MDS-i müelodüsplastiline sündroom on sagedasem. Müelodüsplastilise sündroomi (MDS) ravi - kaasaegsed meetodid. Miks on müelodüsplastiline sündroom ohtlik?

RCHD (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervishoiu arenduskeskus)
Versioon: kliinilised protokollid MH RK - 2015

Müelodüsplastilised sündroomid (D46)

Onkohematoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE REM-is "Vabariiklik keskus
tervise arendamine "
terviseministeerium
sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
9. juulil 2015
Protokoll nr 6

Definitsioon:Müelodüsplastiline sündroom on heterogeensete kloonhaiguste rühm, mida iseloomustavad tsütopeenia esinemine perifeerses veres, düsplaasia luuüdis ja oht muutuda ägedaks leukeemiaks.

Protokolli nimi:Müelodüsplastiline sündroom täiskasvanutel.

Protokolli kood: ICD kood -10: D46 - müelodüsplastiline sündroom.

Protokolli väljatöötamise kuupäev:2015 aasta. Protokollis kasutatud lühendid: * - ühe impordi osana ostetud ravimid AH - arteriaalne hüpertensioon BP - vererõhk ALaT - alaniinaminotransferaas AlloTKM - allogeenne luuüdi siirdamine ACaT - aspartaataminotransferaas ATG - tümotsüütide vastane immunoglobuliin HIV - inimese immuunpuudulikkuse viirus WHO - Maailma Terviseorganisatsioon GGTP - gammaglutamüültranspeptidaas G-CSF - granulotsüütide koliniostimuleeriv faktor IL-17 - interleukiin 17 IST - immunosupressiivne ravi ELISA - ensüümi immuunanalüüs KM - luuüdi CT - kompuutertomograafia LDH - laktaatdehüdrogenaas MDS - müelodüsplastiline sündroom MDS-N - müelodüsplastiline sündroom, klassifitseerimata MPO - müeloperoksüdaas NE - naftüülesteraas UAC - täielik vereanalüüs AML - äge müeloidleukeemia APL - äge promüelotsütaarne leukeemia CR - täielik remissioon PCR - polümeraasi ahelreaktsioon RCT - randomiseeritud kliiniline uuring RA - tulekindel aneemia RAEB- tulekindel aneemia koos üleliigse plahvatusega RACS - tulekindel aneemia rõngakujuliste sideroblastidega RCMD - mitmerealise düsplaasiaga tulekindel tsütopeenia RCMD-KS - mitmerealise düsplaasia ja rõngakujuliste sideroblastidega refraktaarne tsütopeenia ESR - erütrotsüütide settimise määr BMT - luuüdi siirdamine USDG - Doppleri ultraheli Ultraheli - ultraheliuuring EF - väljutusfraktsioon FGDS - fibrogastroduodenoskoopia HMML - krooniline müelomonotsütaarne leukeemia RR - hingamissagedus HR - pulss EKG - elektrokardiograafia EPO - ertitropoetiin Ehhokardiograafia - ehhokardiograafia CSA - tsüklosporiin A MRI - tuuma magnetresonantstomograafia

Ara-C - tsütarabiin BUN- (vere uurea lämmastik) uurea lämmastik DNR - daunorubitsiin FAB - klassifikatsioon - Prantsuse-Ameerika-Suurbritannia klassifikatsioonisüsteem FISH - fluorestseeruv in situ hübridisatsioon IgG - immunoglobuliin G HLA - inimese leukotsüütide antigeeni süsteem Ida - idarubitsiin IPSS - rahvusvaheline prognooside hindamissüsteem NCCN - Riiklik terviklik vähivõrgustik PICC - perifeerselt sisestatud keskkateeter Pro-BNP (prohormooni aju natriureetiline peptiid) - aju natriureetiline hormoon WPSS-WHO prognoosiline hindamissüsteem.

Patsiendi kategooria:täiskasvanud patsiendid Tõendite taseme skaala. Tõendite tase Soovituste aluseks olnud uuringute iseloomustus JA Kvaliteetne metaanalüüs, randomiseeritud kliiniliste uuringute (RCT) süstemaatiline ülevaade või väga väikeste kõrvalekallete tõenäosusega (++) suured RCT-d, mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile. AT Kohordi- või juhtumikontrolli uuringute kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade või väga madala eelarvamuste riskiga kõrge kvaliteediga (++) kohordi- või juhtumikontrolli uuringud või madala (+) kallutatuse riskiga RCT-d, mille tulemusi saab üldistada asjakohastele elanikkonnast. PÄRAST Kohordi või juhtumikontrolli uuring või randomiseeritud randomiseeritud uuring, millel on väike kallutatuse risk (+) ja mille tulemusi saab üldistada asjakohasele populatsioonile, või RCT-d, millel on väga madal või madal kallutatuse risk (++ või +), mille tulemusi ei saa laiendada otseselt asjaomasele elanikkonnale. D Juhtumite seeria kirjeldus või Kontrollimatu uurimistöö või Ekspertarvamus

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:

Eri tüüpi MDS-i omadused vastavalt WHO klassifikatsioonile, 2001.

MDS tüüp	Muutused veres	Muutused luuüdi
Tulekindel aneemia	Aneemia, vähem kui 1% plahvatusi	Erütroidse põlvkonna düsplaasia, vähem kui 5% blastidest
Tulekindel aneemia koos rõngakujuliste sideroblastidega (RAKS)	Sama mis RA	Sama mis RA, ≥ 15% rõngakujulisi sideroblaste
Mitmerealise düsplaasiaga tulekindel tsütopeenia (RCMD)	Tsütopeenia 2-3 idus, vähem kui 1% plahvatustest	Düsplaasia, üle 10% rakkudest 2 või 3 idaneb, vähem kui 5% blastidest, vähem kui 15% rõngakujulistest sideroblastidest
Mitmerealise düsplaasia ja rõngakujuliste sideroblastidega tulekindel tsütopeenia (RCMD-KS)	Sama mis RCMD	Sama mis RCMD, ≥ 15% rõngakujulisi sideroblaste
Raske tulekindel aneemia koos I tüüpi blastidega (RAEB-1)	Tsütopeenia, vähem kui 5% plahvatusi	5–9% plahvatusi
Tulekindel aneemia liigse blastiga, tüüp II (RAEB-2)	Tsütopeenia, 5–19% plahvatusi	10–19% plahvatusi
5q- sündroom	Aneemia, normaalne või kõrge trombotsüütide arv	Hüposegmenteeritud tuumadega megakarüotsüütide normaalne või suurenenud arv; isoleeritud 5q31 deletsioon
MDS klassifitseerimata (MDS-N)	Tsütopeenia	Ainus lineaarne düsplaasia neutrofiilsetes või megakarüotsüütilistes mikroobides

MDS-i patsientide ennustavad näitajad sõltuvalt IPSS-i skaala riski astmest.

Punkte kokku	IPSS-i risk			% Patsientidest
0	Madal	9,4	5,7	31 %
0,5-1,0	Vahe-1	3,3	3,5	39 %
1,5-2,0	Vahe-2	1,1	1,2	22 %
≥ 2,5	Pikk	0,2	0,4	8 %

MDS-i patsientide ennustavad näitajad sõltuvalt IPSS-R skaala riskiastmest.

Punkte kokku	IPSS-i risk	Aeg AML-ile üleminekuks 25% patsientidest (aastates)	Keskmine üldine elulemus (aastates)	% Patsientidest
≤1.5	Väga madal	Pole jõudnud	8,8	13 %
>1,5≤3,0	Madal	10,8	5,3	38 %
>3,0≤4,5	Vahepealne	3,2	3	20 %
>4,5≤6,0	Pikk	1,4	1,6	13 %
>6,0	Väga kõrge	0,7	0,8	10

Riskigrupi määramine WPSS skaala järgi.

Punktid	0	1	2	3
IBS-i tüüp vastavalt WHO klassifikatsioonile	RA, RAKS, 5q-	RCMD, RCMD-KS	RAIB1	RAIB2
Karüotüüp	Hea	Keskmine	Halb	-
Vereülekande vajadus	Ei	Regulaarne	-	-

Karüotüüp:
Hea: normaalne, -Y, del 5q, del 20q;
· Halb: üle 3 kõrvalekalde või kõrvalekalde 7. kromosoomis;
· Keskmine: kõik teised.

Regulaarne vereülekanne - vähemalt 1 punaste vereliblede annuse ülekandmine iga 8 nädala tagant 4 kuu jooksul.

Diagnostika

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu:

Ambulatoorse taseme diagnostilised põhiuuringud (kohustuslikud):
Üldine vereanalüüs (leukoformula, retikulotsüütide, trombotsüütide loendamine proovis);
Müelogramm;

Uuringud kALA meetod ja molekulaargeneetilised uuringud (-7 / 7q-; EGR1 (5q); + 20q; -Y).

Ambulatoorsel tasandil tehtavad täiendavad diagnostilised uuringud:
Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, üldbilirubiin, otsene bilirubiin, kreatiniin, uurea, ALaT, ASaT, glükoos, LDH, C-reaktiivne valk, leeliseline fosfataas), raua ainevahetuse, B-12-vitamiini ja foolhappe sisalduse uuringud;
· Koagulogramm;
· Veregrupp ja Rh-faktor;

· HIV-markerite ELISA;
· ELISA herpese rühma viiruste markerite jaoks;


· Uriini üldanalüüs;
· Niudeluuharja trepanobiopsia histoloogiline uurimine;
EKG;

Planeeritud haiglaravile viimisel tuleb läbi viia minimaalne uuringute loetelu:

· Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, üldbilirubiin, otsene bilirubiin, kreatiniin, karbamiid, ALaT, ASaT, glükoos, LDH, C-reaktiivne valk);
Müelogramm;

· Kõhuõõne ja põrna ultraheli;
· Vaagnaelundite ultraheli - naistele.

Statsionaarsel tasemel teostatavad (kohustuslikud) diagnostilised uuringud:
Üldine vereanalüüs (leukoformulite, trombotsüütide loendamine proovis);
Biokeemiline vereanalüüs (valk, albumiin, ALaT, ASaT, bilirubiin, leeliseline fosfataas, GGTP, kreatiniin, uurea, kusihappe, elektrolüüdid, LDH, glükoos, C-reaktiivne valk, immunoglobuliin G, A, M, ferritiin, seerumi raud);
· Koagulogramm;
· Antitrombiin III määramine vereplasmas;
· D - dimeeride taseme kvantitatiivne määramine vereplasmas;
Müelogramm;
Blastrakkude (MPO, glükogeen, alfa) tsütokeemiline uuring
NE, must Sudaan);
· Immunoloogilised testid (immunofenotüüpide määramine paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria välistamiseks);
· "Ägeda leukeemia paneeli" immunofenotüpiseerimine voolutsütomeetria abil;
· Standardne tsütogeneetiline uuring;
· FISH-meetodi ja molekulaargeneetiliste uuringute uurimine
· Veregrupp ja Rh-faktor;
· ELISA viirusliku hepatiidi markerite jaoks;
· ELISA HIV markerite jaoks;
· Uriini üldanalüüs;
· Rebergi test;
· Rindkere röntgen.

Statsionaarsel tasandil tehtavad täiendavad diagnostilised uuringud:
Pro-BNP (kodade natriureetiline peptiid) seerumis;
· Viirusnakkuste (viirushepatiit, tsütomegaloviirus, herpes simplex viirus, Epstein-Barri viirus, tuulerõugete / Zosteri viirus) PCR;
· HLA - kirjutamine;
· Bioloogilise materjali bakterioloogiline uurimine;
· Bioloogilise materjali tsütoloogiline uurimine;
· Immunogramm;
· Biopsia materjali (lümfisõlmed, niudeluuhari) histoloogiline uurimine;
· Biopsia immunohistokeemiline uuring (niudeluuhari);
· Tserebrospinaalvedeliku uurimine;
· Ehhokardiograafia;
Kõhuorganite (maks, põrn, pankreas, sapipõis, lümfisõlmed, neerud), naistel - väike vaagen;
· Paranasaalsete siinuste röntgen;
· Luude ja liigeste röntgen;
· Rindkere segmendi, kõhuosa, pea, vaagna CT skaneerimine;
· Rindkere, kõhuosa, pea, väikese vaagna MRI;
· FGDS;
· Laevade USDG;
· Bronhoskoopia;
· Kolonoskoopia;
· Igapäevane vererõhu jälgimine;
· Ööpäevaringne EKG jälgimine;
· Spirograafia.

Erakorralise meditsiiniabi etapil läbi viidud diagnostilised meetmed:
· Kaebuste ja haiguse anamneesi kogumine;
· Füüsiline läbivaatus (RR, südame löögisageduse määramine, naha hindamine, maksa ja põrna suuruse määramine).

Diagnoosi diagnostilised kriteeriumid:
Kaebused:
- nõrkus;
- higistamine;
- väsimus;
- subfebriili seisund;
- jahutamine;
- kaalukaotus;
- hemorraagilised puhangud petehhiate ja ekhümoosi kujul nahal;
- ninaverejooks;
- menorraagia;
- suurenenud verejooks.

Anamnees: peaksite pöörama tähelepanu:
- pikaajaline nõrkus;
- kiire väsimus;
- sagedased nakkushaigused;
- suurenenud verejooks;
- hemorraagiliste löövete ilmnemine nahal ja limaskestadel.

Füüsiline läbivaatus[ 5 ] :
- naha kahvatus;
- hemorraagilised lööbed - petehhiad, ekhümoos;
õhupuudus;
- tahhükardia;
- suurenenud põrn.

Diagnoosimise diagnoosimise kriteeriumid:
MDS-i minimaalsed diagnostilised kriteeriumid hõlmavad kohustuslikke diagnostilisi tingimusi (viidatud NCCN, 2.2015):
· Stabiilne tsütopeenia vähemalt 6 kuud (välja arvatud juhul, kui tsütopeeniaga kaasneb kahe vereloomekasvu spetsiifiline karüotüüp või düsplaasia - nendel juhtudel peaks stabiilse tsütopeenia kestus olema vähemalt 2 kuud);
· Muude haiguste väljajätmine, mis võivad põhjustada düsplaasia ja / ja tsütopeenia arengut.

