Föderaalsed juhised hobi raviks. Hobblemisaste ja fenotüübid: erinevused, diagnoosimise tunnused, ravi. Lubatud füüsiline aktiivsus

29.04.2020

KOK-i (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus) klassifikatsioon on lai ja sisaldab haiguse kõige tavalisemate arenguetappide ning selle esinemise variantide kirjeldust. Ja kuigi mitte kõik patsiendid ei kulge KOK-i suhtes sama stsenaariumi järgi ja mitte kõik ei suuda teatud tüüpi eristada, jääb klassifikatsioon alati asjakohaseks: enamik patsiente sobib sellega.

KOK-i staadiumid

Esimese klassifikatsiooni (KOK spirograafiline klassifikatsioon), mis määras kindlaks KOK-i staadiumid ja nende kriteeriumid, pakkus 1997. aastal välja teadlaste rühm, mis oli ühendatud komiteesse, mille nimi oli "World COPD Initiative" (inglise keeles kõlab nimi "Global Initiative for krooniline obstruktiivne kopsuhaigus" ja lühendatult GOLD). Tema sõnul on neli peamist etappi, millest igaüks määratakse peamiselt FEV järgi - see tähendab sunnitud aegumise mahu järgi esimesel sekundil:

KOK-i 1 kraad ei erine erisümptomite osas. Bronhide valendik on üsna kitsendatud, ka õhuvool pole eriti märgatavalt piiratud. Patsiendil ei esine raskusi igapäevaelus, õhupuudust tunneb ta ainult aktiivse kehalise tegevuse ajal ja märga köha vaid aeg-ajalt, suure tõenäosusega öösel. Selles etapis lähevad ainult vähesed arsti juurde, tavaliselt muude haiguste tõttu.
KOK-i 2. klass muutub rohkem väljendunud. Õhupuudus algab kohe, kui proovite tegeleda füüsilise tegevusega, hommikul ilmneb köha, millega kaasneb röga märgatav vabanemine - mõnikord mädane. Patsient märkab, et ta on muutunud vähem vastupidavaks ja hakkab kannatama korduvate hingamisteede haiguste käes - lihtsast SARSist kuni bronhiidi ja kopsupõletikuni. Kui arsti juurde mineku põhjus ei muutu KOK-i kahtluseks, siis varem või hiljem satub patsient kaasuvate infektsioonide tõttu ikkagi tema juurde.
KOK-i 3. raskusastet kirjeldatakse kui rasket staadiumi - kui patsiendil on piisavalt jõudu, saab ta taotleda invaliidsust ja oodata enesekindlalt, et talle tõend väljastatakse. Õhupuudus ilmneb isegi väikse füüsilise koormuse korral - otse trepile ronimisel. Patsient on uimane, silmad tumenevad. Köha ilmub sagedamini, vähemalt kaks korda kuus, muutub paroksüsmaalseks ja sellega kaasnevad valud rinnus. Samal ajal muutub välimus - rind laieneb, veenid paisuvad kaelal, nahk muutub varjundiks kas sinakaks või roosakaks. Kehakaal kas järsult või järsult.
4. astme KOK tähendab, et võite unustada igasuguse töövõime - patsiendi kopsudesse sisenev õhuvool ei ületa kolmkümmend protsenti vajalikust mahust. Igasugune füüsiline pingutus - kuni riiete vahetamine või hügieeniprotseduurid - põhjustab õhupuudust, vilistavat hingamist rinnus ja pearinglust. Hingamine iseenesest on raske, karm. Patsient peab pidevalt kasutama hapniku silindrit. Halvimal juhul on vajalik haiglaravi.

Kuid GOLD jõudis 2011. aastal järeldusele, et sellised kriteeriumid on liiga ebamäärased ning on vale diagnoosi panna üksnes spiromeetria põhjal (millega määratakse väljahingamise maht). Pealegi ei arenenud kõigil patsientidel haigus järjest, kergetest kuni rasketeni välja - paljudel juhtudel oli KOKi staadiumi määramine võimatu. Töötati välja CAT küsimustik, mille täidab patsient ise ja mis võimaldab seisundit täpsemaks kindlaks teha. Selles tuleb patsient kindlaks teha skaalal üks kuni viis, kui rasked on tema sümptomid:

köha - üks vastab väitele "köha pole", viis "pidevalt";
röga - üks on “röga pole”, viis on “röga väljub pidevalt”;
survetunne rinnus - vastavalt "ei" ja "väga tugev";
õhupuudus - alates "üldse ei esine õhupuudust" kuni "õhupuuduseni väikseima pingutuse korral";
igapäevane tegevus - alates "piiranguteta" kuni "väga piiratud";
majast lahkumine - „enesekindlalt vajadusest” kuni „isegi mitte vajadusest”;
uni - alates "heast unest" kuni "unetuseni";
energia - alates "täis energiat" kuni "pole üldse jõudu".

Tulemus määratakse punktiskooriga. Kui neid on vähem kui kümme, siis haigus peaaegu ei mõjuta patsiendi elu. Vähem kui kakskümmend, kuid rohkem kui kümme - mõjutab mõõdukalt. Alla kolmekümne - omab tugevat mõju. Rohkem kui kolmkümmend - mõjutab elu tohutult.

