Журнал SonoAce Ultrasound - эхография в онкологии. Как выглядит на УЗИ рак молочной железы: клиническая картина онкологии Как выглядит рак матки на УЗИ

Ультразвуковое исследование – неинвазивный метод исследования организма с помощью ультразвуковых волн. В медицинской практике ультразвук представлен в виде волн с частотой 2-10 МГц.

Специальная аппаратура преобразовывает электрический ток в звуковые волны, которые затем направляются к тканям организма. На обратном пути волны проходят через датчик, который снова преобразует их в электрические сигналы. Сигналы проходят обработку на компьютере, после чего строится изображение, несущее информацию о структуре органов.

Преимуществами данного метода является его безболезненность и абсолютная безопасность, благодаря чему его можно использовать даже при . Сама процедура продолжается 10-15 минут. Перед процедурой врач наносит на поверхность кожи специальный гель, который улучшает передачу звуковых сигналов. Для исследования некоторых органов преобразователь вводится в организм: во влагалище (для исследования матки и яичников) или в анус (для исследования предстательной железы).

УЗИ в настоящее время очень широко применяется для диагностики злокачественных опухолей, особенно на первом этапе обследования. Это связано с тем, что обследование является неинвазивным, безопасным (обладающим поэтому возможностью многократного использования), а также обладает высокой чувствительностью (способно обнаруживать новообразования до 0,5 см в диаметре). Среди преимуществ данного метода исследования – в оперативности установления диагноза.

УЗИ используется для обнаружения первичного очага опухоли, а также степени распространенности опухоли. Ультразвуковое исследование обычно назначается каждому пациенту с изменениями в мягких тканях, различных органах, костях.

Для диагностики рака чаще всего применяется УЗИ в В-режиме, когда исследование проводится через кожные покровы или эндовагинально, трансректально (с применением специальных полостных датчиков). В онкологии также применяется D-режим ультразвукового исследования – допплерография. Допплерография дает возможность проанализировать направление и скорость кровотока в артериальных и венозных сосудах и сосудистой сетке опухолевого образования. Оценка кровотока (качественная и количественная) помогает в дифдиагностике доброкачественных и злокачественных опухолей.

Одна из разновидностей ультразвукового исследования – эндоскопическое. Это исследование особенно эффективно при анализе опухолей, расположенных в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Эндоскопическое обследование широко применяется при исследовании желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки и позволяет точно определять границы проникновения злокачественной опухоли.

В онкологии используется также интраоперационное ультразвуковое исследование, когда поверхность датчика располагается непосредственно на исследуемом органе. Благодаря этому удается избежать физических помех, которые возникают при обычном исследовании из-за кожи, подкожной клетчатки. Интаоперационное УЗИ позволяет специалисту более достоверно оценить характеристики опухоли, ее распространенность и осуществить хирургическое вмешательство в объеме, максимально соответствующем конкретной опухоли.

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры

Немецкая Онкологическая клиника Бад Триссль использует в диагностике и лечении рака самые передовые методы. Помимо терапии, большое внимание в клинике уделяют и реабилитации пациентов, оказывая им как всесторонний уход и поддержку, так и предлагая качественный сервис.

Южнокорейский Госпиталь СЭМ имеет в своем арсенале современное лечебное и диагностическое оборудование для лечения злокачественных образований различных локализаций, в том числе имеет 16 срезовый ПЭТ-КТ, КТ с многорядным расположением детекторов, оборудование для радиочастотной абляции.

Рак поджелудочной железы на УЗИ можно обнаружить на ранних этапах развития болезни. Но, как правило, этого не происходит: из-за маловыраженности или отсутствия симптомов пациенты редко обращаются к врачу на начальных стадиях патологии. Выявляется опухоль ПЖ случайно, при обращении больного по другому поводу. При проведении УЗИ определяется не только первичная опухоль, но и метастазы со вторичными очагами.

Что такое рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы - это злокачественное новообразование, развивающееся из протоков или эпителия железистой ткани органа. Является тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом. Если выявлено на поздней стадии, возможно только паллиативное лечение, поскольку быстро распространяющиеся метастазы быстро поражают не только близлежащие, но и отдаленные органы. Лишь у 20% пациентов успевают диагностировать рак ПЖ на 1-2 стадиях, когда он еще операбельный и не дает метастазы.

Способы диагностики патологии

Для определения злокачественного образования ПЖ применяются лабораторные и функциональные методы диагностики. Последние бывают инвазивными (проводятся с нарушением целостности кожи) и неинвазивные. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ ОБП и ЗП, эхография) относится к безопасным диагностическим методам, не имеет противопоказаний, назначается сразу для исключения грубой патологии, являясь скрининговым, эффективен на начальной и более поздних стадиях болезни. В его основе лежит использование ультразвуковых волн.

С помощью этого метода выясняются:

• форма ПЖ;
• размеры органа в целом и его составляющих частей;
• плотность паренхимы;
• наличие новообразований и их распространенность в пределах железы и за ее границами.

Чувствительность УЗИ составляет 73,8%, специфичность – 75%, точность – 74,3%. Увеличенные регионарные лимфоузлы при УЗ исследовании выявляются в 30-47%, верхнеабдоминальные и забрюшинные - 78,9%, метастазы в печени - в 46-74% случаев.

В 30% случаев УЗИ может не дать диагностических результатов в связи с имеющимся у пациента:

• ожирением;
• асцитом;
• особым топографическим расположением органа.

Для более детального исследования, проверки результатов УЗИ и уточнения диагноза используются другие методики:

• ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография);
• МРПХГ;
• биопсия с дальнейшим микроскопическим изучением взятых для анализа тканей.

МРТ и КТ с контрастированием - более высокочувствительные способы проведения диагностики. КТ, по сравнению с МРТ, - более опасная процедура в связи с высокой лучевой нагрузкой. Для МРТ, которая проводится в магнитном поле, существуют некоторые ограничения (наличие металлических имплантов в организме). С помощью этого метода обнаруживается опухоль от 2 сантиметров.

ЭРПХГ опасна осложнениями, поэтому используется реже.

Симптоматика заболевания

Из-за особенностей расположения железы, находящейся в непосредственном контакте со всеми органами пищеварения, и тесной функциональной связью с ними появление выраженной клинической симптоматики свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе.

Клинические проявления рака ПЖ немного различаются в зависимости от локализации поражения органа. Но при любом расположении новообразования возникают:

• болевой симптом;
• диспепсия;
• желтуха;
• потеря массы тела.

Боль иногда бывает без четкой локализации, но чаще всего определяется в эпигастрии, левом или правом подреберье, иррадиирует в спину. Место, где определяется болевой симптом, зависит от пораженного опухолью участка железы. Причиной боли является:

• закупорка холедоха или вирсунгова протока;
• перитонеальные явления из-за обострения сопутствующего воспаления, развивающегося в соседних с опухолью тканях;
• сдавление нервных стволов.

По мере развития заболевания нарастают диспепсические расстройства:

• отсутствие аппетита;
• подташнивание;
• отрыжки воздухом из-за метеоризма;
• рвота;
• нарушения стула - поносы, запоры.

Важным симптомом заболевания является резкая потеря веса. Больной прогрессивно худеет в связи с нарушением пищеварения и раковой интоксикации, обусловленной продуктами распада опухоли. Атипичные клетки опухоли, которые быстро делятся, теряют свои функции - они не вырабатывают ферменты. В результате сдавления вирсунгова протока или холедоха растущим новообразованием прекращается поступление в просвет ДПК:

• панкреатического сока с ферментами и расщепление ими белков, жиров, углеводов;
• желчи, в присутствии которой происходит расщепление жиров.

Помимо этого, развивается механическая желтуха - один из главных диагностических критериев рака головки ПЖ. Ее появление связано с обтурацией холедоха или метастазами, проникшими в ворота печени. При поражении желчного протока этот признак может появляться на ранних этапах развития опухоли. Желчь скапливается в просвете желчного пузыря из-за сдавления холедоха. Определяется увеличенный пузырь, который можно пропальпировать из-за значительных размеров. Помимо иктеричности кожи, слизистых и склер, появляется мучительный кожный зуд из-за попадания в кровь и кожу желчных кислот.

На более поздних этапах симптомы прогрессируют, появляются новые. Они определяются:

• расположением новообразования;
• размерами опухоли;
• проникновением патологического очага в рядом расположенные и отдаленные органы;
• характером распространения метастазов.

При опухоли тела и хвоста ПЖ обнаруживаются тромбозы сосудов – они развиваются в 4 раза чаще, чем при раковом поражении головки. При наличии больших новообразований в теле или хвосте они поддаются определению при пальпации. Может развиваться спленомегалия, которая связана с метастазированием опухоли в селезенку, сосуды воротной вены или с образованием в них тромбов.

Ранние симптомы и признаки рака поджелудочной железы

В начале развития рак ПЖ может протекать бессимптомно. Признаки болезни, которые появляются на разных этапах, часто игнорируются из-за их неспецифичности: как правило, их принимают за симптомы патологии других органов пищеварения.

В начале развития болезни появляются дискомфорт в эпигастрии. Он может выражаться проявлением:

• неясных болевых ощущений без четкой локализации;
• диспепсии (подташниванием, иногда рвотой, запором или поносом);
• нарушением пищевых восприятий;
• снижением аппетита.

Вторичные признаки онкологии ПЖ

Со временем, когда болезнь развивается, изменения нарастают. Могут развиться:

• сахарный диабет;
• гипогликемия;
• панкреатический стул;
• механическая желтуха.

Сахарный диабет, если пациент раньше не страдал этой болезнью, развивается при поражении опухолью хвостовой части ПЖ. Это связано с преимущественным расположением там островков Лангерганса с бета-клетками, которые вырабатывают инсулин, и альфа-клетками, синтезирующими антагонист инсулина - глюкагон. При недостаточном образовании инсулина нарушается образование гликогена из глюкозы с последующим развитием сахарного диабета.

Глюкагонома образуется из α-клеток ПЖ, при их неконтролируемом делении также развивается сахарный диабет со всеми его симптомами (постоянной сухостью во рту, мучительной жаждой, частым мочеиспусканием, дальнейшим прогрессирующим поражением важных органов). Это происходит в связи с избыточной секрецией глюкагона, который может повысить уровень сахара в крови, расщепляя гликоген, имеющийся в мышцах и печени. Опухоль может со временем озлокачествляться, в результате чего начинает неудержимо расти.

Гипогликемия возникает при возникновении опухоли из β-клеток островков Лангерганса: инсулома начинает усиленно продуцировать инсулин (инсулинома). В случаях развития инсулиномы 70% составляет аденома, 30% приходится на агрессивную, быстро растущую аденокарциному.

Панкреатический стул имеет характерный вид: серого цвета, с жирным блеском (плохо смывается) и зловонным запахом. Повторяется несколько раз в день.

По мере прогрессирования процесса развивается механическая желтуха, сопровождающаяся:

• положительным симптомом Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь вследствие нарушения оттока желчи);
• иктеричностью кожи, склер и слизистых;
• ахоличным (обесцвеченным) калом;
• темной мочой.

По мере развития болезни иктеричность нарастает, появляется мучительный зуд, усиливающийся ночью. Одновременно становятся более интенсивными боли. Это может происходить на поздних стадиях в связи с прорастанием метастазов в ворота печени.

С увеличением размеров опухоли человек быстро теряет вес, даже при нормальном количестве съедаемой пищи, из-за нарушения процессов ее усвоения.

УЗИ-признаки опухоли поджелудочной

Из-за особенности топографии ПЖ и бессимптомного протекания злокачественного образования на начальных стадиях выраженная клиническая картина, при которой пациент обращается за помощью, проявляется поздно – на конечных этапах болезни, когда лечение уже малоэффективно. Поэтому особенно важно диагностическое выявление опухоли ПЖ на стадии минимальных проявлений заболевания.

При проведении УЗИ можно увидеть характерный эхопризнак ракового новообразования - значительное увеличение отдельной части железы или выбухание ее контура. В 50-80% случаев в онкозаболевание вовлекается головка ПЖ. Даже опухоль незначительных размеров является хорошо видимой в головном конце на УЗИ. Это связано со следующими причинами:

• более четкая визуализация головки железы, по сравнению с другими ее частями;
• относительно быстрое сдавление холедоха, сопровождающееся появлением в короткие сроки изменений на сонографии.

Онкологический процесс в виде опухоли маленьких размеров в хвостовой части выявляется на УЗИ намного реже. О наличии новообразования такой локализации свидетельствуют признаки, подробно описываемые в расшифровке УЗИ (его протоколе). Исследование может показывать:

• нарушенную форму ПЖ;
• увеличенные параметры размеров хвостовой части.

Возможно поражение опухолью всей ткани ПЖ - мультицентричный рост. Картина, которая визуализируется на УЗИ, напоминает диффузный отек при остром панкреатите.

При раке ПЖ изменяются контуры органа: они становятся нечеткими, но, в отличие от хронического панкреатита, не имеют неровностей или зазубрин. В месте расположения опухоли визуализируются выпуклости, которые проникают в окружающую клетчатку в виде языков. Все это подробно описывается в заключении УЗИ.

В основном раковое образование ПЖ является гипоэхогенным, в нем не содержится внутренних эхоструктур. Но бывают опухоли с диффузно определяющимися эхосигналами или высокоинтенсивными эхосигналами в центре узла при отсутствии их на периферии опухоли. Граница между измененной опухолью и остальной тканью железы может быть нечеткой, но приблизительно видна всегда за счет разности в эхогенности нормальной и патологической ткани. Несмотря на схожесть структуры ткани образования (особенно если в ней отсутствуют участки структур с повышенной плотностью) с кистой, УЗИ с помощью эффекта дистального усиления дает возможность отдифференцировать злокачественный очаг от жидкостного образования.

Может ли УЗИ показать рак поджелудочной железы?

В большинстве случаев, имея только результаты УЗИ ПЖ, трудно однозначно определить наличие опухоли, ее инвазию в соседние или отдаленные органы, а также дифференцировать небольшие по размеру (до 3 см) раковые опухоли от участков локального воспаления ПЖ. Согласно опубликованным данным исследований одних авторов, чувствительность УЗИ для выявления новообразований ПЖ составляет более 90%. В других работах приводятся следующие величины при диагностике рака ПЖ:

• УЗИ – 84%;
• КТ – 88%;
• последовательное использование УЗИ и КТ – 97%.

При наличии опухоли в головке ПЖ анализируются данные расширенного вирсунгова протока: при раке выявляются ровные и неуплотненные стенки, в отличие от их изменений при хроническом панкреатите. Если диаметр главного выводного протока равен примерно половине толщины самой ПЖ, это является одним из признаков злокачественного процесса.

Возможна дилятация холедоха и более мелких внутрипеченочных протоков.

Расширение общего панкреатического и вирсунгова канала происходит и при наличии образования, сдавливающего их в окружности фатерова сосочка ДПК.

На УЗИ можно диагностировать сдавление и смещение проходящих рядом сосудов – нижней полой и брыжеечной вены. Это наблюдается и при хроническом панкреатите, и при опухоли, но в случае злокачественного образования выражено значительнее. При локализации опухоли в головной части ПЖ происходит смещение верхней брыжеечной вены в вентральном направлении, а при достижении узлом больших размеров сдвигается и сама головка.

Алгоритм обследования с помощью УЗИ

На основании данных УЗИ создан общий алгоритм обследования для точной диагностики рака ПЖ:

• чрескожное исследование в В-режиме в реальном времени – применяется для выявления опухолей и является скрининговым методом, с которого начинается обследование пациента;
• цветовое допплеровское сканирование или проведение УЗИ в В-режиме с использованием СО2 в качестве контраста - для дифдиагностики злокачественного образования и воспаления ПЖ;
• цветовое допплеровское сканирование в режиме ЦДК (цветного допплеровского картирования) или ЭДК (энергетического допплеровского картирования) - устанавливает взаимосвязь новообразования с близлежащими сосудами.

Чрескожное исследование в В-режиме

Чрескожное УЗИ в В-режиме – самый распространенный метод исследования паренхиматозных органов. Дает на экране двухмерное двухцветное изображение изучаемого органа. Позволяет увидеть:

• контур;
• локализацию;
• стадию опухоли.

Является одним из методов скрининга при патологии ПЖ.

Проведение УЗИ в В-режиме в реальном времени при раке поджелудочной железы основано на обнаружении прямых и косвенных признаков болезни. Прямые признаки – это выявление одиночного очага или полости с четкой границей неоднородной плотности между опухолью и нормальной тканью. Изменение паренхимы ПЖ является главным признаком имеющегося новообразования, наблюдаются при УЗИ в 80% случаев. По интенсивности отражения сигналов опухоль (ее эхогенность) может быть:

• гипоэхогенной;
• гиперэхогенной;
• изоэхогенной;
• смешанной.

Косвенными признаками являются:

• расширение холедоха и панкреатического протока (более 3 мм);
• значительное увеличение размеров ПЖ в области новообразования.

Расширение желчных протоков в печени возможно при наличии опухоли в головке ПЖ либо лимфатических узлах в области гепато-дуоденальной связки.

В зависимости от величины образования, показатели размеров железы могут быть неизменными либо локально или диффузно увеличены.

Для диагностики рака ПЖ применяется метод с эффектом Допплера, названного по имени открывшего его австрийского физика. При этом получают цветное изображение отраженного ультразвукового сигнала. В отличие от обычного УЗИ, этот способ основан на отражении ультразвука подвижными объектами, например, клетками крови в сосудистом русле – эритроцитами. Из-за меняющейся частоты отраженного от них сигнала выявляются сосудистые патологии, определяются отличия доброкачественных новообразований от злокачественных опухолей, оценивается:

• скорость;
• направление движения потока;
• закупорка сосудов;
• коллатерали.

У данной процедуры отсутствуют противопоказания, не наблюдается побочных эффектов, пациент не подвергается облучению – оно отличается абсолютной безопасностью. С помощью ЦДК отображается цветное изображение тока крови, видны любые нарушения кровообращения в органе.

Цветовое допплеровское сканирование с использованием режимов ЦДК или ЭДК

Дополнительным методом для дифдиагностики злокачественного процесса и изменений воспалительного характера в паренхиме ПЖ является применение цветового допплеровского исследования в режиме ЦДК, ЭДК.

При использовании методик определяется:

• наличие и проходимость сосудов;
• характер и скорость кровообращения в них.

При подозрении на рак ПЖ у пациента при дуплексном сканировании отмечается:

• отсутствие или резкое снижение кровотока по сосудам внутри опухоли;
• наличие коллатеральных сосудистых сетей с артериальным кровотоком.

ЭДК, по сути, является более развитым цветным допплеровским картированием. Его отличие от ЦДК, при котором на экране происходит визуализация закодированного цветом сдвига частот допплеровского сигнала, заключается в отображении многочисленных сигналов от движущихся объектов (эритроцитов), – этот метод картирует энергетические характеристики сигналов.

Какие еще патологии можно обнаружить с помощью УЗИ?

Дифференцировать эхографическое изображение рака необходимо с заболеваниями ПЖ или других органов системы пищеварения, которые могут давать сходную клиническую или ультразвуковую картину. Их можно заподозрить или обнаружить при проведении сонографии:

• локальные формы панкреатита;
• рак большого сосочка ДПК;
• псевдокистаы;
• лимфома;
• метастазы.

Тактически важным является учет клинических и лабораторных данных в сочетании с результатами биопсии.

Список литературы

1. Лемешко, З. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
2. Маев, И. В. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения. Учебное пособие. Минздравсоцразвития РФ. М. ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2005 г.
3. Абдуллаев Р.Я. Современная эхокардиография. Харьков, 1998 г.
4. Блют Э.И., Бенсон К.Б., Раллс Ф.У., Сигел М.Д. Ультразвуковая диагностика. Практическое решение клинических проблем. Том 1. Ультразвуковое исследование живота. Мед. литература Москва, 2010 г.
5. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М. Видар, 2001 г.
6. Щупакова А.Н. Клиническая ультразвуковая диагностика. Минск 2004 г.

Ультразвуковое исследование – для выявления опухоли в груди. В основе сканирования лежит пьезоэлектрический эффект, что вызывает механические колебания, в результате чего образуется ультразвук. Его волны похожи на морские, когда бросить в воду камень.

Волна распространяется до тех пор, пока ее сила не ослабеет или она не наткнется на физическое препятствие. Опухоль в молочной железе – это физическое тело, что останавливает ультразвуковую волну. На выводимом изображении видно, как эта волна обтекает новообразование – это и есть то, как выглядит на УЗИ рак молочной железы.

Информация, собирающаяся на датчиках, поступает и обрабатывается в компьютер, после чего она в виде изображение выводится на экраны монитора.

С помощью ультразвука можно оценить параметры рака:

• плотность злокачественного новообразования;
• консистенцию;
• размер;
• местоположение;
• состояние местных лимфатических узлов.

Клиническая картина рака молочных желез

На первых стадиях развития злокачественная опухоль симптоматически не проявляется. Первые признаки рака наблюдаются на поздних стадиях. Основной признак – наличие безболезненного уплотнения. Чаще всего они появляются в верхненаружной стороне груди, иногда достигая края железы. Фиксируются случаи и двустороннего рака.

Первые проявления – деформация кожи и втягивание соска – это значит, что опухоль начала прорастать в кожный покров. Из соска может выделяется кровянистая жидкость. Увеличивается объем местных лимфоузлов, обычно у женщины это вызывает дискомфорт.

Внешне на коже женщина может наблюдать выпячивание вен и нарушение симметрии желез как по форме, так и по размерам. Следует помнить, что эти симптомы не обязательно проявляются вместе одновременно. В некоторых случаях рак дает о себе знать единичными признаками. Однако наличие объемного новообразование – почти всегда ключевой симптом.

Клиническая картина онкологии зависит от ее формы:

1. Маститоподобный рак . Молочная железа очень быстро увеличивается, она отекает и становится болезненной. Кожа груди краснеет, повышается местная температура, грубеет. Часто маститоподобный рак похож на острый мастит, поэтому женщине нельзя запускать болезнь и отдавать процесс на самотек.
2. Рожистый рак . Кожа груди и прилегающие области краснеют. Край покраснения рваный, неровный. Повышается местная и общая температура.
3. Панцирная форма . Отличается быстротой патологического процесса. Инфильтраты карциномы распространяются по коже и сосудам. Это явление приводит к грубому уплотнению кожи, она становится похожей на панцирь. Огрубение кожных покровов может распространяться не только на одну грудь, но и на всю поверхность грудной клетки. Панцирная форма – крайне неблагоприятное течение болезни.
4. Рак Педжета . Эта разновидность поражает ткань сосков и ореол. На первых стадиях кожа в этих местах начинает шелушиться, сосок страдает сухостью. Кожные покровы раздражаются, возникает чувство дискомфорта и болезненность. С ходом болезни метастазы по току крови распространяются вглубь груди, где формируется стандартное безболезненное уплотнение. Рак Педжета развивается медленно, в течение нескольких лет, и выдает себя лишь трещинами на сосках.

На поздних стадиях формирования онкологии появляются общие симптомы интоксикации:

• головные боли;
• раздражительность и пониженное настроение;
• тошнота и рвота;
• быстрая утомляемость;
• повышенная температура тела;
• отсутствие аппетита.

Скорость развития ракового процесса зависит от гормонального фона и возраста женщины. Чаще всего молодые девушки страдают молниеносными формами карциномы, когда у женщин пожилого возраста злокачественное новообразование может развиваться до десятка лет.

Показания к проведению УЗИ молочных желез

Ультразвуковое исследование следует проводить, когда у женщины есть болезни мочеполовой системы: эрозия шейки матки, дисплазия, новообразования.

Диагностика рака груди при помощи УЗИ

УЗИ – основной метод исследования, наряду с маммографией и . Метод диагностики позволяет выявить злокачественную опухоль на первых стадиях ее развития.

Общие правила и методы лечения

Существуют такие способы лечения онкологии:

1. Хирургический – удаление опухоли и сохранение эстетического вида грудей. Может проводиться протезирование желез.
2. Лучевая терапия. Онколог назначает радиотерапию до и после операции. Основная задача – ликвидация метастазов и опухолевых клеток.
3. Химиотерапия. Применяется, когда лечение хирургическими методами невозможно. Терапия медикаментами состоит из курса, длящегося до полугода.

6432 0

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основывается на изучении изображений структур, тканей, органов и систем организма, полученных в результате приема и преобразования зондирующего ультразвукового излучения.

Впервые в клинике с диагностической целью ультразвук был использован австрийским невропатологом R. Dussik в 1942 году.

Название метода ультразвуковой диагностики (лат. ultra - сверх, греч. diagnostikos - способный распознавать) имеет несколько синонимов в русскоязычной научной литературе: (эхография (греч. Echo - имя нимфы в греческой мифологии, которая от мук неразделенной любви к Нарциссу высохла так, что от нее остался только голос и греч. grapho - писать, изображать): эхология (греч. logos - понятие, учение), сонография (лат. sonos - звук); эхолокация (лат. locatio - размещение).

В англоязычной литературе для обозначения ультразвуковой диагностики чаще употребляются термины «sonography», «ultrasonography»,«ultrasound», «есподгарпу», «ultrasonic», в немецкой - «sonographie», «sonographische», «ultraschallsonographie». «ultraschall», «ultraschalldiagnostik». Очевидно, что синонимы различных языков во многом схожи. Аналогичные термины используются в итальянской, французской и другой специальной литературе.

Физические принципы и методология УЗИ

УЗИ является одним из молодых и быстро совершенствующихся методов диагностики. К достоинствам метода относятся высокая разрешающая способность, быстрота постановки диагноза и возможность многократного повторения процедуры, минимальная подготовка.

УЗ-установки сравнительно дешевы и просты в эксплуатации, не нуждаются в специально оборудованном помещении, включаются в обычную электрическую сеть.

Эхография обладает определенными преимуществами перед компьютерной томографией, позволяя получать разнообразные (а не только стандартные поперечные) сечения тела, наблюдать механические движения органов (пульсацию сосудов, перистальтику кишечника, дыхательные экскурсии диафрагмы, почек, печени и пр.) без применения контрастных веществ. К важным преимуществам эхографии следует отнести ее неионизирующую природу и низкую интенсивность используемой энергии.

Под ультразвуком подразумевают звуковые волны с частотой свыше 20000 Гц, т.е. выше порога слышимости человеческого уха. Наиболее часто используются частоты в диапазоне 2-10 МГц (1 Мгц = 1 миллион Гц). Длина волны зависит от частоты. Средняя скорость продвижения волны в биологических тканях составляет 1500 м/с, длина волны - от 1 до 0,1 мм.

Ультразвуковая энергия вызывает колебательные движения вещества, на которое она воздействует, и поэтому относится к механическим видам излучения. УЗ-волны генерирует датчик (преобразователь, эхозонд, в англоязычной литературе - transducer, probe). Он представляет собой сложную конструкцию расположения пьезоэлементов, осуществляющих выработку УЗ-изпучения и восприятия его отражения.

В преобразователе может быть размещен один пьезоэлемент, позволяющий получать статичные, неподвижные изображения-слайды. В современных сканерах, работающих в реальном времени (real-time) и позволяющих получать динамические, т.е. в естественном движении, изображения структур, преобразователь (датчик) содержит блок из многих (до 500) пьезокристалпов, работающих попеременно, как в гирлянде «бегущие огни».

Таким способом осуществляется линейное сканирование. Правильный выбор датчика является важнейшим условием получения адекватного УЗ-изображения и определяется характером исследуемого объекта. Известно, чем выше частота ультразвука, генерируемого датчиком, тем выше его разрешающая способность, но ниже проникновение ультразвуковых волн в ткани.

Поэтому для исследования органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства должны применяться датчики с частотой 3,0-5,0 МГц, щитовидной и молочной железы - 7,5-13,0 МГц, яичка - 7.05-10,0 МГц, поверхностных лимфатических узлов - 10,0-13,0 МГц, поверхностных сосудов - 10,0-20,0 МГц и т.д.

В зависимости от режима работы, или способа регистрации информации об ультразвуковых волнах, отразившихся от исследуемых структур, различается несколько типов УЗ-аппаратов Если дать на экране монитора развертку отраженного УЗ-сигнала по его амплитуде, то будут регистрироваться вертикальные всплески, а метод носит название одномерного, или А-метода (от англ. amplitude).

С такой аппаратуры начинались ультразвуковые исследования, в настоящее время аппаратуру на основе А-метода используют нейрохирурги. Для исследования циклического движения структур сердца применяют М-метод (от англ. motion), представляющий развертку во времени одномерной эхограммы. Наибольшее распространение в настоящее время приобрел метод двумерной (2D - two-dimensional) эхографии, дающей на дисплее плоскостную картину - эхограмму.

Его еще называют В-методом (от англ. brightness - яркость). Изображение при данном методе формируется в результате сканирования ультразвукового луча в заданной плоскости.

Биологические эффекты ультразвука

Ультразвук в зоне его действия на биологические объекты оказывает физические эффекты (поглощение, миграция, трансформация механической энергии), вызывает физико-химические процессы (образование электронных возбужденных состояний, конформационные изменения, образование свободных форм веществ и продуктов сонолиза, изменения рН среды, расщепление высокомолекулярных соединений и т.п.) и биологические реакции (изменение проницаемости мембран, микроциркуляторные сдвиги, активация лизосомных ферментов, усиление процессов перекисного окисления, изменение окислительного фосфорилирования, сдвиги в системе аминов, простагландинов и других биологически активных веществ), т.е. в конечном итоге происходит изменение гомеостаза клеток, тканей и организма в целом.

Определяющее значение в биологических эффектах ультразвука имеет мощность и длительность его воздействия и может быть как терапевтическим (до 2-3 Вт/см2), так и разрушающим (свыше 4 Вт/см2). В диагностике используется ультразвук мощностью 0,00001-2,5 Вт/см2.

Считается, что при увеличении мощности излучения свыше 2,5 Вт/смг возможно появление тепловых эффектов, особенно на поверхности костных структур. Опасных эффектов не возникает, если температура тканей при воздействии УЗ-излучения повышается менее чем на 1,5°С, однако нужна осторожность у лихорадящих пациентов из-за возможности локального повышения температуры тканей.