Lisaks neile kahele diagnostilisele seisundile peab MDS-i diagnoosi tuvastamiseks olema täidetud vähemalt üks kolmest põhikriteeriumist:
Düsplaasia (≥ 10% ühe või mitme luuüdi kolmest peamisest hematopoeetilisest kasvust);
· Blastide sisaldus luuüdis on 5–19%;
· Spetsiifiline karüotüüp, nt kustutamine (5q-), kustutamine (20q-), +8 või −7 / kustutamine (7q-).

Laboratoorsed uuringud:
Morfoloogilised uuringud:erinevate vereloome mikroobide elementide düsplaasia morfoloogilised tunnused on MDS-i äratundmise määravaks teguriks. MDS-i diagnoosimiseks on kõige tüüpilisemad järgmised düsplastilised ilmingud :
· Hüpo- või hüpergranulaarsete neutrofiilide olemasolu ja sellest tulenev peroksüdaasi aktiivsuse puudulikkus müelopoeesi rakkude küpsemise kõikides etappides;
· Neutrofiilsete ja eosinofiilsete seeriate pelgeroidrakud;
· Rõngakujuliste sideroblastide olemasolu üle 15%;
· PAS - positiivne materjal megaloblastoidrakkudes;
· Mikromegakarüotsüüdid, millel on üks piknootiline tuum, või hiiglaslikud megakarüotsüüdid, millel on palju eraldi ümaraid tuumasid.
Immunofenotüüpide määramine: Immunofenotüüpsed uuringud ei näidanud ühtegi spetsiifilist MDS-i markerit. See MDS-i uuring viidi läbi paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria välistamiseks (MDS-iga on 10-15% juhtudest PNH-kloon positiivne), samuti võimaldab IFT blastide arvu täpsemini arvutada.
Histoloogiline uuring: kõigi hematopoeetiliste mikroobide luuüdi topograafia rikkumine on iseloomulik. Histoloogiliselt eristatakse kahte võimalust:
MDS suurenenud rakulise BM / hüpertsellulaarse BM-ga:erütropoeesi suureneb veidi koos erütroblastseeria ebaküpsete rakkude, peamiselt proeritroblastide, arvu suurenemisega. Erütroblastseeria ebaküpsed rakud moodustavad saarekesi, mis sisaldavad vähemalt 10 rakku. Need väikesed erütropoeesi fookused on kombineeritud granulotsüütiliste rakkudega, mis jaotuvad jaotistes suhteliselt ühtlaselt. Megaloblastoidrakkude arv suureneb.
MDS vähenenud rakulise BM / hüpotsellulaarse BM-ga:Megakarüotsüütilises idus - mikromegakarüotsüütide kogunemine, sinusoidse orientatsiooni rikkumine ja düsplastiliste ja piknootiliste megakarüotsüütide paratrabekulaarne lokaliseerimine. Müeloidse idu jaoks on iseloomulik ebaküpsete prekursorite ebanormaalne lokaliseerimine - ALIP. Erütropoeesi osas määratakse kindlaks küpsemisplokiga alad, mis asuvad nii intra- kui ka paratabekulaarsetes piirkondades
Standardne tsütogeneetiline uuring:spetsiifiline karüotüüp, nt kustutamine (5q-), kustutamine (20q-), +8 või −7 / kustutamine (7q-).
Molekulaarne geneetiline uurimine: MDS-uuringus FISH-meetodil on omadused - (-7 / 7q-; EGR1 (5q); + 20q; -Y).

Instrumentaalne uurimine:
Kõhuorganite ultraheli: põrna suuruse suurenemine.
Rindkere segmendi CT: infiltratiivsed muutused kopsukoes.
EKG: impulsside juhtivuse rikkumine südamelihases.
EchoCG: südamepuudulikkuse nähud (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

Näidustused kitsaste spetsialistidega konsulteerimiseks:
· Endovaskulaarse diagnostika ja ravi arst - tsentraalse veenikateetri paigutamine perifeersest juurdepääsust (PICC);
· Hepatoloog - viirusliku hepatiidi diagnoosimiseks ja raviks;
· Günekoloog - rasedus, metrorraagia, menorraagia, konsultatsioon kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite määramisel;
Dermatoveneroloog - naha sündroom
· Nakkushaiguste spetsialist - viirusnakkuste kahtlus;
· Kardioloog - kontrollimatu hüpertensioon, krooniline südamepuudulikkus, südame rütmihäired ja juhtivuse häired;
· Neuroloogi äge tserebrovaskulaarne õnnetus, meningiit, entsefaliit, neuroleukeemia;
· Neurokirurg - äge tserebrovaskulaarne õnnetus, dislokatsiooni sündroom;
· Nefroloog (efferentoloog) - neerupuudulikkus;
· Onkoloog - kahtlus tahketes kasvajates;
Otorinolarüngoloog - paranasaalsete siinuste ja keskkõrva põletikuliste haiguste diagnoosimiseks ja raviks;
Oftalmoloog - nägemiskahjustus, silma ja lisandite põletikulised haigused;
· Proktoloog - pärakulõhe, paraproktiit;
• psühhiaater - psühhoos;
· Psühholoog - depressioon, anoreksia jne;
· Elustaja - raske sepsise, septilise šoki, ägeda kopsukahjustuse sündroomi diferentseerumissündroomi ja terminaalsete seisunditega ravi, tsentraalsete veenikateetrite paigaldamine.
· Reumatoloog - Sweet'i sündroom;
· Rindkere kirurg - eksudatiivne pleuriit, pneumotooraks, kopsu zygomycosis;
· Transfusioloog - positiivse kaudse antiglobuliini testiga vereülekandekeskkonna valimiseks, vereülekannete ebaefektiivsus, äge massiline verekaotus;
Uroloog - kuseteede nakkus- ja põletikulised haigused;
· Phthisiatrician - tuberkuloosi kahtlus;
· Kirurg - kirurgilised tüsistused (nakkuslikud, hemorraagilised);
· Näo- ja lõualuukirurg - hamba-lõualuu süsteemi nakkus- ja põletikulised haigused.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos

Müelodüsplastilise sündroomi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi:
· Megaloblastilised aneemiad (haigused, mida iseloomustavad muutused luuüdi rakkudes morfoloogias DNA sünteesi rikkumise tõttu. Üle 90% - B-12 ja folaadivaegus aneemia). Pärast ravi alustamist vitamiin B-12 või foolhappega paljastab vereanalüüs 5–7 päeva jooksul retikulaarse kriisi ja suureneb punaste vereliblede arv, mis ei ole refraktaarse aneemiaga patsientidele iseloomulik. Luuüdi rakkude karotüübi muutusi megaloblastilistes aneemiates ei leita.
· Aplastiline aneemia võivad olla kaasasündinud, omandatud ja idiopaatilised. Kaasasündinud aplastiline aneemia - Fanconi aneemia on kombineeritud teiste geneetiliste kõrvalekalletega (naha pigmentatsioon, neeru hüpoplaasia, mikrotsefaalia), omandatud on seotud keemiliste ja füüsikaliste mõjurite, infektsioonide, ainevahetushäirete toimega. Aplastilist aneemiat ei iseloomusta karüotüübi, hüpertsellulaarse luuüdi muutus.
· Aneemia kroonilises vormishepatiiti iseloomustab viirusnakkuste markerite tuvastamine, hepatosplenomegaalia, Chr. kliiniline pilt. hepatiit, vere biokeemiliste näitajate muutused (bilirubiini metabolism, maksafunktsioon).

Ravi välismaal

Ravitakse Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
Täieliku või osalise vastuse saavutamine (vastuse kriteeriumid vt punkt 15);
Ülekandest sõltuvuse vähenemine ja raua ülekoormuse taandareng juhul, kui vastust ei ole võimalik saada (reageerimiskriteeriumid leiate jaotisest 15).

Ravitaktika:
Mitte uimastiravi:
Režiim:üldine kaitse.
Dieet: tabeli number 15.Neutropeenilistel patsientidel ei soovitata järgida kindlat dieeti ( tõendite tase B).

Narkootikumide ravi:

Vastavalt NCCN soovitustele (2.2015) põhineb raviskeemi valik patsiendi prognoosikategooriast (IPSS, IPSS-R, WPSS). Patsientide riskirühmade kaupa jaotamise põhjal eristatakse kahte peamist terapeutilist rühma:
· Ravirühm "madala riskiga":
IPSS: madal, vahe-1;
IPSS-R: väga madal, madal, keskmine;
WPSS: madal, väga madal, keskmine.
· Ravirühm "kõrge risk":
IPSS: vahe-2, kõrge;
IPSS-R: keskmine, kõrge, väga kõrge;
WPSS: kõrge, väga kõrge.

MDS-i immunosupressiivne ravi (tõendite B tase):
MDS võib areneda samaaegselt teatud immuunsüsteemi häiretega. MDS-i patsientidel täheldatakse sageli immuunsüsteemi häireid: autoantikehad, düsglobulineemia, T-rakkude autoreaktiivsed kloonid, tasakaaluhäired T-rakkude erinevate populatsioonide vahel, NK-rakuhäired, T-regulaatorite populatsiooni suurenemine (CD4 + 25 +; FoxP3 +), suurenenud tootmine IL-17 T-rakkude poolt (põletikuvastane, apoptootiline tsütokiin). Mõnel patsiendil kuuluvad NK-rakud ja muud lümfotsüüdid MDS-i klooni.
Immuunsuse düsregulatsioon võib eelneda või soodustada klonaalsete hematoloogiliste haiguste arengut. MDS-iga võivad olla luuüdi tüvirakkude vastased immuunvastused või need olla aluseks. MDS-i arengus võivad rolli mängida aktiveeritud tsütotoksilised lümfotsüüdid ja T-rakkude kahjustatud funktsioon. Tsütotoksilised lümfotsüüdid võivad põhjustada luuüdis aplastilisi või düsplastilisi muutusi, käivitada apoptoosi ja kromosoomikahjustusi.
Hüpoplastilise (hüpoproliferatiivse) MDS korral kasutatakse immunosupressiivset ravi analoogiliselt aplastilise aneemiaga. IST kasutamise peamisteks näidustusteks on vereloome hüpoplaasia kinnitamine IPSS-i kohaselt luuüdi histoloogilise uurimisega, I või keskmise riskiga.

MDS-i peamised IST-ravimid:
Tsüklosporiin;
Immunoglobuliin on antütümotsüütiline.

Tsüklosporiinravi:
1) 3-5 mg / kg / päevas, jagatuna kaheks osaks per os;
2) tsüklosporiini optimaalne kontsentratsioon veres on kuni 300 ng / ml;
3) Mõju luuüdi hüpoplaasiaga patsientidel, kellel on BM lümfoidelementide polüklonaalsed akumulatsioonid, normaalse karüotüübiga: 53-83%.

Immunoglobuliin on antütümotsüütiline.
Need on inimese tümotsüütide või lümfotsüütidega immuniseeritud hobuste, küülikute ja kitsede seerumist puhastatud gammaglobuliinid, peamiselt monomeersed IgG.
Tümotsüütivastast immunoglobuliini kasutatakse intravenoosse tilguti infusioonina, tavaliselt annuses 10-20-40 mg / kg kehakaalu kohta 500-1000 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses 3-18 tunni jooksul 5 päeva jooksul. Immunokompetentsete vere- ja luuüdirakkude vähese aktiivsusega on võimalik kasutada ATG-d annustes 5-10 mg / kg.

MDS koos 5q- kustutamisega.
5q- kirjeldasid Vanden Berghe jt. aastal 1974. Esimeses aruandes kirjeldatud 5q sündroomi kliiniliste tunnuste hulka kuulusid: makrotsütoos, aneemia, normaalne või suurenenud trombotsüütide arv, hüpolobulaarsed megakarüotsüüdid luuüdis.

Lenalidomiid.
Lenalidomiidi kasutamine MDS 5q- (tõendite tase B) ... Lenalidomiidil on nii immunomoduleerivad kui ka antiangiogeensed omadused. Soovitatav algannus on 25 mg üks kord päevas korduvate 28-päevaste tsüklite 1. – 21. Päeval. 67% -l MDS-iga patsientidest vähenes sõltuvus vereülekandest.

Detsitabiin (tõendite tase A).Eakate patsientide hüpermetüülimise inhibiitorite rühmast, kellel on madal risk ja keskmised riskid (IPSS skaalal), on eelistatud detsitabiini kasutamine. Uuringud on näidanud, et ravim pikendab aega MDS-i muundamiseks AML-iks, vähendab sõltuvust vereülekannetest, kuid ei mõjuta üldist elulemust. Ravim oli hästi talutav.

Detsitabiini (DACO-022) annustamisskeemid
* Võrdne randomiseerimine kuni 45 patsienti. Tsükkel iga 4-6 nädala tagant.

IST-le reageerimise puudumine on ka näidustus hüpometüleerivate ravimite väljakirjutamiseks "madala riskiga" rühma.

