Autoimmuunne hemolüütiline aneemia ICB kood. Autoimmuunne hemolüütiline aneemia. D55 Ensüümihäiretest tingitud aneemia

D50- D53 - toitumisalased aneemiad:

D50 - rauavaegus;

D51 - vitamiin B 12 - defitsiit;

D52 - folaadivaegus;

D53 - muud toitumisalased aneemiad.

D55- D59- hemolüütilised aneemiad:

D55 - seotud ensümaatiliste häiretega;

D56 - talasseemia;

D57 - sirprakk;

D58-muud pärilikud hemolüütilised aneemiad;

D59-äge omandatud hemolüütiline.

D60- D64- aplastilised ja muud aneemiad:

D60 - omandatud punaliblede aplaasia (erütroblastopeenia);

D61-muud aplastilised aneemiad;

D62 - äge aplastiline aneemia;

Krooniliste haiguste D63-aneemia;

D64-muud aneemiad.

Patogenees

Kudede varustamine hapnikuga on erütrotsüüdid - vererakud, mis ei sisalda tuuma, erütrotsüüdi põhimahus on hemoglobiin - valk, mis seob hapnikku. Erütrotsüütide eluiga on umbes 100 päeva. Kui hemoglobiini kontsentratsioon on alla 100–120 g / l, väheneb hapniku tarnimine neerudesse, see on stiimul erütropoetiini tootmiseks neerude interstitsiaalsete rakkude poolt, see viib luuüdi erütroidse põlvkonna rakkude paljunemiseni. Normaalse erütropoeesi jaoks on vajalik:

terve luuüdi

terved neerud, mis toodavad piisavalt erütropoetiini

hematopoeesi jaoks vajalike substraatelementide (peamiselt raua) piisav sisaldus.

Ühe nimetatud seisundi rikkumine viib aneemia tekkeni.

Joonis 1. Erütrotsüütide moodustumise skeem. (T.R. Harrison).

Kliiniline pilt

Aneemia kliinilised ilmingud määratakse selle tõsiduse, arengukiiruse ja patsiendi vanuse järgi. Normaalsetes tingimustes annab oksühemoglobiin kudedele ainult väikese osa sellega seotud hapnikust, selle kompenseeriva mehhanismi võimalused on suured ning Hb vähenemisega 20–30 g / l suureneb hapniku vabanemine kudedesse ja aneemia kliinilist esinemist ei pruugi esineda, aneemia tuvastatakse sageli pisteliste vereanalüüside abil.

Hb kontsentratsioonil alla 70-80 g / l ilmnevad väsimus, hingeldus pingutusel, südamepekslemine ja pulseeriv peavalu.

Eakatel südame-veresoonkonna haigustega patsientidel suureneb valu südames, suureneb südamepuudulikkuse nähud.

Äge verekaotus viib erütrotsüütide ja BCC arvu kiire vähenemiseni. Kõigepealt on vaja hinnata hemodünaamika seisundit. Verevoolu ja venoosse spasmi ümberjaotamine ei saa kompenseerida üle 30% ägedat verekaotust. Sellised patsiendid valetavad, on väljendunud ortostaatiline hüpotensioon, tahhükardia. Enam kui 40% verekaotus (2000 ml) viib šokini, mille tunnused on tahhüpnoe ja tahhükardia puhkeseisundis, kurtus, külm kohev higi ja vererõhu langus. Pimekoopia on vaja kiiresti taastada.

Kroonilise verejooksu korral õnnestub BCC-l iseseisvalt taastuda, BCC ja südame väljund areneb kompenseerivalt. Selle tagajärjel suureneb apikaalne impulss, ilmub kõrge pulss, pulsirõhk suureneb, tänu klapi kaudu kiirenenud verevoolule kuulatakse auskultatsiooni ajal süstoolset mühinat.

Naha ja limaskestade kahvatus muutub märgatavaks, kui Hb kontsentratsioon väheneb 80–100 g / l. Kollatõbi võib ilmneda ka aneemiast. Patsiendi uurimisel pööratakse tähelepanu lümfisüsteemi seisundile, määratakse põrna ja maksa suurus, tuvastatakse ossalgia (valu luude, eriti rinnaku peksmisel), tähelepanu tuleb pöörata petehhiatele, ekhümoosile ja muudele hüübimise või verejooksu häirete tunnustele.

Aneemia raskusaste(Hb taseme järgi):

hb vähene langus 90-120 g / l

keskmine Hb 70-90 g / l

raske Hb<70 г/л

äärmiselt raske Нb<40 г/л

Aneemia diagnoosi alustamisel peate vastama järgmistele küsimustele:

Kas on veritsuse märke või on see juba aset leidnud?

Kas on märke liigsest hemolüüsist?

Kas on märke luuüdi vereloome pärssimisest?

Kas raua ainevahetuse häiretest on märke?

Kas on märke vitamiin B 12 või folaatide puudusest?

RCHD (RK Tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervishoiu arenduskeskus)
Versioon: kliinilised protokollid MH RK - 2016

Muud autoimmuunsed hemolüütilised aneemiad (D59.1), Ravimitest põhjustatud autoimmuunne hemolüütiline aneemia (D59.0)

Vaeslapse haigused

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Heaks kiidetud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervise- ja sotsiaalarengu ministeerium
15. septembril 2016
Protokoll nr 11

Autoimmuunsed hemolüütilised aneemiad (AIHA) - heterogeenne autoagressiivsete haiguste ja sündroomide rühm, mis on põhjustatud erütrotsüütide hävitamisest, mille põhjuseks on nende endi erütrotsüütide vastane antikehade kontrollimatu tootmine.

Koodide ICD-10 ja ICD-9 suhe:

Klassifikatsioon

Klassifikatsioon:
AIHA jaguneb idiopaatiliseks (esmane) ja sümptomaatiliseks (sekundaarne). Enam kui 50% -l patsientidest on AIHA areng sekundaarne (tabel 1).
10% -l AIHA juhtudest on hemolüüsi põhjuseks erinevad ravimid. Ravimite loetelu, mis võivad põhjustada autoimmuunse hemolüüsi arengut või viia erütrotsüütidevastaste antikehade avastamiseni - vt 1. liide.

Autoantikehade seroloogilised omadused olid aluseks AIHA jagunemisele neljaks vormiks:
· Mittetäielike termiliste aglutiniinidega (80% kõigist patsientidest);
· Täielike külmade aglutiniinidega (12-15% kõigist juhtudest);
· Termiliste hemolüsiinidega;
· Donat-Landsteineri kahefaasiliste külmade hemolüsiinidega (süüfilise ja viirusnakkuste korral äärmiselt haruldane ja reeglina sekundaarne vorm).

Tabel 1 - antikehade sagedus ja tüübid sekundaarses AIHA-s

Diagnostika (polikliinik)

DIAGNOSTIKA AMBULATSIOONITASANDIL (UD - B)

Diagnostilised kriteeriumid:

Kaebused ja anamnees:
Peamised sündroomid aastal hemolüütilised aneemiad on:
· Normotsütaarne aneemia koos kiiresti kasvava nõrkuse ja halva kohanemisega isegi mõõduka hemoglobiini langusega.

Sõltuvalt hemoglobiini tasemest eristatakse 3 aneemia raskusastet:
I (kerge aste) - HB üle 90 g / l;
II (keskmine aste) - 90 kuni 70 g / l;
III (raske) - alla 70 g / l.

Kliiniliselt ei vasta patsiendi seisundi raskusaste alati hemoglobiini tasemele: ägedalt arenenud aneemiaga kaasnevad oluliselt rohkem väljendunud sümptomid kui kroonilised, kus on aega elundite ja kudede kohanemiseks. Eakad patsiendid taluvad aneemiat halvemini kui noored, kuna kardiovaskulaarsüsteemi kompenseerivad võimalused on tavaliselt vähenenud.

Hemolüütilise kriisi korral väljenduvad raske aneemia tunnused ägeda alguse taustal:
Palavik;
· kõhuvalu;
· Peavalu;
Oksendamine;
· Oliguuria ja anuria koos järgneva šoki arenguga.

Hemolüüsi sündroom, mis võib ilmneda kaebustega:
Naha ja nähtavate limaskestade ikter (ikterus);
Uriini tumenemine.
Intravaskulaarse hemolüüsi korral võib uriini värvus olla roosast kuni peaaegu mustani. Värvus sõltub hemoglobiini kontsentratsioonist, heemi dissotsiatsiooni astmest. Hemoglobinuuriaga uriini värv tuleb eristada hematuriast, kui mikroskoopilise uuringu käigus on nähtavad terved erütrotsüüdid. Uriini värvus võib olla punane ka ravimite (antipüriin), toidu (peet) võtmise tõttu või porfüüria, müoglobinuuria korral, mis areneb teatud tingimustel (massiline traumaatiline lihasevigastus, elektrilöök, arteriaalne tromboos jne).
Tundlikkuse ilmnemine koos rõhuga, raskustunne või valu vasakpoolses hüpohoones, mis on seotud põrna suurenemisega. Sagedamini on põrna suurenemise aste kerge või mõõdukas.

Enam kui 50% -l patsientidest on AIHA areng sekundaarset laadi ja seetõttu võivad kliinilises pildis domineerida põhihaiguse sümptomid (tabel 1).

Füüsiline läbivaatus:
Füüsilise läbivaatuse tulemused määratakse hemolüüsi kiiruse ja astme, kaasuvate haiguste olemasolu või puudumise, AIHA arengut põhjustanud haiguste järgi. Kompenseerimisetapis on seisund rahuldav, võib esineda naha vähene subtertsionaalsus, nähtavad limaskestad, väike splenomegaalia, põhihaiguse nähud, näiteks SLE, lümfoproliferatiivne haigus jne. Selles olukorras ei pruugi kerge AIHA esinemist diagnoosida.

Hemolüütilise kriisiga:
· Mõõduka või raske seisund;
Naha ja limaskestade kahvatus;
Südame piiride laiendamine, toonide kurtus, tahhükardia, süstoolne mühin tipus;
Õhupuudus;
Nõrkus;
· Pearinglus;
Bilirubiinimürgitus: naha ja limaskestade ikter, iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, pearinglus, peavalud, palavik, mõnel juhul teadvushäired, krambid;
Rakusisese hemolüüsiga: hepatosplenomegaalia;
Segatud ja intravaskulaarse hemolüüsiga: muutus uriinis hemoglobinuuria tõttu.

Laboratoorsed uuringud:
· Täielik vereanalüüs, sealhulgas trombotsüüdid ja retikulotsüüdid: erineva raskusastmega normokroomne aneemia; retikulotsütoos, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkumisega kriisi ajal vasakule; perifeerses veres määrduvad reeglina mikrosferotsüüdid;
· Vere keemia:
Bilirubiin koos fraktsioonidega (domineerib hüperbilirubineemia, kaudne, konjugeerimata fraktsioon),
LDH (seerumi LDH aktiivsuse suurenemine 2–8 korda sõltuvalt hemolüüsi intensiivsusest),
· Haptoglobiin - hemolüüsi näitaja;
Üldvalk, albumiin, kreatiniin, uurea, ALAT, ASAT, GGTP, C-reaktiivne valk, leeliseline fosfataas - maksa, neerude seisundi hindamine
· Glükoos - diabeedi välistamine;
· Direct Coombsi test on enamikul juhtudel positiivne, kuid massiivse hemolüüsi korral, samuti AIA külmade ja hemolüsiinivormide korral, mis on põhjustatud IgA või IgM autoantikehadest, võib see olla negatiivne.


· Hemosideriin uriinis - intravaskulaarse hemolüüsi välistamine;
Uriini üldanalüüs (vajalik on uriini värvi visuaalne hindamine);
· Vase määramine igapäevases uriinis, tseruloplasmiin vereseerumis - Wilsoni-Konovalovi tõve väljajätmine;
· Luuüdi punktsioon (erütroidse liini hüperplaasia ja morfoloogia, lümfotsüütide arv ja morfoloogia, metastaatiliste rakkude kompleksid);
· Trepanobiopsia (vajadusel) - sekundaarse AIHA väljajätmine;
· Lümfotsüütide immunofenotüpiseerimine (koos perifeerse vere ja eemaldatud põrna lümfotsütoosiga) - sekundaarse AIHA väljajätmine;
· Vitamiin B12, folaat - megaloblastiliste aneemiate väljajätmine;
· Raua metabolismi näitajad (sh transferriin, seerumi ferritiin ja erütrotsüüdid) - rauapuuduse välistamine;
· Üksikasjalik koagulogramm + luupuse antikoagulant - hemostaasi seisundi hindamine, APS väljajätmine;
· Reumatoloogilised testid (natiivse DNA antikehad, reumatoidfaktor, tuumavastane faktor, antikehad kardiolipiini antigeeni vastu) - sekundaarse AIHA väljajätmine;

· Vajadusel kilpnäärmehormoonid, eesnäärmespetsiifiline antigeen, kasvaja markerid - sekundaarse AIHA välistamine;
· Veregrupi määramine AB0 süsteemi järgi, Rh-faktor;
· HIV-i vereanalüüs - vajadusel vereülekanne;
· Süüfilise vereanalüüs - standardne uuring igal tasemel;
· HBsAg määramine vereseerumis ELISA abil - B-hepatiidi skriinimine;
C-hepatiidi viiruse (HCV) antikehade koguarvu määramine vereseerumis ELISA abil - C-hepatiidi skriinimine

Instrumentaalne uurimus:
· Kopsude röntgen (vajadusel CT);
· FGDS;

· Kõhuorganite ja kõhuõõnesiseste lümfisõlmede, väikese vaagna, eesnäärme, kilpnäärme ultraheli.

