Südamepuudulikkuse kliinilise praktika juhised. Kliinilise praktika juhised: kroonilise südamepuudulikkuse juhised kroonilise südamepuudulikkuse korral
Ärakiri
3 HF mõiste on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud struktuursest ja / või funktsionaalsest südamehaigusest, mille tulemuseks on vähenenud südame väljund ja / või suurenenud südamesisene rõhk puhkeolekus või pingutuse ajal, mida iseloomustavad tüüpilised sümptomid (õhupuudus, perifeerne turse ja väsimus) ja millega kaasnevad iseloomulikud tunnused (suurenenud rõhk jugulaarveenis, kopsude vilistav hingamine, perifeerne turse).
4 Kriteeriumide klassifikatsioon Vähenenud EF-ga 1 HF tüüp - sümptomid ja nähud Mõõdukalt vähenenud EF-iga - sümptomid ja nähud säilinud EF-iga Sümptomid ja tunnused 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP > 35 pg / ml; NTproBNP\u003e 125 pg / ml 2. Vähemalt üks ekstra. kriteerium: a. oluline struktuurne patoloogia (LVH ja / või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon 1. BNP\u003e 35 pg / ml; NTproBNP\u003e 125 pg / ml 2. Vähemalt üks ekstra. kriteerium: a. oluline struktuurne patoloogia (LVH ja / või DLP) b. diastoolne düsfunktsioon
5 soovitust südamepuudulikkuse arengu või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite ilmnemist Soovitused Hüpertensiooni astme ravi südamepuudulikkuse arengu ennetamiseks või edasilükkamiseks ja pikaealisuse suurendamiseks Statiinid koronaararterite haiguses või kõrge riski korral, sõltumata süstoolse düsfunktsiooni olemasolust südamepuudulikkuse arengu ennetamiseks või edasilükkamiseks ja elu pikendamiseks suitsetamine ja alkoholi vähendamine IC Muude riskifaktorite (rasvumine, düsglükeemia) parandamine IIa CIIAA II tüüpi diabeedi korral tuleks empagliflosiini kaaluda HF tekke ennetamiseks või edasilükkamiseks ning IIa B elu pikendamiseks.
6 diabeet ja südamepuudulikkus südamepuudulikkus: alarühmade analüüs Zinman B jt New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa
7 CKD või CHF viib nõiaringi, milles osalevad mõlemad elundid 1 tsirkuleeriva vere mahu suurenemine südame väljundi suurenemine Kompensatsioonimehhanismide aktiveerimine perifeerse resistentsuse suurenemine vererõhu tõus CKD natriureesi aeglustumine Lämmastikoksiidi ja aatomi hapniku tasakaalustamatus Sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine Sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine RAASi põletik 1 Bongartz jt. Eur Heart J 2005; 26: 11. Kardiovaskulaarsed kahjustused
8 Südamepuudulikkuse või südamehaiguse tõttu haiglaravi patsientidel, kellel on südamepuudulikkus või ilma selleta südamepuudulikkus või südamepuudulikkuse tagajärjel surnud patsiendid (%) RR 0,63 (95% CI 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (95% CI 0,50, 1,04) 20,1 platseebo 16,2 Empagliflozin 0 Algse südamepuudulikkusega patsiendid Algse südamepuudulikkusega patsiendid Cox regressioonanalüüs. SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B jt New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa
9 Südamepuudulikkuse või CV surmaga hospitaliseerimine: alarühma analüüs Juhtumiga patsiendid / analüüsitud Empagliflozin Placebo RR (95% CI) hospitaliseerimine südamepuudulikkuse või CV surma tõttu Kõik patsiendid 265 / / 2333 0,66 (0,55, 0,79) ) HF algtase: Ei 190 / / 2089 0,63 (0,51, 0,78) HF algtase: Jah 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) HF tõttu hospitaliseerimine Kõik patsiendid 126 / / 2333 0,65 (0,50, 0,85) Algne SN: Ei 78 / / 2089 0,59 (0,43, 0,82) Algne SN: Jah 48/462 30/244 0,75 ( 0,48, 1,19) CV surm Kõik patsiendid 172 / / 2333 0,62 (0,49, 0,77) HF algtase: nr 134 / / 2089 0,60 (0,47, 0,77) HF algväärtus : Jah 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Üldine suremus Kõik patsiendid 269 / / 2333 0,68 (0,57, 0,82) HF algtase: Ei 213 / / 2089 0, 66 (0,54, 0,81) Esialgne SN: Jah 56/462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Coxi regressioonanalüüs. HF, südamepuudulikkus; SS, kardiovaskulaarne; RR, riskisuhe; CI, usaldusvahemik. Zinman B jt New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa empagliflosiini kasuks Platseebo kasuks 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 Sündmustega patsiendid (%) 10 Kardiovaskulaarne surm 38% riski vähenemine RR 0,62 (95% CI 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Sündmustega patsiendid (%) 11 Südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi - riski vähenemine 35% RR 0,65 (95% CI 0,50, 0,85) p \u003d (48 kuu möödudes) Platseebo 35% p \u003d Empagliflozin Empagliflozin näitas tugevust 1 -2 päeva RR kuud, ohtlik suhe Zinman B jt New England Journal of Medicine, september 2015, DOI: / NEJMoa
12 Sagedus (%) CV tulemuste oluline paranemine empagliflosiini kasutamisel RR: 0,86 (0,74–0,99) RR: 0,68 (0,57–0,82) RR: 0,62 (0,49– 0,77) RR: 0,65 (0,50–0,85) RR: 0,66 (0,55–0,79) –1,6% (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Jardini uus näidustus Näidustatud II tüüpi diabeediga ja kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidel * koos standardse kardiovaskulaarse raviga, et vähendada: üldist suremust, vähendades kardiovaskulaarset suremust; südame-veresoonkonna suremus või südamepuudulikkuse tõttu haiglaravi. Kõrge kardiovaskulaarse riski all mõistetakse vähemalt ühe järgmistest haigustest ja / või seisunditest: IHD (anamneesis südamelihase infarkt, südame pärgarteri šunteerimine, IHD ühe koronaararteri haigusega, IHD mitme pärgarteri haigusega); anamneesis isheemiline või hemorraagiline insult; perifeersete arterite haigus (sümptomitega või ilma). JARDINSi juhised ravimi meditsiiniliseks kasutamiseks Registreerimistunnistus: LP
14 Euroopa Kardioloogia Seltsi soovitused südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks, 2016 "Selle rühma teiste ravimite uuringute andmete puudumisel ei saa empagliflosiini kohta saadud tulemusi pidada klassiefektiks" (seoses CV-sündmustega).
15 Euroopa Kardioloogia Seltsi soovitused ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks, 2016 Jaos "Diabetes mellitus" mainitakse esmakordselt SGLT2 inhibiitorit ja selle klassi ainust esindajat empagliflozin. Soovitatav "SGLT2 inhibiitori varajane kasutamine II tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidel" (soovituslik klass IIa ja tõendite tase B)
16 soovitust südamepuudulikkuse arengu või progresseerumise ennetamiseks enne sümptomite ilmnemist. Soovitused ACE inhibiitorite tase asümptomaatilise süste korral. LV-düsfunktsioon pärast müokardiinfarkti, et vältida või lükata edasi südamepuudulikkuse teket ja pikendada AKE inhibiitori eluiga asümptomaatilistes süsteemides. LV-düsfunktsioon ilma MI-ta anamneesis HF ACE inhibiitorite tekke vältimiseks või edasilükkamiseks HR-is. Südame isheemiatõbi ilma süsteemita. LV-düsfunktsioon HF-adrenoblokaatorite arengu ennetamiseks või edasilükkamiseks asümptomaatilises süstis. LV-düsfunktsioon pärast MI I B I I IIa A B A RHK asümptomaatilise süsti korral. LV düsfunktsioon (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Diureetikumid CDI ülekoormuse ravi sümptomite ja märkide leevendamiseks 35% EF-ga, hoolimata HT, VF / VT CHF vähendatud EF-ga Ravi AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega Sümptom ja EF-i peetus 35% Jah Lisage AMR Ei AKE inhibiitorite / ARB resistentsus Sümptom ja EF-i säilimine 35% Jah Sinusarütm QRS-iga 130 ms Ei Sinuserütmi pulsiga 70 / min AREEN AKE inhibiitori asemel. Resünkroniseerimisravi Ivabradiin Jah Digoksiin või G + nitraadid, operatsioon Sümptomite püsimine Ei Täiendav ravi puudub. Diureetikumide annuse vähendamine?
18 Täiendav ravi FC II-IV ja vähenenud väljutusfraktsiooni korral Kui kanali inhibiitorid, tuleb südamepuudulikkuse sümptomite korral kaaluda ivabradiini väljatõmbefraktsiooni 35%, kui HR ja HR on 70 minutis, hoolimata ravist β-blokaatoritega ja HTAIvabradiiniga südamepuudulikkuse sümptomite korral. EF 35% HR ja HR 70 / min juures koos muu raviga IIa IIa BB β-blokaatorite talumatuse või vastunäidustustega
19 Täiendav ravi FC II-IV ja vähendatud väljutusfraktsiooniga angiotensiini retseptori blokaatoritega, neprelysin Sakubitril / valsartaaniga, et asendada AKE inhibiitoreid, kui sümptomid püsivad hoolimata HTI I B
20 soovitust taas sünkroniseerimisravi jaoks Soovitused Klassi PCT tase on näidustatud siinusrütmi HF sümptomite korral, mille LBBB ja QRS kestus on üle 150 ms, kui EF on 35% PCT, HF sümptomite korral siinusrütmi korral ja QRS kestuse korral üle 150 ms, ilma LBBB tunnusteta EF 35-s. % PCT on näidustatud siinusrütmi HF sümptomite korral koos LBBB ja QRS kestusega ms koos EF-ga 35% PCT võib arvestada HF sümptomite korral siinusrütmis ja QRS-i kestusega ms ilma LBBB sümptomiteta, kui EF% II IIa I IIb on ABBB
21 Soovitused taas sünkroniseerimisraviks Soovitused FC III-IV CHF korral AF-iga tuleks arvestada PCT klassi tasemega ja QRS-i kestust 130 ms, kui EF on 35% PCT, võib kaaluda siirdatud aparaatidega patsientide ja pikkade kõhunäärme käiguaegade korral. Välja arvatud patsiendid, kellel on stabiilne CHF-i kulg. PCT on vastunäidustatud QRS-i kestusega alla 130 ms IIa IIb III B B A
22 SCD profülaktika soovitused CDI klass sekundaarseks ennetamiseks koos soodsa prognoosiga ühe aasta jooksul CDI esmaseks ennetamiseks CHF II-III FC-s, EF 35% vaatamata 3 kuule. OMT, mille prognoos on soodne ühe aasta jooksul, on CDI vastunäidustatud esimese 40 päeva jooksul pärast MI III C ilmnemist CDI vastunäidustatud patsientidel, kellel on FC IV CHF (NYHA) III B CDI võib lühikese aja jooksul kaaluda kõrge SCD riskiga või ettevalmistavas faasis enne operatsiooni II IIb AA / eKr
23 Säilinud või mõõdukalt vähenenud EF-ga patsientide ravi SOOVITUSED Klassitase Patsiendi uuring ja sellega seotud kardiovaskulaarsete ja muude patoloogiate ravi. Nebivalool eakatele? Diureetikumid ummikute tekkeks sümptomite ja märkide leevendamiseks I I C B
24 Tänan tähelepanu eest!
GBOU VPO "RNIMU neid. N.I. Pirogov ", Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi arstiteaduskonna polikliinilise teraapia osakonna juhataja. osakonna prof. I.I. Chukaeva EUROOPA KARDIOLOOGITE ÜHISKOND (ESC) 2016. AASTA SOOVITUSED DIAGNOSTIKA KOHTA
Plokk "Ateroskleroos, AH, MS" 4. õppetund: AH 2010 diagnoosimise ja ravi riiklikud juhised: neljanda redaktsiooni tunnused www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. V. D. Shurygina
PUMPAN KORRALISE KROONILISE SÜDAMISE Rikke ja pingega STENOCARDIA-ga patsientide ravis Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosfäär. Kardioloogia" 3, 2002, lk 35-38 Ameerika ja Euroopa andmed
EKG QRS-i KOMPLEKSSE KESTUSE VÄÄRTUS PÜSIVA ATRIÕHKE VALMISTAMISE JUHTIMISES Rybalchenko I.Yu. Kharkiv National University V.N. Karazini arstiteaduskond, siseosakond
Praktiline õppetund 25 teemal: "KLIINILISED JA FARMAKOLOOGILISED LÄHENEMISVIISID RAVIMITE VALIMISEL JA KASUTAMISEL KROONILISE SÜDAMISE VIGA KOHTA" ISEÕPETUSE ÜLESANDED I. Enesevalmistamise küsimused
Emotsionaalne heaolu, mitte füüsilist funktsioneerimist mõjutav ning vereringesüsteemi haigustega patsientide elukvaliteet sõltub rohkem füüsilist funktsioneerimist mõjutavatest teguritest,
Diagnoosimine, ravi, riskihindamine ja tulemused südame isheemiatõvega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (vastavalt REKVAZA registrile) Lukyanov M. M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.
Belyalov F.I. Uued lähenemisviisid kodade virvendusarütmia ravis Aruteluteemad Uued soovitused. Uued ravimid. Optimaalne ravi. AF diagnoos Patsient S., 36 aastat vana. Ebaregulaarse südametegevuse rünnakud
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline institutsioon "Ennetava meditsiini riiklik uurimiskeskus" Kodade virvenduse ja arteriaalse virvendusega patsientide omadused
GAU DPO "Arstide täiendõppe instituut" Chuvashia tervishoiuministeeriumis TÄIELIKU JÄRELEVALVE FOKKUS SÜDAMISE Rikkele V. Yu. Malenkova Kirov 2018 Hiina India 2 "Seega on valitud ajalooline hind
Kohaliku terapeudi roll südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel Vabakutseline spetsialist - Udmurdi Vabariigi tervishoiuministeeriumi kardioloogiaekspert Dmitri Timonin
Jaotis: Kardioloogia KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Arstiteaduste kandidaat, teraapia internatuuri ja residentuuri osakonna dotsent 1 Kasahstani Riiklik Meditsiiniülikool, nimetatud S. S. Asfendiyarov, Almatõ, Kasahstan
ATLAS ACS 2 TIMI 51 uuring Randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrollitud, mitmekeskuseline III faasi uuring, mille käigus saavutati kindlaksmääratud arv kliinilisi sündmusi, et hinnata efektiivsust
TORASEMIIDI koht ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkuse ravimisel BATUSHKIN V.V. Kiiev 18.04.2019 SÜDAMASÜSTEEMI ESIMENE AVATUD UURING PÄRAST RIKKUMISE JA ÄGE
Diagnoosimine, ravi ja tulemused südame isheemiatõvega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (vastavalt REKVAZA registrile) Lukyanov M.M. Venemaa tervishoiuministeeriumi ennetava meditsiini riiklik uurimiskeskus
Hüpertensiivse kriisi uued võimalused M.A. Teterina, I.A. GBUZ "GKB im. V.V. Vinogradov "DZM 2017. Probleemi asjakohasus Arteriaalne hüpertensioon on oluline meditsiiniline ja sotsiaalne probleem
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Dabigatraani efektiivsus võrreldes varfariiniga kodade virvendusarütmia ja sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel: uuringu subanalüüs
Krooniline südamepuudulikkus: juhtimistaktika, patsientide dispensioonvaatlus Maksimova Zh.V., Ph.D. FPK ja PP USMU teraapiaosakonna dotsent CHF kliinilised ja patogeneetilised variandid "halli" probleem
Sümpathoadrenaalsüsteemi roll kroonilise südamepuudulikkuse patogeneesis.Bardyukova T.V. Moskva Riikliku Meditsiiniteaduste Akadeemia veterinaarkliinik "Center" K.I. Scriabin Bazhibina E.B. veterinaarkliinik "Keskus" Komolov A.G. veterinaarkliinik
Südamepuudulikkuse säästva ravi juhiste soovituste järgimise vastavus: rahvusvaheline register südame päästeravi soovituste järgimise kvaliteet
ALDOSTEROONIVASTASTE ANTAGONISTIDE TÕHUSUS KINDLAKS RAAMATUPIDAMISEGA PATSIENTIDE HÕÕTMISEGA Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M. Gorky
Eplerenooni kliiniline efektiivsus süstoolse südamepuudulikkusega ja kergete sümptomitega patsientidel, kui seda manustatakse vahetult pärast väljutamist: Nicolas Girerdi EMPHASIS-HF uuringu analüüs.
Professor Yu.A. Karpov, Ph.D. E.V. Sorokini kardioloogia instituut. A.L. Myasnikova RKNPK MH RF, Moskva insult tekib kas ajuveresoonte rebenemise tõttu (peaaju hemorraagia, hemorraagiline
Kharkiv National University V.N. Karazina arstiteaduskond sisehaiguste osakond ARTERIAALISTE HÜPSERTSIOONIDE LAIENEMINE JA HEMODÜNAAMILISTE NÄITAJATE MUUTMINE VAJASTATAVATE PATSIENTIDE JÄRGI
Sinusõlme nõrkussündroom II OSA: NÄIDUSTUSED PÜSIVA Rütmihäiretega patsientide püsiva elektrikardiaalse stimulaatori implanteerimiseks ja mudeli valimiseks patsientidel.
Teema: “Arteriaalne hüpertensioon. Hüpertensiooni ravi tänapäevased põhimõtted »KARDIOVASKULAARSETE SÕRMISTE PÕHIRISKITEGEVUS Hüpertensiooni tüsistused põhjustavad 9,4 miljonit surma aastas.
KROONILINE KÕRVADE NÕUDLUS: UUE PARADIGMI POOLT N.I. Yabluchansky, L.A. Martimyanova, O. Yu. Bychkova, N.V. Lõssenko, N.V. Makienko arstiteaduskonna sisehaiguste osakond, Kharkov
Teaduslik-praktiline konverents "MOODNE LÄHENEMISVIISID 2. TÜÜPI DIABEEGIDEGA PATSIENDI TERAPEERIMISEL TÕENDAVA RAVIMITE POOLT". 27. veebruar 2017, Moskva autorite meeskond, 2017 PROGRAMMI MATERJALID
9. jagu: arstiteadused ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA arstiteaduste kandidaat, dotsent, Kasahstani Riikliku Meditsiiniülikooli sisehaiguste osakonna professor 2 ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA arstiteaduste kandidaat, dotsent,
Kaasaegsed vaated kodade virvenduse pulsisageduse kontrolli strateegiale Slastnikova I.D., Roitberg G.E. Venemaa Riikliku Uurimistöötaja arstide täiendõppe teaduskond
Dispanservaatlus Venemaa Tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarveasutuse "NMITs PM" direktori, Vene Teaduste Akadeemia korrespondentliikme, meditsiiniteaduste doktori, professor, Venemaa tervishoiuministeeriumi vabakutselise terapeudi, Drapkina juhataja juures
ORSTOSAATILISTE ARTEERILISTE RÕHKE REAKTSIOONIDE TÜÜBID JA VENTRIKULIKU MÕÕTMISE KONTROLLIMINE PÜSIVA ATRIÕHUKIRJASTAMISEGA PATSIENTIDES Chernaya Yu.A. Teaduslik nõustaja: arstiteaduste doktor, professor
Kardiovaskulaarsete haigustega patsientide ambulatoorses seisundis uurimise ja ravi tegelik praktika, kvaliteedi hindamise võimalus (vastavalt REKVAZA registrile) Lukyanov M.M. Riiklik ennetava teadusuuringute keskus
Kharkiv National University V.N. Karazini arstiteaduskond sisehaiguste osakond Arteriaalse hüpertensiooni kontroll patsientidel, kellel on siirdatud südamestimulaator
C CARDIOVASCULAR HAIGUSTE RISK vastavalt Euroopa Kardioloogia Seltsi, Euroopa Ateroskleroosi Seltsi ja Riikliku Ateroskleroosi Uuringute Seltsi soovitustele, levik
Kaasatus kardioloogias Vene Föderatsiooni austatud teadlane prof V.S. Zadionchenko Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool A. I. Evdokimova 13. november 2014 KOK ja südame-veresoonkonna haigused: XX sajandi areng 50–60 a. HNZL
QRS-i VÕI JA QT-KESTUSE VÄLJAVÕTE ATRIABIFILILLATSIOONI TERAPEES Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Kharkiv National University V.N. Karazin 14
Bioloogiliste regulaatorite kasutamine paroksüsmaalse kodade virvenduse (kodade virvendus) patsientidel. Gorbunov Aleksei Eduardovitš, arstiteaduste doktor, professor peadirektori asetäitja
Svischenko E.P., Bezrodnaya L.V. Angiotensiin II retseptori blokaatorid arteriaalse hüpertensiooni ravis Donetsk Publisher Zaslavsky A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 С24 С24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya
NOVOSIBIRSKI RIIGI MEDITSIINIÜLIKKOND FGBOU VO NSMU Venemaa Tervishoiuministeerium, 2. linna kliiniline haigla, Novosibirsk Uued võimalused parema vatsakese puudulikkuse raviks trombemboolia korral
Arstiabi kvaliteedi ekspertiis Orenburgi piirkonna tervishoiuministeeriumi vabakutseline spetsialist kardioloog, riigieelarvelise tervishoiuasutuse OOKB meditsiiniosakonna peaarsti asetäitja Shatilov A.P. föderaalseadus
Minu isiklik südamepuudulikkusega patsiendi päevik Nimi Sünnikuupäeva aadress Kardioloogi meditsiinikeskuse telefon Teie arst Tähtis hädaabi / kiirabi telefoninumber (alates
X koronaararterite PCI-terapeutide riiklik kongress Ajalugu ja praegused soovitused L. L. Klykov Moskva 2014 Taust 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Taustametoodika
Südame löögisagedus IHD ja CHF korral on see tavaline riskifaktor või prognoosi näitaja? Fomin I.V. * Nižni Novgorodi Riiklik Akadeemia, Nižni Novgorodi kliiniline ja epidemioloogiline
KROONILINE KÕRVADE NÕUDLUS (etioloogia, patogenees, kliiniline pilt, diagnostika) dotsent S. N. Kolomiyets KARDIAKI NÕUDLUS, CARDIAC VASKULAR, ÄGE CARDIAC (parem vatsake, vasak vatsake)
Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) tähistab igal aastal 31. mail ülemaailmset tubakavaba päeva, tuues välja tubaka tarbimisega seotud terviseriskid ja julgustades tõhusaid
Irkutski linna kardioloogiateenistuse arenguprogrammi Venemaa kardioloogide seltsi Irkutski filiaal 2016 vereringesüsteemi haigused (BCS) moodustavad peaaegu poole (48%) esialgsest
VENTRIKULIKU MÄÄRA JA NENDE KONTROLLIKLASSI ORTOOSILISED REAKTSIOONID BETA-ADRENOOTILISTE BLOKEERIJATE TERAPEETILISES ATRI MÕÕTMISEGA PAIGALDAMISEGA PATSIENTIDES А.N. Fomich Kharkiv National
Kui pikk on trombotsüütidevastase topeltravi optimaalne kestus patsientidel, kes elasid üle ACS, Ph.D. ON. Yavelovi kliinilise kardioloogia labor föderaalse riigieelarveasutuse Füüsikalise ja Keemilise Meditsiini Instituut FMBA Venemaa september
Venemaa riiklik kardioloogiakongress Kaasan, 25. september 2014 Koronaararterite haigusega patsientide arteriaalse jäikuse ja koronaararterite ümbersuunamise tulemuste korrelatsioon Sumin A.N. Integreeritud Teadusuuringute Instituut
Südame-veresoonkonna risk ja krooniline neeruhaigus: kardiovaskulaarse kaitsmise strateegiad Interdistsiplinaarsete soovituste ülevaade Zhanna Davidovna Kobalava 12. november 2014 2008 LASTEASJADE FUNKTSIONAALNE RIIK
V. A. Almazovi järgi nimetatud FSBI föderaalne meditsiiniline uuringukeskus krooniliste südame isheemiatõve konservatiivsete ja operatiivsete ravimeetodite suhe A. V. Panov Revaskularisatsiooni kasvutrendid
Kharkiv National University V.N. Karazina arstiteaduskond sisehaiguste osakond ARTERIOSLIKU HÜDENDAMISEGA JA EELDATAVA ELEKTROKARDIOSIMULAADIGA RAVIMITE TERAPEADI OMADUSED
UDC 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 Metoodilised soovitused Hantõ-Mansiiskis asuva autonoomse Okrug-Yugra meditsiiniliste organisatsioonide arstidele TEHNIKA- JA DIAGNOSTIKAMENETLUSED PATSIENDITE POLÜKLINIKAASNIS
Kliinilisest läbivaatusest dispanserilise vaatluseni Boytsov S.A. Riiklik ennetava meditsiini uurimiskeskus, Moskva suremus Venemaal, USA-s, Prantsusmaal ja Saksamaal 17 15 15.3
Arteriaalse hüpertensiooni ravi iseärasused vanemas ja seniilses eas Vene Teaduste Akadeemia akadeemik Martõnov A.I. RSMOTi piirkondadevaheline teaduslik ja praktiline konverents, 29. mai 2014, Saranski süstoolika.) Tabel
LIPIIVSETE METALLIVIRGADITE DIAGNOSTIKA JA PARANDAMINE: MIS UUS? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli kardioloogia osakond Kardiovaskulaarsed haigused (CVD) säilitavad struktuuris oma juhtivad positsioonid
Nikorandili ja isosorbiid-5-mononitraadi pikaajalise manustamise kliinilise efektiivsuse võrdlus stabiilse koronaararterite haigusega patsientidel Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu. BUZOO "KKD" (Omsk) Riiklikud kliinilised juhised
Düslipideemia diagnoosimine ja ravi kardiovaskulaarsete haigustega patsientidel reaalses ambulatoorses praktikas (vastavalt REKVAZA registrile) M. M. Lukyanov Riiklik ennetava meditsiini uurimiskeskus
Riski kihistumine ja ravi Tarlovskaya E.I. KSMA haiglateraapia osakonna professor Akuutne MI VT ja VF arenevad enamasti haiguse esimese 6–12 tunni jooksul. Nende tõenäosus ei sõltu MI nende suurusest
3. Riskianalüüs hüpertensiooniga patsiendil Riski mõiste määratlus Risk on teatud sündmuse esinemise tõenäosuse aste. Eristage suhtelist ja absoluutset riski. Suhteline risk kardioloogias võib olla
9. jagu: arstiteadused ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA arstiteaduste kandidaat, dotsent, sisehaiguste osakonna professor 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA arstiteaduste kandidaat, dotsent, sisehaiguste osakonna professor 2, ZHANGELOVA
Aita oma südant! (Südame-veresoonkonna haiguste riskifaktorid ja nende korrigeerimise meetodid) Iga patsiendi teadlikkus oma riskifaktoritest on vajalik mitte ainult prognoosi kindlakstegemiseks
F.I.Belyalov Kardiovaskulaarse suremuse probleem Irkutskis Kogu suremus 100 000 elaniku kohta 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150
Uuringukaart Uuringu nimi: Programm südamepuudulikkuse ohjamise optimeerimiseks: vaade idast Kaasamise kriteeriumid: mõlemast soost isikud vanuses 18 kuni 85 aastat, kellel on dekompensatsiooni sümptomid
Kroonilise neeruhaiguse professor Khamitov R.F. KSMU sisehaiguste osakonna juhataja 2 CKD diagnoosimise algoritm 2 glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) kreatiniini kliirens (CCr) - indikaator, mis võimaldab
Tabel 1 Trombembooliliste tüsistuste riski hindamise skaala CHADS * kodade virvendusarütmiaga patsientidel Riskitegur Punktid Kongestiivne südamepuudulikkus 1 Arteriaalne hüpertensioon 1 Vanus 75 aastat
IX arstide rahvuskongress patsientide ratsionaalne ravimifarmakeemia pärast PCI-d I.G. Gordeev GKB 15 sai nime O. M. Filatovi nimeline Vene Riiklik Uurimismeditsiini Ülikool N.I. Pirogova Moskva, 2014. aasta EOK soovitused - 2014. aasta EOK soovitused -
Kroonilise südamepuudulikkuse föderaalsed kliinilised juhised sisaldavad ajakohast teavet selle sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniku, klassifikatsiooni ja diagnoosi kohta. Esitatakse mitteravimite, narkootikumide ja kirurgilise ravi üldised (strateegilised) põhimõtted, võttes arvesse diferentseeritud lähenemist teraapiale. Soovitused võtavad kokku Vene Föderatsiooni juhtivate spetsialistide kogemused laste kardioloogia alal, sisaldavad teaduslikke ja praktilisi andmeid, mis vastavad tänapäevastele ülemaailmsetele suundumustele kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis.
Torasemiid: soovitused kliiniliseks kasutamiseks kroonilise südamepuudulikkuse ja arteriaalse hüpertensiooni korral
Karpov Yu.A.
Diureetikumid on kõige laialdasemalt kasutatavad kardiovaskulaarne narkootikumid. Seda populaarsust seostatakse nende kõrge ravi efektiivsusega. arteriaalne hüpertensioon (AH) ja ödematoosne sündroom, peamiselt patsientidel, kellel on krooniline südamlik puudulikkus (CHF). Kõige levinumad tiasiid (või tiasiidi-sarnased) diureetikumid on Euroopas hüdroklorotiasiid ja Ameerika Ühendriikides klorthalidoon, mida on hüpertensiooni ravis kasutatud alates 1950. aastate lõpust. eelmisel sajandil, nagu ka indapamiid, kes liitus nendega viimastel aastatel. Uue järgi soovitused Euroopa Hüpertensiooni Ühiskond / European Cardiology Society 2013, diureetikumid koos reniini-angiotensiinisüsteemi (RAS) blokeerivate ravimitega, β-blokaatoritega (BAB) ja kaltsiumikanali blokaatoritega (CCB) on esmavaliku ravimid hüpertensiooni raviks.
60ndate alguses. eelmisel sajandil kliiniline silmuse diureetikumid - furosemiid ja seejärel metakrüülhape, mis sai oma nime toimingu kohaldamise kohas - kogu Henle silmuse tõusva põlve paksu osa ulatuses. Selles Henle silmuse tõusutee põlves imendub 20–30% filtreeritud naatriumkloriidi, mida on 2–3 korda rohkem kui pärast tiasiiddiureetikumide võtmist. Need ravimid on levinud rakendus mitmesuguste haiguste, eriti südamepuudulikkuse korral esineva ödematoosse sündroomi ravis. Furosemiid ja metakrüiinhape põhjustavad rohkem väljendunud diureetilist toimet kui tiasiiddiureetikumid, kuid see toime on lühiajalisem. Pärast nende silmuse-diureetikumide sissetoomist või allaneelamist (umbes 2–6 tundi pärast ühekordset annust) suureneb naatriumiioonide eritumine uriiniga märkimisväärselt, pärast ravimite diureetilise toime lõpetamist väheneb naatriumioonide eritumise kiirus aga algsest madalamale tasemele. Kirjeldatud "tagasilöögifenomeni" põhjustavad mitmed intra- ja ekstranaalsed mehhanismid vee-elektrolüütide tasakaalu hoidmiseks tingimustes ebapiisav naatriumkloriidi omastamine kehas ja aitab veelgi kaasa ASD aktiveerimisele.
Naatriumioonide väljendunud eritumine (lühitoimeliste silmuse diureetikumide diureetiline toime), mis ilmneb mitme tunni jooksul päevas, kompenseeritakse naatriumioonide märkimisväärse peetumisega pärast nende diureetilise toime lõppu (st suurema osa päevast). "Tagasilöögifenomen" on seletus asjaolule, et kui võtta 1 r / päevas, ei suurenda lingudiureetikumid (furosemiid) tavaliselt naatriumioonide igapäevast eritumist ega oma märkimisväärset antihüpertensiivset toimet. Naatriumioonide liigse eemaldamiseks kehast tuleks määrata silmuse diureetikume 2-3 r / päevas. Uuringud on näidanud, et furosemiid ja bumetaniid ühekordse või kahekordse manustamisega päevas, mitte piisavalt efektiivne antihüpertensiivsete ravimitena. Vererõhu langus furosemiidi määramisel 2 p / päevas vähem kui hüdroklorotiasiid, kui võtta 1 p / päevas. Need andmed viisid faktini, et lühiajalise toimega diureetikume ei soovitatud hüpertensiooniga patsientidel laialdaselt kasutada ning rakendus piiratud taustal olevate juhtumitega krooniline neeru puudulikkus .
80ndatel. XX sajand sisse kliiniline Praktikas on ilmunud uus silmus diureetikum - torasemiid . Torasemid mida iseloomustab kõrge biosaadavus ja pikemaajaline toime, mis põhjustab ravimi mitmeid soodsaid farmakodünaamilisi omadusi. Erinevalt furosemiidist on lühitoimeline diureetikum torasemiid "tagasilöögifenomen" pole iseloomulik, mida seostatakse mitte ainult selle pikema toimeajaga, vaid ka loomupärase antidosterooni aktiivsusega (aldosterooni retseptorite blokeerimine neerutuubulite epiteelirakkude membraanidel) ja aldosterooni sekretsiooni vähenemisega neerupealistes (katseandmed).
Nagu teised silmuse diureetikumid, torasemiid toimib Henle silmuse tõusva põlve paksu segmendi sisepinnal, kus see pärsib Na + / K + / 2Cl- transpordisüsteemi. Ravim suurendab naatriumi, kloori ja vee eritumist, ilma et see mõjutaks oluliselt glomerulaaride filtratsiooni kiirust, neerude verevoolu või happe-aluse tasakaalu. On kindlaks tehtud, et furosemiid mõjutab lisaks nefrooni proksimaalseid keerdunud tuubuleid, kus enamik fosfaate ja vesinikkarbonaate imendub uuesti. Torasemid ei mõjuta proksimaalseid tuubuleid, põhjustab vähem fosfaatide ja vesinikkarbonaatide, samuti kaaliumi kadu uriinis.
Pärast suukaudset manustamist imendub torasemiid kiiresti, maksimaalne kontsentratsioon saabub 1 tunni pärast. Ravimi biosaadavus on kõrgem kui furosemiidil (80% versus 53%) ja see on kõrge kaasuvate haiguste esinemisel ja eakatel. Tervetel inimestel on torasemiidi poolväärtusaeg 4 tundi; see praktiliselt ei muutu CHF ja krooniline neeru puudulikkus... Võrreldes furosemiidiga ilmneb torasemiidi naatrium- ja diureetiline toime hiljem ja kestab palju kauem. Intravenoosse manustamise korral on furosemiidi diureetilise toime kestus keskmiselt 2-2,5 tundi ja torasemiidi - umbes 6 tundi; suu kaudu manustatuna kestab furosemiidi toime umbes 4–6 tundi, torasemiidi - üle 12 tunni. Torasemiid eemaldatakse vereringest, metaboliseerub maksas (umbes 80% kogu kogusest) ja eritub uriiniga (normaalse normaalse seisundiga patsientidel umbes 20% üldkogusest). neerufunktsioon).
Hiljuti kliiniline meie riigi praktikale ilmus algne viivitatud vabanemisega torasemiid - Britomar. Torasemiidi pikendatud vorm tagab toimeaine järk-järgulise vabanemise, vähendades ravimi kontsentratsiooni kõikumisi veres, võrreldes ravimi tavalise vabanemise vormiga. Raviaine vabaneb pikemaks ajaks, seetõttu algab diurees umbes 1 tund pärast ravimi võtmist, maksimaalne saabub 3–6 tunni pärast, toime kestab 8–10 tundi.See võimaldab teil saavutada täiendavat kliiniline kasu ravis. Torasemiidi püsiv vabanemine pikas perspektiivis rakendus ei põhjusta vere kaaliumi taseme muutusi, ei avalda märgatavat mõju kaltsiumi ja magneesiumi tasemele, glükeemilise ja lipiidiprofiili näitajatele. Toimeainet püsivalt vabastav ravim ei interakteeru antikoagulantidega (varfariin, fenprokumoon), südamlik glükosiidid või orgaanilised nitraadid, BAB, AKE inhibiitorid (AKE inhibiitorid), angiotensiini retseptori blokaatorid (ARB) II, BKK ja spironolaktoon. Tuleb märkida, et samaaegne rakendus koos diureetikumide, AKE inhibiitorite ja eriti mineralokortikoidi retseptorite antagonistidega hoiab ära enamikul juhtudest elektrolüütide häirete tekke.
Krooniline süda läbikukkumine
Praegu on diureetikumid südamepuudulikkuse ravis üks juhtivaid kohti. Hoolimata asjaolust, et nende mõju kohta CHF-ga patsientide prognoosile puuduvad, on selle tõhusus ja kliiniline selle klassi ravimite vajadus dekompensatsiooniga patsientide raviks südamlik tegevused ilma igasuguse kahtluseta. Diureetikumid põhjustavad vedelikupeetusega seotud CHF sümptomite kiiret vähenemist (perifeerne tursed, õhupuudus, kopsukinnisus), erinevalt teistest CHF-raviga. Kooskõlas süstoolse CHF - i ravi algoritmiga soovitused 2012. aasta Euroopa Kardioloogia Seltsis määratakse diureetikumid sõltumata funktsionaalsest klassist kõigile olemasoleva ödematoosse sündroomiga patsientidele. Ratsionaalne rakendus diureetikumid võivad parandada kliinilisi sümptomeid ja vähendada hospitaliseerimiste arvu või saavutada CHF-i ravis kuuest eesmärgist kaks kõige olulisemat.
Ainult diureetikumide abil saab südamepuudulikkusega patsientide veeseisundit piisavalt kontrollida. Kontrolli piisavus tagab suuresti BAB, AKE inhibiitorite, ARB ja MCR antagonistidega ravi edu. Suhtelise hüpovoleemia korral suureneb oluliselt südame väljundi, hüpotensiooni ja neerufunktsiooni kahjustuse vähenemise oht. CHF raviks tuleks diureetikume kasutada ainult koos teiste ravimitega (BAB, RAS blokaatorid, MCR antagonistid). Tabelis 1 on toodud diureetikumid ja nende annused südamepuudulikkuse raviks.
Vastavalt praegusele kliinilisele soovitused... torasemiidi kasutamisel teiste diureetikumidega võrreldes on mitmeid lisaeeliseid. Tuleb märkida, et torasemiid on paremini ohutu ja talutav kui furosemiid. Torasemiid on esimene silmuse diureetikum, mis mõjutab südamepuudulikkuse progresseerumist ja südamelihase patoloogiliste protsesside kulgu. Eksperdid tuvastavad antidosterooni ja antifibrootilise toime, mis on tõestatud eksperimentaalsetes ja kliinilistes uuringutes. B. Lopesi jt uurimuses. näidati, et torasemiid võrreldes furosemiidiga põhjustab kollageeni mahuosa vähenemist ja vähendab fibroosi teket. Ühes vene uuringus tõestati torasemiidi mõju vasaku vatsakese ümberehitusele ja võimet normaliseerida kollageeni sünteesi ja lagunemise suhet.
TORICu uuringus näitas torasemiid võimet paremini mõjutada südamepuudulikkusega patsientide prognoosi. Selles uuringus analüüsiti 9-kuulise võrdleva ravi tulemusi torasemiidiga ööpäevases annuses 10 mg ja furosemiidiga 40 mg CHF-ga patsientidel. Torasemiidiravi saavate patsientide rühmas paranes vereringepuudulikkuse funktsionaalne klass oluliselt sagedamini, kardiovaskulaarne ja üldine suremus vähenesid oluliselt. Uuringu tulemuste kohaselt jõudsid Ameerika eksperdid järeldusele, et kongestiivse südamepuudulikkuse ravis on diureetikumide seas valitud ravim torasemiid. Venemaa mitmekeskmelises uuringus viis DUEL torasemiid võrreldes furosemiidiga kiiremini kompenseerimisele, oli efektiivsem ja põhjustas vähem soovimatuid toimeid (sealhulgas 0,3% versus 4,2% furosemiidil), sealhulgas metaboolseid ja elektrolüüte.
Hiljuti I.V. Zhirov jt. viis läbi ühe keskusega randomiseeritud avatud uuringu, et teha kindlaks pikaajalise toimega torasemiidi ja furosemiidi võrreldav efektiivsus kroonilise südamepuudulikkusega II-III FC, ödematoosse sündroomi ja natriureetiliste peptiidide (NP) sisalduse tõusuga NT-proMNP kontsentratsiooni languse astme korral. Uuringus osales 40 patsienti, kellel oli isheemilise etioloogiaga CHF II-III FC, kelle LVEF oli vähem kui 40%, jagatuna ümbristesse randomiseerimise teel kahte võrdsesse rühma. Esimene rühm sai pika toimeajaga torasemiidi diureetikumina (Britomar, ravimifirma "Takeda"), teine \u200b\u200b- furosemiidi. Annuse tiitrimine viidi läbi vastavalt standardskeemile, sõltuvalt ödematoosse sündroomi tõsidusest. Ravi ja vaatlus kestsid 3 kuud. toimeainet prolongeeritult vabastava torasemiidi keskmine annus oli 12,4 mg, furosemiidi - 54,2 mg. Mõlemas rühmas täheldati ravi taustal märkimisväärset treeningutaluvuse paranemist, patsientide elukvaliteedi paranemist ja natriureetiliste hormoonide kontsentratsiooni langust. Torasemiidi toimeainet prolongeeritult vabastavas rühmas ilmnes tendents elukvaliteedi olulisemaks paranemiseks (p \u003d 0,052) ja NT-proBNP taseme märkimisväärselt ilmsemaks languseks (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Torasemiidi kasutamise skeem südamepuudulikkuse korral. Südamepuudulikkusega patsientidel on ravimi tavaline algannus 2,5–5 mg 1 r / päevas, mida vajadusel suurendatakse 20–40 mg-ni, kuni saavutatakse piisav diureetiline vastus.
Nagu varem märgitud, kuuluvad diureetikumid hüpertensiooniga patsientide ravis antihüpertensiivsete ravimite rühma esimesse rühma. Uue ameeriklase sõnul soovitused... nad jäävad kõigi patsientide vererõhu kontrolli all hoidmiseks esmatähtsaks ravimiks, kui patsientidel ei ole kliinilisi olukordi ega tingimusi, et domineerida mõnda antihüpertensiivsete ravimite rühma. Kõik see näitab diureetikumide olulist positsiooni hüpertensiooni mono- ja eriti kombineeritud ravis. Diureetikumid kui klass on muutunud peaaegu ideaalseks vahendiks, kui on vaja välja kirjutada teine \u200b\u200bravim, kuna need tugevdavad kõigi teiste klasside ravimite toimet. Siiski tuleb märkida, et me räägime peamiselt tiasiididest ja tiasiiditaolistest diureetikumidest (hüdroklorotiasiid, bendroflumetiasiid, kloortalidoon, indapamiid jne). Neid diureetikume on uuritud suuremahulistes pikaajalistes kliinilistes uuringutes, mis on tõestanud efektiivsust mitte ainult vererõhu kontrollis, vaid ka suurema osa kardiovaskulaarsete tüsistuste riski vähendamisel. Viimaste aastate paljudes uuringutes võrreldi diureetikumide efektiivsust uuemate ravimirühmade - BKK (INSIGHT, STOP-2 uuringud), AKE inhibiitorite (CAPPP, STOP-2), BKK ja AKE inhibiitorite (ALLHAT) - efektiivsusega. Tiasiiddiureetikumide kriitika taandub peamiselt negatiivsete ainevahetushäirete (lipiidide ja süsivesikute ainevahetus) suhtes, mis avaldus kõige selgemalt ASCOT-uuringus (kui attenolool on seotud BAB-iga), samuti võimalike elektrolüütide ainevahetushäiretega (hüpokaleemia).
Tiasiidide asemel on tavaliselt ette nähtud muud diureetikumid (lingudiureetikumid), kui seerumi kreatiniini tase hüpertensiooniga patsiendil on 1,5 mg / dl või glomerulaarfiltratsiooni kiirus<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Antihüpertensiivne efektiivsus
ja torasemiidi ohutus
Enamik torasemiidi efektiivsust hindavatest uuringutest viidi läbi 90ndatel. XX sajand 12-nädalases topeltpimedas uuringus 147 hüpertensiooniga patsiendil oli torasemiidi annustes 2,5–5 mg ööpäevas antihüpertensiivse toime osas märkimisväärselt parem platseeboga võrreldes. Diastoolne vererõhk normaliseerus 46–50% torasemiidi saanud patsientidest ja 28% platseebogrupi patsientidest. Ravimit võrreldi erinevate tiasiidi- ja tiasiiditaoliste diureetikumidega, sealhulgas erinevates kombinatsioonravi režiimides. Ühe uuringu kohaselt on torasemiidi natriureetiline, diureetiline ja antihüpertensiivne toime 2,5 ... 5 mg päevastes annustes võrreldav 25 mg vesinikklorotiasiidi, 25 mg kloorrtalidooni ja 2,5 mg indapamiidi ööpäevaste annustega ning ületas furosemiidi toimet annuses 40 mg 2 p./päev Torasemiid vähendas märkimisväärselt kaaliumi kontsentratsiooni seerumis kui hüdroklorotiasiid ja muud tiasiiddiureetikumid ning praktiliselt ei põhjustanud häireid süsivesikute ja lipiidide metabolismis.
Teises platseebokontrollitud uuringus manustati 2,5 mg torasemiidi ja 25 mg klortalidooni päevas, võrreldes 8 nädala jooksul platseeboga. ravi põhjustas sama süstoolse ja diastoolse vererõhu languse. Torasemiidi olulist mõju seerumi kaaliumi, magneesiumi, kusihappe, glükoosi ja kolesterooli kontsentratsioonile ei olnud. Selles uuringus vähenes klorthalidoonide rühmas vere kaaliumisisaldus märkimisväärselt ning kusihappe, glükoosi ja kolesterooli taseme oluline tõus.
12-nädalases randomiseeritud topeltpimedas uuringus võrreldi 2,5 mg torasemiidi ja 2,5 mg indapamiidi toimet 66 hüpertensiooniga patsiendil, kellel oli vererõhu tõus 1. ja 2. aste. Ravimiannuseid kahekordistati, kui 4 nädala pärast püsis DBP üle 100 mm Hg. Art. Mõlemad diureetikumid põhjustasid DBP identse ja olulise languse, maksimaalset langust täheldati 8–12 nädala pärast. pärast ravi alustamist. Torasemiidi saanud 32-st patsiendist 9-l (28%) ja 32-l indapamiidi võtnud patsiendil 10-l (29%) oli vajalik diureetilise annuse kahekordistamine. DBP vähenes<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Samuti tehti pikemaid torasemiidi efektiivsuse vaatlusi. 24-nädalases randomiseeritud uuringus uuriti 2,5 mg torasemiidi ja 25 mg hüdroklorotiasiidi kombinatsiooni 50 mg triamtereeniga, mille annus kahekordistus 10 nädala pärast. koos DBP ebapiisava langusega 81 hüpertensiooniga patsiendil. Mõlemas rühmas saadi vererõhu sama ja oluline langus, kuigi diureetikumide kombinatsiooni antihüpertensiivne toime oli pisut tugevam. Sarnaseid tulemusi näidati teises sama kestva ja sarnase ülesehitusega uuringus 143 hüpertensiooniga patsiendil. Torasemiidi ja hüdroklorotiasiidi kombinatsioonis triamtereeni (või amiloriidiga) sama antihüpertensiivse toimega ei põhjustanud mõlemad teraapiatüübid olulisi muutusi vereseerumi elektrolüütide kontsentratsioonis ega süsivesikute ja lipiidide metabolismi näitajates.
O.N. Tkacheva jt. uuris torasemiidi 5–10 mg kombinatsioonis 10 mg enalapriili ja 12–25 mg hüdroklorotiasiidiga koos 10 mg enalapriiliga elektrolüütide tasakaalu, süsivesikute, lipiidide ja puriini metabolismi kontrollimatu hüpertensiooniga naistel menopausijärgsel perioodil. 24 nädala pärast täheldati olulist kaaliumi ja magneesiumi taseme langust. hüdroklorotiasiidravi vastavalt 11 ja 24% (lk<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Seetõttu on hüpertensiooni ravis kasutatav torasemiid annustes kuni 5 mg päevas võrreldav antihüpertensiivse toime poolest tiasiiddiureetikumidega (hüdroklorotiasiid, klortalidoon ja indapamiid), kuid see põhjustab hüpokaleemiat palju harvemini. Erinevalt teistest silmuse- ja tiasiiddiureetikumidest ei vaja pikaajaline ravi torasemiidiga kontrolli elektrolüütide, kusihappe, glükoosi ja kolesterooli sisalduse üle. Seega on väikestes annustes torasemiid tõhus antihüpertensiivne ravim, mis võtab 1 r päevas päevas pika ja ühtlase vererõhu languse kogu päeva vältel. Erinevalt kõigist teistest silmuse- ja tiasiiddiureetikumidest põhjustab torasemiid harva hüpokaleemiat ja sellel on vähene mõju puriini, süsivesikute ja lipiidide metabolismi parameetritele. Torasemiidi kasutamisel on harvem vaja biokeemiliste parameetrite korduvat laboratoorset jälgimist, mis võimaldab vähendada hüpertensiooni ravimise kogumaksumust.
Tavapärase torasemiidi ja ravimi vormi pikendatud vabanemisega kliiniliste mõjude võrdlus näitas, et viimane ei mõjutanud DBP langust vähem ning ka SBP languse aste oli mõlema ravimi puhul sarnane.
Torasemiidi raviskeem hüpertensiooni raviks. Ravimit soovitatakse algannuses 5 mg 1 ööpäevas. Kui siht BP<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с soovitused arst võib suurendada annust 10 mg-ni 1 p / päevas või lisada ravirežiimi mõne teise rühma antihüpertensiivne ravim, eelistatult ravimite grupist, mis blokeerivad ASD-d (AKE inhibiitorid või ARB-d) või CCB-d. Toimeainet püsivalt vabastavad tabletid määratakse suu kaudu 1 r / päevas, tavaliselt hommikul, sõltumata toidu tarbimisest.
Hüpertensiooniga patsientide uuringutes vähendas pikatoimeline torasemiid kaaliumisisaldust 12 nädala pärast veidi. ravi. Ravimil ei olnud praktiliselt mingit mõju sellistele biokeemilistele parameetritele nagu uurea, kreatiniin ja kusihape ning podagra esinemissagedus oli platseeborühmas sarnane. Pikaajalistes uuringutes ei põhjustanud toimeainet prolongeeritult vabastava torasemiidi määramine kogu aasta vältel annuste 5 ja 20 mg korral vere lipiidide sisalduses algväärtustega võrreldes olulisi muutusi.
Järeldus
Torasemiid on silmuse diureetikum, mida soovitatakse südamepuudulikkuse ja hüpertensiooniga patsientidele. Südamepuudulikkusega patsientide ravis ei ole ravim diureetilise toime poolest halvem kui furosemiid, lisaks on sellel anti-aldosterooni ja antifibrootiline toime. Ravimit saab edukalt kasutada neerufunktsiooni kahjustuse ja furosemiidi nõrgenenud imendumise korral raske südamepuudulikkusega patsientidel. Hüpertensiooni korral alandab torasemiid vererõhku, kui kasutada 1 r / päevas annuses 5-10 mg 4 nädala jooksul; vajadusel saab kasutada koos ravimitega, mis blokeerivad RAS-i. On tõendeid efektiivsuse kohta menopausijärgsel perioodil hüpertensiooniga naiste ravis kombinatsioonis AKE inhibiitoriga. Torasemiidi ravi on hästi talutav ja põhjustab harva metaboolseid ja elektrolüütide häireid.
Kirjandus
1. Arteriaalse hüpertensiooni juhtimise 2013. aasta juhised: Euroopa Hüpertensiooni Ühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogia Seltsi (ESC) arteriaalse hüpertensiooni juhtimise töörühm // J. Hypertens. 2013. Vol. 31 (7). Lk 1281-1357.
2. Blizzard V.I. Kardiovaskulaarsete ravimite kliinilise farmakoloogia käsiraamat, 3. ed. M. 2005.1527 lk.
3. ESC juhised ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks 2012 // Eur. Süda J. 2012. Kd. 33. Lk 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Uue linguga diureetikumi torasemiidi kliiniline farmakoloogia // Clin. Pharmacol. Tem. 1987. kd. 42. Lk 187-192.
5. Britomar. Monograafia. Ferrer Internacional, 2011.26 lk.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. jt. Lingudiureetikumide mõju müokardi fibroosile ja I tüüpi kollaaži voolavusele kroonilise südamepuudulikkuse korral // J. Am. Coll. Kardiol. 2004. Vol. 43 (11). Lk 2028-2035.
8. Ageev F.T. Zhubrina E.S. Gilyarevsky S.R. et al., torasemiidi pikaajalise kasutamise võrreldav efektiivsus ja ohutus kompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidel. Mõju müokardi fibroosi markeritele // Südamepuudulikkus. 2013. nr 14 (2). S. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC-i uurijad. Torasemiid kroonilise südamepuudulikkuse korral: TORIC-uuringu tulemused // Eur. J. südamepuudulikkus. 2002. Vol. 4 (4). Lk 507-513.
10. Mareev V.Ju. Vygodin V.A. Belenkov Y.N. Diureetiline ravi torasemiidi (diver) ja furosemiidi suukaudsete diureetikumide tõhusate annustega ägenemisega patsientide ravis Krooniline Südamepuudulikkus (DUEL-CHF) // Südamepuudulikkus. 2011. nr 12 (3). S. 3-10.
11. Zhirov I.V. T. V. Goryunova Osmolovskaya Yu.F. torasemiidi prolongeeritud vabanemise koht CHF ravis // BC. 2013.
12. Mine A.S. Bauman M.A. Sallyann M. jt. AHA / ACC / CDC teadusnõuanne Efektiivne lähenemine kõrge vererõhu kontrollile // Hüpertensioon. 2013. nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Madala annusega silmuse diureetikumid essentsiaalse hüpertensiooni korral. Torasemiidi kogemus // Ravimid. 1991. Vol. 41 (komplekt 3). Lk 80-91.
14. Baumgart P. Torasemiid võrreldes tiasiididega hüpertensiooni ravis // Südame-veresoonkond. Narkootikumid 1993. Vol. 7 (komplekt 1). Lk 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Torasemiidi ja indapamiidi hüpertensiivse efektiivsuse võrdlev uuring essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel // Ravim. Res. 1988. Vol. 38 (1). Lk 190–193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Seerumi kaaliumisisalduse võrdlus hüpertensiooniga patsientide pikaajalisel ravimisel 2,5 mg torasemiidiga o.d. või 50 mg triamtereeni / 25 mg hüdroklorotiasiidi (prod.). Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8.P 211-220.
17. Tkacheva O.N. Šarashkina N.V. Novikova I.M. ja teised: aheldiureetilise torasemiidi kasutamine hüpertensiooni kombineeritud ravis postmenopausis naistel // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). S. 54-59.
kliinilise keemia rahvusvahelises föderatsioonis:
akuutsete koronaarsündroomide biokeemiliste markerite määramise analüütilised probleemid
“See dokument on tõlgitud USA Washingtoni DC-s asuva Riikliku Kliinilise Biokeemia Akadeemia loal.
NACB ei vastuta tõlke õigsuse eest. Esitatud vaated on autorite arvamused, mitte tingimata NACB vaated. ” Autoriõigus © 2008 Ameerika kliinilise keemia ja Terra Medica ühing
W. G. Wilson Tang, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
NACB komitee liikmed
Esimees... Robert G. Christenson
Fred S. Apple, Christopher P. Cannon & Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu
Komitee liikmete täielikud suhted tööstusega leiate aadressilt http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublishedGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm. Selle väljaande materjalid väljendavad autorite ja komitee liikmete seisukohti ega kajasta Riikliku Kliinilise Biokeemia Akadeemia (NACB) ametlikku seisukohta. Riiklik kliinilise biokeemia akadeemia on Ameerika kliinilise keemia ühingu akadeemia.
A. Tingimused südamepuudulikkuse markerite määramiseks.
B. Taust ja mõistete määratlus.
B. Aju tüüpi natriureetilise peptiidi (NPMT) ja aju tüüpi natriureetilise peptiidi (pro-NPMT) aminoterminaalse eelkäija muundamine ja määramine.
II. LABORATORI MÄRGISTE KASUTAMINE
KÕRVATÖÖ ESIMENE HINDAMISEKS
A. Südamepuudulikkuse diagnoosimine.
1. NPMT või pro-NPMT ägeda dekompenseeritud südamepuudulikkuse diagnoosimisel.
III. LABORATORI MÄRGISTUSTE KASUTAMINE KÕRVADE FUNKTSIOONI LÕPETAMISEL
A. NPMT või pro-NPMT südamepuudulikkuse ja südamefunktsiooni häirete skriiningul.
B. Lähenemisviisid südame talitlushäirete sõeluuringutele.
IV. LABORATORI MÄRGISTIKUTE KASUTAMINE KÕRVATÖÖTLEMISE KONTROLLIMISEL
A. Terapeutiline jälgimine NPMT või pro-NPMT määramise tulemuste kontrolli all.
Kirjandus
I. Üldine ülevaade analüütilistest probleemidest südamepuudulikkuse laboratoorsete markerite määramisel
A. Tingimused südamepuudulikkuse laboratoorsete markerite määramiseks
Viimasel kümnendil on toimunud revolutsioon paljude laboratoorsete markerite ja lähenemisviiside väljaselgitamisel südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks. Meditsiiniringkonnad loodavad, et märkimisväärsed edusammud praegu saadaolevate südamemarkerite mõistmisel parandavad südamepuudulikkuse võimaluste tuvastamist ja nende seisundite ravi individualiseerimist ning palju muud. Nagu enamiku uute diagnostiliste meetodite puhul, on kliinilises keskkonnas palju väljakutseid, vaatamata võtmekatsete paljutõotavatele tulemustele.
Selles suunistes käsitletud materjal on seotud NPMT, pro-NPMT ja südame troponiini määratlusega seoses südamepuudulikkuse tuvastamise, riski stratifitseerimise ja raviga, sealhulgas täiskasvanute (üle 18-aastaste) ravinäidustustega. Koos saatedokumendiga “ Riikliku Kliinilise Biokeemia Akadeemia ja Rahvusvahelise Kliinilise Keemia Föderatsiooni südamekahjustuste markerite standardimise komitee praktilised juhised: analüütilised probleemid biokeemilise südamepuudulikkuse määramiseks " Nende soovituste eesmärk on arstide ja laboratooriumi töötajate poolt nende testide tulemuste nõuetekohane kasutamine. Komitee leiab, et nende juhiste levitamine arstidele ja laboritöötajatele peaks parandama nende arusaamist ning lõppkokkuvõttes patsientide ravi ja südamepuudulikkuse ravi tulemusi. Kuigi täpsustada sellises olukorras on keeruline, on käsiraamat mõeldud lühikese juhendina, millest võib konkreetsetes olukordades kasu olla. Komitee leiab, et natriureetiliste peptiidide määramist käsitlevate teadmiste omandamine ja levitamine on selliste testide tulemuste rakendamisel suur väljakutse. Sel põhjusel on kavas neid soovitusi laialdaselt levitada. Komitee usub, et see aitab kasutajatel harida NPMT ja NPMT määratlemise eeliseid ja puudusi. Näiteks kulude osas on NPMT või NPMT-d analüüsi otsesed kulud umbes 50 USD (2007. aasta määr). On tõendeid, ehkki mõnevõrra vastuolulisi, et NPMT määratluse kasutamine vähendab üldiselt südamepuudulikkuse ravikulusid ilma patsiendi riski suurendamata. Komisjon kaalus soovituste väljatöötamisel kulusid, kuid neid peetakse südamepuudulikkuse ravi kogumaksumusega võrreldes mõõdukaks ja see seisukoht on hästi dokumenteeritud.
Oluline on rõhutada, et analüüsitulemuste väärtus on see, et need täiendavad kliinilisi tähelepanekuid haiguse käigu kohta. Seetõttu ei ole biokeemiliste markerite (näiteks NPMT või NPMT) identifitseerimine iseenesest oluline ning neid tuleks kasutada ja tõlgendada laiemas kliinilises kontekstis, võttes arvesse kaasnevaid tegureid. Õige kasutamise korral kaaluvad katsetamisega seotud tervisega seotud eelised kaugelt kõrvalmõjud ja riskid, mis on seotud NPMT- ja NPMT-taseme teabe hankimisega. Südame troponiini määramise tulemuste kasutamist seoses südamepuudulikkuse uuringutega arutatakse ka peamiselt seoses nende rolliga riskide kihistumises.
B. Taust ja mõistete määratlus
Südamepuudulikkus on keeruline kliiniline sündroom, mis võib tuleneda südame mis tahes struktuursest või funktsionaalsest häirest, mille tulemuseks on vatsakeste võime halvem verd täita või väljutada. Selle probleemi tähtsus, mis mõjutab 2–3% USA elanikkonnast, kasvab pidevalt koos sellega kaasnevate kuludega. Mõne autori sõnul elab ainult 50% sellistest patsientidest kauem kui 4 aastat. Südamepuudulikkuse suurenev levimus on tingitud elanikkonna vananemisest, samuti südamelihase infarkti kogenud inimeste arvu märkimisväärsest suurenemisest. Kõige konservatiivsemate hinnangute kohaselt on 50% südamepuudulikkuse juhtudest isheemilist päritolu, 75% juhtudest on peamine etioloogiline tegur hüpertensioon. Südamepuudulikkuse maksumus on Euroopas ja Ameerika Ühendriikides hinnanguliselt 100 miljardit dollarit, 70% USA-s tehtavatest kuludest moodustab haiglaravi.
Südamepuudulikkuse diagnoosimine patsiendi voodis toimub kliiniliste tunnuste ja sümptomite põhjal, mitte ühegi testi tulemuste põhjal. Märkimisväärne osa patsientidest pöördub siiski kardioloogi poole pärast seda, kui üldarst pani ekslikult diagnoosi peale südamepuudulikkuse. Sellega seoses on südamepuudulikkuse biomarkerite määramisel kolm olulist eesmärki: 1) välja selgitada südamepuudulikkuse võimalikud (ja tõenäoliselt pöörduvad) põhjused; 2) kinnitada südamepuudulikkuse sündroomi olemasolu või puudumist ja 3) hinnata südamepuudulikkuse raskust ja selle progresseerumise riski.
Viimase kümne aasta jooksul on tõestatud, et natriureetilised peptiidid, eriti NPMT ja selle aminoterminaalne propeptiid pro-NPMT, on väga informatiivsed südamepuudulikkuse diagnoosi kinnitamisel või ümberlükkamisel, samuti hilinenud riski määramisel. Lisaks hakati kirjanduses mainima mitmeid uusi südame-, põletiku- ja metaboolseid biomarkereid, näiteks C-tüüpi natriureetiline peptiid, endoteliin-1, C-reaktiivne valk, südame troponiin, apeliin, müotropiin, urotensiin-II, adrenomedulliin ja pro-adrenomedulliini keskmine fragment, kardiotropiin. -1, urokortiin, lahustuv ST2 retseptor, müeloperoksüdaas (MPO), kopptiin, kasvu diferentseerumistegur-15 (GDF-15), retseptorite G-valkudega seotud lümfotsütaarsed kinaasid (GRK-2), galektiin-3, keskmine fragment ja muud ringlevad natriureetilise tüüpi A tüüpi propeptiidi vormid ja paljud teised. Nende kliiniline tähtsus on alles kindlaks tegemisel ja kinnitamisel (tabel 3.1).
Tabel 3.1. Mitu südamepuudulikkuse kliiniliseks diagnoosimiseks, raviks ja riski kihistumiseks teadaolevat või uuritud mitut laborimarkerit on praegu teada
Standardsed laborimarkerid
GBOU VPO "RNIMU neid. N.I. Pirogov "Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium
polikliinilise teraapia osakond, üldarstiteaduskond
pea osakond - prof. I.I. Tšukaeva
Südame rike
arstiteaduste doktor Professor
Larina Vera Nikolaevna
HCp: //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ alguses / 2016/05/19 / eurheartj.ehw128
Uus terminoloogia LVEF-iga patsientide jaoks 40–49%
„Südamepuudulikkus keskmisest väljutusfraktsioonist - HFmrEF
redutseeritud, vahepealne ja konserveeritud LVEF
Uus ambulatoorsete patsientide südamepuudulikkuse diagnoosimise uus algoritm, mis põhineb südamepuudulikkuse võimalikul olemasolul
Kombineeritud diagnostiline ja ravi algoritm äge HF,
Ennetage südamepuudulikkuse progresseerumist või ennetage surma enne südamepuudulikkuse kliiniliste sümptomite ilmnemist
Näidustused ametisse nimetamiseks uus kombineeritud
ravim sacubitril / valsartaan (sacubitril / valsartan),
esimene Angiotensiin II retseptori inhibiitorite klassis (tüüp 1) neprilisiini inhibiitor
Kardioresünkroniseerimisravi näidustuste muutus
Adekvaatse ravi varajase väljakirjutamise kontseptsioon samaaegselt ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimisega, mis vastab mõistele "teraapiaeg", on juba olemas
esinevad ägeda koronaarsündroomi korral
Võtmepunktid
Definitsioon
CHF uus klassifikatsioon vähendatud LVEF-iga (HFrEF) / CHF
konserveeritud LVEF-iga (HFpEF)
HF-diagnostika (üldiselt)
Põhineb stagnatsiooni / hüpoperfusiooni olemasolul / puudumisel
Südamepuudulikkuse määratlus
Südamepuudulikkus -kliiniline sündroomiseloomustatudtüüpilised sümptomid(õhupuudus, pahkluude turse, väsimus ...) mis võib kaasas olla
nähud (suurenenud rõhk yarmiiniveenides, vilistav hingamine kopsudes,
perifeerne turse ...),põhjustatud südame struktuurilistest ja / või funktsionaalsetest muutustest, mis põhjustavad:
ü praegune HF määratlus piirdub etappidega, mil HF sümptomid juba esinevad;
ü enne sümptomite ilmnemist võivad patsiendil esineda südame struktuursed või funktsionaalsed muutused (süstoolne või diastoolne LV düsfunktsioon) - südamepuudulikkuse „eelkäijad“.
ü "eellased" on seotud ebasoodsa prognoosiga
ü südame päritolu põhjuse väljaselgitamine - peamine punkt HF diagnoosimisel -ravi valiku jaoks hädavajalik
Võtmepunktid
Definitsioon
CHF uus klassifikatsioon vähendatud LVEF-iga (HFrEF) / CHF
koos salvestatud LVEF-iga (HFpEF)
HF-diagnostika (üldiselt)
(NT-pro) BNP läbilõige
CHF diagnoos konserveeritud LVEF-iga
Diastoolse düsfunktsiooni hindamine
Kombineeritud algoritm südamepuudulikkuse ägeda alguse diagnoosimiseks ja raviks,põhineb stagnatsiooni / hüpoperfusiooni olemasolul / puudumisel
CHF uus klassifikatsioon vähendatud LVEF-iga (HFrEF) / CHF konserveeritud LVEF-iga (HFpEF)
Peamine HF kirjeldamiseks kasutatud terminoloogia põhineb LVEF-i mõõtmisel
HF-ga patsientidel on LVEF väga lai:
Vähendatud (FV<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF
Normaalne (LVEF); 50% LV koos konserveeritud LVEF - HFpEF-iga
Hall tsoon (LVEF 40–49%)
HF patsientide eraldamine EF-ga- haigus põhineb erinevatel etioloogilistel teguritel, patsiendid erinevad demograafiliste näitajate, kaasneva patoloogia ja ravivastuse osas.
CHF uus klassifikatsioon vähendatud LVEF-iga (HFrEF) / CHF konserveeritud LVEF-iga (HFpEF)
Säilinud LVEF-iga on HF diagnoosimine raskem kui vähendatud LVEF-iga
hF ja püsiva LV EF-ga patsientidel on tavaliselt:
LV normaalsed suurused;
Kõrvalekalde seinte paksenemine ja / või LA suurenemine on märk suurenenud täitmisrõhust (kohtub sageli);
Diastoolne düsfunktsioon (enamus patsiente)mida peetakse nendel patsientidel üheks HF põhjustajaks.
Enamikul patsientidest, kellel on vähenenud LVEF (endine süstoolne südamepuudulikkus)samuti on diastoolne düsfunktsioon, samas kui kergetel süstoolsetel talitlushäiretel on mõnedel säilinud LVEF-iga patsientidel.
3,1,1 Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendi ravi peamised eesmärgid.
Iga südamepuudulikkusega patsiendi ravis on oluline mitte ainult kõrvaldada südamepuudulikkuse sümptomid (õhupuudus, turse jne;), vaid ka vähendada hospitaliseerimiste arvu ja parandada prognoosi. Terapeutiliste sekkumiste tõhususe peamised kriteeriumid on suremuse ja haiglaravi vähendamine. Reeglina kaasneb sellega LV ümberkujundamine ja natriureetiliste peptiidide (NP) kontsentratsiooni langus.Samuti on iga patsiendi jaoks äärmiselt oluline, et ravi võimaldas tal saavutada haiguse sümptomite kõrvaldamise, parandada elukvaliteeti ja suurendada funktsionaalsust, mis aga ei kaasne alati CHF-iga patsiendi prognoosi paranemisega. Sellegipoolest on tänapäevase efektiivse farmakoteraapia tunnusjoon kõigi näidatud ravieesmärkide saavutamine.
3,1,2 ravi soovitatav kõigile sümptomaatilise südamepuudulikkusega ja vasaku vatsakese väiksema väljutusfraktsiooniga patsientidele.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE inhibiitor), beeta-blokaatorite (β-AB) ja aldosterooni antagonistide (mineralokortikoidi retseptorite antagonistid, AMKR) inhibiitorid on soovitatav sümptomaatilise südamepuudulikkuse (FC II-IV) ja vähendatud LV väljutusfraktsiooni raviks.Kaks suurt randomiseeritud uuringut (CONSENSUS ja SOLVD-terapeutiline haru) ning väiksemate uuringute metaanalüüs tõestasid veenvalt, et AKE inhibiitorid suurendavad südamepuudulikkusega patsientide ellujäämist, vähendavad hospitaliseerimiste arvu, parandavad FC-d ja elukvaliteeti, sõltumata haiguse kliiniliste ilmingute tõsidusest. Kolme teise suure randomiseeritud uuringu (SAVE, AIRE, TRACE) tulemused on näidanud AKE inhibiitorite täiendavat efektiivsust ja vähendanud suremust LV süstoolse düsfunktsiooni / CHF sümptomitega patsientidel pärast ägedat müokardiinfarkti (AMI). Omakorda näitas ATLAS uuring, et AKE inhibiitorite suurtes annustes patsientide ravimisel on eelis väikestes annustes kasutatava ravi ees ja see vähendab pikaajalise kasutamise korral surmaga lõppemise / hospitaliseerimise riski CHF-ga patsientidel. Lisaks näitas SOLVD ennetav haru kliinilises uuringus, et AKE inhibiitorid võivad asümptomaatilise LV-düsfunktsiooniga patsientidel südamepuudulikkuse sümptomite tekkimist edasi lükata või ära hoida.
AKE inhibiitoreid lisaks β-AB-le soovitatakse kõigile sümptomaatilise südamepuudulikkusega ja vähendatud LV väljutusfraktsiooniga patsientidele, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
AKE inhibiitoreid soovitatakse südamepuudulikkuse sümptomite tekke vältimiseks patsientidel, kellel on LV asümptomaatiline süstoolne düsfunktsioon ja kellel on anamneesis müokardiinfarkt.
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
AKE inhibiitoreid soovitatakse HF-i sümptomite tekkimise ennetamiseks asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel, kellel pole varem olnud müokardi infarkti.
Venemaal on kasutamiseks registreeritud järgmised ACE inhibiitorid: zofenopriil, kaptopriil **, hinapriil, lisinopriil **, perindopriil **, ramipriil, spirapriil, trandolapril, fosinopriil, tsilasapriil, enalapriil **.
Soovitatav ACE inhibiitorite kasutamiseks, millel on kõige olulisem tõendusmaterjal CHF-is.
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
Kommentaarid.Tabelis 9 on toodud ACE inhibiitorite annused, millel on kõige olulisem tõendusmaterjal CHF-is.
Tabel 9.Soovitatavad ravimid ja annused.
AKE inhibiitorite kasutamise praktilisi aspekte CHF-snFV-ga patsientidel on kirjeldatud lisas G1.
Mitmete suurte randomiseeritud kontrollitud uuringute (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) tulemused on veenvalt tõestanud, et beetablokaatorid suurendavad tavapärasele ravile (diureetikumid, digoksiin **) lisades elulemust, vähendavad hospitaliseerimiste arvu, parandavad CHF funktsionaalset klassi ja elukvaliteeti. ja AKE inhibiitorid) stabiilse kerge ja mõõduka südamepuudulikkusega, samuti raske südamepuudulikkusega patsientidel. Uuringus SENIORS, mis oli konstruktsioonist oluliselt erinev ülalnimetatud uuringutest (eakad patsiendid, mõnel neist oli vasaku vatsakese säilinud süstoolne funktsioon, pikem vaatlusperiood), oli nebivolooli kasutamise mõju võrreldes varasemate protokollidega pisut vähem väljendunud neid pole võimalik otse võrrelda. Teises suures kliinilises uuringus, COMET, näidati karvediloolil ** märkimisväärset eelist võrreldes lühitoimelise metoprolooltartraadiga ** südamepuudulikkusega patsientide surmaohu vähendamisel (MERIT-HF uuringus kasutati pikatoimelist toimeainet prolongeeritult vabastavat metoproloolsuktsinaati **) ).
Lisaks AKE inhibiitoritele soovitatakse beeta-adrenoblokaatoreid kõikidele stabiilse sümptomaatilise südamepuudulikkusega ja vähendatud LV väljutusfraktsiooniga patsientidele, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
Kommentaarid.Tänapäeval on üldiselt tunnustatud, et AKE inhibiitorid ja β-AB täiendavad nende toimeid nende toimemehhanismi tõttu ning ravi nende ravimirühmadega peaks kroonilise südamepuudulikkusega ja vähenenud LVEF-iga patsientidel alustama võimalikult varakult. Täiendades AKE inhibiitorite positiivset mõju, avaldavad β-AB-d märksa ilmsemat mõju LV rekonstrueerimisele ja LVEF-ile. β-AB-del on ka isheemiavastane toime, nad on efektiivsemad äkksurma riski vähendamisel ja nende kasutamine viib CHF-ga patsientide suremuse kiirele langusele mis tahes põhjusel.
β-AB-sid soovitatakse patsientidel pärast müokardiinfarkti ja LV süstoolse düsfunktsiooniga, et vähendada surmaohtu ja hoida ära HF-i sümptomite teket.
I soovituse tõendusmaterjalide tase (tõendusmaterjali B tase).
Β-AB määramine ei ole soovitatav dekompensatsiooni sümptomite korral (vedeliku stagnatsiooni tunnuste püsimine, rõhu suurenemine kägiveenis, astsiit, perifeerne turse). Kui β-AB-d on välja kirjutatud juba enne dekompensatsiooni sümptomite ilmnemist, soovitatakse ravi jätkata vajadusel vähendatud annusega.
IIA soovituse tugevus (tõendusmaterjal A).
Kommentaarid.Tõsise hüpoperfusiooni sümptomite esinemisel on võimalik β-AB-ravi täielikult kaotada, millele järgneb selle kohustuslik jätkamine, kui seisund stabiliseerub enne haiglast väljaviimist.
CHF-i jaoks soovitatavad beetablokaatorid ja nende annused on esitatud tabelis 10.
Tabel 10.Preparaadid ja annused.
Beetablokaatorite kasutamise praktilised aspektid CHF-CFV-ga patsientidel on esitatud lisas D2.
RALESi uuringud on näidanud, et spironolaktooni ** kasutamine standardravis (AKE inhibiitorid, β-AB, diureetikumid, digoksiin **) vähendab hospitaliseerimiste arvu ja parandab CHF-ga patsientide (III-IV FC) kliinilist seisundit, 2010. aastal on EMPHASIS-HF uuringu tulemused veenvad. näitasid, et eplerenooni lisamine II ja enama astme südamepuudulikkusega patsientide standardravile vähendab hospitaliseerimiste arvu, vähendab üldist suremust ja südamepuudulikkusest tingitud suremust. Varem kinnitasid nende kliiniliste uuringute andmeid AMH-ga patsientide EPHESUS-i uuringu (eplerenoon) tulemused, mida komplitseerisid CHF-i ja LV-i süstoolse düsfunktsiooni teke.
AMKR on soovitatav kõigile südamepuudulikkusega II-IV FC ja LVEF ≤ 35% patsientidele, kellel on endiselt südamepuudulikkuse sümptomeid, hoolimata AKE inhibiitorite ja beetablokaatoritega ravimisest, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma tõttu hospitaliseerimise riski.
I soovituse tugevus (tõendusmaterjal A).
Kommentaarid.AMKR-i kasutamisel koos AKE inhibiitorite / ARB-de ja beetablokaatoritega on kõige ohtlikum raske hüperkaleemia teke ≥ 6,0 mmol / L, mis on igapäevases kliinilises praktikas palju tavalisem kui uuringutes.
AMKR tuleb välja kirjutada nii statsionaarse ravi ajal kui ka ambulatoorselt, kui seda pole varem välja kirjutatud.
Soovitatavad annused:
Algannus Sihtannus.
Spironolaktoon ** 25 mg üks kord 25-50 mg üks kord.
Eplerenoon 25 mg ühekordne annus 50 mg ühekordne annus.
AMCR kasutamise praktilisi aspekte CHF-sEFV-ga patsientidel on kirjeldatud lisas D3.
3,1,3 soovitatav ravi teatavatele sümptomaatilise südamepuudulikkusega ja vähendatud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga patsientide rühmadele.
Erinevalt teistest ravimeetoditest ei ole pikaajalistes uuringutes uuritud diureetikumide mõju CHF-i patsientide haigestumusele ja suremusele. Sellegipoolest eemaldab diureetikumide kasutamine vedelikupeetusega seotud sümptomid (perifeerne tursed, õhupuudus ja kopsukoormus), mis õigustab nende kasutamist südamepuudulikkusega patsientidel, sõltumata LVEF-ist.Vedelikupeetuse tunnustega patsientidel soovitatakse diureetikume HF sümptomite parandamiseks ja kehalise aktiivsuse suurendamiseks.
Vedelikupeetuse sümptomitega patsientidel südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise riski vähendamiseks soovitatakse diureetikume.
Kommentaarid.Diureetikumid põhjustavad CHF-i sümptomite kiiret paranemist, erinevalt teistest CHF-i ravimeetoditest.
Ainult diureetikumid on võimelised CHF-iga patsientide vee seisundit piisavalt kontrollima. Kontrolli piisavus (patsiendi optimaalne "kuiv" kaal - euvoleemiline seisund) tagab suuresti β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de ja AMCR-ravi edukuse / ebaõnnestumise. Suhtelise hüpovoleemia korral suureneb oluliselt südame väljundi, hüpotensiooni ja neerufunktsiooni kahjustuse vähenemise oht.
Diureetikumi optimaalne annus on väikseim annus, mis hoiab patsiendi euvoleemia seisundis jne. kui diureetikumi igapäevane tarbimine tagab tasakaalustatud diureesi ja püsiva kehakaalu.
CHF-ga patsientidel tuleb diureetikume kasutada ainult koos β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de, AMKR-iga.
CHF raviks soovitatavad diureetikumid on esitatud tabelis 11.
Tabel 11.Südamepuudulikkusega patsientide ravimisel kõige sagedamini kasutatavad diureetikumide annused.
| Diureetikum | Algannus | Tavaline päevane annus | ||
| Silmus diureetikumid | ||||
| Furosemiid ** | 20–40 mg | 40–240 mg | ||
| Torasemid | 5-10mg | 10-20mg | ||
| Bumetaniid * | 0,5-1 mg | 1-5mg | ||
| Etakrüülhape | 25-50mg | 50–250 mg | ||
| Tiasiiddiureetikumid | ||||
| Bendroflumetiasiid * | 2,5 mg | 2,5-10mg | ||
| Hüdroklorotiasiid ** | 12,5-25mg | 12,5-100 mg | ||
| Metolazone * | 2,5 mg | 2,5-10mg | ||
| Indapamiid ** | 2,5 mg | 2,5-5mg | ||
| Kaaliumi aeglustavad diureetikumid | ||||
| + ACE / AR | - AKE inhibiitorid / ARB-d | + ACE / AR | - AKE inhibiitorid / ARB-d | |
| Amiloriid * | 2,5 mg | 5mg | 5-10mg | 10-20mg |
| Triamteren ^ | 25 mg | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Märkus: * - ravimit pole registreeritud ja Vene Föderatsioonis ei kasutata; ^ - kasutatakse ainult koos 12,5 mg hüdroklorotiasiidiga.
Diureetikumide kasutamise praktilised aspektid CHF-sPV-ga patsientidel on esitatud lisas D4.
Uus raviainete klass, mis mõjutavad samaaegselt nii RAAS-i aktiivsust kui ka natriureetilise peptiidide (NP) aktiivsust. Selle klassi esimene ravim oli LCZ696, milles oli võimalik ühendada 2 subühikut, mis koosnesid valsartaani molekulidest (angiotensiini retseptori blokaator) ja sacubitriilist (neprilüsiini inhibiitor). Seetõttu vähendab angiotensiini retseptorite blokeerimine RAS-i aktiivsust ja neprilisiini pärssimine aeglustab NP ja bradükiniini lagunemist. Selle kahepoolse toimemehhanismi tulemusel väheneb süsteemne vasokonstriktsioon, väheneb südame ja veresoonte fibroos ja hüpertroofia, suureneb diurees ja natriurees ning vasodilatatoorsed toimed, mis on suunatud maladaptiivse LV rekonstrueerimise arengule.
Praeguseks on olnud üks suur randomiseeritud uuring (PARADIGM-HF), kus hinnati sacubitriili / valsartaani pikaajalist mõju võrreldes AKE inhibiitori enalapriiliga ** sümptomaatilise HF-ga (FC II-IV) patsientide haigestumusele ja suremusele ning vähenenud LVEF ≤ 40% ( uuringu käigus tehti korrektsioon ≤35% -ni), kellel oli südamepuudulikkuse tõttu aasta jooksul suurenenud NP kontsentratsioon ja haiglaravi. Oluline kriteerium uuringusse kaasamiseks oli sissejuhatav periood, mille jooksul kontrolliti patsientide võimet üle kanda uuritud ravimite vajalikke annuseid (enalapriil ** 10 mg 2 korda päevas, LCZ696 200 mg 2 korda päevas). Uuring katkestati enne tähtaega (keskmine jälgimisperiood oli 27 kuud) ning sacubitriili / valsartaani kasutanud patsientide rühmas (97/103 mg 2 korda / 20%) vähenes südamepuudulikkuse tõttu SS-i põhjustatud surmajuhtumite / haiglaravil viibimise surmaoht (uuringu peamine tulemusnäitaja) 20%. päevas) võrreldes enalapriiliga ** (10 mg 2 korda päevas), mis võimaldas kaasata selle ravimite eelravimite rühma kaasaegsetesse soovitustesse vähendatud LVEF-iga HF-ga patsientide raviks.
Valsartaan + sakubitriili soovitatakse AKE inhibiitori asemel vähendatud LVEF-i ja püsivate HF-i sümptomitega ambulatoorsete patsientide jaoks, hoolimata AKE-inhibiitorite, beetablokaatorite ja AMCR-i optimaalsest ravist, et vähendada HF-i ja surma põhjustatud hospitaliseerimise riski.
I soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Kommentaarid.Hoolimata sacubitriili / valsartaani paremusest enalapriili ** suhtes PARADIGM-HF uuringus, on küsimused endiselt seotud uue ravimite klassi ohutusprofiiliga, mis on eriti oluline kliinilises praktikas kasutamisel. Üks olulisemaid on ravi alguses hüpotensiooni oht, eriti eakatel patsientidel, kes on vanemad kui 75 aastat (hüpotensioon 18% sakubitriili / valsartaani rühmas versus 12% enalapriili rühmas **), kuigi see ei suurendanud patsientide ravi katkestamise sagedust. uurimistöö. Angioödeemi teke oli haruldane (vastavalt 0,4% ja 0,2%), mis võib olla osaliselt tingitud sissejuhatavast perioodist. Samuti ei ole täielikult lahendatud küsimus Valsartaani + sacubitriili mõju kohta amüloid beeta lagunemisele, mis nõuab pikaajalist jätkuvat jälgimist ja ohutuse hindamist.
Soovitatav algannus on Valsartan + Sakubitril 49/51 mg 2 korda päevas, sihtannus on 97/103 mg 2 korda päevas.
Praeguseks on ARB-de kasutamine soovitatav CHF-ga patsientidel, kelle LVEF on ≤ 40%, ainult ACE-talumatuse korral (CHARM-Alternatiiv, VAL-HeFT ja VALIANT).
I soovituse tõendusmaterjalide tase (tõendusmaterjali B tase).
ARB-sid ei soovitata südamepuudulikkuse sümptomitega patsientidel (FC II-IV) hoolimata ravist AKE inhibiitorite ja β-blokaatoritega.
Kommentaarid.Sel juhul soovitatakse lisaks AKE inhibiitoritele ja β-AB-dele lisada ka MCR antagonisti eplerenooni või spironolaktooni. Selle väljakirjutamise algoritmi ajendiks on EMPHASIS-HF kliinilise uuringu tulemused, mis näitasid eplerenooniga haigestumuse / suremuse vähenemist palju selgemalt, võrreldes sarnase ARB-efektiga Val-HeFT ja CHARM-lisatud uuringutes, samuti RALES ja EMPHASIS-HF protokollides. kus mõlemad AMKR suutsid südamepuudulikkusega patsientide suremust mis tahes põhjusel vähendada, vastupidiselt ARB-le (uuringud ARB kinnitumisega “ülalt” AKE inhibiitorite ja β-AB-ga). ARB-de täiendav määramine on võimalik ainult juhul, kui CHF-ga patsiendil on mingil põhjusel AMCR-i talumatus ja HF-i sümptomid püsivad valitud ravi ajal AKE inhibiitorite ja β-AB-ga, mis nõuab edaspidist ranget kliinilist ja laboratoorset kontrolli.
ARB-sid soovitatakse vähendada südamepuudulikkuse ja SS-põhjustatud surma tõttu hospitaliseerimise riskiga südamepuudulikkuse sümptomitega patsientidel, kes ei talu AKE inhibiitoreid (patsiendid peaksid võtma ka beetablokaatoreid ja AMKR-i).
I soovituse tõendusmaterjalide tase (tõendusmaterjali B tase).
Kommentaarid.ACE inhibiitori "talumatuse" all tuleks mõista - individuaalse talumatuse (allergia) esinemist, angioödeemi arengut, köha. Neerufunktsiooni kahjustus, hüperkaleemia ja hüpotensiooni teke AKE inhibiitorite ravis ei kuulu mõiste „sallimatus“ alla ja neid võib täheldada südamepuudulikkusega patsientidel sama sagedusega kui AKE inhibiitorite ja ARB-de kasutamisel.
ARB-sid soovitatakse valitud patsientidel, kellel on südamepuudulikkuse sümptomid, nad võtavad beetablokaatoreid ega suuda AMKR-i taluda.
IIb soovituse tugevus (tõendite tase C).
RAAS-i (kolm AKE-inhibiitorite + MKR-i antagonisti + ARB kombinatsiooni) „kolmekordset“ blokaadi ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientidel, kuna neil on suur hüperkaleemia, neerufunktsiooni kahjustus ja hüpotensioon.
Südamepuudulikkusega patsientidele soovitatavad ARB-d on esitatud tabelis. 12.
Tabel 12.Angiotensiini retseptori blokaatorid:
ARB-de kasutamise praktilisi aspekte CHF-sEFV-ga patsientidel on kirjeldatud lisas D5.
Ivabradiini ** kasutamist soovitatakse ainult siinusrütmiga, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomitega ja pulsiga ≥ 70 minutis patsientidele. tingimata vajalik ravi soovitatud (või maksimaalselt talutavate) β-AB, AKE inhibiitorite / ARB ja MKR antagonistide annustega.
IIa kindlustase (tõendusaste B).
Kommentaarid.Ivabradiini ** toimemehhanism on südame löögisageduse vähendamine tänu ioonvoolu selektiivsele pärssimisele siinussõlme If-kanalites, ilma et see mõjutaks südame inotroopset funktsiooni. Ravim on efektiivne ainult siinusrütmiga patsientidel. On tõestatud, et siinusrütmiga patsientidel on EF ≤ 35%, CHF II-IV FC sümptomid ja pulss ≥ 70 minutis. Vaatamata ravile soovitatud (või maksimaalselt talutavate) β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de ja MCR-i antagonistide annustega vähendab ivabradiini ** ravi järgimine hospitaliseerimiste arvu ja suremust CHF-i tõttu. Lisaks vähendab ivabradiini ** kasutamine standardravina sama patsiendi kategooria β-AB talumatuse korral CHF-i tõttu hospitaliseerimise riski.
Ivabradiini ** kasutamist soovitatakse vähendada südamepuudulikkusest põhjustatud hospitaliseerimisriski ja CV põhjustatud suremuse korral südamepuudulikkuse sümptomitega patsientidel, kelle südamepuudulikkuse sümptomid on ≤35%, siinusarütm, puhkeolekus pulss ≥ 70 lööki / min, kes saavad AKE inhibiitoreid (ARB) ja AMCR-ravi kes ei suuda beeta-adrenoblokaatorite määramist taluda või neil on vastunäidustusi 120].
IIa soovituse tugevus (tõendusmaterjal C).
Kommentaarid.Ivabradiini ** soovitatav algannus on 5 mg x 2 korda päevas, seejärel suurendatakse seda 2 nädala jooksul kuni 7,5 mg x 2 korda päevas. Eakatel patsientidel on ivabradiini ** annust võimalik kohandada selle vähendamise suunas.
Praeguseks on südameglükosiidide (SG) kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel piiratud. Olemasolevatest ravimitest on soovitatav digoksiin **, teiste SG-de (nt digitoksiin **) efektiivsust ja ohutust CHF-is ei ole piisavalt uuritud. Digoksiini ** väljakirjutamine CHF-iga patsientidele ei paranda nende prognoosi, kuid vähendab CHF-ist tingitud hospitaliseerimiste arvu, parandab CHF-i sümptomeid ja elukvaliteeti [121–126]. Digoksiini ** kasutamine võib mõnel juhul täiendada ravi ainult β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de, MCR antagonistide ja diureetikumidega.
Digoksiin ** on soovitatav patsientide raviks, kellel on CHF II-IV FC ja vähenenud LVEF ≤ 40% (DIG-uuring, meta-analüüsi andmed) koos siinusrütmiga, püsivate HF-sümptomitega hoolimata AKE inhibiitorite, beetablokaatorite ja AMCR-raviga, et vähendada hospitaliseerimise riski südamepuudulikkuse tõttu ja mis tahes põhjusel.
Kommentaarid.Selliste patsientide puhul on vajalik tema ametisse nimetamine tasakaalustatud viisil ja eelistatav on seda rakendada raske südamepuudulikkuse III-IVFK, madala LVEF korral< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Digoksiini ** kasutamine pulsisageduse kontrolliks patsientidel, kellel on CHF-i sümptomid ja kodade virvendusarütmia (AF) - tahhüformatsioon (vt ptk 3,1,7).
Oomega-3-PUFA-estrite kasutamist soovitatakse valitud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on II-IV FC, LVEF ≤ 40% ja kes saavad standardset ravi β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de, MKR antagonistide ja diureetikumidega, et vähendada surma ja hospitaliseerimise riski kardiovaskulaarsetel põhjustel.
IIb soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Kommentaarid.CHF-i tõendusmaterjal ei ole märkimisväärne. Oomega-3 polüküllastumata rasvhapete (PUFA) preparaatide väikest täiendavat toimet näidati surmajuhtumite ja kardiovaskulaarsete (CV) põhjustajate hospitaliseerimise riski vähendamisel patsientidel, kellel oli CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40% ja kes kasutavad standardset β-AB-ravi. , AKE inhibiitorid / ARB-d, MCR antagonistid ja diureetikumid GISSI-HF uuringus. CHF-i tõttu haiglaravi mõju ei tuvastatud. Mõju kinnitasid GISSI-Prevenzione protokolli tulemused patsientidel pärast müokardiinfarkti, kuid mitte OMEGA kliinilise uuringu andmed.
Tõendusbaasi puudumise tõttu ei ole perifeersed vasodilataatorid praegu näidustatud CHF-ga patsientide raviks. Erandiks on nitraadi ja hüdralasiini kombinatsioon, mis võib prognoosi parandada, kuid ainult siis, kui seda kasutatakse Aafrika ameeriklastel (uuringud V-HeFT-I, V-HeFT-II ja A-HeFT).
Hüdralasiini ja isosoribiindinitraadiga ravi on soovitatav, et vähendada CHF-ist põhjustatud surma- ja hospitaliseerimisriski Aafrika-Ameerika patsientidel, kelle LVEF on ≤35% või LVEF ≤45% laienenud LV ja FC III-IV HF olemasolul, hoolimata ravist AKE inhibiitorite, beetablokaatorite ja AMCR-iga .
II a soovituste usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase B).
Harva on soovitatav ravi hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadiga, et vähendada surmaohtu vähenenud LVEF-iga südamepuudulikkusega sümptomaatilistel patsientidel, kes ei talu AKE inhibiitoreid ega ARB-sid (või on vastunäidustusi).
IIb soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
3,1,4 Ravi ei soovitata (positiivne mõju pole tõestatud) sümptomaatilisele südamepuudulikkusega patsientidele ja vähendatud vasaku vatsakese väljutusfraktsioonile.
Statiinravi ei soovitata südamepuudulikkusega patsientidel.Kommentaarid.Statiinide kasulikkus CHF-ga patsientidel pole tõestatud. CORONA ja GISSI-HF uuringud, milles kroonilise südamepuudulikkusega II-IV FC, isheemilise ja mitteisheemilise etioloogiaga patsiendid, kelle LVEF oli ≤ 40% ja kes olid standardravis β-AB, AKE inhibiitorite / ARB-de ja MKR antagonistidega, ei näidanud rosuvastatiini täiendavat mõju prognoosile ... Samal ajal oli südamepuudulikkusega patsientide ravi rosuvastatiiniga suhteliselt ohutu. Seetõttu võib statiinravi jätkata juhul, kui enne CHF-i sümptomite ilmnemist määrati koronaararteritega patsiendile statiinravi.
CHF ja siinusrütmiga patsientidel ei soovitata kasutada kaudseid antikoagulante.
Kommentaarid.Uuringu tulemuste kohaselt ei mõjuta WARCEFi kaudsete antikoagulantide kasutamine siinusrütmiga südamepuudulikkusega patsientide prognoosi ja esinemissagedust võrreldes platseebo ja aspiriiniga, erinevalt AF-ga patsientidest.
Otseseid reniini inhibiitoreid (AKE inhibiitorite / ARB, β-AB ja MKR antagonistide täiendava ravina) ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientide rühmas.
III soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Kommentaarid.Aliskireeniga lõppenud uuringute tulemused (ASTRONAUT - dekompenseeritud südamepuudulikkusega patsiendid, kõrge riskiga; ALTITUDE - suhkurtõvega patsiendid, lõpetati varakult) näitavad otseste reniini inhibiitorite täiendava positiivse mõju puudumist südamepuudulikkusega patsientide prognoosimisel ja hospitaliseerimisel, samuti suurenenud hüpotensiooni riski, hüperkaleemia ja neerufunktsiooni kahjustus, eriti suhkurtõvega patsientidel.
3,1,5 teraapia, mille kasutamine võib olla ohtlik, kuid seda ei soovitata II-IV funktsionaalse klassi kroonilise südamepuudulikkusega ja vasaku vatsakese vähendatud väljutusfraktsiooniga patsientidele.
Tiasolidiindioonid (glitasoone ei soovitata südamepuudulikkusega patsientidele), kuna need põhjustavad vedelikupeetust ja suurendavad seetõttu dekompensatsiooni riski.III soovituste usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase A).
Enamikku BMCC-sid (dilitiaseem, verapamiil **, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata südamepuudulikkuse korral kasutada negatiivsete inotroopsete toimete tõttu, mis aitab kaasa südamepuudulikkusega patsientide dekompensatsiooni tekkele.
III soovituse tugevus (tõendite tase C).
Kommentaarid.Erandiks on felodipiin ja amlodipiin **, mis ei mõjuta südamepuudulikkusega patsientide prognoosi (PRAISE uuringud I ja II; V - HeFT III).
Südamepuudulikkuse korral ei soovitata MSPVA-de ja COX-2 inhibiitorite kasutamist, kuna MSPVA-d ja COX-2 inhibiitorid provotseerivad naatriumi ja vedeliku peetust, mis suurendab südamepuudulikkusega patsientide dekompensatsiooni riski.
III soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
RAAS-i „kolmekordne“ blokaad ükskõik millises kombinatsioonis: AKE inhibiitoreid + AMCR + ARB (või otsest reniini inhibiitorit) ei soovitata südamepuudulikkusega patsientide raviks, kuna neil on suur risk hüperkaleemia, neerufunktsiooni kahjustuse ja hüpotensiooni tekkeks.
III soovituse tugevus (tõendite tase C).
I klassi antiarütmikume ei soovitata CHF-iga patsientidele, kuna need suurendavad LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel äkksurma riski.
III soovituste usaldusväärsuse tase (tõendite usaldusväärsuse tase A).
3,1,6 Kroonilise südamepuudulikkuse ja vatsakeste rütmihäiretega patsientide ravi tunnused.
Vatsakeste arütmiat provotseerivate tegurite korrigeerimine on soovitatav (elektrolüütide häirete korrigeerimine, vatsakeste arütmiat provotseerivate ravimite võtmine, revaskularisatsioon isheemiast põhjustatud vatsakeste tahhükardia korral).CHF-sPV-ga patsientidel on soovitatav optimeerida AKE inhibiitorite (või ARB-de), beeta-blokaatorite, AMKR ja Valsartan + Sakubitril annuseid.
Konkreetsele CHF-sPF-iga patsientide rühmale on soovitatav siirdada RHK (implanteeritav kardioverter-defibrillaator) või CPT-D (südame resünkroniseerimise ravi - defibrillaator) (vt 6. peatükk).
I soovituse tugevus (tõendusmaterjal A).
VA korduvate VA episoodide ravi otsustamiseks RHK-ga patsientidel (või nendel, kellele RHK implanteerimine pole võimalik) soovitatakse kaaluda mitmeid võimalikke võimalusi, sealhulgas riskifaktorite korrigeerimine, kroonilise südamepuudulikkuse optimeerimine, amiodaroon **, kateetri ablatsioon ja CPT (südame resünkroniseerimise ravi). ...
II a soovituste usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase C).
Arütmiavastaste ravimite rutiinset manustamist ei soovitata südamepuudulikkuse ja asümptomaatilise VAga patsientidel ohutuse tagamiseks (südamepuudulikkuse dekompensatsioon, proarütmiline toime või surm).
III soovituste usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase A).
Ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmide ennetamiseks ei ole soovitatav kasutada südame rütmihäiretega patsientide arütmiavastaseid ravimeid IA, IC-klasse ja dronedarooni.
III soovituste usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase A).
Kommentaarid.Amiodarooni ** (tavaliselt kombinatsioonis beeta-blokaatoritega) saab kasutada sümptomaatilise VA ennetamiseks, kuid tuleb meeles pidada, et sellisel ravil võib olla prognoosile vastupidine mõju, eriti raskete CHF-CFV-ga patsientide puhul.
3,1,7 Kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvendusega patsientide ravi eripärad.
Sõltumata LVEF-ist peaksid kõik CHF-i ja kodade virvendusarütmiaga (AF) patsiendid, eriti AF esmakordse registreerimise või paroksüsmaalse vormi korral:selgitada välja potentsiaalselt parandatavad põhjused (hüpo- või hüpertüreoidism, elektrolüütide häired, kontrollimatu hüpertensioon, mitraalklapi defektid) ja provotseerivad tegurid (kirurgiline sekkumine, hingamisteede infektsioon, astma ägenemine / krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, äge müokardi isheemia, alkoholi kuritarvitamine), mis määravad peamise taktika patsiendi juhtimine;
hinnata insuldiriski ja antikoagulandravi vajadust;
hinnata vatsakeste kontraktsioonide sagedust ja vajadust neid kontrollida;
hinnata AF ja CHF sümptomeid.
Lisateavet leiate AF-ga patsientide ravi juhendist.
Ravi AKE inhibiitorite, ARB-de, beeta-blokaatorite ja MCR-i antagonistidega võib vähendada AF-i esinemissagedust, erinevalt ivabradiinist **. CRT-l puudub AF-i esinemissagedusele oluline mõju.
Amiodaroon ** vähendab AF-i esinemissagedust, seda kasutatakse farmakoloogiliseks kardioversiooniks, enamikul patsientidest aitab see pärast kardioversiooni säilitada siinusrütmi ja seda saab kasutada paroksüsmaalse AF-ga patsientide sümptomite kontrollimiseks, kui beetablokaatorite ravi on ebaefektiivne.
Soovitused kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmiaga patsientide esmaseks raviks, mille vatsakeste kontraktsioonide sagedus on äge või krooniline.
Patsiendi kliinilise seisundi parandamiseks on soovitatav erakorraline elektriline kardioversioon, kui AF on põhjustanud hemodünaamilise ebastabiilsuse.
I soovituse tugevus (tõendite tase C).
CHF IV FC-ga patsientide jaoks on lisaks AHF-i ravile enamiku patsientide jaoks soovitatav vatsakese kiiruse vähendamiseks amiodarooni ** või digoksiini ** veenisisene manustamine boolusena.
CHF I-III FC-ga patsientide jaoks on beeta-adrenoblokaatorite suukaudne manustamine ohutu ja seda soovitatakse esimese raviskeemina PCR-i kontrolli all hoidmiseks tingimusel, et patsient on euvoleemia seisundis.
I soovituse tugevus (tõendusmaterjal A).
CHF I-III FC klassi digoksiin ** patsientidel on soovitatav kõrge CSF korral, hoolimata beetablokaatorite kasutamisest või juhul, kui beetablokaatorite määramine on võimatu või vastunäidustatud.
II a soovituste usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase B).
AV-sõlme kateetri ablatsioon on mõnel juhul soovitatav südame löögisageduse kontrollimiseks ja sümptomite parandamiseks patsientidel, kes on resistentsed või ei allu rütmi kontrolli või pulsi intensiivsele farmakoloogilisele ravile, arvestades, et need patsiendid muutuvad südamestimulaatorist sõltuvaks.
Dronedaroonravi ei soovitata südamepuudulikkusega patsientide pulsisageduse kontrollimiseks. III soovituse tugevus (tõendusmaterjal A).
Patsientide sümptomite / kliinilise seisundi parandamiseks soovitatakse püsivate CHF-sümptomitega patsientidel elektrilist kardioversiooni või ravimitest põhjustatud kardioversiooni amiodarooniga **, hoolimata optimaalsest ravimiravist ja pulsi piisavast kontrollimisest.
IIb soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Vaatamata optimaalsele uimastiravile ja piisavale südame löögisageduse kontrollile on soovitatav AF-i raadiosageduse ablatsioon siinusrütmi taastamiseks ja sümptomite parandamiseks püsivate sümptomite ja / või CHF-i sümptomitega patsientidel, et parandada sümptomeid / kliinilist seisundit.
IIb soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Amiodaroon ** on soovitatav enne (ja pärast) edukat elektrilist kardioversiooni, et säilitada siinusrütmi.
IIb soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Dronedarooni ei soovitata rütmi kontrolli all hoidmiseks, kuna see suurendab FC III-IV patsientide kardiovaskulaarse haiglaravi ja surma riski.
III soovituste usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase A).
I klassi antiarütmikume ei soovitata CHF-iga patsientidele, kuna need suurendavad surmaohtu.
III soovituste usaldusväärsuse tase (tõendusmaterjali usaldusväärsuse tase A).
3,1,8 trombembooliliste komplikatsioonide ennetamise ja ravi tunnused südamepuudulikkusega patsientidel.
CHF-ga patsiendi uurimine peaks hõlmama meetmeid trombembooliliste tüsistuste (TEO) tekke võimalike allikate ja riskifaktorite tuvastamiseks. Samuti on kohustuslik neerufunktsiooni (kreatiniini kliirensi või glomerulaarfiltratsiooni kiiruse) hindamine, mille rikkumine on teostatavusuuringute täiendav riskifaktor ja nõuab mitmete antitrombootiliste ravimite annuse kohandamist.Venoossete teostatavusuuringute profülaktika on soovitatav patsientidel, kes on hospitaliseeritud ägeda HF või raske dekompenseeritud CHF (III või IV FC) korral, samuti juhul, kui CHF on kombineeritud täiendavate riskifaktoritega (vt tabel 13), kes ei saa antikoagulante muude näidustuste jaoks.
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
Kommentaarid.Vastunäidustuste puudumisel hõlmavad valitud vahendid antikoagulantide subkutaanset manustamist - fraktsioneerimata hepariini (5000 Ü 2-3 korda päevas; APTT kontrolli pole vaja), enoksapariini (40 mg 1 kord päevas).
Venoossete teostatavusuuringute ravimite profülaktika kestus peaks olema 6 kuni 21 päeva (kuni täieliku motoorse aktiivsuse taastamiseni või kuni tühjenduseni, sõltuvalt sellest, mis saab varem). Verejooksu, kõrge verejooksu riski või muude antikoagulantide kasutamise vastunäidustuste korral tuleks veenide teostatavusuuringute ennetamiseks kasutada mehaanilisi meetodeid (kompressioonkudumid või alajäsemete vahelduv pneumaatiline kokkusurumine). Objektiivsete meetodite laialdast kasutamist süvaveenitromboosi diagnoosimisel (alajäsemete veenide tihendamise ultraheliuuringud jt) patsientidel, kellel pole veenide teostatavusuuringu sümptomeid, ei soovitata.
Tabel 13.Haiglaravil olevate mittekirurgiliste patsientide veenide teostatavusuuringute profülaktika riskihindamine ja näidustuste määramine - profülaktika on soovitatav tulemusega ≥4.
| Riskifaktor | Skoor |
| Aktiivne vähk (metastaasid ja / või keemiaravi või kiiritusravi)< 6 месяцев назад) | 3 |
| Veenide teostatavusuuring (välja arvatud pindmiste veenide tromboos) | 3 |
| Piiratud liikuvus (voodi puhkevõimalus tualettruumiga ≥ 3 päeva) patsiendi piiratuse tõttu või arsti juhiste järgi | 3 |
| Teadaolev trombofiilia (antitrombiini, valgu C või S defektid, faktor V Leiden, protrombiini G20210A mutatsioon, antifosfolipiidne sündroom) | 3 |
| Trauma ja / või operatsioon ≤1 kuu tagasi | 2 |
| Vanus ≥70 aastat | 1 |
| Südame- ja / või hingamispuudulikkus | 1 |
| Müokardi infarkt või isheemiline insult | 1 |
| Äge infektsioon ja / või reumatoloogiline haigus | 1 |
| Rasvumine (KMI ≥30 kg / m2) | 1 |
| Hormoonasendusravi või suukaudsete rasestumisvastaste vahendite jätkuv kasutamine | 1 |
KMI kehamassiindeks.
Südameventiilide proteesid.
Südameventiili mehaanilise proteesi juuresolekul CHF-ga patsiendil on soovitatav kasutada K-vitamiini antagonisti rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) kontrolli all monoteraapiana või kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappe väikeste annustega ** (75-100 mg / päevas) määramata ajaks (kogu eluks). ...
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
Kommentaarid.INR-i sihtväärtus sõltub proteesi tüübist, selle asendist, teostatavusuuringute täiendavate riskifaktorite olemasolust ja atsetüülsalitsüülhappe samaaegsest kasutamisest. INR-i kontrolli all oleva K-vitamiini antagonisti määramatu pikk (eluaegne) kasutamine on näidustatud ka südameklappide bioloogilise proteesi juuresolekul vähenenud LVEF-iga (.
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan **, dabigatraan **, edoksabaan (Vene Föderatsioonis registreerimata ja ei kasutata)) kasutamine pole soovitatav.
Südame defektid.
Hemodünaamiliselt olulise mitraalklapi defektiga ja trombi olemasoluga vasakus aatriumis, enne arteriaalse teostatavuse uuringut või kodade virvendust, soovitatakse määramata ajaks (kogu eluks) kasutada K-vitamiini antagonisti eesmärgi INR-ga 2-3.
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
Kommentaarid.Sarnast lähenemisviisi saab kasutada vasaku aatriumi läbimõõdu märgatava suurenemise korral (55 mm).
Kodade virvendus.
Kodade virvendusarütmiaga patsientidel, kellel on südame ventiilide reumaatilised kahjustused (peamiselt mitraalklapi stenoos), soovitatakse määramata ajaks (kogu eluks) kasutada K-vitamiini antagonisti eesmärgi INR-ga 2-3.
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
Uute suukaudsete antikoagulantide (apiksabaan, rivaroksabaan **, dabigatraan **, edoksabaan (Vene Föderatsioonis ei registreerita ja ei kasutata)) kasutamist vähemalt mõõduka mitraalse stenoosiga patsientidel ei soovitata.
II I soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Trombembooliliste komplikatsioonide ja hemorraagiliste komplikatsioonide tekke ohu kindlakstegemiseks on soovitatav kasutada vastavalt skaalasid CHA2DS2-VASc ja HAS-BLED.
I soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Kommentaarid.Insuldi ennetamise vajadus ja arteri mitteresistentse kodade virvenduse arteriaalne teostatavusuuring määratakse koguarvuga skaalal CHA2DS2-VASc.
Skaala C N A 2 DS 2.VASc - kongestiivne südamepuudulikkus (krooniline südamepuudulikkus), hüpertensioon (arteriaalne hüpertensioon), vanus (üle 75-aastane), suhkurtõbi (suhkurtõbi), insult (insult / TIA / süsteemne emboolia), vaskulaarhaigus (veresoonkonna haigus) ), Vanus (65–74-aastane), sookategooria - (naine).
HAS skaala.BLED - hüpertensioon (arteriaalne hüpertensioon), ebanormaalne neeru- ja maksafunktsioon (neeru- ja / või maksafunktsiooni kahjustus), insult (insult), verejooksu või eelsoodumuse (verejooksu või eelsoodumuse anamnees), labiilne rahvusvaheline normaliseeritud suhe (labiilne INR-i tase) ), Eakad (65-aastased) (üle 65-aastased), samaaegsed ravimid või alkohol (teatud ravimite või alkoholi kangendamine).
Suukaudne antikoagulantravi trombembooliliste komplikatsioonide ennetamiseks on soovitatav kõigile paroksüsmaalse või püsiva / püsiva AF-iga patsientidele, kellel on CHA2DS2-VASc skaalal 2 või enam punkti, vastunäidustuste puudumisel ja sõltumata valitud patsiendi juhtimisstrateegiast (pulsi kontroll ja rütmi kontroll).
I soovituste tõendite tase (tõendusmaterjalide tõendite tase A).
Kommentaarid.Lisaks sellele, sõltuvalt konkreetse patsiendi omadustest, saab valida K-vitamiini antagoniste, mille sihtrühm on INR, ja klapita kodade virvenduse, raske neerupuudulikkuse puudumise ja muude vastunäidustuste korral - uusi suukaudseid antikoagulante - apiksabaani annuses 5 mg 2 korda päevas (kui see on saadaval). kolmest tegurist vähemalt kaks - vanus 80 ≥ aastat, kehakaal ≤ 60 kg, kreatiniin ≥ 133 μmol / l, kreatiniini kliirens 15–29 ml / min - annust tuleks vähendada 2,5 mg-ni 2 korda päevas; dabigatraaneteksilaat ** [199] annuses 110 või 150 mg 2 korda päevas (ettevaatusega, kui kreatiniini kliirens on 30–49 ml / min; vastunäidustatud kreatiniini kliirens alla 30 ml / min), vanus ≥80 aastat, neerufunktsiooni mõõdukas langus (CC 30–50 ml / min), võib P-glükoproteiini inhibiitorite samaaegne kasutamine või seedetrakti verejooksu anamneesi näit suurendada verejooksu riski, seetõttu võib ühe või enama nimetatud riskifaktoriga patsientidel arsti äranägemisel olla võimalik ööpäevase annuse vähendamine. kuni 110 mg 2 korda päevas; rivaroksabaan ** [200] annuses 20 mg 1 kord päevas (kreatiniini kliirensiga)< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
CHF-i ja mitteklapilise AF-ga patsientidel, kellel on näidustusi antikoagulandraviks vastavalt CHA2DS2-VASc skaalale, on soovitatav välja kirjutada uued suukaudsed antikoagulandid, kuid mitte varfariin, kuna insuldi, hemorraagiliste koljusiseste komplikatsioonide ja surma risk on väiksem, hoolimata kõrgemast riskist seedetrakti verejooks.
Soovituse tugevus Ia (tõendusmaterjal B).
3,1,9 Kroonilise südamepuudulikkuse ja sellega kaasneva patoloogiaga patsientide ravi.
Samaaegse patoloogia esinemine CHF-ga patsiendil võib mõjutada selle ravi tunnuseid. Selle põhjuseks on mitu põhjust. Esiteks võib muude elundikahjustuste esinemine CHF-ga patsiendil olla oluline ebasoodne prognostiline tegur. Teiseks võib vajalik ravimteraapia kahjustada südamepuudulikkuse kulgu või kaasuvaid haigusi. Lõpuks, kui võtta mitu ravimirühma, on võimalik tuvastada tõsiseid ravimite koostoimeid ravimite vahel. Tõsiseks argumendiks on ka asjaolu, et väga sageli pole randomiseeritud kliinilistes uuringutes spetsiaalselt uuritud CHF ning teiste organite ja süsteemide haiguste kombinatsiooni. See põhjustab tõenduspõhise teabe puudumist selliste patsientide ravi kohta ja väga sageli põhinevad ravi algoritmid ainult ekspertide arvamustel selles küsimuses. Tuleb märkida, et selliste patsiendirühmade raviks kasutatakse kõiki diagnoosimise ja ravi üldisi lähenemisviise, välja arvatud allpool kirjeldatud eriolukorrad.Arteriaalne hüpertensioon.
Arteriaalne hüpertensioon on praegu üks peamisi CHF etioloogilisi tegureid. On tõestatud, et antihüpertensiivne ravi parandab märkimisväärselt CHF-i tulemusi ja sümptomeid.
AKE inhibiitoreid (talumatuse korral - ARB-sid), beetablokaatoreid või AMKR-i (või nende kombinatsiooni) soovitatakse vererõhu alandamiseks vastavalt esimese, teise ja kolmanda raviviisina, kuna nende tõestatud efektiivsus on vähenenud LVEF-iga patsientidel (vähendades surma- ja haiglaravi riski) tingitud CH).
I soovituse tugevus (tõendusmaterjal A).
Kommentaarid.See ravi on ohutu ka kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, kellel on säilinud LVEF.
Tiasiiddiureetikume (või lingudiureetikume, kui patsient juba võtab tiasiiddiureetikume) soovitatakse tugevdada antihüpertensiivset ravi AKE inhibiitorite (AKE inhibiitorite asemel ARB-de, kuid mitte koos!), Beeta-blokaatorite ja AMCR-i ebapiisava antihüpertensiivse toimega, beeta-blokaatorite ja AMCR-iga.
I soovituse tugevus (tõendite tase C).
Amlodipiini ** määramine on soovitatav AKE inhibiitorite (AKE inhibiitorite asemel ARB-de, kuid mitte koos!), Beeta-blokaatorite, AMCR-de ja diureetikumide ebapiisava efektiivsusega antihüpertensiivse ravi tugevdamiseks.
I soovituse tugevus (tõendusmaterjal A).
Felodipiini määramine on soovitatav AKE inhibiitorite (AKE inhibiitorite asemel ARB-de, kuid mitte koos!), Beeta-blokaatorite, AMCR-de ja diureetikumide ebapiisava efektiivsusega antihüpertensiivse ravi tugevdamiseks.
IIa kindlustase (tõendusaste B).
Enamikku BMCC-sid (dilitiaseem, verapamiil **, lühitoimelised dihüdropüridiinid) ei soovitata CHF-iga patsientidel.
III soovituse tugevus (tõendite tase C).
Kommentaarid.BMCC-l on negatiivne inotroopne toime, mis aitab kaasa südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tekkele.
Moksonidiini ei soovitata CHF-iga patsientidel.
III soovituse tugevus (tõendusmaterjal B).
Kroonilise südamepuudulikkuse diagnostika ja ravi (vastavalt Euroopa Kardioloogia Seltsi soovitustele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks 2016)
^ V.N. Larina, I.I. Tšukaeva
Pirogovi Venemaa Riikliku Uurimismeditsiini Ülikooli Polikliinilise teraapia osakond, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva
Artikkel on pühendatud kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimisele ja ravile, lähtudes 2016. aasta Euroopa kardioloogiaühingu soovitustest ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks.
Märksõnad: krooniline südamepuudulikkus, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, süstoolne düsfunktsioon, diastoolne düsfunktsioon, BNP, NT-proBNP.
Südamepuudulikkus (HF) mängib meditsiinis kõige olulisemate probleemide hulgas juhtivat rolli selle kõrge levimuse ja halva prognoosi tõttu. Kroonilist südamepuudulikkust (CHF) tuvastatakse 2% -l (1-3%) arenenud riikide elanikkonnast, ulatudes üle 70-aastaste inimeste seas 10% või rohkem. Igal kuuendal üle 65-aastasel patsiendil, kes otsis esmatasandi arstilt abi füüsilise koormuse ajal tekkinud õhupuuduse tekkeks, on määratlemata südamepuudulikkus, peamiselt vasaku vatsakese (LV) väljutusfraktsiooniga (EF). HF on nagu jäämägi. Jäämäe nähtav osa tähistab tuvastatud HF juhtumeid: enamikku neist patsientidest jälgivad ja ravitavad ambulatoorselt üldarstid ja kardioloogid. Hiiglaslik nähtamatu osa jäämäest on diagnoosimata HF juhtumid ja enamikul neist patsientidest on asümptomaatiline LV-düsfunktsioon.
Iga kolmas patsient, kes on hospitaliseeritud multidistsiplinaarse haigla terapeutilisse osakonda, märgib-
Kontaktteave: Vera Nikolaevna Larina, [e-posti aadress on kaitstud]
erinevate funktsionaalklasside Xia CHF. Märkimisväärsel hulgal juhtudel on haiglaravi tingitud südamepuudulikkuse progresseerumisest, mis on tingitud madalast ravile järgimisest, kontrollimatu arteriaalse hüpertensiooni (AH) olemasolust, juhtivuse ja südame rütmihäiretest, kopsuinfektsioonidest jne. CHF-iga patsientide seas on 5-aastane elulemus umbes 50%, 10-aastane elulemus on umbes 10%. Kuni 70% patsientidest sureb 5 aasta jooksul pärast esimest CHF-i hospitaliseerimist ja LV-düsfunktsiooni olemasolu on seotud äkksurma suurenenud riskiga.
Tänapäeval on vaatamata teatavatele edusammudele epidemioloogia ja patogeneesi, ravimite ja kirurgilise ravi ning südamepuudulikkuse ennetamise uurimisel teatavatele edusammudele endiselt vaja lahendada mitmekülgne analüüs. Sellega seoses on ekspertide rühma poolt 2016. aasta mais välja pakutud ESC (Euroopa Kardioloogiaühing) ja HFA (südamepuudulikkuse ühing) soovituste ägeda HF ja CHF diagnoosimiseks ja raviks ajakohastatud väljaanne, mis pakub suurt praktilist huvi. ...
Klassimääratluse sõnastus kasutamiseks
I Andmed ja / või konsensus, et konkreetne ravimeetod või -protseduur on kasulik, tõhus, sellel on eeliseid Soovituslik kasutamine / näidustatud (tuleb ette kirjutada)
II Vastuolulised andmed ja / või lahkarvamused konkreetse ravi või protseduuri eeliste / tõhususe kohta
IIa Enamik tõendeid / arvamusi on kasulik / tõhusad, kuid vaja on rohkem uuringuid. Kaaluge kasutamist (määrake sobiv)
IIb Andmed / arvamused ei ole nii tugevad kui kasu / tõhususe tõendid. Kohtumise sobivuse selgitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. Võite kaaluda avaldust (saate määrata)
III Tõendid ja / või üldine kokkulepe, et konkreetne ravi või protseduur ei ole kasulik ega tõhus ning mõnel juhul võib olla ka kahjulik Ei soovitata (ei saa välja kirjutada)
Tabel 2. Usaldusväärsuse tasemed
Usaldusväärsuse taseme andmeallikas
Andmed, mis on saadud mitmekeskmelistest randomiseeritud kliinilistest uuringutest või metaanalüüsidest
B Andmed, mis on saadud ühe randomiseeritud kliinilise uuringu või mitme suurema randomiseeritud uuringu põhjal
C Ekspertide üldine arvamus ja / või väikesed uuringud, tagasiulatuvad uuringud, registriandmed
Kliinilised juhised kajastavad südamepuudulikkuse etioloogia, klassifitseerimise, diagnoosimise, ravi ja ennetamisega seotud aktuaalseid aspekte, mis põhinevad standardsel tõendite liigitamisel (tabelid 1, 2), mis aitab praktiseerijatel ja muudel tervishoiutöötajatel valida südamepuudulikkusega patsientide juhtimiseks õige taktika. .
1) võeti kasutusele mõiste „SN vähese LVEF-i langusega” (40–49%);
3) esitatakse mitteägeda südamepuudulikkuse diagnoosimise algoritm;
4) on välja töötatud algoritm, mis ühendab ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi, tuginedes stagnatsiooni / hüpoperfusiooni olemasolule / puudumisele;
5) muudetud andmed südamepuudulikkuse progresseerumise ja patsiendi eluea pikendamise kohta;
6) määrati näidustused neprilüsiini inhibiitori sakubitriili ja angiotensiin II retseptori inhibiitori valsartaani (angiotensiini retseptori-neprilüsiini inhibiitor - ARNI) sisaldava kombineeritud preparaadi määramiseks;
7) südamepuudulikkuse korral südame resünkroniseerimise ravi näidustusi on muudetud;
8) pakutakse varase ravi kontseptsiooni koos ägeda südamepuudulikkuse diagnoosimisega, sarnaselt ägeda koronaarsündroomi olemasoleva kontseptsiooniga.
Soovitused koosnevad 12 osast, mis sisaldavad HF määratlust, epidemioloogiat, ennetamist, prognoosimist ja diagnoosimist, HF farmakoloogilist ravi vähendatud ja säilinud LVEF-iga, mittekirurgilisi sekkumisi HF vähendatud LVEF-iga, kaasuvaid haigusi.
Krooniline südamepuudulikkus
Tüübi CH kriteeriumid
Vähenenud sümptomitega ± nähud *
EF EF LV<40%
Kergete sümptomitega ± nähud * LVEF-i EF vähenemine 40–49%
Elukestva õppe taseme tõstmine **
b) diastoolne düsfunktsioon koos säilinud sümptomitega ± tunnused *
EF LVEF\u003e 50%
Elukestva õppe taseme tõstmine **
Vähemalt üks lisakriteerium:
a) strukturaalne südamehaigus: LV hüpertroofia ja / või vasaku kodade laienemine;
b) diastoolne düsfunktsioon
* HF algstaadiumis ja diureetilise ravi korral võivad sümptomid puududa. ** BNP (aju natriureetiline peptiid -
aju NUP)\u003e 35 pg / ml ja / või NT-proBNP (NUP prekursori N-terminaalne fragment)\u003e 125 pg / ml. Nimetus: NUP - natriureetiline peptiid.
südamepuudulikkus, äge südamepuudulikkus, südamesiirdamine, südamepuudulikkusega patsientide multidistsiplinaarne ravi, sealhulgas palliatiivne ravi. Soovitused on täielikult kättesaadavad majandus- ja sotsiaalnõukogu veebisaidil.
CH määratlus
Südamepuudulikkus on kliiniline sündroom, millel on tüüpilised sümptomid (õhupuudus, pahkluu turse, väsimus), millega võivad kaasneda südame struktuursete ja / või funktsionaalsete muutuste põhjustatud tunnused (kõrgenenud rõhk jugulaarides, vilistav hingamine kopsudes, perifeerne turse), mis põhjustab südamefunktsiooni langust ja / või suurenenud südamesisene rõhk puhkeolekus või treeningu ajal.
HF määratlus keskendub arsti tähelepanu HF-i tuvastamise vajalikkusele ja olulisusele just prekliinilises staadiumis - südame asümptomaatiliste struktuuriliste ja / või funktsionaalsete muutuste staadiumis (LV süstoolne või diastoolne düsfunktsioon), mida peetakse HF-i eellasteks.
HF-i avastamise vajadus prekliinilises staadiumis tuleneb olemasolevatest tõenditest HF-i eellaste seose kohta ebasoodsa prognoosi ja suremuse vähenemisega, eriti
asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientide seas, ravi õigeaegse alustamisega.
Kõrgtaseme terminoloogia ja klassifikatsioon
HFA eksperdid tegid ettepaneku kaaluda HF-i sõltuvalt LVEF-i väärtusest järgmiselt (tabel 3):
HF konserveeritud LVEF-iga (\u003e 50%);
HF koos LVEF-i väikese langusega (40–49%);
soovituste kohaselt lülitati LVEF-iga 40–49% patsiendid nn halli tsooni ning praeguses versioonis tehakse ettepanek pidada neid südamepuudulikkusega patsientideks, kellel on „mediaan“ LV LVEF: „Keskmine südamepuudulikkuse perekonna laps: südamepuudulikkus PV 40–49-ga % ... ". Eksperdid usuvad, et LVEF-i vähese langusega patsientide eraldamine eraldi rühma on ajend kliinilise pildi tunnuste, hemodünaamilise ja neurohumoraalse seisundi ning ka ravi üksikasjalikuks uurimiseks.
Terminit "südamepuudulikkus" kasutatakse praegustes soovitustes kliiniliste sümptomite esinemise korral vastavalt NYHA klassifikatsioonile (New York Heart Association), isegi kui patsiendil on meditsiiniline ravi 3.201b | 1
Tabel 4. Südamepuudulikkuse kliinilised sümptomid ja nähud
Sümptomid Märgid
Tüüpilised Täpsemad
Hingamishäire Suurenenud rõhk kägiveenides
Orthopnea hepatojugulaarne tagasijooks
Paroksüsmaalne öine hingeldus III südametoon (galoppirütm)
Treeningu tolerantsi vähenemine Apikaalse impulsi nihkumine vasakule
Väsimus, väsimus, suurenenud aeg Süstoolne nurisemine
taastumine pärast treeningut
Hüppeliigese turse
Vähem tüüpiline Vähem konkreetne
Öine köha Kaalutõus (\u003e 2 kg / nädalas)
Vilistav kehakaalu langus (progresseeruva südamepuudulikkusega)
Puhutava südame nurinatunne
Kehakaalu tõus (\u003e 2 kg / nädal) Perifeerne turse
Depressioon kopsu vilistav hingamine
Segasus (eriti eakatel) Kopsude alatu heli
Söögiisu kaotus (pleura efusioon)
Minestamine (eriti eakatel) tahhükardia
Pearinglus tahhüpnea
Südame löögisagedus ebaregulaarne pulss
Bendopnea * Chain-Stokesi hingamine
Hepatomegaalia
Kahheksia
Oliguuria
Külmad jäsemed
Madal impulssirõhk
* Bendopnea (õhupuudus ettepoole paindumisel) on T. tyloeau kirjeldatud HF uus sümptom! a1. aastal 2014. Märge. 2016. aasta täiendused on paksus kirjas, kaldkiri on sümptomid, mis praegustes suunistes puuduvad võrreldes 2012. aasta versiooniga.
efektiivse ravi korral pole sümptomeid. Südamepuudulikkuse sümptomite või tunnuste, sealhulgas anamneesi puudumisel, kuid vähenenud LVEF-i esinemisel peetakse patsiendil asümptomaatilist süstoolse LV-düsfunktsiooni.
Patsientidel, kellel on teatud aja jooksul olnud südamepuudulikkus, peetakse südamepuudulikkust. Kui sümptomaatilise südamepuudulikkusega ravi tulemusel püsib patsiendi seisund vähemalt 1 kuu stabiilsena, peetakse teda stabiilseks südamepuudulikkuseks. Südamepuudulikkuse ägenemise korral peaksime rääkima südamepuudulikkuse dekompensatsioonist, mis võib ilmneda nii äkki kui ka järk-järgult, põhjustades sageli haiglaravi. Äsja avaldunud (de novo) HF võib avalduda ägedalt või järk-järgult. Mõistet "südame paispuudulikkus" soovitatakse kasutada ägeda südamepuudulikkuse või südamepuudulikkuse kirjeldamiseks koos mahu ülekoormuse tunnustega. Täpsustatud olekud
enamasti võivad need tekkida samal patsiendil erinevatel perioodidel, sõltuvalt südamepuudulikkuse käigust.
HF diagnostika
Eksperdid osutavad vajadusele välja selgitada südame päritolu põhjus, mis on südamepuudulikkuse diagnoosimisel ja parima ravi valimisel ülioluline.
Süstoolse ja / või diastoolse vatsakese funktsiooni halvenemise peamine põhjus on reeglina müokardi kahjustus. Südamepuudulikkuse tekkele aitavad kaasa ka klapi aparatuuri patoloogia, perikard, juhtivuse ja südamerütmi häired, hüpertensioon ja muud põhjused (tavaliselt on mitu põhjust). Südamepuudulikkuse etioloogiat on soovituste uusimas versioonis kirjeldatud piisavalt detailselt ja see hõlmab südamelihase haiguste, mahu ülekoormuse ja rütmihäirete tagajärgi.
Krooniline südamepuudulikkus
Diagnoosimiseks on vaja HF-ile iseloomulikke sümptomeid ja kliinilisi tunnuseid. ESC eksperdid tegid südamepuudulikkuse diagnoosimiseks vajalike sümptomite ja märkide loendisse parandusi, et hõlbustada arsti tööd igapäevases praktikas. HF-le iseloomulikud kliinilised sümptomid ja nähud on esitatud tabelis 5. 4
Juhised pakuvad südamepuudulikkuse diagnoosimiseks lihtsat ja detailset algoritmi. HF esinemise kahtluse korral on vaja hinnata haiguslugu, kliinilisi sümptomeid, objektiivse uuringu andmeid ja elektrokardiograafiat (EKG). Südamepuudulikkus on ebatõenäoline, kui puudub asjakohane haiguslugu, südamepuudulikkuse sümptomid ja tunnused, samuti peaaegu muutumatu EKG. EKG kõrvalekalded suurendavad HF tõenäosust, kuid neil on madal spetsiifilisus, seetõttu on soovitatav EKG andmeid kasutada HF välistamiseks ja mitte kinnitamiseks. Vähemalt ühe ülalnimetatud parameetri (anamnees, sümptomid, muutused EKG-s) juuresolekul on soovitatav määrata natriureetiliste peptiidide (NP) kontsentratsioon, eriti CHF korral.
Patsiendid, kelle NPL väärtus on soovitatud väärtusest madalam, ei vaja selle päritolu võimalike südame-veresoonkonna haiguste välistamiseks ehhokardiograafiat (EchoCG). Suurenenud NPL-i tase aitab kindlaks teha esialgse diagnoosi, tuvastada patsiente, kes vajavad täiendavaid uuringuid.
NP normaalväärtuste (BNP (aju natriureetiline peptiid)\u003e 35 pg / ml; NT-proBNP (NP eelkäija N-terminaalne fragment)\u003e 125 pg / ml) korral on ette nähtud ehhokardiograafia, mis aitab arstil välja töötada edasine raviplaan südamepuudulikkusega patsient, jälgige selle tõhusust, hinnake elu prognoosi. Kui tavapärase praktika käigus pole LLP-d võimalik kinnitada
Tabel 5. LLP tõusu põhjused
Mõistuse päritolu
Südame HF
Äge koronaarsündroom
Kopsuemboolia
Müokardiit
LV hüpertroofia
Hüpertroofiline või
piirav kardiomüopaatia
Südameklappide patoloogia
Kaasasündinud südamedefektid
Kodade ja vatsakeste
tahhüarütmia
Südamekahjustus
Kardioversioon
Kirurgilised manipulatsioonid
südame osalusega
Kopsu hüpertensioon
Südameta vanemad
Isheemiline insult
Subarahnoidne
hemorraagia
Neerupuudulikkus
Maksa talitlushäired
(peamiselt tsirroos
maks astsiidiga)
Paraneoplastiline sündroom
Krooniline obstruktiivne
kopsuhaigus
Raske infektsioon, sealhulgas
kopsupõletik ja sepsis
Rasked põletused
Hääldatud metaboolne
ja hormonaalsed häired
(näiteks türotoksikoos,
diabeetiline ketoatsidoos jne)
Elukestva õppe väärtuste tõlgendamisel tuleb meeles pidada muid põhjuseid, mis põhjustavad selle taseme tõusu (tabel 5).
HF diagnoosimise vähendatud ja säilinud LVEF-iga on sama algoritm. Keskmiselt on seerumi NP kontsentratsioon konserveeritud LVEF-i korral HF-s madalam kui vähendatud LVEF-iga HF-is. Negatiivne ennustatav väärtus nii järkjärgulise kui ka ägeda südamepuudulikkuse korral on sama ja ulatub 0,94–0,98. Elukestva õppe taseme positiivne ennustatav tähtsus on aga väiksem kui järkjärgulise taseme korral
Kui südamepuudulikkuse diagnoos kinnitatakse (kõigi olemasolevate andmete põhjal): määrake etioloogia ja alustage ravi
Joon. 1. CHF diagnoosimise algoritm. * Tüüpilised südamepuudulikkuse sümptomid. ** vatsakeste ja kodade normaalne funktsioon ja ruumalad; tuleks välja pakkuda muud elukestva õppe suurendamise põhjused. CHD - südame isheemiatõbi; MI - müokardi infarkt.
HF nähud (± sümptomid)
Joon. 2. Salvestatud LVEF-iga südamepuudulikkuse diagnostiline algoritm. LVMI - LV müokardi indekseeritud mass; IOLP - vasaku aatriumi indekseeritud maht; m - mehed; f - naised; E on siirdevoolu LV varajase diastoolse täitumise kiirus; Esp on mitraalklapi rõnga külg- ja vahesegmentide varase diastoolse nihke määr vastavalt koe müokardi dopplerograafiale.
HF konserveeritud LVEF-iga (\u003e 50%) HF koos LVEF-i vähese langusega (40–49%)
Struktuurimuutused:
\u003e 115 g / m2 (m)\u003e 95 g / m2 (w)
Funktsionaalsed muudatused:
E "<9 см/с
Krooniline südamepuudulikkus
Kardioverteri-defibrillaatori implanteerimine on soovitatav, et vältida äkksurma ja pikendada patsientide elu: a) kellel on asümptomaatiline LV süstoolne düsfunktsioon (PV)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
HF IIa C vältimiseks on soovitatav ravi teiste HF riskifaktoritega (rasvumine, halvenenud glükoositaluvus)
Lühendid: AKE inhibiitorid - angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid; IHD on südame isheemiatõbi.
(0,44–0,57) ja ägeda (0,66–0,67) südamepuudulikkuse algusega. Eksperdid rõhutavad sellega seoses, et elukestva õppe määratlus on vajalik mitte niivõrd kinnitamiseks kui ka CH välistamiseks.
Seega soovitasid eksperdid HF diagnoosimisel esmaste diagnostiliste uuringutena määrata NP kontsentratsioon, viia läbi EKG ja EchoCG, vastupidiselt varasematele soovitustele, kus EchoCG oli esikohal, EKG oli teisel ja laboratoorsed parameetrid kolmandal.
CHF diagnoosimise algoritm on näidatud joonisel fig. 1
Säilinud LVEF-iga CHF-i diagnoosimisel ja selle vähesel vähenemisel tehakse ettepanek võtta arvesse järgmisi nelja kriteeriumi:
1) HF-le iseloomulikud kliinilised sümptomid ja / või tunnused;
2) ladustatud LVEF (\u003e 50%), LVEF-i väike langus (40–49%);
3) BNP suurenemine\u003e 35 pg / ml, NT-proBNP\u003e 125 pg / ml;
4) objektiivsed tõendid südame funktsionaalsete ja / või struktuurimuutuste kohta vastavalt EchoCG andmetele (joonis 2).
HF ennetamine
Praegused juhised keskenduvad meetmetele kliiniliselt olulise HF arengu ja progresseerumise vältimiseks. Praeguseks on tõestatud, et HF esinemist, aga ka selle progresseerumist saab ennetada meetmete komplekti abil, mille eesmärk on muuta patsiendi elustiili kui juhtivat tegurit, mis määrab tervisliku seisundi ja HF arengu riskifaktorid (tabel 6).
Joon. 3. vähendatud LVEF-iga südamepuudulikkuse ravialgoritm. CPT - südame resünkroniseerimise teraapia; HR on pulss. Siin ja joon. 4: AMKR - mineralokortikoidi retseptori antagonistid; ARA - angiotensiin II retseptori antagonistid; BAB - R-blokaatorid; AKE inhibiitorid on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid.
Südamepuudulikkuse vältimiseks ja eluea pikendamiseks on eriti oluline tõenduspõhine asümptomaatilise LV süstoolse düsfunktsiooni, hüpertensiooni, statiinide ravi südame-südamehaiguse (CHD) tekke kõrge ja väga kõrge riskiga patsientidel, regulaarne füüsiline aktiivsus ja suitsetamisest loobumine. patsiendid.
HF-ravi
Patogeneetiliselt põhinev farmakoloogiline ravi on juhtiv
lähenemisviis südamepuudulikkusega patsientide ravile ning selle eesmärk on kliinilise seisundi ja funktsionaalse aktiivsuse, elukvaliteedi parandamine, haiglaravi ennetamine ja suremuse vähendamine. Vähendatud LVEF-iga südamepuudulikkuse korral soovitatavad ravitaktikad ja farmakoloogilised rühmad on toodud joonisel fig. 3 ja 4.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) inhibiitorid, mineralokortikoidi retseptori antagonistid (AMCR) ja β-blokaatorid (BAB) (I klass, tase A) jäävad kõigi südamepuudulikkusega patsientide raviks esmavaliku ravimiteks.
Joon. 4. CHF farmakoloogiline ravi vähendatud LVEF-iga (ESC 2016). BMKK - aeglased kaltsiumikanali blokaatorid; MSPVA-d on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.
kuna nende kasuliku mõju kohta prognoosile on piisavalt tõendeid. ACE inhibiitorite ja BAB-de ühisel määramisel on neil täiendav toime ravi alguses patsientidel, kellel on vähenenud LVEF-iga CHF (I klass, tase A). Diureetikumid on näidustatud südamepuudulikkusega patsientidele ödematoosse sündroomi esinemise korral, et vähendada kliiniliste sümptomite ja nähtude raskust (I klass, B tase), samal ajal kui ravimit ja selle annust määrab raviarst (tabel 7).
Diureetilise ravi eesmärk on saavutada ja säilitada euvoleemiline seisund, kasutades madalaimat saadaolevat diureetikumi annust, mis valitakse järk-järgult vastavalt patsiendi individuaalsetele omadustele. Diureetikume tuleb alati manustada koos AKE inhibiitoritega (või antagonistidega)
angiotensiin II retseptorid (ARA)), BAB ja AMKR vähenenud LVEF-iga patsientidel vedeliku stagnatsiooni nähtude esinemisel. Mõnel asümptomaatilisel euvoleemia / hüpovoleemiaga patsiendil võib diureetilise ravi (ajutiselt) katkestada. Patsiendid saavad ise reguleerida diureetikumide annuseid, kasutades sümptomeid / stagnatsiooni kontrolli ja igapäevast kaalumist.
Angiotensiin II retseptori antagonistid on ette nähtud kõigile püsivate sümptomitega patsientidele (P-GU funktsionaalne klass vastavalt OTNA-le) ja LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
Säilitades HF ja LVEF kliinilisi sümptomeid<35% у амбулаторных
Tabel 7. Südamepuudulikkusega patsientidel kasutatavate diureetikumide annused (mg)
Diureetikumid Algannus Päevane annus
Lingudiureetikumid *
Furosemiid 20-40-40-240
Bumetaniid 0,5-1,0 1-5
Torasemiid 5-10 10-20
Tiasiiddiureetikumid **
Bendroflumetiasiid 2,5 2,5-10,0
Hüdroklorotiasiid 25,0 12,5-100,0
Metolazone 2,5 2,5 - 10,0
Indapamiid 2,5 2,5-5,0
Kaaliumi säästvad diureetikumid ***
Spironolaktoon / eplerenoon 25,0 50 50 200
Amiloriid 2,5 5 10 20
Triamteren 25,0 50 100 200
* Suukaudseid või intravenoosseid annuseid tuleb kohandada vastavalt ülekoormusele / kehakaalule, suured annused võivad põhjustada neerufunktsiooni kahjustust ja ototoksilisust. ** Tiasiiddiureetikume ei määrata glomerulaarfiltratsiooni kiirusel<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
patsientidel, kes kasutavad AKE inhibiitorit / ARB + \u200b\u200bBAB + AMKR optimaalses annuses, on soovitatav asendada AKE inhibiitor ravimiga sacubitril / valsartaan, et vähendada südamepuudulikkuse ja surma korral hospitaliseerimise riski (I klass, B tase).
Selle lisa sissejuhatus 2016. aasta soovitustesse põhineb PARADIGM-HF uuringu tulemustel, mis hõlmas 8442 südamepuudulikkusega patsienti. Sakubitriili / valsartaani võtmisel esines statistiliselt olulist surmaohtu südame-veresoonkonna puudulikkuse või südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseerimise osas, samuti paranes üldine elulemus võrreldes enal-prili võtmisega. Sacubitriil / valsartaan kuulub ravimite rühma, kus samaaegselt blokeeritakse neprilisiini (neutraalne endopeptidaas) ja angiotensiin II AT1 retseptoreid, mis suurendab selle antiproliferatiivset toimet südame-veresoonkonna süsteemile.
haiglaravi südamepuudulikkuse ja südame-veresoonkonna surma korral (I klass, B tase).
Ivabradiini soovitatakse pidada LVEF-iga südamepuudulikkusega patsientide valitud ravimiks<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 minutiga ja hospitaliseerimiste arv viimase aasta jooksul südamepuudulikkuse dekompensatsiooni tõttu, et vähendada suremust ja südamepuudulikkuse korral hospitaliseerimiste sagedust (IIa klass, B tase). Euroopa Ravimiamet on heaks kiitnud ivabradiini kasutamiseks Euroopa riikides CHF-iga patsientidel, LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 minutis, kuna on tõestatud, et sellel on positiivne mõju selle kategooria patsientide prognoosile.
Hüdralasiini ja isosorbiiddinitraati võib surmariski vähendamiseks soovitada südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on vähenenud LVEF- ja AKE-inhibiitorite või ARB-de talumatus (või nende kasutamise vastunäidustused), et vähendada surmaohtu (IIb klass, tase B).
Krooniline südamepuudulikkus
domineerivad kliinilised uuringud on esitatud tabelis. 8
Südameglükosiidid, eriti di-goksiin, on näidustatud, kui HF ja siinusrütmi kliinilised sümptomid püsivad hoolimata AKE inhibiitorite / ARB, BAB ja AMCR ravist, et vähendada hospitaliseerimise riski nii HF kui ka muudel põhjustel (IIb klass, tase) IN). Digoksiini võib soovitada ka südamepuudulikkusega ja vähenenud LVEF-iga patsientidel koos kodade virvendusega, et aeglustada vatsakeste arvu, kui muud ravimeetodid ei sobi.
Haiglaravi ja südame-veresoonkonna surma riski vähendamiseks võib lisaks esmasele ravile kaaluda ka O3-polüküllastumata rasvhappepreparaatide kasutamist kliiniliselt olulise HF korral (IIb klass, B tase).
Enamikul HF-ga patsientidest ei ole soovitatav alustada statiinravi, kuna pole kindlaks tehtud, et neil oleks soodne toime HF-i ja vähenenud LVEF-iga patsientide prognoosidele. Kui patsient juba kasutab statiine koronaararterite haiguse ja / või hüperlipideemia tekkeks, on soovitatav selle ravi jätkamine.
Suukaudseid antikoagulante ei soovitata kasutada, kuna puuduvad tõendid nende mõju kohta haigestumusele / suremusele südamepuudulikkusega patsientidel, kes esinevad ilma kodade virvenduseta. Kui patsient võtab antikoagulante kodade virvenduse või venoosse tromboosi suure riski tõttu, on soovitatav jätkata nende ravimite kasutamist.
Trombotsüütidevastaseid ravimeid, sealhulgas atsetüülsalitsüülhapet, ei soovitata kasutada südamepuudulikkusega patsientidel, kellel ei ole samaaegset pärgarteri haigust, kuna puuduvad kindlad tõendid positiivse mõju kohta prognoosile.
Tiasolidiinid (III klass, tase A) ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (III klass, tase B) ei ole soovitatav
Tabel 8. Ravimite annused (mg) südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on vähenenud LVEF
Ravimid Algannus Sihtannus
Captoril1 6,25 *** 50 ***
Enalapriil 2,5 ** 20 **
Lisinopril2 2,5-5,0 * 20-35 *
Ramipriil 2,5 * 10 *
Thrandolapril1 0,5 * 4 *
Bisoprolool 1,25 * 10 *
Carvedilol 3.125 ** 25 **, 4
Metoprolooli suktsinaat 12,5-25 * 200 *
Nebivolol 1,25 * 10 *
Candesartan 4-8 * 32 *
Valsartan 40 ** 160 **
Losartan2, 3 50 * 150 *
Eplerenoon 25 * 50 *
Spironolaktoon 25 * 50 *
Sakubitril / valsartaan 49/51 ** 97/103 **
Sinusõlme If-kanali inhibiitorid
Ivabradiin 5 ** 7,5 **
* 1 päevas. ** 2 korda päevas. *** 3 korda päevas. 1 Müokardiinfarktiga patsientide uuringutes saadud terapeutilised sihtannused on näidustatud. 2 Näidatud on ravimid, kus suurematel annustel on eelis väiksemate annustega võrreldes suremuse / haigestumuse vähendamisel, kuid sõltumatute randomiseeritud platseebokontrollitud uuringute põhjal puuduvad ühesed andmed ravimi optimaalse annuse kohta. 3 Näidatud ravi mõju südamepuudulikkusega patsientide kardiovaskulaarsele või muule suremusele ei täheldatud. 4 Üle 50 kg kaaluvatele patsientidele on soovitatav kasutada 50 mg 2 korda päevas.
suurenenud südamepuudulikkuse progresseerumise ja haiglaravi riski tõttu.
Säilinud LVEF-iga HF-ga patsientide juhtimistaktika valimisel omistatakse suurt tähtsust õigeaegsele sõeluuringule
ning nii südame-veresoonkonna kui ka muu päritoluga (I klass, tase C) samaaegse patoloogia ravi, kuna praegu pole lõplikku ravimteraapiat, mis mõjutaks seda tüüpi südamepuudulikkuse korral nii haigestumust kui ka suremust. Selliste patsientide ravi peamine eesmärk on kliinilise seisundi ja elukvaliteedi parandamine, kuna enamasti koosneb see patsientide kategooria vanema vanuserühma inimestest.
Samaaegse patoloogia olemasolu olulisuses pole kahtlust, kuna kaasnev haigestumus võib raskendada südamepuudulikkuse diagnoosimist, halvendada selle kulgu ja halvendada patsientide elukvaliteeti, muuta ravimite toimet ja vähendada patsientide raviskeemi järgimist. Sellega seoses pööratakse soovitustes tõsist tähelepanu kaasuvate haiguste varajasele avastamisele ja kaalutakse südamehaiguste, kahheksia ja sarkopeenia, vähi, depressiooni, insuldi, suhkurtõve, erektsioonihäirete, podagra, lihasluukonna patoloogiaga patsientide ravi mõningaid iseärasusi. hüpo- ja hüperkaleemia, hüpertensioon, aneemia, neerude, maksa, kopsude haigused, rasvumine, hingamisteede häired obstruktiivse olemusega unenäos.
Soovitustes kaalutakse kõikehõlmava multidistsiplinaarse lähenemisviisi korraldamist südamepuudulikkusega patsientide jaoks, sealhulgas patsiendi haiglast väljakirjutamise plaan pärast südamepuudulikkuse dekompensatsiooni raviarsti täiendava järelevalve all, soovitusi elustiili muutmise, kehalise ettevalmistuse ja muude aspektide kohta.
Eksperdid soovitavad tungivalt tuvastada geriaatriliste seisunditega, eriti seniilse asteenia sündroomiga patsiendid, et pakkuda patsiendile ja tema lähedasele keskkonnale õigeaegset meditsiinilist, psühholoogilist ja sotsiaalset tuge. Seniilset asteeniat seostatakse vanusega ja see on seotud paljude kehasüsteemide füsioloogilise reservi ja funktsioonide vähenemisega, mis võib põhjustada puude ja ebasoodsa prognoosi elule.
Praegused soovitused keskenduvad palliatiivsele hooldusele. Traditsiooniliselt osutatakse palliatiivset ravi viimasel eluperioodil peamiselt vähihaigetele, kuid nüüd on seda tüüpi ravi osutamise põhimõtteid hakatud laiendama ka teistele pikaajaliselt progresseeruvatele haigustele. Palliatiivne ravi põhineb interdistsiplinaarsel lähenemisel ning hooldusprotsessis osalevad patsient, tema pere ja ühiskond.
Palliatiivse ravi põhikontseptsioon on patsiendi vajaduste rahuldamine kõikjal, kus ta sellist hooldust saab, kodus või haiglas. Südamepuudulikkusega patsientide palliatiivse ravi osutamisel on esmatähtsad pidevad progresseeruvad füüsiliste ja kognitiivsete funktsioonide langus, sõltuvus igapäevasest abist väljaspool, sagedased haiglaravi, halb elukvaliteet, kahheksia, surmalähedane kliiniline seisund.
Kirjanduse loetelu leiate meie veebisaidilt www.atmosphere-ph.ru
Kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimine ja ravi
(põhineb 2016. aasta ESC juhistel ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks) V.N. Larina ja I.I. Tšukaeva
Artikkel käsitleb kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimist ja ravi, tuginedes 2016. aasta ESC juhistele ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks.
Märksõnad: krooniline südamepuudulikkus, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon, süstoolne düsfunktsioon, diastoolne düsfunktsioon, BNP, NT-proBNP.
-
Peavalude spasmolüütikumid Spasmid ravimid
-
Kõigi penitsilliinide seeria antibiootikumide loetelu ja nende kohta käivate andmete loetelu Penitsilliin ja muud antibiootikumid
-
Penitsilliin - antibiootikum, mis muutis kaitstud penitsilliini ravimite nimekirja maailmas
-
Farmakoloogiline rühm - penitsilliinid Parimad ravimid penitsilliinide seeriast