Samuti võetakse arvesse patsiendi seisundi objektiivseid näitajaid, mida saab seadmete abil salvestada. Peamised neist on hapniku pinge ja hemoglobiini küllastus. Tervislikul inimesel ei lange esimene väärtus alla kaheksakümne ja teine \u200b\u200bei lange alla üheksakümne. Patsientide arv varieerub sõltuvalt haigusseisundi tõsidusest:

suhteliselt kerge - sümptomite esinemisel kuni kaheksakümmend ja üheksakümmend;
keskmise raskusega - kuni kuuskümmend kaheksakümmend;
rasketel juhtudel - vähem kui nelikümmend ja umbes seitsekümmend viis.

Pärast GOLD 2011 pole KOKil enam etappe. On olemas ainult raskusastmed, mis näitavad, kui palju õhku siseneb kopsudesse. Ja üldine järeldus patsiendi seisundi kohta ei näe välja selline, nagu "on KOKi teatavas staadiumis", vaid nagu "kuulub KOKi põhjustatud ägenemiste, kahjulike tagajärgede ja surma teatud riskirühma". Neid on neli.

A-rühm - madal risk, vähe sümptomeid. Patsient kuulub rühma, kui tal pole aastas rohkem kui üks ägenemine, ta hindab CAT-i vähem kui kümme punkti ja õhupuudus ilmneb ainult pingutuse ajal.
B rühm - madal risk, palju sümptomeid. Patsient kuulub rühma, kui ägenemisi ei olnud rohkem kui üks, kuid õhupuudus ilmneb sageli ja CAT hindab rohkem kui kümme punkti.
C rühm - kõrge risk, vähe sümptomeid. Patsient kuulub sellesse rühma, kui tal oli rohkem kui üks ägenemine aastas, õhupuudus ilmneb pingutuse ajal ja CAT-l vähem kui kümme punkti.
D-rühm - kõrge risk, palju sümptomeid. Rohkem kui üks ägenemine, õhupuudus ilmneb väikseima füüsilise koormuse korral ja CAT-l rohkem kui kümme punkti.

Klassifikatsioon, ehkki see tehti nii, et oleks maksimaalselt arvestatud konkreetse patsiendi seisundiga, ei sisaldanud siiski kahte olulist näitajat, mis mõjutavad patsiendi elu ja on diagnoosimisel näidustatud. Need on KOKi fenotüübid ja nendega seotud haigused.

KOKi fenotüübid

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral on kaks peamist fenotüüpi, mis määravad patsiendi väljanägemise ja haiguse progresseerumise.

Bronhiitide tüüp:

Põhjus. Selle põhjustajaks on krooniline bronhiit, mis kordub vähemalt kaks aastat.
Muutused kopsudes. Fluorograafia näitab, et bronhide seinad on paksenenud. Spiromeetria näitab, et õhuvool on nõrgenenud ja siseneb kopsudesse ainult osaliselt.
Haiguse tuvastamise klassikaline vanus on viiskümmend või vanem.
Patsiendi välimuse tunnused. Patsienti eristab selgelt väljendunud tsüanootiline nahavärv, rind on tünnikujuline, kehakaal kasvab tavaliselt suurenenud isu tõttu ja võib läheneda rasvumise piirile.
Peamine sümptom on köha, paroksüsmaalne, rohke mädase röga eraldumisega.
Infektsioonid on tavalised, kuna bronhid ei suuda patogeeni välja filtreerida.
Südamelihase kopsude deformatsioon on tavaline.

Cor pulmonale on samaaegne sümptom, mille korral parempoolne vatsake suureneb ja südame löögisagedus kiireneb - sel viisil üritab keha tasakaalustada hapniku puudust veres:

Röntgen. On näha, et süda on deformeerunud ja laienenud ning kopsude tõmbamine on paranenud.
Kopsude hajunud läbilaskevõime - see tähendab aega, mis kulub gaasimolekulide verre sisenemiseks. Tavaliselt, kui see väheneb, siis ainult pisut.
Prognoos. Statistika kohaselt on bronhiitide tüüp kõrgem suremus.

Rahvas nimetab bronhiitüüpi "siniseks ödeemiks" ja see on üsna täpne kirjeldus - seda tüüpi KOK-iga patsient on tavaliselt kahvatusinine, ülekaaluline, köhib pidevalt, kuid on jõuline - õhupuudus ei löö teda nii palju kui teist tüüpi patsiente.

Emfüsematoosne tüüp:

Põhjus. Põhjus on krooniline kopsuemfüseem.
Muutused kopsudes. Fluorograafial on selgelt näha, et alveoolide vahelised vaheseinad hävitatakse ja moodustuvad õhuga täidetud õõnsused - bullaed. Spiromeetriaga registreeritakse hüperventilatsioon - hapnik siseneb kopsudesse, kuid ei imendu verre.
Haiguse tuvastamise klassikaline vanus on kuuskümmend ja vanemad.
Patsiendi välimuse tunnused. Patsiendil on roosa nahavärv, rind on ka tünnikujuline, veenid paisuvad kaelal, kehakaal väheneb söögiisu vähenemise tõttu ja võib läheneda ohtlike väärtuste piirile.
Peamine sümptom on õhupuudus, mis võib ilmneda isegi puhkeolekus.
Infektsioonid on haruldased, kuna kopsud tulevad endiselt filtreerimisega hakkama.
Cor pulmonale deformatsioon on haruldane, hapniku puudus pole nii väljendunud.
Röntgen. Pildil on bullae ja südame deformatsioonid.
Difusioonivõime - ilmselgelt oluliselt vähenenud.
Prognoos. Statistika kohaselt on seda tüüpi eluiga pikem.