Hüpermetüülimise inhibiitorid.
Läbiviidud uuringute kohaselt on kõrge riskiga patsientide (vastavalt IPSS-i skaalale) hüpermetüülimise inhibiitorite ja üle 75-aastaste patsientide seas eelistatavam asatsütidiin, kuna ravimi kasutamine selles rühmas avaldab positiivset mõju üldisele elulemusele (kuni 24 kuud), vaid ja pikendab MDS-i AML-i transformeerimise aega (kuni 21 kuud).
Asatsitidiin (tõendite tase A)on mõeldud erinevat tüüpi kõrge riskiga MDS-iga patsientide raviks, millel on liigne blast. Uuringute kohaselt ei suurenda see riskirühmas mitte ainult transformatsiooniks kuluvat aega, vaid ka üldist elulemust (kuni 6 kuud).
Esimeses ravitsüklis on soovitatav algannus, olenemata hematoloogilistest parameetritest, 75 mg / m2 s / c või i / v 7 päeva jooksul päevas. Iivelduse ja oksendamise vältimiseks tuleb teha premedikatsioon.
Järgnevad ravitsüklid tuleb läbi viia iga 4 nädala tagant. Ravitoime puudumisel pärast esimest 2 ravitsüklit ja toksilisuse puudumisel (välja arvatud iiveldus ja oksendamine) võib annust suurendada 100 mg / m2-ni. Soovitatav on 4-6 ravitsüklit. Ravimi täieliku või osalise efektiivsusega saab läbi viia täiendavaid ravitsükleid. Ravi võib jätkata, kuni täheldatakse ravivastust.
Enne korduvaid ravitsükleid tuleb jälgida absoluutse neutrofiilide arvu (ANC) ja trombotsüütide arvu ning toksiliste reaktsioonide (eriti neerudest) väärtust ja vastavalt sellele kohandada ravimi annust.
Naatriumvesinikkarbonaadi seletamatu vähenemise korral tasemeni<20 мэкв/л при проведении очередного цикла терапии дозу asatsitidiin tuleks vähendada 50%.
Karbamiidlämmastiku (BUN) või seerumi kreatiniinisisalduse seletamatu suurenemise korral järgmise ravitsükli jooksul asatsitidiin tuleks vähendada 50% võrra ja hoida sellel tasemel ning seni, kuni need näitajad taastatakse esialgse (enne ravi) või normaalse väärtuseni.
Pärast asatsitidiinravi ebaõnnestumist pole mõtet kasutada detsitabiini, kuna viimane ei mõjuta oluliselt nii remissiooni kestust kui ka üldist elulemust.

Keemiaravi."Kõrge riskiga" MDS-i ravis kasutatakse järgmist: keemiaravi vastavalt "tsütosari väikeste annuste" skeemile ja teraapia vastavalt ägeda leukeemia programmidele (kliiniliste uuringute raames). Eakatel või raske kaasuva patoloogiaga patsientidel on soovitatav kasutada kemoteraapiat vastavalt tsütsaari väikestele annustele.

Väikesed Ara-C annused (tõendite tase B).
Tsütarabiini määratakse annuses 10 mg / m2 (mitte rohkem kui 20 mg) 2 korda päevas s / c 14-28 päeva jooksul. Täielik remissioon saavutatakse 15% -l patsientidest, osaline - 20% -l patsientidest. 10% -l - müelotoksilise agranulotsütoosi nakkuslike komplikatsioonide tõttu surm.

Ägeda leukeemia programmid.
Vastavalt NCCN (2.2015) mDS-ga patsientidel ei ole soovitatav läbi viia intensiivravi, sh. kõrge risk väljaspool kliinilisi uuringuid. Tsütostaatilise ravi teostamine vastavalt ägeda leukeemia programmile viiakse läbi haiguse progresseerumisega, mõnel juhul RAEB-ga normo- või hüpertsellulaarse BM-ga.
Keemiaravi võib kasutada allogeense BMT preparaadina. (tõendite taseC) .

Kaasnev ravi

MDS-i piisava samaaegse ravi põhimõtted

Kaasnev ravi	Põhiprintsiibid
Ülekandmine	Erütrotsüütide transformatsioon sümptomaatilise aneemia korral on peamiselt hemofraagiliste episoodide korral leukofiltreeritud või trombotsüütide ülekanded. Trombotsüüte ei tohi trombotsütopeenia ja verejooksuta patsientidel tavapäraselt kasutada. Verekomponentide kiiritamine sugulastelt või HLA-ga ühilduvatelt doonoritelt ja luuüdi siirdamise korral on kohustuslik.
Aneemia	Erütropoetiini algtaseme määramine on soovitatav. Patsientide ravivastus on 20-30%, 1-2 kuu jooksul.
Neutropeenia / infektsioonid	\u003e 50% patsientidest. Neutrofiilid on 30-35% -l patsientidest<1,0x10^9/л или 1.5x109/л, но только у 10% имеются клинически значимые инфекции. Не нужно назначать антибактериальную профилактику всем больным. КСФ увеличивает количество нейтрофилов у 75% больных, но не влияет на общую выживаемость.
Trombotsütopeenia	25-50% patsientidest. Trombopoeetilised ained ei mõjuta oluliselt verekomponentide vajadust (TPO, MGDF, IL-11)

Eriropoietiinid.
Erütropoetiin (EPO) - erütropoeesi peamine regulaator - stimuleerib erütrotsüütide moodustumist hilistest eellasrakkudest ja suurendab retikulotsüütide vabanemist luuüdist.
EPO-ravi MDS-i patsientide üldises rühmas on efektiivne ainult 15-30% juhtudest ja tõuseb 70% -ni, kui seda määratakse järgmistel näidustustel: hemoglobiin<100 г/л, эндогенный ЭПО <200 ЕД/мл, низкая или промежуточная I группа риска по IPSS. (Tõendite tase A)
Esmane ravi(korrigeerimise etapp). Ravimi intravenoosse manustamise korral on algannus 40 RÜ / kg kehakaalu kohta 3 korda nädalas (suurim annus ei tohi ületada 720 RÜ / kg kehakaalu kohta nädalas).
Toetav ravi.Hematokriti püsimiseks 30–35% juures tuleb kõigepealt vähendada annust poole võrra eelmises süstis. Seejärel valitakse säilitusannus individuaalselt, ühe või kahe nädala intervalliga.
Süstide arvu vähendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks võib pikaajalise toimega EPO-d kasutada 300 μg s / c üks kord iga 3 nädala tagant.

Trombotsütopeenia ravi (tõendite taseB).
Kasutatakse trombopoeesi stimulaatoreid:
Romiplostiim AMG 531 (TPO-R retseptor);
Eltrombopaag (TPO-R agonist-GSK);
· Lonifarnib, Tipifarnib.
Romiplostim - soodustab megakarüotsüütide ja trombotsüütide diferentseerumist samamoodi nagu endogeenne trombopoetiin. See on trombopoetiini analoog, põhjustab trombotsüütide tootmise suurenemist.Seda manustatakse subkutaanselt. Algannus on 1 μg / kg tegeliku kehakaalu kohta nädalas, kuni trombotsüütide arv stabiliseerub vähemalt 4 nädala jooksul 50 x 109 / l või rohkem, ilma annust kohandamata.

Kelaatravi (tõendite tase B).
Raskmetallimürgituse standardravi. Kelaadimeetod töötati välja 1950. aastatel. raskmetallide - plii, raua, elavhõbeda ja vase mürgistuse raviks. Meetodit kasutatakse MDS-iga raua ülekoormusega patsientide raviks. Kelaatravi alustamise standardnäidustus on ferritiini taseme tõus üle 1000 mcg / l.
Deferoksamiin (Tõendite tase: B) Keskmine ööpäevane annus on 20-40 mg / kg. Keskmine algannus on 500 mg. Ravi loetakse edukaks, kui seerumi ferritiini kontsentratsioon on lähedal normväärtusele (alla 300 μg / L).
Deferasiroks... Esialgu on soovitatav annus 20 mg suu kaudu üks kord päevas.

Vereülekande tugi.
Näidustused vereülekandeteraapia jaoks määratakse peamiselt kliiniliste ilmingute abil, iga patsiendi jaoks individuaalselt, võttes arvesse vanust, kaasuvaid haigusi, kemoteraapia taluvust ja tüsistuste arengut ravi eelmistes etappides.
Laboratoorsed näitajad näidustuste määramiseks on abiväärtusega, peamiselt trombotsüütide kontsentraadi profülaktiliste ülekannete vajaduse hindamiseks.
Vereülekannete näidustused sõltuvad ka ajast pärast keemiaravi kulgu - arvesse võetakse lähipäevade prognoositavat langust.
Erütrotsüütide mass / suspensioon (tõendite taseD) :
· Hemoglobiinitaset ei ole vaja tõsta seni, kuni kudede hapnikuvajaduse rahuldamiseks piisab normaalsetest varudest ja kompenseerivatest mehhanismidest;
· Kroonilise aneemia korral on ainult üks näidustus erütrotsüüte sisaldavate keskkondade vereülekandeks - sümptomaatiline aneemia (mis avaldub tahhükardia, hingelduse, stenokardia, minestuse, denovo depressiooni või ST kõrgenemise korral);
· Hemoglobiinitase alla 30 g / l on erütrotsüütide vereülekande absoluutne näitaja;
Dekompenseerimata kardiovaskulaarsüsteemi ja kopsuhaiguste puudumisel võivad kroonilise aneemia korral erütrotsüütide profülaktiliseks vereülekandeks viidata hemoglobiinitasemed:

MDS-i patsientide erütrotsüütide massiülekanded tuleb läbi viia raua metabolismi dünaamilise jälgimisega. Mitme vereülekande tagajärjel tekkinud raua ülekoormus on näidustus kelaatravi jaoks

Trombotsüütide kontsentraat MDS-s (tõendite taseD). :
Trombotsüütide taseme langusega alla 30 x 10 9 / l viiakse läbi afereesiliste vereliistakute vereülekanne, et säilitada nende tase vähemalt 30-50 x 109 / l, eriti kursuse esimese 10 päeva jooksul.
· Hemorraagiliste komplikatsioonide kõrge riski korral (vanus üle 60 aasta, hüperleukotsütoos (üle 10x10 9 / l), kreatiniini taseme tõus üle 140 μmol / l) on vajalik säilitada trombotsüütide tase üle 50x10 9 / l.

Värskelt külmutatud plasma (tõendite taseD) :
· FFP vereülekandeid tehakse verejooksuga patsientidel või enne invasiivseid sekkumisi;
· Invasiooniprotseduuride kavandamisel peetakse FFP vereülekande kandidaatideks patsiente, kelle INR on 3,0 (neurokirurgilise sekkumise korral 1,5).

Ambulatoorne ravi:
- peamiste loetelu ravimid viitega vabanemisvormile (kasutamise tõenäosus 100%):
Antineoplastilised ja immunosupressiivsed ravimid:

- tsüklosporiin *, 100 mg, 50 mg kapslid;
- romiplostiim 250 mg, 500 mg, nahaaluse manustamise lahuse pulber.

- loetelu täiendavatest ravimitest koos viitega vabanemise vormile (kasutamise tõenäosus alla 100%):


· deferoksamiin*, 500mg;
Filgrastiim, süstelahus 0,3 mg / ml, 1 ml;

Antibakteriaalsed ained:
Asitromütsiini tablett / kapsel 500 mg
Amoksitsilliin / klavulaanhape, õhukese polümeerikattega tablett, 1000 mg;
Moksifloksatsiini tablett, 400 mg
Ofloksatsiin, tablett, 400 mg;
Tsiprofloksatsiini tablett, 500 mg;
Metronidasooli tablett, 250 mg;

Levofloksatsiini tablett, 500 mg

Anidulafungiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 100 mg / viaal;
Vorikonasooli tablett, 50 mg;


Klotrimasool, lahus välispidiseks kasutamiseks 1% 15ml;

Flukonasooli kapsel / tablett 150 mg.

Atsükloviir, tablett, 400 mg, kreem väliseks kasutamiseks, 5% - 5,0;

Valgantsükloviiri tablett, 450mg
Famtsikloviiri tabletid 500mg

Sulfametoksasool / trimetoprim, 480 mg tablett.

Vee, elektrolüüdi ja happe-aluse tasakaalu rikkumiste kõrvaldamiseks kasutatud lahendused:

· Dekstroos, infusioonilahus, 5% 250ml;
· Naatriumkloriidi infusioonilahus 0,9% 500ml.

Hepariin, süstelahus 5000 RÜ / ml - 5 ml; (kateetri pesemiseks), geel tuubis 100000ED 50g

Rivaroxaban tablett.
Traneksaamhappe kapsel / tablett 250 mg;
Enoksapariin, süstelahus süstaldes 4000 anti-Xa RÜ / 0,4 ml, 8000 anti-Xa RÜ / 0,8 ml;

Ambroksool, lahus suukaudseks manustamiseks ja sissehingamiseks, 15mg / 2ml, 100ml;

Atenolol 25mg tablett



Drotaveriin, 40 mg tablett;



Lisinopriil, 5 mg tablett;



Omeprasool, kapsel 20 mg;

Prednisoloon, tablett, 5 mg;
· Dioktaeedriline smektiit, suukaudseks manustamiseks mõeldud suspensiooni valmistamise pulber, 3,0 g;

Torasemiid, 10 mg tablett;
Fentanüül, terapeutiline transdermaalne süsteem 75 mcg / h; (kroonilise valu raviks vähihaigetel)

Statsionaarne uimastiravi:
hädavajalike ravimite loetelu, mis näitab vabanemisvormi (kasutamise tõenäosus 100%)

- detsitabiin 50 mg, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks;
- tsütarabiin, viaal. 100 mg, kontsentraat lahuse valmistamiseks;
- asatsütidiin* 100 mg pudel, kontsentraat lahuse valmistamiseks;
- tsüklosporiin *, kapsel 50 mg, kapsel 100 mg;
- Romiplostiim 250 mg, 500 mg, nahaaluse manustamise lahuse pulber;

