Insuliinravi komplikatsioonid. Insuliinravi insuliini komplikatsioonide kõrvaltoimed ja kõrvaltoimed: insuliiniresistentsus

Hüpoglükeemia tekib insuliini annuse, toidu tarbimise ja kehalise aktiivsuse mittevastavuse tagajärjel. Insuliinasendusravis on suur tähtsus insuliini füsioloogilise vajaduse (nii basaalse kui ka prandiaalse) ja tänapäevaste iniminsuliinide toimeprofiili vahel.

Insuliini intensiivse manustamise skeemi kasutamine samaaegselt glükeeritud hemoglobiini taseme langusega põhjustas noorukitel hüpoglükeemia esinemissageduse märkimisväärset suurenemist. Intensiivravi kogemuste kuhjumise ja kaasaegse teraapia, sealhulgas insuliini analoogide ja insuliinipumpade kasutamise täiustamisega on raske hüpoglükeemia esinemissagedus siiski märkimisväärselt vähenenud, moodustades viimastel aastatel 8–30 episoodi 100 diabeedi patsiendiaasta kohta.

Raske hüpoglükeemia riskifaktorid: moduleerimata (välistest oludest sõltumata) - vanus (varane lapsepõlv) ja suhkruhaiguse pikk kestus; moduleeritud tegurid (parandatakse) - madal HbAlc tase ja kõrge insuliiniannus. Hüpoglükeemia põhjused tegelikus kliinilises praktikas: insuliini süstimine ilma kontrollita - "pime" meetod; väljendunud kõrvalekalded toitumises ilma insuliini annust reguleerimata; pidev insuliini annus treeningu ajal.

Patogenees... Inimorganismis on hüpoglükeemia ennetamisel peamine roll glükagoonil, mis stimuleerib suhkurtõvega patsientidel glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi ning lisaks pärsib tervetel inimestel insuliini sekretsiooni. Närvisüsteem mängib olulist rolli võitluses hüpoglükeemiaga - läbi adrenaliini (adrenaliini) vahendatud sümpaatilise stimulatsiooni. Tavaliselt reguleerib epinefriin glükagooni vastust ja b-blokaatorite manustamisel suureneb glükagooni sekretsioon vastusena hüpoglükeemiale.

Suhkurtõvega patsientidel on epinefriinivastuse defekt üks hüpoglükeemia tekkimise põhjustest. Selle sekretsiooni häirimist täheldatakse sageli autonoomse neuropaatia korral, kuid see võib olla ilma selleta. 5 aastat või rohkem pärast 1. tüüpi suhkurtõve tekkimist tekib hüpoglükeemiale vastuseks glükagooni ebapiisav sekretsioon, mille täpset põhjust pole veel kindlaks tehtud. Selle nähtuse selgitamiseks on välja pakutud mitu hüpoteesi: a-rakkude glükoosianduri tekkiv defekt; glükagooni sekretsiooni sõltuvus b-rakkude jääkfunktsioonist; endogeensete prostaglandiinide mõju. Glükagooni ja adrenaliini nõrgenenud sekretsiooni ei taastata isegi siis, kui metaboolne kontroll on paranenud. Insuliini antikehade olemasolu võib olla ka üks hüpoglükeemia tekkimise põhjustest. Tõenäoliselt võivad insuliini antikehad põhjustada selle lagunemise kiiruse vähenemist ja suurenenud akumuleerumist organismis. Insuliini vabanemine antikehade kompleksist võib põhjustada hüpoglükeemiat.

Maksa ja neeru düsfunktsioonid võivad põhjustada tõsist hüpoglükeemiat, mis on tingitud insuliini lagunemise häirest nendes organites. Mõned ravimid (tetratsükliin ja oksütetratsükliin, sulfonüülamiidid, atsetüülsalitsüülhape, b-blokaatorid, anaboolsed steroidid jne) võivad aidata hüpoglükeemia tekkele, võimendades insuliini toimet. Noorukitel võivad alkoholi tarvitamisega seoses tekkida rasked hüpoglükeemilised seisundid, mis pärsivad maksa glükoneogeneesi, pidurdades nikotiinamiidadeniini nukleotiidi oksüdatsiooni. Selle tagajärjel on nikotiinamiidadeniini nukleotiidi varud, mis on vajalikud glükoosi moodustumise eelkäijana, ammendunud. Alkohoolse joobe korral ei võimalda kriitika langus, hüpoglükeemiline erksus ja kontroll oma seisundi üle paljudel juhtudel seda õigeaegselt diagnoosida ja ennetusmeetmeid rakendada ning alkoholi toksiline toime kesknärvisüsteemile süvendab madala glükoosisisalduse tõttu aju energianälga.

