Laparotoomia apendektoomia. Apendektoomia - apenditsiidi eemaldamise operatsioon: käitumine, rehabilitatsioon. Miks laparoskoopia on ette nähtud

Endoskoopilisel apendektoomial on avatud apenditsiidi eemaldamisega võrreldes palju eeliseid. Kuid mitte kõigile patsientidele ei näidata laparoskoopilist ravimeetodit.

Näidustused ja vastunäidustused

Millised on laparoskoopilise pimesoole eemaldamise näidustused? Loetleme need:

• kliiniliselt ja laboratoorselt kinnitatud pimesoole protsessi äge ja krooniline põletik;
• apenditsiidi kahtlus (diagnostilise protseduurina);
• patsiendi soov, kui tema jaoks on oluline kosmeetilise defekti puudumine.

Vaatamata apenditsiidi minimaalselt invasiivsele eemaldamisele laparoskoopilise meetodi abil on sellel manipuleerimisel vastunäidustusi:

• müokardiinfarkt;
• südame-, hingamis- ja neerufunktsioonide rikkumine;
• raseduse kolmas trimester;
• peritoniit;
• abstsesside olemasolu;
• pimesoole kupli põletik;
• tugev haardumisprotsess.

Eelised ja puudused

Laparoskoopilisel apendektoomial on võrreldes klassikalisega järgmised eelised:

• minimaalne kosmeetiline defekt;
• minimaalne koetrauma;
• lühiajaline taastumisperiood - juba kolmandal päeval pärast operatsiooni saadetakse patsient haiglast välja;
• töövõime taastatakse kiiresti;
• tüsistuste väike tõenäosus (kõige tavalisem on kleepuv haigus);
• laparoskoopiline meetod on kõige kulutõhusam, kuna patsiendi haiglas viibimise tagamiseks kulutatakse vähem raha;
• võimalus operatsiooni ajal hinnata naaberorganite (munasarjad, emakas ja) seisundit;
• armi nähtamatus mõne kuu pärast;
• laparoskoopiat saab kasutada mitte ainult raviks, vaid ka pimesoole põletiku diagnoosimiseks ja kinnitamiseks.

Vaatamata kõigile eelistele on apenditsiidi eemaldamisel laparoskoopilise meetodiga puudusi, kuid nende arv on minimaalne:

• kallis varustus;
• töötajate koolituse vajadus;
• mõnel patsiendil manipuleerimise võimatus.

Koolitus

Apenditsiidi eemaldamine laparoskoopiaga nõuab ettevalmistust. Isegi erakorralise sekkumise korral tehakse lisaks uuringule järgmised diagnostilised protseduurid:

• vere ja uriini üldanalüüs;
• hIV ja hepatiidi testimine;
• süüfilise analüüs;
• koagulogramm;
• kui on näidatud - EKG.

Eksam viiakse läbi vastuvõtulauas. Seejärel suunatakse patsient kirurgiasse, kus teda küsitleb anestesioloog ja kirurg. Tüsistuste korral tehakse kirurgiline sekkumine hädaolukorras. Kahtlastel juhtudel tehakse diagnostiline laparoskoopia.

Vahetult enne operatsiooni infundeeritakse patsienti glükoosi ja soolalahusega ning ravitakse kirurgilist välja.

Edusammud

Laparoskoopiline apendektoomia viiakse läbi kohaliku või üldanesteesia all. Patsient asetatakse horisontaalselt vasakule kallutatud lauale. Seejärel tehakse kõhukelmesse kolm punktsiooni. Nende asukoht sõltub pimesoole asukohast.

Esimene punktsioon, millesse on sisestatud kaameraga laparoskoop, tehakse naba kohal. Teine (trokaari jaoks) on rinna ja naba vahel. Kolmas - sõltuvalt pimesoole asukohast.

Pärast nõela läbimist naha, nahaaluse koe ja kõhuõõnde sattumisel süstitakse süsinikdioksiidi. Kõhu suurus suureneb, mis võimaldab vabalt manipuleerida ja parandab elundite visualiseerimist. Kui pimesool on leitud ja ligeeritud, lõigatakse see ära. Seejärel viiakse tüsistuste välistamiseks läbi kõhuorganite uurimine. Vajadusel paigaldatakse drenaaž. Pimesoole laparoskoopilise meetodi eemaldamise viimane etapp on punktsioonide õmblemine.

Taastusravi

Hoolimata asjaolust, et apenditsiidi laparoskoopia on minimaalselt invasiivne operatsioon, on rehabilitatsioon pärast seda siiski vajalik.

Esimese 6 tunni jooksul pärast sekkumist on patsiendil keelatud tõusta. Kolmandal päeval kirjutatakse patsient haiglast välja. Silmused eemaldatakse 7-10 päeva pärast pimesoole laparoskoopiat.

Kohe pärast operatsiooni on valu punktsioonipiirkonnas võimalik. Sellisel juhul on ette nähtud valuvaigistid (Analgin, Ketorolac). Samuti tuleb kõigile patsientidele välja kirjutada antibakteriaalsed ravimid (Dalatsin, Metrogyl, Tienam).

Dieet esimesel päeval pärast operatsiooni sisaldab vedelat toitu ja jooki. Järgmistel päevadel lisatakse dieeti tavalisi toite.

Täielik taastusravi võtab aega umbes 2 kuud. Sel perioodil on keelatud tõsta raskusi, anda liigset füüsilist koormust. Patsiendil lubatakse pärast õmbluste eemaldamist töötada, kui tema elukutse ei ole seotud raskete esemete tõstmisega.

Võimalikud tüsistused

Apenditsiidi laparoskoopilise eemaldamisega kaasnevad harva komplikatsioonid. Kuid harvadel juhtudel võivad ilmneda järgmised tingimused:

• kõhu eesmise seina hernia;
• verejooks kõhukelmeõõnde;
• tüüfliit on pimesoole pindmine põletus koagulaatori hooletu käitlemise tagajärjel. Protsessiga kaasneb temperatuuri tõus ja valu;
• sekundaarne infektsioon õmbluste piirkonnas või pimesoole eemaldamine;
• abstsessid, peritoniit - esinevad harvemini kui pimesoole klassikalisel eemaldamisel.

Kestus

Ettevalmistus laparoskoopiliseks pimesoole eemaldamiseks ei kesta kauem kui 2 tundi. Operatsiooni kestus ise sõltub kirurgi kogemusest. Keskmiselt võtab manipuleerimine aega mitte rohkem kui 20–30 minutit.

Kulu

Endoskoopilise pimesoole eemaldamise hind sõltub kasutatavatest materjalidest ja seadmetest. Keskmiselt on selle kirurgilise sekkumise maksumus Venemaal 50 000 rubla. Kui kännu õmblemiseks kasutatakse klammerdajat, siis see näitaja suureneb. Ligatuurimeetodi kasutamine vähendab oluliselt sekkumise maksumust, antud juhul varieerub hind 40 000 rubla piires.

Apenditsiidi laparoskoopial on apenditsiidi klassikalise eemaldamise meetodi ees palju eeliseid. See on madal invasiivsus ja pärast sekkumist lühike taastumisaeg ning minimaalne kosmeetiline defekt. Kuid sellel tehnikal on ka vastunäidustusi ja puudusi. Kuid komplikatsioonide vähene tõenäosus koos eelistega muudab pimesoole eemaldamise laparoskoopilise meetodi apenditsiidi raviks valitud meetodiks.

