Eesmise mediastinaumi pahaloomulised kasvajad. Eesmise ja tagumise mediastiniumi piir. Mediastiinumi elundid Mediastiinumi organite süntoopia

25.05.2020

Mediastiinumi kirurgia, üks operatsiooni noorimaid harusid, on läbi teinud märkimisväärse arengu tänu anesteetikumihalduse, kirurgiliste tehnikate, erinevate mediastiinumi protsesside diagnostika ja neoplasmide väljaarendamisele. Uued diagnostikameetodid võimaldavad mitte ainult täpselt kindlaks teha patoloogilise moodustise lokaliseerimist, vaid võimaldavad hinnata patoloogilise fookuse struktuuri ja ülesehitust, samuti saada materjali patoloogilise diagnostika jaoks. Viimastele aastatele on iseloomulik mediastiinumi haiguste kirurgilise ravi näidustuste laienemine, uute ülitõhusate vähetraumaatiliste terapeutiliste tehnikate väljatöötamine, mille kasutuselevõtt on parandanud kirurgiliste sekkumiste tulemusi.

Mediastiinumi haiguse klassifikatsioon.

Mediastiinumi kahjustus:

1. Suletud trauma ja mediastiinumi vigastus.

2. rindkere lümfikanali kahjustus.

Spetsiifilised ja mittespetsiifilised põletikulised protsessid mediastiinumis:

1. Mediastiinumi tuberkuloosne adeniit.

2. Mittespetsiifiline mediastiniit:

A) eesmine mediastiniit;

B) tagumine mediastiniit.

Vastavalt kliinilisele kursusele:

A) äge mitte-suppuratiivne mediastiniit;

B) äge mädane mediastiniit;

C) krooniline mediastiniit.

Mediastiinumi tsüstid.

1. Kaasasündinud:

A) südame perikardi koomilised tsüstid;

B) tsüstiline lümfangiit;

B) bronhogeensed tsüstid;

D) teratoomid

E) soolestiku eesmise embrüo embrüost.

2. Ostetud:

A) tsüstid pärast südameõõne hematoomi;

B) tsüstid, mis moodustuvad perikardi kasvaja kokkuvarisemise tagajärjel;

D) piirialadest väljuva mediastiinumi tsüstid.

Mediastiinumi kasvajad:

1. mediastiinumi organitest pärit kasvajad (söögitoru, hingetoru, suured bronhid, süda, harknääre jne);

2. mediastinumi seintest pärit kasvajad (rindkere seina, diafragma, pleura kasvajad);

3. Kasvajad, mis pärinevad mediastinumi kudedest ja asuvad elundite vahel (ekstraorgaanilised kasvajad). Kolmanda rühma kasvajad on mediastiinumi tõelised kasvajad. Need jagunevad histogeneesi teel närvikoest, sidekoest, veresoontest, silelihaskoest, lümfoidkoest ja mesenhüümist kasvajateks.

A. Neurogeensed kasvajad (15% sellest lokaliseerimisest).

I. Närvikoest pärit kasvajad:

A) sümpatoneuroom;

B) ganglioneuroom;

C) feokromotsütoom;

D) kemodektoom.

II. Närvide kestadest pärit kasvajad.

A) neuroom;

B) neurofibroma;

C) neurogeenne sarkoom.

D) skvannoomid.

D) ganglioneuroomid

E) närvirakud

B. Sidekoe kasvajad:

A) fibroma;

B) kondroom;

C) mediastiinumi osteokondroom;

D) lipoom ja liposarkoom;

E) laevadest pärit kasvajad (healoomulised ja pahaloomulised);

E) müksoomid;

G) hibernoomid;

E) lihaskoest pärit kasvajad.

C. harknääre kasvajad:

A) tümoom;

B) harknääre tsüstid.

D. Retikulaarkoe kasvajad:

A) lümfogranulomatoos;

B) lümfosarkoom ja retikulosarkoom.

E. Kasvajad emakavälistest kudedest.

A) tagasiulatuv struuma;

B) sisemine struuma;

C) kõrvalkilpnäärme adenoom.

Mediastiinum on keeruline anatoomiline moodustis, mis asub rindkere õõnsuse keskel ja on suletud parietaallehtede, selgroo, rinnaku ja alumise diafragma vahele ning sisaldab kiudaineid ja elundeid. Mediastiinumi elundite anatoomilised suhted on üsna keerukad, kuid nende teadmised on sellele patsiendirühmale kirurgilise abi osutamise nõuete seisukohast kohustuslikud ja vajalikud.

Mediastinum jaguneb eesmiseks ja tagumiseks. Tingimuslik piir nende vahel on esitasapind, mis on tõmmatud läbi kopsude juurte. Eesmises mediastinumis asuvad: harknääre, osa aordikaarest koos harudega, parem vena cava koos selle päritoluga (brachiocephalic veenid), süda ja perikard, vagusnärvide rindkereosa, frenic närvid, hingetoru ja bronhide esialgsed lõigud, närvipõimikud, lümfisõlmed. Tagumises mediastinumis asuvad: aordi laskuv osa, paaritamata ja poolpaarimata veenid, söögitoru, vagusnärvide rindkereosa kopsude juurtest allpool, rindkere lümfikanal (rindkere piirkond), piiril sümpaatiline pagasiruum koos tsöliaakiaga, lümfisõlmed, lümfisõlmed.

Haiguse diagnoosi kindlakstegemiseks, protsessi lokaliseerimiseks, selle suheteks naaberorganitega, mediastiinumi patoloogiaga patsientidel on kõigepealt vaja läbi viia täielik kliiniline läbivaatus. Tuleb märkida, et haigus algstaadiumis on asümptomaatiline ja patoloogilised moodustised on juhuslik leid fluoroskoopia või fluorograafia ajal.

Kliiniline pilt sõltub patoloogilise protsessi asukohast, suurusest ja morfoloogiast. Tavaliselt kurdavad patsiendid valu rinnus või südame piirkonnas, interscapular piirkonnas. Sageli eelneb valule ebamugavustunne, mis väljendub raskustundes või kõrvalises vormis rinnus. Sageli täheldatakse hingeldust ja õhupuudust. Ülemise vena cava kokkusurumisel võib täheldada näo ja keha ülaosa naha tsüanoosi, nende turset.

Mediastiinumi elundite uurimisel on vaja läbi viia põhjalik löökpill ja auskultatsioon, määrata välise hingamise funktsioon. Uurimise ajal on olulised elektro- ja fonokardiograafilised uuringud, EKG andmed, röntgenuuringud. Radiograafia ja fluoroskoopia viiakse läbi kahes projektsioonis (eesmine ja külgne). Kui tuvastatakse patoloogiline fookus, tehakse tomograafia. Vajadusel täiendatakse uuringut pneumomediastinograafiaga. Kui kahtlustate tagasiulatuvat struuma või hälbinud kilpnääret, tehakse ultraheli ning I-131 ja Tc-99 stsintigraafia.

Viimastel aastatel on patsientide uurimisel laialdaselt kasutatud instrumentaalseid uurimismeetodeid: torakoskoopiat ja mediastinoskoopiat koos biopsiaga. Need võimaldavad mediastiinse pleura, osaliselt mediastiinumi elundite visuaalset hindamist ja materjali proovide võtmist morfoloogiliseks uurimiseks.

Praegu on mediastiinumi haiguste diagnoosimise peamised meetodid koos radiograafiaga kompuutertomograafia ja tuumamagnetresonants.

Mediastiinumi organite teatud haiguste käigu tunnused:

Mediastiinumi kahjustus.

Sagedus on 0,5% kõigist tungivast rindkere haavast. Kahju jaguneb avatud ja suletud. Kliinilise ravikuuri tunnused on tingitud verejooksust koos hematoomi moodustumisega ning elundite, laevade ja närvide kokkusurumisega.

Mediastiinumi hematoomi tunnused: kerge hingeldus, kerge tsüanoos, emakakaela veenide turse. Radiograafil - mediastiniumi tumenemine hematoomi piirkonnas. Sageli areneb hematoom nahaaluse emfüseemi taustal.

Vagusnärvide imendumisega verega tekib vagaalne sündroom: hingamispuudulikkus, bradükardia, häiritud vereringe, konfluentset tüüpi kopsupõletik.

Ravi: piisav valu leevendamine, südame aktiivsuse säilitamine, antibakteriaalne ja sümptomaatiline ravi. Progresseeruva mediastiinumi emfüseemi korral on näidustatud rindkere ja kaela pleura ja nahaaluse koe punktsioon õhu eemaldamiseks lühikeste ja paksude nõeltega.

Kui mediastinum on vigastatud, täiendab kliinilist pilti hemotooraks ja hemothoraks.

Aktiivne kirurgiline taktika on näidustatud välise hingamisfunktsiooni järkjärgulise kahjustuse ja pideva verejooksu korral.

Rindkere lümfikanalit võib kahjustada:

1. suletud rindkere vigastus;
2. nuga ja haavahaavad;
3. rinnakelmeoperatsioonide ajal.

Reeglina kaasneb nendega chylothoraxi raske ja ohtlik komplikatsioon. Kui konservatiivne ravi ei õnnestu, on 10–25 päeva jooksul vajalik kirurgiline ravi: rindkere lümfikanali ligeerimine kahjustuse kohal ja all, harvadel juhtudel kanali haava parietaalne õmblemine, implanteerimine azygos veeni.

Põletikulised haigused.

Äge mittespetsiifiline mediastiniit - mediastiinumi koe põletik, mis on põhjustatud mädasest mittespetsiifilisest infektsioonist.

Äge mediastiniit võib olla põhjustatud järgmistest põhjustest.

Mediastiinumi avatud kahjustus.
1. Mediastiinumi organite operatsioonide komplikatsioonid.
2. Nakkuse kontaktne levik külgnevatest elunditest ja õõnsustest.
3. Nakkuse metastaatiline levik (hematogeenne, lümfogeenne).
4. Hingetoru ja bronhide perforatsioon.
5. Söögitoru perforatsioon (traumaatiline ja spontaanne rebend, instrumentaalne vigastus, võõrkehade kahjustus, kasvaja lagunemine).

Ägeda mediastiniidi kliiniline pilt koosneb kolmest peamisest sümptomikompleksist, mille erinev raskusaste põhjustab mitmesuguseid selle kliinilisi ilminguid. Esimene sümptomite kompleks peegeldab raske ägeda mädase infektsiooni ilminguid. Teine on seotud mädase fookuse lokaalse avaldumisega. Kolmandat sümptomikompleksi iseloomustab kahjustuse või haiguse kliiniline pilt, enne mediastiniidi tekkimist või selle põhjustamist.

Mediastiiniidi üldised ilmingud: palavik, tahhükardia (pulss - kuni 140 lööki minutis), külmavärinad, vererõhu langus, janu, suu kuivus, õhupuudus kuni 30–40 minutis, akrotsüanoos, agitatsioon, eufooria koos üleminekuga apaatiale.

Piiratud tagumise mediastiinumi abstsesside korral on düsfaagia kõige tavalisem sümptom. Võib esineda kuiva haukuvat köha kuni lämbumiseni (osalemine hingetoru protsessis), kähedust (korduva närvi kaasamine), samuti Horneri sündroomi - kui protsess levib sümpaatilise närvi pagasiruumi. Patsiendi asend on sunnitud, pool istuv. Võib esineda kaela ja rindkere turset. Palpeerimisel võib nahaaluse emfüseemi tõttu tekkida krepitus söögitoru, bronhi või hingetoru kahjustuse tagajärjel.

Kohalikud tunnused: valu rinnus on mediastiniidi kõige varasem ja püsiv sümptom. Valu intensiivistub pea neelamisel ja tagasi viskamisel (Romanovi sümptom). Valu lokaliseerimine kajastab peamiselt abstsessi lokaliseerimist.

Kohalikud sümptomid sõltuvad protsessi lokaliseerimisest.

Eesmine mediastiniit	Tagumine mediastiniit
Valu rinnus	Rindkerevalu, mis kiirgab kapslitevahelisse ruumi
Suurenenud valu rinnaku koputamisel	Suurenenud valu koos survega spinoosprotsessidele
Suurenenud valu pea tagasi viskamisel - Gerke sümptom	Suurenenud valu neelamisel
Pasty rinnaku piirkonnas	Pastas rindkere selgroolülides
Ülemise õõnesveeni kokkusurumise sümptomid: peavalu, tinnitus, näo tsüanoos, paistes kaela veenid	Paaritud ja poolpaarimata veenide kokkusurumise sümptomid: rinnanäärmetevaheliste veenide laienemine, efusioon pleura ja perikardi
CT-l ja NMR-l - tumenev tsoon mediastinumi esiosa projektsioonis	CT ja MRI - pimendatud ala tagumise mediastinumi projektsioonis
Röntgenikiirgus - vari eesmises mediastinumis, õhu olemasolu	Röntgen - vari tagumises mediastinumis, õhu olemasolu

Mediastiiniidi ravis kasutatakse aktiivset kirurgilist taktikat, millele järgneb intensiivne võõrutus-, antibakteriaalne ja immunostimuleeriv teraapia. Kirurgiline ravi seisneb optimaalse juurdepääsu tagamises, vigastatud ala paljastamises, lõhe õmblemises, mediastiinumi ja pleuraõõne kuivendamisel (vajadusel) ja gastrostoomi rakendamisel. Suremus ägeda mädase mediastiniidi korral on 20–40%. Mediastiinumi kuivendamisel on kõige parem kasutada N. N. Kanshini (1973) tehnikat: mediastiinumi kuivendamine torukanalitega, millele järgneb fraktsioneeriv pesemine antiseptiliste lahustega ja aktiivne aspiratsioon.

Krooniline mediastiniit jagunevad aseptilisteks ja mikroobseteks. Aseptilised on idiopaatilised, posthemorraagilised, koniotilised, reumaatilised, düsmeboolsed. Mikroobid jagunevad mittespetsiifilisteks ja spetsiifilisteks (süüfilised, tuberkuloossed, mükootilised).

Kroonilise mediastiniidi puhul on tavaline põletiku produktiivne olemus koos mediastiinumi koe skleroosiga.

Suurim kirurgiline väärtus on idiopaatiline mediastiniit (kiuline mediastiniit, mediastiinumi fibroos). Lokaliseeritud kujul sarnaneb seda tüüpi mediastiniit mediastinumi kasvajaga või tsüstiga. Üldistatud kujul ühendatakse mediastiinumi fibroos retroperitoneaalse fibroosiga, fibroosse türeoidiidi ja orbitaalse pseudotumooriga.

Kliinik on tingitud mediastiinumi elundite kokkusurumisastmest. Tuvastatakse järgmised tihendussündroomid:

Ülemise vena cava sündroom
Kopsuveenide tihendamise sündroom
Trahheobronhiaalse sündroom
Söögitoru sündroom
Valusündroom
Närvi pagasiruumi kokkusurumise sündroom

Kroonilise mediastiniidi ravi on peamiselt konservatiivne ja sümptomaatiline. Mediastiniidi põhjuse väljaselgitamisel viib selle kõrvaldamine ravile.

Mediastiinumi kasvajad. Kõik mediastiinumi erineva massi kliinilised sümptomid jagunevad tavaliselt kolme põhirühma:

1. kasvaja kokkusurutud mediastiinsete organite sümptomid;

2. veresoonte kokkusurumisest tulenevad vaskulaarsed sümptomid;

3. Neurogeensed sümptomid, mis tekivad närvitüvede kokkusurumise või võrsumise tõttu

Kompressioonisündroom väljendub mediastiinumi kokkusurutud organites. Kõigepealt surutakse kokku brahiokefaalveenid ja kõrgem vena cava - ülemise vena cava sündroom. Edasise kasvu korral märgitakse hingetoru ja bronhide kokkusurumine. See väljendub köhimises ja õhupuuduses. Söögitoru kokkusurumisel on neelamine ja toidu liikumine häiritud. Kui korduva närvi tuumor on kokku surutud, tekivad vastaval küljel fononatsioonihäired, häälepael halvatus. Frenic närvi kokkusurumisega - halvatud poole diafragma kõrge seis.

