Åderbråck i matstrupen mkb. Blödning från matstrupen i matstrupen: möjliga orsaker, symtom, diagnostiska tester, diagnos och behandling Blödning från matstruperna i matstrupen

13.05.2020

Blödning från matstrupen i matstrupen, vars behandling måste ske i rätt tid, är ett livshotande tillstånd, en följd av en sjukdom eller skada på venen av olika faktorer.

Esofagusblödning är en komplikation av portalhypertension av extrem svårighetsgrad. Det kännetecknas av ökat portaltryck, splenomegali och ascites. Portalhypertension uppträder när det venösa utflödet störs på olika platser.

Hos de flesta patienter är orsaken i levern, som orsakar blödning från matstrupen i matstrupen i cirros. Utan lämplig behandling har detta tillstånd en ogynnsam prognos, patienten kan leva inte mer än två år. ICD-10-kod - åderbråck i matstrupen med blödning 185,0.

Vi blev bekanta med frågan om blödning från matstrupen i matstrupen ICD 10, vi går längre. Blödning i matstrupen som en komplikation av åderbråck utvecklas på grund av skador på slemhinnan eller venen av främmande vassa föremål, sår, giftiga och giftiga ämnen. Mindre vanligt förekommer blödning på grund av brist på aneurysm, under och efter operationen.

Orsaken till den direkta VVV () är de stillastående processer som inträffar vid levercirros eller trombos. Sjukdom i organets övre del är förknippad med bildandet av struma och vaskulär patologi i sjukdomen Randu-Osler.

Blödning från de utvidgade venerna i matstrupen och kardia utvecklas plötsligt under påverkan av sådana faktorer:

en kraftig ökning av blodtrycket
förvärring av gastrointestinala patologier;
spänna och lyfta vikter.

Föregås av detta obehag hals, kräkningar av blod, grumliga ögon och andra symtom på ökande blodförlust.

Blödningar i matstrupen varierar oftast hos personer med cirros.

Utvecklingen av åderbråck beror på sambandet mellan det venösa systemet i mag-tarmkanalen och det hepatobiliära systemet. En störning i vilken avdelning som helst kan bli en faktor i den underliggande sjukdomen och dess efterföljande komplikationer, inklusive blödning.

Kliniska tecken och symtom på matstrupsblödning

Kliniska symtom på blödning från matstruper i matstrupen inkluderar klagomål vid olika perioder av sjukdomen och vid tidpunkten för blodförlust, såväl som yttre manifestationer av den underliggande patologin och samtidigt störningar. Patientklagomål:

Med sådana klagomål samlar läkaren en anamnes av sjukdomen. Det visar sig vad mediciner patienten tar och vilken mat han äter. I historien om patienter med blödning från matstrupen i venerna finns det ofta tidigare leversjukdomar, användning av kryddig, grov mat, tung fysiskt arbetetidigare utförts.

Yttre tecken vid undersökning av en patient:

hudens gulhet;
kallsvett;
en ökning av buken
svullnad i benen
svag puls och snabb andning.

Med allvarlig blodförlust beter sig en person rastlöst, medvetandet hämmas och förvirras. Utan snabb hjälp observeras en kollaps som slutar i koma.

Diagnostik

Undersökning av ett fenomen som blödning från matstrupen inkluderar:

Om samtidiga avvikelser upptäcks ordineras en undersökning av en neurolog, onkolog, smittsam specialist eller kardiolog.

Differentiell diagnos utförs med sjukdomen Wilson-Konovalov, syndrom Mallory-Weiss, schistosomiasis.

Första hjälpen

I det pre-medicinska stadiet av hjälp, när blödningar från matstrupen i matstrupen observeras, måste förhållanden skapas för att begränsa blodförlust. Patienten ligger på ryggen horisontellt läge, vänder huvudet åt sidan så att blodet kan komma ut med kräkningar och inte faller in i bukhinnan. Det är nödvändigt att ge en behaglig temperatur, klädsel eller fri från kläder.

Puls och blodtryck övervakas. När trycket sjunker till 80 finns det en risk hemorragisk chockkommer anti-chockåtgärder att krävas. Förlust av medvetande indikerar allvarlig blodförlust. För att undvika detta kan patienten få kallt vatten. Andra vätskor och livsmedel är strikt kontraindicerade. Vid ankomsten av en ambulans transporteras patienten på en bår.

Behandlingsmetoder

Huvudmålet för behandlingen är att övervaka blödningskällan och förhindra sekundär blodförlust. Efter blödning har patienten ordinerats diet nr 5.

Först och främst övervägs tillämpningen av sådana tekniker:

blackmore-sond;
härdning av vener;
klä sig med gastrektomi eller endovaskulär embolisering.

Nödbehandling innefattar administrering av natriumhydroklorid. På slutenvården varierar behandlingen beroende på graden av blodförlust. En lösning av glukos, natriumlaktat, natriumacetat och gelatin i olika koncentrationer och mängder injiceras intravenöst.

Uppföljningsaktiviteter inkluderar drogbehandling, eliminering av medföljande avvikelser. Vasokonstriktorbehandling kan ordineras, endoskopisk skleroterapi och kirurgi om konservativa metoder är ineffektiva.

Drogterapi

Läkemedel används redan vid första hjälpen. Patienten injiceras intravenöst med natriumhydroklorid eller Dopamin... På sjukhuset ordineras läkemedel för att normalisera portaltrycket. Anläggningstillgångar - Meropenem, ett vasokonstriktorläkemedel och dess analoger - Vapreotil eller Octreotide.

Läkemedel för att stoppa blödningar i matstrupen:

Med samtidig bakteriell peritonit, antibakteriella läkemedel i en vecka. För detta ändamål används cefalospariner - Ceftazidime, Cefotaxime och Cefoperazone... Alternativ terapi utförs med fluorokinoloner, ett läkemedel Ciprofloxacin och Ofloxacin... Om njursjukdomen förvärras administreras den intravenöst natriumklorid, oktreotid, äggviteämne.

Icke-läkemedelsmetoder

Behandling av blödning från matstrupen i matstrupen utförs med metoden för endoskopisk skleroterapi. Ett skleroserande läkemedel injiceras i den skadade venen. Denna metod stoppar blödning i 85% av fallen. Om två resultat inte ger resultat, använder de sig av andra metoder. En sond införs i matstrupen för att pressa ut blödningsstället.

Vilka andra behandlingsmetoder används? Det:

elektrokoagulering;
applicering av trombin eller limfilm på den skadade venen
endoskopisk ligering.

Användbar video

Vad är risken för blödning från matstrupen i åderbråck? Kliniken för detta fenomen är redan klar. Stegen att ta för patienter beskrivs i den här videon.

Drift

alternativ kirurgisk behandling:

drift TIPS;
tvärgående subcardial gastrotomi;
drift M.D. Patienter.

Indikationerna för operation är ineffektiviteten av farmakologisk behandling, långvarig blödning när endoskopisk hemostas är omöjlig. Driftstips ( transjugulär intrahepatisk portocaval shunting) indikerad för portalhypertension, asteniskt syndrom och akut blödning i matstrupen.

Effektiviteten av kirurgisk behandling bedöms enligt följande kriterier:

stoppa blödning
inget återfall
förbättrad prognos;
remission av samtidig gastrointestinala sjukdomar.

I svåra fall av cirros fattas ett beslut om levertransplantation.

Förebyggande av sekundär blödning i VVV

Efter huvudbehandlingen utförs förebyggande av sekundär blodförlust. Kombinationsterapi med läkemedel för att normalisera portaltryck föreskrivs. Dessa är droger Nadolol och Propranolol... Skleroterapi utförs om en annan metod tillämpades vid första hjälpen.

Utsedd ligering, med ett intervall på flera veckor, appliceras ringar på venerna. Patienten övervakas ständigt, undersöks regelbundet av en hepatolog och gastroenterolog.

Expansion av matstrupen bildas mot bakgrund av kardiospasm, kardiaakalasi, matstrupscancer; inflammatoriska processer i mediastinum, vilket leder till ärrbildning och bildandet av traktion divertikula; vidhäftningar som stramar åt matstrupen. Baserat på mekanismen för matstruens expansion, särskiljs följande former av sjukdomen: diffus expansion (cylindrisk, fusiform, S-formad deformation med expansion av matstrupen) och lokal (esofagus divertikula). Den allmänna mekanismen för bildandet av diffus expansion av matstrupen är närvaron av ett hinder för passage av mat i magen med en gradvis sträckning av matstrupen på väggarna genom att ackumulera matmassor.
Oftast diagnostiseras matstruens expansion hos patienter som lider av kardiospasm eller kardias achalasi. Dessa två tillstånd är stadier av en sjukdom, där i början en funktionell störning bildas i form av en övergående kramp i den nedre esofagusfinktern och som ett resultat av utvecklingen av patologiska processer i de distala delarna av matstrupen börjar organiska förändringar med utvecklingen av permanent achalasi (brist på avkoppling) av kardia.
Vid patogenesen av matstruens expansion med kardia achalas, skiljer sig tre mekanismer: ett brott mot den autonoma regleringen av avslappning av hjärtfinkter, frenospasm och direkt kardiaakalasi. Vegetativa störningar kan uppstå mot bakgrund av allvarliga känslomässiga omvälvningar, vilket leder till tonförändringar, matstrupsrörlighet och misslyckande i mekanismen för att öppna och stänga kardia. Dessutom kan kränkningar av matstrupen autonoma reglera mot bakgrund av annan organpatologi bukhålan (urolithiasis och kolelithiasis, pankreatit, kronisk gastrit, magsår och duodenum, levertumörer, etc.) efter typen av viscero-viscerala reflexer.
Komplex mekanism evakuering av mat från matstrupen till magen inkluderar sammandragning av membranets muskelfibrer. Studier inom området gastroenterologi har visat att matstrupen i matstrupen börjar i sin övre kalvning och slutar framför matstrupsöppningen i membranet. Därefter utlöses den diafragmatiska slutaren och trycker matklumpen i magen. Kramp i muskelfibrerna i membranet (frenospasm) kan leda till överlappning av matstrupen i matstrupen och dess efterföljande expansion.
Kombinationen av funktionell kardiospasm mot bakgrund av autonom dysfunktion och frenospasm leder förr eller senare till bildandet av organiska cikatriciala förändringar i den distala matstrupen och hjärtfinkter med utvecklingen av hjärtakalasi. Godkänd matmassor genom matstrups nedre sphincter blir mycket svårare, de ackumuleras i matstrupen och sträcker dess väggar. Matstrupen i matstrupen minskar gradvis, vilket först leder till att dess lumen expanderar, och i framtiden bildas en S-formad deformitet på grund av matstrupen. Vid detta stadium av sjukdomen bildas en expansion av matstrupen i övre delen, uppstötning av mat och vätska sker i munhålansärskilt uttryckt i upprätt position... Matmassornas intrång i airways med uppstötning leder till utveckling av bronkit, lunginflammation. Stopp i matstrupen slutar också inflammatorisk process (esofagit), utseendet på en matstrupsår.

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Version: Kliniska protokoll MH RK - 2018

Åderbråck i matstrupen utan blödning (I85.9), Åderbråck i matstrupen med blödning (I85.0)

Kirurgi

allmän information

Kort beskrivning

Godkänd
Gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster
Republiken Kazakstans hälsovårdsministerium
daterad 14 mars 2019
Protokoll nr 58

VRV i matstrupen - utvidgade portosystemiska säkerheter, som förbinder portalvenös och systemisk venös cirkulation, bildas som en sekvens av utveckling av portalhypertension, huvudsakligen i submukosa i nedre matstrupen. Som ett resultat av portalkriser ökar trycket i portalsystemets kärl flera gånger, vilket leder till bristningar på åderbråckens väggar i områden med minskat motstånd på grund av degenerativa förändringar, vilket är en nödvändig förutsättning för utveckling av blödning 1.

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Blödning från kroniska gastroduodenalsår hos patienter med intrahepatisk portalhypertension. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s.

INLEDANDE DEL

Protokollnamn: Blödning från åderbråck i matstrupen

ICD-10-kod (er):

Koden	namn
I85.0	Åderbråck i matstrupen utan blödning.
I85.9	Åderbråck i matstrupen med blödning.

Datum för protokollets utveckling / översyn: 2015 (reviderad 2018)

Förkortningar som används i protokollet:

HELVETE	-	artärtryck;
EVL	-	endoskopisk venligering;
Hb	-	hemoglobin;
HAN	-	hepatisk encefalopati;
TIMMAR	-	hepato-njursyndrom;
Ht	-	hematokrit;
ISMN	-	nitrater;
MELD	-	Modellen för bedömningsskala för leverfunktion i slutstadiet
SBP	-	spontan bakteriell peritonit;
TIPS	-	transjugulär portosystemisk växling;
AFP	-	tumörmarkör alfa fetoprotein;
APTT	-	aktiverad partiell tromboplastintid;
VRV	-	flebeurysm;
GSh	-	hemorragisk chock;
ITT	-	infusionstransfusionsterapi
KOS	-	syrabas-tillstånd;
LDH	-	laktatdehydrogenas;
INR	-	internationell normaliserad attityd;
NSAID	-	icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel;
NSBB	-	icke-selektiva betablockerare
Bcc	-	cirkulerande blodvolym;
PV	-	protrombintid;
PDF	-	nedbrytningsprodukten av fibrinogen;
PTI	-	protrombinindex;
TRÄDGÅRD	-	systoliskt blodtryck
Tv	-	trombintid;
UD	-	bevisnivå
CVP	-	centralt venöst tryck
CPU	-	levercirros;
NPV	-	andningstakt;
Hjärtfrekvens	-	hjärtfrekvens;
T.EX	-	endoskopisk hemostas
EKG	-	elektrokardiografi;
EFGDS	-	esophagogastroduodenoscopy;

Protokollanvändare: kirurg, anestesiolog-resuscitator, akutläkare och akutvård, gastroenterolog, (endoskopist), allmänläkare.

Bevisnivåskala:

OCH	Högkvalitativ metaanalys, systematisk genomgång av RCT eller stora RCT med mycket låg sannolikhet (++) bias av resultat.
PÅ	Högkvalitativ (++) systematisk granskning av kohort- eller fallkontrollstudier eller högkvalitativa (++) kohort- eller fallkontrollstudier med mycket låg risk för partiskhet eller RCT med låg (+) risk för partiskhet.
FRÅN	En kohort- eller fallkontrollstudie eller kontrollerad studie utan randomisering med låg risk för bias (+).
D	Beskrivning av en serie fall eller okontrollerad forskning eller expertutlåtande.
GPP	Bästa läkemedelsmetod

Klassificering

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) klassificering:

1: a steget - små vener, minimalt stigande över matstrupen.
2: a steget - mellersta vener, invecklade, upptar mindre än en tredjedel av matstrupen;
3: e etappen - stora vener.

PÅ internationella klassificeringar det föreslås att man använder den mest förenklade uppdelningen av åderbråck i två steg:

Små vener (upp till 5 mm);
Stora vener (mer än 5 mm), eftersom blödningsriskerna är desamma för medelstora och stora vener. Förekomsten av blödning är 5-15% per år, det stannar spontant hos 40% av patienterna, igen, i avsaknad av behandling, utvecklas i cirka 60% av patienterna i genomsnitt inom 1 till 2 år efter den första episoden.

Diagnostik

DIAGNOSTISKA METODER, APPARATER OCH FÖRFARANDEN

Diagnostiska kriterier

Klagomål och anamnes:

kräkningar rött (färskt) blod / kaffesump;
tjära avföring / lös avföring med liten blodförändring (kliniska tecken på blödning)
svaghet;
yrsel;
kall klam svett;
buller i öronen frekvent hjärtslag
kortfristig förlust medvetande;
törst och muntorrhet (kliniska tecken på blodförlust).
äta grov, kryddig mat, alkohol, läkemedel (NSAID och trombolytika);
upprepade kräkningar, uppblåsthet, lyftande vikter;
lider av levercirros, hepatit, lider av kronisk alkoholism;
en historia av blödningsepisoder;
tidigare överförd endoskopisk ligering av esofagusvaricer, skleroterapi av vener.

Fysisk undersökning:
Patientens tillstånd med allvarlig blodförlust:

rastlös beteende;
förvirring, slöhet
det finns en bild av kollaps, upp till koma;

Allmän inspektion:

sklerans gulhet / hud;
hudens blekhet
huden är täckt med kall svett;
minskad hudturgor
en ökning av volymen i buken (ascites);
närvaron av vidgade vener på bukens laterala yta (manethuvud);
slagverksgränser i levern ökas (kan minskas);
palpering ytan på levern är knölig, kanterna är rundade;
närvaron av telangiectasias på huden;
leverpalmer;
förekomst av ödem på nedre kroppsdelar, på lateral och nedre delen av buken;
pulsens natur\u003e 100 på 1 min., frekvent, svag fyllning;
GARDEN (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
NPV (20 och\u003e på 1 min) tendens att öka;
syremättnad i venöst blod< 90%.