Kasulik video apenditsiidi laparoskoopia kohta

Kõik saidi materjalid on koostanud kirurgia, anatoomia ja erialade spetsialistid.
Kõik soovitused on soovituslikud ja neid ei saa rakendada ilma arstiga nõu pidamata.

Kõhuõõne sekkumiste laparoskoopiline tehnika on kogu maailma kirurgide praktikas kindlalt kinnistunud. Eeliste hulga tõttu kasutatakse meetodit aktiivselt üldkirurgias, günekoloogias ja isegi onkoloogias. Apenditsiidi laparoskoopia (laparoskoopiline apendektoomia) tehti esmakordselt veidi üle 30 aasta tagasi, ja tänaseks kogunenud kogemus näitab pimesoole sellisel viisil eemaldamise kahtlematuid eeliseid.

Äge apenditsiit on üks levinumaid patoloogiaid, millega üldkirurgid kokku puutuvad. Enamik noori arste alustab oma tegevust klassikalise praktikaga ja seejärel valdab keerukamaid tehnikaid, sealhulgas laparoskoopiat.

Pimesoole klassikaline eemaldamine on samuti üsna tavaline, sest mitte iga patsient ei saa vastunäidustuste olemasolu tõttu laparoskoopiat läbida, kuid sellel meetodil on palju puudusi - kõrge trauma keskmise lähenemisega keeruliste vormide korral, mis pole haruldane, raskused ülevaatega niude niude standardse sisselõikega piirkondades, tüsistuste sagedus, ulatudes 8% -ni, pikk taastumisperiood, mis on eriti oluline füüsilise tööga seotud inimeste jaoks.

Apenditsiidi laparoskoopial on ka puudusi, kuid neid on palju vähem kui avatud operatsiooni korral, seetõttu eelistavad arstid seda juhul, kui see on tehniliselt võimalik. Tuleb märkida, et Venemaal ja paljudes naaberriikides pole see tehnika veel piisavalt levinud.

Skeptitsism laparoskoopilise pimesoole eemaldamise suhtes on subjektiivsem. Paljud kirurgid peavad seda operatsiooni tehniliselt liiga keeruliseks, mõned arstid ei ole praktiliselt ja teoreetiliselt piisavalt koolitatud ning haiglates puudub vajalik aparatuur. Enamik tüsistusi ja üleminekuid avatud tehnikale laparoskoopilise operatsiooni ajal on seotud täpselt arsti ebapiisava kogemuse ja tehniliste vigadega, seetõttu oleks vale omistada selliseid juhtumeid meetodi enda puudustele.

Piisavate teadmiste ja oskuste tasemel saab kirurg laparoskoopia abil opereerida isegi keerulist pimesoolepõletikku ja patsient on talle selle eest väga tänulik, lahkudes haiglast varem kui tema “osakonna kolleegid”, kellele tehti tavaline pimesoole eemaldamine.

Laparoskoopilise pimesoole eemaldamise eelised ja puudused

Laparoskoopia olulised eelised enne klassikalise pimesoole eemaldamist:

• Suurepärane kosmeetiline tulemus;
• Tüsistuste madalam sagedus, eriti - kleepuv haigus;
• Madal invasiivsus;
• Lühike taastumisperiood ja töövõime kiire taastumine;
• Võime kõhuõõne organeid täielikult uurida ja vajadusel teha muid kirurgilisi operatsioone ilma sisselõike laiendamiseta;
• Majanduslik kasu lühema haiglasoleku, väiksema uimastitarbimise ja kiirema tööle naasmise tõttu.

TO puudused meetod hõlmab vajadust kallite seadmete järele, personali koolitust, laparoskoopia teostamise võimatust teatud kaasuvate haigustega patsientidel.

Nagu näete, on laparoskoopia põhjused sarnased avatud operatsiooni põhjustega ning apenditsiidi vorm ja komplikatsioonide olemasolu ei ole alati takistuseks minimaalselt invasiivsele sekkumisele.

Vene kirurgid on tuvastanud kaasuvate haigustega patsientide rühmad, kellele võimaluse korral tuleks teha laparoskoopia:

• Diagnostiliselt ebaselged juhtumid, kui vaatlus ei võimalda akuutset põletikulist protsessi täielikult välistada (diagnostiline laparoskoopia muutub terapeutiliseks);
• Noored naised, kes ei välista rasestumise ja lapse saamise võimalust, kelle puhul on raske eristada ägedat pimesoolepõletikku ja günekoloogilist patoloogiat. Naistel jõuab põhjendamatu apendektoomia mõnede andmete kohaselt 47% -ni ja hiljem muutub see kleepuvaks protsessiks ja sekundaarseks viljatuseks;
• Parima kosmeetilise efekti poole püüdlevad naised igas vanuses;
• Patsiendid, kellel on teatud kaasnevad haigused, mis suurendavad mädaste komplikatsioonide riski - suhkurtõbi, rasvumine;
• Lapsed, kellele laparoskoopia on eelistatav, kuna hilisem adhesioonide tõenäosus on väike.

Apenditsiidi laparoskoopilise eemaldamise oluline põhjus on patsiendi enda soov läbida just selline ravi. Muidugi peaks viimane sel juhul kaaluma kõiki plusse ja miinuseid ning kui kirurgi vastu pole piisavalt usaldust või puudub kõrge kvalifikatsiooniga spetsialist, tuleb soovist ikkagi loobuda.

Laparoskoopia vastunäidustused pimesool on sarnased teiste kirurgilise profiili haigustega:

1. Neerude, maksa, südame rasked kaasnevad haigused;
2. Pikad rasedusperioodid;
3. Raske koagulopaatia ja veritsushäired.

Rasedus paljud kirurgid peavad seda suhteliseks vastunäidustuseks, sest pneumoperitoneumi negatiivset mõju lootele ei ole tõestatud ning laitmatu kirurgiline tehnika ja minimaalselt invasiivsus võimaldavad teil rasedust päästa ja kiirendada tulevase ema taastumist.

Vere hüübimishäired on ka kahekordne tähendus. Ühelt poolt võivad need põhjustada tohutut verejooksu, teiselt poolt vajavad pimesoolepõletiku korral sellised patsiendid ühel või teisel viisil ravi, seega on ikkagi parem, kui operatsioon on vähem traumaatiline ja kui on ette nähtud asendusravi, ei vii koagulopaatiate laparoskoopia rohkem verekaotust kui normaalse hüübimisega inimestel.

Suhtelised vastunäidustused võivad olla vanadus, tugev rasvumine, pimesoole ebatüüpiline asukoht, peritoniit, kuid nendel juhtudel otsustatakse kirurgilise juurdepääsu küsimus individuaalselt.

Lisaks üldisele patoloogiale kohalikud vastunäidustused... Need sisaldavad:

• Tihe põletikuline infiltratsioon pimesooles ja selle ümbruses;
• Hääldatud liimiprotsess;
• Periappendikulaarse protsessi abstsess - kui gaas süstitakse kõhuõõnde, võib see puruneda ja põhjustada peritoniiti ning sellise abstsessi manipuleerimine on täis suurte anumate ja sooleseina kahjustusi;
• Käivitatud peritoniit koos soolesilmuste suure konglomeraadi moodustumisega, massiivsed fibriinsed ülekatted, paljud mädase põletiku kolded (abstsessid), mis vajavad avatud operatsiooni, kõhuõõne täielikku läbivaatamist ja loputamist.