Rahvas nimetab emfüsematoosset tüüpi "roosaks puhveriks" ja see on ka üsna täpne: seda tüüpi hodlitega patsient on tavaliselt õhuke, ebaloomulikult roosa nahavärviga, lämbub pidevalt ja eelistab, et ei peaks jälle majast lahkuma.

Kui patsiendil on kombineeritud mõlemat tüüpi nähud, räägivad nad KOK-i segatud fenotüübist - see esineb üsna sageli väga erinevates variatsioonides. Ka viimastel aastatel on teadlased tuvastanud mitu alatüüpi:

Sagedaste ägenemistega. See pannakse, kui patsient saadetakse haiglasse ägenemistega vähemalt neli korda aastas. Toimub etappides C ja D.
Bronhiaalastmaga. See ilmneb kolmandikul juhtudest - koos kõigi KOK-i sümptomitega saab patsient leevendust, kui ta kasutab ravimeid astma vastu. Tal on ka astmaatilisi rünnakuid.
Varakult. Seda iseloomustab kiire areng ja see on tingitud geneetilisest eelsoodumusest.
Noores eas. KOK on eakate haigus, kuid see võib esineda ka noorematel inimestel. Sel juhul on see reeglina mitu korda ohtlikum ja selle suremus on kõrge.

Seotud haigused

KOK-i korral on patsiendil suur võimalus kannatada mitte ainult obstruktsiooni enda, vaid ka sellega kaasnevate haiguste all. Nende hulgas:

Südame-veresoonkonna haigused, alates koronaararterite haigusest kuni südamepuudulikkuseni. Need esinevad peaaegu pooltel juhtudel ja on seletatavad väga lihtsalt: hapnikuvaegusega kehas kogevad kardiovaskulaarsüsteem suuri koormusi: süda liigub kiiremini, veri voolab veenide kaudu kiiremini ja laevade valendik kitseneb. Mõne aja pärast hakkab patsient märkama valusid rinnus, peksmispulssi, peavalu ja suurenenud õhupuudust. Kolmandik KOK-iga patsientidest, kes kaasnevad südame-veresoonkonna haigustega, surevad neist.
Osteoporoos. See esineb kolmandikul juhtudest. Mitte surmaga lõppev, kuid väga ebameeldiv ja põhjustatud ka hapnikupuudusest. Selle peamine sümptom on rabedad luud. Selle tagajärjel on patsiendi selg painutatud, kehahoiak halveneb, selg ja jäsemed valutavad, täheldatakse jalgade öiseid krampe ja üldist nõrkust. Vähendab vastupidavust, sõrmede liikuvust. Kõik luumurrud paranevad väga pikka aega ja võivad lõppeda surmaga. Sageli on probleeme seedetraktiga - kõhukinnisus ja kõhulahtisus, mis on põhjustatud kõverdunud selgroo survest siseorganitele.
Depressioon. See esineb peaaegu pooltel patsientidest. Sageli alahinnatakse selle ohtusid, samas kui patsient kannatab madala tooni, energia- ja motivatsioonipuuduse, enesetapumõtete, suurenenud ärevuse, üksindustunde ja õppimisprobleemide all. Kõik on näha sünges valguses, tuju püsib pidevalt masenduses. Põhjuseks on nii hapniku puudus kui ka KOK-i mõju kogu patsiendi elule. Depressioon ei ole saatuslik, kuid seda on raske ravida ja see vähendab oluliselt naudingut, mille patsient võiks elust välja saada.
Nakkused. Esineb seitsekümmend protsenti patsientidest ja põhjustab surma kolmandikul juhtudest. Seda seletatakse asjaoluga, et KOK-i mõjutatud kopsud on mis tahes patogeeni suhtes väga haavatavad ja neis on põletikku raske eemaldada. Lisaks on röga tootmise suurenemine õhuvoolu vähenemine ja hingamispuudulikkuse tekke oht.
Uneapnoe sündroom. Apnoe korral peatub patsient öösel hingamise enam kui kümneks sekundiks. Selle tagajärjel kannatab ta pideva hapnikuvaeguse käes ja võib surra isegi hingamispuudulikkuse käes.
Vähk. See on tavaline ja põhjustab surma igal viiel juhul. Nagu nakatumist, seletatakse seda kopsude haavatavusega.

Meestel kaasneb KOK-iga sageli impotentsus ja vanematel inimestel muutub see katarakti põhjustajaks.

Diagnoos ja puue

KOK diagnoosi sõnastamine eeldab tervet valemit, mida arstid järgivad:

haiguse nimi on krooniline kopsuhaigus;
kOK-i fenotüüp - segatud, bronhiitne, emfüsematoosne;
bronhide avatuse rikkumise raskusaste - kergest kuni äärmiselt raskeni;
kOK-i sümptomite raskusaste - määratud CAT;
ägenemiste sagedus on rohkem kui kaks sagedast, vähem haruldane;
kaasnevad haigused.

Selle tulemusel, kui plaaniline uuring on läbi viidud, saab patsient diagnoosi, mis kõlab näiteks järgmiselt: "bronhiidi tüüpi krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, II astme kahjustunud bronhide avatus koos raskete sümptomitega, sagedased ägenemised, mida süvendab osteoporoos."

Uuringu tulemuste põhjal koostatakse raviskeem ja patsient saab väita puude - mida raskem on KOK, seda tõenäolisemalt sünnitatakse esimene rühm.