Tecken på hemorragisk chock (HS):

Chock I-grad: medvetandet bevaras, patienten är i kontakt, något hämmad, systoliskt blodtryck överstiger 90 mm Hg, pulsen påskyndas;
Chock II-grad: medvetenhet bevaras, patienten hämmas, systoliskt blodtryck är 90-70 mm Art, puls 100-120 per minut, svag fyllning, grunt andning;
Chock III-grad: patienten är adynamisk, hämmad, systoliskt blodtryck under 70 mm Hg, puls mer än 120 på 1 minut, trådliknande, CVP är 0 eller negativ, det finns ingen urin (anuri);
Chock IV-grad: terminal tillstånd, systoliskt blodtryck under 50 mm Hg eller ej bestämt, andningen är grund eller krampaktig, medvetandet förloras.

Bestämning av graden av HS med Algover-index:
P / SBP (förhållande mellan puls / systoliskt blodtryck). Normal 0,5 (60 \\ 120).

I-grad - 0,8-0,9;
II grad - 0,9-1,2;
III-grad - 1.3 och högre.

Index	Minskning av BCC,%	Volym blodförlust (ml)	Klinisk bild
0,8 och mindre	10	500	Inga symtom
0,9-1,2	20	750-1250	Minimal takykardi, minskat blodtryck, kalla extremiteter
1,3-1,4	30	1250-1750	Takykardi upp till 120 på 1 min., Minskning av pulstryck, systolisk 90-100 mm Hg, ångest, svettning, blekhet, oliguri
1,5 och mer	40	1750 och mer	Takykardi mer än 120 på 1 min, minskat pulstryck, systoliskt tryck under 60 mm Hg, dumhet, svår blekhet, kalla extremiteter, anuri

Laboratorieforskning:

fullständigt blodantal: en minskning av innehållet av röda blodkroppar, nivåer av hemoglobin (Hb) och hematokrit (Ht);
biokemisk analys blod: en ökning av blodsockernivån över 6 μmol / l, bilirubin över 20 μmol / l, en ökning av transaminaser (ALT, AST) två gånger eller mer från normen, en ökning av tymol\u003e 4 enheter, en minskning av sublimatprov, alkaliskt fosfatas, LDH- 214-225 U / l; sänker kolesterol< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина > 105 μmol / L eller dess ökning med 0,5 μmol / L, urea\u003e 6,5 mmol / L.
koagulogram: minskning av PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ > 60 sek., PT\u003e 20%, TB\u003e 15 sek., INR\u003e 1,0, förlängning av PA, koagulationstid, fibrinogennedbrytningsprodukter\u003e 1/40, dimerer\u003e 500 ng / ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований > 5 mmol / L, ökad laktatnivå\u003e 1 mmol / L;
elektrolyter: minskning i K, Na, Ca;
markörer för hepatit: identifierade markörer indikerar närvaron av en eller annan virusinfektion;
ett blodprov för tumörmarkörer: en ökning av AFP-tumörmarkörer över 500 ng / ml (400 IE / ml).

Bestämning av graden av blodförlust över 2 dagar från blödningstillfället (Gorbashko A.I., 1982):

Indikatorer	Lätt	Genomsnitt	Tung
Erytrocyter	\u003e 3,5x10 12 / l	3,5-2,5x10 12 / l	<2,5х10 12 /л
Hemoglobin	\u003e 100 g / l	83-100 g / l	<83 г/л
Puls på 1 min.	Upp till 80	80-100	>100
Systolisk HELVETE	>110	100-90	<90
Hematokritnummer	>30	30-25	<25
Underskott på GO från förfall	upp till 20	från 20-30	>30

Instrumentell forskning:
EKG - förändringar observeras som beror på det ursprungliga tillståndet för det kardiovaskulära systemet (tecken på hjärtinfarkt, minskning av T-vågen, depression av ST-segmentet, takykardi, rytmstörning).
EFGDS - förekomsten av utvidgade vener i matstrupen, deras längd, form (krökt eller stam), lokalisering, storlek, tillstånd för hemostas, prediktorer för blödningsrisk (röda markörer).
EFGDS måste genomföras så tidigt som möjligt. Tidpunkten för denna studie är 12-24 timmar från det att patienten läggs in ( UD-A) 1.
På EFGDS bör det noteras förekomst eller frånvaro av röda märken på åderbråck i matstrupen och magen ( UD-FRÅN) 2 .

Indikationer för samråd med smala specialister:

samråd med en gastroenterolog för att bestämma taktiken för att behandla den underliggande sjukdomen som orsaken till portalhypertension.
samråd med nefrolog om man misstänker njursjukdom;
samråd med en onkolog vid misstänkt onkopatologi;
samråd med en smittsam specialist vid upptäckt infektionssjukdomar och utvecklingen av toxisk hepatit;
konsultation med en kardiolog för patologi i hjärt-kärlsystemet;
samråd med en neuropatolog för att identifiera patologi utifrån nervsystem;
samråd med en obstetriker-gynekolog i närvaro av graviditet för att lösa problem med medicinsk taktik.
samråd med en anestesiolog-resuscitator för att bestämma volymen intensivvård, preoperativ förberedelse och val av anestesi.
Konsultation med en transplantolog för att bestämma indikationer och kontraindikationer för levertransplantation.

Riskfaktorer för blödning från VRV:

Trycket i portalsystemet är över 10-12 mm Hg;
Stora VRV-storlekar - 5 mm och mer;
Endoskopiska stigmas: (gastropati i portalhypertension; matstrupen i matstrupen i form av "ormskinn", "körsbärsfläckar"; "hematocystfläckar", ett symptom på ett rött ärr (Red wale mark), diffus erytem - kontinuerlig erytem hos VRV).
Levercirros Barn- eller C-klass (särskilt närvaron av ascites);
Tungt alkoholintag - speciellt om du har kronisk leverskada
Lokala förändringar i slemhinnan i den distala matstrupen (gastroesofageal reflux eller andra faktorer)
Bakteriell infektion - translokation till den systemiska cirkulationen, störningar i hemostas-systemet, vasokonstriktion

Graden av nedsatt leverfunktion (svårighetsgrad av LC), bedömd enligt Child-Pugh-skalan, är en prediktor för blödning från VVV hos patienter med dekompenserade steg: B- och C-klasser;

Kriterier för att bedöma svårighetsgraden av leversjukdomen enligt Chaild-Pugh (Child-Pugh):____

Kliniska och biokemiska tecken	Poäng, poäng
Kliniska och biokemiska tecken	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Ascites	Nej	Övergående (mjuk)	Stabil (spänd)
Encefalopati, stadier	Nej	1-2	3-4
Bilirubin, μmol / l	<34	35-51	>51
Primär gallcirros, μmol / l	<68	69-171	>171
Albumin, g / l	>35	28-35	<28
Protrombinindex,%	90-75	75-62,5	<62,5

Bedömning och definition av funktionella grupper (klass) enligt Child-Pugh:
klass A - upp till 6 poäng (kompenserad etapp);
klass B - upp till 9 poäng (subkompenserat steg);
klass C - 10-11 eller fler poäng (dekompenserat steg).

Stratifiering av blödningsrisk (i punkter)
Varix storlek

Liten - 8.7
Medium - 13,0
Stor - 17.4

Röda fläckar och annan stigma

Nej - 3.2
Lungor - 6.4
Genomsnitt - 9,6
Svår - 12.8

Child-Pugh scen

A - 6.5
B - 13.0
C - 19,5

Riskklasser:
1 (<20)
2 (20 till 25)
3 (25,1 till 30)
4 (30,1 till 35)
5 (35,1 till 40)
6 (>40)

Diagnostisk algoritm:

1 Roberto de Franchis. Revidera konsensus i portalhypertension: Rapport från Baveno V konsensusverkstad om metod för diagnos och terapi vid portal hypertoni. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, s. 762-768.

2. Riktlinjesammanfattning World Gastroenterology Organization (WGO). Esofagus varicer. Milwaukee (WI): World Gastroenterology Organization (WGO); 2014.14 s.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos och motivering för ytterligare forskning

Tabell - 1. Differentiell diagnos av blödning från åderbråck i matstrupen i portal hypertension syndrom.