Operatsiooniks ettevalmistumine

Kuna apenditsiidi laparoskoopia viiakse tavaliselt läbi kiiresti, pole patsiendil ja arstil piisavalt aega põhjaliku uuringu läbimiseks. Kuid siiski tehakse minimaalselt analüüse - vere- ja uriinianalüüsid, koagulogramm, kõhuõõne ultraheli, reaktsioonid HIV-le, süüfilis, hepatiit, kui see on näidustatud, EKG.

Operatsioonieelne uuring viiakse läbi kiirabis ja see võtab minimaalselt aega, pärast mida saadetakse patsient kirurgiasse, anestesioloog ja raviarst vestlevad temaga. On selge, et keeruliste vormide korral viiakse operatsioon läbi võimalikult kiiresti. Juhtudel, kui diagnoosi ja operatsiooni teostatavuse osas on teatud kahtlusi, saab seda vaatluse või diagnostilise laparoskoopia määramisega edasi lükata.

Laparoskoopilise pimesoole eemaldamise tehnilised omadused

Pimesoole laparoskoopilise eemaldamise jaoks on vaja spetsiaalseid tööriistu:

1. Laparoskoop, mis võimaldab teil uurida õõnsust seestpoolt;
2. Videokaamera ja -monitor;
3. Valgusallikas;
4. Insufflator, mille abil süstitakse süsinikdioksiidi;
5. Elektrokirurgilised seadmed või laser kudede dissektsiooniks ja veresoonte hüübimiseks;
6. Niisutaja-aspiraator, mis eemaldab kõhuõõnde efusiooni, vere, mäda jne.

Lisaks peamisele varustusele kasutab kirurg mitmesuguseid kirurgilisi instrumente - Veressi nõela gaasi ohutuks sisestamiseks kehaõõnde, käärid, tangid, klambrid, neli erineva läbimõõduga trokaari, õmblus- või klambriseadmeid.

Hingetoru intubatsiooni ja kopsude kunstliku ventilatsiooniga üldanesteesiat peetakse anesteesia optimaalseks meetodiks, kuna see võimaldab sisse tuua lihasrelaksante, mis lõdvestavad lihaseid ja hõlbustavad gaasi sisestamist kõhuõõnde. Kui sellisele anesteesiale on vastunäidustusi, on epiduraalne ja intravenoosne anesteesia võimalik, kuid nendel juhtudel on operatsioon tehniliselt keerukam, kuna kõhuseina lihaseid pole võimalik lõdvestada.

Laparoskoopilise pimesoole eemaldamise korral asetatakse patsient selili ja operatsioonilaud on kergelt vasakule kallutatud, mis hõlbustab juurdepääsu parempoolsele niudepiirkonnale, tõmmates omentum ja soole silmused küljele.

Pärast naha töötlemist antiseptikumiga esimene väike sisselõige tehakse nabapiirkonnas, mille kaudu sisestatakse Veressi nõel ja süstitakse süsinikdioksiidi. Seejärel asetatakse samasse auku esimene trokaar laparoskoobi jaoks. See aitab huvipakkuvat piirkonda kontrollida teine \u200b\u200btrokaar, sisestatud vasakpoolsesse niudepiirkonda või keskjoonele naba alla.

Pärast pimesoole asukoha põhjalikku uurimist ja otsuse jätkamist operatsiooni jätkamiseks laparoskoopiliselt tutvustab kirurg teist trokaar naba lähedal või parema kaldakaare all ja pimesoole ebatüüpiline asukoht, adhesioonid, kõhukelme põletik ja neljas trokaar, mille kasutuselevõtu koht määratakse iga patsiendi jaoks eraldi.

Kui kõik instrumendid on paigaldatud, uurib kirurg üksikasjalikult siseorganeid - maksa sapipõiega, soolesilmuseid, omentumit, kõhukelme pinda, munasarja ja munajuha koos emakaga naistel. Pimesoole seisundi hindamine on väga oluline: isegi kui selle ühes fragmendis leitakse selgeid põletikulisi tunnuseid, võib diagnoosi pidada kinnitatud ja elund tuleks eemaldada, kuid nähtava põletiku puudumine ei võimalda ägeda apenditsiidi, katarraalse ja pindmise vormi tagasilükkamist, mille korral on vaja ka kirurgilist ravi ...

Tegelik laparoskoopiline apendektoomia hõlmab mitut etappi:

Pärast pimesoole ületamist, selle soolte moodustumist, hüübimist või anumate õmblemist ekstraheerib kirurg põletikulise pimesoole väljapoole mis tahes saadaolevat trokaari, takistades pimesoolel puudutamast teisi elundeid ja kõhukelme. Kõhuõõnes eemaldamisel asetatakse pimesool spetsiaalsesse anumasse ja saadetakse seejärel histopatoloogilisele uuringule.

Pärast operatsiooni põhietapi läbimist uurib arst veel kord kõhuõõnes verejooksu, loputab kõhukelme pinda kloorheksidiini või furatsiliiniga, eemaldab kõik patoloogilised lisandid (veri, mäda, fibriinvalk), aspireerib vedeliku sisu.

Dendrenaaži pärast apenditsiidi laparoskoopiat ei tehta alati, vaid ainult siis, kui on märke - peritoniit, abstsess pimesoole ümber, samal ajal kui äravooluavad asuvad väikeses vaagnas, niude piirkonnas, eemaldatud pimesoole piirkonnas.

Keskmiselt kestab apenditsiidi laparoskoopia tüsistusteta vormides pool tundi, kuid komplikatsioonide korral võib see olla pikem ja etapid võivad muuta nende järjestust. Näiteks peritoniidi korral proovib kirurg esmalt efusiooni kõrvaldada ja hakkab seejärel pimesoolega ise manipuleerima.

Video: laparoskoopia ägeda apenditsiidi korral

Operatsioonijärgne periood ja võimalikud tüsistused

Operatsioonijärgne periood koos apenditsiidi laparoskoopiaga kulgeb palju lihtsamalt ja kiiremini kui avatud õõnsuse sekkumise korral. Mõne päeva jooksul saab opereeritud inimene koju minna, haiglas viibimise maksimaalne kestus on nädal.

Nahaõmblused eemaldatakse traditsiooniliselt 7-10 päeva, seda saab teha kliinikus või pärast haiglasse naasmist ja kui endasse imavad õmblused rakendatakse, lahustuvad õmblused ise.

Esimesel päeval on valu punktsioonipiirkonnas võimalik, nii et patsiendil ei keelata valuvaigistite määramist. Kõigile pimesoole eemaldamise saanud patsientidele määratakse antibiootikumravi, mis on eriti näidustatud nakkuslike tüsistuste ohu korral või mädase protsessi, peritoniidi operatsiooni ajal diagnostika korral.

Varajane aktiveerimine on paljude komplikatsioonide kiireima taastumise ja ennetamise võti, seetõttu soovitatakse patsiendil pärast operatsiooni esimese päeva lõpuks üles tõusta ja kõndida, laiendades motoorset režiimi järk-järgult alates teisest päevast.

Toitumine peaks pärast sooleoperatsioone olema võimalikult õrn, esimesel päeval pakutakse patsiendile ainult vedelat toitu ja jooki, kuid hiljem on tavalisele toidule üleminek ohutu.