Ja kuigi KOK-i ei ravita, peab patsient tegema kõik endast oleneva, et säilitada oma tervise teatud tasemel - ja siis paraneb nii tema elu kvaliteet kui ka pikkus. Peaasi on jääda protsessis optimistlikuks ja mitte unustada arstide nõuandeid.

1
Vene hingamisteede selts
Föderaalne kliiniline
diagnoosimise soovitused ja
ravi
krooniline obstruktiivne haigus
kopsud
2014

2
Autorite meeskond
Chuchalin Alexander Grigorievich FMBA föderaalse riigieelarveasutuse "Pulmonoloogia teadusinstituut" direktor
Venemaa, Venemaa hingamisteede seltsi juhatuse esimees, vabakutseline terapeut-pulmonoloog
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Venemaa arstiteaduste akadeemia akadeemik, professor, arstiteaduste doktor
Aisanov Zaurbek Ramazanovitš
Venemaa FMBA föderaalse riigieelarveasutuse "Pulmonoloogia teadusinstituut" kliinilise füsioloogia ja kliiniliste uuringute osakonna juhataja, professor, arstiteaduste doktor
Avdejev Sergei Nikolajevitš
Venemaa FMBA föderaalse riigieelarveasutuse "Pulmonoloogia teadusinstituut" kliinilise osakonna juhataja asetäitja teadusuuringute alal, professor, arstiteaduste doktor
Belevsky Andrey
Stanislavovitš
SBEE HPE pulmonoloogia osakonna professor
Venemaa Riiklik Uurimismeditsiini Ülikool nimega N.I. Pirogova, taastusravi labori juhataja
Venemaa FMBA FSBI "Pulmonoloogia Uurimisinstituut"
, professor, d.m.s.
Leštšenko Igor Viktorovitš
Riigieelarvelise rakenduskõrgharidusasutuse USMU füsioloogia ja pulmonoloogia osakonna professor, tervishoiuministeeriumi vabakutseline spetsialist-pulmonoloog
Sverdlovski piirkond ja Jekaterinburgi terviseosakond, kliiniku "Uus Haigla" kliiniku teadusdirektor, MD, Venemaa austatud arst, professor
Meshcheryakova Natalia Nikolaevna
Pulmonoloogia osakonna dotsent N.I. Pirogova, taastusravi labori juhtiv teadur
FSBI "Pulmonoloogia Uurimisinstituut", FMBA, Venemaa, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Esimene üldarstiteaduskonna teraapiateaduskonna nr 1 osakonna professor
MGMU neid. NAD. Sechenov, professor, arstiteaduste doktor,
Vene Föderatsiooni austatud arst
Šmelev Jevgeni Ivanovitš
Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia keskkliinilise teadusinstituudi tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika osakonna juhataja dr med. Teadused, professor, arstiteaduste doktor, Vene Föderatsiooni austatud teadlane.

3
SISUKORD
1.
Metoodika
4
2.
KOKi määratlus ja epidemioloogia
6
3.
KOKi kliiniline pilt
8
4.
Diagnostilised põhimõtted
11
5.
Funktsionaalsed testid diagnostikas ja jälgimises
14
kOK-i kursus
6.
KOK diferentsiaaldiagnostika
18
7.
KOKi kaasaegne klassifikatsioon. Kompleksne
20
kursuse raskusastme hindamine.
8.
Stabiilne KOK-ravi
24
9.
KOKi ägenemine
29
10.
KOK ägenemisravi
31
11.
KOK ja kaasnevad haigused
34
12.
Taastusravi ja patsientide koolitus
36

4
1. Metoodika
Tõendite kogumiseks / valimiseks kasutatud meetodid:
otsing elektroonilistes andmebaasides.
Tõendite kogumisel / valimisel kasutatud meetodite kirjeldus: soovituste tõendusmaterjal on väljaandes C.1 sisalduvad väljaanded
Cochrane Library, EMBASE ja MEDLINE andmebaasid. Otsingusügavus oli 5 aastat.
Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:

Ekspertide konsensus;

Olulisuse hindamine vastavalt reitinguskeemile (vt tabel 1).
Tabel 1. Reitinguskeem soovituste tugevuse hindamiseks.
Tasemed
tõendid
Kirjeldus
1++
Kvaliteetsed metaanalüüsid, randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) süstemaatilised ülevaated või
RCT-d, mille kallutamise oht on väga väike
1+
Hästi läbi viidud metaanalüüsid, süstemaatilised või
RCT-d, millel on madal eelarvamuse oht
1-
Metaanalüüsid, süstemaatilised või RCT-d, millel on suur eelarvamuste oht
2++
Kvaliteetsed juhtumikontrolli või kohordi uuringute süstemaatilised ülevaated.
Juhtumiuuringute või kohordiuuringute kvaliteetsed ülevaated, millel on väga väike segaduse tekitamise või eelarvamuste oht ja põhjusliku seose tõenäosus mõõdukas
2+
Hästi läbi viidud juhtumikontrolli või kohordi uuringud keskmise mõjude või eelarvamuste segamise riski ja põhjusliku seose keskmise tõenäosusega
2-
Juhtumikontroll või kohordi uuringud, kus on suur segaduse tekke või eelarvamuste oht ning põhjusliku seose keskmine tõenäosus
3
Mitteanalüütilised uuringud (nt juhtumite aruanded, juhtumite seeriad)
4
Eksperdi arvamus
Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodid:

Avaldatud meta-analüüside ülevaated;

Süstemaatiline ülevaade tõenditabelitega.
Tõendite analüüsimisel kasutatud meetodite kirjeldus:
Väljaannete valimisel potentsiaalseteks tõendusmaterjalide allikateks uuritakse igas uuringus kasutatud metoodikat, et veenduda selle õigsuses. Uuringu tulemus mõjutab väljaandele määratud tõendite taset, mis omakorda mõjutab sellest tulenevate soovituste tugevust.

