10918 0

Klinisk bild

Ledande symtom akut tarmobstruktion - buksmärtor, svullnad, kräkningar, avföring och gasretention. De har varierande svårighetsgrad beroende på vilken typ av obstruktion och dess nivå, liksom på sjukdomens varaktighet.

Smärta uppträder vanligtvis plötsligt, oavsett matintag, när som helst på dygnet, utan föregångare. Deras krampande karaktär är karakteristisk, associerad med perioder av tarmhyperperistaltik, utan tydlig lokalisering i någon del av bukhålan. Med obstruktiv tarmobstruktion utanför krampanfallet försvinner de vanligtvis helt. Strangulerad obstruktion kännetecknas av konstanta skarpa smärtor, som periodvis ökar. Med sjukdomsutvecklingen avtar som regel akut smärta den 2-3: e dagen när tarmens peristaltiska aktivitet slutar, vilket fungerar som ett dåligt prognostiskt tecken. Paralytisk tarmobstruktion uppstår med konstant tråkig sprängande smärta i buken.

Kräkningar först är det av reflex karaktär, med fortsatt obstruktion, representeras kräkningar av stillastående maginnehåll. Under den senare perioden blir det okänsligt, kräkningar får ett fekalt utseende och lukt på grund av den snabba förökningen av E. coli i matsmältningens övre delar. Fekal kräkningar är ett otvivelaktigt tecken på mekanisk tarmobstruktion, men för en säker diagnos av detta patologiska tillstånd bör du inte vänta på detta symptom, eftersom det ofta indikerar "oundvikligheten av ett dödligt resultat" (Mondor A.). Ju högre obstruktion, desto mer uttalad kräkningar. I intervallen mellan henne upplever patienten illamående, han är orolig för böjningar, hicka. Med låg lokalisering av obstruktion i tarmen uppstår kräkningar senare och med stora intervaller.

Pall- och gasretention - patognomoniskt tecken på tarmobstruktion. Det tidigt symptom låg hinder. Med sin höga karaktär, vid sjukdomens början, särskilt under påverkan av terapeutiska åtgärder, kan det finnas avföring, ibland multipel på grund av tömningen av tarmarna som ligger under hindret. Ibland med intussusception från anus blodiga problem... Detta kan orsaka ett diagnostiskt fel när akut tarmobstruktion misstas som dysenteri.

De kliniska manifestationerna av obstruktion beror inte bara på dess typ och tarmrörets ocklusion, utan också på fasen (stadiet) under denna patologiska process.
Det är vanligt att skilja tre etapper akut tarmobstruktion:

• Första - scenen för lokala manifestationer av akut störning i tarmkanalen som varar 2-12 timmar, beroende på formen av obstruktion. Under denna period dominerar smärtsyndrom och lokala buksymtom.
• Mellanliggande - scenen av imaginärt välbefinnande, kännetecknat av utvecklingen av akut tarmfel, vattenelektrolytstörningar och endotoxemi. Dess varaktighet är 12-36 timmar. I denna fas förlorar smärtan sin krampande karaktär, blir konstant och mindre intensiv. Buken är starkt svullen, tarmens rörlighet försvagas, ett "stänkbrus" hörs. Pall- och gasretentionen är klar.
• Sent - stadiet av peritonit och svår buksepsis, ofta kallad terminalstadiet, vilket inte är långt ifrån sanningen. Det inträffar 36 timmar efter sjukdomens uppkomst. Denna period kännetecknas av manifestationer av en allvarlig systemisk inflammatorisk reaktion, förekomst av multipel organdysfunktion och misslyckande, svår berusning och uttorkning, liksom progressiva hemodynamiska störningar. Buken är betydligt svullen, peristaltik hörs inte, peritoneala symtom är karakteristiska.

Diagnostik

Anamnes

Historik tar en viktig roll i en framgångsrik diagnos av akut tarmobstruktion. Uppskjutna operationer på bukorganen, öppna och slutna bukskador, inflammatoriska sjukdomar är ofta en förutsättning för förekomsten av självhäftande tarmobstruktion. Indikationer på återkommande buksmärtor, uppblåsthet, mullrande, avföringsstörningar, särskilt växlingen av förstoppning med diarré kan hjälpa till att ställa diagnosen obstruktiv tumörstopp.

Det är viktigt att notera det faktum att den kliniska bilden av högtarmsobstruktion är mycket ljusare, med tidigt uppkomst av symtom på uttorkning, allvarliga störningar i syrabas-tillståndet och vattenelektrolytmetabolism.

Patientens allmänna tillstånd kan vara måttligt eller svårt, vilket beror både på tarmobstruktionens form och nivå och den tid som förflutit från sjukdomens början. Temperaturen under den första perioden av sjukdomen stiger inte. Vid krossad hinder kan temperaturen sjunka till 35 ° C när kollaps inträffar. Senare, med utvecklingen av en systemisk inflammatorisk reaktion och peritonit, uppstår hypertermi. Pulsen vid sjukdomens början förändras inte, ökningen av fenomenen endotoxicos och uttorkning manifesteras av takykardi. Anmärkningsvärt är den tydliga avvikelsen mellan den relativt låga kroppstemperaturen och den snabba hjärtfrekvensen (symptom på "giftig sax"). Tunga torr, täckt med en smutsig beläggning.

Kliniska undersökningar

Inspektion

Undersökning av buken hos en patient med misstänkt tarmobstruktion det är nödvändigt att börja med en undersökning av alla möjliga brokplatseratt utesluta deras intrång som orsaken till detta farliga syndrom. Särskild uppmärksamhet behövs för lårbenbråck hos äldre kvinnor. Överträdelse av en del av tarmen utan mesenteri i en smal hernialöppning åtföljs inte av uttalad lokal smärta, därför klagar patienterna inte alltid aktivt över utseendet på ett litet utsprång under inguinalbandet, före symtomen på obstruktion.

Postoperativa ärr kan indikera en vidhäftande tarmstopp. De mest ihållande tecknen på obstruktion inkluderar uppblåsthet... Dess grad kan vara annorlunda beroende på ocklusionsnivån och sjukdomens varaktighet. Med hög obstruktion kan det vara obetydligt och ofta asymmetriskt: ju lägre hindernivån är, desto mer uttalat är detta symptom. Diffus flatulens är karakteristisk för paralytisk och obstruktiv kolonobstruktion. Som regel ökar uppblåstheten när sjukdomens varaktighet ökar.

Felaktig konfiguration av buken och dess asymmetri mer inneboende i strypad tarmobstruktion. Ibland, särskilt hos avmagrade patienter, genom bukväggen är det möjligt att se en eller flera svullna tarmslingor, periodiskt peristaltande. Synlig peristaltik - ett otvivelaktigt tecken på mekanisk tarmobstruktion. Det inträffar vanligtvis med långsamt utvecklande obstruktiv tumörobstruktion, när musklerna i den adduktiva tarmen har tid till hypertrofi.

Lokal utspänning av buken med en svullen tarmslinga påtaglig i denna zon, över vilken hög tympanit ( vals symptom), är ett tidigt symptom på mekanisk tarmobstruktion. Med volvulus av sigmoidtarmen lokaliseras svullnaden närmare höger hypokondrium, medan i den vänstra iliac-regionen, det vill säga där det vanligtvis är påtagligt, noteras en böjning i buken ( schiemanns symptom).

Palpation

Palpation i buken under den interiktala perioden (under frånvaron av kramper som orsakas av hyperperistaltik) före utvecklingen av peritonit är vanligtvis smärtfri. Det finns ingen spänning i musklerna i den främre bukväggen, liksom Shchetkin-Blumberg-symptomet. Med strypningsobstruktion på grund av tunntarmens volvulus är det positivt thévenards symptom - skarp smärta när man trycker på två tvärgående fingrar under naveln i mittlinjen, det vill säga där roten till hennes mesenteri vanligtvis projiceras. Ibland kan palpation bestämma tumören, den invaginerade kroppen eller det inflammatoriska infiltrat som orsakade obstruktionen.

Med sug (lätt hjärnskakning i buken) kan du höra "stänkbruset" - sklyarovs symptom... Auskultation av buken med hjälp av ett fonendoskop hjälper till att identifiera det under appliceringen av ryckiga rörelser i den främre bukväggen i projektionen av den svullna tarmslingan. Detekteringen av detta symptom indikerar närvaron av en översträckt paretisk slinga i tarmen, fylld med flytande och gasformigt innehåll. Detta symptom indikerar sannolikt obstruktionens mekaniska natur.

Slagverk

Slagverk låter dig identifiera begränsade områden av matningszoner, vilket motsvarar platsen för tarmslingorna, fyllda med vätska, direkt intill bukväggen. Dessa platser med mathet ändrar inte sin position när patienten vänder sig, vilket skiljer sig från mathet som orsakas av effusion i den fria bukhålan. Slöhet detekteras också över en tumör, inflammatorisk infiltration eller intestinal invaginering.

Auskultation

Det är nödvändigt med utkultation av buken enligt våra lärares-kirurgers figurativa uttryck för att "höra början och slutet av tystnaden" (A. Mondor). Under den första perioden av tarmobstruktion lyssnar de på den sonorösa resonansperistaltiken, som åtföljs av uppkomsten eller intensifieringen av buksmärtor. Ibland kan du fånga "ljudet av en fallande droppe" ( spasokukotsky-Wilms symptom) efter ljudet av vätsketransfusion i utsträckta tarmslingor. Peristaltik kan utlösas eller ökas genom att knacka eller palpera bukväggen. När obstruktionen utvecklas och pares växer blir tarmljud korta, sällsynta och med högre toner. Under den senare perioden försvinner gradvis alla ljudfenomen och "död (allvarlig) tystnad" kommer att ersätta - utan tvekan ett olycksbådande tecken på tarmobstruktion. Under denna period, med en kraftig svullnad i buken ovanför sig, är det inte möjligt att lyssna på peristaltik utan på andningsljud och hjärtljud, som normalt inte leds genom buken.

Digital rektal undersökning

Undersökning av en patient med akut tarmobstruktion måste kompletteras digital rektal undersökning... I det här fallet kan du bestämma "fekal obstruktion", en tumör i ändtarmen, huvudet på den invaginerade och blodspår. Ett värdefullt diagnostiskt tecken på lågt kolonobstruktion, bestämt genom rektalundersökning, är anonyma av analmassa och ballongliknande svullnad i den tomma ampullen i ändtarmen ( symptom på Obukhov-sjukhuset, beskriven av I.I. Grekov). Denna typ av hinder är inneboende och tsege-Manteuffel symptom, som består av den lilla kapaciteten i den distala tarmen när man sätter en sifon lavemang. I detta fall kan högst 500-700 ml vatten injiceras i ändtarmen.

A.I. Kirienko, A.A. Matyushenko

1. Val's syndrom(adduktorslingasyndrom): buken i "vågor", förlängning av adduktorslingan, slagverk ovanför den - tympanit, ökad peristaltik hos adduktorslingan.

2. Mathieu-Sklyarovs symptom -"stänk" -brus (på grund av vätskebindning i tarmen).

3. Symptom Spasokukotsky- ett symptom på en "fallande droppe".

4. Symptom Grekov (Obukhov sjukhus)gapande anus, utvidgad och tom ändtarm (på grund av utvecklingen av tjocktarmsobstruktion vid nivån på vänster hälften av tjocktarmen).

5. Gulds symptom- med en bimanuell rektalundersökning bestäms en expanderad (korvliknande) adduktor-tarmslinga.

6. SymptomDansa - retraktion av höger iliacregion med ileocecal intussusception (frånvaro av cecum på sin "plats").

7. Symptom Tsege-Manteuffel- vid utförande av en sifon lavemang ingår endast upp till 500 ml vätska (obstruktion vid sigmoidtarmen).

8. Bayers symptom- "sned" mage.

9. Anschutz symptom- Uppblåsthet i blindtarmen med stor tarmhinder.

10. Bouvray-symptom- kollapsad cecum med tunn tarmhinder.

11. Gangolfs symptom- slöhet i lutande platser i buken (effusion).

12. Kivuls symptom- metalliskt slagverk ovanför buken.

13. Rusches symptom- palpation av en smidig, smärtsam bildning med intussusception.

14. Symptom Alapi- med intussusception, bristen på muskelskydd i bukväggen.

15. Symptom på Ombredan- med intussusception, hemorragisk eller "hallongelé" ur ändtarmen.

16. Symptom Babuk- vid intussusception, uppkomst av blod i tvätten efter palpering av buken (zoner med intussusception) under den initiala eller upprepade lavemanget.

Värdet av diagnos- och behandlingskomplexet för tarmobstruktion.

1. skiljer mellan mekanisk och funktionell KN,

2. möjliggör funktionell CN,

3. utesluter behovet av kirurgi hos 46-52% av patienterna,

4. förhindrar utveckling av ytterligare vidhäftningar,

5. förkortar behandlingstiden för patienter med CI,

6. minskar antalet komplikationer och dödlighet,

7. Ger läkaren en kraftfull metod för att behandla CN.

REGLER FÖR GENOMFÖRANDE AV LDP.

i avsaknad av en uttrycklig mekanisk VF:

1. subkutan administrering av 1 ml 0,1% lösning av atropinsulfat

2. bilateral novokain perirenal blockad med 0,25% lösning av novokain

3. en paus på 30-40 minuter + behandling av associerade störningar,

4. aspiration av maginnehåll,

5. sifon lavemang med en bedömning av kirurgens effekt,

6. bestämning av indikationer för operation.

UTVÄRDERING AV LDP-RESULTATET

1. för subjektiva uppgifter,

2. genom effekten av en sifon lavemang, enligt objektiva data:

Ø dyspeptiskt syndrom försvann,

Ø ingen uppblåsthet och asymmetri i buken,

Ø inget "stänkbrus"

Ø ordnade peristaltiska ljud hörs,

Ø "Kloyber-skålar" är tillåtna, efter att ha tagit en suspension av barium, bestäms dess passage genom tarmarna.

SKÄL FÖR FALSK BEDÖMNING AV LDP

1. bedövningseffekt av novokain,

2. utvärdering av resultatet endast baserat på subjektiva uppgifter,

3. objektiva symtom och deras dynamik beaktas inte,

4. Effekten av sifon lavemang missförstås.

67. Moderna principer för behandling av patienter med tarmobstruktion, resultat, förebyggande.

BEHANDLING AV INTESTINAL OBSTRUKTION Brådskande kirurgi för tarmobstruktion indikeras:

1. Om det finns tecken på peritonit.

2. I närvaro av uppenbara tecken eller misstankar om strypad eller blandad tarmobstruktion.

I andra fall:

1. Ett medicinskt och diagnostiskt möte genomförs; med negativt erkännande utförs en brådskande operation, med en positiv utförs konservativ behandling.

2. Ge 250 ml flytande bariumsulfat oralt.

3. Infusionsterapi utförs.

4. Bariumpassageringen bedöms - under dess passage (efter 6 timmar in i tjocktarmen, efter 24 timmar - i direkt), avlägsnas diagnosen tarmobstruktion och patienten genomgår en detaljerad undersökning.

Beslutet om frågan om operationen kl akut obstruktion tarmrörelser bör utföras inom 2-4 timmar efter intag. Vid inställning av indikationer för kirurgisk behandling ska patienter genomgå en kort preoperativ förberedelse.

Kirurgi för tarmobstruktion innefattar ett antal successiva steg:

1. Det utförs under endotrakeal anestesi med myoplegi; i de flesta fall är en mittlinje laparotomi det kirurgiska tillvägagångssättet.

2. Sökning och eliminering av ileus utförs: dissektion av vidhäftningar, förtöjning, enterolys; disinvagination; avveckla omsättningen; tarmresektion, etc.

3. Efter novokainblockad av reflexogena zoner utförs dekompression (intubation) av tunntarmen:

a) nasogastrointestinal

b) enligt Yu.M. Dederer (via ett gastrostomirör);

c) enligt I.D. Zhitnyuk (retrograd genom en ileostomi);

d) enligt Shede (retrograd genom cecostomy, appendicocecostomy).

Intubation av tunntarmen med tarmobstruktion är nödvändig för:

Dekompression av tarmväggen för att återställa mikrocirkulationen och intramuralt blodflöde i den.

Att ta bort mycket giftigt och intensivt infekterat tarmchyme från dess lumen (tarmar med tarmobstruktion är den huvudsakliga källan till berusning).

För postoperativ tarmbehandling (tarmdialys, enterosorption, syresättning, stimulering av rörlighet, återställande av barriären och slemhinnans immunfunktion, tidig enteral utfodring etc.).

Att skapa ett skelett (splintning) av tarmen i en fysiologisk position (utan vinkling längs de "stora radierna" i tarmslingorna). Intestinal intubation utförs från 3 till 8 dagar (i genomsnitt 4-5 dagar).

4. I vissa fall (resektion av tarmen vid peritonit, resektion av tjocktarmen, ett extremt allvarligt tillstånd hos patienten) visas införandet av en tarmstoma (terminal, loop eller enligt Maidl).

5. Sanering och dränering av bukhålan enligt principen för behandling av peritonit. Detta beror på det faktum att i 100% av fallen sås anaeroba mikroorganismer från det i närvaro av effusion i bukhålan med ileus.

6. Slutförande av operationen (suturering av bukhålan).

Operationen för tarmobstruktion bör inte vara traumatisk och grov. I vissa fall bör man inte delta i långvarig och mycket traumatisk enterolys, utan tillgripa införandet av bypass-anastomoser. I det här fallet måste kirurgen använda de tekniker som han känner perfekt.

POSTOPERATIV BEHANDLING

Generella principer denna behandling måste formuleras tydligt och specifikt - den måste vara: intensiv; flexibel (i avsaknad av effekt bör en snabb ändring av utnämningen genomföras); komplex (alla möjliga behandlingsmetoder bör användas).

Postoperativ behandling utförs på intensivvårdsavdelningen och intensivvårdsavdelningen och sedan på kirurgisk avdelning. Patienten i sängen är i sittande läge (Fowlera), regeln om "tre katetrar" observeras. Komplex postoperativ behandling inkluderar:

1. Smärtlindring (icke-narkotiska smärtstillande medel, kramplösande medel, långvarig epidural anestesi används).

2. Genomföra infusionsbehandling (med transfusion av kristalloider, kolloidala lösningar, proteiner, enligt indikationer - blod, aminosyror, fettemulsioner, syrabas-tillståndskorrigatorer, kaliumpolariserande blandning).

3. Genomföra avgiftningsterapi (utför "tvungen diures", utför hemosorption, plasmaferes, ultrafiltrering, indirekt elektrokemisk oxidation av blod, tarmdialys av enterosorption, ökning av aktiviteten hos "reservavlagringssystemet", etc.) -

4. Genomföra antibakteriell terapi (enligt principen för behandling av peritonit och buksepsis):

a) med receptbelagda läkemedel: "brett spektrum" med inverkan på aerober och anaerober;

b) införande av antibiotika i venen, aorta, bukhålan, endolymfatisk eller lymfotrop, i lumen i mag-tarmkanalen;

c) utnämning av maximala farmakologiska doser;

d) i avsaknad av effekt - genomförandet av en snabb förändring av utnämningen.

5. Behandling av enteroinsufficiens syndrom. Dess komplex inkluderar: tarmdekompression; tarmdialys (saltlösning, natriumhypoklorit, antiseptika, syresatta lösningar); enterosorption (med hjälp av dextrans, efter uppkomsten av peristaltik - kolsorbenter); administrering av läkemedel som återställer den funktionella aktiviteten i mag-tarmslemhinnan (antioxidanter, vitamin A och E); tidig enteral näring.

6. Stoppa aktiviteten för det systemiska inflammatoriska svaret i kroppen (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom).

7. Genomföra immunkorrigerande terapi. I detta fall administreras patienten hyperimmun plasma, immunglobulin, immunmodulatorer (taktivin, splenin, immunofan, polyoxidonium, roncoleukin, etc.), ultraviolett och intravaskulär laserblodbestrålning, neuroimmunostimulering vid akupunktur.

8. En uppsättning åtgärder vidtas för att förhindra komplikationer (först och främst tromboemboliska, från andningsorganen, hjärt-kärlsystemet, urinvägarna, från sidan av såret).

9. Korrigerande behandling av samtidiga sjukdomar utförs.

Komplikationer av gastroduodenalsår.

68. Etiologi, patogenes, gastroduodenalsår. Mekanismer för patogenes av gastroduodenalsår.

Ulcerös sjukdom - Detta är en sjukdom som är baserad på bildandet och den långvariga förloppet av en ulcerös defekt på slemhinnan med skador på olika lager i magväggen och tolvfingertarmen.

Etiologi. Orsaker till förekomst:

Sociala faktorer (tobaksrökning, ohälsosam kost, alkoholmissbruk, dåliga förhållanden och irrationell livsstil, etc.);

Genetiska faktorer (hos nära släktingar är risken för magsårsjukdom tio gånger högre);

Psykosomatiska faktorer (oftare är typer av individer sjuka med konstant inre spänning, en tendens till depression);

Den etiologiska rollen för Helicobacter pylori - en gramnegativ mikrobe placerad intracellulärt, förstör slemhinnan (det finns dock en grupp patienter med kroniska sår som inte har denna mikrobe i slemhinnan);

Fysiologiska faktorer - ökad gastrisk sekretion, hyperaciditet, minskade skyddande egenskaper och inflammation i slemhinnan, lokala mikrocirkulationsstörningar.

Det moderna konceptet för etiopatogenes av sår - "Vågenhals":

Aggressiva faktorer: 1. Överproduktion av HCl och pepsin: hyperplasi i det fundamentala slemhinnan vagotoni hyperproduktion av gastrin hyperreaktivitet i parietala celler 2. Traumatisering av gastroduodenal slemhinnan (inklusive läkemedel - NSAID, GCS, CaCl 2, reserpin, immunsuppressiva medel, etc.) 3. Gastroduodenal dysm 4. N. R. (!)

Således spelar en minskning av skyddsfaktorer en viktig roll i ulcerogenes.

Klinisk presentation, diagnos av komplikationer av gastroduodenalsår, indikationer för kirurgisk behandling: perforerade och penetrerande gastroduodenalsår;

PUNCHING (ELLER PERFERATION):

Detta är den allvarligaste, snabbast utvecklande och absolut dödliga komplikationen av magsårsjukdom.

Patienten kan bara räddas med hjälp av kirurgiskt akutintervention,

Ju kortare tid från perforeringen till operationen, desto större är chansen för patienten att överleva.

Patogenes av perforerat sår 1. flödet av maginnehåll i det fria bukhålan, 2. kemiskt aggressivt maginnehåll irriterar bukhinnans enorma receptorfält; 3. peritonit uppstår och fortsätter stadigt; 4. vid första aseptiska, sedan oundvikligen peritonit blir mikrobiell (purulent); 5. som ett resultat ökar förgiftningen, vilket förvärras av svår paralytisk tarmobstruktion; 6. berusning stör alla typer av ämnesomsättning och hämmar de olika organens cellulära funktioner; 7. detta leder till ökande multipel organsvikt; 8. det blir den direkta dödsorsaken.

Perioder eller stadier av perforerat sår (peritonit) Steg I smärta chock eller irritation (4-6 timmar) - neuro-reflex förändringar, kliniskt manifesteras av svår buksmärta; Steg II-utsöndring (6-12 timmar) är baserad på inflammation, kliniskt manifesterad av "imaginärt välbefinnande" (viss smärtlindring är associerad med partiell död av nervändar, som täcker bukhinnan med fibrinfilmer, utsöndring i buken minskar friktionen av bukhinnorna); III berusningsstadium - (12 timmar - 3 dagar) - berusning ökar, kliniskt manifesterat av svår diffus purulent peritonit; Steg IV (mer än 3 dagar från perforeringsögonblicket) - terminal period, kliniskt manifesterad av multipelt organsvikt.

Klinik

Den klassiska bilden av perforering observeras i 90-95% av fallen:

Plötsligt svår "dolk" smärta i epigastriska regionen,

Smärtan sprider sig snabbt i buken,

Tillståndet försämras kraftigt

Smärtan är svår och patienten faller ibland i ett chocktillstånd,

Patienter klagar på törst och muntorrhet,

Patienten tar tag i magen med händerna, ligger ner och fryser i en tvingad position,

Den minsta rörelsen orsakar ökad buksmärta,

ANAMNES

Perforering uppträder vanligtvis mot bakgrund av ett långvarigt förlopp av magsår,

Perforering föregås ofta av en kortvarig förvärring av magsårsjukdom,

Hos vissa patienter uppträder sårperforering utan sårhistoria (cirka 12%),

detta händer med "tysta" sår.

Inspektions- och objektiv forskningsdata:

ü patienter ljuger och försöker att inte göra några rörelser,

ü ansiktet är grått, egenskaperna är spetsiga, utseendet lider, täckt med kall svett, läpparna och tungan är torra,

ü artärtryck något reducerad och pulsen saktar ner,

ü det huvudsakliga symptomet är spänningen i den främre bukväggen, buken är "brädformad", deltar inte i andningen (hos tunna människor uppträder segment av raka linjer i buken och tvärgående veck i huden på navelnivå noteras - Dzbanovskys symptom),

ü palpation i buken åtföljd av skarp ömhet, ökad smärta i buken, mer i epigastriska regionen, rätt hypokondrium, då blir smärtan diffus,

ü kraftigt positivt shchetkin-Blumberg symptom - först i epigastriska regionen och sedan i hela buken.

Liknande information.

- kränkning av passage av innehåll genom tarmen orsakad av obstruktion av dess lumen, kompression, kramp, hemodynamiska eller innerveringsstörningar. Kliniskt manifesteras tarmobstruktion av kramp i buksmärtor, illamående, kräkningar, avföring och gasurladdning. Vid diagnosen tarmobstruktion beaktas data för fysisk undersökning (palpation, slagverk, abdominal auskultation), digital rektalundersökning, vanlig radiografi av bukhålan, kontrastradiografi, koloskopi, laparoskopi. Med vissa typer av tarmobstruktion är konservativa taktiker möjliga; i andra fall utförs kirurgiskt ingrepp vars syfte är att återställa innehållets passage genom tarmen eller dess bortförande, resektion av en icke-livskraftig del av tarmen.

Allmän information

Tarmobstruktion (ileus) är inte en oberoende nosologisk form; i gastroenterologi och koloproktologi utvecklas detta tillstånd i en mängd olika sjukdomar. Tarmobstruktion står för cirka 3,8% av alla nödsituationer vid magkirurgi. Med tarmobstruktion störs innehållets rörelse (chyme) - halvsmält matmassor längs matsmältningskanalen.

Tarmobstruktion är ett polyetiologiskt syndrom som kan orsakas av många anledningar och ta olika former. Aktualitet och korrekthet av diagnosen tarmobstruktion är avgörande faktorer för resultatet av detta allvarliga tillstånd.

Orsakerna till tarmobstruktion

Utvecklingen av olika former av tarmobstruktion beror på sina egna skäl. Så spastisk obstruktion utvecklas till följd av reflex tarmkramper, vilket kan orsakas av mekanisk och smärtsam irritation med helminthiska invasioner, främmande kroppar i tarmen, blåmärken och bukhematom, akut pankreatit, nefrolithiasis och njurkolik, gallkolik, basal lunginflammation, hemopoleurit och pneumothorax, revbenfrakturer, akut hjärtinfarkt och andra patologiska tillstånd. Dessutom kan utvecklingen av dynamisk spastisk tarmobstruktion associeras med organiska och funktionella lesioner. nervsystem (TBI, mentalt trauma, ryggmärgsskada, ischemisk stroke, etc.), samt störningar i cirkulationen (trombos och emboli i mesenteriska kärl, dysenteri, vaskulit), Hirschsprungs sjukdom.

Paralytisk tarmobstruktion orsakas av pares och förlamning av tarmarna, som kan utvecklas till följd av peritonit, kirurgiska ingrepp i bukhålan, hemoperitonium, morfinförgiftning, tungmetallsalter, mattoxicoinfektioner etc.

Med olika typer av mekanisk tarmobstruktion finns det mekaniska hinder för matmassornas framsteg. Obstruktiv tarmobstruktion kan orsakas av fekala stenar, gallstenar, bezoars, ansamling av maskar; intraluminal tarmcancer, främmande kropp lossning av tarmen från utsidan genom tumörer i bukhålan, litet bäcken, njure.

Strangulerad tarmobstruktion kännetecknas inte bara av kompression av tarmlumen utan också av kompression av de mesenteriska kärlen, vilket kan observeras med intrång i bråck, volvulus, intussusception, nodulering - överlappning och vridning av tarmslingor mellan sig. Utvecklingen av dessa störningar kan bero på närvaron av ett långt mesenteri i tarmen, kikatricialkord, vidhäftningar, vidhäftningar mellan tarmslingor; en kraftig minskning av kroppsvikt, långvarig fasta, följt av överätning; en plötslig ökning av intra-abdominalt tryck.

Akut ocklusion av mesenteriska kärl på grund av trombos och emboli i mesenteriska artärer och vener är orsaken till vaskulär tarmobstruktion. Utvecklingen av medfödd tarmobstruktion är som regel baserad på avvikelser i tarmrörets utveckling (fördubbling, atresi, Meckels divertikulum, etc.).

Klassificering

Det finns flera alternativ för klassificering av tarmobstruktion, med hänsyn till olika patogenetiska, anatomiska och kliniska mekanismer. Beroende på alla dessa faktorer används ett differentierat tillvägagångssätt för att behandla tarmobstruktion.

Av morfologiska och funktionella skäl finns det:

1. dynamisk tarmobstruktion, som i sin tur kan vara spastisk och paralytisk.

2. mekanisk tarmobstruktion, inklusive följande former:

• strypning (volvulus, intrång, nodulering)
• obstruktiv (intraintestinal, extraintestinal)
• blandad (häftande hinder, intussusception)

3. vaskulär tarmobstruktion på grund av tarminfarkt.

Enligt nivån på platsen för hindret för passage av matmassor finns det hög och låg tunntarmsobstruktion (60-70%), kolonobstruktion (30-40%). Enligt graden av kränkning av matsmältningens öppenhet kan tarmobstruktion vara fullständig eller partiell; enligt den kliniska kursen - akut, subakut och kronisk. Enligt tidpunkten för bildandet av tarmobstruktionsstörningar differentierar de medfödda tarmobstruktioner associerade med embryonala tarmmissbildningar, liksom förvärvad (sekundär) obstruktion av andra skäl.

Vid utvecklingen av akut tarmobstruktion särskiljs flera faser (stadier). I den så kallade ileusgråtfasen, som varar från 2 till 12-14 timmar, råder smärta och lokala buksymtom. Förgiftningsstadiet, som ersätter den första fasen, varar från 12 till 36 timmar och kännetecknas av ”imaginärt välbefinnande” - en minskning av intensiteten av kramper, en försvagning av tarmperistaltik. Samtidigt finns det ingen utsläpp av gaser, avföring, uppblåsthet och asymmetri i buken. I det sena, terminala stadiet av tarmobstruktion, som inträffar 36 timmar efter sjukdomens uppkomst, utvecklas allvarliga hemodynamiska störningar och peritonit.

Tarmobstruktionssymtom

Oavsett typ och nivå av tarmobstruktion finns det ett uttalat smärtsyndrom, kräkningar, retention av avföring och icke-utsläpp av gaser.

Buksmärtor är kramper outhärdliga. Under sammandragningen, som sammanfaller med den peristaltiska vågen, förvrängs patientens ansikte från smärta, tar han, tar olika tvingade positioner (huk, knäböj). På höjden av den smärtsamma attacken uppträder symtom på chock: blekhet i huden, kall svett, hypotoni, takykardi. Minskning av smärta kan vara ett mycket smygande tecken, vilket indikerar tarmnekros och nervändarnas död. Efter en imaginär lugn, den andra dagen från början av utvecklingen av tarmobstruktion, uppstår oundvikligen peritonit.

Kräkningar är ett annat kännetecken för tarmobstruktion. Särskilt riklig och upprepad kräkning, som inte ger lättnad, utvecklas med tunntarmsobstruktion. Ursprungligen innehåller kräkningen matrester, sedan galla, under den senare perioden - tarminnehåll (fekalt kräkningar) med en skam lukt. Vid låg tarmobstruktion upprepas kräkningar vanligtvis 1-2 gånger.

Ett typiskt symptom på låg tarmobstruktion är retention av avföring och gasutsläpp. En digital rektalundersökning avslöjar frånvaron av avföring i ändtarmen, ampullens utsträckning och sphincterens dehiscens. Med hög obstruktion av tunntarmen kan avföring inte vara; tömning av den underliggande tarmkanalen sker oberoende eller efter en lavemang.

Vid tarmobstruktion uppmärksammas uppblåsthet och asymmetri i buken, synlig för ögons peristaltik.

Diagnostik

Med bukpercussion hos patienter med tarmobstruktion bestäms tympanit med en metallisk nyans (Kivuls symptom) och slöhet i slagverkets ljud. Auskultation i den tidiga fasen avslöjar ökad tarmperistaltik, "stänkbrus"; i den sena fasen - försvagning av peristaltik, ljudet av en fallande droppe. Vid tarmobstruktion palperas en sträckt tarmslinga (Valyas symptom); i de senare stadierna - styvheten i den främre bukväggen.

Rektala och vaginala undersökningar är av stor diagnostisk betydelse, med hjälp av vilken det är möjligt att avslöja obstruktion av ändtarmen, tumörer i det lilla bäckenet. Objektiviteten av förekomsten av tarmobstruktion bekräftas av instrumentstudier.

Vanlig röntgen i bukhålan avslöjar karakteristiska tarmbågar (gasuppblåst tarm med vätskenivåer), Kloybers skålar (kupolformad upplysning över den horisontella vätskenivån) och ett pinningssymptom (närvaro av tvärstrimling av tarmen). Röntgenkontraststudie av mag-tarmkanalen används i svåra diagnostiska fall. Beroende på nivån av tarmobstruktion kan en röntgen av bariumpassagen genom tarmen eller irrigoskopi användas. Koloskopi gör att du kan undersöka tjocktarmens distala delar, identifiera orsaken till tarmobstruktion och i vissa fall lösa fenomenet akut tarmobstruktion.

Ultraljud i bukhålan med tarmobstruktion är svår på grund av uttalad pneumatisering av tarmen, men studien hjälper i vissa fall till att upptäcka tumörer eller inflammatoriska infiltrat. Under diagnosen bör akut tarmobstruktion differentieras från tarmpares - läkemedel som stimulerar tarmmotilitet (neostigmin); novokain perirenal blockad utförs. För att korrigera vatten-elektrolytbalansen, intravenös administrering saltlösningar.

Om tarmobstruktion inte är löst på grund av de vidtagna åtgärderna, bör man tänka på mekanisk ileus, vilket kräver akut kirurgiskt ingrepp. Operation för tarmobstruktion syftar till att eliminera mekanisk obstruktion, resektion av en icke livskraftig del av tarmen och förhindra upprepad obstruktion.

Med obstruktion av tunntarmen kan resektion av tunntarmen utföras med införande av enteroenteroanastomos eller enterocoloanastomos; de-intussusception, avlindning av tarmslingor, dissektion av vidhäftningar, etc. Vid tarmobstruktion orsakad av en tumör i tjocktarmen utförs hemikolonektomi och införandet av en tillfällig kolostomi. När det gäller obrukbara kolontumörer appliceras en bypass; med utveckling av peritonit utförs transversostomi.

Under den postoperativa perioden ersätts BCC, avgiftning, antibakteriell terapi, korrigering av protein och elektrolytbalans, stimulering av tarmens rörlighet.

Prognos och förebyggande

Prognosen för tarmobstruktion beror på behandlingens fullständighet och fullständighet. Ett ogynnsamt resultat inträffar vid sen erkänd tarmobstruktion hos försvagade och äldre patienter med inoperabla tumörer. Med en uttalad vidhäftningsprocess i bukhålan är återfall av tarmobstruktion möjliga.

Förebyggande av utveckling av tarmobstruktion innefattar screening i tid och avlägsnande av tarmtumörer, förebyggande av vidhäftningssjukdom, eliminering av helminthisk invasion, korrekt näring, undvikande av skador etc. Om tarmobstruktion misstänks är ett omedelbart besök hos en läkare nödvändigt.

Akut tarmobstruktion (AIO) är ett syndrom som kännetecknas av en kränkning av passage av innehåll genom matsmältningskanalen på grund av mekanisk obstruktion eller hämning av tarmens motorfunktion. De första arbetena med tarmobstruktion som har överlevt till denna dag är Hippokrates verk. I hans verk påträffades först namnet ileus, som fungerade som en samlingsbeteckning för olika sjukdomar i bukhålan, inklusive obstruktion.

För närvarande, när det gäller förekomsten av sjukdomen, rankas den femte bland de viktigaste formerna av "akut buk". AIO förekommer i alla åldersgrupper, men oftast mellan 30 och 60 år. Obstruktion på grund av intussusception observeras oftare hos barn, strypning - hos medelålders patienter, obturation - hos patienter över 50 år. En viktig funktion som noteras i senare tid, är omfördelningen av frekvensen av förekomst av enskilda former av AIO. Så former som nodulering, intussusception och volvulus började inträffa mycket mindre ofta. Samtidigt ökade incidensen av obstruktiv kolonobstruktion av tumöretiologi. I 75-80% av fallen är orsaken till mekanisk tarmobstruktion självhäftande process bukhålan. Trots utvecklingen av åsikter om etiologin och patogenesen av AIO, varierar utvecklingen av moderna diagnostiska metoder, förbättringen av kirurgisk teknik och återupplivning och anestesi, från 10 till 25% efter operation. Den högsta andelen postoperativ mortalitet vid akut andningssvikt inträffar vid en ålder av upp till 5 år och över 65 år.

Klassificering

Tillbaka under första hälften av 1800-talet identifierades två typer av tarmobstruktion - mekanisk och dynamisk. I den efterföljande mekaniska tarmobstruktionen föreslog Val (Wahl) att dela sig i strypning och obstruktiv. Det enklaste och mest ändamålsenliga för närvarande kan betraktas som en klassificering där OKN är indelat enligt morfologisk och funktionell natur:

1. Dynamisk (funktionell) obstruktion (12%):
2. Spastisk, till följd av sjukdomar i nervsystemet, hysteri, tarmdyskinesi, helminthisk invasion etc.
3. Förlamad (infektionssjukdomar, trombos i mesenteriska kärl, retroperitonealt hematom, peritonit, sjukdomar och ryggmärgsskador etc.)
4. Mekanisk tarmobstruktion (88%):
5. Strypning (volvulus, nodulering, intern infångning)
6. Obturation:

a) intraorgan (främmande kroppar, fekala och gallstenar, helminthisk invasion, belägen i tarmlumen)

b. intramural (tumör, Crohns sjukdom, tuberkulos, cikatricial strängning som påverkar tarmväggen)

på. extraorganiska (mesenteriska och äggstockscystor, tumörer i retroperitonealt utrymme och bäckenorgan, som komprimerar tarmen från utsidan).

1. Blandad:

och. Limhinder

b. Intussusception

Efter ursprung:

1. Medfödd.
2. Förvärvat.

På grund av hindren:

1. Tunntarm: a. hög b. låg
2. Kolon - Enligt dynamiken i utvecklingen av den patologiska processen

(på exemplet med limtarmstopp)

Steg I. Akut kränkning av tarmkanalen - scenen av "ileus cry" - de första 12 timmarna efter sjukdomens början)

Steg II. Akut kränkning av intramural tarmhemcirkulation

(berusningsfas) - 12-36 timmar.

Steg III. Peritonit - mer än 36 timmar från sjukdomsdebut.

Betydande meningsskiljaktigheter finns i litteraturen om frågan om att bestämma svårighetsgraden av kolonobstruktion. Denna omständighet har gett upphov till många klassificeringar av den kliniska sjukdomsförloppet. Den mest använda i brådskande koloproktologi är den klassificering som utvecklats vid Research Institute of Coloproctology, Russian Academy of Medical Sciences. Enligt den föreslagna klassificeringen finns det 3 grad av svårighetsgrad av kolonhinder:

Jag examen (kompenseras). Klagomål om återkommande förstoppning, som varar 2-3 dagar, vilket kan elimineras med diet och laxermedel. Patientens allmänna tillstånd är tillfredsställande, det finns periodisk uppblåsthet, symtom på berusning saknas. Resultaten av koloskopi och irrigografi indikerar att tumören smalnar tarmlumen till 1,5 cm, en liten ackumulering av gaser och tarminnehåll i kolon hittas.

II-grad (subkompenserad). Klagomål om ihållande förstoppning, brist på oberoende avföring. Att ta laxermedel är ineffektivt och har en tillfällig effekt. Periodisk uppblåsthet, svårigheter att släppa gas. Det allmänna tillståndet är relativt tillfredsställande. Symtom på berusning är märkbara. Tumören smalnar tarmlumen till 1 cm. Vid röntgenundersökning utvidgas tjocktarmen, fylls med tarminnehåll. Individuella vätskenivåer (Kloyber-skålar) kan detekteras.

III-grad (dekompenserad). Klagomål över frånvaron av avföring och utsläpp av gas, växande kramper i buken och dess uppblåsthet, illamående och ibland kräkningar. Uttalade tecken på berusning, kränkning av vatten- och elektrolytbalansen och CBS, anemi, hypoproteinemi. Vid röntgenundersökning utvidgas tarmslingorna, svullna av gas. Flera vätskenivåer detekteras. Som regel har majoriteten av patienter som läggs in på ett brådskande sjukhus för obstruktiv kolonobstruktion av tumöretiologi en dekompenserad grad av sjukdomen, vilket i slutändan bestämmer den höga förekomsten av postoperativa komplikationer och dödlighet.

På senare år har det så kallade falska obstruktionssyndromet i tjocktarmen, som först beskrivits av N. Ogilvie 1948, nämnts alltmer. Detta syndrom manifesterar sig oftast i form av en klinik för akut dynamisk tarmobstruktion på grund av ett brott mot sympatisk innervering. Ofta observeras detta tillstånd under den tidiga postoperativa perioden, vilket leder till upprepad laparotomi. De flesta författare noterar diagnostiska svårigheter att fastställa Ogilvy's syndrom. Bilateral novokainblockad perirenal enligt A.V. Vishnevsky.

När de kliniska manifestationerna av sjukdomen åtföljs av milda symtom, gör vi ingen diagnos av "partiell tarmobstruktion", med tanke på att det är taktiskt omotiverat. I det här fallet talar vi oftast om ofullständig förslutning av tarmlumen genom en växande tumör, vidhäftningsstopp eller återkommande volvulus. En sådan diagnos förvirrar kirurgen och leder till försenade operationer.

Orsaker till akut tarmobstruktion

AIO kan orsakas av flera orsaker, som identifieras som predisponerande och producerande faktorer. Den förra inkluderar avvikelser i tarmens utveckling och dess mesenteri, närvaron av vidhäftningar, strängar, fickor i bukhålan, patologiska formationer i tarmlumen (tumör, polyper), defekter i den främre bukväggen, inflammatoriska infiltrat, hematom som härrör från tarmväggen eller omgivande organ. Den andra innehåller skälen att i närvaro av predisponerande faktorer kan orsaka utvecklingen av AIO. Dessa är först och främst akut utvecklande störningar i tarmmotorns funktion i form av hyper- eller hypomotoriska reaktioner eller deras kombination. Detta tillstånd kan bero på ökad näringsstress, en störning av nervreglering av tarmmotoraktivitet, irritation av receptorerna i inre organ genom en patologisk process som har uppstått, läkemedelsstimulering eller en plötslig ökning av intra-abdominalt tryck under träning.

Formen av den resulterande AIO beror både på karaktären hos de predisponerande orsakerna och på typen av tarmmotoriska funktionsstörningar.

Patogenes av akut tarmobstruktion

Patogenesen och dödsorsakerna i AIO, inte komplicerad av tarmnekros och peritonit, tillhör utan tvekan en av de svåraste och svåraste delarna av kirurgisk patologi. Ett stort antal experimentella och kliniska studier utförda både i vårt land och utomlands ägnas åt studien av dessa frågor. Tabell 1 visar schematiskt huvudkomponenterna i patogenesen av AIO, vars utveckling och betydelse är direkt proportionell mot sjukdomens varaktighet. De initiala manifestationerna av AIO (steg I) är associerade med nedsatt tarmpassage. Hur allvarlig deras förekomst är och intensiteten hos utvecklingen beror på sjukdomens morfologiska och funktionella egenskaper. Så i fall av dynamisk, strypning och obstruktiv obstruktion kommer varaktigheten av steg I att vara annorlunda. Det är känt att ett hinder längs mag-tarmkanalen inte orsakar några allvarliga konsekvenser om en förbikopplingsväg skapas för evakuering av tarminnehållet. Ett undantag är strypningsformen av tarmobstruktion, när tarmens mesenteri är involverat i den patologiska processen från början, och inte så mycket evakuering som kärlsjukdomar råder i patogenesen av sjukdomen.

I steg I finns inga grova morfologiska och funktionella förändringar i tarmväggen, det finns inga kränkningar av vattenelektrolytbalansen och syndromet med endogen berusning. Sådana patienter, med undantag för fall av strangulerad tarmobstruktion, visas konservativ terapi. Det andra steget av AIO kännetecknas av en akut störning av intramural tarmhemcirkulation. Detta är inte bara kroppens svar på avslutningen av tarmkanalen, utan djupa patologiska förändringar, som är baserade på vävnadshypoxi och utvecklingen av våldsamma autokatalytiska processer. Det visade sig att med en ökning av intraintestinalt tryck upp till 30 mm. rt. Konst. kapillärblodflödet i tarmväggen slutar helt. Allt ovanstående ger anledning att tolka det andra steget i AIO som en process av akuta störningar i intramural tarmhemcirkulation. Med hänsyn till dess progressiva natur är det i detta skede inte längre möjligt att följa taktiken för dynamisk observation av patienten och genomförandet av ihållande konservativ behandling. Det är nödvändigt att ställa in indikationer för brådskande kirurgiska ingrepp.

Isolering av steg III i AIO från kliniska och patofysiologiska positioner är associerad med utveckling av peritonit på grund av penetrering av mikroorganismer genom tarmväggen in i den fria bukhålan och det progressiva syndromet av multipelt organsvikt.

Symtom på akut tarmstopp

Klinisk bild akut tarmobstruktion består av två grupper av symtom. Den första gruppen är direkt relaterad till förändringar i mag-tarmkanalen och bukhålan i AIO. Den andra gruppen återspeglar kroppens allmänna reaktion på den patologiska processen.

Grupp I. Det tidigaste och ett av de mest ihållande tecknen på sjukdomen är smärtsyndrom. Krampsmärtorna är karakteristiska för akut obstruktion av tarmlumen och är associerad med dess peristaltik. Skarp ihållande smärta åtföljer ofta akut utvecklad strypning. Om AIO inte diagnostiseras i rätt tid, hämmas tarmens motoriska aktivitet 2-3 dagar från sjukdomens början, vilket åtföljs av en minskning av intensiteten i smärta och en förändring i dess natur. Samtidigt börjar symtom på endogen berusning att råda, vilket är ett dåligt prognostiskt tecken. Det patognomoniska symptomet på AIO är avföring och uppblåsthet. Men med hög tarmobstruktion i början av sjukdomen kan det finnas utsläpp av gaser och avföring på grund av tömning av den distala tarmen, vilket inte ger patienten lättnad, vilket ofta desorienterar läkaren. Ett av de tidiga kliniska tecknen på AIO är kräkningar. Dess frekvens beror på nivån på obstruktion i tarmen, typ och form av obstruktion, sjukdomens varaktighet. Först är kräkningar av reflex karaktär och uppträder senare på grund av överströmning av den proximala mag-tarmkanalen. Ju högre tarmobstruktion, desto mer uttalad kräkningar. I det inledande skedet av kolonobstruktion kan kräkningar saknas. Vid låg tarmobstruktion observeras kräkningar med stora intervaller och ett överflöd av kräkningar, som får karaktären av tarminnehåll med en "fekal" lukt. I de senare stadierna av AIO är kräkningar en konsekvens av inte bara stagnation utan också endotoxikos. Under denna period är det inte möjligt att eliminera kräkningar ens genom tarmintubation.

Ett av de lokala tecknen på AIO är uppblåsthet. "Oblique mage" (Bayers symptom), när uppblåsthet leder till en asymmetri i buken och ligger i riktningen från höger hypokondrium genom naveln till vänster iliac-regionen, är karakteristisk för volvulus av sigmoidtarmen. Tarmobstruktion orsakad av obstruktion av lumen i det proximala jejunum leder till uppblåsthet i övre delen av buken, medan obstruktion i ileum och kolon leder till uppblåsthet i hela buken. För att diagnostisera den mekaniska formen av tarmobstruktion beskrevs en triad av kliniska tecken (Valyas symptom): 1. Asymmetri i buken; 2. Påtaglig svullen tarmslinga (elastisk cylinder) med hög tympanit; 3. Synlig peristaltik. För att identifiera en möjlig strypad bråck, åtföljd av en klinik akut tarmobstruktion, är det nödvändigt att noggrant undersöka och palpera epigastriska, navelsträngar och ljumskområdensamt befintliga postoperativa ärr på den främre bukväggen. När man undersöker patienter med AIO är det mycket viktigt att komma ihåg om eventuell parietal (Richter) intrång i tarmen, där den "klassiska" kliniska bilden av fullständig tarmobstruktion, liksom närvaron av en tumörliknande bildning som är karakteristisk för en återhållen bråck, saknas.

Vid palpation förblir buken mjuk och lätt smärtsam tills peritonit utvecklas. Men under perioden med aktiv peristaltik, åtföljd av en smärtaattack, finns det en spänning i musklerna i den främre bukväggen. För volvulus av cecum anses Shiman-Dans-symptomet vara pathognomoniskt, vilket definieras som en känsla av tomhet vid palpation i höger ilealregion på grund av tarmförskjutning. Med kolonobstruktion bestäms flatulens i rätt iliac-region (Anshutz-symptom). Det symptom som beskrivs av I.P. Sklyarov ("stänkbrus") 1922, upptäckt med en lätt hjärnskakning av den främre bukväggen. Dess närvaro indikerar ett överflöde av vätska och gaser i den adduktiva tarmen, vilket inträffar med mekanisk tarmobstruktion. Detta symptom bör reproduceras innan du gör ett rensande lavemang. Med slagverk av den främre bukväggen bestäms områden med hög tympanit med en metallisk nyans (Kivuls symptom) som ett resultat av att utveckla pneumatos i tunntarmen. Detta är alltid ett varningstecken, eftersom gas inte ackumuleras i tunntarmen under normala förhållanden.

Under auskultation av den främre bukväggen vid sjukdomens början hörs tarmljud av varierande höjd och intensitet, vars källa är den svullna tunntarmen som ännu inte har tappat motorisk aktivitet. Utvecklingen av tarmpares och peritonit markerar en försvagning av tarmbrus, som uppträder i form av individuella svaga skurar, som påminner om ljudet av en fallande droppe (Spasokukotskys symptom) eller ljudet av sprängande bubblor (Wilms-symptom). Snart upphör dessa ljud att upptäckas. Tillståndet för den "tysta buken" indikerar utvecklingen av svår tarmpares. På grund av en förändring av resonansegenskaperna i bukhålets innehåll, mot bakgrund av en förstorad buk, börjar hjärtljud höras tydligt (Bailey's symptom). I detta skede, den kliniska bilden akut tarmobstruktion mer och mer i kombination med symtomen på generaliserad peritonit.

Diagnostik av akut tarmobstruktion

I diagnostik akut tarmobstruktion en noggrant samlad anamnes, noggrann identifiering av kliniska symtom på sjukdomen, en kritisk analys av radiologiska data och laboratoriedata är av stor betydelse.

Undersökning av en patient med AIO bör kompletteras med en digital undersökning av ändtarmen, som gör det möjligt att bestämma närvaron av avföring ("coprostasis"), främmande kroppar, en tumör eller huvudet på den invaginerade i den. Patognomoniska tecken på mekanisk tarmobstruktion är ballongliknande svullnad av ändtarmens tomma ampull och en minskning av tonen i anusens sfinkter ("anus gapande"), beskriven av I.I. Grekov 1927 som ett "symptom på Obukhov-sjukhuset."

Grupp II. Arten av allmänna störningar i AIO bestäms av endotoxicos, uttorkning och metaboliska störningar. Törst, muntorrhet, takykardi, minskad urinproduktion, blodkoagulering, bestämd av laboratorieparametrar, noteras.

Ett mycket viktigt diagnostiskt steg är en röntgenundersökning av bukhålan, som är uppdelad i:

1. Icke-kontrastmetod (vanlig radiografi av bukhålan). Dessutom utförs en översikt av röntgen av brösthålan.
2. Kontrastmetoder för att studera rörelsen av bariumsuspension genom tarmen efter oral administrering (Schwarz-test och dess modifieringar), dess införande genom en nasoduodenal sond och retrograd fyllning av tjocktarmen med en kontrast lavemang.

Vanliga bilder av bukhålan kan visa direkta och indirekta symtom akut tarmobstruktion... Direkta symtom inkluderar:

1. Ansamling av gas i tunntarmen är ett varningstecken, eftersom gas normalt endast observeras i magen och tjocktarmen.

1. Förekomsten av Kloybers skålar, uppkallad efter författaren som beskrev detta symptom 1919, betraktas som ett klassiskt röntgentecken på mekanisk tarmobstruktion. De representerar horisontella vätskenivåer i utsträckta tarmöglor, som finns 2-4 timmar efter sjukdomens uppkomst. Uppmärksamhet uppmärksammas av förhållandet mellan höjd och bredd av gasbubblor över vätskenivån och deras lokalisering i bukhålan, vilket är viktigt för differentiell diagnos typer av OKN. Man bör dock komma ihåg att Kloybers skålar kan bildas efter rengöring av lavemang, liksom hos försvagade patienter som har legat i sängen länge. Horisontella nivåer är synliga inte bara i patientens vertikala position utan också i lateral position.

1. Symtom på tvärstrimmning av tarmlumen, betecknad Keyes symptom (1928), "sträckt vår", "fiskskelett". Detta symptom betraktas som en manifestation av ödem i kercring (cirkulära) veck i slemhinnan i tunntarmen. I jejunum manifesterar sig detta symptom mer framträdande än i ileum, vilket är förknippat med de anatomiska egenskaperna hos lindringen av slemhinnan i dessa delar av tarmen. Tydliga synliga veck i tunntarmen är bevis på det tillfredsställande tillståndet hos dess vägg. Veckets nötning indikerar en signifikant kränkning av intramurell hemodynamik.

I de fall där diagnosen AIO medför stora svårigheter används det andra steget i röntgenundersökning med kontrastmetoder.

Röntgenkontrastmetod. Indikationer för dess användning kan formuleras enligt följande:

• Rimliga tvivel om förekomsten av en mekanisk form av AIO hos patienten.
• Inledande etapper självhäftande tarmhinder, när patientens tillstånd inte väcker oro och det finns hopp för dess konservativa upplösning
• Dynamisk observation av utvecklingen av kontrastmassan måste kombineras med en klinisk studie av patientens tillstånd och genomförande av konservativa terapeutiska åtgärder som syftar till att lösa tarmobstruktion. Vid förvärring av lokala tecken på AIO och en ökning av endotoxikos avslutas studien och frågan om ett akut kirurgiskt ingrepp tas upp.

Vid utförande av oral kontrastförbättring och tolkning av erhållna data är det nödvändigt att ta hänsyn till tidpunkten för kontrastmedlets framsteg genom tarmen. Hos en frisk person når bariumsuspensionen, berusad per os, cecum efter 3-3,5 timmar, den högra böjningen av tjocktarmen - efter 5-6 timmar, den vänstra böjningen - efter 10-12 timmar och ändtarmen - efter 17-24 timmar. Användningen av orala röntgentäta metoder är inte indicerat för kolonobstruktion på grund av deras låga informationsinnehåll. I sådana fall utförs en akut koloskopi.

Ultraljudsundersökning organ i bukhålan kompletterar röntgenundersökningen, särskilt i de tidiga stadierna av AIO. Det låter dig upprepade gånger observera karaktären av peristaltiska tarmrörelser utan att utsätta patienten för strålning, bestämma närvaron och volymen av effusion i bukhålan och undersöka patienter under den tidiga postoperativa perioden. De viktigaste tecknen vid bedömning av AIO-stadiet är tarmens diameter, som kan ligga i intervallet från 2,5 till 5,5 cm och tjockleken på dess vägg, från 3 till 5 mm. närvaron av fri vätska i bukhålan. Med utvecklingen av destruktiva förändringar i tarmslingor kan tjockleken från väggen nå 7-10 mm, och dess struktur blir heterogen med närvaron av inneslutningar i form av tunna eko-negativa ränder.

Laparoskopi. Utvecklingen av endoskopiska forskningsmetoder inom akutkirurgi har gjort det möjligt att använda laparoskopi vid diagnosen AIO. Ett antal inhemska och utländska författare pekar på möjligheterna för metoden för differentiell diagnos av mekaniska och dynamiska former av akut tarmobstruktion, för dissektion av enstaka vidhäftningar. Men som vår erfarenhet av att använda laparoskopi visar är dess användning i tillstånd av uttalad tarmpares och vidhäftningar i bukhålan i de flesta fall inte bara informativ utan också farlig på grund av eventuell förekomst av allvarliga komplikationer. Därför är den viktigaste indikationen för användning av laparoskopi i AIO objektiva svårigheter vid differentiell diagnos av akut kirurgisk patologi.

Behandling av akut tarmobstruktion

Konservativ terapi. Baserat på idéerna om den vaskulära uppkomsten av störningar vid strypning av AIO och deras snabba utveckling är det enda sättet att behandla det akutoperation med korrigerande terapi på operationsbordet och under den postoperativa perioden. I alla andra fall bör behandlingen av AIO börja med konservativa åtgärder, som i 52% -58% av fallen har en positiv effekt, och hos resten av patienterna är de ett stadium av preoperativ förberedelse.

Konservativ terapi bygger på principen "dropp och sug" (dropp och sug). Behandlingen börjar med införandet av ett nasogastriskt rör för dekompression och sköljning i övre matsmältningskanalen, vilket minskar det intrakavitära trycket i tarmen och absorptionen av giftiga produkter. Den pararenala novokainblockaden enligt A.V. har inte förlorat sitt terapeutiska värde. Vishnevsky. Inställningen av lavemang är av oberoende betydelse endast med obstruktiv kolonobstruktion. I andra fall är de en av metoderna för tarmstimulering, så det finns ingen anledning att sätta stora förhoppningar på deras effektivitet. Att utföra läkemedelsstimulering i mag-tarmkanalen är motiverat endast med en minskning av tarmens motoriska aktivitet, såväl som efter att ha tagit bort hindret för tarmkanalen. Annars kan sådan stimulering förvärra den patologiska processen och leda till en snabb utarmning av neuromuskulär excitabilitet mot bakgrund av ökande hypoxi och metaboliska störningar.

En obligatorisk del av konservativ behandling är infusionsterapi, med hjälp av vilken BCC återställs, kardiohemodynamik stabiliseras, protein- och elektrolytstörningar korrigeras och avgiftning utförs. Dess volym och sammansättning beror på svårighetsgraden av patientens tillstånd och är i genomsnitt 3,0-3,5 liter. I ett allvarligt tillstånd hos patienten ska förberedelse utföras av kirurgen tillsammans med anestesiolog-resuscitator i intensivvårdsavdelningen eller intensivvårdsavdelningen.

Kirurgisk behandling. Konservativ terapi bör erkännas som effektiv om det under de närmaste 3 timmarna efter att patienten hade lagts in på sjukhuset efter lavemang, återstod en stor mängd gas och det var rikligt med avföring, buksmärtor och svullnad minskade, kräkningarna upphörde och patientens allmänna tillstånd förbättrades. I alla andra fall (med undantag av dynamisk tarmobstruktion) bör konservativ behandling erkännas som ineffektiv och indikationer för kirurgisk behandling bör ges. Vid dynamisk tarmobstruktion bör varaktigheten av den konservativa behandlingen inte överstiga 5 dagar. Indikationen för kirurgisk behandling i detta fall är ineffektiviteten hos de konservativa åtgärderna och behovet av tarmintubation i syfte att dekomprimeras.

Framgång i behandlingen av AIO är direkt beroende av adekvat preoperativ förberedelse, rätt val av kirurgisk taktik och postoperativ hantering av patienter. Olika typer av mekaniska akut tarmobstruktion kräver en individuell inställning till kirurgisk behandling.

Akut tarmobstruktion

Vad är akut tarmhinder -

Akut tarmobstruktion (mer exakt - tarmobstruktion!) kännetecknas av en kränkning av passage av tarminnehåll i riktning från magen till anus. Det representerar inte någon separat nosologisk form, eftersom det är en komplikation av en mängd olika sjukdomar: yttre bukbråck, tarmtumörer, gallstenssjukdom etc. Men efter att ha uppstått fortsätter detta patologiska tillstånd enligt ett enda "scenario", vilket orsakar förgiftning och vattenelektrolytstörningar, åtföljd av typiska kliniska manifestationer. I detta avseende är den diagnostiska och terapeutiska taktiken på många sätt densamma för obstruktion som är annorlunda. Det är därför som det traditionellt betraktas särskilt som olika kirurgiska sjukdomar, både i vetenskaplig och pedagogisk litteratur och i medicinsk statistik.

Vad som provocerar / orsakar akut tarmobstruktion:

Utvecklingen av mekanisk (särskilt strypning) tarmobstruktion baseras på anatomiska förutsättningar av en medfödd eller förvärvad karaktär. Sådan predisponerande ögonblickdet kan finnas medfödd närvaro av dolichosigma, en rörlig caecum, ytterligare fickor och veck i bukhinnan. Oftast förvärvas dessa faktorer i naturen: vidhäftningar i bukhålan, förlängning av sigmoidtarmen i ålderdomen, yttre och inre bukbråck.

Vidhäftningsprocessen i bukhålan utvecklas efter tidigare överförda inflammatoriska sjukdomar, skador och operationer. För framväxten av akut tarmobstruktion är de viktigaste isolerade interintestinala, tarm-parietala och parietal-omentala vidhäftningar, som bildar grova sladdar och "fönster" i bukhålan, vilket kan orsaka strypning (inre intrång) av de rörliga segmenten tarmar. Platt interintestinal, intestinal-parietal och intestinal-omental vidhäftning, med bildandet av tarmkonglomerat, vilket leder till obstruktiv obstruktion under funktionell tarmöverbelastning, kan inte vara mindre farligt i den kliniska planen.

En annan grupp av förvärvade faktorer som bidrar till utvecklingen av tarmobstruktion är godartade och maligna tumörer i olika delar av tarmen, vilket leder till obstruktiv obstruktion. Obturation kan också uppstå på grund av kompression av tarmröret av en tumör från utsidan, som härrör från angränsande organ, såväl som förträngning av tarmlumen som ett resultat av perifokal tumör eller inflammatorisk infiltration. Exofytiska tumörer (eller polyper) tunntarmliksom Meckels divertikulum kan orsaka intussusception.

I närvaro av dessa förutsättningar sker obstruktion under påverkan producerande faktorer.För bråck kan detta vara en ökning av trycket i buken. För andra typer av hinder fungerar förändringar i tarmens rörlighet i samband med förändringar i kostregimen ofta som en provocerande faktor: att äta en stor mängd grönsaker och frukter under sommaren-höstperioden; ett rikligt intag av mat mot bakgrund av långvarig fasta kan orsaka volvulus i tunntarmen (det är ingen tillfällighet att SI Spasokukotsky kallade det en hungrig persons sjukdom); övergången från amning till artificiell utfodring hos spädbarn under det första levnadsåret kan vara en vanlig orsak till ileocecal intussusception.

Orsakerna till dynamisk tarmobstruktion är mycket olika. Oftast finns det paralytisk obstruktion, som utvecklas som ett resultat av trauma (inklusive operationssalen), metaboliska störningar (hypokalemi), peritonit. Alla akuta kirurgiska sjukdomar i bukorganen, som potentiellt kan leda till peritonit, fortsätter med fenomenen tarmpares. En minskning av den peristaltiska aktiviteten i mag-tarmkanalen noteras när fysisk aktivitet är begränsad (sängstöd) och som ett resultat av långvarig gall- eller njurkolik som inte stoppar. Spastisk tarmobstruktion orsakas av skada på hjärnan eller ryggmärgen (metastaser maligna tumörer, ryggflikar etc.), förgiftning med salter av tungmetaller (till exempel blykolik), hysteri.

Patogenes (vad händer?) Under akut tarmobstruktion:

Patologisk anatomi

Patologiska förändringar i både tarmen och bukhålan vid akut tarmobstruktion beror på dess typ. Med strangulerad obstruktion störs tarmens blodcirkulation främst, därför uppstår ischemisk och nekrobiotisk förändring i den mycket tidigare och är mer uttalad. Obstruktiv obstruktion orsakar sekundära störningar i blodflödet i tarmväggen på grund av översträckning av adduktionsdelen med innehållet.

Med en akut utvecklad obstruktion ökar trycket i tarmen avsevärt proximalt till hindernivån. Det sväller upp från överfyllda gaser och flytande innehåll. Tarmväggen förtjockas på grund av ödemutveckling, liksom venös stas och stas, får en cyanotisk karaktär. I framtiden genomgår den överbelastning och blir betydligt tunnare. Ökning av intraintestinalt tryck upp till 10 mm Hg. Konst. efter 24 timmar orsakar det blödningar och sår i tarmväggen, vilket återspeglar dess ischemiska skada. Om trycket stiger till 20 mm Hg. Konst. irreversibla nekrotiska förändringar i väggen inträffar.

Destruktiva förändringar sprids både längs slemhinnan och djupt in i tarmväggen upp till det serösa locket, i samband med vilket inflammatorisk leukocytinfiltration uppträder i dess tjocklek. Ödem som sprider sig till mesenteriet ökar venös stas, under påverkan av biologiskt aktiva aminer, ischemisk förlamning av precapillära sphincters sammanfogar, stas fortskrider i kärlen i mikrovaskulaturen och aggregeringen av blodkroppar ökar. De frisatta vävnadskininerna och histaminen stör kärlväggens permeabilitet, vilket bidrar till interstitiellt ödem i tarmen och dess mesenteri och svettning av vätska först i tarmlumen och sedan in i buken

hålighet. När cirkulationsstörningar kvarstår expanderar och fördjupas områdena med nekrobios och smälter samman i stora zoner av nekros i slemhinnan och submukosala skikt. Det bör noteras att nekrotiska förändringar i det serösa locket på tarmväggen uppträder i den sista svängen och som regel är kortare i längd, vilket ofta komplicerar den exakta intraoperativa bestämningen av områden med intestinal ovariabilitet. Denna omständighet måste tas i beaktande av kirurgen, som under kirurgiskt ingripande avgör frågan om tarmresektionens gräns.

Med utvecklingen av nekros kan perforering av tarmväggen inträffa (återigen kommer vi ihåg att kränkningen av tarmens livskraft inträffar mycket snabbare med strypad obstruktion). Det bör betonas att med olika former av strangulerad tarmobstruktion (retrograd intrång, volvulus, nodulering) observeras cirkulationsstörningar i tarmen ofta på två eller flera ställen. I det här fallet genomgår tarmsektionen, isolerad från de adduktiva och efferenta sektionerna, som regel särskilt djupa och uttalade patomorfologiska förändringar. Detta beror på det faktum att blodcirkulationen i tarmens slutna slinga, på grund av upprepad böjning av mesenteriet, djup pares, sträcker sig med gaser och flytande innehåll, lider mycket mer. Med fortsatt obstruktion, patomorfologiska förändringar i organförloppet förvärras cirkulationsstörningar, både i tarmväggen och i dess mesenteri, med utveckling av vaskulär trombos och tarmgangren.

Patogenes

Akut tarmobstruktion orsakar uttalade störningar i patientens kropp, som bestämmer svårighetsgraden av detta patologiska tillstånd. I allmänhet kan vi ange de inneboende störningarna i vatten-elektrolytbalansen och syrabas-tillståndet, proteinförlust, endotoxicos, tarminsufficiens och smärtsyndrom.

Humorala störningar associerad med förlust av stora mängder vatten, elektrolyter och proteiner. Vätska förloras med kräkningar (oåterkalleliga förluster), deponeras i tarmens adduktionsdel, ackumuleras i den edematösa tarmväggen och mesenteriet och finns i bukhålan i form av exsudat (blockerad reserv). Om hindringen elimineras, eftersom filtrerings- och återabsorptionsprocesserna normaliseras, kan denna vattenreserv igen delta i utbytet. Vid olaglig obstruktion kan vätskeförlusten uppgå till 4,0 liter under dagen. Detta leder till hypovolemi och vävnadsdehydrering, hemokoncentration, mikrocirkulationsstörningar och vävnadshypoxi. De angivna patofysiologiska ögonblicken påverkar direkt de kliniska manifestationerna av detta patologiska tillstånd, som kännetecknas av torr hud, oliguri, arteriell hypotoni, hög hematokrit och relativ erytrocytos.

Hypovolemi och uttorkning ökar produktionen av antidiuretiskt hormon och aldosteron. Resultatet är en minskning av mängden separerade

urin, natriumåterabsorption och betydande kaliumutsöndring. I stället för 3 kaliumjoner kommer 2 natriumjoner och 1 vätejon in i cellen. Kalium utsöndras i urinen och förloras i kräkningar. Detta leder till förekomst av intracellulär acidos, hypokalemi och metabolisk extracellulär alkalos. En låg nivå av kalium i blodet är fylld med en minskning av muskeltonus, en minskning av hjärtinfarktens sammandragning och hämning av tarmens peristaltiska aktivitet. I framtiden, i samband med förstörelsen av tarmväggen, utvecklingen av peritonit och oliguri, inträffar hyperkalemi (vilket också är långt ifrån likgiltigt för kroppen, man bör komma ihåg möjligheten till kaliumstopp av hjärtaktivitet) och metabolisk acidos.

Tillsammans med vätska och elektrolyter går en betydande mängd proteiner (upp till 300 g per dag) förlorade på grund av svält, kräkningar, svettning i tarmlumen och bukhålan. Plasmalbuminförluster är särskilt betydande. Proteinförluster förvärras av förekomsten av kataboliska processer.

Därför är det uppenbart att för behandling av patienter med tarmobstruktion är det inte bara nödvändigt att transfusera vätska (upp till 5,0 liter den första dagen av behandlingen) utan också att administrera elektrolyter, proteinpreparat och normalisera syrabas-tillståndet.

Endotoxikosverkar vara en viktig länk i de patofysiologiska processerna vid tarmobstruktion. Vätskan i den adderande delen av tarmen består av matsmältningsjuicer, matchym och transudat (den innehåller plasmaproteiner, elektrolyter och blodceller), som kommer in i tarmlumen på grund av ökad permeabilitet i kärlväggen. Under förhållanden med störd tarmpassage, en minskning av hålighetens aktivitet och parietal matsmältning och aktivering av mikrobiell enzymatisk klyvning sönderdelas allt detta och genomgår sönderfall. Detta underlättas genom reproduktion av mikroflora i stillastående tarminnehåll. Med förvärvet av den dominerande rollen för symbiotisk matsmältning i tarmchymen ökar antalet produkter av ofullständig hydrolys av proteiner - olika polypeptider som representerar en grupp av toxiska molekyler av medelstorlek -. Under normala förhållanden absorberas dessa och liknande föreningar inte genom tarmväggen. Under förhållanden med cirkulär hypoxi förlorar den funktionen av en biologisk barriär och en betydande del av de giftiga produkterna kommer in i den allmänna blodomloppet, vilket bidrar till ökningen av berusning.

Samtidigt bör huvudpunkten i uppkomsten av endogen berusning erkännas som den mikrobiella faktorn. Med tarmobstruktion störs det normala mikrobiologiska ekosystemet (I.A. Eryukhin et al., 1999) på grund av innehållets stagnation, vilket bidrar till snabb tillväxt och reproduktion av mikroorganismer, såväl som i samband med migrering av mikroflora, karakteristisk för den distala tarmen, till den proximala , för vilken det verkar vara främmande (kolonisering av tunntarmen av kolonmikrofloran). Frisättningen av exo- och endotoxiner, en överträdelse av tarmväggens barriärfunktion leder till translokation av bakterier till portalblodflödet, lymf- och peritoneal exsudat. Dessa processer ligger till grund för det systemiska inflammatoriska svaret och kirurgisk sepsis i buken som är karakteristisk för akut tarmobstruktion. Utvecklingen av tarmnekros och purulent peritonit blir den andra källan till endotoxicos. Apoteosen i denna process är en förvärring av vävnadsmetabolismstörningar och förekomsten av multipel organdysfunktion och insufficiens som är karakteristisk för svår sepsis. (Mer information om dessa processer finns i kapitel IV och XIII).

Specifika för hinder är störningar i motorisk och sekretorisk resorptiv funktion tarmar, som tillsammans med några andra patologiska manifestationer (nedsatt barriärfunktion, undertryckande av lokal immunitet, etc.) nu ofta kallas "tarminsufficiens". I det tidiga stadiet av obstruktion ökar peristaltiken, medan tarmslingan med sina sammandragningar försöker övervinna det hinder som har dykt upp. I detta skede förkortas peristaltiska rörelser i adduktorslingan i längd men blir allt vanligare. Excitation av det parasympatiska nervsystemet, samtidigt som hindret upprätthålls, kan leda till uppkomsten av anti-peristaltik. Därefter, som ett resultat av det sympatiska nervsystemets hypertonicitet, utvecklas en fas av signifikant dämpning av motorisk funktion, peristaltiska vågor blir mer sällsynta och svaga, och i de senare stadierna av obstruktion utvecklas fullständig tarmförlamning. Detta är baserat på den ökande cirkulationshypoxin i tarmväggen, vilket leder till att förmågan att överföra impulser genom den intramurala apparaten gradvis förloras. Då kan muskelcellerna inte själva uppfatta impulser till sammandragning som ett resultat av djupa metaboliska störningar och intracellulära elektrolytstörningar. Störningar i tarmcellsmetabolismen förvärras av ökad endogen berusning, vilket i sin tur ökar vävnadshypoxi.

Uttryckt smärtsyndrom utvecklas oftare med strypad tarmobstruktion på grund av kompression av nervstammarna i mesenteriet. Allvarliga kramper smärtar åtföljer obstruktiv obstruktion. Detta stöder störningar i central hemodynamik och mikrocirkulation, som bestämmer den allvarliga förloppet för detta patologiska tillstånd.

Symtom på akut tarmhinder:

Den framgångsrika lösningen på diagnostikfrågorna, valet av optimal kirurgisk taktik och volymen av kirurgiska ingrepp för alla sjukdomar är nära relaterade till dess klassificering.

Klassificering av akut tarmobstruktion

Dynamisk (funktionell) hinder

Spastisk

Paralytisk

Mekanisk hinder

Genom utvecklingsmekanism

Strypning(intrång, volvulus, nodulering)

Obturation(obturation med en tumör, främmande kropp, fekal eller gallsten, fytobezoar, ascaris ball)

Blandad(invagination, lim)

Efter hinder

Hög(tunntarm)

Låg(kolon)

För detta patologiska tillstånd är den mest acceptabla morfofunktionella klassificeringen, enligt vilken det på grund av förekomsten är vanligt att skilja dynamisk (funktionell) och mekanisk tarmobstruktion. Med dynamisk obstruktion störs tarmväggens motorfunktion utan mekaniska hinder för tarminnehållets rörelse. Det finns två typer av dynamiska hinder: spastiskoch paralytisk.

Mekanisk hinderkännetecknas av närvaron av ocklusion av tarmröret på vilken nivå som helst, vilket orsakar kränkning av tarmtransit. Med denna typ av hinder, i princip, allokering av strypning och täppning av tarmen. När strypningshinderförst och främstblodcirkulationen i den del av tarmen som är involverad i den patologiska processen lider. Detta beror på kompression av de mesenteriska kärlen på grund av intrång, volvulus eller nodularitet, vilket orsakar en ganska snabb (inom flera timmar) utveckling av gangren i tarmområdet. När obstruktiv tarmobstruktionblodcirkulationen placerad ovanför hinder (adduktiv) del av tarmen är nedsatt en andra gångpå grund av överbelastning av tarminnehåll. Det är därför tarmnekros är möjlig under obturation, men dess utveckling kräver inte flera timmar utan flera dagar. Förstörning kan orsakas av ondartad och godartade tumörer, fekal och gallsten, främmande kroppar, ascaris. TILL blandade formermekanisk obstruktion innefattar intussusception, där mesenteriet i tarmen är involverat i intussusceptionen, och limobstruktion, som kan fortsätta både enligt stranguleringstypen (kompression av tarmen med mesenteriet av extrudern), och genom typen av obturation (intestinal pe-flexion i form av " dubbelpipiga kanoner ").

Diagnostisk och terapeutisk taktik beror till stor del på lokaliseringen av hindret i tarmen, i detta avseende särskiljs obstruationsnivån: hög(tunntarmen) och låg(kolon) obstruktion.

I vårt land är frekvensen av akut tarmobstruktion cirka 5 personer per 100 tusen av befolkningen och i förhållande till akuta kirurgiska patienter - upp till 5%. Samtidigt, i termer av dödsfall i absoluta tal, delar denna patologi de första eller andra platserna bland alla akuta sjukdomar i bukhålsorganen.

Akut tarmobstruktion kan förekomma i alla åldersgrupper, men det är vanligast mellan 30 och 60 år. Obstruktion på grund av intussusception och tarmmissbildningar utvecklas ofta hos barn, strypningsformer observeras främst hos patienter över 40 år. Obstruktiv tarmobstruktion på grund av en tumörprocess observeras vanligtvis hos patienter över 50 år. Beträffande frekvensen av akut tarmobstruktion, beroende på patientens kön, observeras det hos kvinnor 1,5-2 gånger mindre ofta än hos män, med undantag för vidhäftande obstruktion, som kvinnor lider oftare. Denna typ av hinder står för mer än 50% av alla observationer av detta patologiska tillstånd.

Diagnostik av akut tarmobstruktion:

Ledande symtom akut tarmobstruktion är buksmärta, uppblåsthet, kräkningar, avföring och gas. De har olika svårighetsgrad beroende på vilken typ av obstruktion, sjukdomens nivå och varaktighet.

Smärtauppträder vanligtvis plötsligt, oavsett matintag, när som helst på dygnet, utan föregångare. De kännetecknas av en krampliknande karaktär associerad med perioder av tarmhyperperistaltik, utan tydlig lokalisering i någon del av bukhålan. Med obstruktiv tarmobstruktion utanför krampanfallet försvinner de vanligtvis helt. Strangulerad obstruktion kännetecknas av konstant skarp smärta, som periodvis ökar. Med sjukdomens progression avtar akut smärta som regel den 2-3: e dagen när tarmens peristaltiska aktivitet slutar, vilket fungerar som ett dåligt prognostiskt tecken. Paralytisk tarmobstruktion uppträder med konstant tråkig, sprickande smärta i buken.

Kräkningarförst är det av reflex karaktär, med fortsatt obstruktion, representeras kräkningar av stillastående maginnehåll. I den sena perioden blir det okänsligt, kräkningen blir fekal och lukt på grund av den snabba förökningen av E. coli i övre mag-tarmkanalen. Fekal kräkningar är ett otvivelaktigt tecken på mekanisk tarmobstruktion, men för en säker diagnos av detta patologiska tillstånd bör du inte vänta på detta symptom, eftersom det ofta indikerar "oundvikligheten med ett dödligt resultat" (G. Mondor). Ju högre nivå av obstruktion, desto mer uttalad kräkningar. I intervallerna mellan det upplever patienten illamående, han är orolig för böjningar, hicka. Med en låg lokalisering av obstruktionen i tarmen inträffar kräkningar senare och fortsätter med stora intervaller.

Pall- och gasretention -patognomoniskt tecken på tarmobstruktion. Detta är ett tidigt symptom på låg obstruktion. Med sin höga karaktär vid sjukdomens början, särskilt under påverkan av terapeutiska åtgärder, kan det finnas en stol, ibland multipel, på grund av tömningen av tarmen som ligger under hindret. Med intussusception visas ibland blodig urladdning från anusen. Detta kan orsaka ett diagnostiskt fel när akut tarmobstruktion misstas som dysenteri.

Anamnes är viktigt för en framgångsrik diagnos av akut tarmobstruktion. Tidigare operationer på bukorganen, öppna och slutna bukskador, inflammatoriska sjukdomar är ofta en förutsättning för förekomsten av vidhäftande tarmobstruktion. Indikation på återkommande buksmärta, uppblåsthet, mullrande, upprörd avföring, särskilt omväxling av förstoppning med diarré, kan hjälpa till med diagnosen tumörobstruktiv obstruktion.

Det är viktigt att notera det faktum att den kliniska bilden av högtarmstopp är mycket ljusare, med ett tidigt utseende av symtom på uttorkning, allvarliga störningar i syrabas-tillståndet och vattenelektrolytmetabolism.

Patientens allmänna tillstånd kan vara måttlig eller svår, beroende på form, nivå och tid som förflutit från början av akut tarmobstruktion. Temperaturen under den första perioden av sjukdomen stiger inte. Vid strypad hinder kan temperaturen sjunka till 35 ° C när en kollaps inträffar. Vidare, med utvecklingen av en systemisk inflammatorisk reaktion och peritonit, uppträder hypertermi. Pulsen vid sjukdomens början förändras inte, ökningen av fenomenen endotoxicos och uttorkning manifesteras av takykardi. Anmärkningsvärt är den tydliga avvikelsen mellan den relativt låga kroppstemperaturen och den snabba hjärtfrekvensen (symptom på giftig sax). Tungan blir torr, täckt med en smutsig beläggning.

Undersökning av buken en patient med misstänkt tarmobstruktion bör definitivt börja med undersökning av alla möjliga brokplatser,att utesluta deras intrång som orsaken till detta farliga syndrom. Särskild uppmärksamhet behövs för lårbenbråck hos äldre kvinnor. Brott mot en sektion av tarmen utan mesenteri i en smal hernialöppning åtföljs inte av uttalad lokal smärtsamma känslordärför klagar inte själva patienterna alltid aktivt på utseendet på ett litet utsprång under inguinalbandet, före symtomen på obstruktion.

Postoperativa ärr kan indikera en vidhäftande karaktär av tarmobstruktion. De mest ihållande tecknen på blockering inkluderar uppblåsthet.Dess grad kan vara annorlunda beroende på ocklusionsnivån och sjukdomens varaktighet. Med hög obstruktion kan det vara obetydligt och ofta asymmetriskt, ju lägre nivå hindret är, desto mer uttalat är detta symptom. Diffus flatulens är karakteristisk för paralytisk och obstruktiv kolonobstruktion. Som regel ökar uppblåstheten när sjukdomsvaraktigheten ökar.

Oregelbundenhet i buken och asymmetrier är vanligare vid strypad tarmobstruktion. Ibland, särskilt hos avmakade patienter, genom bukväggen är det möjligt att se en eller flera svullna tarmslingor, periodiskt peristaltiska.

Synlig peristaltik- ett otvivelaktigt tecken på mekanisk tarmobstruktion. Det bestäms vanligtvis med en långsamt utvecklande obstruktiv tumörobstruktion, när musklerna i den adduktiva tarmen har tid till hypertrofi.

Lokal utspänning av buken med en svullen tarmslinga påtaglig i denna zon, över vilken hög tympanit bestäms (Vals symptom)- ett tidigt symptom på mekanisk tarmobstruktion. Med volvulus i sigmoidtarmen lokaliseras svullnaden närmare höger hypokondrium, medan det i den vänstra iliac-regionen, det vill säga där det vanligtvis palperas, finns en böjning (Shimans symptom).

Palpation buken under den interictal perioden (under frånvaron av kramper som orsakas av hyperperistaltik) före utvecklingen av peritonit, är som regel smärtfri. Det finns ingen spänning i musklerna i den främre bukväggen, liksom Shchetkin-Blumberg-symptomet. Med strypningsobstruktion på grund av tunntarmens volvulus är det positivt tevenars symptom -skarp smärta när man trycker på bukväggen två tvärgående fingrar under naveln i mittlinjen, det vill säga där roten till dess mesenteri vanligtvis projiceras. Ibland är det möjligt att bestämma tumören, den invaginerade kroppen eller det inflammatoriska infiltrat som orsakade obstruktionen vid palpation.

Med hjärnskakning (lätt hjärnskakning i buken) kan du höra "stänkbruset" - sklyarovs symptom.Dess identifiering hjälper till genom auskultation av buken med hjälp av ett fonendoskop under appliceringen av ryckiga rörelser i den främre bukväggen med handen i utskjutningen av tarmens svullna slinga. Upptäckten av detta symptom indikerar närvaron av en översträckt paretisk slinga i tarmen, överflödig med flytande och gasformigt innehåll. Detta symptom indikerar troligen den mekaniska beskaffenheten.

Slagverklåter dig bestämma begränsade områden med matthetszoner, vilket motsvarar platsen för tarmslingorna, fyllda med vätska, direkt intill bukväggen. Dessa platser med mathet ändrar inte sin position när patienten vänder sig, vilket skiljer sig från mathet som orsakas av effusion i den fria bukhålan. Slöhet detekteras också över en tumör, inflammatorisk infiltration eller intussusception i tarmen.

Auskultationmagen, i vår kirurgiska lärares figurativa uttryck, är nödvändig för att "höra ljudet från början och slutet av tystnaden" (G. Mondor). Under den inledande perioden av tarmobstruktion hörs en sonorös resonansperistaltik, som åtföljs av uppkomsten eller intensifieringen av smärta i buken. Ibland kan du fånga "ljudet av en fallande droppe" (Spasokukotsky-Wilms-symptom)efter ljudet av vätsketransfusion i utsträckta tarmöglor. Peristaltik kan orsakas eller ökas genom att knacka eller palpera bukväggen. När obstruktionen utvecklas och pares växer blir tarmljud korta, sällsynta och med högre toner. Under den senare perioden försvinner gradvis alla ljudfenomen och "död (allvarlig) tystnad" kommer att ersätta - utan tvekan ett olycksbådande tecken på tarmobstruktion. Under denna period, med en kraftig svullnad i magen ovanför sig, är det inte möjligt att lyssna på peristaltik utan på andningsljud och hjärtljud, som normalt inte leds genom magen.

Studien av en patient med akut tarmobstruktion måste kompletteras digital rektal undersökning.I detta fall är det möjligt att bestämma "fekal blockering", en tumör i ändtarmen, huvudet på den invaginerade och blodspår. Ett värdefullt diagnostiskt tecken på lågt kolonobstruktion, bestämt genom rektal undersökning, är försvagning av analmassan och ballongliknande svullnad i den tomma ampullen i ändtarmen (symptom på Obukhov-sjukhuset,beskriven av I.I. Grekov). Denna typ av hinder är inneboende och tsege-Manteuffel symptom,bestående av den lilla kapaciteten hos den distala tarmen när man sätter en sifon lavemang. Samtidigt kan högst 500-700 ml vatten injiceras i ändtarmen.

De kliniska manifestationerna av obstruktion beror inte bara på dess typ och tarmrörets ocklusion, utan också på fasen (stadiet) under denna patologiska process. Det är vanligt att skilja mellan tre stadier av akut tarmobstruktion.

1. Första -scenen för lokala manifestationer av akut störning av tarmkanalen som varar från 2 till 12 timmar, beroende på formen av obstruktion. Under denna period dominerar smärtsyndrom och lokala buksymtom.

2. Mellanliggande -scenen av imaginärt välbefinnande, kännetecknat av utvecklingen av akut tarmfel, vattenelektrolytstörningar och endotoxemi. Det varar vanligtvis 12 till 36 timmar. I denna fas förlorar smärtan sin krampande karaktär, blir konstant och mindre intensiv. Buken är starkt svullen, tarmens rörlighet försvagas, ett "stänkbrus" hörs. Pall- och gasretentionen är klar.

3. Sent -stadium av peritonit och svår buksepsis, kallas det ofta terminalstadiet, vilket inte är långt ifrån sanningen. Det inträffar 36 timmar efter sjukdomens uppkomst. Denna period kännetecknas av manifestationer av en allvarlig systemisk inflammatorisk reaktion, förekomst av multipel organdysfunktion och insufficiens, svår berusning och uttorkning, samt progressiva hemodynamiska störningar. Buken är avsevärt utsträckt, peristaltik hörs inte, peritoneala symtom bestäms.

Instrumental diagnostik

Användningen av instrumentella forskningsmetoder med misstankar om tarmobstruktion är avsedd både för att bekräfta diagnosen och för att klargöra nivån och orsaken till utvecklingen av detta patologiska tillstånd.

Röntgenundersökningär fortfarande den viktigaste specialmetoden för diagnos av akut tarmobstruktion. Det bör utföras vid minsta misstankar om detta tillstånd. Som regel utförs en översiktsfluoroskopi ("graf") av bukhålan först. I detta fall kan följande tecken identifieras:

1. Tarmbågaruppstår när tunntarmen visar sig vara svullen av gaser, medan i arkadernas nedre knän är horisontella vätskenivåer synliga, vars bredd är sämre än gasspelarens höjd. De karakteriserar övervägande av gas över vätskeinnehållet i tarmen och finns som regel i de relativt tidigare stadierna av obstruktion.

2. Kloyber-skålar - horisontella vätskenivåer med en kupolformad beläggning (gas) ovanför dem, som ser ut som en skål vänd upp och ner. Om bredden på vätskenivån överstiger höjden på gasbubblan är den troligen lokaliserad i tunntarmen.

Vanlig röntgen i bukhålan. Små tarmvätskenivåer och Kloybers skålar.

Övervägande av skålens vertikala storlek indikerar lokaliseringen av nivån i tjocktarmen. Under förhållanden med strypningsobstruktion kan detta symptom uppträda inom 1 timme, och vid obstruktiv obstruktion - 3-5 timmar efter sjukdomen. Vid tarmhinder är antalet skålar annorlunda, ibland kan de läggas på varandra i form av en trappsteg. Låg kolonobstruktion i de sena stadierna kan manifestera sig som kolon- och tunntarmnivåer. Platsen för Kloyber-skålarna på samma nivå i en tarmslinga indikerar vanligtvis närvaron av djup tarmpares och är karakteristisk för de sena stadierna av akut mekanisk eller paralytisk tarmobstruktion.

3. Pennationssymptom(tvärstrimmning av tarmen i form av en sträckt fjäder) inträffar med hög tarmobstruktion och är associerad med ödem och sträckning av jejunum, som har höga cirkulära veck i slemhinnan.

Röntgenkontraststudie mag-tarmkanalen används för svårigheter vid diagnos av tarmobstruktion.

Beroende på den förväntade nivån av intestinal ocklusion ges bariumsuspensionen antingen per os (tecken på hög obstruktiv obstruktion) eller injiceras med en lavemang (symptom på låg obstruktion). Oral användning av ett röntgenkontrastmedel (cirka 50 ml) antyder upprepad (dynamisk) studie av bariumpassage.Retention av det i mer än 6 timmar i magen och 12 timmar i tunntarmen ger anledning att misstänka ett brott mot tarmens öppenhet eller motoriska aktivitet. Vid mekanisk hinder går kontrastmassan inte under hindret.

Nödsituation irrigoskopilåter dig upptäcka obstruktion av tjocktarmen genom en tumör, såväl som att detektera trident symptom -ett tecken på ileocecal intussusception.

Irrigoskopi. Tumör i fallande kolon med löst tarmobstruktion.

Koloskopi spelar för närvarande en viktig roll i snabb diagnos och behandling av kolon tumörobstruktion. Efter lavemang utförs med terapeutiskt syfte, tarmens distala (bortförande) rensas från resterna av avföring, vilket möjliggör en fullständig endoskopisk undersökning. Dess implementering gör det möjligt att inte bara lokalisera den patologiska processen exakt, utan också att utföra intubation av den smala delen av tarmen och därigenom lösa fenomenet akut obstruktion och utföra kirurgi för cancer under mer gynnsamma förhållanden.

Ultraljudsprocedur av bukhålan har liten diagnostisk potential vid akut tarmobstruktion på grund av svår pneumatisering av tarmen, vilket komplicerar visualiseringen av bukorganen. Samtidigt gör denna metod i vissa fall det möjligt att detektera en tumör i tjocktarmen, ett inflammatoriskt infiltrat eller ett huvud av invaginat.

Kliniska tecken på akut tarmobstruktion kan observeras i en mängd olika sjukdomar. Metoder för att utesluta icke-kirurgisk patologi har diskuterats i kapitel I och II i denna guide. Det är grundläggande viktigt att alla akuta kirurgiska sjukdomarbukorgan, som orsakar utveckling av bukhinneinflammation, förekommer med fenomen av paralytisk tarm hinder.Om kirurgen diagnostiserar utbredd peritonit är det inte så viktigt att veta innan operationen (i detta fall krävs det): om det orsakas av mekanisk tarmobstruktion eller om det i sig var orsaken till allvarlig dynamisk obstruktion. Detta kommer att framgå under den intraoperativa revisionen av bukhålan. Det är mycket viktigare för utvecklingen av adekvat diagnostisk och terapeutisk taktik att avgöra (naturligt före utvecklingen av peritonit) vilken typ av obstruktion kirurgen stött på: strypning eller obstruktiv (1), hög eller låg (2) och slutligen mekanisk eller dynamisk ( 3). Kirurgens handlingar beror till stor del på svaret på dessa frågor.

1. Strangulerad eller obstruktiv obstruktion? För det första bör överträdelse av yttre bukbrock, som orsaken till strypningsstopp, uteslutas under undersökningen. Om en överträdelse konstateras (se kapitel VI), bör ett kirurgiskt ingripande utföras utan komplicerad instrumentell undersökning.

Strypningen av obstruktionen orsakad av volvulus, nodulering eller inre intrång indikeras av uttalade konstanta smärtor, som ibland kan intensifieras men aldrig försvinna helt. Det kännetecknas av kräkningar från början av sjukdomen och ofta bukens asymmetri. Patienternas tillstånd försämras gradvis och snabbt, det finns inga "lätta" luckor.

2. Hög eller låg obstruktion? Svaret på denna fråga är viktigt, bara för att metoden för röntgenkontraststudien beror på den (dynamisk observation av passagen av bariumsuspension

eller irrigoskopi). Hög obstruktion kännetecknas av tidiga och frekventa kräkningar, gas och avföring under de första sjukdomstimmarna, snabb uttorkning av patienten (torr hud med minskad turgor, minskad urinproduktion, låg CVP, hög hematokrit). För henne är lokal flatulens och Valyas symptom mer typiska. Med vanlig fluoroskopi bestäms små tarmnivåer (med en övervägande av den horisontella storleken på Kloyber-skålen över vertikalen). Låg kolonobstruktion manifesteras av sällsynta kräkningar, signifikant mindre uttalade tecken på uttorkning, positiva symtom på Tsege-Manteuffel och Obukhov-sjukhuset. På vanlig röntgen är kolonnivåer synliga (de kan kombineras med tunntarmsnivåer med långvarig tarmobstruktion).

3. Mekanisk eller dynamisk hinder? Beslutdenna uppgift är inte bara svår, utan också extremt ansvarsfull. Dynamisk obstruktion i sig kräver vanligtvis inte operation. Dessutom kan en orimlig operation bara förvärra den. Å andra sidan, med mekanisk obstruktion, är som regel kirurgisk behandling indikerad.

Utgångspunkterna för differentiell diagnos i detta fall borde ha varit smärtsyndromets egenskaper. Tyvärr kan dynamisk obstruktion manifestera sig som kramp (spastisk) och tråkig, sprängande konstant (tarmpares) smärta. Dessutom kan dynamisk obstruktion, till exempel med en långvarig icke-lindrande attack av njurkolik, gå från en spastisk form till en förlamad. Naturligtvis bör kräkningar vara mer uttalade med mekanisk obstruktion, men allvarlig pares i mag-tarmkanalen åtföljs också av en riklig mängd stillastående urladdningar från magen via ett rör, uppkomsten av tarmnivåer på en vanlig röntgenbild. Detta gäller främst akut pankreatit.Uttalad långvarig pares av mage och tarmar är så inneboende i denna sjukdom att det bland kirurger finns en oskriven regel: i alla fall av misstankar om tarmobstruktion bör urin undersökas för diastas. Detta enkla test är ofta det enda sättet att undvika onödig laparotomi. Lokal flatulens, symtom på Valya, Tsege-Manteuffel och Obukhovskaya-sjukhuset är endast inneboende i mekanisk obstruktion. Å andra sidan utesluter diffus flatulens och frånvaron av dessa symptom inte dess närvaro.

En liknande diagnostisk osäkerhet: patienten har en dynamisk eller mekanisk obstruktion, vilket är karakteristiskt för detta patologiska tillstånd. Det är därför de i många fall tillgriper konservativ behandling utan en slutlig diagnos och utan ett slutgiltigt beslut om indikationerna för akutoperation.

Behandling av akut tarmobstruktion:

Eftersom tarmobstruktion är en komplikation av olika sjukdomar finns det inget och kan inte vara ett enda sätt att behandla det. Samtidigt är principerna för terapeutiska åtgärder i detta patologiska tillstånd ganska enhetliga. De kan formuleras enligt följande.

1. Alla patienter med misstänkt obstruktion bör omedelbart läggas in på ett kirurgiskt sjukhus. Tidpunkten för inläggning av sådana patienter medicinska institutioner bestämmer till stor del prognosen och utfallet av sjukdomen. Ju senare patienter med akut tarmobstruktion läggs in på sjukhus, desto högre är dödligheten.

2. Alla typer av strypad tarmobstruktion, liksom alla typer av tarmobstruktion, komplicerad av peritonit, kräver akut kirurgiskt ingrepp. I samband med patientens allvarliga tillstånd kan endast kortvarig (högst 1,5-2 timmar) intensiv preoperativ beredning motiveras.

3. Dynamisk tarmobstruktion är föremål för konservativ behandling,eftersom kirurgiskt ingrepp i sig leder till förekomst eller förvärring av tarmpares.

4. Tvivel om diagnosen mekanisk tarmobstruktion i frånvaro av peritoneala symtom indikerar behovet av konservativ behandling. Det lindrar dynamisk obstruktion, eliminerar vissa typer av mekaniska, fungerar som ett preoperativt preparat i fall där detta patologiska tillstånd inte löses under påverkan av terapeutiska åtgärder.

5. Konservativ behandling bör inte tjäna som en ursäkt för orimlig försening av kirurgiska ingrepp, om behovet av dess genomförande redan är moget. En minskning av dödligheten vid tarmobstruktion kan först och främst säkerställas genom aktiv kirurgisk taktik.

6. Kirurgisk behandling av mekanisk tarmobstruktion innefattar ihållande postoperativ terapi av vattenelektrolytstörningar, endogen berusning och pares i mag-tarmkanalen, vilket kan leda till att patienten dör även efter att ha tagit bort hindret för passage av tarminnehållet.

Konservativ behandling bör medvetet påverka länkarna till patogenesen av tarmobstruktion. Dess principer är följande. För det första,dekompression av den proximala mag-tarmkanalen bör säkerställas genom aspiration av innehållet genom en nasogastrisk eller nasointestinal (installerad under operation) sond. Inställningen av en rengörings- och sifonlyster, när de är effektiva ("erosion" av tät avföring), gör att du kan tömma tjocktarmen som ligger ovanför hindret och i vissa fall lösa hindren. I händelse av tumörkolonobstruktion är intubation av den avsmalnade delen av tarmen önskvärd för att lossa adduktorn. För det andra,korrigering av vattenelektrolytstörningar och eliminering av hypovolemi är nödvändig. De allmänna reglerna för sådan terapi anges i kapitel III, här noterar vi bara att volymen av infusionsbehandling som utförs under kontroll av CVP och diurese (kateterisering av en av de centrala venerna och närvaron av en kateter i blåsa) bör vara minst 3-4 liter. Det är absolut nödvändigt att fylla på kaliumbristen, eftersom det bidrar till en förvärring av tarmpares. För det tredje,för att eliminera hemodynamiska störningar, förutom adekvat återhydrering, bör reologiskt aktiva medel användas - reopolyglucin, pentoxifyllin, etc. Fjärde,det är mycket önskvärt att normalisera proteinbalansen genom transfusion av proteinhydrolysat, en blandning av aminosyror, albumin, protein och i allvarliga fall blodplasma. Femte,det är nödvändigt att påverka tarmens peristaltiska aktivitet: med ökad peristaltik och kramper i buken ordineras antispasmodics (atropin, platifillin, no-shpu, etc.), med pares - medel som stimulerar tarmrörets motorevakueringsförmåga: intravenös administrering av hyperton lösning natriumklorid (med en hastighet av 1 ml / kg av patientens kroppsvikt), ganglionblockerare, proserin, uretid, flervärda alkoholer, till exempel sorbitol, Bernards strömmar till den främre bukväggen). Och i slutet, sista sak(i ordning, men inte efter värde), är åtgärder viktiga för att säkerställa avgiftning och förebyggande av purulent-septisk komplikationer. För detta ändamål är det, förutom att transfusera betydande mängder vätska, nödvändigt att använda infusion av föreningar med låg molekylvikt (hemodez, sorbitol, mannitol, etc.) och antibakteriella medel.

Konservativ terapi lindrar som regel dynamisk obstruktion (det är möjligt att lösa vissa typer av mekanisk obstruktion: koprostas, intussusception, volvulus av sigmoid kolon etc.). Detta är dess roll som ett diagnostiskt och terapeutiskt medel. Om fenomenen obstruktion inte löses fungerar den utförda terapin som ett mått på preoperativ beredning, så nödvändig för detta patologiska tillstånd.

Operativ behandling akut tarmobstruktion kräver en kirurgisk lösning följande behandlingsuppgifter.

1. Eliminering av ett hinder för passage av tarminnehåll.

2. Eliminering (om möjligt) av sjukdomen som ledde till utvecklingen av detta patologiska tillstånd.

3. Utföra tarmresektion om det inte är livskraftigt.

4. Förebyggande av en ökning av endotoxikos under den postoperativa perioden.

5. Förebyggande av återkommande obstruktion.

Låt oss närmare överväga innebörden av dessa uppgifter och möjligheterna med deras lösning. Avlägsnande av mekaniska hinder,orsakar tarmobstruktion, bör betraktas som huvudmålet för operation. Det kirurgiska hjälpmedlet kan vara annorlunda och helst eliminerar det inte bara hindren utan också och eliminerar sjukdom,som orsakade det, det vill säga det löser samtidigt två av ovanstående problem.

Ett exempel på sådana ingrepp är resektion av sigmoidtarmen tillsammans med tumören på grund av låg obstruktiv obstruktion, eliminering av strypningsobstruktion på grund av intrång i den yttre bukbråck genom bråckreparation följt av plastreparation av hernialöppningen etc. Samtidigt är en sådan radikal intervention inte alltid möjlig på grund av svårighetsgraden av patientens tillstånd och arten av tarmförändringar. Så vid tumör kolonobstruktion kan kirurgen tvingas att begränsa sig bara till införandet av en dubbelfatad kolostomi ovanför hindret, vilket skjuter upp tarmens resektion under en tid (till det andra steget), när en sådan traumatisk intervention kommer att vara möjlig på grund av patientens tillstånd och tarmar. Dessutom måste ibland införandet av en interintestinal anastomos och / eller stängning av kolostomin utföras redan under det tredje steget av kirurgisk behandling.

Under operationen måste kirurgen, förutom att eliminera hindren bedöma tarmarnas tillstånd,vars nekros observeras både med strypning och obstruktiv karaktär av detta patologiska tillstånd. Metoder för att bedöma tarmens livskraft kommer att beskrivas nedan, här kommer vi bara att påpeka att denna uppgift är mycket viktig, eftersom att lämna en nekrotisk tarm i bukhålan dömer patienten till döds från bukhinneinflammation och buk sepsis.

Efter att ha eliminerat hindringen genom radikal eller palliativ kirurgi kan kirurgen inte slutföra interventionen på detta. Han måste evakuera innehållet i den adduktiva tarmen,eftersom återhämtningen under den postoperativa perioden av peristaltik och absorption av giftigt innehåll från tarmlumen kommer att förvärra endotoxemi med de sorgligaste konsekvenserna för patienten och kirurgen. För närvarande bör valfri metod för att lösa detta problem betraktas som intubation av tarmen genom näsgångarna, svalget, matstrupen och magen; med en gastrostomi, cecostomy eller anus... Detta förfarande säkerställer avlägsnande av giftigt innehåll och eliminering av konsekvenserna av pares i mag-tarmkanalen, både under operationen och under den postoperativa perioden.

När operationen är klar bör kirurgen tänka på om patienten är i fara återkommande obstruktion.Om detta är mycket troligt bör han vidta åtgärder för att förhindra denna möjlighet. Ett exempel är volvulus av sigmoid kolon, som uppstår med dolichosigma. Detorsion (avlindning) av volvulus eliminerar obstruktion, men utesluter inte dess återfall alls, ibland utvecklas den igen i den omedelbara postoperativa perioden. Därför, om patientens tillstånd (och tarmarna) tillåter det, bör en primär resektion av sigmoidtarmen utföras (radikal kirurgi, exklusive möjligheten att detta tillstånd återkommer). Om detta inte är möjligt måste kirurgen utföra ett palliativt ingripande: klippa vidhäftningarna som leder adduktor- och bortförandedelarna i tarmen närmare varandra och gör volvulus möjlig, utför mesosigmoplicering eller sigmopexy (senare mindre önskvärt, eftersom suturering av den utvidgade kolon till parietal peritoneum fylld av tandvårdssömmar och ibland intern överträdelse). De specifika åtgärderna hos kirurgen för att förhindra återfall av obstruktion beror på orsaken, de kommer att presenteras nedan.

Efter att ha övervägt de strategiska uppgifterna för kirurgisk behandling av obstruktion, låt oss vända oss till taktiska problem, som innefattar en beskrivning av teknikerna för att lösa de tidigare listade behandlingsuppgifterna. Huvudpunkterna för kirurgiskt ingrepp för tarmobstruktion är följande:

1. Bedövningsbehandling.

2. Kirurgisk åtkomst.

3. Revision av bukhålan för att hitta orsaken till mekanisk obstruktion.

4. Återställande av passage av tarminnehåll eller borttagning till utsidan.

5. Bedömning av tarmens livskraft.

6. Tarmresektion enligt indikationer.

7. Införande av tarmanastomos.

8. Tömning (intubation) av tarmen.

9. Sanering och dränering av bukhålan.

10. Stänga det kirurgiska såret.

Kirurgisk behandling av akut tarmobstruktion innebär intubation endotrakeal anestesi med muskelavslappnande medel(för detaljer om anestesihantering, se kapitel III). En bred mittlinje laparotomi utförs. Detta tillgångär nödvändigt i den överväldigande majoriteten av fallen, eftersom det förutom revision av hela tarmen under ingreppet ofta är nödvändigt att utföra dess omfattande resektion och intubation, samt sanitet och dränering av bukhålan.

Öppning av bukhålan bör göras mycket noggrant, särskilt vid upprepade bukoperationer (vilket ofta är fallet med vidhäftande tarmobstruktion). Oavsiktlig skada och öppning av lumen i en kraftigt vidgad adduktortarm, ofta fäst vid den främre bukväggen, är fylld med de mest ogynnsamma konsekvenserna. På grund av kontaminering av bukhålan och det kirurgiska såret med högpatogena stammar i tarmmikrofloran är utvecklingen av purulent peritonit och septisk (ofta anaerob) flegmon i den främre bukväggen mycket trolig. Därför är det att föredra att öppna bukhålan utanför det postoperativa ärret.

Efter evakuering av effusionen (av sin natur kan man grovt bedöma svårighetsgraden av den patologiska processen: serös exsudat är karakteristisk för den första perioden av obstruktion, hemorragisk bevis på cirkulationsstörningar i tarmväggen, smutsig brun - av tarmnekros) producerar novokainblockad av den mesenteriska rottonen -koy och tvärgående kolon... För att göra detta, använd 250-300 ml 0,25% novokainlösning.

Revision av bukenbör identifiera den exakta lokaliseringen av tarmobstruktion och dess orsak. Ungefär bedöms platsen för denna zon utifrån tarmens tillstånd: ovanför hindret är den främre tarmen svullen, överflödig med gas- och vätskeinnehåll, dess vägg tunnas vanligtvis ut och skiljer sig i färg från andra sektioner (från lila-cyanotisk till smuts-svart färg), avledande tarmen är i kollapsat tillstånd, dess väggar i frånvaro av peritonit förändras inte. Det är viktigt att komma ihåg det hindret som orsakade utvecklingen av obstruktion kan lokaliseras på flera platser på olika nivåer,det är därför en grundlig undersökning av hela tarmen är nödvändig: från pylorus till ändtarmen.

Ofta är revisionen av tarmen, särskilt med "avancerad" obstruktion, svår på grund av svullna tarmslingor, som bokstavligen faller ut ur bukhålan. Det är oacceptabelt att lämna de översträckta tarmöglorna fyllda med en stor mängd flytande innehåll utanför bukhålan på grund av att de under tyngdkraften kan avsevärt sträcka mesenteriet, vilket ytterligare förvärrar cirkulationsstörningar hos dem. Under översynen bör tarmarna flyttas mycket försiktigt och förpackas i en handduk indränkt i varm saltlösning. Det bör varnas mot försök att sätta tillbaka dem i bukhålan, eftersom detta kan leda till bristning av den tunnade tarmväggen. I sådana fall är det tillrådligt att först tömma tarmens främre delar från gaser och flytande innehåll. Det är bäst att göra det direkt tarmintubation genom transnasal introduktion av en Miller-Abbott-sond med dubbla lumen,när det går framåt sugs tarminnehållet ut. Nasointestinal intubation möjliggör en adekvat revision av bukhålan, ger tarmtömning på operationsbordet och under den postoperativa perioden.

Nasointestinal intubation utförs enligt följande. Anestesiologen sätter in röret genom den nedre näspassagen i svalget, matstrupen och magen. Vidare fångar den operativa kirurgen den genom magsäcken och för fram längs den mindre krökningen genom piloren in i duodenum upp till Treitz ligament. Efter detta lyfter assistenten upp och håller i den tvärgående tjocktarmen, och kirurgen, som palperar spetsen på sonden, tar ner den i jejunum (ibland för detta ändamål är det nödvändigt att skära Treitzs ligament). Sedan sträcker kirurgen tunntarmen på sonden, passerar den sista upp till hindret och efter att ha tagit bort den - till den ileocecala vinkeln (Bild 7.5). Denna procedur utförs med konstant tillförsel av sonden av anestesiologen. Det är viktigt att se till att sonden inte böjer sig eller krullar sig i magen eller tarmarna. Sondens proximala öppningar måste nödvändigtvis vara i magen och inte i matstrupen, som är fylld med aspiration av tarminnehållet. Å andra sidan, om alla hål ligger i tarmen, kan farligt magöverflöde uppstå. I vissa fall kan det vara nödvändigt att införa en ytterligare (andra) sond i den.

Efter att ha utfört nasointestinal intubation och upptäckt obstruktionen börjar de eliminera den: de korsar vidhäftningarna, fäller ut volvulusen eller utför desinvagination. Eliminering av obstruktiv obstruktion uppnås i vissa fall genom enterotomi, i andra - genom tarmresektion, bypass eller kolostomi.

Efter att ha eliminerat orsaken till hindret, bedöma tarmens vitalitet,att vid akut tarmobstruktion är en av de svåraste uppgifterna, på vilken rätt lösning resultatet av sjukdomen kan bero på. Allvarlighetsgraden av förändringar i det drabbade området bestäms först efter eliminering av hinder och dekompression av tarmen.

De viktigaste tecknen på tarmens livskraft är bevarad rosa färg, närvaron av peristaltik och pulsering av mesenteriets marginella kärl. I avsaknad av dessa tecken, med undantag för fall av uppenbar gangren, injiceras 150-200 ml av en 0,25% lösning av novokain i tunntarmens mesenteri, den täcks av servetter fuktade med varm saltlösning. Efter 5-10 minuter granskas det misstänkta området igen. Försvinnandet av den cyanotiska färgen i tarmväggen, uppkomsten av en distinkt pulsering av mesenteriets marginella kärl och återupptagandet av aktiv peristaltik gör det möjligt att betrakta det som livskraftigt.

En icke-livskraftig tarm måste resekteras i frisk vävnad.Med tanke på att nekrotiska förändringar uppträder först i slemhinnan, och serösa delar påverkas i sista svängen och kan förändras lite med omfattande nekros i tarmslemhinnan, utförs resektion med obligatorisk avlägsnande av minst 30-40 cm av adduktorn och 15 20 cm av tarmabduktionsslingorna (från strypningsfåror, täppningszoner eller från gränserna för uppenbara gangrenösa förändringar). Vid långvarig obstruktion kan en mer omfattande resektion krävas, men alltid ska den borttagna delen av adduktorn vara dubbelt så lång som bortföraren. Eventuella tvivel om tarmens livskraft vid hinder bör övertala kirurgen att vidta aktiva åtgärder, det vill säga att resektera tarmen. Om sådana tvivel avser en stor del av tarmen, vars resektion patienten kanske inte kan tolerera, är det möjligt att begränsa sig till avlägsnandet av en tydligt nekrotisk del av tarmen, inte att påtvinga en anastomos, att suturera de främre och bortförande ändarna av tarmen tätt. Såret på den främre bukväggen sys med sällsynta suturer genom alla lager. Tarminnehållet under den postoperativa perioden evakueras via en nasointestinal sond. 24 timmar efter stabilisering av patientens tillstånd mot bakgrund av intensiv terapi utförs relaparotomi för att ompröva det tvivelaktiga området. Efter att ha säkerställt dess livskraft (om nödvändigt resekteras tarmen), anastomoseras de proximala och distala ändarna av tarmen.

En viktig roll i kampen mot endotoxikos hör till avlägsnande av giftigt innehåll,som ackumuleras i adduktorn och tarmslingorna som har genomgått strypning. Om tidigare intestinal intubation (under revisionen) inte utfördes, bör den utföras just nu. Tarmtömning kan uppnås genom ett nasointestinalt rör eller genom att dekantera dess innehåll i det område som ska resekteras. Det är inte önskvärt att göra detta genom enterotomihålet på grund av risken för infektion i bukhålan, men ibland är det omöjligt att göra utan sådan manipulation. Sedan sätts en tjock sond in genom enterotomin i mitten av handväskans sutur (i området för tarmen som ska avlägsnas).

Operationen avslutas ordentligt tvätta och dränera bukhålan.Med en betydande mängd exsudat och nekrotiska lesioner i tarmen (efter resektion), dränera genom konturenbäckenhålan och den mest uttalade zonen! ändringar (till exempel sidokanaler). Med hänsyn till bevarandet av tarmpares under den omedelbara postoperativa perioden och den ökade risken för eventration sys såret i den främre bukväggen särskilt noggrant i lager. Det är tillrådligt att pålägga aponeurosen utöver de vanliga, flera "8" -formade lavsansuturerna.

Postoperativ hantering av patienter. Ett inslag i den omedelbara postoperativa perioden vid akut tarmobstruktion är bevarandet av tarmpares, vattenelektrolytstörningar, kränkningar av syrabas-tillståndet, svår förgiftning. Därför måste alla åtgärder som syftar till att eliminera dessa patogenetiska ögonblick, som började under den preoperativa perioden och utförda under det kirurgiska ingreppet, fortsättas efter operationen. Dekompression är av stor betydelse vid förebyggande och behandling av tarmpares. Detta uppnås effektivt genom långvarig aspiration av tarminnehåll genom Miller-Abbott-röret och, i mindre utsträckning, genom aspiration av maginnehåll. Aspiration, kombinerat med tvättning och medel för selektiv tarmdekontaminering, utförs i 3-4 dagar tills berusning minskar och aktiv tarmperistaltik uppträder. Under denna tid har patienten parenteral näring. Den dagliga volymen av infusionsmedier är minst 3-4 liter.

Återställningen av tarmfunktionen underlättas genom korrigering av vatten- och elektrolytstörningar. För att stimulera tarmens motoriska funktion används antikolinesterasläkemedel (proserin, uretid), ganglionblockerare (dicolin, dimekolin), hypertonisk natriumkloridlösning, Bernardströmmar, rengöring och sifon lavemang.

Mer än 75% av alla komplikationer som utvecklades under den postoperativa perioden hos patienter som genomgick operation för akut tarmobstruktion är associerade med infektion (peritonit, såruppuration, lunginflammation).

Vilka läkare ska du kontakta om du har akut tarmobstruktion:

gastroenterolog

Är du orolig för något? Vill du veta mer detaljerad information om akut tarmobstruktion, dess orsaker, symtom, behandlingsmetoder och förebyggande, sjukdomsförloppet och följa en diet efter det? Eller behöver du en inspektion? Du kan boka tid med läkaren - klinik Eurolabb alltid till din tjänst! De bästa läkarna kommer att undersöka dig, studera de yttre tecknen och hjälpa till att identifiera sjukdomen genom symtom, ge dig råd och ge nödvändig hjälp och diagnostisera. du kan också ring en läkare hemma... Klinik Eurolabb öppet dygnet runt.

Hur man kontaktar kliniken:
Telefonnummer till vår klinik i Kiev: (+38 044) 206-20-00 (flerkanalig). Kliniksekreteraren väljer en lämplig dag och timme för dig att besöka läkaren. Våra koordinater och anvisningar anges. Titta mer detaljerat om alla klinikens tjänster på henne.

(+38 044) 206-20-00

Om du tidigare har gjort någon undersökning, var noga med att ta med resultaten för ett samråd med din läkare. Om forskningen inte har utförts kommer vi att göra allt som behövs i vår klinik eller med våra kollegor i andra kliniker.

Du? Du måste vara mycket försiktig med din hälsa i allmänhet. Människor är inte tillräckligt uppmärksamma sjukdomssymtom och inser inte att dessa sjukdomar kan vara livshotande. Det finns många sjukdomar som först inte manifesterar sig i vår kropp, men i slutändan visar det sig att det tyvärr är för sent att behandla dem. Varje sjukdom har sina egna specifika tecken, karakteristiska yttre manifestationer - den så kallade sjukdomssymtom... Identifiering av symtom är det första steget i diagnos av sjukdomar i allmänhet. För att göra detta behöver du bara flera gånger om året undersökas av en läkare, för att inte bara förhindra en fruktansvärd sjukdom utan också för att upprätthålla hälsosamt sinne i kroppen och kroppen som helhet.

Om du vill ställa en fråga till läkaren, använd avsnittet i online-konsultationen, kanske hittar du svar på dina frågor där och läser tips om egenvård... Om du är intresserad av recensioner av kliniker och läkare, försök hitta den information du behöver i avsnittet. Registrera dig också på vårdportalen Eurolabbatt ständigt uppdateras med de senaste nyheterna och informationsuppdateringarna på webbplatsen, som automatiskt skickas till din e-post.

Andra sjukdomar från gruppen Sjukdomar i mag-tarmkanalen:

Slipning (nötning) av tänderna

Magskada

Kirurgisk infektion i buken

Oral abscess

Adentia

Alkoholiserad leversjukdom

Alkoholisk levercirros

Alveolit

Angina Jensul - Ludwig

Anestesihantering och intensivvård

Ankylos av tänder

Dental anomalier

Tandposition avvikelser

Utvecklingsavvikelser i matstrupen

Tandstorlek och formavvikelser

Atresia

Autoimmun hepatit

Achalasia cardia

Achalasi i matstrupen

Bezoars i magen

Sjukdom och Budd-Chiari-syndrom

Veno-ocklusiv leversjukdom

Viral hepatit hos patienter med kronisk njursvikt i kronisk hemodialys

Viral hepatit G

Viral hepatit TTV

Intraoral submukosal fibros (submukosal fibros i munhålan)

Hårig leukoplakia

Gastroduodenal blödning

Hemokromatos

Geografiskt språk

Hepatolenticular degeneration (Westphal-Wilson-Konovalov sjukdom)

Hepatolienal syndrom (hepato-milt syndrom)

Hepatorenal syndrom (funktionell njursvikt)

Hepatocellulärt karcinom (HCC)

Gingivit

Hypersplenism

Gingival hypertrofi (gingival fibromatos)

Hypercementos (ossifierande parodontit)

Faryngeal-esophageal diverticula

Bråck i esofagusöppningen på membranet

Förvärvad esofagus divertikulum

Divertikula i magen