Central uppkomst. Amenorré - central uppkomst, äggstockar, livmoder. Differentiell diagnostik. Behandling. II. Hypertermi på grund av en minskning av värmeöverföringen
Fysiologisk amenorré är frånvaron av menstruation under puberteten, under graviditeten, under amning (amning) och i ålderdom.
Patologisk amenorré - uppträder med olika sjukdomar i det kvinnliga reproduktionssystemet: lesioner i centrala nervsystemet och hormonella störningar (hypotalamus, äggstockar, hypofysen och binjurarna), akuta och kroniska infektionssjukdomar (tuberkulos, adenovirusinfektion, septisk tillstånd), svår förgiftning (förgiftning med tungmetaller, alkohol, gift i hushållet), metaboliska störningar (undernäring, anemi, intensiv fysisk aktivitet); i sin tur kan patologisk amenorré vara primär och sekundär:
Primär patologisk amenorré är frånvaron av menstruation hos en kvinna som har fyllt 16 år, eller hos en kvinna som aldrig har haft dem;
Sekundär patologisk amenorré - frånvaron av menstruation under 3 eller flera perioder av den normala menstruationscykeln hos en kvinna som hade menstruerat tidigare;
FALSE är ett tillstånd där cykliska processer i kvinnans reproduktionssystem förekommer, men det finns ingen yttre blödning på grund av psykogena skäl (falsk eller imaginär graviditet, emotionell stress), mekaniska hinder (hymeninfektion, vagina; infektion i livmoderhalskanalen (livmoderhalsen) kanal); septa och vidhäftningar i livmoderhålan); falsk amenorré uppstår på grund av en kränkning av utvecklingen av kvinnliga könsorgan och efter reaktiva förändringar i slemhinnan i livmoderhålan (endometrit, endocervicit, frekvent skrapning av väggarna i livmoderhålan, inklusive under medicinsk abort).
I grad (mild) - varaktighet inte mer än 1 år, inga klagomål, livmodern förstoras något, längs sonden - från 5 till 7,5 cm;
II-grad (måttlig) - varaktigheten av amenorré är från 1 till 3 år. Vegetativa-vaskulära störningar uppträder (hos 50% av kvinnorna). Livmodern förstoras, livmoderhålan längs sonden är från 3,5 till 5,5 cm;
III-grad (svår) - varaktighet mer än 3 år, uttalade kliniska manifestationer, praktiskt taget inte mottagliga för terapi;
Vid tidpunkten för förekomst: primär amenorré (ingen menstruation); sekundär amenorré (utvecklas efter en period av normal menstruation (som ett resultat av abort, inflammatorisk, tumörprocesser, etc.);
På grund av förekomsten: amenorré av central uppkomst (uppstår på grund av förändringar i hjärnbarken, hypotalamus, hypofysen); amenorré i perifer uppkomst (på grund av förändringar i binjurarna, sköldkörteln, äggstockarna, livmodern);
Beroende på patologinivå: hypotalamus; hypofys; äggstockar; uterin; binjurarna amenorré på grund av sköldkörtelpatologi.
Amenorré är en följd av dysfunktion i hjärnbarken,
Amenorré på grund av skador på subkortikala strukturer (hypotalamus-hypofys amenorré); störningar i hypotalamus-hypofyssystemet kan vara:
(1) - funktionell: kronisk psykogen stress, störd diet, kroniska infektioner (frekvent tonsillit) och särskilt neuroinfektioner, endokrina sjukdomar, intag av läkemedel som bryter ut dopaminreserver i centrala nervsystemet (reserpin, opioider, monoaminoxidashämmare) och påverkar utsöndringen och metabolismen av dopamin ( haloperidol, metoklopramid);
(2) - organisk (anatomisk);
(3) - en konsekvens av medfödd patologi.
Att ta mediciner (psykotropa läkemedel, blodtryckssänkande läkemedel, hormonella läkemedel, sömntabletter);
Allvarlig somatisk eller mental patologi;
Endometriell aplasi eller livmodersynechiae (Ashermans syndrom);
Organiska tumörer och patologiska förändringar i hypotalamus-hypofysregionen;
Endokrina metaboliska störningar, bekräftas dessutom av resultaten från hormonella studier.
Hormonaktiva hypofystumörer: prolaktinom, blandade prolaktin- och ACTH-utsöndrande hypofysadenom;
Skada på hypotalamus och hypofysen till följd av: tumörer (till exempel kraniofaryngiom), trauma (trauma i skallen), blödning), basal meningit, granulom, retikulos, kirurgi, strålningsexponering, smittsam-allergisk och neuro-reflexiv skada på hypotalamområdet i kronisk tonsillit ;
Hypofysnekros på grund av hypofys vaskulär trombos eller massiv blödning efter förlossningen eller efter abort.
Central uppkomst är
L.A. Ulitskiy, M.L. Chukhlovina, E.P. Shuvalova, T.V. Belyaeva, St Petersburg 2001
Den så kallade vanliga eller konstitutionella febern förtjänar särskild uppmärksamhet. Det existerar verkligen, särskilt hos unga människor (oftare hos unga kvinnor) med ett labilt autonomt nervsystem och en astenisk konstitution i situationer med hög fysisk eller emotionell stress. För närvarande betraktas sådana temperaturstörningar som manifestationer av cerebrala autonoma störningar och ingår i bilden av vegetativt dystonisyndrom (dysfunktion). Det senare tolkas som ett psykovegetativt syndrom. Det bör betonas att autonomt dysfunktionssyndrom kan utvecklas med eller utan kliniska tecken på hypotalamisk dysfunktion. I det första fallet är monotont subfebrilt tillstånd vanligare i kombination med endokrina och autonoma störningar av permanent eller paroxysmal natur. I det andra fallet fortsätter termoregulationsstörningar utan tecken på hypotalamusskada, hypertermi kännetecknas av feberantal. är av en långvarig envis natur. För att fastställa att hypertermi beror på cerebrala autonoma störningar. det är endast möjligt efter en detaljerad och ihållande undersökning, med undantag för andra orsaker till en långvarig ökning av kroppstemperaturen.
För närvarande kallas subfebrilt tillstånd vanligtvis en ökning av kroppstemperaturen inte högre än 37,9 C, som varar mer än 3 veckor.
Det är helt oacceptabelt att misstänka en simulering av sjukdomen efter de första misslyckade försöken att hitta orsaken till subfebrilt tillstånd. Tyvärr uppstår ibland sådana ogrundade misstankar. Under tiden argumenterade även våra lärare: simulering kan inte antas. det måste bevisas. För närvarande skiljer sig fortfarande det subfebrila tillståndet hos infektiös och icke-infektiös etiologi. Det senare kan orsakas av tumörer med olika lokaliseringar, skador på hjärnans diencephaliska region. systemiska blodsjukdomar, diffusa bindvävssjukdomar. Med den infektiösa naturen av subfebrilt tillstånd bör man först och främst utesluta vissa infektiösa nosologiska former, identifiera eller utesluta lung- och extrapulmonal tuberkulos och sedan rikta sina ansträngningar mot att hitta en fokal infektion.
Och ändå drar många terapeuter, som erfarenheten visar, i avsaknad av uppenbar patologi från lungorna, lymfkörtlarna och med en normal blodbild, hastiga slutsatser om det. att patienten har subfebrilt tillstånd "på nerverna" och ofta försäkrar patienterna om detta. Som ett resultat blir en patient med ihållande subfebrilt tillstånd i vissa fall en permanent patient av en neurolog eller psykoterapeut.
Vilka sjukdomar i nervsystemet kan orsaka långvariga subfebrila tillstånd? Först och främst är detta sjukdomar som är förknippade med skador på hypotalamus på grund av dess viktigaste roll i termoreglering. Det är känt att skador på hypotalamus är polyetiologiska. Så i händelse av trauma i händelse av brott i skallen, kan det finnas direkta skador på hypofyspedikeln; i fall av traumatisk extra-, subdural eller intracerebral hematom leder den ventrala förskjutningen av hypotalamus till lokala cirkulationsstörningar. Det senare kan påverka de supraoptiska kärnorna. I detta fall inträffar övergående diabetes insipidus i kombination med central feber.
Bland tumörer som påverkar hypotalamus och visuellt chiasm genom kompression är de vanligaste suprasellära meningiomen. kraniofaryngiomas och hypofystumörer: Dessa tumörer kan också orsaka diabetes insipidus, psykiska och emotionella störningar. och i vissa fall central feber.
Med stora storlekar av aneurysmen i kärlen i Willis-cirkeln kan den, som en tumörbildning, pressa hypotalamus. I fall av granulomatös karaktär av basal meningit (t.ex. tuberkulos eller syfilis) kan blodkärlen på grund av vaskulit förminskas, vilket leder till bildandet av zoner med otillräcklig blodtillförsel i hypotalamus.
Av ovanstående data följer att det finns många anledningar till utveckling av central feber, hypertermi, subfebrilt tillstånd - och ändå är detta sällsynt. Ändå måste neurologen använda alla moderna forskningsmetoder (inklusive CT, MR, USDG) för att utesluta skador på hypotalamområdet. Om allt detta har gjorts och med dynamisk observation är det inte möjligt att identifiera symtomen på en primär sjukdom i centrala nervsystemet, har neurologen rätt att dra slutsatsen att det för närvarande inte är möjligt att förklara förekomsten av ihållande subfebrilt tillstånd av en neurologisk sjukdom.
För att bedöma hur fullständigt en patient med subfebrilt tillstånd har undersökts somatiskt, måste en neurolog känna till andra, icke-neurologiska orsaker till ihållande subfebrila tillstånd.
Diagnossökningen bör börja med analysen av smittsamma orsaker: genomföra en undersökning som syftar till att identifiera infektiösa nosologiska former, lung- och extrapulmonal tuberkulos och den så kallade fokalinfektionen med och utan generalisering.
När det gäller smittsamma nosologiska former. Först och främst bör brucellos uteslutas (Wright- och Heddelson-reaktioner, immunologiska metoder, intradermal blåmärken av Burne).
I närvaro av ihållande subfebrilt tillstånd rekommenderas att visa patienten för en ögonläkare, eftersom det är nödvändigt att se till att det inte finns någon korioretinit, speciellt när patienten utvecklar fotopsier och metamorfopsier. Dessa symtom i kombination med subfebrilt tillstånd får en att tänka på kronisk toxoplasmos. Sjukdomen är inte så sällsynt som folk tror.
En neurolog bör komma ihåg att i fallet med en uppenbar form av toxoplasmos, patienter som har asthenoneurotiska klagomål (allmän svaghet, trötthet, irritabilitet, huvudvärk, minnesförlust, sömnstörningar, muskel- och ledvärk). Kvinnor har en historia av upprepade missfall. Serologiska tester och ett intradermalt test med toxoplasmin utförs. Denna sjukdom drabbar människor i alla åldrar, men oftare unga kattälskare.
En neurolog måste vara medveten om potentialen för HIV-infektion, särskilt om han eller hon arbetar i pre-hospital miljö.
Det bör också noteras att läkarna vid polikliniken och de terapeutiska sjukhusen inte visar tillbörlig uthållighet vid diagnos av tuberkulos hos feberpatienter. Samtidigt bör risken för tuberkulos av mesenteriska noder och serösa membran övervägas i alla fall av långvarigt subfebrilt tillstånd. Feber vid dessa lokaliseringar av den tuberkulösa processen kännetecknas av dess speciella uthållighet och "dumhet".
Det är också känt att helminthiases (ascariasis, trichocephallosis, diphyllobothriasis) kan vara en av anledningarna till långvarigt subfebrilt tillstånd; enligt den senare är St Petersburg och regionen endemiska. I vissa fall beror det ihållande subfebrila tillståndet på infektion i det intra- och extrahepatiska gallvägarna, såväl som urologiska patologier.
Fokal infektion förtjänar särskild uppmärksamhet. Det räcker med att säga att granulom i toppen av tänderots rötter är en av de vanligaste orsakerna till långvariga subfebrila tillstånd. Sådana patienter hänvisas som regel till tandläkaren och de återvänder till den behandlande läkaren med slutsatsen: "munhålan har renats." Samtidigt kan granulom och apikala abscesser också påverka till synes friska, fyllda tänder. För att inte missa infektionsfokus krävs en röntgenundersökning av detta område, och i avsaknad av smärtsamma tänder med slagverk utförs det ofta inte.
Ibland kan kronisk purulent bihåleinflammation och frontal bihåleinflammation fortsätta länge utan uttalade kliniska symtom, men i vissa fall slutar de i hjärnabscess. Tydligen krävs en grundlig, ibland upprepad röntgenundersökning för att inte missa orsaken till subfebrilt tillstånd och förhindra formidabla komplikationer.
Med hänsyn till anamnesen bör man också komma ihåg möjligheten till subfrena, subhepatiska, perirenala abscesser, som inte är lätta att känna igen. En av de vanligaste orsakerna till ihållande subfebrila tillstånd är patologin hos de kvinnliga könsorganen och i synnerhet livmoderns bihang. Erfarenheten visar att långvarigt subfebrilt tillstånd i vissa fall hos kvinnor kan vara resultatet av olika typer av hormonella störningar. I detta avseende rekommenderas det att hänvisa sådana patienter för konsultation till en gynekolog-endokrinolog.
Det bör betonas att i vilken riktning forskningen om orsakerna till ihållande subfebrilt tillstånd bedrivs, bör de inte vara ytliga och fragmenterade.
Kommentarer till inlägget:
Kommentarer till inlägget:
Vart kan jag gå med min sjukdom?
För tidig pubertet
För tidig pubertet (PPS) förstås som uppkomsten av sekundära sexuella egenskaper (PPI) före 7 år och menstruation före 10 år. Skillnad mellan isosexuella (PPP motsvarar barnets kön) och heterosexuella (PPP är motsatta barnets kön) former av PPP. Oavsett sjukdomens ursprung finns det fortfarande en fullständig och ofullständig form av PPS. Fullt manifesteras av utvecklingen av landningsbanan och menstruationen, ofullständig - av närvaron av minst en av landningsbanorna i frånvaro av menstruation.
För tidig pubertet i kvinnligt mönster (isosexuell typ av sexuell utveckling). Målet med behandlingen är att eliminera hjärnstörningar som har uppstått som ett resultat av patologiska processer, övervägande av organisk eller funktionell karaktär, med en samtidig hämning av PPS. Principerna för hantering och terapeutiska åtgärder för kränkningar av sexuell utveckling beror på sjukdomsformen och nivån på hormonell reglering vid vilken denna eller den där lesionen realiseras.
Central uppkomst av sjukdomen
Kampen mot intra-natal och antenatal patologi (fostrets hypoxi, födelsekvix, födelsetrauma) är av stor betydelse för att förebygga PPS av denna typ. Det har en direkt skadlig effekt och skapar en gynnsam bakgrund för effekterna av toxiska, infektiösa faktorer under nyfödda och i tidig barndom. Alla åtgärder bör riktas mot behandling av diencefalisk patologi: uttorkningsterapi, vitaminer, AFT. Om hamartom upptäcks (datortomografi) utförs konservativ hormonbehandling. Med isolerad övergående thelarche (förstorade bröstkörtlar) i åldern 2 till 4 år är användningen av någon typ av terapi i denna kontingent flickor opraktisk. Dispensär observation av en pediatrisk gynekolog före puberteten (upp till 4 år, en gång var sjätte månad, efter 4 år - en gång per år), förebyggande av virussjukdomar, andningssjukdomar, avhållsamhet från vaccinationer (förutom poliomyelit) tills manifestationer av PPS helt försvinner visas.
Patienter med isolerad tidig thelarche bör övervakas av en pediatrisk gynekolog (en gång var sjätte månad) fram till slutet av puberteten. Med äkta PPS har patienter ingen menstruationsfunktion, fertilitet inträffar i tidig ålder, menopausperioderna motsvarar fysiologiska parametrar (dvs. den generativa perioden ökar). När de uppnått reproduktionsåldern lider dessa patienter av kort kroppsvikt (höjd 130–150 cm).
Farmakoterapi
Hormonbehandling syftar till att hämma PPS, förbättra prognosen för den slutliga tillväxten av patienter, förbättra den sociala anpassningen av patienter bland kamrater och vuxna. Huvudindikationen för hormonbehandling är den fullständiga formen av PPS med manifestation av VPP och menstruation före 3 års ålder. Detta är det svåraste kontingentet för patienter med PPP: utseendet på VPP och menstruation i tidig ålder, den snabba stängningen av tillväxtzoner, utseendet på feminina drag i en liten flickas figur gör det omöjligt för henne att stanna kvar i ett barnlag.
För hormonbehandling används progesteronläkemedel (medroxylrogesteronkapronat, klomadinonacetat, 17-OPK); syntetiska progestiner ("Diane-35", androkur), sygetin; syntetiska analoger av luliberin. Medroxiprogesteronkapronat ordineras i en dos av 100-200 mg / dag. var 10-14 dagar inom 2-6 månader, ibland ökas dosen till 200-300 mg / dag. (undertrycker halsbesvär, menstruation, men hämmar inte benmognadsprocessen). De läkemedel du väljer är antiandrogener - cyproteronacetat (androcur), "Diane-35". Androkur ordineras genom munnen, dosen väljs individuellt, den sträcker sig från 25 till 100 mg / dag. Vid doser på 50–75 mg / dag. hos flickor minskar VPP, differentieringsgraden för benskelettet stabiliseras och störning förhindras.
Annullering av läkemedlet bör utföras gradvis, som med kortisoldroger. Sigetin ordineras i åldersrelaterade doser i 2-3 månader. Den gonadotropinfrisättande hormonagonisten (GT-RG) buserelin administreras dagligen vid 400–600 mg intranasalt för ”hypofysesensibilisering” och undertryckande av puberteten av gonadotropiner och könssteroider. Kombinerad terapi med en GT-RG-agonist och androkur är acceptabel i de första behandlingsstadierna. GT-RG-agonisten har en stimulerande effekt i början av behandlingen, som utjämnas av androkur. Därefter avbröts androkur.
Övervakning av patienter som får hormoner ska utföras på högt specialiserade institutioner minst en gång var sjätte månad fram till slutet av puberteten och upprättandet av en regelbunden menstruationscykel efter avbrytande av behandlingen, som bör pågå i minst åtta år. Hormonbehandling är inte indicerat för flickor med en fullständig form av PPS och uppkomsten av kliniska symtom vid en tidpunkt nära den fysiologiska puberteten (6-8 år), med tanke på de gynnsamma resultaten av långvariga observationer. Ett barn observeras en gång om året av en pediatrisk gynekolog, en neuropatolog fram till slutet av puberteten. Symptomatisk terapi ordineras enligt indikationerna.
Äggstocksgenes av PPS
I närvaro av en hormonellt aktiv äggstocks tumör indikeras kirurgisk behandling. Operationsvolymen beror på tumörens morfogenes med hänsyn till patientens unga ålder. Vanligtvis efter avlägsnande av tumören efter 2 veckor. tecken på PPP försvinner. För att förhindra att tumören återkommer i den återstående äggstocken måste flickan vara under konstant övervakning. När en follikulär ovariecyst upptäcks bör gynekologens taktik vara förväntad på grund av störningarnas funktionella karaktär, cystens kortsiktiga kvinnlighet. Undantaget är patienter med en långvarig ökning av äggstockarnas storlek när det är omöjligt att utesluta en hormonellt aktiv tumör. Kirurgisk ingripande indikeras senast 2 månader senare. noggrann observation av patienten.
Drogfri behandling
Fytoterapi används oftast för att begränsa utvecklingen av VPP - nyberedd potatisjuice inuti (2 matskedar per dag) i 2-3 månader.
Manlig för tidig pubertet (heterosexuell typ av sexuell utveckling). Det kännetecknas av för tidig binjurebark (uppkomsten av pubic hair growth hos flickor under 8-9 år), som ofta uppstår som ett resultat av medfödd adrenal cortex dysfunction (ADKN) eller adrenogenital syndrome (AGS).
Farmakoterapi
Kortisolersättningsterapi är den valfria behandlingen. I det här fallet kompenseras binjursvikt och överdriven utsöndring av androgener undertrycks. Behandlingen utförs kontinuerligt, hela livet. I början av behandlingen krävs ett dexametason-test (stora doser av läkemedlet) följt av ett individuellt urval av en terapeutisk dos av dexametason eller prednisolon. Ta hänsyn till nivån av 17-KS urin, barnets ålder, graden av virilisering i början av behandlingen. Dosen anses vara tillräcklig när nivån av 17-KS i daglig urin ligger inom det normala intervallet. Dosen ökas med åldern och med samtidig infektionssjukdomar. Långvarig användning av prednison hämmar virilisering, stoppar snabb tillväxt och utveckling, feminisering förekommer hos tjejer. Med den salta formen av VDKN kompletteras prednisolonbehandling med administrering av natriumklorid och DOXA.
Kirurgi
Utfördes samtidigt med glukokortikoidterapi i form av plast i de yttre könsorganen (amputation av hypertroferad klitoris - upp till 3-5 år; dissektion av urogenital sinus - vid 10-12 år).
Amenorré av central uppkomst inkluderar dysfunktioner i både hjärnbarken och subkortikala strukturer (hypotalamus-hypofys amenorré). Störningar i hypotalamus-hypofyssystemet kan vara funktionella, organiska och en konsekvens av medfödd patologi.
Amenorré av central uppkomst är oftare funktionell och uppträder som regel som ett resultat av exponering för ogynnsamma miljöfaktorer. Störningsmekanismerna realiseras genom hjärnans neurosekretoriska strukturer, som reglerar tonic och cyklisk utsöndring av gonadotropiner. Under påverkan av stress förekommer en överdriven frigöring av endogena opioider som minskar bildningen av dopamin, liksom en minskning av bildandet och frisättningen av gonadoliberiner, vilket kan leda till amenorré. Vid mindre kränkningar ökar antalet anovulatoriska cykler och lutealfasinsufficiens uppträder.
Den vanligaste förekomsten av centrala former av amenorré föregås av mentalt trauma, neuroinfektion, berusning, stress, komplicerad graviditet och förlossning. Amenorré observeras hos var tredje patient med schizofreni och manisk-depressiv psykos, särskilt under en förvärring. Psykologisk stress och infektionssjukdomar hos barn spelar en roll. Fysisk överbelastning associerad med signifikant emotionell-volitionell stress kan orsaka amenorré med psykiska, astenoneurotiska, astenodepressiva eller astenohypokondriakala störningar Menstruationen slutar plötsligt. Tillsammans med amenorré observeras irritabilitet, tårighet, huvudvärk, minnesnedsättning, arbetsförmåga och sömnstörningar. På grund av tvångssvält förlorade kvinnor dramatiskt vikt under kriget, vilket ledde till en kränkning i hypotalamus-hypofysregionen och till den så kallade krigstidens amenorré. Psyko-emotionell stress bidrog också till detta.
Funktionsstörningar i hypotalamus-hypofyssystemet leder till utvecklingen anorexia nervosa, Itsenko-Cushings sjukdom, gigantism, funktionell hyperprolaktinemi. Orsaker till funktionella störningar i hypotalamus-hypofyssystemet:
Kronisk psykogen stress;
Kroniska infektioner (ofta tonsillit) och särskilt neuroinfektioner;
Endokrina sjukdomar;
Att ta läkemedel som bryter ut dopaminreserver i centrala nervsystemet (reserpin, opioider, monoaminoxidashämmare) och påverkar utsöndringen och metabolismen av dopamin (haloperidol, metoklopramid).
Anatomiska störningar i hypotalamus-hypofysstrukturerna, vilket leder till skiens syndrom och hyperprolaktinemi, är följande:
Hormonaktiva hypofystumörer: prolaktinom, blandade prolaktin- och ACTH-utsöndrande hypofysadenom;
Skada på hypofysen som ett resultat av trauma eller operation, exponering för strålning;
Hypofysvävnadsnekros, hypofys vaskulär trombos.
Medfödd patologi i hypotalamus-hypofyssystemet kan leda till adiposogenital dystrofi.
Oavsett orsakerna till skador på hypotalamus-hypofysregionen inträffar ett brott mot produktionen av hypotalamus GnRH, vilket leder till en förändring i utsöndringen av FSH, LH, ACTH, STH, TSH och prolaktin. I det här fallet kan cykliseringen av deras utsöndring störas. När hypofysens hormonbildande funktion förändras uppstår olika syndrom. Minskad utsöndring av FSH och LH leder till nedsatt follikelutveckling och följaktligen otillräcklig produktion av östrogen i äggstockarna. Sekundär hypoöstrogenism åtföljs som regel av hyperandrogenism, vilket i sin tur bidrar till uppkomsten av viril syndrom, måttligt uttalad i hypotalamus-hypofysstörningar.
Eftersom hypofysen också är ansvarig för metaboliska processer, när hypotalamus-hypofysregionen påverkas, kännetecknas patienter av ett karakteristiskt utseende: fetma, ett månformat ansikte, ett fettförkläde, striae i buken och låren, men överdriven tunnhet med svagt uttryckta sekundära sexuella egenskaper är också möjlig. Fetma och svår viktminskning till följd av störningar i hypotalamus-hypofysregionen förvärrar manifestationerna av hormonell dysfunktion.
Till amenorré med anorexia nervosa leder till en kraftig minskning av utsöndringen av gonadotropiner. Detta observeras ofta med en ihållande önskan att gå ner i vikt och en snabb minskning av kroppsvikt med 15% eller mer. Denna patologi är vanlig bland tonåriga tjejer som utmattar sig med kost och motion, och kan vara början på psykisk sjukdom. Frånvaron av menstruation är ett av de första tecknen på sjukdomsutbrottet, vilket leder tjejer till en gynekolog. Vid undersökning sker en kraftig minskning av subkutan fettvävnad med en kvinnlig kroppstyp. Sekundära sexuella egenskaper utvecklas normalt. Gynekologisk undersökning avslöjar måttlig hypoplasi i de yttre och inre könsorganen. Fortsatt viktminskning kan leda till bradykardi, hypotoni, hypotermi. I framtiden uppträder irritabilitet, aggressivitet, kakexi med fullständig aptitlöshet och motvilja mot mat. Det hypoöstrogena tillståndet, tillsammans med brist på näring, bestämmer patientens benägenhet för osteoporos.
Itsenko-Cushings syndrom (sjukdom)kännetecknas av en ökning av bildandet av kortikoliberin av hypotalamus. Detta orsakar aktivering av den adrenokortikotropa funktionen hos den främre hypofysen på grund av hyperplasi av basofila celler och, som ett resultat, hypertrofi och hyperfunktion av binjurarna, överdriven bildning av glukokortikosteroider och androgener. Konsekvensen av sådana hormonella störningar är hyperkortik, vilket leder till hypokalemisk acidos, ökad glykoneogenes, en ökning av blodsockret och som ett resultat av steroiddiabetes. Sjukdomen uppträder i alla åldrar. Hos barn åtföljs Itsenko-Cushings sjukdom av virilisering av varierande svårighetsgrad, hos vuxna, vid sjukdomens början observeras amenorré, senare tecken på virilisering uppträder. Oproportionerlig fetma med avsättning av subkutan fettvävnad i ansiktet, nacken och övre halvan av kroppen är karakteristisk. Patienter har ett rundat, cyanotiskt rött ansikte.
Huden är torr, atrofisk, med ett marmorerat mönster och områden med pigmentering och akne. På bröstet, buken, låren, lila-röda sträckor.
Gigantismdet blir också en följd av hyperplasi av eosinofila celler i hypofysen med ökad produktion av somatotropa och laktogena hormoner. Med hyperproduktion av STH är tillväxten alltför hög, relativt proportionell eller oproportionerlig. Överdriven tillväxt uppmärksammas vanligtvis under prepubertala och pubertetsperioder över ett antal år. Med tiden kan akromegaloidförstoring av ansiktsegenskaper utvecklas. Från början av sjukdomen noteras hypogonadism, primär amenorré eller tidigt upphörande av menstruationen.
TILL skiens syndrom leda till strukturella förändringar i hypofysen på grund av massiv blödning efter förlossningen eller efter abort. I detta fall finns nekrotiska förändringar och intravaskulär trombos i hypofysen. Hypofysiskemi underlättas också av en fysiologisk minskning av frisättningen av ACTH under postpartumperioden. Intravaskulär trombos leder också till förändringar i lever, njurar och hjärnstrukturer. Svårighetsgraden av de kliniska manifestationerna av Sheiens syndrom beror på storleken och placeringen av hypofysens lesion och följaktligen bristen på dess gonadotropa, tyrotropa, adrenokortikotropa funktioner. Sjukdomen åtföljs ofta av en klinisk bild av hypotyreos eller vaskulär dystoni av hypotonisk typ (huvudvärk, trötthet, kyla). En minskning av äggstockshormonfunktionen manifesteras av oligomenorré, anovulatorisk infertilitet. Symptomatologin för total hypofunktion av hypofysen beror på svår insufficiens hos gonadotropa, tyrotropa och adrenokortikotropa funktioner: ihållande amenorré, hypotrofi i könsorganen och bröstkörtlarna, skallighet, minnesförlust, svaghet, svaghet, viktminskning.
När man samlar anamnes bestäms sambandet mellan sjukdomsutbrottet och komplicerad förlossning eller abort. Diagnosen kan klargöras genom en minskning av blodnivåerna av gonadotropiner, TSH, ACTH, liksom östradiol, kortisol, T3 och T4.
Hyperprolaktinemi.Uppkomsten av amenorré i hypotalamus-hypofysgenesen åtföljs ofta av överdriven utsöndring av prolaktin - hyperprolaktinemi. Prolaktin är det enda hormonet i den främre hypofysen, vars utsöndring ständigt undertrycks av hypotalamus och ökar kraftigt efter frigörelsen av hypofysen från hypotalamisk kontroll. Fysiologisk hyperprolaktinemi observeras under graviditet och amning, hos praktiskt taget friska kvinnor under sömnen, efter fysisk ansträngning och även under stress. Hyperprolaktinemi är möjlig på grund av skador på intrauterina receptorer med frekvent curettage av slemhinnan i livmoderkroppen, manuell undersökning av livmoderväggarna efter förlossningen.
Etiologi och patogenes.Orsaken till hyperprolaktinemi kan vara både anatomiska och funktionella störningar i hypotalamus-hypofysen. Dessutom påverkas prolaktinproduktionen av:
Östrogener, östrogeninnehållande orala preventivmedel;
Läkemedel som påverkar utsöndringen och metabolismen av dopamin (haloperidol, metoklopramid, sulpirid);
Läkemedel som bryter ut dopaminreserver i centrala nervsystemet (reserpin, opioider, monoaminoxidashämmare);
Stimulerande medel för det serotonerga systemet (hallucinogener, amfetaminer);
Hypofunktion av sköldkörteln.
Patogenesen av hyperprolaktinemi är ett brott mot den toniska dopaminerga hämmande kontrollen av prolaktinsekretion orsakad av hypotalamus dysfunktion. Av de endogena prolaktinhämmande substanserna är dopamin det viktigaste. En minskning av dess innehåll i hypotalamus leder till en minskning av nivån av prolaktinhämmande faktor och en ökning av mängden cirkulerande prolaktin. Kontinuerlig stimulering av prolaktinsekretion leder till hyperplasi hos prolaktotrofer och sedan kan mikro- och makroadenom i hypofysen bildas.
30-40% av kvinnorna med hyperprolaktinemi har förhöjda nivåer av binjurens androgener - DHEA och DHEA-S. Hyperandrogenism i hyperprolaktinemi förklaras av den vanliga hypotalamiska regleringen av hypofysens prolaktin- och ACTH-utsöndrande funktioner. Dessutom finns prolaktinreceptorer i retikulär binjurebarken.
Mekanismen för reproduktiv dysfunktion mot bakgrund av hyperprolaktinemi är som följer. I hypotalamus, under påverkan av prolaktin, minskar syntesen och frisättningen av GnRH och följaktligen LH och FSH. I äggstockarna hämmar prolaktin den gonadotropinberoende syntesen av steroider, minskar äggstockarnas känslighet för exogena gonadotropiner.
Kliniska symtom.Hyperprolaktinemi manifesteras av menstruations oregelbundenheter såsom hypo-, oligo-, opso- och amenorré samt infertilitet.
Galaktorré observeras ofta hos kvinnor med hyperprolaktinemi, och det korrelerar inte alltid med nivån av prolaktin. Således är galaktorré också möjlig på dess normala nivå, vilket är associerat med överkänslighet hos prolaktinreceptorer i bröstkörteln.
Den så kallade asymptomatiska hyperprolaktinemin utmärks, där nivån av biologiskt aktivt prolaktin ökas. Cirka 50% av kvinnorna med hyperprolaktinemi rapporterar huvudvärk och yrsel, en övergående blodtrycksökning.
Diagnostikhyperprolaktinemi inkluderar studier av allmän och gynekologisk anamnese, en detaljerad allmän terapeutisk undersökning. Det endokrina systemets tillstånd, främst sköldkörteln och binjurebarken, förtjänar särskild uppmärksamhet.
En ökning av nivån av prolaktin i perifer blodplasma är en av bekräftelserna av hyperprolaktinemi. Förhållandet mellan innehållet av gonadotropa och könshormoner är också viktigt. För differentiell diagnos av hyperprolaktinemi, och i synnerhet dess övergående form, är det nödvändigt att bestämma prolaktin upprepade gånger i dynamik. De mest informativa är funktionella tester med en dopaminagonist - bromokriptin (Parlodel ♠) och en dopaminantagonist - metoklopramid (Cerucal ♠). Funktionell hyperprolaktinemi åtföljs inte av
förändringar i sella turcica på röntgenbilder, CT och MR vid en ökning av prolaktinnivåer upp till 2000 mIU / L.
För att utesluta anatomiska förändringar i hypofysen utförs en röntgenundersökning av skallen för att identifiera förändringar i sella turcica-området. Med ett makroadenom i hypofysen ökar storleken på sella turcica, dess botten är 2-3-konturerad, det finns tecken på skleros i sella turcica. Prolaktinnivån i makroadenom överstiger 5000 mIU / L. Med makroadenom i hypofysen noteras amenorré och galaktorré. Diagnos av hypofysmikroadenom är möjlig med CT eller MR. Prolaktinnivån i mikroadenom varierar från 2500 till 10 000 mIU / L.
Behandlinghyperprolaktinemi utförs med hänsyn till dess form. Dopaminagonister används ofta för att behandla funktionell hyperprolaktinemi. Behandlingen börjar med utnämningen av 1/2 tablett bromokriptin per dag med måltiderna, sedan ökas dosen varannan dag med 1/2 tablett, vilket ger 3-4 tabletter per dag under kontroll av blodprolaktinnivåer och basaltemperatur. När ovulatoriska menstruationscykler återställs minskas dosen till 1 tablett per dag; sådan behandling utförs i 6-8 månader. Fertiliteten återställs i 75-90% av fallen. Vid insufficiens i den andra fasen av cykeln kan du dessutom ordinera klomifen från 5: e till 9: e dagen i menstruationscykeln, vilket stimulerar ägglossningen. Den senaste generationens läkemedel vid behandling av hyperprolaktinemi inkluderar kinagolid (norprolac ♠) och cabergolin (dostinex ♠) (1 mg per vecka i 3-4 veckor). Dessa är långverkande läkemedel med minimala biverkningar.
Med hypofysens mikroadenom utförs terapi också med bromokriptin eller dess analoger. Med långvarig behandling utvecklas degenerativa förändringar i tumören; den minskar tills den försvinner helt. Graviditet under behandling hos patienter med hypofysmikroadenom fortskrider bra. Under graviditeten är övervakning av en neurolog och en ögonläkare obligatorisk.
Makroadenom i hypofysen är en indikation för kirurgisk behandling, som utförs av en neurokirurg eller för strålbehandling.
Adiposogenital dystrofiär en följd av medfödd patologi i hypotalamus-hypofysregionen. Sjukdomen åtföljs av progressiv fetma som ett resultat av nedsatt central mättnadsreglering på grund av skador på hypotalamusens paraventrikulära kärnor. En minskning av hypofysens gonadotropiska funktion orsakar underutvecklingen av reproduktionssystemet (hypogonadism). Infektiösa processer i hypofysregionen och hypofysadenom med hyperplasi av eosinofila celler i hypofysen kan leda till hyperproduktion av STH och överdriven tillväxt (relativt proportionell eller oproportionerlig gigantism).
Ovariell amenorré
Ovarieformer av amenorré orsakas av funktionella, organiska förändringar och medfödd äggstockspatologi. Den vanligaste orsaken till funktionella och morfologiska störningar i
äggstocksnivån för reglering av menstruationscykeln är polycystiskt äggstockssyndrom(PCOS). En minskning eller utarmning av äggstockarnas hormonella funktion noteras med resistent äggstockssyndrom(FRY) och ovarie slösande syndrom(SIA). Organiska förändringar i äggstockarna, tillsammans med nedsatt menstruationsfunktion, beror på hormonaktiva äggstocks tumörer(se "Ovarietumörer").
PCOS -patologi av äggstockarnas struktur och funktion med en mycket varierande klinisk bild, varav den mest konstanta komponenten är anovulation. PCOS består av betydande morfologiska förändringar i äggstockarna. Detta är ett slätt och tätt vitt membran, spridning av bindväv, en ökning av antalet cystiska folliklar i frånvaro av en dominerande follikel. Polycystiska äggstockar förstoras (\u003e 9 cm 3) som ett resultat av spridningen av bindväv, det vita membranet är pärlvitt. På snittet liknar det kortikala skiktet en bikaka, eftersom folliklarna har olika diametrar.
PCOS åtföljs av kronisk anovulation, infertilitet, ofta metaboliska störningar, minskad glukostolerans, liksom hyperandrogenism och följaktligen virilisering. Överdriven androgenproduktion främjar interstitiell vävnadsproliferation
med PCOS.
Baserat på resultaten från många hormonella och kliniska studier, skiljer man primärt (Stein-Leventhal syndrom, beskrivet 1935) och sekundära polycystiska äggstockar, och det senare utvecklas med binjurens hyperandrogenism, hyperprolaktinemi, neuroexchange-endokrina syndrom.
Det mest praktiska för användning i klinisk praxis som föreslås av M.L. Krimklassificering, som innehåller tre former:
Den typiska formen, åtföljd huvudsakligen av ovariell hyperandrogenism, är primära polycystiska äggstockar;
Kombinerad eller blandad form med både äggstocks- och suprarenal hyperandrogenism;
Den centrala formen med hyperandrogenism och svår dysfunktion i de centrala delarna av reproduktionssystemet med en övervägande av sekundära polycystiska äggstockar.
Etiologi och patogenes.Etiologi och patogenes beror på formen av PCOS. På 60-talet av 1900-talet, patogenes typisk formPCOS (Stein-Leventhal syndrom) har associerats med en genetiskt bestämd brist på äggstocksenzymer, vilket blockerar omvandlingen av androgener till östrogener. Senare visades dock att aktiviteten hos granulosaceller beror på FSH. Brott mot aromatisering av androgener till östrogener leder till ackumulering av testosteron (aktivt androgen) och en minskning av östrogennivån i äggstockarna. Som ett resultat stör feedbackmekanismen den cykliska utsöndringen av gonadotropiner, vilket i sin tur leder till hyperplasi av stroma och äggstocksceller, överdriven eller ökad produktion av androgener. Androgener omvandlas delvis till östron och en del av östronen omvandlas till östradiol. Detta räcker dock inte för
förekomsten av en preovulatorisk och luteal topp. Menstruationscykeln blir monofasisk.
Vid patogenes blandad (formPCOS kan utlösas av primära dysfunktioner i binjurebarken eller övergående överskott av binjurens androgener under binjuren. I perifera vävnader omvandlas androgener delvis till östrogener. När den kritiska kroppsvikten uppnås ökar den perifera omvandlingen av androgener i fettvävnad. Detta åtföljs av en ökning av syntesen av LH i hypofysen och en överträdelse av LH / FSH-förhållandet, vilket leder till hyperplasi av theteca-celler och ovarialstroma. De listade strukturerna syntetiserar androgener i överskott. Hyperandrogenism stör follikulär mognad, leder till anovulation och ytterligare undertrycker FSH-utsöndring. Så här fullbordas en ond cirkel.
Deltagande av hjärnstrukturer i utveckling central formPCOS bekräftas av ett kronologiskt förhållande mellan sjukdomsutbrottet och det stressande tillståndet (uppkomst av sexuell aktivitet, psykiskt trauma, förlossning, abort). Dysfunktion i centrala nervsystemet kan vara resultatet av akut eller kronisk infektion eller berusning. Samtidigt ökar syntesen och frisättningen av endogena opioider, vilket stör den dopaminerga regleringen av GnRH-utsöndring, leder till en ökning av basnivån av LH-utsöndring, en relativ minskning av FSH-produktion och försämrad follikulogenes. Ökningen av frisättningen av LH i PCOS beror både på den primära försämringen av syntesen av GnRH och kronisk anovulation; dessa effekter förstärks ömsesidigt.
Den moderna förståelsen av patogenesen av PCOS, förutom störningar i hypotalamus-hypofyskomplexet, äggstockarna och binjurarna, innefattar metaboliska störningar och autoparakrinfaktorer för reglering av steroidogenes i äggstockarna. Metaboliska störningar är associerade med insulin-glukos-systemet, eftersom insulin är involverat i produktionen av androgener i äggstockarna. Fetma spelar inte en avgörande roll i patogenesen av PCOS, men som ett resultat av hyperinsulinemi och insulinresistens förvärras befintliga endokrina störningar. Hos överviktiga patienter med insulinresistens stimulerar kronisk hyperinsulinemi bildandet av insulinliknande tillväxtfaktor-1 (IPFR-1). Den senare, genom specifika receptorer, ökar bildningen av androgener i dessa celler och interstitiell vävnad i äggstockarna. Dessutom kan insulin hämma bildandet av globuliner som binder könshormoner i levern, varigenom den fria biologiskt aktiva fraktionen av testosteron ökar i blodet.
Enligt den nuvarande hypotesen beror den stimulerande effekten av insulin på syntesen av androgener i äggstockarna på en genetisk predisposition.
PCOS utvecklas hos kvinnor med normal kroppsvikt. I blodet ökar nivån av STH, vilket bestämmer bildningen av IPFR-1 i granulosaceller och förbättrar bildningen av ovariella androgener. Studien av biosyntes av hormoner i granulosaceller av polycystiska äggstockar visade
visade att luteiniserade celler förlorar sin förmåga att syntetisera progesteron. Detta är en av de möjliga mekanismerna för anovulation hos patienter.
Kliniska symtom.De kliniska manifestationerna av PCOS är mycket olika, men de viktigaste i alla former av PCOS är hypo-, opso-, oligo- och amenorré. Follikulogenesstörningar leder till utveckling av anovulatorisk primär och sekundär infertilitet.
I typiska PCOS börjar menstruations oegentligheter med menarche. Med en blandad form av PCOS kombineras senare menarche med en kränkning av menstruationscykeln i framtiden som en sekundär amenorré. I reproduktionsåldern observeras kronisk anovulation och infertilitet, oftare primär. I centrala PCOS är menarche normalt, men menstruationscykeln är oregelbunden. Därefter leder detta till hypo-, opso-, oligo eller amenorré. Reproduktionsstörningar är kortvarigt missfall och sekundär infertilitet. Förutom menstruationsdysfunktion noteras dysfunktion i hypotalamus-hypofyssystemet. Sjukdomens uppkomst kan vara förknippad med stress, adenovirusinfektion och hjärnskada.
Den främsta anledningen till att besöka läkare för unga patienter är överdriven hårväxt, vars frekvens i PCOS är, enligt olika författare, från 50 till 100%. Hirsutism med en typisk form av PCOS utvecklas gradvis från menarche-perioden. Överdriven hårväxt noteras på överläppen, hakan längs buken vita. Allvarlig hirsutism och hypertrichos är inte typiska för denna form av PCOS, men med en blandad form observeras hirsutism hos alla patienter. Områden med överdriven hårväxt - inre och yttre lår, vit buklinje, överläpp, underben. Hårtillväxt börjar vid menarche eller tidigare. Med den centrala formen av PCOS detekteras hirsutism hos 90% av patienterna, inträffar 3-5 år efter menstruationsdysfunktion, redan mot bakgrund av fetma, och är mer uttalad i reproduktionsåldern. Hos dessa patienter kan dystrofiska förändringar märkas: sträck ränder på bröstet, buken, låren, spröda naglar och hår.
Den kliniska bilden av PCOS bestäms till stor del av allmänna metaboliska störningar, såsom dyslipidemi, störningar i kolhydratmetabolism, en ökad risk för att utveckla hyperplastiska processer i könsorganen. Dessa störningar kan orsaka tidig utveckling av aterosklerotiska kärlförändringar, högt blodtryck, kranskärlssjukdom. Från tonåren har 50% av patienterna med typiska PCOS ökat kroppsvikt med en jämn fördelning av subkutant fett. Fetma är sällsynt vid blandad PCOS. I den centrala formen är det ledande klagomålet överviktigt. Fetma når II-III grad; fettvävnad är lokaliserad främst på axelbältet, underlivet och låren.
DiagnostikPCOS bör börja med en noggrann undersökning av historia och fysiska fynd. Bildandet av PCOS börjar med puberteten
period och åtföljs av ett brott mot bildandet av menstruationsfunktion. Primära polycystiska äggstockar orsakar oregelbunden menstruation från puberteten, vilket skiljer dem från sekundära polycystiska äggstockar.
Det kliniska kriteriet för diagnos av PCOS är hirsutism (hos 69% av patienterna), som uppträder samtidigt med puberteten. Svårighetsgraden av andra kliniska manifestationer av hyperandrogenism är annorlunda. Med utvecklingen av symtom på virilisering (klitorishypertrofi, defeminering av figuren, minskning av röstens klang) måste hormonaktiva tumörer i äggstockarna och binjurarna uteslutas; detta är vanligtvis atypiskt för PCOS.
De viktigaste metoderna för diagnos av PCOS inkluderar ekografi av bäckenorganen, studier av blodplasmahormoner, laparoskopi med biopsi och histologisk undersökning av äggstocksvävnad.
Bilateral förstoring av äggstockarna är patognomonisk för PCOS, ofta med en hypoplastisk livmoder, vilket tydligt bestäms av ekografi. Ekoskopisk bild av äggstockarna med transvaginal ultraljud (fig. 9.1) visar en ökning av äggstocksvolymen på mer än 9 cm 3 (i genomsnitt 16-20 cm 3), hyperplastisk stroma, mer än 10 atretiska folliklar belägna i periferin under den förtjockade kapseln.
De hormonella kriterierna för diagnos av PCOS inkluderar ett LH / FSH-förhållande på mer än 2,5-3. Under de senaste åren har det dock visat sig att den normala nivån av gonadotropa hormoner inte utesluter diagnosen PCOS. Således är nivån av DHEA och DHEA-S normal i den typiska formen och ökas i närvaro av en binjurekomponent (blandad form av PCOS). I centrala PCOS är LH / FSH-förhållandet detsamma som i typiskt PCOS, men motsvarande historik och kliniska symtom gör det möjligt att verifiera diagnosen.
Figur: 9.1.Polycystiskt äggstockssyndrom. Ultraljud
Ett obligatoriskt stadium i undersökningen av patienter med PCOS är diagnosen metaboliska störningar: hyperinsulinemi och insulinresistens. BMI över 25 kg / m 2 och dyslipidemi indikerar hyperinsulinemi och insulinresistens.
En typisk laparoskopisk bild av äggstockarna i PCOS: ökad storlek (upp till 5-6 cm i längd och 4 cm i bredd), utjämnad, förtjockad, pärlvitaktig kapsel. Frånvaron av genomskinliga små follikulära cyster och ägglossningsstigmar indikerar en uttalad tjocklek på äggstockskapseln, vilket ibland försvårar biopsi (figur 9.2).
Behandling.Sekvensen av terapeutiska åtgärder hos patienter med PCOS beror på klagomål, kliniska manifestationer och patientens ålder. Eftersom den främsta anledningen till att besöka läkare hos patienter i reproduktiv ålder är infertilitet, är målet med behandlingen att återställa menstruations- och samtidigt reproduktionsfunktion, förhindra hyperplastiska processer i målorgan och korrigera det rådande symtomkomplexet. För detta ändamål används konservativa och kirurgiska behandlingsmetoder.
Vid fetma är det första steget i behandlingen (oavsett sjukdomsform) normalisering av kroppsvikt. Men medicinsk fasta är kontraindicerad; Den största terapeutiska effekten tillhandahålls av en kombination av dietterapi med fysioterapeutiska åtgärder - massage, fysioterapiövningar, akupunktur. En minskning av kroppsvikt leder till en normalisering av den endokrina blodprofilen, en minskning av insulin- och androgennivåerna och återställande av regelbunden menstruation. I PCOS av central uppkomst är användningen av läkemedel som korrigerar neurotransmittormetabolism (fenytoin - difenin *), beclamid - klorakon *) patogenetiskt motiverad. Kanske utnämningen av orlistat, som selektivt hämmar lipidmetabolismen, eller subitramin, som blockerar mättnadscentret.
Nästa steg i behandlingen är att stimulera ägglossningen. Stimulering börjar med användning av klomifen, som har en antiöstrogen effekt genom att blockera östradiolreceptorer. Efter avbrytande av läkemedlet normaliseras den gonadotropa funktionen. Klomifen stimulerar inte direkt
Figur: 9.2.Äggstocksbiopsi. Laparoskopi
äggstockar, men det orsakar ägglossning på grund av kortvarig normalisering av hypotalamus-hypofys-ovariesystemet. Läkemedlet ordineras med 100 mg från den 5: e till den 10: e dagen i menstruationscykeln. Klomifenbehandling återställer ägglossningen hos 48-80% av patienterna, graviditet inträffar hos 20-46%. Vid klomifenresistens kan ägglossningen stimuleras med gonadotropa läkemedel (pergonal ♠, humegon ♠) enligt individuella scheman. Stimulering av ägglossningen, särskilt med förhöjda insulinnivåer och fetma, ökar emellertid risken för att utveckla hyperstimuleringssyndrom eller kan leda till ovarieresponsivitet.
Behandling för kvinnor som inte planerar en graviditet syftar till att återställa menstruationscykeln, behandla hirsutism och förhindra de långsiktiga konsekvenserna av PCOS som försämrar livskvaliteten. För detta ändamål används kombinerade orala preventivmedel (COC) som minskar androgenerna, normaliserar menstruationscykeln och hjälper till att förhindra hyperplastiska endometrieprocesser. Hos patienter med PCOS och nedsatt fettmetabolism är det lämpligt att kombinera p-piller med läkemedelsbehandling för insulinresistens. Kombinationen av p-piller och antiandrogener förstärker minskningen av androgenutsöndring. Antiandrogener blockerar androgenreceptorer i målvävnad och hämmar gonadotrop sekretion. Användningen av läkemedel med antiandrogena egenskaper (Diane-35 *) har utvidgat de terapeutiska alternativen för PCOS avsevärt. Den antiandrogena effekten av Diane-35 ♠ kan förbättras genom ytterligare utnämning av cyproteron (androkur ♠) 25-50 mg från den 5: e till den 15: e dagen i menstruationscykeln. Behandlingstiden är från 6 månader till 2 år eller mer.
Den antiandrogena effekten utövas av spironolakton (veroshpiron ♠), som blockerar perifera receptorer och syntes av androgener i binjurarna och äggstockarna. Dess långvariga administrering i en dos av 100 mg / dag minskar hirsutism. Men medicinsk behandling för hirsutism är inte alltid effektiv.
Kirurgiska behandlingar för PCOS utförs oftare med en endoskopisk metod. Kirurgisk behandling normaliserar gonadotrop sekretion genom att minska volymen av androgenutsöndrande vävnader i polycystiska äggstockar. Som ett resultat minskar nivån av extragonadala östrogener, vilket ökar hypofysens känslighet för GnRH. Kirurgiska metoder för korrigering av PCOS inkluderar kilresektion, termokuterisering (fig. 9.3), termoförångning och avkapsel av polycystiska äggstockar. Kirurgi är mest effektivt för typiska PCOS.
Ineffektiviteten hos kilresektion av äggstockarna hos vissa patienter indikerar en kombinerad binjur-ovariell hyperandrogenism.
Frekvensen av utveckling av endometriumhyperplastiska processer och risken för endometriecancer hos patienter med PCOS, särskilt med typiska och centrala former, bestämmer den aktiva hanteringstaktiken (hysteroskopi med separat diagnostisk curettage) även i frånvaro av klagomål. Snabb diagnos och behandling av sådana patienter är åtgärder för att förhindra endometriecancer.
Figur: 9.3.Äggstockar efter kauterisering. Laparoskopi
Resistent äggstockssyndrom.I sällsynta fall kan ovariesvikt bero på resistent ovariesyndrom (ROS; Savage syndrom). Kvinnor under 35 år har amenorré, infertilitet, mikro- och makroskopiskt oförändrade äggstockar med en hög nivå av gonadotropiner. Sekundära sexuella egenskaper utvecklas normalt. Orsakerna till ESS har inte studerats; den autoimmuna naturen hos denna patologi antas. Det är känt att hypergonadotrop amenorré kan kombineras med autoimmuna sjukdomar: Hashimotos sjukdom, myasthenia gravis, alopeci, trombocytopen purpura, autoimmun hemolytisk anemi. Äggstocksresistens mot höga nivåer av gonadotropiner är möjligen associerad med abnormiteten hos FSH-molekylen eller bristen på hormonets biologiska aktivitet. Faktorer inom äggstockarna spelar en stor roll i regleringen av äggstocksfunktionen. Det finns bevis för påverkan av iatrogena faktorer - strålbehandling, cytotoxiska läkemedel, immunsuppressiva medel, äggstockskirurgi. Utvecklingen av resistenta äggstockar kan främjas genom skada på äggstocksvävnad vid tuberkulos, parotit, sarkoidos.
Kliniska symptom och diagnostik.De flesta patienter associerar sjukdomsutbrottet med stress och allvarliga virusinfektioner. Den första menstruationen inträffar som regel i rätt tid och efter 5-10 år utvecklas amenorré, men 84% av patienterna har därefter episodisk menstruation. Graviditet och förlossning observeras hos 5% av patienterna. Patienter med EFS med rätt konstitution, tillfredsställande näring, med välutvecklade sekundära sexuella egenskaper. Ibland känner de värmevallningar i huvudet. När de undersöks enligt test av funktionell diagnostik visar de tecken på ovariell hypofunktion: gallring av slemhinnorna i vulva och vagina, ett svagt positivt fenomen av "pupillen", låga CRPD-frekvenser (från 0 till 25%).
Under gynekologisk undersökning minskar ekografi, laparoskopi, livmodern och äggstockarna något. De flesta författare tror att diagnosen ESS endast kan göras efter laparoskopi och äggstocksbiopsi följt av histologisk undersökning, där
ur- och preantrala folliklar finns. Med laparoskopi är genomskinliga folliklar synliga i äggstockarna.
Hormonala studier indikerar höga nivåer av FSH och LH i blodplasman. Prolaktinnivåerna är normala.
Hormonella tester är av stort diagnostiskt värde. En minskning av FSH-nivån med införandet av östrogener och en ökning av FSH- och LH-nivån som svar på administrering av luliberin indikerar säkerheten för återkopplingsmekanismen mellan hypotalamus-hypofyssystemet och könssteroider.
Behandling.ESS-terapi är mycket svårt. Vid behandling av gonadotropiner har motstridiga data erhållits. Vissa författare noterade en ökning av folliklar och menstruationsutsläpp mot bakgrund av införandet av FSH och LH, andra bara tillväxten av folliklar (tomma folliklar) utan en ökning av nivån av östrogen i blodet.
Utnämningen av östrogener baseras på blockaden av endogena gonadotropiner och den efterföljande reboundeffekten (reflektionseffekt). Dessutom ökar östrogener antalet gonadotropa receptorer i äggstockarna och möjligen därmed förbättrar folliklarnas svar på endogena gonadotropiner. Återställning av generativ funktion är endast möjlig med hjälp av assisterad reproduktionsteknik (IVF av ett donatorägg).
Amenorré (från latin - från en negation och grekiska män - månad, reo - flöde) frånvaro av menstruation hos flickor i åldern 15 år eller i 6 månader eller mer hos kvinnor i reproduktionsåldern som tidigare hade förstört. är inte en oberoende diagnos utan ett symptom på vissa störningar i kroppen: fysiologisk, biokemisk, genetisk eller till och med emotionell och psykologisk
PRIMÄR AMENORHEA - hade aldrig menstruation vid 16 års ålder, med eller utan nedsatt utveckling av sekundära sexuella egenskaper. Det är mindre vanligt, 10% i strukturen av amenorré. SEKUNDÄR - frånvaron av menstruation efter deras närvaro, mot bakgrund av utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper
Amenorré FYSIOLOGISK - hos flickor före puberteten, - under graviditet och amning, - hos kvinnor efter klimakteriet. FALSKT - cykliska processer i hypotalamus-hypofys-äggstock-uterus-systemet sker normalt, och den yttre urladdningen av menstruationsblod inträffar inte på grund av ett brott mot utflödet (slemhinnan i slidan, livmoderhalsen, hymen) Hematocolpos, hematometer, hematosalpinx, "akut buk". Kirurgisk behandling (dissektion av hymen eller expansion av livmoderhalskanalen).
PATOLOGISK AMENORHEA (SANT) ingen menstruation och cykliska förändringar i G-G-Y-M-systemet Inte en oberoende sjukdom Symptom på gynekologisk eller extragenital patologi IATROGENISK efter hysterektomi och total ooforektomi när man tar mediciner (gonadotropinagonister, antiöstrogener) efter behandling
KLASSIFICERING AV AMENORHEA Beroende på skadanivån (länk) i det neuroendokrina systemet av central uppkomst (hypotalamo-hypofysen) Ovarial livmodern på grund av binjurens patologi På grund av sköldkörtelpatologin
KLASSIFICERING AV AMENORHEA Förlusten av var och en av nivåerna av reglering av menstruationsfunktionen kan vara av olika ursprung (karaktär) Funktionell organisk medfödd patologi
PRIMÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS 1. Hypotalamisk uppkomst-hypotalamisk hypogonadism: Colmans syndrom; Pekhkrants-Babinsky-Fröhlich syndrom (adiposogenital dystrofi); Hand-Schüller-Christian sjukdom; Lawrence-Moon-Bardet-Bill syndrom.
PRIMÄR amenorré vid Central Genesis Colemans syndrom Utvecklingen av detta syndrom orsakas av en mutation i Kail-genen. Det ärvs på ett autosomalt dominerande sätt. Medfödda eller sporadiskt förekommande genfel leder till isolerad hypotalamus Gn-brist. RG och skador på luktcentret. Fördröjd mognad i skelettet, frånvaro av sekundära sexuella egenskaper, hypoplasi av inre könsorgan, primär infertilitet. Anosmia observeras.
PRIMÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS Pekhkrantz-Babinsky-Fröhlich syndrom (adiposogenital dystrofi) Det utvecklas som ett resultat av traumatiska eller tumörskador i hypotalamus under den prepubertala perioden. Det finns ett nederlag för hypotalamus ventromediala och parabasala kärnor. Det finns tillväxthämning och sexuell utveckling, hypotalamus fetma. Avsättningen av fett i buken, ansiktet, bröstkörtlarna, vilket ger flickan ett feminint utseende. I svåra former försvinner fetma inte vid 18 års ålder, underutveckling av könsorganen finns (smal vagina, liten livmoder), sekundära sexuella egenskaper uttrycks dåligt.
PRIMÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS Hand-Schüller-Christian sjukdom En genetiskt bestämd sjukdom med en autosomal recessiv typ av arv, vars utveckling baseras på nederlaget i hypotalamus-hypofysregionen. Det manifesteras av nanism, sexuell infantilisme, exoftalmos, diabetes insipidus, xanthomatos, förstorade lymfkörtlar, förändringar i skelettet.
PRIMÄR AMENORRHEA AV CENTRAL GENESIS Lawrence-Moon-Bardet-Biedl-syndrom Ärftlig degenerering av degenera-retikulär degeneration på grund av flera genfel är ofta familjär. Kärnorna i hypotalamus genomgår degenerativa förändringar, antalet ganglionceller minskar och glia växer på sin plats. Klinik: hypogonadism, retinitis pigmentosa, fetma, mental retardation, multipla medfödda missbildningar, tillväxthämning, oligofreni, nedsatt syn, hörselnedsättning.
PRIMÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS 2. Hypofysgenes - hypogonadotrop hypogonadism: hypofysdvärg; gigantism; hypofysen eunuchoidism.
PRIMÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS Hypofys dvärg Skada på adenohypofysen i barndomen. Sjukdomen kännetecknas av otillräcklig produktion av hypofysens tropiska hormoner med en dominerande STH-brist. Det finns en försening i tillväxt och sexuell utveckling. En vuxen kvinnas höjd överstiger inte 120 cm, kroppens proportioner bevaras, mental utveckling störs inte, könsorganen är kraftigt underutvecklade.
PRIMÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS Gigantism Hyperproduktion av STH genom hypofysen och relativ brist på gonadotropa hormoner. Ett acidofilt hypofysadenom eller, mindre ofta, en infektiös process som utvecklas i barndomen före puberteten leder till ökad produktion av STH. Hög tillväxt, bevarade kroppsproportioner, sekundära sexuella egenskaper är inte tillräckligt utvecklade.
PRIMÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS Hypofysen eunuchoidism Hyperostos på baksidan av sella turcica med en minskning av hypofysvolymen. En minskning av nivån av gonadotropiner i blodet beror på en minskning av massan av den hormonproducerande vävnaden i hypofysen. Eunuchoid-konstitution: överflödig fettavlagring i nacke, bröst, buk, bäcken, lår, skinkor; underutveckling av bröstkörtlarna, labia, vagina, livmoder, brist på hårväxt på pubis och i armhålorna; blekhet och torr hud. Storleken på livmodern och äggstockarna motsvarar 2-7 års ålder.
DIAGNOS AV AMENORRHEA I AV CENTRAL GENES Molekylär-cytogenetisk metod Detektion av en defekt i Kail-genen - Colmans syndrom, Hand-Schüller-Christian sjukdom, flera gendefekter - Lawrence-Moon-Bardet-Biedl syndrom - degenerering av diencephalic-retikulär. Hormonala studier ↓ östrogener, ↓ progesteron, ↓ FSH, ↓ LH - alltid positivt gonadotropintest - alltid, ↓ STH, ↓ TSH - Hand-Schüller-Christian sjukdom, ↓ TSH - ↓ Lawrence-Moon-Bardet-Biedl syndrom, ↓ hypofysdvärg, STH - gigantism Röntgen av skallen Hyperostos på baksidan av sella turcica - med hypofysen eunuchoidism. Expansion av ingången, fördjupning av botten, ökad storlek och förstörelse av den turkiska sadeln - med gigantism. Bestämning av synfält
PRINCIPER FÖR BEHANDLING AV Amenorré I av CENTRAL GENESIS Med tumörer - Röntgenstrålning av hypofysen, i avsaknad av effekt - kirurgisk behandling. 2. Korrigering av lipidmetabolismstörningar. Diet med begränsning av fetter och kolhydrater, träningsterapi. 3. Hormonbehandling med könssteroider från 12 till 13 år. Gonadotropiner Cyklisk behandling med östrogener och gestogener Matning av orala preventivmedel Stimulering av ägglossning med clostilbegit 4. Komponenthormonersättningsterapi: sköldkörtel 0,05-0,2 g per dag i 5 dagar med intervall på 2-3 dagar; analoger av STH vid insufficiens. 1.
PRIMÄR AMENORHEA 4. UTERIN FORM Rokitansky-Küstner syndrom Uterine agenesis. 5. FALSE AMENORHEA Medfödda missbildningar i de yttre och inre könsorganen. 6. AMENORHEA I SJUKDOMAR AV BIVIRKNINGEN OCH TYROID: Medfödd adrenogenitalt syndrom; Medfödd hypotyreos.
ROKITAN-KYUSTNER SYNDROM Detta är en medfödd sjukdom - en missbildning: frånvaron av livmodern och vagina, med normal utveckling av könsorganen. Det orsakas av ett brott mot organogenesen av de inre könsorganen under intrauterin utveckling. Fenotypen är kvinnlig. Sexuell utveckling är normal, sekundära sexuella egenskaper bildas korrekt och i rätt tid. Diagnostik: gynekologisk undersökning av frånvaron av slidan och livmodern, ultraljud, laparoskopi - frånvaron av livmodern. Sexuell funktion kan återställas efter plastikkirurgi - bildandet av en vagina från en hudklaff eller tarmar. Reproduktiv funktion kan inte återställas. Ett barns födelse är möjlig med surrogati.
FALSK AMENORHEA Uppträder på grund av medfödda missbildningar i de yttre och inre könsorganen: aplasi i slidan (medfödd obstruktion i slidan på grund av frånvaron av en del eller hela organet), vaginal atresi (närvaron av ett septum i slidan mindre än 2 cm lång), hymen atresi (hymeninfektion). Kliniken manifesterar sig med menstruationsfunktionens början och kännetecknas av bildandet av hematocolpos och hematometers. Med menarche uppstår akuta, cykliska smärtor i buken, med hematocolposis - värkande, med hematometer - spastisk. Diagnostik: undersökning av slidan - bestämma djupet på slidan nedre; Ultraljud i urinvägarna. Behandling: korsformig dissektion av hymen med dess atresi; plastikkirurgi för vaginal aplasi och atresi.
SEKUNDÄR AMENORHEA AV CENTRAL GENESIS 1. Hypotalamisk tillkomst: psykogen; med anorexia nervosa; med brist på kroppsvikt; med falsk graviditet; med överdriven fysisk ansträngning neuroexchange-endocrine syndrom; Morgagni-Stewart-Morels syndrom.
PSYCHOGENIC AMENORRHEA Stress-amenorré Uppträder efter emotionellt och mentalt trauma (akut och kronisk). I detta fall sker frisättningen av stora doser av ACTH, endorfiner och neurotransmittorer, vilket leder till en minskning av syntesen och frisättningen av gonadoliberiner och följaktligen gonadotropiner. Klinik Asthenoneurotic syndrom Astheno-depressivt syndrom Asthenohypochondriac syndrom
PSYCHOGENIC AMENORRHEA Autonoma funktioner är nedsatta (anorexi, viktminskning, sömnstörningar i form av tidiga morgonuppvakningar, minskad libido, hjärtsmärta, takykardi, fluktuationer i blodtrycket, förstoppning, torr hud och slemhinnor). Diagnostik: samråd med en neuropsykiater, hormonella studier (sänkning av nivån av LH och FSH, östradiol i blodet, positivt gonadotropintest). Behandlingen består i normalisering av arbete och vila, eliminering av neuropsykisk överbelastning, stress. Beroligande medel, lugnande medel används enligt ordination av en neuropsykiater.
NERVOUS ANOREXIA Det observeras hos unga kvinnor och tonårsflickor med ett instabilt nervsystem, efter allvarligt psykiskt trauma, mental belastning, som ett resultat av självmedicinering av hunger, med okontrollerad användning av läkemedel som minskar aptiten. Hämning av den cykliska utsöndringen av H. RG. Klinik: det finns en motvilja mot mat, svaghet, utmattning, minskad basal metabolism. Hypotoni, hypotermi. Behandling: kaloririka, fraktionerade måltider; vitaminterapi (vitamin A, C, grupp B); neurotropa läkemedel (seduxen); psykoterapi. Om menstruationen inte återställs efter 3-4 månader förskrivs cyklisk hormonbehandling.
AMENORHEA II MED BROTT AV KROPPSVIKT Utvecklas hos flickor och unga kvinnor som följer en diet som är fattig med proteiner. En kraftig minskning av kroppsvikt med 10-15% leder till amenorré, eftersom fettvävnad är platsen för extragonad östrogensyntes. Med en minskning av kroppsvikt till 46 kg minskar hypofysens reaktion på administrering av gonadotropiner kraftigt eller försvinner. Behandling: normalisering av näring, användning av enzympreparat (kreon, mezim, unienzyme, festal), vitaminbehandling (vitamin B, C, E), valerianinfusion, psykoterapi.
AMENORHEA II MED ÖVRIGT FYSISK ÖVNING Det utvecklas oftare hos tjejer som aktivt deltar i sport. Med betydande fysisk ansträngning frigörs stora doser av ACTH, endorfiner och neurotransmittorer, vilket leder till en minskning av syntesen och frisättningen av gonadoliberiner och följaktligen gonadotropiner. Först utvecklas hypomenstruellt syndrom, sedan amenorré. Behandlingen är att minska träningens intensitet och frekvens.
UNDERVISNINGSPRINCIPER I. Klagomål. II. Anamnese (allmän, gynekologisk, genealogisk). III. Allmän undersökning med tonvikt på följande typobiologiska särdrag: höjd, kroppsvikt, karaktären av fettvävnadsutfällning i fall av fetma, kroppstyp, närvaro eller frånvaro av somatiska anomalier och stigmas, tillståndet hos bröstkörtlarna, hudens tillstånd och dess bilagor. IV. Särskild gynekologisk undersökning. V. Uteslutning av graviditet (med amenorré): gynekologisk undersökning, ultraljud, immunologiska tester, kontrollundersökning efter 2 till 3 veckor.
UNDERSÖKNINGSPRINCIPER VI. Kliniska och laboratorietester: 1. Allmänna kliniska tester (allmän analys av urin, blod, biokemiskt blodprov, koagulogram, blodglukos, RW, Hbs. Ag, HIV). 2. Analys av utsöndringar för flora. 3. Ett utstryk för oncocytologi. 4. Test av funktionell diagnostik av äggstocksaktivitet: mätning av basaltemperatur; hormonell kolpocytologi; studie av fenomenet slem arborization. 5. Bestämning av nivån av FSH, LH, testosteron, östrogen, progesteron och TSH i blodet. 6. Bestämning av nivån av prolaktin i blodet. 7. Analys av urin vid nivån 17 -KS.
UNDERSÖKNINGSPRINCIPER VII. Instrumentella undersökningsmetoder: 1. Radiografi av den turkiska sadeln. 2. Bestämning av synfält. 3. Ultraljudundersökning (ultraljud). 4. Diagnostisk curettage av livmoderhålan. 5. Hysteroskopi. 6. Laparoskopi. VIII. Diagnostik av nivån på hormonella störningar - fasvisa hormonella tester
Det utvecklas med en primär dysfunktion i äggstocken. Det kan vara primärt - medfödd eller sekundär, som uppträdde vid en senare ålder. Sjukdomen är baserad på helt eller delvis frånvaro av äggstocksfunktion. Medfödda former av primär amenorré är oftast genetiskt bestämda och är resultatet av kromosomavvikelser i könskromosomsystemet. Av dessa är den vanligaste amenoré vid gonadal dysgenes. Medfödd gonadal patologi på grund av en abnormitet i könskromosomsystemet eller några negativa effekter under den tidiga förlossningsperioden. Dysgenes av gonaderna manifesterar sig i form av Shereshevsky-Turners syndrom. "rena" och "blandade" former Shereshevsky-Turners syndrom utvecklas i livmodern.
Diagnosen baseras vanligtvis på kliniska tecken på sjukdomen Patienterna är korta (högst 135-145 cm). Födelsevikt är vanligtvis också låg - 2000-2300 g vid fullgravid graviditet. Undersökning avslöjar en kort hals, ofta med pterygoidveck som sträcker sig från axeln till öronen, breda axlar, en tunnformad revbenbur och bröstvårtor med brett mellanrum i bröstkörtlarna. De yttre hörnen på ögonen är sänkta (Mongoloid eye incision), det tredje ögonlocket finns ofta, ibland ptosis. Himlen är hög, rösten är avsky. Ofta upptäcks medfödda missbildningar i det kardiovaskulära systemet (aorta-koarktation, icke-förstoring av ductus arteriosus), njurar och urinvägar (hästsko-njure, förgrening av urinledarna). Mental utveckling försämras inte, sexuell läggning är kvinna. I puberteten uttrycks sekundära sexuella egenskaper dåligt. Under en gynekologisk undersökning, uppmärksammas uttalade tecken på sexuell infantilisme. Med pneumopelviografi eller ultraljud detekteras aplasi eller skarp hypoplasi i äggstockarna, livmodern är också kraftigt hypoplastisk, ibland ser det ut som en tråd. genetiska studier som bekräftar en kromosomavvikelse: kromatin-positiva celler saknas eller deras innehåll minskas i mosaik. I en dermatoglyfisk studie framhävs en ökning av atdvinkeln upp till 55-60 grader. Hormonell forskning: en kraftig ökning av innehållet av follitropin och luteotropin i blodet. Utsöndringen av östrogen minskas kraftigt.Indikatorer för test av funktionell diagnostik: konstant låg bastemperatur, fenomenet hos pupillen och ormbunken saknas, livmoderhalsindex är 1-2 poäng. I en vaginal utstrykning bestäms upp till 50% av parabasala celler.
Behandling före puberteten bör inriktas på att stimulera tillväxt. Anabola steroider ordineras. Efter 15-17 år kan östrogenersättningsterapi utföras. Därefter byter de till cyklisk hormonbehandling med östrogener och gestagener. vilket orsakar cyklisk livmoderblödning.
"Ren" form av gonadal dysgenes. Sjukdomen är patogenetiskt identisk med Shereshevsky-Turners syndrom, men skiljer sig från den i frånvaro eller obetydlig svårighetsgrad av somatiska anomalier. Vanligtvis är patienter långa till medelhöga med en kvinnlig fenotyp. Vid analys av morfogram bestäms en intersex kroppsbyggnad med en ökning av bröstets omkrets och en måttlig minskning av tvärgående kroppsdimensioner. Det finns en eunuchoid typ av konstitution med en ökning av armarnas längd och en minskning av kroppens tvärgående dimensioner.Det finns inga somatiska anomalier. Gynekologisk undersökning avslöjar knapp sexuell hårväxt, uttalad sexuell infantilisme (underutveckling av de yttre könsorganen, vagina och livmodern). Med ultraljud, laparoskopi eller pneumopelviografi - livmodern är infantil, äggstockarna är i form av strängar eller kraftigt hypoplastiska, ibland frånvarande (agonism).
I en genetisk studie bestäms inte kromatin-positiva celler eller deras innehåll är normalt (med en 46 XY karyotyp) hormoninnehållet är detsamma som i Shereshevsky-Turners syndrom. Eftersom tillväxthämning inte observeras hos patienter med "ren" dysgenes används inte anabola hormoner.
"Blandad form" av gonadal dysgenes. En av formerna av hermafroditism (intersexism). Det kännetecknas av en odefinierad fenotyp med en intersexstruktur av de yttre könsorganen. I stället för gonaderna, å ena sidan, en odifferentierad sladd, å andra sidan, en dysgenetisk testikel
Diagnostik Det finns ofta fall av tillväxthämning, som i Shereshevsky-Turners syndrom, även om tillväxt kan vara normal. Eftersom de yttre könsorganen vid födseln av barn med denna patologi är intersex, definieras passkön som både kvinnligt och manligt. Vid puberteten med aktivering av testikelfunktionen närmar sig fenotypen hanen, hypertrofi hos klitoris ökar, manlig sexuell hårtillväxt uppträder, hypertri.hoz, röstens klang förändras. Manliga morfogram. Somatiska abnormiteter är ofta frånvarande, ibland noteras förvirring. I denna patientkontingent är könsorganen utsatta för malignitet, så en särskilt noggrann undersökning är nödvändig. Den dysgenetiska testikeln kan lokaliseras i den rudimentära pungen, på platsen för äggstocken, i inguinalkanalen; när en tumör uppträder är symtomen på virilisering särskilt uttalade. Under en gynekologisk undersökning finns sexuell hårväxt i manligt mönster, hypertroferad klitoris, vagina och hypotrof livmoder, ofta urogenital sinus. Hormonala studier: utsöndring av 17-KS ökas till 40-60 μmol / dag (normalt för män) , 17-OKS- inom normala gränser. Utsöndringen av follitropin och luteotropin ökas kraftigt - upp till 20-30 respektive 300-500 IE / dag, innehållet av follitropin respektive luteotropin i blodet ökas också - upp till 20 respektive 30 mcg "l. Östrogenutsöndringen minskas kraftigt - upp till 5-15 nmol / dag
Resultaten av tester, funktionell diagnostik är desamma som i Shereshevsky-Turners syndrom. Under den prepubertala perioden kastrering med plastikkirurgi i könsorganen. Om en tumör misstänks i någon ålder är en laparotomi nödvändig; med en neoplasma avlägsnas både tumören och gonaden. Efter operation utförs hormonbehandling för att förbättra feminiseringen: Testikulär feminisering - falsk manlig hermafroditism. Det kännetecknas av varierande grader av feminisering hos individer med genetiskt manligt kön, karyotyp 46 XY. Diagnos. Med fullständigt syndrom (Morris syndrom) - vanligtvis kvinnliga morfogram, normalt utvecklade bröstkörtlar och yttre könsorgan i närvaro av primär amenorré Sexuell hårväxt är frånvarande eller obetydlig. Vid ofullständigt syndrom - en ökning av klitoris, morfogram för manliga typer, bröstkörtlar är frånvarande. Vid undersökning finns en ljumskbråck hos de flesta patienter, där testiklarna är påtagliga, ibland ligger de i labia majora, mindre ofta i bukhålan Under en gynekologisk undersökning avslöjas vagina (ibland rudimentär ), slutar blindt, livmodern saknas. Röntgenundersökning bestämmer livmoderns aplasi. Det största diagnostiska värdet är bestämningen av könskromatin: andelen kromatin-positiva celler är inte mer än 5, 20-70% av cellerna innehåller Y-kromatinkroppar (normen för män).
Gnbohormonal amenorré, inte förknippad med patologin för könskromosomer - När den hormonproducerande vävnaden i äggstockarna skadas i barndomen uppstår primär amenorré, åtföljd av defekter i somatisk utveckling. Med skador på äggstockarna under reproduktionsperioden uppstår sekundär amenorré utan somatisk patologi
Amenorré med äggstocksinblandning i barndomen (eunuchoidism). Patologi inträffar med förstörelse av äggstockarna på grund av den tuberkulösa processen i det lilla bäckenet, tyfus, och även efter kirurgisk avlägsnande av äggstockarna, röntgenbehandling. Diagnostik. Sexuell infantilisme med oproportionerlig utveckling uttrycks: hög tillväxt med en övervägande av längsgående kroppsdimensioner - ett smalt bröst, långa lemmar, ett smalt bäcken. Bröstkörtlarna utvecklas inte (Ma1), ibland förekommer överflödigt fett i buk, lår och bröstkörtlar. Sexuell hårtillväxt är dåligt uttryckt (AX 1 och PI). En gynekologisk undersökning avslöjar underutveckling och svag pigmentering av labia majora och små labia, en smal vagina. Livmodern är liten, rund, livmoderhalsen är lång. Vid ultraljud och pneumopelviogram bestäms hypoplasi i äggstockarna och livmodern. hormonella studier av hypofysens funktion (innehållet av follitropin och luteotropin i blodet och urinen ökar kraftigt) Indikatorer. Test av funktionell diagnostik: enfas basaltemperatur, frånvaro av fenomenet pupil och ormbunke, cervikal index 1-3 poäng. I vaginal smet - parabasala celler< 70-80%). Экскреция эстрогенов снижена, прегнандиол не определяется, содержание эстрадиола и прогестерона в крови также резко снижено Лечение рассчитано на стимуляцию развития половых органов, молочных желез и замедление роста (первый этап), а затем - на появление циклических кровотечений (второй этап). Гормональную терапию проводят под контролем насыщенности организма.
Amenorré med skador på äggstockarna under reproduktionsperioden. Ovariell hypofunktion är oftast associerad med kroniska infektiösa processer.
Diagnostik. Beroende på svårighetsgraden av sjukdomsförloppet skiljer sig två grader av amenorré:
/ mild och måttlig - relativt mild ovarieinsufficiens, där amenorré är sekundär, livmodern har normal storlek, endometrium fungerar;
// - allvarligt - djupt ovariesvikt, observerat med amenorré av en längre varaktighet, när livmodern minskar signifikant i storlek, tät, fungerar inte endometrium. Amenorré II-grad är vanligare hos personer över 30 år.
Vid fastställandet av diagnosen amenorré är data om överförda smittsamma och andra sjukdomar, skadliga faktorer såväl som om den tidigare menstruationsfunktionen avgörande. Hormonala studier. Resultaten beror på graden av hypotoni. Med en uttalad patologi är det en minskning av utsöndringen av östrogen i blodet och urinen. Resultaten av funktionella tester indikerar östrogenbrist i varierande grad - enfas basaltemperatur, frånvaro eller svag svårighetsgrad (+) av fenomenen hos pupillen och ormbunken, en minskning av KI till 0-10% och (eller) närvaron av parabasala celler i vaginalutstryk Histologisk undersökning av endometriell skrapning indikerar fullständig ingen effekt av progesteron: körtlarna är raka, med ett runt tvärsnitt. Behandlingen börjar med att eliminera eventuell berusning, ogynnsamma arbets- och levnadsförhållanden. Hormonell cyklisk terapi (3-6 månader) utförs.
livmoder AMENORRHEA Den utvecklas med oförändrad funktion hos hypotalamus-hypofys-äggstockarna som ett resultat av en patologisk process i endometrium. Om förstörelsen av endometrium inträffade före puberteten är amenorré primär; om efter - sekundär.
Diagnostik. Normal somatisk och sexuell utveckling Amenorré inträffar efter att ha drabbats av tuberkulös eller gonorré endometrit, intrauterin jodinfusion, livmoderskrotering, efter förlossning eller abort. Hysterosalpingografi och hysteroskopi är av diagnostiskt värde. basaltemperaturen är bifasisk, inom en månad uppträder fenomenet pupiller och ormbunkar (3 poäng), livmoderhalsindexet varierar från 7 till 12 poäng. Utsöndring av hormoner och deras innehåll i blodet ligger inom normala gränser eller minskar något. Av stor betydelse för differentiell diagnos med andra former av amenorré är resultaten av hormonella tester: i uterinformen av amenorré är testet med progesteron negativt (det finns ingen blödning efter administrering av progesteron) Det kombinerade testet med östrogener och progesteron är också negativt (det finns ingen blödning efter administrering av båda läkemedlen). Båda testerna är positiva med ovariell hypofunktion Behandlingen beror på den etiologiska faktor som orsakade patologin. I närvaro av intrauterina vidhäftningar (Ashermans syndrom), som uppstår efter upprepad curettage eller injektion av kauteriserande ämnen i livmoderhålan, består behandlingen i att förstöra vidhäftningar med obligatorisk introduktion av polyvinylskydd i livmoderhålan under en period av 3-4 veckor. Efter operationen ordineras diatermi för underlivet och cyklisk hormonbehandling.
Feber är ett mycket vanligt symptom hos kritiskt sjuka patienter. Enligt litteraturen har 26-70% av vuxna patienter som tas in på intensivvårdsavdelningar en ökad kroppstemperatur.
Och bland patienter med neuroresuscitationsprofil är frekvensen ännu högre. Således observeras en kroppstemperatur\u003e 38,3 ° C hos 72% av patienterna med subaraknoidalblödning på grund av brott av hjärnkärlens aneurysm (CM), kroppstemperatur\u003e 37,5 ° C - hos 60% av patienterna med svår traumatisk hjärnskada (TBI) ...
Anledningarna till den ökade temperaturen kan vara olika. Hos patienter med primär GM-skada kan den så kallade centrogena hypertermiska reaktionen (eller neurogen feber) vara en av dem (i 4-37% av fallen med traumatisk hjärnskada (TBI)).
Klassificering av hypertermiska tillstånd
En ökning av kroppstemperaturen över det normala är ett huvudtecken på hypertermiska tillstånd. Ur synvinkeln av patofysiologins gång är hypertermi en typisk form av en störning av värmeväxling som inträffar som ett resultat av inverkan av höga omgivningstemperaturer och / eller störningar i kroppens värmeöverföring; kännetecknat av en störning av mekanismerna för värmereglering, manifesterad av en ökning av kroppstemperaturen över det normala.
Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av hypertermi. I den inhemska litteraturen inkluderar hypertermiska tillstånd:
- överhettning av kroppen (faktiskt hypertermi),
- värmeslag,
- solsting,
- feber
- olika hypertermiska reaktioner.
I den engelskspråkiga litteraturen klassificeras hypertermiska tillstånd i hypertermi och feber (pyrexi). Hypertermi inkluderar värmeslag, läkemedelsinducerad hypertermi (malign hypertermi, malignt neuroleptiskt syndrom, serotoninsyndrom), endokrin hypertermi (tyrotoxicos, feokromocytom, sympathoadrenal kris). I dessa fall stiger kroppstemperaturen till 41 ° C och högre, och traditionell antipyretisk farmakoterapi är vanligtvis ineffektiv.
Feber klassificeras enligt två principer: smittsam och icke-smittsam; utanför sjukhus och på sjukhus (48 timmar och senare efter inläggning på sjukhus). Dessa patienter upplever mindre signifikanta höjningar av kroppstemperaturen och traditionell farmakoterapi är mycket effektiv i detta fall.
Således irritation av nervcellerna i termoregulationscentret, liksom associerade med det zoner i hjärnbarken och hjärnstammen, som uppstår på grund av skador på motsvarande delar av hjärnan, enligt den ryska litteraturen, utvecklas en centrogen hypertermisk reaktion (en av formerna av hypertermiska reaktioner), ur den utländska litteraturen - neurogen feber , neurogen feber (icke-infektiös feber).
Effekten av ökad kroppstemperatur på patienter med neuroresuscitation
Det har bevisats att hypertermiska tillstånd är vanligare hos intensivvårdspatienter med akut hjärnskada, jämfört med patienter på generella intensivvårdsavdelningar. Det har också föreslagits att feber hos patienter på generella intensivvårdsavdelningar kan vara ett användbart svar från kroppen på infektion, och en aggressiv temperaturminskning i detta fall kanske inte bara visas, utan kan också åtföljas av en ökning av risken för dödsfall.
En sådan studie visade att användningen av febernedsättande läkemedel ökade dödligheten hos patienter med sepsis, men inte hos icke-infektiösa patienter. I en kontrollerad randomiserad studie uppdelades 82 patienter med olika skador (exklusive TBI) och en kroppstemperatur\u003e 38,5 ° C i två grupper: en fick "aggressiv" febernedsättande behandling (650 mg acetominofen (paracetamol) var sjätte timme vid kroppstemperatur \u003e 38,5 ° C och fysisk kylning vid en kroppstemperatur\u003e 39,5 ° C), andra - "tillåtande" (terapi började endast vid en kroppstemperatur\u003e 40 ° C, paracetamol administrerades och fysisk kylning utfördes tills temperaturen nådde under 40 ° FRÅN). Studien stoppades när dödligheten i den "aggressiva" terapigruppen var 7 till en i den "tillåtna" terapigruppen.
Det finns dock starka bevis för att hypertermi ökar sannolikheten för död hos patienter med hjärnskador. Det har visat sig att dödligheten ökar hos patienter med TBI, stroke, om de har en förhöjd kroppstemperatur under de första 24 timmarna efter inläggning på vårdenheten. emellertid hittades inget sådant mönster hos patienter med CNS-infektion.
En annan studie undersökte 390 patienter med akut cerebrovaskulär olycka, analyserade sambandet mellan hög kroppstemperatur och mortalitet, graden av neurologiskt underskott hos överlevande och storleken på lesionen i GM. Det visade sig att för varje 1 ° C ökning av kroppstemperaturen ökar den relativa risken för ett ogynnsamt resultat (inklusive dödsfall) med 2,2 gånger, och det hypertermiska tillståndet är också förknippat med en stor storlek för GM-skador.
Av de 580 patienterna med subaraknoidalblödning (SAH) hade 54% en förhöjd kroppstemperatur och uppvisade sämre resultat. En metaanalys av data från 14 431 fallhistorier för patienter med akut GM-skada (främst stroke) associerade förhöjd kroppstemperatur med ett sämre resultat för varje bedömd indikator. Slutligen visade en analys av 7.145 fallhistorier för TBI-patienter (inklusive 1626 med svår TBI) att sannolikheten för ett ogynnsamt resultat (inklusive dödsfall) enligt Glasgow Outcome Scale är högre hos patienter som hade en förhöjd kroppstemperatur under de första tre dagarna. att vara på intensivvården, dessutom påverkar febern och dess grad direkt resultatet.
Det finns flera möjliga förklaringar till varför hypertermiska tillstånd ökar dödligheten hos patienter med GM-skada. Det är känt att temperaturen på GM inte bara är något högre än den inre kroppstemperaturen, men skillnaden mellan dem ökar också när den senare ökar. Hypertermi ökar metaboliska krav (en temperaturökning med 1 ° C leder till en ökad metabolisk hastighet med 13%), vilket är skadligt för ischemiska nervceller.
En ökning av GM-temperaturen åtföljs av en ökning av det intrakraniella trycket. Hypertermi förbättrar ödem, inflammation i den skadade vävnaden i GM. Andra möjliga mekanismer för GM-skada: kränkning av blod-hjärnbarriärens integritet, kränkning av stabiliteten hos proteinstrukturer och deras funktionella aktivitet. Vid utvärdering av ämnesomsättningen hos 18 patienter med SAH under hypertermi och inducerad normotermi fann vi en minskning av förhållandet laktat / pyruvat och färre fall när laktat / pyruvat\u003e 40 ("metabolisk kris") hos patienter med normal kroppstemperatur.
Med tanke på effekten av förhöjd temperatur på den skadade HM är det mycket viktigt att snabbt och exakt bestämma etiologin för det hypertermiska tillståndet och börja rätt behandling. Naturligtvis, om så anges, är lämpliga antibakteriella läkemedel livräddande medel. En tidig och korrekt diagnos av centrogen hypertermi kan dock hindra patienter från att förskriva onödiga antibiotika och deras komplikationer.
Hypertermiska tillstånd i neurokirurgiska intensivvårdsavdelningar
Enligt Badjatia N. (2009) har 70% av patienterna med GM-skador en förhöjd kroppstemperatur under sin intensivvårdsvistelse, och till exempel bland allmänintensivvårdspatienter endast 30-45%. Dessutom rapporterade bara hälften av fallen feber (smittsam orsak). Bland patienter på neurokirurgiska intensivvårdsavdelningar hade patienter med SAH den högsta risken att utveckla ett hypertermiskt tillstånd, både feber (infektiös uppkomst) och centrogen hypertermisk reaktion (icke-infektiös uppkomst).
Andra riskfaktorer för centrogen hypertermi är VC-kateterisering och ICU-vistelsens längd. Av 428 neurokirurgiska ICU-patienter hade 93% med sjukhusvistelse\u003e 14 dagar feber, 59% av patienterna med SAH upplevde också en ökning av kroppstemperaturen över feberantalet. I sin tur, bland patienter med SAH, var den högsta risken för att utveckla en hypertermisk reaktion hos patienter med hög grad enligt Hunt & Hess-skalan, med intraventrikulär blödning och en stor aneurysmstorlek.
Feber av icke-infektiöst ursprung
Inte alla patienter med hög kroppstemperatur har en infektiös etiologi som orsak till feber. Bland ICU-patienter med neurokirurgisk profil har endast 50% av feberfallen en smittsam orsak. På generella intensivvårdsavdelningar är den vanligaste orsaken till icke-infektiös feber så kallad postoperativ feber.
Andra möjliga icke-infektiösa orsaker till feber: läkemedel, venös tromboembolism, icke-beräknad kolecystit. Nästan alla läkemedel kan orsaka feber, men bland de vanligaste i ICU-miljöer är antibiotika (särskilt beta-laktamer), antikonvulsiva medel (fenytoin), barbiturater.
Läkemedelsfeber är fortfarande en diagnos för utestängning. Det finns inga karakteristiska tecken. I vissa fall åtföljs denna feber av relativ bradykardi, utslag, eosinofili. Det finns en tillfällig koppling mellan utnämningen av läkemedlet och uppkomsten av feber eller avbrytande av läkemedlet och febern försvinner. Möjliga utvecklingsmekanismer: överkänslighetsreaktioner, idiosynkratiska reaktioner.
14% av patienterna som diagnostiserats med lungemboli hade en kroppstemperatur på\u003e 37,8 ° C utan någon koppling till någon annan alternativ orsak, enligt PIOPED-studien (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). Feber förknippad med venös tromboembolism, vanligtvis kortvarig, med låg temperaturhöjning, upphör efter antikoagulantbehandlingens början. Hypertermi associerad med venös tromboembolism är förknippad med en ökad risk för 30-dagars dödlighet.
Spontan ischemisk eller inflammatorisk skada på gallblåsan kan också förekomma hos en kritiskt sjuk patient. Ocklusion av cystisk kanal, gallstas, sekundär infektion kan leda till gangren och perforering av gallblåsan. Diagnosen bör misstänks hos patienter med feber, leukocytos och smärta i rätt hypokondrium. Ultraljudundersökning (US) av gallblåsan har en känslighet och specificitet på\u003e 80%, medan det diagnostiska värdet av spiral computed tomography (SCT) i gallblåsregionen är högre.
Centrogen hypertermisk reaktion
Även efter en grundlig undersökning kommer feberets etiologi inte att fastställas hos vissa patienter. Uppkomsten av feber hos 29% av neurologiska ICU-patienter är fortfarande ett mysterium. Så, enligt Oliveira-Filho J., Ezzeddine M.A. et al. (2001), bland 92 undersökta patienter med SAH, hade 38 en febertemperatur, och hos 10 (26%) av dem hittades ingen smittsam feberkälla. Bland patienter med TBI har 4-37% centrogen hypertermi (efter att ha uteslutit andra orsaker).
Patogenesen för centrogen hypertermi är inte helt klarlagd. Skada på hypotalamus med motsvarande ökning av PgE-nivåer ligger till grund för ursprunget till centrogen hypertermi. En studie på kaniner avslöjade hypertermi och ökade nivåer av PgE i cerebrospinalvätska (CSF) efter hemoglobininjektion i kammarna i GM. Detta korrelerar med många kliniska observationer där intraventrikulärt blod är en riskfaktor för utveckling av icke-infektiös feber.
Centrogena hypertermiska reaktioner tenderar också att inträffa tidigt under behandlingen, vilket bekräftar faktumet att den initiala skadan är centrogen. Bland patienter med TBI riskerar patienter med diffus axonal skada (DAP) och skador på frontloberna att utveckla centrogen hypertermi. Förmodligen åtföljs dessa typer av TBI av skada på hypotalamus. En studie på kadaver visade att skada på hypotalamus förekommer i 42,5% av TBI-fallen, kombinerat med hypertermi.
Man tror också att en av orsakerna till centrogen hypertermi kan vara den så kallade obalansen hos neurotransmittorer och neurohormoner som är involverade i termoregulatoriska processer (noradrenalin, serotonin, dopamin). Med dopaminbrist utvecklas ihållande centrogen hypertermi.
Ett antal studier har syftat till att identifiera patientspecifika neurokirurgiska ICU-prediktorer för centrogen hypertermi. En sådan prediktor är tidpunkten för febern. För icke-infektiösa feber är det typiskt att ICU dyker upp tidigt på sjukhusvistelsen.
Således visade en studie att förekomsten av hypertermi under de första 72 timmarna på sjukhus, tillsammans med SAH, är de viktigaste prediktorerna för icke-infektiös etiologi mot feber. En studie av 526 patienter fann att SAH, intraventrikulär blödning (IVH), orsakar hypertermi de första 72 timmarna efter intag till intensivvård, och en lång period av feber är prediktorer för centrogen hypertermi. En annan studie har kopplat långvariga ICU-stag, ventrikulär kateterisering av GM och SAH med icke-infektiös etiologi mot feber. Författarna till studien drog slutsatsen att trots allt är blod i kammarna en riskfaktor, eftersom kateterisering av kammarna i GM ofta inträffar med intraventrikulär blödning.
Differentiell diagnos
Förmågan att skilja mellan infektiösa och icke-infektiösa orsaker till feber är avgörande för hanteringen av neurologiska ICU-patienter. En noggrann undersökning bör utföras för att identifiera den smittsamma källan. Om infektionsrisken är hög eller patienten är instabil bör antibiotikabehandling påbörjas omedelbart.
Ett av de möjliga verktygen för att identifiera feberns infektiösa natur är serumbiomarkörer för infektion. Procalcitonin, en sådan markör, har studerats ingående som en indikator på sepsis. En metaanalys från 2007 (baserad på 18 studier) visade en känslighet och specificitet för procalcitonintest\u003e 71%.
Längden på antibiotikabehandling som inletts efter ett positivt procalcitonintest bör teoretiskt sett minskas. Således visade en nyligen metaanalys av 1 075 fallhistorier (7 studier) att antibiotikabehandling, startad efter ett positivt procalcitonintest, inte påverkar dödligheten, men antibiotikabehandlingens varaktighet minskas signifikant.
För skillnaden mellan centrogen hypertermi och infektiös inflammatorisk feber är ett sådant symptom som obetydligt (< 0,5 °С) разница между базальной и периферической температурами - изотермия. Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).
En intressant klinisk observation är att en extremt hög kroppstemperatur (\u003e 41,1 ° C) som uppträder hos patienter på intensivvårdsavdelningar med en neurokirurgisk profil, i regel har en icke-infektiös etiologi och kan vara en manifestation av en centrogen hypertermisk reaktion, malign hypertermi, malign neuroleptikum. syndrom, läkemedelsfeber. Förutom att testa med avseende på smittsam feber bör läkemedelsgenerering av hypertermi också uteslutas.
Förhållandet mellan temperatur och hjärtfrekvens kan vara ett viktigt kriterium för differentiell diagnos av hypertermiska tillstånd. Vanligtvis ökar hjärtfrekvensen med en ökning av kroppstemperaturen (med en ökning av kroppstemperaturen med 1 ° C ökar hjärtfrekvensen med cirka 10 slag / min). Om pulsfrekvensen är lägre än förutsagt vid en given temperatur (\u003e 38,9 ° C), uppstår relativ bradykardi, såvida inte patienten får betablockerare, verapamil, diltiazem eller har en pacemaker.
Med tanke på dessa uteslutningskriterier indikerar den relativa bradykardin hos patienter med neurokirurgiska intensivvårdsavdelningar med hypertermi (med stor sannolikhet) dess icke-infektiösa ursprung, särskilt centrogen hypertermisk reaktion eller läkemedelsfeber. Dessutom observeras relativ bradykardi endast i sällsynta fall hos "feberaktiga" patienter på allmänna intensivvårdsavdelningar mot bakgrund av utvecklad nosokomiell lunginflammation, ventilatorassocierad lunginflammation som ett resultat av ett utbrott av nosokomial legionellos.
Läkemedelsfeber förekommer hos cirka 10% av patienterna på intensivvårdsavdelningarna. Dessutom utesluter dess förekomst inte möjligheten att utveckla en smittsam sjukdom eller annat tillstånd som åtföljs av hypertermi. Klassiskt ser dessa patienter ”relativt bra” ut för sina temperaturnummer. Patienter med läkemedelsinducerad feber visar alltid relativ bradykardi, men om kroppstemperaturen är< 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден.
I laboratoriet kommer sådana patienter att ha oförklarlig leukocytos med en förskjutning åt vänster (imitation av en infektiös process), eosinofili, ökad ESR, men blodkulturer för sterilitet kommer inte att avslöja tecken på infektiös uppkomst av hypertermi; nivåerna av aminotransferaser, immunglobulin E kan också öka något. Som regel har sådana patienter en belastad allergisk historia, särskilt en läkemedelshistoria.
En mycket vanlig missuppfattning är att en patient inte kan utveckla läkemedelsfeber för ett läkemedel som han har tagit under lång tid, och om sådana reaktioner inte har inträffat tidigare. I de flesta fall visar det sig att orsaken till en sådan feber är just det läkemedel som patienten har tagit under lång tid.
Om patienten fortsätter att "feber", trots att han tar antibiotika, eller om den mikrobiella källan inte hittas, bör screening för venös trombos, både klinisk och instrumental (ultraljud i venerna i övre och nedre extremiteterna) utföras. Atelektas har ofta citerats som orsaken till icke-överförbara feber, men flera studier har inte hittat något mönster. Icke-beräknad kolecystit kan vara ett livshotande tillstånd, med tanke på de mycket vaga symtomen hos patienter i koma. Ultraljud i buken bör hjälpa till med diagnosen.
Endast efter noggrann uteslutning av infektion och de ovannämnda icke-infektiösa orsakerna till feber i neurologiska ICU-avdelningar kan diagnosen centrogen hypertermi fastställas. Som redan nämnts är vissa nosologier mer benägna att utveckla centrogen hypertermi.
Aneurysmal SAH är den viktigaste riskfaktorn, följt av IVH. Bland patienter med TBI riskerar patienter med DAP och skador på frontlobben att utveckla hypertermi. Fortsatt feber, trots behandling, och dess utseende under de första 72 timmarna efter intag till ICU indikerar också centrogen hypertermi. Centrogen hypertermi kanske inte åtföljs av takykardi och svettning, vilket är vanligt vid smittsam feber och kan vara resistent mot febernedsättande medel.
Således är diagnosen "centrogen hypertermisk reaktion" en diagnos av utestängning. Även om det är önskvärt att undvika användning av off-label antibiotika på grund av utvecklingen av oönskade biverkningar, kan det vara dödligt att vägra antibiotikabehandling hos patienter med sepsis.
Terapeutiska alternativ
Eftersom febern orsakas av en prostaglandininducerad förändring av hypotalamusens "inställda temperatur", bör lämplig behandling blockera denna process.
Vanliga febernedsättande läkemedel, inklusive paracetamol och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), stör prostaglandinsyntesen. Ett antal studier har visat att de är effektiva för att stoppa feber, men de påverkar inte dödligheten. Studier har också visat att centrogena hypertermiska reaktioner är mer eller mindre resistenta mot traditionell farmakologisk terapi. Endast 7% av patienterna med TBI och 11% av patienterna med SAH hade en minskning av kroppstemperaturen medan de tog antipyretika.
Det finns ingen allmänt accepterad teknik för att stoppa centrogena hypertermiska reaktioner. Flera läkemedel har föreslagits: kontinuerlig intravenös infusion av klonidin som en del av den så kallade neurovegetativa stabiliseringen, användningen av dopaminreceptoragonister - bromokriptin i kombination med amantadin, propranolol, kontinuerlig infusion av låga doser diklofenak.
Fysioterapeutiska behandlingsmetoder föreslogs, i synnerhet effekten av elektromagnetisk strålning i kontakt med zonen belägen mellan de roterande processerna i C7-Th1-ryggkotorna. I en studie visades det till och med att dekompression hemikraniektomi vid svår TBI bidrar till en minskning av hjärntemperaturen, troligen på grund av en ökning av ledande värmeöverföring.
I en klinisk studie med 18 barn i åldrarna 1 vecka till 17 år, varav de flesta hade svår TBI, användes en 10-15-minuters intravenös infusion av kall saltlösning (4 ° C) i en genomsnittlig volym på 18 ml för att snabbt stoppa hypertermi. / kg. Författarna drog slutsatsen att denna teknik är säker och effektiv. Liknande studier har utförts på vuxna patienter med svår TBI och har också visat sig vara effektiva.
Fysisk kylning används när läkemedelsbehandling är otillräcklig. I princip kan alla medicinska metoder för hypotermi delas in i två kategorier: invasiv och icke-invasiv. Allmän extern kylning kan orsaka muskelskakningar, vilket i sin tur kommer att minska teknikens effektivitet och öka kroppens metaboliska krav. För att undvika detta kan djup sedering av patienten med användning av muskelavslappnande medel krävas.
Som ett alternativ föreslår ett antal studier användning av selektiv kraniocerebral hypotermi såväl som icke-invasiv intranasal hypotermi, även om data från kliniska studier utförda på patienter med svår TBI är mycket motstridiga, främst när det gäller effektiviteten av denna metod.
Endovaskulära (invasiva) kylanordningar har utvecklats för snabb induktion av hypotermi. Jämförelse av effektiviteten och säkerheten för endovaskulära kylmedel och anordningar för extern hypotermi kan det noteras att idag är båda metoderna lika effektiva för induktion av hypotermi; det finns ingen signifikant skillnad i förekomsten av biverkningar, dödlighet och dåliga resultat hos patienter. Extern kylning är dock mindre exakt i underhållsfasen av hypotermi.
Slutsats
Feber är ett vanligt symptom hos patienter med kritisk vård. Skadad GM är särskilt känslig för hypertermi; många experimentella och kliniska studier visar ett ogynnsamt resultat hos patienter med TBI som har en förhöjd kroppstemperatur, oavsett ursprung. Förutom feber kan orsaken till ökad kroppstemperatur hos patienter med akut GM-skada vara så kallad centrogen hypertermi, med andra ord själva den neurologiska sjukdomen.
Subaraknoidalblödning, intraventrikulär blödning, vissa typer av TBI är riskfaktorer för utvecklingen av den senare. Centrogen hypertermi är en diagnos av utestängning, som bör göras endast efter noggrann undersökning av patienten för att identifiera en infektiös eller icke-infektiös orsak till feber.
Både feber och centrogen hypertermi bör behandlas hos patienter med akut GM-skada. För detta kan farmakologiska antipyretika (effektiva vid feber, i mindre utsträckning vid centrogen hypertermi) och fysiska kylningsmetoder (effektiva vid både feber och centrogen hypertermi) användas.
Med tanke på att det idag inte finns någon allmänt accepterad metod för att lindra centrogen hypertermi, är det i framtiden nödvändigt att genomföra mer och bättre kvalitet av kliniska studier som syftar till att bestämma en effektiv och säker metod för att lindra centrogen hypertermi.
Tokmakov K.A., Gorbacheva S.M., Unzhakov V.V., Gorbachev V.I.