Diagnostiline algoritm (skeem 1):

Diagnostika (kiirabi)

DIAGNOSTIKA JA RAVI HÄDAOLUKORDADE LAVAS

Diagnostilised meetmed:
· Kaebuste kogumine, anamnees;
· Füüsiline läbivaatus.

Narkootikumide ravi:ei

Diagnostika (haigla)

DIAGNOSTIKA STATSIOONITASANDIL

Diagnostilised kriteeriumid:vaata ambulatoorset taset.

Diagnostiline algoritm:vaata ambulatoorset taset.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
Üldine vereanalüüs (leukoformulite, trombotsüütide ja retikulotsüütide loendamine proovis);
· Biokeemiline vereanalüüs (üldbilirubiin, otsene bilirubiin, LDH);
· Coombsi otsene test.

Täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu:
· Haptoglobiini taseme määramine;
· Veregrupp ja Rh-faktor;
· Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, üldbilirubiin, otsene bilirubiin, kreatiniin, uurea, ALaT, ASaT, glükoos, LDH, GGTP, C-reaktiivne valk, aluseline fosfataas);
· Raua metabolism (seerumi rauasisalduse, seerumi kogu raua sidumisvõime ja ferritiini taseme määramine);
· Foolhappe ja B12-vitamiini kontsentratsiooni määramine;
· Lümfotsüütide immunofenotüpiseerimine (lümfotsütoosiga, lümfoproliferatiivse haiguse kahtlusega, kortikosteroidravi ebaefektiivsus);
· Seerumi ja uriini valkude elektroforees immunofikseerimisega (lümfotsütoosiga, lümfoproliferatiivse haiguse kahtlusega, kortikosteroidravi ebaefektiivsusega);
Müelogramm;
ELISA viirusliku hepatiidi markerite jaoks;
· ELISA HIV markerite jaoks;
ELISA herpesviiruste markerite jaoks;
· Koagulogramm, luupuse antikoagulant;
· Reberg-Tareevi test (glomerulaarfiltratsiooni kiiruse määramine);
· Külmade aglutiniinide tiiter;
· Kaudse Coombsi test (vajalik intensiivse hemolüüsi ja erütrotsüütide varasemate vereülekannete jaoks);
· Hemosideriini, vase ja hemoglobiini määramine uriinis;
· Luuüdi trepanobiopsia koos histoloogilise uuringuga;
· B12-vitamiin, folaat;
· Raua metabolismi näitajad (sh transferriin, seerumi ferritiin ja erütrotsüüdid);
· Koagulogramm + luupuse antikoagulant;
Reumatoloogilised testid (natiivse DNA antikehad, reumatoidsed antikehad)
Faktor, tuumavastane faktor, antikehad kardiolipiini antigeeni vastu);
Seerumi immunoglobuliinid (G, A, M) + krüoglobuliinid;
· Kilpnäärmehormoonid, eesnäärmespetsiifiline antigeen, kasvaja markerid;
· Uriini üldanalüüs;
· Rindkere röntgen;
· Esophagogastroduodenoscopy;
· Irrigoskoopia / sigmoidoskoopia / kolonoskoopia;
· Kõhuorganite ja kõhuõõnesiseste lümfisõlmede, väikese vaagna, eesnäärme, kilpnäärme ultraheli;
· Arterite ja veenide USDG;
EKG;
· Ehhokardiograafia;
· Igapäevane vererõhu jälgimine;
· 24-tunnine EKG jälgimine.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnostika ja täiendavate uuringute põhjendused:

Ravi välismaal

Ravitakse Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained)

Ravirühmad vastavalt ATC-le, mida kasutatakse ravis

Ravi (polikliinik)

RAVI AMBULATSIOONITASANDIL (UD - B)

Ravitaktika:ainult haiglaravi näidustuste puudumisel: ambulatoorses staadiumis jätkatakse sageli haiglas alustatud ravi, kliiniliste ja laboratoorsete näitajate jälgimist koos ravi täiendava korrigeerimisega.

Mitteravimravi:
RežiimII. Pikaajalise GCS-ravi korral on regulaarne treenimine, juhusliku tasakaalu kaotuse, kukkumiste (C), suitsetamisest loobumise riskifaktorite kõrvaldamine. Külma antikehaga AIHA kasutamisel vältige hüpotermiat.
Dieet: glükokortikoidi osteoporoosi ennetamiseks, piisav kaltsiumi ja D-vitamiini tarbimine, piirates alkoholi tarbimist (D).

Narkootikumide ravi:

· Prednisoloon;

Rituksimabi kontsentraat 100 mg infusioonilahuse valmistamiseks;
· Tsüklosporiin;
· Amlodipiin;
Lisinopriil;
Atenolool;
· Torasemiid;
· foolhape;
Alendronaat;
· Risedronaat;
Zolendronaat;
Alfakaltsiidool;
· Kaltsiumkarbonaat;
Paratsetamool;
Kloropüramiin;
Omeprasool;
Enoksapariin;
· Nadropariin;
Amoksitsilliin / klavulaanhape;
Levofloksatsiin
· Naatriumkloriidi lahus.

AIHA-ravi ei põhine praegu ainult retrospektiivsetel ja mitmekordsetel prospektiivsetel uuringutel randomiseeritud uuringute puudumisel ja selle kohta pole kõrget tõendusmaterjali. Täieliku või osalise remissiooni määratluse osas puudub ka ametlik üksmeel. Seega on allpool kirjeldatud AIHA-ravi soovitustel D-taseme tõendid.

Teraapia esimene rida.
Glükokortikosteroidid.
Sooja antikehaga AIHA-ga patsientide ravi esimene rida on glükokortikosteroidid. Prednisolooni või metiprednisolooni algannus on 1 mg / kg (suu kaudu või intravenoosselt). Tavaliselt suureneb hematokriti tase 1-3 nädala jooksul pärast ravi alustamist (viiakse läbi haiglas) rohkem kui 30% või hemoglobiinitase on üle 100 g / l (hemoglobiinitaset ei ole vaja normaliseerida). Terapeutilise eesmärgi saavutamisel vähendatakse prednisolooni annust mitme nädala jooksul 20-30 mg-ni päevas. Kui neid eesmärke 3. nädala lõpuks ei saavutata, on teise liini teraapia ühendatud. Prednisolooni annuse vähendamine jätkub ambulatoorselt. Terapeutilise efekti saavutamisel vähendatakse prednisolooni annust aeglaselt. Prednisolooni annuse vähendamiseks alustage annust 5-10 mg 2-3 päeva ja jätkake, kuni päevane annus jõuab 20-30 mg-ni. Edasi toimub ravimi ärajätmine palju aeglasemalt - 2,5 mg 5-7 päeva jooksul. Pärast annuse saavutamist alla 10-15 mg tuleb ravimi ärajätmise kiirust veelgi aeglustada: 2,5 mg iga 2 nädala tagant, et ravim täielikult tühistada. See taktika eeldab prednisolooni võtmise kestust 3-4 kuud. Jälgitakse hemoglobiini ja retikulotsüütide taset. Kui remissioon püsib 3-4 kuud, kui võtta prednisolooni annuses 5 mg päevas, tuleb proovida ravim täielikult tühistada. Soov annuse kiire vähendamise järele alates hemoglobiini normaliseerumise hetkest, mis on tingitud HA kõrvaltoimetest (kushingoid, steroidhaavandid, arteriaalne hüpertensioon, nahal pustulite moodustumisega akne, bakteriaalsed infektsioonid, suhkurtõbi, osteoporoos, venoosne tromboos), viib alati hemolüüsi ägenemiseni. Patsientidel, kes saavad väikeste kortikosteroidide annuseid kauem kui 6 kuud, on madalam retsidiivide sagedus ja pikem remissiooni kestus võrreldes patsientidega, kes katkestasid ravi enne 6-kuulist ravi. Samaaegne steroidravi võib hõlmata bisfosfonaate, D-vitamiini, kaltsiumi, foolhappe säilitusravi. Vere glükoosisisaldust jälgitakse ja diabeeti ravitakse aktiivselt, kuna diabeet on nakkusest tingitud surma peamine riskitegur. Kopsuemboolia riski tuleks hinnata, eriti AIHA ja luupuse antikoagulandi või korduva AIHA patsientidel pärast põrna eemaldamist 38.

Üherealine GCS-ravi on efektiivne 70–85% patsientidest; enamik patsiente vajab siiski kortikosteroidide säilitusravi, et säilitada hemoglobiinisisaldus 90–100 g / l, 50% -l on piisav annus 15 mg päevas või vähem ja ligikaudu 20–30% patsientidest vajab suuremaid prednisolooni annuseid. Arvatakse, et GCS-i monoteraapia on efektiivne vähem kui 20% -l patsientidest. Üherealise ravi suhtes resistentsete patsientide puhul on vaja ümber hinnata sekundaarse AIHA võimalus, kuna pahaloomuliste kasvajate, NUC, munasarjateratoomi või IgM-ga seotud kuumaglutiniinidega AIHA on sageli steroidide suhtes resistentne.

Teraapia teine \u200b\u200brida.
Splenektoomia.
Pärast põrna eemaldamist suureneb Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidise ja Haemophilus influenzae'ga seotud raskete infektsioonide oht. Patsientidele määratakse 2–4 nädalat enne splenektoomiat polüvalentsed pneumokoki, meningokoki, b tüüpi Haemophilus influenzae kapslite polüsahhariidi (PRP) teetanuse toksoidi (TT) konjugeeritud vaktsiinid. Patsientidel, kes on viimase 6 kuu jooksul saanud rituksimabi, ei pruugi vaktsineerimine olla efektiivne. Pärast operatsiooni tromboprofülaktika väikeste molekulmassiga hepariinide väikeste annustega; GCSi järkjärguline kaotamine vastavalt ülalkirjeldatud skeemile, pneumokoki vaktsiin - iga 5 aasta tagant. Pärast põrna eemaldamist tuleb patsiente teavitada nakkusohtudest ja vajadusest palavikunähtude järele antibiootikumide võtmiseks penitsilliinide või hingamisteede fluorokinoloonide (levofloksatsiin) rühmast; neid tuleks teavitada ka venoosse trombemboolia riskist.

Rituksimab.


· Splenektoomiast keeldumine;
Kõrge komplikatsioonide riskiga vanadus esimesest ja teisest ravijoonest
· Splenektoomia vastunäidustused, suur venoosse trombemboolia oht.


· Aktiivne B- ja C-hepatiit;

Standardrežiim - 375 mg / m2 1., 8., 15. ja 22. päeval. Patsiendid, kes saavad enne rituksimabravi alustamist kortikosteroidravi, peaksid jätkama kortikosteroidide kasutamist kuni esimeste rituksimabivastuse ilmnemiseni.

Tõhususb rituksimab standardses annuses AIHA-le koos soojade antikehadega: üldine ravivastus 83–87%, täielik ravivastus 54–60, haigusvaba elulemus 72% 1 aasta jooksul ja 56% 2 aasta jooksul.
Reaktsiooniaeg varieerub 87,5% -l 1 kuust kuni 12,5% 3 kuuni. Teise ravikuuri korral võib rituksimabi efektiivsus olla suurem kui esimese ravikuuri puhul. Ravivastust täheldatakse monorežiimis või kombinatsioonis GCS-i, immunosupressantide ja interferoon-a-ga ning see ei sõltu esmasest ravist.

Teraapia toksilisus: Ravimil on hea ohutusprofiil. Väga harva, tavaliselt pärast esimest infusiooni, palavik, külmavärinad, lööve või kurguvalu. Tõsisemate reaktsioonide hulka kuuluvad seerumihaigus ja (väga harva), bronhospasm, anafülaktiline šokk, kopsuarteri trombemboolia, võrkkesta arteriaalne tromboos, infektsioonid (nakkusepisoodid umbes 7% -l) ja hepatiit B reaktivatsioonist tingitud fulminantse hepatiidi tekkimine. Harvadel juhtudel on progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia.
Esimese või teise raviliini väikeste annuste rituksimabi (100 mg / nädalas 4 nädala jooksul) üldine ravivastus oli 89% (täielik ravivastus 67%) ja ägenemiste vaba periood 36 kuud 68% -l. Ligikaudu 70% kortikosteroidide ja rituksimabiga ravitud patsientidest oli remissioon 36 kuud võrreldes 45% patsientidega, kes said steroidravi monoteraapias.

Immunosupressiivsed ravimid.
Immunosupressiivse ravimi valiku peamine tegur peaks olema patsiendi ohutus, sest kõigi ravimite eeldatav efektiivsus on madal ja ravi võib olla patsiendi jaoks ohtlikum kui haiguse ravi (tabel 2). Pikaajalise ravi korral saab toetavat ravi läbi viia ambulatoorselt spetsialisti järelevalve all.

Tabel 2 - immunosupressiivne ravi AIHA-ga

Toimingute algoritm kiireloomuliste olukordade korral:
Kui kahtlustate hemolüütilist kriisi (palavik, kahvatus, naha kollasus, tume uriin, splenomegaalia, kardiovaskulaarne puudulikkus, aneemiline šokk, aneemiline kooma) - kutsuge kiirabi meeskond patsiendi erakorraliseks transportimiseks hematoloogiaosakonda või intensiivravi osakonda, sõltuvalt seisundi raskusaste;
· Elutähtsate funktsioonide jälgimine: hingamise sagedus ja olemus, pulsi sagedus ja rütm, süstoolse ja diastoolse vererõhu näitajad, uriini kogus ja värv;
Kui on elutähtsate funktsioonide häirete tunnuseid (äge südamepuudulikkus, šoki tunnused, neerupuudulikkus) - erakorraline abi: venoosse juurdepääsu võimaldamine, kolloidsete ravimite infusioon, kui kahtlustatakse intravaskulaarset hemolüüsi - neerupuudulikkuse ennetamine (furosemiid), hapnikuga hapnikuga varustamine.

