Pavel brandt är neurolog. De främsta orsakerna till smärta i olika delar av buken. Det perfekta förhållandet mellan läkare och patient

På sin Facebook-sida om magiskt tänkande hos människor, önskan att förbli för alltid ung utan att göra någonting, liksom utvecklingen av en ny riktning inom medicin på denna grund - anti-aging.

Sedan tidens början ville en person leva så länge som möjligt och samtidigt vara ung och frisk. Tidigare använde de sig av magiska metoder för detta: de drack blod från jungfrur, bryggde odödlighetens elixir, letade efter filosofens sten eller en slurk levande vatten.

Med tiden kom människor att förstå att evigt liv är omöjligt, men önskan att leva så länge som möjligt kvarstod. Olika magiska ritualer gav ingen signifikant effekt, så vetenskapen kom att ersätta magi. Med hjälp av medicin och ekologi har människor mer än fördubblat sin livslängd. Det verkar, vad behövs mer? Men en person saknar alltid något! Nu ville han inte bara leva länge utan leva länge och samtidigt förbli ung och full av styrka.

De insåg att odödligheten var omöjlig och försökte bevara sin ungdom. Så här uppstod legender om föryngrande äpplen, evig ungdoms fontän, den knölhäst och andra lika intressanta sätt att förlänga ungdomar.

Utvecklingen av vetenskap verkar ha gjort ett slut på hoppet om ett mirakelkur mot åldrande, men en person är inte alls så enkel att ge upp utan kamp, \u200b\u200bför om medicin kunde förlänga livet, varför inte förlänga ungdomar?

Eftersom människor, oavsett deras levnadsstandard och utbildning, tenderar att ha magiskt tänkande (ja, homeopati, osteopati och andra magiska läkningsmetoder är populära tack vare honom), liksom otrolig latskap (jag vill inte göra någonting, jag vill ha ett piller för alla sjukdomar) med uthållighet värdig bättre användning trodde de på möjligheten att uppfinna ett sätt att bevara ungdomar med hjälp av de senaste framstegen inom vetenskap och teknik. Efterfrågan på ett sådant läkemedel skulle helt enkelt vara enormt, och som ni vet skapar efterfrågan tillgång! Så här uppstod ett helt område av medicin, som kallades det fashionabla engelska ordet anti-aging!

Under de senaste 20 åren har läkemedel mot åldrande aggressivt vunnit sin plats på marknaden. Antalet nya "läkemedel" och anordningar för föryngring är oberäknbara och fler och fler nya dyker upp. Vitaminer och koenzymer, antioxidanter och kosttillskott, hormonbehandling och stamceller, placentapreparat och extrakt från olika delar av nötkroppen ... Detta är inte en fullständig lista över vad en person är redo att skjuta in i sig själv för ungdomens och skönhetens skull. Det viktigaste är att inte göra någonting utan att sitta någonstans på stranden, äta en hamburgare med pommes frites, dricka ett glas whisky och röka 15-20 cigaretter om dagen. Nej, tja, vad sägs om? Låt forskarna bry sig. De uppfinner ständigt något, uppfinner något. Låt dem arbeta till förmån för vår ungdom och skönhet ...

Det mest intressanta är att tron \u200b\u200bpå alla dessa antioxidanter och stamceller är samma magiska tänkande. Det har inte gått någonstans. Det gör att till synes smarta och välbärgade människor spenderar stora mängder pengar på moderna föryngrande äpplen. Forskare har aldrig kunnat hitta botemedel mot ålderdomen. Under de senaste 50 åren har inga signifikanta studier dykt upp med ett positivt resultat angående åldrande retardation. Nej, det finns utan tvekan några framgångar. Men de berör återigen livslängden och inte förlängningen av ungdomar.

Först nu har efterfrågan inte gått någonstans. Och där det finns efterfrågan finns det utbud. De som i tid insåg att människor är redo att betala och betala mycket för anti-aging-terapi, säljer gärna kosttillskott, ekbarkpress och andra bitar av moderkakan till godtroende invånare, och lovar evig ungdom och orörd skönhet.

Faktum är att hemligheten med aktivt åldrande är ganska enkel. Du behöver bara inte dricka, inte röka, stanna mindre i den öppna solen (diskutabelt, förresten), äta en balanserad kost, regelbundet ha sex och träna, övervaka nivån av järn, blodtryck, blodsocker, kolesterol och konsultera en kompetent läkare för deras korrigering, screening i rätt tid för botbara cancerformer. Allt! Inga magiska piller och mirakelinjektioner ...

Det verkar som att det inte alls är svårt, och viktigast av allt, det är inte alls så dyrt som medicin mot åldrande ... Men det kräver ansträngning och till och med, jävla, ger upp några mycket trevliga livsglädje. Att följa en sådan livsstil eller inte, alla bestämmer själv. Men det skulle vara dags att bli av med magiskt tänkande ... 2000-talet är ute på gården ...

Pavel-märke:

Programmet "On a Nervous Ground" och jag, dess värd, Pavel Brand, neurolog, kandidat för medicinska vetenskaper, medicinsk chef för familjekliniknätverket "Family Clinic". Med mig är min co-host Marianna Mirzoyan, redaktör för Instagram-kanalen "Wet Mantu", en medicinsk journalist. Idag är vår gäst en gastroenterolog, kandidat för medicinska vetenskaper, chef och chefspartner för Rassvet Moskva-kliniken Alexei Paramonov.

Idag har vi ett ovanligt, icke-neurologiskt ämne: "Magsmärtor". Det resonerar också med neurologi. Snarare, inte ens med neurologi, utan med inslag av psykosomatik. Ämnet är enormt. Alexey, jag tror att det allra första problemet som vi kommer att diskutera är epigastrisk smärta, gastrit.

Vilka problem är förknippade med denna smärta? Någons mage gör ont så mycket att en person inte alls kan bära denna smärta. Han springer till gastroenterologen, dricker förpackningar med antacida, äter alla slags löpar och så vidare, ingenting hjälper honom. Gör en gastroskopi, hitta ytlig gastrit med minimala förändringar. En annan person med ett stort sår lever och blåser inte i mustaschen, något värker. Vad är problemet, vad är orsaken? Hur hanterar man detta?

Alexey Paramonov:

För patienten är problemet först och främst att rätt diagnos sällan ställs någonstans, tyvärr. Du sa ytlig gastrit. Detta är vad vi faktiskt skriver i nästan varje första gastroskopi. Faktum är att det inte finns något sådant i nomenklaturen för sjukdomar. Detta är ett endoskopiskt fenomen. Men paradoxen är faktiskt närvarande, att förändringarna är minimala eller inga alls under endoskopi, och det kan skada. Samtidigt, i vissa situationer, till exempel diabetes mellitus, ger ett stort sår ingen smärta. Denna paradox löses på ett sådant sätt att inte allt som vi vanligtvis kallar gastrit är gastrit.

Faktum är att gastrit är ett mer histologiskt koncept. Det kan diagnostiseras pålitligt endast genom att ta en bit slemhinna och titta under ett mikroskop. Samtidigt kan han vara sjuk, han kanske inte vara sjuk, det här är helt parallella processer. Det faktum att den vanligaste orsaken till epigastrisk smärta i procent är funktionell dyspepsisyndrom. Våra patienter i vardagen tar detta syndrom mot gastrit. Faktum är att de flesta av dem har funktionell dyspepsi. Detta är ett tillstånd när samma processer är närvarande som vid gastrit. Även där påverkar syra magsäcksväggen, irriterar den.

Men det här är inte huvudfunktionen. Huvudfunktionen i magslemhinnans individuella inställningar är känsligheten hos nervsystemet. Det finns människor som är överkänsliga för syra, de uppfattar det som smärta. Det finns andra människor som har normal eller minskad känslighet, de uppfattar inte en ännu hårdare process som smärta. Dessa attityder är i sin tur mycket nära knutna till psykologiska fenomen. Sådana störningar har visat sig förekomma hos personer som har ångest, som har depression. Ibland ligger dessa psykologiska fenomen inte på ytan, kanske patienten inte är medveten om dem. Hans behandlande läkare är en terapeut, gastroenterologen kanske inte känner till dem heller. De kan ibland bara upptäckas med specialtester från en specialist.

Det är möjligt att pålitligt diagnostisera gastrit endast genom att ta en bit slemhinnor och titta under ett mikroskop.

Marianna Mirzoyan:

Vilka tester används för detta och hur man förstår att din gastrit inte är gastrit i verkligheten?

Alexey Paramonov:

När det gäller testerna finns det många av dem. Det finns sådana populära som Beck-skalan, sjukhusskalan för ångest och depression. Men allt detta är hjälpverktyg för en gastroenterolog, en anledning att förstå att en person har ett psykologiskt problem och hänvisar honom till en psykoterapeut. Vi som gastroenterologer förstår att det finns ett sådant problem baserat på sjukdomens varaktighet, smärtans uthållighet och den otillräckliga effekten av standardläkemedel, protonpumpshämmare. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, pariet - dessa läkemedel är välkända för våra patienter. Med ett klassiskt sår, med klassisk gastrit, lindrar de smärta, om inte från det första pillret, nästa dag är det nödvändigt. Och här kommer vi att höra en historia - oavsett om det hjälper eller inte. Eller han tog det i tre dagar - det hjälpte, den fjärde dagen slutade det hjälpa. I sådana fall börjar vi redan leta efter funktionell dyspepsi.

Pavel-märke:

Det visar sig att praktiskt taget hela vår befolkning, med början i ung ålder, är sjuk med något annat än vad som vanligtvis anses. I vårt land tros det att den främsta orsaken till gastrit är förknippad med undernäring i skolan, med brott mot kosten för kontorsanställda som äter torr mat eller inte äter regelbundet. På grund av detta utvecklas problem med magslemhinnan, alla typer av sårbildning, erosion uppstår, som i sig skadar. Det visar sig att allt detta inte är så. Att vi i själva verket är fördödliga, på något sätt redan förberedda för att vårt psykologiska tillstånd ska påverka våra smärtupplevelser. Det vill säga det är psykosomatika. Även med minimala förändringar, med en normal diet, kan vi ha ett smärtsyndrom som stör oss, stör oss och så vidare.