Ravimid, mis nõrgestavad vähivastaste ravimite toksilist toimet:
Deferasirox *, vahekaart. 250 mg;
- deferoksamiin*, 500mg;
Filgrastiim, süstelahus 0,3 mg / ml, 1 ml;
· Ondansetroon, süstelahus 8 mg / 4 ml.
Antibakteriaalsed ained:
Asitromütsiin, tablett / kapsel, 500 mg, lüofiliseeritud pulber intravenoosse infusioonilahuse valmistamiseks, 500 mg;
Amikatsiin, süstepulber, 500 mg / 2 ml või pulber süstelahuse valmistamiseks, 0,5 g;
Amoksitsilliin / klavulaanhape, õhukese polümeerikattega tablett, 1000 mg, pulber intravenoosse ja intramuskulaarse manustamise lahuse valmistamiseks 1000 mg + 500 mg;
Vankomütsiini pulber / lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 1000 mg;
· Gentamütsiin, süstelahus 80mg / 2ml 2ml;
Imipineem, silastatiini infusioonilahuse pulber, 500 mg / 500 mg;
Levofloksatsiin, tablett, 500 mg, infusioonilahus 500 mg / 100 ml;
Linesoliid, infusioonilahus 2 mg / ml;
Meropeneem, lüofilisaat / pulber süstelahuse valmistamiseks 1,0 g;
Moksifloksatsiin, 400 mg tablett, infusioonilahus 400 mg / 250 ml;
Ofloksatsiin, 400 mg tablett, infusioonilahus 200 mg / 100 ml;
Piperatsilliin, tasobaktaami pulber süstelahuse valmistamiseks 4,5 g;
Tigetsükliin *, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 50 mg / viaal;
Ticarcillin / klavulaanhape, lüofiliseeritud pulber infusioonilahuse valmistamiseks 3000mg / 200mg;
Tsefepiimi süstelahuse pulber 500 mg, 1000 mg;
· Tsefoperasoon, sulbaktaami süstelahuse pulber 2 g;
Tsiprofloksatsiin, 500 mg tablett, infusioonilahus 200 mg / 100 ml - 100 ml;
Erütromütsiini 250 mg tablett;
Ertapeneemi lüofilisaat, intravenoossete ja intramuskulaarsete süstide lahuse valmistamiseks 1 g;

Seenevastased ravimid:
Amfoteritsiin B *, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 50 mg viaali kohta;
Anidulofungiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 100 mg / viaal;
Vorikonasool, tablett, 50 mg, infusioonilahuse pulber 200 mg / viaal;
Itrakonasooli suukaudne lahus 10 mg / ml 150,0;
Kaspofungiin, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 50 mg;
· Klotrimasool, väliseks kasutamiseks mõeldud kreem 1% 30g, 15ml;
· Kolistimetaatnaatrium *, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 1 miljon ühikut / viaal;
Mikafungiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 50 mg, 100 mg;
Flukonasool, kapsel / tablett 150 mg, infusioonilahus 200 mg / 100 ml - 100 ml.

Viirusevastased ravimid:
Atsükloviir, tablett, 400 mg, kreem väliseks kasutamiseks, 5% - 5,0, pulber infusioonilahuse valmistamiseks, 250 mg;
Valatsükloviiri tablett, 500 mg;
Valgantsükloviiri tablett, 450mg
Gantsükloviir *, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 500mg;
Famtsükloviir, tabletid, 500 mg nr 14.

Pneumotsütoosi ravimid:
Sulfametoksasool / trimetoprim, 480 mg tablett, infusioonilahuse kontsentraat (80 mg + 16 mg) / ml, 5 ml.

Täiendavad immunosupressiivsed ravimid:
Deksametasoon, süstelahus 4mg / ml 1 ml;
Metüülprednisolooni tablett, 16 mg;
Metüülprednisolooni süstimine, 250 mg;
Prednisoloon, süstelahus 30 mg / ml 1 ml, tablett, 5 mg.

Lahused, mida kasutatakse vee, elektrolüüdi ja happe-aluse tasakaalu, parenteraalse toitmise rikkumiste kõrvaldamiseks:
· Albumiin, infusioonilahus 10% - 100 ml, 20% - 100 ml;
· Süstevesi, süstelahus 5ml;
Dekstroos, infusioonilahus 5% - 250ml, 500ml;
Dekstroos, süstelahus 40% - 10 ml, 20 ml;
Kaaliumkloriid, lahus intravenoosseks manustamiseks 40mg / ml, 10ml;
· Kaltsiumglükonaat, süstelahus 10%, 5 ml;
· Kaltsiumkloriid, süstelahus 10% 5ml;
Magneesiumsulfaat, süstelahus, 25% 5 ml;
Mannitool, süstelahus 15% -200,0;
Naatriumkloriid, infusioonilahus 0,9% - 250 ml, 500 ml;
· Naatriumkloriidi, kaaliumkloriidi, naatriumatsetaadi infusioonilahus pudelis 200ml, 400ml;
· Naatriumkloriidi, kaaliumkloriidi, naatriumatsetaadi infusioonilahus 200 ml, 400 ml;
Naatriumkloriid, kaaliumkloriid, naatriumvesinikkarbonaadi infusioonilahus 400 ml;
L-alaniin, L-arginiin, glütsiin, L-histidiin, L-isoleutsiin, L-leutsiin, L-lüsiinvesinikkloriid, L-metioniin, L-fenüülalaniin, L-proliin, L-seriin, L-treoniin, L- trüptofaan, L-türosiin, L-valiin, naatriumatsetaattrihüdraat, naatriumglütserofosfaatpentihüdraat, kaaliumkloriid, magneesiumkloriidheksahüdraat, glükoos, kaltsiumkloriiddihüdraat, oliivi- ja sojaõli segu emulsioon d / inf: kolmekambrilised mahutid 2 l
Hüdroksüetüültärklis (pentastarch) infusioonilahus 6% 500 ml;
· Aminohapete kompleks, infusiooniemulsioon, mis sisaldab oliivi- ja sojaubade õli segu vahekorras 80:20, aminohapete lahus elektrolüütidega, dekstroosi lahus, kogu kalorikogusega 1800 kcal 1 500 ml kolmesektsiooniline anum.

Ravimid, mida kasutatakse intensiivraviks (kardiotoonilised ravimid septilise šoki raviks, lihasrelaksandid, vasopressorid ja anesteesia ravimid):
· Aminofülliin, süstelahus, 2,4%, 5 ml;
Amiodaroon, süstelahus, 150 mg / 3 ml;
Atracurium besilat, süstelahus, 25mg / 2,5ml;
Atropiin, süstelahus, 1 mg / ml;
Diasepaam, lahus intramuskulaarseks ja intravenoosseks manustamiseks 5mg / ml 2ml;
Dobutamiin *, süstelahus 250 mg / 50,0 ml;
Dopamiin, lahus / kontsentraat süstelahuse valmistamiseks 4%, 5 ml;
• lihtne insuliin;
· Ketamiin, süstelahus 500 mg / 10 ml;
· Morfiin, süstelahus 1% 1 ml;
Norepinefriin *, süstelahus 20 mg / ml 4,0;
Pipekurooniumbromiid, lüofiliseeritud süstepulber 4 mg;
· Propofool, emulsioon intravenoosseks manustamiseks 10 mg / ml - 20 ml, 50 ml;
· Rokurooniumbromiid, lahus intravenoosseks manustamiseks 10 mg / ml, 5 ml;
· Tiopentaalnaatrium, pulber intravenoosseks manustamiseks mõeldud lahuse valmistamiseks, 500mg;
Fenüülefriin, süstelahus 1% 1 ml;
· Inimese normaalne immunoglobuliin, infusioonilahus;
Epinefriin, süstelahus 0,18% 1 ml.

Vere hüübimissüsteemi mõjutavad ravimid:
Aminokaproonhape, lahus 5% -100 ml;
· Inhibeerimisvastane koagulandi kompleks, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 500 RÜ;
Hepariin, süstelahus 5000 RÜ / ml - 5 ml, geel tuubis 100000 ED 50 g;
· Hemostaatiline käsn, suurus 7 * 5 * 1, 8 * 3;
Nadropariin, süstelahus eeltäidetud süstaldes, 2850 RÜ anti-Xa / 0,3 ml, 5700 RÜ anti-Xa / 0,6 ml;
Enoksapariin, süstelahus süstaldes 4000 anti-Xa RÜ / 0,4 ml, 8000 anti-Xa RÜ / 0,8 ml.

Muud ravimid:
Ambroksool, süstelahus, 15 mg / 2 ml, lahus suukaudseks manustamiseks ja sissehingamiseks, 15 mg / 2 ml - 100 ml, lahus suukaudseks manustamiseks ja sissehingamiseks, 15 mg / 2 ml, 100 ml;
Amlodipiin, tablett / kapsel 5 mg;
Atenolol 25mg tablett
Atsetüültsüsteiin, suukaudseks manustamiseks mõeldud lahuse pulber, 3 g;
Bupivakaiin, süstelahus 5 mg / ml, 4 ml;
Hepariin, geel tuubis 100000 ED 50 g;
Deksametasoon, silmatilgad 0,1% 8 ml;
Difenhüdramiin, süstelahus 1% 1 ml;
· Drotaveriin, süstelahus 2%, 2 ml;
· Inimese immunoglobuliini normaalne lahus intravenoosseks manustamiseks 50 mg / ml - 50 ml;
Kaptopriil 50 mg tablett
· Ketoprofeen, süstelahus 100 mg / 2ml;
Laktuloos, siirup 667 g / l, igaüks 500 ml;
Klooramfenikool, sulfadimetoksiin, metüüluratsiil, trimekaini salv väliseks kasutamiseks 40g;
· Lidokaiin, süstelahus, 2%, 2 ml;
Lisinopriil, 5 mg tablett;
Metüüluratsiil, paikselt kasutatav salv 10% 25 g tuubis;
· Metronidasool, hambageel 20g;
Nafasoliin, ninatilgad 0,1% 10 ml;
Nicergoliin, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks 4 mg;
Omeprasool, 20 mg kapsel, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 40 mg;
Omeprasool, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 40 mg;
· Povidoon-jood, lahus välispidiseks kasutamiseks 1 l;
· Prokaiin, süstelahus 0,5%, 10 ml;
Salbutamool, nebulisaatori lahus 5mg / ml-20ml;
· Smektiitdioktaeeder, suukaudseks manustamiseks mõeldud suspensiooni valmistamise pulber 3,0 g;
Spironolaktoon, 100 mg kapsel;
Tobramütsiin, silmatilgad 0,3% 5ml
Torasemiid, 10 mg tablett;
Tramadooli kapslid 50, 100 mg;
Tramadooli tabletid 50 mg
Famotidiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 20 mg;
Fenobarbitaal, 100 mg tablett;
Fentanüül, terapeutiline transdermaalne süsteem 75 mcg / h (kroonilise valu raviks vähihaigetel);
Foolhape, tablett, 5 mg;
Furosemiid, süstelahus 1% 2 ml;
Klooramfenikool, sulfadimetoksiin, metüüluratsiil, trimekaiini salv väliseks kasutamiseks 40g;
Kloorheksidiini lahus 0,05% 100 ml;
Kloropüramiin, süstelahus 20 mg / ml 1 ml.

Erakorralise kiirabi staadiumis osutatav meditsiiniline ravi:teostamata.

Muud ravimeetodid:
Muu ambulatoorne ravi: ei kehti.

Muud statsionaarselt pakutavad raviliigid:

Allogeenne luuüdi siirdamine MDS-i jaoks (tõendite tase B).
Allogeenne luuüdi siirdamine on ainus radikaalne ravi müelodüsplastilise sündroomiga patsientidel. Üldine elulemus suurenes tavapärase kliimaseadmega patsientide rühmas. Kogu- ja sündmusevaba elulemus ei sõltunud vanusest, doonori tüübist, HLA-ühilduvusest, tüvirakkude allikast, blastide arvust enne BMT-d. Täieliku remissiooni pärast allo BMT-d saavutab 60–70% MDS-iga patsientidest. , remissioonid on reeglina lühiajalised.
HSC allikas alloBCM-is on eelistatavam HLA-identsest seotud doonorist, kuid HLA-identsest sõltumatust doonorist siirdamise efektiivsuse tulemused on võrreldavad seotud doonori BMT-i tulemustega.
HLA-ga sobivate doonorite puudumisel võib haploidentilist seotud doonorit pidada HSC alternatiivseks allikaks (tõendite taseD).
"Madala riskiga" rühma patsiendidBMT on näidustatud, kui ravile ei reageerita ja sõltuvus vereülekannetest püsib (vähemalt ühe punaste vereliblede annuse vereülekanne 4 kuu jooksul sagedamini iga 8 nädala tagant).
AlloTKM "kõrge riskiga" rühma kuuluvad patsiendidon soovitatav läbi viia kohe pärast täieliku või osalise ravivastuse saavutamist.

Muud kiirabi etapis pakutavad raviliigid: ei kehti.

Kirurgiline sekkumine:
Ambulatoorne kirurgiline sekkumine:teostamata.

Statsionaarne kirurgia: nakkuslike komplikatsioonide ja eluohtlike verejooksude tekkimisega võivad patsiendid hädaolukorra näidustusteks kirurgiliselt sekkuda.

Edasine juhtimine:
1) D-registreerimine hematoloogi juures, CBC + vereliistakute kontroll 1 kord 14 päeva jooksul;
2) verekomponentide vereülekanne rangete kliiniliste näidustuste järgi, võimalikult piiratud;
3) Ferritiini kontroll (pärast iga 10 vereülekannet), tehke b / x vereanalüüs (ferritiin).

Ravi efektiivsuse näitajad:

Kategooria	Vastuskriteeriumid
Täielik vastus	Luuüdis ≤5% müeloblastidest koos
	Düsplaasia puudub.
	Perifeerse vere näitajad: Hemoglobiin üle 11 g / dl Trombotsüüdid\u003e \u003d 100 x 109 / l Neutrofiilid\u003e \u003d 1x109 / l Plahvatatud rakud \u003d 0% x 109 / l
Osaline vastus	Luuüdis on blastrakkude arv vähenenud algtasemest 50%, kuid jääb üle 5%
Täielik luuüdi remissioon	Luuüdis on müeloblastid ≤5% ja pärast ravi langus üle 50%. Perifeerses veres: saadakse sama vastus.
Mittetäielik remissioon	Mittetäieliku ravivastuse saavutamine, kuid progresseerumise märke pole 8 nädalat.
Ebaõnnestunud ravi	Surm ravi ajal haiguse progresseerumise, tsütopeenia suurenemise, blastrakkude arvu suurenemise tõttu luuüdis ja haiguse progresseerumise tõttu.
Pärast täielikku ja osalist reageerimist taastumine	vähemalt üks järgmistest: Blastide tuvastamine luuüdis\u003e 50% pärast remissiooni vähenenud hemoglobiinisisaldus\u003e 150 g / l ja suurenenud sõltuvus vereülekannetest.
Tsütogeneetiline reaktsioon	Kromosomaalsete kõrvalekallete kadumine ilma uute ilmnemiseta. Mittetäielik vastus: Kromosomaalsete kõrvalekallete vähenemine vähemalt 50%.