· Arsti konsultatsioon endovaskulaarse diagnostika ja ravi kohta - tsentraalse veenikateetri paigutamine perifeersest juurdepääsust (PICC);
· Hepatoloogi konsultatsioon - viirusliku hepatiidi diagnoosimiseks ja raviks;
· Günekoloogi konsultatsioon - raseduse ajal metrorraagia, menorraagia, konsultatsioon kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite määramisel;
· Dermatoveneroloogi konsultatsioon - naha sündroomiga;
· Konsulteerimine nakkushaiguste spetsialistiga - kui kahtlustatakse viirusnakkusi;
· Konsultatsioon kardioloogiga - kontrollimatu hüpertensiooni, kroonilise südamepuudulikkuse, südamerütmi ja juhtivuse häiretega;
· Neuropatoloogi konsultatsioon - ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse, meningiidi, entsefaliidi, neuroleukeemia korral;
· Konsultatsioon neurokirurgiga - ägeda ajuveresoonkonna avarii, dislokatsioonisündroomi korral;
· Nefroloogi (efferentoloogi) konsultatsioon - neerupuudulikkuse korral;
· Konsultatsioon onkoloogiga - tahkete kasvajate kahtluse korral;
· Otorinolarüngoloogi konsultatsioon - ninakõrvalkoobaste ja keskkõrva põletikuliste haiguste diagnoosimiseks ja raviks;
· Konsultatsioon silmaarstiga - nägemispuude, silma ja lisandite põletikuliste haiguste korral;
· Proktoloogi konsultatsioon - pärakulõhe, paraproktiit;
· Psühhiaatri konsultatsioon - psühhoosiga;
· Psühholoogi konsultatsioon - depressiooni, anoreksia jms korral;
· Elustaja konsultatsioon - raske sepsise, septilise šoki, ägeda kopsukahjustuse sündroomi ravimisel diferentseerumissündroomis ja terminaalsetes seisundites, tsentraalsete veenikateetrite paigaldamine.
· Reumatoloogi konsultatsioon - SLE-ga;
· Rinnakirurgi konsultatsioon - eksudatiivse pleuriidi, pneumotooraksi, kopsu zigomükoosiga;
· Transfusioonispetsialisti konsultatsioon - positiivse kaudse antiglobuliini testiga vereülekandekeskkonna valimiseks, vereülekannete ebaefektiivsus, äge massiivne hemolüüs;
· Uroloogi konsultatsioon - kuseteede nakkushaiguste ja põletikuliste haiguste korral;
· Fütisiarsti konsultatsioon - tuberkuloosi kahtluse korral;
· Kirurgi konsultatsioon - kirurgiliste komplikatsioonide (nakkuslikud, hemorraagilised) korral;
· Näo- ja lõualuukirurgi konsultatsioon - hamba-lõualuu süsteemi nakkushaiguste ja põletikuliste haiguste korral.

Ennetavad toimingud:
Sekundaarse AIHA-ga - põhihaiguse piisav ravi;
· Külma antikehaga AIHA korral hoiduge hüpotermiast.

Patsiendi jälgimine:
Ravi efektiivsuse jälgimiseks ambulatoorsel kaardil märgitakse: patsiendi üldine seisund, üldise vereanalüüsi näitajad, sealhulgas retikulotsüüdid ja trombotsüüdid, biokeemilised näitajad - bilirubiini, LDH, immunoglobuliinide ensüümidega seotud immunosorbentanalüüsi tase erütrotsüütide membraanil, otsene Coombsi test.

Individuaalne patsiendi vaatluskaart

Ravi (haigla)

STATSIOONRAVI

Ravitaktika (UD-V):patsiendid hospitaliseeritakse hematoloogiaosakonnas, elutähtsate funktsioonide rikkumise korral - intensiivravi osakonnas.

Mittemeditsiiniline ravi: dieet, võttes arvesse kaasuvaid haigusi, raviskeem - II.

Narkootikumide ravi:

1 rida teraapiat.

Glükokortikosteroidid.
Sooja antikehaga AIHA-ga patsientide ravi esimene rida on glükokortikosteroidid. Kortikosteroide, tavaliselt prednisooni, määratakse algannusena 1 mg / kg päevas (50–80 mg / päevas) 1-3 nädala jooksul, kuni hematokriti tase tõuseb üle 30% või hemoglobiini tase on üle 100 g / l. Kui määratud eesmärki ei saavutata 3 nädala jooksul, tuleb alustada teist ravi, kuna GCS-ravi peetakse ebaefektiivseks. Prednisolooni annuse suurendamine 2 mg / kg / päevas (90–160 mg / päevas) ei paranda ravi tulemusi, mis viib iseloomulike raskete komplikatsioonide kiire arenguni. Terapeutilise eesmärgi saavutamisel vähendatakse prednisolooni annust 20-30 mg-ni päevas. Prednisolooni annuse vähendamiseks alustage annust 5-10 mg 2-3 päeva jooksul ja jätkake, kuni päevane annus jõuab 20-30 mg-ni. Edasi toimub ravimi ärajätmine palju aeglasemalt - 2,5 mg 5-7 päeva jooksul. Pärast annuse saavutamist alla 10-15 mg tuleb ravimi ärajätmise kiirust veelgi aeglustada: 2,5 mg iga 2 nädala tagant, et ravim täielikult tühistada. See taktika eeldab prednisolooni võtmise kestust 3-4 kuud. Jälgitakse hemoglobiini ja retikulotsüütide taset. Kui remissioon püsib 3-4 kuud, kui võtta prednisolooni annuses 5 mg päevas, tuleb proovida ravim täielikult tühistada. Soov haige annuse kiire vähendamise järele alates hemoglobiini normaliseerumise hetkest, mis on tingitud HA kõrvaltoimetest (kushingoid, steroidhaavandid, arteriaalne hüpertensioon, nahal pustulite tekkega akne, bakteriaalsed infektsioonid, suhkurtõbi, osteoporoos, venoosne tromboos), viib alati hemolüüsi ägenemiseni. Patsientidel, kes saavad väikeste kortikosteroidide annuseid kauem kui 6 kuud, on madalam retsidiivide sagedus ja pikem remissiooni kestus võrreldes patsientidega, kes katkestasid ravi enne 6-kuulist ravi.
Alternatiiv kortikosteroidide pikaajalisele kasutamisele (kuni 3-4 kuud) on lühikesed kuurid (kuni 3 nädalat) koos järgneva üleminekuga teisele ravijoonele.

Kõik steroidravi saavad patsiendid peaksid saama bisfosfonaate, D-vitamiini, kaltsiumi ja foolhappe säilitusravi. Vere glükoosisisaldust jälgitakse ja diabeeti ravitakse aktiivselt, kuna diabeet on nakkusest tingitud surma peamine riskitegur. Kopsuemboolia riski tuleks hinnata, eriti AIHA ja lupus antikoagulandi või korduva AIHA patsientidel pärast põrna eemaldamist.
Eriti kiire hemolüüsi ja väga raske aneemia või keeruliste juhtumitega (Evansi sündroom) patsiente ravitakse metüülprednisolooniga annuses 100-200 mg päevas 10-14 päeva või 250-1000 mg päevas 1-3 päeva. GCS-i suurte annustega ravi kirjanduses esitatakse peamiselt kliiniliste juhtumite kirjelduse kujul. 19.20

Üherealine GCS-ravi on efektiivne 70–85% patsientidest; enamik patsiente vajab siiski kortikosteroidide säilitusravi, et säilitada hemoglobiinisisaldus 90–100 g / l, 50% -l on piisav annus 15 mg päevas või vähem ja ligikaudu 20–30% patsientidest vajab suuremaid prednisolooni annuseid. Arvatakse, et GCS-i monoteraapia on efektiivne vähem kui 20% -l patsientidest. Üherealise ravi suhtes resistentsete patsientide puhul on vaja ümber hinnata sekundaarse AIHA võimalus, kuna pahaloomuliste kasvajate, NUC, munasarjateratoomi või IgM-ga seotud kuumaglutiniinidega AIHA on sageli steroidide suhtes resistentne.

Teraapia teine \u200b\u200brida
Teise rea ravi valimisel on mitu võimalust ja igaühe valimisel tuleb igal juhul kaaluda kasu / riski (joonis 2).

Splenektoomia.
Splenektoomia on üldjuhul kõige tõhusam ja sobivam 2-realine teraapia sooja antikeha AIHA jaoks.

Näidustused põrna eemaldamiseks:
· Kortikosteroidide tulekindlus või talumatus;
· Vajadus pideva säilitusravi järele prednisolooniga annuses üle 10 mg päevas;
· Sagedased ägenemised.
Splenektoomia eeliseks on üsna kõrge efektiivsus osalise või täieliku remissiooni saavutamisel 2/3 patsientidest (38–82%, võttes arvesse AIHA sekundaarset vormi, mille korral reageerimine on väiksem kui idiopaatilise AIHA korral), jääb märkimisväärne osa patsientidest remissiooni ilma meditsiinilist sekkumist nõudmata. 2 aastat või kauem; taastumise võimalus on umbes 20%.
Pärast põrna eemaldamist vajavad püsiva või korduva hemolüüsiga patsiendid sageli väiksemaid kortikosteroidide annuseid kui enne põrna eemaldamist.

Splenektoomia puudused:
· Splenektoomia tulemuse usaldusväärsete ennustajate puudumine;
· Kirurgiliste komplikatsioonide oht (kopsuemboolia, kõhuõõnesisene verejooks, kõhu abstsess, hematoom) - laparoskoopilise splenektoomia korral 0,5-1,6% ja tavapärase splenekoomia korral 6%;
· Nakkusoht on 3,3–5% (kõige ohtlikum on pneumokoki septitseemia), suremus on kuni 50%.
Pärast põrna eemaldamist suureneb Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidise ja Haemophilus influenzae'ga seotud raskete infektsioonide oht. Patsientidele määratakse 2–4 nädalat enne splenektoomiat polüvalentsed pneumokoki, meningokoki, b tüüpi Haemophilus influenzae kapslite polüsahhariidi (PRP) teetanuse toksoidi (TT) konjugeeritud vaktsiinid. Patsientidel, kes on viimase 6 kuu jooksul saanud rituksimabi, ei pruugi vaktsineerimine olla efektiivne.

Pärast operatsiooni tromboprofülaktika väikeste molekulmassidega hepariinide väikeste annustega; GCS-i järkjärguline kaotamine vastavalt ülalkirjeldatud skeemile, pneumokoki vaktsiin - iga 5 aasta tagant. Pärast põrna eemaldamist tuleb patsiente teavitada infektsioonide riskist ja palavikunähtude vajadusest antibiootikumide võtmiseks penitsilliinide või hingamisteede fluorokinoloonide (levofloksatsiin) rühmast; neid tuleks teavitada ka venoosse trombemboolia riskist.

Joonis 2. Algoritm steroid-tulekindlate ravimite raviksWAIHA.

Rituksimab.
Näidustused rituksimabi väljakirjutamiseks:
· AIHA resistentsed vormid, millel on üha rohkem erinevaid tüsistusi;
· Splenektoomiast keeldumine;
· Kõrge vanus, millel on kõrge esimese ja teise raviviisi tüsistuste oht;
· Splenektoomia vastunäidustused (massiline rasvumine, tehnilised probleemid), suur venoosse trombemboolia oht.

Rituksimabi väljakirjutamise vastunäidustused:
Narkootikumide talumatus;
· Aktiivne B- ja C-hepatiit;
· Äge viirus- või bakteriaalne infektsioon.

Ravi "Viimane valik”(Meeleheite teraapia)
Suured tsüklofosfamiidi annused (50 mg / kg / päevas 4 päeva jooksul) koos kolonistimuleeriva faktoriga B olid efektiivsed 5 patsiendil 8-st, kellel oli sooja antikehadega ülitundlik AIHA.
Alemtuzumab on osutunud efektiivseks väikeste tulekindla AIHA-ga patsientide rühmade ravis, kuid selle kõrge toksilisuse tõttu peetakse seda "viimaseks abinõuks" raske idiopaatilise AIHA-ga raskesti ravitavate ravimite ravimisel kõigi varasemate ravivõimaluste suhtes.
Vereloome tüvirakkude siirdamine. Teave HSCT kasutamise kohta AIHA-s koos sooja antikehaga piirdub üksikute juhtumite või väikeste rühmadega, peamiselt Evansi sündroomi korral, mille täielik remissioon on ligikaudu 60% allogeensel ja 50% autoloogsel BMT-l.

Toetav ravi.
AIHA-ga patsiendid võivad kliiniliselt vastuvõetava hemoglobiinitaseme säilitamiseks vajada vähemalt erütrotsüütide vereülekandeid, vähemalt seni, kuni konkreetne ravi on efektiivne. Transfusiooni läbiviimise otsus ei sõltu mitte ainult hemoglobiinitasemest, vaid suuremal määral ka patsiendi kliinilisest seisundist ja kaasnevatest haigustest (eriti südame isheemiatõbi, rasked kopsuhaigused), nende ägenemisest, aneemia esinemissagedusest, hemoglobinuuria või hemoglobineemia olemasolust ja muudest raskekujulise hemolüüsi ilmingutest. Kriitilises kliinilises olukorras ei tohiks punaste vereliblede ülekannet keelata isegi juhtudel, kui leitakse individuaalse ühilduvuse puudumine, kuna soojad autoantikehad on sageli paneaktiivsed. Esimese Rh-ühilduva veregrupi erütrotsüüte sisaldavaid komponente saab ohutult välja kirjutada, kui alloantikehad (leitud 12–40% AIHA-ga patsientidest) on varasema vereülekande anamneesi ja / või sünnitusabiajaloo põhjal mõistlikult välja jäetud (naised ilma raseduseta ja / või varasemad vereülekanded ja mehed, kellel pole varem olnud vereülekandeid Teistel patsientidel viiakse pikendatud fenotüpiseerimine Rh alamrühmade (C, c, E, e), Kell, Kidd ja S / s määratlusega läbi, kasutades monoklonaalseid IgM antikehi ja valides vereülekandeks ühilduva erütrotsüütide massi. Erandjuhtudel kasutatakse alloantikehade määramiseks termilise autoadsorptsiooni või allogeense adsorptsiooni meetodeid. Igal juhul tuleb teha bioloogiline test.

AIHA töötlemise algoritm sooja antikehaga on näidatud joonisel 3.
Joonis 3. Algoritm AIHA töötlemiseks sooja antikehaga täiskasvanutel




Sekundaarse AIHA ravi.
AIHA koos SLE antikehadega.
Steroidid on eelistatud 1. liini ravi ja manustamise järjekord on sama mis esmase AIHA puhul (tabel 3).

Tabel 3 - sekundaarse AIHA ravi

Haiglaravi

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi MHSD meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
   1. 1) Autoimmuunsete hemolüütiliste aneemiate diagnoosimise ja ravi kliinilised juhised / ed. V.G. Savtšenko, 2014.-26 lk. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. jt. Ravimi indutseeritud immuun- ja sekundaarse autoimmuunse, hemolüütilise aneemia juhtimise juhised, 2012.3) Lechner K, Jager U. Kuidas ma ravin autoimmuunseid hemolüütilisi aneemiaid täiskasvanutel. Veri. 2010; 16: 1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Relapside esinemissagedus ja riskifaktorid idiopaatilise autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral. J Med Assoc Tai. 2010; 93 (1. varustus): S165 - S170. 5) Lechner K, Jager U. Kuidas ravin autoimmuunseid hemolüütilisi aneemiaid täiskasvanutel. Veri. 2010; 16: 1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A jt. Rituksimab autoimmuunse hemolüütilise aneemia ja immuunse trombotsütopeenilise purpuri korral: Belgia retrospektiivne multitsentriline uuring. J Intern Med. 2009; 266: 484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O jt. Rituksimabi kasutamise mitmekeskuseline retrospektiivne uuring retsidiivse või resistentse sooja hemolüütilise aneemia ravis. Br J Haematol. 2013; 163: 118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituksimab refraktaarsete autoimmuunsete tsütopeeniate ravis täiskasvanutel. Haematologica. 2005; 90: 1273–4. 9) Zanella A. jt. Autoimmuunsete hemolüütiliste aneemiate ravi, Haematologica, oktoober 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D jt. Rituksimab on efektiivne ja ohutu ravivõimalus refraktaarse ja raske autoimmuunse hemolüütilise aneemiaga täiskasvanutel. Ann Hematol. 2010; 89: 1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M jt. Tulekindla autoimmuunse hemolüütilise aneemia hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine rituksimabi ja mükofenolaatmofetiiliga TINF2 mutatsiooni tõttu Lapse siirdamine. 2014; 18 (1): E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Ägenemiste esinemissagedus ja riskifaktorid idiopaatilise autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral. J Med Assoc Tai. 2010; 93 (1. varustus): S165 - S170. 13) Lechner K, Jager U. Kuidas ravin täiskasvanute autoimmuunseid hemolüütilisi aneemiaid. Veri. 2010; 16: 1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Autoim-mune hemolüütilise aneemia ravimiteraapia. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs eKr, Friedbergi RC. Autoimmuunne hemolüütiline aneemia. Am J Hematol. 2002; 69 (4): 258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Võrdlev vastus põrna eemaldamisele Coombsi positiivse autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral koos kaasneva haigusega. Am J Hematol. 1999; 61: 98-102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM jt. Laparoskoopiline splenektoomia hematoloogiliste haiguste korral: esialgne analüüs Itaalia põrna laparoskoopilise kirurgia registril (IRLSS). Surg Endosc. 2006; 20: 1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Splenektoomiajärgsete patsientide nakatumise ja surma oht. J nakatada. 2001; 43: 182-6. 19) Davidson RN, Wall RA. Infektsioonide ennetamine ja ravi põrnata patsientidel. Clin Microbiol Infect. 2001; 7: 657-60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG jt. Im-mune aneemiad kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel, keda raviti fl udarabiini, tsüklofosfamiidi ja rituksimabiga - esinemissagedus ja ennustajad. Br J Haematol. 2007; 136 (6): 800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR jt. Immuunse trombotsütopeenilise purpuri ja autoim-mune hemolüütilise aneemia oht C-hepatiidi viirusnakkusega 120 908 USA loomaarsti seas. Peapraktikant Med. 2009; 169 (4): 357-363.

Teave

PROTOKOLLIS KASUTATUD LÜHENDID:

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravimine võib teie tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga isiklikku konsultatsiooni. Kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad, pöörduge kindlasti tervishoiuteenuse osutaja poole.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Vajaliku ravimi ja selle annuse võib välja kirjutada ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teave ja viited. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti retsepti loata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate tervisekahjustuste ega materiaalse kahju eest.

Hemolüütiline aneemia ühendab pärilike või omandatud haiguste rühma. Neid haigusi iseloomustab punaliblede kiirenenud hävitamine, mille tulemusena vabaneb märkimisväärne kogus kaudset bilirubiini. Üle kümne protsendi kõigist aneemiatest kuulub hemolüütilisse vormi. Absoluutselt kõik inimesed on selle häire suhtes vastuvõtlikud ja seetõttu on vaja teada selle häire peamisi sümptomeid, põhjuseid ja ravimeetodeid.

Hemolüütilise aneemia etioloogia võib olla pärilik ja omandatud haigus. Seetõttu tuleks haiguse arengu põhjust otsida mitte ainult vereringesüsteemist, vaid ka teistest keha süsteemidest. Hemolüütiline aneemia areneb järgmistel põhjustel:

1. Erinevate mürgiste ainete ja mürgiste kemikaalide tungimine vereringesse, nende hulka kuuluvad ka mürgiste loomade hammustused.
2. Punaste vereliblede mehaanilise hävitamisega.
3. Geneetiline tegur, mis mõjutas erütrotsüütide struktuuri anomaaliat.
4. Nakkushaigusega nakatumise tõttu.
5. Avitaminoos.
6. Ulatuslik trauma, rasked põletused või operatsioon.

Kahjuks pole isegi pärast hemolüütilise aneemia põhjuse kindlakstegemist alati võimalik haiguse progresseerumist patsientidel takistada. Mõnda provotseerivat nähtust ei saa alati kõrvaldada, mis muutub sümptomite raskendavaks teguriks.

Hemolüütilise aneemia sümptomid

Hemolüütilise aneemia tunnused ühendavad kahte peamist sündroomi - aneemilist ja hemolüütilist. Aneemilise sündroomi kliiniline pilt on järgmiste sümptomite ilming: naha ja limaskestade kahvatus, suurenenud väsimus, sage pearinglus, õhupuudus isegi vähese koormuse korral, südamepekslemine. Hemolüütilise faktoriga sümptomite pildil on järgmised ilmingud: naha kollakas-kahvatu varjund, tumepruun uriin, suurenenud põrn, valulik ebamugavustunne vasakus hüpohoones.

Kõik järgnevad haiguse progresseerumise perioodid ilmnevad järgmiste sümptomitega: kogu kehas suureneb nõrkus ja peavalu, valu võib ilmneda teistes kehaosades, ilmnevad palavik ja oksendamine. Samuti registreeritakse uriini tumepunane toon. Raske hemolüütiline aneemia avaldub kehatemperatuuri tõusus.

Hemolüütilise aneemia patogenees

Haiguse arengumehhanism on otseselt seotud erütrotsüütide kiirendatud hävitamisega, mis tekib nende membraani terviklikkuse rikkumise tõttu. Hemolüütiline toime on tingitud mürgise aine mõjust ja otsesest mõjust membraani kõigile põhikomponentidele. Hemolüütilist toimet teostab võime tekitada patoloogilist oksüdatsiooni, mis aitab kaasa peroksiidiühendite kuhjumisele suurtes kogustes.

See patoloogiline mehhanism viib asjaolu, et hemoglobiini koostises on funktsionaalne ja struktuurne muutus, erütrotsüütide membraanikoostises on erinevad nihked. Mõnikord võib täheldada sekundaarset hemolüütilist toimet, mille põhjustavad teatud kemikaalid. Nende ainete pikaajalised negatiivsed mõjud on üsna võimelised põhjustama hemolüütilise aneemia kroonilist kulgu. Selle haiguse patogenees näib olevat segane ja keeruline, mis nõuab üksikasjalikke ja põhjalikke uuringuid.

Võib täpselt märkida, et erütrotsüütide struktuurimembraani rikkumine, samuti funktsionaalsed häired, põhjustavad erütrotsüütide elutähtsate protsesside muutumist, mis mõjutab ka nende olemasolu kestust. Põhimõtteliselt tekib hemolüütiline aneemia mitteprofessionaalse teguri tõttu, eriti naistel.

Hemolüütiline aneemia lastel

Laste patoloogiline verehaigus erineb täiskasvanutest iseloomuliku aneemia kulgemise ja tsükliliste tunnuste poolest - lastel muutub ägenemise ja remissiooni periood. Lastel on hemolüütiline aneemia suur oht närvisüsteemile, õigemini ajule. Väikelastel märgitakse sageli naha ikterilist värvi.

Vastsündinud ja eelkooliealised lapsed kannatavad seda tüüpi aneemia all mitmel põhjusel. Kõige tavalisem ja sagedasem põhjus on pärilik tegur, mis avaldub eriti vastsündinul. Teine levinud probleem on vereülekanne, kui see on kokkusobimatu. Lastel tekib aneemia isegi siis, kui ema võttis raseduse ajal teatud ravimeid.

Teiste provokaatorite hulka kuuluvad toksiline pliimürgitus, mürgine putuka või madu hammustus, autoimmuunhaigused, mis põhjustavad erütrotsüütide membraani hävitamist, mitmesugused nakkushaigused, rasked põletused, traumaatilised olukorrad, pikaajaline hüpotermia. Haiguse progresseerumisel ilmnevad uued patoloogia tunnused ja muud tõsised sümptomid. Hemolüütilise aneemia ICB 10 koodil on kaks nimetust: D58 - muud pärilikud hemolüütilised aneemiad ja ka kood D59 - need on omandatud hemolüütilised aneemiad.

Hemolüütiliste aneemiate klassifikatsioon

Kaasasündinud hemolüütilised aneemiad jagunevad järgmistesse vormidesse: erütrotsütopaatia ja hemoglobinopaatia. Esimene vorm ühendab kaasasündinud sferotsüütilise ja mittesferotsüütilise aneemia, samuti ägeda vormi, mille põhjustavad ravimifaktorid või viirused. See hõlmab ka kroonilist hemolüütilist aneemiat. Teine vorm sisaldab talasseemiat ja sirprakulist aneemiat.

Omandatud aneemia tüüp on fikseeritud järgmistes vormides: äge ja krooniline. Äge vorm ilmneb vereülekandest tingitud vastsündinu haiguse, nakkushaiguse tagajärjel. Kroonilist vormi täheldatakse autoimmuunhaiguste või muude krooniliste haiguste tõttu.

Omandatud hemolüütiline aneemia

Sõltuvalt haiguse provokaatorist eristatakse hemolüüsi kahte rühma: kaasasündinud või omandatud aneemia. Hemolüütilise aneemia omandatud vormi moodustumise ja arengu mehhanismide paremaks mõistmiseks on vaja mõista sügavamalt seda tüüpi ravi põhjuseid, peamisi sümptomeid ja terapeutilisi taktikaid. Sellise aneemia vormiga lapsepõlves kaasneb haiguse selgem kulg.

Seda aneemia vormi iseloomustab areng väliste või sisemiste provokaatorite mõjul, mis ei ole erütrotsüüdi struktuuriga täiesti seotud. Varases eas on lapsel täpse diagnoosi kehtestamine üsna problemaatiline. See on tingitud asjaolust, et vastsündinu verel pole veel stabiilseid omadusi ja mõningaid füsioloogilisi omadusi. Samuti väärib märkimist, et mõned eksperdid ei tunnista aneemia omandatud vormi olemasolu.

Immuunne hemolüütiline aneemia

Ravimitega seotud hemolüütiline aneemia moodustab ligi kakskümmend protsenti kõigist hemolüütilistest aneemiatest. Selle haiguse korral märgitakse hemolüüsi ilmingut ainult teatud ravimi ajal, mis sageli peatub pärast selle ravimi tühistamist. Kliinilised tunnused on sellised ilmingud: kahvatu värv, kollasus, siseorganite suuruse suurenemine, valulikud aistingud, õhupuudus.

Hemolüütilise aneemia vormi määramine vereanalüüside, põhjuste ja sümptomite uurimise põhjal viib läbi hematoloog. Anamnees määratakse kindlaks esialgse uuringu ja vestluse käigus. Seejärel hinnatakse naha, nähtavate limaskestade värvi. Diagnostiline protsess seisneb bilirubiini taseme uurimises.

Coombsi test viiakse läbi hemolüüsi kliiniliste ja hematoloogiliste tunnuste kindlakstegemiseks, samuti erütrotsüütide pinnal olevate autoantikehade tuvastamiseks. Mõnel juhul näitab hemolüütilise aneemia vereanalüüs mikrosferotsüütide olemasolu, mõnikord on vaja hemolüütilise aneemia laboratoorset diagnoosi. ESR tase tõuseb samuti märkimisväärselt, trombotsüüdid jäävad sageli normi piiridesse. Hemolüütilise aneemia analüüsid näitavad bilirubiini tõusu veres.

Hemolüütilise aneemia ravi

Sümptomid, hemolüütilise aneemia ravi määratakse haiguse tõsiduse järgi. Ravivõtetes on kõik vormid erinevad, kuna neil on oma omadused. Üks asi jääb selle haiguse mis tahes vormi puhul muutumatuks - esimene asi, mida tuleb teha, on tegeleda hemolüütiliste tegurite negatiivse mõju kõrvaldamisega. Kõigile patsientidele määratakse vereplasma, vajalikud vitamiinid, mõnel juhul - hormoonravi, antibiootikumid. Splenektoomiat peetakse ainsaks tõhusaks viisiks hemolüüsi kõrvaldamiseks mikrosferotsütoosis.

Selle haiguse autoimmuunset vormi ravitakse glükokortikoidhormonaalsete ravimitega, mis põhjustavad hemolüüsi vähenemist või täielikku lõpetamist. Mõnel juhul on ravimravi kohustuslik osa immunosupressantide ja malaariavastaste ravimite määramine. Toksiline hemolüütiline aneemia hõlmab ravi intensiivravi abil: viiakse läbi võõrutus, diurees, antidoodid. Neerupuudulikkuse korral registreeritakse ebasoodne eluprognoos.

• D55 Ensüümihäiretest tingitud aneemia.
  • Välja arvatud: ravimite põhjustatud ensüümipuudulikkuse aneemia (059.2)
  • D55.0 glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusest tingitud aneemia [G-6-PD], favism, G-6-PD-puudulikkuse aneemia
  • D55.1 Aneemia teiste glutatiooni metabolismihäirete tõttu Metaboolse raja heksoosmonofosfaadi [HMP] šundiga seotud ensüümipuudusest (välja arvatud Gb-PD) tingitud aneemia. I tüüpi hemolüütiline mittesferotsüütiline aneemia (pärilik)
  • D55.2 Aneemia glükolüütiliste ensüümide häirete tõttu Aneemia: hemolüütiline mittesferotsüütiline (pärilik) II tüüp, heksokinaasi puudulikkuse, püruvaadi kinaasi puudulikkuse ja trioosfosfaadi isomeraasi puuduse tõttu
  • D55.3 Aneemia nukleotiidide ainevahetuse häirete tõttu
  • D55.8 Muud ensüümihäiretest tingitud aneemiad
  • D55.9 Ensüümihäirest tingitud aneemia, täpsustamata
• D56 talasseemia
  • D56.0 Alfa-talasseemia.
  • Välja arvatud: looteline hemolüütilise haiguse tõttu (P56.-)
  • D56.1 Beeta-talasseemia Cooley aneemia. Raske beeta-talasseemia. Sirprakuline beeta-talasseemia. Talasseemia: vahepealne, suur
  • D56.2 Delta beeta-talasseemia
  • D56.3 Talasseemia märgi kandmine
  • D56.4 Loote hemoglobiini [NPFH] pärilik püsivus
  • D56.8 Muud talasseemiad
  • D56.9 Täpsustamata talasseemia Vahemereline aneemia (koos teise hemoglobinopaatiaga). Talasseemia (väike) (segatud) (koos muu hemoglobinopaatiaga)
• D57 Sirprakkude häired.
  • Välja arvatud: muud hemoglobinopaatiad (D58.-) sirprakuline beeta-talasseemia (D56.1)
  • D57.0 Sirprakuline aneemia koos kriisiga, Hb-SS haigus kriisiga
  • D57.1 Sirprakkude aneemia ilma kriisita. Sirprakk (rakud): aneemia, haigus, häire.
  • D57.2 Topeltheterosügootse sirprakulise haiguse häired Haigus. Hb-SC. Hb-SD. Hb-SE.
  • D57.3 Sirprakulise tunnuse kandmine. Hemoglobiini S. kandmine. Heterosügootne hemoglobiin S
  • D57.8 Muud sirprakulised haigused
• D58 Muud pärilikud hemolüütilised aneemiad
  • D58.0 Pärilik sferotsütoos Aholuuriline (perekondlik) kollatõbi. Kaasasündinud (sferotsüütiline) hemolüütiline kollatõbi. Minkowski-Shoffardi sündroom
  • D58.1 Pärilik elliptotsütoos Elliptotsütoos (kaasasündinud). Ovalotsütoos (kaasasündinud) (pärilik)
  • D58.2 Muud hemoglobinopaatiad Ebanormaalne hemoglobiini NOS. Kaasasündinud aneemia Heinzi kehadega - haigus: Hb-C, Hb-D, Hb-E. Hemoglobinopaatia NOS. Ebastabiilse hemoglobiini põhjustatud hemolüütiline haigus.
  • Välja arvatud: perekondlik polütsüteemia (D75.0), Hb-M haigus (D74.0), loote hemoglobiini pärilik püsivus (D56.4), pikkusega seotud polütsüteemia (D75.1), methemoglobineemia (D74.-)
  • D58.8 Muud täpsustatud pärilikud hemolüütilised aneemiad Stomatotsütoos
  • D58.9 Pärilik hemolüütiline aneemia, täpsustamata
• D59 Omandatud hemolüütiline aneemia
  • D59.0 Ravimitest põhjustatud autoimmuunne hemolüütiline aneemia
  • D59.1 Muud autoimmuunsed hemolüütilised aneemiad Autoimmuunne hemolüütiline haigus (külm tüüp) (kuumuse tüüp). Külmetest hemaglutiniinidest põhjustatud krooniline haigus. "Külm aglutiniin": haigus, hemoglobinuuria. Hemoolne aneemia: külm tüüpi (sekundaarne) (sümptomaatiline), sooja tüüpi (sekundaarne) (sümptomaatiline). Välja arvatud: Evansi sündroom (D69.3), loote ja vastsündinu hemolüütiline haigus (P55.-), paroksüsmaalne külm hemoglobinuuria (D59.6)
  • D59.2 Ravimitest põhjustatud mitte-autoimmuunne hemolüütiline aneemia Ravimi ensüümi puudulikkuse aneemia
  • D59.3 Hemolüütiline ureemiline sündroom
  • D59.4 Muud mitte-autoimmuunsed hemolüütilised aneemiad Hemolüütiline aneemia: mehaaniline, mikroangiopaatiline, toksiline
  • D59.5 Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria (Markiafava - Mikeli).
  • Välja arvatud: hemoglobinuuria NOS (R82.3)
  • D59.6 Hemoglobinuuria muudest välistest põhjustest põhjustatud hemolüüsi tõttu. Hemoglobinuuria: treeningust, marssimisest, paroksüsmaalsest külmast.
  • Välja arvatud: hemoglobinuuria NOS (R82.3)
• D59.8 Muud omandatud hemolüütilised aneemiad
• D59.9 Täpsustamata omandatud hemolüütiline aneemia Krooniline idiopaatiline hemolüütiline aneemia.

III klass. Vere, vereloomeorganite haigused ja teatud immuunmehhanismiga seotud haigused (D50-D89)

Välja arvatud: autoimmuunhaigus (süsteemne) NOS (M35.9), teatud perinataalsel perioodil tekkivad seisundid (P00-P96), raseduse, sünnituse ja sünnituse tüsistused (O00-O99), kaasasündinud anomaaliad, deformatsioonid ja kromosomaalsed kõrvalekalded (Q00- Q99), endokriinsed haigused, söömishäired ja ainevahetushäired (E00-E90), inimese immuunpuudulikkuse viiruse [HIV] (B20-B24) põhjustatud haigus, trauma, mürgistus ja mõned muud välistest põhjustest tulenevad tagajärjed (S00-T98), neoplasmid Mujal klassifitseerimata kliinilised ja laboratoorsed sümptomid, nähud ja kõrvalekalded (R00-R99)

See klass sisaldab järgmisi plokke:
D50-D53 Toitumisalased aneemiad
D55-D59 Hemolüütilised aneemiad
D60-D64 Aplastilised ja muud aneemiad
D65-D69 Vere hüübimishäired, purpur ja muud hemorraagilised seisundid
D70-D77 Muud vere- ja vereloomeorganite haigused
D80-D89 Teatud immuunmehhanismiga seotud häired

Järgmised kategooriad on tähistatud tärniga:
D77 Vere ja vereloomeorganite muud haigused mujal klassifitseeritud haiguste korral

Dieediga seotud aneemiad (D50-D53)

D50 Rauavaegusaneemia

Kaasas: aneemia:
... sideropeeniline
... hüpokroomne
D50.0Verekaotuse tõttu sekundaarne rauavaegusaneemia (krooniline). Hemorraagiline (krooniline) aneemia.
Välja arvatud: äge posthemorraagiline aneemia (D62) kaasasündinud aneemia loote verekaotuse tõttu (P61.3)
D50.1Sideropeeniline düsfaagia. Kelly-Patersoni sündroom. Plummer-Vinsoni sündroom
D50.8 Muud rauavaegusaneemiad
D50.9 Täpsustamata rauavaegusaneemia

D51 Vitamiin B12 puudulikkuse aneemia

Välja arvatud: B12-vitamiini puudus (E53.8)

D51.0B12-vitamiini puuduse aneemia sisemise faktori puudulikkuse tõttu.
Aneemia:
... Addisoni omad
... Birmer
... kahjulik (kaasasündinud)
Sisemise faktori kaasasündinud puudulikkus
D51.1 Vitamiin B12 puudulikkuse aneemia, mis on tingitud vitamiin B12 selektiivsest malabsorptsioonist koos proteinuuriaga.
Imerslundi (-Gresbecki) sündroom. Megaloblastiline pärilik aneemia
D51.2 Transkobalamiin II puudus
D51.3Muud toidus sisalduvad vitamiin B12 puudulikkuse aneemiad. Taimetoitlane aneemia
D51.8 Muud B12-vitamiini puuduse aneemiad
D51.9 B12-vitamiini puuduse aneemia, täpsustamata

D52 Folaadipuuduse aneemia

D52.0 Dieediga seotud folaadipuuduse aneemia. Megaloblastiline toiduneemia
D52.1 Foolhappepuudulikkuse aneemia ravim. Vajadusel tuvastage ravim
kasutage täiendavat välise põhjuse koodi (klass XX)
D52.8 Muud folaadipuuduse aneemiad
D52.9 Folaadipuuduse aneemia täpsustamata. Aneemia foolhappe ebapiisava tarbimise tõttu, NOS

D53 Muud toitumisalased aneemiad

Sisaldab: megaloblastilist aneemiat, tulekindlat vitamiini
nom B12 või folaat

D53.0 Valgupuuduse aneemia. Aneemia aminohapete puuduse tõttu.
Orotatsiduurne aneemia
Välja arvatud1: Lesch-Nyhani sündroom (E79.1)
D53.1 Muud mujal klassifitseerimata megaloblastilised aneemiad. Megaloblastiline aneemia NOS.
Välja arvatud: Di Guglielmo tõbi (C94.0)
D53.2 Aneemia skorbuudi tõttu.
Välja arvatud 2: skorbuut (E54)
D53.8Muud täpsustatud toitumisaneemiad.
Puudulikkuse aneemia:
... vask
... molübdeen
... tsink
Välja arvatud: alatoitumus mainimata
aneemiad nagu:
... vase defitsiit (E61.0)
... molübdeeni puudus (E61.5)
... tsingi puudus (E60)
D53.9 Toitumatud aneemia täpsustamata Lihtne krooniline aneemia.
Välja arvatud 1: aneemia NOS (D64,9)

HEMOLÜÜTILISED ANEMIASID (D55-D59)

D55 Ensüümihäiretest tingitud aneemia

Välja arvatud2: ravimite põhjustatud ensüümipuudulikkuse aneemia (D59.2)

D55.0 Aneemia glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkuse tõttu [G-6-PD]. Favism. G-6-PD defitsiidi aneemia
D55.1 Aneemia teiste glutatiooni metabolismi häirete tõttu.
Heksoosmonofosfaadiga [HMP] seotud ensüümipuudusest (välja arvatud G-6-PD) tingitud aneemia
metaboolse raja šunt. 1. tüüpi hemolüütiline mittesferotsüütiline aneemia (pärilik)
D55.2 Aneemia glükolüütiliste ensüümide häirete tõttu.
Aneemia:
... hemolüütiline mittesferotsüütiline (pärilik) II tüüp
... heksokinaasi puudulikkuse tõttu
... püruvaadi kinaasi puudulikkuse tõttu
... trioosfosfaadi isomeraasi puudumise tõttu
D55.3 Aneemia nukleotiidide ainevahetuse häirete tõttu
D55.8 Muud ensüümihäiretest tingitud aneemiad
{!LANG-5e3c7c51c70b1bb81040d6064f284bdb!}{!LANG-a46ab9d02f8c6e32931ce13da089be82!}

{!LANG-e684fb9025469eec61ae2629d0aee458!}

{!LANG-08b2120bd37cd757f32e7cf431bd0848!}{!LANG-ec394876757b2a68c7cc700d6fbeec44!}
{!LANG-d3dff0254183d2a1a69fd2bebed814a9!}
{!LANG-455b7cd4c77e87e73d55120c8df0fd8c!}{!LANG-264f3be6f24d3acf43c51a2760e1bfdc!}
{!LANG-ed466ee32bb5e54d5de1ace810fb5fe9!}
{!LANG-2d1c4ca9395cb49dcf39338cb8866b85!}
{!LANG-2a94b82bb50aef797b9120a9a660b76e!}
{!LANG-0a8361a027104f7b4afdfc8dbc518d3e!}{!LANG-6fdb87cae3224dcae4d085350b423128!}
{!LANG-2928f2a4ab3ac8f7347207536140f08e!}{!LANG-c2a6c1888c8c7854bc2151e2db5e22fa!}
{!LANG-35293d9de47343ecb3b5d21d410b1948!}{!LANG-293067d9a793894e19a5ccdf2d8556b4!}
{!LANG-f9ce2459823708441a21c518f2056334!}{!LANG-74d5233ea70523d557880540a5e7ee67!}
{!LANG-675b1b032c6e946659a77314acf587a4!}{!LANG-f5b37cd3b79fef8486d75918e032249c!}
{!LANG-1b09144054927ca759821816b17a9132!}

{!LANG-7e4ee6b59c00e01ab13e31df206cc1f0!}

{!LANG-9aaa162724ca804fde4d5f06576ea8e3!}
{!LANG-90b95296f0e143a418e036b3c3abb3cc!}

{!LANG-7119ab0551028a41ef7ed6f6fa70fdc2!}{!LANG-fd1f9c5b83ad073212c762fdba3e92d9!}
{!LANG-f471c29ce55a90d0a9e4532a16c388db!}{!LANG-df8e6e82b8fe76bf3923fdc068cf1ca6!}
{!LANG-40d3eedc6c70389ce42332686bc09560!}
{!LANG-1c1b32cb7a49d8164ee318621eeea05a!}
{!LANG-489c10ce12e64e1749a12e11525f54ac!}
{!LANG-4829f814d8fc51c5dc78bcf257e3e002!}
{!LANG-929d20fc78e373ded337eec6ff4028b3!}{!LANG-521092a0ca7298b2b2d37794fdb57fef!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-e7c4720017d0b9e5941c70cbbad66800!}
{!LANG-c756c6e776f5071ec7ff7ff993b09d80!}
{!LANG-b98fa514581f45df6522f0582b88cbd4!}
{!LANG-61c3cc305bc59b3bdb80fbfd443e0ecf!}{!LANG-dc1b076b16e9af54147cdc9278df9fef!}
{!LANG-b22a3bbce60aab70f9d5f926b0e5efb2!}{!LANG-cc9bd6259116b4c32028a967b2871cfd!}

{!LANG-bd9c075c46e67bde6e2919ccbc36be0c!}

{!LANG-20603e6bde4de32130174d4cdf554539!}{!LANG-52cf3acfb8d1a46d8d0074a187283513!}
{!LANG-81e3437939d8f0e0e68b5e26f1db95e9!}
{!LANG-25392921ba6dc992970f2a64139dd0a1!}{!LANG-92d86d3c4143d55a75b3a6d97874fdfc!}
{!LANG-638d3a4581a604880d643c97e0b77802!}{!LANG-ee1f24907542804358532abb64b9d7c6!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-228bc523b598726eccef7790f176f7aa!}
{!LANG-389cac9b19f9161f60cf8e0ad292f0f5!}
{!LANG-60284e201144fcaac74ae0a5c7366e82!}
{!LANG-bb5745866238e6c0a535860bef2b763f!}
{!LANG-5887c83d7bd021191514222988869385!}
{!LANG-4795c83028bfe8c4f50df666a4065d2a!}
{!LANG-c921de459c5b0f17af032fddbf48ac82!}
{!LANG-59fd7990f048413ce8485de861485759!}
{!LANG-8a705e2f005baae85c8d4a4c75569d9e!}
{!LANG-071f34bc3d433e6c7bb77f92b450519b!}{!LANG-5ab44f7fb5eea3eef8c8bb14d8284564!}
{!LANG-03c7a6c140b08127779136c88ffa63f0!}{!LANG-289778d8b147696e2334fbec64d2ef37!}

{!LANG-67add3097165f7e4c8c329c29f440fff!}

{!LANG-25493cf14a096a9bf4eeb17a681eb4d7!}{!LANG-faca4faa3c41f65e15b43660ce339c18!}
{!LANG-243f0d64558dc042412de4016d1e3440!}
{!LANG-1ee3abaedd9504ebe6c25ee94c5c4f68!}{!LANG-8aca2fece959088dab2f4b5cfcd72c84!}
{!LANG-b8f00e728d003571db7767261adae40e!}
{!LANG-3de68a3626ac3e6cd3345d29399252a8!}
{!LANG-1704999c5459cf1a15e6fac7911055d0!}
{!LANG-ea4bbaae6328196769d9d5b8b3baaec8!}
{!LANG-8f5fa975de1232d26a4185d04ba4ed73!}
{!LANG-09abac5b5b5766e58c56a08034487dca!}
{!LANG-e5f9cb0bb9d5eaa338af3580086a9a25!}
{!LANG-3fa613b791596fe743ad25455a45e972!}
{!LANG-adc517386aff1d82445cb28e64c42dd5!}
{!LANG-393c9b899ad995306e637e3997edd36c!}{!LANG-b2fcaed084b93a13b7bcb9893f9952c0!}
{!LANG-f2cdbe3a84ada85a299b86c71c09cb6b!}
{!LANG-fe5806c2bf0d516a5e819db6867b0790!}{!LANG-3afdd3d87fbcb31da9841e7785b71968!}
{!LANG-2bfb6ee4c290661f4f4dee00746b081b!}{!LANG-7366a12caaa46f2e898271a263d013dc!}
{!LANG-ea4bbaae6328196769d9d5b8b3baaec8!}
{!LANG-9f1ac7d4eba13b28c15bb57d0507483d!}
{!LANG-02f60ee018c7b218abd956790e7dd6c7!}
{!LANG-7d9229719d107dbfb74c7fe5ea4ae108!}
{!LANG-be139764cac01d902ea40ae3d8ba65ff!}
{!LANG-af129547076159ba4643e48b11cc441c!}{!LANG-81bd7a3fa15588da40662d9a05b9a0da!}
{!LANG-a14ef5b5c365af80be9b4926d5c27e5c!}{!LANG-b2ba929d64e0b62d85056638be68f564!}
{!LANG-aa4e6c2e08793a1d94a58aed4482ee65!}
{!LANG-18031d5c3d18492ca73a165beece0834!}
{!LANG-3bc7563a2181ec1c53724ff07ad0157c!}
{!LANG-00f778f03b64b74d68ae0bb293d87997!}
{!LANG-41c3f9fcf63741b8d547cc6a16e73587!}
{!LANG-aa93f87e9b87bcc0093c3d3f39d9dd06!}{!LANG-dc641308fc7889f6257c6acce9b17887!}
{!LANG-9dee6683bc8a1f88a73cc09a1d1bdf28!}{!LANG-26f250cbb8d0019e6eee875f841f1677!}

{!LANG-e079f97aefee00fd03312e28073d7fb8!}

{!LANG-9e884b10c147fc9a655966189dbf09e4!}

{!LANG-a1579e31cebbf2dda94a1f8b0698de75!}

{!LANG-31f0a9678bf14b0a9b765042925243ea!}{!LANG-3574ae61005292e1f1d98a6f5d555335!}
{!LANG-7a200172cfc0e8f6ce152c43f437062e!}{!LANG-a76b42906a5f4c6fc9a7db300186efa6!}
{!LANG-81df2c7f5a6502b16982c1df8de3a271!}{!LANG-567c697649b73dacd37d59cf5ac7d802!}
{!LANG-806e72529110880a8d6ef0c3203e27e3!}{!LANG-4f44891b3fcb75b4150a8cac00eedae2!}

{!LANG-5ebfc9071a9353f639da32fbcd3d6cc7!}

{!LANG-ec0063c0b1509fd079dbd0a06ca39be1!}

{!LANG-420729bd2c23e8649f2a59911358af7f!}{!LANG-5e77cd36651016f91caf3060bd23dd41!}
{!LANG-40b0d9f6e0070d4fb8a1843af2d2f6a9!}
{!LANG-7e224462c39cc627964b690820cea88b!}
{!LANG-da73a5aafb8d9617551404973285c18a!}
{!LANG-c2ef2ee3e1c83080fe3a6e2c96beaef6!}
{!LANG-1d9a4d97c8e13f76910b20fae36aaa4f!}
{!LANG-d912fb2572285cf36713268eb97b58cc!}{!LANG-4f2bfacf3e254272d7e7ea2b62983a7d!}
{!LANG-bd0b34a34f9eda0acaddc3057fffb13d!}
{!LANG-a7df42368ea53d343321f955a07f494d!}{!LANG-1f2dd7c9675e88ff0f05d33d0ebeb892!}
{!LANG-a63ea208fd0047e87da34290d4a77137!}
{!LANG-cef902eec044e4f75c9be109e22b5deb!}{!LANG-f9758e4088422b0a1f05f14f401fb2d1!}
{!LANG-35a209e68306c5fd83c054122743243f!}{!LANG-e282a2cf31e91fc159cf6453a5e2da62!}
{!LANG-ccee5efc2efd71f331466791983fd658!}{!LANG-540b30034edab5e9800577d7e533c055!}

{!LANG-f4b4e2e4c5e4d2344860df340e25d268!}

{!LANG-da63979eb17668f8b675612f317e1c7e!}

{!LANG-985cfadb95b064b1d4c26a8cb5c3e99c!}

{!LANG-90d353bed578a64a51c04ca51c811dca!}{!LANG-c8be02278d03b7ac5419cd3f8f662f77!}
{!LANG-fc486118e3d0604c60bb4d6965ec4b01!}{!LANG-8aad2bbb6f628e7d9e71105c4508afc1!}

{!LANG-febf7a020131a97fdcd5a52b66ddf964!}

{!LANG-6d9bb4819a3862a95de4e923928dfbda!}
{!LANG-68f6d0c2bbac7983f6f8c89eebaf5d35!}
{!LANG-8ced9de0360b076d0e6847cc04dd5712!}
{!LANG-131b90371d11f513f9c25567181eae16!}
{!LANG-e5d09b75641800adfd606582e3f1b1f9!}
{!LANG-e5d2db27e92f53ec56acb17a07e26f63!}

{!LANG-67eaabc3b8bb264276c21df57739d319!}{!LANG-b80898d1be5fc8dc8c1eb64c104b5a71!}
{!LANG-23f6d201afa70506a3bcf41fe27776d0!}{!LANG-abb6913270b9df4937aa822130f22ffb!}
{!LANG-c9c2c867e9b0d8a779e6a976e7c0d5fd!}
{!LANG-9a28dddc1cc4ebb062da132606631b81!}{!LANG-92bbeb37d6c5c4f26eea91b9211de6dd!}
{!LANG-a63ea208fd0047e87da34290d4a77137!}
{!LANG-ef6fb0eab2f18dfabd5ea801cf1bf968!}{!LANG-91cab623314b4acbec785a50527e734e!}
{!LANG-e6ae9a353e952b75a0f0c241552adac6!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-389d69b2954e4c883147cf1c635d97af!}
{!LANG-e4e73a594e68fd6a66f8d77aa3840825!}{!LANG-35e66b74c63a7b6e3bd3810399a625c9!}
{!LANG-204534865a3ba2132b7ccec8a4c985f7!}
{!LANG-3695ec541091125b20d1907862e6bc51!}
{!LANG-30fd8a5dfae76c87cbfdaf403c64fa43!}{!LANG-a7bf84e9ae109bb0f0e18da1fd5aaf69!}
{!LANG-a29afecd16bc2f1d34a228313724f6be!}{!LANG-8993e7a04669f092ae2ad5a21107f83d!}

{!LANG-fc68dc6d76ab99b390d63a86cc0d8b28!}

{!LANG-db6f4a2bfa91b9fb47a4b4dd9d858341!}

{!LANG-65615c17d1d69f1e31df749733b1c4c5!}

{!LANG-178d7b38621dd6dfebf4b385cd7f9baa!}
{!LANG-3e391f7f4b8a5af9ec985177fa7eed41!}
{!LANG-b7b3ff0cb8d6feba034a32c0b2ee2323!}
{!LANG-3a7438bc09da6c23b2c254fe22a5c152!}
{!LANG-18280e2685d5d5dbf123503625aac50b!}
{!LANG-beccc8e8a005c631ba4fca745fcded56!}
{!LANG-a5dd77cac9f05eb9a718cba2db8319d5!}
{!LANG-d26a89b6ad056cf393a4ff585a44efae!}

{!LANG-9805f555e1396af8f23f2acb7745befb!}

{!LANG-c42901abc7bc2cc9f8243fdc72ad10ed!}
{!LANG-f5dda0a9d91c3a5dcd57de30c99f68aa!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-ea5979907c8ad2d83f2050211d399287!}
{!LANG-5c09b73912fffa8671631b1b8df1a2f0!}
{!LANG-e4cf9a5c3e05b262c87cb07d273626a0!}