Täielik taastumine pärast operatsiooni võtab vähemalt kaks kuud, see aeg on vajalik pärast pimesoole väljalõikamist seestpoolt jäänud armide paranemiseks, seetõttu on raskuste tõstmine ja füüsiline koormus, millega kaasneb kõhuõõnesisene rõhu tõus, väga soovitatav, mis võib esile kutsuda õmbluste lahknevuse. Samal ajal võite naasta oma tavapärase elu ja töö juurde (kui see pole seotud füüsilise pingutuse, raskuse jms) nädala või kahe pärast.

Apenditsiidi tehniliselt korrektse laparoskoopiaga kaasnevad minimaalsed komplikatsioonid. Eelkõige on kleepumisprotsessi oht palju väiksem kui pärast avatud operatsiooni, kuid sellegipoolest võivad negatiivsed tagajärjed olla seotud patsiendi üldise seisundi, haiguse raske kulgemise või kirurgi ebapiisava kogemusega.

Kõige tõenäolisemad tüsistused on:

1. Verejooks kõhuõõnde;
2. Sekundaarse infektsiooni liitumine, sealhulgas nahahaavade piirkonnas;
3. Peritoniit ja kõhuõõnesisesed abstsessid on haruldased, nende risk on mitu korda väiksem kui klassikalise apendektoomia korral;
4. Kõhu eesmise seina hernia;
5. Äge tüüfliit on omamoodi laparoskoopiliste operatsioonide tüsistus, kui koagulaatori hooletu käitlemine põhjustab pimesoole pinda põletuse, mis kliiniliselt väljendub valus, kehatemperatuuri tõusuks viiendaks päevaks pärast operatsiooni.

Üks operatsiooni käigus tekkivatest sagedastest tüsistustest on hüpotensioon, mis on seotud gaasi süstimisega kõhtu, teatud ravimite manustamisega, südame ja teiste siseorganite patoloogiaga.

Nendel patsientidel, kes on varem läbinud laparotoomia muude kirurgiliste haiguste tõttu, on laparoskoopia ajal tõenäoliselt teiste organite kahjustused tingitud kleepumisprotsessist, mis nõuab kirurgi erilist hoolt.

»Antakse umbes iga kümnes inimene. Selle patoloogia üheks probleemiks on tavapärase apendektoomia hiline diagnoosimine ja ebaefektiivsus. Sellisel juhul võib ebaõnnestunud operatsioon operatsioonijärgsel perioodil põhjustada tõsiseid tüsistusi. Traditsioonilise appaedektoomia negatiivsete tagajärgede hulgas on vaja märkida kleepuvat soole obstruktsiooni, probleeme viljatusega ja herniatega. Laparoskoopiline uurimismeetod võimaldab apenditsiiti täpsemini diagnoosida, millele järgneb tõhus operatsioon.

Menetluse tunnused

Laparoskoopilise apendektoomia läbiviimisel asetatakse patsient Trendelenburgi asendisse vasakule küljele kolmekümne kraadi asendis, et luua optimaalsed tingimused kirurgiliseks sekkumiseks.

Operatsioon viiakse läbi üldanesteesia all. Infraabilaarne juurdepääs kõhuõõnde tagatakse 12 mm trokaariga, kasutades avatud või suletud tehnikaid. Tavaliselt kasutatakse Veressi nõela. Instrument sisestatakse naba kohal olevale alale kaare sisselõike kaudu. Pimesoole ja külgnevate elundite põhjalikuks uurimiseks kasutatakse täiendavat 5 mm trokaari, mis sisestatakse läbi vasakpoolse punktsiooni. Kui kõhuõõnes leitakse vedeliku kogunemist, eemaldatakse see. Parempoolsesse mesogastrilisse piirkonda süstitakse veel üks kümnemeetrine instrument. Mõnel juhul võib kasutada neljandat trokaari, mis lastakse üle pubi. Ägeda apenditsiidi korral määratakse antibiootikumid enne ja pärast operatsiooni.

Diagnostilise faasi lõpus laparoskoopia abil määrab arst kirurgilise sekkumise ulatuse. Tuleb märkida, et liide saab tööriistaga hõlpsalt liikuda ja selle kuju muuta. Selle protsessi kännu töötlemise meetodil on põhiline tähtsus. Praegu kasutatakse laparoskoopilise apendektoomia läbiviimiseks mitmeid meetodeid: kehaväline, kehasisese ja kombineeritud.

Kehavälise meetodi abil täpsustatakse diagnoosi instrumentaalse uuringu abil, mille järel kirurg tuvastab ja fikseerib pimesoole otsa klambriga. Pärast seda eemaldatakse pimesool koos kõhukelme duplikaadiga. Sellele järgneb traditsiooniline apendektoomia rahakotist õmblustega. Kõhuõõnes eemaldatakse liigne vedelik. Meetod on rakendatav liikuva pimesoole korral ja pimesoole väikese läbimõõduga. Seda meetodit soovitatakse neile, kes soovivad laparoskoopilise tehnika valdamist.

Kombineeritud lähenemist kasutatakse lühikese infiltreerunud mesenteria korral, mis koaguleerub sisemiselt. Liikuv liide eemaldatakse ja töödeldakse tavapärasel viisil. Korpusisese meetodi abil viiakse kõik manipulatsioonid läbi laparoskoopiliselt läbi kõhuõõnde tehtud punktsioonide. Kõige tavalisem operatsioonimeetod.

Laparoskoopilise pimesoole eemaldamise üksikasjad ja

Pimesoole distaalne ots kinnitatakse klambriga, mis sisestatakse läbi kolmanda trokaari aukude. Ots tõstetakse kõhu eesmise seina poole. Pimesool vabaneb adhesioonidest ja adhesioonidest, misjärel see on orienteeritud nii, et mesenteria asub frontaaltasandil.

Kõhukelme duplikaati saab ületada mitmel viisil:

• teise trokaari aukude kaudu sisestatakse monopolaarsed elektrokirurgilised tangid. Seejärel püütakse mesenteriaalne kude osade kaupa kaks millimeetrit korraga. Mesenteria on hüübinud pimesoole aluse suunas. Protseduuri ajal täheldatakse ranget manipulatsioonide järjestust. Esiteks haaratakse instrumendiga koetükk, eemaldatakse soolestikust ja seejärel hüübitakse. On vaja jälgida soole silmuste lähedust instrumendile. See tehnika on lihtne ja tagab pärast operatsiooni usaldusväärse homöostaasi;
• bipolaarse koagulatsiooni kasutamine borushina duplikaadi raviks. See tehnika on ohutum, kuid peate kasutama spetsiaalset tööriista ja operatsioon võtab kauem aega;
• mesenteria saab siduda ligatuuriga. Selleks tehakse liite põhjas aken, mille kaudu ligatuur sisestatakse. Õmbluse mõlemad otsad lohistatakse läbi trokaari väljapoole. Moodustatud sõlm laskub kõhuõõnde. Kõhukelme duplikaat lõigatakse kääridega. Titaanklambrite kasutamine ei ole soovitatav nende ebausaldusväärsuse tõttu;
• mesenteri saab ületada klammerdajaga. Pimesoole känd moodustatakse ligatuuri või muu meetodi abil. Esimest tunnistatakse siiski tõhusamaks. Pärast paljundusaparaadi läbimist kolmanda trokaari avausest sisestatakse endopil, mis visatakse üle protsessi ja lastakse klambriga alusele. Seejärel pingutatakse silmus ja niit lõigatakse. Reeglina jääb kännu külge kaks ligatuuri, mis on üksteise peal.

