Pavel brandt on neuroloog. Peamised valu põhjused kõhu erinevates osades. Ideaalne arsti ja patsiendi suhe

Oma Facebooki lehel inimeste maagilisest mõtlemisest, soovist jääda igavesti nooreks midagi tegemata, samuti selle põhjal meditsiinis uue suuna väljatöötamisest - vananemisvastane.

Aegade algusest peale soovis inimene elada nii kaua kui võimalik, jäädes samas nooreks ja terveks. Varem kasutasid nad selleks maagilisi meetodeid: jõid neitside verd, keetsid surematuse eliksiiri, otsisid filosoofi kivi või lonksu elavat vett.

Aja jooksul said inimesed aru, et igavene elu on võimatu, kuid soov elada võimalikult kaua kestis. Erinevad maagilised rituaalid ei andnud märkimisväärset mõju, nii et teadus tuli maagiat asendama. Meditsiini ja ökoloogia abil on inimene oma eluiga rohkem kui kahekordistanud. Tundub, mida veel vaja on? Kuid inimesel on alati midagi puudu! Nüüd soovis ta mitte ainult kaua elada, vaid elada kaua ja jääda samal ajal nooreks ja jõudu täis.

Mõistes surematuse võimatust, püüdsid nad säilitada oma noorust. Nii ilmusid legendid noorendavatest õuntest, igavese nooruse purskkaevust, küürakas hobusest ja teistest sama huvitavatest viisidest nooruse pikendamiseks.

Tundub, et teaduse areng on lõpetanud lootuse vananemisele mõeldud imeravile, kuid inimest pole sugugi nii lihtne alistuda ilma võitluseta, sest kui Meditsiin suutis elu pikendada, siis miks mitte ka noorust pikendada?

Kuna inimestel, olenemata nende elatustasemest ja haridusest, kipub olema maagiline mõtlemine (jah, tänu temale on populaarsed homöopaatia, osteopaatia ja muud maagilised ravimeetodid), samuti uskumatu laiskus (ma ei taha midagi teha, ma tahan pilli kõigi haiguste vastu), siis parema kasutamise väärilise visadusega uskusid nad võimalusse leiutada nooruse säilitamise vahend uusimate teaduse ja tehnoloogia saavutuste abil. Nõudlus sellise ravimi järele oleks lihtsalt tohutu ja nagu teate, loob nõudlus pakkumist! Nii ilmus terve meditsiinivaldkond, mida nimetati moodsaks ingliskeelseks sõnaks vananemisvastane!

Viimase 20 aasta jooksul on vananemisvastane ravim agressiivselt oma positsiooni turul võitnud. Uute "uimastite" ja noorendamiseks mõeldud seadmete arv on arvutamatu ja uusi ilmub järjest juurde. Vitamiinid ja koensüümid, antioksüdandid ja toidulisandid, hormoonravi ja tüvirakud, platsentapreparaadid ja väljavõtted veiste erinevatest kehaosadest ... See ei ole täielik loetelu sellest, mida inimene on nooruse ja ilu nimel valmis endasse suruma. Peamine on mitte midagi teha, vaid istuda kuskil rannas, süüa friikartulitega hamburgerit, juua klaas viskit ja suitsetada 15-20 sigaretti päevas. Ei, noh, aga kuidas? Las teadlased häirivad. Nad leiutavad pidevalt midagi, leiutavad midagi. Las nad töötavad meie noorte ja ilu heaks ...

Kõige huvitavam on see, et usk kõigisse nendesse antioksüdantidesse ja tüvirakkudesse on sama maagiline mõtlemine. See pole kuhugi kadunud. Pealtnäha targad ja hästi hakkama saavad inimesed panevad tänapäevaste noorendavate õunte jaoks tohutult raha kulutama. Teadlastel pole kunagi õnnestunud leida vanaduspõlves ravimeid. Viimase 50 aasta jooksul ei ole ilmnenud ühtegi olulist uuringut, millel oleks positiivne tulemus vananemise alaarengu osas. Ei, kahtlemata on õnnestumisi. Kuid need puudutavad jällegi eluiga, mitte nooruse pikenemist.

Alles nüüd pole nõudlus kuhugi kadunud. Ja kus on nõudlust, seal on pakkumist. Need, kes said õigel ajal aru, et inimesed on vananemisvastase ravi eest valmis maksma ja maksma palju, müüvad kergekäelistele elanikele rõõmsalt toidulisandeid, tammekooret ja muid platsentatükke, lubades igavest noorust ja ürgset ilu.

Tegelikult on aktiivse vananemise saladus üsna lihtne. Peate lihtsalt mitte jooma, mitte suitsetama, viibima vähem avatud päikese käes (muide vastuoluline), sööma tasakaalustatud toitu, regulaarselt seksima ja treenima, jälgima raua, vererõhu, veresuhkru, kolesterooli taset ja pöörduma nende parandamiseks pädeva arsti poole. õigeaegne skriinimine ravitavate vähkide suhtes. Kõik! Ei mingeid võlupille ja imesüste ...

Tundub, et see pole üldse keeruline ja mis kõige tähtsam, see pole üldse nii kallis kui vananemisvastane ravim ... Kuid see nõuab pingutusi ja isegi, paganama, loobudes mõnest väga meeldivast elurõõmust. Sellise elustiili järgimiseks või mitte, otsustab igaüks ise. Kuid oleks aeg vabaneda maagilisest mõtlemisest ... 21. sajand on hoovis ...

Paveli kaubamärk:

Saade "Närvilisel pinnal" ja mina, selle saatejuht Pavel Brand, neuroloog, meditsiiniteaduste kandidaat, perekliinikute võrgustiku "Perekliinik" meditsiinidirektor. Minuga on mu kaassaatejuht Marianna Mirzoyan, Instagrami kanali "Wet Mantu" toimetaja, meditsiiniajakirjanik. Täna on meie külaline gastroenteroloog, meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva Rassveti kliiniku direktor ja juhtivpartner Aleksei Paramonov.

Täna on meil ebatavaline, mitte-neuroloogiline teema: "Kõhuvalud". See kajab ka neuroloogias. Pigem isegi mitte neuroloogia, vaid psühhosomaatika elementidega. Teema on tohutu. Aleksei, ma arvan, et kõige esimene probleem, mida me arutame, on epigastriline valu, gastriit.

Milliseid probleeme selle valuga seostatakse? Kellelgi on kõht nii valus, et inimene ei kannata seda valu üldse. Ta jookseb gastroenteroloogi juurde, joob pakke antatsiide, sööb igasuguseid Renniesi ja nii edasi, miski ei aita teda. Tehke gastroskoopia, leidke pindmine gastriit minimaalsete muutustega. Teine tohutu haavandiga inimene elab ja ei puhu vuntse, midagi valutab. Mis on probleem, mis on põhjus? Kuidas sellega toime tulla?

Aleksei Paramonov:

Patsiendi jaoks on probleem ennekõike selles, et õiget diagnoosi pannakse kahjuks kuskil harva. Ütlesite, et pindmine gastriit. Seda kirjutame tõepoolest peaaegu igas esimeses gastroskoopias. Tegelikult haiguste nomenklatuuris sellist asja pole. See on endoskoopiline nähtus. Kuid paradoks on tõepoolest olemas, et muutused on endoskoopia ajal minimaalsed või puuduvad üldse ning see võib haiget teha. Samal ajal ei anna mõnes olukorras, näiteks suhkruhaigus, suur haavand valu. See paradoks laheneb nii, et kõik, mida me tavaliselt gastriidiks nimetame, pole gastriit.

Tegelikult on gastriit histoloogilisem mõiste. Seda saab usaldusväärselt diagnoosida ainult siis, kui võtta tükk limaskesta ja vaadata mikroskoobi all. Samal ajal võib ta olla haige, ta ei pruugi olla haige, need on täiesti paralleelsed protsessid. Asjaolu, et protsentuaalselt on epigastrilise valu kõige sagedasem põhjus funktsionaalne düspepsia sündroom. Meie igapäevaelu patsiendid võtavad seda sündroomi gastriidi vastu. Tegelikult on enamikul neist funktsionaalne düspepsia. See on seisund, kui esinevad samad protsessid kui gastriidil. Ka seal mõjutab hape mao seina, ärritab seda.

Kuid see pole peamine omadus. Mao limaskesta üksikute seadete peamine omadus on selle närvisüsteemi tundlikkus. On inimesi, kes on happe suhtes ülitundlikud, nad tajuvad seda valuna. On ka teisi inimesi, kellel on normaalne või vähenenud tundlikkus, nad ei taju veelgi karmimat protsessi valuna. Need hoiakud on omakorda väga tihedalt seotud psühholoogiliste nähtustega. On tõestatud, et selliseid häireid esineb ärevushäiretega inimestel, kellel on depressioon. Mõnikord ei peitu need psühholoogilised nähtused pinnal, patsient ei pruugi neist teadlik olla. Tema raviarst on terapeut, ka gastroenteroloog ei pruugi neist teada olla. Mõnikord saab neid tuvastada ainult spetsialisti spetsiaalsete testide abil.

Gastriiti on võimalik usaldusväärselt diagnoosida ainult siis, kui võtta tükk limaskesta ja vaadata mikroskoobi all.

Marianna Mirzoyan:

Milliseid teste selleks kasutatakse ja kuidas mõista, et teie gastriit pole tegelikult gastriit?

Aleksei Paramonov:

Mis puutub testidesse, siis neid on palju. On selliseid populaarseid nagu Becki skaala, haigla ärevuse ja depressiooni skaala. Kuid need on kõik gastroenteroloogi abivahendid, põhjus mõista, et inimesel on psühholoogiline probleem, ja suunata ta psühhoterapeudi juurde. Me gastroenteroloogidena mõistame, et sellise plaani puhul on probleem, mis põhineb haiguse kestusel, selle valu püsimisel ja standardsete ravimite, prootonpumba inhibiitorite ebapiisaval toimel. Omeprasool, esomeprasool, Nexium, pariet - need ravimid on meie patsientidele hästi teada. Klassikalise haavandi, klassikalise gastriidi korral leevendavad nad valu, kui mitte esimesest pillist, siis järgmisel päeval on see vajalik. Ja siin kuuleme lugu - kas see aitab või mitte. Või võttis ta kolm päeva - see aitas, neljandal päeval lakkas see aitamast. Sellistel juhtudel hakkame juba otsima funktsionaalset düspepsiat.

Paveli kaubamärk:

Selgub, et praktiliselt on kogu meie elanikkond, alates noorest east, haige millegi muuga kui see, mida tavaliselt peetakse. Meie riigis arvatakse, et gastriidi peamine põhjus on seotud alatoitumusega koolis ja kuiva toitu söövate või regulaarselt mittesöövate kontoritöötajate toitumise rikkumistega. Selle tõttu tekivad mao limaskesta probleemid, tekivad igasugused haavandid, erosioon, mis iseenesest teevad haiget. Tuleb välja, et see kõik pole nii. Tegelikult oleme me ennatlikud, kuidagi juba valmis selleks, et meie psühholoogiline seisund mõjutab meie valuaistinguid. See tähendab, et see on psühhosomaatika. Isegi minimaalsete muudatuste korral võib tavalise dieedi korral olla valusündroom, mis meid häirib, häirib jne.

Aleksei Paramonov:

Kahtlemata. Gastriit on tõesti olemas, selline haigus on olemas. Kuid seda juhtub mitu korda harvemini, kui diagnoos ise patsientidele kokku puutub. Olete nüüd suurepäraselt esitanud teooria, mille sõnastasite juba 19. sajandi lõpus ja see domineeris kuni 2000. aastate alguseni, 21. sajandini. Siiani on mõnede meie arstide pead endiselt domineerivad.

Tegelikult ei ole toitumisel gastriidi ega funktsionaalse düspepsia korral olulist rolli. Kõik 15 Pevzneri tabelit ja nende variante ei oma tähtsust. Gastriidi tõeline, kõige levinum põhjus, tõeline gastriit, on Helicobacter, tuntud mikroob, mis põhjustab maos kroonilist põletikku. Kuid see pole alati valuga paralleelne. Valu kõige sagedasem põhjus on funktsionaalne düspepsia, kus rolli mängivad kaks peamist tegurit. Ma lihtsustan üle, kuid esimene tegur on maohape, teine \u200b\u200bon psühholoogiline seisund, mis muudab viisi, kuidas me valu tajume. Sellest ka mõju. Patsient ütleb meile sageli: „See on valus, kui olen närvis. Ma lähen puhkusele ja kõik läks ühe päevaga üle, naasin tööle - samal päeval jäin haigeks. " Igapäevane režiim, piisav uni, hea puhkus, meeleolu, hobid on suurepärane ravi. Kui see ei toimi, blokeerime teise faktori, happe, sama prootonpumba inhibiitoriga, mis ei toimi nii hästi kui gastriidi korral, kuid siiski töötab. Teisel korrusel on juba spetsialiseeritud arstiabi. See võib olla psühhoteraapia, see võib olla ärevusevastane ravim, see võib olla antidepressant.

Toitumine ei mängi olulist rolli ei gastriidi ega funktsionaalse düspepsia korral.

Paveli kaubamärk:

Me ei arutanud gastriiti, mis on põhjustatud näiteks ravimite võtmisest. Jah, see on eraldi kategooria, tarbimisest põhjustatud gastriit. Kõige sagedamini on meie elus mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, aspiriiniga seotud gastriit või MSPVA-dega seotud gastriit, see on lõppude lõpuks teine \u200b\u200bpatoloogia.

Aleksei Paramonov:

Jah, nüüd nimetatakse seda mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatiaks. Tõepoolest, neil ravimitel on mao limaskestale väga aktiivne toime, see rikub selle kaitsvat lima, eemaldab kaitsva barjääri ja see on happe poolt kergesti kahjustatav. Seetõttu peaks kehtima mittesteroidsete valuravimite piiramise poliitika. Patsient peaks enne pillide neelamist hoolikalt mõtlema. Kui ta võtab neid tablette piisavalt kaua või kui ta kuulub riskirühma, tal on kunagi olnud haavand või kui ta on kaasuvate haigustega eakam inimene, tuleb anesteetikumi võtta peamiselt prootonpumba inhibiitoriga, et vältida peamiselt mao verejooks.

Sa ütlesid aspiriini kohta hästi. Jah, kui ükskord võitlesime selle eest, et see oleks välja kirjutatud südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks, siis nüüd võitleme selle eest, et seda ei kirjutataks nii tihti. Kardioloogid ütlevad meile, et seda tuleb välja kirjutada piiratud arvul juhtudel - pärast infarkti, pärast insulti. Meie patsient on hakanud 40-aastaselt hüpoteetilisest asendist verd vedeldama ja peale verejooksu on suremuse suurenemine parem kui miski muu.

Paveli kaubamärk:

Ma saan aru, et ka mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ei seisa ju paigal ja on ilmunud moodsamad võimalused nagu sibas, mis vähendavad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimet maole.

Aleksei Paramonov:

Jah see on. Nad paranevad, kuid täiuslikkusel on ka piir. Kui ilmus üks esimesi selliseid selektiivseid ravimeid, meloksikaam, oli selle kahjustuste sagedus madalam kui klassikalisel ortofeenil, diklofenakil. Kuid kui jätkasime edasiarendamist, selgus, et samaväärse analgeetilise efekti saavutamiseks on vaja annust suurendada ja kui annust suurendame, hakkab selektiivsus kaduma ja magu kahjustub ainult samamoodi. Koksiibid on selektiivsemad, kuid neil on muid probleeme. Seal trombi moodustumise osas. Seetõttu ei saa seda probleemi selektiivsete MSPVA-de tõttu lahendatuks nimetada. Probleemi lahendus on pigem kombinatsioonis prootonpumba inhibiitoriga.

Paveli kaubamärk:

Nii või teisiti peaks kõik toimuma vastavalt tunnistusele ja võimaluse korral siis varjatult. Millegipärast meeldib arstidele endiselt prootonpumba inhibiitoritega katet nimetada happesuse regulaatoriteks.

Liigume järgmise probleemiga, mis minu arvates ei ole sugugi harvem ja mõnikord palju häirivam, patsiente häirivam - kõrvetiste probleem. Kõrvetised pole mitte ainult mao, vaid ka söögitoru, sageli isegi kurgu probleemid. See punkt ei ole ilmne enamiku meie riigi elanike ega meie patsientide jaoks. Pealegi on kõige hullem see, et see pole enamiku arstide jaoks ilmne. Näiteks gastroösofageaalse refluksi põhjustatud köha on viimane asi, millele kliiniku terapeut sageli mõtleb.

Kõrvetised ei ole alati reflukshaigus.

Aleksei Paramonov:

Jah sul on õigus. Reflukshaigusel on palju ilminguid. Lisaks klassikale - kõrvetised, röhitsused, nimetasite seda ka teie. See on kurguvalu, krooniline tonsilliit, krooniline farüngiit. Kui see satub kõri ja hingamisteedesse, on see nii bronhiit kui ka larüngiit. Raskekujulise valu korral rinnus on puhtalt seedetrakti sümptomeid, kuid suhteliselt harva, näiteks söögitoru spasm. Sellise patsiendi saab haiglasse tuua kahtlustatava infarktiga. Reflukshaigusel on palju ilminguid. Keegi tunneb neid paremini, keegi halvemini.

Palju hullem on olukord arstide ja patsientide teadlikkusega, et kõrvetised pole alati reflukshaigus. Lisaks sellele, et kõrvetised on reflukshaigus, on see sama funktsionaalne düspepsia, millest me rääkisime. Võib-olla on olemas formulatsioon, terminoloogiline lõks - seda nimetatakse ka funktsionaalseks kõrvetiseks. Siin on mehaanika sarnane sellega, millest me varem rääkisime - tekib tagasijooks. Tervel inimesel tekivad ka tagasivoolud, kuid terve inimene neid ei tunneta ning funktsionaalse kõrvetisedega patsiendil, valu üle mõistmisel ja tagasilöökidel, piinavad nad teda. Subjektiivselt võib see kõrvetised olla raskemad kui samaväärse reflukshaiguse korral. Selliste patsientide jaoks ei aita ka prootonpumba inhibiitorid täielikult, erinevalt klassikalisest reflukshaigusest, kus nad peaaegu alati eemaldavad kõrvetised; muud sümptomid ei pruugi olla kontrolli all, kuid kõrvetised leevenduvad. Siin on kõigepealt patsiendi abistamiseks oluline diferentsiaaldiagnostika. Funktsionaalse kõrvetisega rakendame varem või hiljem tehnikaid, mida on mainitud - psühhoteraapia, antidepressandid, päevakava muutmine, elustiil. Kui teie ülemus on ebaviisakas ja ohtlik inimene, piisab enne töö vahetamist lihas piisavalt puhkust, vähem närvilisust. Vaheta ülemust, tervis on väärtuslikum.

Patsientidel, kellel on need sümptomid pikka aega, tekib küsimus: kas antirefluksoperatsioon on vajalik? See küsimus pole jõude. Fakt on see, et mõnes olukorras ei saa me reflukshaigust teisiti ravida. Me võime prootonpumba inhibiitoritega paljusid sümptomeid kõrvaldada, kuid tagasijooksu ise ei saa. Me muudame selle vähem ohtlikuks, vähem happeliseks. Siis saab abi ainult tagasivoolutõrje operatsioonist. Nüüd on need operatsioonid muutunud tõhusaks, ohutuks, laparoskoopiliselt lühikese aja jooksul. Kuid nad vajavad siiski kvalifitseeritud spetsialisti. Seda pole kaugeltki igal pool professionaalselt tehtud. Peamine lõks on see, et mõnikord tehakse operatsioon funktsionaalse kõrvetisega patsiendile, mis mitte ainult ei aita teda - see ei saa põhimõtteliselt aidata ja tekitab täiendavaid probleeme. Patsienti hakkab vaevama kõik, mis oli enne operatsiooni, lisaks lisanduvad siia isegi puhitus, mao pingutamine aerofaagia ajal ja muud hädad. Siin on oluline hoolikas valik. Kui patsient viiakse operatsioonile, tuleb pH-taset mõõta vähemalt 24 tundi. Tuleb tõestada, et see on reflukshaigus ja mitte funktsionaalne kõrvetised. Isegi pH-näitajate põhjal oleks tore selle patsiendi mõtestamine, sest keegi ei keela patsiendil nii reflukshaigust kui ka funktsionaalset komponenti. Arsti ülesanne on mõista, mis on rohkem, ja ennustada operatsiooni mõju.

Paveli kaubamärk:

Aleksei, kõik kõrvetised on põhjalikud ja selged. Tees, nagu ma aru saan, räägime laparoskoopilisest fundoplikatsiooni operatsioonist, mida nimetatakse refluksivastaseks operatsiooniks.

Teine sümptom, mis tavaliselt meie patsiente muret tekitab, on röhitsemine. Operatsioonist pole siin eriti abi. Inimene on söönud, on seltskondlikul üritusel ja siis lihtsalt röögib. Mida teha?

Aleksei Paramonov:

Röhitsemine võib olla ka reflukshaiguse ilming. Kuid keskendusite sellele sümptomile õigesti. Väga sageli ei ole selle põhjus gastroenteroloogia, vaid aerofagia. Aerofaagia on juba psühholoogiline nähtus. See on seisund, mille korral patsient neelab enesest aru saamata palju õhku. Me kõik neelame õhku, see on normaalne, meil on kõhus gaasimull. Õhu neelamine toimub söömise, joomise ja rääkimise ajal, eriti emotsionaalse vestluse ajal. Mõne jaoks juhtub seda väikestes kogustes ja siis tekib röhitsus või osa õhust rakendatakse üldiselt teistmoodi. Inimestel, kes on ärevushäiretes või muudes psühholoogilistes probleemides, võib neelamine olla väga massiline ja seejärel tekib tohutu röhitsemine. Ta piinab patsienti ja muutub murede põhjuseks, tal on ühiskonnas ebamugav. Selliste patsientide esimesel reisil gastroenteroloogi juurde tuleb mõista, kas reflukshaigus on olemas. Kuid sagedamini on jälle vaja psühhoterapeudi ja mõnikord on siin lahendus antidepressantidega.

Väga sageli on röhitsemise põhjuseks aerofagia, õhu neelamine.

Paveli kaubamärk:

Meie, selgub, kõik peamised haigused, daamid ja härrad, närvidest. Seetõttu jätkame kõike programmis "Närvilisel pinnal".

Aleksei, ärgem peatugem enam kõhuli, küllap on kõhuga kõik enam-vähem selge. Järgmine punkt on meil omakorda sapipõis, kui me alla läheme. Arutleme ilmselt ühes kompleksis sapipõie ja pankrease üle. Jah, need on kaks praktiliselt vastandlikult paiknevat elundit, mis on omamoodi sümbioosis. Tahaksin aru saada, miks see oluline on. Esiteks on sapipõiekivide probleem, mis on terav - see on kirurgiline, sageli patoloogia. Ma arvan, et meie riigis on nii sapikivitõve ülediagnoosimine kui ka operatsioonivajaduse osas aladiagnoosimine. Lisaks mõjutavad sapipõie operatsioonid ja üldiselt ravi ühel või teisel viisil kogu inimese elu, sest see piirab seda tuleviku toidus suuresti. Klassikaliselt arvatakse, et peate lõpetama vürtsika, praetud, kuuma, soolase ja üldiselt kõige söömise. Samal ajal on kõhunääre äärmiselt ebameeldiv, kuna see põhjustab väga halbu seisundeid ägeda pankreatiidi, kõvade pistoda valude kujul, mida praktiliselt ei saa peatada. Halb, kohutav, kuni pankonekroosini, väga kurb. Mida me sellest teame?

Sapikivitõbi ei ole alati sapipõie eemaldamise aluseks.

Aleksei Paramonov:

Olete lõpetanud hea küsimusega. Me teame sellest vähe. Me teame vähe, miks äge pankreatiit tekib. Mis puutub sapipõie ja kõhunäärme suhetesse - jah, see on väga tihe ja anatoomiliselt tihe. Enamikul inimestest avanevad pankrease kanalid ja sapijuhad kõrvuti või sulavad enne avanemist isegi ühte kanalisse ja probleem läheb sealt tagasi.

Mis puudutab sapikivitõbe, siis siin on oluline tees - ravi ei tohiks olla halvem kui haigus ise. Paljud patsiendid saavad kive endas kanda ja elada õnnelikult, kivid ei näita ennast kunagi. Statistika näitas, et koletektoomia tegemine, sapipõie eemaldamine kõigi jaoks, kellel oli kive, ei olnud õigustatud. Kuigi see operatsioon pole eriti riskantne, on operatsioon väike ja hästi arenenud. Kuid iga operatsiooniga kaasnevad riskid, need osutusid suuremaks kui mittemidagitegemise riskid. Jah, sapikivihaiguse avastamisel juhtub, et patsiendid kardavad, et kivi võib kanalisse sattuda - tekib kollatõbi, võib esineda sapipõie mädanemine ja muid probleeme. Kuid selle tõenäosus on enamikul juhtudel väike, suurema tõenäosusega tekib operatsiooni ajal probleeme.

Millal on operatsiooni tegelikult vaja? Sapivalu korral. Sapivalu on valu keskel ehk paremas hüpohoones, mis tekib vahetult pärast söömist. Valu on kramplik, lainelise iseloomuga. Kui selline rünnak juhtus vähemalt üks kord, on see operatsiooni näidustus. Kui see juhtub, kordub see ikka ja jälle ning lõpeb keerukusega. Teine operatsiooni näidustus on väga suur kivi, 25 millimeetrit või rohkem. Ka seda otsustasid kirurgid opereerida. Muudel juhtudel pole operatsioon alati vajalik, võite hoiduda.

Pankreatiidi korral on ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi mõiste. Äge pankreatiit on kõige tõsisem haigus, mida mainisite, ja mõnikord lõpeb see surmaga. See voolab raskelt, see on mitu kuud haiglaravi. Seda on raske ennustada. Dieet mängib ilmselt rolli. Seda tõendavad meie meditsiinilised tähelepanekud. Kuid samas pole suured uuringud näidanud seost dieediga. Kummalisel kombel on näidatud selget seost suitsetamisega ja selget seost kõrge triglütseriidide sisaldusega veres. Triglütseriidid on tavalised rasvad. Nende arv määratakse ühelt poolt geneetiliselt ja teiselt poolt sõltub toitumisest. Kui rasva on palju, siis need tõusevad.

Ma ei oska öelda, kuidas ägedat pankreatiiti ennetada, vaevalt keegi seda suudab. Kroonilise pankreatiidi, valu ja iivelduse korral ilmnevad aeg-ajalt valud vasakus hüpohoones, vöövalu. Selline valu ei sõltu liiga toidust. On ägenemisperioode - mõnikord on valu kaks nädalat, kuid mitte kaks kuud. Peab olema tõendeid pankreatiidi tekkimise kohta. Sellised tõendid hõlmavad vere amülaasi tõusu, vere lipaasi tõusu, C-reaktiivse valgu suurenemist, põletikulist markerit, põletikulisi muutusi kliinilises vereanalüüsis - leukotsüütide arvu suurenemist, ESR-i. Ultraheli, kompuutertomograafia abil tuleks tuvastada usaldusväärsed kõrvalekalded - see on mao kanali paksenemine, see on tsüsti ja selle turse, vedeliku moodustumine selle ümber.

Iga esimene ultraheliuuringuga pindmise gastriidiga patsient saab järelduse: "hajusad muutused kõhunäärmes, pankreatiiti ei saa välistada". Pankreatiidiga pole sellel midagi pistmist. Need hajusad muutused on 99% juhtudest ühelt poolt fantaasia ja teiselt poolt tuli patsient uuringusse ja on ebamugav kirjutada, et ta on terve. Me näeme paljusid patsiente, kellel on aastaid kaebused kõhuvalu, vöövalude kohta, pankreatiidi tiitel, neil on väga hajusad muutused. Samal ajal pole neil pankreases põletiku esinemise kohta tõendeid. Sellised patsiendid vajavad uurimist ja mõistmist, mis nendega on. Valu põhjus on täiesti erinev. Selle põhjuseks võib olla ka sapijuha väljapääsu lihase Oddi sfinkteri düsfunktsioon, mis võib spasmida ja valu tekitada. Sageli on see sama psühhosomaatika, millest me rääkisime. Valu on seotud depressiooni, ärevuse ja millegi muuga. Patsiente ravitakse pankreatiidi vastu aastaid, selle asemel et saada ühekordset antidepressantide ravikuuri.

Paveli kaubamärk:

Läheme edasi laiemale, huvitavamale ja minu arvates täiesti psühhosomaatilisele teemale ärritunud soole sündroomi vormis. Probleem, mis ületab paljusid inimesi. Ma tean umbes sadat inimest, kellel on ärritunud soole sündroomi probleem - see on hajus valu üle kogu kõhu, pidev tung minna tualetti kõige ootamatumal ajal, kõige ootamatumas kohas, võimendudes tõepoolest igasuguse emotsionaalse stressiga. Siin on seos emotsioonidega hästi jälgitav. Kuid samal ajal on inimesi, kes on täiesti rahulikud ja kannatavad samade probleemide all. Nii et midagi on sees.

Aleksei Paramonov:

Selliste inimeste puhul tuleb kõigepealt mõista, kas neil on ärritunud soole sündroom. Selleks on olemas kogu seedetrakti jaoks toimiv algoritm: kõigepealt välistame orgaaniliste haiguste esinemise, seejärel väidame, et räägime ärritunud soole sündroomist. Sõltuvalt rühmast, kuhu patsient kuulub, riskiteguriga patsient, noor või vana, olenemata sellest, kas tal on kaalulangus või palavik, muutus analüüsides, jõuame järeldusele, kas ta vajab kolonoskoopiat. Kolonoskoopia vastab neile küsimustele märkimisväärsel osal juhtudest. Peaaegu alati on vajalik kolonoskoopia koos biopsiaga. Meil on veel üks probleem, mõnikord tehti isegi kolonoskoopia ja öeldi: polnud midagi võtta biopsiat, pole haavandit ega kasvajat. Me peame alati võtma. Sest on olemas selline haigus - mikroskoopiline koliit, mida muud moodi näha ei saa, kui ainult läbi mikroskoobi vaadata. Tekib tohutu lümfotsüütide infiltratsioon, ka amüloidoos. On haigusi, mida ei saa välistada ilma biopsiata.

Haiguse esinemissageduse osas on igal juhul üle 80% selle tagajärjel funktsionaalne häire. Võin öelda, et ärritunud soole sündroom on funktsionaalne düspepsia allpool põrandal. Kõik samad seadused, kuid sooles pole hapet. Kuid põhialusel - ärevusel, depressioonil - on väga oluline roll. Jah, on uuringuid, mis näitavad, et ärritunud soole sündroom tekib näiteks pärast infektsioone. Nii või teisiti ei tee see pikas perspektiivis, kui see on eksisteerinud kuid ja aastaid, ilma emotsionaalse taustata, ikkagi midagi.

Marianna Mirzoyan:

Kohe tekib küsimus, mida saab gastroenteroloog sel juhul teha? Esiteks, kas on võimalik viidata psühhoterapeutidele, kas inimesed jõuavad? Teiseks, kas saate patsiendi abistamiseks ise välja kirjutada ärevusevastaseid ravimeid ja antidepressante?

Aleksei Paramonov:

Jah, see on oluline punkt. Tõepoolest, meie vene patsient ei meeldi psühhoteraapiaga ja "psühhiaater" kõlab talle ähvardavalt. Kuigi need inimesed ei tee alati terveks neid, keda "tulnukad taga ajavad". Tavaline linnastress nõuab mõnikord ka sellise spetsialisti abi. Meie puhtalt gastroenteroloogilistes juhistes sisaldavad samad Rooma kriteeriumid, üksmeel gastroenteroloogide suhtes, soovitusi antidepressantide väljakirjutamiseks. On antidepressante, mis on osutunud efektiivseks sama ärritatud soole sündroomi korral. Saame need ise määrata. Me ei määra neid depressiooni või muude asjade raviks - gastroenteroloogidel pole selleks piisavalt klassifikatsiooni. Me määrame ärritunud soole sündroomi raviks. Me teame, et see aitab suure tõenäosusega. Kui patsient tuleb psühhoterapeudi juurde, on see suurepärane.

Paveli kaubamärk:

Suurepärane, Alexey! Antibiootikumide võtmine on endiselt väga oluline punkt, mille üle arutleda, lõpetada, ilus. Kõige olulisem, minu arvates teema. Me kõik teame, lapsepõlvest saati ütlesid emad meile: antibiootikum, siis vajame nüstatiini või mingit diflükaani. Nystatin on tõesti katastroof. Meil on alati olemas teooria, et antibiootikum ei tapa mitte ainult soolestiku halba taimestikku, vaid ka häid. Kui hea taimestik sureb, hakkavad seened kasvama, need tuleb tappa seenevastase ravimiga. Siis oli uus trend: asustada probiootikume, eubiootikume, mis võivad olukorda parandada. Isegi 3-4 päeva antibiootikumi võtmine peab seenevastane ravim ja probiootikum kohe olemas olema, nii et elu kohe paraneb. On see nii?

Aleksei Paramonov:

See on nii väga osaline. Seentevastase ravimi väljakirjutamine igaks juhuks on lihtsalt ohtlik, need on üsna mürgised. Nende eeliseid pole tõestatud. Antibiootikumide võtmise peamine oht on antibiootikumidega seotud kõhulahtisus. Rasketel juhtudel on tegemist pseudomembranoosse koliidiga, kui soolestikus esinev Lostridium difficile mitmekordistub. Antibiootikumid loovad tingimused selle paljunemiseks. See võib põhjustada üsna tugevat kõhulahtisust, verist kõhulahtisust ja rasketel juhtudel üldist rasket infektsiooni. Neid olukordi saab vältida. Ühest küljest on siin tuntud kodumaine düsbioosi mõiste, ehkki täiesti metsik, kuid see on mõistetav. See kontseptsioon on kahjustanud probiootikume kui uimastite klassi. On täiesti vale loobuda probiootikumidest täielikult. On olemas mitut tüüpi probiootikume, mis on tõestatud ja tunnistatud tõhusaks konsensuse ja suuniste juhtimisel, eriti antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse ennetamisel. Kui määrame antibiootikumravi ajal teatud tüüpi prebiootikume, väheneb komplikatsioonide tõenäosus.

On ohtlik välja kirjutada seenevastaseid ravimeid igaks juhuks, need on üsna mürgised.

Paveli kaubamärk:

Aleksei, kust maagilisi probiootikume saada? Poes või apteegis?

Aleksei Paramonov:

Optimaalsemad on mõned laktobatsillide tüved, nn LGG, mille ravimit pole Venemaal registreeritud. Neid on meie turul toidu lisaainete kujul, ka toidu lisaaineid segatakse vitamiinidega. Need, mida meie apteekides müüakse probiootikumidena, sisaldavad täiesti erinevaid tüvesid. Ainus asi, mis meil apteekides on, on Saccharomycetes, ravim Enterol. See on sama kogu maailmas. Mis puutub kõige tõhusamatesse laktobatsillidesse, siis selleks ajaks tuleb neid osta välismaalt.

Paveli kaubamärk:

Selge. Seejärel täpsustav punkt: kui kaua võtab antibiootikumide joomine antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse, pseudomembranoosse koliidi tekitamiseks. Miks ma küsin. Suhteliselt öeldes - mädase sinusiidi ehk kolme, viie kuni seitsme kuni kümne päeva antibiootikumi ravi või on see tõsine ravi igakuiste antibiootikumikuuridega.

Aleksei Paramonov:

Loomulikult, kui te võtate pikka aega antibiootikumi ja muudate ka antibiootikume, suureneb risk.

Paveli kaubamärk:

Kui palju on "palju"? Mõne jaoks on "palju" kolm päeva. Ma tean inimesi, kelle jaoks kolm päeva antibiootikumi on juba nagu surm.

Aleksei Paramonov:

Tavaline kuur on enamiku antibiootikumitüüpide puhul seitse päeva, andke või võtke midagi. Põhimõte on see, et isegi üks antibiootikumi tablett eelsoodumusega inimesel võib põhjustada kõiki neid tõsiseid häireid. Seetõttu ärge kõigepealt võtke antibiootikumi ilma selgete näidustusteta. ARVI-d ei saa antibiootikumidega ravida. Järgmine punkt: risk suureneb märkimisväärselt eakatel, inimestel pärast suuri operatsioone - see on ühine asendus, sarnased suuremad operatsioonid. Risk suureneb märkimisväärselt. Selliste patsientide jaoks, kui määratakse antibiootikumikuur ja neid sageli määratakse, on hädavajalik välja kirjutada paralleelselt vähemalt Saccharomycetes, Enterol, mis on meil saadaval. Kui kõhulahtisuse märke on minimaalselt, on vaja Clostridium toksiini väljaheite testi. Pealegi tuleb see kõhulahtisuse toksiin määrata neli korda järjest. Üksik analüüs ei anna midagi. Selle haiguse raskete vormide vältimiseks on arstidel vaja hoolt kanda.

Paveli kaubamärk:

Täna proovisime välja tuua peamised kõhuvaluga seotud punktid. Meil ei olnud aega tohutult paljude probleemide üle arutada, peame Alekseiga uuesti kohtuma. Tahaksin veel viimati rõhutada väga olulist punkti, mida me just arutasime. Olen kohanud paljusid patsiente, eriti pärast suuri operatsioone, muide, pärast liigesevahetust, kellel tekkis antibiootikumravi taustal verine kõhulahtisus. Kõiki neid patsiente ravisid traumatoloogid, ortopeedid kui nakkusega patsiente - viiruse, millegi muu, nakkuse sümptomitega. Peaaegu isoleeritud eraldi poksijaoskondades. Samuti pikaajaliste probleemidega eakad patsiendid, mis seejärel kujunesid dehüdratsiooniga suurteks probleemideks aktiveerimise ja nii edasi. Arstid peavad olema haritud, arstid peavad teadma teatud punkte, mis võimaldavad patsiente paremini juhtida, muidu probleeme ei teki. Kahjuks on meil selliseid probleeme palju. Harime inimesi edasi, peame tegema midagi kasulikku.

Suur aitäh Alexey! Ma arvan, et kohtume oma saates uuesti, sest see on väga huvitav teema.

Oksana Galkevich: Nii et sõbrad, nagu me ütlesime, on sel nädalal meie kolleeg Sergei Leskov puhkusel. Kuid sellegipoolest otsustasime sellest ajast mitte ilma jääda, mitte asjata raisata, kutsume erinevaid huvitavaid inimesi, erinevate tööstusharude spetsialiste. Arutame koos nendega sündmusi, mis on nende arvates olulised, huvitavad ja mida nad tahaksid teiega ja teie osalusel arutada. Niisiis, esitleme täna oma vestluspartnerit. Reflection-programmi stuudios on Pavel Brand peaarst, meditsiinikeskuste perekliiniku võrgustiku meditsiinidirektor. Tere, Pavel Jakovlevitš.

Paveli kaubamärk: Tere.

Peter Kuznetsov: Tere.

Oksana Galkevich: Teate, kuna hakkasime ette ütlema, et kell 19:30 on meil nii pool tundi, lükkasin vaikselt mõnda SMS-i teie üldarstiteemal edasi. Ja pean ütlema, et terve hulk küsimusi, mis on seotud meditsiinilise koolituse kvaliteediga. Põhimõtteliselt, laias laastus öeldes, sõnastati see järgmiselt: seal on palju poolharitud arste.

Ma ei tea, võib-olla on see liiga karm. Aga mida sa ütled? Kas meie vene meditsiinis on siin ja praegu personaliprobleeme?

Paveli kaubamärk: Lühidalt ja lihtsalt öeldes on personaliprobleem. On personaliprobleem. Varem ei piisanud sellest, millest on saanud palju - see pole päris tõsi. Protsent on umbes sama. Probleem on selles, et viimase 10–15 aasta jooksul on minu arvates mõnevõrra muutunud teabe hulk, mida arst peab teadma, et töötada arstina. Ja see võib olla tingitud asjaolust, et meil on maailma meditsiinist teatud mahajäämus. Teabe hulga suurenemisega näib tõesti, et arstid teavad vähem kui varem.

Selgemaks muutmiseks on selline asi nagu kogu meditsiinilise teabe kahekordistamine, mis mingil ajahetkel ilmneb. 1950. aastal kulus kogu inimkonnale teada oleva meditsiinilise teabe kahekordistamiseks umbes 50 aastat. 1980. aastaks oli see juba kümme aastat. 2003. aastaks oli see 5-aastane. Aastaks 2010 - 3 aastat. Arvatakse, et 2020. aastal kahekordistub kogu inimkonnale teadaolev meditsiiniline teave iga 78 päeva tagant.

Oksana Galkevich: Vastavalt sellele, kas sellele väljakutsele peaks kuidagi vastama meditsiinilise hariduse muutmine?

Paveli kaubamärk: Jah. See on probleem, teabe hulk kasvab järk-järgult ja meditsiiniline haridus ei muutu eriti kiiresti. See tähendab, et ta üritab seda saavutada, kuid ei lähe veel eriti hästi.

Oksana Galkevich: Ütlesite, et meie mahajäämus maailma meditsiinist on märkimisväärne. Mida sa mõtlesid?

Paveli kaubamärk: Jah. Oleme kontseptuaalselt maha jäänud. Seetõttu on siin kõik korraga üsna lihtne ja keeruline. Mahajäämise probleem on see, et põhimõtteliselt õpetame me arstidele umbes sama, mis 30 aastat tagasi. Midagi pole globaalselt muutunud. Nüüd on tehtud mõningaid muutmiskatseid, pideva meditsiinihariduse süsteemi juurutamine. See on sõna otseses mõttes viimane või kaks aastat ja need on ikkagi rohkem pilootprojektid kui mõni tegelik olukord, mis meie silme all muutub. Tegelikult peitub mahajäämus ka selles. See tähendab, et haridus muutub, me ei pea sellega sammu.

Peamine probleem on see, et me ei ole tõenduspõhise meditsiini mõistet aktsepteerinud. Ma räägin sellest alati. Sellest, et kogu maailm on sellele kontseptsioonile siiski üle läinud. Ma ei saa öelda, et ta oleks lausa geniaalne. Kuid keegi pole veel midagi paremat välja mõelnud.

Oksana Galkevich: Selgitage meie publikule, mittespetsialistidele, mitteprofessionaalidele, mis on tõenduspõhise meditsiini mõiste.

Paveli kaubamärk: Tõendite mõiste meditsiinis on väga lihtne. See on tõesti lihtne, arusaadav, selles pole midagi keerulist. Ja see sõnastati juba 1993. aastal, kuigi tegelikult sai kõik alguse veidi varem. 1993. aastal formuleeriti üsna selge määratlus, üsna selge valem, mis ütleb, et kõik meditsiinilised sekkumised, olgu need siis ravi, ennetamine, rehabilitatsioon, uuringud, peaksid toimuma, võttes arvesse võimalikult kõrge kvaliteediga tõendeid. Selliste kõrgeima kvaliteediga tõendite jaoks ehitati tõendite püramiid ja võeti kasutusele erinevad tõendid, mille kõrgeim kvaliteet on randomiseeritud kliinilised uuringud. Selle uuringu teevad spetsialistid, arstid, teadlased vastavalt teatud reeglitele. Need reeglid on ka üsna lihtsad. Ülemaailmselt peaks meditsiinitoodete mis tahes sekkumise uuringute põhjal rehabilitatsioon, skriinimine ja muu, toimuma väga lihtsate reeglite järgi. Need reeglid on järgmised. Kõik patsiendid tuleb randomiseerida rühmadesse. Juhuslikult valitud - see tähendab, et need tuleks jaotada nendesse rühmadesse ilma eelistusteta, see tähendab vabas järjekorras.

Juhuslikkus sõnastrnd , juhuslik jaotus. Kõik patsiendid ja arstid, kes neid patsiente uuringu raames läbi viivad, ei peaks teadma, millist ravimit või millist meetodit nad saavad. Seda nimetatakse topeltpimedaks. See tähendab, et patsient ei tea, millist ravimit ta saab, kas ravimit või platseebot, ja arst ei tea, kas patsient saab ravimit või platseebot. Ainult mõni kontroller, nn monitor, teab, millist ravimit patsient saab. Mõnikord on kolmekordsed pimedad uuringud, kui isegi monitor ei tea, vaid teab ainult keskuses, mis töötleb uurimistulemusi.

Huvide konfliktide välistamiseks tuleks uuringuid läbi viia paljudes erinevates keskustes, eelistatavalt erinevates riikides. Need on randomiseeritud kliiniliste uuringute läbiviimise aluspõhimõtted, mida võetakse tõendite aluseks. Loomulikult peaks patsientide valim olema võimalikult esinduslik. Oluline kindel arvutusvalem, mis võimaldab andmeid ekstrapoleerida või teisaldada väikesest rühmast ülejäänud elanikkonnale. See on tõenduspõhise meditsiini alus. Edasi on lihtsamad uuringud - tulevane, kohort. See on terve rida uuringuid. Erinevate klassifikatsioonide madalaimat tõendusmaterjali peetakse kas eksperdi, see tähendab arsti arvamuseks. Kui arst ütleb: "Olen seda teinud kogu elu ja mul on kõik korras", on see kõige nõrgem tõend.

Oksana Galkevich: Madalam tase.

Paveli kaubamärk: Madalam tase. Sellest madalam võib olla ainult loomade ja bakterikultuuride uurimine. See tähendab, et kui kuuleme, et keegi on loomade peal tõestanud, et millelegi on uus ravim, peame mõistma, mida see tähendab, tegelikult pole seda tõestatud, sest selliseid asju ei saa otse inimestele ekstrapoleerida. Seda tehti 50 aastat tagasi. Nüüd seda enam ei aktsepteerita.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, aga sellest, mida te äsja tõenduspõhise meditsiini kontseptsioonist rääkisite, nõuab see minu arusaamist mööda koduse tervishoiu ja selle töö täielikku ümberkonfigureerimist.

Paveli kaubamärk: Jah, seda oleks pidanud just siis tegema.

Oksana Galkevich: Ja veel üks muudatus võib-olla professionaalse kogukonna peades, nagu ma aru saan, sest see on täiesti erinev lähenemine.

Paveli kaubamärk: See on erinev lähenemine, see on erinev arusaam. See kõik on veidi keerulisem kui lihtsalt tõenditele toetumine. Põhimõtteliselt on tõenduspõhine meditsiin selle modifikatsioon, mis meil on, sest see sisaldab kolme põhisammast. See on tõepoolest kõige värskem, tõsisem tõendusmaterjal, see on arsti isiklik kliiniline kogemus ning patsiendi ja tema lähedaste soov. Sest Nõukogude või vanas Vene meditsiinikoolis ei arvestata tavaliselt selliste asjadega nagu tõendid ja patsiendi soov. Kõik põhineb ainult arsti kliinilisel kogemusel ja teaduskoolil, kuhu see arst kuulub. Kahjuks ei ole teaduskool eriti hea tugi, sest igal teaduskoolil on probleemist oma nägemus. Kõige klassikalisem näide, tõeliselt õpikute näide, on maohaavand, kui meil oli Venemaal kaks kooli, veel Nõukogude Liidus, kui üks kool ütles, et maohaavandi põhjus on vaguse, vaguse, närvi mõju, teine \u200b\u200bkool ütles, et see on kõik Helicobacter, see tähendab haavandite bakteriteooria. Nii nad võitlesid omavahel. Mõnda patsienti opereeriti, teisi raviti antibiootikumidega. Pealegi püüdsid kumbki kangekaelselt tõestada, et teine \u200b\u200beksis. Selle tulemusena selgus, et Helicobacteri teooriast rääkijatel oli lõppude lõpuks õigus. Kuid sellest hoolimata ei kujuta me ette, kui palju inimesi selle aja jooksul sünergiseeriti.

Kuigi sissetungimata haavandite operatsioonid ei avaldu mingil viisil, pole neid muidugi vaja. See on juba hädaolukord. Seetõttu nõuab see tõesti nn paradigma muutmist, kuid kahjuks mitte ainult paradigma enda muutmist. See nõuab tohutuid majanduslikke kulusid, sest näiteks 99% Venemaal toodetud ravimitest, mis ei ole välisriigi litsentsi all, omavad ravimeid, nad ei ole läbinud ühtegi kliinilist uuringut, kahjuks vastavalt minu välja toodud kriteeriumidele ei läbinud.

Oksana Galkevich: Ütlete praegu väga häirivaid asju.

Paveli kaubamärk: Need on üldteada. See on täiesti avatud teave. Seda ei vaidlusta keegi. Oli loomkatseid, oli randomiseerimata katseid.

Oksana Galkevich: Mis, nagu te ütlete, pole kindel tõend.

Paveli kaubamärk: Kindlaid tõendeid pole. Seetõttu peate mingisugusel tõenduspõhisel meditsiinil võtma kogu ravimiriigi ja hävitama ühe hoobiga. Tõenduspõhisel meditsiinil on oma puudused. See on farmaatsiaettevõtete teadlaste suur kaasatus. Siin on ka mõned nüansid. Probleeme on sellega, et perioodiliselt toimuvad kardinaalsed muutused sõltuvalt proovide suurusest. St eile leiti, et see ravim on hea, ja homme juba peetakse seda, et see pole eriti hea.

Kõige silmatorkavam näide on aspiriin, atsetüülsalitsüülhappe ravim, mida pikka aega peeti õigeks, ja uuring näitas, et seda on hea kasutada kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamiseks, see tähendab, et kõigil 55-60-aastastel inimestel on vaja juua aspiriini, nii et neil pole oli südameatakk või insult.

Oksana Galkevich: Tundub, et nüüd nii paljud inimesed ikka mõtlevad.

Paveli kaubamärk: Jah. Kuid mitte nii kaua aega tagasi tõestati, et see on vale. Aspiriini saab sekundaarseks ennetamiseks juua alles siis, kui mõni sündmus on juba juhtunud, sest sellel on teatud puudused, mis takistavad seda kõigile manustamast.

Peter Kuznetsov: Kaasanlane Marat küsib teilt SMS-i teel: "Sõna otseses mõttes olin täna terapeudi vastuvõtul. Arst ütleb:" Ultraheli ainult oktoobriks. "

Paveli kaubamärk: Hea küsimus. Ma arvan, et selles pole midagi imelikku. Harjusime 70 aasta jooksul lihtsalt väga sotsiaalse meditsiinisüsteemiga. Isegi mitte üle 70, vaid viimase 50, tõenäoliselt sotsiaalmeditsiini aasta jooksul. See on kogu maailmas selline probleem: kui inimesega midagi ägedat ei juhtu, siis uuringud toimuvad pigem hilja. Miks? Sest kõikjal on vähe kitsaid spetsialiste. Sellist arstide arvu nagu Venemaal pole ilmselt kusagil mujal maailmas. Võib-olla ainult Hiinas ja Indias. Kuid tsiviliseeritud riikides on arste üsna vähe ja seal on uuringud 3-4 kuu jooksul normiks. Ja küsimus on alati arstiabi osutamise etappides. Kui tegemist on hädaolukorraga, tuleks arstiabi anda mõne minuti või tunni jooksul. Kui tegemist on kiireloomulise olukorraga, siis tundide ja päevade jooksul. Kui tegemist on hilinenud olukorraga, on need päevad ja nädalad. Kui plaanitakse, siis kuud ja aastaid.

See tähendab, et siin peaks olema selge arusaam. Kahjuks ei suhtle tervishoiuametnikud elanikkonnaga eriti hästi ega oska selgitada, et on asju, mida tuleks tõesti koheselt uurida ja ravida, kuid on asju, millega pole kiiret. Kui inimesel on vaja teha plaanilist ultraheli, siis ei tohiks seda teha homme ega nädala pärast.

Oksana Galkevich: Ja meile meeldib nõuda, et see oleks homme.

Paveli kaubamärk: Tõenäoliselt selles veenis - kui soovite, pole teil meditsiinilisi näidustusi, kuid soovite seda teha homme, nii et tasuline meditsiin annab teile selle võimaluse. Palun.

Peter Kuznetsov: Tekib küsimus teise äsjailmunud vormi kohta - see on telemeditsiin. Küsimusi on palju. Mis sa sellest arvad? Mida saab sellega lahendada?

Paveli kaubamärk: Telemeditsiin on väga huvitav lugu. Telemeditsiinis on, kui ma ei eksi, 24 vormi.

Peter Kuznetsov: 24 telemeditsiini vormi?

Paveli kaubamärk: Jah. 24 võimalust, mida võib nimetada telemeditsiiniks. Sest telefoniga arstiga rääkimine on ka telemeditsiin. Kahe arsti telefonivestlus on taas telemeditsiin. Arsti ülevaade saadetud analüüsidestWhatsapp - see on ka telemeditsiin. Kui ma midagi segi ei aja, paistavad silma 24 või 25 kuju. Seetõttu, et rääkida sellest, mida ma telemeditsiinist arvan - peate iga vormi lahti võtma.

Ülemaailmselt usun, et tegelikult tasub rääkida ühest telemeditsiini vormist, mis on selle tegeliku rakenduse poolest halvim ja monetiseerimise mõttes kõige huvitavam. Seetõttu tahavad kõik teda nii väga. See on arsti ja patsiendi esmase ühenduse ravim, kui arst ja patsient on otseselt seotud, ilma et te üksteist reaalses elus näeksite. Kahjuks pole see telemeditsiin eriti hea. Sellel on teatud nüansid, saate selle vormistada, teha teatud standardid, kehtestada teatud piirangud ja siis on kõik enam-vähem, kuigi ka oma nüanssidega. Paraku võtavad lihtsa juhtimise näol „nüüd meie arstid esmaste patsientidega otse ühendust ja proovivad diagnoosi panna Skype'i, telefoni või Interneti kaudu“ - see pole eriti lahe. Kuna on tohutuid riske ja nad igatsevad haigust ning määravad vale ravi, midagi, mida mitte näha, mitte küsida, mitte lõhna tunda. Tavaliselt toovad erksad vastased näiteks diabeetiku atsetoonilõhna, mida telefonis või Internetis suheldes kunagi ei tunne.

Teiselt poolt on telemeditsiinil tohutult palju eeliseid. See on näiteks seos arsti ja arsti vahel, kui kaugema piirkonna arst, mitte spetsialiseerunud üldarst, võib pöörduda föderaalse keskuse kõrgelt spetsialiseerunud spetsialisti poole, kes tõlgendab arsti kogutud teavet. Ja ta suudab seda kuidagi struktureerida, soovitada, kas operatsiooni on vaja, kas on võimalik täiendavaid uuringuid teha jne. Seos patsiendi ja kirurgi vahel enne operatsiooni, kui arst vaatab patsiendi üle ja soovib kirurgiga selgitada kõik nüansid, enne kui lendate tema juurde üle kogu riigi, taas föderaalsetesse keskustesse.

Veelgi enam, millest räägivad telemeditsiini aktiivsed eestkõnelejad? Asjaolu, et iga arst tegeleb telemeditsiiniga ühel või teisel määral iga päev. Talle helistavad tuttavad, tuttavate tuttavad, sõbrad, sugulased, nad esitavad küsimuse: "Kuule, mu selg valutab - mida teha?" Ja siin tekib dilemma. Ühelt poolt jah, küll. Kõik saavad aru, et on. Kuid kõik tahavad seda tegelikult rahaks teha. Sest kuidas see saab olla? Raha läheb mööda. Tavaliselt ei maksa keegi selle eest midagi. Seltsimeestega, arstidega, mõtlesime välja sellise vormi, et me ei taha seda otse rahaks teenida, vaid monetiseerime näiteks nii, et käivitasime Facebookis sellise väikese välklambi, arstid aitavad, millist konsultatsiooni inimene mulle helistab ja ütleb: "Ma tahan teada mida peaksin ravima või millise arsti juurde ja kuhu haiglasse pöörduma ". Ma ütlen talle. - "Oh, kuidas ma saan teid tänada?" Ma ütlen: "Kandke raha mõnele heategevusfondile."

Minu arvates on sellisel kujul see monetiseerimine arusaadav. Niipea, kui see hakkab raha teenima mõne otsese raha, patsiendi-arsti kaudu, tekivad peale nende olemasolu ka paljud muud lisakiusatused. Kuid on arste, kes tõesti teenivad sellest raha ja saavad nii töötada. Näiteks töötavad paljud radiograafid eemalt. Nad vaatavad pilti, annavad kirjelduse, saavad selle eest tasu. Onkoloogid saavad sel viisil ettenähtud raviskeemi kontrollida, teha mingisuguse esialgse järelduse, kutsuda patsiendi konsultatsioonile. Siin on võimalusi. Seetõttu on võimatu üheselt öelda, et telemeditsiin on hea või halb. Tal on oma nüansid. See on vajalik seadusandlikult väga selgelt, väga hoolikalt ette kirjutada, et hiljem ei tekiks küsimusi: kes vastab, kes maksab, kes paneb kohtumisi kokku, millised kohtumised, diagnoose saab teha või saab teha ainult esialgse järelduse, kas see patsient on vaja saata arsti juurde või lihtsalt vaadata teda Skype'is või isegi temaga telefonis rääkida. Küsimusi on palju. Need on tõesti keerulised.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, mainisite tõenduspõhise meditsiini mõistet seetõttu, et oleme maailma tervishoiust, maailma meditsiinist mõnevõrra maha jäänud (sõnastust pehmendan). Öelge mulle, kuid siin on teatud liikumisi, võib-olla selle kontseptsiooni aktsepteerimine, mõne uue mehhanismi ümberkonfigureerimine. Lõppude lõpuks tuleb mahajäämus kuidagi kõrvaldada, tuleb järele jõuda. Ja kas see on olemas või pole sellist mõistmist?

Paveli kaubamärk: On liikumist. Meil on tegelikult isegi terved erialad, mis ühel või teisel määral on väga lähedased maailmatasemele, tõenduspõhise meditsiini maailmale, sest need on üsna kitsad ja tõenduspõhise meditsiini põhimõtteid toetavad inimesed seisid äkki nende erialade eesotsas ja selgus, et kõik on üsna lihtne, piisab õigete soovituste kirjutamisest, nende kinnitamisest tervishoiuministeeriumis ja põhimõtteliselt, kui me tõenduspõhist meditsiini ei sisesta, siis vähemalt mõnel selle momendil me ka osaleme: see on esiteks kardioloogia. Meil on tõesti, eriti Moskvas, väga väljendunud liikumine tõenduspõhise meditsiini suunas. Kuigi on muidugi ka retrograade. Aga kuhugi minna ei saa. Need on paljundustehnoloogiad. Venemaal on nad üldiselt väga hästi arenenud. See on paljuski endokrinoloogia, mis on tõesti piisavalt kitsas, et jälgida globaalseid suundumusi. Mingil määral hakkab uroloogia nüüd liikuma, günekoloogia hakkab liikuma aeglaselt, see tähendab, et on tehtud teatavaid edusamme. Kuid teraapia, neuroloogia ja pediaatria on nagu enne kuud.

Oksana Galkevich: Ja sellega seoses lasin teid alt vedada, naastes jälle selle teema juurde? Tulenevalt asjaolust, et on asju, mida isegi teie erialal väga aktiivselt arutatakse, ja me ei saa kindlasti aru, kas see on pseudoteadus või tasub seda tõesti tõsiselt võtta. Homöopaatia, osteopaatia.

Peter Kuznetsov: Sattusin hiljuti.

Oksana Galkevich: Petitil on suhtlemiskogemus.

Peter Kuznetsov: Osteopaadiga.

Paveli kaubamärk: Mitte metroos, ma loodan?

Peter Kuznetsov: Laps oli ilmselt kuu vana. Nad viisid mind osteopaadi juurde. Üldiselt kestis vastuvõtt umbes 40 minutit. See seisnes mõnede punktide uurimises. Pärast seda ... "arst", ilmselt, ei saa te veel rääkida?

Paveli kaubamärk: Miks? See on ametlik meditsiiniline eriala, mille tervishoiuministeerium on praegu tunnustanud.

Peter Kuznetsov: Kas seda tunnustatakse, eks?

Paveli kaubamärk: Jah.

Peter Kuznetsov: Arst ütleb: "Noh, see selleks, ma olen siin midagi stabiliseerinud. Teil on nii palju olnud."

Paveli kaubamärk: Jah, väga hea lugu. Mulle ka meeldib.

Peter Kuznetsov: Mõnikord ei saa te päris täpselt aru, mille eest maksate.

Paveli kaubamärk: Meditsiinis ei saa te alati aru, mille eest maksate, isegi kui see on tõeline meditsiin. Vaadake, pseudoteadus on pigem sõnastus. Lihtsalt homöopaatiat ega osteopaatiat ei saa tänapäevase teaduse meetoditega seletada - ei keemia, bioloogia, füüsika ega matemaatika, mitte midagi. Seetõttu sõnastati see kuidagi täpselt pseudoteadusena. Kuigi muidugi on meil negatiivseid näiteid, kui geneetikat või küberneetikat tunnistati pseudoteaduseks. Kuid siin on see vaid verstapost nimetuses, et praeguses etapis ei saa me aru, mis see on, ja tõenäoliselt ei saa me sellest kunagi aru, sest teadusesse sukeldumise sügavus on praegu üsna tõsine, tõsisem kui 80 aastat tagasi, kui me arutasime seda lugu geneetikast või küberneetikast. Sellegipoolest ei näe me ühtegi tõendit selle kohta, et homöopaatias või osteopaatias oleks vähemalt mõni muu tähendus peale platseeboefekti.

Kuid me ei tohi unustada, et homöopaatia ja osteopaatia ise ei ole kohutavad. Inimesed on tavaliselt altid teatud mõjutamismeetoditele, mis aitavad neil kiiresti ja ilusti oma vaevustest vabaneda, eriti kui see vaev pole põhjustatud füsioloogiast, vaid psühholoogiast. Selles osas on homöopaatia ja osteopaatia paljudele inimestele väga kasulikud. Me teame, et tohutu hulk inimesi on pühendunud homöopaatiale, osteopaatiale. Ja nad tunnevad end hästi. Jumal tänatud. Me ei tohiks raisata ravimeid nende inimeste peale. Me ei ravi neid kuidagi selle eest, millega nad ei haigestu. Ühest küljest oli see nii lihtne: mees tuli, tal polnud midagi, käskis tal minna. Kuid ta ei tunne ennast hästi. Mis on probleemiks? Psühholoogiline ja psühhiaatriline abi on riigis halvasti arenenud. See on tegelikult ... See on alles algus. Tänapäeval on moodsad keskused taas ilmunud, teatud tõenditega. Riigil on nende pseudo-šarlatanimeetodite kohta tohutu ajalugu. Riigil on meditsiiniga katastroof, mis ei paku inimestele reaalset ravi. See tähendab, et probleem on tõeliselt arsti tasemel, kes ei saa tavalisi tablette anda, annab mõned nn fuflomütsiinid, mis ei tööta, ei aita ja võib-olla midagi kahjustada. Ja homöopaat annab pallid, mis, näib, ei kahjusta midagi, kuid võivad põhjustada diabeeti ainult siis, kui neid palju süüa.

Tegelikult lihtsalt suhkrupallid. Ja inimesel muutub see lihtsamaks. Mis selles halba on? Selles on mitu halba punkti. Niikaua kui me tunneme seda ajalugu võrdväärselt meditsiiniga, ei arenda me meditsiini. Meil on väga raske liikuda tõendite suunas, kui tunnustame meetodeid, mis ei olnud 200 aastat tagasi eriti järjepidevad. See lihtsalt pidurdab normaalse meditsiini arengut. See on sageli vaid pettus, kuna seda ei saa kontrollida.

Peter Kuznetsov: Palju ruumi manipuleerimiseks.

Paveli kaubamärk: Manipuleerimise ulatus on kolossaalne. Puuduvad tõendid. Mees tuli, andis palli ja ütles ... Kõik usaldusel. See on teatud tüüpi usalduspettus. See muutus lihtsamaks - jumal tänatud. Kui see on kadunud, siis minge tavalise arsti juurde, ta aitab teid.

Peter Kuznetsov: Kirurgi juurde.

Paveli kaubamärk: Kirurgi juurde. Ja kolmas hetk on see, kui neid arste, neid nüüd kutsutakse, ei saa midagi teha, tegelikult lükkavad nad tavapärase ravi algust oma meetodite abil edasi. Ja kui nad piiridest väga hästi aru saavad (kahjuks on neid väga vähe), kus nad saavad aru, et see pole saatuslik, see on psühholoogia. Lubage mul tuua teile näide, et see oleks selge ja üsna lihtne. Näiteks seljavalu. Mis juhtub kõigiga. Mida kõik teavad, on kõik kohtunud. Ja miks osteopaadid kõige sagedamini töötavad.

On üks probleem. Seljavalu on tõestatud fakt, 90% -l juhtudest kaob see täielikult iseenesest ilma ravita kuu jooksul. Seetõttu võtame suvalise arsti, mitte arsti, ja ütleme: "Ok, 15 seanssi 2 päeva jooksul - ja pärast 15 seanssi möödub kõik teie jaoks." See tähendab, et 90% tõenäosusega on see täpselt selline, sest see kaob iseenesest - ilma ühegi tabletita, ilma igasuguse füsioteraapiata, ilma homöopaatiata, kõigeta. Lihtsalt kui sa inimest üldse ei puuduta, siis kõik möödub tema jaoks. Kuid kuna seljavalu pole ainult lokaalne valu, see on ka psühholoogiline ebamugavustunne, inimesel on ebamugav, tal on raske tõusta, tööl käia, mõnda tavalist ülesannet täita, siis loomulikult, kui ta tuleb arsti juurde, kes on 40 minutit hoiab kätt enda peal ja ütleb, et ta liigutab oma püha rütmi ühes või teises suunas, siis tõenäoliselt tekitab see tema jaoks kuidagi ravi efekti, platseebo efekti.

Kohe tuleb öelda, et homöopaatia, osteopaatia ja muude uriiniteraapiate toetajate peamised vastuväited on, et platseebo ei tööta lastel ja loomadel. Juba ammu on tõestatud, et see pole nii. Platseebod toimivad suurepäraselt loomadel nende omanike kaudu ja lastel vanemate kaudu. See tähendab, et on uuringuid, mis on seda väga hästi näidanud. Seetõttu pole platseeboefektil jällegi ilmselt midagi halba. Ainus asi, mis mulle väga meeldiks, on see, et need, kes kasutavad platseebot, sealhulgas platseeboteraapiaga tegelevad arstid, määravad igasuguseid nootroopseid ja vaskulaarseid ravimeid, hoiatavad patsienti, et teate, me anname teile platseebot, me anname teile me anname mannekeeni, aga me anname selle teile ja teil on ikkagi lihtsam. Kuna on tõestatud, et isegi kui patsient teab platseebot, töötab platseebo ikkagi.

Oksana Galkevich: Pavel Jakovlevitš, tahaksin pöörduda kindla teavitamiskava juurde. Oleme just arutanud üldisemaid teemasid. Näiteks tõstsime sel nädalal oma polikliinikute ja polikliinikute töö reformimise küsimuse. Need tehakse kiiremaks, kõrgemaks, tugevamaks, lühemad järjekorrad, mitte viivitades inimesi, lühendavad seda salvestusaega, pikendavad patsiendiga suhtlemise aega. Mis sa arvad, mida siin teha tuleb? Ja kui te nende plaanidega mingil kujul tutvusite, siis kui hästi teie arvates need koostati?

Paveli kaubamärk: Ma ütlen teile ausalt. Ma ei ole end nende plaanidega globaalselt kurssi viinud, sest nüüd ei puuduta ma eriti rahvatervist. Ja mul on piisavalt tööd ...

Oksana Galkevich: Tõenäoliselt teate lihtsalt nii või teisiti ...

Paveli kaubamärk: Jah. Kuid umbes nii ma kujutan seda projekti "Lean Clinic" ette.

Oksana Galkevich: Jah õigus. Kõik on õige. Lean Clinic, jah.

Paveli kaubamärk: Ambulatoorsed keskused. Vaadake, igasugune töö, mis on suunatud ambulatoorse seose tugevdamisele, on väga hea. Meil on maal tohutult palju voodikohti. Hoolimata asjaolust, et kõik üritavad meile öelda, et meie ...

Oksana Galkevich: Sõimu optimeerimine. Niimoodi, eks?

Paveli kaubamärk: Jah, sõimu optimeerimine ja nii edasi. Optimeerimisprobleem ei ole voodikohtade arvu vähenemine, vaid vähendamine alternatiivi pakkumata. See on lihtsalt polikliiniku arendamine, tõeliselt kvaliteetne arendus, mis võimaldaks neid ebaefektiivseid voodeid vähendada ja teha kõike hästi, kõik on õige. Kuid alustame otsast. Seetõttu on meie riigis juba selline nuhtlus - alustada kõike otsast. Tundub, et nad mõtlesid kõik õigesti välja, ütlesid kõik õigesti. Kuid nad alustasid täpselt teisest küljest. Hakkasime voodeid vähendama, kuid polikliinikud ei muutunud. Arste ei koolitatud. Ja lõpuks saime selle, mis saime.

Oksana Galkevich: Hakkasime kõigepealt kulusid kärpima.

Paveli kaubamärk: Jah, kastide lõikamiseks, nagu öeldakse nüüd infokavas. Peamine probleem on see, et saate ehitada väga ilusa hoone, saate selle täielikult täita kõige kaasaegsemate seadmetega. Kuid keegi peab selle kallal vaeva nägema. See keegi peaks olema korralikult koolitatud ja hästi motiveeritud. Meil on sellega suuri probleeme. Meil on probleeme nii õppimise kui ka motivatsiooniga. Hea arsti koolitamine on kallis. Arsti eneseharimine on kallis. Ja keegi ei püüa talle hüvitada kulutusi eneseharimiseks. Seega saame patiseisu, milles näib, et saame teha palju häid asju, kuid samal ajal satume kokku just selle arstiga, kes meid peatab.

Oksana Galkevich: Tuimade silmadega.

Paveli kaubamärk: Arstid põlevad läbi, nad on sageli halvasti koolitatud, põlevad kiiresti läbi, neil pole rahalisi võimalusi enesearendamiseks, nad on sunnitud oma pere toitmiseks töötama kahes tempos jne. See ei soodusta meditsiini parandamist sellises kontekstis. Ehkki juba ambulatoorsele seosele keskendumine on täiesti õige. Samuti oleks tore, kui arstide litsentseerimise suunas toimuks mingi liikumine. Kuid seni, praeguseks kardan, nagu enne kuud.

Oksana Galkevich: Ja kuidas peegeldub kõik teie riigis toimuv teie, teie töö suhtes - sanktsioonide surve, meie vastumeetmed, liikumine mingisuguse läheduse poole, võib-olla isolatsiooni, isoleerituseni?

Paveli kaubamärk: Vastumeetmete sanktsioonid kajastuvad kõige enam loodusraviarstides. Nad armastavad tooteid ravida.

Oksana Galkevich: Kas peate silmas impordi asendamist?

Paveli kaubamärk: Mitte. Kes armastavad ravida toite, dieete, suurt feijoa sisaldust. Kuid globaalses mõttes on muidugi probleeme, mis on seotud ... Suurimad probleemid on seotud asjaoluga, et dollari ja euro vahetuskurss on muutunud. Ja need probleemid on pikaajalised, need on suured. Ja kui varem oli ultrahelimasinat võimalik osta 3 miljoni rubla eest, siis nüüd maksab see suhteliselt öeldes 6 miljonit rubla. Ja see on tõesti tõsine probleem, sest tervishoiuteenuste jaoks on füüsiliselt võimatu hindu samal viisil tõsta (näiteks eratervishoius), kuna dollari kurss on muutunud.

Oksana Galkevich: 2 korda.

Paveli kaubamärk: Seetõttu on seadmete täiendamine muutunud keerulisemaks, kvaliteetsete seadmete ostmine on muutunud keerulisemaks. See on muidugi probleem. Sellegipoolest avanevad uued turud. Korea varustus on väga kvaliteetne. Hiinlased on õppinud valmistama kvaliteetseid seadmeid.

Oksana Galkevich: Ja meie oma? Vabandust.

Paveli kaubamärk: Meie omadega on keerulisem. Meil on häid ideid, kuid neid rakendatakse sageli halvasti. See tähendab, et see on suur häda. Jällegi teate, milles probleem on? Meil on oma riigis nii kolossaalne lugu, kui kõik tahavad kiiresti ja koheselt raha teenida. Seetõttu investeeritakse nüüd näiteks samasse telemeditsiini tohutult rahalisi vahendeid, unustades, et meil oleks tore kõigepealt õppida ultraheliseadmeid tavaliste seadmete valmistamiseks. Ja alles siis rääkige telemeditsiinist. Sest jällegi on telemeditsiin, kuid pole vahendeid selle telemeditsiini toetamiseks. See tähendab, et läheme uuesti tagasi, lõpust. Ja kahjuks käime ka hariduses. See tähendab, et me muudame kraadiõpet, puudutamata lihtsalt kõrgharidust. Minu arusaama järgi (toon alati selle näite) üritatakse pedaale hobuse külge kinnitada. See tähendab, et jalgrattalt raketile on võimatu üle minna, mööda minnes autost, laevast jne. Sa ei saa seda teha. Ja see toob kaasa asjaolu, et meil pole tõesti oma tavalisi kardiograafe, tomograafe, ultrahelimasinaid, kuid oleme telemeditsiini arendamisel kõigist teistest ees. Tore on kohe proovida sisse hüpataXXIII sajandil. Kuid kardan, et ilma karkudeta see ei toimi.

Oksana Galkevich: Tänan teid väga. See oli väga huvitav. Oleme täna puudutanud väga erinevaid teemasid. Kallid sõbrad, täna viibis programmi Reflection stuudios Pavel Brand, meditsiinikeskuste perekliiniku võrgustiku peaarst ja meditsiinidirektor. Me ei jäta teiega hüvasti, katkestame sõna otseses mõttes kolmeks minutiks ja pöördume teie juurde tagasi. Meil on ees suur teema. Jää meiega. Räägime mikrokrediidi organisatsioonidest, laenudest, sellest, kes saab ja kes ei saa elanikkonnale laenu anda. Jää meiega.

Paveli kaubamärk: Tänan.

Oksana Galkevich: Tänan.

12. juuni 2018 suri Jakov Beniaminovitši kaubamärk - tuntud südamekirurg, N.N. erakorralise koronaarkirurgia osakonna juhataja N.V. Sklifosovsky, saadete "Ilma retseptita" ja "Kooma" telesaatejuht.

Kardiokirurgide meeskonna koosseisus 1996. aastal pookis ta südame esimesest Venemaa presidendist Boriss Jeltsinist pärgarterite šundi.

Jakov Brand oskas patsientidega rääkida (ta võis patsiendiga kaks tundi eelseisvat operatsiooni arutada), ta oskas trükkimatute sõnadega bossile tõtt öelda, kuid üldiselt soovis ta saada kunstnikuks, kuid see ei õnnestunud ja ta läks arsti juurde.

Meditsiinis - kahelda, elus - mitte järele anda

- Mida õppisite isalt arsti ja inimesena?

- Mulle tundub, et õige oleks siin lahutada arst ja inimene. Arstina mäletan hästi ühte fraasi, mille isa kunagi ütles: "Arst peab alati mõtlema ja kahtlema!" See põhimõte aitab mind endiselt palju meditsiinipraktikas. Kahjuks tavaliselt meie arstid ei mõtle ega kõhkle.

Arstide kategooriline tegevus on meie riigi nuhtlus, mis patsientidele ei osutu eriti headeks tagajärgedeks.

Inimesena austasin ennekõike oma isa põhimõtetest kinnipidamise eest. Tal oli täiesti võimatu kompromisse teha oma südametunnistusega. Kui ta arvas, et midagi on valesti, ei teinud ta seda mitte mingil juhul.

Muide, ta kannatas põhimõtetest kinnipidamise eest mitu korda. Näiteks viisteist aastat tagasi tehti mu isale ettepanek osta üks meditsiiniseade, kandes dokumentidesse summa kaks korda rohkem kui see maksis. Isa keeldus karmil viisil, mille järel üks tervishoiuosakonna juhataja saatis ta kolme kirjaga. Isa vaatas teda ja küsis: „Kas see on teenistus või sõprus? Kui valves, siis läksin. Kui läheksite sõprusest, kas läheksite ise? "

Muidugi ei suutnud ta ära hoida kogu maailma kurja, kuid pidas hallmustades skeemides osalemist enda jaoks absoluutselt vastuvõetamatuks. Meditsiinis oli see tema jaoks tabu.

Kirurg ja telearst

Jacob Brand ühes saates. Ekraanipilt saidilt youtube.com

"Dr Brand on juba aastaid televisioonis käinud. Kui reaalne on teleformaadis esitada sellist keerulist asja nagu meditsiin? Tundub, et ravi on individuaalne tegevus.

- Kõik tekkis üsna juhuslikult. Pärast Boriss Nikolajevitš Jeltsini operatsiooni 1996. aastal valmis film "Jeltsini süda", kus minu isa ühe operatiivkirurgina andis intervjuusid. Telerahvale meeldis ta väga kui värvikas inimene ja kui tekkis mõte telesaatest, mida juhtis arst, kutsuti ta kohale ja kümneks aastaks sai temast telesaatejuht.

See ühendati opereeriva kirurgi eluga järgmiselt: saade käis nädala kaupa ja kord kuus pühapäeval filmiti korraga neli saadet kuus ette. Niisiis, olles veetnud ühe vaba päeva kuus filmimisele, jätkas mu ülejäänud päev tavapärase ajakava järgi.

Mulle ei tundu, et teleformaat "alandaks" meditsiini. Arsti üks põhiülesandeid on haridus, kui teavet edastatakse elanikkonnale, seda laiemalt, seda parem.

Nüüd on meil meditsiinipedagoogid, kes kirjutavad raamatuid ja edastavad telesaateid. Inimestel on palju teemasid, küsimusi, hämminguid. Ja see on hea, kui neile vastab usaldusväärne spetsialist.

Juba teletöö protsess oli minu isale väga lähedane. Tõepoolest, ühel ajal tahtis ta tõesti näitlejaks saada. Ma arvan, et see soov mingil määral ajas teda telerisse.

- Miks Jakov Benjaminovitš teatris ei käinud?

- Ta läks. Tulin mingisse teatriülikooli, läksin teaduskonna dekaani juurde ja ütlesin ukseavast: "Tere!" iseloomuliku Odessa aktsendiga. Dekaan ütles kohe: "Hüvasti!"

Pärast seda ei jäänud tal muud üle kui minna perekonna jälgi meditsiini.

Patsiendid soovivad ravi ja mugavust suhtega 50/50

- Venelastel on lahke arsti arübitüüp aybolit, mis mitte ainult ei ravi, vaid on ka lahke. Ta räägib sinuga, lohutab, kosutab jne. Kirjutasite oma isa kohta, et ta oskas inimestega rääkida ja pidas seda oskust arsti jaoks hädavajalikuks.

- Ma ei tea, kuidas ta arstikarjääri alguses oli, kuid viimastel aastatel on minu isa jaoks normiks olnud pikad vestlused patsientidega. Need seitseteist aastat, mil ta juhtis N.V. kiireloomulise südamekirurgia osakonda N.V. Sklifosovski, ta sai suhelda patsientide ja nende lähedastega mitu tundi. Ta rääkis ravi väljavaadetest, teatud meditsiiniliste manipulatsioonide võimalikest tagajärgedest - see oli tema jaoks täiesti normaalne. Seejärel jätkas ta paljude patsientidega suhtlemist ja oli sõbrad.

- Aga kuidas ühendada selline suhtlemine arsti praeguse puhtalt meditsiinilise koormusega?

- Fakt on see, et mu isa ei olnud kunagi tavaline arst, ei töötanud kunagi polikliinikus - ta ei teinud ambulatoorset vastuvõttu. See oli vestlus tema patsientide konkreetsetest operatsioonidest.

Tänapäeval idealiseeritakse nõukogude meditsiini sageli - kuid tegelikult oli nõukogude aastatel kõik endisega samamoodi nagu praegu - polevat polikliinikus patsiendiga suhtlemine kunagi olnud arstide prioriteet.

Kuid tõsised eksperdid ei piiranud sellise suhtlemise aega. Kui see oli vajalik, sai isa suhelda patsientidega kaks tundi või kolm. Tema kabineti all oli alati keegi, kes vajas tähelepanu, ja ta leidis aega, et inimesele kõike selgitada, kuid lihtsalt temaga midagi arutada.

- Kas arvate, et teie praeguse meditsiinipraktika järgi ootavad patsiendid temaga suhtlemist?

- Kõik inimesed on erinevad. Keegi peab kiiresti, lihtsalt teavet hankima. Keegi peab esitama täpsustavaid küsimusi, rääkima arstiga. Kuid ikkagi tahavad inimesed saada nii palju teavet kui võimalik, nii et ma ise ei lepi kohtumisi kokku vähem kui poolteist kuni kaks tundi.

Reeglina on see aeg hõivatud 50/50 - teave ja rahustav, pakkudes patsiendile mõningast mugavust. Mu isa tegi üsna tõsiseid operatsioone, võin arvata, et ka tema patsiendid vajasid kindlustunnet.

Müüt austatud ametist

S.M. Fedotov, "Arstid" (1970ndad)

- Mainisite Nõukogude meditsiini idealiseerimist, kui "arstid olid vastutustundlikumad ja teadsid rohkem". Kas see on teie arvates nostalgia, illusioon? Mis on selle põhjused?

- asjaolu, et puud on lapsepõlves alati suured. Nõukogude meditsiini kõrge kvaliteet ei ole ainult illusioon, see on väga kahjulik illusioon. Tegelikult polnud seal midagi eriti head. Kuid kui mõni süsteem muutub, on alati inimesi, kes ütlevad: "Enne oli parem."

Jah, tohtreid oli ilmselt rohkem. Kuid arstid said samamoodi sente. Normaalseid ravimeid ei olnud. Riik ei teinud kõrgtehnoloogilisi operatsioone, mida tehti juba kogu maailmas. Raudse eesriide taga olles pidime välja mõtlema mõned oma teooriad, mida on juba üle maailma testitud ja tagasi lükatud.

Üldiselt harutame nüüd lahti nõukogude aja pärandit - isoleeritud tervishoiusüsteemi.

Kuid häda on selles, et Nõukogude meditsiini ei ole veel midagi asendada.

Teine tohutu probleem: inimesed hakkavad oma tervisele mõtlema alles siis, kui nad haigestuvad. See lähenemisviis on maailmas praegu muutumas - arstid, patsiendid ja valitsused üritavad ennetamisele rohkem mõelda. Praegu mõtleme ainult sellele, kui hea ja ilus on elada, ja tegeleme haigusega, kui see tuleb.

- Võib-olla sellepärast austasime niimoodi arste: inimest "tabas äkki" haigus ja oli ainult üks lootus - arstile kui päästjale!

- Nõukogude ajal on arstide ülemäärane lugupidamine jällegi ilus muinasjutt. Ma arvan, et suhtumine arsti ei olnud lugupidamise küsimus - see oli isikliku vajaduse küsimus.

Kui su toru lõhkeb, jooksed ka torulukksepa juurde, karjudes: "Me teeme kõik, mida te ütlete!" Kas see on austuse märk?

Tõelist austust ei näidata siis, kui midagi juhtus, ja mitte siis, kui tegemist on elukutse või erialaga. Austus peaks olema selle vastu, et inimene õpib kogu elu ja pärast seda töötab ta väga palju.

Umbes kolm aastat tagasi külastasin Rootsit. Nad mõõdavad "arsti usalduse hinnangut". See tähendab, kui paljud patsiendid, olles kuulanud arsti soovitusi, alluvad neile kahtlemata ja ei lähe teise arvamuse saamiseks teise spetsialisti juurde. Rootsi arstide usaldusreiting on 96%. See on meil olemas, hea, kui 4%. Siin see on, austus.

Kas arst vastutab patsiendi tervise eest?

- Ja mis on tänapäeva arstide eetiline kreedo? "Hipokraatlik vande" tühistati juba ammu.

- Instituudi ajal läbisin nn bioeetika ja deontoloogia kursuse. See oli minu meelest viies aasta, loengud olid õhtul kõige koldema hoone kõige sammaldunud auditooriumis. Nendesse klassidesse jõudis maksimaalselt pool õpilastest ja isegi loengutes olijad tavaliselt magasid või mängisid kaarte. Need olid loengud.

Vene arstil puudub eetikamõiste, sest talle seda põhimõtteliselt ei õpetatud.

See tähendab, et kõik teavad seda sõna, kuid kõik on selle täitmisest kohutavalt kaugel. Näiteks on meil paljudel inimestel halb ettekujutus sellest, mis on meditsiiniline saladus. On normaalne, et teavitame patsiendi sugulast tema diagnoosist, isegi patsient ei küsinud seda ega andnud nõusolekut.

Arutame patsiendi seisundit tema lähedaste, kolleegidega. Sugulaste intensiivravile lubamisel on meil tohutu probleem, samal ajal kui kogu maailmas peetakse seda normiks ja see ei kahjusta kedagi, vaid ainult aitab.

On täiesti normaalne, kui tuleme arsti vastuvõtule teise arsti ettekirjutuste järgi, et kuulda fraasi: "Mis idioot teile selle välja kirjutas?"

Jah, nõukogude ja vene arsti vande oli. Aga muide, kui ma õppisin, polnud ka see vande enam kohustuslik, vaid vabatahtlik. Ja ma kahtlen väga, kas see on õiguslikult siduv.

Minu arvates on palju lubavam järgida meditsiinis klassikalisi põhimõtteid - "ära tee kahju", "tegutse patsiendi huvides" ja sama meditsiinieetikat. Arst peaks andma patsiendile võimalikult täielikku teavet, harima, püüdma teha kõik, et teda ravida, isegi kui patsient on aktiivselt vastu.

Ja ainult siis, kui patsient peab väga aktiivselt ja teadlikult vastu (täie teadvusega allkirjastab vastavad keeldumisega seotud dokumendid ravist keeldumise kohta), ei tohiks arst, austades tema vaba otsust, teda ravida.

Enamik Venemaa arste tegutseb kas meditsiinisüsteemi huvides või enda huvides või esindatava erakliiniku huvides.

Samal ajal on arst patsiendi meelest mingil põhjusel ainulaadne olend, kellel on ainulaadsed teadmised. Tegelikult on ka arstid inimesed nagu kõik teisedki, kellel on omad puudused ja eelised.

Pealegi on meie riigis arsti teadmised reeglina kahekümne viie aasta vanused ja oma valdkonnas pole ta ammu ekspert. Muidugi on arste, kes hoiavad kõrgel tasemel meditsiinilist kirjaoskust, töötavad tõenduspõhise meditsiini paradigmas ja tegutsevad eranditult patsiendi huvides, kuid neid on liiga vähe - minu hinnangul mitte rohkem kui 5%.

Venemaa jaoks on eriline probleem see, et arstide arv 40+, mis on vanuse poolest eriti märkimisväärne kogu maailmas ja on karjääri haripunktis, puudub meie riigis praktiliselt.

Meil on inimesi neljakümnest viiekümneni, need, kes õppisid üheksakümnendatel, kas ei käinud meditsiinis või lahkusid erialalt. Lisaks halvendavad ravi kvaliteeti meie programmid ja plaanid globaalse süsteemi integreerimise asemel luua mingi rahvusmeditsiin.

Patsiendid peavad olema kaasosalised

- Ja mida patsient sellistes tingimustes tegema peab?

- Otsige oma arsti, muid võimalusi pole.

Tuleb mõista, et 80 protsenti krooniliste haiguste ägenemistest möödub aja jooksul ega vaja meditsiinilist sekkumist. Samal 20% juhtudest, kui on vaja intensiivravi, peab patsient mitmel viisil ise enda eest vastutama, süvenema oma haiguse iseärasustesse, proovima otsida mõningaid nüansse, mida arst ei pruugi teada, ei suuda aru saada.

Hea, kui see juhtub terapeudi vastuvõtul. Operatsioonilaual teadvuseta olles ei suuda inimene kirurgile peaaegu nõu anda, mida lõigata ja mida õmmelda. Kuid võite eelnevalt lugeda ravis kasutatavate meetodite kohta, uurida olemasolevat statistikat.

Samal ajal tuleb mõista: patsient ei saa oma haiguse korral professionaaliks saada, selleks on vaja õppida teavet filtreerima ja seda on raske teha isegi eriharidusega arstide puhul. Kuid patsiendist võib saada raviprotsessi kaasosaline. Ja sellest ei piisa ...

Jacob Brand. Foto: Aleksei Nikolski / RIA Novosti

Jakov Beniaminovitši kaubamärk(1955-2018) - arstiteaduste doktor, professor, alates oktoobrist 2001 oli ta N.V. erakorralise koronaarkirurgia osakonna juhataja. N.V. Sklifosovski.
Pärilik arst. Isa Beniamin Volfovich on kirurg, ema Anna Yakovlevna on dermatoveneroloog, õde Margarita on infertoloog - naiste viljatuse spetsialist.
Ta tegeles heategevusega, korraldas raskete haigete laste toetuseks oma fotonäitusi.
Ta oli fondi Life Line hoolekogu liige, heategevusfondi Kuldsed Südamed asutaja ja ühtlasi Kuldse Südame preemia korraldustoimkonna esimees.
5. novembril 1996 tegi ta südamekirurgide meeskonna koosseisus südamehaiguste koronaararterite ümbersõidu pookimise Venemaa esimesele presidendile Boriss Jeltsinile.
Aastatel 1999-2010 - telesaate "Ilma retseptita" autor ja saatejuht NTV kanalil. Aastatel 2001-2003 - NTV narkosõltuvusprogrammi "Coma" juht koos muusik Sergei Galaniniga.