{!LANG-34f0ae0e87f727b0741222cec66f12d0!}

{!LANG-9146e1800451d9772a9276b14cf836fc!}
{!LANG-5a9368f118330ccc9f4adefbb2815526!}
{!LANG-3ab9a4d85e8edb14de289ecc54b1bd5a!}
{!LANG-7331852c20303c440519a94187527bd4!}
{!LANG-cd8860645802247be0f8ce234481f49b!}

{!LANG-6eef914e737087f1ae52e7b39e645083!}

{!LANG-5ca4c234560346ee2b68b864f802f047!}
{!LANG-05f1039d41ad1494541d0f2e46704b60!}
{!LANG-bb0a842d641ee4a2d022502d6afd8795!}

{!LANG-37627a1d2d4c7a2c69bea8bf7512991f!}{!LANG-eeaa4bb8c9b77a5b0dabd34b317ab79f!}
{!LANG-ab5f46c0104515aedeb7add5c91a4a2a!}
{!LANG-a6b2cd8a965f5eaa3c237f3ad1ab20aa!}
{!LANG-786d1bb44f1dff3991de7fa27b676eae!}
{!LANG-3347d3a594983288b6d30119886b16eb!}
{!LANG-97ea2f1e113660a620662597e4796c18!}{!LANG-8ff0aed37766ac4d299d3c6ab9cd6aad!}
{!LANG-66c02804e2a10dd49f8631ce19ec9ec5!}{!LANG-5bca5ac2546d5832f1987dd8a2435c28!}
{!LANG-5a9368f118330ccc9f4adefbb2815526!}
{!LANG-3411782fbb32da39b2ddd8597f562739!}
{!LANG-af887fceef274304fbecdeb2c172316b!}
{!LANG-6e1399f9fec11ae55309732f6592dd04!}
{!LANG-73441e5d4a8d57d8417ce3e505e14490!}
{!LANG-59770380019f3cc9cc6fa878359598ff!}
{!LANG-3bb65a870796157ce8ed409f4ea05559!}
{!LANG-9347b383354cee0fbc42704e717ddb32!}
{!LANG-6328812f7f644d4a303fd07c99277225!}
{!LANG-44ba286d071cf5ae6bdc807b130f321c!}
{!LANG-c257d00a5aaee710d92ed828b41fa2ad!}
{!LANG-a0c39501b5576c39ef70979236309f47!}
{!LANG-d09c7e7657e67c7bc800d2fa59c3f076!}{!LANG-450fdd64c36adbad83464be2141782f2!}
{!LANG-035a56e26a6c8e06fd2721087d811752!}
{!LANG-e49404d069209afbb810da4fb6e3e396!}
{!LANG-cafe3cff08cc300ae874ee8cf98ae162!}
{!LANG-e14eb86f01911bb6fd53cd42dbc737cd!}
{!LANG-817154c2e12b09bb460584f252483e5c!}
{!LANG-0b38cd5bb747a41b0afdd55d1fbf4d09!}
{!LANG-924adbe7d766904d494ced7778aca632!}
{!LANG-a7e8b8fbf7765b80136c62de8a50f6ca!}
{!LANG-70e32ad0683d241c1fb68fdac1bb2ef3!}{!LANG-4719b9be150cf279cdb32400cdc52a70!}
{!LANG-7b77b044f106cb7225c2328c9c42e8b3!}
{!LANG-786a8a0a25df39202a94ea8d6a7a12b4!}
{!LANG-506b4cc0a235a04726eecab1831275cf!}
{!LANG-f0d852a7eb51419ccda171c4137ed5a9!}
{!LANG-872e38184e56d9d8c840553703cb407c!}{!LANG-aaf1fb1353b232520adc0ca9dc91c925!}
{!LANG-2b1b6cdac9e05e8e29de6283d994f38b!}{!LANG-fe6b972e28612f0150fd727f1887ab7f!}

{!LANG-4f63a94cc5d72bd74756952a66bba007!}

{!LANG-1c404548663f2f4e052f34d62488151a!}
{!LANG-c037fc655bcabfd9d487d0c182838546!}
{!LANG-e3428a91f79746e8a8d85d93c03ae62c!}
{!LANG-fd2a4ebdfbd4001974ea9579125cd999!}
{!LANG-0d0d0083c261c5e18351a7c3c35c8611!}

{!LANG-d6af1c64755d736e30213c49a4e64353!}{!LANG-7be174339f988812b9209f48c6b30c9e!}
{!LANG-3a7438bc09da6c23b2c254fe22a5c152!}
{!LANG-d59c35baa024737f8a77e603453a8350!}
{!LANG-50a34aedd5ce24dabcbc3de5f94c5853!}
{!LANG-9586daa7557a0c4a52ea01a584eacdbd!}
{!LANG-1f328fccd71fe4b6dc0c09946c3e9af7!}
{!LANG-f93c5a9bcff1be570bedb95dd533cf0f!}
{!LANG-6c6d68bc51e4a1dad81cbcf6f8c25366!}
{!LANG-5fa0d1aade3ae954b025e76d9c83b73e!}
{!LANG-e8ef84587d791d3a98a4e0827551008e!}{!LANG-550293188d4ce7a602961a0b2a079019!}
{!LANG-3f573ea09923457fe610de0dcaaa88ae!}
{!LANG-c909fda6f54e20fafd164625bbb7452a!}
{!LANG-244e607f62681b6c338c13d4ccaf3ddb!}{!LANG-f62ffb31ae3ded935a6f43542428628d!}
{!LANG-3a7438bc09da6c23b2c254fe22a5c152!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-6100d794e3fafd3c8a76cf56c9a51415!}
{!LANG-bdbf74f37ab1e6bb0e5fc8563678d6ba!}
{!LANG-ca6ab9a2b5fd567365164c51e20f4645!}{!LANG-537c6d4a858a2336815cf68eae2bad71!}
{!LANG-768efcd2f924190b09930b4cd0270bd6!}{!LANG-73dc9162e3df2576b90831165c875a74!}
{!LANG-ce6ea8534954df4144b2a4d65171b6e7!}
{!LANG-4b5c39dd003beae3d62c5fb340fa4de6!}
{!LANG-398b2580058999541271fdd8fdac9582!}
{!LANG-fa9774a63d4f062edbcd394dc8e81f69!}{!LANG-7b20065360fc7be0c33e6f4031346ffe!}
{!LANG-c07d792a8c82da9701ca6dce48486e76!}{!LANG-6be0d2a1e23b9ec1991d024e18f1f397!}
{!LANG-879992401e879fe55f460b8b5fbbe009!}{!LANG-efc2f82e86f4a61608c9ce5d4c090b75!}
{!LANG-1ae4b337aa17e1d0e5a5c57bdbcdfadf!}{!LANG-c134a7d19a1ca21a9280b888f69144a9!}

{!LANG-de406f042149e07f09ba8d1b06e4957c!}

{!LANG-55926d74b3c112c7c1d6f52577921e0b!}

{!LANG-525322c2c8a769b2f4e0025f9b5993d1!}
{!LANG-e505378b9ce1020d934aedbf424e053c!}
{!LANG-0ba37cd2e9e56536a419a8b2e5dd49b6!}
{!LANG-7e224462c39cc627964b690820cea88b!}
{!LANG-99331254be576798e71309d54e3bef5b!}
{!LANG-2455fdd2ff039acbf182ef8d2b69ce96!}
{!LANG-a107196a4fa294caff7613b295681846!}
{!LANG-eccfba4ac6006f5b8aa39c912c37b972!}
{!LANG-7d9229719d107dbfb74c7fe5ea4ae108!}
{!LANG-d4185820550f6f3d708efb8a48213900!}
{!LANG-66aa875f3d1b4d2a131213064413e0a3!}
{!LANG-608d7b965e0fcefff37fb970c4dad4f7!}

{!LANG-5b23afcdc42685f73a6051bdb8b1ac27!}

{!LANG-a2182cb6af446237cc02e278b7bfeca5!}
{!LANG-ea5d1625677bb1182ca1eae2d5b2e28e!}

{!LANG-4a5bcc76f886c98bdc1957ecad8e92ef!}

{!LANG-2c758ac1c5e23a651ef4f534d4381be5!}
{!LANG-ca85de23687a56efa659b738ce8eaccd!}
{!LANG-2553e93a91b994bd618c26bcb3c5c3f9!}
{!LANG-ec84c2d0039f8bd33210852ccf35e0da!}

{!LANG-fadfa8a807bae52f2d446de4f1dea15a!}{!LANG-acb06b73e545f062a26fe9218b2b9028!}
{!LANG-1992a8623b6c8b4873bb9f13d48c1b8c!}
{!LANG-0ae8b0c77348d9d568be54e48c53f19d!}
{!LANG-4eafe0d9cb695d0841b735d26291b284!}
{!LANG-a261a7d2a9e2c74ecaecb59bf7b72b58!}
{!LANG-2dee09b685fefd90edb16dbb1f9fb485!}
{!LANG-258f127a09c4c5a9cb44de43f1aa3402!}
{!LANG-b635bc492e85e126392b9601a30da30d!}
{!LANG-07d193c87ed94caa289c4378283a581e!}
{!LANG-d43b61652f7d4bd47643cca53aba1af3!}
{!LANG-0ac5560c2ed99b03033a2da4561074bf!}
{!LANG-366d2aa1b594113a73507aed5d9772f3!}{!LANG-09269e85d395dcc0079fd22f76074c72!}
{!LANG-100a74fc111490f4e24e5fca4b55a360!}
{!LANG-9f3bb3c343222d5d99436b4f23dfe5d4!}
{!LANG-d3423cbedbcd2dabcf31b4e19e5cc59e!}
{!LANG-b471e3a412fada99232e87ec77b3cc7b!}{!LANG-b3b42a5d83b932eb03138dfbf40a4dd2!}
{!LANG-86fa61af5ed407a5be4b27dbe780d55a!}
{!LANG-574f943fabf2b585f844834062a5ce36!}
{!LANG-fa9c1703166a4e1b946d91526193e469!}
{!LANG-953e0049a087be7599ecd1919acf1414!}
{!LANG-6218e0fbd7fd54e6ede70befdc2c166a!}
{!LANG-ea689ee3c123523b0ba6a3361316830a!}{!LANG-6325158ec9c6ab526471dd5f4dcebcc5!}

{!LANG-e450cfa9c45dfd8ce93e43a8262a7892!}

{!LANG-5c2dd66bb1f67154d4a20c94689e1458!}{!LANG-5b8806b2ed5502a367b93d58c94d34d5!}
{!LANG-dc62fa2ac8b043fa809be73d37dfed26!}
{!LANG-1ab627138c3291c7be133c49585a2d19!}{!LANG-f3ae59589924d0e32f6d7f516a64c8fb!}
{!LANG-e8fe18a63e3323442f900c3952f57565!}
{!LANG-8ece7d6749fc229cc1ed650775bed240!}
.{!LANG-50265dda872e1e04ba81f04ba8f9ba70!}
{!LANG-47c5c4979bdbaa8a1856d9ee2359acb7!}{!LANG-476758a59a59c79b8e15489290a7a68c!}
{!LANG-77a3fc4c35c1a64e24748fd34daa22d4!}{!LANG-3dc8ac529c7f23a7f630d57806d14bc8!}
{!LANG-1ba52ce4d212b1c9e3390c13efefff88!}{!LANG-f81b139d70012c05d2e98c21bcc5ba43!}
{!LANG-2cd938ceb0e86d437b182511597c562f!}{!LANG-a4a45ed0bf1f52e16c8f783a500e50d6!}
{!LANG-9af32cf35be67da98100692fa25a6a41!}
{!LANG-c035939d46bbd6cf379cd2e799b32632!}{!LANG-96eaee6f77d01e78bc3e7e3b53b8f176!}
{!LANG-c3c77707fa7c6802136072bc23db5335!}{!LANG-ca857f565505d0d70b34fbc83a3012fc!}

{!LANG-5111e8a2167cb93b670e42f5ed51b9e2!}

{!LANG-8ef4d964a222f0c9bebd5a6b312cac42!}{!LANG-dc5a4a9aebbe950d89b81272ec2cb83c!}
{!LANG-1e789ca5fe1c046a03b687696f8c2630!}
{!LANG-3aa2e8fdfcb12ef375ca3c4b122b0d52!}{!LANG-5841053b260e8ca8c9c7b124ead65632!}
{!LANG-c898618ef1c3b65f6ddee4c35727b938!}
{!LANG-69fe65f8d3f0ed9354f031a8ead607ef!}{!LANG-7eca09ecb2e7b8f914f043941b08a000!}

{!LANG-6d002f1b669c9df864eca31a90d62ba3!}

{!LANG-81b3d4c91909b9b72c9f41c703d5cf23!}
{!LANG-d7bdba15c08118468f4e890d26b9d123!}
{!LANG-2f3a3844d6905f6f0fbc6be3576c692f!}
{!LANG-6d4b70b26c5ccd940b4c828c5e9c8f78!}
{!LANG-2befcad9009069e9bb5bc44422a805d3!}
{!LANG-4f9328bb858298303b531365727f4643!}
{!LANG-3b69800e5230342735989ff7ac746ff3!}

{!LANG-6085513fe176d908249b7899453954fb!}{!LANG-cfd61f3b9bf59bd9e268405af50727d5!}
{!LANG-0eb6bd1ac063d034cedcf855a3e736a3!}
{!LANG-656bfb2b455cb6a4bd2322a6943dc37d!}
{!LANG-c8611f34d53662e0e00e22cdbbedb2bd!}
{!LANG-f583940f5d7ae5cc4b5ad7d5bec884eb!}
{!LANG-27cecd825048ea3a02b93b374dd720f2!}{!LANG-8a2dbefd995e8d6ece57418fd4b28427!}
{!LANG-0eb6bd1ac063d034cedcf855a3e736a3!}
{!LANG-647c631e3e83f4ab77946c9e3b04f22e!}
{!LANG-fa7729f4fdffe033b09222f23fe3633d!}
{!LANG-8121c2f5dea54392c314b9818ea8cad9!}
{!LANG-7a3fb9e2c420e5b1e8c326ab401c3cca!}
{!LANG-8eea5bba17503dda888969f8acb813c0!}
{!LANG-addc11aebf20cce7a571595cf2935e3b!}
{!LANG-530a7d5df4fe337e82c5ec0fa0dece77!}
{!LANG-7d31941a4de613b0e393cce2b9a0e23e!}
{!LANG-14885d5ae08ac0f7bfe845f48ce2f447!}
{!LANG-4b1b4d73a49e9c0c76c8840ce8fa5f49!}
{!LANG-282dc199181ec27c3196867b97afee2d!}
{!LANG-18fe60d325ba0d307e01c0dfea29de28!}
{!LANG-0dfdf7b38f0c971781222b4cd14a7a91!}
{!LANG-c27847e030aafdd790714f1d0f5a8626!}{!LANG-4a8266dd116720e449df70e0e847e319!}
{!LANG-2cef8153b1a7b38644c5dc0a3d17001b!}
{!LANG-35185c5ee38f81edc69a2f007521f951!}{!LANG-ccecdc4d723179718a7462a7dd847067!}
{!LANG-14521873b6c6d5d3ae6841458ecddb98!}{!LANG-3bce305b49dd68e52517e0112d46dc40!}

{!LANG-55bab31c916c316193da3dab4d3bce0a!}

{!LANG-6b48dc7cadfc9d80950583dceecaadf0!}
{!LANG-fcd4b1f0ba24104079cdba48cabc5eef!}
{!LANG-f390e268f3ea8c79453149e074ade4ed!}
{!LANG-11cf0af072bc0d1a39aab086de57e056!}
{!LANG-1184180619875b79e9ce34255b1d0d37!}
{!LANG-c797aeac0bb3451298187398db28b062!}
{!LANG-0d5cdc5e3b6dc41c26e38a9c78a45638!}
{!LANG-3bdaa651ddac68723bc6492efd04c181!}

{!LANG-c2eafa67def847624572da0d8ad2f70b!}{!LANG-fa43c1dbd12f550ba1db529860aba6b2!}
{!LANG-fde3f262130dcc7c4fc792c9291f3470!}
{!LANG-f38c26565f0d7d50014b8306956e4921!}{!LANG-cfce6fc02a8854b68f8bedd9a5321833!}
{!LANG-8d6e57bc00b2aa813669b972cc7a09e3!}
{!LANG-a8fe441360746eb521eb01db2315db50!}{!LANG-1d86628fda36729158385d6e60cd3ac0!}
{!LANG-0ae9a646cf34c5add69d55d6e8296076!}
{!LANG-9fac423d6258c39961d3c067e451d13b!}{!LANG-ad924ff59385e9139029a149718df2d8!}
{!LANG-bb007f74b01c3db32dedf5f316044a6c!}

{!LANG-10469860ab0000a4002eefe9e61ed78c!}

{!LANG-9391278dd18d29d8bf46d524834aa866!}

{!LANG-5272f3be491a57b89115b8f79eb0e13d!}

{!LANG-bb045352085cabc2ffc79164a3ecf089!}
{!LANG-34712c3e5fe9a4344482c60d659fc6a6!}
{!LANG-0018acfece55820d6252b59387d570cd!}
{!LANG-829549eeb9e50e36a489e78ba7685006!}
{!LANG-7db785f40f5b8edbdc087af331782f4b!}

{!LANG-8a982a043d2d9047adfc251637a0b8af!}

{!LANG-27a92d100adedadbbf646c861fb98f60!}{!LANG-f3fc161239b7e6c866417a83cd6f677c!}
{!LANG-8fbf2387cb68ffc4ebcc6363982a1f6d!}
{!LANG-a2ff33d1a0d28213c77923e8f9478a23!}
{!LANG-c00414826046905c0e9fe1b36664ea38!}{!LANG-49bb57f0a47fab5f458f9207a78b745d!}
{!LANG-196888018c65a4b46bac89fdc6031ef3!}{!LANG-4fb10a83905da51606898ba60224f6ca!}
{!LANG-cc60ed41b040c4bc67ab58a57da3e709!}{!LANG-8d4fcc5f7e6532b38c39c0d31832a252!}
{!LANG-303988183505e63229ec61db59d6c25c!}{!LANG-ed3ddcb0503515662538ea8522775dc6!}
{!LANG-8dbb4367460d601931448397b07d0fc5!}{!LANG-31d9a31310a945a0cf0a30d6a07cbfdc!}
{!LANG-26f6299d7f66b3e2e838388049b5cb30!}{!LANG-40f6282c522da2a79d9c91f9d7988a26!}
{!LANG-0f38b3dc9629ad5ca533c5d5aacee39e!}
{!LANG-5b81771c03c50cb21b9f1633bcf89d8a!}{!LANG-847bb091609d81c8e3cd6bb6bd3947ce!}
{!LANG-892777630bc5ff6c320ffa0afe4b8c0f!}{!LANG-4bf1dafdeb1dd528c7507e71d4208c09!}
{!LANG-2f9593b29b6e529611f66218be5a53ff!}{!LANG-2489b6013a6f88c0ff284f097b05fc23!}

{!LANG-ffcbc35145768ebc2809d47c3902030a!}

{!LANG-1c37ea30f0cccc790ed0c249271e58b6!}

{!LANG-9459a198ad8fc33045120898e7cdd7a3!}{!LANG-96d0dfdb0f36cb3511b22f869b6e796d!}
{!LANG-777d74f5e27bebfeab36cf1b95a4ff69!}{!LANG-42d7aa310a64cc46ad89b7585d9a5a77!}
{!LANG-95f08590cb88682ca8d72c0f6373751f!}{!LANG-fa73520a3842cbaecb3cea62ee36a216!}
{!LANG-d485e9bfe4fa5cf8a8106196a77a24a6!}{!LANG-a228d9f1c8074c88d81ab967aa1cd4c3!}
{!LANG-f23ebc8dad4df7a6b171088a6a3733b8!}{!LANG-c39a8fd5a918cc44121377ff10b8544a!}
{!LANG-e01e0cde5e95ff54a7905bb18f1781de!}{!LANG-0fe0c35a5ce78a54ce2ad7cc14e39ea3!}
{!LANG-989160012d31d6e56577fd9be0bae8f2!}{!LANG-40793a6513822803aa692d7476783bd3!}
{!LANG-1ec938f9c8386e8e7562e3b606234116!}{!LANG-a30dcb99ab389798bbced6bf0c70f208!}
{!LANG-4d4f305b5f1c62b0bc1104a281766f94!}{!LANG-8c1c0830a49cb9aae54cc3d3e38a1c43!}
{!LANG-690b86e5410719c0934476dd7eda2287!}{!LANG-f8686641eda76d6d2103608453d5201a!}

{!LANG-4fffbf31f5e98a9cba51dd5d40863403!}

{!LANG-936e0dc8656811f8329a2ccbc8e87219!}

{!LANG-87ad8032dd90fbf7db93153fcc0c8657!}{!LANG-2bf2dd35cbec7c1878a85b5e0be49ddf!}
{!LANG-21fca4b2f803ae607cedcbf9840e9a6a!}{!LANG-6dad85c79d500dfa50713fad29e0b410!}
{!LANG-4125b4a30497498c6fda853a1c34d547!}
{!LANG-9d1e7d1bf9197d2b3714c7cca9432c40!}
{!LANG-a34406f4c5cd6847ba2b583278b4f396!}
{!LANG-8643a10cdfbb3f11bbf79755fb6b2204!}{!LANG-908ebf77f2dc9aedc077cd171f88ab6b!}
{!LANG-3934fba3ba52dc2690a3222c4b2beeee!}{!LANG-a971f129a7c7004c1abd94e30e997a28!}
{!LANG-cb521c0b9d6d0a0188f07b1619b92c5e!}
{!LANG-9bacd67d737e6528f3c734a1903f9259!}{!LANG-86fef2c0f39e9e7feee447f6a808ee3d!}
{!LANG-f32ba1202f2d89d69338b91376fcc6e8!}{!LANG-12e5d99ed6b2b984b2767f9fa2554090!}
{!LANG-2eab0deb7fa851fcaef7f3cd0c655fd8!} 82.9 {!LANG-eb50febac4cf42ea2d4bb50309352c26!}

{!LANG-6ab1543388598979fb3953cc74da2fc4!}

{!LANG-d3fd2cb3b163932af1c0df6ccff83813!}{!LANG-6a4b042ae5b896d8c4b1c20c03a1a48e!}
{!LANG-05e0ada9c9aaaac3fc14e6a90273ce04!}{!LANG-28e427c33e74e83e8f5284e8427889c5!}
{!LANG-03e32db05e9e368d0310ebd21c1b0a06!}{!LANG-0351ec52845e4bc8d05a064d90623d3c!}
{!LANG-336d88341553854698c85f36c204dd76!}{!LANG-c82586d1919e3f22b6cd468877100070!}
{!LANG-e2116ad819f6df92d338a15ccabe2237!}{!LANG-02cffd6fb65f912ee5836d71cc916144!}

{!LANG-409781e5f4658afc22dd9d03f0b7002f!}

{!LANG-cc63fe7211db630ecdd2bd2cb165d4d9!}{!LANG-04f9d3683878e14e3801a87d13e8a7b1!}
{!LANG-ba65e5415a227d3f89d2fd51a83a2fb0!}{!LANG-2562bc5c12eb3fcf0f0eecbdcd9ce772!}
{!LANG-22a3e8a47e6d749293c39d8f99bcaa82!}{!LANG-08d2d296c12c1c305f768effc59f7959!}
{!LANG-bd605c6bb0b373824abe1281cf8e69ef!}{!LANG-771a300db34e6ffde8510784971ee96b!}

{!LANG-480d852fbd1ff2574e94032ecdd9dffa!}

{!LANG-a31b7061ddc9ebc3ec4316f98a53cc29!}{!LANG-ecfcf7fb336cb78fcbe6985d6794fb93!}
{!LANG-2d2479574ac5fb413c8f6f8ff4f71349!}{!LANG-58b8956dc28abb49dd20de0e6085b323!}
{!LANG-4a5657bc8998452ef23b038d81a7fe75!}{!LANG-c3e78c969f0e59a90824620005e4d197!}
{!LANG-161b1fdebfab21e302323d760a1c0453!}{!LANG-640dbbd25859eaaa064f996021c65e48!}
{!LANG-1b3e3edca954f62db134f3864237c9f5!}{!LANG-77f1838665297b34c2e407a504b75453!}
{!LANG-bcd27ec74b8df445006baf1d6dfcc9e0!}
{!LANG-46eea9b5debd82435b25d9388c0232fd!}
{!LANG-9985bf7325965f2aa0fb5058cbbfea27!}
{!LANG-e3b733a32011d65b22772473955553fd!}
{!LANG-3a1a64c1c00fd6c497704cca5fc09ea8!}
{!LANG-e1dcff2d1a1070062d8c78e908f7eaad!}
{!LANG-6e8141b9028a3ae03fd6648d750dda43!}{!LANG-c736a31f7bfd721e1e84db74af919e99!}

{!LANG-b07a3da4fa02459bbb37b9dfdf6753c6!}

{!LANG-04339cd7db27bc9382719e905334d2be!}
{!LANG-e9d21ce7c5f9d6a4df1a7e98049ac7d7!}
{!LANG-b54ecdb67b74e7982cc91fec14e75c79!}

{!LANG-aa38438a725dfa757007462b1d9b386a!}{!LANG-822b74994bfb6581029e445017c9df9f!}
{!LANG-59d433bc3ff6827c62f3c43967f19599!}{!LANG-6b8d21ad66827f83d89a65769c25b090!}
{!LANG-297d70b4e1ecf7bee20c005023093712!}
{!LANG-da1b84b18dac647f3e7f5bd50f40b706!}
{!LANG-f93c5a9bcff1be570bedb95dd533cf0f!}
{!LANG-76094799dbfa806da5913c3020e72873!}
{!LANG-c2ef2ee3e1c83080fe3a6e2c96beaef6!}
{!LANG-c188195490e54b8225054f92d7076c0a!}
{!LANG-786d5e1cc150bffcc028d610b20ca555!}
{!LANG-2f5112919cf02c1ac39ce476000adc06!}
{!LANG-41d735d0653e067fed6632851d3e8e9e!}
{!LANG-c21992c64a1ad4e93a725046de1d8df1!}{!LANG-4c2a321a8d07a62b504877a4dfda6cd5!}
{!LANG-efbb65e5997a1d3f62e658441996e327!}{!LANG-8f79d0901eaf5a23c2a5d4c3233544e9!}
{!LANG-088d801dee4a78d5fa9d20530e767ed9!}{!LANG-1b3fac6d5a8c2efeb24b5579c868d45e!}