Diagnos	Motiv för differentiell diagnos	Undersökning	Kriterier för uteslutning av diagnos
Blödning från akuta och kroniska sår och erosioner i magen och tolvfingertarmen		FGDS.	Historia: tidigare stress, långvarig användning av droger (IVS, trombolytika), förgiftning med alkoholersättningar, svårt trauma, större operationer, diabetes mellitus, hjärtsvikt, ulcerös historia. EGD - närvaron av magsår Tecken på blödning enligt klassificeringen av J. Forrest. Ultraljud - det finns inga tecken på portalhypertension (hepatosplenomegali, ascites, förstoring av portalvenen)
Hemorragisk gastrit	Tecken på övre mag-tarmblödning	Ultraljud i zonen hepatopancreato-duodenal. FGDS.	Långvarig användning läkemedel, alkohol, förekomst av sepsis, akut njursvikt och kroniskt njursvikt, graviditetstoxos, akut pankreatit, kolecystit. FGDS - slemhinnor ödem, hyperemisk, rikligt täckt med slem, flera erosioner
Mallory-Weiss syndrom	Tecken på övre mag-tarmblödning	Ultraljud i zonen hepatopancreato-duodenal. FGDS.	Ofta förekomsten av längsgående bristningar i slemhinnan i matstrupen, kardia i magen i olika längder
Blödning från förfallande matstrupencancer, mage	Tecken på övre mag-tarmblödning	Ultraljud i zonen hepatopancreato-duodenal. EGD med biopsi. Samråd med en onkolog	Förekomsten av mindre symtom: ökad trötthet, ökad svaghet, förlust av kroppsvikt, perversion av smak, förändringar i bestrålning av smärta FGDS - närvaron av en stor ulcerös slemhinnefel, underminerade kanter, kontaktblödning, tecken på slemhinnesatrofi Ultraljud - inga tecken på portalhypertension
Budd-Chiari syndrom	Tecken på portalhypertension och övre gastrointestinal blödning	Ultraljud i buken CT i buken med vaskulär kontrast FGDS	Trombos av stora levertider, som utvecklas efter bukstrauma, SLE, bukspottkörtelns tumör, levertumör, hos gravida kvinnor och kvinnor som tar preventivmedel. Ultraljud - ascites, hepatosplenomegali. EGDS-VRV i matstrupen. BPV-blödning är sällsynt hos dessa patienter. CT-skanning - tecken på levervenstrombos eller underlägsen vena cava

Behandling utomlands

Behandlas i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Preparat (aktiva ingredienser) som används vid behandling

Grupper av läkemedel enligt ATC som används vid behandling

Behandling (poliklinik)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ AMBULATORISK NIVÅ:nej.

Behandling (sjukhus)

STATIONÄR BEHANDLINGSTAKTIK

Akutvård:

Återupplivning
Vasoaktiva droger
Endoskopisk hemostas
Antibiotikaprofylax

Utan effekt:
TIPS - trans-jugular intrahepatic porto-systemic shunt
Om blödningen kvarstår:
Ballongtamponad (Blackmore-sond)
eller
Stenting (självutvidgande stent av metallnät)
eller
Kirurgisk behandling (separationsoperation)

Anti-chock intensiv terapi

Målet med återupplivningsåtgärder är att upprätthålla vävnadsperfusion, att initiera återställning av cirkulerande blodvolym för att stabilisera hemodynamik.
Andningsstöd (syreinhalation eller mekanisk ventilation), perifer venös tillgång, kristalloid och kolloid infusion.
Erytromasstransfusioner bör utföras med försiktighet när målhemoglobinnivån i blodet på 70-80 g / L uppnås, även om individuell taktik också bör ta hänsyn till andra faktorer: hjärt-kärlsjukdom, ålder, hemodynamisk status och risken för pågående blödning (LEO-A).
Baserat på den tillgängliga informationen just nu är det omöjligt att ge rekommendationer för behandling av koagulopati och trombocytopeni; protrombintid och internationellt normaliserat förhållande är inte tillförlitliga indikatorer på koagulationsstatus hos patienter med cirros (LEO-A).

Indikationerna för mekanisk ventilation är:

nedsatt medvetande (mindre än 10 poäng på Glasgow-skalan);
brist på spontan andning (apné);
ökad andning mer än 35-40 per minut, om detta inte är förknippat med hypertermi (kroppstemperatur över 38,5 ° C) eller allvarlig oreparerad hypovolemi.
RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 > 60 mm Hg i frånvaro av metabolisk alkoholos;

Påfyllning av bcc
ITT med mild blodförlust:

Blodförlust på 10-15% BCC (500-700 ml): intravenös transfusion av kristalloider (dextros, natriumacetat, natriumlaktat, natriumklorid 0,9%) i en mängd av 200% av volymen blodförlust (1-1,4 l).

ITT med en genomsnittlig grad av blodförlust:

Blodförlust 15-30% BCC (750-1500 ml): intravenösa kristalloider (glukoslösning, natriumklorid 0,9%, natriumacetat, natriumlaktat) och kolloider (gelatin), i förhållandet 3: 1 med en total volym på 300% från volymen blodförlust (2,5-4,5 liter); ITT med svår blodförlust:
Med blodförlust på 30-40% BCC (1500-2000 ml): intravenösa kristalloider (dextros, natriumklorid 0,9%, natriumacetat, natriumlaktat) och kolloider (gelofusin) i ett förhållande 2: 1 med en total volym på 300% blodförlustvolym (3-6 liter). Transfusion av blodkomponenter är indicerat (erytrocytmassa, FFP 30% av den transfuserade volymen, trombocytkoncentrat vid trombocytnivån< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

Vid bestämning av indikationerna för ersättningsterapi styrs de endast av tester från venöst blod: Hb, Ht, erytrocyter, indikatorer
koagulogram: INR, PTI, fibrinogen.

Den kritiska indikatornivån är: hemoglobin - 70 g / l, hematokrit - 25-28%. Det är nödvändigt att upprätthålla en hemoglobinnivå på ~ 80 g / l ( UD-V).

För hemokoagulationssyndrom och trombocytopeni rekommenderas den säkraste kolloidala lösningen av succinylerat gelatin. Infusionshastigheten bestäms av blodtrycksnivån. Tills blödningen slutar bör SBP inte överstiga 90 mm Hg. Men infusionshastigheten bör överstiga blodförlustgraden - 200 ml / min i 1 eller 2-3 vener.

Farmakologisk terapi för att minska portaltrycket:
Användningen av vasoaktiva läkemedel hjälper till att stoppa blödning i 75-80% ( UD-A).
Applicering indikeras omedelbart så snart blödning från VVV har fastställts och även om ( UD-A).
Octreotid administreras som en intravenös bolusinjektion på 50 mcg / h följt av kontinuerlig IV-administrering genom en 50 mcg / h-dispenser i 5 dagar eller intravenöst dropp i 5 dagar. Eller 0,025 mg / h ( UD -A).
Terlipressin: patientens vikt<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Därefter intravenös bolus på 2 mg var 4: e timme i 48 timmar, från 3 dagar, 1 mg var 4: e timme till 5 dagar. Eller 1000 mcg var 4-6 timmar 3-5 dagar före stopp och i ytterligare 2-3 dagar för att förhindra återfall av blödning ( UD-A).
Somatostatin: bolus IV 250 mcg under 5 minuter och kan upprepas tre gånger under 1 timme. Vidare kontinuerlig administrering av 6 mg (\u003d 250 μg) under 24 timmar. Dosen kan ökas till 500 mcg / h. Biverkningar är sällsynta och det finns inga kontraindikationer. I jämförelse med terlipressin är effekten densamma (minskar återfall och kontrollerar blödning) 1.I frånvaro av detta läkemedel indikeras dess syntetiska analoger - oktreotid eller vapreotid.

Förebyggande av leverencefalopati:

Laktulos och rifaximin förhindrar utveckling av leverencefalopati hos patienter med cirros och blödning från övre mag-tarmkanalen (UD-A).
Episoder med leverencefalopati bör behandlas med laktulos (25 ml var 12: e timme tills mjukad avföring uppträder 2-3 gånger, följt av titrering av dosen laktulos för att upprätthålla mjukad avföring med en frekvens av 2-3 gånger om dagen.
Förutsägare som konsekvent används för att bedöma 6-veckors dödlighet är Child-Pugh grad C, Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score och homeostatisk terapisvikt (LE-B).
Om misstänkt åderbråckblödning bör behandling med vasoaktiva läkemedel initieras så tidigt som möjligt före endoskopi (LEO-A).
Behandling med vasoaktiva läkemedel (terlipressin, somatostatin, oktreotid) bör kombineras med endoskopisk behandling och fortsätta i upp till 5 dagar (LEO-A).
Vid användning av terlipressin kan hyponatremi utvecklas, särskilt hos patienter med bevarad leverfunktion. Därför är övervakning av natriumnivåer (UD-A) nödvändig.
Efter återupplivningsåtgärder för att stabilisera hemodynamik behöver patienter med blödning från övre mag-tarmkanalen och tecken på cirros endoskopi inom 12 timmar efter intag.
I avsaknad av kontraindikationer (förlängning av QT-intervallet) ska en pre-endoskopisk infusion av erytromycin (250 mg IV 30–120 minuter före endoskopi) ges (LEO-A).
Det rekommenderas att ge möjlighet att ringa en specialist inom EGD-hemostas och supportpersonal med erfarenhet av endoskopisk utrustning dygnet runt, 7 dagar i veckan.
Det bör övervägas att lägga in en patient med åderblod på en intensivvårdsavdelning.
Hos medvetslösa patienter ska endoskopi utföras med korrekt luftvägsskydd.
Endoskopisk ligering (EO-A) rekommenderas för hantering av akut åderblödning.
Endoskopisk vävnadsadhesionsbehandling (t.ex. med N-butylcyanoakrylat) rekommenderas för behandling av akut isolerad gastrisk ven (UD-A) blödning och typ 2 esofagus- och gastrisk åderbråck som sträcker sig bortom hjärtområdet.
För att förhindra återkommande blödning från åderbråck i magen, ytterligare administrering av lim (efter 2-4 veckor), användning av betablockerare, en kombination av första och andra eller införande av en transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) (UD-A) bör komma ihåg. Mer information behövs inom detta område.
Endoskopisk ligering eller vävnadsadhesion kan användas för blödning från varosos typ 1 gastroesofagus vener.
Tidig placering av TIPS med användning av polytetrafluoretylenbelagda stentar inom 72 (helst inom 24) timmar bör betraktas som ett behandlingsalternativ hos patienter med blödning från matstrupen, gastroesofagusvenerna typ 1 och 2 med hög risk för misslyckande behandling (t.ex. Child-Pugh klass C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
Ballongtamponad, som har en hög förekomst av allvarliga komplikationer, bör endast användas vid eldfast matstrupsblödning som en tillfällig "bro" (i högst 24 timmar) tills lämplig behandling föreskrivs; kräver intensiv observation och villighet att intubera vid behov.
Bevis tyder på att användningen av självexpanderande belagd matstrupe i matstrupen är lika effektiv men säkrare än ballongtamponad (EO-C) vid behandling av eldfast matstrupsblödning.
Om blödningen fortsätter, trots kombinerad läkemedels- och endoskopisk behandling, är det bäst att använda TIPS med polytetrafluoroeten (PTFE) -belagda stentar.
Återblödning under de första 5 dagarna kan kontrolleras med ett andra försök till endoskopisk behandling. Om blödningen är intensiv, bör TIPS med polytetrafluoroeten (PTFE-B) stenter anses vara den bästa metoden.

Antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax är en integrerad del av behandlingen av patienter med cirros och övre gastrointestinala blödningar och bör inledas så snart patienten läggs in (LEO-A).
Risken för bakteriell infektion och dödlighet är mycket låg hos patienter med Child-Pugh stadium A (LE-B) cirros, men mer prospektiva studier behövs för att bedöma behovet av antibiotikaprofylax i denna undergrupp av patienter.
När du väljer ett förstklassigt läkemedel för antibiotikaprofylax vid akut blödning från åderbråck är det nödvändigt att ta hänsyn till varje patients individuella riskfaktorer och det lokala mönstret av antibiotikaresistens i varje centrum.
Ceftriaxon intravenöst i en dos av 1 g / 24 timmar rekommenderas för svår levercirros (UD-A) när patienten är på sjukhus där kinolonresistenta infektioner dominerar, liksom hos patienter som tidigare har fått kinolonprofylakse.

Patientobservationsschema, patientruttning (scheman, algoritmer): nej

Icke-läkemedelsbehandling (läge - 1, diet - 0);

Drogbehandling

Viktiga läkemedelsförteckning (100% sannolikt att appliceras)

Läkemedelsgrupp	Mediciner	Användningsläge	Bevisnivå
Vasoaktiva droger	Octreotide Eller Terlipressin Eller Somatostatin	intravenös bolus 50 mcg / h följt av kontinuerlig IV-administrering genom en 50 mcg / h-dispenser i 5 dagar eller IV-dropp i 5 dagar Patientens vikt<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Därefter intravenös bolus på 2 mg var 4: e timme i 48 timmar, från 3 dagar till 1 mg var 4: e timme till 5 dagar. Eller 1000 mcg var 4-6 timmar 3-5 dagar före stopp och i ytterligare 2-3 dagar för att förhindra återfall av blödning Bolus IV 250 mcg under 5 minuter och kan upprepas tre gånger under 1 timme. Vidare kontinuerlig administrering av 6 mg (\u003d 250 μg) under 24 timmar. Dosen kan ökas till 500 mcg / h.	OCH
Antibiotika	Ceftriaxon eller	intravenöst i en dos av 1 g / 24 timmar	A
Antibiotika	Ciprofloxacin	intravenöst i en dos av 250 mg 1-2 gånger om dagen	A
Infusionslösningar	Natriumkloridlösning 0,9%	400-800 ml / dag 3-10 IV 5-10 dagar	OCH
Infusionslösningar	Dextros 5%	400-800 ml / dag IV 5-10 dagar	OCH
Infusionslösningar	Kaliumkloridlösning 10%	10-30 ml / dag 2-6 IV 5-10 dagar	OCH
Infusionslösningar	Succinylerad gelatinlösning 4%	500-1000 ml 2 gånger i.v. 3-5 dagar	OCH

Lista över kompletterande läkemedel (mindre än 100% sannolikt att användas)

Läkemedelsgrupp	Mediciner	Användningsläge	Bevisnivå
Antibiotika	erytromycin	250 mg IV 30-120 minuter före endoskopi för att förbättra gastrisk evakuering	OCH
Läkemedel som främjar sårläkning (ärrbildning)	N-butylcyanoakrylat	Endoskopisk applicering på blödande vener i matstrupen och magen	OCH
Antisekretoriska läkemedel	Omeprazol	2 tabletter / dag i 10 dagar	OCH
Laxermedel	Laktulos	25 ml var 12: e timme tills mjukad avföring uppträder 2-3 gånger, följt av titrering av laktulosdosen för att bibehålla mjukad avföring med en frekvens av 2-3 gånger om dagen
Infusionslösningar	Komplexa lösningar för parenteral näring	1-2 paket per dag 3-5 paket i.v. 3-5 dagar	OCH
Blodkomponenter	Erytrocytmassa		OCH
Blodkomponenter	Trombokoncentrat		OCH
Blodkomponenter	Färskfryst plasma		OCH
Blodpreparat	Kryoprecipitat		OCH
Blodpreparat	Albumin 5% eller 10%		OCH

Kirurgiskt ingrepp:
- endoskopisk hemostas (EH) - ligering eller härdning i matstrupen och magen (UD-A) .
Indikationer:

pågående och / eller stoppad blödning från matstrupen. Kontraindikationer:

- installation av Sengstaken-Blakemore-sonden (UD-B).
Indikationer:

pågående blödning från esofagusvaricer som ett tillfälligt förfarande före EG

Kontroll av hemostas effektivitet utförs genom att öppna sondens manschett efter fyra timmar från installationstillfället. När blödningen slutar sjunker manschetten. Längden på sonden är upp till 24 timmar.

- installation av en självexpanderande stent
Indikationer:

tillfälligt förfarande placeras stenten under endoskopi i högst 1 vecka (avlägsnas endoskopiskt).

Kontraindikationer:

patientens agonala tillstånd;
anatomiska defekter i matstrupen (strikturer).

- transjugulär portosystemisk växling (TIPS)
Indikation: vid ineffektivitet av farmakologisk terapi och EG hos patienter i klass A enligt Child-Pugh ( UD-C).
Kontraindikation mot TIPS är svårighetsgraden av sjukdomsklass B / C enligt Child-Pugh (dekompenserat stadium).

Laparotomi, dissociation av venerna i matstrupen och magen i kombination med gastrisk devaskularisering och splenektomi eller utan dem (Patsiora och Sugiura-operationer och deras modifieringar).
Indikationer: ineffektivitet eller omöjlighet till endoskopisk hemostas

- levertransplantation
Levertransplantation har varit och är fortfarande den mest effektiva behandlingen för patienter i slutstadiet. Patienter med levercirros ska hänvisas till levertransplantation i följande fall:

med utveckling av hepatocellulärt svikt (Child-Pugh-skala ≥ 7 och MELD ≥ 15);
den första allvarliga komplikationen (ascites, blödning från esofagusvaricer, leverencefalopati);
hepatorenalt syndrom typ I (det rekommenderas att skicka sådana patienter för transplantation omedelbart), hepatopulmonärt syndrom.

Efter transplantation når överlevnadsgraden för mottagare inom ett år 90%, fem år - 75%, tio år - 60%, 20 år - 40% 2.

Ytterligare ledning:

Behandling av den underliggande sjukdomen. Efter att ha stoppat blödningen och utskrivit från sjukhuset, hänvisas patienten till en gastroenterolog eller hepatolog;
Urval och remiss för levertransplantation (transplantationsläkare).
förebyggande och behandling av SBP, HRS, HE;
förebyggande av sekundär blödning från VRV.

Förebyggande av sekundär blödning:

Den första linjens behandling för alla patienter är en kombination av NSBB (propranolol eller nadolol) och endoskopisk venligering (EL-A). Propranolol 20 mg 2 gånger dagligen eller nadolol 20-40 mg 1-2 gånger dagligen 3. Korrigering av dosen för att minska hjärtfrekvensen (ta 55-60 per 1 minut);
Endoskopisk venligering bör inte användas isolerat, såvida det inte finns en kontraindikation mot NBSP (LEO-A). Upp till 6 ringar appliceras på venerna var 1-2 vecka. Den första kontrollen EFGDS efter 1-3 månader och sedan var 6-12 månader för att kontrollera återfall av åderbråck (LEO-C).
Vid levercirros ska monoterapi med NBBB användas till patienter som inte vill genomgå ligering eller för vilka denna procedur inte är möjlig (LEO-A).
I händelse av förstahandsterapifel (NBSP + ligering) är TIPS med belagda stentar den behandling du väljer (LEO-A).
Eftersom det inte finns några jämförande studier av karvedilol med nuvarande behandlingsstandarder, kan dess användning inte rekommenderas för att förhindra återblödning.

Sekundär profylax hos patienter med eldfast ascites

Hos patienter med cirros och eldfast ascites ska NSBB (propranolol, nadolol) användas med försiktighet och med noggrann övervakning av blodtryck, natrium och serumkreatinin (UD-C).
Tills resultaten av randomiserade studier är tillgängliga bör dosen av NSBB reduceras eller läkemedlen bör tas ut om en patient med eldfast ascites utvecklar en av följande komplikationer:
1) minskning av SBP till mindre än 90 mm Hg. Konst .;
2) hyponatremi< 130 мэкв/л;
3) tecken på akut njurpatologi uppträdde (det antas att andra läkemedel som kan orsaka dessa fenomen (till exempel NSAID, diuretika) har avbrutits).
De sekundära profylaxkonsekvenserna av att NSBP avbryts är okända.
Om de listade fenomenen provocerades av någon specifik faktor (till exempel spontan bakteriell peritonit, blödning) är återupptagandet av NSBB-behandling endast möjligt efter att de angivna parametrarna återgår till sin ursprungliga nivå efter att den provokerande faktorns verkan har upphört.
När NSBB-behandlingen återupptas bör dosen titreras igen med utgångspunkt från minimivärdet.
Om patienten förblir intolerant mot NBSP och är en lämplig kandidat för TIPS, bör denna teknik utföras med belagda stentar.

Andra linjens terapi:

om NSBB + EVL inte var effektivt, är TIPS eller bypassoperation indikerad, men endast hos patienter i klass A när det gäller svårighetsgraden av LC. Klass B och C, dessa operationer anges inte, eftersom de leder till utveckling av encefalopati. Alternativ terapi:
NSBB (b-blockerare) + nitrater i tablettform);
NSBB + ISMN + EVL. Denna kombination av farmakologiska (NSBB + ISMN) och ligering (EVL) av VVV är associerad med en lägre blödningsfrekvens och är behandlingen av val 4.

Om en patient har återkommande VRV-blödning trots en kombination av farmakologisk och endoskopisk behandling rekommenderas TIPS eller bypasskirurgi (om lokala förhållanden och erfarenhet är tillgänglig. ( UD-A). Levertransplantationskandidater bör hänvisas till ett transplantationscenter ( UD-C) 5 .

Indikatorer för effektiviteten av behandlingen och säkerheten för diagnostiska och behandlingsmetoder som beskrivs i protokollet:

stoppa blödning från matstrupen och gastrisk åder;
uppnå målindikatorer för CVP (10-12 se vattenpelare);
urinproduktion per timme på minst 30 ml / timme;
kliniska kriterier för återställande av BCC (eliminering av hypovolemi):
ökad blodmättnad
uppvärmning och missfärgning av huden (från blek till rosa).
förebyggande av återfall av blödning
förebyggande och lindring av HRS, SBP, HE;

Protokoll från mötena för den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster vid hälsovårdsministeriet i Kazakstan, 2018
1. Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Blödning från kroniska gastroduodenalsår hos patienter med intrahepatisk portalhypertension. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s. ... Roberto de Franchis. Revidera konsensus i portalhypertension: Rapport från Baveno V-konsensusverkstaden om diagnosmetodik och terapi vid portal hypertension. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, s. 762-768. ... Riktlinjesammanfattning World Gastroenterology Organization (WGO). Esofagus varicer. Milwaukee (WI): World Gastroenterology Organization (WGO); 2014.14 s. Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portalhypertension och gastrointestinal blödning Semin Liver Dis. 2008; 28: 3-25. ... Nationella kliniska riktlinjer "Levertransplantation". "Russian Transplant Society" 2013. 42 s. ... WGO Practice Guideline Esophageal Varicses, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Metaanalys: Kombination av endoskopisk läkemedel och läkemedelsbehandling för att förhindra åderblödning vid cirros. Ann Intern Med. 2008; 149: 109-122. ... Garcia-Tsao G, Bosch J. Hantering av åderbråck och åderblödning vid cirros. N Engl J Med. 2010; 362: 823-832.

Information

PROTOKOLLENS ORGANISATIONSASPEKTER

Lista över protokollutvecklare med kvalificeringsdata:

Turgunov Ermek Meyramovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, kirurg i kategorin högsta kvalifikation, chef för avdelningen för kirurgiska sjukdomar nr 2 av RSE vid RGP "Karaganda State Medical University" vid hälsovårdsministeriet i Republiken Kazakstan
Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid institutionen för praktik och uppehåll i kirurgi vid det republikanska statliga företaget vid REM “Kazakh National Medical University uppkallat efter S. D. Asfendiyarov ".
Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, kirurg av högsta kvalifikationskategori, vice styrelseordförande för JSC "National Scientific Center of Surgery uppkallad efter ETT. Syzganov ".
Klinisk farmakolog: Kalieva Mira Maratovna - kandidat för medicinska vetenskaper, klinisk farmakolog för JSC ”National Scientific Center of Surgery uppkallad efter ETT. Syzganov ".

Ingen uttalande om intressekonflikt:nej

Granskare:

Shakenov Ablai Duisenovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för avdelningen för kirurgiska sjukdomar nr 1 av NJSC "Astana Medical University";
Proshin Andrey Vladimirovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid institutionen för sjukhuskirurgi, Novgorod State University uppkallad efter Yaroslava Mudrova (Ryssland).

Angivande av villkoren för översyn av protokollet:översyn av protokollet fem år efter det att det publicerades och från och med dagen för dess ikraftträdande eller om det finns nya metoder med bevisnivå.

