Riiklikud kardioloogia juhendid. Kliinilised soovitused spetsialiseerumiseks "kardioloogiale". Kas operatsioonil on vastunäidustusi?

Südame isheemiatõve, müokardiinfarkti kõige tõsisema manifestatsiooni peamine põhjus on lihaste toitumise rikkumine aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste tõttu.

Ateroskleroos mõjutab arterite seina. Elastsuse kaotamise tõttu kaob piisava laienemise võimalus. Aterosklerootiliste naastude ladestumine seestpoolt põhjustab veresoone läbimõõdu ahenemist, muutes toitainete kohaletoimetamise keeruliseks. Kriitiline vähenemine on 50% läbimõõdust. Samal ajal hakkavad ilmnema südame hüpoksia (hapniku puuduse) kliinilised sümptomid. See väljendub stenokardiahoogudes.

Koronaararteri täielik blokeerimine viib müokardi infarktiga nekroosi (nekroosi) tekkekoha väljakujunemiseni. Kogu maailmas peetakse seda patoloogiat endiselt täiskasvanute suremuse üheks peamiseks põhjustajaks.

Südame anumate õigeaegne stentimine aitab vältida ateroskleroosi raskete komplikatsioonide teket.

Mis on stentimine?

Mõiste "stentimine" tähendab stenti paigaldamist arterisse, mille tulemuseks on kitsendatud osa mehaaniline laienemine ja elundi normaalse verevoolu taastamine. Operatsioon viitab endovaskulaarsele (intravaskulaarsele) operatsioonile. See viiakse läbi vaskulaarse profiili osakondades. See nõuab mitte ainult kõrgelt kvalifitseeritud kirurge, vaid ka tehnilisi seadmeid.

Kirurgias on loodud tehnikad mitte ainult pärgarterite (südameveresoonte) stentimiseks, vaid ka stendi paigutamiseks unearterisse, et kõrvaldada ajuisheemia tunnused, reieluus - jalgade aterosklerootiliste muutuste raviks, kõhu aordis ja ninapiirkonnas - aterosklerootiliste kahjustuste väljendunud nähtude olemasolul.

Mis on "stent", sordid

Stent on kerge võrgutoru, mis on piisavalt tugev, et tagada arteri luustik pikka aega. Stendid on valmistatud kõrgtehnoloogia kohaselt metallisulamitest (tavaliselt koobalt). Neid on palju erinevaid. Need erinevad suuruse, võre struktuuri ja katte olemuse poolest.

Eristatakse kahte stentide rühma:

• katteta - kasutatakse keskmise suurusega arterite operatsioonidel;
• kaetud spetsiaalse polümeerkestaga, vabastades aasta jooksul raviaine, mis hoiab ära arteri uuesti stenoosi. Selliste stentide maksumus on palju kallim. Neid soovitatakse paigaldada pärgarteritesse, nad vajavad pidevat ravimite kasutamist, mis vähendavad verehüüvete teket.

Kuidas toimub operatsioon?

Südame veresoonte stentimiseks sisestatakse reiearterisse kateeter, mille lõpus on pisike balloon, millele on pandud stent. Röntgeniaparaadi juhtimisel sisestatakse kateeter pärgarterite suhu ja viiakse soovitud ahenemiskohta. Seejärel täidetakse õhupalli vajaliku läbimõõduga. Samal ajal surutakse seina aterosklerootilised hoiused. Stent, kuna vedru laieneb ja jääb oma kohale pärast ballooni tühjendamist ja kateetri eemaldamist. Selle tagajärjel taastatakse verevool.

Operatsioon viiakse tavaliselt läbi kohaliku tuimestuse all. Kestab üks kuni kolm tundi. Enne operatsiooni süstitakse patsiendile verevedeldajaid, et vältida tromboosi. Vajadusel paigaldage mitu stenti.

Pärast operatsiooni veedab patsient haiglas kuni seitse päeva arsti järelevalve all. Kontrastainete eemaldamiseks uriiniga soovitatakse tal juua palju vedelikke. Trombotsüütide adhesiooni ja verehüüvete vältimiseks on ette nähtud antikoagulandid.

Kellele on ette nähtud operatsioon, läbivaatus

Südame isheemiatõvega patsientide valimine kirurgiliseks raviks viib südamekirurg konsultant. Elukohajärgses kliinikus läbib patsient vajaliku minimaalse uuringu, mis hõlmab kõiki kohustuslikke vere- ja uriinianalüüse siseorganite toimimise kindlakstegemiseks, lipogrammi (üldkolesterool ja selle fraktsioonid) ning vere hüübimist. Elektrokardiograafia võimaldab teil täpsustada südameinfarkti järgselt müokardi kahjustuse piirkondi, protsessi levimust ja lokaliseerimist. Piltide südame ultraheliuuring näitab selgelt kõigi kodade ja kodade talitlust.

Statsionaarses osakonnas on angiograafia kohustuslik. See protseduur hõlmab kontrastaine intravaskulaarset manustamist ja rida röntgenikiirte, kui vaskulaarpeenar on täidetud. Kõige enam mõjutatud oksad on kindlaks tehtud, nende asukoht ja kitsenemisaste.

Intravaskulaarne ultraheliuuring aitab hinnata arteri seina võimalusi seestpoolt.

Uuring võimaldab angiokirurgil selgitada välja kavandatud stendi implantatsiooni täpne asukoht, teha kindlaks operatsiooni võimalikud vastunäidustused.

Näidustused operatsiooniks:

• rasked sagedased stenokardiahood, mille kardioloog on määratlenud infarkti-eelse seisundina;
• pärgarteri šunteerimise tugi (manööverdamine on kunstliku verevoolu paigaldamine obstruktiivset laeva ületades), mis kipub kümneks aastaks kitsenema;
• vastavalt elutähtsatele näidustustele raske transmuraalse infarkti korral.

Vastunäidustused

Stendi sisestamise võimatus selgub eksami käigus.

• Kõigi pärgarterite ühine kahjustus, mille tõttu puudub spetsiifiline koht stendimiseks.
• Kitsendatud arteri läbimõõt on alla kolme mm.
• Vere hüübivuse vähenemine.
• Neerufunktsiooni kahjustus, maks, hingamispuudulikkus.
• Patsiendi allergiline reaktsioon joodipreparaatidele.

Stentimise eelis muude toimingute ees:

• tehnika madal invasiivsus - rinda pole vaja avada;
• lühike periood patsiendi haiglas viibimisest;
• suhteliselt madalad kulud;
• kiire taastumine, tööle naasmine, patsiendi pikaajalise puude puudumine.

Operatsiooni komplikatsioonid

Kuid ühel kümnendikul operatsioonil olnud patsientidest olid tüsistused või soovimatud tagajärjed:

• anuma seina perforatsioon;
• verejooks;
• vere kogunemine hematoomi kujul reiearteri punktsiooni kohas;
• stendi tromboos ja vajadus korduva stentimise järele;
• neerufunktsiooni kahjustus.

Video, mis tutvustab operatsiooni olemust:

Taastumisperiood

Südame veresoonte ülekantud stentimine võib patsiendi heaolu märkimisväärselt parandada, kuid see ei peata aterosklerootilist protsessi ega muuda halvenenud rasvade ainevahetust. Seetõttu peab patsient järgima arsti ettekirjutusi, jälgima kolesterooli ja veresuhkru taset.

Toidust on vaja välja jätta loomsed rasvad ja piirata süsivesikute sisaldust. Ei ole soovitatav süüa rasvast sealiha, veiseliha, lambaliha, võid, seapekki, majoneesi ja vürtsikaid maitseaineid, vorsti, juustu, kaaviari, tahkest nisust valmistatud pastat, šokolaadi, maiustusi ja saiakesi, valget leiba, kohvi, kanget teed, alkoholi ja õlu, gaseeritud suhkrurikkad joogid.

Dieet nõuab köögiviljade ja puuviljade sissetoomist salatitesse või värsketesse mahladesse, keedetud linnuliha, kala, teravilja, kõvade sortide makarone, kodujuustu, piimatooteid, rohelist teed.

Päevas on vaja kehtestada 5-6 söögikorda, jälgida kaalu. Vajadusel pidage paastupäevi.

Igapäevane hommikune võimlemine suurendab ainevahetust, parandab meeleolu. Te ei saa kohe raskeid harjutusi teha. Soovitatav on kõndida esmalt lühikestel vahemaadel, seejärel suureneva vahemaa tagant. Populaarsed on aeglased trepid. Saate seda teha simulaatoritel. Kindlasti peaksid patsiendid õppima pulssi loendama. Vältige suurenenud pulsiga olulist ülekoormust. Spordialadest soovitatakse jalgrattaga sõitmist ja basseini kasutamist.

Narkoteraapia taandatakse ravimitele, mis alandavad vererõhku (hüpertensiooniga patsientidel), statiinidele kolesterooli normaliseerimiseks ja ravimitele, mis vähendavad verehüübeid. Diabeediga patsiendid peavad jätkama spetsiifilist ravi vastavalt endokrinoloogi ettekirjutustele.

Parem on, kui pärast stentimist toimub rehabilitatsioon spaas, arstide järelevalve all.

Stentimisoperatsioon on läbi viidud umbes nelikümmend aastat. Tehnika ja tehniline tugi on pidevalt täiustatud. Näidustused laienevad, vanusepiiranguid ei ole. Kõigil südame isheemiatõvega patsientidel on soovitatav mitte karta kirurgi konsultatsiooni, see on võimalus aktiivset elu pikendada.

Pea ja kaela veresoonte ateroskleroosi nähud ja ravi

Aju verevarustuse tagamine sõltub suuresti arterite pagasiruumi seisundist, mis on aordi harud. Emakakaela veresoonte aterosklerootiline kahjustus on kroonilise ajuveresoonkonna puudulikkuse tekke patogeneesis oluline tegur. Kaela anumate ja unearterite ateroskleroosiga on inimesel suurenenud tõsiste komplikatsioonide risk kuni surmaga lõppeva tulemuseni.

Kaela veresoonte ateroskleroos on süsteemne haigus, mille peamiseks põhjustajaks on aterosklerootilised naastud. Enneaegse diagnoosimise ja ravi korral on sellistel patsientidel isheemilise insuldi oht. Emakakaela lülisamba veresoonte ateroskleroosi ravi viiakse läbi veresoontekirurgia ja neuroloogia valdkonna spetsialistide järelevalve all.

Staatuse omadused

Emakakaela piirkonna ateroskleroos on kolesterooli metabolismi süsteemse rikkumise lokaalne ilming. Süsteemse vereringe kolesterooli kontsentratsiooni suurenemine põhjustab ateromatoossete naastude moodustumist koos järgneva unearterite stenoosiga. Seda tüüpi veresooned on elastsed torukujulised moodustised, konsistentsilt elastsed ja siledate seintega.

Vanusega seotud vererõhu tõus kaela veresoontes, aga ka kolesterooli kontsentratsiooni suurenemine veres, põhjustab varem mainitud aterosklerootiliste naastude teket. Haiguse algfaasi iseloomustab hetk, mil rasvaelemendid ladestuvad veresoonte seina piirkonnas, millega seejärel ühinevad sidekoe kiud ja kaltsiumi osakesed. Nende elementide kombinatsiooni nimetatakse aterosklerootiliseks naastuks. See tihe patoloogiline moodustumine on veresoonte valendiku ahenemise ja selles piirkonnas vereringehäirete peamine põhjus.

Kaela veresoonte valendiku ahenemisega enam kui 50% on patsiendil suurenenud tõsiste häirete risk, mis on seotud ajukoe kehva perfusiooniga. Perfusiooni pikaajaline rikkumine põhjustab hapniku nälgimist ja selliseid tõsiseid tagajärgi nagu aju isheemiline insult. Kaela veresoonte ateroskleroosi, sümptomite ja ravi uurimisel osaleb neuroloog ja kardioloog.

Põhjused

Aterosklerootiline kahjustus võib põhjustada keha erinevate anumate ummistumist. Niinimetatud veresoonte oklusioon toimub rasvaelementide, mis on kaltsiumisoolad, kolesterool ja hävitatud vereelementide fragmendid, kohaliku akumulatsiooni taustal. Emakakaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste teke soodustab selliseid kahjulikke tegureid:

• Pikaajaline veresuhkru kontsentratsiooni tõus;
• Irratsionaalne toitumine, mida iseloomustab kõrge kalorsusega toitude, rasvaste, praetud ja vürtsikute toitude liigne tarbimine;
• Alkoholi tarvitamine ja suitsetamine;
• Ülekaal;
• Istuv eluviis (vähene liikumine);
• Maksa sünteetilise funktsiooni suurenemine, mille tagajärjel siseneb süsteemsesse vereringesse suur kogus endogeenset kolesterooli;
• Varem edastatud nakkus- ja põletikulised haigused.

Pea ja kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste tekkimise ohus on eriti inimesed, kes puutuvad kokku mitme sellise teguriga. Kui suurte veresoonte ja unearterite piirkonnas moodustuvad ateromatoossed naastud, kuulub inimene automaatselt tserebrovaskulaarsete häirete ja ajukatastroofide riskirühma.

Sümptomid

Nagu mis tahes seda haigust, iseloomustab kaela arterite ateroskleroosi kliinilise pildi pikaajaline puudumine. Haiguse progresseerumise korral hakkab inimene muretsema minimaalsete sümptomite pärast, mida enamasti tajutakse üldise halb enesetunne, mis on seotud väsimusega. Juhul, kui inimesel on kaela veresoonte arterioskleroos, võivad sümptomid olla järgmised:

• Lühiajalised pearingluse episoodid;
• Intensiivsed valud peas ja kaelas, mida enamasti tajutakse vegetatiivse-veresoonkonna düstoonia ja meteosensitiivsuse ilmingutena;
• Nõrkus ja üldine halb enesetunne, mis ilmnevad nii puhkeseisundis kui ka füüsilise koormuse ajal;
• Nägemisteravuse vähenemine, samuti silmade ees nn kärbeste ilmumine;
• Unehäired kuni unetuse tekkimiseni.

Ülaltoodud sümptomite ilmnemisel on soovitatav igal inimesel pöörduda arsti poole, et saada keha terviklik uurimine. Mida kiiremini patoloogiline protsess areneb kaela anumates, seda intensiivsem avaldub selle haiguse kliiniline pilt.

Samuti on loetelu kõige ohtlikumatest kliinilistest ilmingutest, mis viitavad püsivate tserebrovaskulaarsete häirete tekkele kehas. Need ilmingud hõlmavad:

• Silma nägemise spontaanne kaotus, mis ei ole seotud peapiirkonna traumaatilise kahjustusega;
• Tuimus ja kipitus üla- või alajäsemetes. Reeglina kaasneb sarnase sümptomiga suutmatus kontrollida käte ja jalgade motoorset aktiivsust;
• Põhjendamatu teadvusekaotus, millega kaasneb suurenenud higistamine ja naha kahvatus;
• Kõnefunktsiooni rikkumine, fraaside moodustamise ja mõtete väljendamise võimatus;
• Keskkonnas orienteerituse kaotamine.

Sarnaste sümptomitega inimesel suureneb tõsiste tserebrovaskulaarsete häirete risk kuni ajukatastroofini. Selline inimene vajab erakorralist arstiabi, millele järgneb haiglaravi neuroloogiaosakonnas.

Diagnostika

Diagnostilise uuringu algfaasis kogub ja analüüsib eriarst patsiendi kaebusi. Tavaline meditsiiniline uuring hõlmab sel juhul teabe kogumist elundite ja süsteemide mis tahes krooniliste haiguste esinemise kohta, mitmesuguste ravimite rühmade võtmist, samuti päriliku eelsoodumuse olemasolu selle haiguse tekkeks. Kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste diagnoosimine hõlmab järgmisi meetmeid:

1. Doppleri funktsiooniga kaela veresoonte ultraheliuuring. See mitteinvasiivne diagnostiline tehnika võimaldab teil hinnata selle piirkonna verearterite läbilaskvust, samuti arvutada verevoolu kiirust. Mõõdetakse veresoone valendiku stenoosi taset protsentides. Võime öelda, et mida madalam protsent, seda suurem on ajus pöördumatute protsesside moodustumise oht;
2. MRI angiograafia. Tänu sellele tehnikale on võimalik üksikasjalikult hinnata kaela anumate seisundit. Enne uuringu algust süstitakse igale patsiendile spetsiaalne kontrastaine, mille tulemusel hinnatakse saadud pildi veresoonte avatust;
3. Kompuutertomograafiline angiograafia. See mitteinvasiivne röntgenitehnika võimaldab teil täpselt visualiseerida aju ja veresoonte anatoomilisi struktuure. Enne uuringu algust manustatakse patsiendile spetsiaalne kontrastaine, millele järgneb pildi tegemine. Saadud pilt annab teavet arterite ahenemise astme ja ateromatoossete naastude täpse lokaliseerimise kohta;
4. Aju angiograafiline uuring. See meetod on seotud minimaalselt invasiivsete meetoditega selle patoloogilise seisundi diagnoosimiseks. Kaela veresoonte seisundi kohta teabe saamiseks paigaldatakse patsiendile spetsiaalne arteriaalne kateeter, mille kaudu tarnitakse kontrastaine.

Ravi

Emakakaela lülisamba aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste kompleksravi ei hõlma selliseid olulisi punkte:

• Dieetravi;
• Elustiili korrigeerimine;
• Narkoravi.

Ülaltoodud seisundi korrigeerimise meetodite ebaefektiivsusega määratakse patsientidele kirurgilised ravimeetodid.

Dieedi ja elustiili korrigeerimine

Kaela veresoonte ateroskleroosi korraliku toitumise korraldamine on olulise tähtsusega. Dieediteraapia põhieesmärk on piirata selliste toitude kasutamist, mis võivad põhjustada kolesterooli taseme tõusu süsteemses vereringes. Kaela veresoonte ateroskleroosi algstaadium pakub selliseid toitumissoovitusi:

• Igapäevases dieedis soovitatakse eelistada värskeid puuvilju, köögivilju ja puuviljamahlu;
• Igapäevasest dieedist on vaja välja jätta loomsete rasvade, suitsutatud liha, praetud toitude ja kiirtoidu rikkad toidud;
• Kaela veresoonte ateroskleroosi all kannatavate inimeste organismile on eriti kasulikud merekalad ja mereannid. Need toidud sisaldavad bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis aitavad alandada vere kolesteroolitaset ja normaliseerida ainevahetusprotsesse kehas.

Kaela arterite ateroskleroosi tuvastamisel soovitatakse inimesel võimalikult kiiresti loobuda alkoholi tarvitamisest ja suitsetamisest. Liigse kehakaalu korral soovitatakse inimesel mitte ainult dieedi korrigeerimist, vaid ka füüsilise aktiivsuse suurendamist. Vererõhu tõusuga on patsiendil ette nähtud antihüpertensiivne ravi. Mõnedel patsientidel, kellel on ilmnenud kaela peamiste arterite ateroskleroos, on psühho-emotsionaalse teguri ehk ateroskleroosi moodustumise kõrvaldamiseks ette nähtud psühhoterapeudi konsultatsioonid.

Narkoravi

Kaela veresoonte ateroskleroosi uimastiravi peamine eesmärk on peaaju katastroofi ennetamine. Ravi kava ja kestuse koostab eriarst individuaalselt. Ravitaktika valikut mõjutab veresoonte valendiku ahenemise aste, samuti ajukoe püsiva isheemia oht.

Tõhus ravimteraapia on võimalik ainult siis, kui veresoonte valendiku ahenemise aste ei ületa 50%. Lisaks sellele viiakse narkomaaniaravi läbi, kui patsient ei nõustu kirurgilise sekkumisega. Kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste ravis kasutatakse järgmisi ravimite rühmi:

• Antihüpertensiivsed ained. Sellesse suuresse ravimite rühma kuuluvad ACE inhibiitorid, diureetikumid, kaltsiumikanali blokaatorid ja beeta-blokaatorid. Selle ravimirühma mõjul viiakse läbi vererõhunäitajate reguleerimine ja kontroll. Nende rahaliste vahendite kasutamine on tingitud asjaolust, et vererõhu tõus on ateroskleroosi tekkimise üks peamisi põhjuseid;
• Lühikirjeldused. Ja sellesse ravimite rühma kuuluvad klopidogreel, aspiriin, tiklopidiin. Nende ravimite toime on suunatud vere hüübimise ja selle lahjendamise ärahoidmisele. See kehtib eriti kaela veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste all kannatavate inimeste kohta, kuna kitsendatud arteriaalse valendiku kaudu on raske paksu verd saada;
• Statiinid See ravimite rühm tagab kolesterooli kontsentratsiooni vähenemise süsteemses vereringes, mis on ateromatoossete naastude ladestumise ärahoidmine.

Kirurgia

Patsientidel, kellel on kaela veresoonte stenoos kõrge ja mõõduka raskusega, soovitatakse kirurgilisi ravimeetodeid. Kirurgilise sekkumise peamine eesmärk on sellise hirmsa tüsistuse nagu insult ärahoidmine. Operatsiooni ajal viiakse läbi ateromatoossete naastude eemaldamine ja skleriseeritud laeva valendiku laiendamine.

Emakakaela veresoonte ateroskleroosi raviks kasutatakse järgmisi operatsioone:

1. Unearteri stentimine. Tänu sellele tehnikale on võimalik laiendada veresoone valendikku. See sekkumine viiakse läbi angiograafilise kontrolli all. Operatsiooni algne samm on elastse kateetri viimine ateromatoosse naastu lokaliseerimiskohta. Sel eesmärgil asetatakse patsient arteriaalse reieluukateetri alla. Paigaldatud kateetri kaudu sisestatakse anuma valendikku veel üks kateeter, mis sisaldab spetsiaalset õhupalli. Selle ballooni toimel laieneb veresoonte valendik ja ateromatoosne tahvel lameneb;
2. Unearteri endarterektoomia. Selle kirurgilise sekkumise ajal viiakse läbi ateromatoossete naastude eemaldamine. Operatsiooni ajal teostab spetsialist naha sisselõike unearteri projektsiooni piirkonnas ja seejärel paneb sellele stenootilise tsooni alla klambri. Operatsiooni järgmine etapp on arteri dissekteerimine, selle puhastamine rasvavarudest, millele järgneb õmblemine;
3. Šundide paigaldamine unearterile. Selle protseduuri põhiolemus on alternatiivsete vaskulaarsete radade loomine, mille kaudu veri siseneb ajju. Anastomoosi loomise bioloogilise materjalina kasutatakse alajäseme saphenoosset veeni. Pärast niinimetatud lahenduse loomist normaliseerub inimese verevool ajukoesse, mis vähendab isheemia ja ajukatastroofi riski.

Ärahoidmine

Haiguse võimalike tüsistuste ärahoidmine on palju lihtsam kui nende ravimine. Selle patoloogilise seisundi ennetamine sõltub otseselt selle esinemise põhjusest. Ennetusmeetmete üldkava võib jagada järgmisteks osadeks:

• Alkoholi ja tubaka tarvitamisest keeldumine;
• Loomsete rasvade rikaste toitude ratsionaliseerimine ja piiramine;
• Suurenenud motoorne aktiivsus ja kehalise passiivsuse ennetamine;
• Veresuhkru taseme jälgimine;
• Arteriaalse hüpertensiooni tekke kalduvuse korral on soovitatav seda jälgida kardioloogi ja perearsti juures, samuti võtta sobivaid ravimeid.

Ravida ateroskleroosi märke rahvapäraste ravimitega on võimalik ainult koos konservatiivsete meetoditega.

Rindkere aordi aneurüsm (südame aort): põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi, prognoos

Aort on üks suurtest peamistest anumatest, mis väljub otse südamest ja soodustab vere edasiliikumist väiksema läbimõõduga arterites. See liigutab hapnikuga rikastatud arteriaalset verd, mis väljuvate arterite kaudu jõuab inimkeha kõigisse organitesse. Aort algab südame vasakust vatsakesest umbes 2,5-3 cm läbimõõduga pirniku kujul, seejärel jätkub tõusva lõigu, aordikaare ja laskuva lõiguna. Aordi laskuv osa jaguneb rindkere ja kõhu piirkondadeks.

Aneurüsm on veresoonte seina lokaalne nõrk koht, mis anuma vere rõhu all välja punnib. See eend võib ulatuda erineva suurusega, kuni hiiglasliku aneurüsmini (läbimõõduga üle 10 cm). Selliste aneurüsmide oht on see, et selles kohas asuva veresoonte seina ebastabiilsuse tõttu võib nende delamineerumisega tekkida veri, mis voolab arteri sisemiste membraanide vahel. Mõnikord võib aneurüsm lõhkeda massiivse sisemise verejooksuga, mis viib patsiendi kohese surma. Aneurüsmaalne kotike võib esineda kõikjal aordis, kuid statistika kohaselt on rindkere piirkonnas vähem levinud kui kõhu piirkonnas (vastavalt 25% ja 75%). Kuju järgi võib eend olla spindli- ja sahharoosse kujuga.

Rindkere aordi aneurüsmi põhjused

Rinnaaordi aordi aneurüsmi põhjustavaid tegureid konkreetsel patsiendil sageli ei leita. Üldiselt võib öelda, et üle viiekümne aasta vanustel meestel on kõige eelsoodumus tõusva aordi aneurüsmi tekkeks, see tähendab, et sugu ja vanus mõjutavad arterite, sealhulgas aordi, veresoonte seina nõrkust.

Lisaks on enamikul juhtudel seos aneurüsmi ja olemasoleva aordi ateroskleroosi vahel. Tulenevalt asjaolust, et ateroskleroos on muude kardioloogiliste haiguste põhjus, registreeritakse südameinfarkti, insuldi ja südame isheemiatõvega patsientidel rindkere aordi aneurüsmi sagedamini kui inimestel, kellel selliseid haigusi pole.

Mõnedel patsientidel täheldatakse kardiovaskulaarsüsteemi kaasasündinud struktuurilisi iseärasusi. Need on eriti väljendunud Marfani sündroomiga inimestel. See on sündroom, mida iseloomustab sidekoe "nõrkus". Kuna igas elundis leidub mitmesuguseid sidekoe, koosnevad veresoone seinad ka sidekoe raamistikust. Marfani sündroomi korral põhjustavad struktuurvalkude sünteesi rikkumised asjaolu, et veresoonte sein muutub järk-järgult õhemaks ja muutub aneurüsmi tekkeks vastuvõtlikuks.

Mõnikord võib aneurüsm areneda mõne aasta jooksul pärast rindkere vigastuse saamist. Aneurüsmi esinemise aeg on kõigil erinev ja see ulatub aastast või kaks kuni 15-20 või enam.

Haruldasematest põhjustavatest haigustest võib märkida tuberkuloosi ja süüfilist koos üleneva osa kahjustustega, aordi kaare või selle laskuva jagunemise, samuti muid nakkushaigusi, millel on aordiseina põletik - koos aortiidiga.

Lisaks eelsoodumusele, mis võib põhjustada aordi seina hõrenemist, peaks seestpoolt tulenev mõju viima eendi moodustumiseni ja see on tingitud kõrgest vererõhust. Seetõttu on arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel oht rindkere aordi aneurüsmi tekkeks.

Rindkere aordi aneurüsmi sümptomid

Väikese suurusega (vähem kui 2-3 cm läbimõõduga) aneurüsmiga võivad sümptomid puududa üsna pikka aega ja ilmneda alles siis, kui tüsistused on juba tekkinud. See on patsiendi jaoks halb, kuna pikka aega elab inimene ilma ebameeldivate sümptomiteta, ta ei kahtlusta midagi ja seejärel võib tal olla ebasoodsa tulemusega aneurüsmi dissektsioon või rebend.

Juhul, kui tõuseva lõigu aneurüsm või aordikaar avaldab survet rinnanäärme mediastiinumi organitele, märgitakse patsiendil vastavad sümptomid. Tavaliselt, kui aneurüsm jõuab märkimisväärse suurusega aordi kaareni, on sellised nähud:

• Kuiva köha rünnakud koos hingetoru kokkusurumisega,
• Lämbumistunne pingutuse ajal või puhkeolekus,
• Söögitoru kokkusurumisest tingitud toidu neelamisraskused
• Hääle häälekähedus kuni täielikuks afooniaks koos korduva närvi kokkusurumisega, mis innerveerib kõri ja häälepaelu,
• Valu südames, mis kiirgab rindadevahelisse ruumi,
• Ülemise vena cava kokkusurumisel täheldab patsient näo ja kaela naha turset, emakakaela veenide turset, mõnikord ühelt poolt näo naha sinakat värvi,
• Närvikimpude kokkusurumisega võib täheldada õpilase ühepoolset ahenemist ja ülemise silmalau langetamist, kombineerida kuivade silmadega ja kombineerida Horneri sündroomi kontseptsiooniga.

Keerulise rindkere aordi aneurüsmi kliiniline pilt jätkub kiiresti ja seda iseloomustab patsiendi seisundi raskusaste.

Komplitseerimata rindkere aordi aneurüsmi diagnoosimine

Haiguse diagnoosi saab kindlaks teha patsiendi vaatluse ja uurimise etapis. Lisaks anamneesiandmetele hindab arst objektiivsete tunnuste olemasolu - pulsatsioonitunnet, kui sondeerida rinnaku kohal paiknevat niude fossa aordi kaare aneurüsmiga, pulseerivat moodustist, mis on silma all nähtav rinnaku xiphoid-protsessi all, suurenenud südame löögisagedust, kahvatust ja naha tsüanoosi.

Diagnoosi kinnitamiseks näidatakse patsiendile täiendavaid uurimismeetodeid:

Komplitseerimata aordi aneurüsmi ravi

Kahjuks on aordi aneurüsm täielikult pöördumatu anatoomiline moodustis, seetõttu võib ilma kirurgilise ravita selle kasv progresseeruda suurenenud komplikatsioonide riskiga. Kõige sagedamini puutuvad sellega kokku rindkere aordi aneurüsmid, ulatudes läbimõõduga 5-6 cm või rohkem. Sellega seoses rakendatakse kirurgilist ravi täpselt sellise suurusega aneurüsmidena ja alla 5 cm pikkuste aneurüsmide korral võidakse põhihaiguse ootuspäraselt ravida ja konservatiivselt ravida.

Näiteks vajavad rindkere aordi aneurüsmi väikeste mõõtmetega inimesed, kellel pole läheduses asuvate elundite kokkusurumise tunnuseid ja kellel on minimaalne dissektsiooni oht, kardioloogi juures iga kuue kuu tagant ainult dünaamilist jälgimist, südame ehhokardioskoopiat ja südame MSCT-d teha kord kuue kuu või aasta jooksul. Ateroskleroosi ja hüpertensiooni esinemisel näidatakse patsiendile pidevat ravimite tarbimist (lipiidide taset langetavad - statiinid, hüpotensiivsed, diureetikumid jne).

Aneurüsmi kasvu suurenemisega näidatakse patsiendile operatsiooni, kui saadakse andmeid MSCT või Echo-KS kohta, mis kinnitavad aordiseina lahkamist. Niisiis, kui aneurüsmi läbimõõt suureneb kuue kuu jooksul rohkem kui poole sentimeetri või sentimeetri võrra aastas, on see operatsiooni absoluutne näidustus. Kuid tavaliselt on aneurüsmi kasvudünaamika aordi tõusuteel ja laskumisel umbes üks millimeeter aastas.

Kirurgiline ravi hõlmab kahte tüüpi operatsiooni. Esimene tehnika on avatud südameoperatsiooni teostamine kardiopulmonaalse ümbersõidu abil ja see viiakse läbi rindkere seina - torakotoomia - dissekteerimisega. Operatsiooni nimetatakse aordi aneurüsmi resektsiooniks. Pärast juurdepääsu rinnaaortile lõigatakse välja aneurüsmaalne kotike ja õmbluste abil kantakse lõigatud aordi seintele kunstlik siirik. Pärast vaevlemist, anastomooside põhjalikku pealekandmist tõusva lõigu, kaare ja aordi laskuva lõigu rindkereosa vahel õmmeldakse haav kihiti.

Praegu kasutatakse aordi asendamiseks siirdematerjale, mida nimetatakse dakroniks. Proteesi saab paigaldada rindkere aordi suvalisse ossa - tõusvasse, kaare sisse või laskuvasse kohta. Siirdamise paremaks siirdamiseks on see kaetud kollageeni ja antibakteriaalsete ravimitega. See hoiab ära põletiku ja parietaalse tromboosi proteesi aordi valendikus.

Aneurüsmi kõrvaldamise teine \u200b\u200bmeetod on see, et patsient saab arteri kaudu aneurüsmi kohale endoproteesimisega sondi, mis fikseeritakse aneurüsmaalse koti kohal ja all. Seega aneurüsm lülitub vereringest välja, mis hoiab ära tüsistuste tekkimise.

Kuna endovaskulaarsed tehnikad on praegu alles laialt levinud, kasutatakse avatud juurdepääsuga aneurüsmide resektsiooni kõige sagedamini kardiopulmonaalse ümbersõidu abil. Muidugi on selle seadme kasutamise oht tõsisem kui endovaskulaarse sekkumise korral, nii et südamekirurg saab pakkuda nende kahe tehnika kombineeritud kasutamist ühel patsiendil.

Millist meetodit konkreetsel patsiendil kasutada ja millal, otsustab arst patsiendi dünaamilise jälgimise käigus. Seetõttu peaksid patsiendid, kellel on äsja diagnoositud kaebused, aga ka juba tuvastatud rindkere aordi aneurüsmi diagnoos, võtma õigeaegselt ühendust kardioloogi ja südamekirurgiga ning külastama neid seejärel iga kuue kuu tagant koos kõigi meditsiiniliste soovitustega.

Kas operatsioonil on vastunäidustusi?

Tulenevalt asjaolust, et rindkere aordi aneurüsm on äärmiselt ohtlik haigus, puuduvad operatsioonile absoluutsed vastunäidustused, eriti kui see viiakse läbi tervislikel põhjustel. Suhtelistest vastunäidustustest võib välja tuua ägedad nakkuslikud, ägedad kardioloogilised ja neuroloogilised haigused, samuti raske kroonilise patoloogia ägenemise. Kuid juhul, kui eeldatakse aordi kavandatud sekkumist ja hilinenud operatsiooni tõttu pole ohtu elule, võib selle üle viia soodsamale perioodile pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist. Spetsiaalsesse riskirühma kuuluvad eakad (üle 70-aastased) patsiendid, eriti raske kroonilise südamepuudulikkusega. Sel juhul otsustatakse operatsiooni otstarbekuse küsimus rangelt individuaalselt.

Video: rindkere aordi endoproteesi asendamise näide

Tüsistused ilma ravita

Hoolimata asjaolust, et rindkere aordi aneurüsmi resektsiooni operatsioon on mitu tundi ja keeruline, ei tasu karta, kui arst soovitab operatsiooni enesekindlalt. Statistika kohaselt on suremus operatsioonilaual ja varajasel postoperatiivsel perioodil erinevate autorite andmetel 5-15%. See on võrreldamatult vähem kui suremus ilma ravita, sest esimese viie aasta jooksul pärast kasvava aneurüsmi põhjustatud kaebuste ilmnemist või pärast aneurüsmi diagnoosi selgumist sureb kuni 60–70% patsientidest. Sellega seoses on kirurgia tegelikult ainus viis rindkere aordi aneurüsmi tüsistuste vältimiseks. Ilma ravita tekib patsiendil paratamatult aneurüsmi kihistumine ja rebenemine, kuid kui see juhtub, ei oska ükski arst ennustada. Sellega seoses sarnaneb aordi aneurüsm ajapommiga.

Niisiis, selle haiguse tüsistused on kihiline aneurüsm, aneurüsmi rebend ja trombemboolsed seisundid. Kõik need väljenduvad üldises tõsises seisundis, millega kaasneb tugev valu rinnus ja kõhus (koos delaminatsiooni levimisega laskuvale aordile). Märgitakse ka naha rütmi, külma higi, minestamist ja šoki pilti. Ilma ravita ja sageli isegi erakorralise operatsiooni ajal sureb patsient.

Kas pärast operatsiooni on võimalik tüsistusi?

Tüsistused tekivad pärast operatsiooni harva (umbes 2,7%), kuid siiski on teatav risk nende arenguks. Niisiis, kõige ohtlikumad on aordi verejooks, äge südameatakk, äge insult ja alajäsemete halvatus (rindkere ja kõhuõõne aneurüsmide ravis - rindkere ja kõhu piirkondade piiril). Tüsistusi võib põhjustada mitte ainult aordi seina õmbluste ebaõnnestumine, vaid ka verehüüvete sisenemine väiksematesse arteritesse, mis ulatuvad sibulast ja südant ning aju varustavast kaarest. Tüsistuste esinemine ei sõltu mitte niivõrd operatsiooni kvaliteedist, kuivõrd aneurüsmi algseisundist ja trombootiliste masside olemasolust selles.

Kus tehakse aordi resektsiooni ja mis on selle maksumus?

Rindkere aordi proteesimisega resektsiooni operatsiooni saab läbi viia paljudes suurtes föderaalsetes keskustes. Operatsiooni saab läbi viia nii kvoodi alusel kui ka patsiendi isiklike vahendite arvelt. Sekkumise maksumus võib varieeruda sõltuvalt aneurüsmi asukohast, proteesi tüübist ja operatsiooni tüübist (avatud või intravaskulaarne). Nii näiteks tehakse Moskvas haiglas aneurüsmi resektsiooni. Sechenov, kirurgia instituudis. Vishnevsky, haiglas. Botkin ja teistes kliinikutes. Hind on alates 50 000 rubla kuni 150 000 rubla ja rohkem.

Prognoos

Rinnaaordi aordi aneurüsmi prognoos põhineb aneurüsmaalse asukoha, suuruse ja aneurüsmi kasvu dünaamikal. Lisaks määratakse prognoos kihistumise ja rebenemise riski astme järgi. Näiteks on riskiaste hindamise üheks kriteeriumiks aordi läbimõõdu indeksi arvutamine. Seda indikaatorit määratletakse aneurüsmi läbimõõdu (cm) ja patsiendi kehapinna suhtena meetrites. " Näitaja alla 2,75 cm / m ”näitab, et patsiendi prognoos on tõenäoliselt soodne, kuna lõhe tekke oht on alla 4% aastas, näitaja 2,75–4,25 näitab mõõdukat riski (8%) ja suhteliselt soodsat prognoosi ja indeks, mis on suurem kui 4,25, peaks arsti hoiatama, kuna rebenemisoht on suur (rohkem kui 25%) ja prognoos on endiselt ebakindel. Sellepärast peaks patsient järgima südame kirurgi soovitusi ja nõustuma operatsiooniga, kui arst seda nõuab, kuna kirurgiline sekkumine vähendab märkimisväärselt rindkere aordi aneurüsmi surmavate komplikatsioonide riski.

Video: Aordi aneurüsm tervena

2. samm: pärast maksmist esitage oma küsimus järgmisel kujul ↓ 3. samm: lisaks võite tänada spetsialisti suvalise summa eest teise maksega

Need sisaldavad peamiste kardiovaskulaarsete patoloogiate diagnoosimise ja ravi kirjeldust ning dünaamilise järelkontrolli korraldamise nõudeid.

↯ Veel ajakirjade artikleid

Artiklist saate teada

Arteriaalne hüpertensioon

Arteriaalne hüpertensioon on püsiv süstoolse rõhu tõus, mis on purustatud üle 140 mmHg. ja / või diastoolne rõhk üle 90 mm Hg

Need künnisnäitajad põhinevad kliiniliste uuringute tulemustel, mis on tõestanud vererõhu alandamisele suunatud ravi eeliseid "hüpertensiooniga" ja "sümptomaatilise arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel". Haigus on krooniline.

Südamepuudulikkus (äge ja krooniline)

2020. aasta riiklikus kardioloogia kliinilistes juhendites käsitletakse südamepuudulikkust kui seisundit, mis on seotud südamelihase funktsiooni ja funktsiooni halvenemisega, mille puhul südamelihase hapnikutarbe rahuldamine on võimalik ainult täitesurve suurenemisega.

Äge südamepuudulikkus ohustab patsiendi elu sümptomite kiire suurenemise ja kopsuturse või kardiogeense šoki tekke tõttu.

Seetõttu nõuab see seisund kiireloomuliste meetmete vastuvõtmist ja patsiendi kiiret hospitaliseerimist kardioloogiahaiglas.

Kroonilist südamepuudulikkust iseloomustab sümptomite intensiivsuse järkjärguline suurenemine kuni dekompensatsiooni tekkimiseni.

Südame isheemia

See võib olla orgaaniline (pöördumatu) ja funktsionaalne (mööduv). Koronaararterite kõige levinum põhjus on spasmi, trombotsüütide „kleepumise”, intravaskulaarse tromboosi tagajärjel tekkinud stenootiline ateroskleroos.

Südame isheemia mõiste hõlmab nii stabiilseid kui ka ebastabiilseid seisundeid.

Kodade virvenduse diagnoosimine
20–30% -l isheemilise insuldiga patsientidest diagnoositakse kodade virvendus (AF) (enne, pärast või insuldi ajal). Eelkõige tuleks suurt tähelepanu pöörata AF-i asümptomaatilistele (sealhulgas isepärastele) episoodidele.

• Planeerimata skriining AF tuvastamiseks on näidustatud üle 65-aastastele patsientidele (pulssi jälgides või puhkeolekus EKG-d registreerides) (tõendiklass MinaB).
• Süstemaatiline skriinimine AF-ga EKG jälgimisega on näidustatud kõigile üle 75-aastastele patsientidele või kõrge insuldiriskiga inimestele (klass IIa IN).
• Patsientidel, kes on kannatanud AF tuvastamiseks insuldi või TIA käes, näidatakse puhkeolekus EKG-d, millele järgneb EKG jälgimine vähemalt 72 tunni jooksul (klass MinaB).
• Insuldihaigetele näidatakse täiendavat pikaajalist EKG jälgimist (sealhulgas EKG silmuste salvestajate implanteerimine), et tuvastada võimalik asümptomaatiline AF (klass IIa IN).

Implanteeritud südamestimulaatori või defibrillaatoriga patsientidel võimaldab kodade elektroodi olemasolu kontrollida atria rütmi. Seega saab tuvastada patsiendid, kellel on atriaalse kõrge episoodide episoodid (AHRE). Selliste episoodide esinemist seostatakse AF kinnitatud episoodide märkimisväärselt suurema sagedusega (5,56 korda) ja isheemilise insuldi või süsteemse embooliaga (2,56 korda). Lisaks on AHRE-ga patsientide insuldi määr madalam kui kinnitatud AF-ga patsientidel; Kõigil sellistel patsientidel AF-i ei tuvastata. Kas AHRE-ga patsientide tromboosivastane ravi on näidustatud, on praegu kahes kliinilises uuringus (ARTESiA ja NOAH - AFNET 6) uuritud küsimus. Praegu on implanteeritud südamestimulaatori või defibrillaatoriga patsientidel soovitatav jälgida kodade töö sagedust ning kodade suure sagedusega episoodide korral uurida neid lisaks AF tuvastamiseks, samuti hinnata isheemiliste komplikatsioonide riski.

• Implanteeritud südamestimulaatori või kardioverteriga patsientidel tuleb regulaarselt kontrollida kodade töö sagedust. Kodade suure sagedusega episoodide korral on vaja täiendavat uuringut (EKG jälgimine), et kontrollida AF-i ja määrata sobiv ravi (klass Mina IN).

Joonis 1. Patsientide ravi, kellel implanteeritud seadmete abil registreeriti kõrge kodade sagedusega episoode.

* - mõnel harval juhul võib antikoagulante välja kirjutada ilma AF-i kontrollimata. See lähenemisviis nõuab üksikasjalikku arutelu patsiendiga ja riski / kasu suhte põhjalikku hindamist.

Verejooksu riski hindamine
Selles soovituste väljaandes ei eelistata hemorraagiliste komplikatsioonide riski kihistumise kindlat ulatust. Näidatakse, et on välja töötatud mitmeid selliseid skaalasid (peamiselt patsientidel, kes võtavad K-vitamiini antagoniste (AVK)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Nende kasutamine peaks aitama tuvastada ja võimaluse korral korrigeerida muudetavaid veritsuse riskitegureid (tabel 1).

• AF-iga patsientidel, kes võtavad suukaudseid antikoagulante, tuleb kasutada verejooksu potentsiaalselt modifitseeritavate riskifaktorite tuvastamiseks spetsiaalseid riski kihistumise skaalasid (klass IIa IN).

Tabel 1. Antikoagulante saavate patsientide hemorraagiliste komplikatsioonide muudetavad ja muutmatud riskifaktorid (verejooksu riski stratifitseerimise skaala alusel)./ p\u003e

* erinevates skaalades

Antitrombootiliste ravimite valik
Põhiaspektid on järgmised:
- aspiriini ei tohiks kasutada trombembooliliste komplikatsioonide ennetamiseks AF-ga patsientidel
- patsiendid, kelle CHA2DS2-VASc indeks on 1 meestel ja 2 naistel, peaksid kaaluma antikoagulantide (mitte aspiriini) määramist.
- mitteklapilise AF-ga patsientidel on esmavaliku ravimid „uued” suukaudsed antikoagulandid
Joonis 2. Insuldiriski ennetamine AF-iga patsientidel.

• Antikoagulantide kasutamine trombembooliliste komplikatsioonide ennetamiseks on näidustatud AF ja indeksiga patsientidel CHA2DS2-VASc 2 või enam meest, 3 või enam naist (klass 3);MinaA).
• Meestel, kellel on indeksi väärtusCHA2DS2-VASc 1 ja naistel, kellel on indeksi väärtusCHA2DS2-VASc 2 antikoagulantide väljakirjutamine on võimalik pärast patsiendi individuaalsete omaduste ja tema eelistuste (klass 5) hindamist IIaB).
• Kui antikoagulantravi määratakse esmakordselt patsientidele, kes saavad kasutada PLA-d (apiksabaan, dabigatraan, rivaroksabaan, edoksabaan), on nende kasutamine parem kui AVK (klass MinaA).
• AVK-de vastuvõtmiseks tuleb hoolikalt jälgida INR-i sihtvahemikus püsimise aega, otsida selle maksimaalseid väärtusi (klass MinaA).
• Kui patsient juba võtab AVA-d, võib PLA-le üle minna siis, kui INR-i püsimise aeg sihtvahemikus on ebapiisav, hoolimata heast ravikuurist, või keskendumine patsiendi enda eelistustele (kui puuduvad vastunäidustused, näiteks tehisproteesiga südameventiilid) (klass IIb JA).

Vasaku aatriumi kõrva oklusioon või isoleerimine

• AF - ga patsientidel võib vasaku kodade kõrva kirurgilise eraldamise või oklusiooni teha avatud südameoperatsiooni ajal IIbIN).
• AF - klassi torakoskoopilise operatsiooni ajal võib teha vasaku kodade kõrva kirurgilise eraldamise või oklusiooni IIbIN).

LP kõrva mittetäieliku isoleerimise ja vere jääkvoolu esinemise korral võib insuldi oht suureneda, seetõttu:

• Pärast patsiendi kõrva kirurgilist eraldamist või oklusiooni peavad AF-i ja kõrge insuldiriskiga patsiendid jätkama antikoagulantide kasutamist (klass Mina IN).

• Vasaku kodade abdominatsiooni insuldi vältimiseks võib läbi viia patsiendil, kellel on vastunäidustused pikaajalisele antikoagulandravile (näiteks anamneesis on eluohtlik verejooks, mille põhjus on lahendamatu) (klass IIbB).

Insuldi ravi
Isheemilise insuldi tõhus ja heaks kiidetud ravi on rekombinantse koe plasminogeeni aktivaatori (rtPA) manustamine 4,5 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist. Süsteemne trombolüüs on vastunäidustatud suukaudseid antikoagulante kasutavatel patsientidel, kuid seda saab läbi viia juhul, kui AVC-d saavatel patsientidel on INR alla 1,7 või kui dabigatraaniga APTT on normi piires ja viimane annus võetakse üle 48 tunni tagasi. PLA vastumürkide manustamise teostamine, millele järgneb trombolüüs, nõuab uuringuid kliinilistes uuringutes. Antikoagulante saavatel distaalse sisemise unearteri või keskmise ajuarteri ummistusega patsientidel on trombektoomia võimalik 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist.
Sekundaarne insuldi ennetamine
Antikoagulandravi algus või jätkamine pärast isheemilist insuldi või TIA-d
Mida suurem on insult, seda suurem on hemorraagiliste komplikatsioonide risk antikoagulantide varase manustamise korral. Seetõttu soovitavad eksperdid antikoagulantide kasutamist alustada 1 kuni 12 päeva, sõltuvalt insuldi suurusest; suurte löökidega patsientidel tuleb enne antikoagulandravi alustamist läbi viia teine \u200b\u200btomograafiline uuring, et välistada hemorraagiline transformatsioon (joonis 3). Insult või TIA on kõige olulisem re-insuldi riskifaktor, seega on neil patsientidel antikoagulantide kasutamisest maksimaalne kasu. Kasutada võib nii K-vitamiini antagoniste kui ka PLA-d. PLA kasutamisega kaasnevad mõnevõrra paremad tulemused, mida seostatakse esiteks väiksema koljusisese verejooksu arvuga. Kui antikoagulantravi taustal kannatas patsient TIA või insuldi, on soovitatav ravimit vahetada.
Joonis 3. Antikoagulandravi alustamine või jätkamine pärast isheemilist insuldi või TIA-d.

(Need soovitused põhinevad enamasti eksperdiarvamusel, mitte tulevaste uuringute tulemustel)
Antikoagulandravi algus pärast koljusiseseid hemorraagiaid
Mitmes olukorras võib antikoagulante välja kirjutada 4–8 nädalat pärast koljusiseseid hemorraagiaid (eriti kui selle põhjus on kõrvaldatud või on kohandatud kaasnevad verejooksu riskifaktorid (tabel 1), näiteks kontrollimatu hüpertensioon). Antikoagulantravi vähendab selles olukorras korduvate isheemiliste insultide ja suremuse riski. Kui tehakse otsus antikoagulantravi kohta, on soovitatav valida parima ohutusprofiiliga ravim. Antikoagulantide kasutamise jätkamise otsuse peaks tegema ühiselt kardioloog / neuroloog / neurokirurg. Joonisel 4 on toodud koljusisese verejooksu järgselt antikoagulantide määramise algoritm, mis põhineb ekspertide arvamusel ja tagasiulatuvate uuringute andmetel.
Joonis 4. Antikoagulandravi algus või jätkamine pärast koljusisese verejooksu tekkimist.

• AF-iga patsientidel kohe pärast isheemilist insuldi ei ole soovitatav LMWH või UFH ravi (soovituslik klass 5)III, tõendite taseA).
• Patsientidel, kellel on antikoagulandravi saanud TIA või insult, tuleb hinnata ja optimeerida ravi järgimist (IIa C).
• Antikoagulante saavatel patsientidel, kellel on olnud mõõdukas kuni raske insult, tuleb antikoagulantidega ravi katkestada 3–12 päeva, sõltuvalt multidistsiplinaarse spetsialistide meeskonnaga verejooksu ja uuesti insuldi riski hindamise tulemustest ( IIaC).
• Enne antikoagulandravi alustamist või jätkamist insuldi sekundaarseks ennetamiseks tuleks välja kirjutada aspiriin ( IIaB).
• Süsteemset trombolüüsi ei tohiks teha patsientidel, kelle INR on suurem kui 1,7, ega ka dabigatraani saavatel patsientidel, kui APTT on normist kõrgem ( IIIC).
• Varem insuldi saanud patsientidel on PLA eelistatavam kui AVA või aspiriin ( MinaB).
• Pärast insulti või TIA-d ei soovitata suukaudse antikoagulandi ja trombotsüütidevastase aine kombinatsioonravi (IIIB).
• Pärast intrakraniaalset hemorraagiat AF-ga patsientidel võib suukaudsete antikoagulantide kasutamist jätkata 4–8 nädala pärast, kui verejooksu põhjus on kõrvaldatud või riskifaktorid parandatud ( IIbB).

Kuidas minimeerida verejooksude arvu antikoagulante kasutavatel patsientidel
Peamine viis on modifitseeritavate riskitegurite korrigeerimine (vt tabel 1). Nii näiteks vähendab SBP normaliseerimine verejooksu riski.
Olulisteks riskifaktoriteks on ka varasem verejooks ja aneemia. Kõige tavalisem verejooksu allikas on seedetrakt. Võrreldes varfariiniga, dabigatraaniga 150 mg 2 korda päevas, rivaroksabaaniga 20 mg ja edoksabaaniga 60 mg, suureneb seedetrakti verejooksu oht. Neil, kes said dabigatraani 110 mg 2 korda päevas ja apiksabaani 5 mg 2 korda päevas, oli GHK risk võrreldav varfariini saavate patsientidega. Hiljuti avaldatud vaatlusuuringutes pole neid leide korratud, mis ilmselt näitab PLA kerget negatiivset mõju. Üldiselt võib verejooksu allika tuvastamise ja parandamise korral määrata antikoagulante (see kehtib ka koljusisese hemorraagia kohta).
INR kõikumine on ka verejooksu riskifaktor. Varfariinravi tuleb muuta PLA-ks, kui TTR (INR viibeaeg sihtvahemikus 2,0-3,0) on alla 70%. Samuti kohandage vajadusel PLA annust, keskendudes patsiendi vanusele, neerufunktsioonile ja kehakaalule.
Krooniline alkoholism ja joobes joomine on häired, mida tuleb UAC-ravi saavatel patsientidel korrigeerida (veritsemisoht on suurenenud maksakahjustuste, söögitoru veenilaiendite, kõrge vigastuste riski, kehva ravikuuri järgimise tõttu).
Sagedased kukkumised ja dementsus on AF-ga patsientide halva prognoosiga seotud ilma selgete tõenditeta, et see prognoos on seotud suurenenud verejooksu riskiga. Antikoagulante ei tohiks välja kirjutada ainult patsientidele, kellel on väga suur kukkumisrisk (näiteks epilepsia ja raske multisüsteemse atroofia korral, millega kaasneb tagurpidi kukkumine), samuti mõnele raske dementsusega patsiendile, kellest keegi ei hoolitse.
Geneetilised testid mõjutavad TTR-i ja varfariinravi ohutust vähe ning neid ei soovitata rutiinseks kasutamiseks.
Invasiivsete sekkumiste ajal kasutatava sillaravi osas arvatakse praegu, et enamikku kardioloogilisi protseduure (PCI, ECS implantatsioon) saab läbi viia ilma antikoagulante tühistamata ning kui sekkumisega kaasneb suur verejooksu oht ja suukaudsed antikoagulandid tuleb siiski tühistada, Sillaravi tuleks määrata ainult südameklappide mehaaniliste proteesidega patsientidele. UAC-i ärajätmise aeg peaks olema insuldi vältimiseks minimaalne.

Lähenemisviis verejooksuga patsientide raviks suukaudsete antikoagulantidega
Joonis 5. Antikoagulantravi ajal ägeda verejooksuga patsientide ravi.

FFP - värskelt külmutatud plasma; KKP on protrombiini kompleksi kontsentraat.

Standardsed hüübimistestid ei anna PLA-d kasutavate patsientide kohta lisateavet (välja arvatud APTT patsientidel, kes kasutavad dabigatraani). Spetsiifilised testid on dabigatraani lahjendatud trombiini aeg (HEMOCLOT) ja Xa faktori inhibiitorite Xa-vastase aktiivsuse kalibreeritud kvantifitseerimine. Kuid need testid osutuvad tavapäraseks kasutamiseks sageli kättesaamatuks ja ägeda verejooksu ravis pole need enamasti olulised.
Kui viimane PLA annus võeti hiljuti (2–4 tundi enne veritsust), võib olla soovitatav võtta aktiivsütt ja / või teha maoloputus. Dialüüsi saab kasutada dabigatraani eemaldamiseks vereringest.
Praegu on kliiniliseks kasutamiseks saadaval spetsiaalne dabigatraani antidoot - ravim idarutsizumab.

Suukaudsete antikoagulantide määramine patsientidele, kellel on veritsus või kellel on suur verejooksu oht
Ehkki antikoagulandid tuleks aktiivse verejooksu ajal katkestada, tuleb need üsna harvadel juhtudel pärast seda tühistada. Kui patsient on mõne antikoagulandiga veritsenud, tuleb ravimit vahetada. Enamiku suurte verejooksude põhjuseid, näiteks kontrollimatu hüpertensioon, peptiline haavandtõbi või koljusisene mikroaneurüsm, on võimalik kõrvaldada.
Soovitused suukaudsete antikoagulantide taustal veritsevate patsientide raviks ja hemorraagiliste komplikatsioonide ennetamiseks:

• Antikoagulante saavad patsiendid peaksid verejooksu riski vähendamiseks püüdma arteriaalse hüpertensiooni kontrolli all hoida (soovitusklass 5) IIA, tõendite tase B).
• Üle 75-aastastele patsientidele tuleb verejooksu riski vähendamiseks välja kirjutada dabigatraan vähendatud annuses 110 mg 2 korda päevas ( IIbB).
• Patsientidel, kellel on kõrge seedetrakti verejooksu oht, tuleks AVK-le või muule PLA-le eelistada dabigatraani 150 mg 2 korda päevas, rivaroksabaani 20 mg 1 kord päevas ja 60 mg enoksabaani päevas. IIAB).
• Patsientidele, kellele määratakse suukaudsed antikoagulandid (alkoholisisalduse vähendamine), tuleks anda sobivad soovitused ja ravi. IIaB).
• Enne AVC-ravi alustamist ei soovitata läbi viia geneetilisi teste (IIIB).
• Pärast verejooksu episoodi on antikoagulantide korduv väljakirjutamine enamikule patsientidest võimalik pärast olukorra hindamist multidistsiplinaarse meeskonna poolt, võttes arvesse kõiki antikoagulantide ravi ja muude sekkumiste võimalusi insuldi ennetamiseks, samuti pärast verejooksu ja insuldi riskifaktorite parandamise parandamist ( IIaB).
• Ägeda aktiivse verejooksu korral soovitatakse ravi suukaudsete antikoagulantidega katkestada, kuni verejooksu põhjus on kõrvaldatud ( MinaC).

Kombineeritud ravi: suukaudsed antikoagulandid ja trombotsüütidevastased ained
Umbes 15% AF-ga patsientidest on kunagi olnud MI; 5-15% AF-ga patsientidest võib vajada PCI-d. Antitrombootiliste ravimite samaaegne manustamine suurendab oluliselt suurema verejooksu riski. PLA lisamine mono- või kahekordsele vereliistakutevastasele ravile suurendab suurema verejooksu riski vastavalt 79–134%, vähendades vaid pisut isheemiliste komplikatsioonide riski. Seetõttu peaks üldjuhul püüdma võimalikult vähe minimeerida tromboosivastase ravi aega (joonised 6 ja 7). Ärge kasutage PLA-d kombinatsioonravi osana väiksemates annustes kui need, mis on osutunud tõhusaks insuldi ennetamisel. Kombineeritud ravi osana peaksite vältima prazgreli ja tikagreloori kasutamist, eelistades klopidogreeli (välja arvatud olukorrad, kus tuleb välja kirjutada ravimid, näiteks aspiriini ja klopidogreeli stentitromboosi korral).
Joonis 6. Antitrombootiline ravi pärast ACS-i AF-iga patsientidel, kes vajavad antikoagulante.

Joonis 7. Antitrombootiline ravi pärast valikulist PCI-d AF-i patsientidel, kes vajavad antikoagulante.

• Teatud kategooria patsientidel võib kolmekordse ravi asemel välja kirjutada kahekordse ravi OAK + klopidogreeliga ( IIbC).

Antikoagulandid kateetri ablatsiooni ajal ja pärast AF-i
Ablatsiooni saab teha ilma AVK-d tühistamata (INR 2-3). Kvalifitseeritud keskustest on ablatsiooni ohutu läbiviimise kohta PLA taustal kogunenud piisav arv andmeid. Ablatsiooni ajal tuleb manustada UFH, säilitades aktiivse hüübimisaja üle 300 sekundi. Pärast ablatsiooni tuleb kõikidele patsientidele välja kirjutada suukaudsed antikoagulandid vähemalt 8 nädala jooksul. Tulevikus on antikoagulantravi ette nähtud sõltuvalt insuldi riskist (kuna on olemas AF-i kordumise oht, sealhulgas asümptomaatiline).

Antikoagulantravi rasedatel

• AF-iga rasedatel ja kõrge insuldiriskiga patsientidel näidatakse antikoagulantide ravi. Teratogeense toime ja veritsusohu minimeerimiseks sünnituse ajal, raseduse esimesel trimestril ja 2–4 \u200b\u200bnädalat enne eeldatavat sünnikuupäeva tuleb välja kirjutada hepariin (annuses, mis on kohandatud patsiendi kehakaaluga). Ülejäänud aja jooksul saab kasutada nii hepariini kui ka AVK-d ( MinaB).
• PLA-d ei tohiks anda rasedatele ega rasedust planeerivatele naistele (III).

Kolmandal trimestril on vaja sagedamini jälgida koagulogrammi, kuna sageli vajavad sel ajal rasedad naised suuremat hepariini või AVC annust, et saavutada piisav antikoagulatsioon. Kui rasedad, kellel on mehaaniline klapiprotees, otsustavad varfariini võtmise lõpetada 6–12 rasedusnädalal, peavad nad saama UFH või LMWH annuse piisava kohandamisega.

Kõrval materjalid :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha jt. Koostöös EACTS-iga töötati välja 2016. aasta ESC juhised kodade virvenduse juhtimiseks. Euroopa südameajakiri
doi: 10.1093 / eurheartj / ehw210

Materjali koostas angioloogia osakonna aterotromboosi kliiniliste probleemide laboratooriumi töötaja RNKPK im. A.L. Myasnikova Ph.D. Shakhmatova O.O.