Alexey Paramonov:

Otvivelaktigt. Gastrit existerar verkligen, det finns en sådan sjukdom. Men det inträffar flera gånger mindre ofta än diagnosen i sig utsätts för patienter. Du har nu briljant presenterat en teori som du formulerade tillbaka i slutet av 1800-talet, och den dominerade fram till början av 2000-talet, 2000-talet. Fram till nu är några av våra läkares huvuden fortfarande dominerande.

Faktum är att näring inte spelar någon betydande roll i varken gastrit eller funktionell dyspepsi. Alla 15 bord enligt Pevzner och deras varianter spelar ingen roll. Den verkliga, vanligaste orsaken till gastrit, sann gastrit, är Helicobacter, en välkänd mikrob som orsakar kronisk inflammation i magen. Men detta är inte alltid parallellt med smärtan. Den vanligaste orsaken till smärta är funktionell dyspepsi, där två huvudfaktorer spelar en roll. Jag förenklar, men den första faktorn är magsyra, den andra är ett psykologiskt tillstånd som ändrar smärtuppfattningsinställningarna. Därav påverkan. Patienten säger ofta till oss: ”Det gör ont när jag är nervös. Jag ska på semester och allt gick över på en dag, jag återvände till jobbet - samma dag blev jag sjuk. " Här är den dagliga rutinen, tillräcklig sömn, god vila, humör, hobbyer en underbar behandling. Om det inte fungerar blockerar vi den andra faktorn, syran, med samma protonpumpshämmare, som inte fungerar lika bra som för gastrit, men det fungerar fortfarande. På andra våningen finns redan specialiserad medicinsk vård. Det kan vara psykoterapi, det kan vara anti-ångestdroger, det kan vara antidepressiva medel.

Näring spelar ingen betydande roll i varken gastrit eller funktionell dyspepsi.

Pavel-märke:

Vi diskuterade inte gastrit orsakad av till exempel att ta mediciner. Ja, detta är en separat kategori, intagsinducerad gastrit. Oftast i vårt liv finns det icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, aspirinassocierad gastrit eller NSAID-associerad gastrit, det är ju en annan patologi.

Alexey Paramonov:

Ja, kallas nu NSAID-gastropati. Faktum är att dessa läkemedel har en mycket aktiv effekt på magslemhinnan, stör dess skyddande slem, avlägsnar skyddsbarriären och skadas lätt av syra. Därför bör det finnas en policy att begränsa icke-steroida smärtstillande medel. Patienten ska tänka noga innan han sväljer p-piller. Om han tar dessa piller under en tillräckligt lång tid, eller om han tillhör en riskgrupp, hade han en gång ett sår, eller är en äldre person med samtidig sjukdomar, måste bedövningsmedlet tas tillsammans med en protonpumpshämmare, för att förhindra, främst, gastrisk blödning.

Du sa bra om aspirin. Ja, en gång kämpade vi för att se till att det ordinerades för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar, och nu kämpar vi för att säkerställa att det inte ordineras så ofta. Kardiologer säger att det måste ordineras i ett begränsat antal fall - efter hjärtinfarkt, efter stroke. Vår patient har nu börjat tunna blodet från en hypotetisk position vid 40 års ålder, och förutom blödning är en ökning av dödligheten bättre än någonting annat.

Pavel-märke:

Jag förstår att NSAID trots allt inte heller står stilla, och mer moderna alternativ har dykt upp, som siba, som minskar effekten av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel på magen.

Alexey Paramonov:

Ja det är det. De förbättras, men det finns också en gräns för perfektion. När ett av de första sådana selektiva läkemedlen, meloxicam, uppträdde, var dess skada ofta lägre än för den klassiska ortofen, diklofenak. Men när vi fortsatte att utvecklas vidare visade det sig att för att uppnå en motsvarande smärtstillande effekt är det nödvändigt att öka dosen, och när vi ökar dosen börjar selektiviteten att gå förlorad och magen skadas bara på samma sätt. Coxibs är mer selektiva, men de har andra problem. Där angående trombbildning. Därför kan detta problem inte kallas löst på grund av selektiva NSAID. Lösningen på problemet är snarare i kombination med en protonpumpshämmare.

Pavel-märke:

På ett eller annat sätt bör allt vara enligt vittnesbördet och, om möjligt, sedan undercover. Av någon anledning gillar läkare fortfarande locket med protonpumpshämmare, surhetsregulatorer.

Låt oss gå vidare till nästa problem, som enligt min mening inte är mindre frekvent, och ibland mycket mer störande, störande för patienterna - problemet med halsbränna. Halsbränna är inte bara ett magproblem utan också ett problem med matstrupen, ofta till och med halsen. Denna punkt är inte uppenbar för majoriteten av befolkningen i vårt land eller våra patienter. Dessutom är det värsta att det inte är uppenbart för de flesta läkare. Till exempel är hosta orsakad av gastroesofageal reflux det sista som terapeuten i kliniken ofta tänker på.

Halsbränna är inte alltid en refluxsjukdom.

Alexey Paramonov:

Ja du har rätt. Reflukssjukdom har många manifestationer. Förutom det klassiska - halsbränna, rapningar, det här är vad du heter. Detta är ont i halsen, kronisk tonsillit, kronisk faryngit. När det kommer in i struphuvudet och luftvägarna är det både bronkit och struphuvud. Det finns rent gastrointestinala symtom, men relativt sällsynta, såsom esofagospasm, när intensiv bröstsmärta uppstår. En sådan patient kan föras till sjukhuset med misstänkt hjärtinfarkt. Reflukssjukdom har många manifestationer. Någon känner dem bättre, någon värre.

Situationen är mycket värre när läkare och patienter är medvetna om att halsbränna inte alltid är en refluxsjukdom. Förutom att halsbränna är en refluxsjukdom är det också samma funktionella dyspepsi som vi pratade om. Det finns en formulering, en terminologisk fälla, kanske - det kallas också funktionell halsbränna. Här liknar mekaniken det vi pratade om tidigare - återflöde inträffar. Hos en frisk person uppträder också återflöde, men en frisk person känner inte dem, och hos en patient med funktionell halsbränna, överuppfattning av smärta och han känner återflöde, plågar de honom. Subjektivt kan denna halsbränna vara allvarligare än med en motsvarande återflödessjukdom. För sådana patienter hjälper protonpumpshämmare inte heller helt, till skillnad från klassisk refluxsjukdom, där de nästan alltid tar bort halsbränna; andra symtom kan inte kontrolleras, men halsbränna är lättad. Här är först och främst differentiell diagnos viktig för att hjälpa patienten. Med funktionell halsbränna kommer vi förr eller senare att tillämpa de tekniker som nämnts - psykoterapi, antidepressiva medel, förändring av den dagliga rutinen, livsstil. Nog vila, mindre nervositet, i köttet innan du byter jobb, om din chef är en oförskämd och farlig person. Byt din chef, din hälsa är mer värdefull.

Hos patienter som har dessa symtom under lång tid uppstår frågan: är antirefluxkirurgi nödvändig? Denna fråga är inte inaktiv. Faktum är att vi i vissa situationer inte kan bota refluxsjukdom annars. Vi kan eliminera många av symtomen med protonpumpshämmare, men vi kan inte eliminera återflöde i sig. Vi gör det mindre farligt, mindre surt. Då kan endast antireflux-kirurgi hjälpa. Nu har dessa operationer blivit effektiva, säkra, laparoskopiskt utförda på kort tid. Men de kräver ändå en kvalificerad specialist. Det görs långt ifrån professionellt överallt. Huvudfällan är att operationen ibland utförs på en patient med funktionell halsbränna, vilket inte bara inte hjälper honom - det kan i princip inte hjälpa och ger ytterligare problem. Patienten börjar lida av allt som var före operationen, plus, även uppblåsthet, utspänning av magen under aerofagi och andra problem läggs till här. Noggrant urval är viktigt här. När en patient tas för operation ska minst en 24-timmars pH-mätning göras. Det måste bevisas att det är refluxsjukdom och inte funktionell halsbränna. Även med bevis för pH-värde, skulle det vara trevligt att fortfarande förstå den här patienten, för ingen förbjuder en patient att ha både refluxsjukdom och en funktionell komponent. Läkarens uppgift är att förstå vad som är mer och förutsäga effekten av operationen.

Pavel-märke:

Alexey, allt om halsbränna är noggrant och tydligt. Avhandling, som jag förstår det, talar vi om en laparoskopisk fundoplikationsoperation, som kallas en anti-reflux-operation.

Det andra symptomet som vanligtvis oroar våra patienter är rapningar. Drift är inte särskilt bra här. Personen har ätit, är på ett socialt evenemang och sedan bara burp. Vad ska man göra?

Alexey Paramonov:

Böjningar kan också vara en manifestation av refluxsjukdom. Men du riktade riktigt fokus på detta symptom. Mycket ofta är orsaken inte gastroenterologi, det är aerofagi. Aerofagi är redan ett psykologiskt fenomen. Detta är ett tillstånd där patienten, utan att inse det, sväljer mycket luft. Vi sväljer alla luft, det här är normalt, vi har en gasbubbla i magen. Sväljning av luft inträffar under äta, dricka och prata, särskilt känslomässiga samtal. Men för vissa händer detta i små mängder, och då uppstår böjningar eller en del av luften implementeras vanligtvis på ett annat sätt. Hos människor som är i ångest eller andra psykologiska problem kan sväljning vara mycket massiv och sedan uppstår massiv rapning. Hon plågar patienten och blir orsaken till bekymmer, han är obekväm i samhället. Vid den första resan av sådana patienter till en gastroenterolog är det nödvändigt att förstå om det finns refluxsjukdom. Men oftare behövs en psykoterapeut igen, och ibland är lösningen här antidepressiv behandling.

Mycket ofta är orsaken till rapningar aerofagi, sväljning av luft.