Operatsioonijärgne periood

Pärast operatsiooni lõppu pestakse kirurgilise sekkumise piirkond põhjalikult antiseptilise lahusega koguses viissada milliliitrit. Patsient liigub algasendisse. Loputusvedelik eemaldatakse. Haavad õmmeldakse, drenaažitoru sisestatakse kõhuõõnde.

Operatsioonijärgne periood on palju lihtsam kui klassikalise pimesoole eemaldamise korral. Esimene söögikord vedelal kujul on lubatud kahekümne tunni pärast alates äravoolu eemaldamisest. Taastusravi perioodil määratakse antibiootikumid. Operatsioonijärgne haiglaravi kestab kuni seitse päeva. Tüsistuste puudumisel on töövõimetusperiood kaks nädalat.

Kõige tõenäolisem komplikatsioon pärast operatsiooni on nakkuslik põletik. Sellise tüsistuse oht on tihedalt seotud pimesoole kõhuõõnde ekstraheerimise meetodiga. Infektsioon võib tekkida kõhu vale äravoolu või loputusvedeliku kehva aspiratsiooni tõttu. Kuid laparoskoopilise apendektoomia järgset suputamist registreeritakse mitu korda harvemini kui pärast traditsioonilist operatsiooni. Äge apenditsiit on pärast seda protseduuri ebatõenäoline.

Äge apenditsiit kuulub kõhuõõneorganite ühe kõige levinuma ägeda haiguse kategooriasse. Seetõttu oli ja jääb selle haiguse diagnoosimise ja ravi probleem aktuaalseks, hoolimata tervishoiu arengutasemest.

Esimest korda mainiti pimesoole egiptlaste papüürustes ning esimese perforeeritud (perforeeritud) pimesoolepõletiku operatsiooni tegi 1735. aastal kuninglik kirurg, Londoni Püha Jüri haigla asutaja Claudius Amyandin. Kuni XVII art. seda haigust nimetati "perityphlitis" ja alles 1886. aastal võttis K. Fitz kasutusele mõiste "apenditsiit" ja jõudis järeldusele, et parim ravimeetod on pimesoole eemaldamine. Aastal 1889 avaldati esimene ägeda apenditsiidi diagnoosimise ja ravi teos, mille toimetas Charles Mc Burney.

Pika aja vältel tehti pimesoole eemaldamise operatsioon parempoolses niudepiirkonnas põiki, vertikaalselt või kaldu varieeruvalt lähenemisviisilt. Huvitav juhtum leidis aset 1961. aastal Arktika jaamas Novolazarevskaya. Ekspeditsiooni kirurg L.I. Rogozev diagnoosis endal ägeda pimesoolepõletiku ja kui selgus, et Antarktikas pole praegu lennukit ja mandri lähedal pole ühtegi laeva, sai ta aru, et kui operatsiooni ei tehta, siis saabub kindel surm. Kuna ekspeditsioonil polnud ühtegi teist arsti, viis arst ise pimesoole eemaldamise kohaliku tuimestusega läbi. Meteoroloog andis tööriistad sisse ja mehaanikainsener hoidis kõhu lähedal peeglit, operatsioon kestis 105 minutit.

Tõeline silmapaistev sündmus juhtus 1983. aastal, kui saksa naistearst Zemm eemaldas pimesoole esmakordselt laparoskoopi abil. Sellest ajast alates hakkas video laparoskoopia järk-järgult sisestama ägeda apenditsiidi diagnoosi ja ravi. Laparoskoopiline apendektoomia pole siiski nii laialt levinud kui laparoskoopiline koletsüstektoomia või laparoskoopiline adnexaalne operatsioon. Praegu on video endoskoopilise kirurgia arengu ajaloos eufooriaperiood asendatud kogunenud tulemuste mõistmise, mõistliku hindamise ja kriitilise analüüsi etapiga. Ja just laparoskoopia ägeda apenditsiidi korral võib olla üks lakmuseproovidest video endoskoopilise kirurgia eeliste ja puuduste määramisel.

Laparoskoopilisel apendektoomial on kõik videokirurgia eelised: madal trauma, vähenenud patsientide rehabilitatsioon ja haiglas viibimine, komplikatsioonide sageduse ja raskuse vähenemine, diferentsiaaldiagnostika kõrge täpsus ja kosmeetiline efekt. Kuid üldanesteesia all tehtav operatsioon, vajadus kasutada kalleid seadmeid ja väljaõppinud kirurgide meeskonna olemasolu takistavad endiselt selle tehnika laialdast kasutamist. Peenikeste patsientide puhul on kosmeetiline toime samuti kaheldav, kuna sekkumise traumatism on võrreldav nii avatud operatsiooni kui ka laparoskoopilise kirurgiaga. Kuid iga kirurg teab, kui sageli esineb arusaamatu või kahtlase diagnoosiga olukordi, kui kirurgide meeskond ei saa ägeda apenditsiidi diagnoosi kinnitada ega välistada ning aja hilinemine on täis tõsiseid tüsistusi. Selles olukorras on diagnostilise laparoskoopia eelised teiste uurimismeetodite ees vaieldamatud ja kui diagnoos kinnitatakse, läheb laparoskoopia kirurgilisse staadiumisse.

Võttes arvesse kogunenud maailmakogemust, on laparoskoopilise pimesoole eemaldamise jaoks välja töötatud kliinilised soovitused:

1. Kliiniline olukord, mis vajab diagnostilist laparoskoopiat diagnoosi kinnitamiseks arusaamatu diagnoosiga patsientidel, eriti lastel ja naistel.
2. Äge apenditsiit rasvumise korral, kui klassikaline kirurgia on väga traumaatiline.
3. Äge apenditsiit suhkurtõve taustal, kui suureneb mädaste-septiliste komplikatsioonide oht.
4. Pimesoole kaasamine vaagnaelundite adhesioonidesse-põletikulisse protsessi, kui selle säilitamine günekoloogilise laparoskoopilise operatsiooni ajal pole mõtet.

On üheselt mõistetav, et videolaparoskoopia ilmnemine kirurgilises arsenalis laiendab akuutse apenditsiidi kahtluse korral kirurgi diagnostilisi võimalusi.

Kirurg R. Nikolaenko tegi Summede piirkonnas Silmedi kirurgiakliiniku baasil esimese laparoskoopilise pimesoole eemaldamise 2012. aasta kevadel. Tänaseks oleme teinud 12 sellist toimingut. Viimane laparoskoopiline pimesoole eemaldamine on soovituslik. Meditsiinilise abi taotles 35-aastane noormees, kellel oli valu paremas niudepiirkonnas ja temperatuuri tõus kuni 37,8 0 С.Valu sündroom ilmnes 8 tundi enne ravihetke. Raske rasvumise tõttu kaalus patsient 125 kg, välja arvatud mõõdukas lokaalne valu paremas niude piirkonnas, muid kõhuorganite ägeda patoloogia sümptomeid ei ilmnenud. Ultraheliuuringul leiti parempoolse niudepiirkonna kahjustus 64x52x22 mm. ebaühtlaselt paksenenud, ödeemilise ja intensiivselt vaskulariseeritud seinaga. Laboratoorsete uuringute käigus juhiti tähelepanu leukotsüütide arvu suurenemisele kuni 14,3x10 9 / l., ESR-i suurenemine kuni 40 mm / h ja leukotsüütide valemi nihkumine vasakule (22 stab neutrofiili). Selliste uuringutulemuste taustal tundis patsient end rahuldavalt ja peale väiksemate valude ei häirinud teda miski muu. Arvestades uuringu tulemusi, diagnoositi patsiendil äge apenditsiit ja diagnoosi kinnitamisel pakuti välja diagnostiline laparoskoopia, millele järgnes laparoskoopiline apendektoomia. Pärast lühiajalist operatsioonieelset ettevalmistust tehti diagnostiline laparoskoopia, mille käigus avastati äge gangrenoosne pimesoolepõletik koos perforatsiooniga mööda mesenteriaalset serva ja pimesoole mesenteeriasse moodustuv abstsess. Saime teha laparoskoopilise apendektoomia koos mesenteria bipolaarse koagulatsiooniga, pimesoole aluse ligatuurravi ja selle limaskesta bipolaarse koagulatsiooniga, millele järgnes kanalisatsioon ja vaagnaõõne drenaaž silikoonkontuuri drenaažiga. Pärast kuuendal päeval antibiootikumravi saadeti patsient ambulatoorsele ravile rahuldavas seisundis.

See juhtum näitab, kuidas äärmine rasvumine võib raskendada kõhuorganite ägeda kirurgilise patoloogia niigi keeruka kulgu diagnoosimist ja just videolaparoskoopia on väga oluline diagnostiline meetod ning selles olukorras ja järgnevas ravis ka see tohutu, eluohtlik haigus.

Venemaa Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalministeerium.

PÕHJA-RIIGI ARSTIÜLIKOOL

Teaduskonna kirurgia osakond

Osakonna juhataja: Dynkov S.M.

Lektor: Odintsov V.A.

Teema: endoskoopiline pimesoole eemaldamine

Lõpetas: lasteteaduskonna 4. rühma 4. kursuse üliõpilane Borodin V.V.

arhangelsk 2007

Endoskoopilise apendektoomia operatsiooni sisseviimine kliinilisse praktikasse on endoskoopilise kirurgia eriline peatükk, mille avasid K. Semm (1982) ja J. Schrieber (1987). Esimene "juhuslikult" eemaldas pimesoole günekoloogilise operatsiooni ajal ja seejärel kroonilise pimesoolepõletikuga ning teine \u200b\u200b- esmakordselt ägeda apenditsiidiga.

Vene kirurgid, kes on peaaegu kolm aastakümmet kasutanud erakorralist laparoskoopiat ägedate kirurgiliste haiguste korral, on lahendanud palju endoskoopilise diagnoosi ja ägeda apenditsiidi ravimise taktika küsimusi. Veelgi enam, selle eemaldamiseks on proovitud kombineeritud meetodit, kasutades väikest sisselõiget, mille kaudu pimesoole kupliga protsess klambri abil ekstraheeriti. Kuid need faktid ei saanud avalikuks ja kõrvalseisja poolt nii põhjalikult arutatud ägeda apenditsiidi endoskoopilisele ravile ei pööratud piisavalt tähelepanu, kuna ühelt poolt ei vaadatud kirurgilist operatsiooni selle lihtsuse ja lühiajalise kestuse tõttu ning hävitavalt vormid, millega kaasneb peritoniit, järgiti rangelt kõhuõõne laia juurdepääsu ja põhjaliku kanalisatsiooni põhimõtteid.

Vene kirurgid leidsid väärilised järeltulijad (K. Semm, R. Gotz, U. Nowzaradan, W Geis, A. Pier), kes ületasid traditsioonilise mõtlemise, tutvustasid kliinikusse uut meetodit pimesoole eemaldamiseks ning said ulatusliku kogemuse krooniliste ja ägedate operatsioonide korral. apenditsiit.

On rõõmustav, et mõned meie entusiastlikud kirurgid (Yu.I. Gallinger, A.D. Timoshin, 1993; A.F.Dropov jt, 1994; V.I. Kotlobovsky jt, 1994; O. E. Lutsevich jt, 1994; V. V. Strizheletsky jt, 1994) kõrvaldasid ajutise vahemaa kiiresti ning kinnitasid pimesoolepõletiku endoskoopilise, sh. keeruline peritoniit, mis veelgi süvendas kontrasti vastaste ja kõhklustega.

Näidustused ja vastunäidustused

Kroonilise ja ägeda apenditsiidi korral on näidustatud endoskoopiline apendektoomia. Kuid akuutse apenditsiidi korral tuleb laparoskoopilise apppedektoomia operatsiooni näidustusi kaaluda kliinilisest ja endoskoopilisest vaatenurgast.

Kliinilisest vaatenurgast on võimalik läbi viia arutelu järgmiste olukordade üle:

ägeda apenditsiidi diagnoos ei ole selge ja endoskoopiline kinnitus on vajalik; on olemas kaasuva peritoniidi kliiniline pilt ning vajadus kõhuõõne revideerimise ja kanalisatsiooni järele. Esimene olukord ei vaja selgitusi, teine \u200b\u200bka siis, kui lähtuda traditsioonilisest kontseptsioonist (seadus!), Et ainult lai kirurgiline juurdepääs annab lahenduse peritoniidi vastu võitlemise probleemile.

Kuid just selles on muutunud kirurgide traditsioonilised vaated, eriti lastekirurgias. Leiti arvamus (V.I.Kotlobovsky jt, 1991; A.F.Dropov jt, 1993), et laparoskoopiline tehnoloogia tagab dünaamilise laparoskoopia käigus kõhuõõne põhjaliku operatiivse loputamise ja korduva operatsioonijärgse desinfitseerimise, s.t. Mädase peritoniidi korral viidi ellu V.S.Savelievi ja V.M. Buyanovi koolid 70. ja 80. aastatel, mis käsitles elundite ägedate põletikuliste muutuste (äge koletsüstiit, trauma) dünaamika endoskoopilist kontrolli ja keemilise peritoniidi ravi.

Endoskoopilisest vaatepunktist on lahendatud mitu küsimust: kas on apenditsiit, kas apendektoomiat on võimalik tehniliselt teha, kas kõhuõõne kanalisatsioon on piisav?

Ägeda destruktiivse apenditsiidi laparoskoopiline diagnoosimine pole keeruline, välja arvatud pimesoole retrotsekaalne lokaliseerimine, kus diagnoos põhineb kaudsetel märkidel. Niinimetatud "katarraalse" pimesoolepõletiku korral räägivad apendektoomia kasuks mitmed instrumentaalsed sümptomid - pimesoole tihedus ja jäikus.

Äge apenditsiit;

Ägeda põletiku puudumine pimesooles ja teiste haiguste väljajätmine valusündroomi esinemisel;

Kirurgilise (Crohni tõbi) ja günekoloogiliste haiguste korral ei esine pimesooles väljendunud põletikku (välditakse kahtlusi järgnevate ägenemiste ravitaktika valikul).

Ägedate põletikuliste muutuste puudumisel protsessis ja teistes elundites, eriti lastel, on apendektoomia kohatu. Dünaamiline lasaroskoopia (GI Perminova, 1982) suudab lahendada diagnostilisi ja taktikalisi probleeme.

