Luuüdi raku siirdamine võtab siirdamise praktikas eraldi koha. Esiteks viiakse need läbi rakususpensioonide infusioonide kujul, mitte tahke koe pookimise teel. Teiseks mobiliseeritakse allogeense luuüdi siirdamise ajal immuunmehhanismid, mis erinevad tahkete elundite siirdamise ajal kasutatavatest. Kolmandaks toob selline siirdamine kaasa siirdatud koe immunoloogilise agressiooni ohu.
Luuüdi siirdamise kõige tüüpilisemad näidustused on vajadus kompenseerida ebapiisavat vereloomet erinevat tüüpi tsütopeeniates ja ioniseeriva kiirgusega hävitatud luuüdi asendamine, sealhulgas terapeutilistel eesmärkidel (näiteks hemoblastoosi korral). Peamised erinevused luuüdi äratõukereaktsiooni immuunsusmehhanismides siirdamise immuunsuse tüüpilistest mehhanismidest on NK-rakkude suurem osalus ja antikehade tegelik roll allogeensete luuüdi äratõukereaktsioonides.
T-lümfotsüüte sisaldavate allogeensete luuüdi siirdamine võib olla aluseks transplantaat-peremeesorganismi haiguse (GVHD) arengule (joonis 4.11). Kliinilistest luuüdi siirdamistest tulenevat GVHD-d nimetatakse transplantaadi peremeesorganismi haiguseks. Juba nimest järeldub, et see reaktsioon on suunatud peremeesorganismi antigeenide vastu ja selle viivad läbi siirdatud rakud.

Joonis: 4.11. Transplantaadi peremeesreaktsiooni indutseerimise skeem

Esimest korda reprodutseeriti GVHD, kandes vanemliini lümfotsüüte tibu embrüo koorion-alantootilisele membraanile. Samal ajal ilmusid membraanile lümfotsüütide vohamise fookused ja seejärel kahjustasid lümfoidrakud embrüo kudesid. Praegu on üldtunnustatud lähenemisviis GVHD reprodutseerimiseks hiirtega tehtud katsetes vanemate lümfoidrakkude (mis tahes allikast, kõige sagedamini lümfisõlmedest) sissetoomine F1 hübriididesse. Sellisel juhul ei saa retsipient istutatud rakke tagasi lükata, kuna need ei sisalda võõraid antigeene, kuid need rakud tunnevad hübriidide poolt teiselt emalt päritud histosobivusmolekulid ära ja reageerivad neile. Intravenoossel manustamisel 7.-10. Päeval tekib süsteemne reaktsioon, millega kaasnevad spleno- ja hepatomegaalia ning rakkude suurte annuste sisseviimine (eriti noortele loomadele) - retsipientide surm. Rakkude süstimisel jalga tekib kohalik reaktsioon, mis tuvastatakse piirkondlike lümfisõlmede suurenemisega. Seda varianti kasutatakse sageli katsetes raku doonori rakulise immuunvastuse seisundi testina. Teine võimalus GVHD reprodutseerimiseks on lümfotsüütide süstimine immuunpuudulikkusega allogeensesse retsipienti (nt kiiritatud täiskasvanud, kaasasündinud immuunpuudulikkusega hiired või vastsündinud). GVHD arenguga koos vanemarakkude sisseviimisega vastsündinud F1 hübriididesse kaasneb kasvu aeglustumine, kiilaspäisus, limaskestade kahjustused kõhulahtisuse, kahheksiaga. Seda seisundit nimetatakse kasvupeetuse haiguseks (runt sündroom) või raiskamise sündroomiks (raiskamise sündroom).
Nagu juba märgitud, on inimestel haigus „siirik versus peremees“ meditsiiniliste protseduuride tagajärg - tavaliselt pärast luuüdi sissetoomist, harvem - lümfoidrakkude suspensiooni, patsiente, keda on kiiritatud ravi eesmärgil või kiiritusõnnetuste korral. Haigust võivad esile kutsuda ka lümfoidrakkudes rohkete elundite, näiteks kopsude või soolefragmentide siirdamine. Haigus areneb kahes variandis - äge ja krooniline. Äge transplantaat-peremeesorganismi haigus areneb 100 päeva jooksul (tavaliselt teisel kümnendil) pärast kiirituse ja luuüdi siirdamist. Varem nimetati seda sekundaarseks kiiritushaiguseks, mis tähendab kiirguse peamisi otseseid tagajärgi. Vastus MHC antigeenidele on raskem kui vastus nõrkadele histosobivuse antigeenidele.
Eksperimentaalsele GVHD-le iseloomulikku kliinilist pilti, mis seisneb põrna, lümfisõlmede ja maksa suurenemises, täheldatakse harva. Kõige sagedamini on kahjustatud kolm "sihtmärki" - nahk (epidermis), maks (sapiteede epiteel, kuid mitte hepatotsüüdid) ja seedetrakt (limaskest). Sellisel juhul on GVHD sümptomiteks lööve, kollatõbi, kõhulahtisus ja sooleverejooksud. Soole limaskesta epiteeli massiline lohistamine või ulatuslikud nekrootilised protsessid võivad lõppeda surmaga.
Krooniline siiriku versus peremeeshaigus areneb hiljem kui 100 päeva pärast luuüdi siirdamist. See avaldub fibroosi ja nekroosita atroofiliste protsessidena. Mõjutatakse samu epiteeli kudesid ja elundeid nagu haiguse ägedas vormis, samuti kopse.

Ägeda eksperimentaalse GVHD korral on doonorlümfotsüütide peamine sihtmärk MHC-II molekulid ja peamiselt mõjutavad neid ekspresseerivad rakud (naha Langerhansi rakud, harknääre dendriitsed ja epiteelirakud jne). See on kaasuva immuunpuudulikkuse arengu peamine põhjus. Krooniline GVHD on rohkem suunatud MHC-I molekulide vastu. Kuna rakkude siirdamise ajal valitakse MHC-ga ühilduvad doonorid, põhjustab siirdamispraktikas registreeritud transplantaat-peremeesorganismi haigus tavaliselt T-rakkude vastus nõrkadele histosobivuse antigeenidele. GVHD ja vastava haiguse patogeneesis on võtmeroll T-lümfotsüütidel, nii CD4 + (valdavalt) kui ka CD8 + (joonis 4.12). NK-rakkudel lubatakse reaktsioonis osaleda. Kui üldiselt mõistetakse reaktsiooni käivitamise mehhanisme, siis on kliiniliste ilmingute tekkimise mehhanismi raskem seletada. Lümfoidorganite ja maksa suurenemine on seotud mitte ainult doonori, vaid ka retsipiendi enda rakkude lümfoidsete rakkude paljunemisega vastusena aktiveeritud doonorirakkude sekreteeritavatele tsütokiinidele. Tsütokiinid osalevad ka epiteelirakkude kahjustustes, mida IL-1 ja TNFa antikehad takistavad. Tõenäoliselt osaleb ägeda GVHD korral kahheksia arengus

Joonis: 4.12. Transplantaadi peremeesreaktsiooni rakumehhanismid. Reaktsioon põhineb samadel mehhanismidel, mis vastutavad allotransplantaadi hülgamise eest: sihtrakkude perforiinist ja Fasist sõltuv apoptoos, kahjustatud piirkondade alatoitumine põletiku tekkimise tõttu

TNFa ja fibroosi areng kroonilises transplantaat-peremeesorganismi haiguses ei ole täielik ilma TGFp osaluseta.
Transplantaat-peremeesorganismi haiguse ennetamiseks on levinud lähenemisviis T-rakkude eemaldamine siirdatud luuüdist. See tõepoolest hoiab ära haiguse arengu, kuid samal ajal süveneb siirdatud rakkude siirdamine retsipiendi luuüdis. Arvatakse, et siirdamine (sõltumata MHC ühilduvusest) nõuab tsütokiine, tõenäoliselt T-rakkude poolt sekreteeritud kolooniat stimuleerivaid tegureid. Praegu töötatakse välja siirdatud peremeesorganismi haiguse ennetamiseks lähenemisviise, lisades siirdatud luuüdi rakkudele regulatiivseid T-lümfotsüüte, mis pärsivad T-rakkude funktsionaalset aktiivsust. Samal ajal töötatakse välja lähenemisviis, mis asendab luuüdi siirdamise vereülekandega (täpsemalt leukomassiga), millesse mobiliseeritakse eelnevalt vereloome tüvirakud (kasutades G-CSF-i). Küpsete T-rakkude olemasolu veres suurendab GVHD ohtu, mis tekitab vajaduse vabastada neist ülekantud leukomass.
Tõsiseks probleemiks luuüdi siirdamisel on T-lümfotsütaarse liini, eriti CD4 + T-abistajate, taastamise ebapiisav tõhusus nii harknääre ebapiisava funktsionaalse aktiivsuse tõttu täiskasvanud kehas kui ka homöostaatiliste protsesside rikkumise tõttu, peamiselt MHC-II molekulide ekspressiooni nõrgenemise tõttu, mis viib niši maht CD4 + T-rakkude jaoks.

Transfusioonijärgne transplantaadi-peremeesorganismi reaktsioon (PT-GVHD) on väga haruldane, kuid surmav komplikatsioon, mis tekib pärast verekomponentide üleandmist. Verekomponentide vereülekandega silmitsi seisvad arstid peaksid selle komplikatsiooni õigeaegseks diagnoosimiseks ja spetsiifilise ravi alustamiseks meeles pidama transfusioonijärgse reaktsiooni võimalust transplantaat-peremeesvariandis.

Ajalooline viide

Transplantaadi-peremeesorganismi reaktsiooni (GVHD) täheldas esmakordselt Ameerika teadlane B. Murphy 1916. aastal. Ta leidis, et täiskasvanud loomade rakkude inokuleerimisel moodustuvad kana embrüote kudedes ebatavalised sõlmed ja seega kirjeldas see esimesena immuunpõletikku.

Hiljem, 1957. aastal, täheldasid R. Billingham ja L. Brent ning M. Simonsen üksteisest hiirtega tehtud katsetes sõltumatult, et suguküpsete loomade lümfoidrakkude hiire embrüotesse toomine põhjustab haigust, mida iseloomustab spetsiifiline kliiniline pilt ja kõrge suremus. Enamik loomi suri ägeda GVHD-ga sarnase sündroomi tõttu, samal ajal kui vähemusel loomadel tekkis sündroom, mida nimetati "Ranti haiguseks" või "kääbustõveks" (munanditõbi).

1959. aastal leidis R. Terasaki, et doonorlümfotsüüdid olid peamised efektorrakud, mis vastutasid GVHD reaktsioonis immuunpõletiku eest. Jaapanis registreeris T. Shimoda 1955. aastal 12 "postoperatiivse erütrodermaga" patsienti. Seda uut haigust iseloomustas naha punetus, palavik, patsientide raske seisund pärast südameoperatsiooni ja vereülekanne. 12 juhtumist 6 olid surmaga lõppenud. Kõik need juhtumid võivad olla vereülekandejärgse transplantaadi versus peremeesreaktsiooni (PT-GVHD) esimene kliiniline kirjeldus.

Kuna perifeerse vere lümfotsüütide kultuur retsipientidel sisaldas pärast vereülekannet kahte lümfotsüütide populatsiooni - doonori ja retsipiendi, kirjeldati sündroomi kui "võimalikku GVHD-d". Esimest PT-GVHD juhtumit, mis on tõestatud naha biopsia ja kudede tüpiseerimise abil, kirjeldas 1968. aastal R. Hong.

1984. aastal Y. Aoki jt. esmakordselt teatas "operatsioonijärgse erütroderma" arengust immunokompetentsel patsiendil ja leidis doonorlümfotsüütide kaudu patsiendi naha ja luuüdi infiltreerumist. Jõuti järeldusele, et operatsioonijärgsel erütrodermal ja GVHD-l on samad tingimused ja mehhanismid. See uurimus mõjutas transfusioloogia edasist arengut.

T. Sakakibara jt. tõestas 1986. aastal lümfotsüütide olemasolu patsiendi perifeerses veres, millel on erinev HLA fenotüüp (inimese leukotsüütide antigeenid) kui PT-GVHD-ga patsiendi lümfotsüütidel. K. Ito jt. näitas, et immunokompetentsete patsientide erüteem operatsioonijärgsel perioodil on üks PT-GVHD sümptomitest, tuginedes asjaolule, et homosügootse doonori lümfotsüütide fenotüüp erines patsiendi heterosügootsest fenotüübist.

1988. aastal olid H. Matsushita jt. teatasid Y-kromatiiniga isaste doonorlümfotsüütide olemasolust nahas, põrnas ja luuüdis kahel PT-GVHD-ga naispatsiendil. 1989. aastal viidi Jaapanis läbi 63 257 patsiendi tervisekontroll pärast südameoperatsiooni (1980–1985). Avastati 96 PT-GVHD juhtumit (ühel 658 patsiendist). 14 vastsündinute vereülekande juhtumist sai 13 neist oma isa verd. See tähelepanek moodustas aluse PT-GVHD riski ärahoidmiseks lähisugulaste vereülekande ajal.

Epidemioloogia

PT-GVHD esinemissagedus on riskirühmades vereülekannete korral 0,1 kuni 1%. Seroloogiliste ja molekulaargeneetiliste analüüside kombinatsioonil pakutud riskide matemaatiline mudel näitas, et PT-GVHD tõenäosus on järgmine: Ameerika Ühendriikide valgete puhul - 1 1700–3000 000, sakslaste puhul 1 6900–48 500, jaapanlaste puhul 1 vanematelt verekomponentide (CC) ülekandmisel suureneb PT-GVHD risk USA-s valgetel 21, sakslastel 18 ja jaapanil 11 korda. Kõigi vereülekandejärgsete komplikatsioonide hulgas on PT-GVHD viimane koht - 0,14%.

Patogenees

PT-GVHD peamiseks mehhanismiks peetakse CC-s sisalduvate elujõuliste doonorlümfotsüütide toimet retsipiendi kudedele ja peremeesorganismi immuunsussüsteemi võimetust lümfotsüüte ära tunda ja kõrvaldada rakulise immuunsuse defekti tõttu või doonori ja retsipiendi vahel levinud HLA haplotüübi tõttu. Tavaliselt tunneb retsipiendi immuunsüsteem elujõulised doonorlümfotsüüdid ära ja hävitab need.

Levinud haplotüübi korral kannavad doonorlümfotsüüdid samu HLA antigeene kui retsipiendil, seetõttu ei tunnistata neid võõraks. Samal ajal erinevad retsipiendi vererakud ja koed HLA antigeenide poolest, seetõttu põhjustavad need doonori lümfotsüütide immuunvastust. Immuunpuudulikkuse seisundite korral on doonori lümfotsüütide immuunvastuse raskusaste suurem kui retsipiendil, seetõttu toimub nende kontrollimatu proliferatsioon.

Edasine patogenees peamistes etappides vastab GVHD-le pärast allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamist (allo-HSCT), mida on hästi uuritud. Doonorlümfotsüüdid suhtlevad retsipiendi antigeeni esitlevate rakkudega, paljunevad ja diferentseeruvad järgmisteks T-rakkude alarühmadeks: Tconl, millel on otsene tsütotoksilisus granzüümide ja perforiinide sekretsiooni tõttu, T-tüüpi abistajad tüüpidest 1,2 ja 17, mis põhjustavad apoptoosi peamiselt signalisatsioonisüsteemi kaudu Fas ligand.

Aktiveeritud T-rakud sekreteerivad ka suurt hulka tsütokiine, millest peamised on kasvajanekroosifaktor, gammainterferoon, interleukiinid 2, 6, 8, 17, mis säilitavad GVHD püsivuse, ning võivad meelitada retsipiendi müeloidrakke ka põletikukolletesse. Naha, maksa, seedetrakti ja vereloomesüsteemi tüüpiline kahjustus tuleneb nendes elundites suure hulga antigeeni esitlevate rakkude olemasolust.

Lisaks saadi doonori B-rakukloonid perifeerse vere lümfotsüütide kloonimisega PT-GVHD-ga patsientidelt. B-rakud produtseerisid tsütotoksilist IgG, mis oli suunatud patsiendi II klassi HLA rakkudele. Selle tulemusel sihtkoed hävitatakse, mis kajastub PT-GVHD kliinilises pildis.

See sündroom, kus doonorlümfotsüüdid ründavad peremeeskoesid ja kutsuvad esile ägeda immuunpõletiku, on allogeensetes luuüdisaajatel suur probleem. Seda nimetatakse transplantaadi peremeesorganismi haiguseks. PT-GVHD esineb sagedamini pärast vereülekannet immuunpuudulikkusega patsientidel. Teatud tingimustel võib patsiendil tekkida omandatud rakuline immuundefekt kas haiguse või saadud ravi tagajärjel (kemoteraapia, kiiritusravi, glükokortikosteroidravi (GCS) jne).

PT-GVHD võib esineda ka immunokompetentsetel patsientidel, kui HLA-heterosügootne retsipient saab verd doonorilt, kes on homosügootne ühe patsiendi haplotüübi suhtes. Sellisel juhul on retsipient doonorrakkude suhtes tolerantne, doonorlümfotsüüdid juurduvad, paljunevad ja reageerivad retsipiendis olevale antigeenile.

Väiksema HLA mitmekesisusega populatsioonidel, näiteks Jaapani populatsioonil, on PT-GVHD tase kõrgem, kuna suurema tõenäosusega kohtub homosügootse haplotüübi ja heterosügootse patsiendiga mitteseotud doonor. Jaapanis on PT-GVHD esinemissagedus 10–20 korda suurem kui Põhja-Ameerikas.

Kliiniline pilt

PT-GVHD ja GVHD kliinilisel pildil pärast allo-HSCT-d on palju ühist. Lüüasaamine on mitmesüsteemne. Sihtorganid: nahk, seedetrakt, maks ja luuüdi. Esimesed haigusnähud on reeglina palaviku temperatuur üle 38 ° C (67,5% patsientidest) ja nahalööve (80,2% patsientidest).

Keskmine intervall vereülekande ja palavikupalaviku tekkimise vahel on 4-10 päeva. Lastel on vereülekande ja temperatuuri tekkimise vahe keskmiselt 28 päeva.

Nahakahjustuste kliinik võib varieeruda makulopapulaarsest, erütematoosse lööbest kuni bulloosse hemorraagilise lööbeni. Lööve elemendid võivad ühineda ja mõjutada suuri nahapiirkondi. Sagedamini ilmub lööve pagasiruumi, seejärel levib see jäsemetele, peopesadele ja plantaarpindadele.

PT-GVHD ilmingud seedetraktist: kõhuvalu, erineva raskusega kõhulahtisus (43,1% -l patsientidest), anoreksia, iiveldus, oksendamine, ebamugavustunne epigastris. Maksa osalemine on perioodiline sümptom. Hepatomegaalia koos PT-GVHD-ga esineb 13,5% juhtudest, tsütolüüsi sündroom (transaminaaside taseme tõus) ja / või intrahepaatiline kolestaas (leeliselise fosfataasi, otsese bilirubiini taseme tõus) 66,4% -l patsientidest.

Vaatamata naha, seedetrakti ja maksa erksale PT-GVHD ilmnemisele muutub doonori lümfotsüütide peamiseks sihtorganiks retsipiendi luuüdi. Patsientidel on kõige sagedamini surma põhjuseks pantsütopeeniaga seotud tüsistused. Luuüdi puudulikkus avaldub peamiselt leukopeenia, neutropeenia all ja on reeglina PT-GVHD hiline (mediaan 16 päeva) sümptom. Lastel on vereülekandest leukopeeniani pikem intervall kui täiskasvanutel (mediaan 43 päeva).

Diagnostika

PT-GVHD diagnoos põhineb iseloomulike kliiniliste leidude, kudede biopsia tulemuste kombinatsioonil vastavalt GVHD kriteeriumidele ning leukotsüütide kimäärismi ja doonori lümfotsüütide määramisel retsipiendi kudedes. PT-GVHD diagnoos tuleb läbi viia kõigil patsientidel, kellel on 1–2 kuud. pärast CC vereülekannet ilmnevad: kõrge palavik, nahalööbed, seedetrakti ja maksa-sapiteede süsteemi sümptomid, pantsütopeenia.

Naha, maksa, käärsoole limaskesta histoloogiline uurimine läbi nende organite kaasamisel. Diferentsiaalne patoloogiline ja anatoomiline diagnoos tuleb läbi viia toksikodermaga ja allergilise reaktsiooniga ravimitele.

GVHD-ga naha muutuste tunnused: epidermise basaalrakkude vakuoliseerimine (I aste); epidermise basaalmembraani mononukleaarsete rakkude infiltratsioon ja degeneratsioon (II aste); pullide moodustumine (III aste); haavandilised muutused nahas (IV aste). I-II astme naha GVHD on PT-GVHD-s kõige levinum. Naha GVHD histoloogiline uurimine näitab apoptoosimustrite olemasolu, T-regulatiivsete rakkude sisalduse vähenemist põletiku fookuses (kui värvitakse FOXP3 jaoks) ja Langerhansi rakke (värvitakse CD 1a jaoks), mis eristab seda dermatoosi toksikodermast ja ravimireaktsioonidest.

Maksa histoloogiline uurimine näitab sapiteede degeneratiivseid muutusi, periportaalset mononukleaarset infiltratsiooni.

Käärsoole limaskesta histoloogilised muutused hõlmavad lümfotsüütilist infiltratsiooni epiteelirakkude apoptoosiga või üksikute krüptide täielikku kadu rasketes vormides.

Luuüdi histoloogiline uuring... Luuüdi aplaasia esineb 22,7% -l patsientidest. Hüpotsellulaarne luuüdi koos lümfotsüütilise või histiotsüütilise infiltratsiooniga - 17,2% -l PT-GVHD-ga patsientidest. Raske hemofagotsütoos on tavaline.

HLA-tüüpi kirjutamine polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) kasutamine on PT-GVHD diagnoosimisel fundamentaalse tähtsusega. Doonorirakkude või doonori DNA (deoksüribonukleiinhape) tuvastamine patsiendi perifeerses veres, luuüdis või rakulistes infiltraatides (sihtkudedes) koos kliinilise pildiga kinnitab PT-GVHD diagnoosi. Doonori DNA tuvastamine patsiendil kinnitab võõraste rakkude siirdamist.

Mõnel juhul, kui PT-GVHD-ga patsiendil tekib neutropeenia ja luuüdi aplaasia, pole perifeersest verest ja luuüdist võimalik saada "puhast" DNA-d (ainult patsiendi DNA-d). Nendel juhtudel kasutatakse peremeesorganismi DNA allikana alternatiivseid kudesid nagu naha fibroblastid, juuksed, küüned või bukaalsed kraapimisrakud. Kui sellegipoolest on võimatu eraldada retsipiendist DNA-d, võib alternatiivse DNA-allikana kaasata patsiendi sugulasi (vanemad ja õed-vennad).

Alleelse diskrimineerimise hindamine väga polümorfsed markerid. Doonori kimäärismi määramine toimub kõrgpolümorfsete markerite abil - mikrosatelliidi tandem kordused (lühikesed tandem kordused, STR). Pärast amplifikatsioonireaktsiooni viiakse läbi kapillaarelektroforees, millele järgneb alleelse diskrimineerimise analüüs fragmentide analüüsi meetodil.

Rakukarüotüübi uuriminepatsient ja doonor. Y-kromosoomide tuvastamine PCR-meetodiga PT-GVHD kahtlusega patsientide koeproovides. Rakuliste CK-dega ülekantud lümfotsüüdid võivad jääda elujõuliseks, püsida peremeesorganismis ega põhjustada PT-GVHD kliinilisi ilminguid. Seda nähtust nimetatakse mikrokimerismiks. Doonorite lümfotsüütide olemasolu retsipiendi kehas ilma kliinilise pildita ei kinnita PT-GVHD diagnoosi.

Segatud kimäärism, see tähendab doonori hematopoeetiliste rakkude olemasolu peremeesorganismis, registreeritakse patsientidel pärast allogeenset HSC siirdamist, mis on ravi oodatav tulemus. Pärast tahkete organite siirdamist tuvastati retsipientidel mikrokimerism, kuid neil patsientidel ei ilmnenud GVHD märke. Doonorlümfotsüütide esinemist kuni 7 päeva jooksul ilma GVHD tunnusteta uuriti patsientidel, kellele tehti pärast operatsiooni veretoodete vereülekanne.

Diferentsiaaldiagnoos

PT-GVHD on väga tähelepanelik haigus. Kuna PT-GVHD on äärmiselt haruldane komplikatsioon, seostavad vastutavad arstid kliinilisi sümptomeid kõigepealt ravimireaktsioonide, viirusliku eksanteemi ja autoimmuunsete seisunditega.

Sageli kehtestatakse peamise kaasuva diagnoosina, mis on PT-GVHD tagajärg, need on agranulotsütoosi taustal nakkuslikud komplikatsioonid: raske sepsis, septiline šokk mitme organi puudulikkusega. Lisaks on rutiinses kliinilises praktikas PT-GVHD diagnoosimine edasi lükatud või seda ei tehta üldse.