Pavel-märke:

Vi visar sig alla de viktigaste sjukdomarna, mina damer och herrar, från nerverna. Därför fortsätter vi allt i programmet "On the Nervous Ground"

Alexey, låt oss inte stanna kvar på magen längre, förmodligen är allt mer eller mindre klart med magen. Nästa punkt vi har i sin tur är gallblåsan, om vi går ner. Låt oss förmodligen i ett komplex diskutera gallblåsan och bukspottkörteln. Ja, det här är två, praktiskt taget motsatt lokaliserade organ, som är i ett slags symbios. Jag skulle vilja förstå varför detta är viktigt. För det första finns problemet med gallblåsstenar som är akuta - det är en kirurgisk, ofta patologi. Jag tror att det i vårt land finns både överdiagnos av gallstenssjukdom och underdiagnos när det gäller behovet av operation. Plus, operationer och i allmänhet behandling av gallblåsan, på ett eller annat sätt, påverkar hela människolivet, eftersom det i hög grad begränsar det i livsmedel för framtiden. Klassiskt tros det att du måste sluta äta kryddig, stekt, varm, salt och i allmänhet allt. Samtidigt är bukspottkörteln extremt obehaglig genom att den orsakar mycket dåliga tillstånd i form av akut pankreatit, svåra dolkvärk i buken, som praktiskt taget inte kan stoppas. Dåligt, hemskt, upp till pankonekros, väldigt ledsen. Vad vet vi om detta?

Kolelithiasis är inte alltid grunden för att ta bort gallblåsan.

Alexey Paramonov:

Du har avslutat med en bra fråga. Vi vet lite om detta. Vi vet lite varför akut pankreatit uppstår. När det gäller förhållandet mellan gallblåsan och bukspottkörteln - ja, det är väldigt nära och anatomiskt tätt. Hos de flesta människor kan bukspottkörtelkanalerna och gallkanalen öppnas sida vid sida eller till och med smälta samman i en kanal innan de öppnas och problemet går tillbaka därifrån.

När det gäller gallstenssjukdom är här en viktig avhandling - behandlingen bör inte vara värre än själva sjukdomen. Många patienter kan bära stenar i sig själva och leva lyckligt, stenar kommer aldrig att visa sig. Statistik visade att det inte var motiverat att göra en koletektomi, ta bort gallblåsan för alla som hade stenar. Även om denna operation inte är särskilt riskabel är operationen liten och välutvecklad. Men riskerna med varje operation, de visade sig vara högre än riskerna med att göra ingenting. Ja, när en gallstenssjukdom upptäcks händer det att patienter är rädda för att stenen kan gå in i kanalen - gulsot kommer att uppstå, det kan finnas suppuration av gallblåsan och andra problem. Men sannolikheten för detta är i de flesta fall liten, mer sannolikt att få problem under operationen.

När behövs verkligen kirurgi? Om du har gallbesvär. Biliary smärta är smärta i mitten, eller höger hypokondrium, som uppstår strax efter att ha ätit. Smärtan är krampaktig, vågig i naturen. Om en sådan attack inträffade minst en gång är detta en indikation för operation. När det händer kommer det att upprepa sig om och om igen och sluta i komplikation. En annan indikation för operation är en mycket stor sten, 25 millimeter eller mer. Även detta beslutade kirurgerna att operera. I andra fall är operation inte alltid nödvändig, du kan avstå.

Med pankreatit finns begreppet akut pankreatit och kronisk pankreatit. Akut pankreatit är den allvarligaste sjukdomen som du nämnde, och ibland slutar den med döden. Det flyter hårt, det är sjukhusvistelse i flera månader. Det är svårt att förutsäga. Diet spelar förmodligen en roll. Detta bevisas av våra medicinska observationer. Men samtidigt har stora studier inte visat sambandet med kosten. En tydlig koppling till rökning har visats, konstigt nog, och en tydlig koppling till höga triglycerider i blodet. Triglycerider är vanliga fetter. Deras antal bestäms, å ena sidan, genetiskt och å andra sidan beror på näring. Om det finns mycket fett kommer de att stiga.

Jag kan inte säga hur man kan förhindra akut pankreatit, det kan knappast någon göra. Med kronisk pankreatit, smärta och illamående, smärta i vänster hypokondrium, bältessmärta uppstår då och då. Sådan smärta är inte alltför beroende av mat. Det finns perioder med förvärring - ibland finns det smärta i två veckor, men inte i två månader. Det måste finnas bevis för att pankreatit pågår. Sådana bevis inkluderar en ökning av blodamylas, en ökning av blodlipas, en ökning av C-reaktivt protein, en inflammatorisk markör, inflammatoriska förändringar i ett kliniskt blodprov - en ökning av leukocyter, ESR. Med ultraljud, datortomografi bör pålitliga avvikelser detekteras - detta är en förtjockning av magkanalen, detta är bildandet av en cysta och dess ödem, vätska runt den.

Varje första patient med ytlig gastrit med ultraljudundersökning får en slutsats: "diffusa förändringar i bukspottkörteln, pankreatit kan inte uteslutas." Det har inget att göra med pankreatit. Dessa diffusa förändringar är i 99% av fallen, å ena sidan, en fantasi, och å andra sidan kom patienten till studien och det är obekvämt att skriva att han är frisk. Vi ser många patienter som i åratal går runt med klagomål om buksmärtor, bältessmärta, har titeln pankreatit, har dessa mycket diffusa förändringar. Samtidigt har de inga bevis för förekomsten av inflammation i bukspottkörteln. Sådana patienter kräver studier och förståelse för vad som är med dem. Orsaken till smärtan är helt annorlunda. Detta kan också bero på dysfunktion i sfinktern hos Oddi, en muskel vid utgången av gallgången, som kan krampa och ge smärta. Ofta är det samma psykosomatika som vi pratade om. Smärta är förknippad med depression med ångest och något annat. Patienter behandlas för pankreatit i flera år istället för att ges en enda behandling med antidepressiva läkemedel.

Pavel-märke:

Låt oss gå vidare till ett bredare, mer intressant och helt psykosomatiskt ämne, enligt min mening i form av irritabelt tarmsyndrom. Ett problem som passerar ett stort antal människor. Jag känner till hundra personer med problemet med irritabelt tarmsyndrom - det här är diffus smärta över hela buken, ständig lust att gå på toaletten vid den mest oväntade tidpunkten, på den mest oväntade platsen, intensifieras, faktiskt, med alla typer av emotionell stress. Här spåras sambandet med känslor väl. Men samtidigt finns det människor som är helt lugna och lider av samma problem. Så något är inne.

Alexey Paramonov:

Hos sådana människor är det först och främst nödvändigt att förstå om de har irritabelt tarmsyndrom. För detta finns det en algoritm som fungerar för hela mag-tarmkanalen: vi utesluter först närvaron av organiska sjukdomar, sedan hävdar vi att vi pratar om irritabelt tarmsyndrom. Beroende på vilken grupp patienten tillhör, patienten med en riskfaktor, ung eller gammal, oavsett om han har viktminskning eller feber, en förändring i analyserna, kommer vi till slutsatsen om han behöver en koloskopi. Koloskopi svarar på dessa frågor i en betydande del av fallen. Koloskopi med biopsi krävs nästan alltid. Vi har ett annat problem, ibland gjorde de till och med en koloskopi och sa: det fanns inget att ta en biopsi från, det finns inget sår, ingen tumör. Vi måste alltid ta. Eftersom det finns en sådan sjukdom - mikroskopisk kolit, som inte kan ses på något annat sätt, förutom genom att titta igenom ett mikroskop. Det kommer att finnas massiv lymfocytinfiltration, amyloidos också. Det finns sjukdomar som inte kan uteslutas utan biopsi.

När det gäller förekomsten av sjukdomen, i alla fall över 80%, kommer det att finnas en funktionsstörning. Jag kan säga att irritabelt tarmsyndrom är funktionell dyspepsi på golvet nedanför. Alla samma lagar, men det finns ingen syra i tarmarna. Men den grundläggande grunden - ångest, depression, spelar en mycket viktig roll. Ja, det finns studier som visar att irritabelt tarmsyndrom uppstår till exempel efter infektioner. På ett eller annat sätt, på lång sikt, när det har funnits i månader och år, utan en känslomässig bakgrund, kommer det fortfarande inte att göra någonting.

Marianna Mirzoyan:

Frågan uppstår omedelbart, vad kan en gastroenterolog göra i det här fallet? För det första är det möjligt att hänvisa till psykoterapeuter, når människor? För det andra, kan du ordinera läkemedel mot ångest och antidepressiva medel för att hjälpa patienten?

Alexey Paramonov:

Ja, det här är en grundläggande punkt. Vår ryska patient gillar faktiskt inte psykoterapi, och "psykiateren" låter hotande för honom. Även om dessa människor inte alltid läker dem som "jagas av utomjordingar". Vanlig stadsstress kräver ibland också hjälp av en sådan specialist. I våra rent gastroenterologiska riktlinjer innehåller samma romerska kriterier, konsensus för gastroenterologer, rekommendationer för förskrivning av antidepressiva medel. Det finns antidepressiva medel som har visat sig vara effektiva mot samma irritabelt tarmsyndrom. Vi kan tilldela dem själva. Vi ordinerar inte dem för att behandla depression eller andra saker - gastroenterologer har inte tillräckligt med klassificering för att göra detta. Vi ordinerar att behandla irritabelt tarmsyndrom. Vi vet att det är mycket troligt att det hjälper. Om patienten kommer till en psykoterapeut blir det fantastiskt.

Pavel-märke:

Bra, Alexey! Det finns fortfarande en mycket viktig punkt att diskutera, avsluta, vackert - ta antibiotika. Det viktigaste, enligt min mening, ämnet. Vi vet alla, från barndomen, sa mödrar till oss: ett antibiotikum, då behöver vi nystatin eller någon form av diflukan. Nystatin är verkligen en katastrof. Vi har alltid en teori om att ett antibiotikum dödar inte bara dålig flora i tarmarna utan också bra. När en bra flora dör börjar svamp växa, de måste dödas med ett svampdödande läkemedel. Då var det en ny trend: att fylla med probiotika, eubiotika, vilket kan förbättra situationen. Även om man tar 3-4 dagar av ett antibiotikum, ett svampdödande läkemedel och ett probiotikum måste det vara omedelbart, så att livet omedelbart förbättras. Är det så?

Alexey Paramonov:

Detta är så mycket partiellt. Det är helt enkelt farligt att ordinera ett svampdödande läkemedel för varje tillfälle, de är ganska giftiga. Deras fördelar har inte bevisats. Den största risken med att ta antibiotika är antibiotikareserverad diarré. I allvarliga fall är detta pseudomembranös kolit, när Lostridium difficile som finns i tarmarna multipliceras. Antibiotika skapar förutsättningar för dess reproduktion. Det kan orsaka ganska svår diarré, blodig diarré och i svåra fall generaliserad svår infektion. Dessa situationer kan förhindras. Å ena sidan är här det välkända inhemska konceptet dysbios, även om det är helt vilt, är det förståeligt. Detta koncept har äventyrat probiotika som en klass av läkemedel. Det är helt fel att helt avstå från probiotika. Det finns flera typer av probiotika som har bevisats och erkänts vara effektiva för att leda samförstånd och riktlinjer, särskilt för att förebygga antibiotikeassocierad diarré. Om vi \u200b\u200bordinerar vissa typer av prebiotika vid tiden för antibiotikabehandling minskar sannolikheten för komplikationer.

Det är farligt att ordinera ett svampdödande läkemedel för varje tillfälle, de är ganska giftiga.

Pavel-märke:

Alexey, var kan jag få magiska probiotika? I en butik eller apotek?

Alexey Paramonov:

De optimala är några stammar av laktobaciller, den så kallade LGG, vars läkemedel inte är registrerat i Ryssland. De finns på vår marknad i form av livsmedelstillsatser, livsmedelstillsatser blandas också med vitaminer. De som säljs på våra apotek som probiotika innehåller helt olika stammar. Det enda vi har på apotek är Saccharomycetes, läkemedlet Enterol. Det är detsamma över hela världen. När det gäller de mest effektiva laktobacillerna måste de köpas utomlands för nu.

Pavel-märke:

Klar. Sedan en klargörande punkt: hur lång tid tar det att dricka antibiotika för att orsaka antibiotikareserv diarré, pseudomembranös kolit. Varför frågar jag. Relativt sett är behandlingen av purulent bihåleinflammation, eller tre, fem till sju till tio dagars antibiotika, eller är det allvarlig behandling med månatliga antibiotikakurser.

Alexey Paramonov:

Om du tar ett antibiotikum under lång tid och också byter antibiotika ökar risken naturligtvis.

Pavel-märke:

Hur mycket är "mycket"? För vissa är "mycket" tre dagar. Jag känner människor för vilka tre dagar med antibiotika redan är som döden.

Alexey Paramonov:

Standardkursen är trots allt sju dagar för de flesta typer av antibiotika, ge eller ta något. Den grundläggande poängen är att även en antibiotikumtablett hos en predisponerad person kan orsaka alla dessa allvarliga störningar. Därför, i första hand, ta inte ett antibiotikum utan tydliga indikationer. ARVI kan inte behandlas med antibiotika. Nästa punkt: risken ökar avsevärt hos äldre, hos människor efter större operationer - detta är en gemensam ersättning, liknande större operationer. Risken ökar avsevärt. För sådana patienter är det absolut nödvändigt att förskriva åtminstone Saccharomycetes, Enterol, som är tillgängligt hos oss, om en antibiotikakur förskrivs och de ofta ordineras. Om det finns minimala tecken på diarré behövs ett avföringstest för Clostridium-toxin. Dessutom måste detta toxin för diarré bestämmas fyra gånger i rad. En engångsanalys ger ingenting. Här behövs vård från läkare för att förhindra allvarliga former av denna sjukdom.

Pavel-märke:

Idag försökte vi ta fram de viktigaste punkterna relaterade till buksmärtor. Vi hade inte tid att diskutera ett stort antal problem, vi måste träffa Alexey igen. Jag vill sista betona en mycket viktig punkt som vi just diskuterat. Jag träffade många patienter, särskilt efter större operationer, förresten, efter ledbyte, som utvecklade blodig diarré mot bakgrund av antibiotikabehandling. Alla dessa patienter behandlades av traumatologer, ortopeder som patienter med en infektion - med ett virus, med något annat, med symtom på en infektion. Nästan isolerad på separata boxavdelningar. Äldre patienter med långvariga problem, som sedan utvecklades till stora problem med aktivering och så vidare, med uttorkning. Läkare måste utbildas, läkare behöver veta vissa punkter som möjliggör bättre hantering av patienter, annars kommer inte problem att uppstå. Tyvärr har vi många sådana problem. Vi kommer att utbilda människor ytterligare, vi måste göra något användbart.

Tack så mycket Alexey! Jag tror att vi träffas igen i vårt program, för det här är ett mycket intressant ämne.

Oksana Galkevich: Så, vänner, som vi sa, den här veckan är vår kollega Sergey Leskov på semester. Men ändå bestämde vi oss för att inte missa den här gången, inte slösa bort den förgäves, vi bjuder in olika intressanta människor, specialister från olika branscher. Vi diskuterar med dem de händelser som de tycker är viktiga, intressanta, som de vill diskutera med dig och med ditt deltagande. Så vi presenterar vår samtalspartner idag. I studion för Reflection-programmet är Pavel Brand överläkare, medicinsk chef för Family Clinic-nätverket av medicinska centra. Hej, Pavel Yakovlevich.

Pavel-märke: Hallå.

Peter Kuznetsov: Hallå.

Oksana Galkevich: Du vet, eftersom vi började säga i förväg att klockan 19:30 hade vi en sådan halvtimme skjutit jag långsamt upp några SMS-meddelanden om ditt allmänna medicinska ämne. Och jag måste säga att en hel pool av frågor relaterade till kvaliteten på medicinsk utbildning. I grund och botten formulerades det ungefär så här: det finns många halvutbildade läkare.

Jag vet inte, kanske är det här för hårt. Men vad säger du? Finns det ett personalproblem i vår ryska medicin här och nu?

Pavel-märke: Det finns ett personalproblem, för att uttrycka det kort och enkelt. Det finns ett personalproblem. Vad som har blivit mycket räckte inte förut - det är inte helt sant. Procentandelen är ungefär densamma. Problemet är att under det senaste, tror jag, 10-15 år, har den mängd information som en läkare behöver veta för att arbeta som läkare förändrats något. Och det kan bero på att vi har en viss eftersläpning efter världsmedicinen. Med den ökade mängden information verkar det verkligen som läkare vet mindre än tidigare.

För att göra det tydligare finns det en sak som fördubblar all medicinsk information som inträffar vid någon tidpunkt. 1950 tog det cirka 50 år att fördubbla all medicinsk information som var känd för mänskligheten. År 1980 var det redan tio år. År 2003 var det fem år gammalt. Fram till 2010 - 3 år. Man tror att all medicinsk information som är känd för mänskligheten 2020 kommer att fördubblas var 78: e dag.

Oksana Galkevich: Följaktligen, bör denna utmaning på något sätt besvaras med en förändring av medicinsk utbildning?

Pavel-märke: Ja. Detta är problemet, mängden information ökar gradvis och medicinsk utbildning förändras inte så snabbt. Det vill säga, det försöker göra det, men går inte så bra än.

Oksana Galkevich: Du sa att vår eftersläpning efter världsmedicin är betydelsefull. Vad menade du?

Pavel-märke: Ja. Vi saknar konceptuellt efter. Därför är allt här ganska enkelt och komplext samtidigt. Problemet med eftersläpning är att vi i princip lär läkare ungefär samma som för 30 år sedan. Inget mycket har förändrats globalt. Nu finns det några förändringsförsök, införandet av ett system för kontinuerlig medicinsk utbildning. Detta är bokstavligen det sista året eller två, och det här är fortfarande fler pilotprojekt än någon verklig situation som förändras precis framför våra ögon. Faktum är att eftersläpningen också ligger i detta. Det vill säga, utbildning förändras, vi följer inte med.

Det största problemet är att vi inte har accepterat begreppet evidensbaserad medicin. Jag pratar alltid om det. Om det faktum att hela världen ändå har bytt till detta koncept. Jag kan inte säga att hon är helt lysande. Men ingen har kommit på något bättre än.

Oksana Galkevich: Förklara för vår publik, icke-specialister, icke-proffs, vad begreppet evidensbaserad medicin är.

Pavel-märke: Begreppet bevis i medicin är väldigt enkelt. Det är verkligen enkelt, förståeligt, det finns inget komplicerat i det. Och den formulerades redan 1993, även om det faktiskt allt började lite tidigare. 1993 formulerades en ganska förståelig definition, en ganska förståelig formel, som säger att alla medicinska ingrepp, vare sig det är behandling, förebyggande, rehabilitering, undersökning, bör ske med hänsyn till den högsta kvaliteten som finns tillgänglig. För sådana bevis av högsta kvalitet byggdes en pyramid av bevis och olika bevisnivåer antogs, vars högsta kvalitet är randomiserade kliniska prövningar. Denna forskning utförs av specialister, läkare, forskare enligt vissa regler. Dessa regler är också ganska enkla. Globalt sett bör alla studier av medicinsk intervention, rehabilitering, screening, vad som helst, följa mycket enkla regler. Dessa regler är som följer. Alla patienter bör randomiseras i grupper. Slumpmässigt - det vill säga de bör tilldelas till dessa grupper utan några preferenser, det vill säga i en fri ordning.

Randomisering från ordrnd , slumpmässig fördelning. Alla patienter och läkare som genomför dessa patienter inom ramen för studien borde inte veta vilken typ av läkemedel eller vilken typ av metod de får. Detta kallas dubbelblind. Det vill säga att patienten inte vet vilket läkemedel han får, läkemedlet eller placebo, och läkaren vet inte om patienten får läkemedlet eller placebo. Endast någon kontroller, den så kallade monitorn, vet vilket läkemedel patienten får. Ibland finns det trippelblindstudier, när till och med monitorn inte vet, men bara vet i centrum, som behandlar forskningsresultaten.

Dessutom bör forskning bedrivas i många olika centra, helst i olika länder, för att utesluta intressekonflikter. Dessa är de grundläggande principerna för att genomföra randomiserade kliniska prövningar som ligger till grund för bevisen. Naturligtvis bör det finnas ett urval av patienter som är så representativa som möjligt. En viktig bestämd beräkningsformel som låter dig extrapolera eller flytta data från en liten grupp till resten av befolkningen. Detta är grunden för evidensbaserad medicin. Vidare finns det enklare studier - blivande, kohort. Detta är en hel serie studier. Den lägsta bevisnivån för olika klassificeringar anses antingen vara en expert, det vill säga en läkare. Om en läkare säger "Jag har gjort det hela mitt liv och jag mår bra" är detta det svagaste beviset.

Oksana Galkevich: Lägre nivå.

Pavel-märke: Lägre nivå. Ännu lägre än detta kan bara vara forskning på djur och bakteriekulturer. Det vill säga när vi hör att någon har bevisat på djur att det finns ett nytt botemedel mot något, måste vi förstå vad det betyder, det har faktiskt inte bevisats, eftersom sådana saker inte kan extrapoleras direkt till människor. Detta gjordes för 50 år sedan. Nu accepteras detta inte längre.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, men enligt vad du just berättat om begreppet evidensbaserad medicin, så vitt jag förstår, kräver detta en fullständig omkonfigurering av hushållet och dess arbete.

Pavel-märke: Ja, det borde ha gjorts just då.

Oksana Galkevich: Och en annan förändring, kanske, i cheferna för yrkesgruppen, som jag förstår det, för det här är en helt annan strategi.

Pavel-märke: Detta är ett annat tillvägagångssätt, detta är en annan förståelse. Allt detta är lite mer komplicerat än att bara förlita sig på bevis. I huvudsak är evidensbaserad medicin en modifiering av vad vi har, eftersom den innehåller tre huvudpelare. Detta är verkligen det senaste, allvarligaste beviset, detta är läkarens personliga kliniska erfarenhet och önskan hos patienten och hans anhöriga. För i sovjetiska eller gamla ryska medicinska skolor, saker som bevis och patientens önskan vanligtvis inte beaktas. Allt baseras enbart på läkarens kliniska erfarenhet och på den vetenskapliga skola som denna läkare tillhör. Tyvärr är en vetenskaplig skola inte ett särskilt bra stöd, för varje vetenskaplig skola har sin egen vision av problemet. Det mest klassiska exemplet, ett riktigt läroboksexempel, är magsår när vi hade två skolor i Ryssland, tillbaka i Sovjetunionen, när en skola sa att orsaken till magsår var effekten av vagus, vagus, nerv, en annan skola sa att detta är allt Helicobacter, det vill säga bakterieteorin för sår. Så de kämpade med varandra. Vissa patienter opererades, andra behandlades med antibiotika. Dessutom försökte var och en bevisa att den andra hade fel. Som ett resultat visade det sig att de som pratade om Helicobacter-teorin trots allt hade rätt. Men hur många människor som synergiserades under denna tid kan vi knappast föreställa oss.

Även om operationer för sår som inte tränger igenom inte manifesterar sig på något sätt är de naturligtvis inte nödvändiga. Detta är redan en nödsituation. Därför kräver det verkligen en förändring av det så kallade paradigmet, men tyvärr inte bara en förändring av paradigmet i sig. Detta kräver kolossala ekonomiska kostnader, för till exempel, 99% av läkemedel som produceras i Ryssland utan en utländsk licens, äger läkemedel, de har inte klarat några kliniska prövningar, tyvärr, enligt de kriterier som jag har skisserat, klarade inte.

Oksana Galkevich: Du säger några mycket störande saker nu.

Pavel-märke: Det här är välkända saker. Detta är helt öppen information. Det ifrågasätts inte av någon. Det fanns djurförsök, det fanns icke-randomiserade försök.

Oksana Galkevich: Vilket, som du säger, inte är starkt bevis.

Pavel-märke: Det finns inga hårda bevis. Därför måste vi ta hela läkemedelslandet och förstöra det på ett slag för någon form av bevisbaserad medicin. Bevisbaserad medicin har sina nackdelar. Detta är ett stort engagemang av forskare från läkemedelsföretag. Det finns också några nyanser. Det finns problem med att det periodvis förekommer kardinalförändringar beroende på storleken på proverna. Det vill säga igår ansågs det att detta läkemedel är bra, och i morgon anses det redan att det inte är särskilt bra.

Det mest slående exemplet är aspirin, ett läkemedel av acetylsalicylsyra, som länge har ansetts vara korrekt, och studien var att det är bra att använda det för att förebygga kardiovaskulära händelser, det vill säga alla människor efter 55-60 år behöver dricka aspirin så att de inte har haft hjärtinfarkt eller stroke.

Oksana Galkevich: Det verkar som om så många människor fortfarande tänker.

Pavel-märke: Ja. Men för inte så länge sedan bevisades att detta är fel. Aspirin kan endast drickas för sekundärt förebyggande när en händelse redan har hänt, eftersom den har vissa nackdelar som förhindrar att den ges till alla.

Peter Kuznetsov: Marat från Kazan frågar dig via SMS: "Bokstavligen i dag var jag hos en terapeut. Läkaren säger:" En ultraljudsundersökning är bara i oktober. Är det ett tvång till en betald undersökning? "

Pavel-märke: Bra fråga. Jag tror att det inte är något konstigt med detta. Vi har precis vant oss vid ett mycket socialt system av medicin på 70 år. Inte ens över 70, men under de senaste 50, förmodligen, åren av social medicin. Detta är ett sådant problem över hela världen: om inget akut händer med en person, så sker forskningen ganska försenad. Varför? Eftersom det finns få riktigt smala specialister överallt. Ett sådant antal läkare som i Ryssland finns antagligen inte tillgängligt någon annanstans i världen. Kanske bara i Kina och Indien. Men i civiliserade länder finns det en hel del läkare, och det är forskning på 3-4 månader som är normen. Och frågan handlar alltid om stadierna i tillhandahållandet av medicinsk vård. Om det är en nödsituation, bör läkare fås inom några minuter eller timmar. Om det är en brådskande situation, inom timmar och dagar. Om det är en försenad situation är det dagar och veckor. Om det är planerat, då månader och år.

Det vill säga det borde finnas en tydlig förståelse här. Tyvärr kommunicerar hälsovården inte så bra med befolkningen och kan inte förklara att det finns saker som verkligen bör undersökas och botas omedelbart, men det finns saker som inte har bråttom. Om en person behöver göra ett planerat ultraljud ska det inte göras imorgon eller på en vecka.

Oksana Galkevich: Och vi vill kräva att det är imorgon.

Pavel-märke: Förmodligen, i denna riktning - om du vill, har du inga medicinska indikationer, men du vill göra det imorgon, så betald medicin ger dig den möjligheten. Varsågod.

Peter Kuznetsov: Det finns en fråga om en annan form som just har dykt upp - detta är telemedicin. Det finns många frågor. Vad tycker du om det? Vad kan lösas med detta?

Pavel-märke: Telemedicin är en mycket intressant historia. Telemedicin har, om jag inte tar fel, 24 formulär.

Peter Kuznetsov: 24 former av telemedicin?

Pavel-märke: Ja. 24 alternativ för vad som kan kallas telemedicin. För att prata med en läkare i telefon är också telemedicin. Ett samtal mellan två läkare i telefon är telemedicin igen. Läkarens granskning av analyserna som skickades avWhatsapp Är också telemedicin. Om jag inte förvirrar någonting, sticker 24 eller 25 former ut. För att prata om vad jag tycker om telemedicin måste du ta isär varje form.

Globalt tror jag att det faktiskt är värt att prata om en form av telemedicin, som är den värsta när det gäller dess verkliga tillämpning och den mest intressanta när det gäller intäktsgenerering. Därför vill alla ha henne så mycket. Detta är läkemedlet för den primära förbindelsen mellan läkaren och patienten, när läkaren och patienten är direkt anslutna, utan att se varandra i verkligheten. Tyvärr är denna telemedicin inte särskilt bra. Det har vissa nyanser, du kan formalisera det, göra vissa standarder, införa vissa begränsningar, och då blir allt mer eller mindre, även om det också har sina egna nyanser. Tyvärr, i form av en enkel referens, "låt oss nu, våra läkare kommer att kontakta de primära patienterna direkt och försöka ställa en diagnos via Skype, telefon eller Internet" - det här är inte så coolt. Eftersom det finns enorma risker och saknar sjukdomen och föreskriver fel behandling, något att inte se, inte fråga, inte lukta. Vanligtvis nämner levande motståndare som ett exempel lukten av aceton från en diabetiker, som du aldrig kommer att känna genom kommunikation i telefon eller på Internet.

Å andra sidan har telemedicin ett stort antal fördelar. Detta är till exempel kopplingen mellan en läkare och en läkare, när en läkare i en avlägsen region, inte en specialiserad allmänläkare, kan kontakta en högspecialiserad specialist från federalt centrum som tolkar den information som läkaren har samlat in. Och han kommer att kunna strukturera det på något sätt, föreslå om en operation behövs, om någon ytterligare undersökning är möjlig, och så vidare. Kommunikation mellan patienten och kirurgen före operationen, när patienten undersöks av läkaren och vill klargöra med kirurgen eventuella nyanser innan de flyger till honom över hela landet, igen, till federala centra.

Dessutom, vad talar de aktiva förespråkarna för telemedicin om? Det faktum att varje läkare arbetar med telemedicin i en eller annan grad varje dag. Bekanta, bekanta av bekanta, vänner, släktingar ringer till honom, de ställer frågan: "Lyssna, min rygg gör ont - vad ska jag göra?" Och här uppstår ett dilemma. Å ena sidan, ja, det gör det. Alla förstår att det är det. Men alla vill verkligen tjäna pengar på det. För hur kan det vara? Pengar går. Vanligtvis betalar ingen något för detta. Med kamrater, läkare, vi kom fram till en sådan form att vi inte vill tjäna pengar på det direkt, vi tjänar det till exempel, så att vi lanserade en så liten flashmob på Facebook, läkare hjälper, vilken typ av konsultation en person ringer till mig och säger: "Jag vill veta vad ska jag behandla eller vilken läkare ska jag gå till och vilket sjukhus ". Jag berättar för honom. - "Åh, hur kan jag tacka dig?" Jag säger "Överför pengarna till någon välgörenhetsstiftelse."

Enligt min mening är denna monetisering förståelig i denna form. Så snart detta börjar tjäna pengar genom några direkta pengar, patientläkaren, finns det många andra ytterligare frestelser som uppstår, förutom att de är närvarande. Men det finns läkare som verkligen tjänar pengar på detta och som kan arbeta så. Till exempel arbetar många radiologer på distans. De tittar på bilden, ger en beskrivning, får betalt för den. Onkologer kan kontrollera den föreskrivna behandlingsregimen på detta sätt, ge någon form av preliminär slutsats, bjuda in patienten för ett samråd. Det finns alternativ här. Därför är det omöjligt att säga entydigt att telemedicin är bra eller dåligt. Hon har sina egna nyanser. Det är nödvändigt att föreskriva detta mycket tydligt, mycket noggrant, så att det inte blir några frågor senare: vem svarar, vem betalar, vem gör möten, vilka möten, kan diagnoser göras eller kan endast en preliminär slutsats göras, är det nödvändigt att skicka denna patient till en läkare eller bara titta på honom på Skype eller till och med prata med honom i telefon. Det finns många frågor. De är verkligen komplicerade.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, du nämnde begreppet evidensbaserad medicin på grund av det faktum att vi ligger något efter (jag mildrar formuleringen) från världshälsovården, från världsmedicinen. Berätta för mig, men det finns viss rörelse åt sidan, kanske acceptansen av detta koncept, omkonfigurationen av några nya mekanismer. När allt kommer omkring måste eftersläpningen elimineras på något sätt, det är nödvändigt att komma ikapp. Och finns det, eller finns det ingen sådan förståelse?

Pavel-märke: Det finns rörelse. Vi har till och med hela specialiteter, i själva verket, som i en eller annan grad är mycket nära världsnivån, till världens evidensbaserade medicin, för de är ganska smala, och i spetsen för dessa specialiteter var det plötsligt människor som stöder principerna för evidensbaserad medicin, och det visade sig att att allt är ganska enkelt, det räcker att skriva de korrekta rekommendationerna, godkänna dem i hälsovårdsministeriet, och i princip, om vi inte går in i evidensbaserad medicin, kommer vi åtminstone i några av dess ögonblick att delta: detta är först och främst kardiologi. Vi har verkligen, särskilt i Moskva, en mycket uttalad rörelse mot evidensbaserad medicin. Även om det naturligtvis finns retrograder. Men du kan inte gå någonstans. Dessa är reproduktionstekniker. I Ryssland är de i allmänhet mycket väl utvecklade. Detta är endokrinologi på många sätt, vilket är riktigt smalt nog för att följa globala trender. Till viss del börjar urologin nu röra sig, gynekologin börjar röra sig långsamt, det vill säga det finns vissa framsteg. Men terapi, neurologi och barnläkemedel är som före månen.

Oksana Galkevich: Och i detta sammanhang svikade jag dig och återvände till det här ämnet? På grund av det faktum att det finns saker som diskuteras mycket aktivt även i din professionella sfär, och vi kan verkligen inte förstå om det här är pseudovetenskap eller är det verkligen värt att ta det på allvar. Homeopati, osteopati.

Peter Kuznetsov: Jag kom nyligen över.

Oksana Galkevich: Petit har erfarenhet av kommunikation.

Peter Kuznetsov: Med en osteopat.

Pavel-märke: Inte på tunnelbanan, hoppas jag?

Peter Kuznetsov: Barnet var nog en månad gammal. De tog mig till en osteopat. I allmänhet varade receptionen i 40 minuter. Det bestod i att sondera några poäng. Efter det ... "läkare", förmodligen, kan du inte prata ännu?

Pavel-märke: Varför? Detta är en officiell medicinsk specialitet som erkänns av hälsovårdsministeriet nu.

Peter Kuznetsov: Är det erkänt, eller hur?

Pavel-märke: Ja.

Peter Kuznetsov: Läkaren säger: "Tja, det är det, jag har stabiliserat något här. Du har haft så mycket."

Pavel-märke: Ja, en mycket bra historia. Jag gillar det också.

Peter Kuznetsov: Ibland förstår du inte riktigt vad du betalar för.

Pavel-märke: Inom medicinen förstår du inte alltid vad du betalar för, även om det är riktig medicin. Titta, pseudovetenskap är mer en formulering. Det är bara att varken homeopati eller osteopati kan förklaras med metoderna för modern vetenskap - varken kemi eller biologi eller fysik eller matematik, ingenting. Därför formulerades det på något sätt exakt som pseudovetenskap. Även om vi naturligtvis har negativa exempel när genetik eller cybernetik erkändes som pseudovetenskap. Men här är det bara en milstolpe i beteckningen att vi i det här skedet inte förstår vad det är och troligen kommer vi aldrig att förstå detta, för djupet av fördjupning i vetenskapen är ganska allvarligt nu, allvarligare än för 80 år sedan, när vi diskuterade den här historien om genetik eller om cybernetik. Men ändå ser vi inga bevis för att det i homeopati eller osteopati finns åtminstone någon betydelse förutom placeboeffekten.

Men vi får inte glömma att homeopati och osteopati i sig inte är hemska. Människor är i allmänhet utsatta för vissa inflytandemetoder som hjälper dem att snabbt och vackert bli av med sin egen sjukdom, speciellt om denna sjukdom inte orsakas av fysiologi utan av psykologi. I detta avseende är homeopati och osteopati till stor hjälp för många människor. Vi vet att ett stort antal människor är engagerade i homeopati, osteopati. Och de mår bra. Tack Gud. Vi borde inte slösa läkemedel på dessa människor. Vi botar dem inte på något sätt för det de inte blir sjuka av. Å ena sidan var det så enkelt: en man kom, han hade ingenting, sa till honom att gå. Men han mår inte bra. Vad är problemet? Psykologisk och psykiatrisk vård är dåligt utvecklad i landet. Det är faktiskt ... Det har precis börjat. Numera har moderna centra just dykt upp igen, med en viss grad av bevis. Landet har en enorm historia av dessa pseudo-charlatan-metoder. Landet har en katastrof med medicin som inte ger människor verklig behandling. Det vill säga problemet är på nivån hos en riktigt läkare som inte kan ge normala piller, ger några så kallade fuflomyciner, som inte fungerar och inte hjälper och kanske skadar något. Och homeopaten ger bollarna, som, verkar det, inte skadar någonting, men kan bara orsaka diabetes om du äter mycket av dem.

I själva verket bara sockerbollar. Och det blir lättare för en person. Vad är dåligt med det? Det finns flera dåliga punkter i detta. Så länge vi känner igen denna historia i linje med medicin utvecklar vi inte medicin. Det är mycket svårt för oss att gå i bevisriktningen när vi känner igen metoder som inte var särskilt konsekventa för 200 år sedan. Det saktar bara ner utvecklingen av normal medicin. Detta är ofta bara en bluff eftersom den inte kan verifieras.

Peter Kuznetsov: Gott om utrymme för manipulation.

Pavel-märke: Utrymmet för manipulation är kolossalt. Det finns inga bevis. En man kom, gav en boll och sa ... Allt på förtroende. Detta är en typ av förtroendefusk. Det blev lättare - tack och lov. Om det är borta, gå till en vanlig läkare, han hjälper dig.

Peter Kuznetsov: Till kirurgen.

Pavel-märke: Till kirurgen. Och det tredje ögonblicket är när dessa läkare, de heter det nu, ingenting kan göras, i själva verket skjuter de upp början på normal behandling genom att tillämpa deras metoder. Och när de förstår gränserna mycket bra (tyvärr finns det väldigt få av dem), där de förstår att detta inte är dödligt, att detta är psykologi. Låt mig ge dig ett exempel för att göra det tydligt, ganska enkelt. Till exempel ryggont. Vad händer med alla. Vad alla vet har alla träffats. Och varför osteopater fungerar oftast.

Det finns ett problem. Ryggsmärta är ett bevisat faktum, i 90% av fallen försvinner det helt själv utan behandling inom en månad. Följaktligen tar vi alla läkare, inte en läkare, någon och säger: "Ok, 15 sessioner på två dagar - och efter 15 sessioner passerar allt för dig." Det vill säga med 90% sannolikhet kommer det att vara exakt så, för det kommer att försvinna på egen hand - utan några piller, utan någon sjukgymnastik, utan homeopati, utan allt. Det är bara det att om du inte alls rör vid någon kommer allt att passera för honom. Men eftersom ryggvärk inte bara är lokal smärta, det är också psykiskt obehag, en person är obekväm, det är svårt för honom att gå upp, gå till jobbet, utföra några av sina vanliga funktioner, då naturligtvis när han kommer till läkaren, som är 40 minuter håller händerna på honom och säger att han flyttar sin heliga rytm i en eller annan riktning, då skapar det förmodligen på något sätt effekten av behandlingen för honom, placeboeffekten.

Det måste sägas omedelbart att de främsta invändningarna från anhängare av homeopati, osteopati och andra urinbehandlingar är att placebo inte fungerar på barn och djur. Det har länge bevisats att så inte är fallet. Placebo fungerar bra på djur genom sina ägare och på barn genom föräldrar. Det vill säga det finns studier som har visat detta mycket bra. Därför är det troligen inget fel med placeboeffekten igen. Det enda som jag verkligen skulle vilja är att de som använder placebo, inklusive läkare som är engagerade i placeboterapi, ordinerar alla typer av nootropics och vaskulära läkemedel, varnar patienten att, du vet, vi ger dig placebo, vi ger dig vi ger en dummy, men vi ger den till dig, och det kommer fortfarande att bli lättare för dig. Eftersom det har bevisats att även om patienten känner till placebo fungerar placebo fortfarande.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, jag skulle vilja gå till en viss informationsagenda. Vi har just diskuterat mer generella ämnen. Den här veckan tog vi till exempel upp frågan om att reformera arbetet med våra polikliniker och polikliniker. De kommer att göras snabbare, högre, starkare, förkorta köerna, inte kvarhålla människor, förkorta denna inspelningstid, öka tiden för kommunikation med patienten. Vad tror du måste göras här? Och om du blev bekant med dessa planer i någon form, hur väl tror du att de har utarbetats?

Pavel-märke: Jag ska säga det ärligt. Jag har inte bekantat mig med dessa planer globalt, eftersom jag nu inte särskilt berör folkhälsan. Och jag har tillräckligt med arbete ...

Oksana Galkevich: Du vet bara förmodligen på ett eller annat sätt ...

Pavel-märke: Ja. Men ungefär föreställer jag mig detta projekt "Lean Clinic".

Oksana Galkevich: Ja exakt. Allt är korrekt. Lean Clinic, ja.

Pavel-märke: Polikliniska centra. Se, allt arbete som syftar till att stärka polikliniken är mycket bra. Vi har ett enormt överskott av sängar i landet. Trots det faktum att alla försöker berätta för oss att våra ...

Oksana Galkevich: Skoldoptimering. Så här, eller hur?

Pavel-märke: Ja, skälla optimering och så vidare. Optimeringsproblemet är inte en minskning av antalet sängar, utan en minskning utan att erbjuda ett alternativ. Det är bara utvecklingen av öppenvården, riktigt högkvalitativ utveckling, som gör det möjligt att minska dessa ineffektiva sängar och göra allt bra, allt är rätt. Men vi börjar från slutet. Därför är det redan ett slags gissel i vårt land - att börja allt från slutet. Det verkar som om de kom fram till allt korrekt, de sa allt korrekt. Men de började från exakt andra sidan. Vi började minska sängarna, men poliklinikerna förändrades inte. Läkarna utbildades inte. Och till slut fick vi vad vi fick.

Oksana Galkevich: Vi började sänka kostnaderna först.

Pavel-märke: Ja, att klippa kast, som de säger nu i informationsagendan. Huvudproblemet är att du kan bygga en mycket vacker byggnad, du kan helt fylla den med den modernaste utrustningen. Men någon måste arbeta med det. Den här personen bör vara ordentligt utbildad och väl motiverad. Vi har stora problem med detta. Vi har problem med inlärning såväl som med motivation. Att träna en bra läkare är dyrt. Att inkludera självutbildning av en läkare är dyrt. Och ingen försöker kompensera honom för sina utgifter för självutbildning. Således får vi en dödläge där vi kan tyckas göra mycket bra saker, men samtidigt stöter vi på just den här läkaren som stoppar oss.

Oksana Galkevich: Med tråkiga ögon.

Pavel-märke: Läkare bränner ut, de är ofta dåligt utbildade, bränner ut snabbt, har inte ekonomisk möjlighet till självutveckling, tvingas arbeta i två takt, och så vidare, för att mata sina familjer. Detta bidrar inte till att förbättra medicinen i ett sådant sammanhang. Även om själva fokuset på polikliniken är helt korrekt. Det skulle också vara trevligt om det fanns en viss rörelse mot licensierande läkare. Men tills dess, för nu är jag rädd, som före månen.

Oksana Galkevich: Och hur återspeglas allt som händer runt vårt land på dig, på ditt arbete - sanktionstryck, våra vedergällningsåtgärder, rörelse mot någon form av närhet, kanske isolering, självisolering?

Pavel-märke: Vedergällningssanktioner återspeglas mest i naturläkare. De älskar att läka med produkter.

Oksana Galkevich: Importbyte menar du?

Pavel-märke: Inte. Som älskar att behandla mat, dieter, högt feijoainnehåll. Men i global bemärkelse finns det naturligtvis problem som är förknippade med ... De största problemen är förknippade med att dollarkursen och euron har förändrats. Och dessa problem är långvariga, de är stora. Och om det tidigare var möjligt att köpa en ultraljudsmaskin för 3 miljoner rubel, kostar det nu relativt sett 6 miljoner rubel. Och detta är verkligen ett allvarligt problem, eftersom det är fysiskt omöjligt för vården att höja priserna på samma sätt (till exempel i privat vård) när dollarkursen har förändrats.

Oksana Galkevich: 2 gånger.

Pavel-märke: Därför har det blivit svårare att uppgradera utrustning, det har blivit svårare att köpa kvalitetsutrustning. Detta är naturligtvis ett problem. Men ändå öppnar sig nya marknader. Koreansk utrustning är mycket hög kvalitet. Kineserna har lärt sig att tillverka kvalitetsutrustning.

Oksana Galkevich: Och vår? Förlåt.

Pavel-märke: Det är svårare med vårt. Vi har bra idéer, men de är ofta dåligt genomförda. Det är, detta är ett stort problem. Återigen vet du vad problemet är? Vi har en så kolossal historia i vårt land när alla vill tjäna pengar snabbt och direkt. Därför investeras nu enorma medel i samma telemedicin nu och glömmer att det skulle vara trevligt för oss att lära oss hur man använder ultraljudsenheter för att göra normala till att börja med. Och bara då prata om telemedicin. Eftersom det återigen kommer att finnas telemedicin, men det kommer inte att finnas någon utrustning för att stödja denna telemedicin. Det vill säga, vi går tillbaka igen, från slutet. Och tyvärr går vi också i utbildning. Vi förändrar forskarutbildningen utan att helt enkelt beröra högre utbildning. Enligt min förståelse (jag ger alltid detta exempel) är detta ett försök att fästa pedalerna på hästen. Det är, det är omöjligt att överföra från en cykel till en raket, förbi en bil, ett fartyg och så vidare. Du kan inte göra det. Och detta leder till det faktum att vi verkligen inte har våra egna normala kardiografier, tomografier, ultraljudsenheter, men vi ligger före resten i utvecklingen av telemedicin. Det är fantastiskt att omedelbart försöka hoppa in iXXIII århundrade. Men jag är rädd att det inte fungerar utan kryckor.

Oksana Galkevich: Tack så mycket. Det var mycket intressant. Vi har berört ett brett spektrum av ämnen idag. Kära vänner, Pavel Brand, överläkare och medicinsk chef för Family Clinic-nätverket av medicinska centra, var i studion för Reflection-programmet idag. Vi säger inte adjö till dig, vi avbryter bokstavligen tre minuter och återvänder till dig. Vi har ett stort ämne framöver. Stanna med oss. Vi kommer att prata om, om lån, om vem som kan och vem som inte kan ge lån till befolkningen. Stanna med oss.

Pavel-märke: Tacka.

Oksana Galkevich: Tacka.

12 juni 2018 gick bort Yakov Beniaminovich Brand - en känd hjärtkirurg, chef för avdelningen för kranskirurgi vid N.N. N.V. Sklifosovsky, TV-presentatör av programmen "Utan recept" och "Koma".

Som en del av ett team av hjärtkirurger 1996 utförde han kranskärlsomgått transplantation till Rysslands första president, Boris Jeltsin.

Yakov Brand visste hur man pratade med patienter (han kunde diskutera den kommande operationen med patienten i två timmar), han kunde berätta sanningen för chefen med otryckbara ord, men i allmänhet ville han bli konstnär, men det gick inte och han gick till den medicinska.

Inom medicin - att tvivla, i livet - att inte ge efter

- Vad lärde du dig av din far som läkare och person?

- Det verkar som om det vore korrekt att separera här en läkare och en person. Som läkare minns jag väl en fras som min far en gång sa: "En läkare måste alltid tänka och tvivla!" Denna princip hjälper mig fortfarande mycket i medicinsk praxis. Tyvärr tänker våra läkare vanligtvis inte och tvekar inte.

Läkarnas kategoriska handlingar är en plåga i vårt land, vilket visar sig inte vara särskilt bra för patienterna.

Som person respekterade jag framför allt min far för att han följde principerna. Det var absolut omöjligt för honom att kompromissa med sitt eget samvete. Om han trodde att något var fel gjorde han det under inga omständigheter.

Förresten, han led många gånger för att han följde principerna. Till exempel, för femton år sedan erbjöds min far att köpa en medicinsk utrustning och registrera ett belopp dubbelt så mycket som det kostade i dokumenten. Fadern vägrade på ett hårt sätt, varefter han skickades av en av cheferna för hälsoavdelningen i tre brev. Fadern tittade på honom och frågade: ”Är det här för service eller vänskap? Om jag var i tjänst gick jag. Om du är ute av vänskap, skulle du gå själv? "

Naturligtvis kunde han inte förhindra allt ont i världen, men han ansåg att deltagande i gråsvarta system var helt oacceptabelt för sig själv. Inom medicinen var det tabu för honom.

Kirurg och teledoktor

Jacob Brand i ett av programmen. Skärmdump från youtube.com

”Dr. Brand har sänt på tv i många år. Hur realistiskt är det att presentera en så komplex sak som medicin i tv-format? Det verkar som att behandlingen är en individuell åtgärd.

- Allt uppstod helt av misstag. Efter Boris Nikolayevich Jeltsins operation 1996 sköts filmen "Jeltsins hjärta", där min far, som en av de operativa kirurgerna, intervjuade. TV-folket gillade honom väldigt mycket som en färgstark person, och när idén om en TV-show ledd av en läkare uppstod, blev han inbjuden och i tio år blev han TV-presentatör.

Detta kombinerades med en kirurgs liv på följande sätt: programmet kördes varje vecka och en gång i månaden på söndagen filmades fyra program på en gång i månaden i förväg. Efter att ha tillbringat en ledig dag i filmen på de andra dagarna fortsatte min far att arbeta enligt det vanliga schemat.

Det verkar inte som att teleformat ”förödmjukar” medicin. En av en doktors huvuduppgifter är utbildning, när information överförs till befolkningen, ju bredare, desto bättre.

Nu har vi läkarutbildare som skriver böcker och sänder TV-program. Människor har många ämnen, frågor och förvirringar. Och det är bra om en ansedd specialist svarar på dem.

Själva processen med tv-arbete var mycket nära min far. Faktum är att han vid ett tillfälle verkligen ville bli skådespelare. Jag tror att denna önskan till viss del drev honom på TV.

- Varför gick inte Yakov Benjaminovich på teatern?

- Han gick. Jag kom till något teateruniversitet, gick till fakultetsdekan och sa från dörren: "Hej!" med en karakteristisk Odessa-accent. Dekanen sa omedelbart: "hejdå!"

Därefter hade han inget annat val än att följa familjens fotspår till medicin.