Horneri sündroomi piiriülese sümpaatilise pagasiruumi kokkusurumisega - ülemise silmalau ptoos, õpilase ahenemine, silmamuna tagasitõmbumine.

Neuroendokriinsed häired avalduvad liigesekahjustuste, südame rütmihäirete, emotsionaalse-tahtliku sfääri häirete kujul.

Kasvajate sümptomid on mitmekesised. Juhtiv roll diagnoosimisel, eriti varases staadiumis enne kliiniliste sümptomite ilmnemist, kuulub kompuutertomograafiale ja radioloogilistele meetoditele.

Mediastiinumi kasvajate diferentsiaaldiagnostika.

		Asukoht		Sisu		Pahaloomulisus	Tihedus
Teratoom	Kõige tavalisem mediastiinumi kasvaja	Eesmine mediastinum	Oluline	Limaskestade, rasva, juuste, organite alge	Aeglane		Elastne
Neurogeenne	Sageduse poolest teine	Tagumine mediastinum	Oluline	Homogeenne	Aeglane			Hägune
Sidekoe	Sageduse poolest kolmas	Erinevad, sageli eesmine mediastinum	Mitmesugused	Homogeenne	Aeglane
Lipoom, hibernoom		Mitmesugused	Mitmesugused	Segatud struktuur	Aeglane			Hägune
Hemangioom, lümfangioom		Mitmesugused						Hägune

Tümoome (harknääre kasvajaid) ei klassifitseerita mediastiinumi kasvajateks, ehkki neid peetakse koos nendega seoses lokaliseerimise iseärasustega. Nad võivad käituda healoomuliste ja pahaloomuliste kasvajatena, andes metastaase. Need arenevad kas epiteelist või näärme lümfoidkoest. Sageli kaasneb müasteenia gravise (Miastenia gravis) arenemine. Pahaloomuline variant esineb 2 korda sagedamini, see kulgeb tavaliselt väga raskelt ja viib kiiresti patsiendi surma.

Kirurgiline ravi on näidustatud:

väljakujunenud diagnoosiga ja mediastiinumi kasvaja või tsüsti kahtlusega;
koos ägeda mädase mediastiniidiga, mediastiinumi võõrkehad, põhjustades kapslis valu, hemoptüüsi või suupurset.

Operatsioon on vastunäidustatud:

teiste organite või emakakaela ja aksillaarsete lümfisõlmede kaugemad metastaasid;
kõrgema veenveeni kokkusurumine üleminekuga vahepõiele;
häälepaela püsiv halvatus pahaloomulise kasvaja juuresolekul, mis väljendub hääle käheduses;
pahaloomulise kasvaja levik koos hemorraagilise pleuriidi esinemisega;
kahheksia, maksa-neerupuudulikkuse, kopsu- ja südamepuudulikkuse sümptomitega patsiendi üldine tõsine seisund.

Tuleb märkida, et vähihaigete kirurgilise sekkumise mahu valimisel tuleb arvestada mitte ainult kasvaja kasvu ja levimuse olemust, vaid ka patsiendi üldist seisundit, vanust ja elutähtsate elundite seisundit.

Mediastiinumi pahaloomuliste kasvajate kirurgiline ravi annab kehvad tulemused. Lümfogranulomatoos ja retikulosarkoom reageerivad kiiritusravile hästi. Mediastiinumi tõeliste kasvajate (teratoblastoomid, neuroomid, sidekoe kasvajad) korral on kiiritusravi ebaefektiivne. Samuti on ebaefektiivsed mediastiinumi pahaloomuliste tõeliste kasvajate ravimiseks mõeldud keemiaravi meetodid.

Purulentne mediastiniit nõuab kiiret kirurgilist sekkumist, mis on ainus viis patsiendi päästmiseks, olenemata tema seisundi tõsidusest.

Mediastiinumi eesmise ja tagumise osa ning seal asuvate elundite paljastamiseks kasutatakse erinevaid operatsioonilisi lähenemisviise: a) rinnaku täielik või osaline pikisuunaline dissektsioon; b) rinnaku ristsuunaline dissektsioon, avades samal ajal mõlemad pleuraõõned; c) nii eesmist kui ka tagumist mediastiniumi saab avada vasaku ja parema pleuraõõne kaudu; d) diafragmotoomia kõhuõõne avamisega ja ilma selleta; e) mediastiinumi avamine kaela sisselõike kaudu; f) tagumine mediastinum saab selja küljest ekstrapleuraalselt läbi lülisamba külgpinna, mitmete ribide peade resektsiooniga; g) mediastinasse on võimalik siseneda ekstrapleuraalselt pärast rindkere kõhre resektsiooni rinnaku piirkonnas ja mõnikord ka rinnaku osalist resektsiooni.

Taastusravi. Töövõime kontrollimine.

Patsientide kliiniline läbivaatus

Patsientide töövõime määramiseks kasutatakse üldisi kliinilisi andmeid koos kohustusliku lähenemisviisiga iga uuritava kohta. Esialgse uurimise ajal on vaja arvestada kliiniliste andmetega, patoloogilise protsessi olemusega - haigus või kasvaja, vanus, ravi käigus tekkinud komplikatsioonid ja kasvaja juuresolekul - ning võimaliku metastaasiga. Enne erialasele tööle naasmist on puue üle kantud sageli. Healoomuliste kasvajate korral pärast radikaalset ravi on prognoos soodne. Pahaloomuliste kasvajate korral on prognoos kehv. Mesenhümaalse päritoluga kasvajad on altid taastekkele koos järgneva pahaloomulise kasvajaga.

Seejärel on oluline ravi radikaalsus, komplikatsioonid pärast ravi. Selliste komplikatsioonide hulka kuuluvad jäsemete lümfostaas, troofilised haavandid pärast kiiritusravi ja kopsude ventilatsioonifunktsioonide halvenemine.

testi küsimused

1. Mediastiinumi haiguste klassifikatsioon.
2. Mediastiinumi kasvajate kliinilised sümptomid.
3. Mediastiinumi neoplasmide diagnoosimise meetodid.
4. Näidustused ja vastunäidustused mediastiinumi kasvajate ja tsüstide kirurgiliseks raviks.
5. Meditsiini eesmise ja tagumise kirurgiline lähenemine.
6. Mädase mediastiniidi põhjused.
7. Mädase mediastiniidi kliinik.
8. Meditsiiniidi korral mädanike avanemise meetodid.
9. Söögitoru rebenemise sümptomid.

10. Söögitoru rebendite ravi põhimõtted.

11. rindkere lümfikanali kahjustuse põhjused.

12. Külotooraks kliinikus.

13. Kroonilise mediastiniidi põhjused.

14. Mediastiinumi kasvajate klassifikatsioon.

Olukorraülesanded

1. 24-aastane patsient võeti vastu ärrituvuse, higistamise, nõrkuse, südamepekslemise kaebustega. Haigus 2 aastat. Kilpnääre pole laienenud. Põhivahetus + 30%. Patsiendi füüsilisel läbivaatusel patoloogiat ei leitud. Röntgenuuring eesmises mediastinumis paremal II ribi tasemel näitab 5x5 cm ümara kuju moodustumist, millel on selged piirid, kopsukoe on läbipaistev.

Milliseid täiendavaid uuringuid on vaja diagnoosi täpsustamiseks? Milline on teie taktika patsiendi ravimisel?

2. Patsient 32-aastane. Kolm aastat tagasi tundsin äkki paremas käes valu. Teda raviti füsioteraapiaga - valu vähenes, kuid ei kadunud täielikult. Seejärel märkasin supraclavikulaarses piirkonnas paremal kaelal tihedat mugulakujulist moodustist. Samal ajal suurenes valu näo ja kaela paremas osas. Samal ajal märkasin parema peopesa lõhe kitsenemist ja näo paremas pooles higistamise puudumist.

Parempoolse klavikulaarse piirkonna uurimisel selgus tihe, pontsakas, liikumatu tuumor ja keha ülaosa pindmise venoosse osa laienemine eestpoolt. Parema õlavöötme ja ülajäseme kerge atroofia ja vähenenud lihasjõud. Löökriistade heli tuimus parema kopsu tipu kohal.

Millist kasvajat võite mõelda? Milliseid täiendavaid uuringuid on vaja? Teie taktika?

3. Patsient 21-aastane. Ta kurtis survetunnet rinnus. Radiograafiliselt külgneb parempoolse mediastiinumi varju ülaosaga täiendav vari. Selle varju väliskontuur on selge, sisemine sulandub mediastiinumi varju.

Millist haigust võite välja mõelda? Milline on teie taktika patsiendi ravimisel?

4. Viimase 4 kuu jooksul on patsiendil paremas hüpohondriumis tekkinud ebamäärased valud, millega kaasnevad suurenevad düsfaaagilised muutused. Paremal asuv röntgenuuring näitas paremas kopsus varju, mis asub südame taga ja mille selged kontuurid on umbes 10 cm läbimõõduga. Söögitoru on sellel tasemel kokku surutud, kuid selle limaskesta ei muudeta. Kompressiooni kohal on söögitoru pikaajaline viivitus.

Milline on teie eeldatav diagnoos ja taktika?

5. 72-aastasel patsiendil tekkisid kohe pärast fibrogastroskoopiat parema kaela piirkonnas rindkerevalud ja tursed.

Millist komplikatsiooni saate mõelda? Milliseid täiendavaid uuringuid te diagnoosi täpsustamiseks teete? Teie taktika ja ravi?

6. Haige 60 aastat vana. Päev tagasi eemaldati haiglas kalaluu \u200b\u200btasemel C 7. Pärast seda oli kaelas turse, temperatuur kuni 38 °, rohke süljeeritus, parempoolne parempoolne osa hakkas määrama infiltratsiooni 5x2 cm, valulik. Kaela flegmoni röntgenograafilised tunnused ja mediastiinumi keha laienemine ülalt.

Milline on teie diagnoos ja taktika?

1. Intrasternaalse struuma diagnoosi täpsustamiseks on vaja läbi viia järgmised täiendavad uurimismeetodid: pneumomediastinograafia - kasvajate paikse asukoha ja suuruse selgitamiseks. Söögitoru kontrastaine uurimine - mediastiinumi elundite dislokatsiooni ja tuumorite nihke neelamise tuvastamiseks. Tomograafiline uuring - veeni ahenemise või tagasilükkamise tuvastamiseks neoplasmi poolt; kilpnäärme funktsioonide skaneerimine ja radioisotoopide uuring radioaktiivse joodiga. Türotoksikoosi kliinilised ilmingud määravad kirurgilise ravi näidustused. Retrosternaalse struuma eemaldamine selles lokaliseerimises on emakakaela juurdepääsu teostamiseks vähem traumeeriv, järgides V. G. Nikolajevi soovitusi sternohyoid-, sterno-kilpnäärme-, sternocleidomastoid-lihaste ületamiseks. Kui on kahtlus, et struuma sulandub ümbritsevate kudedega, on võimalik transtorakaalne juurdepääs.

2. Võite mõelda mediastiinumi neurogeensele kasvajale. Koos kliinilise ja neuroloogilise uuringuga on vajalik radiograafia esi- ja külgprojektsioonides, tomograafia, pneumomediastinograafia, diagnostiline pneumotooraks, angiokardiopulmograafia. Sümpaatilise närvisüsteemi häirete tuvastamiseks kasutatakse Linari diagnostilist testi, mis põhineb joodi ja tärklise kasutamisel. Test on positiivne, kui higi ajal on tärklis ja jood reageerinud pruuniks.

Närvilõpmete kokkusurumist põhjustava kasvaja ravi, kirurgiline.

3. Võite mõelda tagumise mediastiinumi neurogeensele kasvajale. Kasvaja diagnoosimisel on peamine asi selle täpse lokaliseerimise kindlakstegemine. Ravi koosneb kasvaja kirurgilisest eemaldamisest.

4. Patsiendil on tagumise mediastiinumi kasvaja. Tõenäoliselt neurogeenne. Diagnoos võimaldab teil selgitada mitmetahulist röntgenuuringut. Samal ajal on võimalik tuvastada naaberorganite huvi. Arvestades valu asukohta, on kõige tõenäolisem põhjus frenic ja vagus närvide kokkusurumine. Kirurgiline ravi vastunäidustuste puudumisel.

5. Võib mõelda söögitoru iatrogeensele rebendile koos emakakaela mediastiniidi tekkega. Pärast söögitoru röntgenuuringut ja röntgenkontrasti uuringut on näidustatud kiireloomuline operatsioon - rebenemistsooni avamine ja kuivendamine, millele järgneb haava puhastamine.

6. Patsiendil on söögitoru perforatsioon, millele järgneb kaela flegmoni moodustumine ja mädane mediastiniit. Ravi: kaela flegmoni kirurgiline avamine ja drenaaž, mädane mediastinotomia, millele järgneb haava puhastamine.

Kui võtate tingliku vaatepunkti jagunemine mediastinum esi- ja tagumisse osasse, siis tekib veel üks küsimus: kus asub mediastinumi nende kahe osa vaheline tingimuslik piir? Selle partituuri kohta on ka vastuolulisi arvamusi. Mõned autorid (DN Lubotsky, BK Osipov) jagavad mediastiinumi esitasapinna kaudu kopsu juure kaudu, teised [V. P. Vorobiev, R.D.Sinelnikov, Corning] - hingetoru ja bronhide kaudu, kolmas (Dezev ja Dumont) - hingetoru hargnemise kaudu. V. A. Fanardzhyan jagab mediastiinumi "meie keha esitasapinnaga", mis ei anna konkreetset ettekujutust mediastiinumi tingimusliku piiri täpse asukoha kohta.

Nagu teate, röntgenograafia abil uurimistöö Patsiendi külgmise projektsiooni korral on kopsude juurte vari laiusega umbes 2–3 cm ja see paikneb hingetoru ees. Seetõttu jääb ebaselgeks, millisesse juurivarju lõiku tuleks tinglik piir tõmmata. Lisaks jätaks sel viisil läbi viidud mediastinumi jagunemine hingetoru koos lümfisõlmedega tagumises mediastinumis, mis oleks vastuolus anatomistide andmetega.
Teine jaotus pole täiesti selge. mediastinumnimelt: kui piir tõmmatakse hingetoru või hargnemise kaudu, siis millise nende osakonna ja identifitseerimispunkti kaudu?

Kõigist väitis eespool on näha, et mediastinumi jagunemise küsimus tänapäevani tundub praktilistele arstidele üsna segane ja häiriv.
Kuid röntgenuuringul erinevate mediastiinumi patoloogiliste moodustistega patsiendid peavad seda küsimust pidevalt lahendama, määrates kindlaks nende formatsioonide lokaliseerimise. Seetõttu usume, et on vaja küpsetada üksmeelne arvamus mediastiinumi jaotuse osas, lähtudes nii topograafilistest-anatoomilistest kui ka radioloogilistest eeltingimustest.

meie me usumeet pole vaja loobuda antoloogia, kirurgia ja radioloogia alal levinumast arvamusest mediastiinumi jagamise kohta tingliku piiriga kaheks peamiseks sektsiooniks: eesmine ja tagumine mediastinum. Selliseks tingimuslikuks piiriks on piki hingetoru tagumist seina kulgev esitasapind, mis on selgesti nähtav transilluminatsiooni ajal, ja rinna röntgenogrammidel külgprojektsioonis.

Selle jagunemisega k ees mediastinum peaks kandma niinimetatud retro-rinnalist ruumi koos harknääre ja selles paikneva rasvkoega, südamega, perikardi, tõusva aordiga, aoptilise kaarega koos peamiste tagajärgedega, kopsuveenide ja -arteritega, ülemise vena cavaga koos harudega, madalama vena cava terminaalse osaga , frenic närvid, hingetoru, hingetoru bifurkatsioonid ja peamiste bronhide, eesmise-mediastinaalse ja peritracheobronhiaalse (lümfisõlmede D. Z. Zdanovi skeemi järgi) lümfisõlmed.

Tagumises mediastinumis asub: söögitoru, laskuv aort, rindkere lümfikanal, asügood ja poolpaarimata veenid, vagus- ja seljaajunärvid, tagumised mediastiinumi lümfisõlmed.

Mediastiinum on rindkere õõnsuse osa, mis asub pleura-kottide vahel (vasak ja parem), ees on see piiratud rinnakuga, tagaosas on lülisammas, nimelt selle rindkere piirkond, mediastiinumi alumine piir on diafragma, ülemine on rindkere ülemine ava (teisisõnu, mediastinum on) see on teatud elundite rühm, mis asub kopsude parietaalse pleura mediastinaalsete osade vahel). Jagage tinglikult kaks mediastinumi sektsiooni : ülemine mediastinum ja alumine mediastinum. Jagamine toimub piki horisontaalset tasapinda, see tasapind läbib käepideme ja rinnaku keha vahelist piiri ning neljanda ja viienda rindkere selgroolüli vahelist tühimikku (palju lihtsam on meeles pidada, et ülemine mediastinum asub kopsude juurte kohal ja alumine on allpool).

Ülemine mediastinum sisaldab harknääre või rasvkoe, mis asendab seda vanusega, tõusvat aort, aordi kaari koos selle kolme haruga, hingetoru ja peamiste bronhide algust, brahiokefaaalset ja ülemist vena cava, söögitoru ülemist osa (alumises mediastinumis paiknevate sektsioonide suhtes), mõlemat sümpaatilist pagasiruumi, ümarat veenid, rindkere lümfikanal, vagus ja frenic närvid.

Alumine mediastinum jaguneb kolmeks osaks: eesmine mediastinum, keskmine ja tagumine.

Eesmine mediastinum mis asuvad rindkere esiosa ja perikardi esiosa vahel. Eesmine mediastinum hõlmab sisemisi rindkere veresooni (arterid ja veenid), samuti eesmist mediastinaalset, perikardi ja preikardiaalseid lümfisõlmi.
Keskmine mediastinum mis on määratletud südame särgi esipinna ja tagapinna piiridega. Keskmine mediastinum hõlmab südant ja selle südameümbrust, samuti suurte veresoonte, kopsuarterite ja veenide, peamiste bronhide, diafragmaalse närvi ja lümfisõlmede intraperikardiaalseid sektsioone.
Tagumine mediastinum mis paiknevad perikardi tagaosa ja tegeliku selgroo vahel. (Palju lihtsam on öelda, et südame ees on eesmine mediastinum, selle taga on tagumine ja perikardiõõnsus, kus asub süda ise ja midagi muud, on keskmine mediastinum). Tagumine mediastinum hõlmab osa laskuvast aordist, veenidest (poolpaarimata ja paarimata), söögitoru alumistest elementidest ja sümpaatilistest pagasiruumidest, rindkere lümfikanalist, vagusnärvidest, tagumistest mediastinaalsetest lümfisõlmedest ja prevertebraalsetest lümfisõlmedest, samuti vistseraalnärvidest.

Mediastinumon elundite kompleks, mis asub parema ja vasaku pleuraõõne vahel. Ees on mediastiinum piiratud rinnakuga, taga - rindkere lülisambaga, külgedelt - parempoolse ja vasaku mediastiinumi pleuraga. Ülalpool ulatub mediastinum rindkere ülemise ava juurde, allpool - diafragma.

Operatsioonis jaguneb mediastinum eesmisse ja tagumisse. Osakondade vaheline piir on hingetoru ja kopsude juurte kaudu tõmmatud esitasapind. Eesmises mediastinumis paikneb süda, kus tulevad välja suured ja sinna voolavad suured anumad, südame perikard, aordi kaar, harknääre, frenic närvid, frenic-pericardial veresooned, rindkere sisemised veresooned, peristernal, mediastinaalne ja ülemine diafragmaatiline lümfisõlmed. Tagumises mediastinumis asuvad söögitoru, aordi rindkereosa, rindkere lümfikanal, asügood ja poolpaarimata veenid, parem ja vasak vagus ning siseelundite närvid, sümpaatilised pagasiruumid, tagumine mediastiinumi ja selgroo lümfisõlmed.

Rahvusvahelise anatoomilise nomenklatuuri järgi jaguneb mediastiinum ülemisse ja alumisse, nende vaheline piir on horisontaaltasapind, mis on tõmmatud läbi käepideme ristmiku ees oleva rinnaku kehaga ja IV ja V rindkere selgroolüli vahelise lülisambakettaga. Ülemises mediastinumis asuvad harknääre, parem ja vasak brachiocephalic veenid, ülemise vena cava ülemine osa, aordi kaar ja sellest väljuvad anumad (brachiocephalic pagasiruum, vasak ühine unearter ja vasakpoolsed alaklaviaalsed arterid), hingetoru, ülemine söögitoru ja rindkere vastavad osad (lümfisõlmed). kanali, parema ja vasaku sümpaatilised kohvrid, vagus ja frenic närvid.

Alumine mediastinum omakorda jaguneb esi-, kesk- ja tagumiseks. Eesmine rinnaku keha ja tagumise südame perikardi eesmise seina vahel asuv eesmine mediastinum sisaldab sisemisi rindkere veresooni (arterid ja veenid), peris-rinnakest, mediastinaalset eesmist ja perikardi eelseid lümfisõlmi. Keskmises mediastiinumis on südame perikard ja selles paiknev süda ning suurte veresoonte intrakardiaalsed sektsioonid, peamised bronhid, kopsuarterid ja veenid, frenic närvid koos nendega kaasnevate frenic-perikardi anumatega, alumised trahheobronhiaalsed ja külgmised perikardi lümfisõlmed. Tagumine mediastinum on piiratud perikardi seinaga ees ja selgroogu taga. Tagumise mediastinaumi elundite hulka kuuluvad laskuva aordi rindkereosa, asügootsed ja poolpaarimata veenid, vasaku ja parema sümpaatilise pagasiruumi vastavad sisemised lõigud, sisemised närvid, vagusnärvid, söögitoru, rindkere lümfikanal, tagumised mediastiinumid ja prevertebraalsed lümfisõlmed.

Rindkere õõnsuse rakulised ruumid

Rindkere õõnsuse rakulised ruumid jagunevad parietaalruumideks (rinnaku taga, diafragma kohal, selgroos ja rindkere õõnsuse külgseintes) ning mediastinaalseteks eesmisteks ja tagumisteks ruumideks.

Parietaalsed rakulised ruumid

Parietaalkudenimetatakse ka ekstrapleuraalseks, subpleuraalseks, posadipleuraalseks. Parietaalset kudet on neli piirkonda.

Ülemiste ribide ja pleura kupli piirkonda iseloomustab oluline lahtise koe kiht, mis võimaldab pleura vabalt kooruda.

Teine piirkond asub selgroost paremal ja vasakul 5-6 cm. Sellel on hästi määratletud kiudude kiht ja see läheb järgmisse piirkonda ilma teravate piirideta.

Kolmas piirkond asub ülalt alla IV ribist diafragmeni ja eesmiselt kohast, kus ribid kanduvad rinnaõõnesse. Siin on lahtine kude halvasti ekspresseeritud, mille tagajärjel on parietaalne rinnakelme vaevalt eraldatud rindkere siseküljest, mida tuleb rinna seina opereerimisel meeles pidada.

Rindade kõhre neljas piirkond, kus ainult ülaosas (kuni kolmanda ribini) on märkimisväärne lahtise kihi kiht ja allapoole kiud kaovad, mille tagajärjel on parietaalne pleura kindlalt kinnitatud rindkere põikilihase kiudude külge ja paremal - koos muskulofreenilise vaskulaarse kimbuga ...

Retrosternaalne rakuline ruum- lahtise kihi kiht, eraldatud ees - fascia endothoracica, külgedelt - mediastinaalse pleura abil, tagant - emakakaela fastsiumi lehe (fascia retrosternalis) jätkuga, mida tugevdavad külgedelt fascia endothoracica küljest tulevad kimbud. Siin asuvad samanimelised parietaalsed lümfisõlmed, sisemised rindkere veresooned, mille ees olevad interkostaalsed oksad ulatuvad välja, samuti eesmised rinnanäärmevahelised lümfisõlmed.

Retrosternaalse ruumi kude eraldatakse kaela rakulisest koest kaela enda fastsiumi sügava lehega, mis kinnitatakse I-II ribide rinnaku ja kõhre sisepinnaga. Allapoole suundub retrosternaalne kude subpleuraalsesse kudedesse, mis täidab diafragma ja ribide vahelise vahe allapoole pleura kostoofreenilisest siinusest, nn Lyushka rasvavoltidest, mis asuvad eesmise perikardi seina aluses. Külgedel näevad Lyushka rasvavoldid välja kuni 3 cm kõrguse katuseharjana ja järk-järgult vähenedes jõuavad eesmiste aksillaarjoonteni. Rasvkoe akumuleerumine diafragma rinnaku rinnanäärme kolmnurkade ülemisele pinnale on väga püsiv. Siin ei kao kiud ka siis, kui puuduvad hääldatud kolmnurgad. Retrosternaalne rakulise koe ruum on piiratud ega ole ühenduses raku koe ruumide ja eesmise ja tagumise mediastinumi piludega.

Prevertebraalne rakuline ruum asub selgroo ja rindkere sisekesta vahel; see on täidetud väikese koguse kiulise sidekoega. Prevertebraalne rakulise koe vahe ei ole samanimelise kaela kudede ruumi jätk. Prevertebraalse ruumi emakakaela osa piiritletakse rindkere selgroolülide II - III tasemel kaela pikkade lihaste ja kaela prevertebraalse fastsi kinnitamisega, mis moodustab nende jaoks juhtumid.

Intrathoracic fastsi ees on parietaalne selgroolüli, mis sisaldab eriti palju lahtisi kiude paravertebraalsete vagude piirkonnas. Mõlemal küljel paiknev ekstrapleuraalne kude eraldatakse tagumisest mediastinumist fastsplaatidega, mis ulatuvad mediastiinast pleurast rindkere selgroolülide kehade - pleuro-selgroolülide - anterolateraalsete pindadeni.

Mediastinumi eesmise osa rakuruumid

Harknääre rinnakukestvõi selle asendamine rasvkoega (corpus adiposum retrosternale) asub kõige pindmiselt mediastinumi eesmises osas. Juhtumi moodustab õhuke fastsia, mille kaudu nääre aine tavaliselt läbi paistab. Fastsiaalne ümbris on ühendatud südame perikardi, mediastiinumi pleura ja suurte veresoonte fastskestaga õhukeste fastsursside abil. Ülimad fastsed kannused on hästi määratletud ja hõlmavad näärme veresooni. Harknääre fastskest kaitseb ülemist interpleuraalset välja, mille suurus ja kuju sõltub rindkere struktuurist.

Ülemised ja madalamad interpleuraalsed väljad on kolmnurkade kujul, mis on üksteise suhtes tippu suunatud. Alumine interpleuraalne väli, mis asub IV ribist allapoole, on erineva suurusega ja paikneb sagedamini keskjoonest vasakul. Selle suurus ja kuju sõltuvad südame suurusest: suure ja risti asetseva südamega vastab alumine interpleuraalne väli kogu rinnaku kehale IV, V ja VI rinnavälise ruumi ajal; väikese südame vertikaalse paigutusega hõivab see rinnaku alumise otsa väikese ala.

Selle välja sees on perikardi eesmine sein retrosternaalse fastsiaalsusega küljes ning perikardi kiulise kihi ja selle fastsiumi vahel moodustuvad kiulised oksad, mida kirjeldatakse perikardi sidemetena.

Koos rindkere ülemise ja alumise rakusisese ruumi kuju ja suuruse määramise tüübiga on oluline ka rasvkoe üldine areng inimestel. Isegi pleura-kottide maksimaalse ühtlustumise kohas III ribide tasemel ulatub interpleuraalne vahe 2-2,5 cm-ni, nahaaluse rasva paksusega 1,5-2 cm.Kui inimene on kurnatud, puudutavad pleura-kotid ja terava kurnatuse korral kattuvad nad. Kooskõlas nende faktidega muutub interpleuraalsete väljade kuju ja suurus, millel on suur praktiline tähtsus vaheseina eesmise südame ja suurte veresoonte kiireks ligipääsemiseks.

Eesmise mediastinaumi ülemises osas moodustuvad suurte veresoonte ümber fastsiaalsed juhtumid, mis on perikardi kiulise kihi jätk. Samal fastsiaalse juhtumiga on arteriaalse (botallova) kanali ekstraperikardiaalne osa.

Väljaspool suurte veresoonte fastsiaalseid juhtumeid on mediastinumi eesmise rasvkoe, mis viib need anumad kopsu juure.

Eesmine mediastinaalne kiudümbritseb hingetoru ja bronhi, moodustades peri-hingetoru. Peritrahheaalse rakukoe ruumi alumine piir moodustatakse aordi kaare fastskesta ja kopsu juure poolt. Perotrahheaalse rakukoe ruum on suletud aordikaare tasemel.

Mõlemast bronhist allapoole jääb rasvkoe ja trahheobronhiaalsete lümfisõlmedega täidetud fastsellulaarne lõhe.

Peritrahheaalses rakulises ruumis on lisaks veresoontele, lümfisõlmedele, vagi harudele ja sümpaatilistele närvidele ka ekstraorgaanilised närvipõimikud.

Kopsujuure faas-rakuline aparaatesindatud kopsuveresoonte ja bronhide fastsiaalsete juhtumitega, mida ümbritsevad peaaegu kogu vistseraalse pleura lehed. Lisaks on kopsu juure pleura-fastsiaalses osas eesmised ja tagumised lümfisõlmed ja närvipõimikud.

Kopsujuure eesmisest ja tagumisest pinnast laskuvad pleura lehed ülalt alla ja kinnitatakse diafragmaatilise fastsiumi külge diafragma lihas- ja kõõluseosade piiril. Sel viisil moodustatud kopsu sidemed (lig. Pulmonale) täidavad kogu pilu moodustava ruumi kopsu juurtest kuni diafragmeni ja ulatuvad kopsu alajäseme sisemise serva ja mediastiinumi vahele. Mõnel juhul kanduvad kopsu sideme kiud madalama vena cava juhuslikult ja söögitoru fastsiosa. Kopsu sideme lehtede vahel olevas lahtises koes asuvad alumised kopsuveenid, mis asuvad kopsu juure muudest komponentidest 2–3 cm (kuni 6) kaugusel, ja alumised lümfisõlmed.

Eesmise mediastinumi kiud ei kandu tagumisse mediastinumi, kuna neid eraldavad üksteisest täpselt määratletud fastsiaalsed moodustised.

Tagumise mediastinaumi rakulised ruumid

Peroösofageaalse raku koe ruumees piiratud preoesophageal fastsi, taga tagumise söögitoru fastsi ja külgedelt parietaalse (mediastiinumi) fastsiaga. Söögitorust kuni fastsiumi seinani on fastsed kannused, mille kaudu läbivad veresooned. Peroesofageaalne ruum on kaela retrovistseraalse koe jätk ja see paikneb ülemises osas selgroo ja söögitoru vahel ning allpool - aordikaare laskuva osa ja söögitoru vahel. Samal ajal ei lähe kiud IX-X rindkere selgroolülidest allapoole.

Pea ja kaela küljes olevad neelu-selgroo külgsuunalised fastsed kanded, mis eraldavad retrofarüngeaalse ruumi külgmistest, jätkavad rindkere õõnsust. Siin need õhendatakse ja kinnitatakse vasakul aordi fastskestaga ja paremal selgroolüli fastsiaga. Paraesofageaalse ruumi lahtises koes on lisaks vagusnärvidele ja nende plexustele ka venoosne paraesofageaalne plexus.

Laskuv rindkere aordi fastsiaalne kestsee moodustub tagumise aordi fastsi taga, ees - tagumine söögitoru ja külgedel - parietaalse fastsiumi mediastinaalsete kangide abil. Rindkere lümfikanal ja asügoseveen asuvad siin ning diafragmale lähemal sisenevad siia ka poolpaaritu veen ja suured tsöliaakia närvid. Ülal, see tähendab ülaosas, kõigil neil moodustistel on oma fastskest ja neid ümbritseb enam-vähem lahtine või rasvkude. Kõige rohkem kiudaineid leidub lümfisüsteemi ja asügose veeni ümbruses, kõige vähem sümpaatilise pagasiruumi ja tsöliaakia närvide ümbruses. Rindkere lümfikanali ja asügose veeni ümbritsev kude on läbi imbunud fastsiaalsete kangidega, mis ulatuvad nende moodustiste juhusest kuni nende fastsiaalsete juhtumiteni. Spursid avalduvad eriti hästi perioortaalses koes.

Mediastinum(mediastinum) - rindkere õõnsuse osa, mida piirab rindkere sisekesta, mille taga asetseb rinnaku ja tagaosa ribide rindkere lülisammas ja kael; küljel - parietaalse pleura mediastinaalne osa; altpoolt - diafragma, mis on kaetud frenic-pleura fastsiaga (intrathoracic fastsiumi osa); ülalt - rindkere ülemise ava järgi.

Horisontaalne tasapind, mis ühendab rinnaku nurka ja ketast IV ja V rindkere selgroolüli vahel, eraldab ülemist mediastinumit alumisest. Alumine mediastinum jaguneb eesmise, keskmise ja alumise osa (mediastinum).

Võtme struktuur ülemine mediastinum (mediastinum superius) on aordikaar - tõusva aordi jätkamine. See algab teise parema sternokostaalliigese tasemest, läheb eest eest taha, paremalt vasakule ja lõpeb IV rindkere selgroolüli keha tasemel. Aordi kaarelt ulatub kolm laeva: brachiocephalic pagasiruumi, vasak ühine unearter ja vasakpoolne subklaviaalne arter (joonis 11 ja värvi sh.). Aordi kaare algsest osast paremal on kõrgem vena cava. See moodustub ühenduse tagajärjel eks ja vasakpoolsed brachiocephalic veenid. Enne kiulise perikardi sisenemist voolab see sisse paarimata veen. Parempoolne vöötnärv asub kõrgema vena cava külgseina ääres.

Aordi kaare ees on:

parema ja vasaku kopsu eesmine äär, kaetud pleuraga;
harknääre (võib minna kaelale või laskuda mediastinumi eesmisesse ossa);
vasakpoolne vagusnärv (rindkere ülemise ava sissepääsu juures ristub see vasaku frenicunärviga);
vasakpoolne frenic närv koos perikardi diafragmaatiliste anumatega (asuvad väljaspool vagusnärvi).

Aordi kaare taga asuvad:

hingetoru (nihutatud keskjoone paremale küljele);
söögitoru (asub hingetoru taga, selgroo ees, otseses kontaktis parietaalse pleura parempoolse mediastinaalse osaga);
parem vagusnärv (asub piki hingetoru külgseina);
vasakpoolne korduv kõri närv (algab vagusnärvist, läheb altpoolt ümber aordi kaare ja asub söögitoru ja hingetoru vahelises soones);
rindkere kanal (rindkere selgroolülide tasemel IV-VI ületab see keskjoont paremast küljest vasakule ja läheb rinna ülaosale).

Altpoolt on aordi kaare lokaliseeritud:

kopsu hargnemine;
ductus arteriosus (Botallo kanal (Botallo); ühendab kopsutüve aordi kaarega);
vasakpoolne korduv kõri närv;
vasakpoolne peamine bronh.

Eesmine mediastinum (mediastinum anterius) mis paiknevad rinnaku ja perikardi tagumise pinna vahel. See sisaldab alumist harknääre, kiudaineid, perikardi ja preikardiaalseid lümfisõlmi.

Keskmine mediastinum (mediastinum medium) sisaldab südame perikardi, frenilisi närve, perikardi diafragmaatilisi artereid ja veene.

Perikard (perikard) ümbritseb südant ja suurte veresoonte (tõusuaort, alumine vena cava ja kopsutüve) algseid sektsioone. Sagitaaltasapinna suhtes asub see asümmeetriliselt: umbes 2/3 on sellest tasapinnast vasakul, 1/3 paremal. Skeletoopia ja perikardi süntopia vastavad südame topograafiale. Eristada kiulist ja seroosset perikardi.

Kiuline perikard - See on välimine tihe sidekoe kiht, mis jätkub aordi, kopsutüve, kõrgema ja madalama veeni cava ning kopsuveenide juhuslikule kohale. Kiuline perikard sulandub diafragma kõõlusekeskmega ja ühendub sidemetega rinnaku tagumise pinnaga.

Seroosne perikard koosneb kiulise perikardi sisepinnaga külgnevast parietaalplaadist ja vistseraalsest plaadist (epikardium), mis moodustab südame seina väliskesta.

Seroosse perikardi kahe plaadi vahel paikneb õõnsus, mis sisaldab väikest kogust vedelikku (kuni 25 ml). Perikardiõõnes on kaks siinust. Ristikujuline perikardi siinus piirneb ees tõusva aordi ja kopsutüvega ning taga parempoolse aatriumi ja ülemise vena cavaga. Sinus saab siseneda tõusva aordi taha mõlemalt poolt samaaegselt. Perikardi kaldus siinus piirneb ees vasaku aatriumiga, südame perikardi taga, vasakul kopsuveenidega ja paremal madalama vena cavaga. Siinusesse saab siseneda ainult vasakult küljelt, liigutades südant üles ja paremale.

Verevarustus perikardi viivad läbi perikardi diafragmaarterid (sisemiste rindkerearterite süsteemist) ja rindkere aordi perikardi oksad. Perikardit innerveerivad frenic närvid. Nende koostises töötavad tundlikud kiud pakuvad valutundlikkust.

Süda (coh) - kardiovaskulaarsüsteemi keskstruktuur. See on õõnes lihaseline organ, mis paikneb ribikoores perikardi sees. Ees on süda kaetud parietaalse pleura mediastinaalsete osadega ja osaliselt kopsudega. Selle taga on tagumise mediastinumi elundid.

Süda koosneb kahest aatriumist ja kahest vatsakesest, mis on eraldatud kodade ja interventricular vaheseinaga. Südame apex suunatud ette, alla ja vasakule. Apikaalne impulss määratakse tavaliselt viiendas roietevahelises ruumis vasakul, 1 cm keskkalvikulaarsest joonest sissepoole. Südame alus ja sellega seotud suured anumad (kopsutüvi, aort, õõnesveenid ja neli kopsuveeni) on suunatud tahapoole, ülespoole ja paremale poole. Sel juhul asub elastse seinaga aort kopsutüve taga ja õõnsad veenid asuvad parempoolsest ülemisest ja alumisest kopsuveenist paremal. Südame alus (selle ülemine piir) on ette nähtud rindkere esipinnale piki joont, mis ühendab piki III ribi ülemist serva asetsevat punkti 1 cm kaugusel rinnaku paremast servast, punktiga, mis asub piki II ribi alumist serva 2,5 cm kaugusel rinnaku vasak serv.

Sternokostaalne (eesmine) pind süda on kumer ja suunatud rinnaku ja ribide suunas ettepoole. See moodustub peamiselt parema vatsakese poolt. Alumine (diafragmaatiline) pind moodustatud peamiselt vasaku vatsakese poolt. Südame eesmise ja alumise pinna vatsakeste vahelised piirid on eesmised ja tagumised intertrikulaarsed sooned. Pärgarteri sulcus paindub vasakul ümber südame ja jookseb kodade ja vatsakeste vahelisel piiril. Südame parem serv on terav, vasak - ümar. Tavaliselt on südame parempoolne serv eenduv mööda joont, mis on rinnaku paremast servast ühe sõrme laiune piki pikkust kolmanda ribi kõhrest kuni 6. rinna-rinnaku liigeseni. Südame vasakpoolne piir algab punktist, mis asub rinnaku servast 2,5 cm kaugusel II ribi kõhre alumise serva tasemel ja lõpeb apikaalse impulsi piirkonnas.

Kõik südame avad projitseeritakse rindkere pinnale mööda joont, mis ühendab III vasaku ribi kõhre piki rinnakujoont VI parema ribi liigendamise kohaga rinnakuga:

kopsutüve avaus - rinnaku servas 3. vasaku rinnaku rinnanäärme ülaserva tasemel. Kopsuventiil on auskultatsiooniks rinnaku vasakus servas vasakul asuvas 2. rinnavälise ruumi piirkonnas;
aordi avanemine - allpool asuva rinnaku taga ja mediaalselt kuni kopsutüve avamiseni. Aordiklapp on kuulda paremas 2. rindkere ruumis rinnaku servas;
vasakpoolne atrioventrikulaarne ava asub keskjoone lähedal IV vasaku ribi kinnituse tasemel rinnaku lähedal. Bicuspid-klapp, mis asub vasakus atrioventrikulaarses avauses, on südame tipus;
parempoolne atrioventrikulaarne ava - 4. rinnanäärmevahelise ruumi tasemel lähemal rinnaku paremale küljele. Triksuspidine klapp, mis asub paremas atrioventrikulaarses avas, kuuleb ksipoidprotsessi lobus.

Südamega varustatakse verd parema ja vasaku koronaararteritega, mis algavad aordi tõusevast osast (parem ja vasak aordi sinus, Valsalva siinused). Parempoolne pärgarter (a.coronaria dextra) läheb ümber südame paremas servas. Tema tagumine interventricular haru samanimeline soon läheb südame tippu, kus anastomoosib eesmine interventricular haru (vasakpoolsest pärgarterist). Parempoolne pärgarter tarnib verd: paremasse aatriumisse, enamikku parema vatsakese (sealhulgas papillaarlihaseid), vasaku vatsakese frenicusse (sh tagumine papillaarlihas), kodade vaheseinasse ja intertrikulaarse vaheseina tagumisse 1/3, siinussõlme (60% juhtudest) ja südame juhtivuse süsteemi atrioventrikulaarne sõlme.

Vasak koronaararter (a.coronaria sinistra) läbib vasaku kõrva ja kopsutüve vahel ning annab kaks haru. Ümbritsev haru on peamise pagasiruumi jätk; läheb südame tagumisele pinnale, asub parempoolse koronaararteriga pärgarteris ja anastomoosides. Eesmine intertrikulaarne haru samanimelise soone kohal jõuab südame tipuni. Vasak koronaararter varustab vasakut aatrit, vasaku vatsakese seinu, parema vatsakese eesmist seina, intertrikulaarse vaheseina eesmist 2/3, siinussõlme (40% juhtudest).

Süda on innerveeritud südame plexus, mis asub selle aluses. See jaguneb pealiskaudseks osaks, mis asub aordi kaare nõgusal küljel, parema kopsuarteri ees, ja sügavaks osaks, mis asub aordi kaare ja hingetoru hargnemise vahel. Vagusnärvi plexuse, aferentsete ja parasümpaatiliste kiudude moodustamisel (need kuuluvad selle emakakaela ja rindkere südame harudesse) on seljaaju sümpaatilised ja tundlikud kiud (sisalduvad emakakaela südame närvid ja rindkere südame oksad). Südame plexus jätkub mööda koronaarartereid ja läheb plexus, lokaliseeritud epikardi all kodade ja vatsakeste seintes. Vagusnärvist pärit südame närvid asuvad hingetoru alumise kolmandiku esipinnal ja on kontaktis siin paiknevate lümfisõlmedega. Seetõttu saab sõlmede suurenemisega, näiteks kopsutuberkuloosi korral, neid pigistada, mis põhjustab muutust südame rütmis. Parasümpaatiliste kiudude ärritus mitte ainult ei vähenda südame sagedust ja tugevust, vaid põhjustab ka pärgarterite ahenemist. Sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimisega kaasneb vastupidine mõju. Müokardiinfarkti iseloomustab valu rinnaku taga, mis kiirgab õlale, abaluule ja vasakule käele. See on tingitud asjaolust, et südamesse suunduvad aferentsed närvikiud on nelja rindkere ülaosa lülisamba sõlmede neuronite protsessid. Rindade nahk on innerveeritud samadest sõlmedest. (rinnavahelised närvid) ja ülajäseme (rinnavahe-brahhiaalsed närvid).

Autonoomne närvisüsteem reguleerib pulssi, kuid südamekambrite kokkutõmbumise rütmi ja järjestuse määravad spetsiaalsed kardiomüotsüüdid, mis asuvad siinus-kodade sõlm. See sõlm asub parempoolse aatriumi seinas ülemise vena cava avanemise kõrval ja on südamestimulaator. Sinus-kodade sõlmest jõuab erutus atrioventrikulaarne sõlme ja levib veelgi atrioventrikulaarne kimp (kimp His), selle paremad ja vasakud jalad, subendokardiaalsed oksad. Loetletud struktuurid on osa südame juhtivussüsteemist, mille lüüasaamine avaldub arütmia või südame blokaadina: parema kodade seina hüpertroofia võib siinus-kodade sõlme mehaanilise ärrituse tõttu põhjustada paraksüsmaalse tahhükardia rünnakuid. Pärast müokardiinfarkti areneb vasaku koronaararteri basseinis sageli põikisuunaline südameblokaad (vatsakesed tõmbuvad atriast sõltumatult kokku sagedusega 30–40 lööki minutis). Selle põhjuseks on armi moodustumine intertrikulaarses vaheseinas ja siinus-kodade sõlmes tekkiva sinus-kodade sõlmes tekkiva erutuse juhtivuse rikkumine vatsakese müokardini.

Tagumine mediastinum (mediastinumposterius) piiratud: taga - rindkere selgroolülide abil, ees - perikardi poolt, külgedelt - parietaal-pleura mediastiinumi osaga, ülalt - rinnaku nurga alt läbi tõmmatud horisontaaltasapinnaga (joonis 12, värv kaasa arvatud).

Tagumine mediastinum sisaldab:

aordi laskuv osa (rindkere aort) - kõigepealt asub selgroost vasakul, seejärel liigub keskjoonele. Tal on kaks harude rühma:

° siseelundite oksad (mediastiinumi, bronhide, perikardi ja söögitoru);

söögitoru - IV rindkere selgroolüli tasemel asub keskjoonest paremal ja VIII-XIV rindkere selgroolülide tasemel - rindkere aordi ja selgroo ees;
paarimata veen - selgroost paremal tõuseb see IV rindkere selgroolüli tasemele, moodustab parema kopsu juure kohal kaare ja suubub ülemisse vena cava. Asügose veeni lisajõed - parempoolsed tagumised rinnanäärmelised veenid, parempoolne ülemine rinnanäärmeline veen, poolpaaritu veen, bronhide, söögitoru ja mediastiinumi veenid;
poolpaaritu veen - siseneb rindkere õõnsusse, läbistades diafragma vasaku jala; VHI tasemel nihkub rindkere selgroolüli paremale küljele ja suubub azügosoonde. Poolpaarituseta veeni lisajõed - 9.-11. Vasakpoolsed tagumised rinnanäärmeveenid ja lisavarustuses olev paarisveen;
lisavarustusena paarisveen - laskub mööda selgroo vasakpoolset serva, kogub verd 4.-8. rümbavahelisest ruumist ja voolab poolpaaritu veeni;
rindkere kanal - siseneb rindkere õõnsusesse läbi aordi ava, asub asügose veeni ja aordi laskuva osa vahel, jõuab rindkere selgroolüli IV-VI tasemele, kus see nihkub vasakule, ja jätab seejärel rindkere õõnsuse läbi ülemise ava;
sümpaatne pagasiruum - paiknevad tavaliselt rindkere sisekesta all ribipeade tasemel (seetõttu ei kuulu see formaalselt tagumisse mediastinumi). Koosneb 12 sõlmest ja sõlmedevahelisest lingist. Sümpaatilise pagasiruumi harudeks on suured ja väikesed vistseraalsed närvid, valged ja hallid ühendavad harud (seljaajunärvid).

Kliinikud kasutavad sagedamini südamearterite jaoks alternatiivseid nimetusi - näiteks vasaku ümbermõõdu vasaku ääreharu asemel vasakpoolne eesmine laskuv arter (LAD), tagumine laskuv arter (PDA) või nõtke ääreharu (OM) pärgarter.

Sarnased artiklid: