Riktlinjer för klinisk praxis för hjärtsvikt. Riktlinjer för klinisk praxis: Kronisk hjärtsvikt Riktlinjer för kronisk hjärtsvikt
Transkript
3 Definition av HF är ett kliniskt syndrom orsakat av strukturell och / eller funktionell hjärtsjukdom som resulterar i minskad hjärtvolym och / eller ökat intrakardiellt tryck vid vila eller under träning, kännetecknat av typiska symtom (dyspné, perifert ödem och trötthet) och åtföljs av karakteristiska tecken (ökat tryck i halsvenen, väsande andning, perifert ödem).
4 Kriterier Klassificering HF-typ Med minskad EF 1 Symptom och tecken Med måttligt minskad EF Symptom och tecken Med bevarade EF-symtom och tecken 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP > 35 pg / ml; NTproBNP\u003e 125 pg / ml 2. Minst en extra. kriterium: a. signifikant strukturell patologi (LVH och / eller DLP) b. diastolisk dysfunktion 1. BNP\u003e 35 pg / ml; NTproBNP\u003e 125 pg / ml 2. Minst en extra. kriterium: a. signifikant strukturell patologi (LVH och / eller DLP) b. diastolisk dysfunktion
5 Rekommendationer för att förhindra utveckling eller progression av hjärtsvikt innan symtom utvecklas Rekommendationer Klassnivå Behandling av högt blodtryck för att förhindra eller fördröja utvecklingen av hjärtsvikt och öka livslängden Statiner vid kranskärlssjukdom eller hög risk oavsett förekomst av systolisk dysfunktion för att förhindra eller fördröja utvecklingen av hjärtsvikt och öka livslängden. rökning och minskning av alkohol IC Korrigering av andra riskfaktorer (fetma, dysglykemi) IIa CIIAA Empagliflozin bör övervägas vid typ II-diabetes för att förhindra eller fördröja uppkomsten av hjärtsvikt och förlänga liv IIa B
6 Diabetes och hjärtsvikt Hjärtsvikt: Undergruppsanalys Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa
7 CKD eller CHF leder till en ond cirkel där båda organen är involverade 1 Ökning av cirkulerande blodvolym Ökning av hjärtproduktion Aktivering av kompenserande mekanismer Ökning av perifer motstånd Ökning av blodtryck Retardation av CKD-natriur Obalans mellan kväveoxid och atomsyre Aktivering av sympatiskt nervsystem Aktivering av RAAS Inflammation Hjärtsvikt 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005; 26: 11. Kardiovaskulära lesioner
8 Sjukhusvistelse för hjärtsvikt eller CV-död hos patienter med / utan hjärtsvikt vid baslinjen Patienter med sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt eller dödsfall från CVD (%) RR 0,63 (95% KI 0,51, 0,78) 7, 1 4,5 RR 0,72 (95% KI 0,50, 1,04) 20,1 Placebo 16,2 Empagliflozin 0 Patienter utan hjärtsvikt vid baslinjen Patienter med hjärtsvikt vid baslinjen Cox-regressionsanalys. SS, kardiovaskulär; RR, riskförhållande; CI, konfidensintervall. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa
9 Sjukhusvistelse för hjärtsvikt eller CV-död: analys av undergrupper Patienter med händelse / analys Empagliflozin Placebo RR (95% KI) Sjukhusvistelse för hjärtsvikt eller CV-död Alla patienter 265 / / 2333 0,66 (0,55, 0,79 ) Baslinje HF: Nej 190 / / 2089 0,63 (0,51, 0,78) Baslinje HF: Ja 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Sjukhusvistelse på grund av HF Alla patienter 126 / / 2333 0,65 (0,50, 0,85) Initial SN: Nej 78 / / 2089 0,59 (0,43, 0,82) Initial SN: Ja 48/462 30/244 0,75 ( 0,48, 1,19) CV-död Alla patienter 172 / / 2333 0,62 (0,49, 0,77) Baslinje HF: Nej 134 / / 2089 0,60 (0,47, 0,77) Baslinje HF : Ja 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Total mortalitet Alla patienter 269 / / 2333 0,68 (0,57, 0,82) Baslinje HF: Nej 213 / / 2089 0, 66 (0,54, 0,81) Initial SN: Ja 56/462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Cox-regressionsanalys. HF, hjärtsvikt; SS, kardiovaskulär; RR, riskförhållande; CI, konfidensintervall. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa För empagliflozin För placebo 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 patienter med händelser (%) 10 kardiovaskulär död 38% riskreduktion RR 0,62 (95% KI 0,49, 0,77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Patienter med händelser (%) 11 Sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt - 35% riskreduktion RR 0,65 (95% KI 0,50, 0,85) p \u003d (efter 48 månader) Placebo 35% p \u003d Empagliflozin Empagliflozin visade effekt h / w 1 -2 dagar RR-månader, Hazard Ratio Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa
12 Frekvens (%) Signifikant förbättring av CV-resultat med empagliflozin RR: 0,86 (0,74-0,99) RR: 0,68 (0,57-0,82) RR: 0,62 (0,49- 0,77) RR: 0,65 (0,50-0,85) RR: 0,66 (0,55-0,79) -1,6% (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Jardins Ny indikation Indikerad för patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk * i kombination med standardkardiovaskulär terapi för att minska: total dödlighet genom minskad kardiovaskulär dödlighet; kardiovaskulär dödlighet eller sjukhusvistelse för hjärtsvikt. Hög kardiovaskulär risk definieras som närvaron av minst en av följande sjukdomar och / eller tillstånd: IHD (en historia av hjärtinfarkt, kranskärlsomgått ympning, IHD med en enda kranskärlssjukdom, IHD med multipel kranskärlssjukdom); en historia av ischemisk eller hemorragisk stroke; perifer arteriell sjukdom (med eller utan symtom). JARDINS instruktioner för medicinsk användning av läkemedlet Registreringsintyg: LP
14 Rekommendationer från European Society of Cardiology for the Prevention of Cardiovascular Diseases, 2016 "I avsaknad av data från studier av andra läkemedel i denna grupp kan de resultat som erhållits med empagliflozin inte betraktas som en klasseffekt" (i förhållande till CV-händelser).
15 rekommendationer från European Society of Cardiology för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt, 2016 I avsnittet "Diabetes mellitus" nämns SGLT2-hämmare och den enda representanten för denna klass empagliflozin för första gången. Rekommenderad "tidig användning av SGLT2-hämmare hos patienter med typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom" (rekommendation klass IIa och bevisnivå B)
16 Rekommendationer för att förhindra utveckling eller utveckling av hjärtsvikt innan symtom utvecklas Rekommendationer Klass ACE-hämmare i asymptomatisk syst. LV-dysfunktion efter hjärtinfarkt för att förhindra eller fördröja utvecklingen av hjärtsvikt och öka livslängden för en ACE-hämmare i asymptomatisk syst. LV-dysfunktion utan MI tidigare för att förhindra eller fördröja utvecklingen av HF ACE-hämmare i HR. Ischemisk hjärtsjukdom utan system. LV-dysfunktion för att förhindra eller fördröja utvecklingen av HF β-blockerare i asymptomatisk syst. LV-dysfunktion efter MI I B I I IIa A B A ICD i asymptomatisk syst. LV-dysfunktion (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Diuretika för att lindra symtom och tecken på CDI-trängselbehandling med 35% EF trots HT, VF / VT CHF med minskad EF-behandling med ACE-hämmare och β-blockerare Symptom och EF-retention 35% Ja Lägg till AMR Nej ACE / ARB-resistens Symptom och EF-retention 35% Ja Sinusrytm med QRS 130 ms Nej Sinusrytm med hjärtfrekvens 70 / min ARAiN istället för ACE-hämmare Resynkroniseringsbehandling Ivabradine Ja Digoxin eller G + -nitrater, kirurgi Symtomen uthållighet Nej Ingen ytterligare behandling. Minska dosen diuretika?
18 Kompletterande behandling för FC II-IV och reducerad ejektionsfraktion If-channel inhibitors EF 35% med HR och HR 70 / min med intolerans eller kontraindikationer mot β-blockerare utöver annan behandling IIa IIa BB
19 Tilläggsbehandling för FC II-IV och minskad ejektionsfraktion Angiotensinreceptorblockerare, neprelisin Sakubitril / valsartan för att ersätta ACE-hämmare medan symtomen kvarstår trots OMT I B
20 Rekommendationer för resynkroniseringsterapi Rekommendationer Klass PCT-nivå är indikerad för HF-symtom i sinusrytm med LBBB och QRS-varaktighet mer än 150 ms med EF 35% PCT bör övervägas för HF-symtom i sinusrytm och QRS-varaktighet mer än 150 ms utan tecken på LBBB i EF 35 % PCT är indicerat för HF-symtom i sinusrytm med LBBB och QRS-varaktighet ms med EF 35% PCT kan övervägas för HF-symtom i sinusrytm och QRS-varaktighet ms utan LBBB-symtom med EF 35% I IIa I IIb ABBB
21 Rekommendationer för resynkroniseringsbehandling Rekommendationer Klass PCT-nivå bör övervägas för FC III-IV CHF med AF och en QRS-varaktighet på 130 ms med en EF på 35% PCT kan övervägas hos patienter med implanterade enheter och långa pancreatiska stimuleringstider. Med undantag för patienter med en stabil CHF-kurs. PCT är kontraindicerat om QRS-varaktighet är mindre än 130 ms IIa IIb III B B A
22 SCD-profylax Rekommendationer Klassnivå av CDI för sekundärprevention med god prognos inom 1 år CDI för primärprevention i CHF II-III FC, EF 35% trots 3 månader. OMT med en gynnsam prognos inom 1 år CDI är kontraindicerat under de första 40 dagarna efter MI III C CDI är kontraindicerat hos patienter med FC IV CHF (NYHA) III B CDI kan övervägas under en kort period med hög risk för SCD eller under den förberedande fasen före operation II IIb AA / BC
23 Behandling av patienter med bevarad eller måttligt reducerad EF-REKOMMENDATIONER Klassnivå Patientundersökning och behandling av tillhörande kardiovaskulära och andra patologier. Nebivalol för äldre? Diuretika för trängsel för att lindra symtom och tecken I I C B
24 Tack för din uppmärksamhet!
GBOU VPO "RNIMU dem. N.I. Pirogov "från Ryska federationens hälsovårdsministerium, avdelningen för polyklinisk terapi, Medicinska fakulteten, chef. avdelning prof. I.I. Chukaeva EUROPEISKA KARDIOLOGISKA SAMHÄLLETS REKOMMENDATIONER 2016 FÖR DIAGNOSTIK
Blockera "Ateroskleros, AH, MS" Lektion 4: Nationella riktlinjer för diagnos och behandling av AH 2010: funktioner i den fjärde versionen www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. V.D. Shurygina
PUMPAN FÖR BEHANDLING AV PATIENTER MED MODERAT KRONISK HJÄRTSMISSION OCH SPÄNNINGSSTENOKARDIER Yu.N. Belenkov, O. Yu. Narusov "Atmosphere. Cardiology" 3, 2002, s. 35-38 Data från amerikanska och europeiska
VÄRDET FÖR EKG QRS-KOMPLEXENS VARAKTIGHET I KONTROLLEN AV PERMANENT ATRIALFIBRILLATION Rybalchenko I.Yu. Kharkiv National University V.N. Karazin Medicinska fakulteten, Institutionen för internt
Praktisk lektion 25 om ämnet: "KLINISKA OCH FARMAKOLOGISKA UPPGÅNGAR TILL VAL OCH ANVÄNDNING AV LÄKEMEDEL FÖR Kronisk hjärtsvikt" UPPGIFTER FÖR SJÄLVTRÄNING I. Frågor för självförberedelse
Känslomässigt välbefinnande snarare än att påverka fysisk funktion och livskvaliteten för patienter med sjukdomar i cirkulationssystemet är mer beroende av faktorer som påverkar fysisk funktion,
Diagnos, behandling, riskbedömning och resultat hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom i verklig öppenvårdspraxis (enligt REKVAZA-registret) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,
Belyalov F.I. Nya tillvägagångssätt vid behandling av förmaksflimmer Diskussionsfrågor Nya rekommendationer. Nya droger. Optimal behandling. AF-diagnos Patient S., 36 år. Oregelbundna hjärtrytmattacker
Federal State Budgeting Institution "State Research Center for Prevention Medicine" från Ryska federationens hälsovårdsministerium Karakteristika för patienter med förmaksflimmer i kombination med arteriell
GAU DPO "Institut för avancerad utbildning av läkare" från hälsovårdsministeriet i Chuvashia DISPENSÄR ÖVERVAKNINGSFOCUS PÅ HJÄRTSFEL V. Yu. Malenkova Kirov 2018 Kina Indien 2 "Således är det historiska priset att välja
Den lokala terapeutens roll för förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar Chef för frilans - expert inom kardiologi vid hälsovårdsministeriet i Udmurtrepubliken Dmitry Timonin
Avsnitt: Kardiologi KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA Kandidat för medicinska vetenskaper, docent vid institutionen för praktik och uppehåll i terapi 1 Kazakh National Medical University uppkallat efter S. d.asfendiyarov, Almaty, Kazakstan
ATLAS ACS 2 TIMI 51-studie En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, multicenter fas III-studie med uppnående av ett specificerat antal kliniska händelser för att bedöma effektiviteten
TORASEMIDS PLATS I BEHANDLINGEN AV AKUTT DECOMPENSERAT HJÄRTSFEL BATUSHKIN V.V. Kiev 18.04.2019 FÖRSTA ÖPPNA STUDIE AV SYNDROMET AV AKUT DECPENSATION AV HJÄRTSOFFICIENTITET OCH ASSOCIERAD
Diagnostik, behandling och resultat hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom i verklig öppenvårdspraxis (enligt REKVAZA-registret) M.M. Lukyanov Statligt forskningscentrum för förebyggande medicin från Rysslands hälsovårdsministerium
Nya möjligheter för behandling av hypertensiv kris M.A. Teterina, I.A. GBUZ GKB im. V.V. Vinogradov "DZM 2017. Problemets relevans Arteriell högt blodtryck är ett viktigt medicinskt och socialt problem
ZU_CH_1_2015.qxd 2015-04-15 15:34 Page 40 Effekt av dabigatran kontra warfarin hos patienter med förmaksflimmer och symtomatisk hjärtsvikt: en subanalys av studien
Kronisk hjärtsvikt: hanteringstaktik, dispensary observation av patienter Maksimova Zh.V., Ph.D. Docent vid Institutionen för terapi FPK och PP USMU Kliniska och patogenetiska varianter av CHF Problemet med "grå
Sympatoadrenalsystemets roll i patogenesen för kronisk hjärtsvikt. Bardyukova T.V. veterinärklinik "Center", Moscow State Academy of Medical Sciences K.I. Scriabina Bazhibina E.B. veterinärklinik "Center" Komolov A.G. veterinärklinik
Kvaliteten på att följa riktlinjernas rekommendationer för LIfe-sparande behandling vid hjärtsvikt: ett internationellt register Kvaliteten på att följa rekommendationer för livräddande behandling för hjärt
EFFEKTIVITET AV ALDOSTERON-ANTAGONISTER I KOMPLEXBEHANDLING AV PATIENTER MED RESISTENT ARTERIAL HYPERTENSION Shevelek A.N., Degtyareva A.E. Donetsk State Medical University. M. Gorky
Klinisk effekt av eplerenon hos patienter med systolisk hjärtsvikt och milda symtom när de ges strax efter urladdning: en analys av EMPHASIS-HF-studien av Nicolas Girerd.
Professor Yu.A. Karpov, Ph.D. E.V. Sorokin Institute of Cardiology. A.L. Myasnikova RKNPK MH RF, Moskva Stroke uppträder antingen på grund av brott i hjärnkärlen (hjärnblödning, blödning
Kharkiv National University V.N. Karazina Medicinska fakulteten Institutionen för internmedicin STEG AV ARTERIAL HYPERTENSION OCH FÖRÄNDRINGAR I HEMODYNAMISKA INDIKATORER I IMPLANTERADE PATIENT
Sinus Node Weakness Syndrome DEL II: INDIKATIONER FÖR IMPLANTATION OCH VÄLJ AV EN MODELL AV PERMANENT ELEKTRISK KARDIAKSTIMULATOR I PATIENTER MED CVS-LABORATORIUM FÖR HJÄRTRYMSTJÄRNOR RSPC "KARDIOLOGI
Ämne: ”Arteriell högt blodtryck. Moderna principer för behandling av högt blodtryck »AG HUVUDRISKFAKTOR I KARDIOVASKULÄR DÖDLIGHET Komplikationer av högt blodtryck står för 9,4 miljoner dödsfall per år.
Kronisk hjärtsvikt: innehav av ett nytt paradigm N.I. Yabluchansky, L.A. Martimyanova, O. Yu. Bychkova, N.V. Lysenko, N.V. Makienko Institutionen för internmedicin, Medicinska fakulteten, Kharkov
Vetenskapligt-praktisk konferens "MODERNA UPPGÅNGAR TILL TERAPI AV EN PATIENT MED TYP 2-DIABETER FRÅN BEVISMEDICINS POSITION". 27 februari 2017, Moskva författarteam, 2017 PROGRAMMATERIAL
Avsnitt 9: Medicinska vetenskaper ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA Kandidat för medicinska vetenskaper, docent, professor vid Institutionen för internmedicin 2, Kazakh National Medical University ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Kandidat för medicinska vetenskaper, docent,
Moderna åsikter om strategin för hjärtfrekvenskontroll vid förmaksflimmer Slastnikova I.D., Roitberg G.E. Fakulteten för avancerad utbildning för läkare från den ryska nationella forskningen
Dispensarobservation i praktiken av en allmänläkare direktör för den federala statliga budgetinstitutionen "NMITs PM" vid Rysslands hälsodepartement, motsvarande medlem av Ryska vetenskapsakademin, doktor i medicinska vetenskaper, professor, chefsfrilansterapeut vid Rysslands hälsovårdsministerium Drapkina
TYPER AV ORTOSTATISKA ARTERIELLA TRYCKRÄCKNINGAR OCH KONTROLL AV VENTRIKULÄR RATE I PATIENTER MED PERMANENT ATRIAL FIBRILLATION Vetenskaplig rådgivare: doktor i medicinska vetenskaper, professor
Verklig praxis för undersökning och behandling av patienter med hjärt-kärlsjukdomar i öppenvården, möjligheten till kvalitetsbedömning (enligt REKVAZA-registret) Lukyanov M.M. Statligt forskningscentrum för förebyggande
Kharkiv National University V.N. Karazin Medicinska fakulteten Institutionen för internmedicin Kontroll av arteriell hypertoni hos patienter med implanterade pacemakers på
RISK FÖR KARDIOVASKULÄRA SJUKDOMAR C enligt rekommendationerna från European Society of Cardiology, European Society of Atherosclerosis och National Society for the Study of Atherosclerosis, distribution in
Komorbiditet i kardiologi Honored Scientist of the Russian Federation Prof. V.S. Zadionchenko MGMSU dem. A.I. Evdokimova 13 november 2014 COPD OCH KARDIOVASKULÄRA SJUKDOMAR: UTVECKLING AV VISNINGARNA AV XX-ALTET. 50-60 år. HNZL
VÄRDET PÅ QRS OCH QT-VARAKT I TERAPI FÖR ATRIALFIBRILLERING Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Kharkiv National University V.N. Karazin 14
Användningen av biologiska regulatorer hos patienter med paroxysmal förmaksflimmer (förmaksflimmer). Gorbunov Alexey Eduardovich doktor i medicinska vetenskaper, professor biträdande generaldirektör för
Svischenko E.P., Bezrodnaya L.V. Angiotensin II-receptorblockerare vid behandling av arteriell hypertoni Donetsk Publisher Zaslavskiy A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 С24 С24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya
NOVOSIBIRSK STATE MEDICINSK UNIVERSITET FGBOU VO NSMU Rysslands hälsovårdsministerium City Clinical Hospital 2, Novosibirsk Nya möjligheter att behandla högre ventrikelsvikt vid tromboembolism
Kompetens för kvaliteten på sjukvården Chef för frilansspecialistkardiolog vid hälsovårdsministeriet i Orenburg-regionen, biträdande överläkare för den medicinska avdelningen vid den statliga budgethälsovårdsinstitutionen "OOKB" Shatilov A.P. den federala lagen
Mitt hjärtsvikt Patientdagbok Namn Födelsedatum Adress till din kardiologers vårdcentral Din läkare Viktigt nödnummer / ambulans Telefonnummer (från
X Nationella terapikongressen för PCI om kranskärl Historia och aktuella rekommendationer L. L. Klykov Moskva 2014 Bakgrund 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart Bakgrundsmetodik
Hjärtfrekvens i IHD och CHF är det en vanlig riskfaktor eller prognosindikator? Fomin I.V. * Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod Clinical and Epidemiological
Kronisk hjärtinsufficiens (CHF) (etiologi, patogenes, klinisk bild, diagnos) Docent KOLOMIETS S.N. KARDIAC INSUFFICIENCY, CARDIAC VASCULAR, ACUTE CARDIAC (höger kammare, vänster kammare)
Världshälsoorganisationen (WHO) firar World No Tobacco Day årligen den 31 maj, och lyfter fram hälsoriskerna i samband med tobaksanvändning och uppmuntrar till effektiv
Irkutsk-grenen av det ryska kardiologiska samhällsprogrammet för utveckling av den kardiologiska tjänsten i staden Irkutsk 2016 Sjukdomar i cirkulationssystemet (BCS) står för nästan hälften (48%) av den ursprungliga
ORTOSTATISKA REAKTIONER AV VENTRIKULÄR RATT OCH DERAS KLASS AV KONTROLL I TERAPI MED BETA-ADRENO-BLOCKARE I PATIENTER MED EN PERMANENT FORM FÖR ATRIALFIBRILLATION А.N. Fomich Kharkiv National
Vilken är den optimala varaktigheten av dubbel blodplättbehandling hos patienter som överlevde ACS, Ph.D. ÄR. Yavelov Laboratory of Clinical Cardiology Federal State Budgetary Institution Scientific Research Institute of Physical and Chemical Medicine FMBA Russia September
Russian National Congress of Cardiology Kazan, 25 september 2014 Korrelation av artär styvhet och resultat av koronar bypass-ympning hos patienter med kranskärlssjukdom Sumin A.N. Forskningsinstitut för komplex
Kardiovaskulär risk och kronisk njursjukdom: strategier för kardio-nefroprotektion Granskning av tvärvetenskapliga rekommendationer Zhanna Davidovna Kobalava 12 november 2014 2008 FUNKTIONSNÄT
FSBI North-West Federal Medical Research Center uppkallat efter V.A. Almazov Korrelation av konservativa och kirurgiska metoder för behandling av kronisk kranskärlssjukdom A.V. Panov Tillväxttrender i revaskularisering
Kharkiv National University V.N. Karazina Medicinska fakulteten Institutionen för internmedicin PECULIARITIES OF DROGTERAPY FOR PATIENTS with ARTERIAL HYPERTENSION AND IMPLANTED POWER CARDIAC
UDC 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 Metodiska rekommendationer för läkare från medicinska organisationer i Khanty-Mansijsk autonoma Okrug-Yugra TERAPEUTISKA OCH DIAGNOSTISKA ÅTGÄRDER PÅ POLYKLINISK STAD I PATIENTER
Från klinisk undersökning till dispensär observation Boytsov S.A. Statligt forskningscenter för förebyggande medicin, Moskva Dödlighet i Ryssland, USA, Frankrike och Tyskland 17 15 15.3
Särdrag vid behandling av arteriell hypertoni i gammal och senil ålder Akademiker vid Ryska vetenskapsakademin Martynov A.I. Interregional vetenskaplig och praktisk konferens för RSMOT, 29 maj 2014, Saransk systolisk.) Tabell
DIAGNOSTIK OCH KORRIGERING AV LIPID METALSTÖRNINGAR: VAD ÄR NYTT? E.N. Zavodchikova, N.V. Rakova Kardiologiska institutionen med FD Volgograd State Medical University Kardiovaskulära sjukdomar (CVD) behåller sina ledande positioner i strukturen
Jämförelse av den kliniska effekten av långvarig administrering av nikorandil och isosorbid-5-mononitrat hos patienter med stabil kranskärlssjukdom Bulakhova E. Yu., Korennova O. Yu. BUZOO "KKD" (Omsk) Nationella kliniska riktlinjer
Diagnostik och behandling av dyslipidemi hos patienter med hjärt-kärlsjukdomar i verklig öppenvårdspraxis (enligt REKVAZA-registret) M.M. Lukyanov Statligt forskningscentrum för förebyggande medicin
Riskstratifiering och behandling Tarlovskaya E.I. Professor vid institutionen för sjukhusterapi, KSMA Acute MI VT och VF utvecklas oftast under de första 6-12 timmarna av sjukdomen. Deras sannolikhet beror inte på storleken på MI Dessa
3. Riskbedömning hos en patient med högt blodtryck Definition av riskbegreppet Risk är graden av sannolikhet för förekomst av en viss händelse. Skillnad mellan relativ och absolut risk. Den relativa risken i kardiologi kan vara
Avsnitt 9: Medicinska vetenskaper ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA Kandidat för medicinska vetenskaper, docent, professor vid institutionen för internmedicin 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA kandidat för medicinska vetenskaper, docent, professor vid institutionen för internmedicin 2, ZHANGELOVA
Hjälp ditt hjärta! (Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar och metoder för korrigering av dem) Varje patients medvetenhet om sina egna riskfaktorer är nödvändig inte bara för att bestämma prognosen
F.I. Belyalov Problemet med kardiovaskulär dödlighet i Irkutsk Total dödlighet per 100 000 invånare 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150
Undersökningskort Studienamn: Optimeringsprogram för hjärtsvikt: en vy från öst Inklusionskriterier: personer av båda könen, i åldern 18-85 år, med symtom på dekompensation
Professor i kronisk njursjukdom R.F. Khamitov Chef för avdelningen för interna sjukdomar 2 KSMU-algoritm för diagnos av CKD 2 Glomerulär filtreringshastighet (GFR) Kreatininclearance (CCr) en indikator som tillåter
Tabell 1 Skalan för bedömning av risken för tromboemboliska komplikationer CHADS * hos patienter med förmaksflimmer Riskfaktor Poäng Hjärtsvikt 1 Arteriell hypertoni 1 Ålder 75 år
IX National Congress of Physicians RATIONAL FARMACOTERAPY OF PATIENTS EFTER PCI I.G. Gordeev GKB 15 uppkallad efter O. M. Filatov ryska nationella forskningsmedicinska universitet uppkallat efter N.I. Pirogova Moskva, 2014 EOC-rekommendationer 2014 - EOC-rekommendationer 2014 -
Federala kliniska riktlinjer för kronisk hjärtsvikt innehåller uppdaterad information om etiologin, patogenesen, kliniken, klassificeringen, diagnosen av detta syndrom. De allmänna (strategiska) principerna för icke-läkemedels-, läkemedels- och kirurgisk behandling presenteras med beaktande av ett differentierat tillvägagångssätt för terapi. Rekommendationerna sammanfattar erfarenheterna från Rysslands ledande specialister inom pediatrisk kardiologi, innehåller vetenskapliga och praktiska data som motsvarar moderna globala trender för hantering av patienter med kronisk hjärtsvikt.
Torasemide: rekommendationer för klinisk användning vid kronisk hjärtsvikt och arteriell hypertoni
Karpov Yu.A.
Diuretika är bland de mest använda kardiovaskulär läkemedel. Denna popularitet beror på deras höga effektivitet i behandlingen arteriell högt blodtryck (AH) och ödemsyndrom, främst hos patienter med kronisk hjärtlig insufficiens (CHF). De mest använda tiazid (eller tiazidliknande) diuretika är hydroklortiazid i Europa och klortalidon i USA, som har använts vid behandling av högt blodtryck sedan slutet av 1950-talet. förra århundradet, liksom indapamid, som har gått med dem de senaste åren. Enligt det nya rekommendationer European Society of Hypertension / European Society of Cardiology 2013, diuretika, tillsammans med läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (RAS), β-blockerare (BAB) och kalciumkanalblockerare (CCB), är förstklassiga läkemedel för behandling av högt blodtryck.
I början av 60-talet. förra seklet i klinisk loop-diuretika - furosemid och sedan etakrynsyra, som fick sitt namn från platsen för åtgärden - längs den tjocka delen av det stigande knäet i Henles slinga, kom in i övningen. I detta segment av det stigande knäet i Henles ögla absorberas från 20 till 30% av filtrerad natriumklorid, vilket är 2-3 gånger mer än efter att ha tagit tiaziddiuretika. Dessa läkemedel har funnits breda ansökan vid behandling av edematös syndrom vid olika sjukdomar, särskilt vid CHF. Furosemid och etakrynsyra orsakar en mer uttalad diuretisk effekt än tiaziddiuretika, men denna effekt är kortare. Efter introduktion eller intag av dessa loopdiuretika (ungefär inom 2-6 timmar efter en enstaka dos) ökar utsöndringen av natriumjoner i urinen betydligt, men efter att läkemedlets diuretiska effekt har upphört minskar natriumjonernas utsöndring till en nivå under den initiala nivån. Det beskrivna "reboundfenomenet" orsakas av ett antal intra- och extrarenala mekanismer för att upprätthålla vattenelektrolytbalansen under förhållanden otillräcklig intag av natriumklorid i kroppen och främjar vidare aktivering av RAS.
Den uttalade utsöndringen av natriumjoner (den diuretiska effekten av kortverkande slingdiuretika), som förekommer i flera timmar om dagen, kompenseras av en signifikant kvarhållning av natriumjoner efter deras diuretiska verkan (dvs. under större delen av dagen). "Rebound-fenomenet" är en förklaring till det faktum att när det tas 1 r. / Day loop diuretika (furosemid) vanligtvis inte ökar den dagliga utsöndringen av natriumjoner och inte har någon signifikant antihypertensiv effekt. För att avlägsna överskott av natriumjoner från kroppen bör loopdiuretika ordineras 2-3 varv / dag. Studier har visat att furosemid och bumetanid, när de ges en eller två gånger om dagen, vanligtvis inte tillräckligt effektiva som blodtryckssänkande läkemedel. Blodtryckssänkningen vid förskrivning av furosemid 2 r / dag är mindre än hydroklortiazid när du tar 1 r / dag. Dessa data har lett till att kortverkande slingdiuretika inte rekommenderas för utbredd användning hos patienter med högt blodtryck och deras ansökan begränsat till fall i bakgrunden kronisk njur- insufficiens .
På 80-talet. XX-talet i klinisk övning har ett nytt slingdrivmedel - torasemide . Torasemid kännetecknas av hög biotillgänglighet och en längre bestående effekt, vilket leder till ett antal gynnsamma farmakodynamiska egenskaper hos läkemedlet. Till skillnad från furosemid, ett kortverkande diuretikum för torasemide "rebound-fenomenet" är inte karakteristiskt, vilket inte bara är förknippat med dess längre verkningstid, utan också med dess inneboende antialdosteronaktivitet (blockering av aldosteronreceptorer på membranet av epitelceller i njurröret) och en minskning av aldosteronsekretion i binjurarna (experimentella data).
Liksom andra slingdiuretika, torasemide verkar på den inre ytan av det tjocka segmentet av det stigande knäet i Henles ögla, där det hämmar Na + / K + / 2Cl-transportsystemet. Läkemedlet ökar utsöndringen av natrium, klor och vatten utan att väsentligt påverka glomerulär filtreringshastighet, renalt blodflöde eller syra-basbalans. Det har fastställts att furosemid dessutom påverkar de proximala krökade rören i nefronen, där de flesta fosfater och bikarbonater återabsorberas. Torasemid påverkar inte de proximala tubuli, orsakar mindre förlust av fosfater och bikarbonater, liksom kalium i urinen.
Torasemid absorberas snabbt med oral koncentration efter 1 timme efter oral administrering. Läkemedlets biotillgänglighet är högre än för furosemid (80% jämfört med 53%), och det är fortfarande högt i närvaro av samtidiga sjukdomar och hos äldre och senila personer. Halveringstiden för torasemid hos friska individer är 4 timmar; det förändras praktiskt taget inte med CHF och kronisk njur- insufficiens... Jämfört med furosemid inträffar torasemids natrium- och diuretiska effekt senare och varar mycket längre. Varaktigheten av den diuretiska effekten av furosemid vid intravenös administrering är i genomsnitt 2-2,5 timmar och torasemid - cirka 6 timmar; När det tas oralt varar effekten av furosemid i cirka 4-6 timmar, torasemid - mer än 12 timmar. Torasemid avlägsnas från cirkulationen och metaboliseras i levern (cirka 80% av den totala mängden) och utsöndras i urinen (cirka 20% av den totala mängden hos patienter med normal njurfunktion).
Nyligen i klinisk praxis i vårt land verkade den ursprungliga fördröjda torasemiden - Britomar. Den förlängda formen av torasemid ger en gradvis frisättning av den aktiva substansen, vilket minskar fluktuationer i koncentrationen av läkemedlet i blodet, jämfört med den vanliga formen av frisättning av läkemedlet. Läkemedlet frigörs under en längre tid, på grund av vilken diures börjar ungefär en timme efter att läkemedlet har tagits och når maximalt efter 3-6 timmar, varar effekten från 8 till 10 timmar.Detta gör att du kan uppnå ytterligare klinisk fördelar vid behandling. Torasemide fördröjd frisättning under lång tid ansökan orsakar inte förändringar i kaliumnivån i blodet, har ingen märkbar effekt på kalcium- och magnesiumnivån, indikatorer på den glykemiska och lipidprofilen. Läkemedlet med fördröjd frisättning interagerar inte med antikoagulantia (warfarin, fenprocoumon), hjärtlig glykosider eller organiska nitrater, BAB, ACE-hämmare (ACE-hämmare), angiotensinreceptorblockerare (ARB) II, CCB och spironolakton. Det bör noteras att den samtidiga ansökan med diuretika, ACE-hämmare, och särskilt antagonister för mineralokortikoidreceptorer (MCR), förhindrar utvecklingen av elektrolytstörningar i de allra flesta fall.
Kronisk hjärta fel
För närvarande upptar diuretika en av de ledande platserna vid behandling av CHF. Trots det faktum att det inte finns några data om deras effekt på prognosen hos patienter med CHF, är effektiviteten och klinisk behovet av denna klass av läkemedel för behandling av patienter med dekompensation hjärtlig aktiviteter utan tvekan. Diuretika orsakar en snabb minskning av symtomen på CHF i samband med vätskeretention (perifert ödem, andfåddhet, lungträngsel), i motsats till andra behandlingar för CHF. I enlighet med algoritmen för behandling av systolisk CHF i rekommendationer European Society of Cardiology 2012 diuretika ordineras oavsett funktionsklass till alla patienter med befintligt ödemsyndrom. Rationell ansökan diuretika kan förbättra kliniska symtom och minska antalet sjukhusvistelser eller uppnå två av de viktigaste av de sex målen vid behandling av CHF.
Endast med hjälp av diuretika kan vattenstatusen kontrolleras tillräckligt hos patienter med CHF. Tillräcklig kontroll säkerställer till stor del framgången för behandling med BAB, ACE-hämmare, ARB och MCR-antagonister. I fallet med relativ hypovolemi ökar risken för att utveckla en minskning av hjärtvolym, hypotoni och försämring av njurfunktionen avsevärt. För behandling av CHF ska diuretika endast användas i kombination med andra läkemedel (BAB, RAS-blockerare, MCR-antagonister). Tabell 1 visar diuretika och deras doser för behandling av CHF.
Enligt nuvarande kliniska rekommendationer... användningen av torasemid i jämförelse med andra diuretika har ett antal ytterligare fördelar. Det bör noteras att torasemid är bättre säkert och tolereras än furosemid. Torasemide är det första slingdiuretikumet som påverkar utvecklingen av hjärtsvikt och förloppet av patologiska processer i myokardiet. Experter identifierar antialdosteron- och antifibrotiska effekter, bevisade i experimentella och kliniska studier. I en studie av B. Lopes et al. det visades att torasemid jämfört med furosemid leder till en minskning av volymfraktionen av kollagen och minskar utvecklingen av fibros. I en av de ryska studierna bevisades effekten av torasemid på ombyggnaden av vänster kammare och förmågan att normalisera förhållandet mellan indikatorer för syntes och nedbrytning av kollagen.
I TORIC-studien visade torasemid förmågan att bättre påverka prognosen för patienter med CHF. Denna studie analyserade resultaten av en 9-månaders jämförande behandling med torasemid vid en daglig dos av 10 mg och furosemid 40 mg hos patienter med CHF. I gruppen patienter som fick behandling med torasemid förbättrades den funktionella klassen av cirkulationsinsufficiens signifikant oftare, kardiovaskulär och total dödlighet minskade signifikant. Enligt resultaten av studien drog amerikanska experter slutsatsen att torasemid är det läkemedel som valts bland diuretika vid behandling av hjärtsvikt. I den ryska multicenterstudien ledde DUEL torasemid, i jämförelse med furosemid, till kompensation snabbare, var mer effektivt och orsakade färre biverkningar (0,3% mot 4,2% på furosemid), inklusive metaboliska och elektrolytiska effekter.
Nyligen I.V. Zhirov et al. genomförde en randomiserad, öppen studie med ett centrum för att bestämma den jämförande effekten av torasemid och furosemid med förlängd frisättning hos patienter med CHF II-III FC, ödemsyndrom och ökade nivåer av natriuretiska peptider (NP) på graden av minskning av koncentrationen av NT-proBNP. Studien inkluderade 40 patienter med CHF II-III FC av ischemisk etiologi med LVEF mindre än 40%, uppdelat i två lika grupper genom randomisering i kuvert. Den första gruppen fick långverkande torasemid som ett diuretikum (Britomar, läkemedelsföretag Takeda), den andra - furosemid. Dostitrering utfördes enligt standardschemat, beroende på svårighetsgraden av ödemsyndromet. Behandling och observation varade i 3 månader. den genomsnittliga dosen torasemid med fördröjd frisättning var 12,4 mg, furosemid - 54,2 mg. I båda grupperna observerades en signifikant förbättring av träningstoleransen, en förbättring av patienternas livskvalitet och en minskning av koncentrationen av natriuretiska hormoner. I torasemidgruppen med fördröjd frisättning fanns en tendens till en mer signifikant förbättring av livskvaliteten (p \u003d 0,052) och en signifikant mer uttalad minskning av NT-proBNP-nivåerna (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Schema för användning av torasemid i CHF. Hos patienter med CHF är den vanliga startdosen av läkemedlet 2,5-5 mg 1 varv / dag, som vid behov ökas till 20-40 mg tills ett adekvat diuretikumssvar erhålls.
Som nämnts tidigare tillhör diuretika den första raden av blodtryckssänkande läkemedelsgrupper vid behandling av patienter med högt blodtryck. Enligt ny amerikaner rekommendationer... de förblir ett prioriterat läkemedel för blodtryckskontroll hos alla patienter om patienter inte har kliniska situationer eller tillstånd för föredragen administrering av någon av klasserna av blodtryckssänkande läkemedel. Allt detta indikerar en signifikant position av diuretika både i mono- och speciellt i kombinationsbehandling av högt blodtryck. Diuretika som klass har blivit nästan ideala läkemedel när ett andra läkemedel krävs, eftersom de förstärker effekten av läkemedel från alla andra klasser. Samtidigt bör det noteras att vi främst pratar om tiazid och tiazidliknande diuretika (hydroklortiazid, bendroflumetiazid, klortalidon, indapamid, etc.). Dessa diuretika har studerats i storskaliga långsiktiga kliniska prövningar som har visat effekt inte bara för att kontrollera blodtrycket utan också för att minska risken för kardiovaskulära komplikationer vid användning av de flesta av dem. I många studier de senaste åren har effekten av diuretika jämförts med effekten av nyare grupper av läkemedel - CCB (INSIGHT, STOP-2-studier), ACE-hämmare (CAPPP, STOP-2), CCB och ACE-hämmare (ALLHAT). Kritik mot tiaziddiuretika beror främst på negativa metaboliska störningar (lipid- och kolhydratmetabolism), vilket tydligast manifesterades i ASCOT-studien (när den fästes vid BAB-atenolol), liksom till eventuella störningar i elektrolytmetabolism (hypokalemi).
Andra diuretika (loopdiuretika) ordineras vanligtvis istället för tiazider om serumkreatinin når 1,5 mg / dL eller den glomerulära filtreringshastigheten<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Antihypertensiv effekt
och säkerhet för torasemide
De flesta studier som utvärderade effektiviteten av torasemid utfördes redan på 90-talet. XX-talet. I en 12-veckors dubbelblind studie på 147 hypertensiva patienter var torasemid i doser på 2,5-5 mg / dag signifikant överlägsen i blodtryckssänkande aktivitet jämfört med placebo. Diastoliskt blodtryck återgick till det normala hos 46-50% av patienterna som fick torasemid och 28% av patienterna i placebogruppen. Läkemedlet jämfördes med olika tiazid- och tiazidliknande diuretika, inklusive i olika behandlingsregimer. Enligt en av studierna är de natriuretiska, diuretiska och blodtryckssänkande effekterna av torasemid i dagliga doser på 2,5 till 5 mg jämförbara med effekterna av 25 mg hydroklortiazid, 25 mg klortalidon och 2,5 mg indapamid per dag och var överlägsna effekten av furosemid, ordinerad vid en dos av 40 mg 2 rubel / dag Torasemid minskade serumkaliumkoncentrationen i mycket mindre utsträckning än hydroklortiazid och andra tiaziddiuretika och orsakade praktiskt taget inte störningar i kolhydrat- och lipidmetabolismen.
I en annan placebokontrollerad studie, 2,5 mg torasemid och 25 mg klortalidon per dag jämfört med placebo i 8 veckor. behandling orsakade samma minskning av systoliskt och diastoliskt blodtryck. Det fanns ingen signifikant effekt av torasemid på serumkalium-, magnesium-, urinsyra-, glukos- och kolesterolkoncentrationer. I denna studie upplevde klortalidongruppen signifikanta minskningar av kaliumnivåerna i blodet och signifikanta ökningar av urinsyra, glukos och kolesterolnivåer.
I en 12-veckors, randomiserad, dubbelblind studie jämfördes effekterna av 2,5 mg torasemid och 2,5 mg indapamid hos 66 hypertensiva patienter med grad 1 och 2 BP. Doserna av läkemedel fördubblades om DBP förblev över 100 mm Hg efter 4 veckor. Konst. Båda diuretika orsakade samma och signifikanta minskning av DBP, med maximal minskning observerad efter 8-12 veckor. efter påbörjad behandling. Fördubbling av den diuretiska dosen krävdes för 9 (28%) av 32 patienter som fick torasemid och 10 (29%) av 32 patienter som tog indapamid. DBP minskade<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Längre observationer av effekten av torasemid utfördes också. En randomiserad 24-veckorsstudie undersökte effekterna av 2,5 mg torasemid och 25 mg hydroklortiazid i kombination med 50 mg triamteren i dubbla doser efter 10 veckor. med otillräcklig minskning av DBP hos 81 patienter med högt blodtryck. I båda grupperna erhölls samma och signifikanta blodtryckssänkning, även om den blodtryckssänkande effekten av kombinationen av diuretika var något mer uttalad. Liknande resultat demonstrerades i en annan studie av samma varaktighet med liknande design hos 143 patienter med högt blodtryck. Med samma antihypertensiva effekt av torasemid och kombinationen av hydroklortiazid med triamteren (eller amilorid) orsakade inte båda typerna av behandling signifikanta förändringar i antingen koncentrationen av elektrolyter i blodserumet, eller indikatorer på kolhydrat- och lipidmetabolism.
I O.N.s arbete Tkacheva et al. studerade effekten av torasemid 5-10 mg i kombination med 10 mg enalapril och 12-25 mg hydroklortiazid i kombination med 10 mg enalapril på elektrolytbalansen, kolhydrat-, lipid- och purinmetabolismen hos kvinnor med okontrollerad hypertoni under postmenopausal period. Det fanns en signifikant minskning av kalium- och magnesiumnivåerna efter 24 veckor. hydroklortiazidbehandling med 11 respektive 24% (sid<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Följaktligen är torasemid i doser upp till 5 mg / dag, som används vid behandling av högt blodtryck, jämförbart med antihypertensiv effekt med tiaziddiuretika (hydroklortiazid, klortalidon och indapamid), men det orsakar hypokalemi mycket mindre ofta. Till skillnad från andra sling- och tiaziddiuretika kräver långvarig behandling med torasemid inte kontroll över innehållet i elektrolyter, urinsyra, glukos och kolesterol. Således är torasemid i låga doser ett effektivt blodtryckssänkande läkemedel som, när det tas 1 varv / dag, orsakar en lång och enhetlig blodtryckssänkning under hela dagen. Till skillnad från alla andra sling- och tiaziddiuretika orsakar torasemid sällan hypokalemi och har en försumbar effekt på parametrarna för purin, kolhydrat och lipidmetabolism. Vid behandling med torasemid krävs upprepad laboratorieövervakning av biokemiska parametrar mindre, vilket minskar den totala kostnaden för behandling av högt blodtryck.
Jämförelse av de kliniska effekterna av konventionell torasemid och läkemedlets form med förlängd frisättning av läkemedlet visade att den senare inte hade mindre effekt på minskningen av DBP, och graden av minskning av SBP var också likartad för båda läkemedlen.
Schema för användning av torasemid för behandling av högt blodtryck. Läkemedlet rekommenderas i en initial dos på 5 mg 1 r / dag. Om mål-BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с rekommendationer läkaren kan öka dosen till 10 mg 1 p / dag eller lägga till ett blodtryckssänkande läkemedel från en annan grupp till behandlingsregimen, företrädesvis från gruppen läkemedel som blockerar ASD (ACE-hämmare eller ARB), eller CCB. Tabletter med förlängd frisättning ordineras oralt 1 st / dag, vanligtvis på morgonen, oavsett måltid.
I studier på patienter med högt blodtryck sänkte långverkande torasemid något kaliumnivåer efter 12 veckor. behandling. Läkemedlet hade praktiskt taget ingen effekt på biokemiska parametrar såsom urea, kreatinin och urinsyra, och förekomsten av gikt var liknande i placebogruppen. I långtidsstudier orsakade utnämningen av torasemid med förlängd frisättning i en dos av 5 och 20 mg under året inte signifikanta förändringar i lipidnivåerna i blodet jämfört med initialvärdena.
Slutsats
Torasemide är ett ögondiuretikum som rekommenderas för patienter med CHF och högt blodtryck. Vid behandling av patienter med CHF är läkemedlet inte sämre än furosemid när det gäller den diuretiska effekten, har dessutom antialdosteron- och antifibrotiska effekter. Läkemedlet kan användas framgångsrikt vid nedsatt njurfunktion och nedsatt absorption av furosemid hos patienter med svår hjärtsvikt. Vid högt blodtryck sänker torasemid blodtrycket vid applicering 1 varv / dag i en dos av 5-10 mg i 4 veckor; kan vid behov användas i kombination med läkemedel som blockerar ASD. Det finns tecken på effekt vid behandling av kvinnor med högt blodtryck under postmenopausal period i kombination med en ACE-hämmare. Torasemidbehandling tolereras väl och leder sällan till metaboliska störningar och elektrolytstörningar.
Litteratur
1.2013 Riktlinjer för hantering av arteriell hypertoni: arbetsgruppen för hantering av arteriell hypertoni från European Society of Hypertension (ESH) och European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31 (7). S. 1281-1357.
2. Blizzard V.I. Handbook of Clinical Pharmacology of Cardiovascular Medicines, 3rd ed. M. 2005.1527 s.
3. ESC-riktlinjer för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. s. 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Klinisk farmakologi av torasemid, ett nytt slingdiuretikum // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. s. 187-192.
5. Britomar. Monografi. Ferrer Internationale, 2011.26 s.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Effekter av loopdiuretika på myokardfibros och collage typ I-omsättning vid kronisk hjärtsvikt // J. Am. Coll. Kardiol. 2004. Vol. 43 (11). S. 2028-2035.
8. Ageev F.T. Zhubrina E.S. Gilyarevsky S.R. et al. Jämförande effekt och säkerhet vid långvarig användning av torasemid hos patienter med kompenserad hjärtsvikt. Påverkan på markörer för hjärtinfarkt // Hjärtsvikt. 2013. Nr 14 (2). S. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC-utredare. Torasemide vid kronisk hjärtsvikt: resultat av TORIC-studien // Eur. J. Hjärtsvikt. 2002. Vol. 4 (4). S. 507-513.
10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Diuretikabehandling Effektiva doser av orala diuretika torasemid (diuver) och furosemid vid behandling av patienter med förvärring Kronisk Hjärtsvikt (DUEL-CHF) // Hjärtsvikt. 2011. nr 12 (3). S. 3-10.
11. Zhirov I.V. T.V. Goryunova Osmolovskaya Yu.F. och annan plats för långsam frisättning av torasemid vid behandling av CHF // BC. 2013.
12. Gå A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA / ACC / CDC Science Advisory En effektiv metod för högt blodtryckskontroll // Högt blodtryck. 2013. nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Lågdos slingdiuretika vid essentiell hypertoni. Erfarenhet av torasemide // droger. 1991. Vol. 41 (tillägg 3). S. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemide i jämförelse med tiazider vid behandling av högt blodtryck // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. Vol. 7 (tillägg 1). S. 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Jämförande studie om hypertensiv effekt av torasemid och indapamid hos patienter med essentiell hypertoni // Läkemedel. Res. 1988. Vol. 38 (1). S. 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Jämförelse av serumkaliumnivåer under långvarig behandling av patienter med högt blodtryck med 2,5 mg torasemid o.d. eller 50 mg triamteren / 25 mg hydroklortiazid o.d. // Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8. s 211-220.
17. Tkacheva O.N. Sharashkina N.V. Novikova I.M. och andra. Användningen av en loopdiuretikum torasemid vid kombinationsbehandling av högt blodtryck hos postmenopausala kvinnor // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). S. 54-59.
vid International Federation of Clinical Chemistry:
analytiska problem för att bestämma biokemiska markörer för akuta kranskärlssyndrom
”Detta dokument har översatts med tillstånd från National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, USA.
NACB ansvarar inte för noggrannheten i översättningen. De åsikter som presenteras är författarnas och inte nödvändigtvis de från NACB. ” Copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry och Terra Medica
W. G. Wilson Tung, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
NACB-kommittémedlemmar
Ordföranden... Robert G. Christenson
Fred S. Apple, Christopher P. Cannon & Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu
Kommittémedlemmarnas fullständiga förhållande till branschen finns på http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublishedGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm. Materialet i denna publikation uttrycker synpunkter från författarna och medlemmarna i kommittén och representerar inte den officiella ståndpunkten från National Academy of Clinical Biochemistry (NACB). National Academy of Clinical Biochemistry är akademin för American Association of Clinical Chemistry.
A. Villkor för bestämning av markörer vid hjärtsvikt.
B. Bakgrund och definition av termer.
B. Omvandling och bestämning av hjärnartyp natriuretisk peptid (NPMT) och aminoterminal föregångare till hjärnartyp natriuretisk peptid (pro-NPMT).
II. ANVÄNDNING AV ARBETSMÄRKARE
FÖR EN GRUNDLÄGGANDE BEDÖMNING AV HJARTSFEL
A. Diagnos av hjärtsvikt.
1. NPMT eller pro-NPMT vid diagnos av akut dekompenserad hjärtsvikt.
III. ANVÄNDNING AV ARBETSMARKNADER FÖR SKÄRMNING AV HJÄRTSFUNKTION
A. NPMT eller pro-NPMT vid screening för hjärtsvikt och hjärtdysfunktion.
B. Metoder för screening för hjärtdysfunktion.
IV. ANVÄNDNING AV ARBETSMARKNADER I KONTROLL AV BEHANDLING AV HJÄRTSFEL
A. Terapeutisk övervakning under kontroll av resultaten för bestämning av NPMT eller pro-NPMT.
Litteratur
I. Allmän översikt över analytiska problem vid bestämning av laboratoriemarkörer för hjärtsvikt
A. Villkor för bestämning av laboratoriemarkörer vid hjärtsvikt
Det senaste decenniet har revolutionerat definitionen av ett antal laboratoriemarkörer och metoder för diagnos och behandling av hjärtsvikt. Det medicinska samfundet hoppas att betydande framsteg i förståelsen av för närvarande tillgängliga hjärtmarkörer kommer att förbättra identifieringen av hjärtsviktalternativ och individualiseringen av behandlingen för dessa tillstånd och mer. Men som med de flesta nya diagnostiska metoder, trots de lovande resultaten av nyckelforsök, finns det många utmaningar i den kliniska miljön.
Materialet som diskuteras i denna riktlinje avser definitionen av NPMT, pro-NPMT och hjärt-troponin i samband med identifiering, riskstratifiering och behandling av hjärtsvikt, inklusive terapeutiska indikationer för vuxna (över 18 år). Tillsammans med åtföljande dokument " Praktiska riktlinjer från National Academy of Clinical Biochemistry och Committee for Standardization of Markers of Heart Damage at the International Federation of Clinical Chemistry: Analytical Problems of Besting Biochemical Heart Failure " Dessa rekommendationer riktar sig till korrekt användning av resultaten av dessa tester av läkare och laboratoriepersonal. Kommittén anser att spridning av dessa riktlinjer till kliniker och laboratoriepersonal bör förbättra deras förståelse och i slutändan patientvård och behandlingsresultat för hjärtsvikt. Även om det är svårt att specificera i en sådan situation är manualen avsedd som en kort guide som kan vara användbar i specifika situationer. Kommittén anser att det är en stor utmaning att tillämpa och sprida kunskap om bestämningen av natriuretiska peptider vid tillämpningen av resultaten av sådana analyser. Av denna anledning finns det planer på att sprida dessa riktlinjer i stor utsträckning. Kommittén anser att detta kommer att hjälpa utbilda användare om fördelarna och nackdelarna med att definiera NPMT och pro-NPMT. Till exempel, i termer av kostnad, är den direkta kostnaden för att analysera en NPMT eller pro-NPMT ungefär $ 50 (2007 års växelkurs). Det finns bevis, om än något motstridigt, att användningen av NPMT-definitionen i allmänhet minskar kostnaden för att behandla hjärtsvikt utan att öka patientrisken. Kostnaderna beaktades av kommittén vid utvecklingen av rekommendationerna, men anses måttliga i förhållande till den totala kostnaden för hjärtsviktbehandling, och denna uppfattning är väldokumenterad.
Det är viktigt att betona att värdet av analysresultaten är att de kompletterar kliniska observationer om sjukdomsförloppet. Således är identifieringen av biokemiska markörer (som NPMT eller pro-NPMT) inte i sig viktig och bör användas och tolkas i ett bredare kliniskt sammanhang med beaktande av de medföljande faktorerna. När de används korrekt kommer hälsofördelarna med testning att uppväga de biverkningar och risker som är förknippade med att få information om NPMT och pro-NPMT-nivåer. Användningen av hjärt-troponinresultat i samband med populationsbaserade studier av hjärtsvikt diskuteras också, främst i relation till deras roll i riskstratifiering.
B. Bakgrund och definition av termer
Hjärtsvikt är ett komplext kliniskt syndrom som kan bero på alla strukturella eller funktionella störningar i hjärtat som resulterar i försämring av ventriklarnas förmåga att fylla eller utvisa blod. Betydelsen av detta problem, som drabbar 2–3% av den amerikanska befolkningen, ökar ständigt tillsammans med tillhörande kostnader. Enligt vissa författare lever bara 50% av sådana patienter längre än 4 år. Den ökande förekomsten av hjärtsvikt är en följd av befolkningens åldrande, liksom en märkbar ökning av antalet personer som har haft hjärtinfarkt. Enligt de mest konservativa uppskattningarna är 50% av fallen av hjärtsvikt ischemisk, i 75% av fallen är högt blodtryck den viktigaste etiologiska faktorn. Kostnaden för hjärtsvikt beräknas till 100 miljarder dollar i Europa och USA, med 70% av kostnaderna i USA på sjukhus.
Diagnosen hjärtsvikt vid patientens säng baseras på kliniska tecken och symtom, inte på grundval av några testresultat. Men en betydande andel av patienterna vänder sig till en kardiolog efter att en allmänläkare felaktigt har ställt en diagnos än hjärtsvikt. I detta avseende har bestämningen av biomarkörer vid hjärtsvikt tre viktiga mål: 1) att ta reda på möjliga (och förmodligen reversibla) orsaker till hjärtsvikt; 2) bekräfta närvaron eller frånvaron av hjärtsvikt syndrom, och 3) bedöma svårighetsgraden av hjärtsvikt och risken för dess progression.
Under de senaste tio åren har det visat sig att natriuretiska peptider, särskilt NPMT och dess aminoterminala propetid pro-NPMT, är mycket informativa för att bekräfta eller motbevisa diagnosen hjärtsvikt, samt för att bestämma den fördröjda risken. Dessutom har flera nya hjärt-, inflammatoriska och metaboliska biomarkörer börjat nämnas i litteraturen, såsom natriuretisk peptid typ C, endotelin-1, C-reaktivt protein, hjärt-troponin, apelin, myotrofin, urotensin-II, adrenomedullin och det mellersta fragmentet av proadrenomedullin, kardiotropin -1, urokortin, löslig ST2-receptor, myeloperoxidas (MPO), kopeptin, tillväxtdifferentieringsfaktor-15 (GDF-15), lymfocytkinaser av G-proteinkopplade receptorer (GRK-2), galektin-3, mittfragment och andra cirkulerande former av natriuretisk propeptid typ A och många andra. Deras kliniska betydelse återstår att fastställa och bekräfta (tabell 3.1).
Tabell 3.1. Flera laboratoriemarkörer som för närvarande är kända eller studerade för klinisk diagnos, behandling och riskstratifiering av hjärtsvikt
Standardlaboratoriemarkörer
GBOU VPO "RNIMU dem. N.I. Pirogov "Ryska federationens hälsovårdsministerium
institutionen för polyklinisk terapi, fakulteten för allmänmedicin
huvud avdelning - prof. I.I. Chukaeva
HJÄRTSVIKT
d.m.s. Professor
Larina Vera Nikolaevna
HCp: //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early / 2016/05/19 / eurheartj.ehw128
Ny terminologi för patienter med LVEF 40-49%
“Hjärtsvikt med utskjutningsfraktion i mitten - HFmrEF
reducerad, mellanliggande och konserverad LVEF
En ny algoritm för diagnos av HF hos icke-akut började polikliniker baserat på möjlig närvaro av HF
Kombinerad diagnostik- och behandlingsalgoritm akut HF,
Förebyggande av HF-progression eller död före kliniska symtom på HF
Indikationer för möte nya kombinerade
läkemedlet sacubitril / valsartan (sacubitril / valsartan),
den första i en klass av angiotensin II-receptorhämmare (typ 1) neprilisinhämmare
Förändring av indikationer förg
Begreppet tidigt utnämning av adekvat terapi samtidigt med diagnosen akut hjärtsvikt, vilket motsvarar begreppet "tid till terapi", är redan
existerande vid akut koronarsyndrom
Nyckelord
Definition
Ny klassificering av CHF med reducerad LVEF (HFrEF) / CHF
med bevarad LVEF (HFpEF)
HF-diagnostik (i allmänhet)
Baserat på närvaro / frånvaro av stagnation / hypoperfusion
Definition av hjärtsvikt
Hjärtsvikt -kliniskt syndrom,kännetecknad avtypiska symtom(andfåddhet, svullnad i anklarna, trötthet ...) det kan åtföljas
tecken (ökat tryck i halsvenerna, väsande andning i lungorna,
perifert ödem ...),orsakad av strukturella och / eller funktionella förändringar i hjärtat, vilket leder till:
ü Den nuvarande definitionen av HF begränsar sig till stadier där HF-symtom redan finns,
ü Innan symtomen uppträder kan patienten ha strukturella eller funktionella förändringar i hjärtat (systolisk eller diastolisk dysfunktion i LV) - ”föregångare” för hjärtsvikt.
ü "föregångare" är associerade med dålig prognos
ü bestämma orsaken till hjärtets ursprung - huvudpunkten vid diagnos av HF -viktigt för valet av terapi
Nyckelord
Definition
Ny klassificering av CHF med reducerad LVEF (HFrEF) / CHF
med bevarad LVEF (HFpEF)
HF-diagnostik (i allmänhet)
(NT-pro) BNP-gränsvärde
Diagnos av CHF med konserverad LVEF
Bedömning av diastolisk dysfunktion
Kombinerad algoritm för diagnos och behandling av akut hjärtsvikt,baserat på närvaro / frånvaro av stagnation / hypoperfusion
Ny klassificering av CHF med reducerad LVEF (HFrEF) / CHF med konserverad LVEF (HFpEF)
Huvudterminologin som används för att beskriva HF är baserad på mätningen av LVEF.
Patienter med HF har ett brett spektrum av LVEF:
Reducerad (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF
Normal (LVEF ≥50%, HF med konserverad LVEF - HFpEF
Grå zon (LVEF från 40% till 49%)
Separation av HF-patienter med EF- sjukdomen är baserad på olika etiologiska faktorer, patienter skiljer sig åt i demografiska indikatorer, samtidig patologi, svar på terapi.
Ny klassificering av CHF med reducerad LVEF (HFrEF) / CHF med bevarad LVEF (HFpEF)
Diagnosen av HF med bevarad LVEF är svårare än med minskad EF
patienter med hjärtsvikt och konserverad LVEF har vanligtvis:
Normala LV-dimensioner;
Förtjockning av LV-väggen och / eller förstoring av LA som ett tecken på ökat fyllningstryck (möts ofta);
Diastolisk dysfunktion (de flesta patienter),vilket anses vara en av orsakerna till HF hos dessa patienter.
De flesta patienter med nedsatt LVEF (tidigare kallad systolisk hjärtsvikt)har också diastolisk dysfunktion, medan mild systolisk dysfunktion förekommer hos vissa patienter med bevarad LVEF.
3,1,1 Huvudmålen för behandling av en patient med kronisk hjärtsvikt.
Vid behandling av varje patient med CHF är det viktigt att inte bara uppnå eliminering av symtom på CHF (andfåddhet, ödem etc.) utan också att minska antalet sjukhusvistelser och förbättra prognosen. Att minska dödlighet och sjukhusvistelser är de viktigaste kriterierna för effektiviteten av terapeutiska ingrepp. Som regel åtföljs detta av en reversering av LV-ombyggnad och en minskning av koncentrationen av natriuretiska peptider (NP).För alla patienter är det också extremt viktigt att behandlingen gör det möjligt för honom att uppnå eliminering av symtomen på sjukdomen, förbättra livskvaliteten och öka hans funktionalitet, vilket dock inte alltid åtföljs av en förbättring av prognosen för patienten med CHF. Ändå är kännetecknet för modern effektiv farmakoterapi uppnåendet av alla angivna behandlingsmål.
3,1,2 Terapi rekommenderas för alla patienter med symtomatisk hjärtsvikt och minskad fraktion för vänster kammareutkast.
Angiotensin-converting enzym (ACE) -hämmare, beta-blockerare (β-AB) och aldosteronantagonister (mineralokortikoidreceptorantagonister, AMCR) rekommenderas för behandling av alla patienter med symtomatisk hjärtsvikt (FC II-IV) och minskad LV-ejektionsfraktion.Två stora randomiserade studier (CONSENSUS och SOLVD-terapeutisk gren), liksom en metaanalys av mindre studier, har på ett övertygande sätt bevisat att ACE-hämmare ökar överlevnaden, minskar antalet sjukhusvistelser, förbättrar FC och livskvaliteten hos CHF-patienter, oavsett svårighetsgraden av sjukdomens kliniska manifestationer. Resultaten från tre andra stora randomiserade studier (SAVE, AIRE, TRACE) har visat ytterligare effekt av ACE-hämmare och minskad mortalitet hos patienter med LV-systolisk dysfunktion / CHF-symtom efter akut hjärtinfarkt (AMI). I sin tur visade ATLAS-studien att behandling av patienter med höga doser av ACE-hämmare har en fördel jämfört med lågdosbehandling och minskar risken för död / sjukhusvistelse vid långvarig användning hos patienter med CHF. Dessutom visades det i den kliniska prövningen SOLVD-profylaktisk gren att ACE-hämmare kan fördröja eller förhindra utvecklingen av CHF-symtom hos patienter med asymtomatisk LV-dysfunktion.
ACE-hämmare förutom β-AB rekommenderas för alla patienter med symtomatisk hjärtsvikt och minskad LV-ejektionsfraktion för att minska risken för sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt och död.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
ACE-hämmare rekommenderas för patienter med asymptomatisk LV systolisk dysfunktion och en historia av hjärtinfarkt för att förhindra utveckling av HF-symtom.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
ACE-hämmare rekommenderas för patienter med asymptomatisk LV systolisk dysfunktion utan tidigare hjärtinfarkt för att förhindra utveckling av HF-symtom.
Följande ACE-hämmare är registrerade för användning i Ryssland: zofenopril, captopril **, quinapril, lisinopril **, perindopril **, ramipril, spirapril, trandolapril, fosinopril, cilazapril, enalapril **.
Rekommenderas för användning av ACE-hämmare, som har den viktigaste evidensbasen i CHF.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.Tabell 9 visar doserna av ACE-hämmare som har den mest signifikanta evidensbasen för CHF.
Tabell 9.Rekommenderade läkemedel och doser.
Praktiska aspekter av användningen av ACE-hämmare hos patienter med CHF-sEFV beskrivs i bilaga D1.
Resultaten från flera stora randomiserade kontrollerade studier (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) har övertygande bevisat att betablockerare ökar överlevnaden, minskar antalet sjukhusvistelser, förbättrar den funktionella klassen av CHF och livskvaliteten när de läggs till standardbehandling (diuretika, digoxin ** och ACE-hämmare) hos patienter med stabil mild och måttlig CHF, liksom hos patienter med svår CHF. I SENIORS-studien, som signifikant skiljer sig från designen från de ovannämnda studierna (äldre patienter, några av dem med bevarad systolisk funktion i vänster kammare, en längre uppföljningsperiod), var effekten av nebivolol dock något mindre uttalad än i tidigare protokoll. det är omöjligt att jämföra dem direkt. En annan stor klinisk studie, COMET, visade en signifikant fördel med karvedilol ** jämfört med kortverkande metoprololtartrat ** för att minska risken för död hos patienter med CHF (metoprololsuccinat ** långverkande med fördröjd frisättning av läkemedlet användes i MERIT-HF-studien ).
Betablockerare förutom ACE-hämmare rekommenderas för alla patienter med stabil symtomatisk hjärtsvikt och minskad LV-ejektionsfraktion för att minska risken för sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt och dödsfall.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.Idag är det allmänt accepterat att ACE-hämmare och β-ABs, på grund av deras verkningsmekanism, kompletterar varandras effekter och behandling med dessa grupper av läkemedel bör börja så tidigt som möjligt hos patienter med CHF och minskad LVEF. Som komplement till de positiva effekterna av ACE-hämmare har β-ABs en mycket mer uttalad effekt på LV-ombyggnad och LVEF. β-ABs har också en anti-ischemisk effekt, är mer effektiva för att minska risken för plötslig död, och deras användning leder till en snabb minskning av dödligheten hos patienter med CHF av någon anledning.
β-AB rekommenderas för patienter efter systolisk dysfunktion med MI och LV för att minska risken för dödsfall och förhindra utveckling av HF-symtom.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå B).
Utnämning av β-AB rekommenderas inte i närvaro av symtom på dekompensation (beständighet av tecken på vätskestagnation, ökat tryck i halsvenen, ascites, perifert ödem). Om β-ABs redan har ordinerats före symtom på dekompensation rekommenderas fortsatt behandling, vid behov, i reducerad dos.
Rekommendationens styrka IIA (Bevisnivå A).
Kommentarer.I närvaro av symtom på allvarlig hypoperfusion är en fullständig avbrytning av β-AB-behandling möjlig, följt av dess obligatoriska återupptagning när tillståndet stabiliseras före utskrivning från sjukhuset.
Betablockerare som rekommenderas för CHF och deras doser presenteras i tabell 10.
Tabell 10.Preparat och doser.
De praktiska aspekterna av användningen av betablockerare hos patienter med CHF-CFV anges i bilaga D2.
RALES-studier har visat att användningen av spironolakton ** till standardbehandling (ACE-hämmare, β-AB, diuretika, digoxin **) minskar antalet sjukhusvistelser och förbättrar det kliniska tillståndet för patienter med CHF (III-IV FC), under 2010 är resultaten av EMPHASIS-HF-studien övertygande visade att tillsatsen av eplerenon till standardterapin hos patienter med CHF II och högre av varje gen minskar antalet sjukhusvistelser, minskar total dödlighet och dödlighet på grund av CHF. Tidigare bekräftades data från dessa kliniska prövningar av resultaten från EPHESUS-studien (eplerenon) på patienter med AMI, komplicerat av utvecklingen av CHF och LV systolisk dysfunktion.
AMCR rekommenderas för alla patienter med CHF II-IV FC och LVEF ≤ 35%, som förblir symtom på hjärtsvikt, trots behandling med ACE-hämmare och betablockerare för att minska risken för sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt och dödsfall.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.När AMKR används i kombination med en ACE-hämmare / ARB och betablockerare är den farligaste utvecklingen svår hyperkalemi ≥ 6,0 mmol / L, vilket förekommer i daglig klinisk praxis mycket oftare än i studierna.
AMKR ska ordineras både under slutenvård och på poliklinisk basis, om det inte tidigare har ordinerats.
Rekommenderade doser:
Startdos Måldos.
Spironolakton ** 25 mg enstaka dos 25-50 mg enstaka dos.
Eplerenon 25 mg enstaka dos 50 mg enstaka dos.
Praktiska aspekter av användningen av AMCR hos patienter med CHF-cEF anges i bilaga D3.
3,1,3 Behandling rekommenderas för separata grupper av patienter med symtomatisk hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion för vänster kammare.
Till skillnad från andra behandlingar har effekten av diuretika på sjukdomen och dödligheten hos CHF-patienter inte studerats i långtidsstudier. Ändå tar användningen av diuretika bort symtomen i samband med vätskeretention (perifert ödem, andfåddhet, lungstockningar), vilket motiverar deras användning hos patienter med CHF, oavsett LVEF.Diuretika rekommenderas för att förbättra HF-symtom och öka fysisk aktivitet hos patienter med tecken på vätskeretention.
Diuretika rekommenderas för att minska risken för sjukhusvistelse för hjärtsvikt hos patienter med symtom på vätskeretention.
Kommentarer.Diuretika orsakar en snabb förbättring av symtomen på CHF, i motsats till andra behandlingar för CHF.
Endast diuretika kan på ett adekvat sätt kontrollera vattenstatus hos patienter med CHF. Tillräcklig kontroll (optimal "torr" vikt hos patienten - euvolemiskt tillstånd) säkerställer till stor del framgång / misslyckande med behandling med β-AB, ACE-hämmare / ARB och AMCR. I fallet med relativ hypovolemi ökar risken för att utveckla en minskning av hjärtvolym, hypotoni och försämring av njurfunktionen avsevärt.
Den optimala dosen av ett diuretikum är den lägsta dosen som håller patienten i ett tillstånd av euvolemi etc. när det dagliga intaget av ett diuretikum ger balanserad diures och konstant kroppsvikt.
Hos patienter med CHF ska diuretika endast användas i kombination med β-AB, ACE-hämmare / ARB, AMKR.
Diuretika som rekommenderas för behandling av CHF presenteras i tabell 11.
Tabell 11.Doser av diuretika som oftast används vid behandling av CHF-patienter.
| Diuretikum | Initial dos | Vanlig daglig dos | ||
| Loop diuretika | ||||
| Furosemide ** | 20-40 mg | 40-240 mg | ||
| Torasemid | 5-10 mg | 10-20 mg | ||
| Bumetanid * | 0,5-1 mg | 1-5 mg | ||
| Etakrynsyra | 25-50 mg | 50-250 mg | ||
| Tiaziddiuretika | ||||
| Bendroflumetiazid * | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Hydroklortiazid ** | 12,5-25 mg | 12,5-100 mg | ||
| Metolazon * | 2,5 mg | 2,5-10 mg | ||
| Indapamid ** | 2,5 mg | 2,5-5 mg | ||
| Kaliumretention diuretika | ||||
| + ACE-I / ARB | - ACE-hämmare / ARB | + ACE-I / ARB | - ACE-hämmare / ARB | |
| Amilorid * | 2,5 mg | 5 mg | 5-10 mg | 10-20 mg |
| Triamteren ^ | 25 mg | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Obs: * - läkemedlet är inte registrerat och används inte i Ryska federationen; ^ - används endast i kombination med hydroklortiazid 12,5 mg.
De praktiska aspekterna av användning av diuretika hos patienter med CHF-cEF anges i bilaga D4.
En ny klass av terapeutiska medel som samtidigt påverkar aktiviteten hos RAAS och aktiviteten hos natriuretisk peptid (NP). Det första läkemedlet i denna klass var LCZ696, där det var möjligt att kombinera två subenheter bestående av molekyler av valsartan (angiotensinreceptorblockerare) och sacubitril (neprilisinhämmare). Följaktligen minskar blockering av angiotensinreceptorer RAS-aktivitet, och hämning av neprilysin bromsar nedbrytningen av NP och bradykinin. Som ett resultat av denna dubbla verkningsmekanism minskar systemisk vasokonstriktion, fibros och hypertrofi i hjärtat och blodkärlen minskar, urinproduktionen och naturen ökar, och vasodilaterande effekter, riktade mot utvecklingen av maladaptiv LV-ombyggnad, råder.
Hittills har det gjorts en stor randomiserad studie (PARADIGM-HF) som utvärderade de långsiktiga effekterna av sacubitril / valsartan jämfört med en ACE-hämmare enalapril ** på sjuklighet och mortalitet hos öppenvårdspatienter med symtomatisk HF (FC II-IV) och minskade LVEF ≤ 40% ( under studien genomfördes korrigering till ≤35%), som hade förhöjda koncentrationer av NP och sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt under året. Ett viktigt kriterium för inkludering i studien var introduktionsperioden, där patientens förmåga att tolerera de erforderliga doserna av studieläkemedlen testades (enalapril ** 10 mg 2 gånger / dag, LCZ696 200 mg 2 gånger / dag). Studien avbröts tidigt (genomsnittlig uppföljningsperiod var 27 månader) och minskningen av risken för dödsfall på grund av CV-orsaker / sjukhusvistelser på grund av hjärtsvikt (huvudstudieendepunkt) var 20% i gruppen patienter som tog sacubitril / valsartan (97/103 mg 2 gånger / dag) jämfört med enalapril ** (10 mg 2 gånger / dag), vilket gjorde det möjligt att inkludera denna grupp av medicinska läkemedel i moderna rekommendationer för behandling av HF-patienter med nedsatt LVEF.
Valsartan + Sakubitril rekommenderas istället för en ACE-hämmare hos polikliniker med nedsatt LVEF och bestående HF-symtom, trots optimal behandling med ACE-hämmare, betablockerare och AMCR för att minska risken för sjukhusvistelser på grund av HF och dödsfall.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå B).
Kommentarer.Trots överlägsenheten av sakubitril / valsartan jämfört med enalapril ** i PARADIGM-HF-studien, återstår frågor om säkerhetsprofilen för den nya läkemedelsklassen, som är särskilt viktiga för deras användning i klinisk praxis. En av de viktigaste är risken för hypotoni i början av behandlingen, särskilt hos äldre patienter över 75 år (hypotension hos 18% i gruppen sakubitril / valsartan jämfört med 12% i gruppen enalapril **), även om detta inte ledde till en ökning av patientens tillbakadragande från forskning. Utvecklingen av angioödem var sällsynt (0,4% respektive 0,2%), vilket delvis kan bero på närvaron av en introduktionsperiod. Problemet med Valsartan + Sakubitrils inflytande på nedbrytningen av beta-amyloid har inte heller lösts helt, vilket kräver fortsatt övervakning och säkerhetsbedömning under en lång period.
Rekommenderad startdos är Valsartan + Sakubitril 49/51 mg 2 gånger dagligen, måldosen är 97/103 mg 2 gånger dagligen.
Hittills rekommenderas användning av ARB för patienter med CHF och reducerad LVEF ≤ 40% endast för ACE-hämmare (CHARM-alternativ, VAL-HeFT och VALIANT).
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå B).
ARB rekommenderas inte till patienter med symtom på HF (FC II-IV) trots behandling med ACE-hämmare och β-AB.
Kommentarer.I detta fall rekommenderas, förutom ACE-hämmare och β-AB, att tillsätta MCR-antagonisten eplerenon eller spironolakton. Denna förskrivningsalgoritm drivs av resultaten från den kliniska studien EMPHASIS-HF, som visade en mycket större minskning av sjuklighet / mortalitet med eplerenon jämfört med den liknande effekten av ARB i Val-HeFT- och CHARM-tillsatta studier, samt RALES- och EMPHASIS-HF-protokollen. , där båda AMCR: erna kunde minska mortaliteten av någon anledning hos patienter med CHF, i motsats till ARB (studier med tillsats av ARBs "ovanpå" ACE-hämmare och β-AB). Ytterligare recept på ARB är endast möjligt om patienten med CHF av någon anledning har en intolerans mot AMCR och symtomen på HF kvarstår mot bakgrund av vald behandling med ACE-hämmare och β-AB, vilket kräver efterföljande strikt klinisk kontroll och laboratoriekontroll.
ARB rekommenderas för att minska risken för HF-sjukhusvistelser och CV-dödsfall hos symtomatiska HF-patienter som inte kan tolerera ACE-hämmare (patienter bör också ta betablockerare och AMCR).
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå B).
Kommentarer.Under "intolerans" bör ACE-hämmare förstås - förekomsten av individuell intolerans (allergier), utvecklingen av angioödem, hosta. Njurfunktion, utveckling av hyperkalemi och hypotoni vid behandling av ACE-hämmare ingår inte i begreppet "intolerans" och kan observeras hos patienter med CHF med samma frekvens både med användning av ACE-hämmare och ARB.
ARB rekommenderas hos utvalda patienter med HF som tar betablockerare och inte tål AMKR.
Rekommendationens styrka IIb (Bevisnivå C).
"Trippel" RAAS-blockad (en kombination av en ACE-hämmare + MCR-antagonist + ARB) rekommenderas inte för användning hos patienter med CHF på grund av den höga risken för hyperkalemi, försämrad njurfunktion och hypotension.
ARB som rekommenderas för användning med patienter med CHF presenteras i tabellen. 12.
Tabell 12.Angiotensinreceptorblockerare:
De praktiska aspekterna av användningen av ARB hos patienter med CHF-sEFV beskrivs i bilaga D5.
Användning av ivabradin ** rekommenderas endast för patienter med sinusrytm, EF ≤ 35%, symtom på CHF II-IV FC och en hjärtfrekvens på ≥ 70 per minut. , nödvändigtvis på den valda behandlingen med de rekommenderade (eller maximalt tolererade) doserna av β-AB, ACE-hämmare / ARB och MCR-antagonister.
Rekommendationens styrka IIa (Bevisnivå B).
Kommentarer.Verkningsmekanismen för ivabradin ** är att sänka hjärtfrekvensen på grund av selektiv inhibering av jonströmmen i sinusnodens If-kanaler utan någon inverkan på hjärtets inotropa funktion. Läkemedlet fungerar endast hos patienter med sinusrytm. Det visades att hos patienter med sinusrytm, EF ≤ 35%, symtom på CHF II-IV FC och en hjärtfrekvens på ≥ 70 per 1 minut. trots behandling med de rekommenderade (eller maximalt tolererade) doserna av β-AB, ACE-hämmare / ARB och MCR-antagonister, minskar vidhäftning till ivabradin ** behandlingen antalet sjukhusvistelser och dödlighet på grund av CHF. I fallet med β-AB-intolerans, i samma kategori av patienter, minskar dessutom användningen av ivabradin ** som standardbehandling risken för sjukhusvistelser på grund av CHF.
Användningen av ivabradin ** rekommenderas för att minska risken för sjukhusvistelser på grund av HF och dödlighet på grund av CV-orsaker hos patienter med HF och LVEF ≤35%, sinusrytm, vilopuls ≥ 70 slag / min, som är på ACE-hämmare (ARB) och AMCR-behandling som inte kan tolerera eller ha kontraindikationer för utnämningen av betablockerare 120].
Rekommendationens styrka IIa (Bevisnivå C).
Kommentarer.Den rekommenderade initiala dosen ivabradin ** är 5 mg x 2 gånger dagligen, med en efterföljande ökning på två veckor till 7,5 mg x 2 gånger dagligen. Hos äldre patienter är det möjligt att justera dosen ivabradin ** mot dess minskning.
Hittills är användningen av hjärtglykosider (CG) hos patienter med CHF begränsad. Av de befintliga läkemedlen rekommenderas digoxin **, effekten och säkerheten för andra SGs (till exempel digitoxin **) i CHF har inte studerats tillräckligt. Att förskriva digoxin ** till patienter med CHF förbättrar inte deras prognos, men minskar antalet sjukhusvistelser på grund av CHF, förbättrar CHF-symtom och livskvalitet [121-126]. Användningen av digoxin ** kan i vissa fall endast komplettera behandlingen med β-AB, ACE-hämmare / ARB, MCR-antagonister och diuretika.
Digoxin ** rekommenderas för behandling av patienter med CHF II-IV FC och minskad LVEF ≤ 40% (DIG-studie, metaanalysdata) med sinusrytm, med kvarstående HF-symtom trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare och AMCR för att minska risken för sjukhusvistelser på grund av CH och av någon anledning.
Kommentarer.Hos sådana patienter är det nödvändigt att närma sig utnämningen, och det är att föredra att använda det om patienten har svår hjärtsvikt III-IV FC, låg LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Användning av digoxin ** för hjärtfrekvenskontroll hos patienter med CHF-symtom och närvaro av förmaksflimmer (AF) takyform (se kapitel 3,1,7).
Användning av omega-3 PUFA-estrar rekommenderas hos utvalda patienter med CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, som är i standardbehandling med β-AB, ACE-hämmare / ARB, MCR-antagonister och diuretika för att minska risken för dödsfall och sjukhusvistelser för kardiovaskulära orsaker.
Rekommendationens styrka IIb (Bevisnivå B).
Kommentarer.Evidensbasen för CHF är inte signifikant. En liten ytterligare effekt av omega-3 fleromättade fettsyror (PUFA) -preparat visades när det gäller att minska risken för dödsfall och sjukhusvistelse på grund av kardiovaskulära (CV) orsaker hos patienter med CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, som är på standard β-AB-behandling , ACE-hämmare / ARB, MCR-antagonister och diuretika i GISSI-HF-studien. Ingen effekt på sjukhusvistelse på grund av CHF identifierades. Effekten bekräftades av resultaten av GISSI-Prevenzione-protokollet hos patienter efter hjärtinfarkt, men inte av data från den kliniska OMEGA-studien.
På grund av brist på evidensbas är perifera vasodilatatorer för närvarande inte indicerade för behandling av patienter med CHF. Undantaget är kombinationen av nitrat och hydralazin, vilket kan förbättra prognosen, men endast när det används i afroamerikaner (V-HeFT-I, V-HeFT-II och A-HeFT-studier).
Terapi med hydralazin och isosorbiddinitrat rekommenderas för att minska risken för dödsfall och sjukhusvistelse på grund av CHF hos afroamerikanska patienter med LVEF ≤35% eller LVEF ≤45% i närvaro av dilaterad LV och FC III-IV HF trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare och AMCR ...
Rekommendationens styrka IIa (Bevisnivå B).
Behandling med hydralazin och isorbiddinitrat rekommenderas sällan för att minska risken för död hos symtomatiska HF-patienter med nedsatt LVEF som inte kan tolerera en ACE-hämmare eller ARB (eller är kontraindicerade).
Rekommendationens styrka IIb (Bevisnivå B).
3,1,4 Terapi, rekommenderas inte (ingen bevisad positiv effekt) hos symtomatiska patienter med hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion i vänster kammare.
Statinbehandling rekommenderas inte för patienter med CHF.Kommentarer.Fördelarna med statiner hos patienter med CHF har inte bevisats. CORONA- och GISSI-HF-studier, där patienter med CHFII-IV FC, ischemisk och icke-ischemisk etiologi, med LVEF ≤ 40%, som hade standardbehandling med β-AB, ACE-hämmare / ARB och MCR-antagonister, avslöjade ingen ytterligare effekt av rosuvastatin på prognosen ... Samtidigt var behandlingen med rosuvastatin hos CHF-patienter relativt säker. Om statinbehandling ordinerades till en patient med kranskärlssjukdom före utvecklingen av CHF-symtom kan statinbehandling därför fortsättas.
Användning av indirekta antikoagulantia rekommenderas inte till patienter med CHF och sinusrytm.
Kommentarer.Enligt resultaten av studien påverkar inte indirekta antikoagulantia i WARCEF inte prognosen och sjukligheten hos patienter med CHF med sinusrytm jämfört med placebo och aspirin, i motsats till patienter med AF.
Direkt reninhämmare (som en ytterligare behandling mot ACE-hämmare / ARB, β-AB och MCR-antagonister) rekommenderas inte för behandling av någon av grupperna av CHF-patienter.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå B).
Kommentarer.Resultaten av avslutade studier med aliskiren (ASTRONAUT - patienter efter dekompensation av CHF, hög risk; ALTITUDE - patienter med diabetes mellitus, slutade tidigt) indikerar att det inte finns någon ytterligare positiv effekt av direkta reninhämmare på prognosen och sjukhusvistelsen hos CHF-patienter, liksom en ökad risk för hypotoni. hyperkalemi och nedsatt njurfunktion, särskilt hos patienter med diabetes mellitus.
3,1,5 Terapi, vars användning kan vara farlig, och rekommenderas inte för patienter med kronisk hjärtsvikt II-IV funktionsklass och minskad fraktion för vänster ventrikelutkast.
Tiazolidindioner (glitazoner rekommenderas inte för patienter med CHF), eftersom de orsakar vätskeretention och därför ökar risken för dekompensation.Rekommendationens styrka III (Bevisnivå A).
De flesta BMCC (dilitiazem, verapamil **, kortverkande dihydropyridiner) rekommenderas inte för användning vid hjärtsvikt på grund av förekomsten av en negativ inotrop effekt, vilket bidrar till utvecklingen av dekompensation hos patienter med CHF.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå C).
Kommentarer.Undantagen är felodipin och amlodipin **, som inte påverkar prognosen för patienter med CHF (studier PRAISE I och II; V - HeFT III).
Användning av NSAID och COX-2-hämmare rekommenderas inte i CHF, eftersom NSAID och COX-2-hämmare provocerar natrium- och vätskeretention, vilket ökar risken för dekompensation hos CHF-patienter.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå B).
"Trippel" blockering av RAAS i vilken kombination som helst: ACE-hämmare + AMKR + ARB (eller direkta reninhämmare) rekommenderas inte vid behandling av patienter med CHF på grund av den höga risken för hyperkalemi, försämrad njurfunktion och hypotoni.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå C).
Klass I antiarytmika rekommenderas inte för patienter med CHF, eftersom de ökar risken för plötslig död hos patienter med LV-systolisk dysfunktion.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå A).
3,1,6 Särdrag vid behandling av patienter med kronisk hjärtsvikt och ventrikulär arytmi.
Korrigering av faktorer som framkallar ventrikulära arytmier rekommenderas (korrigering av elektrolytstörningar, utsättning av läkemedel som framkallar ventrikulära arytmier, revaskularisering vid ventrikulär takykardi orsakad av ischemi).Optimering av doser av ACE-hämmare (eller ARB), betablockerare, AMKR och Valsartan + Sakubitril rekommenderas för patienter med CHF-sPV.
Implantation av en ICD (implanterbar kardioverter-defibrillator) eller CPT-D (hjärt-resynkroniseringsbehandling - defibrillator) rekommenderas för en specifik grupp patienter med CHF-sPF (se kapitel 6).
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Flera alternativ rekommenderas att överväga när man bestämmer om man ska behandla återkommande VA-episoder hos patienter med CDI (eller de som inte kan få ICD-implantation), inklusive riskfaktorkorrigering, optimering av CHF-behandling, amiodaron **, kateterablation och CRT (hjärtresynkroniseringsbehandling) ...
Rekommendationens styrka IIa (Bevisnivå C).
Rutinmässig administrering av antiarytmiska läkemedel rekommenderas inte av patienter med CHF och asymptomatisk VA av säkerhetsskäl (CHF-dekompensation, proarytmogen effekt eller död).
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå A).
Användning av antiarytmiska läkemedel IA, IC-klasser och dronedaron rekommenderas inte till patienter med systolisk CHF för att förhindra paroxysmer av ventrikulär takykardi.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå A).
Kommentarer.Amiodaron ** (vanligtvis i kombination med betablockerare) kan användas för att förhindra symtomatisk VA, men man bör komma ihåg att sådan behandling kan ha motsatt effekt på prognosen, särskilt hos allvarliga patienter med CHF-sPV.
3,1,7 Funktioner vid behandling av patienter med kronisk hjärtsvikt och förmaksflimmer.
Oavsett LVEF ska alla patienter med CHF och förmaksflimmer (AF), särskilt i fallet med en nyligen rapporterad episod av AF eller paroxysmal AF, utföras:identifiera potentiellt korrigerbara orsaker (hypo- eller hypertyreoidism, elektrolytstörningar, okontrollerad hypertoni, mitralventildefekter) och framkallande faktorer (kirurgi, luftvägsinfektion, förvärring av astma / kronisk obstruktiv lungsjukdom, akut hjärtinfarkt, alkoholmissbruk) som bestämmer huvudtaktiken patienthantering;
bedöma risken för stroke och behovet av antikoagulantbehandling;
att bedöma frekvensen av ventrikulära sammandragningar och behovet av att kontrollera dem;
bedöma symtomen på AF och CHF.
Mer information finns i riktlinjerna för hantering av patienter med AF.
Behandling med ACE-hämmare, ARB, betablockerare och MCR-antagonister kan minska förekomsten av AF, i motsats till ivabradin **. CRT har ingen signifikant effekt på förekomsten av AF.
Amiodaron ** minskar förekomsten av AF, används för farmakologisk kardioversion, hos de flesta patienter hjälper det till att upprätthålla sinusrytmen efter kardioversion och kan användas för att kontrollera symtom hos patienter med paroxysmal AF om betablockerare är ineffektiva.
Rekommendationer för den initiala behandlingen av patienter med kronisk hjärtsvikt och förmaksflimmer med hög kammarfrekvens i en akut eller kronisk situation.
Elektrisk akut kardioversion rekommenderas om AF har resulterat i hemodynamisk instabilitet för att förbättra patientens kliniska tillstånd.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå C).
För patienter med CHF IV FC rekommenderas, förutom behandling av AHF, intravenös bolusadministrering av amiodaron ** eller digoxin ** för de flesta patienter för att minska kammarfrekvensen (VFR).
För patienter med CHF I-III FC är oral administrering av betablockerare säker och rekommenderas som första behandlingslinjen för att kontrollera PCR, förutsatt att patienten är i ett tillstånd av euvolemi.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
För patienter med CHF I-III FC-klass rekommenderas digoxin ** vid hög RR, trots att de tar betablockerare, eller om det är omöjligt eller kontraindicerat att utnämna betablockerare.
Rekommendationens styrka IIa (Bevisnivå B).
AV-nodalkateterablation rekommenderas i utvalda fall för att kontrollera hjärtfrekvensen och förbättra symtomen hos patienter som är eldfasta eller inte svarar på intensiv farmakologisk terapi för att kontrollera rytm eller hjärtfrekvens, med tanke på att dessa patienter blir beroende av en pacemaker.
Dronedaronbehandling rekommenderas inte för att kontrollera hjärtfrekvensen hos patienter med CHF. Rekommendationens styrka III (Bevisnivå A).
Elektrisk kardioversion eller läkemedelsinducerad kardioversion med amiodaron ** rekommenderas till patienter med bestående CHF-symtom, trots optimal läkemedelsbehandling och adekvat kontroll av hjärtfrekvensen, för att förbättra patientens symtom / kliniska status.
Rekommendationens styrka IIb (Bevisnivå B).
Radiofrekvens AF-ablation rekommenderas för att återställa sinusrytmen och förbättra symtomen hos patienter med ihållande symtom och / eller tecken på CHF, trots optimal läkemedelsbehandling och adekvat kontroll av hjärtfrekvensen, för att förbättra symtom / klinisk status.
Rekommendationens styrka IIb (Bevisnivå B).
Amiodaron ** rekommenderas före (och efter) framgångsrik elektrisk kardioversion för att bibehålla sinusrytmen.
Rekommendationens styrka IIb (Bevisnivå B).
Dronedaron rekommenderas inte för rytmkontroll eftersom det ökar risken för kardiovaskulär sjukhusvistelse och död hos patienter med FC III-IV.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå A).
Klass I antiarytmiska läkemedel rekommenderas inte för patienter med CHF, eftersom de ökar risken för dödsfall.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå A).
3,1,8 Funktioner för förebyggande och behandling av tromboemboliska komplikationer hos patienter med hjärtsvikt.
Undersökning av en patient med CHF bör omfatta åtgärder för att identifiera möjliga källor och riskfaktorer för utveckling av tromboemboliska komplikationer (TEO). Det är också obligatoriskt att bedöma njurfunktionen (kreatininclearance eller glomerulär filtreringshastighet), vars överträdelse är en ytterligare riskfaktor för genomförbarhetsstudier och kräver dosjustering av ett antal antitrombotiska läkemedel.Profylax av venösa genomförbarhetsstudier rekommenderas för patienter på sjukhus med akut HF eller svår dekompenserad CHF (III eller IV FC), liksom om CHF kombineras med ytterligare riskfaktorer (se tabell 13) som inte får antikoagulantia för andra indikationer.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.I avsaknad av kontraindikationer inkluderar valmöjligheterna subkutan administrering av antikoagulantia - icke-fraktionerat heparin (5000 U 2-3 gånger / dag; kontroll av APTT krävs inte), enoxaparin (40 mg 1 gång / dag).
Varaktigheten av läkemedelsprofylakse för venösa genomförbarhetsstudier bör vara från 6 till 21 dagar (tills full motoraktivitet återställs eller tills urladdning, beroende på vilket som kommer först). Hos patienter med blödning, hög risk för blödning eller andra kontraindikationer för användning av antikoagulantia, bör mekaniska metoder för att förhindra venös TEO (kompressionsstrumpor eller intermittent pneumatisk kompression av nedre extremiteterna) användas. Den utbredda användningen av objektiva metoder för diagnos av djup ventrombos (kompression ultraljud av venerna i nedre extremiteterna och andra) hos patienter utan symtom på venös genomförbarhetsstudie rekommenderas inte.
Tabell 13.Riskbedömning och bestämning av indikationer för profylax av venösa genomförbarhetsstudier på icke-kirurgiska patienter på sjukhus - profylax rekommenderas med en poäng på ≥4.
| Riskfaktor | Göra |
| Aktiv cancer (metastaser och / eller kemoterapi eller strålbehandling< 6 месяцев назад) | 3 |
| Historia av venösa förstudier (exklusive ytlig ventrombos) | 3 |
| Begränsad rörlighet (sängstöd med toalett i ≥3 dagar) på grund av patientbegränsningar eller enligt anvisningar från en läkare | 3 |
| Känd trombofili (antitrombin-, protein C- eller S-defekter, faktor V Leiden, protrombin G20210A-mutation, antifosfolipidsyndrom) | 3 |
| Trauma och / eller operation för ≤1 månad sedan | 2 |
| Ålder ≥70 år | 1 |
| Hjärt- och / eller andningssvikt | 1 |
| Hjärtinfarkt eller ischemisk stroke | 1 |
| Akut infektion och / eller reumatologisk sjukdom | 1 |
| Fetma (BMI ≥30 kg / m2) | 1 |
| Fortsatt användning av hormonbehandling eller orala preventivmedel | 1 |
BMI kroppsmassindex.
Hjärtklaffsproteser.
I närvaro av en mekanisk protes i hjärtklaffen hos en patient med CHF rekommenderas att man använder en vitamin K-antagonist under obestämd tid (under hela livet) under kontroll av International Normalized Ratio (INR), som monoterapi eller i kombination med låga doser acetylsalicylsyra ** (75-100 mg / dag) ...
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.Målet för INR beror på typen av protes, dess position, förekomsten av ytterligare riskfaktorer för genomförbarhetsstudier och samtidig användning av acetylsalicylsyra. På obestämd tid (livslång) användning av en vitamin K-antagonist under INR-kontroll visas också i närvaro av en biologisk protes av hjärtklaffar hos patienter med nedsatt LVEF (.
Användning av nya orala antikoagulantia (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (ej registrerat och används inte i Ryssland)) rekommenderas inte.
Hjärtfel.
Patienter med hemodynamiskt signifikant mitralventildefekt och närvaron av en tromb i det vänstra förmaket, föregående arteriell genomförbarhetsstudie eller förmaksflimmer rekommenderas att få en vitamin K-antagonist med ett mål INR på 2-3 under obestämd tid (för livet).
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.Ett liknande tillvägagångssätt kan användas med en markant ökning av diametern på vänster förmak (55 mm).
Förmaksflimmer.
Patienter med förmaksflimmer som har reumatiska lesioner i hjärtets klaffapparat (främst mitralstenos) rekommenderas att få en vitamin K-antagonist med ett mål INR på 2-3 under obestämd tid (för livet).
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Användning av nya orala antikoagulantia (apixaban, rivaroxaban **, dabigatran **, edoxaban (läkemedlet är inte registrerat och används inte i Ryssland)) hos patienter med åtminstone måttlig mitralstenos rekommenderas inte.
Rekommendationens styrka II I (Bevisnivå B).
För att fastställa risken för tromboemboliska komplikationer och risken för att utveckla hemorragiska komplikationer, rekommenderas att använda skalorna CHA2DS2-VASc respektive HAS-BLED.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå B).
Kommentarer.Behovet av förebyggande av stroke- och arteriell genomförbarhetsstudier vid icke-valvulär förmaksflimmer bestäms av summan av CHA2DS2-VASc-poängen.
Skala C H A 2 DS 2.VASc - hjärtsvikt, hypertoni, ålder (över 75 år), diabetes mellitus, stroke (stroke / TIA / systemisk emboli), kärlsjukdom ), Ålder (65–74 år), Sexkategori - (kvinna).
HAR skala.BLED - Hypertoni (arteriell hypertoni), onormal njurleverfunktion (nedsatt njur- och / eller leverfunktion), stroke (tidigare stroke), blödningshistoria eller predisposition (blödning eller predisposition), labilt internationellt normaliserat förhållande (labilt INR ), Äldre (65 år) (över 65), droger eller alkohol samtidigt (beroendeframkallande av vissa droger eller alkohol).
Oral antikoagulantbehandling för att förebygga tromboemboliska komplikationer rekommenderas för alla patienter med paroxysmal eller ihållande / permanent AF som har 2 eller fler poäng på CHA2DS2-VASc-skalan, i avsaknad av kontraindikationer och oavsett vald patienthanteringsstrategi (hjärtfrekvenskontroll och rytmkontroll).
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.Samtidigt, beroende på egenskaper hos en viss patient, tillgänglighet, kan vitamin K-antagonister med ett mål INR väljas, och vid icke-valvulär förmaksflimmer, frånvaro av allvarligt njursvikt och andra kontraindikationer, nya orala antikoagulantia - apixaban i en dos av 5 mg 2 gånger / dag (om tillgängligt minst två av tre faktorer - ålder 80 ≥ år, kroppsvikt ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 μmol / l, kreatininclearance 15-29 ml / min - dosen bör minskas till 2,5 mg 2 gånger / dag); dabigatranetexilat ** [199] i en dos av 110 eller 150 mg 2 gånger / dag (med försiktighet när kreatininclearance är 30-49 ml / min, kontraindicerat när kreatininclearance är under 30 ml / min), ålder ≥80 år, måttlig minskning av njurfunktionen (CC 30-50 ml / min), samtidig användning av P-glykoproteinhämmare, eller en indikation på historia av gastrointestinal blödning kan öka risken för blödning, därför kan en minskning av den dagliga dosen vara möjlig hos patienter med en eller flera av dessa riskfaktorer. upp till 110 mg 2 gånger / dag; rivaroxaban ** [200] i en dos av 20 mg 1 gång / dag (med kreatininclearance< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Hos patienter med CHF och nonvalvular AF som har indikationer för antikoagulantbehandling baserat på CHA2DS2-VASc-skala, rekommenderas det att förskriva nya orala antikoagulantia, men inte warfarin, på grund av den lägre risken för stroke, hemorragisk intrakraniell komplikation och död, trots den högre risken för gastrointestinal blödning.
Rekommendationens styrka I Ia (Bevisnivå B).
3,1,9 Hantering av patienter med kronisk hjärtsvikt och samtidig patologi.
Förekomsten av samtidig patologi hos en patient med CHF kan påverka funktionerna i dess hantering. Det finns flera orsaker till detta. För det första kan närvaron av andra organskador hos en patient med CHF vara en signifikant ogynnsam prognostisk faktor. För det andra kan den nödvändiga läkemedelsbehandlingen negativt påverka antingen förloppet av CHF eller comorbiditeter. Slutligen, när flera grupper av läkemedel tas tillsammans, kan allvarliga läkemedelsinteraktioner mellan läkemedel upptäckas. Ett allvarligt argument är också det faktum att kombinationen av CHF och sjukdomar i andra organ och system ofta inte har studerats i randomiserade kliniska prövningar. Detta leder till brist på evidensbaserad information om hanteringen av sådana patienter, och ofta baseras behandlingsalgoritmer endast på expertutlåtanden i denna fråga. Det bör noteras att för hantering av sådana patientgrupper används alla allmänna metoder för diagnos och behandling, med undantag för speciella situationer som beskrivs nedan.Arteriell hypertoni.
Arteriell hypertoni är för närvarande en av de viktigaste etiologiska faktorerna för CHF. Det har bevisats att blodtryckssänkande terapi förbättrar signifikant resultat och symtom på CHF.
ACE-hämmare (för intolerans - ARB), betablockerare eller AMKR (eller en kombination) rekommenderas för att sänka blodtrycket som första, andra och tredje behandlingslinjen, på grund av deras beprövade effekt hos patienter med nedsatt LVEF (minskar risken för dödsfall och sjukhusvistelse) på grund av CH).
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Kommentarer.Denna behandling är också säker hos CHF-patienter med bevarad LVEF.
Tiaziddiuretika (eller loopdiuretika, om patienten redan tar tiaziddiuretika) rekommenderas för att förbättra antihypertensiv behandling med otillräcklig antihypertensiv effekt av ACE-hämmare (ARB istället för ACE-hämmare, men inte tillsammans!), Betablockerare och AMCR hos patienter med CHF.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå C).
Utnämningen av amlodipin ** rekommenderas för att förbättra antihypertensiv behandling med otillräcklig antihypertensiv effekt av ACE-hämmare (ARB istället för ACE-hämmare, men inte tillsammans!), Betablockerare, AMCR och diuretika hos patienter med CHF.
Rekommendationens styrka I (Bevisnivå A).
Utnämningen av felodipin rekommenderas för att förbättra den antihypertensiva behandlingen med otillräcklig antihypertensiv effekt av ACE-hämmare (ARB istället för ACE-hämmare, men inte tillsammans!), Betablockerare, AMCR och diuretika hos patienter med CHF.
Rekommendationens styrka IIa (Bevisnivå B).
De flesta BMCC (dilitiazem, verapamil **, kortverkande dihydropyridiner) rekommenderas inte för patienter med CHF.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå C).
Kommentarer.BMCC har en negativ inotrop effekt, vilket bidrar till utvecklingen av CHF-dekompensation.
Moxonidin rekommenderas inte för patienter med CHF.
Rekommendationens styrka III (Bevisnivå B).
Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt (enligt rekommendationerna från European Society of Cardiology för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt 2016)
^ V.N. Larina, I.I. Chukaeva
Institutionen för polyklinisk terapi, Fakulteten för allmän medicin, Pirogov ryska nationella forskningsmedicinska universitetet, Rysslands hälsovårdsministerium, Moskva
Artikeln ägnas åt diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt baserad på 2016 års rekommendationer från European Society of Cardiology för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt.
Nyckelord: kronisk hjärtsvikt, fraktion från vänster kammare, systolisk dysfunktion, diastolisk dysfunktion, BNP, NT-proBNP.
Hjärtsvikt (HF) spelar en ledande roll bland de viktigaste problemen inom medicin på grund av dess höga prevalens och dåliga prognos. Kronisk hjärtsvikt (CHF) detekteras i 2% (1-3%) av befolkningen i utvecklade länder och når 10% eller mer bland personer över 70 år. Var sjätte patient över 65 år som söker hjälp från en primärvårdsläkare för ansträngd dyspné har oidentifierad HF, främst med bevarad ejektionsfraktion för vänster kammare (LV). HF är som ett isberg. Den synliga delen av isberget representerar identifierade fall av HF: de flesta av dessa patienter följs upp och behandlas polikliniskt av allmänläkare och kardiologer. En stor osynlig del av isberget är odiagnostiserade fall av HF, och de flesta av dessa patienter har asymptomatisk LV-dysfunktion.
Var tredje patient som antagits på den terapeutiska avdelningen på ett tvärvetenskapligt sjukhus noterar
Kontaktinformation: Vera Nikolaevna Larina, [e-postskyddad]
xia CHF av olika funktionella klasser. I ett betydande antal fall beror sjukhusvistelse på utvecklingen av hjärtsvikt på grund av låg vidhäftning till behandlingen, närvaron av okontrollerad arteriell hypertoni (AH), hjärtledning och rytmstörningar, lunginfektioner etc. Bland patienter med CHF är 5-års överlevnadsgraden cirka 50%, den 10-åriga överlevnadsgraden är cirka 10%. Upp till 70% av patienterna dör inom 5 år efter det första sjukhuset för CHF, och närvaron av LV-dysfunktion är förknippad med en ökad risk för plötslig död.
Idag kvarstår ett antal frågor som kräver en mångfacetterad analys, trots vissa framgångar i studien av epidemiologi och patogenes, läkemedels- och kirurgisk behandling och förebyggande av hjärtsvikt. I detta avseende är den uppdaterade utgåvan av ESC (European Society of Cardiology) och HFA (Heart Failure Association) rekommendationer för diagnos och behandling av akut HF och CHF, föreslagen av en expertgrupp i maj 2016, av stort praktiskt intresse. ...
Klassdefinition formulering att använda
I Bevis och / eller allmän överenskommelse om att en viss behandling eller procedur är användbar, effektiv och fördelaktig Rekommenderas / anges (måste förskrivas)
II Motstridande bevis och / eller olika åsikter om fördelarna / effektiviteten med en viss behandling eller procedur
IIa De flesta bevis / åsikter är fördelaktiga / effektiva, men mer forskning behövs Överväg användning (ordinera lämpligt)
IIb Data / åsikter är inte lika starka som bevis på nytta / effektivitet. För att klargöra lämpligheten av utnämningen behövs ytterligare forskning. Ansökan kan övervägas (kan förskrivas)
III Bevis och / eller allmän överenskommelse om att en viss behandling eller procedur inte är till hjälp eller effektiv, och i vissa fall kan vara skadlig. Rekommenderas inte (kan inte ordineras)
Tabell 2. Konfidensnivåer
Konfidensnivå Datakälla
En data erhållen från multicenter randomiserade kliniska prövningar eller metaanalyser
B Data erhållna från enstaka randomiserade kliniska prövningar eller flera stora icke-randomiserade studier
C Allmän expertutlåtande och / eller små studier, retrospektiva studier, registerdata
De kliniska riktlinjerna återspeglar aktuella frågor relaterade till etiologi, klassificering, diagnos, behandling och förebyggande av hjärtsvikt, baserat på en standardbedömning av bevis (tabell 1, 2), som hjälper utövare och andra vårdpersonal att välja rätt taktik för att hantera patienter med hjärtsvikt. ...
1) termen "HF med en liten minskning av LVEF" infördes (40-49%);
3) en algoritm för diagnos av icke-akut hjärtsvikt presenteras;
4) en algoritm har utvecklats som kombinerar diagnos och behandling av akut hjärtsvikt, baserat på närvaro / frånvaro av stagnation / hypoperfusion;
5) reviderade data om förebyggande av hjärtsviktprogression och förlängning av patienternas liv;
6) indikationerna för utnämning av en kombinerad beredning innehållande neprilysin-hämmare sacubitril och angiotensinreceptor-neprilysin-hämmare (ARNI) -hämmare av angiotensin II-receptorer bestämdes;
7) indikationerna för hjärtresynkroniseringsbehandling vid hjärtsvikt har ändrats;
8) föreslog begreppet tidig terapi, samtidigt med diagnosen akut hjärtsvikt, liknande det befintliga konceptet vid akut koronarsyndrom.
Rekommendationerna består av 12 avsnitt, som innehåller definition, epidemiologi, förebyggande, prognos och diagnos av HF, farmakologisk behandling av HF med reducerad och konserverad LVEF, icke-kirurgiska ingrepp för HF med minskad LVEF, comorbida tillstånd.
Kronisk hjärtsvikt
MV-typkriterier
Med reducerade symtom ± tecken *
EF EF LV<40%
Med små symtom ± tecken * minskning av EF LVEF 40-49%
Höj LLP-nivån **
b) diastolisk dysfunktion med bevarade symtom ± tecken *
EF LVEF\u003e 50%
Höj LLP-nivån **
Minst ett ytterligare kriterium:
a) strukturell hjärtsjukdom: LV-hypertrofi och / eller förstoring av vänster förmak;
b) diastolisk dysfunktion
* Symtom kan saknas i de tidiga stadierna av HF och med diuretikabehandling. ** BNP (hjärnnatriuretisk peptid -
cerebral NP)\u003e 35 pg / ml och / eller NT-proBNP (N-terminal fragment av föregångaren NP)\u003e 125 pg / ml. Beteckningar: NP - natriuretisk peptid.
hjärtsvikt, akut hjärtsvikt, hjärttransplantation, tvärvetenskaplig hantering av patienter med hjärtsvikt, inklusive palliativ vård. Rekommendationerna finns tillgängliga på ESC: s webbplats.
Definition av CH
Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom med typiska symtom (andfåddhet, svullnad i fotleden, trötthet), vilket kan åtföljas av tecken orsakade av strukturella och / eller funktionella förändringar i hjärtat (ökat tryck i halsvenerna, väsande andning i lungorna, perifert ödem), vilket leder till en minskad hjärtfunktion och / eller ökat intrakardiellt tryck i vila eller under träning.
Definitionen av HF fokuserar läkarens uppmärksamhet på nödvändigheten och vikten av att detektera HF exakt i det prekliniska stadiet - stadiet av asymptomatiska strukturella och / eller funktionella förändringar i hjärtat (LV systolisk eller diastolisk dysfunktion), som anses vara föregångare till HF.
Behovet av att detektera HF i det prekliniska stadiet beror på det befintliga beviset på sambandet med föregångare till HF med en dålig prognos och en minskning av dödligheten, särskilt
bland patienter med asymptomatisk LV-systolisk dysfunktion, med snabb initiering av behandlingen.
Terminologi och klassificering av HF
HFA-experter föreslog att överväga HF beroende på värdet av LVEF enligt följande (tabell 3):
HF med konserverad LVEF (\u003e 50%);
HF med en liten minskning av LVEF (40-49%);
enligt rekommendationerna inkluderades patienter med LVEF på 40-49% i den så kallade "gråzonen", och i den nuvarande versionen föreslås det att de ska betraktas som patienter med HF med en "median" LVEF: "Genomsnittligt barn i en familj av hjärtsvikt: HF med EF 40-49 % ... ". Experter tror att fördelningen av patienter med en liten minskning av LVEF i en separat grupp kommer att fungera som ett incitament för en detaljerad studie av funktionerna i den kliniska bilden, hemodynamisk och neurohumoral status samt terapi.
Uttrycket "hjärtsvikt" används i de nuvarande riktlinjerna när kliniska symtom är närvarande enligt NYHA (New York Heart Association) klassificering, även om patienten lider av kliniska symtom 3.201b | 1
Tabell 4. Kliniska symtom och tecken på hjärtsvikt
Symtom Tecken
Typiskt Mer specifikt
Andfåddhet Ökat tryck i halsvenerna
Orthopnea Hepatojugular reflux
Paroxysmal nattlig dyspné III hjärtljud (galopprytm)
Minskad träningstolerans Förskjutning av apikal impuls till vänster
Trötthet, trötthet, ökad tid Systolisk mumling
återhämtning efter träning
Vristsvullnad
Mindre typiskt Mindre specifikt
Nattlig hosta Viktökning (\u003e 2 kg / vecka)
Väsande andning Minskad kroppsvikt (med progressiv hjärtsvikt)
Känsla av uppblåst hjärtmumling
Viktökning (\u003e 2 kg / vecka) Perifert ödem
Depression väsande andning i lungorna
Förvirring av medvetandet (särskilt hos äldre) Slöhet i ljudet i de nedre lungorna
Aptitlöshet (pleural effusion)
Svimning (särskilt hos äldre) Takykardi
Yrsel Takypné
Hjärtslag Oregelbunden puls
Bendopnea * Cheyne-Stokes andetag
Hepatomegali
Cachexia
Oliguria
Kalla extremiteter
Lågt pulstryck
* Bendopné (andfåddhet vid böjning framåt) är ett nytt symptom på HF som beskrivs av T. tyloeau e! a1. under 2014. Notera. Tilläggen 2016 är i fetstil, medan kursiv är symptom som saknas i de nuvarande riktlinjerna jämfört med 2012-versionen.
symtom är närvarande om behandlingen är effektiv. I avsaknad av symtom eller tecken på hjärtsvikt, inklusive en historia, men i närvaro av en minskad LVEF anses patienten ha asymptomatisk LV systolisk dysfunktion.
Patienter som har haft hjärtsvikt under en period anses ha hjärtsvikt. Om patientens tillstånd förblir stabilt i minst en månad som ett resultat av behandling av symtomatisk HF anses han ha stabil HF. Med förvärring av CHF bör man prata om HF-dekompensation, som kan inträffa både plötsligt och gradvis, vilket ofta leder till sjukhusvistelser. Nystartad (de novo) HF kan uppträda akut eller gradvis. Termen "hjärtsvikt" föreslogs användas för att beskriva akut hjärtsvikt eller hjärtsvikt med tecken på volymöverbelastning. Specificerade tillstånd
i de flesta fall kan de förekomma hos samma patient under olika perioder, beroende på hjärtsvikt.
HF-diagnostik
Experter pekar på behovet av att bestämma orsaken till hjärtets ursprung, vilket är avgörande för att diagnostisera HF och välja den optimala behandlingen.
Som regel är hjärtinfarkt den främsta orsaken till nedsatt systolisk och / eller diastolisk ventrikelfunktion. Ventilapparatens patologi, perikardium, ledning och rytmstörningar i hjärtat, högt blodtryck och andra orsaker bidrar också till utvecklingen av hjärtsvikt (vanligtvis finns det flera orsaker). Etiologin för HF i den senaste versionen av rekommendationerna beskrivs tillräckligt detaljerat och inkluderar konsekvenserna av hjärtinfarkt, volymöverbelastning och arytmier.
Kronisk hjärtsvikt
En diagnos kräver förekomst av symptom och kliniska tecken som är typiska för HF. ESC-experterna har reviderat listan över symptom och tecken som är nödvändiga för diagnos av HF för att underlätta läkarens arbete i den dagliga praktiken. Kliniska symptom och tecken som är typiska för HF ges i tabell. 4.
Rekommendationerna ger en enkel och detaljerad algoritm för diagnos av hjärtsvikt. Om HF misstänks ska data om sjukdomshistoria, kliniska symtom, fysisk undersökning och EKG-analys utvärderas. Hjärtsvikt är osannolikt i avsaknad av lämplig historia, symtom och tecken på hjärtsvikt och med ett väsentligen oförändrat EKG. Avvikelser på EKG ökar sannolikheten för HF, men har låg specificitet. Därför rekommenderas användning av EKG-data för att utesluta HF och inte för att bekräfta det. I närvaro av minst en av ovanstående parametrar (historik, symtom, EKG-förändringar) rekommenderas att bestämma koncentrationen av natriuretiska peptider (NUP), särskilt när det gäller CHF.
Patienter vars NP-värden är lägre än de rekommenderade behöver inte ekokardiografi (EchoCG) för att utesluta möjliga hjärt-kärlsjukdomar av det ursprunget. En ökad NPL-nivå hjälper till att etablera en första arbetsdiagnos, identifiera patienter som behöver ytterligare forskning.
Om de normala värdena för NPP (BNP (hjärnnatriuretisk peptid)\u003e 35 pg / ml; NT-proBNP (N-terminal fragment av föregångaren NPP)\u003e 125 pg / ml) överskrids, indikeras ekokardiografi, vilket hjälper läkaren att utveckla en ytterligare behandlingsplan patient med hjärtsvikt, övervaka dess effektivitet, bedöma livsprognosen. Om det är omöjligt att bestämma LLP i rutin för bekräftelse
Tabell 5. Orsaker till ökningen av LLP
Ursprungsskäl
Hjärt-HF
Akut koronarsyndrom
Lungemboli
Myokardit
LV hypertrofi
Hypertrofisk eller
restriktiv kardiomyopati
Hjärtklaffpatologi
Medfödda hjärtfel
Förmak och kammare
takyarytmi
Hjärtkontusion
Kardioversion
Kirurgiska manipulationer
med hjärtinvolvering
Pulmonell hypertoni
Ickehjärtad Äldre
Ischemisk stroke
Subarachnoid
blödning
Njursvikt
Leverfunktion
(främst cirros
lever med ascites)
Paraneoplastiskt syndrom
Kronisk obstruktiv
lungsjukdom
Allvarlig infektion, inklusive
lunginflammation och sepsis
Svåra brännskador
Uttalad metabolisk
och hormonella störningar
(till exempel tyrotoxicos,
diabetisk ketoacidos, etc.)
När man tolkar LLP-värdena är det nödvändigt att komma ihåg om andra orsaker som leder till en ökning av dess nivå (tabell 5).
Algoritmen för diagnos av HF med reducerad och bevarad LVEF är densamma. I genomsnitt är serum-NP-koncentrationen lägre i HF med bevarad LVEF än i HF med reducerad LVEF. Det negativa prediktiva värdet vid både gradvis och akut hjärtsvikt är detsamma och uppgår till 0,94-0,98. Det positiva prediktiva värdet för LLP-nivån är dock lägre som med gradvis
Om diagnosen HF bekräftas (baserat på alla tillgängliga data): bestäm etiologin och starta behandlingen
Figur: 1. Algoritm för diagnos av CHF. * Typiska symtom på HF. ** Normal funktion och volymer hos kammare och förmak; andra orsaker till ökningen av LLP bör föreslås. Ischemisk hjärtsjukdom; MI - hjärtinfarkt.
Tecken (± symtom) på HF
Figur: 2. Algoritm för HF-diagnostik med bevarad LVEF. LVMI - indexerad massa av LV-myokardiet; IOLP - indexerad volym av vänster förmak; m - män; w - kvinnor; E är hastigheten för tidig diastolisk fyllning av LV för transmitralflödet, Eav är den genomsnittliga hastigheten för tidig diastolisk förskjutning av de laterala och septala segmenten av mitralrundan enligt vävnadsmyokardiell dopplersonografi.
HF med konserverad LVEF (\u003e 50%) HF med en liten minskning av LVEF (40-49%)
Strukturella förändringar:
\u003e 115 g / m2 (m)\u003e 95 g / m2 (w)
Funktionella förändringar:
E "<9 см/с
Kronisk hjärtsvikt
Implantation av en kardioverter-defibrillator rekommenderas för att förhindra plötslig död och förlänga livet hos patienter med: a) asymptomatisk LV systolisk dysfunktion (EF)<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
Behandling för andra riskfaktorer för HF (fetma, nedsatt glukostolerans) rekommenderas för att förhindra HF IIa C
Förkortningar: ACE-hämmare - angiotensinkonverterande enzymhämmare; Ischemisk hjärtsjukdom - ischemisk hjärtsjukdom.
(0,44-0,57) och med akut (0,66-0,67) hjärtsvikt. I detta avseende betonar experter att definitionen av LLP inte är nödvändig för att bekräfta som för att utesluta CH.
Således, som de första diagnostiska studierna när man gjorde en diagnos av HF, föreslog experter att bestämma koncentrationen av NP, genomföra ett EKG och EchoCG, i motsats till tidigare rekommendationer, där EchoCG var i första hand, EKG var i andra, och laboratorieparametrar var i tredje.
Algoritmen för diagnos av CHF visas i fig. 1.
För diagnos av CHF med konserverad LVEF och med en liten minskning av det föreslås att man tar hänsyn till följande 4 kriterier:
1) kliniska symtom och / eller tecken som är typiska för HF;
2) konserverad LVEF (\u003e 50%), en liten minskning av LVEF (40-49%);
3) en ökning av BNP\u003e 35 pg / ml, NT-proBNP\u003e 125 pg / ml;
4) objektivt bevis på funktionella och / eller strukturella förändringar i hjärtat enligt ekokardiografi (fig. 2).
HF-förebyggande
I de nuvarande riktlinjerna ägnas särskild uppmärksamhet åt åtgärder för att förhindra utveckling och progression av kliniskt signifikant hjärtsvikt. Hittills har det bevisats att förekomsten av HF, såväl som dess progression, kan förhindras med hjälp av en uppsättning åtgärder som syftar till att ändra patientens livsstil som en ledande faktor som bestämmer hälsotillståndet och riskfaktorer för HF-utveckling (Tabell 6).
Figur: 3. Algoritm för behandling av CHF med reducerad LVEF. CRT - hjärtresynkroniseringsterapi; HR är hjärtfrekvensen. Här och i fig. 4: AMKR -ister; ARA - angiotensin II-receptorantagonister; BAB - R-adrenerga blockerare; ACE-hämmare - angiotensinkonverterande enzymhämmare.
Evidensbaserad behandling av asymptomatisk LV systolisk dysfunktion, högt blodtryck, förskrivning av statiner till patienter med hög och mycket hög risk för kranskärlssjukdom (CHD), regelbunden fysisk aktivitet och rökavvänjning är av särskild betydelse för att förebygga HF och förlänga livet patienter.
HF-behandling
Patogenetiskt baserad farmakologisk behandling är ledande
strategi för hantering av patienter med hjärtsvikt och syftar till att förbättra det kliniska tillståndet och funktionella aktiviteten, livskvaliteten, förhindra sjukhusvistelser och minska dödligheten. Behandlingstaktiken och de grupper av farmakologiska läkemedel som rekommenderas för hjärtsvikt med minskad LVEF visas i Fig. 3 och 4.
Angiotensin-converting enzym (ACE) -hämmare, miner(AMCR) och β-blockerare (BAB) (klass I, nivå A) förblir läkemedlen för första valet för behandling av alla patienter med hjärtsvikt.
Figur: 4. Farmakologisk behandling av CHF med reducerad LVEF (ESC 2016). BMKK - blockerare av långsamma kalciumkanaler; NSAID är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.
eftersom det finns betydande bevis för deras positiva effekt på prognosen. Med den kombinerade utnämningen av en ACE-hämmare och en BAB har de en kompletterande effekt i början av behandlingen hos patienter med CHF med nedsatt LVEF (klass I, nivå A). Diuretika är indicerade för patienter med hjärtsvikt i närvaro av edematöst syndrom för att minska svårighetsgraden av kliniska symtom och tecken (klass I, nivå B), medan läkemedlet och dess dos bestäms av den behandlande läkaren (tabell 7).
Målet med diuretikabehandling är att uppnå och upprätthålla ett euvolemiskt tillstånd med hjälp av den lägsta tillgängliga dosen av ett diuretikum, som gradvis väljs utifrån patientens individuella egenskaper. Diuretika ska alltid ges i kombination med en ACE-hämmare (eller antagonist)
angiotensin II-receptorer (ARA), BAB och AMKR hos patienter med nedsatt LVEF i närvaro av tecken på vätskestagnation. Hos vissa asymtomatiska patienter med euvolemi / hypovolemi kan diuretikabehandling (tillfälligt) avbrytas. Patienter kan självjustera diuretiska doser genom att övervaka symtom / tecken på trängsel och väga dem dagligen.
Angiotensin II-receptorantagonister ordineras för alla patienter med ihållande symtom (P-GU-funktionsklass enligt OTNA) och LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
Samtidigt som de kliniska symptomen på HF och LVEF bibehålls<35% у амбулаторных
Tabell 7. Doser av diuretika (i mg) som används till patienter med hjärtsvikt
Diuretika Initial dos Daglig dos
Loop diuretics *
Furosemid 20-40 40-240
Bumetanid 0,5-1,0 1-5
Torasemide 5--10 10- 20
Tiaziddiuretika **
Bendroflumetiazid 2,5 2,5-10,0
Hydroklortiazid 25,0 12,5-100,0
Metolazon 2,5 2,5 - 10,0
Indapamid 2,5 2,5 - 5,0
Kaliumsparande diuretika ***
Spironolakton / Eplerenon 25,0 50 50 200
Amilorid 2,5 5 10 20
Triamteren 25,0 50 100 200
* Oralt eller intravenöst, doserna bör justeras efter volymöverbelastning / kroppsvikt, höga doser kan leda till nedsatt njurfunktion och ototoxicitet. ** Tiaziddiuretika ordineras inte vid glomerulär filtreringshastighet<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
hos patienter som tar en ACE-hämmare / ARA + BAB + AMKR i en optimal dos rekommenderas att ersätta ACE-hämmaren med sacubitril / valsartan för att minska risken för sjukhusvistelser för hjärtsvikt och död (klass I, nivå B).
Detta tillägg till 2016-riktlinjerna baseras på PARADIGM-HF-studien, som inkluderade 8442 HF-patienter. När du tog sacubitril / valsartan sågs en statistiskt signifikant minskning av risken för dödsfall på grund av hjärtsvikt eller sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt, samt en förbättring av total överlevnad jämfört med att ta enal-pril. Sakubitril / valsartan tillhör en grupp läkemedel med samtidig blockering av neprilisin (neutralt endopeptidas) och AT1-receptorer av angiotensin II, vilket ökar dess antiproliferativa effekt på det kardiovaskulära systemet.
sjukhusvistelser för hjärtsvikt och kardiovaskulär död (klass I, nivå B).
Ivabradine föreslogs betraktas som det läkemedel som valts hos patienter med hjärtsvikt med LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 per minut och sjukhusvistelser under det senaste året på grund av HF-dekompensation för att minska dödligheten och sjukhusvistelser för HF (klass IIa, nivå B). Europeiska läkemedelsmyndigheten har godkänt ivabradin för användning i europeiska länder hos patienter med CHF, LVEF<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 på 1 minut, eftersom det har visat sig ha en positiv effekt på prognosen i denna kategori av patienter.
Hydralazin och isosorbiddinitrat kan rekommenderas till patienter med hjärtsvikt med minskad LVEF- och ACE-hämmare eller ARB-intolerans (eller kontraindikationer för deras användning) för att minska risken för dödsfall (klass IIb, nivå B).
Kronisk hjärtsvikt
övervägande kliniska prövningar presenteras i tabellen. 8.
Hjärtglykosider, särskilt di-goxin, indikeras när de kliniska symtomen på HF och sinusrytm kvarstår trots behandling med ACE-hämmare / ARB, BAB och AMCR, för att minska risken för sjukhusvistelser av både HF och andra skäl (klass IIb, nivå I). Digoxin kan också rekommenderas för patienter med hjärtsvikt och minskad LVEF, i kombination med förmaksflimmer, för att sänka kammarrytmen när andra behandlingsmetoder inte är tillgängliga.
O3-fleromättade fettsyraformuleringar kan övervägas i kliniskt signifikant HF förutom primära behandlingar för att minska risken för sjukhusvistelse och kardiovaskulär död (klass IIb, nivå B).
Det är olämpligt att starta statinbehandling hos majoriteten av patienterna med HF, eftersom deras positiva effekt på prognosen för patienter med HF och minskad LVEF inte har fastställts. Om patienten redan tar statiner för kranskärlssjukdom och / eller hyperlipidemi indikeras fortsatt behandling.
Orala antikoagulantia rekommenderas inte för användning på grund av bristande bevis för deras effekt på sjuklighet / dödlighet hos patienter med hjärtsvikt utan förmaksflimmer. Om patienten tar antikoagulantia för förmaksflimmer eller hög risk för venös trombos, är det lämpligt att fortsätta ta dessa läkemedel.
Trombocytläkemedel, inklusive acetylsalicylsyra, rekommenderas inte för användning hos patienter med hjärtsvikt utan samtidig kranskärlssjukdom på grund av bristen på starka bevis för en positiv effekt på prognosen.
Tiazolidiner (klass III, nivå A) och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (klass III, nivå B) rekommenderas inte
Tabell 8. Doser av läkemedel (i mg) till patienter med hjärtsvikt med nedsatt LVEF
Läkemedel Initial dos Måldos
Captoril1 6,25 *** 50 ***
Enalapril 2,5 ** 20 **
Lisinopril2 2,5-5,0 * 20-35 *
Ramipril 2,5 * 10 *
Trandolapril 1 0,5 * 4 *
Bisoprolol 1,25 * 10 *
Carvedilol 3.125 ** 25 **, 4
Metoprololsuccinat 12,5-25 * 200 *
Nebivolol 1,25 * 10 *
Candesartan 4-8 * 32 *
Valsartan 40 ** 160 **
Losartan2, 3 50 * 150 *
Eplerenon 25 * 50 *
Spironolakton 25 * 50 *
Sakubitril / valsartan 49/51 ** 97/103 **
Sinusnod om kanalhämmare
Ivabradine 5 ** 7,5 **
* 1 per dag. ** 2 gånger om dagen. *** 3 gånger om dagen. 1 Målterapeutiska doser erhållna i studier på patienter med hjärtinfarkt anges. 2 Läkemedel indikeras där högre doser var överlägsna lägre doser när det gäller att minska dödlighet / sjuklighet, men det finns inga entydiga data om den optimala dosen av läkemedlet baserat på oberoende randomiserade placebokontrollerade studier. 3 Den angivna behandlingen hade ingen effekt på kardiovaskulär eller annan mortalitet hos patienter med HF. 4 50 mg 2 gånger dagligen rekommenderas för patienter som väger mer än 85 kg.
på grund av den ökade risken för hjärtsvikt och sjukhusvistelse.
När man väljer taktiken för att hantera patienter med hjärtsvikt med bevarad LVEF läggs stor vikt vid snabb screening
och behandling av samtidig patologi av både kardiovaskulärt och annat ursprung (klass I, nivå C), eftersom det för närvarande inte finns någon definitiv definition av läkemedelsbehandling som kan påverka både sjuklighet och dödlighet vid denna typ av hjärtsvikt. Huvudmålet med behandlingen av sådana patienter är att förbättra det kliniska tillståndet och livskvaliteten, eftersom denna kategori av patienter i de flesta fall består av personer i den äldre åldersgruppen.
Relevansen av förekomsten av samtidig patologi är inte tveksam, eftersom comorbiditet kan komplicera diagnosen hjärtsvikt, försämra dess förlopp och minska patienternas livskvalitet, förändra läkemedlets effekt och minska patientens vidhäftning till behandlingen. I detta avseende ägnar rekommendationerna stor uppmärksamhet åt tidig upptäckt av samtidiga sjukdomar och tar hänsyn till vissa funktioner i hanteringen av patienter med kranskärlssjukdom, kakexi och sarkopeni, cancer, depression, stroke, diabetes mellitus, erektil dysfunktion, gikt, patologi i muskuloskeletala systemet, hypo- och hyperkalemi, högt blodtryck, anemi, njure, lever, lungsjukdom, fetma, obstruktiv sömnandningsstörning.
Rekommendationerna tar hänsyn till organiseringen av ett omfattande tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för patienter med HF, inklusive en plan för patientens utskrivning från sjukhuset efter HF-dekompensation under ytterligare övervakning av den behandlande läkaren, rekommendationer för livsstilsförändringar, fysisk träning och andra aspekter.
Experter rekommenderar starkt att man identifierar patienter med geriatriska tillstånd, särskilt med senil asteni-syndrom, för att ge medicinskt och psykologiskt och socialt stöd i rätt tid till patienten och hans nära miljö. Senil asteni är associerad med ålder och är associerad med en minskning av den fysiologiska reserven och funktionerna i många kroppssystem, vilket kan leda till funktionshinder och en ogynnsam livsprognos.
Nuvarande riktlinjer fokuserar på palliativ vård. Traditionellt tillhandahålls palliativ vård under den sista livstiden främst till cancerpatienter, men för närvarande har principerna för att tillhandahålla denna typ av vård börjat utvidgas till andra långvariga progressiva sjukdomar. Palliativ vård baseras på ett tvärvetenskapligt synsätt; patienten själv, hans familj och samhället är involverade i vårdprocessen.
Det grundläggande begreppet palliativ vård är att tillgodose patientens behov, varhelst han får sådan vård, hemma eller på sjukhuset. En stadigt progressiv nedgång i fysiska och kognitiva funktioner, beroende av hjälp utifrån i vardagen, frekventa sjukhusvistelser, dålig livskvalitet, kakexi, kliniskt tillstånd nära döden, är prioriterade indikationer för tillhandahållande av palliativ vård för patienter med hjärtsvikt.
Du hittar listan med litteratur på vår webbplats www.atmosphere-ph.ru
Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt
(baserad på 2016 ESC-riktlinjer för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt) V.N. Larina och I.I. Chukaeva
Artikeln behandlar diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt baserat på 2016 ESC-riktlinjer för diagnos och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt.
Nyckelord: kronisk hjärtsvikt, fraktion från vänster kammare, systolisk dysfunktion, diastolisk dysfunktion, BNP, NT-proBNP.