Vastunäidustused

Üldiste vastunäidustuste, sealhulgas agonaalse seisundi, kardiovaskulaarsete, kopsu- jms, eraldamine on vaevalt loogiline: mõnel juhul on operatsioon lihtsalt sobimatu, mõnel juhul - laparoskoopilist operatsiooni saab teha tehniliste täiustuste abil (gaasivaba laparoskoopia ja patsientide intensiivne koolitus). ).

Paljude autorite väljendatud kohalikud vastunäidustused võib grupeerida järgmistesse rühmadesse:

Tõsised destruktiivsed muutused kõhuõõnes, pimesooles ja pimesooles (üldine fibroosne-mädane peritoniit, pimesoole aluse perforatsioon, mesenteersed abstsessid, pimesoole infiltratsioon ja abstsess);

Pimesoole ebatüüpiline asukoht (retrocecal, retroperitoneal);

Pimesoole kasvajad (kartsinoid, vähk);

Ravi vajavate kõhuorganite kaasuvate haiguste esinemine.

Kõik need vastunäidustused on loomulikult suhtelised ja need määratakse arstide, tehniliste seadmete ja muude tegurite kogemuste põhjal.

Seadmed ja tööriistad

Lisaks standardsetele instrumentidele sõltub sekkumiskomplekt kavandatud töömeetodist ja sisaldab bipolaarseid klambreid, klambri paigaldajat, klammerdajaid (Endo GIA-30 o CTA-30, Endopath) koos kassettide komplektiga, nõelahoidjat, endoskoopilist õmblusmaterjali, Roederi endoskoopilist silmust ( sõlme kehasisese ja kehavälise moodustumisega), drenaažid.

Koolitus. Premedikatsioon. Anesteesia

Anesteesia laparoskoopilise pimesoole eemaldamise ajal võib olla erinev ja sõltub patsiendi seisundist, kaasuvate haiguste olemusest, anestesioloogi kvalifikatsioonist jne. Sekkumist on võimalik teostada kohaliku tuimestusega kombinatsioonis neuroleptanalgeesia ja epiduraalanesteesiaga. Kuid valitud ravi on üldanesteesia lihasrelaksantide kasutamisega. See võimaldab teil luua piisava pneumoperitoneumi, pakub optimaalseid tingimusi kõhuõõneorganite operatsiooni kõigi etappide läbiviimiseks ja väldib patsiendi ebameeldivaid emotsionaalseid seisundeid.

Personali, varustuse ja patsiendi asukoht

Apendektoomia operatsiooni ajal tegutsev operatiivmeeskond koosneb kirurgist, assistendist ja opereerivast õest. Kirurg ja operaatori assistent asuvad patsiendi vasakul küljel ning monitoriga videostend on vastasküljel. Abistaja positsiooni saab valida ka patsiendist paremale. Patsient on lamamisasendis lamamisasendis, jalad kokku viidud, peaots veidi langetatud ja laud kergelt vasakule kallutatud. Kõhuõõne ja selle sanitaartingimuste põhjalikumaks uurimiseks operatsiooni ajal on võimalik muuta laua ja patsiendi asendit (viia Trendelenburgi, Fowleri asendisse, pöörata paremale küljele jne).

Tehnika

Laparoskoopilise pimesoole eemaldamine hõlmab järgmisi samme:

Kõhuõõne kanalisatsioon;

Liite mobiliseerimine;

Pimesoole eemaldamine;

Kontrollaudit ja toimingu lõpuleviimine.

Apendektoomia ante- ja retrograadse meetodi võimalikkuse tõttu võib etappide järjestus varieeruda.

Toiming viiakse läbi kolmest või neljast juurdepääsust. Nabalehtri piirkonnas tehakse väike (10–11 mm) naha sisselõige, mille kaudu kantakse vastavalt standardtehnikale Vereshchi nõela abil pneumoperitoneum ja sisestatakse esimene laparoskoopi jaoks mõeldud 10 mm trokaar. Instrumentide trokaaride järgnev sisseviimine viiakse läbi visuaalse kontrolli all ja see valitakse individuaalselt, sõltuvalt patsiendi kõhuõõne anatoomilistest tunnustest. Lisaks naba-trokaarile tuuakse kõhuõõnde veel kaks trokaari: pubi kohal piki keskjoont (5-mm trokaar) ja paremas hüpohoones piki klavikulaarse keskjoont (10-12 mm trokaar).

Selle kirurgiliste pöörduspunktide valiku dikteerib nii järgnevate manipulatsioonide mugavus kui ka vajadus säilitada operatsiooni hea kosmeetiline efekt. Vajadusel saate muuta trokaaride sisestamise kohta ja nende arvu (kuni 4 või isegi 5).

Pärast instrumentide kasutuselevõttu viiakse põhjalikult läbi kõhuõõnde ja määratakse peritoniidi esinemine ja levimusaste, pimesoole asukoha ja kuju olemus, morfoloogilised muutused mesenteerias, pimesoole põhjas ja pimesoole kuplis, selle eemaldamise võimalus endoskoopilise meetodi abil ja operatsiooni tehnilised omadused - mobilisatsiooni meetodid ja ristumiskoht.

Pimesoolest haaratakse pehmelt klambrist mesenteeriasse, see tõmmatakse ette ja alla ning "riputatakse üles" mesenteria ülevaatamiseks. Sõltuvalt kirurgi kogemusest, mesenteria muutuste olemusest ja instrumentide kättesaadavusest valitakse selle ristumiskoha meetod - koagulatsioon, ligatuur, lõikamine ja riistvara.

Pimesoolearteri harusid pole vaja eraldada ja eraldi ligeerida. Kui mesenteerias ja infiltratsioonis olev rasvkude pole väljendunud, arter ja selle oksad on nähtavad, saate valida mis tahes mobilisatsioonimeetodi ja nende kombinatsiooni.

Mesenteria pimesoole põhjas loovad dissektor või käärid väikese ava, mille kaudu ligatuur viiakse läbi, ja mesenteria ligeeritakse intra- või ekstrakorporaalse tehnika abil. Mugavas olukorras (väike mesenteria, suur anum on hääldatud) on võimalik mesenteria ligeerida klambriga. Arteri laia mesenteeria ja väljendunud harudega saab neid järjestikku lõigata ja ristata.

Juhtudel, kui arteril ei ole peamist pagasiruumi, ekspresseeritakse rasvkoe mesenterias ja täheldatakse selle põletikulist infiltratsiooni, on parem kasutada hüübimismeetodit bipolaarse klambriga. See etapp viiakse läbi järjestikku enne ja tagasi, sõltuvalt kokkupuute omadustest: mesenteria koaguleeritud osa ristatakse kääridega jne.

Kui leitakse väljendunud ödeem, infiltreerumine ja mikroabessessid (1), on soovitatav läbida mesenteria klammerdusseadme abil, rakendades seda võimalikult lähedalt.

Mesenteria ristumise lasermeetodit peetakse heaks, kuid selle kasutamisel tuleb olla eriti ettevaatlik. Seda ei ole lihtne juhtida ning on oht kahjustada jämesoole ja muid elundeid.

Vastupidiselt avatud operatsioonile ei ole endoskoopilise pimesoole eemaldamise ajal mesenteerias vaja põletikulisi muutusi, et kasutada protsessi märkimisväärset mobiliseerimist soolekuppelis.

Pärast pimesoole mobiliseerimist määratakse apendektoomia meetod, see võib olla traditsiooniline ligatuur ja klammerdajate abil. Viimase kasutamine on näidustatud, eriti pimesoole aluse infiltratsiooni ja perforatsiooni ning tüüfliidi korral, kui pimesoole kupli marginaalne resektsioon on võimalik.

Traditsiooniliselt rakendatakse juba endoskoopilises kirurgias pimesoole põhjas kõrvuti kaks ligatuuri ja 1–1,5 cm kaugusel kolmandik. Ligeerimise meetodid ja põhimõtted on hästi teada. Seda etappi kiirendamiseks on mugav kasutada valmis endloope.

Pimesoole lõikamine toimub kääridega, kasutades elektrokoagulatsiooni või suure energiaga laserit. Nendega saavutatud pimesoole lõikumisjoone steriliseerimine võimaldab loobuda apendektoomia lõpetamise traditsioonilisest meetodist - peritoniseerimine, selle kännu sukeldamine pimesoole kuplisse erinevat tüüpi õmblustega. Muide, see avatud apendektoomia operatsiooni etapp on täis teadaolevaid tüsistuste riske.

Pimesool eemaldatakse kõhust 10 mm trokaari abil. Pimesoole tõsise hävimise korral tuleb punktsioonipiirkonna kõhu eesmise seina nakatumise vältimiseks see eemaldada spetsiaalses plastmahutis.

Mõned kirurgid, järgides ägeda pimesoolepõletiku avatud sekkumise traditsiooni, kastavad ühe ligatuuriga seotud pimesoole kännu pimesoole kuplisse käsitsi moodustatud täiendava rahakotiga.

Tagurpidi

Teatud raskused võivad tekkida retrotsekaalse retroperitoneaalselt paikneva protsessi eemaldamisel. Sellisel juhul tuleks kasutada selle retrograadse eemaldamise meetodit: esimeses etapis lõigatakse pimesool soolestikust välja ja selle edasine isoleerimine retroperitoneaalsest koest viiakse läbi nüridalt, kasutades marlipall-tupferit ja monopolaarset elektrokoagulatsiooni.

Laparoskoopiline operatsioon paigaldatakse gaasi ja trokaaride eemaldamisega kõhuõõnde, jälgides laparoskoopi kaudu kõhuseina punktsioonidest verejooksu puudumist.

Tulemused. Ebaõnnestumised ja tüsistused

Analüüsides ja kokku võttes operatsioonide kogunenud kogemusi, mis mõnel autoril (F. Gotz, 1994) ületasid tuhande, on võimalik märkida endoskoopilise meetodi mitmeid eeliseid kirurgilise ees: kerge operatsioonijärgne periood, mis nõuab 80 - 90% patsientidest valuvaigistite kasutamist; lühike (1-3 päeva) haiglaravi ja naasmine tööle, vähem (1 - 4%) postoperatiivseid tüsistusi ja madal suremus (0,5 - 0,7%).

Laparoskoopilise apendektoomia operatsiooni kestus, kuid kogemuste kuhjumisel väheneb 40–60 minutilt 20–30-ni.

Laparoskoopilise pimesoole eemaldamise operatsiooni saab teha 95–98% patsientidest. Laparotoomiale ülemineku põhjusteks on peritoniit, pimesoole ebatüüpiline asukoht, periappendikulaarne infiltraat ja abstsess, pimesoole aluse perforatsioon, tüsistuste areng (veritsus mesenteriast, elundikahjustused).

Kõhuõõne nakkuslikud tüsistused (infiltratsioon, abstsess, jätkuv peritoniit) ja eesmine kõhusein on operatsioonijärgse perioodi põhiprobleemid, mis esinevad sagedamini destruktiivse apenditsiidiga patsientidel. Nende sagedus ulatub 1,5 - 2,0% -ni. Ennetamise ja ravi meetodid on drenaaž ja dünaamiline laparoskoopia koos kõhuõõne kanalisatsiooniga, mis hõlmab mitmeid seansse. Operatsioonijärgsel perioodil patsientide endoskoopilise ravi kogemuste puudumisel on näidustatud laparotoomia.

Seega on laparoskoopilise apendektoomia operatsioon, nagu ükski teine \u200b\u200bendoskoopilisi tehnoloogiaid kasutav operatsioon, praktilise tervishoiu jaoks suure tähtsusega ägeda apenditsiidi kõrge esinemissageduse tõttu. Paljudes Euroopa kliinikutes (A. Pier, F. Gotz, 1993) on see peaaegu asendanud traditsioonilise lähenemisviisi oma ravile ning endoskoopiliste ja kirurgiliste operatsioonide suhe on 17: 1.

Venemaal on laparoskoopilise apendektoomia kasutamiseks erakorralises kirurgias juba pikka aega ette valmistatud tingimused, kuna enamik meditsiiniasutusi kasutab "ägeda kõhu" põhjuste diferentsiaaldiagnoosimisel laparoskoopiat laialdaselt ja on selle abil kogunud ulatuslikke kogemusi taktikaliste probleemide lahendamisel. Selles valguses on selles valguses väga huvitav mõnede väliskirurgide arutluskäik (W. R. Geis, 1992), põhjendades laparoskoopilise meetodi kasutamist ja korrates Vene kirurgide kogemusi. Need seisnevad selles, et laparoskoopiline tehnoloogia, millel on laiad diagnostilised ja ravivõimalused ning madal traumade määr, on kõige lootustandvam naistel, pimesoole tüüpilise asukoha ja haiguse ebatüüpilise kliinilise pildiga patsientidel; vanad inimesed; spetsiaalse elukutsega patsientidel (sportlased, näitlejad), nakkushaiguste all kannatavatel inimestel ja meditsiinitöötajate nakatumise ohu korral, kasutades teravaid lõikeobjekte.

Ägeda apenditsiidi ravimise laparoskoopilise meetodi laialdane kasutuselevõtt tekitas taas küsimuse ägeda "katarraalse" apenditsiidi taktika kohta. Juhtudel, kui visuaalsed andmed ei ole veenvad ja instrumentaalse palpeerimise tulemused (protsessi tihedus, jäikus) on negatiivsed, tuleks apendektoomiast loobuda, eriti lastel (A.F.Dronov jt, 1993) ja teha põhjalik ülevaade. teiste haiguste diagnoosimiseks kõhuõõne elundid, pärast laparoskoopiat patsiendile põhjalik uurimine.

Selline taktika, mida kasutavad vaid vähesed meditsiiniasutused, avab väljavaated diagnostiliste ja taktikaliste vigade kõrvaldamiseks, vähendades 2–3 korda tarbetute pimesoolte kasutamist, ennetades operatsioonijärgseid tüsistusi, vähendades materjalikulusid ja ravi kestust.

Dünaamilise laparoskoopia suur terapeutiline potentsiaal võimaldab kaitsta apenditsiidi destruktiivsete vormidega patsiente raskete operatsioonijärgsete komplikatsioonide tekkimise eest ja laiendada näidustusi laparoskoopilise apendektoomia kasutamisel.

Niisiis avab laparoskoopilise pimesoole eemaldamise operatsiooni praktikas kasutuselevõtt uue peatüki kõige levinuma haiguse, nimelt apenditsiidi, erakorralises kirurgias.

Kasutatud kirjanduse loetelu

endoskoopiline apendektoomia nakkuslik postoperatiivne

· Illustreeritud juhend endoskoopiliseks operatsiooniks, toimetanud S.I. Emelyanov. Õpetus.

· Interneti-ressursid.