Seetõttu tuleb PT-GVHD-d kahtlustada kõigil nahalööbe, palaviku, maksa düsfunktsiooniga, pantsütopeenia ja kõhulahtisusega patsientidel pärast hiljutist (60 päeva) vereülekannet. Eriti raske on kahtlustada PT-GVHD-d vastsündinutel. Selle kategooria patsientide nahalööbed on väga sagedased (erüteem esineb 9-12% patsientidest) vastsündinute füsioloogilise erüteemi, inkubaatorite kasutamise tõttu kehatemperatuuri säilitamiseks ja fototeraapia tõttu. Alahinnata võib naha punetust, nahalööbeid. Pikk periood vereülekandest kuni PT-GVHD esimeste ilminguteni (keskmine intervall 4 nädalat) paneb meid pidama PT-GVHD sümptomeid enneaegsuse või põhihaiguse sümptomiteks.

Ravi

PT-GVHD ravina kasutatakse traditsiooniliselt samu ravimeid nagu GVHD raviks pärast allo-HSCT-d: HSC-d, kaltsineuriini inhibiitorid (tsüklosporiin A, takroliimus), antümütotsüütide globuliin, intravenoosne immunoglobuliin G. Kirjanduses kirjeldatakse eduka allo-HSCT ühte juhtumit.

Vaatamata uute ravimite, näiteks kasvajanekroosifaktori alfa antagonistide ja interleukiin-2 retseptori antikehade kasutamise katsetele, ei parandanud see PT-GVHD-ga patsientide prognoosi oluliselt. Ellujäämismäär nii 1990. kui ka 2000. aastatel ei ületanud 10%.

Allo-HSCT võib olla radikaalne ravimeetod. Arvestades haiguse kiiret progresseerumist ja patsientide kehva füüsilist seisundit, ei ole HLA tüpiseerimiseks ja potentsiaalsete GCS-doonorite otsimiseks sageli piisavalt aega. On ka üksikuid teateid selle kohta, et varem koristatud autoloogse luuüdi juuresolekul võib kasutada ravi: GCS, tsüklosporiin A, seejärel konditsioneerimine tsüklofosfamiidi, antimütotsüütide globuliini suurtes annustes, millele järgneb auto-HSCT.

Suremus ja surma põhjus

Kontrollimatud infektsioonid - sepsis, verejooks ja mitme organi düsfunktsioon on kõige sagedasemad surma põhjused. Surma aeg on umbes 3 nädalat. pärast PT-GVHD esimeste sümptomite ilmnemist või 51 päeva pärast CC transfusiooni. PT-GVHD-ga patsientide suremus on 90 kuni 100%.

PT-GVHD-ga seotud verekomponendid

Siiani ei ole tõestatud, et külmunud CK-d võivad põhjustada PT-GVHD-d, kuigi need sisaldavad pärast sulatamist elujõulisi lümfotsüüte. Värske vere kasutamine on täiendav riskitegur PT-GVHD tekkeks. Värske vere (säilivusajaga alla 3 päeva) vereülekanne põhjustas PT-GVHD-d sagedamini kui pikka aega (üle 7 päeva) hoitud veri.

Võib-olla on see tingitud asjaolust, et elujõulised lümfotsüüdid läbivad apoptoosi ja kaotavad proliferatsioonivõime. Lümfotsüütide arv ei vähene, kuid lümfotsüütide CD3, CD4, CD28, CD2, CD45 populatsiooni pindantigeenide aktiivsus väheneb esimese 24 tunni jooksul kiiresti ja langeb 9. päevaks temperatuuril 4 ° C kuni 20% esialgsest tasemest. 3 nädala pärast. säilitamisel ei leitud konserveeritud veres elujõulisi T-rakke. 62% PT-GVHD-ga patsientidest sai verd, mille säilivusaeg oli alla 72 tunni.

Rakuproduktide, näiteks trombotsüütide säilivusajaga kuni 5 päeva ja granulotsüütide, mis transfusiooniti 24 tunni jooksul pärast koristamist, transfusiooni ajal on PT-GVHD oht. Granulotsüütide transfusioonil on suurenenud PT-GVHD risk tänu suure hulga (5-10 x 10x9) elujõuliste lümfotsüütide sisaldusele. Tavaliselt viiakse granulotsüütide transfusioon läbi neutropeenia ja immunosupressiooniga patsientidel.

Värske plasma ülekandmine suhteliselt väikese arvu lümfotsüütidega (1,5 x 10x5) võib põhjustada ka PT-GVHD-d. Värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi, fraktsioneeritud saaduste, nagu albumiin, hüübimisfaktori kontsentraadid, intravenoosne immunoglobuliin, vereülekanne PT-GVHD riski ei kanna.

Pärast krüokonserveeritud erütrotsüütide transfusiooni ei ole dokumenteeritud PT-GVHD juhtumeid vaatamata suurele lümfotsüütide arvule (1 x 10x7 / L).

Kõigil seotud doonorite CC-del on suurem risk PT-GVHD-le, mis on tingitud doonori ja retsipiendi ühisest haplotüübist. Arvutused on näidanud, et teise astme doonorid kujutavad endast suuremat riski PT-GVHD tekkeks kui esimese astme doonorid (õed-vennad, vanemad, lapsed). See risk suureneb vähem HLA-mitmekesiste haplotüüpidega populatsioonides, näiteks Jaapani populatsioonis. See seletab Jaapani sugulaste vereülekannete täielikku keeldu.

Ärahoidmine

Kuna efektiivset ravi pole olemas, on PT-GVHD ennetamine esmatähtis. On vaja kindlaks teha riskipatsiendid, kellele tuleb vereülekandeid teha ainult kiiritatud CC-ga. Kiirgus pärsib doonorlümfotsüütide paljunemist ja on ainus tõhus meetod PT-GVHD ennetamiseks.

Kiiritamiseks kasutatakse spetsiaalseid seadmeid, mis sisaldavad pika poolväärtusajaga gammakiirgust või röntgenkiirgust lineaarkiirendi abil. Kiirgusdoos valitakse nii, et see ei mõjutaks erütrotsüütide, trombotsüütide ja granulotsüütide funktsiooni, kuid samal ajal peaks see pärssima lümfotsüütide reaktiivsust. Lümfotsüüdid on radiotundlikumad kui teised verekomponentide rakud.

Uuringud on näidanud, et CK kiiritamine annuses 25-50 Gy on retsipientidele ohutu ja pärsib täielikult T-rakkude proliferatsiooni ning hoiab ära PT-GVHD. Kiirgus võib siiski mõjutada erütrotsüütide membraani, mis avaldub kaaliumi ja hemoglobiini vabanemisega rakust, mille kontsentratsioonid tõusevad kiiritatud toote 35. päevaks märkimisväärselt (K + 55 kuni 100 mmol / l).

Sel põhjusel tuleks laste transfusiooni või transfusiooni QC kiiritada ainult enne kasutamist. Need kiirguse mõjud rakulistele verepreparaatidele on aluseks soovitusele - kiiritada erütrotsüüte kuni 14 päeva pärast vastuvõtmist ja säilitada järgmised 14 päeva pärast kiiritamist. Kui erütrotsüüte kiiritatakse esimese 24 tunni jooksul pärast kättesaamist, on erütrotsüütide säilivusaeg 28 päeva (kiiritamata verd hoitakse 42 päeva). Kiiritamine annuses 25-35 Gy 1. kuni 5. päevani ei mõjuta trombotsüütide kvaliteeti 7 päeva jooksul säilitamisel. Granulotsüüdid võivad oma kemotaktilist funktsiooni mõõdukalt vähendada 5 Gy väikeste annuste kasutamisel; see efekt muutub kliiniliselt oluliseks ainult annustes, mis ületavad 10 Gy. Granulotsüütide fagotsütoos ja bakteritsiidne funktsioon vähenevad kiiritusdoosides üle 40 Gy.

Soovitused veretoodete kiirgusdoosi ja näidustuste kohta erinevatele patsiendirühmadele erinevad Ühendkuningriigis, USA-s ja Jaapanis veidi. Vajalik doos CK kiiritamiseks USA-s (Ameerika verepankade assotsiatsioon (AABB) ja Suurbritannias (Briti hematoloogia standardite nõukogu (BCSH) 2010)) on 25 Gy, Jaapanis - 15 kuni 50 Gy. Kuid näidustused selle kiiritamiseks Jaapanis palju laiem kui USA-s ja Euroopas.

Jaapanis on vereülekannete ajal soovitatav CC kiiritamine: patsiendid pärast kardiovaskulaarseid operatsioone - alates 1992. aastast, onkoloogilised operatsioonid - alates 1995. aastast, üle 65-aastased patsiendid, suure verekaotusega või raske traumaga patsiendid. Ennetava kiirguse tõhusust võib näha Jaapani andmetest. Aastatel 1981–1986 käis südameoperatsioon üle 60 000 patsiendi, nende seas oli PT-GVHD 96 patsiendil (0,15%). Juhtumite arv kasvas kuni 1990. aastani. Pärast ennetusmeetmete karmistamist täheldati PT-GVHD langust.

Leukotsüütide filtrite kasutamist ei saa pidada alternatiiviks CK kiiritamisele, hoolimata asjaolust, et filtrisse jääb kuni 99,9% leukotsüütidest. Esimest korda registreeriti PT-GVHD pärast leukofiltratsiooni Hodgkini tõvega patsiendil 1992. Alternatiivina kiirgusele doonorlümfotsüütide paljunemise pärssimiseks töötatakse praegu välja fotokeemilisi meetodeid kasutavaid protokolle. Vereplasma, psoraleeniga töödeldud trombotsüütide ultraviolettkiirgus viib patogeenide (viirused ja bakterid) inaktiveerimiseni ja T-rakkude proliferatsiooni pärssimiseni.

Järeldus

Kvaliteedikontrolli vereülekanne on vältimatu terapeutiline sündmus paljude inimeste elus. Ülekandmise ohutuse tagamiseks on kõigepealt vaja teada selle ravimeetodiga kaasnevat kliinilist pilti, diagnoosi, patogeneesi, teraapiat ja tüsistuste vältimise meetodeid.

Kuni XX sajandi 90ndateni. 47,4% Jaapanis küsitletud 14 083 arstist ei mõistnud, et PT-GVHD võib esineda immunokompetentsetel retsipientidel. PT-GVHD vältimiseks jagati arstide vahel sadu tuhandeid eksemplare PT-GVHD sündroomi kirjeldavatest brošüüridest.

Vaatamata paljudele patofüsioloogilistele ja terapeutilistele lähenemisviisidele ravile on PT-GVHD seotud kõrge suremusega. Seetõttu on ainus meetod selle transfusioonijärgse tüsistuse esinemissageduse vähendamiseks arstide seas teabe levitamine etiopatogeneesi, PT-GVHD kliinilise esitusviisi ja ennetusmeetmete kasutamise kohta.

O. V. Gološtšapov, I. S. Moisejev, D. E. Pevtsov

Transplantaadi vastu peremehe haigus on eluohtlik seisund, mis areneb pärast allogeense luuüdi siirdamist ja võib põhjustada tõsiseid siseorganite kahjustusi. Enamasti esineb see immuunpuudulikkusega patsientidel. Doonori lümfotsüütide poolt vastuvõtja antigeenide äratundmine kutsub esile immuunvastuse, mille käigus doonori tsütotoksilised T-lümfotsüüdid ründavad retsipiendi rakke. Raske pantsütopeenia on transplantaat-peremeesorganismi haigusele iseloomulik ilming.

JA. Kliiniline pilt. Makulopapulaarne lööve on iseloomulik kõrvapulgadele, kaelale, peopesadele, rindkere ülaosale ja seljale. Suu limaskestal moodustuvad haavandid, mis annavad sellele munakivisillutise välimuse, mõnikord ilmub pitsit meenutav valge kattekiht. Palavik on tavaline. Varases staadiumis täheldatakse hüperbilirubineemiat. Pantsütopeenia püsib kogu haiguse vältel. Rasketel juhtudel tekib rohke verine kõhulahtisus. Patsiendid surevad maksapuudulikkuse, dehüdratsiooni, ainevahetushäirete, malabsorptsiooni sündroomi, verekaotuse ja pantsütopeenia tõttu. Transplantaadi peremeesorganismi reaktsioon areneb järgmistel juhtudel.

1. Kiiritamata verekomponentide ülekandmisel immuunpuudulikkusega, näiteks pahaloomuliste kasvajatega (eriti lümfogranulomatoosiga), primaarsete immuunpuudulikkuste ja patsientidega pärast elundisiirdamist. HIV-nakkus ei suurenda transplantaat-peremeesorganismi haiguse riski.

2. Kiiritamata HLA antigeeniga ühilduvate verekomponentide vereülekanne normaalse immuunsusega patsientidel põhjustab harva transplantaadi-peremeesorganismi reaktsiooni. Siiski on teatatud transplantaadi-peremeesorganismi reaktsioonidest pärast HLA-ga ühilduva vere ülekandmist nende lastelt vanematele. Ilmselt on neil juhtudel transplantaadi peremeesorganismi reaktsioon tingitud asjaolust, et vanemad on ühe HLA geeni suhtes heterosügootsed ja nende lapsed homosügootsed.

3. Siseorganite siirdamine. Kõige sagedamini areneb transplantaat-peremeesorganismi haigus maksa siirdamisega, kuna see sisaldab palju lümfotsüüte. Transplantaat-peremeesorganismi haigus tekib tavaliselt siis, kui doonori ja retsipiendi HLA antigeenid on väga sarnased. Neeru- ja südamesiirdamise korral on transplantaat-peremeesorganismi haigus haruldane.

4. Allogeenne luuüdi siirdamine. Transplantaadi peremeesorganismi haigus on allogeense luuüdi siirdamise tavaline komplikatsioon. Retsipiendi siseorganite lüüasaamine reaktsiooni arengus on sarnane siirdatud elundite kahjustusega nende tagasilükkamise ajal. Reaktsiooni vältimiseks on ette nähtud tsüklosporiin, metotreksaat ja kortikosteroidid. Vaatamata profülaktikale on kerge siiriku ja peremehe haiguse levimus umbes 30–40% ning mõõdukas ja raske 10–20%. Transplantaadi ja peremeesorganismi reaktsiooniga kaasneb allogeenses luuüdi siirdamises vereloome pärssimine harvemini kui teiste elundite siirdamisel.

B. Diagnostika. Diagnoosi soovitab ajalugu ja füüsiline läbivaatus. Naha, maksa, suu limaskesta ja seedetrakti biopsia abil avastatakse lümfotsüütide infiltraadid. Seedetrakti limaskestas täheldatakse sageli apoptoosi mustrit. Biopsiaandmeid ei saa siiski kasutada transplantaadi või peremehe haiguse diagnoosimiseks. Luuüdi uurimisel avastatakse aplaasia (välja arvatud juhul, kui reaktsiooni põhjustab luuüdi siirdamine). Kui lümfotsütaarsest infiltraadist on võimalik saada HLA antigeenide määramiseks piisav arv lümfotsüüte, leitakse, et need on doonor päritolu ja on HLA antigeenide poolest sarnased retsipiendi lümfotsüütidega. See kinnitab diagnoosi.

IN. Ennetamine ja ravi. Riskitegurite hulka kuuluvad pahaloomuliste kasvajate keemiaravi ja kiiritusravi, primaarsed immuunpuudulikkused, eelnev organi siirdamine, lähisugulaste verekomponentide vereülekanne, verekomponentide emakasisene ülekanne. Kui transplantaat-peremeesorganismil põhineva reaktsiooni vältimiseks on riskifaktoreid, transfusiooniks on ainult kiiritatud erütrotsüütide mass (30 Gy). Vältige verekomponentide ülekandmist õdedelt-vendadelt immuunpuudulikkusega patsientidele. Kui sellist vereülekannet ei ole võimalik vältida, kiiritatakse verekomponente. „Transplantaat-peremeesorganism“ -reaktsiooni ravi on ebaefektiivne, enamasti lõpeb see surmaga: 84% patsientidest sureb haiguse esimese 3 nädala jooksul.

1. Antitümotsüütiline ja anti-lümfotsütaarsed immunoglobuliinid verekomponentide vereülekandest põhjustatud transplantaadi või peremeesorganismi reaktsiooni korral on need ebaefektiivsed.

2. Siseorganite siirdamisest põhjustatud transplantaat-peremeesorganismi reaktsiooni vältimiseks immunosupressiivse ravi läbiviimisel tekivad järgmised raskused.

ja. Kortikosteroidide, tsütostaatikumide, lümfotsüütidevastase immunoglobuliini, muromonab-CD3 kasutamine doonorlümfotsüütide pärssimiseks transplantaadi-peremeesorganismi reaktsioonist põhjustatud immunosupressiooni taustal suurendab oportunistlike infektsioonide riski.

b. Doonori lümfotsüütide äratõukamiseks vajalik immunosupressiooni nõrgenemine võib viia siirdatud organi äratõukeni.

3. Transplantaadi vastu peremehe haigust, mis tekib esimese 100 päeva jooksul pärast allogeenset luuüdi siirdamist, ravitakse suurte kortikosteroidide annustega. Kui need on ebaefektiivsed, määratakse tümotsüütide vastane immunoglobuliin või muromonab-CD3. Kroonilist transplantaadi-peremeesorganismi reaktsiooni, mis tekib mitte varem kui 100 päeva pärast siirdamist, ravitakse kortikosteroidide, asatiopriini ja tsüklosporiini kombinatsiooniga. Aja jooksul, kui retsipiendil tekib immunoloogiline tolerantsus doonori antigeenide suhtes, võib transplantaadi ja peremehe reaktsioon spontaanselt peatuda. Mõnel juhul võib see isegi kasulik olla. Seega on leukeemiaga patsientidel, kellel pärast allogeense luuüdi siirdamist tekib transplantaadi või peremeesorganismi reaktsioon, retsidiive vähem.

Catad_tema Pediatrics - artiklid

Krooniline transplantaat peremeesorganismi reaktsioon lastel. Kliinilised juhised.

Krooniline transplantaadi peremeesorganismi haigus lastel

ICD 10: D89.8

Heakskiitmise aasta (läbivaatamise sagedus): 2016 (muudetud iga 3 aasta tagant)

ID: KR528

Kutseühingud:

• Riiklik laste hematoloogia ja onkoloogia selts

Heaks kiidetud

Nõus

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu__ __________201_

Krooniline siiriku versus peremeeshaigus

Lühendite loetelu

GVHD - siiriku versus peremeeshaigus

HSCT - vereloome tüvirakkude siirdamine

IR - Karnovski indeks

IL - Lansky indeks

BSA - keha pindala

Seedetrakt - seedetrakt

MMF - mükofenolaatmofetiil

EKF - kehaväline fotoferees

CsA - tsüklosporiin A

CNI - kaltsineuriini inhibiitorid

AST - aspartaataminotransferaas

ALT - alaniinaminotransferaas

GGTP - gamma-glutamüültranspeptidaas

EKG - elektrokardiogramm

Ultraheli - ultraheliuuring

FVD - välise hingamise funktsioon

CT - kompuutertomograafia

IVIG - intravenoossed immunoglobuliinid

Mõisted ja mõisted

Vereloome tüvirakkude siirdamine -meetod mõnede pärilike ja omandatud hematoloogiliste, onkoloogiliste ja immuunhaiguste raviks, mis põhineb patsiendi enda patoloogilise hematopoeesi asendamisel doonori normaalse hematopoeesiga.

Allogeense vereloome tüvirakkude siirdamine- siirdamisviis, kui siirdamisena kasutatakse sugulasel või mitteseotud doonoril olevaid vereloome tüvirakke.

Kommentaar: toimub ka autoloogse vereloome tüvirakkude siirdamine. Erinevalt allogeensest kasutab seda tüüpi ravi nende endi eelnevalt ettevalmistatud vereloome tüvirakke.

Vereloome tüvirakud -Vereloome tüvirakud - vereloome tüvirakud, mis on võimelised jagunema ja diferentseeruma küpsete erütroidrakkude erinevateks populatsioonideks (leukotsüüdid, erütrotsüüdid, trombotsüüdid jne); siirdatud HSC-d on võimelised taastama hematopoeetilist süsteemi, kui see on haiguse või põhihaiguse keemiaravi tõttu kahjustatud.

Intravenoossed immunoglobuliinid -preparaadid, mis sisaldavad valdavalt normaalset inimese IgG. Need on valmistatud tuhandete tervete doonorite ühendatud plasmast, kasutades spetsiaalseid puhastusmeetodeid ja viiruse inaktiveerimist.

Schirmeri test- oftalmoloogias kasutatav meetod pisarate tekke uurimiseks

1. Lühiteave

1.1 Definitsioon

Krooniline siiriku versus peremeeshaigus - multisüsteemne allo- ja autoimmuunhaigus, mis tekib pärast vereloome tüvirakkude allogeenset siirdamist ja mida iseloomustab immuunsuse düsregulatsioon, immuunpuudulikkus, erinevate elundite kahjustused ja düsfunktsioonid.

1.2 Etioloogia ja patogenees

Transplantaadi peremeesorganismi reaktsioon (GVHD) on pärast allogeenset kliiniliselt oluline komplikatsioon? vereloome tüvirakkude siirdamine (HSCT). Krooniline GVHD tekib tavaliselt rohkem kui 3 kuud pärast HSCT-d ja on keeruline haigus, mis hõlmab paljusid elundeid ja süsteeme. Sageli muutub see patsientide raske puude põhjuseks ja on ka tõsiste nakkuslike komplikatsioonide tekkimise riskifaktor immuunsuse sügava düsregulatsiooni taustal.

Olulist rolli selle tüsistuse patogeneesis mängib immunoloogilise konflikti tekkimine doonori küpsete T-lümfotsüütide ja retsipiendi antigeeni esitlevate rakkude vahel. Kaasaegne arusaam kroonilise patogeneesist? GVHD näeb välja selline: 1) T-rakkude küpsemine doonori eellasrakkudest retsipiendi tüümuses viib keskse defektini? negatiivne? valik; 2) mittepolümorfseid epitoope tuvastavate ja rünnavate T-rakkude aktiveerimine ja laiendamine; 3) autoreaktiivsete kloonide moodustumine alloreaktiivsuse ja immunosupressiooni taustal; 4) Pidev (krooniline) antigeenne stimulatsioon aitab kaasa patoloogilise protsessi püsimisele ja süvenemisele.
B-lümfotsüüdid koos T-lümfotsüütidega annavad olulise panuse patoloogilise protsessi arengusse, kuna just nemad esitavad antigeene CD4 + T-rakkudele. ...

1.3 Epidemioloogia

Kroonilise GVHD esinemissagedus on esimese 2 aasta jooksul pärast HSCT-d 25-80%. Isegi HLA-identselt õe-venna siirdamise korral registreeritakse kroonilise GVHD esinemissagedus 40% juhtudest. Selle komplikatsiooni ulatuslike vormide 5-aastane üldine elulemus ei ületa 40%.

Lisaks HLA-ga kokkusobimatusele on kroonilise GVHD tekke kõrge riskiga tegurid anamneesis äge GVHD ja patsiendi vanem vanus. Perifeerse vere tüvirakkude siirdamise korral on tõestatud kroonilise GVHD suurenenud risk, erinevalt luuüdi siirdamisest: vastavalt 67% versus 54%. Selle põhjuseks võib olla küpsete immunokompetentsete T-rakkude oluliselt suuremate annuste siirdamine.

Patoloogilise protsessi kõige levinumad lokaliseerimised on suuõõne (89%), nahk (81%), seedetrakt (48%), maks (47%), silmad (47%).

60% juhtudest ilmnevad kroonilise GVHD kliinilised ilmingud pärast "kujuteldavat" heaolu perioodi GVHD ägeda remissiooni taustal. 13% -l patsientidest transformeerub krooniline GVHD ägedatest GVHD ilmingutest. 27% juhtudest toimub see de novo, st ilma eelneva ägeda GVHD-ta.

1.4 Kodeerimine vastavalt ICD-10-le

D89.8 - Mujal klassifitseerimata muud immuunmehhanismiga seotud häired

1.5 Klassifikatsioon

1.5.1 Kroonilise GVHD klassifikatsioon patoloogilise protsessi levimuse alusel :

Lokaliseeritud vorm - nahakahjustused ja / või maksa funktsionaalsed häired.

Ulatuslik vorm - osalemine teiste elundite ja süsteemide (lisaks nahale ja maksale) patoloogilises protsessis, näiteks suu limaskesta, sklera, lihaste, sidemete, liigeste, seedetrakti, tupe, kopsude jne)

1. .5.2. Kroonilise GVHD raskusastme klassifikatsioon*,** . :

1. Kroonilise GVHD kerget vormi iseloomustab 1-2 elundi osalemine või lokaliseerimine (välja arvatud kopsud), ilma kliiniliselt oluliste funktsionaalsete häireteta (maksimaalselt 1 punkt kõigis mõjutatud elundites).

2. Mõõdukas - vähemalt ühe elundi või piirkonna kaasamine kliiniliselt olulise, kuid mitte ulatusliku düsfunktsiooniga (maksimaalselt 2 punkti) või kolme või enama organi kliinilise funktsiooni kahjustuseta (maksimaalselt 1 punkt igas elundis).

3. Raske - märkimisväärne düsfunktsioon (3 punkti igas elundis) või kopsukahjustus (2 punkti või rohkem).

* Üksikute elundite ja süsteemide kahjustuste raskust hinnatakse spetsiaalses skaalas, lähtudes punktisüsteemist (vt lisa B)

** Lisamaterjal kroonilise GVHD raskusastme määramiseks on esitatud lisas B

2. Diagnostika

Kaebused ja anamnees

Kõigi kaebuste esinemist patsiendil, sealhulgas neid, millel esmapilgul pole probleeme HSCT-ga, peaks uuriv arst hindama kroonilise GVHD tekkimise tõenäosuse osas.

Haiguse algstaadiumis võib patsient kurta naha kuivuse ja koorumise, juuste kuivuse ja liigse rabeduse, juuste enneaegse hallitamise, suukuivuse, tundlikkuse suhtes happelise ja vürtsika toidu suhtes. Silmade osalemisega kaasnevad kaebused kuivuse, sügeluse ja sõmerate silmade ning fotofoobia kohta. Seedetrakti kahjustustega kaotavad patsiendid reeglina palju kaalu, võivad kurta anoreksia, iivelduse, oksendamise ja väljaheidete häirete üle. Tüüpilised kaebused kopsukoe kahjustuste korral on kiire väsimus, õhupuudus väikese, varem ületatud füüsilise koormusega. Liigeste jäikus, valu liigestes ja lihastes, võimetus täielikult liikumisi sooritada võib viidata luu- ja lihaskonna kahjustustele. HSCT-d läbinud naised võivad kurta kuivust ja valu tupes.

Lisaks ülalkirjeldatud iseloomulikele kaebustele võib patsient esitada ka muid vähem spetsiifilisi, kuid samas teatud funktsionaalsetele probleemidele viitavaid probleeme, mida ei tohiks samuti eirata ja hinnata patsiendi siirdamisjärgsete probleemide kulgu silmas pidades.

2.2 Füüsiline läbivaatus

Füüsiline läbivaatus on oluline samm kroonilise GVHD diagnoosimisel. Juba füüsilise seisundi uurimise ja hindamise algstaadiumis võivad kaalulangetuse andmed saada patsiendi edasise põhjalikuma uurimise põhjuseks.

Naha uurimisel võib tuvastada naha hüper- ja hüpopigmentatsiooni, naha kuivuse ja koorumise koldeid. Nahakahjustuste varajane faas võib sarnaneda samblikega. Kahjustused võivad olla lamedad või kõrgendatud ning ulatuda hulknurksetest paapulitest tüüpilisemate kahjustusteni. Hilisemas faasis täheldatakse poikiloderma arengut. Tõsiseid nahakahjustusi võib esindada sklerodermia, mis viib sageli liigesekontraktuuride moodustumiseni ja liikumise piiramiseni. Alopeetsia areng ja küüneplaatide kadumine on võimalik.

Sklerootiliste nahamuutuste esinemine patsiendil võib teha suu uurimiseks laia avamise võimatuks. Suuõõne uurimisel võib tuvastada hüperkeratoidseid naaste ja lihhenoide, samuti stomatiiti või haavandilisi kahjustusi.

Silmade uurimisel võib ilmneda blefariidi nähtus silmalaugude erüteemi ja turse kujul, samuti keratokonjunktiviidi nähtus, mis peaks olema põhjuseks põhjalikumale uurimisele ja silmaarstiga konsulteerimisele, et selgitada välja probleemide kogu ulatus ja määrata konkreetne ravi.

Liigeste geomeetria muutused ja liikumispuudega või piiratud liikumisulatus võivad tuleneda mitte ainult sklerodermiast, vaid raskematel juhtudel ka liigesekahjustustest.

Kui kopsud on kahjustatud, võivad tekkida rasked hingamised ja auskultatoorsed bronhioliidi nähud.

Kui patsiendil on polüserosiit, võib ilmneda märke, mis viitavad efusioonile pleuraõõntes, südamehelide summutamisele hüdroperikardiidiga, vaba vedeliku olemasolule kõhuõõnes.

Günekoloogilise läbivaatuse käigus on võimalik tuvastada tupe limaskesta atroofia nähtusi, võimalikud on cicatricial muutused.

Reeglina on raske krooniline GVHD patoloogiline sümptomite kompleks, mis koosneb paljudest probleemidest. Siiski on üksikute elundite ja süsteemide isoleeritud kahjustus võimalik ja seetõttu võivad kõik ülaltoodud füüsilise läbivaatuse käigus tuvastatud häired olla kroonilise GVHD iseseisev kliiniline ilming.

2 .3 Laboridiagnostika

Maksa funktsionaalse seisundi hindamiseks soovitati teha biokeemiline vereanalüüs kogu bilirubiini ja selle fraktsioonide (otsese ja kaudse bilirubiini), leeliselise fosfataasi, ALAT ja AST, GGTP taseme määramise põhjal.

Kommentaarid: Maksakahjustuse peamised diagnostilised kriteeriumid kroonilise transplantaadi-peremeesorganismi reaktsiooni korral on laboratoorsed testid, mis näitavad selle funktsionaalset seisundit. Biokeemiliste parameetrite tase on ka maksakahjustuse raskusastme hindamise kriteerium, mis võib vastavalt mõjutada kroonilise GVHD raskust (vt lisa B).

Kommentaarid: See uuring peaks olema regulaarne (üks kord iga 14 päeva järel) patsientidel, kes saavad GVHD-ravi kaltsineuriini inhibiitoritega (takroliimus, tsüklosporiin A), et toksiline nefropaatia õigeaegselt diagnoosida ja võtta meetmeid GVHD-ravi algoritmi muutmiseks.

Soovitatav on mõõta kaltsineuriini inhibiitorite (takroliimus, tsüklosoporiin A) kontsentratsiooni. Selle rühma ravimitega ravi saavatel patsientidel on vaja seda teha 1 kord 2 nädala jooksul (vähemalt 1 kord 30 päeva jooksul). See uuring on vajalik annuse kohandamiseks ja ravimite terapeutilise kontsentratsiooni tagamiseks.

Soovitatav on üldine kliiniline vereanalüüs. Hematopoeesi seisundi hindamine on vajalik kroonilise GVHD-ga patsiendi laboridiagnostika etapp. Selle komplikatsiooni käigus on üks ebasoodsatest teguritest trombotsütopeenia.

Kommentaarid: Hematopoeesi seisundi hindamine on kroonilise GVHD-ga patsiendil oluline, kuid see pole alati määrav, kuna peaaegu 50% -l patsientidest ei ole CBC-s muutusi.

Vereanalüüs immunoglobuliinide G taseme määramiseks.

Kommentaarid: uuring on vajalik peamiselt patsientidele, kes saavad ravi GVHD diagnoosi kindlakstegemiseks. Intensiivne immunosupressiivne ravi on tegur, mis mõjutab negatiivselt immunoloogilist taastumist. Sellega seoses on vaja kontrollida immunoglobuliinide G taset üks kord kuus, et õigeaegselt diagnoosida nende koguse langus alla normi, mis peaks olema intravenoossete immunoglobuliinide asendusravi põhjus.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

• Diagnoosi kinnitamiseks või diferentsiaaldiagnoosimiseks koos teiste patoloogiliste seisunditega on soovitatav kasutada järgmisi instrumentaalse diagnostika meetodeid:

EGD koos mao limaskesta biopsia ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavandiga. Endoskoopiline uuring on oluline uuring limaskesta seisundi hindamiseks, samuti biopsia materjalil põhineva seedetrakti kahjustuste diagnoosi ja raskusastme histoloogiliseks kinnitamiseks.

Kolonoskoopia koos limaskesta biopsiaga. Biopsiaproovi histoloogiline uurimine näitab näärmete degeneratsiooni, oma plaadi fibroosi, submukoosi ja seroosi.

FVD hinnang. Kopsukahjustusega kaasneb OPF-i ja FZH vähenemine, samuti keskmise väljahingamisjõu vähenemine.

Kompuutertomograafia. Üks kroonilise GVHD sümptomikompleksi kopsukahjustuse iseloomulikest CT graafilistest märkidest on bronhioliit. Aja jooksul on sekundaarsete muutuste ilmnemine kopsufibroosi kujul võimalik.

Silmapõhja uurimine pilulambi abil. Sarvkesta granulaarsus on kroonilise GVHD sümptomite kompleksis patoloogilise protsessi iseloomulik tunnus.

Schirmeri test. Silma "kuivuse" astme diagnostika.

Kommentaarid: Üksikute elundite ja süsteemide kahjustuste diagnoosimiseks viiakse läbi kõik järgmised instrumentaalsed meetodid ja seetõttu on nende iga käigus saadud tulemused piisavad kroonilise GVHD kinnitamiseks ja patoloogilise protsessi lokaliseerimise kontrollimiseks

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

Kroonilise GVHD-ravi peamine eesmärk on selle tüsistuse ravimine.

Mõnel juhul vajavad patsiendid endiselt pikaajalist (mõnikord eluaegset) ravi ja seetõttu kontrollitakse GVHD-d minimaalse immunosupressiivsete ravimite komplekti (võimaluste) abil, võimaluse korral glükokortikosteroidide pikaajalise ravina kasutamata.

3.1.1 Kroonilise GVHD esmavaliku ravi

• Esimese raviliinina on soovitatav kasutada kaltsineuriini inhibiitoreid ja glükokortikosteroide (metüülprednisoloon).

Kommentaarid:

Kaltsineuriini blokaatorid (takroliimus või tsüklosporiin A).

Tsüklosporiin A (CsA). Ravimi suukaudne manustamine algab annusega 3 mg / kg 2 korda päevas (päevane koguannus 6 mg / kg); kui on vaja kasutada ravimi intravenoosset vormi, määratakse tsüklosporiin annuses 2 mg / (kg? päevas) (pikendatud ööpäevane infusioon 24 tunni jooksul).

Takroliimus. Ravimi suukaudne manustamine algab annusega 0,03 mg / kg 2 korda päevas (päevane koguannus 0,06 mg / kg); kui on vaja kasutada ravimi intravenoosset vormi, määratakse takroliimus annuses 0,015 mg / kg päevas (pikendatud ööpäevane infusioon 24 tunni jooksul).

Prednisolooni määratakse annuses 1 mg / kg 2 nädala jooksul, kliinilise paranemise korral katkestatakse ravi järk-järgult pärast sümptomite kadumist. Tühistamine toimub järk-järgult 6 nädala jooksul

pärast kaltsineuriini blokaatorite määramist on vaja kontrollida ravimi kontsentratsiooni ja biokeemilisi parameetreid (karbamiid, kreatiniin, bilirubiin, ALT, AST), et järgida terapeutilist kontsentratsiooni ja kontrollida ravi toksilisust. Tsüklosporiini terapeutiline kontsentratsioon on 100–400 ng / ml; Takroliimuse terapeutiline kontsentratsioon on 5-15 ng / ml.

3.1.2 Kroonilise GVHD teine \u200b\u200brida

Lai valik teise rea ravivõimalusi on seotud vajadusega valida konkreetse patsiendi jaoks tõhus ja ohutu ravi.

Põhjused teise rea ravi määramiseks:

seisundi halvenemine,

uue oreli kaotuse ilmingud,

kliiniline paranemine puudub pärast ühe kuu möödumist ravi algusest,

võimetus vähendada prednisolooni annust alla 1 mg / kg 1 kuu pärast

Teise rea ravimid:

Kommentaarid: mMF-i väljakirjutamisel tuleb meeles pidada viirusnakkuste (peamiselt CMV) taasaktiveerimise suurt tõenäosust, samuti võimalust arendada GVHD-laadset enteropaatiat, kliinilisi ja histoloogilisi muutusi, milles nad jäljendavad, see tähendab, et neid võib ekslikult pidada GVHD ilminguteks.

Kommentaarid: tsütopeenia tekkega on soovitatav ravi katkestada kuni vereparameetrite normaliseerumiseni (või algväärtuste taastumiseni).

Kroonilise GVHD korral, millel on nahakahjustused skleroderma kujul ja tundetus kaltsineuriini blokaatorite suhtes, on soovitatav välja kirjutada Siroliimus annuses 0,25-0,5 mg päevas.

Kommentaarid: Vorikonasoolravi ajal tuleb siroliimuse annust vähendada 0,1 mg-ni päevas

Talle soovitati läbi viia teraapia, mille eesmärk oli B-rakkude alampopulatsiooni likvideerimine, et kontrollida kroonilist GVHD-d. Rituksimabi annustamisskeem on 375 mg / m2 x üks kord nädalas, kuur on 4 süsti.

Rsoovitatav on määrata metotreksaadi väikesed annused 5-10 mg / m2 1 kord nädalas.Krooniliste naha- ja soolevormide korral [ GVHD11, 23].

Kommentaarid: Leukotsüütide taseme languse korral alla 2 tuhande / μl ja trombotsüütide taseme languse alla 50 tuhande / μl on vaja peatada, kuni näitajad normaliseeruvad. Tulevikus võib metotreksaadi annust vähendada, et vältida müelotoksilisust.

• Bronhopulmonaalse kahjustuse korral on soovitatav Etanercept välja kirjutada järgmise skeemi kohaselt: Annus 0,8 mg / kg x 1 kord nädalas.

3.1.3 Muu ravi

Kommentaarid: Seda ravimeetodit saab läbi viia ainult spetsialiseeritud kliinikus, millel on kogemused ja asjakohane tehniline tugi. Ravi efektiivsust hinnatakse mitte varem kui 8 ECF-protseduuri.Tehnoloogia põhineb vererakkude mononukleaarse fraktsiooni kehavälisel ultraviolettkiirgusel pärast 8-metoksüpsoraleeni sensibiliseerimist. Meetodi aktiivsuse mehhanismiks on tuumarakkude apoptoosi esilekutsumine, põletikuvastaste tsütokiinide tootmise pärssimine, põletikuvastaste tsütokiinide tootmise suurenemine, T-lümfotsüütide aktivatsiooni vähenemine ja lümfotsüütide prekursorite diferentseerumise indutseerimine T-regulatiivsete rakkude suunas.

Fasciidi ning suu limaskesta ja söögitoru kahjustuste korral on soovitatav torakoabdominaalne kiiritamine.

Kommentaarid: Seda ravimeetodit saab läbi viia ainult spetsialiseeritud kliinikus, millel on kogemused ja asjakohane tehniline tugi.

3.2 Samaaegne ravi

• Soovitatav on rutiinne samaaegne ravi, mis on suunatud peamiselt nakkuslike komplikatsioonide ennetamisele, mille risk on immunosupressiivse ravi taustal äärmiselt kõrge.

Kommentaarid: ravi eesmärk on seisundi stabiliseerimine ja uute nakkushaiguste ennetamine HSCT ettevalmistamise ajal.

Immunosupressiivse ravi olemasolu, isegi infektsioonikolde puudumisel, on põhjus:

Seenevastane ravi flukonasooliga annuses 4-6 mg / kg

Pneumotsüstilise infektsiooni ennetamine ko-trimoksasooli annusega 5 mg / kg

Antibakteriaalne ravi laia toimespektriga antibiootikumidega. Valitud ravim on asitromütsiin 5 mg / kg.

Intravenoossete immunoglobuliinide preparaadid seerumi immunoglobuliinide taseme langusega alla 4 g / l. Üksikannus - 400 mg / kg

4. Taastusravi

Krooniline GVHD viib sageli patsiendi piiratud funktsioonideni. Sellistele patsientidele on soovitatav piirata kehalist aktiivsust. On lubatud läbi viia füsioteraapia harjutusi, mille eesmärk on vältida liigeste kontraktuure, hingamisharjutusi. Puhke- ja rehabilitatsiooniprotseduure saab läbi viia sama geograafilise tsooni sanatooriumides, kus patsient elab. Insolatsioon, päikesepõletus, ujumine avatud vees on vastunäidustatud. Taastusraviarst määrab taastusravi individuaalse programmi, mis võib hõlmata - füsioteraapia harjutusi, massaaži, ujumist, füsioteraapiat, kinesiteraapiat, psühhoteraapiat, muusikateraapiat jne.

Teatud patsientide rühmadele, näiteks neuroloogilise ja / või kognitiivse defitsiidiga, määrab neuroloog taastava ravi kulgu. Sama kehtib ka südameprobleemide (kardiotroofse ravi kulg), osteopeenia ja aseptilise nekroosiga (bisfosfonaadid, treeningravi) patsientide kohta. B-rakulüli selektiivse immuunpuudulikkusega patsientidele pakutakse IVIG asendusülekannet. Mitteinfektsioosse hilise kopsu tüsistusega patsientidele on ette nähtud inhalatsioonravi, treeningravi ja drenaažimassaaži kursused.

Mootorikorrektsiooni plokk, mis on eriti oluline kroonilise GVHD-ga patsientide jaoks, sisaldab diagnostilisi ja korrigeerivaid osi. Diagnostiline osa sisaldab:

Bruninks-Ozeretsky motoorika test,

Stabiliseomeetriline uuring,

Dünamomeetria.

Parandav osa sisaldab erinevaid meetmeid, mille eesmärk on:

Motoorika motoorne korrigeerimine,

Tasakaalu ja koordineerimise arendamine,

Anaeroobse stressi taluvuse suurendamine,

Proprioretseptsiooni taseme tõstmine.

See sisaldab kinesioteraapiat rühmas ja individuaalselt, liikumismootorikoolitust, tunde ujulas, tunde terapeutilise võimlemise saalis simulaatorite abil, robotmehaanoteraapiat koos biotagasisidega.

Kroonilise GVHD-ga patsiendi ambulatoorne jälgimine hõlmab arsti tööd koostöös järgmiste teenistustega:

kliinilise diagnostika labor,

funktsionaalse diagnostika osakond,

konsultatsioonispetsialistid,

harjutusravi ja massaaži osakond,

füsioteraapia osakond,

psühholoogilise toe osakond,

Meditsiiniteenuste kasutamise algoritm - patsiendi vastuvõtmisel on esmane HSCT arsti läbivaatus koos iga konkreetse patsiendi uuringute spektri muutmisega.

Kuna kroonilise GVHD-ga patsientide kohustuslikud uuringud ambulatoorsete jälgimiste käigus on -

üldine vereanalüüs (koos leukotsüütide arvuga, ESR),

üksikasjalik biokeemiline analüüs (sealhulgas neeru- ja maksafunktsiooni näitajad, elektrolüüdid, lipiidide profiil, LDH)

uriini üldanalüüs,

vereanalüüs seerumi immunoglobuliinide G suhtes,

koagulogramm;

EKG, kõhuõõne ja neerude ultraheli, väike vaagen (tüdrukutele), kilpnäärme ultraheli, FVD (näidustatud muutustega FVD-s, näidustatud kopsude CT),

Spetsialistide nõustamine: silmaarst, hambaarst, endokrinoloog, günekoloog, gastroenteroloog, psühholoog, rehabilitoloog.

Vajaduse patsiendi konsultatsiooni järele teiste spetsialistide poolt ja laboratoorsete diagnostikameetodite määrab hematoloog iga patsiendi jaoks eraldi.

5. Ennetamine ja ambulatoorsed vaatlused

Kroonilise GVHD-ga patsientide jaoks pole välja töötatud konkreetseid profülaktilisi meetmeid. Ainus ennetav võimalus on piisava hoiatava ravi valimine võimalikult ohutu profiiliga.

6. Lisateave, mis mõjutab haiguse kulgu ja tulemust

	Tulemuse nimi	Tulemuse tunnused
	Tervise taastumine	Kõigi sümptomite täielik kadumine, kroonilise GVHD jääknähtude puudumine.
	Taastumine füsioloogilise protsessi või funktsiooni täieliku taastumisega	Võib esineda kõigi sümptomite täielik kadumine, jääknähud, asteenia jne.
	Taastumine füsioloogilise protsessi osalise katkemise, elundi funktsiooni või osa kadumisega	Kõigi sümptomite peaaegu täielik kadumine, kuid teatud funktsionaalsete häirete osaliste rikkumiste kujul esineb jääktoimeid
	Remissioon	Kroonilise GVHD kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete tunnuste täielik kadumine, kui on vajalik säilitusravi.
	Seisundi parandamine	Sümptomite raskuse vähendamine ilma ravita, säilitades samal ajal vajaduse hooldusravi järele.
	Stabiliseerimine	Nii positiivse kui ka negatiivse dünaamika puudumine kroonilise haiguse käigus

Nõuded dieediretseptidele ja piirangud

Kombineeritud immunosupressiivse ravi läbiviimisel soovitatakse patsientidele madala bakteriaalse dieediga dieeti.

Alatoitumise ja alatoitumise tekkimisel peaks toitumisspetsialist toitumise toetamiseks ja toitumisseisundi korrigeerimiseks kasutama järgmisi skeeme (vastavalt toitumisalase seisundi ja seedetrakti seisundi algnäitajatele):

Normaalne esialgne toitumisseisund.

Toitumist ei toeta ega korrigeerita

Toitumisvaegus.

On ette nähtud hüperkalorite polümeeride terapeutiline segu (kui see on talutav)

On ette nähtud isokaloriline polümeerne terapeutiline segu (hüperkalorite talumatuse korral)

Määratakse oligomeeriline terapeutiline segu (olemasolevate seedimis- / imendumishäiretega)

Kudede tasakaalustamatus (varjatud valgu-energia alatoitumus või varjatud rasvumine). Lihasmassi ja somaatilise valgu kogumi näitajad on keharasva suhteliselt kõrge väärtuse suhtes vähenenud

Ülekaaluline või rasvunud

Võib-olla isokalorilise või hüperkalorilise (kui talutav) polümeersegu määramine

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Kriteeriumid	Väärtus
Tehti biokeemiline vereanalüüs (esialgse diagnoosi ajal)	no ei
Tehti obiokeemiline vereanalüüs üldbilirubiini ja selle fraktsioonide (otsene ja kaudne bilirubiin), leeliselise fosfataasi, ALT ja AST, GGTP määramisega (esialgse diagnoosi ajal)	no ei
Immunoglobuliinide G taseme määramiseks tehti vereanalüüs	no ei
Kaltsineuriini inhibiitorite kontsentratsiooni määramine selle rühma ravimitega ravitavatel patsientidel	no ei
Teostatud patogeneetiline ravi	no ei
Läbi viidud kaasnev ravi	no ei
Läbinud rehabilitatsioonikursuse	no ei

Viidete loetelu

Sullivan K.M. Transplantaat-peremeesorganismi haigus. In: Forman S. J. et al., Eds. Luuüdi siirdamine. Boston: Blackwelli teaduspublikatsioonid; 1994; 339-62. Zecca M., Prete A., Rondelli R. jt. Krooniline siiriku-peremeesorganismi haigus lastel: esinemissagedus, riskitegurid ja mõju tulemusele. Veri 2002; 100 (4): 1192-200

Zecca M., Prete A., Rondelli R. jt. Krooniline siiriku-peremeesorganismi haigus lastel: esinemissagedus, riskitegurid ja mõju tulemusele. Veri 2002; 100 (4): 1192-200

Atkinson K., Horowitz M. M., Gale R. P. jt. Kroonilise siiriku-peremeesorganismi haiguse riskifaktorid pärast HLA-identsete õdede-vendade luuüdi siirdamist. Veri 1990; 75: 2459-64

Sullivan K. M., Agura E., Anasetti C. jt. Krooniline siiriku-peremeesorganismi haigus ja muud luuüdi siirdamise hilised komplikatsioonid. Semin Hematol 1991; 28: 250-259

Shulman H.M., Sullivan K.M., Weiden P.L. Kroonilise siiriku versus peremeesorganismi sündroom inimesel - 20 Seattle'i patsiendi pikaajaline kliinopatoloogiline uuring. Am J Med 1980; 69: 204-217

Filipovich A, Weisdorf D, Pavletic S jt. Riikliku tervishoiuinstituutide konsensuse väljatöötamise projekt kliiniliste uuringute kriteeriumide kohta kroonilise siiriku-peremeesorganismi haiguses: I. Diagnoosi ja staadiumi töörühma aruanne. Vere ja luuüdi siirdamise bioloogia. 2005; 11: 945-955

Schubert M.M., Sullivan K.M., Morton T.H. jt. Kroonilise siiriku-peremeesorganismi haiguse suukaudsed ilmingud. Peapraktikant 1984; 144: 1591-5

Vogelsang G.B. Krooniline siiriku versus peremeeshaigus. British Journal of Hematology 2004, 125, 435-454

Akpek G., Chinratanalab W., Lee L. jt. Seedetrakti seotus kroonilise transplantaat-peremeesorganismi haigusega: kliiniline patoloogiline uuring. Vere ja luuüdi siirdamise bioloogia 2003; 9, 46-51

Pavletic S, Lee S, Socie G jt. Krooniline transplantaat peremeesorganismi vastu: riikliku tervishoiuinstituudi konsensuse arendamise projekti kliiniliste uuringute kriteeriumide mõju. Luuüdi siirdamine 2006, 38 (10): 645-51

Wolf D, Schleuning M, von Harsdorf S jt. Kroonilise GVHD kliinilise praktika konsensuskonverents: kroonilise transplantaat-peremeesorganismi haiguse teine \u200b\u200brida. Bioli vereüdi siirdamine. 2011; 17: 1–17

Tomblyn M, Chiller T, Einsele H jt. Juhised nakkusohtlike komplikatsioonide ennetamiseks hematopoeetiliste rakkude siirdamise saajate seas: globaalne perspektiiv. Bioli vereüdi siirdamine. 2009; 15 (10): 1143-238

Rumjantsev A.G., Maschan A.A. Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine lastel. Juhend arstidele. M.: MIA, 2003

Lee SJ, Vogelsang G, Gilman A jt. Kroonilise GVHD diagnoosimise, juhtimise ja liigitamise uuring. Bioli vereüdi siirdamine. 2002; 8: 32-39

Mookerjee B, Altomonte V, Vogelsang G. Refraktaarse kroonilise transplantaat-peremeesorganismi haiguse päästeteraapia mükofenolaatmofetiili ja takroliimusega. Luuüdi siirdamine. 1999; 24: 517-520

Mayer J, Krejci M, Doubek M jt. Pulseeriv tsüklofosfamiid kortikosteroidide suhtes refraktaarse transplantaadi-peremeesorganismi haiguse korral. Luuüdi siirdamine. 2005; 35: 699-705

Jedlickova Z, Burlakova I, Cook A, Baurmann H, Schwerdtfeger R, Schleuning M. mTOR inhibiitorid sklerodermatoosse kroonilise siiriku-peremeesorganismi haiguse raviks pärast allogeenset tüvirakkude siirdamist. Luuüdi siirdamine. 2009; 43 (Suppl): 123

Marty FM, Lowry CM, Cutler CS jt. Vorikonasooli ja siroliimuse samaaegne manustamine pärast allogeense vereloome tüvirakkude siirdamist. Bioli vereüdi siirdamine. 2006; 12: 552-559

Szabolcs P, Reese M, Yancey KB, Hall RP, Kurtzberg J. Bulloosse pemfigoidi kombineeritud ravi anti-CD20 ja anti-CD25 antikehadega kroonilise siiriku-peremeesorganismi haigusega patsiendil. Luuüdi siirdamine. 2002; 30: 327-329

Canninga-van Dijk MR, van der Straaten HM, Fijnheer R, Sanders CJ, van den Tweel JG, Verdonck LF. Anti-CD20 monoklonaalsete antikehade ravi kuuel patsiendil, kellel oli ravi suhtes raskesti ravitav krooniline transplantaat-peremehe haigus. Veri. 2004; 104: 2603-2606

Ratanatharathorn V, Ayash L, Reynolds C jt. Kroonilise siiriku-peremeesorganismi haiguse ravi kimäärsete anti-CD20 monoklonaalsete antikehadega. Bioli vereüdi siirdamine. 2003; 9: 505-511

Cutler C, Miklos D, Kim HT jt. Rituksimab steroid-refraktaarse kroonilise transplantaat-peremeesorganismi haiguse korral. Veri. 2006; 108: 756-762

de Lavallade H, Mohty M, Faucher C, Furst S, El Cheikh J, Blaise D. Madalad annused metotreksaati tulekindla transplantaat-peremeesorganismi haiguse päästeteraapiana pärast vähendatud intensiivsusega konditsioneerivat allogeensete tüvirakkude siirdamist. Hematoloogi- ica. 2006; 91: 1438-1440

Busca A, Locatelli F, Marmont F, Ceretto C, Falda M. Rekombinantne inimese lahustuva kasvaja nekroosifaktori retseptori sulandvalk kui steroidne tulekindel transplantaat-peremeesorganismi haigus pärast allogeenset vereloome tüvirakkude siirdamist. Am J Hematol. 2007; 82: 45-52

Apisarnthanarax N, Donato M, Korbling M jt. Kehaväline fotofereesiteraapia steroid-refraktaarse või steroididest sõltuva naha kroonilise transplantaadi-peremeesorganismi haiguse ravimisel pärast rakkude allogeense tüve siirdamist: teostatavus ja tulemused. Luuüdi siirdamine. 2003; 31: 459-465

Bisaccia E, Palangio M, Gonzalez J, Adler KR, Rowley SD, Goldberg SL. Refraktaarse kroonilise transplantaadi-peremeesorganismi haiguse ravimine kehavälise fotokeemoteraapiaga. Luuüdi siirdamine. 2003; 31: 291-294

Couriel DR, Hosing C, Saliba R jt. Kehaväline fotokeemoteraapia steroidresistentse kroonilise GVHD raviks. Veri. 2006; 107: 3074-3080

Dall'Amico R, Messina C. Kehaväline fotokeemoteraapia siiriku-peremeesorganismi haiguse raviks. Ther Apher. 2002; 6: 296-304

Foss FM, DiVenuti GM, Chin K jt. Kehavälise fotofereesi prospektiivne uurimine steroid-refraktaarse või steroidiresistentse ulatusliku kroonilise siiriku-peremeesorganismi haiguse korral: ravivastuse ja ellujäämise analüüs koos prognostiliste teguritega. Luuüdi siirdamine. 2005; 35: 1187-1193

Gorgun G, Miller KB, Foss FM. Kehavälise fotokeemoteraapia immunoloogilised mehhanismid kroonilise siiriku-peremeesorganismi haiguse korral. Veri. 2002; 100: 941-947

Greinix HT, Volc-Platzer B, Kalhs P jt. Kehaväline fotokeemoteraapia raske steroidrefraktoorse ägeda transplantaat-peremeesorganismi haiguse ravis: pilootuuring. Veri. 2000; 96: 2426-2431

Bullorsky EO, Shanley CM, Stemmelin GR jt. Ravimresistentse kroonilise GVHD raviks kasutatakse kogu lümfoidset kiiritust. Luuüdi siirdamine. 1993; 11: 75-76

Bredeson C, Rumble R. B., Varela N. P. jt. Kehaväline fotoferees transplantaat-peremeesorganismi haiguse ravimisel. Curr Oncol, 21. osa: e310-325

Rumjantsev A.G., Maschan A.A., Samochatova E.V. Samaaegse ravi põhjendus patsientidel pärast hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamist. Samaaegne ravi ja nakkuste kontroll hematoloogiliste ja onkoloogiliste haiguste korral; Medpraktik, Moskva 2006, lk 109–118

Lisa A1. Töörühma koosseis

Rumjantsev Aleksander Grigorjevitš - FNKTS DPOI peadirektor Dmitri Rogatšov; Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik, arstiteaduste doktor, professor

Maschan Aleksey Aleksandrovich - peadirektori asetäitja teadusuuringute alal, Hematoloogia, immunoloogia ja rakutehnoloogia instituudi (IGICT) direktor, arstiteaduste doktor, professor

Balašov Dmitri Nikolaevitš - föderaalse lasteortopeedia uurimiskeskuse vereloome tüvirakkude siirdamise osakonna juhataja. Dmitri Rogatšov, arstiteaduste doktor

Skvortsova Julia Valerievna - FNKTS DPOI hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamise osakonna juhataja asetäitja Dmitri Rogatšov, meditsiiniteaduste kandidaat

Huvide konfliktpuudub.

Hematoloogid 14.01.21

Lastearstid 14.01.08

Perearstid 31.08.54

Terapeudid 31.08.1949

Tabel P1 - tõendite usalduse tase

Usalduse tase	Tõendite allikas
	Võimalikud randomiseeritud kontrollitud uuringud Piisav arv piisava võimsusega uuringuid, mis hõlmavad suurt hulka patsiente ja saavad palju andmeid Suured metaanalüüsid Vähemalt üks hästi kavandatud randomiseeritud kontrollitud uuring Patsientide tüüpiline valim
	Piiratud andmetega prospektiivsed, randomiseeritud või randomiseerimata uuringud Mitmed uuringud väikese arvu patsientidega Hästi kavandatud prospektiivne kohordiuuring Meta-analüüsid on piiratud, kuid head Tulemused ei esinda sihtrühma Hästi kavandatud juhtumikontrolli uuringud
	Randomiseerimata kontrollitud uuringud Ebapiisavalt kontrollitud uuringud Juhuslikud kliinilised uuringud vähemalt ühe olulise või vähemalt kolme väiksema metoodilise veaga Retrospektiivsed või vaatlusuuringud Kliiniliste vaatluste seeria Vastuolulised andmed, mis takistavad lõplikku soovitust
	Ekspertarvamus / ekspertkomisjoni aruande andmed, eksperimentaalselt kinnitatud ja teoreetiliselt põhjendatud

Tabel P2 - soovituste veenvuse tase

Usaldusväärsuse tase	Kirjeldus	Dekodeerimine
		Esimese rea meetod / teraapia; või koos tavapärase tehnika / raviga
		Teise rea meetod / teraapia; kas tavapärase tehnika / ravi keeldumise, vastunäidustuste või ebaefektiivsuse korral. Soovitatav on jälgida kõrvaltoimeid
	kasu või riski kohta pole veenvaid tõendeid)	Sellel meetodil / teraapial pole vastuväiteid ega selle meetodi / teraapia jätkamise vastu
	I, II või III taseme veenvate publikatsioonide puudumine, mis näitavad olulist kasu võrreldes riskiga, või veenvad tõendid, mis näitavad olulist riski üle kasu

Lisa B. Patsiendihalduse algoritmid

Kroonilise GVHD korral ravimite kasutamise algoritm.

Kui krooniline GVHD areneb pärast õigesti diagnoosimist, määratakse ravi sõltuvalt kahjustuse ulatusest: piiratud protsessiga on võimalik ainult kohalik ravi või üks põhiravim (näiteks takroliimus või tsüklosporiin), kuid ulatuslike kahjustuste korral on vajalik allpool esitatud kava kohaselt kombineeritud immunosupressiivne ravi (IST). :

Kaltsinureiini inhibiitorid (CsA või takroliimus) + prednisoloon annuses 1 mg / kg (mitte rohkem kui) 2 nädalat, kliinilise paranemise korral - üleminek vahelduvale kuurile (0,5 mg / kg ülepäeviti) ja järkjärguline katkestamine pärast sümptomite kadumist (ärajätmise kestus) - vähemalt 6 nädalat). Krooniline GVHD on tundlik steroidide väikeste annuste suhtes.

Seisundi halvenemise, uue elundi kahjustuse ilmnemise korral pärast 1 kuu möödumist ravi algusest kliinilist paranemist pole võimalik, prednisolooni vähem kui 1 mg / kg annuse vähendamine pärast 2-kuulist ravi, mükofenolaatmofetiili kasutamine annusena 40 mg / kg ravi kolmanda komponendina ...

Prognoosiliselt ebasoodsate sümptomite (üle 50% naha kahjustus, leukoplaakia esinemine, trombotsütopeenia alla 100 tuhande / μL, bilirubiini tõus üle 30 μmol / l) korral on esialgne kolmekordne immunosupressioon (steroidid, CNI, MMF) kohustuslik.

Liigeste ja / või kopsude kahjustuste korral on paljulubav kasutada tsüklofosfamiidi annuses 200–400 mg / m2 nädalas (annus ja sagedus varieeruvad sõltuvalt vereloomest).

Kõigil kroonilise GVHD kombineeritud ravi juhtudel peaks ravi kestus olema 3 kuni 6 kuud, immunosupressiooni vähendamine algab steroididelt loobumisega, seejärel korduva GVHD manifestatsiooni puudumisel CNI järk-järgult tühistatakse (10% nädalas), MMF tühistab viimase - kuu jooksul alates TSC vastuvõtu lõpp negatiivse dünaamika puudumisel.

Sümptomite progresseerumisega kolmekordse immunosupressiooni taustal, tsüklosporiin A asendamine või siroliimuse lisamine. Isoleeritud nahakahjustus on näidus kehavälisele EKF-ile;

Kui bronhide hävitamise kopsukahjustused on kinnitatud, on otstarbekas kasutada kombineeritud immunosupressiooni, lisades etanertsepti 0,8 mg / kg nädalas või metotreksaati 10 mg / m2 nädalas. Tsüklofosfamiidi ja kehavälise fotofereesi võimalik kasutamine.

Ulatusliku kahjustuse tekkimisega on näidustatud kehaväline fotokeemoteraapia EKF

Resistentsete vormide korral on praegu lubatud kasutada rituksimabi annuses 375 mg / m2 nr 4 nädalas, millele järgneb üleminek igakuisele manustamisele;

Fasciidi ja söögitoru limaskestade kahjustuste esinemine on näidustus toraka-kõhu kiiritamiseks (kiirgusväljad - lõugast reie keskpaigani) annuses 2 Gy. Pärast kiiritamist lõpetatakse MMF kaheks nädalaks (agranulotsütoosi oht).

Tabel II 3. Kroonilise siiriku versus peremeeshaiguse kahjustuse määra hindamise skaala

	0 punkti	1 punkt	2 punkti	3 punkti
Karnovski indeks (IC). Lanskoy indeks (IL)	IR või IL \u003d 100%	IR või IL \u003d 80% -90%	IR või IL \u003d 60% -70%	IR või IL<60%
Kaasatud nahapiirkonna protsent (BSA)	Sümptomeid pole	<18% BSA с признаками заболевания, но без склеротических изменений	19-50% BSA või pindmised sklerootilised muutused	\u003e 50% BSA või sügavad sklerootilised muutused või liikumispuude, haavandilised kahjustused
Suuõõnes	Sümptomeid pole	Kergemad sümptomid, kuid ei piira suu kaudu allaneelamise võimalust	Mõõdukas esitus koos haigusnähtudega ja suu kaudu manustamise osaline piiramine	Tõsised sümptomid koos haiguse tunnustega ja suu kaudu manustamise tõsine piiramine
	Sümptomeid pole	Kerge kuivus või asümptomaatiline keratokonjunktiviit kuiv	Mõõdukas kuivus koos igapäevase aktiivsuse osalise häirimisega (langeb rohkem kui 3 korda päevas), ilma nägemispuudeta	Raske kuivus või töövõimetus silmakahjustuse või keratokonjunktiviidist tingitud nägemise kaotuse tõttu
	Sümptomeid pole	Düsfaagia, anoreksia, iiveldus, oksendamine, kõhuvalu või kõhulahtisus ilma olulise kaalulanguseta (<5%)	Kerge kuni mõõduka kehakaalu langusega seotud sümptomid (5–15%)	Sümptomeid seostatakse olulise kehakaalu langusega\u003e 15%.
	Normaalne	Bilirubiini, leeliselise fosfataasi, ASAT või ALAT sisalduse tõus rohkem kui kaks normi	Bilirubiin\u003e 51,3 μmol / l (3 mg / dl) või bilirubiin, ensüümid -2-5? Norm	Bilirubiin või ensüümid\u003e 5? Normid
sunnitud väljahingamise maht 1 s jooksul hingamisfunktsioon - skaala	Sümptomid pole sunnitud väljahingamismahtu 1 s jooksul\u003e 80% või hingamisfunktsiooni \u003d 1-2	Kergemad sümptomid (õhupuudus treppidest ronimisel) sundis väljahingamise mahtu 1 sekundiga 60–79% või välise hingamise funktsioon \u003d 3-5	Mõõdukad sümptomid (düspnoe lennukil kõndimisel) sundis väljahingamise mahu 1 s jooksul 40–59% või välise hingamise funktsioon \u003d 6–9	Tõsised sümptomid (düspnoe puhkeolekus; hapnikku vajav) sundis 1 sek jooksul väljahingamise mahtu<39% или функция внешнего дыхания=9–12
Liigesed ja sidemed	Sümptomeid pole	Käte või jalgade kerge jäikus, normaalne või veidi vähenenud liikumine, mis ei mõjuta igapäevast aktiivsust	Käte või jalgade jäikus või liigeste kontraktuurid, fastsiidist tingitud erüteem	Kontraktuurid, mille liikumisaktiivsus on märkimisväärselt vähenenud ja igapäevase tegevuse väljendunud piiratus
Suguelundid	Sümptomeid pole	Väiksemad ilmingud uuringul, mõjutamata sugulussidemeid ja minimaalset ebamugavust günekoloogilise läbivaatuse ajal	Mõõdukas ettekanne günekoloogilisel uuringul kerge düspareunia või ebamugavustundega uuringul	Tõsised sümptomid (kitsendused, labiaglutinatsioon haavandiliste kahjustustega) ja tugev valu suguelu ajal või võimetus tungida tupest

Tabel A4

Kroonilise GVHD raskusastme määramineskaalad kroonilise transplantaat-peremeesorganismi haiguse kahjustuse määra hindamiseks (vt I lisa).

Lisa B. Teave patsientidele

Transplantaadi peremeesorganismi reaktsioon (GVHD) on üks kliiniliselt olulistest komplikatsioonidest pärast allogeense vereloome tüvirakkude siirdamist (HSCT).

Kroonilise GVHD ravi on pikk protsess ja ei lõpe alati taastumisega. Sellistel juhtudel läbib patsient pärast kõige efektiivsema ravi valimist minimaalse (nii palju kui võimalik) kõrvaltoimete profiiliga pikka aega (mõnikord kogu elu) immunosupressiivset ravi.

Lisaks immunosupressiivsele ravile viiakse läbi ka pikaajaline kaasnev ravi, mille eesmärk on ennetada nakkuslikke tüsistusi. Täiendavad ravimeetmed võivad varieeruda sõltuvalt patsiendi probleemidest ja ees seisvatest väljakutsetest.

Kroonilise GVHD-ga patsientidele osutatakse meditsiiniteenuseid nii ambulatoorsetes kui statsionaarsetes tingimustes, sõltuvalt vaatluse / ravi ühes või teises etapis seatud ülesannetest.

Enamasti piisab teenuse osutamiseks just ambulatoorsest vaatlusrežiimist. Mõnel juhul on haiglas haiglaravi tingimata vajalik, eriti nendel juhtudel, kui otsustatakse ravi üle, mille läbiviimist ei saa (või ei saa piisavalt) läbi viia ambulatoorselt.

GVHD on transplantaadi vastu peremehe reaktsioon, mis on tavaline komplikatsioon pärast allogeenset luuüdi siirdamist. See kujutab endast suurt ohtu. GVHD esineb peaaegu poolel sugulase doonori siirdamisel ja muudel juhtudel peaaegu 80 protsendil

GVHD ilmneb doonorrakkude ja retsipientrakkude vahelise immuunkonflikti tõttu. Doonori T-lümfotsüüdid on suunatud võõrkudede ja -rakkude vastu. Tavaliselt toimub rünnak limaskestadel, soolestikus, nahal ja maksas.

GVHD kliiniline esitus ja vormid

Lööbed moodustuvad täppide ja papulade kujul. Lokaliseerimine - käed, selg, kõrvad, rind. Suus tekivad haavandid, märgatav on valkjas õitsemine. Palavikutingimused on tavalised. Hüperbilirubeneemia on varases staadiumis iseloomulik.

Pantsütopeenia püsib haiguse kõigil etappidel. Mõnikord ilmub rohke verine kõhulahtisus. Surm tekib dehüdratsiooni, metaboolsete patoloogiate, pantsütopeenia, verekaotuse, maksapuudulikkuse, malabsorptsiooni sündroomi tõttu.

RPTH areneb järgmistel põhjustel:

1. Kiiritamata verekomponentide immuunpuudulikkus ja sellele järgnev vereülekanne. See tekib pärast elundi siirdamist patsientidel, kellel on pahaloomulised kasvajad ja primaarne immuunpuudulikkus. RPTH risk ei ole HIV-nakkusega patsientidel suurenenud;
2. Mõnikord tekib GVHD, kui normaalse immuunsüsteemiga patsiendid saavad HLA antigeenidega ühilduvaid kiiritamata verekomponente. Mõnikord esines pärast antigeenidega kokkusobivate laste vereülekannet vanematele haigusjuhtumeid. See võib juhtuda, kuna lapsed on homosügootsed ühe geeni suhtes ja vanemad on heterosügootid.
3. Siseorganite siirdamine. Tavaliselt esineb haigus maksa siirdamise ajal, kuna see sisaldab palju lümfotsüüte. See ilmneb sageli doonorantigeenide ja patsiendi antigeenide liigse sarnasuse tõttu. Harvem ilmneb haigus pärast südame või neeru siirdamist.
4. Luuüdi siirdamine on kõige levinum põhjus. Haiguse elundite patoloogia sarnaneb elundisiirdamise tagasilükkamise sümptomitega. Haiguse vältimiseks on ette nähtud kortikosteroidid, tsüklosporiin ja metotrestaat. Igal juhul esineb kerges vormis haigus üsna sageli (30–40%), mõõdukas ja raskes vormis veidi harvem (10–20%). Luuüdi siirdamisel ei ole hematopoeesi pärssimine nii levinud kui teistel elundisiirdamistel.

Äge vorm väljendub nahal olevate täppide ja papulide moodustumises. Lokaliseerimine - kõrvad, ülakeha, jäsemed, nägu. Mõnikord ilmuvad mullid. Äge vorm sarnaneb toksilise nekrolüüsiga ja on sageli surmav.

Krooniline GVHD väljendub lokaliseeritud või üldiste nahakahjustustena. See jaguneb lööbe tüübi järgi faasideks - sklerootiline ja lihhenoidne faas. Tavaliselt järgnevad nad üksteisele. Lichenoidsete papulade värvus on lilla, nad sarnanevad samblikega. Lokaliseerimine - jäsemed, mõnikord nad levivad ja ühendavad.

Protsessiga kaasneb sügelus. Pärast neid jäävad ebakorrapärase kujuga fookused. Sklerootiline faas väljendub kõvastunud moodustiste välimusena, mis on sarnased sklerodermaga. Naha lisandid atroofeeruvad, algab kiilaspäisuse protsess. Nahk muutub vähem elastseks. Surma tõenäosus on 58%.

Sõltuvalt sümptomitest eristatakse haiguse nelja kraadi:

1. Nahal tekivad lööbed, seedesüsteemi ja maksa patoloogiaid ei tuvastata. Kui ravi on õigesti valitud, on surma tõenäosus minimeeritud;
2. Nahalööve ulatub üle poole kehast. Maksa kõrvalekalded on märgatavad, võib esineda kõhulahtisust ja iiveldust. Õige ravi valimisel on surma tõenäosus 40%;
3. Kolmas ja neljas aste väljenduvad enam kui poole kehapiirkonna sügavas kahjustuses. Maksa patoloogia on väga väljendunud, ilmneb kollatõbi, tugev oksendamine ja kõhulahtisus. Surm toimub peaaegu alati, kuna see on haiguse väga raske käik.

Diagnostika

GVHD diagnoositakse füüsilise läbivaatuse ja anamneesi andmete põhjal. Lümfotsütaarsed infiltraadid tuvastatakse seedetrakti, maksa, suu ja naha biopsiatel. Apoptoos tekib tavaliselt seedetrakti vooderdis.

GVHD-d ei saa diagnoosida ühe biopsiaga. Luuüdi uurimisel ilmneb aplaasia (välja arvatud luuüdi siirdamisest tingitud haigus). Diagnoos kinnitatakse, kui lümfotsüütide infiltraadist vajaliku arvu leukotsüütide saamiseks selgub, et need on patsiendi lümfotsüütidega sarnased.

Ennetavad meetmed ja ravi

Haiguse tekkimise põhjuste rühma kuuluvad kiiritusravi ja pahaloomuliste kasvajate keemiaravi, sugulaste vereülekanne, emakasisene vereülekanne. See võib juhtuda ka siis, kui sarnane toiming on juba toimunud. GVHD vältimiseks toimub vereülekanne ainult kiiritatud erütrotsüütide massi abil.

Immuunpuudulikkusega patsientide vereülekandeid ei tohi üle kanda. Juhul, kui protsess on vajalik, verd kiiritatakse. GVHD-ravi meetodeid ei saa vaevalt nimetada tõhusaks, surm on peaaegu alati nii. Esimese 21 haiguspäeva jooksul toimub surm enam kui pooltel patsientidest.

Kui GVHD on tingitud vereülekandest, ei anna lümfotsüütide ja tümotsüütide vastaste immunoglobuliinide kasutamine soovitud efekti. Immunosupressiivne ravi profülaktilistel eesmärkidel võib põhjustada mitmeid raskusi:

• Oportunistliku infektsiooni oht tsütostaatikumide ja kortikosteroidide kasutamisel doonorlümfotsüütide pärssimiseks;
• Kui doonorlümfotsüüte hülgav immunosupressioon nõrgeneb, võib siirdatud organi ka tagasi lükata.

GVHD-ravi esimese saja päeva jooksul pärast siirdamist väljendatakse kortikosteroidide suurtes annustes. Kui ravi ei anna soovitud efekti, määratakse tümotsüütide vastane immunoglobuliin. Kroonilise vormi ravi saja päeva pärast koosneb asatiopriini, tsüklosporiini ja kortikosteroidide kombinatsioonist.

Pärast seda, kui patsiendil on immunoloogiline tolerantsus doonorantigeenide suhtes, võib GVHD iseenesest kaduda. Mõnikord annab see positiivseid tulemusi. Näiteks leukeemiaga pärast allogeenset luuüdi siirdamist ja järgnevat GVHD arengut on haiguse taastumine äärmiselt haruldane.

Suurimad ellujäämisvõimalused pärast luuüdi siirdamist, kui patsiendi üldine seisund on normaalne. Pahaloomuliste kasvajate esinemise korral sõltub prognoos sellest, kas täheldatakse retsidiive. Juhul, kui nad puudusid viie aasta jooksul, pole tõenäoliselt midagi karta. Elulemus pärast luuüdi siirdamist on pooltel juhtudel.

Mõnikord on operatsioon erakordne taastumise võimalus. Elukvaliteet pärast siirdamist sõltub GVHD astmest ja spetsialisti soovituste järgimisest pärast protseduuri.