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

Självmedicinering kan orsaka irreparabel hälsoskada.
Informationen som publiceras på MedElement-webbplatsen och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan inte och bör inte ersätta ett personligt samråd med en läkare. Var noga med att kontakta en vårdgivare om du har någon sjukdom eller symtom som stör dig.
Valet av läkemedel och deras dosering bör diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering med hänsyn till sjukdomen och tillståndet i patientens kropp.
MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på den här webbplatsen ska inte användas för obehöriga ändringar av läkarens recept.
MedElement-redaktörerna ansvarar inte för hälsoskador eller materiella skador som uppstår till följd av användningen av denna webbplats.

Blödning från dilaterade vener i matstrupen är ett farligt tillstånd. Den vanligaste orsaken till dessa blödningar är en komplikation av levercirros (resultatet av en progressiv spridning av bindväv som härrör från denna portal hypertoni och åderbråck i matstrupen med deras efterföljande bristning).

I gastroenterologi har sökandet efter medel och metoder för effektiv behandling av portalhypertension alltid varit en prioritet. Nya metoder för akutvård för patienter med blödning utvecklas nu och man försöker stoppa spridningen av bindväv. Även om EVV-blödning fortfarande är ett allvarligt tillstånd är prognosen för livet inte så dyster och entydig som för 15-20 år sedan.

Esofagusblödning: orsaker och konsekvenser

EVVP är inte den enda orsaken till esofagusblödning. Nästan vilken patologi som kan skada kärlen i ett organ kan orsaka blödningar.

Esofagusblödning kan vara en komplikation av:

magsår;
djup med matstrupe.

Blödningar i matstrupen uppstår med trauma, strålningsskada.

Blödning från matstrupen kan manifesteras av olika symtom, varav de viktigaste är:

kräkningar blandat med blod;
förändring i stolens natur.

Beroende på orsaken till och blödningens intensitet kan kräkningar vara:

mörka, nästan svarta massor;
enstaka blodiga ränder i kräkningen;
rött blod mun full.

Pall med blödning blir mörk, halvvätska, fet.

Beroende på mängden blodförlust särskiljs svårighetsgraden av patientens tillstånd:

mild - blodförlust upp till en liter;
medelgrad - blodförlust upp till 1,5 liter;
svår - blodförlust upp till 2 liter.

Konsekvenserna av matstrupsblödning beror på:

från orsaken som orsakade det;
från intensiteten av blodförlust
om hur korrekt och snabbt hjälp tillhandahölls.

Blödning från matstrupen med levercirros

En av de allvarligaste leversjukdomarna är cirros, som kännetecknas av irreversibel spridning av bindväv, vilket resulterar i död av hepatocyter, organets struktur och funktion störs. Blodflödet i v portae-systemet saktar ner, trycket i venen stiger, när det når kritiska värden, sedan släpps överskottet av blod genom mag- och matstrupen i den systemiska cirkulationen.

Åder i matstrupen, som inte är anpassade till sådana volymer och tryck, genomgår åderförändringar. Konstant, plötslig ökning av trycket i portalsystemet, förändringar i matstrupen i matstrupen, kränkningar av koagulogrammet - allt detta provocerar förekomsten av blödning.

Symtom och tecken

Blödning föregås ofta av:

lyfta vikter;
spännare;
hetsätning;
stressande situation.

Ofta orsakas blödning från matstrupen i matstrupen av alkoholintag.

Blödningskliniken beror på mängden blodförlust.

Om blödningen är inre, obetydlig men konstant noterar patienten följande symtom:

konstant och växande svaghet
aptitlöshet;
kall klamig svett;
smärta i epigastrium och retrosternal region;
intermittent svart avföring;
växande anemi och utmattning.

Om blödningen är massiv blir tillståndet omedelbart hotande:

patienten känner plötsligt en skarp svaghet, medvetandet blir grumligt;
kallsvett kommer ut
illamående uppträder följt av kraftig kräkning med massor av flytande och koagulerat blod;
arteriellt tryck sjunker kraftigt, hjärtklappning uppträder.

Varje typ av blödning från matstrupsvarianterna vid levercirros ska behandlas på ett sjukhus, inga folkmedicinska och konspirationer hjälper här. Även om blödningen från matstrupen i matstrupen spontant har upphört garanterar detta inte att ett återfall inte kommer att inträffa, eventuellt ännu svårare.

Första hjälpen till patienten:

sätt patienten horisontellt, vrid huvudet så att blod inte kommer in i luftvägarna;
lugna ner om möjligt;
fri från pinsamma kläder genom att täcka med en varm filt;
mäta blodtrycket.

Behandling

På sjukhuset utförs patienten omedelbart endoskopisk undersökning i syfte att differentiera diagnosen och identifiera skadeplatsen i det venösa kärlet.

Därefter påbörjas akut behandling av blödning från esofagusvaricer, riktad:

att sluta blöda så snart som möjligt;
restaurering av bcc;
korrigering av koagulopati;
förebyggande av återkommande blödning.

Nödblödning

Metoder för att stoppa blödning i EVVP orsakad av levercirros inkluderar:

drogbehandling;
tamponad av ett blödande kärl med en Blackmore två-ballong sond;
endoskopiska manipulationer (, trombos, härdning av ett blödande kärl)
TIPS (minimalt invasiv intrahepatisk växling);
kirurgi.

Konservativ terapi

Brådskande läkemedelsbehandling syftar till:

BCC-återhämtning - perfusion av FFP, erytrocytmassa, blodersättningar.
Minskning av portalhypertension. Alla läkemedel i denna grupp är indelade i venodilatatorer och vasokonstriktorer.

Venodilatatorer, vidga port-kollateral kärlen (nitroglycerin).
Vasokonstriktorer orsakar sammandragning av arterioler i inre organ, så venöst blodflöde minskar, portalhypertension minskar (vasopressin kallas direkt vasokonstriktorer, octreotid kallas indirekt).

Tamponad av blödande varicer

Återställande av hemostas i EVVP med en Blackmore-sond med två ballonger är en tillfällig åtgärd, metoden bygger på mekanisk klämning av ett blödande kärl. Trots sin enkelhet används denna metod endast för att stoppa massiv blödning. Detta beror på att proceduren tolereras dåligt av patienter.

Endoskopiska hemostatiska metoder

... Metoden baseras på strypning (klämning) av blödande åderbråck med ligaturer. I den fastklämda noden uppstår vävnadsischemi och sedan nekros. Slutresultatet är ett stellat ärr. Endoskopisk ligering är för närvarande grundpelaren om det inte finns några kontraindikationer. Silikonringar används för att ligera inte bara åderbråck utan också åderbråck i magsäcken.
Endoskopisk skleroterapi. Det finns en teknik för att införa ett sklerosant i kärlet, men nu använder de oftare paravasal administrering av ett sklerosant. Huvudmålet med denna teknik är att skapa submukosalt ödem, som genom att klämma den blödande venen skulle stoppa blödningen. Senare, på grund av sklerotiska processer i submucosa, bildas en cicatricial ram.
Endoskopisk applicering av limkompositioner. Användningen av cyanoakrylatlimkompositioner baseras på det faktum att när de väl kommer in i blodet polymeriserar de snabbt, utplånar (täpps till) kärlet och blödningen från ERVP slutar.

TIPS (Low Traumatic Intrahepatic Bypass)

En sond förs in genom halsvenen, en intrahepatisk shunt bildas mellan grenarna i levervenen och portalvenen. Resultatet är en hög dekompression av portalsystemet. Metoden kräver dock dyr utrustning och högt kvalificerad kirurg. Av de tidiga komplikationerna vid operationen uppträder stenttrombos oftast, vilket kräver reoperation. Bland de sena komplikationerna noterar författarna svår encefalopati.

Avancerad kirurgi

Med introduktionen av endoskopisk behandling och TIPS i praktiken utförs nu sällan förlängd kirurgi. Indikationen för dem är ineffektiviteten hos endoskopiska tekniker och oförmågan att utföra TIPS. Detta beror på trauma av dessa operationer, hög dödlighet och svår encefalopati under den postoperativa perioden.

Återhämtningsperiod

Efter att ha stoppat blödningen syftar läkare till att förhindra:

återblödning
peritonit;
hepatisk encefalopati.

Patienter ordineras strikt sängstöd och parenteral näring.

För att förhindra återblödning:

icke-selektiva betablockerare (nadolol, propranolol) eller karvedilol är förskrivna;
planerad skleroterapi av åderbråck utförs med veckovisa intervaller tills alla vener tromberas (skleroterapi ersätts ofta med ligering).

Nyligen har publikationer dykt upp som hävdar att minst antal återblödningar observeras när komplexet används - icke-selektiva betablockerare + nitrater + ligering.

För att förebygga peritonit ordineras kinoloner (norfloxacin, ciprofloxacin, ceftriaxon) i en vecka

Förebyggande av hepatisk encefalopati innebär att man vidtar åtgärder för att minska ammoniak i tarmen (diet med lågt proteininnehåll, laxermedel, antibiotika) samt att stimulera processerna för neutralisering av ammoniak (hepa-mertz).

Efter att blödningen slutar får patienten äta först efter några dagar. Rätterna bör ha en halv flytande konsistens, helst kylda (kall grädde, smör, gelé, gelé, yoghurt). När patientens tillstånd återgår till det normala expanderar kosten. Måltiderna bör vara i mycket små portioner, men ofta. Animaliska fetter ökar koagulering, så de bör finnas i patientens kost.

Att utarbeta en återställande diet för levercirros efter blödning från varicer är en mycket svår uppgift, det kan bara göras av en erfaren nutritionist, eftersom många faktorer måste tas i beaktande: möjligheten till återblödning, leversjukdom, leverencefalopati som ökar efter blödning, möjliga komplikationer från hjärtat. Det är därför inget initiativ tillåts här. Korrigering som utvecklats av en dietistdiet kan endast hanteras av en behandlande gastroenterolog.

Efter blödning måste patienten följa den dagliga rutinen, inte på något sätt dricka alkohol i någon form, undvik stressiga situationer.

Efter urladdning överförs patienten under öppenvård av en hepatolog, kardiolog och neuropatolog. Sådana patienter övervakas av en gastroenterolog. Varje år ska patienten genomgå en allmän undersökning, inklusive FGES.

Levercirros är en allvarlig, för närvarande obotlig sjukdom. Enligt de genomsnittliga statistiska uppgifterna är livslängden för patienter i dekompensationsstadiet inte mer än 5-7 år. Därför syftar läkare till att förebygga denna sjukdom.

För att förhindra utvecklingen av sjukdomen måste du:

strikt begränsa intaget av alkohol i någon form (hos alkoholister utvecklas levercirros hos var tredje person),
förebyggande av infektion med viral hepatit, var uppmärksam på andra leversjukdomar som bidrar till förekomsten av cirros (fettdegeneration i levern), och om de inträffar är det nödvändigt med snabb behandling;

Detaljerad beskrivning för våra läsare: åderbråck i matstrupen mkb 10 på webbplatsens webbplats i detaljer och med foton.

Det är viktigt att veta! Ett effektivt botemedel mot gastrit och magsår finns! För att bli botad om en vecka räcker det bara ...

Blödning från matstrupen i matstrupen, vars behandling måste ske i rätt tid, är ett livshotande tillstånd, en följd av en sjukdom eller skada på venen av olika faktorer.

Orsaken till matstrupen i matstrupen (esofagusvaricer) är stillastående processer som uppstår vid levercirros eller trombos. Sjukdom i organets övre del är associerad med bildandet av struma och vaskulär patologi i sjukdomen Randu-Osler.

Blödning från de utvidgade venerna i matstrupen och kardia utvecklas plötsligt under påverkan av sådana faktorer:

en kraftig ökning av blodtrycket
förvärring av gastrointestinala patologier;
spänna och lyfta vikter.

Detta föregås av obehag i halsen, kräkningar av blod, suddiga ögon och andra symtom på ökande blodförlust.

Blödningar i matstrupen varierar oftast hos personer med cirros.

Kliniska tecken och symtom på matstrupsblödning

kräkningar färskt blod;
muntorrhet och konstant törst;
ökad svettning
yrsel och svaghet;
diarre, lösa avföring med blod;
tinnitus och mörkare i ögonen.

Med sådana klagomål samlar läkaren en anamnes av sjukdomen. Man får reda på vilka mediciner patienten tar och vilken mat han äter. I historien om patienter med blödning från matstrupen i venerna, finns det ofta tidigare leversjukdomar, användning av kryddig, grov mat, hårt fysiskt arbete, tidigare utförd endoskopisk ligering av vener.

Externa tecken vid undersökning av en patient:

hudens gulhet;
kallsvett;
en ökning av buken
svullnad i benen
svag puls och snabb andning.

Med allvarlig blodförlust beter sig en person rastlöst, medvetandet hämmas och förvirras. Utan snabb hjälp observeras en kollaps som slutar i koma.

Diagnostik

Undersökning av ett fenomen som blödning från matstrupen inkluderar:

allmänt och biokemiskt blodprov;
EKG, EFGSD;
enzymimmunanalys för att detektera hepatit;
bakteriologisk inokulering av ett urinprov;
ultraljudundersökning av matstrupen, bukhålan och bröstet;
datortomografi bukhålan;
kontrast radiografi matstrupe.

Om samtidiga avvikelser upptäcks ordineras en undersökning av en neurolog, onkolog, smittsam specialist eller kardiolog.

Differentiell diagnos utförs med sjukdomen Wilson-Konovalov, syndrom Mallory-Weiss, hemorragisk gastrit, schistosomiasis.

Första hjälpen

I det pre-medicinska skedet av hjälp, när blödning från matstrupen i matstrupen observeras, måste förhållanden skapas för att begränsa blodförlust. Patienten läggs på ryggen i vågrätt läge, huvudet vrids åt sidan så att blodet kan komma ut tillsammans med kräkningar och inte falla i bukhinnan. Det är nödvändigt att ge en behaglig temperatur, lock eller fri från kläder.

Hjärtfrekvens och blodtryck övervakas. När trycket sjunker till 80, finns det en risk för blödningschock, anti-chockåtgärder krävs. Förlust av medvetande indikerar allvarlig blodförlust. För att undvika detta kan patienten få kallt vatten. Andra vätskor och livsmedel är strikt kontraindicerade. Vid ankomsten av en ambulans transporteras patienten på en bår.

Behandlingsmetoder

Huvudmålet för behandlingen är att övervaka blödningskällan och förhindra sekundär blodförlust. Efter blödning har patienten ordinerats diet nr 5.

Först och främst övervägs tillämpningen av sådana tekniker:

blackmore-sond;
härdning av vener;
klä sig med gastrektomi eller endovaskulär embolisering.

Efterföljande åtgärder inkluderar läkemedelsbehandling, eliminering av associerade avvikelser. Vasokonstriktorbehandling kan ordineras, endoskopisk skleroterapi och kirurgi om konservativa metoder är ineffektiva.

Drogterapi

Läkemedel för att stoppa blödningar i matstrupen:

Somatostatin... Introduceras intravenöst upp till 3 gånger per timme i 5 minuter. Det har inga kontraindikationer och orsakar sällan sidoreaktioner. Minskar sannolikheten för att sjukdomen upprepas.
Octreotide... Det administreras intravenöst, behandlingsförloppet varar upp till 5 dagar med en upprepning på några dagar.
Terlipressin... Det administreras intravenöst tills blödningen slutar helt och efter några dagar upprepas det för att förhindra återfall.

Med samtidig bakteriell peritonit ordineras antibakteriella läkemedel i en vecka. För detta ändamål används cefalospariner - Ceftazidime, Cefotaxime och Cefoperazone... Alternativ terapi utförs med fluorokinoloner, ett läkemedel Ciprofloxacin och Ofloxacin... Om njursjukdomen förvärras administreras den intravenöst natriumklorid, oktreotid, äggviteämne.

Icke-läkemedelsmetoder

Vilka andra behandlingsmetoder används? Det:

elektrokoagulering;
applicering av trombin eller limfilm på den skadade venen
endoskopisk ligering.

Användbar video

Vad är risken för blödning från matstrupen i åderbråck? Kliniken för detta fenomen är redan klar. Stegen att ta för patienter beskrivs i den här videon.

Drift

Alternativ för kirurgisk behandling:

drift TIPS;
tvärgående subcardial gastrotomi;
drift M.D. Patienter.

Effektiviteten av kirurgisk behandling bedöms enligt följande kriterier:

stoppa blödning
inget återfall
förbättrad prognos;
remission av samtidig gastrointestinala sjukdomar.

I svåra fall av cirros fattas ett beslut om levertransplantation.

Förebyggande av sekundär blödning i VVV

Utsedd ligering, med ett intervall på flera veckor, appliceras ringar på venerna. Patienten övervakas ständigt, undersöks regelbundet av en hepatolog och gastroenterolog.

Hitta en gratis gastroenterolog i din stad online:

Liknande artiklar: