Autoimmune hemolytic anemia ICB code. Autoimmune hemolytic anemia. D55 Anemia dahil sa mga karamdaman sa enzyme

D50- D53- nutritional anemias:

D50 - kakulangan sa bakal;

D51 - bitamina B 12 - kulang;

D52 - kulang sa folate;

D53 - Iba pang mga nutritional anemias.

D55- D59- hemolytic anemias:

D55 - nauugnay sa mga karamdaman na enzymatic;

D56 - thalassemia;

D57 - cell ng karit;

D58-iba pang namamana na hemolytic anemias;

Ang D59-talamak na nakuha hemolytic.

D60- D64- aplastic at iba pang mga anemias:

D60 - nakuha ang red cell aplasia (erythroblastopenia);

D61-iba pang mga aplastic anemias;

D62 - talamak na aplastic anemia;

D63-anemia ng mga malalang sakit;

D64-iba pang mga anemias.

Pathogenesis

Ang supply ng oxygen sa mga tisyu ay ibinibigay ng erythrocytes - mga cell ng dugo na hindi naglalaman ng isang nucleus, ang pangunahing dami ng isang erythrocyte ay sinakop ng hemoglobin - isang protina na nagbubuklod ng oxygen. Ang haba ng buhay ng erythrocytes ay halos 100 araw. Kapag ang konsentrasyon ng hemoglobin ay mas mababa sa 100-120 g / l, bumababa ang paghahatid ng oxygen sa mga bato, ito ay isang pampasigla para sa paggawa ng erythropoietin ng mga interstitial cells ng mga bato, humantong ito sa paglaganap ng mga cell ng erythroid lineage ng utak ng buto. Para sa normal na erythropoiesis kinakailangan:

malusog na utak ng buto

malusog na bato na gumagawa ng sapat na erythropoietin

sapat na nilalaman ng mga elemento ng substrate na kinakailangan para sa hematopoiesis (pangunahing iron).

Ang paglabag sa isa sa mga kondisyong ito ay humahantong sa pag-unlad ng anemia.

Larawan 1. Scheme ng pagbuo ng erythrocytes. (T.R. Harrison).

Klinikal na larawan

Ang mga klinikal na manifestations ng anemia ay natutukoy sa pamamagitan ng tindi nito, ang rate ng pag-unlad, at edad ng pasyente. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang oxyhemoglobin ay nagbibigay sa mga tisyu lamang ng isang maliit na bahagi ng oxygen na nakasalalay dito, ang mga posibilidad ng mekanismong ito ng pagbabayad ay malaki, at sa pagbawas ng Hb ng 20-30 g / l, tataas ang paglabas ng oxygen sa mga tisyu at maaaring walang klinikal na paglitaw ng anemia, ang anemia ay madalas na napansin ng random na pagsusuri ng dugo.

Sa isang konsentrasyon ng Hb sa ibaba 70-80 g / l, lumilitaw ang pagkapagod, paghinga ng hininga sa pagsusumikap, palpitations, at isang kumakabog na sakit ng ulo.

Sa mga matatandang pasyente na may mga karamdaman sa puso, mayroong isang pagtaas ng sakit sa puso, isang pagtaas ng mga palatandaan ng pagkabigo sa puso.

Ang talamak na pagkawala ng dugo ay humahantong sa isang mabilis na pagbawas sa bilang ng mga erythrocytes at BCC. Kinakailangan, una sa lahat, upang masuri ang estado ng hemodynamics. Ang muling pamamahagi ng daloy ng dugo at spasm ng venous ay hindi maaaring magbayad para sa matinding pagkawala ng dugo na higit sa 30%. Ang mga nasabing pasyente ay nagsisinungaling, minarkahan ng orthostatic hypotension, tachycardia ay nabanggit. Ang pagkawala ng higit sa 40% ng dugo (2000 ml) ay humahantong sa pagkabigla, ang mga palatandaan nito ay tachypnea at tachycardia sa pamamahinga, pagkabingi, malamig na pawis na pawis, at pagbawas ng presyon ng dugo. Ang isang kagyat na pagpapanumbalik ng bcc ay kinakailangan.

Sa talamak na pagdurugo, namamahala ang BCC na mag-isa nang mag-isa, bubuo ang isang bayad na pagtaas sa BCC at output ng puso. Bilang isang resulta, mayroong isang nadagdagan na apical salpok, isang mataas na pulso, pagtaas ng presyon ng pulso, dahil sa pinabilis na daloy ng dugo sa pamamagitan ng balbula, ang systolic murmur ay naririnig sa panahon ng auscultation.

Ang pamumutla ng balat at mga mauhog na lamad ay nagiging kapansin-pansin kapag ang konsentrasyon ng Hb ay bumababa sa 80-100 g / l. Ang hitsura ng paninilaw ng balat ay maaari ding maging isang tanda ng anemia. Kapag sinusuri ang pasyente, ang pansin ay binabayaran sa estado ng lymphatic system, natutukoy ang laki ng pali at atay, napansin ang ossalgia (sakit kapag pinalo ang mga buto, lalo na ang sternum), ang pansin ay dapat na iguhit sa petechiae, ecchymosis at iba pang mga palatandaan ng kapansanan sa pamumuo o pagdurugo.

Kalubhaan ng anemia(sa antas ng Hb):

bahagyang pagbawas ng Hb 90-120 g / l

average Hb 70-90 g / l

matinding Hb<70 г/л

sobrang matindi Нb<40 г/л

Kapag nagsisimula ng diagnosis ng anemia, kailangan mong sagutin ang mga sumusunod na katanungan:

Mayroon bang mga palatandaan ng pagdurugo o naganap na?

Mayroon bang mga palatandaan ng labis na hemolysis?

Mayroon bang mga palatandaan ng pagsugpo ng hematopoiesis ng utak ng buto?

Mayroon bang mga palatandaan ng mga karamdaman sa iron metabolism?

Mayroon bang mga palatandaan ng kakulangan sa bitamina B 12 o folate?

RCHD (Republican Center para sa Pagpapaunlad ng Pangangalagang Pangkalusugan ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan)
Bersyon: Clinical Protocols MH RK - 2016

Iba pang mga autoimmune hemolytic anemias (D59.1), Autoimmune hemolytic anemia na idinulot ng droga (D59.0)

Mga sakit na ulila

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Naaprubahan
Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal
Ministri ng Kalusugan at Pagpapaunlad ng Panlipunan ng Republika ng Kazakhstan
na may petsang Setyembre 15, 2016
Protokol Blg. 11

Autoimmune hemolytic anemias (AIHA) - isang magkakaibang grupo ng mga autoaggressive na sakit at syndrome na sanhi ng pagkawasak ng mga erythrocytes, na sanhi ng hindi mapigil na paggawa ng mga antibodies laban sa kanilang sariling mga erythrocytes.

Ang ratio ng mga code na ICD-10 at ICD-9:

Pag-uuri

Pag-uuri:
Ang AIHA ay nahahati sa idiopathic (pangunahing) at nagpapakilala (pangalawa). Sa higit sa 50% ng mga pasyente, ang pagpapaunlad ng AIHA ay pangalawa (Talahanayan 1).
Sa 10% ng mga kaso ng AIHA, ang sanhi ng hemolysis ay iba't ibang mga gamot. Para sa isang listahan ng mga gamot na maaaring maging sanhi ng pagbuo ng autoimmune hemolysis o humantong sa pagtuklas ng mga anti-erythrocyte antibodies - tingnan ang Apendise 1.

Ang mga katangiang serolohikal ng mga autoantibodies ay naging batayan para sa paghahati ng AIHA sa apat na anyo:
· Na may hindi kumpletong thermal agglutinins (80% ng lahat ng mga pasyente);
· Na may kumpletong malamig na mga agglutinin (12-15% ng lahat ng mga kaso);
· Sa mga thermal hemolysin;
· Sa biphasic cold hemolysins ng Donat-Landsteiner (napakabihirang at, bilang panuntunan, pangalawang anyo sa syphilis at mga impeksyon sa viral).

Talahanayan 1 - Dalas at uri ng mga antibodies sa pangalawang AIHA

Diagnostics (klinika sa outpatient)

DIAGNOSTICS SA AMBULATORY LEVEL (UD - B)

Mga pamantayan sa diagnostic:

Mga reklamo at anamnesis:
Ang pangunahing mga syndrome sa hemolytic anemias ay:
· Normocytic anemia na may mabilis na pagtaas ng kahinaan at mahinang pagbagay sa kahit isang katamtamang pagbawas sa hemoglobin.

Nakasalalay sa antas ng hemoglobin, ang 3 degree na kalubhaan ng anemia ay nakikilala:
I (banayad na degree) - HB higit sa 90 g / l;
II (medium degree) - mula 90 hanggang 70 g / l;
III (matindi) - mas mababa sa 70 g / l.

Sa klinika, ang kalubhaan ng kundisyon ng pasyente ay hindi palaging tumutugma sa antas ng hemoglobin: ang matindi na nabuo na anemia ay sinamahan ng makabuluhang mas malinaw na mga sintomas kaysa sa talamak, kung saan may oras para sa pagbagay ng mga organo at tisyu. Ang mga matatandang pasyente ay pinahihintulutan ang anemia na mas masahol kaysa sa mga bata, dahil ang mga kakayahang magbayad ng cardiovascular system ay karaniwang nabawasan.

Sa isang hemolytic crisis, ang mga palatandaan ng matinding anemia ay binibigkas laban sa background ng isang matinding pagsisimula:
Lagnat;
· sakit sa tiyan;
· Sakit ng ulo;
Pagsusuka;
· Oliguria at anuria na may kasunod na pag-unlad ng pagkabigla.

Hemolysis syndrome, na maaaring maipakita ng mga reklamo ng:
Icterus ng balat at nakikitang mauhog lamad (paninilaw ng balat);
Nagdidilim ng ihi.
Sa intravaskular hemolysis, ang kulay ng ihi ay maaaring mula rosas hanggang halos itim. Ang kulay ay nakasalalay sa konsentrasyon ng hemoglobin, ang antas ng paghihiwalay ng heme. Ang kulay ng ihi na may hemoglobinuria ay dapat na makilala mula sa hematuria, kapag ang buong erythrocytes ay nakikita sa mikroskopikong pagsusuri. Ang kulay ng ihi ay maaari ding pula dahil sa pag-inom ng mga gamot (antipyrine), pagkain (beets), o may porphyria, myoglobinuria, na bubuo sa ilalim ng ilang mga kundisyon (napakalaking pinsala sa kalamnan ng kalamnan, elektrikal na pagkabigla, arterial thrombosis, atbp.).
Ang hitsura ng pagiging sensitibo sa presyon, isang pakiramdam ng kabigatan o sakit sa kaliwang hypochondrium na nauugnay sa isang pinalaki na pali. Mas madalas, ang antas ng pagpapalaki ng pali ay banayad o katamtaman.

Sa higit sa 50% ng mga pasyente, ang pagpapaunlad ng AIHA ay isang pangalawang kalikasan, at samakatuwid ang mga sintomas ng pinagbabatayan na sakit ay maaaring mangibabaw sa klinikal na larawan (Talahanayan 1).

Eksaminasyong pisikal:
Ang mga resulta ng pisikal na pagsusuri ay natutukoy ng rate at antas ng hemolysis, pagkakaroon o kawalan ng comorbidity, mga sakit na sanhi ng pagbuo ng AIHA. Sa yugto ng kabayaran, kasiya-siya ang kundisyon; maaaring may bahagyang pagkasubli ng balat, nakikita ang mga mucous membrane, bahagyang splenomegaly, mga palatandaan ng isang pinagbabatayan na sakit, halimbawa, SLE, lymphoproliferative disease, atbp. Sa sitwasyong ito, ang pagkakaroon ng banayad na AIHA ay maaaring hindi masuri.

Sa isang hemolytic crisis:
· Isang estado ng katamtaman o malubha;
Maputla ng balat at mauhog lamad;
Paglawak ng mga hangganan ng puso, pagkabingi ng mga tono, tachycardia, systolic murmur sa tuktok;
Igsi ng paghinga;
Kahinaan;
· Pagkahilo;
Pagkalasing ng Bilirubin: icterus ng balat at mauhog lamad, pagduwal, pagsusuka, sakit ng tiyan, pagkahilo, pananakit ng ulo, lagnat, sa ilang mga kaso, mga karamdaman ng kamalayan, paninigas ng loob;
Sa intracellular hemolysis: hepatosplenomegaly;
Sa halo-halong at intravaskular hemolysis: pagbabago sa ihi dahil sa hemoglobinuria.

Pananaliksik sa laboratoryo:
· Kumpletuhin ang bilang ng dugo, kabilang ang mga platelet at retikulosit: normochromic anemia na magkakaiba ang kalubhaan; retikulositosis, leukocytosis na may paglilipat ng leukosit na pormula sa kaliwa sa panahon ng krisis; sa isang paligid ng dugo na pahid, bilang panuntunan, microspherocytes;
· Kimika ng dugo:
Ang Bilirubin na may mga praksiyon (hyperbilirubinemia, hindi direkta, unconjugated praksyon ay nangingibabaw),
LDH (pagtaas ng aktibidad ng serum LDH ng 2-8 beses depende sa tindi ng hemolysis),
· Haptoglobin - isang tagapagpahiwatig ng hemolysis;
Kabuuang protina, albumin, creatinine, urea, ALT, AST, GGTP, C-reactive protein, alkaline phosphatase - pagtatasa ng estado ng atay, bato
· Glucose - pagbubukod ng diabetes;
· Ang pagsubok ng Direct Coombs sa karamihan ng mga kaso ay positibo, ngunit may napakalaking hemolysis, pati na rin ang malamig at hemolysin na mga form ng AIHA sanhi ng IgA o IgM-autoantibodies, maaari itong maging negatibo.


· Hemosiderin sa ihi - hindi kasama ang intravaskular hemolysis;
Pangkalahatang pagsusuri ng ihi (kinakailangan ang visual na pagtatasa ng kulay ng ihi);
· Pagtukoy ng tanso sa pang-araw-araw na ihi, ceruloplasmin sa serum ng dugo - hindi kasama ang sakit na Wilson-Konovalov;
· Pagbutas ng utak ng buto (hyperplasia at morphology ng erythroid lineage, ang bilang at morphology ng lymphocytes, mga kumplikadong metastatic cells);
· Trepanobiopsy (kung kinakailangan) - hindi kasama ang pangalawang AIHA;
· Immunophenotyping ng lymphocytes (na may lymphocytosis ng paligid ng dugo at tinanggal na pali) - hindi kasama ang pangalawang AIHA;
· Bitamina B12, folate - pagbubukod ng megaloblastic anemias;
· Mga tagapagpahiwatig ng iron metabolismo (kabilang ang transferrin, serum ferritin at erythrocytes) - hindi kasama ang iron iron;
· Detalyadong coagulogram + lupus anticoagulant - pagtatasa ng estado ng hemostasis, pagbubukod ng APS;
· Mga pagsusuri sa Rheumatological (mga antibodies sa katutubong DNA, rheumatoid factor, antinuclear factor, mga antibodies sa cardiolipin antigen) - hindi kasama ang pangalawang AIHA;

· Kung kinakailangan, mga hormon ng teroydeo, tiyak na prosteyt na antigen, mga marker ng tumor - hindi kasama ang pangalawang AIHA;
· Pagpapasiya ng pangkat ng dugo ayon sa AB0 system, Rh factor;
· Pagsubok sa dugo para sa HIV - kung kinakailangan, pagsasalin ng dugo;
· Pagsubok sa dugo para sa syphilis - isang karaniwang pagsusuri sa anumang antas;
· Pagtukoy ng HBsAg sa serum ng dugo ng ELISA - pagsuri para sa hepatitis B;
Ang pagtukoy ng kabuuang mga antibodies sa hepatitis C virus (HCV) sa serum ng dugo ng ELISA - pagsuri para sa hepatitis C.

Instrumental na pananaliksik:
· X-ray ng baga (kung kinakailangan, CT);
· FGDS;

· Ultrasound ng mga bahagi ng tiyan at mga intra-tiyan lymph node, maliit na pelvis, prostate gland, thyroid gland.

Diagnostic algorithm (scheme 1):

Diagnostics (ambulansya)

DIAGNOSTICS AT PAGGAMOT SA YUGTO NG EMERGENCY EMERGENCY

Mga hakbang sa diagnostic:
· Koleksyon ng mga reklamo, anamnesis;
· Eksaminasyong pisikal.

Paggamot sa droga:hindi

Diagnostics (ospital)

DIAGNOSTICS SA STATIONARY LEVEL

Mga pamantayan sa diagnostic:tingnan ang antas ng pag-kontrol.

Diagnostic algorithm:tingnan ang antas ng pag-kontrol.

Listahan ng pangunahing mga hakbang sa diagnostic:
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo (pagbibilang ng leukoformula, platelet at retikulosit sa isang pahid);
· Pagsubok ng dugo sa biochemical (kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, LDH);
· Direktang pagsubok ng Coombs.

Listahan ng mga karagdagang hakbang sa diagnostic:
· Pagtukoy sa antas ng haptoglobin;
· Pangkat ng dugo at Rh factor;
· Pagsubok ng dugo sa biochemical (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ASaT, glucose, LDH, GGTP, C-reactive protein, alkaline phosphatase);
· Metabolismo ng iron (pagpapasiya sa antas ng iron ng suwero, kabuuang kapasidad na nagbubuklod ng bakal ng serum at ang antas ng ferritin);
· Pagtukoy ng konsentrasyon ng folic acid at bitamina B12;
· Immunophenotyping ng mga lymphocytes (na may lymphocytosis, pinaghihinalaang sakit na lymphoproliferative, kawalan ng bisa ng corticosteroid therapy);
· Elektroforesis ng mga protina ng suwero at ihi na may resistorasyon (na may lymphocytosis, pinaghihinalaang sakit na lymphoproliferative, kawalan ng bisa ng corticosteroid therapy);
Myelogram;
ELISA para sa mga marker ng viral hepatitis;
· ELISA para sa mga marker ng HIV;
ELISA para sa mga marker ng herpes virus;
· Coagulogram, lupus anticoagulant;
· Pagsubok sa Reberg-Tareev (pagpapasiya ng rate ng pagsasala ng glomerular);
· Titer ng malamig na mga agglutinin;
· Pagsubok ng Hindi Direktang mga Coomb (kinakailangan para sa masinsinang hemolysis at mga nakaraang pagsasalin ng mga erythrocytes);
· Pagtukoy ng hemosiderin, tanso at hemoglobin sa ihi;
· Trepanobiopsy ng utak ng buto na may pagsusuri sa histolohikal;
· Bitamina B12, folate;
· Mga tagapagpahiwatig ng iron metabolism (kabilang ang transferrin, serum ferritin at erythrocytes);
· Coagulogram + lupus anticoagulant;
Mga pagsusuri sa rheumatological (mga antibodies sa katutubong DNA, rheumatoid
Kadahilanan, antinuclear factor, mga antibodies sa cardiolipin antigen);
Mga immunoglobulin ng suwero (G, A, M) + cryoglobulins;
· Mga thyroid hormone, tiyak na prosteyt na antigen, mga marker ng tumor;
· Pangkalahatang pagsusuri sa ihi;
· X-ray ng dibdib;
· Esophagogastroduodenoscopy;
· Irrigoscopy / sigmoidoscopy / colonoscopy;
· Ultrasound ng mga bahagi ng tiyan at mga intra-tiyan lymph node, maliit na pelvis, prosteyt, teroydeo;
· USDG ng mga arterya at ugat;
ECG;
· Echocardiography;
· Pang-araw-araw na pagsubaybay sa presyon ng dugo;
· 24 na oras na pagsubaybay sa ECG.

Pagkakaibang diagnosis

Pagkakaiba sa diagnosis at pagbibigay-katwiran para sa karagdagang pananaliksik:

Paggamot sa ibang bansa

Sumailalim sa paggamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo tungkol sa medikal na turismo

Paggamot

Paghahanda (mga aktibong sangkap) na ginamit sa paggamot

Mga pangkat ng gamot ayon sa ATC na ginamit sa paggamot

Paggamot (klinika sa labas ng pasyente)

PAGGAMOT SA AMBULATORY LEVEL (UD - B)

Mga taktika sa paggamot:lamang sa kawalan ng mga pahiwatig para sa pagpapa-ospital: sa yugto ng outpatient, ang paggamot na nagsimula sa isang ospital ay madalas na nagpatuloy, pagsubaybay sa mga parameter ng klinikal at laboratoryo na may karagdagang pagwawasto ng therapy.

Paggamot na hindi gamot:
ModeII. Sa matagal na therapy na may GCS, regular na ehersisyo, pag-aalis ng mga kadahilanan sa peligro para sa hindi sinasadyang pagkawala ng balanse, pagbagsak (C), pagtigil sa paninigarilyo. Sa AIHA na may malamig na mga antibody, iwasan ang hypothermia.
Diet: para sa pag-iwas sa glucocorticoid osteoporosis, sapat na paggamit ng calcium at bitamina D, nililimitahan ang pag-inom ng alkohol (D).

Paggamot sa droga:

· Prednisolone;

Rituximab concentrate para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos ng 100 mg;
· Cyclosporine;
· Amlodipine;
Lisinopril;
Atenolol;
· Torasemide;
· folic acid;
Alendronate;
· Risedronate;
Zolendronate;
Alfacalcidol;
· Calcium carbonate;
Paracetamol;
Chloropyramine;
Omeprazole;
Enoxaparin;
· Nadroparin;
Amoxicillin / clavulanic acid;
Levofloxacin
· Solusyon ng sodium chloride.

Ang AIHA therapy ay hindi kasalukuyang nakabatay lamang sa paggunita at maraming prospective na pag-aaral sa kawalan ng mga randomized na pagsubok at walang mataas na antas ng katibayan. Wala ring pormal na pinagkasunduan sa kahulugan ng kumpleto o bahagyang pagpapatawad. Kaya, ang mga rekomendasyon para sa AIHA therapy na inilarawan sa ibaba ay may antas ng katibayan ng D.

Unang linya ng therapy.
Glucocorticosteroids.
Ang unang linya ng therapy para sa mga pasyente na may mainit na antibody AIHA ay glucocorticosteroids. Ang panimulang dosis ng prednisolone o metiprednisolone ay 1 mg / kg (sa pamamagitan ng bibig o intravenously). Karaniwan, sa loob ng 1-3 linggo ng pagsisimula ng therapy (isinasagawa sa isang ospital), ang antas ng hematocrit ay tataas ng higit sa 30% o ang antas ng hemoglobin ay higit sa 100 g / l (hindi na kailangang gawing normal ang antas ng hemoglobin). Kung nakamit ang layunin ng therapeutic, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 20-30 mg bawat araw sa loob ng maraming linggo. Kung ang mga layuning ito ay hindi nakakamit sa pagtatapos ng ika-3 linggo, kung gayon ang ikalawang linya na therapy ay konektado. Ang pagbawas ng dosis ng prednisone ay nagpapatuloy sa isang batayang outpatient. Ang isang mabagal na pagbawas sa dosis ng prednisolone ay isinasagawa sa kaganapan ng isang therapeutic effect. Upang mabawasan ang dosis ng prednisolone magsimula sa 5-10 mg sa 2-3 araw at magpatuloy hanggang sa ang pang-araw-araw na dosis umabot sa 20-30 mg. Dagdag dito, ang pagkuha ng gamot ay isinasagawa nang mas mabagal - 2.5 mg sa loob ng 5-7 araw. Matapos maabot ang isang dosis sa ibaba 10-15 mg, ang rate ng pag-atras ay dapat na mas pinabagal: 2.5 mg bawat 2 linggo upang ganap na kanselahin ang gamot. Ipinapalagay ng taktika na ito ang tagal ng pagkuha ng prednisolone sa loob ng 3-4 na buwan. Ang antas ng hemoglobin at retikulosit ay sinusubaybayan. Kung ang pagpapatawad ay nagpatuloy sa loob ng 3-4 na buwan kapag kumukuha ng prednisolone sa isang dosis na 5 mg bawat araw, isang pagtatangka ay dapat gawin upang ganap na bawiin ang gamot. Ang pagnanais para sa isang mabilis na pagbawas ng dosis mula sa sandali ng normalisasyon ng hemoglobin dahil sa mga epekto ng GC (cushingoid, steroid ulser, arterial hypertension, acne na may pagbuo ng pustules sa balat, impeksyon sa bakterya, diabetes mellitus, osteoporosis, venous thrombosis) palaging humahantong sa isang muling pagbagsak ng hemolysis. Sa katunayan, ang mga pasyente na tumatanggap ng mababang dosis ng mga corticosteroids nang higit sa 6 na buwan ay may mas mababang rate ng pagbabalik sa dati at mas mahabang tagal ng pagpapatawad kumpara sa mga pasyente na tumigil sa therapy bago ang 6 na buwan ng therapy. Ang kasabay na steroid therapy ay maaaring magsama ng bisphosphonates, bitamina D, calcium, therapy ng pagpapanatili ng folic acid. Sinusubaybayan ang mga antas ng glucose sa dugo at aktibong ginagamot ang diabetes, dahil ang diyabetis ay isang pangunahing kadahilanan sa peligro para sa kamatayan dahil sa impeksyon. Ang panganib ng embolism ng baga ay dapat masuri, lalo na sa mga pasyente na may AIHA at lupus anticoagulant o paulit-ulit na AIHA pagkatapos ng splenectomy 38.

Ang 1-line GCS therapy ay epektibo sa 70-85% ng mga pasyente; gayunpaman, ang karamihan sa mga pasyente ay nangangailangan ng maintenance therapy na may glucocorticosteroids upang mapanatili ang mga antas ng hemoglobin sa loob ng 90-100 g / l, sa 50% isang dosis ng 15 mg / araw o mas mababa pa rin, at humigit-kumulang 20-30% ng mga pasyente na nangangailangan ng mas mataas na dosis ng prednisolone. Pinaniniwalaan na ang GCS monotherapy ay epektibo sa mas mababa sa 20% ng mga pasyente. Sa mga pasyente na may paglaban sa 1-line therapy, kinakailangan upang suriin muli ang posibilidad ng pangalawang AIHA, dahil ang AIHA na may mga aglutinin ng init na nauugnay sa mga malignant na bukol, ang NUC, ovarian teratoma o IgM ay madalas na steroid refactory.

Pangalawang linya ng therapy.
Splenectomy.
Pagkatapos ng splenectomy, tumaas ang panganib ng matinding impeksyon na nauugnay sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Ang mga pasyente ay inireseta ng polyvalent pneumococcal, meningococcal, Haemophilus influenzae type b capsular polysaccharide (PRP) tetanus toxoid (TT) na pinagsamang bakuna 2-4 na linggo bago ang splenectomy. Sa mga pasyente na nakatanggap ng rituximab sa nagdaang 6 na buwan, ang pagbabakuna ay maaaring hindi epektibo. Pagkatapos ng operasyon, thromboprophylaxis na may mababang dosis ng mababang mga molekular bigat na heparin; unti-unting pagtanggal ng GCS ayon sa iskemang inilarawan sa itaas, bakuna sa pneumococcal - bawat 5 taon. Ang mga pasyente pagkatapos ng splenectomy ay dapat na ipagbigay-alam tungkol sa panganib ng mga impeksyon at ang pangangailangan na kumuha ng antibiotics mula sa pangkat ng mga penicillin o respiratory fluoroquinolones (levofloxacin) para sa anumang yugto ng febrile; dapat din silang ipagbigay-alam tungkol sa panganib ng venous thromboembolism.

Rituximab.


· Pagtanggi mula sa splenectomy;
Matanda na may mataas na peligro ng mga komplikasyon mula sa una at pangalawang linya ng therapy
· Mga kontraindiksyon sa splenectomy, mataas na peligro ng venous thromboembolism.


· Aktibo na hepatitis B at C;

Pamantayang Mode - 375 mg / m2 sa araw na 1, 8, 15 at 22. Ang mga pasyente na nasa corticosteroids therapy bago simulan ang rituximab therapy ay dapat magpatuloy sa pagkuha ng mga corticosteroids hanggang sa mga unang palatandaan ng isang tugon sa rituximab.

Kahusayanb rituximab sa isang karaniwang dosis para sa AIHA na may maiinit na mga antibody: pangkalahatang tugon 83-87%, kumpletong tugon 54-60, kaligtasan na walang sakit sa 72% sa loob ng 1 taon at 56% sa loob ng 2 taon.
Ang oras ng pagtugon ay nag-iiba mula sa 1 buwan sa 87.5% hanggang 3 buwan sa 12.5%. Sa isang pangalawang kurso, ang pagiging epektibo ng rituximab ay maaaring mas mataas kaysa sa unang kurso. Ang tugon sa therapy ay sinusunod sa mono-mode o kasama ng GCS, immunosuppressants at interferon-α at hindi nakasalalay sa pangunahing therapy.

Nakakalason ng therapy: Ang gamot ay may magandang profile sa kaligtasan. Napaka-bihira, kadalasan pagkatapos ng unang pagbubuhos, lagnat, panginginig, pantal, o namamagang lalamunan. Ang mas malubhang reaksyon ay kasama ang sakit sa suwero at (napaka-bihira), brongkospasmo, pagkabigla ng anaphylactic, tromboembolism ng baga, retinal arterial thrombosis, impeksyon (yugto ng impeksyon sa halos 7%), at pag-unlad ng fulminant hepatitis dahil sa muling pag-aaktibo ng hepatitis B. Sa mga bihirang kaso, progresibong multifocal leukoencephalopathy.
Mababang dosis na rituximab (100 mg / linggo sa loob ng 4 na linggo) bilang una o pangalawang linya ng therapy ay may pangkalahatang tugon na 89% (kumpletong tugon na 67%) at isang walang relaps na 36 na buwan sa 68%. Humigit-kumulang na 70% ng mga pasyente na ginagamot sa corticosteroids at rituximab ay may pagpapatawad ng 36 buwan kumpara sa 45% ng mga pasyente na nakatanggap ng steroid monotherapy.

Immunosuppressive na gamot.
Ang pangunahing kadahilanan sa pagpili ng isang gamot na immunosuppressive ay dapat na kaligtasan ng pasyente, dahil ang inaasahang espiritu ng lahat ng mga gamot ay mababa at ang paggamot ay maaaring mas mapanganib para sa pasyente kaysa sa paggamot ng sakit (Talahanayan 2). Sa pangmatagalang paggamot, ang suportang therapy ay maaaring isagawa sa isang outpatient na batayan sa ilalim ng pangangasiwa ng isang dalubhasa.

Talahanayan 2 - Immunosuppressive therapy na may AIHA

Algorithm ng mga aksyon sa mga sitwasyong pang-emergency:
Kung pinaghihinalaan mo ang isang hemolytic crisis (lagnat, pamumutla, dilaw ng balat, madilim na ihi, splenomegaly, pagkabigo sa puso, pagkabigo sa anemya, anemikong pagkawala ng malay) - tawagan ang pangkat ng ambulansya para sa pang-emerhensiyang transportasyon ng pasyente sa departamento ng hematology o intensive care unit, depende sa ang kalubhaan ng kondisyon;
· Pagsubaybay sa mahahalagang pag-andar: dalas at likas na paghinga, dalas at ritmo ng pulso, mga tagapagpahiwatig ng systolic at diastolic pressure ng dugo, ang dami at kulay ng ihi;
Sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng kapansanan sa mahahalagang pag-andar (matinding kabiguan sa puso, palatandaan ng pagkabigla, pagkabigo sa bato) - pangangalaga sa emerhensiya: pagkakaloob ng venous access, pagbubuhos ng mga gamot na koloidal, kung pinaghihinalaan ang intravascular hemolysis, pag-iwas sa pagkabigo ng bato (furosemide), oxygenation na may oxygen.

· Konsulta ng doktor sa mga endomy diagnostic at paggamot - paglalagay ng isang gitnang venous catheter mula sa isang peripheral access (PICC);
· Konsulta sa isang hepatologist - para sa pagsusuri at paggamot ng viral hepatitis;
· Konsulta sa isang gynecologist - habang nagdadalang-tao, metrorrhagia, menorrhagia, konsulta kapag nagreseta ng pinagsamang oral contraceptive;
· Konsulta sa isang dermatovenerologist - na may sindrom sa balat;
· Konsulta sa isang espesyalista sa nakakahawang sakit - kung pinaghihinalaan mo ang isang impeksyon sa viral;
· Konsulta sa isang cardiologist - na may hindi mapigil na hypertension, talamak na pagkabigo sa puso, ritmo ng puso at mga gulo sa pagpapadaloy;
· Konsulta ng isang neuropathologist - sa kaso ng matinding kaguluhan ng sirkulasyon ng tserebral, meningitis, encephalitis, neuroleukemia;
· Konsulta sa isang neurosurgeon - sa kaso ng matinding aksidente sa cerebrovascular, dislocation syndrome;
· Konsulta ng isang nephrologist (efferentologist) - sa kaso ng pagkabigo sa bato;
· Konsulta sa isang oncologist - sa kaso ng hinala ng solidong mga bukol;
· Konsulta sa isang otorhinolaryngologist - para sa pagsusuri at paggamot ng mga nagpapaalab na sakit ng paranasal sinuse at gitnang tainga;
· Konsulta sa isang optalmolohista - sa kaso ng kapansanan sa paningin, mga nagpapaalab na sakit sa mata at mga appendage;
· Konsulta ng isang proctologist - na may anal fissure, paraproctitis;
· Konsulta ng isang psychiatrist - na may psychosis;
· Konsulta ng isang psychologist - para sa depression, anorexia, atbp.
· Konsulta ng isang resuscitator - sa paggamot ng malubhang sepsis, septic shock, talamak na pulmonary injury syndrome sa pagkita ng pagkakaiba-iba at mga kondisyon sa terminal, pag-install ng mga sentral na venous catheter.
· Konsulta ng isang rheumatologist - kasama ang SLE;
· Pagsangguni sa isang surgeon ng thoracic - na may exudative pleurisy, pneumothorax, pulmonary zygomycosis;
· Pakikunsulta sa isang dalubhasa sa pagsasalin ng dugo - para sa pagpili ng transfusion media na may positibong hindi direktang antiglobulin test, kawalan ng bisa ng pagsasalin ng talamak, matinding napakalaking hemolysis;
· Pagsangguni sa isang urologist - sa kaso ng mga nakakahawang sakit at nagpapaalab na sistema ng ihi;
· Konsulta sa isang phthisiatrician - sa kaso ng hinihinalang tuberculosis;
· Konsulta sa isang siruhano - sa kaso ng mga komplikasyon sa pag-opera (nakakahawa, hemorrhagic);
· Konsulta sa isang siruhano ng maxillofacial - sa kaso ng mga nakakahawang sakit na nagpapaalab ng sistema ng ngipin-maxillary.

Mga pagkilos na pumipigil:
Sa pangalawang AIHA - sapat na paggamot ng pinagbabatayan na sakit;
· Sa AIHA na may malamig na mga antibody - iwasan ang hypothermia.

Pagmamanman ng pasyente:
Upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot, ang mga tala ng card ng outpatient: ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, mga tagapagpahiwatig ng isang pangkalahatang pagsusuri ng dugo, kasama ang mga retikulosit at platelet, mga tagapagpahiwatig ng biochemical - ang antas ng bilirubin, LDH, naka-link na immunosorbent na naitala ng enzyme ng mga immunoglobulin sa erythrocyte membrane, direktang pagsusuri ng Coombs.

Indibidwal na card ng pagmamasid ng pasyente

Paggamot (ospital)

STARYARY NA PAGGAMOT

Mga taktika sa paggamot (UD-V):ang mga pasyente ay na-ospital sa departamento ng hematology, sa kaso ng paglabag sa mga mahahalagang tungkulin - sa yunit ng intensive care.

Paggamot na hindi gamot: diyeta na isinasaalang-alang ang comorbidity, pamumuhay - II.

Paggamot sa droga:

1 linya ng therapy.

Glucocorticosteroids.
Ang unang linya ng therapy para sa mga pasyente na may mainit na antibody AIHA ay glucocorticosteroids. Ang Corticosteroids, karaniwang prednisone, ay inireseta sa isang panimulang dosis na 1 mg / kg bawat araw (50-80 mg / araw) sa loob ng 1-3 linggo hanggang sa tumaas ang antas ng hematocrit ng higit sa 30% o ang antas ng hemoglobin ay higit sa 100 g / L. Kung ang tinukoy na layunin ay hindi nakakamit sa loob ng 3 linggo, ang pangalawang linya ng therapy ay dapat na magsimula, dahil ang GCS therapy ay itinuturing na hindi epektibo. Ang pagdaragdag ng dosis ng prednisolone sa 2 mg / kg / araw (90-160 mg / araw) ay hindi nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot, na humahantong sa mabilis na pag-unlad ng katangian ng matinding komplikasyon. Kung nakamit ang layunin ng therapeutic, ang dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 20-30 mg bawat araw. Upang mabawasan ang dosis ng prednisone magsimula sa 5-10 mg sa loob ng 2-3 araw at magpatuloy hanggang sa umabot sa 20-30 mg ang pang-araw-araw na dosis. Dagdag dito, ang pagkuha ng gamot ay isinasagawa nang mas mabagal - 2.5 mg sa loob ng 5-7 araw. Matapos maabot ang isang dosis sa ibaba 10-15 mg, ang rate ng pag-atras ay dapat na mas pinabagal: 2.5 mg bawat 2 linggo upang ganap na kanselahin ang gamot. Ipinapalagay ng taktika na ito ang tagal ng pagkuha ng prednisolone sa loob ng 3-4 na buwan. Ang antas ng hemoglobin at retikulosit ay sinusubaybayan. Kung ang pagpapatawad ay nagpatuloy sa loob ng 3-4 na buwan kapag kumukuha ng prednisolone sa isang dosis na 5 mg bawat araw, isang pagtatangka ay dapat gawin upang ganap na bawiin ang gamot. Ang pagnanais para sa isang mabilis na pagbawas ng dosis mula sa sandali ng normalisasyon ng hemoglobin dahil sa mga epekto ng HA (cushingoid, steroid ulser, arterial hypertension, acne na may pagbuo ng pustules sa balat, impeksyon sa bakterya, diabetes mellitus, osteoporosis, venous thrombosis) laging humantong sa isang muling pagbagsak ng hemolysis. Sa katunayan, ang mga pasyente na tumatanggap ng mababang dosis ng mga corticosteroids nang higit sa 6 na buwan ay may mas mababang rate ng pagbabalik sa dati at mas mahabang tagal ng pagpapatawad kumpara sa mga pasyente na tumigil sa therapy bago ang 6 na buwan ng therapy.
Isang kahalili sa pangmatagalang paggamit ng mga corticosteroid (hanggang sa 3-4 na buwan) ay mga maikling kurso (hanggang sa 3 linggo) ng kurso na may kasunod na paglipat sa pangalawang linya ng therapy.

Ang lahat ng mga pasyente sa steroid therapy ay dapat makatanggap ng bisphosphonates, bitamina D, calcium, therapy ng pagpapanatili ng folic acid. Sinusubaybayan ang mga antas ng glucose sa dugo at aktibong ginagamot ang diabetes, dahil ang diyabetis ay isang pangunahing kadahilanan sa peligro para sa pagkamatay dahil sa impeksyon. Ang panganib ng embolism ng baga ay dapat masuri, lalo na sa mga pasyente na may AIHA at lupus anticoagulant o paulit-ulit na AIHA pagkatapos ng splenectomy.
Ang mga pasyente na may partikular na mabilis na hemolysis at napakalubhang anemia o kumplikadong mga kaso (Evans syndrome) ay ginagamot sa methylprednisolone sa isang dosis na 100-200 mg / araw sa loob ng 10-14 araw o 250-1000 mg / araw sa loob ng 1-3 araw. Ang Therapy na may mataas na dosis ng GCS sa panitikan ay pangunahing ipinakita sa anyo ng isang paglalarawan ng mga klinikal na kaso. 19.20

Ang 1-line GCS therapy ay epektibo sa 70-85% ng mga pasyente; gayunpaman, ang karamihan sa mga pasyente ay nangangailangan ng maintenance therapy na may mga corticosteroids upang mapanatili ang mga antas ng hemoglobin sa loob ng 90-100 g / l, sa 50% isang dosis ng 15 mg / araw o mas mababa pa rin, at humigit-kumulang 20-30% ng mga pasyente na nangangailangan ng mas mataas na dosis ng prednisolone. Pinaniniwalaan na ang GCS monotherapy ay epektibo sa mas mababa sa 20% ng mga pasyente. Sa mga pasyente na may paglaban sa 1 linya ng therapy, kinakailangan upang suriin muli ang posibilidad ng pangalawang AIHA, dahil ang AIHA na may mga aglutinin ng init na nauugnay sa mga malignant na bukol, ang NUC, ovarian teratoma o IgM ay madalas na steroid refactory.

Pangalawang linya ng therapy
Mayroong maraming mga pagpipilian kapag pumipili ng isang pangalawang linya na therapy, at sa pagpili ng bawat isa sa kanila kinakailangan na timbangin ang mga benepisyo / peligro sa bawat kaso (Larawan 2).

Splenectomy.
Pangkalahatang sinang-ayunan ng Splenectomy na maging ang pinaka-epektibo at naaangkop na 2-line therapy para sa mainit na antibody AIHA.

Mga pahiwatig para sa splenectomy:
· Refractoriness o hindi pagpayag sa mga corticosteroids;
· Ang pangangailangan para sa patuloy na pagpapanatili ng therapy na may prednisolone sa isang dosis na higit sa 10 mg / araw;
· Madalas na pagbabalik sa dati.
Ang mga kalamangan ng splenectomy ay isang medyo mataas na kahusayan sa pagkamit ng bahagyang o kumpletong pagpapatawad sa 2/3 ng mga pasyente (38-82%, isinasaalang-alang ang pangalawang anyo ng AIHA, kung saan ang tugon ay mas mababa kaysa sa idiopathic AIHA), isang makabuluhang bilang ng mga pasyente na mananatili sa pagpapatawad nang hindi nangangailangan ng interbensyong medikal sa loob ng 2 taon o higit pa; ang posibilidad ng pagbawi ay humigit-kumulang 20%.
Pagkatapos ng splenectomy, ang mga pasyente na may paulit-ulit o paulit-ulit na hemolysis ay madalas na nangangailangan ng mas mababang dosis ng mga corticosteroid kaysa sa dati na splenectomy.

Mga disadvantages ng splenectomy:
· Kakulangan ng maaasahang tagahula ng kinalabasan ng splenectomy;
· Ang peligro ng mga komplikasyon sa pag-opera (PE, pagdurugo ng intra-tiyan, abscess ng tiyan, hematoma) - 0.5-1.6% na may laparosopic splenectomy at 6% na may maginoo splenecomia);
· Ang peligro ng pagkakaroon ng impeksyon ay 3.3-5% (ang pneumococcal septicemia ang pinaka-mapanganib) na may rate ng dami ng namamatay hanggang 50%.
Pagkatapos ng splenectomy, tumaas ang panganib ng matinding impeksyon na nauugnay sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Ang mga pasyente ay inireseta ng polyvalent pneumococcal, meningococcal, Haemophilus influenzae type b capsular polysaccharide (PRP) tetanus toxoid (TT) na pinagsamang bakuna 2-4 na linggo bago ang splenectomy. Sa mga pasyente na nakatanggap ng rituximab sa nagdaang 6 na buwan, ang pagbabakuna ay maaaring hindi epektibo.

Pagkatapos ng operasyon, thromboprophylaxis na may mababang dosis ng mababang mga molekular bigat na heparin; unti-unting pagtanggal ng GCS ayon sa iskemang inilarawan sa itaas, bakuna sa pneumococcal - bawat 5 taon. Ang mga pasyente pagkatapos ng splenectomy ay dapat na ipagbigay-alam tungkol sa peligro ng mga impeksyon at ang pangangailangan na kumuha ng antibiotics mula sa pangkat ng mga penicillins o respiratory fluoroquinolones (levofloxacin) para sa anumang yugto ng febrile; dapat din silang ipagbigay-alam tungkol sa panganib ng venous thromboembolism.

Larawan 2. Algorithm para sa paggamot ng steroid-refractoryWAIHA.

Rituximab.
Mga pahiwatig para sa pagreseta ng rituximab:
· Mga lumalaban na form ng AIHA na may pagtaas ng bilang ng iba't ibang mga komplikasyon;
· Pagtanggi mula sa splenectomy;
· Masusing edad na may mataas na peligro ng mga komplikasyon ng una at pangalawang linya ng therapy;
· Mga kontraindiksyon sa splenectomy (napakalaking labis na timbang, mga problemang panteknikal), mataas na peligro ng venous thromboembolism.

Mga kontraindiksyon sa reseta ng rituximab:
Hindi pagpaparaan ng droga;
· Aktibo na hepatitis B at C;
· Talamak na impeksyon sa viral o bakterya.

Paggamot "Huli pagpipilian”(Pagkalungkot na therapy)
Mataas na dosis ng cyclophosphamide (50 mg / kg / araw sa loob ng 4 na araw) na sinamahan ng colonistimulate factor B ay epektibo sa 5 ng 8 mga pasyente na may labis na matigas na AIHA na may mga maiinit na antibodies.
Ang Alemtuzumab ay ipinakita na mabisa sa paggamot ng maliliit na grupo ng mga pasyente na may matigas na AIHA, gayunpaman, dahil sa mataas na pagkalason, ito ay itinuturing na isang "huling paraan" sa paggamot ng malubhang idiopathic AIHA na matigas ang ulo sa lahat ng mga nakaraang pagpipilian ng therapy.
Hematopoietic stem cell transplantation. Ang impormasyon sa paggamit ng HSCT sa AIHA na may maiinit na mga antibody ay limitado sa mga solong kaso o maliit na grupo, pangunahin sa Evans syndrome na may kumpletong pagpapatawad ng humigit-kumulang na 60% sa allogeneic at 50% sa autologous BMT.

Suportang therapy.
Ang mga pasyente na may AIHA ay maaaring madalas na mangailangan ng pagsasalin ng RBC upang mapanatili ang mga antas ng hemoglobin na katanggap-tanggap sa klinika, kahit na hanggang mabisa ang partikular na therapy. Ang desisyon na magsagawa ng pagsasalin ng dugo ay nakasalalay hindi lamang sa antas ng hemoglobin, ngunit sa higit na lawak sa kalagayan ng klinika at pagkakasakit ng pasyente (lalo na ang sakit na coronary artery, matinding mga sakit sa baga), ang kanilang paglala, ang rate ng anemia, pagkakaroon ng hemoglobinuria o hemoglobinemia at iba pang mga pagpapakita ng matinding hemolysis. Sa isang kritikal na sitwasyong pangklinikal, ang RBC transfusion ay hindi dapat tanggihan, kahit na sa mga kaso kung saan natagpuan ang kakulangan ng indibidwal na pagiging tugma, dahil ang mainit na mga autoantibodies ay madalas na panreactive. Ang mga sangkap na naglalaman ng Erythrocyte ng unang pangkat ng dugo na Rh-compatible ay maaaring ligtas na inireseta sa mga kaso ng emerhensiya kung ang mga alloantibodies (matatagpuan sa 12-40% ng mga pasyente na may AIHA) ay makatuwirang naibukod batay sa nakaraang kasaysayan ng pagsasalin ng dugo at / o kasaysayan ng pag-uugali (mga kababaihan na walang pagbubuntis at / o nakaraang mga pagsasalin ng dugo at kalalakihan na walang kasaysayan ng pagsasalin ng dugo). Sa ibang mga pasyente, ang pinalawak na phenotyping ay ginaganap kasama ang kahulugan ng mga Rh subgroups (C, c, E, e), Kell, Kidd, at S / s gamit ang mga monoclonal IgM antibodies at ang pagpili ng isang katugmang pulang selula ng dugo para sa pagsasalin. Sa mga pambihirang kaso, ginagamit ang mga pamamaraan ng thermal autoadsorption o allogeneic adsorption upang matukoy ang mga alloantibodies. Sa anumang kaso, dapat isagawa ang isang biological test.

Ang algorithm ng paggamot para sa AIHA na may mga maiinit na antibody ay ipinapakita sa Larawan 3.
Larawan 3. Algorithm para sa paggamot ng AIHA na may maiinit na mga antibodies sa mga may sapat na gulang




Paggamot ng pangalawang AIHA.
Ang AIHA na may maiinit na mga antibody para sa SLE.
Ang mga steroid ay ang ginustong 1st line therapy, at ang pagkakasunud-sunod ng pangangasiwa ay kapareho para sa pangunahing AIHA (Talahanayan 3).

Talahanayan 3 - Paggamot ng pangalawang AIHA

Ospital

Impormasyon

Pinagmulan at Panitikan

1. Minuto ng mga pagpupulong ng Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal ng MHSD ng Republika ng Kazakhstan, 2016
   1. 1) Mga alituntunin sa klinikal para sa pagsusuri at paggamot ng autoimmune hemolytic anemias / ed. V.G. Savchenko, 2014.-26 p. 2) Hill Q., Stamp R., Massey E. et al. Mga alituntunin sa pamamahala ng gamot na sapilitan immune at pangalawang autoimmune, haemolytic anemia, 2012.3) Lechner K, Jager U. Paano ko tinatrato ang autoimmune hemolytic anemias sa mga may sapat na gulang. Dugo 2010; 16: 1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Insidente at mga kadahilanan sa peligro ng mga relapses sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia. J Med Assoc Thai. 2010; 93 (Suppl 1): S165 - S170. 5) Lechner K, Jager U. Paano ko tinatrato ang mga autoimmune hemolytic anemias sa mga may sapat na gulang. Dugo 2010; 16: 1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituximab sa autoimmune haemolytic anemia at immune thrombocytopenic purpura: isang Belgian retrospective multicentric na pag-aaral. J Intern Med. 2009; 266: 484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Isang multi-center retrospective na pag-aaral ng rituximab na ginagamit sa paggamot ng relapsed o lumalaban na mainit na hemolytic anemia. Br J Haematol. 2013; 163: 118-22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituximab sa paggamot ng matigas ang ulo autoimmune cytopenias sa mga may sapat na gulang. Haematologica. 2005; 90: 1273–4. 9) Zanella A. Et al. Paggamot ng Autoimmune Hemolytic Anemias, Haematologica Oktubre 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Ang Rituximab ay isang mabisa at ligtas na therapeutic na kahalili sa mga may sapat na gulang na may matigas at malubhang autoimmune hemolytic anemia. Ann Hematol. 2010; 89: 1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Ang matagumpay na paggamot sa rituximab at mycophenolate mofetil ng matigas ang ulo autoimmune hemolytic anemia post-hematopoietic stem cell transplant para sa dyskeratosis congenita dahil sa TINF2 mutation. Pediatr Transplant. 2014; 18 (1): E22-24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Insidente at mga kadahilanan sa peligro ng mga relapses sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia. J Med Assoc Thai. 2010; 93 (Suppl 1): S165 - S170. 13) Lechner K, Jager U. Paano ko tinatrato ang mga autoimmune hemolytic anemias sa mga may sapat na gulang. Dugo 2010; 16: 1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Ang drug therapy ng autoim-mune hemolytic anemia. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol. 2002; 69 (4): 258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Paghahambing ng tugon sa splenectomy sa Coombs-positive auto-immune hemolytic anemia na mayroon o walang kaugnay na sakit. Am J Hematol. 1999; 61: 98-102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Ang laparoscopic splenectomy para sa mga sakit na hematologic: isang paunang pagtatasa na isinagawa sa Italian Registry ng Laparoscopic Surgery of the Spleen (IRLSS). Endg ng Surg. 2006; 20: 1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Panganib sa impeksyon at kamatayan sa mga pasyente na post-splenectomy. J Impeksyon. 2001; 43: 182-6. 19) Davidson RN, Wall RA. Pag-iwas at pamamahala ng mga impeksyon sa mga pasyente na walang spleen. Impormasyon sa Clin Microbiol. 2001; 7: 657-60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Im-mune anaemias sa mga pasyente na may talamak na lympho-cytic leukemia na ginagamot sa fl udarabine, cyclo-phosphamide at rituximab - saklaw at tagahula. Br J Haematol. 2007; 136 (6): 800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Panganib sa immune thrombocytopenic purpura at autoim-mune hemolytic anemia sa 120 908 US vet-erans na may impeksyon sa hepatitis C virus. Arch Intern.Med. 2009; 169 (4): 357-363.

Impormasyon

GINAMIT NA ABBREVIATION SA PROTOCOL:

Nakalakip na mga file

Pansin

• Ang pag-gamot sa sarili ay maaaring maging sanhi ng hindi maayos na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Gabay ng Therapist" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang personal na konsulta sa isang doktor. Tiyaking makipag-ugnay sa isang tagabigay ng pangangalaga ng kalusugan kung mayroon kang anumang karamdaman o sintomas na nakakaabala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang dalubhasa. Ang doktor lamang ang maaaring magreseta ng kinakailangang gamot at dosis nito, isinasaalang-alang ang sakit at ang kalagayan ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: gabay ng therapist" ay eksklusibong impormasyon at mga mapagkukunang sanggunian. Ang impormasyong nai-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang hindi awtorisadong mga pagbabago sa reseta ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay hindi mananagot para sa anumang pinsala sa kalusugan o materyal na pinsala na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Pinagsasama ng hemolytic anemia ang isang pangkat ng mga sakit na namamana o nakuha. Ang mga sakit na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinabilis na pagkawasak ng mga pulang selula, na nagreresulta sa pagpapalabas ng isang makabuluhang halaga ng hindi direktang bilirubin. Mahigit sa sampung porsyento ng lahat ng mga anemias na nabibilang sa hemolytic form. Talagang lahat ng mga tao ay madaling kapitan sa karamdaman na ito, at samakatuwid kinakailangan na malaman ang pangunahing mga sintomas, sanhi at pamamaraan ng paggamot para sa karamdaman na ito.

Ang etiology ng hemolytic anemia ay maaaring namamana at nakuha na mga sakit. Samakatuwid, ang sanhi ng pag-unlad ng sakit ay dapat hanapin hindi lamang sa sistema ng sirkulasyon, kundi pati na rin sa iba pang mga sistema ng katawan. Ang hemolytic anemia ay bubuo dahil sa mga sumusunod na dahilan:

1. Ang pagtagos ng iba't ibang mga nakakalason na sangkap at lason na kemikal sa daluyan ng dugo, kasama rin dito ang mga kagat ng mga makamandag na hayop.
2. Sa pamamagitan ng mekanikal na pagkasira ng erythrocytes.
3. Isang kadahilanan ng genetiko na naka-impluwensya sa abnormalidad sa istraktura ng erythrocytes.
4. Dahil sa impeksyon sa isang nakakahawang sakit.
5. Avitaminosis.
6. Malawak na trauma, matinding pagkasunog o operasyon.

Sa kasamaang palad, ngunit kahit na matukoy ang sanhi ng hemolytic anemia, hindi laging posible na maiwasan ang pag-unlad ng sakit sa mga pasyente. Ang ilang mga nakakaganyak na phenomena ay hindi laging posible upang maalis, na nagiging isang nagpapalubhang kadahilanan sa mga sintomas.

Mga sintomas ng hemolytic anemia

Ang mga palatandaan ng hemolytic anemia ay nagsasama ng dalawang pangunahing syndrome - anemya at hemolytic. Ang klinikal na larawan ng anemya sindrom ay binubuo sa pagpapakita ng mga sumusunod na sintomas: maputlang balat at mauhog lamad, nadagdagan ang pagkapagod, madalas na pagkahilo, igsi ng paghinga, kahit na may kaunting pagsusumikap, palpitations. Ang larawan ng mga sintomas na may hemolytic factor ay may mga sumusunod na pagpapakita: isang madilaw-dilaw na lilim ng balat, maitim na kayumanggi ihi, pinalaki na pali, masakit na kakulangan sa ginhawa sa kaliwang hypochondrium.

Ang lahat ng mga kasunod na tagal ng pag-unlad ng sakit ay ipinakita ng mga sumusunod na sintomas: mayroong isang pagtaas ng kahinaan sa buong katawan at sakit ng ulo, ang sakit ay maaaring lumitaw sa iba pang mga bahagi ng katawan, lilitaw ang lagnat at pagsusuka. Ang isang madilim na pulang kulay ng ihi ay naitala rin. Ang matinding hemolytic anemia ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng temperatura ng katawan.

Pathogenesis ng hemolytic anemia

Ang mekanismo ng pag-unlad ng sakit ay direktang nauugnay sa pinabilis na pagkasira ng mga erythrocytes, na nangyayari dahil sa paglabag sa integridad ng kanilang lamad. Ang hemolytic effect ay dahil sa impluwensya ng isang nakakalason na sangkap at isang direktang epekto sa lahat ng mga pangunahing bahagi ng lamad. Ang hemolytic effect ay isinasagawa ng kakayahang makabuo ng pathological oxidation, na nag-aambag sa akumulasyon ng mga peroxide compound sa maraming dami.

Ang mekanismo ng pathological na ito ay humahantong sa ang katunayan na mayroong isang pagganap at istrukturang pagbabago sa komposisyon ng hemoglobin, iba't ibang mga pagbabago sa komposisyon ng lamad ng erythrocytes. Minsan ang isang pangalawang hemolytic effect ay maaaring sundin, na sanhi ng ilang mga kemikal. Ang pangmatagalang mga negatibong epekto ng mga sangkap na ito ay may kakayahang magdulot ng isang malalang kurso ng hemolytic anemia. Ang pathogenesis ng sakit na ito ay tila halo-halong at kumplikado, na nangangailangan ng detalyado at malalim na pagsasaliksik.

Maaaring tiyak na nabanggit na ang isang paglabag sa istrukturang lamad ng erythrocytes, pati na rin ang mga karamdaman sa pagganap, ay humantong sa ang katunayan na ang mahahalagang proseso ng erythrocytes ay nagbabago, na nakakaapekto rin sa tagal ng kanilang pag-iral. Talaga, ang hemolytic anemia ay nangyayari dahil sa isang hindi pang-propesyonal na kadahilanan, lalo na sa mga kababaihan.

Hemolytic anemia sa mga bata

Ang isang pathological na sakit sa dugo sa mga bata ay naiiba sa mga may sapat na gulang sa katangian na kurso ng anemia at cyclical na katangian - sa mga bata, ang panahon ng paglala at mga pagbabago sa pagpapatawad. Sa mga bata, ang hemolytic anemia ay isang malaking panganib para sa sistema ng nerbiyos, o sa halip para sa utak. Sa mga maliliit na bata, ang isang icteric na kulay ng balat ay madalas na nabanggit.

Ang mga bagong silang na bata at preschool na bata ay nagdurusa sa ganitong uri ng anemia dahil sa maraming mga kadahilanan. Ang pinakakaraniwan at madalas na sanhi ay isang namamana na kadahilanan, na nagpapakita ng sarili lalo na sa isang bagong panganak. Ang pangalawang karaniwang problema ay ang pagsasalin ng dugo kapag ito ay hindi tugma. Sa mga bata, nangyayari ang anemia kahit na ang ina ay kumuha ng ilang mga gamot sa panahon ng pagbubuntis.

Ang iba pang mga provocateurs ay kinabibilangan ng nakakalason na pagkalason ng tingga, isang lason na insekto o kagat ng ahas, mga karamdaman ng autoimmune na humantong sa pagkasira ng erythrocyte membrane, iba't ibang mga nakakahawang sakit, matinding pagkasunog, mga sitwasyong traumatiko, matagal na hypothermia. Habang umuunlad ang sakit, lilitaw ang mga bagong palatandaan ng patolohiya at iba pang mga seryosong sintomas. Ang ICB 10 code para sa hemolytic anemia ay may dalawang pagtatalaga: D58 - iba pang namamana na hemolytic anemias, at code din D59 - ang mga ito ay nakuha hemolytic anemias.

Pag-uuri ng hemolytic anemias

Ang congenital hemolytic anemias ay nahahati sa mga sumusunod na form: erythrocytopathy at hemoglobinopathy. Pinagsasama ng unang form ang congenital spherocytic at non-spherocytic anemia, pati na rin ang matinding form, na sanhi ng mga kadahilanan ng gamot o mga virus. Kasama rin dito ang talamak na hemolytic anemia. Kasama sa pangalawang form ang thalassemia at sickle cell anemia.

Ang nakuha na uri ng anemia ay naayos sa mga sumusunod na form: talamak at talamak. Lumilitaw ang matinding form dahil sa sakit ng bagong panganak, isang nakakahawang sakit, dahil sa pagsasalin ng dugo. Ang talamak na form ay sinusunod dahil sa mga autoimmune disease o iba pang mga malalang sakit.

Nakuha hemolytic anemia

Nakasalalay sa nakapupukaw ng sakit, dalawang pangkat ng hemolysis ang nakikilala: katutubo o nakuha na anemia. Upang higit na maunawaan ang mga mekanismo ng pagbuo at pag-unlad ng nakuha na form ng hemolytic anemia, kinakailangan upang maunawaan nang mas malalim ang mga sanhi, pangunahing sintomas at therapeutic na taktika ng paggamot sa ganitong uri. Ang form na ito ng anemia sa pagkabata ay sinamahan ng isang mas malinaw na kurso ng sakit.

Ang form na ito ng anemia ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad sa ilalim ng impluwensya ng panlabas o panloob na mga provocateurs, na kung saan ay ganap na walang kaugnayan sa istraktura ng erythrocyte. Sa isang maagang edad, ito ay lubos na may problema para sa isang bata na magtatag ng isang tumpak na diagnosis. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang dugo ng isang bagong panganak ay wala pang matatag na mga katangian at ilang mga katangian na pisyolohikal. Mahalaga rin na tandaan na ang ilang mga dalubhasa ay hindi kinikilala na mayroong isang nakuha na form ng anemia.

Immune hemolytic anemia

Ang hemolytic anemia na nauugnay sa droga ay umabot sa halos dalawampung porsyento ng lahat ng hemolytic anemias. Sa kaso ng sakit na ito, ang pagpapakita ng hemolysis ay nabanggit lamang sa panahon ng isang tiyak na gamot, na madalas na humihinto pagkatapos ng pag-atras ng gamot na ito. Ang mga klinikal na palatandaan ay tulad ng mga manifestations: maputlang kulay, yellowness, isang pagtaas sa laki ng mga panloob na organo, masakit na sensasyon, igsi ng paghinga.

Ang pagtukoy ng anyo ng hemolytic anemia batay sa mga pagsusuri sa dugo, mga sanhi, at ang pag-aaral ng mga sintomas ay isinasagawa ng isang hematologist. Ang Anamnesis ay natutukoy sa panahon ng paunang pagsusuri at pag-uusap. Pagkatapos ang kulay ng balat, nakikita ang mauhog na lamad ay masusuri. Ang proseso ng diagnostic ay binubuo sa pagsusuri sa antas ng bilirubin.

Isinasagawa ang pagsusuri ng Coombs upang matukoy ang mga klinikal at hematological na palatandaan ng hemolysis, pati na rin upang makilala ang mga autoantibodies sa ibabaw ng erythrocytes. Sa ilang mga kaso, ang isang pagsusuri sa dugo ng hemolytic anemia ay nagpapakita ng pagkakaroon ng microspherosit, kung minsan kinakailangan ang diagnosis ng laboratoryo ng hemolytic anemia. Ang antas ng ESR ay makabuluhang dinagdagan, ang mga platelet ay madalas na nasa loob ng normal na mga limitasyon. Ang mga pagsusuri para sa hemolytic anemia ay nagpapakita ng pagtaas ng bilirubin sa dugo.

Paggamot ng hemolytic anemia

Ang mga sintomas, paggamot ng hemolytic anemia ay natutukoy ng kalubhaan ng sakit. Ang lahat ng mga form ay magkakaiba sa mga taktika sa paggamot, dahil mayroon silang sariling mga katangian. Gayunpaman, ang isang bagay ay nananatiling hindi nagbabago sa anumang anyo ng sakit na ito - ang unang bagay na kailangang gawin ay makitungo sa pag-aalis ng negatibong impluwensya ng mga hemolytic factor. Ang lahat ng mga pasyente ay inireseta ng plasma ng dugo, kinakailangang mga bitamina, sa ilang mga kaso - hormonal therapy, antibiotics. Ang Splenectomy ay isinasaalang-alang ang tanging mabisang paraan upang maalis ang hemolysis sa microspherositosis.

Ang porma ng autoimmune ng sakit na ito ay ginagamot ng mga glucocorticoid hormonal na gamot, na humantong sa isang pagbawas o kumpletong pagtigil sa hemolysis. Sa ilang mga kaso, ang isang sapilitan na bahagi ng therapy sa gamot ay ang appointment ng mga immunosuppressant at mga gamot na antimalarial. Ang nakakalason na hemolytic anemia ay nagsasangkot ng paggamot na may intensive therapy: ginaganap ang detoxification, diuresis, antidotes. Sa kaso ng pagkabigo sa bato, naitala ang isang hindi kanais-nais na pagbabala para sa buhay.

• D55 Anemia dahil sa mga karamdaman sa enzyme.
  • Hindi kasama: kakulangan sa enzyme anemia sanhi ng gamot (059.2)
  • D55.0 Anemia dahil sa kakulangan ng glucose-6-phosphate dehydrogenase [G-6-PD], Favism, G-6-PD-deficit anemia
  • D55.1 Anemia dahil sa iba pang mga karamdaman ng glutathione metabolism Anemia dahil sa kakulangan ng enzyme (maliban sa Gb-PD) na nauugnay sa hexose monophosphate [HMP] shunt ng metabolic pathway. Hemolytic non-spherocytic anemia (namamana) uri I.
  • D55.2 Anemia dahil sa mga karamdaman ng glycolytic enzymes Anemia: hemolytic non-spherocytic (namamana) uri II, dahil sa kakulangan ng hexokinase, dahil sa kakulangan ng pyruvate kinase, dahil sa Triose phosphate isomerase deficit
  • D55.3 Anemia dahil sa mga karamdaman ng metabolismo ng nucleotide
  • D55.8 Iba pang mga anemias dahil sa mga karamdaman sa enzyme
  • D55.9 Anemia dahil sa karamdaman ng enzyme, hindi natukoy
• D56 Thalassemia
  • D56.0 Alpha thalassemia.
  • Hindi kasama: dropsy ng fetus dahil sa hemolytic disease (P56.-)
  • D56.1 Beta thalassemia Cooley anemia. Malubhang beta thalassemia. Sickle cell beta thalassemia. Thalassemia: intermediate, malaki
  • D56.2 Delta beta thalassemia
  • D56.3 Karwahe ng pag-sign ng thalassemia
  • D56.4 Namamana na pagtitiyaga ng fetal hemoglobin [NPFH]
  • D56.8 Iba pang mga thalassemias
  • D56.9 Thalassemia, hindi tinukoy Ang anemia sa Mediteraneo (na may isa pang hemoglobinopathy). Thalassemia (menor de edad) (halo-halong) (kasama ang iba pang hemoglobinopathy)
• D57 Mga karamdaman sa sakit na cell.
  • Hindi kasama: iba pang hemoglobinopathies (D58.-) sickle cell beta thalassemia (D56.1)
  • D57.0 Sickle cell anemia na may krisis, Hb-SS disease na may krisis
  • D57.1 Sickle cell anemia nang walang krisis. (Mga) cell ng sickle: anemia, sakit, karamdaman.
  • D57.2 Dobleng heterozygous karamdaman cell ng karit Sakit Hb-SC. Hb-SD. Hb-SE.
  • D57.3 Karwahe ng ugali ng karit na cell. Karwahe ng hemoglobin S. Heterozygous hemoglobin S
  • D57.8 Iba pang mga karamdaman sa sickle cell
• D58 Iba pang namamana na hemolytic anemias
  • D58.0 namamana na spherocytosis Aholuric (familial) jaundice. Congenital (spherocytic) hemolytic jaundice. Minkowski-Shoffard syndrome
  • D58.1 namamana na elliptocytosis Elliptocytosis (katutubo). Ovalocytosis (congenital) (namamana)
  • D58.2 Iba pang mga hemoglobinopathies Hindi normal na hemoglobin NOS. Congenital anemia na may mga Heinz na katawan - Sakit: Hb-C, Hb-D, Hb-E. Hemoglobinopathy NOS. Sakit na hemolytic na sanhi ng hindi matatag na hemoglobin.
  • Hindi kasama: familial polycythemia (D75.0), Hb-M disease (D74.0), hereditary persistence of fetal hemoglobin (D56.4), polycythemia na nauugnay sa taas (D75.1), methemoglobinemia (D74.-)
  • D58.8 Iba pang tinukoy na namamana na hemolytic anemias Stomatocytosis
  • D58.9 Namamana na hemolytic anemia, hindi natukoy
• D59 Nakuha ang hemolytic anemia
  • D59.0 Autoimmune hemolytic anemia na sanhi ng droga
  • D59.1 Iba pang mga autoimmune hemolytic anemias Autoimmune hemolytic disease (malamig na uri) (uri ng init). Malalang sakit na sanhi ng malamig na hemagglutinins. "Cold aglutinin": sakit, hemoglobinuria. Hemolic anemia: malamig na uri (pangalawa) (nagpapakilala), mainit na uri (pangalawa) (nagpapakilala). Hindi kasama: Evans syndrome (D69.3), hemolytic disease ng fetus at bagong panganak (P55.-), paroxysmal cold hemoglobinuria (D59.6)
  • D59.2 Hindi sanhi ng droga na di-autoimmune hemolytic anemia Kakulangan sa anemya sa kakulangan sa droga
  • D59.3 Hemolytic uremic syndrome
  • D59.4 Iba pang mga di-autoimmune hemolytic anemias Hemolytic anemia: mekanikal, microangiopathic, nakakalason
  • D59.5 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (Markiafava - Mikeli).
  • Hindi kasama: hemoglobinuria NOS (R82.3)
  • D59.6 Hemoglobinuria dahil sa hemolysis dahil sa iba pang mga panlabas na sanhi. Hemoglobinuria: mula sa ehersisyo, pagmartsa, malamig na paroxysmal.
  • Hindi kasama: hemoglobinuria NOS (R82.3)
• D59.8 Iba pang nakuha na hemolytic anemias
• D59.9 Nakuha hemolytic anemia, hindi tinukoy Talamak idiopathic hemolytic anemia.

Klase III. Mga karamdaman ng dugo, mga organo na bumubuo ng dugo at ilang mga karamdaman na kinasasangkutan ng mekanismo ng resistensya (D50-D89)

Hindi kasama: autoimmune disease (systemic) NOS (M35.9), ilang mga kundisyon na nagmumula sa perinatal period (P00-P96), mga komplikasyon ng pagbubuntis, panganganak at puerperium (O00-O99), congenital anomalies, deformities at chromosomal abnormalities (Q00- Q99), mga sakit na endocrine, karamdaman sa pagkain at mga karamdaman sa metabolic (E00-E90), sakit na sanhi ng human immunodeficiency virus [HIV] (B20-B24), trauma, pagkalason at ilang iba pang mga kahihinatnan ng panlabas na sanhi (S00-T98), neoplasms (C00-D48) Mga sintomas ng klinikal at laboratoryo, mga palatandaan at abnormalidad, hindi naiuri sa ibang lugar (R00-R99)

Naglalaman ang klase na ito ng mga sumusunod na bloke:
D50-D53 Nutritional anemias
D55-D59 Hemolytic anemias
D60-D64 Aplastic at iba pang mga anemias
D65-D69 Mga karamdaman sa pamumuo ng dugo, purpura at iba pang mga kondisyon ng hemorrhagic
D70-D77 Iba pang mga sakit ng dugo at mga hematopoietic na organo
D80-D89 Ang ilang mga karamdaman na kinasasangkutan ng mekanismo ng immune

Ang mga sumusunod na kategorya ay minarkahan ng isang asterisk:
D77 Iba pang mga karamdaman ng dugo at mga organ na bumubuo ng dugo sa mga sakit na inuri sa ibang lugar

Mga anemia na nauugnay sa diyeta (D50-D53)

D50 Iron kakulangan anemia

Kasamang: anemia:
... sideropenic
... hypochromic
D50.0Ang kakulangan sa iron anemia pangalawa sa pagkawala ng dugo (talamak). Post-hemorrhagic (talamak) anemia.
Hindi isinasama: talamak na post-hemorrhagic anemia (D62) congenital anemia dahil sa pagkawala ng dugo sa pangsanggol (P61.3)
D50.1Sideropenic dysphagia. Kelly-Paterson syndrome. Plummer-Vinson syndrome
D50.8 Iba pang mga iron anemia na kakulangan sa iron
D50.9 Ang kakulangan sa iron anemia, hindi tinukoy

D51 Vitamin B12 kakulangan anemia

Hindi kasama: kakulangan ng bitamina B12 (E53.8)

D51.0Ang kakulangan sa bitamina B12 na anemia dahil sa kakulangan ng intrinsic factor.
Anemia:
... Addison's
... Birmer
... nakakasama (katutubo)
Kakulangan sa katutubo ng intrinsic factor
D51.1 Ang kakulangan sa bitamina B12 na anemia dahil sa pumipiling malabsorption ng bitamina B12 na may proteinuria.
Imerslund (-Gresbeck) syndrome. Megaloblastic namamana na anemia
D51.2 Kakulangan ng Transcobalamin II
D51.3Iba pang mga pandiyeta sa kakulangan sa bitamina B12 na pandiyeta. Vegetarian anemia
D51.8 Iba pang mga bitamina B12 deficit anemias
D51.9 Ang kakulangan sa bitamina B12 na anemia, hindi tinukoy

D52 Folate deficit anemia

D52.0 Ang nauugnay sa pagkain na nauugnay sa folate anemia. Megaloblastic alimentary anemia
D52.1 Folic acid kakulangan anemia gamot. Kung kinakailangan, kilalanin ang produktong panggamot
gumamit ng isang karagdagang panlabas na dahilan ng code (klase XX)
D52.8 Iba pang mga anemia ng kakulangan sa folate
D52.9 Hindi tinukoy na folate kakulangan anemia. Anemia dahil sa hindi sapat na paggamit ng folic acid, NOS

D53 Iba pang mga nutritional anemias

May kasamang: megaloblastic anemia, matigas ang ulo bitamina
nom B12 o folate

D53.0 Ang kakulangan sa protina ay anemia. Anemia dahil sa kakulangan ng amino acid.
Orotaciduric anemia
Hindi kasama ang1: Lesch-Nyhan syndrome (E79.1)
D53.1 Iba pang mga megaloblastic anemias, hindi naiuri sa ibang lugar. Megaloblastic anemia NOS.
Hindi kasama: Ang sakit ni Di Guglielmo (C94.0)
D53.2 Anemia dahil sa scurvy.
Hindi isinasama2: scurvy (E54)
D53.8Iba pang tinukoy na nutritional anemias.
Kakulangan ng Anemia:
... tanso
... molibdenum
... sink
Hindi isinasama: malnutrisyon nang walang binanggit na
anemias tulad ng:
... kakulangan sa tanso (E61.0)
... kakulangan ng molibdenum (E61.5)
... kakulangan ng sink (E60)
D53.9 Hindi tinukoy na nutritional anemia Simpleng talamak na anemia.
Hindi kasama ang1: anemia NOS (D64.9)

HEMOLYTIC ANEMIAS (D55-D59)

D55 Anemia dahil sa mga karamdaman sa enzyme

Hindi isinasama1: drug-sapilitan kakulangan sa enzyme anemia (D59.2)

D55.0 Anemia dahil sa kakulangan ng glucose-6-phosphate dehydrogenase [G-6-PD]. Favism. G-6-PD kakulangan anemia
D55.1 Anemia dahil sa iba pang mga karamdaman ng glutathione metabolism.
Anemia dahil sa kakulangan ng enzyme (maliban sa G-6-PD) na nauugnay sa hexose monophosphate [HMP]
metabolic pathway shunt. Hemolytic non-spherocytic anemia (namamana) uri 1
D55.2 Anemia dahil sa mga karamdaman ng glycolytic enzymes.
Anemia:
... hemolytic non-spherocytic (namamana) uri II
... dahil sa kakulangan ng hexokinase
... dahil sa kakulangan ng pyruvate kinase
... dahil sa kakulangan ng triose phosphate isomerase
D55.3 Anemia dahil sa mga karamdaman ng metabolismo ng nucleotide
D55.8 Iba pang mga anemias dahil sa mga karamdaman sa enzyme
{!LANG-5e3c7c51c70b1bb81040d6064f284bdb!}{!LANG-a46ab9d02f8c6e32931ce13da089be82!}

{!LANG-e684fb9025469eec61ae2629d0aee458!}

{!LANG-08b2120bd37cd757f32e7cf431bd0848!}{!LANG-ec394876757b2a68c7cc700d6fbeec44!}
{!LANG-d3dff0254183d2a1a69fd2bebed814a9!}
{!LANG-455b7cd4c77e87e73d55120c8df0fd8c!}{!LANG-264f3be6f24d3acf43c51a2760e1bfdc!}
{!LANG-ed466ee32bb5e54d5de1ace810fb5fe9!}
{!LANG-2d1c4ca9395cb49dcf39338cb8866b85!}
{!LANG-2a94b82bb50aef797b9120a9a660b76e!}
{!LANG-0a8361a027104f7b4afdfc8dbc518d3e!}{!LANG-6fdb87cae3224dcae4d085350b423128!}
{!LANG-2928f2a4ab3ac8f7347207536140f08e!}{!LANG-c2a6c1888c8c7854bc2151e2db5e22fa!}
{!LANG-35293d9de47343ecb3b5d21d410b1948!}{!LANG-293067d9a793894e19a5ccdf2d8556b4!}
{!LANG-f9ce2459823708441a21c518f2056334!}{!LANG-74d5233ea70523d557880540a5e7ee67!}
{!LANG-675b1b032c6e946659a77314acf587a4!}{!LANG-f5b37cd3b79fef8486d75918e032249c!}
{!LANG-1b09144054927ca759821816b17a9132!}

{!LANG-7e4ee6b59c00e01ab13e31df206cc1f0!}

{!LANG-9aaa162724ca804fde4d5f06576ea8e3!}
{!LANG-90b95296f0e143a418e036b3c3abb3cc!}

{!LANG-7119ab0551028a41ef7ed6f6fa70fdc2!}{!LANG-fd1f9c5b83ad073212c762fdba3e92d9!}
{!LANG-f471c29ce55a90d0a9e4532a16c388db!}{!LANG-df8e6e82b8fe76bf3923fdc068cf1ca6!}
{!LANG-40d3eedc6c70389ce42332686bc09560!}
{!LANG-1c1b32cb7a49d8164ee318621eeea05a!}
{!LANG-489c10ce12e64e1749a12e11525f54ac!}
{!LANG-4829f814d8fc51c5dc78bcf257e3e002!}
{!LANG-929d20fc78e373ded337eec6ff4028b3!}{!LANG-521092a0ca7298b2b2d37794fdb57fef!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-e7c4720017d0b9e5941c70cbbad66800!}
{!LANG-c756c6e776f5071ec7ff7ff993b09d80!}
{!LANG-b98fa514581f45df6522f0582b88cbd4!}
{!LANG-61c3cc305bc59b3bdb80fbfd443e0ecf!}{!LANG-dc1b076b16e9af54147cdc9278df9fef!}
{!LANG-b22a3bbce60aab70f9d5f926b0e5efb2!}{!LANG-cc9bd6259116b4c32028a967b2871cfd!}

{!LANG-bd9c075c46e67bde6e2919ccbc36be0c!}

{!LANG-20603e6bde4de32130174d4cdf554539!}{!LANG-52cf3acfb8d1a46d8d0074a187283513!}
{!LANG-81e3437939d8f0e0e68b5e26f1db95e9!}
{!LANG-25392921ba6dc992970f2a64139dd0a1!}{!LANG-92d86d3c4143d55a75b3a6d97874fdfc!}
{!LANG-638d3a4581a604880d643c97e0b77802!}{!LANG-ee1f24907542804358532abb64b9d7c6!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-228bc523b598726eccef7790f176f7aa!}
{!LANG-389cac9b19f9161f60cf8e0ad292f0f5!}
{!LANG-60284e201144fcaac74ae0a5c7366e82!}
{!LANG-bb5745866238e6c0a535860bef2b763f!}
{!LANG-5887c83d7bd021191514222988869385!}
{!LANG-4795c83028bfe8c4f50df666a4065d2a!}
{!LANG-c921de459c5b0f17af032fddbf48ac82!}
{!LANG-59fd7990f048413ce8485de861485759!}
{!LANG-8a705e2f005baae85c8d4a4c75569d9e!}
{!LANG-071f34bc3d433e6c7bb77f92b450519b!}{!LANG-5ab44f7fb5eea3eef8c8bb14d8284564!}
{!LANG-03c7a6c140b08127779136c88ffa63f0!}{!LANG-289778d8b147696e2334fbec64d2ef37!}

{!LANG-67add3097165f7e4c8c329c29f440fff!}

{!LANG-25493cf14a096a9bf4eeb17a681eb4d7!}{!LANG-faca4faa3c41f65e15b43660ce339c18!}
{!LANG-243f0d64558dc042412de4016d1e3440!}
{!LANG-1ee3abaedd9504ebe6c25ee94c5c4f68!}{!LANG-8aca2fece959088dab2f4b5cfcd72c84!}
{!LANG-b8f00e728d003571db7767261adae40e!}
{!LANG-3de68a3626ac3e6cd3345d29399252a8!}
{!LANG-1704999c5459cf1a15e6fac7911055d0!}
{!LANG-ea4bbaae6328196769d9d5b8b3baaec8!}
{!LANG-8f5fa975de1232d26a4185d04ba4ed73!}
{!LANG-09abac5b5b5766e58c56a08034487dca!}
{!LANG-e5f9cb0bb9d5eaa338af3580086a9a25!}
{!LANG-3fa613b791596fe743ad25455a45e972!}
{!LANG-adc517386aff1d82445cb28e64c42dd5!}
{!LANG-393c9b899ad995306e637e3997edd36c!}{!LANG-b2fcaed084b93a13b7bcb9893f9952c0!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-fe5806c2bf0d516a5e819db6867b0790!}{!LANG-3afdd3d87fbcb31da9841e7785b71968!}
{!LANG-2bfb6ee4c290661f4f4dee00746b081b!}{!LANG-7366a12caaa46f2e898271a263d013dc!}
{!LANG-ea4bbaae6328196769d9d5b8b3baaec8!}
{!LANG-9f1ac7d4eba13b28c15bb57d0507483d!}
{!LANG-02f60ee018c7b218abd956790e7dd6c7!}
{!LANG-7d9229719d107dbfb74c7fe5ea4ae108!}
{!LANG-be139764cac01d902ea40ae3d8ba65ff!}
{!LANG-af129547076159ba4643e48b11cc441c!}{!LANG-81bd7a3fa15588da40662d9a05b9a0da!}
{!LANG-a14ef5b5c365af80be9b4926d5c27e5c!}{!LANG-b2ba929d64e0b62d85056638be68f564!}
{!LANG-aa4e6c2e08793a1d94a58aed4482ee65!}
{!LANG-18031d5c3d18492ca73a165beece0834!}
{!LANG-3bc7563a2181ec1c53724ff07ad0157c!}
{!LANG-00f778f03b64b74d68ae0bb293d87997!}
{!LANG-41c3f9fcf63741b8d547cc6a16e73587!}
{!LANG-aa93f87e9b87bcc0093c3d3f39d9dd06!}{!LANG-dc641308fc7889f6257c6acce9b17887!}
{!LANG-9dee6683bc8a1f88a73cc09a1d1bdf28!}{!LANG-26f250cbb8d0019e6eee875f841f1677!}

{!LANG-e079f97aefee00fd03312e28073d7fb8!}

{!LANG-9e884b10c147fc9a655966189dbf09e4!}

{!LANG-a1579e31cebbf2dda94a1f8b0698de75!}

{!LANG-31f0a9678bf14b0a9b765042925243ea!}{!LANG-3574ae61005292e1f1d98a6f5d555335!}
{!LANG-7a200172cfc0e8f6ce152c43f437062e!}{!LANG-a76b42906a5f4c6fc9a7db300186efa6!}
{!LANG-81df2c7f5a6502b16982c1df8de3a271!}{!LANG-567c697649b73dacd37d59cf5ac7d802!}
{!LANG-806e72529110880a8d6ef0c3203e27e3!}{!LANG-4f44891b3fcb75b4150a8cac00eedae2!}

{!LANG-5ebfc9071a9353f639da32fbcd3d6cc7!}

{!LANG-ec0063c0b1509fd079dbd0a06ca39be1!}

{!LANG-420729bd2c23e8649f2a59911358af7f!}{!LANG-5e77cd36651016f91caf3060bd23dd41!}
{!LANG-40b0d9f6e0070d4fb8a1843af2d2f6a9!}
{!LANG-7e224462c39cc627964b690820cea88b!}
{!LANG-da73a5aafb8d9617551404973285c18a!}
{!LANG-c2ef2ee3e1c83080fe3a6e2c96beaef6!}
{!LANG-1d9a4d97c8e13f76910b20fae36aaa4f!}
{!LANG-d912fb2572285cf36713268eb97b58cc!}{!LANG-4f2bfacf3e254272d7e7ea2b62983a7d!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-a7df42368ea53d343321f955a07f494d!}{!LANG-1f2dd7c9675e88ff0f05d33d0ebeb892!}
{!LANG-a63ea208fd0047e87da34290d4a77137!}
{!LANG-cef902eec044e4f75c9be109e22b5deb!}{!LANG-f9758e4088422b0a1f05f14f401fb2d1!}
{!LANG-35a209e68306c5fd83c054122743243f!}{!LANG-e282a2cf31e91fc159cf6453a5e2da62!}
{!LANG-ccee5efc2efd71f331466791983fd658!}{!LANG-540b30034edab5e9800577d7e533c055!}

{!LANG-f4b4e2e4c5e4d2344860df340e25d268!}

{!LANG-da63979eb17668f8b675612f317e1c7e!}

{!LANG-985cfadb95b064b1d4c26a8cb5c3e99c!}

{!LANG-90d353bed578a64a51c04ca51c811dca!}{!LANG-c8be02278d03b7ac5419cd3f8f662f77!}
{!LANG-fc486118e3d0604c60bb4d6965ec4b01!}{!LANG-8aad2bbb6f628e7d9e71105c4508afc1!}

{!LANG-febf7a020131a97fdcd5a52b66ddf964!}

{!LANG-6d9bb4819a3862a95de4e923928dfbda!}
{!LANG-68f6d0c2bbac7983f6f8c89eebaf5d35!}
{!LANG-8ced9de0360b076d0e6847cc04dd5712!}
{!LANG-131b90371d11f513f9c25567181eae16!}
{!LANG-e5d09b75641800adfd606582e3f1b1f9!}
{!LANG-e5d2db27e92f53ec56acb17a07e26f63!}

{!LANG-67eaabc3b8bb264276c21df57739d319!}{!LANG-b80898d1be5fc8dc8c1eb64c104b5a71!}
{!LANG-23f6d201afa70506a3bcf41fe27776d0!}{!LANG-abb6913270b9df4937aa822130f22ffb!}
{!LANG-c9c2c867e9b0d8a779e6a976e7c0d5fd!}
{!LANG-9a28dddc1cc4ebb062da132606631b81!}{!LANG-92bbeb37d6c5c4f26eea91b9211de6dd!}
{!LANG-a63ea208fd0047e87da34290d4a77137!}
{!LANG-ef6fb0eab2f18dfabd5ea801cf1bf968!}{!LANG-91cab623314b4acbec785a50527e734e!}
{!LANG-e6ae9a353e952b75a0f0c241552adac6!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-389d69b2954e4c883147cf1c635d97af!}
{!LANG-e4e73a594e68fd6a66f8d77aa3840825!}{!LANG-35e66b74c63a7b6e3bd3810399a625c9!}
{!LANG-204534865a3ba2132b7ccec8a4c985f7!}
{!LANG-3695ec541091125b20d1907862e6bc51!}
{!LANG-30fd8a5dfae76c87cbfdaf403c64fa43!}{!LANG-a7bf84e9ae109bb0f0e18da1fd5aaf69!}
{!LANG-a29afecd16bc2f1d34a228313724f6be!}{!LANG-8993e7a04669f092ae2ad5a21107f83d!}

{!LANG-fc68dc6d76ab99b390d63a86cc0d8b28!}

{!LANG-db6f4a2bfa91b9fb47a4b4dd9d858341!}

{!LANG-65615c17d1d69f1e31df749733b1c4c5!}

{!LANG-178d7b38621dd6dfebf4b385cd7f9baa!}
{!LANG-3e391f7f4b8a5af9ec985177fa7eed41!}
{!LANG-b7b3ff0cb8d6feba034a32c0b2ee2323!}
{!LANG-3a7438bc09da6c23b2c254fe22a5c152!}
{!LANG-18280e2685d5d5dbf123503625aac50b!}
{!LANG-beccc8e8a005c631ba4fca745fcded56!}
{!LANG-a5dd77cac9f05eb9a718cba2db8319d5!}
{!LANG-d26a89b6ad056cf393a4ff585a44efae!}

{!LANG-9805f555e1396af8f23f2acb7745befb!}

{!LANG-c42901abc7bc2cc9f8243fdc72ad10ed!}
{!LANG-f5dda0a9d91c3a5dcd57de30c99f68aa!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-ea5979907c8ad2d83f2050211d399287!}
{!LANG-5c09b73912fffa8671631b1b8df1a2f0!}
{!LANG-e4cf9a5c3e05b262c87cb07d273626a0!}

{!LANG-34f0ae0e87f727b0741222cec66f12d0!}

{!LANG-9146e1800451d9772a9276b14cf836fc!}
{!LANG-5a9368f118330ccc9f4adefbb2815526!}
{!LANG-3ab9a4d85e8edb14de289ecc54b1bd5a!}
{!LANG-7331852c20303c440519a94187527bd4!}
{!LANG-cd8860645802247be0f8ce234481f49b!}

{!LANG-6eef914e737087f1ae52e7b39e645083!}

{!LANG-5ca4c234560346ee2b68b864f802f047!}
{!LANG-05f1039d41ad1494541d0f2e46704b60!}
{!LANG-bb0a842d641ee4a2d022502d6afd8795!}

{!LANG-37627a1d2d4c7a2c69bea8bf7512991f!}{!LANG-eeaa4bb8c9b77a5b0dabd34b317ab79f!}
{!LANG-ab5f46c0104515aedeb7add5c91a4a2a!}
{!LANG-a6b2cd8a965f5eaa3c237f3ad1ab20aa!}
{!LANG-786d1bb44f1dff3991de7fa27b676eae!}
{!LANG-3347d3a594983288b6d30119886b16eb!}
{!LANG-97ea2f1e113660a620662597e4796c18!}{!LANG-8ff0aed37766ac4d299d3c6ab9cd6aad!}
{!LANG-66c02804e2a10dd49f8631ce19ec9ec5!}{!LANG-5bca5ac2546d5832f1987dd8a2435c28!}
{!LANG-5a9368f118330ccc9f4adefbb2815526!}
{!LANG-3411782fbb32da39b2ddd8597f562739!}
{!LANG-af887fceef274304fbecdeb2c172316b!}
{!LANG-6e1399f9fec11ae55309732f6592dd04!}
{!LANG-73441e5d4a8d57d8417ce3e505e14490!}
{!LANG-59770380019f3cc9cc6fa878359598ff!}
{!LANG-3bb65a870796157ce8ed409f4ea05559!}
{!LANG-9347b383354cee0fbc42704e717ddb32!}
{!LANG-6328812f7f644d4a303fd07c99277225!}
{!LANG-44ba286d071cf5ae6bdc807b130f321c!}
{!LANG-c257d00a5aaee710d92ed828b41fa2ad!}
{!LANG-a0c39501b5576c39ef70979236309f47!}
{!LANG-d09c7e7657e67c7bc800d2fa59c3f076!}{!LANG-450fdd64c36adbad83464be2141782f2!}
{!LANG-035a56e26a6c8e06fd2721087d811752!}
{!LANG-e49404d069209afbb810da4fb6e3e396!}
{!LANG-cafe3cff08cc300ae874ee8cf98ae162!}
{!LANG-e14eb86f01911bb6fd53cd42dbc737cd!}
{!LANG-817154c2e12b09bb460584f252483e5c!}
{!LANG-0b38cd5bb747a41b0afdd55d1fbf4d09!}
{!LANG-924adbe7d766904d494ced7778aca632!}
{!LANG-a7e8b8fbf7765b80136c62de8a50f6ca!}
{!LANG-70e32ad0683d241c1fb68fdac1bb2ef3!}{!LANG-4719b9be150cf279cdb32400cdc52a70!}
{!LANG-7b77b044f106cb7225c2328c9c42e8b3!}
{!LANG-786a8a0a25df39202a94ea8d6a7a12b4!}
{!LANG-506b4cc0a235a04726eecab1831275cf!}
{!LANG-f0d852a7eb51419ccda171c4137ed5a9!}
{!LANG-872e38184e56d9d8c840553703cb407c!}{!LANG-aaf1fb1353b232520adc0ca9dc91c925!}
{!LANG-2b1b6cdac9e05e8e29de6283d994f38b!}{!LANG-fe6b972e28612f0150fd727f1887ab7f!}

{!LANG-4f63a94cc5d72bd74756952a66bba007!}

{!LANG-1c404548663f2f4e052f34d62488151a!}
{!LANG-c037fc655bcabfd9d487d0c182838546!}
{!LANG-e3428a91f79746e8a8d85d93c03ae62c!}
{!LANG-fd2a4ebdfbd4001974ea9579125cd999!}
{!LANG-0d0d0083c261c5e18351a7c3c35c8611!}

{!LANG-d6af1c64755d736e30213c49a4e64353!}{!LANG-7be174339f988812b9209f48c6b30c9e!}
{!LANG-3a7438bc09da6c23b2c254fe22a5c152!}
{!LANG-d59c35baa024737f8a77e603453a8350!}
{!LANG-50a34aedd5ce24dabcbc3de5f94c5853!}
{!LANG-9586daa7557a0c4a52ea01a584eacdbd!}
{!LANG-1f328fccd71fe4b6dc0c09946c3e9af7!}
{!LANG-f93c5a9bcff1be570bedb95dd533cf0f!}
{!LANG-6c6d68bc51e4a1dad81cbcf6f8c25366!}
{!LANG-5fa0d1aade3ae954b025e76d9c83b73e!}
{!LANG-e8ef84587d791d3a98a4e0827551008e!}{!LANG-550293188d4ce7a602961a0b2a079019!}
{!LANG-3f573ea09923457fe610de0dcaaa88ae!}
{!LANG-c909fda6f54e20fafd164625bbb7452a!}
{!LANG-244e607f62681b6c338c13d4ccaf3ddb!}{!LANG-f62ffb31ae3ded935a6f43542428628d!}
{!LANG-3a7438bc09da6c23b2c254fe22a5c152!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-6100d794e3fafd3c8a76cf56c9a51415!}
{!LANG-bdbf74f37ab1e6bb0e5fc8563678d6ba!}
{!LANG-ca6ab9a2b5fd567365164c51e20f4645!}{!LANG-537c6d4a858a2336815cf68eae2bad71!}
{!LANG-768efcd2f924190b09930b4cd0270bd6!}{!LANG-73dc9162e3df2576b90831165c875a74!}
{!LANG-ce6ea8534954df4144b2a4d65171b6e7!}
{!LANG-4b5c39dd003beae3d62c5fb340fa4de6!}
{!LANG-398b2580058999541271fdd8fdac9582!}
{!LANG-fa9774a63d4f062edbcd394dc8e81f69!}{!LANG-7b20065360fc7be0c33e6f4031346ffe!}
{!LANG-c07d792a8c82da9701ca6dce48486e76!}{!LANG-6be0d2a1e23b9ec1991d024e18f1f397!}
{!LANG-879992401e879fe55f460b8b5fbbe009!}{!LANG-efc2f82e86f4a61608c9ce5d4c090b75!}
{!LANG-1ae4b337aa17e1d0e5a5c57bdbcdfadf!}{!LANG-c134a7d19a1ca21a9280b888f69144a9!}

{!LANG-de406f042149e07f09ba8d1b06e4957c!}

{!LANG-55926d74b3c112c7c1d6f52577921e0b!}

{!LANG-525322c2c8a769b2f4e0025f9b5993d1!}
{!LANG-e505378b9ce1020d934aedbf424e053c!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-7e224462c39cc627964b690820cea88b!}
{!LANG-99331254be576798e71309d54e3bef5b!}
{!LANG-2455fdd2ff039acbf182ef8d2b69ce96!}
{!LANG-a107196a4fa294caff7613b295681846!}
{!LANG-eccfba4ac6006f5b8aa39c912c37b972!}
{!LANG-7d9229719d107dbfb74c7fe5ea4ae108!}
{!LANG-d4185820550f6f3d708efb8a48213900!}
{!LANG-66aa875f3d1b4d2a131213064413e0a3!}
{!LANG-608d7b965e0fcefff37fb970c4dad4f7!}

{!LANG-5b23afcdc42685f73a6051bdb8b1ac27!}

{!LANG-a2182cb6af446237cc02e278b7bfeca5!}
{!LANG-ea5d1625677bb1182ca1eae2d5b2e28e!}

{!LANG-4a5bcc76f886c98bdc1957ecad8e92ef!}

{!LANG-2c758ac1c5e23a651ef4f534d4381be5!}
{!LANG-ca85de23687a56efa659b738ce8eaccd!}
{!LANG-2553e93a91b994bd618c26bcb3c5c3f9!}
{!LANG-ec84c2d0039f8bd33210852ccf35e0da!}

{!LANG-fadfa8a807bae52f2d446de4f1dea15a!}{!LANG-acb06b73e545f062a26fe9218b2b9028!}
{!LANG-1992a8623b6c8b4873bb9f13d48c1b8c!}
{!LANG-0ae8b0c77348d9d568be54e48c53f19d!}
{!LANG-4eafe0d9cb695d0841b735d26291b284!}
{!LANG-a261a7d2a9e2c74ecaecb59bf7b72b58!}
{!LANG-2dee09b685fefd90edb16dbb1f9fb485!}
{!LANG-258f127a09c4c5a9cb44de43f1aa3402!}
{!LANG-b635bc492e85e126392b9601a30da30d!}
{!LANG-07d193c87ed94caa289c4378283a581e!}
{!LANG-d43b61652f7d4bd47643cca53aba1af3!}
{!LANG-0ac5560c2ed99b03033a2da4561074bf!}
{!LANG-366d2aa1b594113a73507aed5d9772f3!}{!LANG-09269e85d395dcc0079fd22f76074c72!}
{!LANG-100a74fc111490f4e24e5fca4b55a360!}
{!LANG-9f3bb3c343222d5d99436b4f23dfe5d4!}
{!LANG-d3423cbedbcd2dabcf31b4e19e5cc59e!}
{!LANG-b471e3a412fada99232e87ec77b3cc7b!}{!LANG-b3b42a5d83b932eb03138dfbf40a4dd2!}
{!LANG-86fa61af5ed407a5be4b27dbe780d55a!}
{!LANG-574f943fabf2b585f844834062a5ce36!}
{!LANG-fa9c1703166a4e1b946d91526193e469!}
{!LANG-953e0049a087be7599ecd1919acf1414!}
{!LANG-6218e0fbd7fd54e6ede70befdc2c166a!}
{!LANG-ea689ee3c123523b0ba6a3361316830a!}{!LANG-6325158ec9c6ab526471dd5f4dcebcc5!}

{!LANG-e450cfa9c45dfd8ce93e43a8262a7892!}

{!LANG-5c2dd66bb1f67154d4a20c94689e1458!}{!LANG-5b8806b2ed5502a367b93d58c94d34d5!}
{!LANG-dc62fa2ac8b043fa809be73d37dfed26!}
{!LANG-1ab627138c3291c7be133c49585a2d19!}{!LANG-f3ae59589924d0e32f6d7f516a64c8fb!}
{!LANG-e8fe18a63e3323442f900c3952f57565!}
{!LANG-8ece7d6749fc229cc1ed650775bed240!}
.{!LANG-50265dda872e1e04ba81f04ba8f9ba70!}
{!LANG-47c5c4979bdbaa8a1856d9ee2359acb7!}{!LANG-476758a59a59c79b8e15489290a7a68c!}
{!LANG-77a3fc4c35c1a64e24748fd34daa22d4!}{!LANG-3dc8ac529c7f23a7f630d57806d14bc8!}
{!LANG-1ba52ce4d212b1c9e3390c13efefff88!}{!LANG-f81b139d70012c05d2e98c21bcc5ba43!}
{!LANG-2cd938ceb0e86d437b182511597c562f!}{!LANG-a4a45ed0bf1f52e16c8f783a500e50d6!}
{!LANG-9af32cf35be67da98100692fa25a6a41!}
{!LANG-c035939d46bbd6cf379cd2e799b32632!}{!LANG-96eaee6f77d01e78bc3e7e3b53b8f176!}
{!LANG-c3c77707fa7c6802136072bc23db5335!}{!LANG-ca857f565505d0d70b34fbc83a3012fc!}

{!LANG-5111e8a2167cb93b670e42f5ed51b9e2!}

{!LANG-8ef4d964a222f0c9bebd5a6b312cac42!}{!LANG-dc5a4a9aebbe950d89b81272ec2cb83c!}
{!LANG-1e789ca5fe1c046a03b687696f8c2630!}
{!LANG-3aa2e8fdfcb12ef375ca3c4b122b0d52!}{!LANG-5841053b260e8ca8c9c7b124ead65632!}
{!LANG-c898618ef1c3b65f6ddee4c35727b938!}
{!LANG-69fe65f8d3f0ed9354f031a8ead607ef!}{!LANG-7eca09ecb2e7b8f914f043941b08a000!}

{!LANG-6d002f1b669c9df864eca31a90d62ba3!}

{!LANG-81b3d4c91909b9b72c9f41c703d5cf23!}
{!LANG-d7bdba15c08118468f4e890d26b9d123!}
{!LANG-2f3a3844d6905f6f0fbc6be3576c692f!}
{!LANG-6d4b70b26c5ccd940b4c828c5e9c8f78!}
{!LANG-2befcad9009069e9bb5bc44422a805d3!}
{!LANG-4f9328bb858298303b531365727f4643!}
{!LANG-3b69800e5230342735989ff7ac746ff3!}

{!LANG-6085513fe176d908249b7899453954fb!}{!LANG-cfd61f3b9bf59bd9e268405af50727d5!}
{!LANG-0eb6bd1ac063d034cedcf855a3e736a3!}
{!LANG-656bfb2b455cb6a4bd2322a6943dc37d!}
{!LANG-c8611f34d53662e0e00e22cdbbedb2bd!}
{!LANG-f583940f5d7ae5cc4b5ad7d5bec884eb!}
{!LANG-27cecd825048ea3a02b93b374dd720f2!}{!LANG-8a2dbefd995e8d6ece57418fd4b28427!}
{!LANG-0eb6bd1ac063d034cedcf855a3e736a3!}
{!LANG-647c631e3e83f4ab77946c9e3b04f22e!}
{!LANG-fa7729f4fdffe033b09222f23fe3633d!}
{!LANG-8121c2f5dea54392c314b9818ea8cad9!}
{!LANG-7a3fb9e2c420e5b1e8c326ab401c3cca!}
{!LANG-8eea5bba17503dda888969f8acb813c0!}
{!LANG-addc11aebf20cce7a571595cf2935e3b!}
{!LANG-530a7d5df4fe337e82c5ec0fa0dece77!}
{!LANG-7d31941a4de613b0e393cce2b9a0e23e!}
{!LANG-14885d5ae08ac0f7bfe845f48ce2f447!}
{!LANG-4b1b4d73a49e9c0c76c8840ce8fa5f49!}
{!LANG-282dc199181ec27c3196867b97afee2d!}
{!LANG-18fe60d325ba0d307e01c0dfea29de28!}
{!LANG-0dfdf7b38f0c971781222b4cd14a7a91!}
{!LANG-c27847e030aafdd790714f1d0f5a8626!}{!LANG-4a8266dd116720e449df70e0e847e319!}
{!LANG-2cef8153b1a7b38644c5dc0a3d17001b!}
{!LANG-35185c5ee38f81edc69a2f007521f951!}{!LANG-ccecdc4d723179718a7462a7dd847067!}
{!LANG-14521873b6c6d5d3ae6841458ecddb98!}{!LANG-3bce305b49dd68e52517e0112d46dc40!}

{!LANG-55bab31c916c316193da3dab4d3bce0a!}

{!LANG-6b48dc7cadfc9d80950583dceecaadf0!}
{!LANG-fcd4b1f0ba24104079cdba48cabc5eef!}
{!LANG-f390e268f3ea8c79453149e074ade4ed!}
{!LANG-11cf0af072bc0d1a39aab086de57e056!}
{!LANG-1184180619875b79e9ce34255b1d0d37!}
{!LANG-c797aeac0bb3451298187398db28b062!}
{!LANG-0d5cdc5e3b6dc41c26e38a9c78a45638!}
{!LANG-3bdaa651ddac68723bc6492efd04c181!}

{!LANG-c2eafa67def847624572da0d8ad2f70b!}{!LANG-fa43c1dbd12f550ba1db529860aba6b2!}
{!LANG-fde3f262130dcc7c4fc792c9291f3470!}
{!LANG-f38c26565f0d7d50014b8306956e4921!}{!LANG-cfce6fc02a8854b68f8bedd9a5321833!}
{!LANG-8d6e57bc00b2aa813669b972cc7a09e3!}
{!LANG-a8fe441360746eb521eb01db2315db50!}{!LANG-1d86628fda36729158385d6e60cd3ac0!}
{!LANG-0ae9a646cf34c5add69d55d6e8296076!}
{!LANG-9fac423d6258c39961d3c067e451d13b!}{!LANG-ad924ff59385e9139029a149718df2d8!}
{!LANG-bb007f74b01c3db32dedf5f316044a6c!}

{!LANG-10469860ab0000a4002eefe9e61ed78c!}

{!LANG-9391278dd18d29d8bf46d524834aa866!}

{!LANG-5272f3be491a57b89115b8f79eb0e13d!}

{!LANG-bb045352085cabc2ffc79164a3ecf089!}
{!LANG-34712c3e5fe9a4344482c60d659fc6a6!}
{!LANG-0018acfece55820d6252b59387d570cd!}
{!LANG-829549eeb9e50e36a489e78ba7685006!}
{!LANG-7db785f40f5b8edbdc087af331782f4b!}

{!LANG-8a982a043d2d9047adfc251637a0b8af!}

{!LANG-27a92d100adedadbbf646c861fb98f60!}{!LANG-f3fc161239b7e6c866417a83cd6f677c!}
{!LANG-8fbf2387cb68ffc4ebcc6363982a1f6d!}
{!LANG-a2ff33d1a0d28213c77923e8f9478a23!}
{!LANG-c00414826046905c0e9fe1b36664ea38!}{!LANG-49bb57f0a47fab5f458f9207a78b745d!}
{!LANG-196888018c65a4b46bac89fdc6031ef3!}{!LANG-4fb10a83905da51606898ba60224f6ca!}
{!LANG-cc60ed41b040c4bc67ab58a57da3e709!}{!LANG-8d4fcc5f7e6532b38c39c0d31832a252!}
{!LANG-303988183505e63229ec61db59d6c25c!}{!LANG-ed3ddcb0503515662538ea8522775dc6!}
{!LANG-8dbb4367460d601931448397b07d0fc5!}{!LANG-31d9a31310a945a0cf0a30d6a07cbfdc!}
{!LANG-26f6299d7f66b3e2e838388049b5cb30!}{!LANG-40f6282c522da2a79d9c91f9d7988a26!}
{!LANG-0f38b3dc9629ad5ca533c5d5aacee39e!}
{!LANG-5b81771c03c50cb21b9f1633bcf89d8a!}{!LANG-847bb091609d81c8e3cd6bb6bd3947ce!}
{!LANG-892777630bc5ff6c320ffa0afe4b8c0f!}{!LANG-4bf1dafdeb1dd528c7507e71d4208c09!}
{!LANG-2f9593b29b6e529611f66218be5a53ff!}{!LANG-2489b6013a6f88c0ff284f097b05fc23!}

{!LANG-ffcbc35145768ebc2809d47c3902030a!}

{!LANG-1c37ea30f0cccc790ed0c249271e58b6!}

{!LANG-9459a198ad8fc33045120898e7cdd7a3!}{!LANG-96d0dfdb0f36cb3511b22f869b6e796d!}
{!LANG-777d74f5e27bebfeab36cf1b95a4ff69!}{!LANG-42d7aa310a64cc46ad89b7585d9a5a77!}
{!LANG-95f08590cb88682ca8d72c0f6373751f!}{!LANG-fa73520a3842cbaecb3cea62ee36a216!}
{!LANG-d485e9bfe4fa5cf8a8106196a77a24a6!}{!LANG-a228d9f1c8074c88d81ab967aa1cd4c3!}
{!LANG-f23ebc8dad4df7a6b171088a6a3733b8!}{!LANG-c39a8fd5a918cc44121377ff10b8544a!}
{!LANG-e01e0cde5e95ff54a7905bb18f1781de!}{!LANG-0fe0c35a5ce78a54ce2ad7cc14e39ea3!}
{!LANG-989160012d31d6e56577fd9be0bae8f2!}{!LANG-40793a6513822803aa692d7476783bd3!}
{!LANG-1ec938f9c8386e8e7562e3b606234116!}{!LANG-a30dcb99ab389798bbced6bf0c70f208!}
{!LANG-4d4f305b5f1c62b0bc1104a281766f94!}{!LANG-8c1c0830a49cb9aae54cc3d3e38a1c43!}
{!LANG-690b86e5410719c0934476dd7eda2287!}{!LANG-f8686641eda76d6d2103608453d5201a!}

{!LANG-4fffbf31f5e98a9cba51dd5d40863403!}

{!LANG-936e0dc8656811f8329a2ccbc8e87219!}

{!LANG-87ad8032dd90fbf7db93153fcc0c8657!}{!LANG-2bf2dd35cbec7c1878a85b5e0be49ddf!}
{!LANG-21fca4b2f803ae607cedcbf9840e9a6a!}{!LANG-6dad85c79d500dfa50713fad29e0b410!}
{!LANG-4125b4a30497498c6fda853a1c34d547!}
{!LANG-9d1e7d1bf9197d2b3714c7cca9432c40!}
{!LANG-a34406f4c5cd6847ba2b583278b4f396!}
{!LANG-8643a10cdfbb3f11bbf79755fb6b2204!}{!LANG-908ebf77f2dc9aedc077cd171f88ab6b!}
{!LANG-3934fba3ba52dc2690a3222c4b2beeee!}{!LANG-a971f129a7c7004c1abd94e30e997a28!}
{!LANG-cb521c0b9d6d0a0188f07b1619b92c5e!}
{!LANG-9bacd67d737e6528f3c734a1903f9259!}{!LANG-86fef2c0f39e9e7feee447f6a808ee3d!}
{!LANG-f32ba1202f2d89d69338b91376fcc6e8!}{!LANG-12e5d99ed6b2b984b2767f9fa2554090!}
{!LANG-2eab0deb7fa851fcaef7f3cd0c655fd8!} 82.9 {!LANG-eb50febac4cf42ea2d4bb50309352c26!}

{!LANG-6ab1543388598979fb3953cc74da2fc4!}

{!LANG-d3fd2cb3b163932af1c0df6ccff83813!}{!LANG-6a4b042ae5b896d8c4b1c20c03a1a48e!}
{!LANG-05e0ada9c9aaaac3fc14e6a90273ce04!}{!LANG-28e427c33e74e83e8f5284e8427889c5!}
{!LANG-03e32db05e9e368d0310ebd21c1b0a06!}{!LANG-0351ec52845e4bc8d05a064d90623d3c!}
{!LANG-336d88341553854698c85f36c204dd76!}{!LANG-c82586d1919e3f22b6cd468877100070!}
{!LANG-e2116ad819f6df92d338a15ccabe2237!}{!LANG-02cffd6fb65f912ee5836d71cc916144!}

{!LANG-409781e5f4658afc22dd9d03f0b7002f!}

{!LANG-cc63fe7211db630ecdd2bd2cb165d4d9!}{!LANG-04f9d3683878e14e3801a87d13e8a7b1!}
{!LANG-ba65e5415a227d3f89d2fd51a83a2fb0!}{!LANG-2562bc5c12eb3fcf0f0eecbdcd9ce772!}
{!LANG-22a3e8a47e6d749293c39d8f99bcaa82!}{!LANG-08d2d296c12c1c305f768effc59f7959!}
{!LANG-bd605c6bb0b373824abe1281cf8e69ef!}{!LANG-771a300db34e6ffde8510784971ee96b!}

{!LANG-480d852fbd1ff2574e94032ecdd9dffa!}

{!LANG-a31b7061ddc9ebc3ec4316f98a53cc29!}{!LANG-ecfcf7fb336cb78fcbe6985d6794fb93!}
{!LANG-2d2479574ac5fb413c8f6f8ff4f71349!}{!LANG-58b8956dc28abb49dd20de0e6085b323!}
{!LANG-4a5657bc8998452ef23b038d81a7fe75!}{!LANG-c3e78c969f0e59a90824620005e4d197!}
{!LANG-161b1fdebfab21e302323d760a1c0453!}{!LANG-640dbbd25859eaaa064f996021c65e48!}
{!LANG-1b3e3edca954f62db134f3864237c9f5!}{!LANG-77f1838665297b34c2e407a504b75453!}
{!LANG-bcd27ec74b8df445006baf1d6dfcc9e0!}
{!LANG-46eea9b5debd82435b25d9388c0232fd!}
{!LANG-9985bf7325965f2aa0fb5058cbbfea27!}
{!LANG-e3b733a32011d65b22772473955553fd!}
{!LANG-3a1a64c1c00fd6c497704cca5fc09ea8!}
{!LANG-e1dcff2d1a1070062d8c78e908f7eaad!}
{!LANG-6e8141b9028a3ae03fd6648d750dda43!}{!LANG-c736a31f7bfd721e1e84db74af919e99!}

{!LANG-b07a3da4fa02459bbb37b9dfdf6753c6!}

{!LANG-04339cd7db27bc9382719e905334d2be!}
{!LANG-e9d21ce7c5f9d6a4df1a7e98049ac7d7!}
{!LANG-b54ecdb67b74e7982cc91fec14e75c79!}

{!LANG-aa38438a725dfa757007462b1d9b386a!}{!LANG-822b74994bfb6581029e445017c9df9f!}
{!LANG-59d433bc3ff6827c62f3c43967f19599!}{!LANG-6b8d21ad66827f83d89a65769c25b090!}
{!LANG-297d70b4e1ecf7bee20c005023093712!}
{!LANG-da1b84b18dac647f3e7f5bd50f40b706!}
{!LANG-f93c5a9bcff1be570bedb95dd533cf0f!}
{!LANG-76094799dbfa806da5913c3020e72873!}
{!LANG-c2ef2ee3e1c83080fe3a6e2c96beaef6!}
{!LANG-c188195490e54b8225054f92d7076c0a!}
{!LANG-786d5e1cc150bffcc028d610b20ca555!}
{!LANG-2f5112919cf02c1ac39ce476000adc06!}
{!LANG-41d735d0653e067fed6632851d3e8e9e!}
{!LANG-c21992c64a1ad4e93a725046de1d8df1!}{!LANG-4c2a321a8d07a62b504877a4dfda6cd5!}
{!LANG-efbb65e5997a1d3f62e658441996e327!}{!LANG-8f79d0901eaf5a23c2a5d4c3233544e9!}
{!LANG-088d801dee4a78d5fa9d20530e767ed9!}{!LANG-1b3fac6d5a8c2efeb24b5579c868d45e!}