser" med högt fettinnehåll ökar kolesterolnivån i blodet, vilket i de allra flesta fall är orsaken till åderförkalkning - en av de mest fruktansvärda och svåra att behandla (om alls botbara) sjukdomar som kan drabba alla våra artärkärl. Och hjärtets kransartärer är tyvärr här i första raden. Deponerat på den inre ytan av artärerna blir kolesterol gradvis, men säkert, till en aterosklerotisk plack, som förutom kolesterol innehåller kalcium, vilket gör plack ojämn och stel. Det är dessa plack som är det anatomiska substratet för utveckling av kranskärlssjukdom. Aterosklerotiska plack kan bildas i ett kärl, sedan pratar de om en enda kärlskada, och flera kranskärl kan bildas, vilket kallas respektive en kärlskada, i fallet när plackerna finns i flera kärl i vardera, då kallas detta multifokal (vanlig) ateroskleros av kranskärl artärer. Beroende på plackutvecklingen smalnar kransartärens lumen från lätt stenos (förträngning) till fullständig ocklusion (blockering). Detta är anledningen till brott mot blodtillförsel till hjärtmuskeln, vilket orsakar dess ischemi eller nekros (infarkt). Hjärtmuskulaturens celler är extremt känsliga för syrenivån i det inkommande blodet och därför påverkar varje minskning av det hela hjärtat.

CHD-symtom.

Förutom de vanliga klagomålen om bröstsmärtor kan kranskärlssjukdom manifesteras av hjärtrytmstörningar, andfåddhet eller helt enkelt allmän svaghet, snabb trötthet och nedsatt prestanda. Alla dessa symtom som uppträder i medelåldern, nämligen efter 30, bör tolkas till förmån för misstänkt kranskärlssjukdom och tjäna som en anledning till en grundlig undersökning.

Den logiska slutsatsen av obehandlad eller otillräckligt behandlad ischemisk hjärtsjukdom är hjärtinfarkt eller hjärtrytmstörningar som är oförenliga med livsventrikelflimmer, som vanligtvis kallas "hjärtstillestånd".

Diagnostiska metoder för ischemisk hjärtsjukdom

Det är mycket nedslående att i de flesta fall kan allt "skrämt ovan" undvikas, det är bara värt att kontakta en specialist i tid. Modern medicin har många verktyg som gör det möjligt att undersöka tillståndet i det kardiovaskulära systemet till de finaste detaljerna, diagnostisera i tid och bestämma taktiken för vidare behandling. En av de enklaste och mest tillgängliga metoderna för hjärtundersökning är EKG-elektrokardiografi. Denna "vän", testad i årtionden, kan registrera förändringar som är karakteristiska för hjärtinfarkt och ge upphov till djupare reflektion. I det här fallet är metoderna för stresstester, ultraljudundersökning av hjärtat samt radioisotopforskningsmetoder mycket informativa. Men först saker först. Träningstest (det mest populära av dem är "cykel ergometriska testet") gör att du kan identifiera områden med hjärtinfarkt som uppträder under träning, samt att bestämma tröskeln för "tolerans" som anger reservkapaciteten i ditt kardiovaskulära system. Ultraljudundersökning av hjärtat, ECHO-kardiografi, låter dig bedöma hjärtets övergripande sammandragning, bedöma dess storlek, hjärtventilapparatens tillstånd (som glömde anatomin, låt mig påminna dig - förmaken och ventriklarna är åtskilda av ventiler, tricuspid till höger och mitral till vänster, samt ytterligare två ventiler som blockerar utloppen från kammarna , från höger - ventilen i lungartärens bagageutrymme och från vänster - aortaklaffen), samt identifiera områden i hjärtmuskeln som påverkas av ischemi eller från en tidigare hjärtinfarkt. Resultaten av denna studie avgör i stor utsträckning valet av behandlingsstrategi i framtiden. Dessa metoder kan utföras på poliklinisk basis, det vill säga utan sjukhusvistelse, vilket inte kan sägas om radioisotopmetoden för att studera hjärtets perfusion (blodtillförsel). Denna metod låter dig exakt registrera områden i hjärtmuskeln som upplever blod "svält" - ischemi. Alla dessa metoder ligger till grund för undersökningen av en patient med misstänkt kranskärlssjukdom. Koronarangiografi är dock guldstandarden för diagnos av kranskärlssjukdom. Detta är den enda metoden som låter dig absolut exakt bestämma graden och lokaliseringen av skador på hjärtats kransartärer och är avgörande för valet av ytterligare behandlingstaktik. Metoden baseras på röntgenundersökning av kransartärerna i lumen som en radiopaque substans injiceras med. Denna forskning är ganska komplex och utförs endast på specialiserade institutioner. Tekniskt utförs denna procedur enligt följande: under lokalbedövning sätts en kateter in i lårbenet (eventuellt också genom artärerna i de övre extremiteterna), som sedan förs uppåt och införs i kransartärens lumen. Ett kontrastmedel tillförs genom kateterens lumen, vars distribution registreras med en speciell röntgenenhet. Trots den oroväckande komplexiteten i detta förfarande är risken för komplikationer minimal och erfarenheten av att genomföra denna undersökning uppskattas till miljoner.

Metoder för behandling av ischemisk hjärtsjukdom.

Modern medicin har alla nödvändiga arsenaler av metoder för behandling av kranskärlssjukdom, och vad som är särskilt viktigt, alla föreslagna metoder är extremt erfarna. Överlägset den äldsta och mest beprövade metoden för behandling av kranskärlssjukdom är medicinering. Emellertid är det moderna konceptet för tillvägagångssättet för behandling av kranskärlssjukdom entydigt benäget mot mer aggressiva metoder för behandling av denna sjukdom. Användningen av läkemedelsbehandling är begränsad antingen till det inledande stadiet av sjukdomen eller till situationer där valet av ytterligare taktik ännu inte är helt bestämt eller i de stadier av sjukdomen när kirurgisk korrigering eller angioplastik är omöjlig på grund av allvarlig utbredd ateroskleros i hjärtats kransartärer. Således kan läkemedelsbehandling inte på ett adekvat och radikalt sätt lösa situationen och är enligt många vetenskapliga data signifikant sämre än den kirurgiska behandlingsmetoden eller angioplastik.

En annan metod för behandling av kranskärlssjukdom är metoden för interventionell kardiologi - angioplastik och stentning av kranskärlen. Den obestridliga fördelen med denna metod är förhållandet mellan trauma och effektivitet. Förfarandet utförs på samma sätt som koronarangiografi, med den enda skillnaden att under denna procedur sätts en speciell ballong in i artärens lumen, som blåser upp vilket är möjligt att expandera lumen i den avsmalnade kransartären, i vissa fall för att förhindra re-stenos (restenos), en metallstent placeras i artärens lumen ... Tillämpningen av denna metod är dock mycket begränsad. Detta beror på det faktum att en god effekt förväntas endast i strikt definierade fall av aterosklerotiska lesioner, i andra, allvarligare situationer kan det inte bara misslyckas med att ge det förväntade resultatet utan också orsaka skada. Dessutom är varaktigheten av resultaten och effekten av angioplastik och stentning enligt många studier signifikant sämre än den kirurgiska metoden för behandling av kranskärlssjukdom. Och det är därför operationen av direkt hjärtinfarkt, idag, allmänt accepteras som det mest adekvata sättet att behandla kranskärlssjukdom.

Idag finns det två fundamentalt olika metoder för kranskärlssyp-kirurgi - traditionell kranskärl-bypass-ympning och minimalt invasiv kranskärl-bypass-ympning, som ingick i bred klinisk praxis för inte mer än 10 år sedan och gjorde en verklig revolution inom kranskirurgi.

Traditionell kranskärlsomgått transplantation utförs genom en stor åtkomst (sternotomi-långsträckt dissektion av sternum), på ett stoppat hjärta och som ett resultat med hjälp av en hjärt-lungmaskin.

Den minimalt invasiva tekniken för kranskärlsomgått transplantering innebär att man utför en operation på ett hjärtslag utan att använda en hjärt-lungmaskin. Detta gjorde det möjligt att radikalt ändra tillvägagångssätt för kirurgiska tillvägagångssätt, vilket gör det möjligt i en stor andel av fallen att inte tillgripa en stor sternotomitillvägagång, utan att utföra den erforderliga volymen kirurgi genom den så kallade minitillgången: minitorakotomi eller minitorakotomi. Allt detta gjorde det möjligt att göra dessa operationer mindre traumatiska, för att undvika många komplikationer som ligger i användningen av konstgjord cirkulation (utvecklingen av komplexa störningar i blodkoagulationssystemet under den postoperativa perioden, utvecklingen av komplikationer från centrala nervsystemet, lungorna, njurarna och levern), och också, vilket är extremt viktigt, signifikant att utvidga indikationerna för bytoperationer för kranskärlsåtgärder, vilket gör det möjligt att utföra kirurgisk behandling av en stor kategori av patienter som på grund av svårighetsgraden av deras tillstånd, både när det gäller hjärtfunktion och andra kroniska sjukdomar, för vilka kirurgi under kardiopulmonal bypass var kontraindicerad. Denna grupp av patienter inkluderar patienter med kronisk njursvikt, med onkologiska sjukdomar, som har drabbats av cerebrovaskulära olyckor tidigare och många andra.

Men oavsett metoden för kirurgisk behandling är kärnan i operationen densamma och består i att skapa en blodflödesväg (shunt) som kringgår den stenotiska delen av kransartären. I den traditionella versionen utförs operationen tekniskt enligt följande. Under generell anestesi utförs en median sternotomi, samtidigt isolerar ett annat team av kirurger den så kallade stora saphena venen i benet, som senare blir en shunt. Åren kan tas från ett ben eller, om det behövs, från båda benen. När du utför en operation under konstgjord cirkulation är nästa steg att ansluta den konstgjorda cirkulationsapparaten och hjärtstilleståndet. I detta fall utförs upprätthållandet av den vitala aktiviteten för hela organismen uteslutande genom denna apparat. Vid en operation med en ny teknik, det vill säga på ett hjärtslag, är detta stadium frånvarande, hjärtat slutar inte och följaktligen fortsätter alla kroppssystem att fungera som vanligt. Huvudstadiet i operationen är utförandet av så kallade anastomoser, förbindelser mellan shunten (tidigare ven) och å ena sidan med aorta och å andra sidan med kranskärlen. Antalet shunts motsvarar antalet drabbade kransartärer.

Nyligen har tekniken för minimalt invasiv myokardiell revaskularisering i allt högre grad använts - operationen genom minitillvägagångssätt, vars längd inte överstiger 5-6 cm. Samtidigt är olika alternativ möjliga, det kan vara mininotomi (längsgående partiell dissektion av bröstbenet, vilket gör det möjligt att inte kränka dess stabilitet), och minitorakotomi (åtkomst som passerar mellan revbenen, det vill säga utan att korsa benen). I detta fall minimeras risken för att utveckla många postoperativa komplikationer, såsom bröstbenets instabilitet, purulenta komplikationer. Det är mycket mindre smärta under den postoperativa perioden.

Förutom vener kan den så kallade inre bröstartären, som löper längs den inre ytan av den främre bröstväggen, såväl som den radiella artären (själva artären där vi känner vår puls då och då) användas som shunter. Det är allmänt accepterat att de inre thorax- och radialartärerna är överlägsna i sina egenskaper jämfört med venösa shunter. Beslutet att använda en eller annan typ av shunter bestäms emellertid i varje enskilt fall.

Postoperativ period

Den första dagen är patienten på intensivvårdsavdelningen under konstant övervakning och medicinsk övervakning med strikt sängstöd, vilket avbryts från tidpunkten för överföringen till avdelningen - ungefär den andra eller tredje dagen.

Från den allra första timmen efter operationen börjar läkningsprocessen av vävnader som dissekeras under operationen. Den tid som krävs för fullständig återställande av integritet är annorlunda för olika vävnader: huden och det subkutana fettet läker relativt snabbt - cirka 10 dagar, och fusionsprocessen i bröstbenet varar i två månader. Och under dessa två månader måste du skapa de mest gynnsamma förhållandena för att genomföra denna process, vilket kokar ner till maximal minskning av belastningen på detta område. För att göra detta, under en månad, behöver du bara sova på ryggen, när du hostar med en hand, håll bröstet, avstå från att lyfta vikter, skarpa böjningar, kasta händerna över huvudet, och det är också önskvärt att ständigt bära en bröstkorsett i ungefär två månader. Du behöver bara gå ut ur sängen och lägga dig på den: antingen med hjälp av en annan person som skulle höja och sänka dig i nacken, helt ta på dig kroppens vikt, eller längs ett rep som är knuten framför, till sidan av sängen, så att du reser dig och faller på grund av armarnas styrka och inte press- och bröstmusklerna. Man måste också komma ihåg att även efter två månader är det nödvändigt att undvika kraftig fysisk ansträngning på axelbältet och förhindra skador på bröstbenet.

Om du genomgick en operation via mini-access är dessa varningar onödiga.

Du kan ta vattenprocedurer först efter att du har tagit bort stygnen, det vill säga efter att ha återställt hudens integritet i området efter det postoperativa snittet, men stygnområdet bör inte gnuggas intensivt med en tvättduk och det är bättre att avstå från att ta varma bad i två veckor efter att du har tagit bort stygnen.

Som nämnts ovan kan en stor saphenous ven som tas från underbenet fungera som en shunt, och på grund av omfördelningen av blodutflödet som uppstår i detta fall kan ödem i nedre extremiteterna uppträda inom 1-1,5 månader och smärta, vilket i princip är en variant av normen. Och även om det inte är något fel med det, är det fortfarande bättre att undvika detta, för vilket benet måste bandas med ett elastiskt bandage och precis som din läkare visade dig. Bandaget appliceras på morgonen innan du går ut ur sängen och tas bort på natten. Sova, helst med foten på en dais.

Mycket uppmärksamhet i rehabiliteringsprocessen efter CABG ägnas återställandet av fysisk aktivitet. Gradvis, ökar den fysiska aktiviteten dag efter dag, är en nödvändig faktor för att du snabbt ska återvända till ett tillfredsställande liv. Och här tar promenader en speciell plats, eftersom det är det vanligaste och fysiologiska sättet att träna, det förbättrar hjärtfunktionens funktionella tillstånd, ökar dess reservkapacitet och stärker hjärtmuskeln. Du kan börja gå direkt efter övergången till avdelningen, men träningsprocessen baseras på strikta regler som hjälper till att undvika komplikationer.

1) Innan du går måste du vila i 5-7 minuter, räkna pulsen.

2) Ganghastigheten bör vara 70-90 steg per minut (4,0-5,0 km / h).

3) I detta fall bör hjärtfrekvensen inte överstiga den så kallade träningsnivån, som beräknas enligt följande formel: Din ursprungliga hjärtfrekvens plus 60% av dess ökning under träning. Puls under träning är i sin tur 190 - din ålder. Till exempel: du är 50 år gammal, därför blir din puls under träning 190-50 \u003d 140. Din puls i vila är 70 slag per minut. Ökningen är 140 - 70 \u003d 70, 60% av detta tal - 42. Således bör träningspulsen vara 70 + 42 \u003d 112 slag per minut.

4) Du kan gå i alla väder, men inte lägre än lufttemperaturen - 20 eller - 15 med vinden.

5) Den bästa gångtiden är från 11 till 13 och från 17 till 19.

6) Det är förbjudet att prata och röka medan man går.

7) I slutet av din sjukhusvistelse bör du gå cirka 300 - 400 meter per dag, med en gradvis ökning av promenader under de närmaste 6 månaderna till 3 - 3,5 km två gånger om dagen, det vill säga 6 - 7 km per dag.

8) Om du upplever smärta i hjärtat, svaghet, yrsel etc. Det är nödvändigt att stoppa belastningen och konsultera en läkare.

9) När du går är det lämpligt att övervaka din hållning.

Förutom att gå har klättringssteg en mycket bra träningseffekt. I detta fall är det också nödvändigt att följa följande regler:

1) Klättra inte mer än en eller två våningar under de första två veckorna.

3) Inandning sker i vila, vid utandning övervinns 3-4 steg, en paus av vila.

4) Bedömning av din kondition bestäms av hjärtfrekvensen, och när du klättrar 4-5 våningar i normal takt (60 steg per minut) är resultatet utmärkt när pulsen inte överstiger 100 slag, 120 slag är bra, 140 är tillfredsställande och dålig om pulsen mer än 140 slag.

Naturligtvis utövar fysisk träning inte på något sätt droger eller andra medicinska ingrepp, utan är ett oumbärligt tillskott till dem. De kan minska rehabiliteringsperiodens längd betydligt och hjälpa till att återgå till det normala livet. Och även om det släpps ut från sjukhuset och lämnar ständig övervakning av läkare, är deras genomförande helt upp till dig, vi rekommenderar starkt att du fortsätter fysisk träning och följer det föreslagna systemet. Det bör noteras att hela rehabiliteringsprocessen är klar ungefär den sjätte månaden efter operationen.

Trots det faktum att i det moderna medicintekniska tillståndet reduceras det psykologiska traumat från operationen till ett minimum, ändå tar denna aspekt av rehabilitering inte den sista platsen i det allmänna komplexet av rehabiliteringsåtgärder och beror nästan helt på patienten själv. Självhypnos (autogen träning), som kan optimera dig optimalt för den kommande rehabiliteringsprocessen, ditt nästa liv, införa självförtroende och styrka, är av stor betydelse här. Men om du efter operationen är orolig för "mentalt obehag" och tillhörande känsla av ångest, rädsla, sömnlöshet, har du blivit irriterad, då kan du tillgripa medicinsk korrigering. Under sådana förhållanden har lugnande medel en bra effekt: moderört, valerianrot, korvalol, etc. Ibland är situationen helt motsatt och du känner svaghet, slöhet, apati, depression, då är det i dessa fall tillrådligt att använda så kallade antidepressiva medel, naturligtvis efter avtal med din behandlande läkare. I många fall är det dock möjligt att göra det utan att använda droger och detta beror till stor del på den ovan beskrivna metoden för fysisk träning; en god effekt uppnåddes under allmän massage. Processen för arbetskraft och social anpassning beror till stor del på hur stabilt ditt psykologiska tillstånd kommer att vara.

Älskat arbete intar en stor plats i varje människas liv och att återvända till det efter en operation har enorm social och personlig betydelse. Trots det faktum att CABG betraktas som en mycket effektiv metod för behandling av kranskärlssjukdom, som nästan helt kan eliminera symtomen på denna sjukdom och återföra dig till ett fullt liv, finns det fortfarande begränsningar förknippade med både den underliggande sjukdomen och själva operationen. Många av dem gäller också för ditt arbetsområde. Sådana svåra och högkoncentrerade yrken, som förutom höga fysiska kostnader medför hög nervös spänning, är kontraindicerade för dig. Det är extremt oönskat att arbeta i samband med betydande fysisk stress, vara i meteorologiskt ogynnsamma områden med låga temperaturer och starka vindar, exponering för giftiga ämnen samt att arbeta på nattskift. Naturligtvis är det mycket svårt att ge upp ditt favorityrke. Men när du återvänder till det måste du skapa de mest skonsamma och bekväma förhållandena som möjligt. Försök att undvika nervös stress, överansträngning, fysisk ansträngning, följ strikt regimen och ge dig själv möjlighet att vila och återhämta dig helt.

Bland de faktorer som bestämmer graden av postoperativ anpassning intar processen för sexuell rehabilitering en speciell plats. Och det verkar oacceptabelt att ignorera en så viktig fråga med vår uppmärksamhet. Vi är medvetna om det faktum att varje människas intima liv är stängt för råd och dessutom begränsningar. Men när vi tar ett visst mod, vill vi varna dig för de faror som kan vänta i de tidiga stadierna av att återvända till sexuell aktivitet efter en operation. Spänningen som upplevs under samlag motsvarar utförandet av stor fysisk aktivitet och bör inte glömmas bort. Under de första två till tre veckorna bör du helt överge aktivt sex, och under de närmaste två månaderna är rollen som en passiv partner att föredra, vilket hjälper till att minska energikostnaderna till ett minimum och därmed minimera risken för eventuella komplikationer från det kardiovaskulära systemet. Vi kan dock säga med stort förtroende att i slutet av rehabiliteringsprocessen kommer du att kunna återgå till ditt vanliga personliga liv.

I våra rekommendationer vill vi ge en speciell plats för råd angående regim och kost. Du vet verkligen att den främsta orsaken till kranskärlssjukdom är aterosklerotiska skador i kranskärlen. Och kirurgisk behandling löser endast delvis detta problem och ger sängar som kringgår hjärtatartärens område som minskas av kolesterolplack. Men tyvärr är kirurgi helt maktlös mot risken för progression av aterosklerotiska lesioner i kranskärlen i framtiden och, som en konsekvens, återkomst av symtom på otillräcklig blodtillförsel till myokardiet. För att förhindra en sådan sorglig händelse kan du bara följa en strikt diet som syftar till att sänka kolesterol och fetter, samt minska det totala kaloriintaget av kosten till 2500 Kcal per dag. Världshälsoorganisationen har utvecklat och testat ett kostnäringssystem som vi starkt rekommenderar dig.

Kaloriinnehållet från olika produkter fördelas enligt följande:

1. Totalt fett är inte mer än 30% av de totala kalorierna.

mättat fett mindre än 10% av de totala kalorierna.

fleromättat fett mindre än 10% av de totala kalorierna.

enkelomättat fett från 10% till 15% av de totala kalorierna

2. Kolhydrater från 50% till 60% av de totala kalorierna.

3. Proteiner från 10% till 20% av de totala kalorierna.

4. Kolesterol mindre än 300 mg per dag.

Men för att uppnå det önskade resultatet är det nödvändigt att endast använda dessa produkter, vars konsumtion säkerställer både tillförsel av alla nödvändiga näringsämnen till kroppen och efterlevnad av kosten. Därför måste din kost vara välbalanserad och väl genomtänkt. Vi rekommenderar att du använder följande produkter:

1. Kött. Använd magert bitar av nötkött, lamm eller fläsk. Ta bort allt fett från dem innan du lagar mat och det är bättre om köttet tillagas med vegetabiliska oljor vid stekning eller, ännu hellre, kokt. Det är nödvändigt att begränsa användningen av undermat: lever, njurar, hjärna på grund av deras höga kolesterolinnehåll.

4 ägg. Konsumtionen av äggula på grund av dess höga kolesterolinnehåll bör reduceras till 2 stycken per vecka. Samtidigt är proteinintaget inte begränsat.

5. Fisk och skaldjur. Fisk innehåller lite fett och många användbara och viktiga mineraler. Mager fisk och matlagning föredras utan användning av animaliskt fett. Det är extremt oönskat att äta räkor, bläckfisk och krabbor, liksom kaviar på grund av den stora mängden kolesterol som de innehåller.

Om kolesterolnivån inte kan sänkas med diet bör detta göras genom att använda läkemedelsbehandling, helst under medicinsk övervakning. För att snabbt kunna diagnostisera hyperkolesterolemi är det nödvändigt att regelbundet kontrollera dess nivå i blodet.

Jag vill fästa er uppmärksamhet på det faktum att om du har några frågor, särskilt med ett ökat tryck, uppkomsten av obehagliga känslor i hjärtområdet, bör du omedelbart kontakta läkare som opererade dig, eftersom bara de har den mest fullständiga informationen om tillståndet för din kardio - kärlsystemet och ingrepp i operationen. Det är också önskvärt, efter ett halvt år och sedan ett år senare, att genomgå en andra undersökning, som nödvändigtvis måste inkludera en upprepad koronar angiografi.

III-IV FC innebär att farmakoterapi inte är tillräckligt effektiv. Indikationerna och karaktären hos kirurgisk behandling specificeras baserat på resultaten av kranskärlsangiografi, beroende på graden, prevalensen och egenskaperna hos kranskärlssjukdomen.
Det finns två huvudsakliga metoder för kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom: ballongkoronarangioplastik (CAP) och kranskärlssymbolstransplantation (CABG).
Absoluta indikationer för CABG är närvaron av stenos i kransartärens vänstra bagageutrymme eller trekärlskada, speciellt om ejektionsfraktionen minskas. Förutom dessa två indikationer rekommenderas CABG hos patienter med tvåkärlskador om det finns proximal stenos i den nedre nedre grenens vänstra främre del. CABG hos patienter med stenos i vänster bagage i kransartären ökar patienternas förväntade livslängd jämfört med läkemedelsbehandling (överlevnadsgraden inom 5 år efter CABG är 90%, med läkemedelsbehandling - 60%). CABG är något mindre effektivt för trekärlsskador i kombination med vänsterkammardysfunktion.
CAP är en metod för så kallad invasiv (eller interventionell) kardiologi. Långsiktiga resultat av CAP har ännu inte studerats tillräckligt. I alla fall noteras den symtomatiska effekten - försvinnandet av angina pectoris - hos de flesta patienter.

Coronaroangioplasty

Kärnan i CAP-förfarandet är att krossa en aterosklerotisk plack med hjälp av en kateter med en uppblåsbar ballong (Fig. 65).

Figur: 65. Koronarangioplastik i ballong:

A - kritisk stenos i kranskärlen; B - introduktion av en ballong med en ballong i kranskärlen; B - ballonginflation och krossning av plack; D - nästan fullständig återställning av blodflödet i den drabbade artären

Förutom CAP används olika andra metoder för destruktion av aterosklerotiska plack med laser eller ultraljud, direkt och roterande aterektomi.
Den "ideala" kranskärlssjukdomen för CAP är kort (mindre än 1 cm), proximal, koncentrisk, rak och smidig, okalcifierad stenos. Med detta alternativ (typ A - diskret stenos) är CAP effektiv hos mer än 85% av patienterna. Flera koncentriska stenoser i liten utsträckning kan lätt elimineras. Med mer utsträckt (upp till diffus) stenos, förkalkning, uttalade böjningar, excentrisk stenos eller fullständig ocklusion (typ B och C) är risken för CAP högre och effektiviteten lägre: cirka 60-85% för typ B och mindre än 60% för typ C.
Indikationerna för CAP expanderar ständigt med förbättrad teknik. Numera utförs också CAP för lesioner i tre kärl, multipla stenoser i en kranskärl med stenos i kranskärlsspårtransplantat och även med lesioner i vänster kransartärstam. Den huvudsakliga komplikationen är intim avskiljning med trombos och ocklusion. Risken för CAP är relativt liten med en dödlighet på mindre än 1%. Behovet av akut CABG är mindre än 3%, sannolikheten för hjärtinfarkt under CAP är mindre än 5%. Kriterierna för en framgångsrik CAP är en ökning av den stenotiska områdets diameter med minst 20% med återställande av mer än 50% av kransartärens lumen och eliminering av angina pectoris. Framgångsrik CAP observeras hos 90% av patienterna.
Huvudproblemet med CAP är den frekventa förekomsten av restenos. Tidig återupptagning under de första veckorna eller månaderna observerades hos 20-30% av patienterna, från 30 till 45% under de första 6-9 månaderna och upp till 70% under ett år. Upprepad CAP är nästan alltid effektiv. Men efter upprepad CAP ökar risken för restenos ännu mer ("patienten blir ofta en vanlig klient hos hjärtkirurgen"). För att förhindra restenos ordineras konstant intag av aspirin (ofta i kombination med klopidogrel). Dessutom sätts stentar in i kransartärerna - endovaskulära proteser av metall eller plast (fig. 66, 67).

Med användning av stentar noterades en minskning av förekomsten av återintag och restenos av kranskärl med 20-30%. Om det efter CAP inte finns någon restenos inom ett år är prognosen för de kommande 3-4 åren mycket bra.

Figur: 66. Förfarande för koronar angioplastik med stent:
A - hålla en ballong med en stent till platsen för stenos; B - koronar angioplastik med stentplacering; B - efter avlägsnande av sonden förblir stenten i kransartären

För att skapa shunt mellan aortan och segmenten av kransartärerna distala för stenosen används oftast autotransplantat från benets saphena vener (Bild 68).

Figur: 67. Coronaroangioplasty med stentplacering:
A - initialt koronarangiogram; B - diagram över stentens position i kranskärlen efter eliminering av stenos; B - koronar angiogram efter stent

Figur: 68. Kransartärstransplantat
En saphenous shunt placerades mellan aortan och den främre nedåtgående artären.
ben vener

Om möjligt används den inre bröstartären för bypass-ympning ("MKSh" - bröstkoronar-bypass-ympning)). Den inre bröstartären är ansluten till kransartären - fördelen med metoden är en mycket längre bevarande av shunts öppenhet - hos cirka 95% av patienterna i 10 år. Och när saphenous vener används, efter 10 år, kvarstår shunten hos ungefär 50% av patienterna (medan ocklusionen av shunterna under de första veckorna observeras hos 10%, inom ett år - i 15-20%, inom 5-7 år - i 25- 30% av patienterna).
Ju mer uttalad angina pectoris, desto mindre effektiv läkemedelsbehandling, eftersom svårighetsgraden av angina pectoris återspeglar graden av minskning av koronarreserven. CABG eliminerar denna orsak (revaskularisering). Därför är det inte förvånande att den maximala effekten av CABG observeras hos patienter med svårare kranskärlssjukdom och dysfunktion i vänster kammare. Ju starkare den vänstra kammardysfunktionen är, desto högre är risken för komplikationer under operationen och under den postoperativa perioden. Men ju större är fördelen med kirurgi.
Ur säkerhetssynpunkt skulle det vara "idealt" att utföra CABG hos patienter med normal eller något nedsatt vänster kammarfunktion, men då kommer också fördelen med operationen att vara försumbar. CABG utförs vanligtvis hos patienter med en minskning av EF på mindre än 50%, medan maximal effekt observeras hos patienter med mer uttalad dysfunktion i vänster kammare - med en minskning av EF mindre än 40%. Med extremt allvarlig hjärtinfarkt (EF mindre än 15-20%) finns det vanligtvis nästan inget livskraftigt hjärtinfarkt, därför är operationen i dessa fall värdelös (sådana patienter har som regel inte angina pectoris, det finns inga områden med reversibel ischemi, förutom den möjliga närvaron av områden med "sovande" hjärtinfarkt).
Kontraindikationer för CABG är frånvaron av öppna artärer med en lumen på 1 mm eller mer distalt från stenosen, eller frånvaron av ett livskraftigt hjärtinfarkt i området för blodtillförsel till den drabbade artären. Båda dessa tillstånd är sällsynta.
Sjukhusdödlighet varierar från 1 till 4% (med normal EF - mindre än 1%), förekomsten av MI i CABG noteras i 2,5-5% av fallen.

Det är mycket viktigt att sluta röka! Helst redan före operationen. Efter operation förskrivs alla patienter aspirin eller aspirin i kombination med dipyridamol. Kontroll av riskfaktorer för kranskärlssjukdom bidrar till ett längre bevarande av shunternas öppenhet.
Under senare år har termen "akut koronarsyndrom (ACS)" blivit utbredd. ACS inkluderar akuta varianter av kranskärlssjukdom: instabil angina pectoris (NS) och hjärtinfarkt (MI). Eftersom NA och MI inte kan urskiljas kliniskt, fastställs en av två diagnoser efter intagning av en patient efter inspelning av EKG: ”akut koronarsyndrom med segmenthöjning ST» eller "akut koronarsyndrom utan segmenthöjd ST». Den slutliga diagnosen av en specifik variant av ACS är alltid retrospektiv. I det första fallet är utvecklingen av hjärtinfarkt mycket troligt. F, i det andra är instabil angina pectoris eller utveckling av hjärtinfarkt utan tand mer sannolikt F. Uppdelningen av ACS i två alternativ är i första hand nödvändig för tidig initiering av terapeutiska åtgärder: i ACS med ST-höjning är trombolytika indikerade och i ACS utan ST-höjning är trombolytika inte indicerade. Det bör noteras att vid undersökningen av patienter kan en "icke-ischemisk" diagnos identifieras, till exempel PE, myokardit, aortadissektion, neurocirkulatorisk dystoni eller till och med extrakardiell patologi, till exempel akuta sjukdomar i bukhålan.

Akuta kranskärlssyndrombörja med inflammation och bristning av den "sårbara" placket. Vid inflammation observeras aktivering av makrofager, monocyter och T-lymfocyter, produktion av inflammatoriska cytokiner och utsöndring av proteolytiska enzymer. En reflektion av denna process är en ökning av markörnivån för den akuta inflammationsfasen (akuta fasreaktanter) i ACS, till exempel C-reaktivt protein, amyloid A, interleukin-6. Resultatet är skada på plackkapseln, följt av bristning. Patogenesen för ACS kan representeras som följande förändringssekvens:
♦ inflammation i den "sårbara" plack;
♦ plackbrott;
♦ aktivering av blodplättar;
♦ vasokonstriktion;
♦ trombos.
Samspelet mellan dessa faktorer, som gradvis ökar, kan leda till utveckling av hjärtinfarkt eller död.
I ACS utan höjd av ST-segmentet bildas en icke-ocklusiv "vit" tromb, som huvudsakligen består av blodplättar. En "vit" tromb kan vara en källa till mikroembolism i de mindre kärlen i myokardiet med bildandet av små nekrosfoci ("mikroinfektioner"). I ACS med ST-segmenthöjd bildas en ocklusiv "röd" tromb från en "vit" tromb, som huvudsakligen består av fibrin.
Som ett resultat av trombotisk ocklusion av kranskärlen utvecklas transmural hjärtinfarkt.
Den enda diagnostiska metoden för en viss variant av ACS är EKG-registrering. När ST-segmenthöjd detekteras utvecklas Q-våg MI i 90% av fallen i framtiden. Hos patienter utan ihållande ST-segmenthöjning saknas ST-segmentdepression, negativa T-vågor, pseudonormalisering av inverterade T-vågor eller EKG-förändringar (dessutom är cirka 10% av patienterna med ACS utan ihållande ST-segment elevationsepisoder av övergående ST-segment höjd observeras). Sannolikheten för MI med en Q-våg eller död inom 30 dagar hos patienter med ST-segmentdepression är i genomsnitt cirka 12%, med registreringen av negativa T-vågor - cirka 5%, i frånvaro av EKG-förändringar - från 1 till 5%. Q-wave MI diagnostiseras med EKG (Q-wave-utseende). För att upptäcka MI utan Q-våg är det nödvändigt att bestämma markörerna för hjärtinfarkt i blodet. Metoden som valts är att bestämma nivån av hjärt-troponinerna T eller I. För det andra är bestämningen av massan eller aktiviteten för MB-fraktionen av kreatinfosfokinas (MB CPK). Ett tecken på MI är en troponin T-nivå högre än
0,1 μg / L (troponin I - mer än 0,4 μg / L) eller ökning av MB CPK med två gånger eller mer. Cirka 30% av patienterna med ökade nivåer av troponiner i blodet ("troponin-positiva" patienter) har MB CPK inom normala gränser. Därför, när definitionen av troponiner används, kommer diagnosen hjärtinfarkt att ställas till ett större antal patienter än vid användning av MB CPK (en ökning av troponiner kan också noteras med icke-ischemisk myokardskada, till exempel PE, myokardit, HF och kronisk njursvikt).

Den kirurgiska metoden har blivit utbredd och gick fast in i arsenalen av verktyg i den komplexa behandlingen av patienter med kranskärlssjukdom. Idén att skapa en bypass-shunt mellan aorta och kranskärlen som kringgår området som drabbats och förminskats av ateroskleros realiserades kliniskt 1962 av David Sabiston, med en stor saphena ven som en vaskulär protes genom att placera en shunt mellan aorta och kransartär. 1964 skapade Leningrad-kirurgen V.I.Kolesov först en anastomos mellan den inre bröstartären och den vänstra kransartären. Tidigare föreslagna många operationer som syftar till att eliminera angina pectoris är för närvarande av historiskt intresse (avlägsnande av sympatiska noder, transektion av ryggmärgens bakre rötter, periarteriell sympatektomi av kranskärlen, sköldkörtelektomi i kombination med cervikal sympatektomi, skärning av epikardiet, kardioperikardiopexi, suturering av epikard ben, ligering av de inre bröstartärerna). Vid koronarkirurgi, vid diagnosstadiet, används hela arsenalen av diagnostiska metoder som traditionellt används i kardiologisk praxis (EKG, inklusive träningstest och läkemedelsprov; röntgenmetoder: bröstfluoroskopi; radionuklidmetoder; ekokardiografi, stressekokardiografi). Vänster hjärtkateterisering mäter det slutdiastoliska trycket i vänster kammare, vilket är viktigt för att bedöma dess funktionella kapacitet, särskilt om denna studie kombineras med mätningen av hjärtutgången. Vänster ventrikulografi låter dig studera väggarnas rörelse och deras kinetik, samt beräkna volymerna och tjockleken på vänster ventrikelns väggar, bedöma kontraktilfunktionen och beräkna utkastningsfraktionen. Selektiv koronarangiografi, utvecklad och introducerad i klinisk praxis av F. Sones 1959, är avsedd för objektiv visualisering av kransartärerna och huvudgrenarna, för att studera deras anatomiska och funktionella tillstånd, graden och beskaffenheten av skadorna genom den aterosklerotiska processen, kompenserande cirkulationscirkulation, kransartärens distala bädd och etc. Selektiv koronarangiografi återspeglar i 90-95% av fallen objektivt och exakt koronarbäddens anatomiska tillstånd. Indikationer för koronar angiografi och vänster ventrikulografi:

Myokardiell ischemi upptäckt med icke-invasiva diagnostiska metoder
Förekomsten av någon typ av angina pectoris, bekräftad av icke-invasiva forskningsmetoder (förändringar i EKG i vila, test med doserad fysisk aktivitet, daglig EKG-övervakning)
En historia av hjärtinfarkt med efterföljande kärlkramp angina
Hjärtinfarkt i valfri fas
Rutinmässig övervakning av tillståndet för det transplanterade hjärtans kranskärl
Preoperativ bedömning av kranskärlens tillstånd hos patienter över 40 år med ventilsjukdomar.

Under de senaste decennierna har myokardial revaskularisering genom transluminal ballongdilatation (angioplastik) av stenotiska kransartärer använts vid behandling av kranskärlssjukdom. Metoden introducerades i kardiologisk praxis 1977 av A. Gruntzig. En indikation för angioplastik är en hemodynamiskt signifikant lesion i kranskärlen i dess proximala delar (förutom ostial stenos) i avsaknad av uttalad förkalkning och skada på den distala bädden i denna artär. För att minska frekvensen av återfall kompletteras ballongangioplastik genom implantering av speciella atrombogena ramstrukturer - stentar - på platsen för stenos (fig 1). Ett nödvändigt villkor för att utföra angioplastik av kransartärerna är tillgängligheten av ett färdigt operationsrum och ett kirurgiskt team för att utföra en kransartäromgå-ympning vid komplikationer. För närvarande är följande faktorer grunden för att bestämma indikationerna för kirurgisk behandling:

Den kliniska bilden av sjukdomen, dvs svårighetsgraden av angina pectoris, dess motståndskraft mot läkemedelsbehandling.
Anatomi av kranskärlskador: grad och lokalisering av kranskärlskador, antal drabbade kärl, typ av kranskärlstillförsel.
Tillståndet för hjärtinfarktfunktion.

Dessa faktorer, av vilka de två sista är av särskild betydelse, bestämmer sjukdomens prognos i dess naturliga förlopp och läkemedelsbehandling, liksom graden av operativ risk. Baserat på bedömningen av dessa faktorer är indikationer och kontraindikationer för kransartär bypasstransplantation inställda. patienter med kranskärlssjukdom indikeras huvudsakligen i följande fall:

flera lesioner i kransartärerna;
närvaron av stamstenos i vänster kranskärl;
närvaron av ostial stenos i vänster eller höger kranskärl;
stenos i den främre interentrikulära artären om det är omöjligt att utföra angioplastik.

De viktigaste kontraindikationerna för kirurgisk behandling är:

diffusa flera lesioner i perifera kranskärl;
minskad kontraktil funktion av myokardiet (ejektionsfraktion mindre än 0,3)
förekomsten av svår hjärtsvikt (II B-III-steg)
tidiga perioder efter hjärtinfarkt (upp till 4 månader).

En stor saphenous ven i låret och venerna i benet används som ett transplantat för kranskärlsomgått transplantation. De viktigaste stadierna av operationen under konstgjord cirkulation är:

efter anslutning av hjärt-lungmaskinen, hjärtstillestånd och revision av kranskärlen applicerades den distala änd-till-sida-anastomosen med kransartären (fig. 1, 2);
efter återställande av hjärtaktivitet - införandet av en proximal anastomos av shunten med aortan med hjälp av lateral kompression av aortaväggen.

Nyligen har autologa artärer i allt högre grad använts som shunter. Med hänsyn till den traumatiska karaktären hos kirurgi under konstgjord cirkulation har de senaste decennierna kirurgiska ingrepp på kranskärl i ett hjärtslag utvecklats. I detta fall är hjärtväggen fixerad med olika stabilisatorer (vakuum, mekanisk) (fig. 3).

Liknande artiklar: