Энтеровирусная инфекция герпангина у детей. Герпетическая ангина: причины, признаки, как лечить, профилактика. Диагностика и дифференциальная диагностика

Мы с вами уже поговорили обо многих противовирусных заболеваниях и их характерных особенностях, у нас осталась еще одна форма энтеровирусной инфекции, широко распространенная и актуальная потому, что сейчас самый сезон энтеровирусных заболеваний. В Курске в течение нескольких дней с поездов, на которых едут отдыхающие на море, сняли несколько детей с признаками герпангины. Поэтому, стоит поговорить об этом заболевании подробнее.

Что это такое?

Герпангина вопреки своему названию не вызывается вирусами герпеса, она вызывается совершенно другим вирусом – энтеровирусами группы коксаки класса а или в. В результате формируется серозное (негнойное) воспаление в полости глотки (на миндалинах, на задней стенке, на дужках и язычке). Эти вирусы относятся к обширному семейству энтеровирусов и они имеют очень большую «любовь» к мышечным тканям, клеткам эпителия верхних дыхательных путей, сердечной мышце, печени и нервной ткани. Это все тот же вирус, который вызывает и другие проявления – менингиты и кишечные инфекции, простудо-подобные проявления. Но в отдельных случаях поражает и миндалины с глоткой в виде ангин. Обычно герпангиной заболевают дети, посещающие детские садики и дети младших классов начальной школы. Реже герпангина возникает у детей первых трех лет и протекает она гораздо тяжелее, чем у более старших.

Как можно заразиться?

Вирусы, вызывающие герпангину, передаются воздушно-капельным путем, то есть при разговоре, кашле или чихании. Для детей актуальны и другие пути – через зараженное питание (молоко, фрукты или овощи), при облизывании больными мамами сосок или ложек, если малыш оближет игрушку больного ребенка, потянет грязные руки в рот. В летнее время заболеваемость резко возрастает, приобретая порой характер вспышек внутри семьи или организованного коллектива (лагеря, садики, классы). С точки зрения опасности для заражения нужно остерегаться детей с признаками герпангины или вирусного менингита, но помнить и о здоровых носителях.

При попадании вирусов в организм, они в основном проникают в область слизистых носоглотки, затем оттуда в кишечник и лимфатические узлы кишечника, где начинает очень активно размножаться. Это длится примерно двое суток, к третьим суткам заболевания вирусы массивно проявляются в крови, разносятся по органам и тканям, фиксируясь в них. Одни и те же формы энтеровирусов у одних детей могут вызывать герпангину, а у других – менингит и другие проявления, у третьих – не вызвать ничего. Тяжесть общего состояния зависит именно от состояния организма и количества разнесенных по организму вирусов, способности иммунитета сдерживать их. После того, как ребенок переболеет герпангиной, у него к данному типу вируса развивается стойкий иммунитет, но вот к другим типам вируса иммунитета не формируется, дети могут заболеть в дальнейшем другим штаммом вирусов, и не обязательно это будет опять герпангина.

Распространены вирусы повсеместно, практически в любом регионе России и ближнего зарубежья есть свои штаммы, опасные для детей и взрослых. Заразиться можно только от человека, домашние и дикие животные опасности не представляют, хотя в свое время были выдвинуты предположения о заражении от свиней, но пока данных подтверждения нет.

Как проявится герпангина?

Герпангина или герпетический тонзиллит могут по-другому называть афтозным фарингитом, везикулярным фарингитом или ульцерозной ангиной, суть одна и та же. Это острая вирусная инфекция, характеризующаяся высокой лихорадкой, нарушениями глотания, признаками фарингита, сочетающимися с болями в животе, тошнотой и рвотой. Типичным проявлением герпангины являются особые пузырьковые высыпания в области мягкого неба и задней стенки глотки, склонные к эрозированию и изъязвлениям.

Болезнь начинается с резкого повышения температуры до 39-40 градусов, при этом прогрессивно и быстро ухудшается общее состояние. Дети начинают отказываться от еды, могут возникать головные боли, боли в горле особенно при глотании, может возникнуть диарея с тошнотой и рвотой. Почти у половины детей отмечаются боли в мышцах, в том числе и спазмы и боли в области гладких мышц кишечника, что дает боль в животе. У детей на первом году жизни могут возникать судороги. При осмотре слизистой ротоглотки можно увидеть сильное воспаление и красноту, отечность, стенки глотки покрыты мелкими красными пупырышками. За несколько часов эти пупырышки превращаются в водянистые пузырьки, внутри которых содержимое прозрачное, размеры пузырьков могут быть от 1 до 5-6 мм. Количество пузырьков не превышает 15-20 штук, они быстро лопаются и формируют язвочки-корочки, покрытые пленочкой.

Эти пленки могут быть похожи на гнойники, но в отличие от гнойных их невозможно снять с подлежащих тканей, около каждой язвочки венчик красноты. Из-за подобных элементов слизистая становится очень болезненной, она зудит и вызывает повышенное отделение слюны. Могут возникать трудности с питанием, глотать ребенку очень больно. Любая пища травмирует слизистые и корочки, она очень чувствительна к температуре и даже теплая пища кажется обжигающей. Глотание пищи затрудняется. При этом на инфекцию реагируют лимфоузлы – они увеличиваются, уплотняются и болят.
В среднем герпангина длится около 6-7 суток, постепенно ребенок выздоравливает. Но еще длительное время он может быть носителем вируса и разносить инфекцию среди других детей.

Чем опасна герпангина.

После трех лет герпангина может зачастую сопровождаться серозным менингитом или осложняться его развитием. Тогда будут проявляться все симптомы, о которых мы с вами говорили ранее, в прошлой теме. Кроме того, если у ребенка была герпангина, велика вероятность рецидивирования менингита из-за сохранения вирусов в теле малыша еще какое-то время. Серозный менингит особо опасен в раннем возрасте до трех лет, он может быть лекальным. Вторым опасным осложнением герпангины можно назвать миокардит – поражение сердечной мышцы с нарушением сердечной деятельности. Поэтому, герпангина требует серьезного и длительного наблюдения в период лечения и после выздоровления.
В редких случаях герпангина протекает стерто, особенно у взрослых, тогда они становятся потенциальными разносчиками инфекции для детей.

Методы диагностики.

Предварительно диагноз можно заподозрить уже по осмотру ротоглотки и жалобам родителей, описании картины болезни. Наиболее типичными локализациями высыпаний при герпангине будут миндалины, мягкое небо и задняя стенка в глотке. Но если присоединяются вторичные осложнения в виде бактериальной инфекции, картина может быть достаточно сложной. Первоначально картину герпангины можно спутать с формированием отека квинке, особенно если есть указания на аллергенные контакты, укусы насекомых или прием лекарств, или же можно принять за пищевое отравление. Но одним из признаков герпангины являются два пиковых подъема температуры – в первые и третьи сутки.

С целью точного установления диагноза необходима лабораторная диагностика герпангины. С этой целью исследуют содержимое пузырьков, которые формируются в глотке и на миндалинах. Из них выделяют вирусы. Кроме этого проводят исследование сыворотки крови на антитела к энтеровирусу. Определяют возрастание диагностического титра антител и определяют – точно ли это энтеровирус. Важна консультация невролога для исключения развития менингита энтеровирусной природы на фоне герпангины. Если есть жалобы, дополнительно проводят анализы крови и мочи, исследуют почки, печень и сердце.

Как лечить?

Во время герпангины нужен строгий постельный режим и четкое наблюдение за симптомами со стороны врачей. По эпидемическим показаниям в сезон скорее всего порекомендуют госпитализацию в связи с опасностью менингита. Пища должна быть чуть теплая и протертая, если ребенок захочет есть, обычно они просят только пить чуть теплую и не раздражающую жидкость. Нельзя газировки и концентрированные соки – они будут раздражать язвочки.
При появлении судорог или других опасных симптомов – срочная госпитализация в отделение детской реанимации в инфекционную больницу.

В отличие от обычных микробных ангин при этом виде ангины антибиотики не показаны, применяют только симптоматическое лечение – назначают стимуляторы интерферона, препараты интерферона в палях или свечах. Также необходима обработка полости рта антисептическими растворами при сильной боли в комбинации с обезболивающими. Это могут быть отвары шалфея или пищевой соды, мирамистин, тантум-верде для орошения горла. Можно обработать рот раствором метиленовой сини. Помогает полоскание корой дуба для вяжущего и антисептического эффекта.

Применяют также жаропонижающие препараты при высокой температуре, но помните – сильно сбивать лихорадку не надо, она сдерживает размножение вирусов. Если есть склонность к аллергии и отеку, применяют антигистаминные препараты. Показаны иммуномодуляторы в виде имудона, иммунала для поддержания иммунитета.

Методы профилактики важны и при герпангине, они не отличаются от общих мер, описанных мною ранее в статьях по менингиту и энтеровирусам в целом.

Герпетическая ангина (энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетический тонзиллит, герпангина или ульцерозная ангина) – острое инфекционное заболевание, которое сопровождается резким подъёмом температуры тела, расстройством глотания (дисфагия) и фарингитом. Возможны мышечные боли в животе, тошнота и рвота. Отличительной чертой заболевания являются возвышающиеся над поверхностью слизистой небольшие красноватые пузырьки с серозной жидкостью (везикулы), которые появляются в области мягкого неба, небных дужек, на миндалинах, язычке и задней стенке глотки.

МКБ-10	B08.5
МКБ-9	074.0
DiseasesDB	30777
MedlinePlus	000969
eMedicine	med/1004 article/218502
MeSH	D006557

Общие сведения

Герпетическая ангина впервые была описана в 1920 г. Т. Загорским.

Поскольку это инфекционное заболевание по типу высыпаний напоминало герпетическую сыпь, а происхождение заболевания связывали с вирусом герпеса, данная форма ангины стала называться герпетической. Впоследствии возбудитель был установлен – в 1948 г. был открыт вирус Коксаки группы A, в 1949 г. — вирус Коксаки группы В, а при изучении полиомиелита были обнаружены в 1941 г. вирусы группы ECHO. Все эти вирусы принадлежат к группе энтеровирусов, но свое название ангина герпетическая сохранила в неизменном виде.

Энтеровирусы распространены повсеместно и заражение ими происходит круглогодично, но для северного полушария характерна вспышка заболеваемости в летнее-осенний период, а в тропических широтах такая сезонность отсутствует.

Заражение энтеровирусом наблюдается во всех возрастных группах, но частота распространения зависит от возраста – около 75% регистрируемых случаев энтеровирусной инфекции приходится на детей до 15 лет. При этом герпетическая ангина у детей до года фиксируется чаще, чем среди детей старшей возрастной группы. Мальчики болеют энтеровирусной инфекцией чаще, чем девочки.

Энтеровирусы одного и того же типа могут вызывать как стертые формы заболевания, при которых поражается респираторный тракт, так и тяжелые формы, затрагивающие сердечно-сосудистую или нервную систему.

Заболевания могут носить как единичный характер, так и стать причиной эпидемии.

Причины развития

Герпангина вызывается энтеровирусами человека типа:

• Коксаки А (серотипы 2-8,10,12,14,16);
• Коксаки В (серотипы 3,4);
• ECHO (относительно редко).

Герпетическая ангина чаще всего провоцируется вирусом Коксаки группы А (серотипами 2-6, 8, 10).

Природным резервуаром для вирусов данной группы являются:

• Почва, продукты питания и вода, поскольку энтеровирусы устойчивы ко многим факторам окружающей среды. Так, в сточных водах при нулевой температуре вирус сохраняется в течение месяца, а для его инактивации в сметане, молоке или масле продукты нужно держать при температуре 56 ° С не менее 30 минут.
• Организм человека. Источником инфекции может быть как больной, так и вирусоноситель — данная инфекция способна вызывать у человека «здоровое вирусоносительство», при котором вирус несколько недель выделяется во внешнюю среду.

Именно благодаря «здоровому вирусоносительству» вирус сохраняется в человеческой популяции при высоком уровне естественного иммунитета у лиц старше 5 лет (чем больше возраст, тем больше в данной возрастной группе иммунных лиц).

Энтеровирусная инфекция, проявляющаяся в различных формах заболевания (герпангина, эпидемическая экзантема и др.) – частая причина внутрибольничных вирусных инфекций.
Уровень естественного иммунитета к 5 годам в отдельных районах оказывается выше 90 %, но здоровые дети в 7 – 20 % случаев являются носителями вируса, а у детей до года этот процент составляет 32,6.

Герпангина у взрослых наблюдается крайне редко, поскольку у 30-80% лиц старше 16 лет имеются антитела к самым распространенным серотипам, вызывающим данное заболевание.

Путь передачи инфекции может быть:

• Фекально-оральным. Реализуется контактно-бытовым (благодаря предметам обихода), пищевым (инфицированные продукты питания) и водным (загрязненная вода) путями. Непосредственный контакт с инфицированными фекалиями возникает в процессе смены подгузника у грудных детей, поэтому младенцы относятся к самым активным передатчикам инфекции.
• Воздушно-капельным. Наблюдается реже. Этот путь связан с эвакуацией вируса из дыхательных путей в кишечник в процессе глотания, после чего происходит традиционное для энтеровирусов развитие инфекционного процесса.
• Трансплацентарным (от матери плоду). При инфицировании таким способом ангина герпетическая не развивается, а сам путь заражения наблюдается довольно редко.

Для распространения инфекции важен контакт с зараженными предметами или руками больного (вирусоносителя) и последующее внедрение вируса через рот, нос или глаза.

Возможно заражение при попадании сточных вод в места купания людей.

Согласно исследованиям, в половине случаев при семейных контактах с больным, который наиболее заразен в первую неделю болезни, наблюдаются вторичные инфекции (болезнь развивается на фоне другого инфекционного заболевания).

Герпетическая ангина и другие формы энтеровирусной инфекции чаще наблюдаются в регионах, для которых характерен низкий социально-гигиенический уровень.

Патогенез

Механизм развития всех заболеваний, которые вызываются энтеровирусами, идентичен.

Инфекция попадает в организм, внедряясь в слизистые оболочки ротовой полости, верхних дыхательных путей и кишечника. Поскольку у данного типа вирусов отсутствует наружная белковая оболочка, они легко преодолевают «желудочный барьер» и оседают на слизистой в тонком кишечнике. Именно благодаря данной особенности большая и разнообразная группа вирусов получила единое таксономическое наименование (энтеровирус).

В дальнейшем вирус размножается в лимфоидной ткани, мезентериальных (брыжеечных) лимфатических узлах и в эпителиальных клетках кишечника. Приблизительно на третий день заболевания вирус проникает в кровь и распространяется по всему организму (первичная вирусемия). Больше всего страдают клетки мышечной ткани и ЦНС, но вовлеченными в различной степени в патологический процесс оказываются также сосуды глаз, ткани легких, сердца, кишечника, печени, поджелудочной железы и почек. В каждом пораженном органе выявляется отечность, очаги воспаления и некроз.

Разовьется ли у больного герпетическая ангина при инфицировании энтеровирусом, или будут наблюдаться другие клинические проявления, зависит от биологических свойств конкретного типа вируса и его способности поражать определенный тип клеток организма (преимущественный тропизм).

Вирусы Коксаки А способны провоцировать не только герпангину, но и поражение мышц в сочетании с вялым параличом, а вирусы Коксаки В — центральный паралич при отсутствии мышечной патологии.

На форму заболевания, характер и его исход оказывает влияние состояние иммунитета (клеточного и гуморального).

У человека, который перенес энтеровирусную инфекцию, формируется сохраняющийся длительное время типоспецифический иммунитет (возможно пожизненное сохранение иммунитета).

Симптомы

Началу заболевания предшествует инкубационный период, который составляет 1-2 недели, но часто этот период не превышает 3 дня.

Герпетическая ангина начинается остро. Наблюдается:

• гриппоподобный синдром, включающий повышение температуры до 41 °C, ломоту в теле, головную и мышечную боль, озноб;
• снижение аппетита;
• слабость и раздражительность;
• гиперемия, затрагивающая слизистую оболочку мягкого неба, язычок, миндалины и небные дужки;
• болезненность в области носоглотки и зева, сопровождающаяся затрудненным глотанием;
• насморк;
• появление высыпаний в горле.

Сначала в зеве образуются возвышающиеся над слизистой окруженные красным венчиком папулы (1-2 мм в диаметре), которые затем трансформируются в пузырьки с серозным содержимым (везикулы).

Через сутки-двое везикулы вскрываются и на их месте образуются эрозии, покрытые серо-белым налетом. При этом чем тяжелее протекает герпангина, тем больше появляется высыпаний. Элементы сыпи постепенно подсыхают и образуются корочки, но при присоединении бактериальных инфекций возможно нагноение. Эти патологические изменения исчезают за 7 дней.

Повышенная до фебрильных цифр температура при герпангине держится 1-3 дня.

Герпетическая ангина сопровождается также двусторонним увеличением тонзиллярных и подчелюстных лимфатических узлов.

Для тяжелого течения заболевания в некоторых случаях характерно наличие тошноты, рвоты и диареи.

Диагностика

Диагностика при герпетической ангине включает:

• изучение анамнеза и общий осмотр;
• фарингоскопию, которая позволяет выявить гиперемию слизистой оболочки и высыпания в области зева;
• анализ крови, при котором выявляется умеренный лейкоцитоз;
• вирусологические и серологические исследования, помогающие выявить возбудителя.

Для вирусологических и серологических исследований на протяжении первых 3-5 дней заболевания (в период интенсивного размножения вируса) берутся:

• Глоточные смывы. Используется стерильный физиологический раствор, которым больной должен трижды прополоскать горло, сплевывая жидкость в стерильную банку с широким горлышком. На одно полоскание берется 10 — 15 мл. раствора. Затем задняя стенка глотки протирается кусочками стерильной ваты (берется пинцетом), а потом эта вата помещается в ту же банку.
• Фекалии.

Собранный материал направляется в лабораторию, где после заражения культуры клеток или при помощи заражения новорожденных белых мышей возможно выявить тип энтеровируса.

Принадлежность вируса к сероварам определяется при помощи специфических нейтрализующих сывороток благодаря:

• РСК (реакции связывания комплемента). Соответствующие друг другу антигены и антитела благодаря сыворотке, содержащей комплемент (С), образуют иммунный комплекс.
• РТГА (реакции нейтрализации вирусов). Наличие в сыворотке антигемагглютининов вызывает замедление активности вирусов.
• РНГА (реакции непрямой гемагглютинации), основанная на способности эритроцитов с предварительно адсорбированными на их поверхности антителами агглютинироваться в присутствии соответствующих антигенов или гомологичных сывороток.

Поскольку ангина герпетическая в большинстве случаев вызывается вирусами Коксаки, а тип А плохо адаптируются к культуре ткани, при наличии дегенеративных изменений в клетках тип вируса определяют иммунофлюоресцентным методом. При данном методе реагент метится светящимся в ультрафиолетовых лучах красителем, поэтому с помощью флюоресцентного микроскопа можно рассмотреть светящиеся комплексы антиген-антитело.

Вирус Коксаки группы А или В определяется благодаря патологическим изменениям у мышей — для типа А характерно наличие вялых параличей без энцефалитов, а при типе В паралич сопровождается судорогами.

Поскольку герпангина у детей по характеру высыпаний напоминает герпетическую инфекцию, при дифференциальной диагностике надо учитывать:

• Возраст заболевшего ребенка.
• Сезонность болезни.
• Вид и локализацию сыпи в ротовой полости. Герпетическая ангина не сопровождается кровоточивостью слизистой оболочки и воспалением десен, отсутствуют высыпания на коже лица.

Лечение

Лечение герпетической ангины исключительно симптоматическое, поскольку специфической терапии при инфицировании энтеровирусами не существует.

Больные в обязательном порядке подлежат изоляции. Поскольку герпетическая ангина у детей сопровождается затруднениями при глотании, для исключения дополнительного раздражения слизистой рта пищу больным необходимо подавать в жидком или полужидком виде.

Проводится:

• Местная терапия, включающая аэрозольные антисептики (гексорал, ингалипт) и протеолитические ферменты (трипсин, обладающий противовоспалительным, регенирирующим и противоотечным действием, или химопсин, химотрипсин).
• Гипосенсибилизирующая терапия, при которой назначаются антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, фенкарол и т.д.).

Назначаются также:

• жаропонижающие средства;
• противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон);
• 2% р-ро лидокаина для полоскания (местное обезболивающее, которым лечится герпетическая ангина у взрослых);
• противовоспалительные и ранозаживляющие средства (пантенол, винизоль, фарингосепт);
• витамины В и С.

Лечение герпетической ангины у детей младшего возраста обходится без использования аэрозолей, поэтому используются отвар шалфея и жидкость Кастеллани, которыми обрабатывается рот малыша.

В процессе лечения необходимо соблюдать питьевой режим.

После проведенного лечения:

• следует организовать рациональное питание;
• назначаются в профилактических целях иммуномодуляторы (иммунал и др.).

Возможные осложнения

Герпетическая ангина не сопровождается рецидивами благодаря выработавшемуся стойкому иммунитету на данный тип вируса, но заболевание при генерализации воспалительного процесса может вызвать такие осложнения, как:

• миокардит, при котором воспаляется сердечная мышца;
• менингит, для которого характерно поражение оболочек спинного и головного мозга;
• энцефалит, при котором воспаление затрагивает головной мозг.

Профилактика

Герпетическая ангина – контагиозное заболевание, поэтому основной мерой профилактики является изоляция первых заболевших на начальном этапе болезни.

Поскольку ангина герпетическая передается в большинстве случаев контактно-бытовым путем, необходимо соблюдать гигиену, а при наличии больного в семье по возможности использовать ультрафиолетовое облучение. Можно также делать влажную уборку с использованием раствора хлора в концентрации 0,3-0,5 мг/л.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Версия для печати

Что такое Герпетическая ангина (герпетический тонзиллит)

Герпетическая ангина (син.: ангина ульцерозная, фарингит афтозный, фарингит везикулярный) - острая инфекция с внезапным подъёмом температуры тела, дисфагией, фарингитом, иногда болями в животе, тошнотой и рвотой.

Характерный признак герпетической ангины - склонные к изъязвлению везикулярные высыпания на задней стенке глотки или мягком нёбе.

Что провоцирует Герпетическая ангина (герпетический тонзиллит)

Герпетическая ангина описана Т. Загорским в 1920 г. Возбудители - вирусы Коксаки группы А, наиболее часто поражения вызывают вирусы сероваров 2-6, 8 и 10. Реже герпетическую ангину вызывают вирусы Коксаки группы В или ECHO-вирусы.

Патогенез (что происходит?) во время Герпетической ангины (герпетического тонзиллита)

Вирусы Коксаки распространены повсеместно. Отмечают характерную сезонность заболеваемости с подъёмом в летне-осенние месяцы. Основные пути передачи - фекально-оральный и контактный (через отделяемое носоглотки). Пути проникновения возбудителя и распространение идентичны таковым у полиовирусов. Основной природный резервуар - человек, но возможно заражение и от различных животных, например свиней.

Симптомы Герпетической ангины (герпетического тонзиллита)

Инкубационный период составляет 7-14 дней. Заболевание начинается с выраженного гриппоподобного синдрома; характерны снижение аппетита, недомогание, раздражительность, лихорадка и слабость. Позднее появляются болезненность в горле, слюнотечение (боли, локализованные в носоглотке и зеве) и острый ринит. Затем на задней стенке глотки, миндалинах, мягком нёбе, язычке, передней части ротовой полости появляются пузырьки с серозным содержимым, окружённые венчиком гиперемии, напоминающие герпетические поражения. Характерна двусторонняя переднешейная лимфаденопатия. Элементы постепенно подсыхают с образованием корочек, иногда пузырьки могут изъязвляться либо нагнаиваться (присоединение бактериальных инфекций). В более тяжёлых случаях возможны диарея, тошнота и рвота.

Осложнения
При генерализации процесса - менингит, энцефалит и миокардит.

Диагностика Герпетической ангины (герпетического тонзиллита)

Точный диагноз герпетической ангины устанавливают с помощью вирусологических и серологических исследований. Материалом для вирусологического исследования служат глоточные смывы (в первые 5 дней болезни). Для серологического исследования (реакция нейтрализации) с целью выявления нарастания титра антител используют сыворотки, собранные в первые дни болезни и через 2-3 нед. Наиболее информативным из лабораторных методов диагностики является метод иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика основывается на возрасте ребенка, сезонности заболевания, виде и локализации элементов поражения в полости рта. При герпетической ангине не бывает герпетических высыпаний на коже лица, не характерны кровоточивость слизистой оболочки и гиперсаливация, отсутствует гингивит. Часто заболевание сопровождается симптомом «болей в области живота», возникающих вследствие миалгии диафрагмы.

Методы исследования герпетической ангины
1. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз

2. Выявление возбудителя
- Исследуемый материал: смывы и мазки из носоглотки, содержимое кишечника, которыми заражают культуры клеток (например, HeLa или почек обезьян) и мышат-сосунков (последнее особо значимо для идентификации вирусов Коксаки группы А, проявляющих слабый цитопатогенный эффект in vitro)

При наличии цитопатического эффекта производят типирование вируса внесением диагностических иммунных сывороток, меченых флюоресцеином

По характеру патологических изменений у мышей определяют принадлежность вируса Коксаки к группе А или В

Принадлежность к сероварам определяют в реакции связывания комплемента (РСК), реакции нейтрализации и реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с типоспецифическими антисыворотками.

Лечение Герпетической ангины (герпетического тонзиллита)

Лечение герпетической ангины симптоматическое .

Назначают гипосенсибилизирующие препараты (диазолин, супрастин, фенкарол, кларитин, перитол и др.) в соответствующих возрасту ребенка дозировках и жаропонижающие средства (тайленол, калпол, эффералган и др.).

В связи с постоянным травмированием очагов поражения и незначительной эффективностью лекарственных средств в виде мазей заболевание может продолжаться 12-14 дней.

Местную терапию рекомендуется проводить в виде орошений жидкостями или используя аэрозольные антисептики, протеолитические ферменты, противовирусные препараты, обезболивающие и кератопластические средства. С этой целью рекомендуют орошения элементов поражения 0,1 % или 0,2 % растворами ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.). Затем используют аэрозоли («Гексорал», «Тантум Верде», «Ингалипт»), обладающие антисептическим, аналгезирующим, обволакивающим действием.

Хороший эффект достигается при частом применении жидких противовирусных средств (лейкоцитарный интерферон).

Для усиления процессов эпителизации рекомендуется применение УФО и света гелий-неонового лазера, аэрозольных препаратов «Винизоль», «Пантенол» и др., а также таблеток для рассасывания в полости рта (себидин, фарингосепт), обладающих антисептическим и бактерицидным действием.

После проведенного общего и местного лечения следует предусмотреть организацию рационального питания и включение в терапию иммуномодуляторов (имудон, иммунал и др.).

Профилактика. Проводят специфическую вакцинопрофилактику в связи с обилием патогенных серотипов вирусов Коксаки и ECHO. Детям, бывшим в контакте с больными, показан гамма-глобулин - из расчета 0,5 мл/кг массы тела.

Прогноз благоприятный: заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Профилактика Герпетической ангины (герпетического тонзиллита)

Профилактические мероприятия в эпидемических очагах должны быть такими же, как при других респираторных вирусных инфекциях. Изоляция первых больных, если она проводится в первый день заболевания, эффективна, так как это позволяет сократить распространение инфекции в детском коллективе. Контагиозность больных энтеровирусной инфекцией с 7-8-го дня болезни резко снижается, и возвращение реконвалесцента в свою группу детского учреждения не ведет к рецидиву эпидемической вспышки.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Герпетическая ангина (герпетический тонзиллит)

Инфекционист
Оториноларинголог

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых. 20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

По современным представлениям термин «энтеровирусная инфекция» объединяет группу заболеваний, вызываемых многочисленными вирусами рода Enterovirus и Parechovirus семейства Picornaviridae, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений.

Энтеровирусы (ЭВ) и парэховирусы (ПЭ) являются убиквитарными микроорганизмами, которые передаются от человека к человеку через прямые и косвенные контакты. Они вызывают широкий спектр заболеваний у лиц всех возрастов, но чаще всего у детей.

Энтеровирусная инфекция (ЭВИ) - типичный антропоноз, источниками инфекции при котором являются больные или вирусоносители. Среди здоровых детей процент вирусовыделителей варьирует от 7,2 до 20,1%, причем в возрасте до 1 года он достигает 32,6%. Относительный вклад клинически выраженных и бессимптомных форм в поддержании циркуляции вируса не известен, но вполне вероятно, что все они важны.

Уровень естественного иммунитета с возрастом увеличивается. В некоторых районах свыше 90% детей оказываются иммунными к энтеровирусам уже в возрасте 5 лет. От 30 до 80% взрослых имеют антитела к наиболее распространенным серотипам. Серопозитивность населения выше в регионах с низким социально-гигиеническим уровнем. Поэтому она часто рассматривается как показатель уровня жизни населения и эффективности противоэпидемической защиты в целом.

Традиционная классификация разделяет энтеровирусы на пять групп. Каждая из них содержит переменное количество серотипов.

• Полиовирусы - серотипов 1-3.
• Вирусы Коксаки группы A - серотипов 1-22, 24.
• Вирусы Коксаки группы B - серотипы 1-6.
• Эховирусы (ECHO) - серотипов 1-9, 11-21, 2427, 29-33.
• Энтеровирусы - серотипы 68-71, 73-91, 93102, 104-107, 109-111, 113, 114, 116.

Количество новых серотипов энтеровирусов продолжает расти.

Вирусы ЕСНО 22 и 23, относившиеся ранее к энтеровирусам, выделены в 1999 г. в самостоятельный род Parechovirus и получили обозначения HPEV1 и HPEV2. Парэховирусы имеют общие с энтеровирусами биологические, клинические и эпидемиологические характеристики, но существенно отличаются от них в геномной последовательности. В настоящее время описано уже 11 серотипов парэховирусов.

Согласно последней классификации вирусов (2003 г.), основанной на геномных характеристиках, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D).

Энтеровирусы - РНК-содержащие вирусы. Они устойчивы во внешней среде, но инактивируются при температурах свыше 50°С (при 60°С за 6-8 мин., при 100°С - мгновенно). При температуре 37°С они могут сохраняться в течение 50-65 дней. Вирусы длительно выживают в воде (в водопроводной - 18 дней, в речной - 33 дня, в сточных водах - 65 дней). Они погибают под воздействием ультрафиолетового облучения и при высушивании. Быстро разрушают вирусы растворы йода, 0,3% формальдегида, 0,1 N HCl или хлора в концентрации 0,3-0,5 мг/л.

Эпидемиология

Энтеровирусы в природе существуют благодаря двум резервуарам: природному (почва, вода, продукты питания) и организму человека, в которых они могут накапливаться и через которые, соответственно, распространяться.

Главная эпидособенность инфекции - способность формирования у человека т.н. «здорового вирусоносительства» с длительным, до нескольких недель, выделением возбудителя во внешнюю среду. Этот фактор способствует выживанию вируса в человеческой популяции, несмотря на высокий уровень иммунных лиц. По этой же причине энтеровирусы наряду с вирусами гриппа являются самой частой причиной внутрибольничных вирусных инфекций.

Заражение энтеровирусами и парэховирусами происходит в течение всего года, но значительный подъем заболеваемости ЭВИ в северном полушарии происходит в летние и осенние месяцы. В теплых регионах, эта периодичность отсутствует, в тропиках инфекция регистрируется круглый год.

ЭВИ встречается во всех возрастных группах. Однако заболеваемость при ней обратно пропорциональна возрасту. Приблизительно 75% ЭВИ, ежегодно регистрируемых ВОЗ, приходится на детей младше 15 лет. Дети до 1 года болеют в несколько раз чаще, чем старшие дети и взрослые. По неизвестным причинам лица мужского пола имеют больший риск заболевания ЭВИ.

Основной механизм передачи инфекции - фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Реже инфекция передается воздушно-капельным путем и трансплацентарно (от матери плоду). По-видимому, капельный занос вируса в дыхательные пути сопровождается последующей эвакуацией возбудителя в ротоглотку, где уже после заглатывания он попадает в свою экологическую нишу - кишечник с последующим традиционным развитием инфекционного процесса.

Прямой контакт с инфицированными фекалиями происходит при пеленании грудных детей. Поэтому младенцы являются наиболее «эффективными» передатчиками инфекции. Косвенная передача осуществляется в плохих санитарных условиях через загрязненную воду, продукты питания и предметы обихода.

Важный путь распространения - контакт с инфицированными предметами и руками другого человека с последующей инокуляцией вируса через рот, нос или глаза. Описаны случаи заражения при плавании в загрязненной стоками морской воде. Исследования показывают, что вторичные инфекции встречаются в 50% семейных контактов. Инфицированные лица наиболее заразны в первую неделю болезни.

Каждые 3-4 года отмечаются эпидемические вспышки заболевания, вызванные различными серотипами вирусов. Ежегодно серотипы, инфицирующие человека, существенно меняются. Причины, по которым конкретные серотипы вирусов появляются и исчезают, не известны. Было высказано предположение, что накопление «критической массы» восприимчивых маленьких детей может оказаться необходимым для поддержания эпидемического процесса.

Примеры ранее неизвестных серо-типов, которые появились, чтобы вызвать вспышки заболеваний, включают:

• Коксаки A6, который стал причиной вспышек атипичной формы энтеровирусной экзантемы у детей в нескольких странах в Европе, на Дальнем Востоке и в Северной Америке.
• Энтеровирус D68, который стал причиной роста числа респираторных заболеваний в Соединенных Штатах и других странах с 2008 г., а в последнее время в штатах Миссури, Иллинойс и ряда других штатов в конце лета / начале осени 2014 года. Редкие случаи полимиелитоподобных заболеваний, связанных с энтеровирусом D68 произошли также в Нью-Гемпшире в 2011 г. и в Калифорнии в 2012-13 годах.

Во время вспышек количество случаев ЭВИ может увеличиться в несколько раз. Нередко в мире отмечаются практически глобальные эпидемии. К примеру, эпидемия, вызванная ЕCHO 9 в конце 50-х годов или пандемия острого геморрагического конъюнктивита, вызванная энтеровирусом 70 в 1969 г. и ECHO 11 в 1979-80 годы. Энтеровирус 71 стал причиной локальных вспышек ЭВИ с участием небольшого числа пациентов в течение нескольких лет и региональных эпидемий на Дальнем Востоке с вовлечением сотен человек.

Патогенез и патоморфология

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта, кишечника и верхних дыхательных путей. Энтеровирусы, не имеющие наружной белковой оболочки, свободно проходят «желудочный барьер», оседают на клетках слизистой тонкого кишечника. Именно эта природная особенность инфекта и послужила причиной единого таксономического наименования «энтеровирус» этой большой и достаточно различной по своим характеристикам группе вирусов (кстати, вопреки расхожему представлению об их частом и чуть ли не обязательном участии в развитии вирусной диареи!).

В последующем происходит репликация возбудителя в лимфоидной ткани и эпителиальных клетках кишечника, мезентериальных лимфатических узлах. Попадая в кровь, вирус вызывает первичную вирусемию, что соответствует примерно третьему дню болезни.

Наибольший тропизм энтеровирусы проявляют к клеткам ЦНС и мышечной ткани. Однако в процесс вовлекаются и другие органы: сердце, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, кишечник; сосуды глаз.

Клинические проявления, характер течения, исходы заболевания зависят от биологических свойств вируса, его преимущественного тропизма, состояния клеточного и гуморального иммунитета. В частности, вирусы Коксаки А в эксперименте вызывают поражение мышц и вялый паралич у новорожденных мышей, а вирусы Коксаки В - центральные параличи без мышечной патологии.

В то же время один и тот же серотип энтеровируса может вызвать различные клинические формы болезни. Но есть и определенная органотропность некоторых серотипов энтеровирусов, что подтверждается однотипностью клинических проявлений во время эпидемических вспышек (с преобладанием миалгий, к примеру, серозных менингитов, поражений сердца, глаз). Во всех пораженных органах выявляются: отек, очаги воспаления и некроза.

У лиц, перенесших ЭВИ, формируется типоспецифический иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет, возможно пожизненно.

Клиника

Инкубационный период при ЭВИ продолжается от 2 до 35 дней (чаще 2-3 дня). Уникальная особенность энтеровирусов - способность вызывать «мало предсказуемые варианты» болезни. Один и тот же тип вируса способен вызвать как очень легкие, стертые формы болезни с поражением, к примеру, респираторного тракта или кишечника, так и крайне тяжелые варианты с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.

Один тип вируса может быть причиной и больших эпидемий, и единичных заболеваний. В то же время энтеровирусы разных серотипов могут являться причиной одних и тех же клинических синдромов.

Некоторые синдромы чаще встречаются в определенных возрастных группах: так асептический менингит обычно наблюдается у детей грудного возраста, а миалгия и миоперикардит - у подростков и молодых взрослых; герпетическая ангина - у детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, острый геморрагический конъюнктивит - у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет.

Подавляющее большинство случаев ЭВИ (более 80%) протекает бессимптомно, около 13% случаев представляют собой легкие лихорадочные заболевания и только в 2-3% случаев развивается тяжелая форма болезни преимущественно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.

Основные клинические формы приобретенной энтеровирусной инфекции

Герпангина (везикулярный стоматит, болезнь Загорского) чаще вызывается вирусами Коксаки А и В, реже вирусами ECHO. Данная форма ЭВИ преимущественно регистрируется у детей 3-10 лет. Возникает как в виде спорадических случаев, так и эпидемических вспышек; может протекать в изолированной форме, но часто сочетается с менингитом, миалгией, экзантемами.

Начало заболевания острое. Синдром интоксикации выражен умеренно, характеризуется снижением аппетита, головной болью, слабостью, вялостью. Температура тела повышается до фебрильных цифр и сохраняется 1-3 дня.

Локальные изменения характеризуются гиперемией слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек и миндалин, язычка и появлением мелких папул размером 1-2 мм с красным венчиком, трансформирующихся в везикулы. Они сохраняются в течение 24-48 ч., затем вскрываются и образуют эрозии с серо-белым налетом. Число везикул обычно коррелирует с тяжестью заболевания. Патологические изменения в зеве исчезают через 6-7 дней. Наблюдается увеличение тонзиллярных и подчелюстных лимфатических узлов.

Герпетическую ангину следует дифференцировать с герпетическим стоматитом, вызываемым вирусом простого герпеса (HHV 1-го и 2-го типа). Симптоматика этих процессов очень похожа, но для стоматита характерно преимущественное расположение энантемы на слизистой твердого неба, щек, языка и десен. Поскольку ЭВИ более распространена у детей, чем простой герпес, герпангина, в таких случаях должна рассматриваться как более вероятное заболевание.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма, «дьявольская болезнь»). Миалгию вызывают чаще вирусы Коксаки В (1-6 серотипы), реже - вирусы Коксаки А. Эта форма в большинстве случаев наблюдается у подростков и молодых людей и, по своей сути, является вирусным миозитом.

Пальпация пораженной мышцы всегда болезненна, мышца отечна. Боль обычно локализуется вокруг края реберной дуги. Примерно половина пациентов испытывает боль в нижних грудных мышцах на одной или на обеих сторонах, в то время как другая половина - в верхних мышцах живота. У детей боль может локализоваться и ниже, имитируя клинику «острого живота».

Характерно внезапное возникновение сильных спастических болей в мышцах, усиливающихся при перемене положения тела, вдохе. Приступ спазма заканчивается так же, как и начинается, - внезапно. Нередко наблюдается поражение мышц конечностей. Приступ продолжается от 30-40 секунд до 15-30 мин., редко - 1 час. После приступа болей возможен подъем температуры тела до высоких цифр, появление миоглобинурии.

Продолжительность заболевания небольшая, от 1 до 6 суток, течение волнообразное, через 1-3 дня может быть повторный подъем температуры тела.

Серозный менингит . Асептический менингит, вызванный энтеровирусами, является наиболее распространенной формой поражения центральной нервной системы (ЦНС) при этой инфекции. Парэховирус (PeV3) следует рассматривать как второй по частоте вирусный возбудитель менингита у детей младшего возраста.

Для него характерно острое начало, температура тела повышается до 38-39°С и имеет постоянный характер. Появляются резкая головная боль, рвота, иногда нарушение сознания и судороги. Отмечаются положительные менингеальные симптомы. Лихорадка и менингеальные симптомы обычно сохраняются 3-7 дней, возможна двухволновая температурная кривая.

Диагноз подтверждается при исследовании цереброспинальной жидкости. Ликвор вытекает под давлением, прозрачный или слегка опалесцирующий. Характерен цитоз до 100-500 клеток в 1 мкл. В первые дни болезни цитоз может быть нейтрофильным, в последующем - лимфоцитарным. Количество белка нормальное или повышенное. Содержание сахара и хлоридов в пределах нормы. Нормализация состава ликвора обычно происходит к концу 3-й недели.

У детей грудного возраста выраженный синдром интоксикации, общемозговые симптомы, патологические изменения в цереброспинальной жидкости могут отмечаться при отсутствии положительных менингеальных знаков («асимптомный ликвороположительный менингит»). Данная форма чрезвычайно сложна для клинической диагностики.

На практике, асептический менингит часто диагностируется при проведении люмбальной пункции у детей с лихорадкой без видимого очага инфекции. Наличие генетического материала вируса в ликворе (положительный результат ПЦР) - достоверно подтверждает этиологию заболевания.

Энцефалическая форма (стволовая, мозжечковая). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 39-40°С, отмечаются озноб, рвота. Затем появляются изменение сознания, судороги, очаговые симптомы, могут быть стволовые нарушения (расстройство глотания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности).

В цереброспинальной жидкости - незначительный цитоз, высокое содержание белка. Тяжелые случаи поражения нервной системы наблюдались при инфекции, вызванной энтеровирусом 71-го типа (вспышки в Забайкалье и в Китае). Клиническая симптоматика описывалась как ромбэнцефалит (поражения в зоне дна 4 желудочка) с вовлечением в процесс всех центров, расположенных в этой зоне: тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации и дыхательными расстройствами.

Исход чаще благоприятный с выздоровлением в течение 2-4 нед., как правило, без остаточных явлений. Однако могут сохраняться моно- или гемипарезы. Остаточные явления наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста.

Характеризуя данный тип патологии, следует указать на преимущественно демиелинизирующий тип изменений в структурах ЦНС по типу острого рассеянного энцефаломиелита (энцефалита, ОРЭМ), что фактически объясняет многие моменты в развитии болезни: особенность симптоматики, прогноз, связь с возможным тяжелым прогрессирующим процессом по типу рассеянного склероза или панэнцефалита.

Паралитическая форма (спинальная) может быть вызвана различными серотипами энтеровирусов, самым важным из которых является энтеровирус 71, единственный серотип, вызывающий вспышки паралитический заболеваний. Крупные вспышки с участием сотен случаев, в основном у детей в возрасте старше шести лет были зарегистрированы в восточной Европе, России, Тайване и Таиланде.

Клинически она напоминает спинальную форму полиомиелита с развитием ассиметричных вялых параличей без расстройств чувствительности. Заболевание характерно для детей раннего возраста. Нередко болезнь начинается с симптомов, свойственных другим формам ЭВИ (респираторной, кишечной и др.).

Однако чаще парезы развиваются остро, среди полного здоровья появляются нарушение походки (прихрамывание), рекурвация в коленном суставе, ротация стопы, мышечная гипотония. Рефлексы на стороне поражения сохранены или даже повышены. Заболевание протекает благоприятно и заканчивается восстановлением всех функций. В редких случаях возможно сохранение остаточных явлений.

Поперечный миелит - поражение спинного мозга: спастические парезы и параличи рук (реже) и ног (чаще) с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием мочи и стула).

Возможно поражение нервной системы в виде синдрома Гийена - Барре. Для него характерно острое начало, выраженная интоксикация, повышение температуры тела до фебрильных цифр, быстрое развитие параличей мышц, преимущественно нижних конечностей, шеи, интеркостальных. Быстро нарушаются дыхание, глотание и речь. Смерть в ряде случаев наступает на 2-4-е сутки от начала заболевания.

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь», трехдневная лихорадка, летний грипп) Заболевание вызывают все серотипы вирусов Коксаки А и В, реже ECHO. Начало, как правило, острое, возможна умеренная интоксикация, температура тела повышается до 38,5-40°С и нередко имеет двухфазный характер.

Возможны боли в животе, миалгии, конъюнктивит, увеличение шейных лимфатических узлов. В некоторых случаях лихорадка является единственным симптомом болезни. Продолжительность заболевания чаще составляет 3-4 дня.

Наряду с катаральной формой встречается также достаточно часто и формирует симптомокомплекс легко протекающего заболевания с трехдневной лихорадкой, клинически напоминающего грипп («сухие катары», отсутствие выраженных респираторных проявлений). Встречается преимущественно в летний период, нередко регистрируется в качестве одной из форм болезни во время вспышки в детских коллективах.

Энтеровирусная экзантема (эпидемическая экзантема, Бостонская экзантема, Берлинская экзантема) вызывается вирусами ECHO, Коксаки А и В. Она наиболее часто встречается среди детей первых лет жизни. Основной симптом заболевания - пятнисто-папулезная экзантема, умеренно выраженная интоксикация, повышение температуры тела.

Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи, по морфологии может быть достаточно разнообразной (пятнистой, пятнисто-папулезной, мелкоточечной, геморрагической), сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно.

Одним из наиболее часто встречаемых вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (hand, foot and mouth disease - HFMD, в переводе - синдром «рука-нога-рот»), вызываемое вирусами Коксаки А (5-й, 10-й, 16-й серотипы). В отечественной практике оно носило до последнего времени название ящуроподобного синдрома.

Это патогномоничное для энтеровирусной инфекции заболевание характеризуется умеренно выраженной интоксикацией и повышением температуры тела. Одномоментно на пальцах кистей и стоп появляется сыпь - пятна, папулы и везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии.

Элементы располагаются в межфаланговых сгибах, как с ладонной, так и с тыльной стороны кистей. На стопах расположение элементов аналогичное. Возможны везикулезные высыпания на слизистой оболочке языка и полости рта (чаще на слизистой оболочке щек и небных дужек), быстро превращающиеся в небольшие эрозии (герпангина). Везикулезные высыпания часто располагаются на коже носогубного треугольника (достаточно типичный симптом) и ягодичной области. Проксимальное разделение ногтевой пластины от ногтевого ложа также было связано с HFMD.

Сам факт появления симптоматики стоматита, экзантемы напрямую свидетельствует о том, что герпангина, бостонская экзантема, синдром «рука-нога-рот» являются, по сути, вариантами инфекционного процесса с доминированием той или иной топики поражения. Не следует забывать, что описанная форма может сочетаться и с более тяжелыми поражениями головного мозга и сердца.

Кишечная форма (энтеровирусная диарея, гастроэнтеритная) обычно вызывается вирусами Коксаки В (1-6-й серотипы), Коксаки А (2-й, 9-й серотипы), некоторыми серотипами вирусов ECHO. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Часто регистрируются спорадические заболевания и локальные вспышки преимущественно в весенне-летний период.

Начало острое, с повышения температуры тела до 38-39°С. Интоксикация не выражена, состояние нарушается незначительно. Рвота - частый симптом, нередко бывает повторной (2-3 раза), возможны боли в животе, метеоризм; стул учащается до 6-8 раз в сутки, имеет энтерит-ный характер (жидкий, водянистый).

Респираторная форма (катаральная). В межэпидемический период по гриппу на эту форму ЭВИ приходится от 2,5 до 11% респираторных инфекций у детей. Чаще болеют дети раннего возраста. Начало острое, характерен синдром интоксикации (слабость, головная боль, недомогание), возможен озноб на фоне повышения температуры тела.

Катаральный синдром проявляется ринитом с серозно-слизистыми выделениями, сухим кашлем, гиперемией и зернистостью задней стенки глотки. Достаточно редко в процесс вовлекаются бронхи и легочная ткань. Лихорадка сохраняется 3-5 дней, катаральные явления - около недели. У детей раннего возраста возможно развитие стеноза гортани, вызванного вирусом ЕСНО11. Отсутствие специфических признаков, принципиально отличающих эту форму от других респираторных вирусных инфекций, затрудняет ее выявление.

Энтеровирусные инфекции сердца (ЭВИС). Наиболее часто встречаются миокардит и энцефаломиокардит новорожденных - крайне тяжелый вариант Коксаки В инфекции (1-5-й серотипы). Источниками заражения являются родильницы или медперсонал. Пути передачи - трансплацентарный и контактно-бытовой.

Начало заболевания острое или постепенное, температура тела повышается до фебрильных цифр и может иметь двухволновый характер. Выражен кардиальный синдром: прогрессирует общий цианоз кожи, акроцианоз, границы сердца расширяются, появляется глухость сердечных тонов, возникает систолический шум, возможны отеки.

Наблюдается поражение ЦНС: ребенок отказывается от груди, становится вялым, сонливым, не реагирует на окружающих лиц, возникают тонико-клонические судороги, большой родничок выбухает. Возможно развитие комы. У большинства больных имеется увеличение печени, возможно нарушение ее функций.

Смерть может наступить в первые часы от начала заболевания или на 2-3-й день от сердечно-сосудистой недостаточности. Тропность вируса к клеткам поперечно-полосатой мускулатуры, как это было показано на примере плевродинии, свидетельствует о возможно более частом, чем это приято считать, поражении сердечной мышцы. И не всегда процесс заканчивается фатально. Миокардит «просматривается», и формы без выраженных проявлений сердечной недостаточности своевременно не диагносцируются.

Энтеровирусное поражение глаз (увеит, геморрагический конъюнктивит, болезнь Аполло). Заболевание поражает детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном, часто развивается как внутрибольничная инфекция. Имеет короткий инкубационный период - 3-48 часов.

Заболевание начинается остро. Выражены проявления интоксикации: повышение температуры до 38-39°С, беспокойство, инверсия сна, снижение аппетита, срыгивания или рвота. Часто отмечается катаральный синдром. Возможно увеличение лимфатических узлов и печени, появление экзантемы.

На 3-4-е сутки развивается воспаление сосудистого тракта глаз с инъекцией глазного яблока, серозным или серозно-фибринозным выпотом в переднюю камеру, область зрачка или сетчатку.

При осмотре: выраженная светобоязнь, слезотечение, ощущение наличия в глазу инородного тела, веки отечные, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, часто видны мелкие фолликулы. Цвет радужной оболочки становится темнее, чем на здоровой стороне, зрачок сужается. Почти всегда поражаются оба глаза (77,2-90,8% с интервалом 4-24 ч.).

Инфекция проходит в течение 10 дней без осложнений. В тяжелых случаях кератит может сохраняться в течение нескольких недель, но, как правило, не приводит к необратимым изменениям. Вспышки этого заболевания, вызванные энтеровирусом 70 и Коксаки А24, отмечаются в основном в тропических прибрежных странах.

Иммунодефицитные пациенты переносят ЭВИ тяжело. Тяжелые паралитические формы болезни развиваются у ВИЧ-инфицированных и у больных с дефицитом гуморального звена иммунитета. У детей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией часто развитие хронического менингоэнцефалита. В то же время иммунные Т-лимфоциты могут быть ответственны за ряд тяжелых, деструктивных изменений в тканях (поражение миокардиоцитов при ЭВИС, миелиновых оболочек при поражении НС).

Помимо приобретенных форм заболевания, возможно развитие и врожденной формы Коксаки и ЭСНО-инфекции с симптоматикой тяжелого миокардита и (или) молниеносного гепатита, нередко в сочетании с энцефалитом. У младенцев в возрасте от 1 недели до 3 месяцев может развиться синдром, который трудно отличить от тяжелой бактериальной инфекции с полиорганной недостаточностью («вирусный сепсис»). Наиболее часто у таких детей выделяют вирусы Коксаки B, ECHO 11 и парэховирусы 3-го серотипа (PeV 3).

Доказана роль энтеровирусов в возникновении патологии почек, развитии аппендицита, гепатита, холецистита, панкреатита, эндокардита, ювениль-ного ревматоидного артрита. Существует связь ЭВИ с развитием диабета, синдромами Рея и хронической усталости.

Прогноз при большинстве форм энтеривирусной инфекции благоприятный. Тем не менее, инфекции ЦНС могут привести к развитию неврологических осложнений, а миоперикардиты у новорожденных и хронический менингоэнцефалит у пациентов с иммунодефицитом часто заканчиваются смертельным исходом. Миокардит у взрослых также может иметь серьезные осложнения.

Диагностика

При наличии типичной клиники диагностика ЭВИ не представляет затруднений, но в РФ требуется обязательное лабораторное подтверждение диагноза.

Лабораторная диагностика ЭВИ осуществляется путем выделения и идентификации вируса в клеточной культуре (вирусологический метод), путем выявления РНК энтеровирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Следует учитывать проблемы специфичности положительного результата в связи с высокой распространенностью вирусоносительства на определенных территориях. Этот момент практически полностью исключает использование серологических тестов.

Для исследования отбираются: спинномозговая жидкость, отделяемое конъюнктивы, мазок отделяемого везикул, кровь, биоптаты органов (стерильные типы клинического материала); мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки, мазок отделяемого язв при герпангине, образцы фекалий, аутопсийный материал (нестерильные типы клинического материала). Взятие определенного вида материала для лабораторных исследований осуществляется с учетом клинической картины заболевания.

Лабораторным подтверждением диагноза ЭВИ является:

• обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала;
• выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при наличии этиологически расшифрованной вспышки ЭВИ и при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания;
• выявление энтеровирусов или их РНК в нестерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо- или генотипа специфичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и другие);
• выявление энтеровирусов или их РНК в двух пробах нестерильных клинических материалов разных типов.

В случае регистрации вспышки или групповой заболеваемости, диагноз «энтеровирусная инфекция» может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных.

Особенности клинических форм требуют и специальной лабораторной диагностики, уточняющей топику и характер поражения: при поражениях нервной системы - результаты люмбальной пункции и исследования по нейровизуализации процесса (МРТ, КТ), при поражениях мышечной ткани - повышение активности «мышечных» ферментов (КФК, ЛДГ, BNP, миоглобин мочи).

Лечение

Этиотропного лечения ЭВИ до настоящего времени нет. Разработанный за рубежом и считавшийся перспективным препарат «Плеконарил» не получил широкого признания и не зарегистрирован на территории России.

Лечение больных сводится к проведению патогенетической и симптоматической терапии в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. Болеутоляющие и жаропонижающие препараты включают парацетамол и ибупрофен.

Больным с плевродинией показано сухое тепло на пораженные мышцы. При сильных болях может потребоваться применение неопиоидных анальгетиков (диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.).

Иммуноглобулиновые препараты используются в качестве средства предупреждения болезни у новорожденных и лиц с агаммаглобулинемией. Учитывая крайне неблагоприятный прогноз, в качестве лечебного средства они показаны у новорожденных и больных миокардитом (2 г/кг), хотя их эффективность не доказана.

Пациентам с миоперикардитами показан длительный постельный режим, купирование сердечной недостаточности и аритмии.

Антибиотики при ЭВИ используются только при присоединении бактериальных осложнений.

Профилактика

Активная иммунопрофилактика ЭВИ не разработана (за исключением полиомиелита). Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических норм.

В очагах инфекции устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами: 10 дней - при регистрации легких форм ЭВИ (при отсутствии явных признаков поражения нервной системы): энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина и другие; 20 дней - при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы.

В.А. Анохин, А.М. Сабитова, И.Э. Кравченко, Т.М. Мартынова

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (B08.8), Энтеровирусная инфекция неуточненная (B34.1), Энтеровирусная экзантематозная лихорадка [бостонская экзантема] (A88.0), Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (B08.4), Энтеровирусный везикулярный фарингит (B08.5)

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №22

Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) - группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А85.0	Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит
А87.0	Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом
А88.0	Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема)
В08.4	Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей
В08.5	Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина
В08.8	Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит
В34.1	Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	артериальное давление
ДВС	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
МРТ	магнитно-резонансная томография
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОПП	острое повреждение почек
ОРИТ	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РНК	рибонуклеиновая кислота
РН	реакция нейтрализации
РНГА	реакция непрямой гемагглютинации
РСК	реакция связывания комплемента
СЗП	свежезамороженная плазма
СМЖ	спинномозговая жидкость
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦНС	центральная нервная система
ЭВИ	энтеровирусная инфекция
ЭКГ	электрокардиография
ЭхоКГ	эхокардиография
ЭЭГ	электроэнцефалография

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация

В зависимости от выраженности клиническ

их проявлений:
· бессимптомная (доклиническая);
· манифестная (клиническая);

В зависимости от клинической формы:
· типичные формы:
- герпетическая ангина;
- эпидемическая миалгия;
- асептический серозный менингит;
- энтеровирусная экзантема;
· атипичные формы:
- инаппарантная форма;
- малая болезнь («летний грипп»);
- катаральная (респираторная) форма;
- энцефалитическая форма;
- энцефаломиокардит новорожденных;
- полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
- эпидемический геморрагический конъюнктивит;
- увеит;
- нефрит;
- панкреатит.
· смешанные формы (микст-инфекция):
- менингит и миалгия;
- менингит и герпангина;
- герпангина и экзантема;
- другие.

В зависимости от тяжести течения:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений;

В зависимости от течения:
· острое гладкое;
· с осложнениями;
· рецидивирующее.

В зависимости от наличия осложнений:
· неосложненная форма;
· осложненная форма (с указанием осложнения):
− пневмония;
− острый респираторный дистресс-синдром;
− отек-набухание головного мозга;
− судорожный синдром;
− гиповолемический шок;
− острое почечное повреждение;
− другие.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:
Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.

Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Наиболее частые клинические проявления ЭВИ:
· Острое начало;
· Лихорадка (до 38 - 40ͦ С);
· Головная боль;
· Слабость, недомогание;
· Головокружение;
· Тошнота, рвота;
· Гиперемия зева;
· Зернистость задней стенки глотки;
· Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища;
· Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах);
· Энантема на слизистой полости рта;
· Инъекция сосудов склер.

Наименование клинической формы	Основные жалобы	Клинические проявления
Герпангина	· боли в горле (умеренно выражены или отсутствуют)	Общее состояние относительно удовлетворительное. Гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24-48 ч появляется от 5-6 до 20-30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1-2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Дальнейшая динамика - пузырьки-эрозии. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Эрозии заживают в течение 4-6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма)	· повышение температуры до 39,0-40,5°С · общая слабость, тошнота (нередко рвота) · сильная головная боль · боль в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях	Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5-10 мин до нескольких часов (чаще 15-20 мин). Зев гиперемирован, на слизистой оболочке неба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Средняя продолжительность болезни составляет 3-7 дней. При волнообразном течении заболевания (2-3 обострения с интервалом в 2-4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5-2 недель.
Серозный менингит	· повышение температуры до 39,0-40,5°С · сильная головная боль распирающего характера	Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Возможны катаральные явления. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание.
Энтеровирусная экзантема (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы)	· повышение температуры до 39,0-40,5°С · общая слабость · выраженные головная и мышечные боли · боли в горле · сыпь на лице, туловище, конечностях, в частности, кистях и стопах · энантема на слизистой полости рта	Относится к числу лёгких форм ЭВИ. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2-4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. Шейный лимфаденит. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. Могут быть явления менингизма или сочетание с серозным менингитом. В ряде случаев отмечается синдром Кисть-Стопа-Полость рта. Лихорадка длится 1-8 дней.
Малая болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп»)	· повышение температуры · слабость · умеренная головная боль · рвота · миалгия · боль в животе	Клинически характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней). Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни.
Катаральная (респираторная) форма	· повышение температуры · насморк · сухой кашель · слабость	Распространенная форма ЭВИ. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели.
Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь»)	· повышение температуры до 38,0-39,0 °С · жидкий стул · отсутствие аппетита · многократная рвота · катаральные явления (часто)	Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2-10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5-2 нед., значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей.
Паралитическая форма (спинальная, полиомиелитоподобная)	· незначительное повышение температуры · парез нижних конечностей (утренняя хромота)	Чаще регистрирует в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1-5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц.
Энцефалиты и менингоэнцефалиты	· повышение температуры до 39,0-40,5°С · сильная головная боль · повторная рвота, не приносящая облегчение	Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В тяжелых случаях - нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.).
Перикардиты и миокардиты	· умеренное повышение температуры · общая слабость · боли в области сердца	Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5-2 нед), реже - изолированно. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит	· ощущение инородного тела, «песка» в глазах · слезотечение · фотофобия	Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1-2 дня поражается и другой глаз. При осмотре выявляются отёк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5-2 нед.

Энтеровирусная инфекция и беременность [ 15-17 ] :
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.

Эпидемиологический анамнез:
· контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней;
· контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней;
· пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный;
· факторы передачи - фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки);
· эпидемиологические факторы:
- несоблюдение личной гигиены;
- употребление воды из питьевых фонтанчиков;
- несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков);
- купание в фонтанах и непроточных водоемах;
-пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте;
- покупка продуктов «с рук»;
- сезонность летне-осенняя;
- характерны семейные и групповые вспышки.
· заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая;
· группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы.

Лабораторные исследования [ 1,2,6, 13,14 ,17 ] :
Основные:
· ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
· ИФА или РПГА - используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10-12 дней (первая на 4-5-й день болезни, вторая - после 14-го дня болезни). Диагностический критерий - нарастание титра антител в 4 раза и более.
· ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus : детекция РНК Enterovirus .
· исследование СМЖ (при менингите):
- цвет - ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
- давление - жидкость вытекает струей или частыми каплями;
- лимфоцитарный плеоцитоз;
- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
- сахар в норме;
- снижение хлоридов.

Дополнительные:
· иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
· тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).

Инструментальные методы диагностики - проводятся по показаниям (при развитии осложнений):
· ЭКГ: признаки миокардита;
· рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
· КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
· УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
· ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
· ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.

Показания для консультации специалистов:
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
· консультация хирурга - при эпидемической миалгии;
· консультация офтальмолога - при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
· консультация кардиолога - при перикардитах и миокардитах;
· консультация невропатолога - при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
· консультация пульмонолога - при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация дерматолога - при поражении кожных покровов;
· консультация реаниматолога - для определения показаний перевода в ОРИТ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-12,17 ]

Заболевание	Сходные симптомы	Отличительные симптомы	Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз	Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка	Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов.	Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Краснуха	Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема	Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы.	Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре.
Токсоплазмоз	Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема.	Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения.	Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии).	Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром	Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции.	Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, назофарингит, лимфаденит	Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов	Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит.	Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен.	Серология в нарастающем титре.
Сепсис	Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.	Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.)	Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4.
Хронический вирусный гепатит	Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха.	Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна.	Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный.
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма).	Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония)	Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция	Посевы кала, крови, серология (РПГА)
Глистные инвазии.	Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения.	Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен.	Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче.
Туберкулез	Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром.	Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких	Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы.
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии.	Увеличение околоушных слюнных желез.	При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний.	Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции	Паротитная инфекция Туберкулезный менингит Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит Hib менингит	Паротит, панкреатит, орхит Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC, Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку	-ИФА (IgM) -ПЦР фекалий
Эпидемическая миалгия	Острая хирургическая патология Плеврит Стенокардия	Консультация хирурга Рентгенография легких ЭКГ	-ПЦР крови, ликвора
Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции	Полиомиелит	Вирусологическое исследование крови, кала	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
Энтеровирусная экзантема	Скарлатина Корь Краснуха Аллергия	Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
Герпангина	Афтозный стоматит		-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови
Энтеровирусная диарея	Острые диарейные инфекции	Бак.исследованиекала на патогенную флору	-РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови

Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов:

Симптомы	Энтеровирусный менингит	Паротитный менингит	Туберкулезный менингит
Возраст		Дошкольного и школьного возраста	Любой
Эпидемиологические предпосылки	Лето-осень	Зима-весна	Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция
Начало болезни	Острое	Острое	Постепенное, прогрессирующее
Клиника	Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней	В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия	Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39ºС
Органные поражения органов	Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром	Поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит	Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации
Менингеальные симптомы	С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует	Положительные Менингеальные симптомы	Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием
Общий анализ крови		Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ	Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ
Цвет, прозрачность ликвора	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная	Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина
Плеоцитоз (кл/мкл)	В начале смешанный, затем лимфоцитарный от нескольких сотен до 2000	Лимфоцитарный от нескольких сотен до 500	Смешанный от 30 до нескольких сотен
Содержание белка в ликворе (г/л)	В норме или снижен	В норме или повышен до 1,0	1,0-10,0
Содержание глюкозы в ликворе	Умеренно повышено	В норме или умеренно повышено	Значительно снижено
Содержание хлоридов (ммоль/л)	Умеренно повышено	Умеренно повышено	Значительно снижено

Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой:

Симптомы	Менингококцемия	Корь	Скарлатина	Псевдотуберкулез	Энтеровирусная экзантема
Начало заболевания	Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния	Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней	Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота	Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе	Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния
Температурная реакция	Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания	До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний)	Высокая, до 38-39С0 в течение 2-3 дней	Высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная	от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительности (от 1 до 7—10 дней)
Интоксикация	Выраженная	Выраженная в течение 5-7 дней	Выраженная	Выраженная, длительная	Умеренно выраженная
Катар верхних дыхательных путей	Явления назофарингита	Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит	Отсутствует	Отсутствует	Герпетические высыпания на небных дужках, мягком небе, признаки фарингита
Время появления сыпи	1-й день болезни, первые часы заболевания	На 3-4-й день болезни	1-2-й день болезни	3-8-й день заболевания	1-3 й день болезни
Порядок высыпаний	Одномоментно	Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней	Одномоментно	Одномоментно	Одномоментно
Мофрология сыпи	Геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре - некроз	Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи	Мелкоточечная, обильная на гиперемирован ном фоне кожи	Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи	Мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая
Размер сыпи	От петехий до обширных кровоизлияний	Средней величины и крупные	Мелкая	Мелкая	Мелкая
Локализация сыпи	Ягодицы, бедра, реже - руки и лицо	В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях)	По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках	На сгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона»	На лице, туловище и конечностях
Обратное развитие сыпи	Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний	Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась	Исчезает бесследно через 3- 5 дней	Исчезает бесследно	Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации.
Шелушение	Отсутствует	Мелкое отрубевидное	Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания	Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день	Отсутствует
Изменения в ротоглотке	Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки	Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе	Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык	Малиновый язык	На слизистой небных дужек, мягком небе - папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом.
Изменения других органов и систем	Может сочетаться с менингитом	Конъюнктивит, ларингит, пневмония	Отсутствует	Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов	Может сочетаться с менингитом, герпангиной
Общий анализ крови	Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ	Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено

Лечение за рубежом