Patienter vill ha behandling och komfort i förhållandet 50/50

- Ryssar har arketypen av en snäll läkare, aybolit, som inte bara läker utan som är snäll. Han talar till dig, tröstar, stärker, och så vidare. Du skrev om din far att han visste hur man pratade med människor och ansåg att denna färdighet var absolut nödvändig för en läkare.

- Jag vet inte hur i början av hans medicinska karriär, men under de senaste åren har långa samtal med patienter varit normen för min far. De sjutton åren som han ledde avdelningen för akut hjärtkirurgi vid N.V. N.V. Sklifosovsky kunde han kommunicera med patienter och deras släktingar i flera timmar. Han pratade om utsikterna för behandling, om de möjliga konsekvenserna av vissa medicinska manipulationer - det var helt normalt för honom. Han fortsatte sedan att kommunicera med många patienter och var vänner.

- Men hur kan man kombinera sådan kommunikation med läkarens nuvarande rent medicinska börda?

- Faktum är att min far aldrig var en vanlig läkare, aldrig arbetade på poliklinik - han genomförde inte ett polikliniskt möte. Det var en konversation om specifika operationer hos hans patienter.

Numera är sovjetmedicin ofta idealiserad - men faktiskt under sovjetåren var allt detsamma som idag - att kommunicera med en patient vid ett polikliniskt möte har aldrig varit en prioritet för läkare.

Men seriösa experter begränsade inte tiden för sådan kommunikation. Om det var nödvändigt kunde fadern kommunicera med patienterna i två eller tre timmar. Under hans kontor fanns alltid någon som behövde uppmärksamhet, och han fick tid att förklara allt för personen, men bara diskutera något med honom.

- Tror du att från din nuvarande medicinska praxis väntar patienter på att kommuniceras med dem?

- Alla människor är olika. Någon behöver snabbt, bara få information. Någon behöver ställa klargörande frågor, prata med en läkare. Men ändå vill folk få så mycket information som möjligt, så nu gör jag inte själv ett möte på mindre än en och en halv till två timmar.

Som regel är denna tid upptagen 50/50 - information och lugnande, vilket ger patienten lite tröst. Min far gjorde ganska allvarliga operationer, jag kan anta att hans patienter också behövde försäkran.

Myten om ett respekterat yrke

S.M. Fedotov, "Läkare" (1970-talet)

- Du nämnde idealiseringen av sovjetisk medicin när "läkare var mer ansvariga och visste mer." Tror du att det här är nostalgi, en illusion? Vad är då skälen till det?

- Det faktum att träd alltid är stora i barndomen. Sovjetmedicinens höga kvalitet är inte bara en illusion, det är en mycket skadlig illusion. Det var faktiskt inget särskilt bra där. Men när något system ändras kommer det alltid att finnas människor som kommer att säga: "Det var bättre tidigare."

Ja, det var nog fler läkare då. Men läkare fick öre på samma sätt. Det fanns inga normala läkemedel. Landet genomförde inte högteknologiska operationer, som redan gjordes över hela världen. När vi stod bakom järnridån var vi tvungna att komma med några av våra egna teorier, som redan har testats och förkastats över hela världen.

I stort sett avslöjar vi nu arvet från den sovjetiska eran - det isolerade hälsovårdssystemet.

Men problemet är att ingenting ännu har kommit att ersätta sovjetisk medicin.

Ett annat stort problem: människor börjar tänka på sin hälsa först när de blir sjuka. Detta tillvägagångssätt förändras i världen nu - läkare, patienter och regeringar försöker tänka mer på förebyggande. För närvarande tänker vi bara på hur bra och vackert det är att leva, och vi kommer att hantera sjukdomen när den kommer.

- Kanske var det därför vi brukade respektera läkare så: en person var "plötsligt" täckt av en sjukdom och det fanns bara ett hopp - för läkaren som räddare!

- Överdriven respekt för läkare i sovjettiden är återigen, jag är rädd, en vacker saga. Jag tror att inställningen till läkaren inte var en fråga om respekt - det handlade om personlig nödvändighet.

När röret brister springer du också till rörmokaren och ropar: "Vi kommer att göra vad du säger!" Är detta ett tecken på respekt?

Sann respekt visas inte när något hände, och inte när det handlar om yrke eller specialitet. Respekt bör visas för att en person lär sig hela sitt liv, och efter det arbetar han mycket hårt.

För ungefär tre år sedan besökte jag Sverige. De mäter "läkarnas förtroendevärdering". Det vill säga hur många patienter, som har lyssnat på läkarens rekommendationer, kommer att lyda dem utan tvekan och kommer inte att gå till en annan specialist för en andra åsikt. Tillförlitligheten hos svenska läkare är 96%. Vi har det, det är bra om 4%. Här är det, respekt.

Är läkaren ansvarig för patientens hälsa?

- Och vad är dagens etiska doktorer? "Hippokratisk ed" avbröts för länge sedan.

- Under min tid på institutet tog jag den så kallade kursen för bioetik och deontologi. Detta var enligt min mening det femte året, föreläsningar var på kvällen i det mest mossiga auditoriet i den mossaste byggnaden. Maximalt hälften av studenterna nådde dessa lektioner, och till och med de i föreläsningarna sov som regel eller spelade kort. Det här var föreläsningarna.

Den ryska läkaren har inget begrepp om etik, eftersom han inte lärde sig detta i princip.

Det vill säga att alla känner till detta ord, men alla är fruktansvärt långt ifrån att uppfylla det. Vi har till exempel många människor har en dålig uppfattning om vad medicinsk sekretess är. Det är normalt för oss att informera patientens släkting om hans diagnos, även patienten bad inte om det eller gav sitt samtycke.

Vi kommer att diskutera patientens tillstånd med hans släktingar, hans kollegor. Vi har ett kolossalt problem med intag av släktingar till intensivvård, medan det över hela världen anses vara normen, och det skadar inte någon utan hjälper bara.

Det är helt normalt att vi kommer till läkarmötet med en annan läkares recept för att höra frasen: "Vilken idiot skrev ut detta åt dig?"

Ja, den sovjetiska och ryska läkarens ed var. Men förresten, när jag studerade var även denna ed inte längre obligatorisk utan frivillig. Och jag tvivlar mycket på att det är juridiskt bindande.

Enligt min mening är det mycket mer lovande att följa de klassiska principerna inom medicin - "gör ingen skada", "agera i patientens intresse" och samma medicinska etik. Läkaren bör ge patienten den mest fullständiga informationen, utbilda, försöka göra allt för att bota honom, även om patienten aktivt motstår.

Och bara om patienten motstår mycket aktivt och informerat (i full medvetande undertecknar han motsvarande dokument om avslag på behandling), bör läkaren inte respektera hans fria beslut.

De flesta läkare i Ryssland agerar antingen i det medicinska systemets intresse eller i deras egna intressen eller i den privata klinik som de företräder.

Samtidigt är en läkare i patientens sinne av någon anledning en unik varelse som besitter unik kunskap. Faktum är att läkare också är människor, precis som alla andra, med sina egna brister och fördelar.

Dessutom är kunskapen om en läkare i vårt land föråldrad med tjugofem år, och inom sitt område har han inte varit expert på länge. Naturligtvis finns det läkare som upprätthåller en hög nivå av medicinsk läskunnighet, arbetar i paradigmet för evidensbaserad medicin och agerar uteslutande i patientens intresse, men det finns för få av dem - enligt mina uppskattningar, inte mer än 5%.

Ett speciellt problem för Ryssland är att antalet läkare 40+, som är särskilt betydelsefullt när det gäller ålder över hela världen och som är på toppen av sin karriär, är praktiskt taget frånvarande i vårt land.

Vi har människor från fyrtio till femtio, de som studerade på 90-talet, antingen inte gick till medicin eller lämnade yrket. Dessutom hämmas kvaliteten på behandlingen kraftigt av våra program och planerar att skapa någon form av nationell medicin istället för att integreras i det globala systemet.

Patienter måste vara delaktiga

- Och vad ska patienten göra under sådana förhållanden?

- Leta efter din läkare, det finns inga andra alternativ.

Det måste förstås att 80 procent av förvärringar av kroniska sjukdomar försvinner över tiden och inte behöver någon medicinsk intervention. I samma 20% av fallen när intensiv behandling behövs måste patienten ta ansvar för sig själv på många sätt, gräva i egenheterna med sin egen sjukdom, försöka leta efter några nyanser som läkaren kanske inte känner till, inte kan förstå.

Det är bra när det händer vid en terapis tid. Medvetslös på operationsbordet kan en person knappast ge råd till kirurgen vad man ska klippa och vad man ska sy. Men du kan läsa i förväg om de metoder som används i behandlingen, studera befintlig statistik.

Samtidigt måste man förstå: en patient kan inte bli professionell i sin egen sjukdom, för den här måste man lära sig att filtrera information, och det är svårt att göra även för läkare som har specialutbildning. Men patienten kan bli en medbrottsling i behandlingsprocessen. Och det räcker inte ...

Jacob Brand. Foto: Alexey Nikolsky / RIA Novosti

Yakov Beniaminovich Brand(1955-2018) - Doktor i medicinska vetenskaper, professor, sedan oktober 2001 var han chef för avdelningen för akut kranskirurgi vid N.V. N.V. Sklifosovsky.
Ärftlig läkare. Fader Beniamin Volfovich är kirurg, mamma Anna Yakovlevna är hudläkare, syster Margarita är infertolog - specialist på kvinnlig infertilitet.
Han var engagerad i välgörenhetsarbete, organiserade sina egna fotoutställningar till stöd för allvarligt sjuka barn.
Han var ledamot av styrelsen för Life Line Foundation, grundaren av Golden Hearts välgörenhetsstiftelse, och också ordförande för Golden Heart Prize-organisationskommittén.
Den 5 november 1996, som en del av ett hjärtekirurgteam, utförde han kranskärlsomgått transplantation till Rysslands första president, Boris Jeltsin.
1999-2010 var han författare och värd för TV-programmet "Utan recept" på NTV-kanalen. 2001-2003 - värd för drogberoende programmet "Coma" på NTV, tillsammans med musiker Sergei Galanin.