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained)

Hemostaatiline käsn

Asatsitidiin (asatsitidiin)

Asitromütsiin (asitromütsiin)

Inimalbumiin

Ambroksool (ambroksool)

Amikatsiin (amikatsiin)

Aminokaproonhape (aminokaproonhape)

Aminohapped parenteraalseks toitmiseks + muud ravimid (rasvaemulsioonid + dekstroos + multimineraalsed ravimid)

Aminofülliin (aminofülliin)

Amiodaroon (amiodaroon)

Amlodipiin (amlodipiin)

Amoksitsilliin (amoksitsilliin)

Amfoteritsiin B (amfoteritsiin B)

Anidulafungiin (Anidulafungiin)

Antiingibitorny koagulandi kompleks

Atenolool (atenolool)

Atrakuuri besülaat (Atrakuuriumi besülaat)

Atropiin

Atsetüültsüsteiin (atsetüültsüsteiin)

Atsükloviir

Bupivakaiin

Valatsükloviir

Valgantsikloviir (Valgantsikloviir)

Vankomütsiin (vankomütsiin)

Süstevesi

Vorikonasool (vorikonasool)

Gantsükloviir

Gentamütsiin

Hepariinnaatrium

Hüdroksüetüültärklis

Deksametasoon (deksametasoon)

Dekstroos

Deferasiroks (Deferasiroks)

Deferoksamiin

Detsitabiin

Diasepaam (diasepaam)

Difenhüdramiin (difenhüdramiin)

Dobutamiin

Dopamiin

Drotaverinum (Drotaverinum)

Imipeneem

Immunoglobuliini antimütotsüüt (immunoglobuliini antimütotsüüt)

Inimese normaalne immunoglobuliin (IgG + IgA + IgM) (inimese immunoglobuliin (IgG + IgA + IgM))

Inimese normaalne immunoglobuliin

Itrakonasool (itrakonasool)

Kaaliumkloriid

Kaltsiumglükonaat

Kaptopriil (kaptopriil)

Kaspofungiin

Ketamiin

Ketoprofeen (ketoprofeen)

Klavulaanhape

Klotrimasool (klotrimasool)

Kolistimetaatnaatrium

Aminohapete kompleks parenteraalseks toitmiseks

Trombotsüütide kontsentraat (CT)

Laktuloos (laktoos)

Levofloksatsiin

Lenalidomiid

Lidokaiin (lidokaiin)

Lisinopriil (lisinopriil)

Linesoliid

Magneesiumsulfaat

Mannitool (mannitool)

Meropeneem

Metüülprednisoloon (metüülprednisoloon)

Metüüluratsiil (dioksometüültetrahüdropürimidiin) (metüüluratsiil (dioksometüültetrahüdropürimidiin))

Metronidasool (metronidasool)

Mikafungiin

Moksifloksatsiin (moksifloksatsiin)

Morfiin

Nadropariini kaltsium

Naatriumatsetaati

Naatriumvesinikkarbonaat

Naatriumkloriid

Nafasoliin

Nicergoline

Norepinefriin

Omeprasool (omeprasool)

Ondansetron

Ofloksatsiin

Pipekurooniumbromiid (Pipekuroniyu bromiid)

Piperatsilliin (piperatsilliin)

Plasma, värskelt külmutatud

Povidoon - jood (povidoon - jood)

Prednisoloon

Prokaiin

Propofool (propofool)

Rivaroksabaan

Rokurooniumbromiid (rokuroonium)

Romiplostim

Salbutamool (salbutamool)

Dioktaeedriline smektiit

Enteraalne valem

Spironolaktoon (spironolaktoon)

Sulfametoksasool (sulfametoksasool)

Tasobaktaam (tasobaktaam)

Tigetsükliin

Ticarcillin (Ticarcillin)

Tiopentaalnaatrium

Tobramütsiin (tobramütsiin)

Torasemiid

Tramadool (tramadool)

Traneksaamhape

Trimekain

Trimetoprim

Famotidiin (Famotidiin)

Famtsükloviir

Fenüülefriin

Fenobarbitaal

Fentanüül

Fentanüül

Filgrastiim

Flukonasool (Flukonasool)

Foolhape

Furosemiid (furosemiid)

Klooramfenikool (klooramfenikool)

Kloorheksidiin (kloorheksidiin)

Kloorheksidiin (kloorheksidiin)

Kloropüramiin

Tsefepiim

Tsefoperasoon (tsefoperasoon)

Tsüklosporiin

Tsiprofloksatsiin (tsiprofloksatsiin)

Tsütarabiin

Eltrombopaag

Naatriumenoksapariin

Epinefriin

Erütromütsiin (erütromütsiin)

Erütrotsüütide mass

Erütrotsüütide suspensioon

Ertapeneem

Ravis kasutatavad ravimirühmad vastavalt ATC-le

Haiglaravi

Näidustused hospitaliseerimiseks:
Näidustused erakorraliseks hospitaliseerimiseks:
· Äsja diagnoositud müelodüsplastiline sündroom;
· Raskete kliiniliste ilmingutega hemorraagilised ja aneemilised sündroomid;
· Febriilne neutropeenia.

Näidustused plaaniliseks hospitaliseerimiseks:
· Immunosupressiivse ravi läbiviimine ATG-ga;
· Keemiaravi läbiviimine;
· Allogeense vereloome tüvirakkude siirdamine.

Ärahoidmine

Ennetavad toimingud:ei

Teave

Allikad ja kirjandus

1. RCHD MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
   1. Kasutatud kirjanduse loetelu: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). MÄRK 50: juhendi arendaja käsiraamat. Edinburgh: MÄRK; 2014. (SIGNi väljaanne nr 50). ... Saadaval aadressilt URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Volkova M.A. Kliiniline hematoloogia onkoloogia. - M.: Meditsiin, 2007. - 1120 lk. 3. NCCN kliinilise praktika juhised onkoloogias (NCCN suunised) müelodüsplastilised sündroomid. www.nccn.org 4. Greenberg P., Cox C., LeBeau MM jt. Rahvusvaheline hindamissüsteem müeloblastiliste sündroomide prognoosi hindamiseks // Veri. - 1997. - Vol. 89. - lk 2088–2089. 5. Hematoloogia; Uusim teatmik. Arstiteaduste doktori üldtoimetuses. Professor K.M. Abdulkadõrov. Moskva: Kirjastus Eksmo; Peterburi: Kirjastus SOVA, 2004; 601-683 6. Kurzrock R. müelodüsplastilise sündroomi ülevaade // SeminHematol. - 2002. - Kd. 39. - lk 18-25. 7. Carr SE, Halliday V. Neutropeenilise dieedi kasutamise uurimine: Ühendkuningriigi dieediarstide uuring. J Hum Nutr Dieet. 2014 28. august 8. Boeckh M. Neutropeeniline dieet - hea tava või müüt? Bioli vereüdi siirdamine. 2012 september; 18 (9): 1318-9. 9. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. jt. Neutropeenilise dieedi rolli kahtluse alla seadmine pärast vereloome tüvirakkude siirdamist. Bioli vereüdi siirdamine. 2012; 18: 1387-1392 10. Greenberg PL. Müelodüsplastilised sündroomid: raua ülekoormuse tagajärjed ja praegused kelaativad ravimeetodid. J Natl Compr CancNetw 2006; 4: 91-96 11. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T jt. Seos hepatotsellulaarse vigastuse ja vereülekandelise raua ülekoormuse vahel enne raua kelaatimist desferrioksamiiniga ja selle ajal: uuring omandatud aneemiatega täiskasvanud patsientidel. Veri 2003; 101: 91-96. 12. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T jt. Müokardi raua hindamine magnetresonantstomograafia abil raua kelaatravis deferrioksamiiniga: südamelihase rauasisalduse ja kelaatuva raua kogumi vahelise lähedase seose näitajad. Blood 2003; 101: 4632-4639 13. Passweg JR, Giagounidis AA, Simcock M jt. Müelodüsplastilise sündroomiga patsientide immunosupressiivne teraapia: prospektiivne randomiseeritud multitsentriline III faasi uuring, milles võrreldi antimümotsüütide globuliini ja tsüklosporiini parima toetava raviga - SAKK 33/99. J Clin Oncol 2011; 29: 303-309. 14. Stadler M, Germing U, Kliche KO jt. Madala riskiga müelodüsplastiliste sündroomidega patsientide prospektiivne, randomiseeritud, II faasi uuring hobuste antimütotsüütide globuliini vs küüliku antimütotsüütide globuliini kohta immuunmoduleeriva ravina. Leukeemia 2004; 18: 460-465. 15. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM jt. HLA-DR15 (DR2) on müelodüsplastilise sündroomi ja aplastilise aneemia korral üleesindatud ning ennustab müelodüsplastilise sündroomi korral vastust immunosupressioonile. Blood 2002; 100: 1570-1574. 16. Sloand EM, Wu CO, Greenberg P jt. Immunosupressiivse raviga ravitud müelodüsplaasiaga patsientidel ravivastust ja elulemust mõjutavad tegurid. J Clin Oncol 2008; 26: 2505-2511 17. Jadersten M, Saft L, Pellagatti A jt. Klonaalne heterogeensus 5q-sündroomis: p53 ekspresseerivad eellased domineerivad lenalidomiidravi ajal ja laienevad haiguse progresseerumisel. Haematologica 2009; 94: 1762-1766 18. Mallo M, Del Rey M, Ibanez M jt. Vastus lenalidoom ideele müelodüsplastilistes sündroomides del (5q): tsütogeneetika ja mutatsioonide mõju. Br J Haematol 2013; 162: 74-86 19. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R jt. Mitoksantroon, etoposiid ja tsütarabiin koos valspodaariga või ilma selleta ägenenud või ravile allumatu ägeda müeloidleukeemia ja kõrge riskiga müelodüsplastilise sündroomiga patsientidel: III faasi uuring (E2995). J Clin Oncol 2004; 22: 1078-1086. 20. McClune B, Weisdorf D, DiPersio J jt. Müeloablatiivse vereloome tüvirakkude siirdamine AML-i ja MDS-iga vanematel patsientidel: Rahvusvahelise vere- ja luuüdisiirdamise uuringute keskuse (CIBMTR) tulemused. Veri 2008; 112: 21. Lubbert M, Bertz H, Ruter B jt. Mitteaktiivne ravi väikeste annustega 5-asa-2 "-deoksütsütidiiniga (DAC) enne vanemate MDS / AML-i patsientide allogeenset vere SCT-d. Bone Marrow Transplant 2009; 44: 585-588 22. McClune BL, Weisdorf DJ, Pedersen TL jt. Vanuse mõju vähendatud intensiivsusega hematopoeetiliste rakkude siirdamise tulemustele eakatele ägeda müeloidse leukeemiaga patsientidele esimese täieliku remissiooni või müelodüsplastilise sündroomiga. J Clin Oncol 2010; 28: 1878-1887. 23. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G jt. Suure riskiga müelodüsplastilise sündroomi ja kroonilise müelomonotsütaarse leukeemiaga 3 väikese annuse detsitabiini randomiseeritud uuringu tulemused. Veri 200; 109: 52-57,24 M, Wijermans PW. Detsitabiini (DAC) 2. ja 3. faasi uuringute ravivastus müelodüsplastiliste sündroomidega (MDS) patsientidel. Veri 200; 106: 25. Saba H, Rosenfeld C, Issa J jt. Esimene aruanne Põhja-Ameerika III faasi uuring detsitabiiniga kaugelearenenud müelodüsplastilise sündroomi (MDS) veres 200; 104: abstraktne 67. 26. Fili C, Malagola M, Follo MY jt. II tulevase faasi uuring 5-päevase asatsitidiiniga sümptomaatiliste ja / või erütropoetiinivastaste patsientide raviks, kellel on madal / IN T-1 riskiga müelodüsplastilised sündroomid. Clin Cancer Res 2013; 19: 3297-3308. 27. Gore SD, Fenaux P, Santini V jt. Mitmemõõtmelised analüüsid on vastuse ja elulemuse vahelise seose vahel randomiseeritud AZA-001 uuringus suurema riskiga müelodüsplastiliste sündroomidega patsientidel, keda raviti asatsitidiini või tavapäraste raviskeemidega. Haematologica 2013; 98: 1067-1072. 28. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL jt. Randomiseeritud kontrollitud asatsitidiini uuring müelodüsplastilise sündroomiga patsientidel: vähi ja leukeemia rühma B. uuring. J Clin Oncol 2002; 20: 2429-2440. 29. Della Porta MG, Alessandrino EP, Bacigalupo A jt. MDS-ga patsientide allogeense siirdamise tulemuse prognoositavad tegurid, mis on stratifitseeritud vastavalt muudetud IPSS-R-le. Veri 2014; 123: 2333-2342. 30. Damaj G, Duhamel A, Robin M jt. Asatsitidiini mõju enne allogeensete tüvirakkude siirdamist müelodüsplastiliste sündroomide korral: Societe Francaise de Greffe de Moelle et de Therapie-Cellulaire ja Groupe-Francophone des Myelodysplasies uuring. J Clin Oncol 2012; 30: 4533-4540 31. Scott BL, Sandmaier BM, Storer B jt. Müeloablatiivne vs mittemüeloablatiivne allogeenne siirdamine müelodüsplastilise sündroomi või ägeda müelogeense leukeemiaga patsientidele, kellel on mitmekülgne düsplaasia: tagasiulatuv analüüs Leukeemia 006; 20: 128-135 32. Peter L. Greenberg, Guillermo Garcia-Manero, Michael Moore, Lloyd Damon, Gail Roboz, Kuolung Hu, Allen S. Yang ja Janet Franklin Randomiseeritud kontrollitud romiplostiimi uuring madala - või keskmise riskiga müelodüsplastiline sündroom, mis saab detsitabiini. Leuki lümfoom. 2013 veebruar; 54 (2): 321-8 33 Mixue Xie, Qi Jiang, Yanhui Xie detsitabiini ja asatsitidiini võrdlus müelodüsplastilise sündroomi raviks: metaanalüüs 1392 osalejaga. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015 jaanuar; 15 (1 ): 22-8 34. Tricot G, Boogaerts MA. Agressiivse kemoteraapia roll müelodüsplastiliste sündroomide ravis. Br J Haematol. 1986 juuli; 63 (3): 477-83 35. Aul C1, Schneider W. Väikese annusega tsütosiiniarabinoosiidi ja agressiivse kemoteraapia roll kaugelearenenud müelodüsplastilistes sündroomides. Vähk. 1989 1. november; 64 (9): 1812-8. 36. Hellstrom-Lindberg E. Erütropoetiini efektiivsus müelodüsplastilistes sündroomides: 205 patsiendi metaanalüüs 17 uuringust. Br J Haematol 1995; 89: 67-71 37. Tamura H, Ogata K, Luo S jt. Plasma trombopoetiini (TPO) tase ja TPO retseptori ekspressioon trombotsüütidel müelodüsplastiliste sündroomidega patsientidel. Br J Haematol 1998; 103: 778-784 38. Harel S, Cherait A, Berthon C, Willekens C, Park S, Rigal M, Brechignac S, Thépot S, Quesnel B, Gardin C, Adès L, Fenaux P, Braun T Suure riskiga müelodüsplastilise sündroomi (MDS) ja kaugelearenenud kroonilise müelomonotsütaarse leukeemiaga (CMML) patsientide tulemus, keda raviti detsitabiiniga pärast asatsitidiini ebaõnnestumist. Leuk Res. 2015 mai; 39 (5): 501–4. doi: 10.1016 / j.leukres.2015.02.004. Epub 2015, 16. veebruar.

Teave

Kvalifikatsiooniandmetega protokolliarendajate loend:

1) Kemajkin Vadim Matveevitš - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik onkoloogia ja transplantoloogia teaduskeskus", onkohematoloogia ja luuüdi siirdamise osakonna juhataja.
2) Klodzinskiy Anton Anatolyevich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik onkoloogia ja transplantoloogia teaduskeskus", onkohematoloogia ja luuüdi siirdamise osakonna hematoloog.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - arstiteaduste doktor, JSC Kasahstani täienduskoolituse meditsiiniülikooli professor, hematoloogiakursuse juhataja.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - vabariiklik riiklik ettevõte REM-i Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituudis, hemoblastoosi osakonna juhataja.
5) Karakulov Roman Karakulovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituudi Vabariikliku riigiettevõtte Moskva lennundusinstituudi akadeemik, hemoblastoosi osakonna juhtivteadur.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Vabariikliku riigiettevõtte innovatsioonijuhtimise osakonna juhataja REM-il "Meditsiinikeskuse haigla, Kasahstani Vabariigi presidendi haldusosakond", kliiniline farmakoloog

Huvide konflikti kohta avaldust pole:
Autoritel puuduvad konkureerivad finantshuvid.

Retsensendid:
1) Afanasjev Boriss Vladimirovitš - meditsiiniteaduste doktor, R.M.-i nime saanud lasteonkoloogia, hematoloogia ja transplantoloogia teadusliku uurimisinstituudi direktor. Gorbatšova, esimese Peterburi Riikliku Riikliku Meditsiiniülikooli riigieelarvelise üldhariduskõrgkooli hematoloogia, transfusioloogia ja transplantplantoloogia osakonna juhataja V.I. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Riiklik Teaduslik Meditsiinikeskus" professor, osakonnajuhataja.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Medicinae doktor, ärijuhtimise magister, Kasahstani Vabariigi tervise- ja sotsiaalarengu ministeeriumi vabakutseline hematoloog.

Protokolli muutmise tingimuste märge Protokoll vaadatakse üle iga 3 aasta tagant või siis, kui uued tõendid on saadaval.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravimine võib teie tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga isiklikku konsultatsiooni. Võtke kindlasti ühendust raviasutused kui teil on mingeid meditsiinilisi seisundeid või sümptomeid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst võib välja kirjutada õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on eranditult teave ja viited. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti retsepti loata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate tervisekahjustuste ega materiaalse kahju eest.

Müelodüsplastiline sündroom on heterogeensete klonaalsete verehaiguste rühm, mida ühendavad järgmised tunnused: ebaefektiivne vereloome, perifeerne tsütopeenia, düsplaasia ühes või mitmes hematopoeetilises mikroobis, millel on suur potentsiaal muutuda ägedaks müeloidseks leukeemiaks.

Ebapiisav vereloome avaldub aneemia, suurenenud verejooksu ja vastuvõtlikkusega infektsioonidele. Müelodüsplastiline sündroom (MDS) esineb igas vanuses inimestel, sealhulgas lastel, kuid üle 60-aastased on sellele vastuvõtlikumad.

RHK-10 järgi määratakse kood D46 müelodüsplastilistele sündroomidele.

Põhjused

Vererakud sünteesitakse ja valmivad peamiselt luuüdis (seda protsessi nimetatakse müelopoeesiks ja koe, milles see toimub, nimetatakse müeloidiks), siis, olles oma funktsiooni täitnud ja vananenud, hävitab need põrna poolt ja nende asemele tulevad uued. Müelodüsplastilise sündroomi korral kaotab luuüdi võime vererakke (kõiki - erütrotsüüte, leukotsüüte, trombotsüüte või ainult mõnda) reprodutseerida kehale vajalikus koguses, ebaküpsed rakud (plahvatused) satuvad verre, mille tagajärjel täidab ta oma funktsioone halvemini. See avaldub MDS-ile iseloomulike sümptomitega. Ligikaudu 30% juhtudest muutub müelopoeesi protsess aja jooksul täiesti kontrollimatuks, suureneb vererakkude lööklaine vormide arv, tõrjudes välja normaalsed, küpsed rakud. Kui blastide arv veres ületab 20% (varem oli läviväärtus 30%), diagnoositakse äge müeloidleukeemia.

Sõltuvalt sellest, kas luuüdi düsfunktsiooni põhjus on teada või mitte, jaguneb MDS primaarseks või idiopaatiliseks ja sekundaarseks. Sekundaarne ilmneb luuüdi funktsiooni pärssimise tagajärjel pärast kemoteraapiat või kiiritusravi. Selline toime on tavaliselt vähivastase ravi osa, see tähendab, et seda tehakse teatud tüüpi vähi korral. Sellisel juhul võib MDS-i pidada tüsistuseks.

Primaarne ehk idiopaatiline MDS toimub spontaanselt, ilma eelneva patoloogiata ja teadmata põhjusel. Võib-olla on geneetiline tegur eelsoodumuslik tegur, kuna teatud tüüpi sündroomides leitakse kromosoomimuutusi.

MDS-i arengut soodustavad tegurid on:

• suitsetamine;
• kokkupuude kantserogeensete kemikaalidega (pestitsiidid, herbitsiidid, benseen);
• kokkupuude ioniseeriva kiirgusega;
• eakas vanus.

Haiguse vormid

Nagu eespool mainitud, jaguneb MDS kahte tüüpi, primaarseks ja sekundaarseks.

Esmane MDS on levinum (umbes 80% kõigist juhtumitest), enamasti on tegemist eakate inimestega (65–75-aastased). Sekundaarne MDS mõjutab peamiselt ka vanureid sel põhjusel pahaloomulised kasvajadja seega ka nende tüsistused, on need sagedasemad. Sekundaarne MDS reageerib ravile vähem ja seda seostatakse halvema prognoosiga.

Lisaks jaguneb MDS kliinilised tüübid sõltuvalt blastrakkude tüübist, nende arvust ja kromosomaalsete muutuste olemasolust soovitab selle klassifikatsiooni Maailma Terviseorganisatsioon (WHO). Vastavalt WHO klassifikatsioonile eristatakse MDS-i järgmisi vorme:

• tulekindel (st klassikalisele ravile vastupidav) aneemia;
• mitmerealise düsplaasiaga tulekindel tsütopeenia;
• MDS isoleeritud 5q deletsiooniga;
• MDS klassifitseerimata;
• tulekindel aneemia koos rõngakujuliste sideroblastidega;
• Mitmerealise düsplaasia ja rõngakujuliste sideroblastidega tulekindel tsütopeenia;
• tulekindel aneemia blast-1 liiaga;
• tulekindel aneemia koos blast-2 liiaga.

Haiguse staadiumid

MDS-i käigus eristatakse kolme etappi, mida aga alati kliiniliselt selgelt üksteisest ei eristata, erinevused määratakse laboratoorselt. See on aneemia, transformatsiooni staadium (aneemia ja ägeda leukeemia vahepealne) ja äge müeloidleukeemia. Kõik teadlased ei nõustu ägeda müeloidleukeemia määratlusega kui müelodüsplastilise sündroomi staadiumina, kuna see viitab müeloproliferatiivsetele häiretele (s.t. neile, mida iseloomustab rakkude kontrollimatu kasv), mis ei ole seega täielikult kooskõlas MDS-i omadustega.

Sümptomid

MDS-i peamised sümptomid on seotud aneemia ilmingutega. Patsiendid kurdavad treeningu ajal suurenenud väsimust, pearinglust, õhupuudust, mis varem oli kergesti talutav. Aneemiat seostatakse punaste vereliblede tootmise halvenemisega, mille tulemuseks on madal hemoglobiinisisaldus veres.

Mõnel juhul areneb hemorraagiline sündroom, mida iseloomustab suurenenud verejooks. Patsient hakkab märkama, et isegi väiksemad pindmised vigastused põhjustavad pikaajalist peatumatut verejooksu, igemete veritsust, sagedast ja spontaanset ninaverejooksu, petehhiaid nahal ja limaskestadel, samuti mitmeid hematoome (verevalumeid) või ilma patsiendi mäletatud traumata. või pärast väiksemaid verevalumeid või isegi survet. Hemorraagiline sündroom on seotud trombotsütopoeesi häiretega.

MDS-iga patsiendid on ka vastuvõtlikud nakkushaigused... Sageli põevad nad külmetust, naha bakteriaalseid ja seenhaigusi. See seisund on tingitud neutropeeniast (neutrofiilide defitsiit).

Lisaks võivad MDS-i tunnused olla:

• ebamõistlik temperatuuri tõus, sageli kõrge väärtuseni (38 ° C ja üle selle);
• kaalulangus, söögiisu vähenemine;
• hepatomegaalia;
• splenomegaalia;
• valu sündroom.

Mõnel juhul ei avaldu MDS milleski ja see avastatakse kogemata selle käigus laboriuuringud veri muul põhjusel.

Diagnostika

MDSi peamine diagnostiline meetod on laboratoorne. Müelodüsplaasia kahtluse korral tehakse järgmised toimingud:

1. Kliiniline vereanalüüs. Sellisel juhul tuvastatakse aneemia (makrotsüütiline), retikulotsütopeenia, leukopeenia, neutropeenia, 5q sündroomiga - trombotsütoos. Pantsütopeeniat leitakse umbes pooltel patsientidest.
2. Luuüdi biopsia. Tsütoos on tavaliselt normaalne või suurenenud, kuid umbes 10% -l patsientidest on see vähenenud (MDS-i hüpoplastiline variant), on märke ühe või mitme hematopoeetilise idu halvenenud vereloomest, võib leida lõhkevormide suurenenud sisaldust, võib leida patoloogilisi sideroblaste (rauajääke sisaldavad erütrotsüüdid). Ebanormaalsete fenotüüpide tuvastamiseks viiakse läbi luuüdi rakkude immunofenotüübi uuring, mis võimaldab prognoosi jaoks olulist MDS-i ja mitteklonaalsete tsütopeeniate diferentsiaaldiagnostikat.
3. Tsütogeneetiline analüüs. 40–70% patsientidest leitakse klonaalseid tsütogeneetilisi kõrvalekaldeid, eriti täheldatakse kromosoomi 7 (7q) deletsiooni (monosoomiat), mis on prognoosiliselt ebasoodne.
4. Seerumi raua- ja feritiinisisalduse määramine. Tasemed on tõstetud.
5. Endogeense erütropoetiini määramine<500 МЕ/л эритропоэз-стимулирующие агенты обычно обеспечивают хороший терапевтический ответ).

95% juhtudest pannakse diagnoos luuüdi tsütoloogilise ja histoloogilise analüüsi põhjal.

Diagnostilised kriteeriumid

MDS-i määramiseks on välja töötatud spetsiaalsed kriteeriumid, st tingimused, mille korral see diagnoos pannakse. Diagnostilised kriteeriumid on järgmised:

• 1-, 2- või 3-idu perifeerne (st perifeerses veres leiduv) tsütopeenia;
• düsplaasia: vähemalt ühe hematopoeetilise liini rakkude hematopoeesi kahjustuse tunnused vähemalt 10% -l rakkudest;
• iseloomulikud tsütogeneetilised muutused (patoloogilise klooni olemasolu).

Tsütopeenia peaks olema stabiilne ja seda tuleb jälgida vähemalt kuus kuud, kuid kui tuvastatakse spetsiifiline karüotüüp või kui sellega kaasneb vähemalt kahe hematopoeetilise idu düsplaasia, piisab kahest kuust.

Diagnoosimiseks tuleb välistada muud haigused, millega kaasneb rakuline düsplaasia ja tsütopeenia.

Kui tsütopeenia avastatakse ilma muude MDS-i tunnusteta, diagnoositakse idiopaatiline tsütopeenia, mille väärtust pole kindlaks tehtud; kui tuvastatakse tsütopeeniata düsplaasia - idiopaatiline düsplaasia, mille tähendust pole kindlaks tehtud. See nõuab patsiendi pidevat jälgimist korduva luuüdi uuringuga 6 kuu pärast, kuna mõlemad diagnoosid võivad areneda MDS-i ja ägeda müeloidse leukeemia (või muu müeloproliferatiivse haiguse) vormis.

Diferentsiaaldiagnoos

MDS eristab järgmisi tingimusi:

• aneemia (peamiselt megaloblastiline, sideroblastiline ja aplastiline);
• äge müeloidleukeemia;
• leukopeenia koos neutropeeniaga;
• esmane immuunne trombotsütopeenia;
• määratlemata potentsiaaliga klonaalne vereloome;
• primaarne müelofibroos;
• erinevate etioloogiate raske joove.

Ravi

1997. aastal töötati välja spetsiaalne skaala nimega IPSS (International Scoring Prognostic System), mis jagab patsiendid riskirühmadesse. Ravitaktika valitakse vastavalt konkreetsele riskigrupile ja vastavalt nimele hinnatakse prognoosi.

Punkte antakse kolme teguri põhjal:

• lööklaine vormide arv;
• mõjutatud hematopoeetiliste võrsete arv;
• tsütogeneetiline kategooria.

Punktide summa võimaldab patsiendi määrata ühte või teise riskirühma:

		Üleminek ägedale müeloidleukeemiale 23% patsientidest (aastates)	Keskmine elulemus (aastates)	% patsientidest
	1. vahe
	2. vahe

Ravimeetod sõltub patsiendi riskikategooriast, seisundist ja vanusest. Asümptomaatilise MDS-i korral ei pruugi madala või keskmise riskigrupiga patsientidele ravi määrata, vajalik on ainult jälgimine.

Allogeense vereloome tüvirakkude siirdamine

See on ainus radikaalne MDS-i ravimeetod, mida saab kasutada taastumise saavutamiseks. See on näidustatud patsientidele, kes kuuluvad rühma keskmise ja kõrge riskiga 2, samuti 1 keskmise riskiga patsientidele, kellel on suurenenud blastide protsent või ebasoodsad tsütogeneetilised nähud. Patsientide vanus on peamiselt kuni 60 aastat (see kriteerium vaadatakse läbi seoses meetodi täiustamisega, siirdamise kandidaatideks loetakse vanemas eas patsiente). Allogeenne siirdamine nõuab identse doonori olemasolu.

Muud ravimeetodid

Lisaks tüvirakkude siirdamisele võib kasutada järgmist:

1. Intensiivne induktsioonravi. See on näidustatud alla 70-aastastele patsientidele, kes kuuluvad kõrge riskiga rühma ja millel puuduvad tsütogeneetilised muutused heas funktsionaalses seisundis ilma kaasuva patoloogiata, plahvatuste arvuga ≥10%.
2. Asatidiinravi. See on näidustatud 2 keskmise ja kõrge riskiga rühmade patsientidele, kes ei sobi allogeensete hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamiseks, samuti madala ja 1 keskmise riskiga patsientide sümptomitega patsientidele. Ravi viiakse läbi kuni haiguse progresseerumiseni või toksilisuse tekkimiseni.
3. Lenalidomiidravi on näidustatud 5q– sündroomi korral.
4. Kombineeritud immunosupressiivne ravi (antimonotsüütide globuliin + tsüklosporiin) on näidustatud alla 60-aastastele patsientidele, kellel on normaalne karüotüüp ja blastisisaldus<5 %, коротким периодом зависимости от переливания эритроцитарной массы (менее 6 месяцев) и наличием HLA-DR15, или наличием клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
5. Erütrotsüütide massi, trombotsüütide vereülekanne.
6. Hematopoeetilise kasvufaktori ravi (rekombinantne erütropoetiin, EPO).
7. Immunosupressiivsete ravimite võtmine (tavaliselt vastavalt antitümotsüütide globuliini + tsüklosporiini režiimile).
8. Väikestes annustes kemoteraapia (tavaliselt detsitabiin või tsütarabiin) - keskmise ja kõrge riskigrupiga patsientidele, kellel on vastunäidustused suurtes annustes kemoteraapias.

Kasutatakse ka muid raviskeeme.

Võimalikud tüsistused ja tagajärjed

MDS on raske verehaigus, mis muutub 30% -l patsientidest ägedaks müeloidleukeemiaks.

Müelodüsplastiline sündroom: prognoos

Prognoos sõltub sellest, millisesse riskirühma patsient kuulub. Madala riskiga patsientidel on keskmine elulemus 6 aastat pärast diagnoosi. Kõrge riskiga patsientidel 6 kuud või vähem. Allogeense vereloome tüvirakkude siirdamine aitab kaasa sellele, et 40-50% patsientidest on võimalik saavutada viieaastane elulemus. Õigesti valitud ravi aitab kaasa sellele, et kõrge riskiga patsientide elulemus kasvab kuni aastani.

Video

Pakume artikli teemal video vaatamiseks.

XX sajandi 1930. aastad on meditsiini kiire arengu aeg ja lootused progressi universaalsele võidukäigule. Kuid elu on karm ja kõva daam. Esiteks seisis maailm silmitsi sõjaga ja siis 20 aastat tagasi unistustest põlenud asjatundjad rääkisid inimkonnale, et vähk on meie aja nuhtlus. Müelodüsplastiline sündroom, millest täna räägime, ei ole levinud, kuid leiab ohvreid regulaarselt. Ja mida teeb kõige sagedamini patsient, kellele öeldakse pettumust valmistav diagnoos? Täpselt nii, ta hakkab oma saatust leinama ja antakse meeleheitele. Ja selle asemel, et probleemiga võidelda, loobub ta. Milline lõpp sel juhul on, pole vaja rääkida.

Miks otsustasime alustada sellise pettumust valmistava sissejuhatusega? Vastus on lihtne. Peate mõistma, et meditsiini praeguse arengutaseme juures onkoloogia on täpselt diagnoos (kus prognoos pole kaugeltki nii ilmne), mitte põhjus testamendi koostamiseks. Raske, mis nõuab patsiendilt ja tema lähedastelt ning arstidelt maksimaalset stressi - tingimusteta veendumus ravi edukas tulemuses. Teisisõnu pole tänapäevane onkoloogia mitte ainult (ja mitte nii palju!) Uusimad tehnikad, üliefektiivsed ravimid ja kallis varustus, vaid edu ja usu vaim väikeses, kuid nii ihaldatud ja oodatud imes. Palun pidage seda meeles!

Vaenlast peate tundma nägemise järgi: me mõistame teooriat

Müelodüsplastiline sündroom ei ole üksik patoloogia, nagu tavalised inimesed ekslikult arvavad, vaid rühm haigusi, mis mõjutavad luuüdi, mis vastutab veretootmise eest. Tervel inimesel kompenseeritakse rakkude loomulik kadu, mistõttu nende tase hoitakse ligikaudu samal tasemel. Teisisõnu, sel juhul on kehas mingi vereringe: põrn "hävitab" ja toodab luuüdi. Sündroom rikub väljakujunenud tasakaalu, põhjustades trombotsüütide, erütrotsüütide või leukotsüütide taseme languse. Prognoos (tema kohta - artikli lõpus) \u200b\u200bon tingimuslikult ebasoodne.

Seetõttu peetakse seda haigust teatud mõttes "ebamugavaks": lõpuks on ühe organi (maksa, kopsude või mao) kasvaja eemaldamine ja ülejäänud vähirakkude "kägistamine" keemia või kiiritusega üks asi, kuid patsiendile tõhus ja ohutu ravi. - täiesti erinev.

Samuti on oluline meeles pidada, et teatud tüüpi haigused (refraktaarne aneemia koos blastide liiaga) on seotud meie vaagitud probleemiga, kuid jäävad lahku ja nõuavad teistsugust lähenemist ravile, ehkki nende diagnoosimine on selliste patoloogiate puhul standardne. Seetõttu peab patsient nädalaid arstide kabinette tuksuma, enne kui arstid saavad aru, mis probleemiga nad tegelevad. Vahepeal hävitab tulekindel aneemia keha nii palju, et peale palliatiivse ravi ei saa pakkuda muud.

Teine punkt, mis mõjutab taastumisprognoosi negatiivselt, puudutab vanust. Valdavas enamuses juhtudest diagnoositakse sündroom eakatel, neil, kellel on vanuse tõttu hunnik haavandeid "kogunenud" ja keha enda kaitseressursid on juba praktiliselt ammendatud.

Liigitus ja olemasolevad liigid

1. RA - refraktaarne aneemia

• muutused veres: aneemia, blastid puuduvad;
• muutused luuüdis: erütrotsüütide liini düsplaasia, blastid< 5%, кольцевых сидеробластов < 15%.

2. RCMD - refraktaarne tsütopeenia (koos mitmerealise düsplaasiaga)

• muutused veres: tsütopeenia (kahekasvuline) / pantsütopeenia, blastid puuduvad ja Aueri vardad, monotsüüdid< 1х10 9 ;
• < 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов < 15%.

3,5q - müelodüsplastiline sündroom (isoleeritud 5q deletsiooniga)

• muutused veres: aneemia, plahvatused< 5%, тромбоциты в норме;
• luuüdi muutused: plahvatused< 5%, нет палочек Ауэра, изолированная делеция (5q).

4. MDS-N - klassifitseerimata müelodüsplastiline sündroom

• muutused veres: tsütopeenia, blastid puuduvad ja Aueri vardad;
• muutused luuüdis: idude üksikvõrse düsplaasia (granulotsüütiline või megakarüotsüütiline), blastid< 5%, нет палочек Ауэра.

5. RAKS - tulekindel aneemia (rõngakujuliste sideroblastidega)

• muutused veres: aneemia, blastid puuduvad;
• muutused luuüdis: ühe idu isoleeritud düsplaasia (erütrootiline), blastid< 5%, кольцевых сидеробластов > 15%.

6. RCMD-KS - 2 ja 5 tüüpi kombinatsioon

• muutused veres: tsütopeenia, blastid puuduvad ja Aueri vardad, monotsüüdid< 1х10 9 ;
• luuüdi muutused: ulatuslik düsplaasia (üle 10%), blastid< 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов > 15%.

7. RAEB-1 - refraktaarne aneemia, mida iseloomustab blastide-1 koondamine

• muutused veres: tsütopeenia, blastid< 5%, нет палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• luuüdi muutused: üldine düsplaasia (üks või mitu idu), blastrakud 5–9%.

8. RAEB-2 - refraktaarne aneemia, mida iseloomustab blastide-2 koondamine

• muutused veres: tsütopeenia, blastid 5% -lt 19% -ni, võivad esineda Aueri batsillid, monotsüüdid< 1х10 9 ;
• muutused luuüdis: üldine düsplaasia (üks või mitu idu), plahvatatud rakud vahemikus 10% kuni 19%, on Aueri pulgad.

Diagnostiline kuldstandard

{!LANG-f538e48b52f21b90f61ef84ec519cbef!}

{!LANG-a39f55520f7301a2a5c6a524113ba22b!}

• {!LANG-30de61941f6bca791eeeb62ddb2ba3fd!}
• {!LANG-fadde5eb0c853dfd579e636ace6a4bb3!}
• {!LANG-cf337c1f2c04dbfc03237a0db09a0940!}
• {!LANG-a0dfba6ab4706d06585fbfb1cdea2b2d!}
• {!LANG-4f53948e5c1603eea1b6ac3c371fb354!}
• {!LANG-425f377be8a85d052623247e97ae4ecc!}
• {!LANG-750046308127d1efde058cc4cc2c2bef!}
• {!LANG-8b37e2d0c866da212738f09698742566!}
• {!LANG-1a453a269d1c94e38c0116a6b7a37e68!}

{!LANG-bbcd46d4de218275ee15373a32285606!}

{!LANG-75662cd7f45c716eec4226610005b817!}

• {!LANG-9596e19dbfc2fc7885991095b0a285ac!}
• {!LANG-28c3183686be6d860286c46e6e709502!}
• {!LANG-5b17146de61ca7dbfdcc437347e3f2d0!}

{!LANG-509b290db1097248ddb31b2d5597ad25!}

{!LANG-e73a132d8c0447584aa5716ee868401a!}

{!LANG-0749557e415f2ed67e267c494fe54f07!}

{!LANG-3b9dd8082fc291ee0fca191f20462779!}

{!LANG-4f5b19e995dc432180ba3eebcdba95d7!}

• {!LANG-450f8526c2d45692368a4eb62d09c8bc!}
• {!LANG-063efdd3b21406cd4912365d3608c686!}
• {!LANG-9e4c022ada9b396d409a0f1515aa4697!}

{!LANG-db6a08f8c78e60c29ea3340249a76129!}

• {!LANG-d2db80ea78f5eb7f9476950d07d60bc7!}
• {!LANG-c0385eb513e66c4bb36d3dc05300a0af!}
• {!LANG-1c4e5da8a8654ed1633b7eea278acac9!}
• {!LANG-d2060072feed9b992f29d8ffa121db3f!}
• {!LANG-72c2d162fe11403dc4e3a6c680ba21e8!}

{!LANG-17b973525a984c2a228d6053575721e1!}

{!LANG-bb4288dcf3b09eae2db67f61850e4fca!}

{!LANG-2a28dbac3aab263fb52a616cee7ebaaa!} {!LANG-0f3b94a1aecb7e75ac23f2bb4897a212!}{!LANG-b35605ad99eb976c0ec45f4692a2dcd2!}

{!LANG-f88c0429efb19be719d3b98b3c032415!} {!LANG-2b17fc0e7d291255bb3b9d7c9862cd16!}{!LANG-edd2f30fba998b2e8d25a6fd34535486!}

{!LANG-a19e23151f4b447ab3f99b8b12de3178!}

{!LANG-fea841af82fbb2e10364ce99d67129fc!}

{!LANG-aed9ee8260a43eb0fe0308cdca4de807!}

{!LANG-f44f5f400ad72e854c7489d8024c2c04!}

• {!LANG-d68d164998be2b221de8612d585164bd!}
• {!LANG-73dd89cf5a9b51d2d305c641ecbca20e!}
• {!LANG-371b057c55b39070517ae286b265e825!}

{!LANG-e1efaf5108cd0d6c8af8011e345b15ee!}

• {!LANG-28596e87efdeb9b6f7ce08bf670cfec1!}
• {!LANG-1757d881eb0ae208f7b8408fdca670e5!}
• {!LANG-8cfa31bf179acc614b7b4a9ff6a4ffa2!}
• {!LANG-663c8095a25fa7d275c110bb92b01b70!}

{!LANG-114443610e7785abea19e16c3ca95928!}

{!LANG-407fbad81df5be3434fae131ca291311!}

{!LANG-c1483c11621b4b246524d26249b3b20d!}

{!LANG-ff5dcf237ffced2b13a195434f90ed97!}

{!LANG-004ec79dac2c193107cce9a2c8c7328f!}

{!LANG-25e7ecfd6ae9f251aaeb7f3dd783784e!}

{!LANG-5045b9dec18136b4675a51c916cedeeb!}

{!LANG-a365dff296e4294a094f3a2d892bf0d7!}

{!LANG-ab1ad8aef98d110792026b94a290d402!}

{!LANG-d40cb6fac8bc8016fbaa21d02de95373!}

{!LANG-b23b4764aebb0fabb615cd729859432a!}

{!LANG-8a7833cecd3009eddd473de8955da20e!}

{!LANG-8bd617bbf46083179cb920fc0a72f30b!}

{!LANG-521e0c18713063d19b6d7be6eb7742bd!}

{!LANG-2c91cd195c22117919fdfb3b6c750c66!}{!LANG-73365e38bf2b65234d77914e34d9fae0!} {!LANG-08c6df52f430c12eebfc2d5b599498a8!}{!LANG-bd1763a251b48eb9f31eb77f1cef78e1!}

{!LANG-49ec675574e6266b07e4e06a8c27bd2f!} {!LANG-2c91cd195c22117919fdfb3b6c750c66!}{!LANG-73365e38bf2b65234d77914e34d9fae0!} {!LANG-08c6df52f430c12eebfc2d5b599498a8!}{!LANG-b1d58d73467c66a4d1b101f67b23826a!} {!LANG-4a73c073f708c850b48028b23f09fc17!}{!LANG-9bffd52460131155c5f8e5177df8b574!} {!LANG-4a73c073f708c850b48028b23f09fc17!}{!LANG-0f018bcb3c8e17da2d3e61c9d39515fc!}

{!LANG-796b32475771dbea6e049420b0c14493!}

{!LANG-fca1141340fd09089d247bdf50a54992!} {!LANG-47fcbd6b85e82eb1312ea7134e372fff!}{!LANG-3f1e24a440eee297e6f573d5ceed6a8c!}

{!LANG-b83da26d3f980aad3fea8cad7fda7767!}

{!LANG-976c1e69fd6a2f637f4d3a21947333fc!}

{!LANG-c62068cf93a4e0d10da84f8ea0884146!}

{!LANG-3717c82cec754ee64e3adbfa5b9d2c2f!}

{!LANG-1b4c3e394c2cdc4e5e4a927c32c495c4!}

• {!LANG-54aba92f925226e9aa5678622b715735!}
  1. {!LANG-36b8d882fc77063064bfd019eed431ac!}
  2. {!LANG-b05893cb7023e73cc2e6032627d224db!}
  3. {!LANG-d1e2528bb4805546a530310563cca163!}
  4. {!LANG-650a98603324fae469528f210fa072ce!}<5% в периферической крови и <10% в аспирата костного мозга); также отметить Auer стержни могут быть замечены в зрелых нейтрофилов в ОМЛ с транслокации т (8; 21)
  5. {!LANG-052814856324ed1a54f14a1226c5ab54!}
• {!LANG-513b1ecbbcb0680e8d983b9829c81642!}
  1. {!LANG-27d9a097cb326806f0d0be86f4ccceb6!}
  2. {!LANG-c566dbab309a07af5b187bfc95b94c23!}
  3. {!LANG-b0a508e9d322ef9fe213c1faa5df5b09!}
  4. {!LANG-f9f7277d35bb42b38b9447a7a393b273!}
  5. {!LANG-70021b756cae83e0b4bc7215a9eaddbf!}
  6. {!LANG-ee537912ce01c0cc60a2dd30e93619c1!}
• {!LANG-6777c1fd23eb9167bd3fba09199398dc!}
  1. {!LANG-922e615863fde8bb1fa6b3bc7af15570!}
  2. {!LANG-eabedd4ef7e37c2ba549d254c042d93b!}
  3. {!LANG-0c67ce7f0afdb9aa6978d12bc336143a!}

{!LANG-757a29aa9e8ee150b96fd31398257f68!}

{!LANG-62bfd5469f78235f818b3ce7d7e34554!}

{!LANG-335598d4762377dfd11f66596ba5392a!}

{!LANG-66c8b4ed3198601690dd35e8c0bde8ad!}

{!LANG-7a0763d9b15e2564c1b16e992298b5a7!}

{!LANG-61ac253a8006add6d61465dc6261d336!}

{!LANG-a7e2ed5aa93741973066993e20deefd0!}

{!LANG-fcab7a54defecb8a04b0304dfa75e3bd!}

{!LANG-ad50989d72c50d183cf5e418b8b12701!}	{!LANG-f940dfe449b84711ca5cfc9b651b4b0e!}	{!LANG-bd66084d56d5d9dc20fc3f041479a39b!}
{!LANG-15f05a30809b638978e8ce3089d162e3!}	{!LANG-a75bf5683ee5125f95483fb362e73cc5!}	{!LANG-feceee8f2f6d322de8ac5e8da7ea6a06!}
{!LANG-5cc105e80aacc6027e412f98df5ad872!}	{!LANG-5df42b92221523087a9bca44feb7e91d!}	{!LANG-4f4648219bd0d99bda9d2531b64e3543!}
{!LANG-49afd98fd94e5e678b8c241e3198c2af!}	{!LANG-5cab9c0cbe133183ced7220ae8bfa667!}	{!LANG-7da6eff9a2e84225b36fb5290d0a1dbf!}
{!LANG-bb34b21d20d983998f261cd45d1c181c!}	{!LANG-95b1ca1ae3cf71509fcc80674e0bc158!}	{!LANG-0e8daaf2b61d12d244b78eb9728a0a21!}
{!LANG-f42b2292251a672f4a48fa92cf2ab3f1!}	{!LANG-979450641345b14777bf819241e07033!}	{!LANG-b6ff79d29fbc4c848cc858869c5d10c3!}

{!LANG-55a767472330fd997f1d25b74dd19b41!}

{!LANG-dd834c6ee946386dda2505e65bb3e9cf!} {!LANG-808569c2adbc24415a59220e6aea2ba6!}{!LANG-8547c47bfa35b3e2613b870003ad7b89!}

{!LANG-a6eafbeaabe764979e3cd1d380b2c03d!}

{!LANG-20806ccc27ad4f3e7fcd2efffdb32bb0!} {!LANG-1c841fc9ae8709863e534b6f19247bd9!}{!LANG-258bfe1db458a543345315385a47cfd5!}

{!LANG-3b6955d1a858205afcc77424b222d38d!}

{!LANG-230ee4d1d546001218ea7ee0eef3be73!}	{!LANG-9cb08b99422780f6407dd3c09296f298!}
{!LANG-a75bf5683ee5125f95483fb362e73cc5!}	{!LANG-270afb099b884e6c698bb249f3b2d38d!}
{!LANG-5df42b92221523087a9bca44feb7e91d!}	{!LANG-f0bf6806b40bbaf8a2e5c26f0879843d!} {!LANG-c80e53f45d79131ce6667c570fa7fbbc!}
	{!LANG-251332f87d4ac7e81d6303d99a59eb0d!}
{!LANG-8c06ad9c3031c1ba0dd2c7b5d70ce5a8!}	{!LANG-e08677cc758863c85efe11a4c5a6dd41!}
{!LANG-95b1ca1ae3cf71509fcc80674e0bc158!}	{!LANG-d6b2e1ac479ff6e562f1660545195d8f!} {!LANG-c428c60f30cd4e292cacc7cbeec3b896!} {!LANG-1083ea3d168248424ca8378f615d2acd!} {!LANG-2c91cd195c22117919fdfb3b6c750c66!}{!LANG-73365e38bf2b65234d77914e34d9fae0!} {!LANG-08c6df52f430c12eebfc2d5b599498a8!}{!LANG-5f8651091b1b01d608505e2b06ff2c55!} {!LANG-e6172575605ad7de1fbe86b371529264!} {!LANG-ab7df9af1c7a2b505cab57aa5f91c069!} {!LANG-600acfb97f601f767d2f514ff7e537b6!} {!LANG-d4cb383ff3e17a4c21b7d595b3db52e8!} {!LANG-f9b33c1a9634bd1a8cf0101d3515524e!} {!LANG-7884d9b2097b464d811c845423dae9b0!} {!LANG-1b3dc39d3c25b41a28c37b1c08943ace!} {!LANG-fb01214ae93de88ff288a5fe6bc5e7ef!}

{!LANG-b6be861dcaf3377bed54ce6154cb7bbb!}

{!LANG-47e169bb1955accfdb76e1ddda3e4450!}

{!LANG-67343fcd5ba8842b5f9946dffd51e344!}

{!LANG-b902f73f3c3703218e8d2870394197c4!}

{!LANG-1aa8f063a412d2b86424d86bb3ecece9!}

{!LANG-8486a9ec7fbb7655dacf323fd8cfe0ff!} {!LANG-eaa7e4a7f311d1f5db909f127704ac12!}{!LANG-180e390d7d863c8c63a0132742db0c91!}

{!LANG-6cf9867355d98cff5a5692ac9be85516!}

{!LANG-c0267ca67706294f1eb6d1227c8ec7d0!}

{!LANG-57ceb806c737a890a6582ddcf5ab4bfb!}

{!LANG-be4dbcf917197e8beecffe1a9f6a0202!}

{!LANG-edba0fadaf96f0dde6d60b7bd8eff432!}

1. {!LANG-8d3e42a405f01506063080b893ec300e!}
2. {!LANG-b9cdd7cef021d3421c67144b0694fc83!}
3. {!LANG-a1d42e8c0838d3f61219d338961ca2cd!} {!LANG-11057e7827a332b326f712988dad33f8!}{!LANG-b2bd4e0905acd4640d35c082e2a5020b!}
4. {!LANG-ceb3956e9bd260a476d463965f39e814!} {!LANG-ee867a641db55302754dd5ca72c30635!}{!LANG-ff772ffad9f08cd6060c6fdee24cf819!}
5. {!LANG-2200bf4b34470890fad69df025b05fc5!}
6. {!LANG-4b66e27e14b849eb6a6e1c5ff6b9e9af!}
7. {!LANG-ab209757e11f809544536fe580411993!}

{!LANG-06a51e566bb7bf49118f53c4eacd650c!}

{!LANG-920e41345c3aaa62fd8b8c5bed17e966!}

{!LANG-560b7d981fe1e22be6b9963ce85f3037!}

1. {!LANG-1da72cfb03b7072cfe3636e605e8b7eb!} {!LANG-c2e9d12a10bec8854abe5ad4493ca9cb!}{!LANG-d891a72b3f70b7ded7043c32f3eeccb0!}
2. {!LANG-f14848029905359caeb78f295e7faec5!}
3. {!LANG-088ff7abac32c8efd6ef095d2c9ab604!}
4. {!LANG-7158f23c53bf3b8a9a718a3f3deacc18!} {!LANG-7e0916e824f08a0eecd4a4a443447b4f!}{!LANG-44c531a8afdcc7bfa1f5c93ebd66c9a5!}

{!LANG-ab738b6c1d62013c4ce0ba979bb5dc0b!}

{!LANG-a0731eaf8064a7bf82f76f11ad1b7129!}

{!LANG-a5e320f22c9b6e9c8241433fcd399845!}

{!LANG-adb7d5c34b630954496b32c8e7c9c50e!}

1. {!LANG-632538032d3cc6f488a7e58374530816!}
2. {!LANG-795e39f318574eca5be74ec6f52b560f!}
3. {!LANG-6dc8ec3328238e391c37b064e8ba2cee!}

{!LANG-b69b620087663fdb190407e0048d95bc!}

{!LANG-d96b72635d25c903e73b98475a94b342!}

• {!LANG-b905b47693c3eb6e5abbe66514da3665!}
• {!LANG-f3e213775ae81d7037e39f984ea713fd!}
• {!LANG-89d08d4b73834e8742b866bd3d5a950b!}
• {!LANG-9e2753c320e54382969fcd5d4d568d29!}
• {!LANG-110cce2af92ea3da2e9cc2aaa8b7e021!}

{!LANG-e33cedd055db72a1cf86c994bef94ff1!}

{!LANG-f45b460923946fa498e0404076b6bda3!}

{!LANG-3772f6a4009da4ee062440a0240eaa28!}

{!LANG-8218e2d10c3f0379a40988c4d5dece52!}

{!LANG-12f740fabd1225d966dceb9f9968cae4!}

{!LANG-a8bb71a3365f33deca7ee3a14a89f132!}

{!LANG-3469c9994d5fc38aace5dfe79c1e01eb!}

{!LANG-a40d2ecbf432a0bd766ac2493a2ca67e!}

{!LANG-23f07f9874989ac07502c393480ace68!}