5
Metoodiline uuring põhineb mitmetel põhiküsimustel, mis keskenduvad uuringu kavandamise neile tunnustele, millel on oluline mõju tulemuste ja järelduste paikapidavusele. Need võtmeküsimused võivad varieeruda sõltuvalt uurimistöö tüübist ja küsimustikest, mida kasutatakse väljaannete hindamisprotsessi standardiseerimiseks. Soovitustes kasutati MERGE küsimustikku, mille on välja töötanud
Lõuna-Walesi uue tervishoiu osakond. See küsimustik on mõeldud üksikasjalikuks hindamiseks ja vastavalt vajadusele kohandamiseks.
Vene hingamisteede selts (RRO), et säilitada optimaalne tasakaal metoodika ranguse ja praktilise rakendamise võimaluse vahel.
Hindamisprotsessi võib kahtlemata mõjutada subjektiivne tegur.
Võimalike vigade minimeerimiseks hinnati iga uuringut iseseisvalt, s.o. vähemalt kaks töörühma sõltumatut liiget.
Kõiki erinevusi hinnangutes arutas juba kogu rühm tervikuna.
Kui konsensust ei olnud võimalik saavutada, kaasati sõltumatu ekspert.
Tõendustabelid:
Töörühma liikmed täitsid tõenditabelid.
Soovituste sõnastamiseks kasutatud meetodid:
Ekspertide konsensus.
Tabel 2. Reitinguskeem soovituste tugevuse hindamiseks
Jõudu
Kirjeldus
JA
Vähemalt üks metaanalüüs, süstemaatiline ülevaade või RCT hinnanguline 1 ++, mis on vahetult kohaldatav sihtrühmale ja näitab tulemuste usaldusväärsust, või tõendusmaterjalide kogum, mis sisaldab 1+ klassiga uurimistulemusi, mis on vahetult kohaldatav sihtrühmale ja näitab üldist vastupidavust tulemused
IN
Tõendusmaterjalide kogum, sealhulgas uuringute tulemused, mille hinne on 2 ++, mis on vahetult kohaldatav sihtrühmale ja mis näitab tulemuste üldist usaldusväärsust, või ekstrapoleeritud tõendid uuringutest, mille hinne on 1 ++ või 1+
FROM
Tõendusmaterjalide kogum, mis sisaldab 2+ vanuseastmega uurimistulemusi, mis on vahetult kohaldatavad sihtrühmale ja näitavad tulemuste üldist kindlust; või ekstrapoleeritud tõendid uuringutest, mille hinnang on 2 ++
D
3. või 4. taseme tõend; või ekstrapoleeritud tõendid uuringutega 2+
GoodPracticePoints (GPP):
Soovitatav hea tava põhineb suuniste väljatöötamise töörühma liikmete kliinilistel kogemustel.
Majandusanalüüs:

6
Kuluanalüüsi ei tehtud ja farmakoökonoomika publikatsioone ei analüüsitud.
Soovituste valideerimise meetod:

Väline eksperthinnang;

Sisemine vastastikune eksperthinnang.
Soovituse valideerimismeetodi kirjeldus:
Need suunised on eelretsenseerituna eelretsenseeritud ja palutud kommenteerida peamiselt seda, mil määral on suuniste aluseks olevate tõendite tõlgendamine mõistetav.
Esmatasandi arstiabi ja ringkonnaterapeutidelt saadi märkusi soovituste esitamise selguse ja soovituste olulisuse kohta töövahendina igapäevapraktikas.
Eelnõu saadeti ka mittemeditsiinilisele retsensendile patsiendi seisukohalt kommentaaride saamiseks.
Ekspertidelt saadud märkused korraldasid hoolikalt ja arutasid seda töörühma juhataja ja liikmed. Iga punkti arutati ja soovitustest tulenevad muudatused registreeriti. Kui muudatusi ei tehtud, registreeriti muudatuste tegemisest keeldumise põhjused.
Konsultatsioonid ja eksperthinnangud:
Esialgne versioon postitati laialdaseks aruteluks veebisaidil
PPO, et kongressil mitteosalevatel isikutel oleks võimalus osaleda arutelus ja soovituste täiendamisel.
Juhendi kavandit kontrollisid ka eelretsenseerijad, kellel paluti kommenteerida peamiselt soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamise selgust ja täpsust.
Töögrupp:
Lõplikuks revideerimiseks ja kvaliteedikontrolliks analüüsisid soovitusi uuesti töörühma liikmed, kes jõudsid järeldusele, et kõiki ekspertide märkusi ja märkusi on arvesse võetud, süstemaatiliste vigade tekkimise oht soovituste väljatöötamisel on viidud miinimumini.
Peamised soovitused:
Soovituste tugevus (A – D), tõendusmaterjalide tase (1 ++, 1+, 1, 2 ++, 2+, 2, 3, 4) ja hea tava punktide (GPP) näitajad on esitatud tekstis. soovitused.
2. KOKi määratlus ja epidemioloogia
Definitsioon
KOK on välditav ja ravitav haigus
mida iseloomustab püsiv õhukiiruse piiramine
vool, mis tavaliselt edeneb ja on seotud raske kroonilisega
kopsude põletikuline reaktsioon patogeensete osakeste või gaaside toimele.
Paljudel patsientidel võivad ägenemised ja kaasnevad haigused mõjutada
kOK üldine raskusaste (GOLD 2014).
Traditsiooniliselt ühendab KOK kroonilist bronhiiti ja kopsuemfüseemi
Krooniline bronhiit on tavaliselt kliiniliselt määratletud kui röga tekitav köha järgmise 3 aasta jooksul vähemalt 3 kuud.