При значительном увеличении интенсивности и времени воздействия ультразвука его энергия приводит к нагреву тканей и их разрушению вследствие кавитационных явлений, связанных с периодическими изменениями давления акустической волны. В фазе разряжения происходит своеобразный разрыв тканей пузырьками газа, растворенного в жидкости, что сочетается с выраженным повышением температуры. На эффекте кавитации основан принцип работы ультразвукового скальпеля.

Ультразвук используется для решения двух основных задач: ультразвуковой диагностики (визуализации) и измерения скорости потока жидкости - допплерография.

Ультразвуковая диагностика основана на пропускании через тело узконаправленного УЗ-луча, который отражается от различных тканей и возвращается к датчику в виде эха, создавая основу для формирования изображения, подобно эхолоту на рыболовецких судах. Ультразвук распространяется в тканях прямолинейно и ведет себя во многом подобно свету (отражается, преломляется, поглощается и рассеивается).

Интенсивность передаваемого ультразвука по мере прохождения через ткани тела постепенно уменьшается вследствие поглощения его в виде тепла. Не поглощенная часть ультразвука может быть рассеяна или отражена от поверхностей раздела между средами с различными физическими (акустическими) свойствами назад к датчику.

Испускаемый датчиком ультразвук пульсирует. В режиме излучения датчик работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема возвращенных эхосигналов (как приемник) - 99,9% времени цикла. Воздействие отраженных механических колебаний на пьезокристалл датчика вызывает образование электрического импульса, который подвергается сложной обработке и, в конечном итоге, формирует изображение на экране аппарата.

Ткани тела, отличаясь по плотности и другим физическим характеристикам, в разной степени отражает ультразвуковые волны, порождая неодинаковой силы эхо (различную эхогенность ткани) и тем самым - контраст в УЗ-изображении.

В подавляющем большинстве УЗ-установок для построения изображения реализуется только один количественный параметр - отраженный сигнал. Легкость прохождения ультразвука через ткани частично зависит от массы частиц (которая определяет плотность ткани) и частично - от сил эластичности, притягивающих частицы друг к другу.

Чем больше изменение акустического сопротивления, тем больше отражение ультразвука. Крайне большое различие в акустическом сопротивлении существует на границе мягкая ткань-газ, и почти весь ультразвук отражается от нее. Этим объясняется применение геля в качестве прослойки между кожей пациента и датчиком для устранения воздуха, который может задержать ультразвуковой луч.

По этой же причине ультрасонография не может быть использована для полноценного исследования таких содержащих газ органов, как кишечник и легочная ткань. Существует также и относительно большое различие в акустическом сопротивлении между мягкой тканью и кортикальной костью. Большинство костных структур, таким образом, мешает проведению ультрасонографии. Также трудно визуализировать наклоненные по отношению к датчику поверхности тканей и органов.

Терминология в ультразвуковой диагностике

Анатомические структуры и патологические образования исследуются эхографически в продольной, поперечной и косых проекциях. При этом удается создать объемное представление об объекте исследования, точно определить размеры и количество опухолевых узлов, их отношение к магистральным сосудам, дифференцировать артерии и вены, выявить опухолевые тромбы в венах и пр. УЗИ обладает высокой чувствительностью и способно обнаружить образования до 0,5 см в диаметре.

Эхографическая семиотика основывается на способности исследуемой ткани отражать эхосигнапы, что проявляется на эхограмме яркостью объекта. Изоэхогенной называют структуру, которая по яркости не отличается от окружающей нормальной ткани.

Гипоэхогенным называют участок изображения пониженной эхогенности по сравнению с соседними или сравниваемыми зонами, а гиперэхогенным - повышенной эхоплотности. На общепринятом позитивном изображении гиперэхогенный объект выглядит светлым, близким к белой части серой шкалы, гипоэхогенный - темным, анэхогенный - близким к черному.

Изоэхогенные, гиперэхогенные и гипоэхогенные объекты являются эхопозитивными структурами. Анэхогенное (эхонегативное) изображение соответствует жидкости, например, кисте. Чем больше жидкости содержится в том или ином образовании, тем более черным оно выглядит на экране, в то время, как фиброзная и другие ткани дают оттенки серого цвета, а структуры, отражающие ультразвук, отображаются лишь белой полоской их переднего контура, обращенного к датчику аппарата.

Трактовка результатов УЗИ должна проводиться с большой осторожностью с учетом локализации образования, клинических, рентгенологических, радионукпидных и других данных.

В описании ультразвукового исследования используются и другие термины, характеризующие эхогенность. Гомогенной называют структуру, от которой регистрируются однородные эхосигналы одинаковой амплитуды, гетерогенной - различные. Под акустическим окном понимают орган или структуру, которые создают условия для лучшего прохождения ультразвука при исследовании расположенного за ними органа (например, печень для правой почки, мочевой пузырь для матки и яичников).

Допплеровская сонография

Допплеровская сонография, D-метод (doppler) позволяет определить скорость и направление кровотока. Измерение скорости кровотока с использованием ультразвука основано на общем физическом явлении, согласно которому частота восприятия звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при ее регистрации неподвижным приемником (проявление допплеровского эффекта).

Суть эффекта заключается в том, что звук, например звуковой сигнал приближающегося автомобиля, воспринимается как более высокий, а удаляющегося - как более низкий, чем при неподвижном автомобиле.

При допплеровском исследовании кровеносных сосудов или сердечной камеры через них пропускается генерируемый датчиком направленный ультразвуковой луч, небольшая часть которого отражается от эритроцитов. Частота волн эха, отраженного от этих клеток, будет выше, чем у волн, испускаемых датчиком.

Разница между частотой принятого эха и частотой генерируемого датчиком ультразвука называется допплеровским частотным сдвигом (допплеровской частотой), который пропорционален скорости кровотока. Таким образом, если точно определить скорость ультразвуковых импульсов, отразившихся от движущейся крови в сосудах или в сердечных полостях, она окажется измененной на величину скорости потока крови. Кроме того, регистрируется направление движения кровотока (исходная частота увеличивается или уменьшается).

При измерении потока частотный сдвиг непрерывно измеряется прибором и автоматически преобразует изменение частоты ультразвука в относительную скорость кровотока (например, в м/с). При измерении скорости кровотока допплеровский частотный сдвиг обычно лежит в пределах различимого человеческим ухом диапазона частот.

Поэтому вся допплерографическая аппаратура оборудуется динамиками, что делает возможным слышать допплеровский частотный сдвиг. Этот «звук кровотока» очень полезен как для обнаружения сосудов, гак и для полуколичественной оценки характера тока крови и его скорости.

Наиболее часто используемые аппараты объединяют в особую ультрасонографию в режиме реального времени и импульсную допплеровскую coнографию. При этом одновременно визуализируются допплеровская кривая кровотока и двумерная эхограмма с индикацией на ней точки исследования кровотока - т.н. дуплексное сканирование.

При допплеровском исследовании параметров кровотока получают очень важную информацию о линейной и объемной скорости кровотока, наличии стеноза в мелких и крупных артериях, полостях сердца.

Цветная визуализация кровотока - дальнейшее развитие дуплексного сканирования. Параметры гемодинамики можно закодировать цветом, который накладывается на изображение в масштабе реального времени, показывая наличие перемещающейся крови.

Традиционно кровоток по направлению к УЗ-датчику отображается красным цветом, от датчика - синим, а переходными оттенками -значения скорости. Все это позволяет получить цветную карту кровотока, что дает возможность оценить кровоток в крупных сосудах, выявить в них стеноз, аневризму, тромбоз, идентифицировать более мелкие, чем при обычном УЗИ, сосуды, дифференцировать сосудистые структуры (аневризмы, гемангиомы) от несосудистых (кистозных образований).

Однако обеспечиваемая данным методом количественная информация менее точная, чем при допплеровском исследовании. Поэтому цветная визуализация кровотока всегда комбинируется с импульсной допплеровской сонографией, и цветное изображение используют как хорошее подспорье при выборе контрольного объема для импульсного допплеровского режима.

Еще одно новое направление усовершенствования ультразвуковой техники - формирование псевдотрехмерного изображения (3D-view, ЗD-УЗИ) на основе полученной с помощью специального приспособления серии двумерных эхограмм с небольшим шагом (расстояниями между плоскостями сечения). Существенным ограничением является отсутствие режима реального времени.

В настоящее время такая аппаратура является весьма дорогостоящей и недостаточно совершенной. Получение трехмерного изображения какого-либо органа повышает эстетичность ультразвукового изображения, позволяет более наглядно представить местоположение патологического образования и взаимоотношения с прилегающими структурами. Перспективы применения ЗD-УЗИ весьма заманчивы, особенно в кардиологии и гинекологии.

Контрастные средства для ультразвуковой диагностики

За исключением воздуха, жира и костей, естественные различия в акустическом сопротивлении между различными мягкими тканями тела малы и зависят от содержания таких веществ, как коллаген, жир и фиброэластическая ткань. В настоящее время для усиления количественных различий в ультразвуковой энергии, отраженной различными структурами тела, используются специальные контрастные средства.

Они позволяют улучшать контрастное разрешение между нормальной и пораженной тканью, облегчать идентификацию опухолей (сосудов в них) и глубоко залегающих сосудов, увеличивают вероятность выявления зоны инфаркта и ишемии.

Наиболее известными препаратами являются «Инфосон» (микропузырьки газа в оболочке из альбумина); «Эховист» (микропузырьки газа, внедренные в галактозу); «Левовист» (заключенные в галактозу и жировые кислоты микропузырьки газа); «ЭхоГен» (жидкость, которая вводится в кровь, а затем непосредственно в ней выделяет микропузырьки газа) и др.

Принципиально новые перспективы имеет применение эхоконтрастных коллагеновых микросфер, которые поглощаются сосудами и клетками ретикуло-эндотелиальной системы, т.е. происходит реализация принципа, подобного сцинтиграфичвскому.

Вредность

В настоящее время детально анализируется биологическое действие ультразвука, используемого в диагностических аппаратах. Огромное достоинство ультразвукового исследования - отсутствие повреждений тканей при обычно используемых в диагностике мощностях УЗ-энергии.

Рекомендуемая максимальная выходная акустическая мощность не должна превышать 0,1 Вт/см2, что, по мнению специалистов, значительно превышает пороговое значение риска. Непосредственно отрицательное воздействие на врача или обследуемого пациента диагностического УЗИ до сих пор не доказано.

Тем не менее, опасения о возможном неблагоприятном действии УЗИ высказываются все чаще. Сформулирован принцип безопасного использования диагностического ультразвука - ALARA («As Low As Reasonably Achievable» - «так низко, как благоразумно достижимо»), т.е. ультразвуковое исследование должно производиться при минимальной экспозиции и минимальной интенсивности излучения.

Как указывалось выше, УЗ-воздействие не вызывает ионизации в тканях, но может при определенных условиях повреждать их. К тепловому действию ультразвука наиболее чувствительны быстро делящиеся клетки. Поэтому вводятся ограничения для диагностического обследования плода в I и III триместре беременности.

Пока не накоплена достаточная научная информация, исследования эмбриона с помощью импульсной допплерографии при максимальных уровнях мощности следует рассматривать как нецелесообразные. В последние годы раздаются призывы избегать неоправданных УЗ-воздействий и более ответственно относиться к назначению и проведению подобных исследований.

Бесспорно, существует определенная «профессиональная вредность» при работе на УЗ-аппарате, связанная с ультразвуковым и электромагнитным излучениями. Врачи УЗ-диагностики должны использовать специальные меры защиты (ультразвуконепроницаемые перчатки - обычно хлопчатобумажные внутренние и тонкие резиновые снаружи, звукопоглощающее покрытие стен кабинета и т.д.).

Большое отрицательное значение имеют напряжение зрительного анализатора и длительная вынужденная поза врача, способствующая развитию и обострению остеохондроза и зрительного утомления.

Применение ультразвуковых исследовании в онкологии

Щитовидная железа в УЗ-отображении представлена мелкоячеистой, гомогенной эхоплотной структурой, хорошо дифференцируемой от окружающих ее мышц, сосудов и трахеи, а капсула железы - в виде тонкой эхогенной линии, окружающей орган. Это позволяет четко определить положение, форму, величину, объем и контуры органа.

УЗИ имеет большое значение в диагностике заболеваний железы и в первую очередь рака. Метод дает возможность не только выявить опухолевый узел и оценить его структуру, но и осуществить прицельную пункционную биопсию и морфологическую верификацию.

Важной составной частью УЗИ больных с заболеваниями железы является изучение лимфатических узлов области шеи. Нормальнью узлы не имеют УЗ-отображения, так как их акустическая плотность не отличается от таковой окружающих тканей. Метастатические узлы выглядят как гипоэхогенные образования шаровидной формы с гомогенной или негомогенной структурой.

Пораженные метастазами и воспалительно измененные лимфоузлы не имеют специфических отличительных признаков, однако узлы диаметром свыше 8 мм считаются более характерными для метастазов. В области шеи эхография более эффективна, чем компьютерная томография.

Паращитовидные железы в норме вытянутой овальной формы до 1 см в диаметре образования, с пониженной эхогенностью, расположены между трахеей, общей сонной артерией и щитовидной железой, при глотании смещаются вместе с последней. Опухоли имеют овальную форму, пониженную эхогенность, отграничены от ткани щитовидной железы, дают высокое эхо по контуру и выявляются в 80% случаев.

Молочная железа

При эхографии можно различить эхогенную кожу, жировую ткань низкой эхогенности, железистую и соединительную ткань различной эхогенности, млечные протоки, грудную фасцию и мышцы, ребра. Эхоструктура железы зависит от возраста и гормонального статуса (лактация, беременность, менопауза).

Основным показанием к ультразвуковому исследованию молочных желез является наличие подозрительных на рак клинических признаков при неопределяемом пальпаторно и рентгенологически опухолевом узле. В этих случаях данные эхографии нередко позволяют визуализировать очаг и осуществить его прицельную пункционную биопсию.

В основе получения УЗ-изображения карциномы железы лежит повышенное поглощение звука опухолью по сравнению с нормальными тканями в связи с фиброзированием стромы и обызвествлениями. При этом ткань опухоли, как правило, пониженной эхогенности, имеет нечеткие неровные контуры.

При диффузной форме рака выявляются утолщенная кожа, расширенные лимфатические сосуды на фоне гиперэхогенной подкожной жировой клетчатки и гиперэхогенная с нечеткой дифференцировкой паренхима железы.

Хотя эхография представляет собой достаточно чувствительный метод выявления патологии в молочной железе, она не может рассматриваться как метод выбора в скрининге и диагностике рака. К недостаткам УЗИ относятся: трудности выявления микрокальцификатов. являющихся ранним признаком рака; отсутствие надежных дифференциально-диагностических критериев доброкачественных и злокачественных опухолей; достаточно высокая частота (до 15%) эхонегативных форм рака.

Поэтому в настоящее время УЗИ более успешно применяется в качестве дополнительного диагностического метода. В первую очередь это касается дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований железы, где точность ультразвукового исследования достигает 96-100%, и возможности дифференцировать карциному и мастопатию у беременных и молодых женщин, а также у женщин любого возраста на фоне плотной железы.

Печень легко доступна УЗИ, эхосемиотика опухолей ее изучена достаточно полно. Первичный рак печени в УЗ-изображении проявляются диффузными или очаговыми изменениями эхоструктуры. Диффузная форма рака характеризуется диффузным, равномерным увеличением печени с явлениями билиарной и портальной гипертензии.

Узловой рак по эхоплотности может быть как ниже, так и выше плотности окружающей паренхимы, а может и не отличаться от нее, вокруг опухоли имеется гипоэхогенный ободок (симптом «траурной каймы»). При сопоставлении эффективности ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) , ангиографии и радионуклидного исследования в диагностике рака печени установлено, что при опухолях размером 1-2 см УЗИ превосходит остальные методы, а при опухолях размером от 2 до 3 см незначительно уступает РКТ и ангиографии.

В тоже время под контролем УЗИ успешно применяется пункционная биопсия, что позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли (см. ниже).

Подавляющее большинство (90%) злокачественных процессов в печени являются метастатическими. Эхографически - это множественные или солитарные образования различной эхогенности (эхонегативные, пониженной и повышенной эхогенности), формы и контуров.

Диффузное метастазирование проявляется множественными мелкими очажками, которые придают эхограммам печени вид «поеденных молью» или создают картину «снежной бури». Наиболее часто встречаются локальные метастазы повышенной эхогенности.

При этом решающее значение в постановке диагноза имеют наличие симптома гипоэхогенного ободка «halo sign») вокруг очагов, или симптома «бычьего глаза» («bull"s еуе» при центральном некрозе эхогенного метастаза, или симптом «мишени» («target sign») при гипоэхогенном метастазе с эхогенной центральной частью. Необходимо также помнить, что около 1% всех метастазов печени изоэхогенны с ее тканью и не видны даже при размерах 3 см.

Желчный пузырь и желчевыводящая система

Исследование производится натощак и в утренние часы (в это время нет аэрофагии). Очень важно, чтобы больной не курил, поскольку никотин в 12-перстной кишке стимулирует образование холецистокинина. вызывающего сокращение желчного пузыря.

Проведенное многопозиционное исследование позволяет практически всегда диагностировать рак желчного пузыря. На ранней стадии развития карцинома может проявляться лишь утолщением стенки или полипом на широком основании, позднее представляют собой обычно мультицентрические бугристые экзофитные разрастания на стенке пузыря. Надо иметь в виду, что метастазы 8 желчном пузыре неотличимы от первичных опухолей.

При раке печеночных протоков (опухоль Клацкина) имеются расширенные внутрипеченочные желчные протоки, а общий печеночный и общий желчный протоки не расширены, желчный пузырь - спавшийся. При карциноме общего печеночного протока расширены внутрипеченочные желчные протоки и проксимальная часть общего печеночного, в то время как общий желчный и пузырный протоки не расширены, а желчный пузырь - спавшийся.

При карциноме общего желчного протока расширены внутрипеченочные желчные протоки, общий печеночный проток, пузырный проток и часть общего желчного протока проксимальное опухоли, а желчный пузырь увеличен по типу Курвуазье.

Поджелудочная железа

Исследование производится натощак в различных положениях пациента и с желудком, наполненным водой. В норме эхогенность железы соответствует печеночной или слегка выше ее. Прямыми признаками опухоли при эхографии являются ограниченное увеличение объема железы, неровность контуров, пониженная эхогенность.

При этом можно определить размеры и локализацию новообразования, а также метастазы в лимфатических узлах и печени. Удается выявлять опухоли до 1,5 см в диаметре. К косвенным признакам опухолей железы относятся расширение вирсунгова и желчных протоков, симптом Курвуазье или водянка желчного пузыря, асцит, компрессия нижней попой вены, окклюзия брыжеечной и портальной вен.

При локализации опухоли в теле железы может наблюдаться сдавление селезеночной вены со спленомегалией или без нее. Отрицательные данные ультразвукового исследования не исключают наличия опухоли железы.

Почка

В норме корковое вещество почки имеет эхогенность чуть ниже или равную эхогенности печени и селезенки, а почечные пирамиды - гипоэхогенны относительно коры. Злокачественные новообразования почки эхографически выглядят крупными, чаще с пониженной эхогенностью и неоднородной структурой, образованиями неправильной округлой формы с неровными контурами Минимальные размеры обнаруживаемой опухоли - 2,5-3 см.

Можно также выявить и оценить распространенность опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах, врастание опухоли в сосуды, метастатические узлы в воротах органа, ограничение подвижности почки при дыхании в случае прорастания опухоли в соседние ткани.

Мочевой пузырь

Опухоли мочевого пузыря эхографически выявляются, если они превышают 0,5 см в диаметре и представляют собой ворсинчатое образование на широком основании. Часто выявляются признаки солевой инкрустации опухоли. При первично-инфильтратавном раке или инфильтрации опухолью стенки пузыря на эхограммах регистрируется утолщенная стенка органа, теряется ее обычная слоистая структура.

Предстательная железа лучше всего эхографически исследуется с помощью ректального датчика. На начальных этапах опухолевого роста выявляется неоднородность структуры и асимметрия железы, а в дальнейшем - узел с неравномерной эхогенностью, нечеткими контурами, разрушением капсулы органа и инфильтрацией окружающих структур.

При аденомах отмечается симметричное увеличение органа, его округление при сохранении гомогенной структуры и четких контуров. Дифференциальный диагноз рака и аденомы предстательной железы труден.

Забрюшинные опухоли подразделяются на злокачественные (первичные и вторичные) и доброкачественные. Самыми частыми первичными опухолями являются злокачественные и доброкачественные аналоги новообразований мышечной, жировой, сосудистой тканей и нейрогенные опухоли.

Среди вторичных преобладают злокачественные лимфомы, рецидивы и метастазы различных опухолей. Первичные опухоли обычно широким основанием расположены на пояснично-подвздошной мышце, растут вдоль телa, но преимущественно вентрально.

Эхографическая картина их может быть различной; гомогенные или гетерогенные, эхопозитивные или эхонегативные, с полостями и участками обызвествления и т.д. Центральные некрозы и кровоизлияния могут быть столь обширными, что имитируют кисту поджелудочной железы. Постоянно наблюдаются смещение соседних органов и гидронефроз той или иной степени.

Абдоминальные лимфатические узлы

Эхографически могут быть обнаружены увеличенные как париетальные, так и висцеральные лимфоузлы. Нормальные лимфатические узлы на эхограммах не видны. Минимальные размеры выявляемых узлов - 1-1,5 см для парааортальных и 2-3 см - для подвздошных групп Во всех случаях выявляются конгломераты округлых или овальных четко очерченных образований пониженной эхогенности.

При исследовании лимфоузлов в динамике необходимо помнить, что лучевая и химиотерапия приводит к повышению их эхогенности. В ряде случаев увеличение забрюшинных узлов можно определить по смещению сосудов. Самая частая причина ложноположительных заключений - трактовка жидкости в петлях кишечника как увеличение лимфоузлов.

Мягкие ткани

Эхосемиотика опухолей мягких тканей пока что наименее изучена, однако на эхограммах отчетливо дифференцируются анатомические структуры (кожа, подкожная клетчатка, фиброзные перегородки, сухожилия и отдельные мышцы, крупные артерии и вены, полости суставов и кортикальный слой костей), на фоне которых хорошо различаются и патологические изменения.

Эхография используется в дифференциальной диагностике опухолей и неопухолевых заболеваний мягких тканей (воспалительных процессов, аневризм и кист). УЗИ позволяет также установить истинные размеры и локализацию опухоли, ее связь с магистральными сосудами. Особое значение данный метод имеет в выявлении послеоперационных рецидивов, которые клинически обнаруживаются поздно.

Злокачественные опухоли (первичные саркомы, метастазы) представляются образованиями пониженной эхогенности, неоднородной структуры и с участками некроза и обызвествления. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей УЗИ наиболее эффективно в диагностике десмоидов - фиброзных опухолей с местно-инфильтрирующим ростом. Для них характерны уплощенная дисковидная форма, пониженная эхогенность, однородная структура, тяжи инфильтрации в окружающую мышечную ткань.

Женские половые органы

Для успешного исследования органов малого таза необходимо хорошее наполнение мочевого пузыря, который служит «акустическим окном». В норме легко распознаются влагалище, шейка и тело матки, яичники. Визуализация органов возможна двумя способами: через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) и со стороны влагалища (трансвагинально).

Эхографически выявляются опухолевые узлы и кисты более 1.5-2 см в диаметре, одновременно решается вопрос к матке или яичнику относится пальпируемое образование, солидный или кистозный его характер, выявляется наличие асцита даже в небольшом количестве и пр. При раке яичников конкретных ультразвуковых признаков нет, но чем больше опухоль, тем вероятнее ее злокачественная природа.

Рак вызывает увеличение яичника, как правило, одностороннее, стенка кистовидной опухоли имеет утолщения. Рак эндометрия характеризуется увеличением размеров матки, скоплением внутриматочного содержимого, гипоэхогенной опухолевой структурой в стенке матки.

Чрескожные лечебно-диагностичекие вмешательства под УЗ-контролем

В настоящее время наряду с термином чрескожные малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем, в литературе часто встречаются такие термины, как интервенционная эхография, интервенционная радиология (распространено за рубежом), чрескожные малоинвазивные операции, малоинвазивные вмешательства, малоинвазивные технологии.

Внедрение в клиническую практику новых методов визуализации во многих случаях облегчает задачи дифференциальной диагностики. Однако и они не дают абсолютно достоверной информации для постановки правильного диагноза.

Указанные обстоятельства явились толчком к развитию в последние годы специальных методов исследования - биопсий под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии (КТ) , обеспечивающих надежный контроль за манипуляциями и положением иглы в исследуемых органах и высокую результативность пункций.

Применение целенаправленных пункций под контролем ультразвука послужило толчком к развитию лечебных инвазивных вмешательств. Выполнение биопсий и вмешательств под контролем РКТ менее распространено ввиду высокой лучевой нагрузкой на медперсонал и больного, высокой стоимости исследования, недоступности для основной массы больниц и поликлиник.

Показания к УЗ-вмешательствам

Под УЗ-контролем проводятся диагностические пункционные биопсии с забором материала для цитологического и гистологического исследований при очаговых и диффузных изменениях в паренхиматозных органах (печень, почки, щитовидная, предстательная и молочная железы) мягких тканях; при скоплении жидкости в естественных (перикард и плевральная полость) и образовавшихся полостях; для чрескожного рентгеноконтрастного исследования желчных путей, вирсунгова протока и др.

Под УЗ-контропем могут выполняться лечебные пункции: чрескожное наружное дренирование желчных путей при механической желтухе (холецистостомия) или эндопротезирование, когда катетер с помощью проводника проводится из холедоха в просвет 12-перстной кишки, что при опухоли позволяет на определенное время сохранить проходимость общего желчного протока; лечение пункциями или дренированием под УЗ-контролем вне- и органных абсцессов, гнойных процессов перикарда и плевральной полости, кист, амниоцентез и др.

В последние годы сформировалось новое направление в использовании эхографии - ультразвуковая диапевтика - лечебные чрескожные вмешательства путем введения в патологический очаг (опухоль, кисты) лекарственных средств. Например, введение непосредственно в злокачественную опухоль или в метастатический очаг (печень) химиопрепаратов, спирта.

Противопоказания

К противопоказаниям для пункции под УЗ-контролем относятся выраженные формы коагулопатий, повышенная проницаемость кровеносных сосудов, отсутствие согласия больного на проведение процедуры. Необходимо соблюдать осторожность при пункции гемангиомы печени. Наличие асцита при вмешательствах в брюшной полости требует проведения специальной подготовки. Применение специальной методики необходимо при пункции и лечении эхинококковой кисты.

Методология чрескожных вмешательств под УЗ-контролем. Пункции выполняются под контролем УЗ-аппаратов, работающих в режиме реального времени, и с использованием специальных пункционных датчиков либо стандартных датчиков со специальными пункционными насадками. Необходимы также специальные иглы и катетеры.

Для обозначения диаметра игл и других инструментов, в интервенционной радиологии традиционно используются собственные единицы измерения, не входящие в метрическую систему: дюйм (inch, сокращенно - i); френч (trench - Fr); годж (Gauge - G), соотношения между которыми составляют 1мм = 0,039i=3Fr=19G (1i=25,4 мм).

Наибольшее распространение получила маркировка диаметра игл в годжах, причем, чем ниже цифра G, тем больше диаметр иглы. Например, диаметр иглы 14G=2,1mm; 20G=0,9 mm; 21G=0,8 мм. Все вмешательства выполняются в операционной, перевязочной или специальном кабинете инвазивной эхографии с соблюдением асептики и антисептики.

Пункция с целью получения материала для цитологического исследования проводится иглами диаметром 18-23G и называется тонкоигольной аспирационной биопсией (ТИАБ) .

Забор материала для гистологического исследования (трепан-биопсия) производится иглами диаметром 14-16G. Пункции под УЗ-контролем могут выполняться методом «свободной руки» или с использованием специальных датчиков, либо боковых насадок к обычным датчикам.

Пункция методом «свободной руки»

На коже под контролем УЗ-исследования в двух проекциях находят наиболее близкую к очагу и удобную для пункции точку. По экрану оценивают глубину расположения середины очага и наиболее безопасный путь продвижения иглы (без подлежащих петель кишечника, крупных сосудов).

После дезинфекций кожи и местной анестезии иглу вводят на соответствующую глубину. Положение кончика иглы в результате изменения наклона датчика можно видеть на экране в виде усиленного эхосигнала. Для лучшей визуализации в очаге и получения большего количества аспирата иглу следует слегка передвигать вперед и назад. После этого проводят забор материала шприцом. Метод получил распространение при ТИАБ щитовидной железы.

Методика пунктирования различных органов и тканей методом «свободной руки» не является достаточно точной, особенно при глубоко расположенных очагах. Для повышения точности и возможности достоверно контролировать расположение иглы используется пункция с помощью боковой насадки на стандартные датчики или через центральный канал специального биопсийного датчика.

После дезинфекции и местной анестезии делают разрез кожи или прокоп троакаром, затем пункционную иглу через гильзу насадки или датчика вводят в прокоп и при задержке дыхания направляют до середины очага. В очаге визуализируется кончик иглы в виде усиленного эхосигнала.

На иглу надевают шприц, производят аспирацию, двигая при этом иглу в пределах очага взад и вперед, нивелируют давление в шприце и после этого удаляют иглу и воздухом выдувают содержимое на предметное стекло. Для получения достаточного материала пункцию можно повторить.

Тонкоигольная аспирационная биопсия печени проводится с соблюдением правил асептики «секундным» методом по Менгини. После выбора места пункции проводят местную анестезию, а затем - собственно пункцию Для этого применяют стерильную иглу Менгини (диаметр 1,2-1,4 мм, с мандреном).

После прокола кожи троакаром, вводится пункционная игла до печеночной капсулы, затем убирают мандрен из иглы, поршнем создается вакуум в шприце. В таком положении при задержке дыхания на высоте вдоха иглу быстрым движением вводят на желаемую глубину и тут же вынимают (отсюда название «секундный» метод).

Аспират выдувают на предметные стекла. Вместо иглы Менгини широкое распространение получили биопсии с помощью специальных одноразовых наборов типа «Sonopsy» от 21 до 18G, включающие стерильные иглу, мандрен, специальный шприц. ТИАБ печени иглами 18-21G применяется только для диагностики очаговых образований и при невозможности выполнения трепанобиопсии печени.

В настоящее время применение «слепых биопсий» печени типа односекундного метода Менгини без УЗ-контроля считается грубой врачебной ошибкой, поскольку УЗ-контроль позволяет уменьшить число противопоказаний к проведению биопсии и снизить количество осложнений.

Трепанобиопсия печени

Недостатками биопсий тонкими иглами являются затруднения в интерпретации цитологического материала, поэтому в последнее время отмечается стремление получить материал для гистологического исследования. Для этой цели используют иглы с режущим концом от 14 до 16G, позволяющие получить материал для гистологического исследования.

Трепанобиопсия иглой 14G позволяет получить столбик ткани длиной 15-22 мм и шириной до 2,1 мм. что обеспечивает проведение полноценного гистологического исследования. Для выполнения трепанобиопсии печени используют специальные иглы типа TRU-GUT, Quik-GUT, их модификации и аналоги.

Широкое распространение получили специальные устройства (биопсийные пистолеты) для автоматического и полуавтоматического получения биоптатов. Помимо сокращения времени выполнения процедуры, упрощается техника получения биоптатов, улучшается их качество. Выбранное на коже место для пункции дезинфицируют, проводят местную анестезию.

После разреза кожи скальпелем, под УЗ-контролем вводится игла до зоны биопсии и забирается материал. Полученный столбик ткани помещают во флакон с формалином и выполняют УЗ-контропь зоны биопсии. При отсутствии признаков кровотечения накладывают шов на кожу, асептическую повязку. В течение 2-5 часов обязателен строгий постельный режим.

Пункция поджелудочной железы с диагностической и лечебной целью применяется реже, чем печени, что обусловлено плохой доступностью органа для проведения манипуляции, а также возможностью осложнений, вплоть до развития панкреонекроза. Основным показанием к проведению пункции железы является дифференциальная диагностика между очаговыми изменениями злокачественного и доброкачественного характера.

Наиболее частые местные осложнения пункции - кровотечения и гематомы, которые возникают в течение первых 2-3 часов и сопровождаются болевым синдромом. Частота возникновения гематом прямо пропорциональна толщине пункционной иглы. Поэтому после проведения трепанобиопсии иглами 14-16G необходима особая осторожность.

Общие осложнения связаны с ответной реакцией организма на отдельные компоненты вмешательства: болевой и вагусный синдром (головокружение, тошнота, потоотделение, гипотензия, коллапс), аллергические реакции на средства анестезии, премедикации и лечения.

Как местные, так и общие осложнения пункций могут быть ранними (в течение 24 часов после пункции) и отсроченными (поздними), появляющимися в течение 1-5 суток. Следует учитывать возможность осложнений, возникающих в 10-25% случаев выполнения дренирования при патологии органов брюшной полости (смещение дренажной трубки, развитие перитонита, профузного кровотечения), что часто требует выполнения хирургического вмешательства.

Доступность и стоимость УЗИ

Аппараты для УЗИ в серой шкале со стандартным набором УЗ-датчиков гораздо дешевле современных импортных рентгенодиагностических аппаратов. Цена соответственно возрастает при оснащении дополнительными датчиками. Аппараты с цветной допплерографией значительно дороже.

УЗИ в республике достаточно распространено и является вторым по доступности методом после рентгеновского исследования. В целом, ультразвуковое исследование, обладая высокой разрешающей способностью и специфичностью, является наиболее безвредным и экономически выгодным методом.

Поэтому клиническое обследование онкологического больного начинают именно с эхографии. Нередко ее данных достаточно для определения стадии рака, выбора оптимальных лечебных мероприятий, а также для оценки их эффективности.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Темы публикаций рубрики "Эхография в онкологии" - рак щитовидной железы и мочевого пузыря, злокачественные новообразования в печени, опухоли яичников и др. В статьях представлены описания клинических случаев и рекомендации по проведению ультразвуковых исследований онкологических больных.

Настоящая публикация посвящена инструментальной диагностике почечноклеточной и переходно-клеточной формам рака почки. Почечно-клеточный рак - наиболее часто встречающийся тип рака почки, он составляет около 85 % от всех опухолей почек. Злокачественные клетки почечно-клеточного рака развиваются из выстилки почечных канальцев, образуя раковую опухоль. При УЗИ, в случае рака, почка чаще увеличена в размерах, контуры неровные, нечеткие. В проекции нижнего или верхнего полюса визуализируется объемное образование, возможно, содержащее в своей структуре как тканевые, так и жидкостные компоненты.

Наша работа была направлена на выявление лиц, страдающих раком предстательной железы, верификацию диагноза при помощи как общеизвестных методов диагностики (простатоспецифический антиген ПСА, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое сканирование, трансректальная допплерография сосудов простаты), так и нового метода - гистосканирования. Обследовано более 700 пациентов с подозрением на рак предстательной железы.

Цель настоящей работы - изучить возможности тонкоигольной чрескожной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике рака молочной железы. В Брянском консультативно-диагностическом центре выполнена тонкоигольная чрескожная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем образований молочных желез у 1331 женщины. Этот вид исследования проводился с использованием современного ультразвукового аппарата датчиком с водной насадкой и частотой 7,5 МГц, адаптера и пункционной иглы размером 22G. Пункцию выполняли в положении пациентки лежа на спине. Сначала проводили ультразвуковое исследование молочных желез в режиме реального времени с указанием структурных изменений тканей молочных желез.

Цель настоящей работы - изучение возможностей комплексного УЗИ с применением цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсной допплерометрии и трехмерной реконструкции изображений в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия. Обследованы 139 пациенток в возрасте от 21 года до 87 лет с подозрением на рак эндометрия в пери- и постменопаузальном периоде. При трансабдоминальном исследовании у пациенток с наполненным мочевым пузырем оценивали состояние матки и яичников, определяли объемы тела и шейки матки, ширину М-эхо. При трансвагинальном УЗИ методами допплерометрии проводили измерение кровотока и индекса резистентности в маточных артериях, оценивали интенсивность внутриопухолевого кровотока.

УЗИ костно-суставных структур все шире применяется при решении актуальных задач не только ревматологии и травматологии, но и челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии и других специальностей, так или иначе связанных с вовлечением в патологический процесс костной ткани. В настоящей работе представлены три случая ультразвуковой диагностики повреждения костных структур, при этом опухолевый процесс локализовался в разных полостях: в полости черепа с распространением на мягкие ткани лобно-височной области лицевого черепа, в грудной полости с распространением на мягкие ткани передней грудной стенки и в полости позвоночного канала с распространением на забрюшинное пространство.

В отделении оперативной и рентгеноэндоваскулярной урологии ФГУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" на лечении и под динамическим наблюдением находились 7 пациентов, которым была произведена радиочастотная термоаблация опухоли почки. Все больные страдали локализованным, гистологически верифицированным светло- клеточным раком почки. Цель ближайшего послеоперационного лучевого обследования состояла в оценке объема и достаточности выполненной деструкции и выявлении ранних послеоперационных осложнений в виде гематомы и отека паранефральной клетчатки.

К методам диагностики (в том числе скрининга) рака прямой кишки относят пальцевое ректальное исследование, анализ кала на скрытую кровь, аноскопию, ректороманоскопию и колоноскопию с прицельной биопсией. В литературе имеются также данные и о возможности использования ультразвуковой диагностики трансабдоминальным и трансректальным доступами для распознавания данного заболевания. Вместе с тем описаний случаев визуализации рака прямой кишки в процессе трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) мы не нашли. Представленное наблюдение свидетельствует о необходимости при проведении стандартных полостных исследований органов половой сферы у женщин обращать внимание и описывать не только исследуемый орган (матку, яичники), но и изменения в прилежащих сигмовидной и прямой кишках, что позволяет диагностировать их, а также сопутствующую неопластическую патологию.

В настоящее время для установления местного распространения ракового процесса предстательной железы ориентируются на данные пальцевого ректального исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием, трансректальное УЗИ с использованием различных режимов сканирования. Приводим типичное клиническое наблюдение, в котором у пациента с высоким онкологическим риском при пальцевом ректальном исследовании изменения не выявлялись, данные МРТ были неинформативны в связи с наличием постбиопсийных изменений, не позволявших судить о характере местного распространения ракового процесса, при этом ТРУЗИ позволило уточнить распространенность рака предстательной железы.

Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований человека и являются одной из наиболее актуальных проблем урологии. Вероятность обнаружения данной патологии в последнее десятилетие возрастает, однако ни один из диагностических методов (компьютерная томография, МСКТ, МРТ, УЗИ) не обладает 100% чувствительностью и специфичностью и может приводить как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам. Приводим клиническое наблюдение, в котором ошибка в морфологической структуре опухоли почки могла привести к ошибке в тактике лечения и задержке по времени оказания необходимой медицинской помощи пациенту, что могло отразиться на дальнейшем течении заболевания и жизни больного.

C 2004 по 2006 г. в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН проходили обследование 68 пациентов с новообразованиями желудка. У 60 человек был выявлен рак желудка (у 42 - аденокарцинома, у 18 - перстневидноклеточный рак), у 5 - лимфома желудка, у 2 - гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка (GIST) и у 1 - рак желчного пузыря с распространением на поперечноободочную кишку и антральный отдел желудка. УЗИ проводилось на первых этапах обследования и имело следующие задачи: определить пораженный отдел желудка, оценить глубину инвазии стенки и протяженность поражения, выявить наличие метастазов.

Известной особенностью рака почки является относительно частое, по сравнению с другими опухолями, его распространение по венозным коллекторам как по пути наименьшего сопротивления инвазивному росту. Термином "венозная инвазия" обозначают распространение опухоли по просвету сосуда без обязательного прорастания сосудистой стенки. Венозная инвазия относится к факторам неблагоприятного прогноза. Однако при многофакторном регрессионном анализе единственным достоверным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость, оказалась радикальность выполненного хирургического вмешательства. Обследование больных мы проводили на ультразвуковом аппарате экспертного класса с применением конвексного датчика с частотой сканирования 2-5 МГц и линейного датчика с частотой сканирования 4-9 МГц для детализации изображения.

При увеличении щитовидной железы различного генеза в 5-8% случаев часть ее располагается в грудной полости. Среди опухолей средостения загрудинный зоб составляет до 19,5%. Патологию средостения обычно выявляют при рутинном рентгенологическом исследовании. За период с 1991 по 2006 г. с помощью УЗИ было обследовано более 4000 больных с различной патологией щитовидной железы. Исследование щитовидной железы, областей регионарного лимфооттока и средостения выполняли при положении больного на спине с запрокинутой назад головой. После окончания осмотра щитовидной железы и областей регионарного лимфооттока по стандартной методике высокочастотным линейным датчиком (7-10 МГц) переходили к осмотру средостения.

За период с 2000 по 2005 г. Брянским консультативно-диагностическим центром было исследовано 8515 больных, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Пациентам проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы и последующая тонкоигольная чрескожная аспирационная биопсия под УЗ-контролем выявленных эхографических аномалий щитовидной железы диаметром более 5 мм. Было выявлено 270 случаев рака щитовидной железы (диагноз установлен на основании эхографического и цитологического исследований). Пункцию выполняли в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой.

Ретинобластома - наиболее частая внутриглазных опухоль у детей младшего возраста, это быстро растущая опухоль эмбрионального типа, вариант исходящей из незрелой сетчатки нейробластомы. Ретинобластома имеет характерные ультразвуковые признаки. При А-сканировании определяется высокоамплитудный эхосигнал с аттенуацией в нормальных тканях орбиты. По нашим данным, при В-сканировании с частотой излучения не менее 5-7 Мгц визуализируется округлое или неправильной формы внутриглазное образование с отложениями кальция. Образование исходит из задних отделов глаза, хорошо отграничено от стекловидного тела. Кровоток в опухоли не определяется. Ультразвуковая картина опухоли весьма близка к так называемым псевдоопухолям сетчатки - гранулематозном изменении сетчатки, например, при токсокарозе. Безапелляционное заключение в совокупности с некритическим восприятием картины глазного дна по данным офтальмоскопии может привести к абсолютно не показанной энуклеации.

В наших исследованиях для оценки степени васкуляризации опухолей мочевого пузыря, предстательной железы и шейки матки в основном мы использовали энергетическое картирование, которое по сравнению с ЦДК имеет преимущества по чувствительности и точности передачи информации. Принципиальное отличие энергетического картирования от других допплеровских методик заключается в том, что в его основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Оценка по амплитуде дает меньше шумов, чем оценка по сдвигу частот. Амплитуда сигналов от эритроцитов менее зависима от частоты кадров, чем частота сигналов.

В условиях отдела лучевой диагностики проведен анализ результатов ультразвуковых исследований 96 пациентов после хирургических вмешательств по поводу новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства. На первом этапе выполнялось обзорное исследование брюшной полости с целью выявления свободной и осумкованной жидкости, наличия патологических образований и инфильтратов. На втором этапе проводилось прицельное исследование зоны обнаруженных патологических изменений для определения ее топографии, соотношения с окружающими органами и тканями и крупными магистральными сосудами. При выявлении жидкостных скоплений в брюшной полости проводилась чрескожная пункция для определения характера жидкости.

В отделении радиохирургической гинекологии были обследованы 25 пациенток с гистологически верифицированным диагнозом - рак шейки матки. Все больные получали комбинированное химиолучевое лечение, которое на первом этапе включало регионарную внутриартериальную химиотерапию с эмболизацией внутренних подвздошных или маточных артерий с обеих сторон, и на втором этапе - сочетанную лучевую терапию. В процессе лечения осуществлялся УЗИ-мониторинг динамики регресса объема и степени изменения кровоснабжения опухоли. Контрольные УЗИ выполнялись в режиме трехмерного энергетического допплеровского картирования.

Подавляющее большинство исследователей считают, что благоприятный исход при злокачественных новообразованиях в основном определяется ранней диагностикой опухолей. Однако данное положение не совсем применимо к опухолям яичников. Анализировались результаты проведения эхографического скрининга за последние 10 лет, общая численность прикрепленных к поликлинике женщин составила 14550 человек. При проведении эхографии определяли размеры матки, эндометрия и яичников. При выявлении патологического образования измеряли его размеры, определяли локализацию, оценивали контур и внутреннюю структуру.

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование патологических процессов эндометрия у 65 женщин. 55% женщин с сохранной менструальной функцией беспокоили боли внизу живота и длительные, обильные менструации, 25% пациенток в постменопаузе жаловались на эпизоды кровянистых выделений, у 49,2% патология эндометрия протекала бессимптомно. У 1/3 обследованных гиперпластический процесс сочетался с миомой матки, каждая 5-я больная имела гиперплазию или полипы эндометрия в анамнезе. В 50% случаев у женщин в возрастной группе до 40 лет выявлялась урогенитальная инфекция. На первом этапе выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза: вначале - трансабдоминальное сканирование по общепринятой методике с наполненным мочевым пузырем, затем осуществляли трансвагинальную эхографию.

Диагностика опухолей мягких тканей. Десмоид (десмоидная фиброма) - соединительнотканное образование, по гистологической картине напоминающее фиброму. Отличается инфильтративным ростом. Тканевой и клеточный атипизм выражены слабо. Встречается преимущественно у женщин после родов, в редких случаях - у мужчин и детей. Несмотря на яркую клиническую картину, свойственную адбоминальному десмоиду, до выполнения биопсии образования больной не был поставлен верный диагноз ни клиницистами, ни врачами ультразвуковой диагностики, в том числе и нами.

Начальными симптомами тромбоза нижней полой вены могут быть увеличение печени, боли в правом подреберье, рвота. На развернутой стадии нарастает гепатомегалия, печень становится плотной, в ряде случаев появляются спленомегалия, расширенные вены на передней брюшной стенке и грудной клетке. В терминальной стадии резко выражены симптомы портальной гипертензии. При острой форме заболевания имеют место те же симптомы, но скорость их появления и прогрессирования составляет несколько дней. Нередко изолированный тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены возникает при поражении этого отрезка вены опухолевым процессом.

Интраоперационное УЗИ печени имеет ряд неоспоримых преимуществ в выявлении опухолевых поражений печени, в тех случаях, когда они располагаются глубоко и не доступны для пальпации и осмотра хирурга. Одним из факторов влияющим на выживаемость является расстояние от опухоли до места резекции, применение интраоперационного УЗИ дает возможность более четко определить границы опухолевого узла и неизмененной паренхимы печени.

Мультилокулярная киста почки - относительно редко встречающееся многокамерное тонкостенное образование, относящееся к аномалиям эмбрионального развития. В отличие от других кистозных дисплазий (поликистоз, мультикистоз) мультилокулярная киста поражает лишь часть почки, обычно нижний ее отдел. Как правило, это одностороннее многокамерное образование, в котором полости отдельных кист не сообщаются между собой, часто содержат бурую жидкость, а в стенках кист почечная ткань отсутствует. В нашем наблюдении мультилокулярной кисты в сочетании со светлоклеточным почечноклеточным раком почки отмечены трудности, как дооперационной диагностики, так и патогистологической трактовки образования в удаленной почке.

Цель настоящего исследования - определение возможностей трехмерной реконструкции, энергетического картирования и трехмерной ангиографии в диагностике рака предстательной железы. Известно, что наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения предстательной железы являются очаговые изменения ее эхоструктуры.

Использование спектральной и цветной доплерографии открывает новые возможности не только в диагностике рака молочной железы, но и в усовершенствовании оценки эффективности проводимой терапии. Динамическое ультразвуковое исследование проведено 51 пациентке в процессе лекарственного лечения как в качестве неоадъювантной химиотерапии, так и в качестве самостоятельного метода лечения.

Лимфомы в толстой кишке наблюдаются значительно реже, чем в других отделах кишечника и несравнимо реже, чем карцинома этого отдела. При объективном обследовании определяется опухоль или дефект наполнения в слепой кишке или (реже) в ректосигмоидальной области. В большинстве случаев новообразование имеет вид ограниченной опухоли, выдающейся в просвет кишки.

Рак желудка занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей другой локализации и практически в половине случаев выявляется на поздних некурабельных стадиях. Клинические проявления рака желудка не всегда специфичны. Общепризнанными методами диагностики этого заболевания считаются рентгеновские и эндоскопические. Однако за последние годы появились работы, свидетельствующие о возможности применения других методов, в частности, ультразвукового исследования (УЗИ) желудка, в том числе для выявления рака желудка.

Как известно, сонография позволяет выявить очаговое поражение паренхиматозных органов и обнаружить даже умеренно увеличенные лимфатические узлы, что зачастую мало доступно для других методов исследования - прямой лимфографии, непрямой лимфосцинтиграфии, компьютерной томографии и др. Цель настоящего исследования - определить диагностическую значимость и возможности сонографии при неходжкинских злокачественных лимфах; разработать эхосимеотику внутренних органов, крупных сосудов брюшной полости и пораженных лимфатических узлов при этом заболевании.

С предположительным диагнозом "рак щитовидной железы с метастазами в надключичный лимфатический узел" больная из радиологической клиники направлена на УЗИ щитовидной железы. В описываемом наблюдении УЗИ позволило изменить первоначальный диагноз, сократить время поиска первичного опухолевого очага и оценить распространенность. Все это позволило скоректировать и назначить адекватное лечение.

Дольки добавочной молочной железы являются редкой аномалией развития и представляют собой скопление железистой ткани. Наиболее часто они располагаются в подмышечной области, реже локализуются на бедре, спине и плечах. Добавочные молочные железы не имеют выделительных протоков и могут быть источником воспалительных инфильтратов и злокачественных опухолей. В данной работе описывается случай рака добавочной молочной железы, выявленного при клиническом и ультразвуковом исследовании у больной с осложненным анамнезом.