Laboratoorsed andmed... Hüpoglükeemiaks peetakse vere glükoosisisaldust 2,2–2,8 mmol / l, vastsündinutel - alla 1,7 mmol / l, enneaegsetel imikutel - alla 1,1 mmol / l. Enamikul juhtudel on vere glükoositase, mille juures täheldatakse heaolu halvenemist, vahemikus 2,6 kuni 3,5 mmol / l (plasmas - 3,1-4,0 mmol / l). Kliiniliseks kasutamiseks kasutatakse hüpoglükeemilise seisundi hindamiseks pediaatrias kõige sagedamini glükeemilist taset alla 3,6 mmol / l. Veresuhkru tase, mille juures hüpoglükeemia sümptomid ilmnevad, on paljudel diabeetikutel kõrgem kui tervetel inimestel (umbes 4,0 mmol / l). Teaduslike uuringute käigus kasutatakse hüpoglükeemia esinemissageduse hindamisel ühtseks lähenemiseks glükeemilist taset alla 4 mmol / l kõigis vanuserühmades. Märkimisväärse osa patsientide suhkurtõve kroonilise dekompensatsiooni korral võib heaolu halvenemist täheldada isegi glükeemilise taseme korral suurusjärgus 6-7 mmol / l. Selle põhjuseks on see, et suhkurtõve dekompenseerimisel väheneb insuliinitundlikkus insuliini retseptorite aktiivsuse vähenemise tõttu pideva hüperglükeemia tingimustes. Vere glükoosisisalduse vähenemisega ei võimalda passiivsed retseptorid glükoosi rakkudesse piisavat ülekandmist. Juhtumeid, kui hüpoglükeemia tüüpilised sümptomid ilmnevad vere glükoosisisaldusega üle 3,9 mmol / l ja kaovad kergesti seeditavate süsivesikute tarbimisel, nimetatakse suhteliseks hüpoglükeemiaks. Keha kohanemine madalama glükeemia tasemega toimub järk-järgult, mitme nädala ja isegi kuu jooksul, sõltuvalt eelmise dekompensatsiooni astmest ja kestusest. Samu ilminguid võib täheldada glükeemilise taseme kiire langusega. Arvatakse, et suhtelise hüpoglükeemia korral pole neuroglükopeeniliste kahjustuste ohtu.

Kliiniline pilt hüpoglükeemilised seisundid on seotud kesknärvisüsteemi energianäljaga. Hüpoglükeemia korral väheneb glükoosi tarbimise määr 2-3 korda. Kuid aju verevoolu kompenseeriv suurenemine tagab peaaegu normaalse aju hapnikutarbimise. Seetõttu on kesknärvisüsteemi muutused suures osas pöörduvad, kuid sagedase või raske hüpoglükeemia korral areneb entsefalopaatia, mis väljendub psühholoogilises asteniseerimises, mälukaotuses, viskoossuses või käitumise pidurdamises. Hüpoglükeemia arengus eristatakse neuroglükopeenilisi, autonoomseid käitumuslikke ja mittespetsiifilisi sümptomeid.

Neuroglükopeenilised sümptomid: intellektuaalse aktiivsuse vähenemine (keskendumisraskused, probleemid lühiajalise mäluga, enesekindlus, segasus, letargia, letargia), peapööritus, liikumiste koordineerimise häired, kõndimise ajal rabelemine, parasteesia, diploopia, "lendab" silmade ees, värvi rikkumine nägemine, kuulmisprobleemid, unisus, ülekoormatus, hemipleegia, parees, krambid, teadvushäired, kooma. Need on madala glükoositaseme kesknärvisüsteemile avaldatava negatiivse mõju tagajärg.

Autonoomsed sümptomid, värisemine, külm higi, naha kahvatus, tahhükardia, vererõhu tõus, ärevus ja hirm. Autonoomsed sümptomid on põhjustatud autonoomse närvisüsteemi suurenenud aktiivsusest ja / või ringleva epinefriini mõjust. Südamepekslemine ja värisemine on adrenergilise süsteemi mõju tulemus, higistamine on kolinergilise närvisüsteemi tulemus. Käitumisnähud, ärrituvus, õudusunenäod, sobimatu käitumine, lohutamatu nutt. Mittespetsiifilised sümptomid (võib täheldada madala, kõrge ja normaalse glükeemilise taseme korral): peavalu, nälg, iiveldus, nõrkus.

Vasturegulatsiooni hormoonide aktiveerimisega seotud autonoomsete sümptomite aktiveerimiseks on glükeemia künnisväärtused lastel kõrgemad kui täiskasvanutel ja sõltuvad otseselt diabeedi kompenseerimise määrast. Kliiniliste sümptomite ilmnemise glükeemia läviväärtusi võib mõjutada eelnev hüpo- või hüperglükeemia. Pärast hüpoglükeemia episoodi võib hüpoglükeemiliste sümptomite intensiivsus ja tundlikkus eelseisva hüpoglükeemia suhtes väheneda 24 tunni jooksul. Madal või mõõdukas kehalise aktiivsuse tase võib järgmisel päeval põhjustada hormonaalse vasturegulatsiooni vähenemist ja kliiniliste ilmingute vähenemist. Glükeemilised künnised vähenevad ka une ajal.

Neuroglükopeenia glükeemilised künnised ei sõltu diabeedi kompenseerimise astmest ega varasemast hüpoglükeemiast. Järelikult võib neuroglükopeenia areneda autonoomseteks ilminguteks ja see seisund avaldub vähenenud tundlikkuse kujul eelseisva hüpoglükeemia suhtes. Reeglina ilmnevad neuroglükopeenia sümptomid enne autonoomseid sümptomeid, kuid jäävad haigetele lastele ja nende vanematele sageli nähtamatuks. Nii et hüpoglükeemia peamised sümptomid peavad enamus patsiente nälga, higistamist, käte värisemist ja sisemist värinat, südamepekslemist. Väikestel lastel domineerivad kliinilises pildis motiveerimata käitumine, ebamõistlikud kapriisid, sageli söömisest keeldumine, sealhulgas maiustused, ja tugev unisus. Esimestel eluaastatel on hüpoglükeemia mõju ebaküpse, areneva kesknärvisüsteemi seisundile eriti ebasoodne.

Hüpoglükeemiliste seisundite raskusaste:
1. aste - lihtne. Laps või teismeline on oma seisundist hästi teadlik ja peatab hüpoglükeemia iseseisvalt. Alla 5-6-aastased lapsed ei suuda enamikul juhtudel ennast aidata;
2. aste - keskmine. Lapsed ega noorukid ei saa hüpoglükeemiat iseseisvalt peatada ja vajavad välist abi, kuid nad on võimelised võtma peros-süsivesikuid;
3. aste - raske. Lapsed või noorukid on poolteadvuses või teadvuseta või koomas, sageli koos krampidega ja vajavad parenteraalset ravi (intramuskulaarne glükagoon või intravenoosne).

ISPADi soovitusel saab 1 ja 2 kraadi ühendada ühte rühma - kerge / mõõdukas hüpoglükeemia, arvestades, et pole kliiniliselt olulist põhjust nende jagamiseks kaheks rühmaks. Hüpoglükeemia sümptomite esinemisel ja glükeemilisel tasemel alla 4,0 mmol / l soovitab ADA kasutada terminit "dokumenteeritud sümptomaatiline hüpoglükeemia" ja samal glükeemilisel tasemel, eriti kui glükeemiline tase on 3,6 mmol / l, ja kliiniliste sümptomite puudumisel - "asümptomaatiline hüpoglükeemia" ". Asümptomaatilise hüpoglükeemia eraldamise tähtsus on kliiniliselt oluline, kuna ühest küljest on vaja teada nende levimust ja teiselt poolt peab olema võimalik neid diagnoosida, kuna tundlikkuse vähenemine eelseisva hüpoglükeemia suhtes on raske hüpoglükeemia tekke riskifaktor.

Hüpoglükeemia riskifaktorid:
ravirežiimi rikkumine: insuliini annuse suurendamine, toidu hulga vähenemine, kehaline aktiivsus;
esimeste eluaastate lapsed;
madal glükeeritud hemoglobiini tase;
vähenenud tundlikkus autonoomsete sümptomite suhtes;
öine aeg;
alkoholi tarbimine;
kaasnevad haigused - tsöliaakia (halvenenud imendumise tõttu) ja hüpokortikism (vastunäidustatud hormoonide taseme languse tõttu).

Alkohol pärsib glükoneogeneesi, suurendab dramaatiliselt insuliinitundlikkust ja võib põhjustada tundetust eelseisva hüpoglükeemia suhtes. Koos kehalise aktiivsusega võib alkoholi tarbimine põhjustada hüpoglükeemia arengut 10–12 tundi pärast treeningut või alkoholi tarbimist.

Füüsiline aktiivsus suurendab hüpoglükeemia riski treeningu ajal ja vahetult pärast seda ning 2–12 tunni jooksul pärast treeningut. See toime erineb varasemast glükeemilisest tasemest, treeningu intensiivsusest ja kestusest, insuliini tüübist ja kohast, kus seda manustati. Pikaajalise treeningu korral suurendab 15 g süsivesikute võtmine 50 kg kaaluva lapse veresuhkru taset umbes 1 mmol / l. Seega on hüpoglükeemia ennetamiseks 50 kg kaaluval lapsel vaja 50-75 g süsivesikuid ja kehakaaluga 30 kg - 30-45 g. Hüpoglükeemia oht on eriti suur, kui füüsiline aktiivsus toimub maksimaalse insuliini toimimise ajal. Hüpoglükeemia risk väheneb koos insuliini annuse vähendamisega, mille maksimaalne kestus langeb ajaliselt kokku kehalise aktiivsusega või kui füüsiline aktiivsus tekib insuliini toime vähenemise perioodil. Kaugel öise hüpoglükeemia ennetamiseks on mõnel patsiendil vaja öise insuliini annust vähendada või pikemaajaliste süsivesikute täiendavat tarbimist enne magamaminekut.

Öised hüpoglükeemiad on sageli asümptomaatilised, võivad olla üsna pikaleveninud ja enne magamaminekut vere glükoosisisalduse määramise põhjal alati ennustamatud. Aeglaselt imenduva süsivesikute, valkude või rasvade süsivesikute kompleksi võtmine enne magamaminekut võib olla kasulik pärast intensiivset füüsilist koormust pärastlõunal või õhtul, kuid seda tuleb kontrollida, et see ei põhjustaks öösel liigset hüperglükeemiat. Ülikiire toimega analoogide kasutamine, sealhulgas pumbaravi kasutamisel, ja pikaaegsed basaalanaloogid, vähendab öise hüpoglükeemia riski ning pikaajalise glükeemilise jälgimissüsteemi kasutamine võimaldab teil valida kõige sobivama ööinsuliini annuse, sealhulgas mitmesugused eluolukorrad. Öine hüpoglükeemia suhkurtõvega patsientidel võib põhjustada une ajal äkksurma, sealhulgas reeglina pediaatrilises praktikas, hormonaalse vasturegulatsiooni mehhanismi kinnitatud rikkumisega.

Tundetust eelseisva hüpoglükeemia (varjatud, asümptomaatiline hüpoglükeemia) suhtes iseloomustab hüpoglükeemia klassikaliste autonoomsete (adrenergiliste) sümptomite puudumine, kui glükeemiline tase langeb alla 4 mmol / l ja jääb tavaliselt märkamatuks. Raskematel juhtudel võib tekkida segasus ja kooma. Äkiline elektrikatkestus ja (või) krampide ilmnemine nõuavad elektroentsefalograafilist uuringut ja konsulteerimist neuropatoloogiga, et välistada hüpoglükeemiast põhjustatud episündroom või suurenenud krampide meeleolu. Asümptomaatilise hüpoglükeemia esinemissagedus on 36% kõigist hüpoglükeemiliste seisundite juhtudest. Riskifaktorid on ajaloos rasked või sageli korduvad mõõdukad hüpoglükeemiad, öine hüpoglükeemia, suhkurtõve pikaajaline kestus, liigne soov normoglükeemia järele. Eeldatakse, et hüpoglükeemiad ise võivad nõrgendada keha reaktsiooni järgnevale hüpoglükeemiale - hüpoglükeemilise nõiaringi hüpoteesile. Tundetus hüpoglükeemia suhtes on seotud glükagooni ja / või adrenaliini vähenenud vabanemisega, mis vastutab autonoomsete adrenergiliste sümptomite ilmnemise eest. Lisaks närvisüsteemi kaasamisele on selle sümptomikompleksi areng aluseks nende mehhanismide ammendumine korduva hüpoglükeemia tagajärjel või suhkruhaiguse kestuse suurenemisega. Tundetust eelseisva hüpoglükeemia suhtes esineb sagedamini patsientidel, kes soovivad madalat glükeemilist taset. Kuid isegi üks hüpoglükeemia episood võib põhjustada selle arengut. Hüpoglükeemia tundlikkuse rikkumine võib olla pöörduv, kui hüpoglükeemia arengut välditakse 2-3 nädala jooksul. Samal ajal tuleks suurendada glükeeritud hemoglobiini sihtväärtusi.

Hüpoglükeemiline kooma... Hüpoglükeemiline kooma tekib siis, kui raske hüpoglükeemilise seisundi peatamiseks ei võeta õigeaegselt meetmeid. See on I tüüpi suhkurtõvega patsientide 3–4% surmade põhjus. Viimastel aastatel on enesekontrollikoolide võrgustiku laienemise ja enesekontrollivahendite laialdase kasutuselevõtu tõttu raskelt koomaga lõppevate hüpoglükeemiliste reaktsioonide arv märkimisväärselt vähenenud.

Lapsepõlves on hüpoglükeemilised koomad sagedamini öösel või varajastel hommikutundidel. Kõige tavalisemad põhjused: valesti valitud insuliiniannus, sageli pikendatud insuliini annuse liigne suurendamine enne magamaminekut "koidiku" nähtusega lapsel, et peatada hommikune hüperglükeemia; annuse vead insuliini manustamisel enne magamaminekut; kontrollimatu madal veresuhkru tase enne magamaminekut; suur füüsiline aktiivsus päeval või õhtul. Kõik need tegurid põhjustavad veresuhkru langust öötundidel, kui laps on vaatluse jaoks kõige vähem kättesaadav.

Kooma tekkeni viivate raskete hüpoglükeemiliste reaktsioonide muude põhjuste hulgas on vaja esile tõsta järgmist:
kergesti seeditavate süsivesikute puudumine lapsel mängude, spordi, kõndimise ajal, samuti ebapiisav kontroll väikeste laste üle; hüpoglükeemiat süvendab sageli füüsiline aktiivsus, kui puuduvad vahendid madala suhkrusisalduse kontrollimiseks;
noorukite alkohoolsete jookide tarbimine ja teadmiste puudumine alkoholi mõju kohta süsivesikute ainevahetusele;
asümptomaatiline hüpoglükeemia autonoomse neuropaatia või entsefalopaatia esinemise tõttu pärast varasemaid raskeid hüpoglükeemilisi seisundeid;
samaaegsed haigused, millega kaasneb oksendamine, sealhulgas toidu kaudu leviv toksikoinfektsioon;
teadlikult põhjustatud eksogeenselt manustatud insuliini hüpoglükeemia suured annused.

Kliinilised ilmingud... Hüpoglükeemiliste seisundite esimesed sümptomid on neuroglükopeenia tulemus (intellektuaalse aktiivsuse vähenemine, segasus, desorientatsioon, letargia, unisus või vastupidi, agressiivsus, motiveerimata tegevused, eufooria, samuti peavalu, pearinglus, "udu" või vilkuv "kärbes" silmade ees; terav tunne nälg või - väikelastel - kategooriline söömisest keeldumine). Nendega liituvad väga kiiresti hüperkatekolamineemia ilmingud (tahhükardia, vererõhu tõus, higistamine, naha kahvatus, jäsemete värinad ja sisemise värisemise, ärevuse, hirmu tunne).

Õigeaegse abi puudumisel võib lapsel tekkida segasus, trismus, krambid, mis kurnavad kesknärvisüsteemi viimased energiavarud, ja kooma. Hüpoglükeemia sümptomid võivad areneda väga kiiresti ja kliiniline pilt võib vanemate sõnul põhjustada teadvusekaotust. Kõik suhkruhaigusega lapse äkilised teadvusekaotused vajavad kiiret veresuhkru testi. Une ajal võib lapse rasket hüpoglükeemiat kahtlustada higistamise, hingeldava hingeõhu, hüpertoonilisuse ja lihastõmbluste tõttu. Pikaajalise kooma korral tekivad ajutüve kahjustuse sümptomid - hingamisrütmi rikkumine ja ebastabiilne südametegevus. Hüpoglükeemilise ja ketoatsidoosse kooma diferentsiaaldiagnostika ei tekita tavaliselt selgelt määratletud kliiniliste sümptomite tõttu märkimisväärseid raskusi.

Selge kliinilise pildi puudumisel ja laboriparameetrite otsese uuringu läbiviimise võimatuse korral tuleks esmatähtsad ravimeetmed läbi viia nagu hüpoglükeemilises koomas, arvestades kesknärvisüsteemi energianälja suurt ohtu. Hüpoglükeemia neuroloogilised tagajärjed. Isegi kerge kuni mõõduka hüpoglükeemia episoodid, eriti lastel esimestel eluaastatel, ja peamiselt asümptomaatiline hüpoglükeemia, põhjustavad aju kognitiivse funktsiooni halvenemist, tundlikkuse vähenemist madala glükeemilise taseme suhtes, hirmu võimaliku hüpoglükeemia ees kuni paanikahoogude ilmnemiseni. Viimane põhjustab insuliini annuse tahtlikku langust alla piisava ja metaboolse kompenseerimise taseme halvenemist.

Tõsine hüpoglükeemia koos krampide tekkega väikelastel viib lisaks raskele hüperglükeemiale pöördumatute muutusteni areneva aju valges ja hallis olekus, mis kliiniliselt avaldub verbaalsete võimete, mälu, teabe süstematiseerimise ja taastamise võime olulise vähenemisena. Raske hüpoglükeemia mõju pikaajalisele psühholoogilisele funktsioonile sõltub vanusest. Raske hüpoglükeemia võib põhjustada suurenenud erutuvust, unehäireid ja elukvaliteedi langust.

Ravi hüpoglükeemia seisneb kiiresti imenduvate süsivesikute - mahla, glükoositablettide, suhkru, mee, moosi, karamelli - koheses allaneelamises, kergete sümptomitega - puuviljad, magusad küpsised, kook. Šokolaadi, šokolaade, jäätist ei kasutata aeglase imendumise tõttu. Vajalik süsivesikute kogus sõltub lapse kehakaalust, insuliinravi tüübist ja tipptegevuse ajast enne treeningut. Keskmiselt on 30 kg kaaluva lapse jaoks vaja umbes 10 g glükoosi ja kaaluga 45 kg - 15 g, et tõsta glükeemilist taset 3-4 mmol / l; fruktoosi või sahharoosi kasutamisel suureneb see kogus veidi. 10–15 minuti pärast viiakse läbi glükeemia kontrolluuring, vajadusel korratakse süsivesikute tarbimist. Sageli viivitatakse kliiniliste sümptomite paranemine võrreldes glükeemia normaliseerimisega. Kui tunnete end paremini või normaliseerite glükeemilist taset, tuleb võtta kompleksseid süsivesikuid (puuviljad, leib, piim), et vältida hüpoglükeemia kordumist koos glükeemilise kontrolliga 20-30 minuti pärast. Segaduses pange põske suhkrutükk või glükoositablett, süstige lihasesiseselt glükagooni või intravenoosset glükoosilahust. Raske hüpoglükeemia tekkimisel, kui patsient on teadvuseta, mõnikord krampide ja oksendamisega, on vaja kiireloomulisi meetmeid.
Trismuse korral tuleb lõualuud lahti keerata ja keel kinnitada, et vältida selle vajumist ja lämbumist.

Kesknärvisüsteemi järgneva toimimise prognoos on parem, seda vähem oli laps teadvuseta olekus.

Hüpoglükeemia ennetamine... Iga hüpoglükeemia juhtumit tuleks analüüsida, objektiivsete põhjuste olemasolul tuleks rakendada meetmeid nende tegurite minimeerimiseks. Korduva hüpoglükeemia korral, mis ei ole seotud insuliinravi rikkumisega, on vaja vastava insuliini annus üle vaadata. Sagedase hüpoglükeemiaga patsientidel peaksid olema kõrgemad süsivesikute metaboolsed eesmärgid ja sagedamini glükoosisisalduse kontroll.

Vasturegulatsiooni sündroomi rikkumine... Sageli ei eemalda hüpoglükeemia korral kontrainsulaarse süsteemi hüperergiline reaktsioon mitte ainult keha hüpoglükeemilisest seisundist, vaid viib ka tõsise pikaajalise hüperglükeemia tekkeni. See sündroom areneb sagedamini hästi kompenseeritud või alakompenseeritud lastel mitu aastat pärast haiguse algust.

Kliiniline pilt häiritud vasturegulatsiooni sündroom on väga iseloomulik: süsivesikute ainevahetuse heade näitajate taustal ilmub äkki väljendunud hüperglükeemia, mida iseloomustab kõrge tase (16-20 mmol / l ja rohkem) ja pikaajaline insuliiniresistentsus, püsides hoolimata insuliini annuse suurendamisest mitu tundi ja mõnikord 1 -2 päeva Selline hüperglükeemia võib tekkida varsti pärast hüpoglükeemia tekkimist või mitme tunni pärast. Nende hiline esinemine viitab kortisooli ja kasvuhormooni kõrgemale erikaalule glükagoo- ja epinefriinivastuse vähenenud reageerimise korral hüpoglükeemiale. Pikaajaline insuliiniresistentsus võib olla tingitud asjaolust, et glükokortikosteroidid vähendavad lisaks glükoneogeneesi ja proteolüüsi stimuleerimisele lihase ja rasvkoe tundlikkust insuliini toimele. Kasvuhormoon vähendab ka lihaskoe glükoosi kasutamist. Asümptomaatilise hüpoglükeemiaga patsientidel võib selline olukord ilmneda ilma nähtava põhjuseta. Korrelatsiooni häirega sündroomi tekkimine raskendab oluliselt I tüüpi suhkurtõve kulgu. Korrelatsiooni häirega sündroomi areng võib põhjustada Somoji sündroomi arengut.

Krooniline insuliini üleannustamine (Somoji sündroom)... Mõnel halvasti reguleeritud süsivesikute ainevahetusega lapsel on krooniline insuliini üledoos, mida nimetatakse Somoji sündroomiks, mis halvendab 1. tüüpi diabeedi dekompensatsiooni.

Patogenees... Insuliinist põhjustatud hüpoglükeemia põhjustab vastunäitajate hormoonide (epinefriin ja glükagoon) vabanemist, mis arvatakse olevat vastusena hüperglükeemia põhjus. Hüperglükeemia selle põhjuse teadmata jätmine ja insuliini annuse suurendamine põhjustab veelgi raskemat hüpoglükeemiat. Unehüpoglükeemia võib olla tundmata kõrge tühja kõhuga veresuhkru ja kõrge insuliinivajaduse põhjus päevasel ajal; sel juhul võib pikaajalise õhtuse insuliini annuse vähendamine parandada hommikust ja pärastlõunast hüperglükeemiat. Seega põhineb insuliini kroonilise üleannustamise areng tundmatul vasturegulatsiooni rikkumise sündroomil.

Lipodüstroofia... Lipodüstroofia - nahaaluse rasva muutused insuliini süstimiskohtades selle atroofia (atroofiline vorm) või hüpertroofia (hüpertroofiline vorm) kujul.

Enne üleminekut iniminsuliinidele täheldati peamiselt lipoatroofiaid, mis kliiniliselt väljenduvad rasvkoe puudumises insuliini süstimiskohtades ja mõnikord ka teistes kehapiirkondades, mis pole süstidega seotud. Sageli toimus lipoatroofia sügavate languste kujul nahaaluses rasvas, mis on suur kosmeetiline probleem. Lipoatroofiad esinesid kõige sagedamini väikelastel ja insuliini suhtes kohaliku allergilise reaktsiooniga patsientidel. Lipoatroofiate esinemisel on peamine roll kohalikel autoimmuunreaktsioonidel. Peamine ravimeetod on patsiendi viimine iniminsuliinile. Mõjutatud rasvkoe kipub taastuma mitme aasta jooksul.

Korduvate insuliinisüstide kohtades võivad tekkida rasvkoe kasvud - lipohüpertroofia. Neid nahapiirkondi iseloomustab tavaliselt väiksem valutundlikkus ja seetõttu kasutavad patsiendid neid süstimiseks sagedamini. Mõnikord areneb selles kohas kiuline kude. Insuliini imendumine hüpertroofia kohalt võib oluliselt halveneda, mis põhjustab süsivesikute metabolismi dekompensatsiooni. Eeldatakse, et lipohüpertroofiad on insuliini otsese toime tulemus nahaalusele rasvale, põhjustades lipogeneesi, ja neid ei seostata immunoloogiliste häiretega. See areneb pooltel diabeedihaigetest ja on seotud kõrgema HbAlc taseme, rohkemate süstide ja haiguse pikema kestusega ning ei ole seotud nõela pikkusega. Ravi seisneb insuliinisüstide peatamises lipohüpertroofia kohtades. Ennetamine seisneb süstekohtade pidevas muutmises vastavalt skeemile.

Insuliini ödeem... I tüüpi suhkurtõve raske dekompensatsiooniga ja glükeemia kiire langusega patsientidel tekib mõnikord perifeerne turse. Neid täheldatakse äsja diagnoositud I tüüpi suhkurtõve ja kõrge hüperglükeemiaga patsientidel insuliinravi alguses või pikaajalise kroonilise hüperglükeemiaga, sageli kurnatud patsientidel, kellel alustatakse intensiivsemat insuliinravi. Enamikul juhtudel on tursed lokaalsed (jalad, pahkluu liigesed, harvemini jõuavad nad ristluule ja perineumi). Erinevalt täiskasvanutest on anasarca, periorbitaalne turse, efusioon kõhu-, pleura- ja perikardiõõnde, samas kui südamepuudulikkuse areng lastel pole tüüpiline. Enamasti ei kaasne isegi väljendunud tursega siseorganite funktsioonide rikkumist. Diabeedi kompenseerimise üldise olukorra paranemise taustal on insuliini ödeem viimase kümnendi jooksul äärmiselt haruldane.

Insuliini ödeemi patogenees hõlmab paljusid tegureid... Halvasti kontrollitud 1. tüüpi suhkurtõve korral põhjustavad suurenenud osmootne diurees ja hüpovoleemia kompenseerivat antidiureetilise hormooni tootmise suurenemist, mis viib kehas vedelikupeetuseni. Insuliin võib otseselt mõjutada neere, vähendades naatriumi eritumist ja soodustades seeläbi veepeetust. Glükagooni taseme tõus, mis on iseloomulik halvasti reguleeritud süsivesikute metabolismile, pärsib ringleva aldosterooni toimet. Selle tagajärjel võib hüperglükeemia korrigeerimise taustal põhjustada glükagooni taseme tõus vedelikupeetust. Kapillaaride seinte läbilaskvuse rikkumine kroonilise hüperglükeemia korral võib samuti aidata kaasa perifeerse turse tekkele. Madala süsivesikusisaldusega dieet võib olla üks naatriumi eritumise vähenemise ja vedelikupeetuse põhjustest.

Ravi... Enamikul juhtudel kaob insuliini ödeem mõne päeva pärast iseenesest, ei vaja erilist ravi, välja arvatud ajutine suspensioon insuliini annuse lisamisel. Harvadel juhtudel määratakse sümptomite raskuse leevendamiseks diureetikumid.

Insuliiniallergia on viimastel aastatel olnud äärmiselt haruldane tänu üleminekule kvaliteetsetele iniminsuliinidele ja nende analoogidele. Allergiate kõige levinumad põhjused on ained, mis aeglustavad insuliini imendumist ja pikendavad nende toimet, näiteks protamiin, tsink jne, nii et praegu on kõige tavalisem allergia pikaajaliste insuliinipreparaatide suhtes. Kuid mõnel juhul ilmnevad allergilised reaktsioonid lihtsale (inimese) insuliinile, mis tõenäoliselt peegeldab keha üldist allergiat, sealhulgas teiste ravimite, näiteks antibiootikumide suhtes.

Insuliiniallergia sümptomid ilmnevad tavaliselt vähemalt 7 päeva pärast insuliinravi algust, kõige sagedamini - 6 kuu pärast alates insuliinravi algusest, eriti patsientidel, kes said insuliini ühel või teisel põhjusel. Tehke vahet insuliini kohalike allergiliste reaktsioonide ja üldise üldise allergia vahel. Kohalik allergiline reaktsioon avaldub naha turse, punetuse, kõvastumise, sügeluse ja mõnikord valu kujul insuliini süstimise kohas.

Kliinilised võimalused... Insuliinil on kolme tüüpi allergilisi nahareaktsioone: kohest tüüpi reaktsioon, viivitatud reaktsioon ja lokaalne anafülaktiline reaktsioon (Arthuse nähtus). Kohene reaktsioon toimub kõige sagedamini ja ilmneb kohe pärast insuliini manustamist naha põletamise, vastupandamatu sügeluse, punetuse, turse ja paksenemise kujul. Need sümptomid suurenevad järgmise 6 tunni jooksul ja püsivad mitu päeva. Mõnikord võivad kohalikud allergiad ilmneda kergemal kujul väikeste nahaaluste sõlmede kujul, mis on silmale nähtamatud, kuid mida saab tuvastada palpatsiooniga. Reaktsioon põhineb mittespetsiifilisel seroos-eksudatiivsel põletikul, mille arengut vahendab humoraalne immuunsus - IgE ja IgG klassi immunoglobuliinid. Hilinenud tüüpi lokaalset reaktsiooni täheldatakse palju harvemini ja see avaldub samade sümptomitega nagu vahetu tüüpi reaktsioon, kuid saavutab 6–12 tunni pärast maksimumi 24–48 tunni pärast ja püsib pikka aega tiheda infiltraadi kujul. See on ülitundlikkusreaktsioon rakulise immuunsuse aktiveerimisega, mis on manustatud antigeenile väga spetsiifiline. Infiltraadi rakulise aluse moodustavad lümfotsüüdid, monotsüüdid ja makrofaagid.

Arthuse nähtus täheldatakse äärmiselt harva ja see on vahe tüüpi hüperergiline reaktsioon, mis põhineb eksudatiivsel-hemorraagilisel põletikul. Kliiniliselt avaldub see 1-8 tundi pärast süstimist ödeemi, kõvastumise ja naha järsu õhetusega, mis muutub järk-järgult lillakasmustaks. Mõni tund hiljem võib protsess hakata pöörduma või minna kahjustatud nahapiirkonna nekroosini, millele järgneb armistumine. See areneb enamikul juhtudel nahasisese insuliini allaneelamise korral.

Ravi... Mõnel juhul aitab antihistamiinikumide määramine, samuti glükokortikosteroidravimite kohalik kasutamine. Antihistamiinikume ei saa insuliiniga ühte süstlasse sisestada, kuna need ei sobi kokku. Glükokortikosteroidide lokaalsetes süstides väikestes annustes koos insuliiniga väikesel osal patsientidest on positiivne antiallergiline toime. Üldist allergilist reaktsiooni insuliinile lapsepõlves peaaegu ei täheldata.

Kliiniline pilt sõltuvalt raskusastmest võib seda esindada mitmesuguste sümptomitega, alates allergilisest nahalööbest, tugevast nõrkusest, palavikust, südamepekslemisest ja lõpetades veresoonte turse ja bronhospasmiga. Ägedat anafülaktilist šokki koos hingamisteede ja veresoonte kollapsiga võib täheldada kui üldist allergiat. Mõnel juhul sarnaneb kliiniline pilt seerumihaiguse ilmingutega: artralgia, müalgia, palavik, peavalu, seedetrakti sümptomid. Sel juhul võib täheldada autoimmuunset trombotsütopeenilist purpurit ja ka hemolüütilist aneemiat.

Üldise reaktsiooni ravi... Üldise allergilise reaktsiooni ilmnemisel on vajalik antigeen, mis ei pruugi olla insuliin. Vajadusel võib teha nahasisese insuliini testi. Sellisel juhul süstitakse patsientidele puhastatud veise-, sea- ja iniminsuliini algannusena 0,001 U 0,02 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, kohaliku reaktsiooni puudumisel - 0,1 U, seejärel 1 U. Vastuse puudumisel võib järeldada, et sümptomatoloogiat põhjustab muu allergeen kui insuliin. Rasketel juhtudel on desensibiliseeriva ravi korral vaja kiiret hospitaliseerimist.

Desensibiliseerimine viiakse läbi selleks spetsiaalselt ettevalmistatud komplektide või isevalmistatud iniminsuliini lahustega, nii et esimene annus on 0,001 U 0,1 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, seejärel 30-minutilise intervalliga: 0,002-0,004-0,01-0 , 02-0.04-0.1-0.2-0.4-1-2-8 ÜHIKUT. Esimesed kaks annust manustatakse intradermaalselt, ülejäänud manustatakse subkutaanselt. Kui ilmneb lokaalne allergiline reaktsioon, on vaja minna kaks lahjendust tagasi ja seejärel jätkata samas järjekorras. Kui patsiendil on reaktsioon esimesele süstile, tuleb desensibiliseerimist alustada lahjendusega 0,0001 U. See protseduur annab tulemusi 94% -l patsientidest. Desensibiliseerimise ajal ei tohi manustada glükokortikosteroide ega antihistamiine, kuna need võivad varjata kohalikku allergilist reaktsiooni. Anafülaktiliste reaktsioonide korral peaksid need vahendid ja kasutusvalmis adrenaliin aga läheduses olema. Patsiente, kellel desensibiliseerimine on võimatu või ei andnud soovitud efekti, ravitakse suukaudsete antihistamiinikumide või glükokortikosteroididega või mõlema kombinatsiooniga.

Insuliini allergiliste reaktsioonidega võivad kaasneda süsivesikute ainevahetuse halvenemine ja insuliinivajaduse suurenemine. 1-3 kuu jooksul kaovad allergilised reaktsioonid insuliinile enamasti spontaanselt. Sellest hoolimata on nende ilmnemisel vaja proovida valida mõni muu insuliin, mille suhtes pole allergiat. Ravimi valimisel võib kasutada intradermaalset ülitundlikkuse testi erinevate insuliinidega. Pikaajalise insuliini suhtes allergia korral on soovitatav asendada see insuliiniga teiste pikaajaliste ühenditega. Ajutiselt on võimalik üle minna ainult lühitoimelise insuliini osade kaupa manustamisele. Viimastel aastatel, kui tekib allergiline reaktsioon iniminsuliinidele, on edukalt kasutatud ülekannet nende analoogidele ja reaktsiooni korral põhianaloogidele - insuliinipumpa.