7
Emfüseem on morfoloogiliselt defineeritud kui terminaalsetest bronhioolidest distaalse pideva dilatatsiooni olemasolu, mis on seotud alveolaarsete seinte hävimisega ja mis pole seotud fibroosiga.
KOK-iga patsientidel esinevad kõige sagedamini mõlemad seisundid ja mõnel juhul on haiguse varases staadiumis nende vahel kliiniliselt raske vahet teha.
KOK ei hõlma bronhiaalastmat ja muid halvasti pöörduva bronhide obstruktsiooniga seotud haigusi (tsüstiline fibroos, bronhektaasid, bronhioliit obliterans).
Epidemioloogia
Levimus
KOK on praegu ülemaailmne probleem. Mõnes maailma riigis on KOK-i esinemissagedus väga kõrge (Tšiilis üle 20%), teistes on see madalam (Mehhikos umbes 6%). Selle varieeruvuse põhjused on erinevused inimeste eluviisis, käitumises ja kokkupuutes mitmesuguste kahjustavate ainetega.
Üks ülemaailmsetest uuringutest (BOLD-projekt) andis ainulaadse võimaluse hinnata KOK-i levimust standardiseeritud küsimustike ja kopsufunktsiooni testide abil üle 40-aastaste täiskasvanute populatsioonides nii arenenud riikides kui ka arengumaades. Levimus
KOK II ja kõrgem staadium (GOLD 2008) oli BOLD-uuringu kohaselt üle 40-aastaste inimeste seas 10,1 ± 4,8%; sealhulgas meestele - 11,8 ± 7,9% ja naistele - 8,5 ± 5,8%. KOKi levimuse epidemioloogilise uuringu kohaselt Samara piirkonnas (30-aastased ja vanemad elanikud) oli KOK-i levimus üldvalimis 14,5% (mehed - 18,7%, naised - 11,2%). Teise Irkutski piirkonnas läbi viidud Venemaa uuringu tulemuste kohaselt oli KOKi esinemissagedus üle 18-aastaste inimeste seas linnaelanike seas 3,1%, maapiirkondade hulgas

6,6 %.
KOK-i esinemissagedus suurenes vanusega: vanuserühmas 50-st vanuseni
69 aasta jooksul kannatas selle haiguse käes 10,1% linna meestest ja 22,6%

maal. Peaaegu igal teisel maapiirkondades elaval üle 70-aastasel mehel on diagnoositud KOK.
Suremus
WHO andmetel on KOK praegu maailmas 4. surmapõhjus. Aastas sureb KOK-i umbes 2,75 miljonit inimest, see on
4,8% kõigist surmapõhjustest. Euroopas on KOKi suremus väga erinev: alates
0,20 100 000 kohta Kreekas, Rootsis, Islandil ja Norras, kuni 80 juhtu 100 000 kohta Ukrainas ja Rumeenias.
Ajavahemikul 1990–2000. suremus südame-veresoonkonna haigustesse üldiselt ja insuldi tõttu vähenes vastavalt 19,9% ja 6,9%, samas kui KOK-i suremus kasvas 25,5%. Eriti ilmne suremuse kasv alates
KOK esineb naistel.
KOK-i põdevate patsientide suremuse ennustajateks on sellised tegurid nagu bronhide obstruktsiooni raskusaste, toitumisseisund (kehamassiindeks), füüsiline vastupidavus vastavalt 6-minutilise jalutuskäigu testile ja õhupuuduse raskusaste, ägenemiste sagedus ja raskusaste, pulmonaalne hüpertensioon.
KOK-i patsientide peamised surmapõhjused on hingamispuudulikkus (DN), kopsuvähk, südame-veresoonkonna haigused ja muu lokaliseerimisega kasvajad.
KOK-i sotsiaalmajanduslik tähtsus
Arenenud riikides on KOK-iga seotud kogukulud kopsuhaiguste struktuuris kopsuvähi järel 2. kohal ja I kohal

8 otseste kuludega, ületades bronhiaalastma otsesed kulud 1,9 korda.
KOK-iga seotud majanduslikud kulud patsiendi kohta on kolm korda suuremad kui bronhiaalastma põdeva patsiendi puhul. Vähesed teatised KOKi otseste ravikulude kohta näitavad, et enam kui 80% tarnetest on statsionaarses ravis ja vähem kui 20% ambulatoorses ravis. Leiti, et 73% kuludest - 10% raske haigusega patsientidest. Suurimat majanduslikku kahju põhjustab KOKi ägenemiste ravi. Venemaal on KOKi majanduslik koormus, võttes arvesse kaudseid kulusid, sealhulgas töölt puudumine (töölt puudumine) ja esitlusviis (halva tervise tõttu vähem tõhus töö), 24,1 miljardit rubla.
3. KOKi kliiniline pilt
Ohuteguritega kokkupuutumise tingimustes (suitsetamine - nii aktiivne kui ka passiivne, - eksogeensed saasteained, bioorgaanilised kütused jne) areneb KOK tavaliselt aeglaselt ja progresseerub järk-järgult. Kliinilise pildi eripära on see, et pikka aega kulgeb haigus ilma väljendunud kliiniliste ilminguteta (3, 4; D).
Esimesed nähud, millega patsiendid arsti juurde pöörduvad, on köha, sageli röga tootmine ja / või õhupuudus. Need sümptomid avalduvad kõige tugevamalt hommikul. Külmadel aastaaegadel esinevad "sagedased külmetushaigused".
See on haiguse alguse kliiniline pilt,
mida arst peab suitsetaja bronhiidi ilminguks ja KOK-i diagnoosi selles staadiumis praktiliselt ei tehta.
Krooniline köha - tavaliselt KOK-i esimene sümptom - alahindavad ka patsiendid sageli, kuna seda peetakse suitsetamise ja / või kahjulike keskkonnategurite mõjutamise eeldatavaks tagajärjeks. Tavaliselt on patsientidel väike kogus viskoosset röga. Köha ja röga tekke suurenemine toimub kõige sagedamini talvekuudel, nakkuslike ägenemiste ajal.
Hingeldus on KOK-i kõige olulisem sümptom (4; D). Sageli on see meditsiinilise abi otsimise põhjus ja peamine põhjus, mis piirab patsiendi tööalast tegevust. Hingelduse mõju tervisele hinnatakse Briti meditsiininõukogu küsimustiku abil
(MRC). Alguses ilmneb õhupuudus suhteliselt kõrge füüsilise aktiivsuse korral, näiteks tasasel maapinnal jooksmine või treppidel kõndimine. Haiguse progresseerumisel suureneb õhupuudus ja see võib isegi igapäevast aktiivsust piirata ning hiljem ilmneb see puhkeolekus, sundides patsienti kodus olema (tabel 3). Lisaks on hingelduse hindamine MRC skaalal tundlik vahend KOK-iga patsientide elulemuse ennustamiseks.
Tabel 3. Hingelduse skoor vastavalt Medical Research Councili skaalale (MRC)
Hingelduse skaala.
Kraadi raskusaste
Kirjeldus
0 ei
Mul on õhupuudust ainult jõulise pingutuse korral.
1 tuli
Ma hüüan kiiresti, kui kõnnin tasasel pinnal kiiresti või ronin õrnalt mäelt
2 keskmist
Õhupuudus paneb mind kõndima tasasel pinnal aeglasemalt kui minuvanused inimesed või lõpetab hingamise, kui kõnnin tasasel pinnasel oma tavapärases tempos

9 3 raske
Ma kurdan pärast umbes 100 m kõndimist või mõne minuti kõndimist tasasel maapinnal
4 väga raske
Mul on liiga palju õhupuudust, et majast lahkuda või riietuda või riietuda lämbun
KOK-i kliiniku kirjeldamisel tuleb arvestada sellele konkreetsele haigusele iseloomulike tunnustega: selle subkliinilise algusega, spetsiifiliste sümptomite puudumisega ja haiguse pideva progresseerumisega.
Sümptomite raskusaste varieerub sõltuvalt haiguse käigu faasist (stabiilne kulg või ägenemine). Stabiilseks tuleks pidada seisundit, kus sümptomite raskus ei muutu nädalate või isegi kuude jooksul märkimisväärselt ning sel juhul saab haiguse progresseerumist tuvastada ainult patsiendi pikaajalise (6–12 kuud) dünaamilise vaatlusega.
Olulist mõju kliinilisele pildile avaldavad haiguse ägenemised - perioodiliselt ilmnev seisundi halvenemine (kestab vähemalt 2–3 päeva), millega kaasnevad sümptomite ja funktsionaalsete häirete intensiivsuse suurenemine. Ägenemise ajal suureneb hüperinflatsiooni raskusaste ja nn. õhupüünised koos vähendatud väljahingamisvooluga, mis põhjustab suurenenud õhupuudust, millega tavaliselt kaasneb kaugema vilistava hingamise ilmnemine või intensiivistumine, ahenemise tunne rinnus ja treeningutaluvuse vähenemine.
Lisaks suureneb köha intensiivsus, muutused
(suureneb või väheneb järsult) röga kogus, selle eraldumise laad, värvus ja viskoossus. Samal ajal halvenevad välise hingamise ja veregaaside funktsiooni näitajad: kiirusnäitajad (FEV
1
ja teised), võib tekkida hüpokseemia ja isegi hüperkapnia.
KOK-i kulg on stabiilse faasi vaheldumine ja haiguse ägenemine, kuid erinevatel inimestel kulgeb see erinevalt. KOK-i progresseerumine on aga tavaline, eriti kui patsient puutub jätkuvalt sisse hingatavate patogeensete osakeste või gaasidega.
Haiguse kliiniline pilt sõltub tõsiselt ka haiguse fenotüübist ja vastupidi, fenotüüp määrab kliiniliste ilmingute omadused.
KOK. Aastaid on patsiente jaotatud emfüsematoosseteks ja bronhiitilisteks fenotüüpideks.
Bronhiidi tüüpi iseloomustab bronhiidi tunnuste ülekaal
(köha, flegm). Emfüseem on sel juhul vähem väljendunud. Emfüsematoosse tüübi puhul on vastupidiselt emfüseem juhtiv patoloogiline manifestatsioon, õhupuudus on ülekaalus köhast. Kuid kliinilises praktikas on KOK emfüsematoosse või bronhiitilise fenotüübi eristamine väga harv. "Puhas" vorm (õigem oleks rääkida haiguse valdavalt bronhiidilisest või valdavalt emfüsematoossest fenotüübist).
Üksikasjalikumalt on fenotüüpide omadused esitatud tabelis 4.

Uued kliinilised juhised kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) raviks ambulatoorsetel patsientidel soovitavad ägenemiste raviks kasutada suu kaudu manustatavaid kortikosteroide ja antibiootikume. Samuti käsitlevad värskendatud juhised mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamist haiglaravi saanud patsientidel, kellel on KOK ägenemise ajal ilmnenud äge hüperkapniline hingamispuudulikkus.

Uus paber ilmus ajakirja European Respiratory Journal märtsinumbris ja põhineb Euroopa Hingamisteede Ühingu ja Ameerika Rindkere Seltsi ekspertide saadaolevatel uuringutel. See kliinilise praktika suunis laieneb praegustele GOLDi juhenditele, mis avaldati selle aasta alguses.

Nende soovituste loomisel keskendus ekspertkomisjon 6 KOK ägenemiste raviga seotud põhiküsimusele: suukaudsete kortikosteroidide ja antibiootikumide kasutamine, suukaudsete või intravenoossete steroidide kasutamine, mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine, taastusravi pärast haiglast väljakirjutamist ja patsientidele koduste raviprogrammide kasutamine.

KOK-i ägeda ägenemisega ambulatoorsete patsientide jaoks on näidustatud suukaudsete kortikosteroidide lühike kuur (⩽14 päeva).
KOK-i ägenemisega ambulatoorsete ravimite väljakirjutamine on näidustatud.
KOKi ägenemise tõttu hospitaliseeritud patsientidel eelistatakse suukaudseid kortikosteroide intravenoossete ravimite suhtes, välja arvatud juhul, kui seedetrakti talitlushäired on häiritud.
Patsientidele, kes on viibinud traumapunktis või üldpalatis, tuleb selgitada ravi, mida nad vajavad kodus.
Kopsu taastusravi tuleks alustada 3 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist, kus patsientidel oli KOK ägenemine
või pärast kohanemisperioodi lõppu pärast väljakirjutamist, kuid mitte haiglas viibimise ajal.

Arutelu

Ekspertkomitee märgib, et kortikosteroidide manustamist 9-14 päeva jooksul seostatakse kopsufunktsiooni paranemise ja haiglaravi vähenemisega. Andmeid suremuse mõju kohta pole aga saadud.
Antibiootikumi valimisel tuleks lähtuda kohalikust tundlikkusest ravimite suhtes. Sel juhul kaasneb antibiootikumraviga KOK ägenemiste vahelise aja pikenemine, kuid samal ajal ka kõrvaltoimete sagenemine (peamiselt seedetraktist).
Kopsu taastusravi, mis hõlmab treeningut, soovitatakse alustada 3–8 nädalat pärast haiglast väljakirjutamist. Kuigi ravi ajal alustatud taastusravi suurendab liikumisvõimet, on seda seostatud suurenenud suremusega.

Uus paber ilmus ajakirja European Respiratory Journal märtsinumbris ja see põhineb Euroopa Hingamisteede Ühingu ja Ameerika Rindkere Seltsi ekspertide saadaolevatel uuringutel. See kliinilise praktika suunis laieneb praegustele GOLDi juhenditele, mis avaldati selle aasta alguses.

Nende soovituste loomisel keskendus ekspertkomisjon 6 KOK-i raviga seotud põhiküsimusele: suukaudsete kortikosteroidide ja antibiootikumide kasutamine, suukaudsete või intravenoossete steroidide kasutamine, mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine, taastusravi pärast haiglaravi ja patsientide koduste raviprogrammide kasutamine.

Lühike kursus ( Ägenenud KOK-iga ambulatoorsete patsientide jaoks on näidustatud suukaudsed kortikosteroidid ≤14 päeva).
KOK-i ägenemisega ambulatoorsete ravimite väljakirjutamine on näidustatud.
KOKi ägenemise tõttu hospitaliseeritud patsientidel eelistatakse suukaudseid kortikosteroide intravenoossete ravimite suhtes, välja arvatud juhul, kui seedetrakti talitlushäired on häiritud.
Patsientidele, kes on viibinud traumapunktis või üldpalatis, tuleb selgitada ravi, mida nad vajavad kodus.
Kopsu taastusravi tuleks alustada 3 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist, kus patsientidel oli KOKKU ägenemine
või pärast kohanemisperioodi lõppu pärast väljakirjutamist, kuid mitte haiglas viibimise ajal.

Arutelu

Ekspertkomitee märgib, et kortikosteroidide manustamist 9-14 päeva jooksul seostatakse kopsufunktsiooni paranemise ja haiglaravi vähenemisega. Andmeid suremuse mõju kohta pole aga saadud.
Antibiootikumi valimisel tuleks lähtuda kohalikust tundlikkusest ravimite suhtes. Sel juhul kaasneb antibiootikumraviga KOK ägenemiste vahelise aja pikenemine, kuid samal ajal ka kõrvaltoimete sagenemine (peamiselt seedetraktist).
Kopsu taastusravi, mis hõlmab treeningut, soovitatakse alustada 3–8 nädalat pärast haiglast väljakirjutamist. Kuigi ravi ajal alustatud taastusravi suurendab liikumisvõimet, on seda seostatud suurenenud suremusega.

Allikas: Eur Respir J. 2017; 49: 1600791.

Sarnased artiklid: