Allergisk reaktion mot typen av quincke mcb 10. Kod på mcb en allergisk reaktion mot typen av ödem quincke. Symtom och utvecklingsmekanism

04.03.2020

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Version: Kliniska protokoll MH RK - 2016

Angioödem (T78.3)

Nödfallsmedicin

allmän information

Kort beskrivning

Godkänd
Gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster
Ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan
daterad 23 juni 2016
Protokoll nr 5

Angioödem - en sjukdom som manifesteras av ödem hud och slemhinnor, subkutan vävnad.

ICD-10-kod:
T78.3 - Angioödem

Datum för utveckling / revidering av protokollet: 2007/2016.

Protokollanvändare:läkare av alla specialiteter, sjuksköterskor.

Bevisnivåskala:

OCH	Högkvalitativ metaanalys, systematisk granskning av RCT eller stora RCT med mycket låg sannolikhet (++) av partiskhet vars resultat kan generaliseras till relevant befolkning.
PÅ	Systematisk granskning av hög kvalitet (++) av kohort- eller fallkontrollstudier eller Högkvalitativa (++) kohort- eller fallkontrollstudier med mycket låg risk för partiskhet eller RCT med låg (+) risk för partiskhet som kan generaliseras till relevant befolkning ...
FRÅN	En kohort- eller fallkontrollstudie eller kontrollerad studie utan randomisering med låg risk för bias (+). Resultaten kan generaliseras till relevant population eller RCT med mycket låg eller låg risk för bias (++ eller +), vars resultat inte kan utvidgas direkt till den relevanta befolkningen.
D	Beskrivning av en ärende eller okontrollerad studie eller expertutlåtande.

Klassificering

Klassificering.

AO associerad med komplementssystemets patologi:

Ärftlig form av AO:

· NAO typ 1 (85% av fallen). Patienten har en plasma C1-hämmarebrist på grund av en dysfunktionell gen. I detta fall kan nivån av C1-hämmare variera från oupptäckbart till mindre än 30% av det normala. Har autosomalt dominerande arv.

· NAO typ 2 (15% av fallen). Har autosomalt dominerande arv. Patienten utvecklar en normal eller ökad mängd av en felaktig C1-hämmare (minskad funktionell aktivitet vid normal koncentration).

HAO typ 3 (östrogenberoende) (okänd prevalens) är en nyligen beskriven sjukdom. Det antas vara associerat med en genetisk störning 10 för kontrollen av koagulationsfaktor XII. Trots det faktum att östrogener (som beskrivits ovan) spelar en stor roll för att öka frekvensen och svårighetsgraden av återfall i någon form av HAE, är kännetecknet för typ 3 HAE den normala nivån av C1-hämmare och dess funktionella aktivitet.
Med östrogenberoende HAO kliniska symtom identiska med de i de två första typerna av ärftligt komplementberoende ödem. Dess kännetecken är beroendet av symtom på höga nivåer av östrogen och följaktligen kännetecknas det av förvärringar under graviditeten med användning av orala preventivmedel eller substitutionsterapi östrogener vid behandling av klimakteriskt syndrom. För det mesta är kvinnor sjuka.

Förvärvad form av angioödem (PAO).

Typ 1: C1-hämmarebrist hos patienter med lymfoproliferativa sjukdomar;

Typ 2: närvaron av autoantikroppar mot C1-hämmare i en heterogen grupp patienter (sjukdomar bindväv, onkologisk patologi, leversjukdom och hos personer utan tecken på någon sjukdom).

AO inte associerad med patologi i komplementsystemet:

AO, orsakad av frisättning av vasoaktiva mediatorer från mastceller, åtföljer urtikaria i 50% av fallen; båda sjukdomarna delar gemensam etiologi, patogenes, behandling och prognos.

AO orsakad av ökad aktivitet av vasodilaterande kininmekanismer. ACE-hämmare minskar innehållet av angiotensin ΙΙ, ökar nivån av bradykinin. Angiotensin II-receptorblockerare kan orsaka AO, även om effekten av dessa läkemedel på kininmetabolism inte har bevisats.

Episodisk AO med eosinofili är en sällsynt typ av sjukdom som kännetecknas av episoder av AO, urtikaria, klåda, feber, viktökning och serum-gM, leukocytos med eosinofili (upp till 80%) med en gynnsam prognos.

Diagnostik (öppenvård)

DIAGNOSTIK PÅ AMBULATORISK NIVÅ.

Diagnostiska kriterier

Klagomål och anamnes:växande svullnad i ansiktet, i läppområdet, ögonlocken, kinderna, pannan, hårbotten, pungen, händerna, fötterna i ryggen, benen, lederna, när de är lokaliserade i mag-tarmslemhinnan - buksmärta; med struphuvudöd - skällande hosta med stenos i struphuvudet.
Historia av atopi eller ärftlig predisposition för allergiska sjukdomar.

Fysisk undersökning:Ödem olika lokaliseringar hud och subkutan vävnad, slemhinnor (ansikte, torso, extremiteter), ödemområden är tydligt begränsade från frisk hud, tät, inga gropar lämnas med tryck. Det utvecklas oftare i läpparna, kinderna, pannan, hårbotten, pungen, händerna, ryggytan på fötterna. Larynxödem manifesteras av hosta, heshet, kvävning, stridorandning. Ödem i mag-tarmslemhinnan åtföljs av tarmkolik, illamående, kräkningar.

Instrumentell forskning:
· Studie av pulsen: takykardi;
· Mätning av hjärtfrekvens: takykardi, bradykardi, arytmi;
· Mätning av blodtryck: normalt, lågt;
· Auskultation: närvaron av dämpning av hjärtljud;
Andning: takypné / bradypnea, ytlig andning.

Diagnostisk algoritm

Patienten undersöks enligt följande schema:
· Hud: ödem, blek, akrocyanos;
· Huvud och ansikte: inga traumatiska skador;
· Näsa och öron: ingen utsläpp av blod, pus, cerebrospinalvätska;
· Ögon: konjunktiva - hyperemi, svullnad;
Hals: brist på styvhet i occipitala muskler, svullnad i halsvenerna, vener i den övre halvan av kroppen;
· Tunga: förstorad, torr eller våt;
· Bröstkorg: symmetri, ingen skada;
Buk: storlek, uppblåsthet, nedsänkt, asymmetrisk, närvaro av peristaltiska ljud
· Studie av pulsen;
· Mätning av hjärtfrekvens;
· Mätning av blodtryck;
· Auskultation.

Diagnostik (sjukhus)

DIAGNOSTIK PÅ STATIONÄR NIVÅ

Diagnostiska kriterier på slutnivå:
Klagomål och anamnese
För fysisk undersökning se ambulerande nivå.

Diagnostisk algoritm:se öppenvårdsnivå.

Lista över grundläggande diagnostiska åtgärder .
· UAC;
OAM;
· Studie av avföring för scatology;
· Undersökning av avföring för maskägg.
Såning från sval och tunga på svampfloran;
Skrapa på i \\ g;
Organ ultraljud bukhålan;
· Esofagoskopi;
· Gastroskopi;
Duodenoskopi;
ELISA för bestämning av antigenspecifik Ig E;
ELISA för Ig E;
· Forskning om tarmdysbios;
· Innehållet av immunglobuliner enligt Mancini;
Duodenal intubation.

Lista över ytterligare diagnostiska åtgärder:
· Tymoltest;
· Bestämning av totalt protein;
· Definition av ALT;
· Definition av AST;
ELISA lamblia;
ELISA för H. pylori;
ELISA för HBsAg.

Differentiell diagnos

*Diagnos*	*Motiv för differentiell diagnos*	*Undersökningar*	*Kriterier för att utesluta en diagnos*
Angioödem		Immunogram.	Ärftlighet belastas inte. Ödem bildas inom några minuter. Klåda uttalas. Effektiviteten av administreringen av antihistaminer. Ökade IgE-nivåer
Ärftligt angioödem	Kvävning. Svullnad i huden. Dyspné av blandad natur	Tar anamnes. Fysiska data. Immunogram	Ärftlighet belastas. Bildandet av ödem inom några timmar. Klåda uttalas inte. Brist på effektivitet från införandet av antihistaminer. IgE inom det normala intervallet.

Behandling utomlands

Behandlas i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Preparat (aktiva ingredienser) som används vid behandling

Behandling (poliklinik)

BEHANDLING PÅ AMBULATORISK NIVÅ

Behandlingstaktik

Icke-läkemedelsbehandling

Antigen sparsam regim, allergivänlig diet.
Drick mycket alkaliskt vatten för att förbättra mikrocirkulationen och ta bort allergenet från kroppen.

Drogbehandling

Enzympreparat (pankreatin) - för att minska sensibilisering mot matallergener. Barn Initialt 100 mg ska tas före varje måltid. Vuxna. Inledningsvis ska 100 mg tas före varje måltid. [PÅ]

Med en ökning av ödem, enligt indikationer - diuretika (furosemid initialt 40 mg på morgonen, underhåll i en dos av 20-40 mg per dag) [B].

Andra behandlingar:Magsköljning och rensande lavemang: att ta bort resterande allergen från mag-tarmkanalen.

· Tandläkarkonsultation: sanitet i munhålan;
· Konsultation med en gastroenterolog: identifiering av patologin i mag-tarmkanalen;
Konsultation av hals- och halssjukdom: typiskt hög grad kolonisering av opportunistiska mikrober och svampinfektioner i munhålan och utveckling av struphuvudödem;
· Konsultation med en kirurg: med utveckling av buksyndrom.

Förebyggande åtgärder:

ACE-hämmare (kaptopril, enalapril, ramipril) och angiotensin II-receptorantagonister (eprosartan, telmisartan, valsartan) används med försiktighet hos patienter med angioödem D i anamnesen, hos personer med AOB-familjehistoria och i närvaro av en sådan ytterligare riskfaktor som immunsuppressiv behandling efter organtransplantation.

· Patienter med anamnes på allvarliga anafylaktiska reaktioner på mat varnas att följa en eliminationsdiet. Endast de produkter undantas för vilka den allergiska karaktären hos den utvecklade reaktionen har bevisats. För att förhindra utvecklingen av pseudoallergisk AO, hos personer med samtidig sjukdomar i mag-tarmkanalen, hepatobiliary system, neuroendokrina och metaboliska störningar rekommenderas en diet med begränsning (eller uteslutning) av livsmedel rik på 8 histamin, tyramin, histaminfrigörare (konserver, skaldjur, kryddor, rökt kött). , tomater, öl, vin, etc.).

Patienter med en historia av allvarliga reaktioner på läkemedel är förbjudna att använda läkemedel med liknande kemisk struktur. Personer med LLW bör om möjligt undvika onödiga kirurgiska ingrepp och andra skador, förkylningar, stressiga situationer, exponering för kall faktor, intensiv fysisk aktivitet.

· Kvinnor med AO-historia bör undvika att ta p-piller.

I närvaro av AO bör användningen av plasminogenaktivatorer (streptokinas, altepas, actilise, etc.) undvikas.

Patientövervakning **:
patientobservationskort;
individuellt patientobservationskort;
individuell handlingsplan.

· Återställande av funktionen i mag-tarmkanalen;
· Frånvaro av edematöst syndrom;
· Uppnåelse av klinisk remission och laboratorieremission.
· Förbättring av hälsan.

Behandling (ambulans)

DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING PÅ STEGET AV NÖDNÖD

Diagnostiska åtgärder:se öppenvårdsnivå.

Drogbehandling:se öppenvårdsnivå.

Behandling (sjukhus)

STATIONÄR BEHANDLING

Behandlingstaktik:se öppenvårdsnivå.

Icke-läkemedelsbehandling:se öppenvårdsnivå.

Drogbehandling

Under den akuta perioden börjar behandlingen med intravenös administrering den gamla generationens antihistamin är kloropyramin. Intramuskulärt eller intravenöst vuxna 20-40 mg per dag. Barn från 1 månad till 1 år 5 mg per dag; från 1 år till 6 år: 10 mg per dag; från 6 år till 14 år 10-20 mg per dag. Den dagliga dosen för barn är inte mer än 2 mg / kg / dag.
Inuti vuxna: 25 mg 3-4 gånger om dagen, om nödvändigt, öka till 100 mg. [PÅ]
Barn från 1 år till 6 år: 6,25 mg 3 gånger om dagen eller 12,5 mg 2 gånger om dagen (malet till ett pulver); från 6 till 14 år: 12,5 mg 2-3 gånger om dagen.

Systemiska glukokortikosteroider (har en antiinflammatorisk effekt, minskar vaskulär permeabilitet): Prednisolon från 0,5 till 1 mg / kg / dag administreras oralt i 1-2 uppdelade doser under 5-7 dagar [B].

En riklig alkalisk dryck behövs för att förbättra mikrocirkulationen och ta bort allergenet från kroppsaktiverat kol.

Aktivt kol - för vuxna, 3-6 kapslar, 3-4 gånger om dagen, 1-2 timmar före eller efter måltider eller mediciner... [FRÅN]

Användningen av gamla generationens antihistaminer har visats i mild: Hifenadin 25-50 mg 3-4 gånger om dagen. Den maximala dagliga dosen är 200 mg. Behandlingsförloppets varaktighet är 10-12 dagar. Upprepa kursen vid behov. [FRÅN]

På den 4: e dagen förblir patienten underhållsdoser av 2-generations förlängda antihistaminer loratadin, cetirizin - 10 mg oralt en gång om dagen; desloratadin - 5 mg oralt en gång dagligen. [OCH]

För att stabilisera den allergiska processen visas användningen av en stabilisator av cellmembran: Ketotifen för vuxna, äldre och barn över 8 år, 1 droppe 2 gånger om dagen i den nedre konjunktivsäcken var 12: e timme. Behandlingsförloppet är minst 6 veckor. [PÅ]

Enzympreparat (pankreatin) - för att minska sensibilisering mot matallergener. Ursprungligen 100 mg ska tas
före varje måltid. Vuxna. Inledningsvis ska 100 mg tas före varje måltid. [PÅ]

Med en ökning av ödem, enligt indikationer, diuretika (furosemid initialt 40 mg på morgonen, underhåll i en dos av 20-40 mg per dag) [B].

Med en betydande svårighetsgrad av ödem, dess lokalisering i övre luftvägarna, mag-tarmkanalen, hypotoni, är det nödvändigt att administrera en 0,1% lösning av adrenalin 0,01 mg / kg subkutant, det är möjligt att administrera adrenalin igen efter 20 minuter.

Infusion av trombocytagenter och antikoagulantia (heparin) - förbättrar mikrocirkulationen [B].

Vid sådd av svampflora - svampdödande läkemedel: flukonazol, 50-400 mg en gång dagligen, beroende på graden av risk att utveckla en svampinfektion. Nystatin för vuxna och barn ordineras 100 000 IE 4 gånger om dagen efter måltiderna. Behandlingstiden är 7 dagar. (Och med en svampinfektion). Vid inläggning på sjukhuset för diagnostiska ändamål i remission utförs därför inte alla ovanstående åtgärder. Endast identifieringen av ett kausalt allergen utförs.

Kirurgiskt ingrepp: Nej.

Andra behandlingar: existerar inte.

Indikationer för specialistkonsultation:se öppenvårdsnivå.

Indikationer för överföring till intensivvårdsavdelningen och intensivvårdsavdelningen:
Tillstånd efter en episod av andnings- och / eller cirkulationsstopp.

Indikatorer för behandlingseffektivitet:se öppenvårdsnivå.

Sjukhusvistelse

Indikationer för planerad sjukhusvistelse:
· För diagnostiska ändamål i remission.

Indikationer för akut sjukhusvistelse:
· Tillgänglighet akuta symtom sjukdomar;
· Uttalad svullnad i hud och slemhinnor, subkutan vävnad.

Information

Källor och litteratur

Protokoll från den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster vid Republiken Kazakstans hälsovårdsministerium 2016
1. 1) Protokoll för diagnos och behandling av sjukdomar från Republiken Kazakstans hälsoministerium (Order nr 239 daterad 04/07/2010) 2) Federal "Kliniska riktlinjer för diagnos och behandling av patienter med angioödem" Moskva 2013 3) Khaitov R.M. "Clinical Allergology", 2002 7. V.F. Zhernosek "Allergiska sjukdomar hos barn", Minsk 2003 4) Sologova S.S. Moderna aspekter av användningen av antihistaminer hos barn / S.S. Sologova, V.V. Tarasov // Rysk medicinsk tidskrift nr 14. - 2015. S. 852-856. 5) Ispaeva Zh.B. ”Matallergi hos barn. Atopisk dermatit»Lärarhjälp. Almaty 2001 6) Baranova A.A. "Barnallergologi" Moskva, 2006; 7) Revyakina V.A., Shachtmeister I.Ya., ”Lokal glukokortikoidterapi allergiska sjukdomar hud hos barn ”Guide för utövare. М1998 8) Balabolkin I.I. "Allergiska sjukdomar hos barn" redigerad av M.Ya. Studenikina, I.I. Balabolkin. Moskva. Medicin, 1998 .. 9) Baranova A.A. "Barnallergologi" Moskva, 2006; 10) Pavlov O.B. Quinckes ödem / O.B. Pavlov, D.E. Bychkovsky, A. A. Poprotskaya, E.M. Sushaya // Militärmedicin (34). - 2015.S. 143-146. 11) Dmitrieva A.V. Ärftligt angioödem: genetiska aspekter, differentiell diagnos / A.V. Dmitrieva // Sammanfattning av avhandlingen för kandidatgrad för medicinska vetenskaper. - 2012. Moskva, s. 25. 12) Karaulov A.V. Optimering av diagnos och terapi av primär immunbrist av ärftligt angioödem hos vuxna / A.V. Karaulov, I.V. Sidorenko, A.S. Kapustina // Immunopathology, Allergology, Infectology No. 3. - 2012. S. 42 - 49. 13) Läkemedelsallergi. Metodiska rekommendationer för läkare. (Del 1) / N.I. Ilyina [et al.] // Ros.allergol. zhurn. - 2013. - nr 5. - s. 27-40 14) Urtikaria och angioödem: rekommendationer för utövare / ryska nationella konsensusdokumentet; redaktion: I.S. Gushchin [och andra]. - M .: FarmusPrint Media, 2007. –127 s. 15) Sobolenko T.M. Isolerat angioödem orsakat av droger / T.M. Sobolenko, D.D. Leknina, A.V. Kutsenkova // Prestationer inom grundläggande, klinisk medicin och farmaci. Material från universitetets 70: e vetenskapliga session. EE “Vitebsk State Medical University”. - 2015.S. 208-209.

Information

Förkortningar som används i protokollet:

ALT	- alaninaminotransferas
AST	- aspartataminotransferas
Magtarmkanalen	- mag-tarmkanalen
ELISA	- enzymimmunanalys
KOS	- syrabas-tillstånd
ICD	- internationell klassificering av sjukdomar
OAM UAC	- allmän analys urin - allmän blodanalys
PAO HELVETE	- förvärvad form av angioödem - artärtryck
Ultraljud	- ultraljudsprocedur
Hjärtfrekvens AO	- hjärtfrekvens - angioödem

Lista över protokollutvecklare:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidat för medicinska vetenskaper vid JSC "Astana Medical University", professor vid institutionen för akutmedicin och anestesiologi, reanimatologi, medlem av International Association of Scientists, Teachers and Specialists, medlem av Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of the Republic of Kazakhstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktor i medicinska vetenskaper, professor, republikanska statliga företaget vid REM "West Kazakhstan State Medical University uppkallat efter Marat Ospanov", chef för akutavdelningen sjukvård, anestesiologi och återupplivning med neurokirurgi, ordförande för filialen för federationen för anestesiologer-återupplivare i Republiken Kazakstan i Aktobe-regionen
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - kandidat för medicinska vetenskaper, RSE vid REM "Karaganda State Medical University", chef för avdelningen för ambulans och akutvård nr 1, docent, medlem av unionen för oberoende experter.
4) Aleksey Ivanovich Kokoshko - kandidat för medicinska vetenskaper, JSC "Astana Medical University", docent vid institutionen för akutmedicin och anestesiologi, reanimatologi, medlem av International Association of Scientists, Teachers and Specialists, medlem av Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of the Republic of Kazakhstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RGP på REM "Republican Center for Sanitary Aviation" Biträdande chef för strategisk utveckling.
6) Grab Alexander Vasilievich - GKP vid RK "City Children's Hospital No. 1" Health Department of Astana city, chef för återupplivnings- och intensivvårdsavdelningen, medlem av Federation of Anesthesiologists-Resuscitators of the Republic of Kazakhstan.
7) Sartaev Boris Valerievich - Republican State Air Ambulance Center, läkare vid den mobila brigaden för medicinsk luftfart.
8) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - kandidat för medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för allmän och klinisk farmakologi, JSC "Astana Medical University".

Intressekonflikt:frånvarande.

Lista över granskare: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor vid National Center for Neurosurgery JSC, chef för kvalitetsstyrnings- och patientsäkerhetsavdelningen vid kvalitetskontrollavdelningen.

Villkor för översyn av protokollet: översyn av protokollet tre år efter det att det publicerades och från och med dagen för dess ikraftträdande eller i närvaro av nya metoder med bevisnivå.

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

Självmedicinering kan orsaka irreparabel hälsoskada.
Informationen som publiceras på MedElement-webbplatsen och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan inte och bör inte ersätta ett personligt samråd med en läkare. Var noga med att kontakta medicinska institutioner om du har några medicinska tillstånd eller symtom som stör dig.
Valet av läkemedel och deras dosering bör diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering med hänsyn till sjukdomen och tillståndet i patientens kropp.
MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: therapist's guide" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på den här webbplatsen ska inte användas för obehöriga ändringar av läkarens recept.
MedElement-redaktörerna är inte ansvariga för några hälsoskador eller materiella skador som härrör från användningen av denna webbplats.

Angioödem är en allergisk manifestation. immunförsvar kroppen i form av svullnad i huden, fettvävnad och slemhinnor. Patologin kännetecknas av en akut debut, en oförutsägbar kurs och fullbordande. Ibland är en sådan reaktion i kroppen dödlig. Därför, för att kunna hjälpa i tid, måste du veta: angioödem - vad det är, om manifestationer av patologi, hur man ger första hjälpen till Quinckes ödem.

Vad är angioödem?

Ofta kallas en sådan patologi Quinckes ödem efter namnet på läkaren som först beskrev det. Bland läkare kallas patologi också jätteurtikaria och ibland allergiskt akut ödem.

Angioneurotiskt ödem - vad är det? Angioödem är en allergisk reaktion mot ett irriterande ämne (allergen). Oftare påverkar det ansiktet, svalget, men ibland påverkar det också inre vävnader, även hjärnhinnorna. Ingen är immun mot risken att utveckla en sådan patologi. Därför måste alla veta om det.

Ödem utvecklas när ett allergen kommer in i kroppen. Under dess verkan ökar vaskulär permeabilitet. Från dem kommer blodplasma in i närliggande vävnader. Som ett resultat är den övre delen av kroppen oftast svullen.

Olika skäl väcker en sådan reaktion:

djurhår;
växter;
damm på gatan eller inne i lägenheten;
olika kemikalier för hushåll;
dålig kvalitet eller utgången kosmetika;
mat produkter;
påfrestning;
insektsbett;
mediciner.

Bland de läkemedel som orsakar en sådan reaktion finns på en speciell plats: aspirin, penicillin och dess analoger, bromid.

Typer

Klassificering av angioödem:

Allergisk... Det är farligt eftersom symtomen utvecklas plötsligt, oförutsägbara och inte kan förhindras.
Ärftligt angioödem. Denna typ av patologi är sällsynt. Ingen provokation med allergener krävs för dess utseende. Kramper uppträder på egen hand i frånvaro / brist på hämmare av enzymer i det komplementberoende systemet i blodet. Faran är att struphuvudet sväller, och detta leder till kvävning.

Ytterligare arter vars mekanism är dåligt förstådd:

Vibrerande. Yrkespatologi som dyker upp en tid efter vibrationsåtgärden.
Efter träning... Det inträffar efter kroppsövning, vilket är förknippat med det autonoma systemets arbete.
Från att klämma... Puffiness uppträder med en ökad belastning på vävnaderna i vissa delar av kroppen.
Reaktion på kyla... Det manifesteras av nederlaget för öppna delar av kroppen under påverkan av låg luft- eller vattentemperatur.

Detta är en speciell genetisk typ av ödem. Anledningen är arv av genmutationer. HAO uppstår från en brist eller oförutsägbar verkan av en C1-hämmare av vissa enzymatiska reaktioner i kroppen. Krampanfall uppträder när som helst och orsakar kvävning. HAE uppstår när kroppens immunsvar mot en grupp proteiner i komplementssystemet inte fungerar.

Denna typ av ödem kallas också idiopatisk. Attacken kan orsakas av stress, brist eller överskott av hormoner, mikrotrauma.

ICD-kod 10

Angioneurotiskt ödem, indikerat i en enda plan för diagnos och behandling av den internationella klassificeringen bland biverkningar med beteckningen T78.x.

Så T78.3 är just angioödem - ICD-kod 10, T78.0 - anafylaktisk chock. Andra siffror efter punkten indikerar också liknande patologier som allergiska reaktioner.

Angioneurotiska ödem symtom är olika, beroende på typ, orsaker till det. Oftare utvecklas attacken akut, inom några minuter. Det växer sällan i 2-4 timmar. Ödem är vanligtvis lokaliserat i ansiktet, ofta i ögonlocken. Typen av patologi bestäms exakt av platsen för lokalisering. Så, med ödem i submukösa vävnader i mag-tarmkanalen, visas patienten:

smärta i bukhinnan
illamående med kräkningar
brott mot avföring.

Om struphuvudet sväller, andas patienten karakteristiskt krampaktigt, det finns avvikelser i talets korrekthet, heshet.

Svullnad av andra organ observeras ibland:

pleura;
nedre organ, urinutsöndringssystem
hjärna, vävnader runt;
skarvar;
muskelvävnad.

Hos hälften av patienterna åtföljs sjukdomen av urtikaria, anafylaktisk chock.

NAO manifesterar sig först före tjugo års ålder, det ärvs. Den växer långsamt, vävnaderna återgår till sitt normala utseende i mer än en vecka. Oftare manifesteras det av svullnad i nasofarynx eller mag-tarmkanalen. Denna typ återkommer ofta och förekommer flera gånger om året av olika skäl, allt från stress till mikrotrauma.

Symtom:

Med utvecklingen av patologi bildas lokalt ödem i huden, vävnaden under det eller slemhinnan, kombinerat med urtikaria.
Ödem åtföljs ofta av anafylaktisk chock.
Det kan utvecklas på vilket organ som helst, även om det oftare är lokaliserat i ansiktet, lemmarna, yttre könsorganen, till exempel i pungen hos män.
Det farligaste är struphuvudet, som utvecklas från denna kvävning.
Etappen med kvävning börjar snabbt.

Svullnad i ansiktet, ögonlocken, struphuvudet

Angioneurotisk patologi eller Quinckes ödem är kroppens svar på allergener, åtföljd av svullnad i ansiktet, ögonlocken, så att det är svårt att öppna ögonen, struphuvudet. De vanligaste irriterande ämnena är:

Det finns andra allergener, men de är sällsynta. Manifestationer - svullnad i ögonlocken, ansiktet, munnen och nasofarynx.

Symtom på ödem i inre organ

Förutom synligt yttre ödem utvecklas ofta allergiskt ödem inuti kroppen, vilket gör det svårt att ställa en diagnos. Om svullnad inre organ säga:

paroxysmal svår smärta i bukhinnan
utveckling av svullnad eller svullnad i bröstet som skapar tryck på bröstet;
samtidigt som kräkningar och diarré uppträder.

Tecken på hjärnödem

Ibland måste läkare ta itu med cerebralt ödem, vilket manifesteras av följande symtom:

stelhet i musklerna på baksidan av huvudet (kännetecknat av att patienten inte kan röra kroppen med hakan);
medvetslöshet;
letargi;
illamående åtföljd av kräkningar
frekventa muskelkramper.

Diagnos av angioödem

Uppmärksamhet! Det är oacceptabelt att påbörja behandlingen precis så. Det är nödvändigt att genomföra en diagnostiskt fullständig undersökning och så snart som möjligt.

Men det är inte alltid klart vart man ska gå för diagnostik.

Vilken läkare ska jag gå till?

Om du misstänker en patologi måste du ringa en ambulans, eftersom ödem ofta utvecklas på ett oförutsägbart sätt. Om du snabbt går till sjukhuset utförs den primära undersökningen av en terapeut. I framtiden är det nödvändigt att konsultera en allergolog.

Typer av undersökningar

Vid diagnos:

analyserar symtomen, patientens tillstånd, studerar den medicinska historien (attackfrekvensen, om det inte är första gången, var är de lokaliserade, finns det tecken på andningssvårigheter i historien etc.);
mäter pulsen (frekvens, enhetlighet), mäter tryck;
undersöker huden, letar efter ödem.

Efter att svullnaden har avtagit görs tester för att identifiera orsaken till allergin.

Nödvändiga analyser

Med angioödem tas blod för en allmän detaljerad biokemisk analys och för immunglobulin E i blodet.

Hur behandlas angioödem?

I den akuta formen av sjukdomen syftar behandlingen till att eliminera allergenet som orsakade attacken. Det måste utföras omedelbart. Detta tar bort allergenet som orsakade svullnaden. Vid behov sätts ett rör in i halsen som är utformat för att låta patienten andas.

Att veta hur man ger första hjälpen för ödem kan rädda en människas liv. När de första tecknen på nedsatt andning eller utvecklingen av synligt ödem uppträder kallas en ambulans omedelbart. Innan hennes ankomst kan du bara försöka ta bort allergenet, minska svullnaden och applicera is på utvecklingsplatsen. Vid nedsatt andning frigörs patientens nacke från störande kläder, lugnas och frisk luft ges. Patienten placeras halvt sittande eller sitter, får en drink.

Med utvecklingen av ödem i nasofarynxen kan droppar av vasokonstriktor droppas i näsan. Ge en av antihistaminerna, om tillgängliga (Suprastin eller Venistil), eller ett sorbent (Atoxil).

Drogbehandling

Under behandlingen ordineras H2-blockerare. I ett allvarligt fall administreras prednisolon en gång om dagen (upp till 40 mg). För larynxödem administreras efedrin subkutant. Behandling kompletteras ibland med antihistaminer (t.ex. difenhydamin), diuretika (furosemid). För att lindra bronkospasm används Euphyllin.

I händelse av ökat tryck injiceras patienten med adrenalin.

Icke-allergisk angioödembehandling kräver en något annan behandling. I detta fall utförs terapeutiska åtgärder:

göra en blodtransfusion
ge Z-aminokapronsyra;
applicera Corticap.

H1-blockerare används efter att en akut attack har lindrats, med långvarig behandling i form av frisättning som är tillgänglig. Doserna av läkemedel anges i instruktionerna för läkemedlen. Dessutom används antihistaminer för att stärka nervsystem beredningar, vitaminer.

När krävs operation?

Kirurgens ingripande krävs vid allvarligt larynxödem. Med denna utveckling av sjukdomen utför läkaren en trakeotomi för att göra det möjligt för patienten att andas.

Förebyggande

Patienter som tidigare har fått kramper förskrivs ATP-hämmare (Enalapril, Ramipril) och receptorantagonister (Telmisartan, etc.).

Patienter med allvarliga matreaktioner måste följa en speciell diet. Produkter som kan orsaka en reaktion undantas från menyn.

Det är också nödvändigt att undvika tunga belastningar, både nervösa och fysiska, samt hypotermi.

Kvinnor som har haft AO bör inte använda p-piller.

Alla patienter bör undvika användning av aktivatorer (Altepase och liknande läkemedel).

Denna sjukdom är mycket farlig, resultatet är ibland dödligt. Därför behöver du inte lita på dig själv och försöka läka dig själv. Ett tidigt besök hos en läkare, efterföljande behandling och förebyggande hjälper till att förhindra angioödem.

Angioödem - utvecklas akut, snabbt passerar ödem i huden och subkutan vävnad eller slemhinnor.

Kod för den internationella klassificeringen av sjukdomar ICD-10:

D84.1
T78.3

Etiologi. Angioneurotiskt ödem är en polyetiologisk sjukdom som kan orsakas av både immuna och icke-immuna faktorer.

. Allergisk - manifestation av allergisk reaktion av typ I; utvecklas som en manifestation av sensibilisering mot droger (oftare antibiotika), livsmedel och tillsatser, giftet från stickande insekter (bin, getingar och hornets).
. Pseudoallergisk - som en konsekvens av den direkta icke-immuna histaminfrisättande verkan av vissa läkemedel (salicylater och andra NSAID, ACE-hämmare, dextrans, etc.), mat produkter eller tillsatser (se matallergi).
. Komplement - beroende - kan ärvas eller förvärvas (som regel hos patienter med lymfoproliferativa maligna neoplasmer, vilket är förknippat med en acceleration av metabolismen av C1-esterashämmare av komplementkomponenten 2-3 gånger)
. Idiopatisk - etiologin är oklar.

Orsaker

Riskfaktorer ... Atopisk predisposition. Att ta ACE-hämmare (i 0,2% av fallen). Antagligen tar omeprazol (en protonpumpshämmare) och sertralin (en selektiv hämmare) omvänd fångst serotonin).
Genetiska aspekter. Ärftligt angioödem (* 106100, brist på esterashämmare av komplementkomponenten C1, 11p11.2-q13, deletion av C1NH-genen i typ 1, punktmutation i typ 2, ) kännetecknas av återkommande episoder av hudödem, övre luftvägarna och mag-tarmkanalen (upp till till tarmobstruktion).
... C1q är en hämmare - ett starkt glykosylerat serumprotein syntetiserat i levern och hämmar den proteolytiska aktiviteten hos C1r- och Cl-underkomponenterna, vilket förhindrar aktivering av C4- och C2-komplementkomponenterna.
... Insufficiens av C1q-hämmare leder till okontrollerad aktivering av tidiga komplementkomponenter och bildandet av en kininliknande faktor, vilket orsakar en ökning av vaskulär permeabilitet och leder till utveckling av angioödem.
... Oftast (i 80-85% av fallen) är orsaken till ärftligt angioödem en kvantitativ brist på C1q - hämmare (typ 1), i andra fall, med en normal mängd hämmare, är orsaken till ärftligt angioödem dess funktionella underlägsenhet av C1 - inaktivator på grund av en punktmutation i det reaktiva centrumet av molekylen (typ 2).

Patogenes liknar patogenesen av urtikaria och är associerad med dilatation och ökad vaskulär permeabilitet (främst venuler) i de djupa (i motsats till urtikaria) lager av dermis och submukosa orsakad av allergimediatorer (histamin, PG, leukotriener), samt komplementkomponenter (främst C3a och C5a ) och kininer.

Patomorfologi. Ödem, vaskulit och / eller perivaskulit som endast involverar den subkutana vävnaden.
Klinisk bild ... Lokalt ödem i huden, subkutan vävnad och / eller slemhinnor, med eller utan urtikaria. Ofta - en integrerad komponent i en generaliserad anafylaktisk reaktion (anafylaktisk chock). Det kan utvecklas var som helst på kroppen; den vanliga lokaliseringen är ansiktet (vanligtvis läppar, ögonlock), extremiteter, yttre könsorgan. Den största livsfaren är struphuvudet och den resulterande kvävningen. Snabbstart och snabb spontan upplösning. Kännetecknas av en känsla av domningar, klåda, mycket mindre uttalad jämfört med urtikaria.

Diagnostik

Laboratorieforskning ... I fallet med en allergisk form, bestämning av IgE med hjälp av ett radioallergosorbenttest (främst vid allergi mot penicillin, liksom matallergener). Bestämning av C1q - inhibitornivåer samt C2 och C4 komplementkomponenter i ärftligt angioödem .. Minskning av C1q - inhibitornivå under 100 mg / ml i typ 1 .. Minskning av C4 i båda typerna 1 och 2 .. C2 minskar i förvärring med typ 1 och 2 .. Hos patienter med förvärvade former av C1 - inaktivatorbrist minskas också C1 (i motsats till medfödda former).

Differentiell diagnos ... Diffus subkutan infiltrativ process. Kontaktdermatit. Lymfostas (lymfödem). Tromboflebit. Lokalt ödem med somatisk patologi. Granulomatös cheilit. Erysipelas med markant ödem. Celluliter.

Behandling

BEHANDLING
Diet... Eliminering av kända livsmedelsallergener (proteiner från ägg, mjölk och vete, fisk, nötter, tomater, choklad, bananer, citrusfrukter) fram till övergången till en grundläggande allergivänlig diet.
Ledningstaktik ... Skydd mot exponering för kända provocerande faktorer. Kallkompress för att lindra klåda. Intubation för obstruktion av övre luftvägar.
Drogterapi... Val av läkemedel - se Urticaria. Var särskilt försiktig! Angioneurotiskt ödem i struphuvudet och den resulterande kvävningen är potentiellt livshotande och kräver aktiv behandling. Epinefrin 0,3 ml 0,1% r - s / c, samt topiskt i form av en aerosol. HA - dexametason 4-8 mg IM eller IV, eller 30-60 mg prednisolon; vid ärftligt angioödem är effektiviteten hos GC tveksam. Antihistaminer - dimetinden i / v, difenhydramin, klemastin i / m, 1-2 ml.

Komplikationer... Asfyxi orsakad av luftvägsobstruktion.
Kurs och prognos... Hos de flesta patienter med angioödem lider det allmänna tillståndet något, förutom i fall av luftvägsobstruktion. I kroniska former beror kursen och prognosen på etiologin och patogenesen.

Samtidig patologi ... Anafylaxi. Nässelfeber.
Förebyggande ... Undvik kontakt med den orsakande faktorn. ACE-hämmare är kontraindicerade. Innan du utför procedurer som kan provocera utvecklingen av ärftligt angioödem (tandinterventioner, intubation, endoskopi, etc.) rekommenderas danazol 200 mg 3 r / dag 3 dagar före ingreppet, och omedelbart innan det - införandet av två standardpaket med färskfryst plasma. För långvarig profylax: Danazol 200-600 mg dagligen i 1 månad, sedan i 5 dagar var 5: e dag. Danazol är ineffektivt för andra former av C1-esterashämmarebrist; kontraindicerat hos barn, gravida kvinnor, ammande mödrar, med porfyri; kan orsaka huvudvärk, viktökning, hematuri .. Aminokapronsyra 1 g 3 r / dag.

Synonymer ... Quinckes sjukdom. Quinckes ödem.

ICD-10. T78.3 Angioneurotiskt ödem D84.1 Defekt i systemet

Dessutom misslyckas läkare ibland med vad som utlöste en sådan akut allergisk reaktion. På grund av detta ligger mekanismen för bildandet av ett nödläge i hjärtat av kryptering av ödem enligt ICD.

Den exakta koden för det patologiska tillståndet är följande kombination: T78.3.

Varför behöver du kodning?

Den internationella klassificeringen av sjukdomar är det enda dokumentet i världen där absolut alla sjukdomar är krypterade. Dessutom är kodningen densamma för alla länder, så data kommer att se identiska ut i alla stater. Tack vare den internationella klassificeringen av sjukdomar blev det möjligt:

föra register över sjuklighet runt om i världen;
samla in och utvärdera data om befolkningens dödlighet från vilken patologi som helst;
studie av etiologin, riskfaktorer och andra egenskaper hos en viss sjukdom;
utveckla förebyggande åtgärder och prognostisera den epidemiologiska situationen,
ha ständig tillgång till information om behandlingen av en specifik sjukdom.

Förekomsten av ICD gör det möjligt för läkare över hela världen att använda samma patienträddningsalgoritmer.

Var tionde år revideras den internationella klassificeringen och korrigeras till den motsvarande de nya uppgifterna. För närvarande är ICD-revisionskoden 10 giltig.

Funktioner för kryptering av angioödem i ICD

Quinckes ödem är en akut allergisk reaktion i kroppen, vilket orsakas av olika yttre faktorer. Villkoret är akut och kräver omedelbar läkarvård. Utvecklingen av en sådan patologisk process hos ett barn är särskilt farlig, eftersom det ofta kompliceras av kvävning hos barn.

Den kliniska bilden av en allergisk reaktion kännetecknas av ansamling av vätska i det interstitiella utrymmet i den subkutana vävnaden eller slemhinnorna. I det här fallet bildas en svullnad av avgränsad typ, oftast i munnen, ögonlocken, läpparna eller struphuvudet. Ett liknande patologiskt tillstånd utvecklas nästan omedelbart och försvinner inom några dagar.

Behandla sjukdomen med kortikosteroider och antihistaminer, samt adrenalin. Dessutom är grunden för framgångsrik behandling eliminering av kontakt med allergenet, vilket kan vara vad som helst.

Quinckes ödem i ICDrepresenterar ett ogynnsamt svar från organismen på ett ospecificerat yttre inflytande. Den etiologiska faktorn spelar ingen roll, i motsats till klinisk klassificeringdär patologi av allergisk och icke-allergisk karaktär särskiljs. Det tillhör klassen av kutana och subkutana patologier och ligger i blocket av urtikaria och erytem.

Enligt ICD 10 anses angioödem vara en typ av urtikaria. Den exakta koden för det patologiska tillståndet är följande kombination: T78.3.

I ICD 10 föreskrivs att diagnosen angioödem kan fastställas på grundval av sjukdomens historia och patientens symtom efter att ha uteslutit andra patologier. Det finns inga specifika metoder för att bekräfta patologi.

Varför är Quinckes ödem en subtyp av urtikaria?

För angioödem av någon etiologi är ICD-koden alltid densamma. Patologi anses vara en av de allvarligaste manifestationerna av en omedelbar reaktion. Det finns en annan liknande process som kallas anafylaktisk chock. Alla dessa allergiska tillstånd finns i ett underavsnitt, eftersom de har en liknande utvecklingsmekanism.

I varje reaktion av den omedelbara typen finns det identiska element av patogenes:

aktivering av komplementssystemet;
frisättning av biologiskt aktiva substanser i blodet;
ökad permeabilitet i kärlväggen;
vasodilatation;
tryckfall.

Skillnaden mellan Quinckes ödem och urtikaria är att det är lokaliserat på ett ställe och representerar ett stort avgränsat lesionsområde . Vätska ackumuleras i kroppens slemhinnor och djupa vävnader och med urtikaria i de övre lagren av huden. Det drabbade området kliar inte, men huden över den är spänd. I detta fall observeras inga förändringar i hudens färg. Emellertid sker utvecklingen av angioödem ofta samtidigt med bildandet av urtikaria. Det patologiska tillståndet anses vara en allvarlig form av urtikaria eller dess komplikation.

Hittade ett fel? Välj det och tryck på Ctrl + Enter

Quinckes ödem är en av varianterna av allergiska sjukdomar, som kännetecknas av en blixtsnabb utveckling av patologiska symtom på grund av kroppens ökade reaktivitet.

För närvarande ingår alla sjukdomar i klassificeringen, vilket gör det möjligt att systematisera patologier. Varje sjukdom tilldelas en bokstavsbeteckning och ett numeriskt serienummer. Dessa parametrar utgör koden för den internationella klassificeringen av sjukdomar. Dessutom hjälper dessa symboler till att optimera läkarnas analytiska arbete.

Quinckes ödemkod ICD-10 bör sökas i gruppen av sjukdomar i huden och subkutant fett, i blocken av urtikaria och erytem. För närvarande har Quinckes ödem tilldelats koden T78.3.

Symtom

Det huvudsakliga symptomet på sjukdomen kommer att vara kraftigt ökande ödem. Det är synligt för blotta ögat och förstoras på några minuter. Ursprungligen visas på platsen för allergenet (dessa kan vara händer eller andra områden). Processen involverar nödvändigtvis vävnaderna i ansiktet och slemhinnorna i ögonen, näs- och munhålan.

Det mest livshotande och prognostiskt ogynnsamma i frånvaro av hjälp i rätt tid är larynxödem. De ödematösa vävnaderna skiljer sig ursprungligen inte i färg från de närliggande områdena, men blir därefter blekare.

Ödem kännetecknas av en uttalad vävnadstäthet: när du trycker på fokus fortsätter intrycket på huden inte. Förutom huvudsymptomen kännetecknas symtomen på Quinckes ödem av den dominerande formen av skada på ett visst system.

Om svalget, struphuvudet eller luftstrupen sväller kan följande symtom uppstå:

Svårt att andas. Svårt att andas.
Utvecklingen av svår ångest, rädsla för döden.
Utseendet på en uttalad skällande hosta.
Heshet i rösten.
Förändring av färgen på huden på den övre halvan av kroppen. Allvarlig blekhet eller cyanos.
Förlust av medvetande.
Ödem uppträder, särskilt i gommen och palatsbågarna.
Förträngning av halsens lumen med möjlighet till övergång till struphuvudet.

Quinckes ödem kan manifestera sig inte bara i övre luftvägarna eller slemhinnorna utan på inre organ.

I det här fallet lider patienten av:

svår buksmärta
illamående och kräkningar som inte ger lättnad;
diarre;
stickningar i gommen och tungan.

Samtidigt kan synliga manifestationer vara helt frånvarande, vilket i hög grad komplicerar diagnosen.

Den farligaste varianten av Quinckes ödem är skador på hjärnhinnorna. Sådana manifestationer är ganska sällsynta, men det är just detta som leder till allvarliga komplikationer. Bland dem:

utseende av slöhet och slöhet;
utveckling av styvhet i occipitala muskler - att luta ansiktet framåt till hakan är omöjligt;
illamående som inte är förknippat med matintag;
konvulsivt syndrom och angioödem.

Behandling

Med utvecklingen av Quinckes ödem krävs akut medicinsk vård, eftersom symtomprogressionen leder till en ytterligare försämring av välbefinnandet och utgör en fara för patientens liv och hälsa. Därför är det viktigt att känna igen sjukdomen så tidigt som möjligt och vidta nödvändiga åtgärder. Behandlingen kan delas in i två huvudgrupper: medicinering och icke-medicinering.

Icke-läkemedelsbehandling

Du bör alltid börja med icke-läkemedelsmetoder, eftersom det är deras bestämmelse som avsevärt kan lindra patientens tillstånd.

Bland dem:

Avlägsnande av den provokerande faktorn, som fungerade som ett allergen och ledde till utvecklingen av patologiska symtom.
Om Quinckes ödem har utvecklats mot bakgrund av en insekts- eller djurbett, bör en turné appliceras ovanför bettplatsen. Om delar av saliv eller ett sting finns kvar i sårområdet måste de tas bort.
Ge fri andning och förbättra lufttillgången till luftvägar... För detta måste föremål som bälten, slipsar och bälten tas bort. Det är lämpligt att ta av kläder från den övre halvan av kroppen.
Ge frisk luft i rummet där patienten är.

Läkemedelsmetoder

Från mediciner används följande initialt:

Läkemedel från glukokortikoidgruppen, de innehåller en lösning av prednisolon eller dexametason. De lindrar svårighetsgraden av ödem, minskar kärlväggens permeabilitet och förbättrar andningen.
Erbjud patienten en riklig dryck samtidigt som sorbenter för att avlägsna allergener och lindra berusning. För detta kan du använda aktivt kol.
Använd droppar som främjar vasokonstriktion i näshålan.
Om det finns ett uttalat hot mot patientens liv används en adrenalinlösning. Det hjälper till att förbättra det kardiovaskulära systemets funktion, höja blodtryck och blodflöde till vitala organ.

Behandling med dessa medel utförs på pre-sjukhusstadiet. Om det inte finns någon läkare i närheten, ska läkemedlet inte tas i injektionsform utan genom intag: applicera den färdiga lösningen under tungan.Behandling under stationära förhållanden är ett obligatoriskt steg för att eliminera Quinckes ödem. Den består av två steg. Detta är eliminering av sjukdomens manifestationer och en minskning av svårighetsgraden av symtom som är associerade med dess utseende. Dessa bör inkludera:

Introduktion av prednison och adrenalin.
För att eliminera chocktillståndet associerat med blodtrycksfall, administreras blodersättningar såsom saltlösning, glukos och så vidare.
Att ta antihistaminer som minskar reaktionen mot ett allergen och diuretika som ökar inte bara utsöndringen immunkomplex och antigener, men också vätska som är utanför kärlbädden.

Om Quinckes ödem uppträder bör du omedelbart kontakta en läkare och ge akutvård, eftersom utvecklingen av patologi är livshotande.

Liknande artiklar: