Resektion av den tvärgående kolon. Koloncanceroperation. Varför exakt hälften av tarmen tas bort

17.05.2020

Resektion av den tvärgående tjocktarmen utförs med omfattande skador på dess vägg, skador på mittartärartären, såväl som med maligna tumörer... Indikationen för denna operation är också spiring av magcancer i tarmväggen eller dess mesenteri. Resektion av den tvärgående kolon utförs i sådana fall i kombination med resektion av magen för cancer.

Driftsteknik. Bukhålan öppnas med det övre median snittet. Den tvärgående kolon tas ut i operationssåret. Vid platsen för den föreslagna resektionen avskärs mag-kolon-ligamentet och mesenteriet i den tvärgående kolonen ligeras och transekteras. Mesentery ligering bör göras noggrant för att inte skada a. colicae mediae och dess grenar som matar de återstående delarna av tarmen.

Den borttagna delen av tarmen pressas från ena sidan och den andra genom att krossa tarmmassa, och på de återstående delarna av tarmen längs den fria och mesenteriska kanten appliceras silkesuturer. Längs kanten av krossande massa skärs tarmen och preparatet avlägsnas. Påförandet av massa och korsningen av tarmen bör göras något snett och ta bort stora delar av tarmen längs dess fria kant så att diametern på lumen i båda ändarna är densamma. För att undvika spänning i de återstående delarna av tarmen under anastomos bör cirkulär resektion inte utföras mer än 20 cm (A. V. Melnikov). Båda ändarna av tarmen föras till varandra av kvarhållande suturer.

Fortsätt sedan till införandet av anastomosen. En kontinuerlig marginal katgut sutur appliceras på de bakre läpparna i anastomosen. Med samma tråd appliceras en pälsigare sutur på anastomosens främre läppar. Efter avslutad införande av en kontinuerlig sutur knyts de inledande och sista trådarna och deras ändar skärs av. De byter servetter, verktyg och tvättar händerna. Därefter appliceras de seröst-muskulösa avbrutna suturerna först på den bakre och sedan på anastomosens främre vägg. Ett hål i mesenteriet i det tvärgående tjocktarmen och magkolonbanden sys med separata avbrutna suturer. Såret i bukväggen sys tätt.

"Atlas över operationer på bukväggen och organen bukhålan"V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Till vänster ljumske klipp ut en fyrkantig hudflik 10 × 15 cm i storlek med basen riktad mot de övre två tredjedelarna av inguinalbandet. Fliken separeras och vrids nedåt. Vid basen av klaffen, parallellt och ovanför inguinalbandet, dissekeras aponeurosen i den yttre sneda bukmuskeln. De inre sneda och tvärgående magmusklerna är dumt stratifierade och parietal peritoneum öppnas. En slinga dras in i såret ...

Tarmens kanter grips med klämmor och slemhinnan torkas med 3% jodtinktur. Därefter sys kanterna på tarmsnittet med 5-6 suturer på perineums hudinsnitt. Ett bomullsgasbindage appliceras på perinealområdet. Katetern avlägsnas den 3-4: e dagen och gasbindarna - den 7: e dagen efter operationen. Schema för operationen i en färdig form "Atlas över operationer på bukväggen och bukorganen ...

Bildandet av en hudmantel runt det utsöndrade området av sigmoidtarmen. Suturering av ett hudsår För att innehålla gaser och avföring, bildad snabel konstgjord anus förband med gasbindning. "Atlas över operationer på bukväggen och bukorganen" av V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Ileotransversostomi. Transversosigmostomi Ileotransversigmostomi utförs för inoperabla maligna tumörer, multipla stenoser och sår i höger kolon. Anastomos appliceras mellan terminal ileum och tvärgående kolon. För ofullständig avstängning av den högra halvan av tjocktarmen appliceras en anastomos från sida till sida. Om det är nödvändigt att helt stänga av den drabbade delen av tarmen appliceras en slutanastomos ...

Resektion av den tvärgående kolon utförs vanligtvis för cancer lokaliserad i dess mellersta sektioner, närmare bestämt under andra och tredje kvartalet i tarmen. I fall där tumören är belägen i de marginella delarna av den tvärgående tjocktarmen, det vill säga i närheten av lever- eller miltböjningarna, bör mer omfattande resektioner göras - höger-sidig hemikolektomi eller samtidig avlägsnande av den nedåtgående tjocktarmen. Resektion kan också utföras för gastro-transversala kolon fistlar eller för andra lesioner som inte är maligna.

Patientförberedelse -som för alla radikala kolonoperationer.

Patientposition- på baksidan med en platt kudde under nedre delen av ryggen.

Smärtlindring -intratrakeal anestesi, eter-syre eller azeotropisk blandning.

Snittet i bukväggen är tvärgående, 1-2 centimeterhögre än den påtagliga tumören eller 5 centimeterovanför naveln med en tvärgående korsning av rectus abdominis muskler (Bild 177.1).Genom att öppna bukhålan avslöjar palpation tumörens omfattning och närvaro eller frånvaro av metastaser i levern och lymfkörtlarna. Gastrocolic ligament (tig. gastrocoiicum) dissekerades försiktigt närmare magen mellan de två Bilvrot-klämmorna. Kirurgens pekfinger förs in i håligheten i det mindre omentumet och sedan, under kontroll av detta finger, korsas det mellan klämmorna och det gastrocoliska ligamentet ligeras (fig 177.2)på ett sådant sätt att hela sektionen av det tvärgående kolonet avlägsnas i överskjutande riktning i båda riktningarna (för att inte skada mesenteriet i den tvärgående kolon).

Den större omentum lyfts och frigörs helt från tvärkolon med sax längs den icke-vaskulära zonen (fig. 177.3).Det skärs sedan mellan klämmorna i sårets högra och vänstra hörn och tas bort helt.

Den tvärgående tjocktarmen tillsammans med tumören dras uppåt av assistenten. Kirurgen sätter två klämmor på tarmen på båda sidor av området som ska tas bort - en (närmare tumören) hård smal (Oxner),andra, med 2 centimeterfrån den första mjuka - bättre täckt med gummi.

Använd sedan transillumination av mesenteriet colonis transversi transilluminatorn bestämmer förloppet för mellersta kolonartären och arten av marginalartären eller ”marginella arkader i tarmen. När du skär av intilliggande mesenteri rekommenderas det, om möjligt, att hålla det intakt konst. samla media och bandage endast grenarna som går till centrum, liksom den marginella artären i den tvärgående kolon (fig 177.4).

Efter att ha tagit bort det drabbade avsnittet av den tvärgående tjocktarmen kommer de mjuka terminalerna närmare varandra och kirurgen, efter att ha smörjt slemhinnorna i båda stubbarna med jodtinktur, fortsätter till anastomos från slut till slut (se även fig. 171.5.6.7. 8).

Inledningsvis applicerar vi knutna bakre serösa-muskulära suturer och dras tillbaka med 1-1,5 centimeterfrån tarmens skärkant (fikon.

177.5). Sedan lägger kirurgen också en knuten sutur genom alla tarmskikt, först den bakre och sedan den främre raden av anastomotiska suturer (fikon.177.6). Därefter avlägsnas de mjuka terminalerna och den andra främre serös-muskulära raden av suturer appliceras med separata trådar. I slutet sys fönstret försiktigt upp i mesenteriet colonis transversi (fig 177.7). Restkanten hänger på magen Lig. gastrocolicum sys med 4-5 tunna suturer till den övre kanten av den tvärgående kolon. En antibiotikalösning hälls i bukhålan.

När du stänger bukhålan är det nödvändigt att sy försiktigt både den främre och bakre väggen i rektusmanteln (tillsammans med muskelvävnad) med stark siden. Cecostamia (se sidan 198, fig. 153)efter denna operation anser vi att det är obligatoriskt.

1. Tvärsnitt av den främre bukväggen med 5 centimeter,ovanför naveln eller 1-2 centimeterovanför den påtagliga tumören.

2. Gastro-kolik ligament dissekeras på fingret med hjälp av sax mellan klämmorna Bilvroth.

3. Det större omentumet separeras från den tvärgående kolon med en sax längs den icke-vaskulära zonen.

Figur: 177. Resektion av den tvärgående kolon:

4. På den tvärgående tjocktarmen efter separationen av dess mesenteri läggs två par klämmor över varandra, kärlen som matar tarmen är synliga.

5. Den bakre raden av knutiga suturer av anastomosen appliceras från början till slut.

6. Silkesuturer appliceras på anastomosens främre och bakre väggar.

7. Den främre serösa-muskulära raden av anastomos-suturer är avslutad; suturer placerades på mesenteryfönstret.

16357 0

I tjocktarmscancer sträcker sig resektionsvolymen, beroende på tumörens plats, från distal resektion av sigmoidtarmen till kolektomi, dvs. avlägsnande av hela kolon. Oftast utförs distal resektion av sigmoidtarmen, segmentresektion av sigmoidtarmen, vänstersidig hemikolektomi, resektion av den tvärgående kolon, höger-sidig hemikolektomi (fig. 1), subtotal resektion av kolon. Dessa operationer skiljer sig från varandra i volymen av kolonresektionen, anatomin hos kärlen som transkriberas och följaktligen området med lymfogen metastas bort.

Figur: 1. Schema för resektion av tjocktarmen för cancer olika lokaliseringar: a - resektion av sigmoidtarmen; b - vänstersidig hemikolektomi; c - högersidig hemikolektomi; d - resektion av den tvärgående kolon.

Distal sigmoid resektion består i resektion av de distala två tredjedelarna av sigmoidtarmen och den övre tredjedelen av ändtarmen med ligering av sigmoid- och övre rektala kärl. Återställningen av tjocktarmen utförs genom att bilda en sigmoidorektal anastomos.

Segmentresektion av sigmoidtarmen - resektion av den mellersta delen av sigmoidtarmen med ligering av sigmoidkärlen och bildandet av en anastomos.

Vänstersidig hemikolektomi tillhandahåller avlägsnande av den vänstra halvan av tjocktarmen (sigmoid, nedåtgående och distala hälften av den tvärgående tjocktarmen) med ligering och transektion av de nedre mesenteriska kärlen och bildandet av en transversorektal anastomos.

Tvärgående kolonresektion involverar ligering och transektion av den mellersta kolonartären vid dess bas och bildandet av en anastomos.

Höger sida hemikolektomi består i att avlägsna cecum med den distala delen av ileum (10-15 cm), den stigande tjocktarmen och den proximala tredjedelen av den tvärgående kolon med ligering och transektion av ileo-colon-kärlen, den högra kolonartären och den högra grenen av den mellersta kolonartären. Återställande av tarmkontinuitet utförs genom bildandet av en ileotransvers anastomos.

Delsumma kolonresektion - avlägsnande av hela tjocktarmen, med undantag för den mest distala delen av sigmoidtarmen, med bildandet av en ileosigmoid anastomos. I detta fall korsas alla huvudfartyg som levererar tjocktarmen.

På nederlag lymfkörtlar utökade resektionsvolymer bör utföras. Så, i cancer i sigmoidtarmen från vilken lokalisering som helst i dessa fall, är vänstersidig hemikolektomi med ligering av den underlägsna mesenteriska artären och venerna indikerad. Vid cancer i den nedåtgående delen eller vänster böjning visas distal subtotal kolonresektion med ligering av bagageutrymmet i inte bara de underlägsna mesenteriska kärlen utan också den mellersta kolonartären med ytterligare bildning av ascendorektal anastomos.

I samma situation, men med höger-sidig tumörlokalisering, indikeras en proximal subtotal kolonresektion med ligering av ileo-colon, höger kolon och mittartärartärer och bildandet av en ileosigmoid anastomos. Om tumören är lokaliserad i den mellersta tredjedelen av den tvärgående tjocktarmen och lymfogena metastaser är närvarande, bör resektionsvolymen sträcka sig från subtotal resektion till kolektomi med ileorektal anastomos. Om tumören är belägen i höger eller vänster böjning i tjocktarmen utförs en typisk höger eller vänster hemikolektomi. Om lymfkörtlarna påverkas indikeras en proximal eller distal subtot kolonresektion.

När en tjocktarm växer till angränsande organ ( blåsa, tunntarm, mage, etc.), kombinerade operationer bör användas. Den moderna tekniken för operationen, anestesiens särdrag och intensivvård möjliggör samtidig resektion av vilket organ som helst i bukhålan och retroperitonealt utrymme. Användningen av intraoperativ ultraljud hjälper till att bättre skilja den verkliga tumörtillväxten från perifokal inflammation i intilliggande organ.

På senare år, tillsammans med resektion av tarmen, används avlägsnande av avlägsna metastaser alltmer, i synnerhet leverresektioner med olika volym och teknik (den så kallade fullständiga cytoreduktionen). Palliativa resektioner (ofullständig cytoreduktion) bör också användas i avsaknad av kontraindikationer, försöker undvika symtomatisk kirurgiskt ingrepp (bildning av kolostomi eller bypass anastomoser).

Kolonresektioner bör kompletteras genom att bilda en anastomos med återställandet av den naturliga tarmkanalen. Detta är möjligt om följande villkor är uppfyllda: bra beredning av tarmen, god blodtillförsel till de anastomoserade sektionerna, frånvaro av spänning i tarmen i området för den föreslagna anastomosen.

När man bildade en anastomos var den mest utbredda en avbruten sutur med två rader med en atraumatisk nål. Det är också möjligt att använda andra alternativ: mekanisk häftningssutur, mekanisk sutur tillverkad av absorberbart material eller metall med formminne, enradig manuell sutur, etc. Om det inte finns något förtroende för pålitligheten i kolonanastomosen bör en proximal kolostomi bildas.

I fall av tumörkomplikationer under akuta operationer på den oförberedda tarmen, bör behandling i flera steg föredras. I det första steget är det tillrådligt att inte bara eliminera de komplikationer som har uppstått utan också att ta bort själva tumören, för det andra - för att återställa den naturliga tarmkanalen. Sådana metoder för kirurgisk behandling inkluderar von Mikulich-Radetzky-operationen med bildandet av en dubbelfatad kolostomi och Hartmann-operationen - bildandet av en enfasad kolostomi och suturering av den distala delen av tjocktarmen. Restaurering av den naturliga tarmsoten utförs efter 2-6 månader för att normalisera patientens tillstånd.

Saveliev V.S.

Kirurgiska sjukdomar

Tvärgående kolonresektion

Driftsteknik. Vid platsen för den föreslagna resektionen avskärs gastro-kolon-ligamentet och mesenteriet i den tvärgående kolonen ligeras och korsas. Mesentery ligering bör göras försiktigt för att inte skada a. colicae mediae och dess grenar som matar de återstående delarna av tarmen. Den borttagna delen av tarmen pressas från ena sidan och den andra genom att krossa tarmmassa, och på de återstående delarna av tarmen längs den fria och mesenteriska kanten appliceras silkesuturer. Längs kanten av krossande massa skärs tarmen och preparatet avlägsnas. Båda ändarna av tarmen föras till varandra av kvarhållande suturer.

Fortsätt sedan till införandet av anastomosen. En kontinuerlig marginal kattgutssutur appliceras på anastomosens bakre läppar (figur 8). Med samma tråd appliceras en pälsigare sutur på anastomosens främre läppar. Efter avslutad införande av en kontinuerlig sutur knyts de inledande och sista trådarna och deras ändar skärs av. Därefter appliceras de seröst-muskulösa avbrutna suturerna först på baksidan och sedan på anastomosens främre vägg. Ett hål i mesenteriet i det tvärgående tjocktarmen och magkolonbanden sys med separata avbrutna suturer.

Fig 8. Applicera en kontinuerlig sutur på anastomosens bakre läppar. Applicera en furrier sutur på de anastomotiska framläpparna. Införande av avbrutna suturer på anastomosens främre vägg och suturering av hål i mag-kolon-ligamentet och mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen.

Med omfattande lesioner i den tvärgående kolon utförs resektion i flera steg. Först resekteras den tvärgående kolon och den främre änden tas ut (anus praeternaturalis), och den bortförande änden sys tätt. I det andra steget återställs tjocktarmens öppenhet genom att införa en anastomos från sida till sida mellan den uppåtgående kolon och sigmoid kolon. Den tredje etappen reduceras till stängningen av anus praeternaturalis.

FÄRG VÄNSTER HALV RESEKTION

Resektion av vänster kolon krökning, den nedåtgående kolon och den initiala delen av sigmoid kolon utförs oftast för maligna tumörer.

Det finns flera sätt att resektera denna del av kolon. I närvaro av en tumör som inte åtföljs av symtom på tarmobstruktion indikeras en enstegsresektion av den vänstra halvan av tjocktarmen. Hos försvagade patienter med symtom på tarmobstruktion är det bättre att utföra operationen i två eller tre steg.

Samtidig resektion av vänster hälften av tjocktarmen

Efter att ha identifierat den patologiskt förändrade delen av tjocktarmen startas mobilisering. För detta dras tunntarmens öglor medialt och stängs av med stora gasbindar. Sigmoidtarmen avlägsnas i såret och dras tillbaka inåt. Den parietala bukhinnan dissekeras med en skalpell och går tillbaka 1 cm från övergångsstället från den laterala bukväggen till den nedåtgående kolon. Peritoneal snittet fortsätter uppåt till vänster kolikkurvatur. Sedan, med en tupfer, som i fallet med resektion av den högra delen av tjocktarmen, exfolieras den nedåtgående kolon inåt och främre. Man bör komma ihåg att urinledaren passerar medialt från den nedåtgående kolon. När du mobiliserar tjocktarmen i regionen med den vänstra kolikkurvaturen är det nödvändigt att korsa ledbandet. För att göra detta dras sårets övre hörn uppåt och utåt, och den vänstra kolikkurvningen dras nedåt och försöker fånga phrenic-colic-ligamentet mellan II- och III-fingrarna. Ovanför fingrarna appliceras en böjd styptisk klämma på ligamentet och dissekeras med en sax. Sedan, mellan klämmorna, överförs och binds den vänstra tredjedelen av gastrocolic ligament. Efter det mobiliserades vänster hälften kolon från den tvärgående kolon till sigmoid kolon (Figur 9).

Fig 9. Mobilisering av den nedåtgående kolon. Dissektion av parietal peritoneum. Utsläpp av tarmen. Dissektion av phrenic-colic ligament.

Därefter börjar de ligera mesenteriet i den sektion av tjocktarmen som ska resekteras. För detta dras den borttagna vänstra delen av tjocktarmen framåt och utåt så att det frilagda parietalarket i bukhinnan med kärlen som passerar under den syns tydligt. En stor gasbind placeras i det retroperitoneala utrymmet bakom tarmen. Den tvärgående tjocktarmen och sigmoidtarmen förs samman så att de rör vid varandra och den del av tarmen som ska resekteras markeras. Den fristående bukhinnan är bunden tillsammans med de passerande fartygen längs den markerade linjen, vilket exakt måste motsvara den framtida resektionsplatsen. Huvudstammen i vänster kolikartär är bunden isolerat med starkt silke. Mellan de två raderna av ligaturer dissekeras det bildade mesenteriet med sax. Därefter resekteras den vänstra tredjedelen av större omentum. Efter mobilisering av tarmen tas den till höger och kanterna på den dissekerade parietala peritoneum sys med avbrutna catgut suturer.

På den proximala och distala änden av den mobiliserade tarmen appliceras en mjuk och krossande press. Innan du applicerar mjuk massa, kontrollera tillståndet för blodtillförseln till de återstående delarna av tarmen. Mellan den pålagna massan skärs tarmen från ena sidan och den andra och preparatet avlägsnas. Sedan börjar de införa en end-to-end anastomos. För att göra detta förenas stubben i den tvärgående tjocktarmen och sigmoidtarmen genom mjuk massa tills den vidrör och längs kanterna, ovanför massan, fixerad med två suturhållare, mellan vilka ett antal avbrutna serös-muskelsuturer appliceras. Anastomosens bakre läppar sys med en vriden kattarm och de främre läpparna sys med en pälsigare sutur (fig. 10).

Fig 10. Suturering av parietal peritoneum i den bakre bukväggen. End-to-end anastomos mellan den tvärgående kolon och sigmoid kolon.

Därefter avlägsnas mjuk massa, ett antal avbrutna serös-muskulära suturer appliceras på anastomosens främre vägg. Kanterna på mesenteriet i den tvärgående kolon och sigmoid kolon sys med separata avbrutna suturer. Sedan, efter att ha kontrollerat anastomosens öppenhet, nedsänks den i bukhålan.

Sigmoid kolonresektion

Samtidig resektion av sigmoidtarmen

Snittet i bukväggen används oftare den nedre medianen eller sned-tvärgående, mindre ofta - den vänstra para- eller transrektalen. Slingan av sigmoidtarmen som ska avlägsnas förs ut i operationssåret och bukhålan är inhägnad med servetter. Mobilisering av sigmoidtarmen utförs inom den oförändrade väggen. Mesenteriet korsas och anastomosen appliceras. Det är mest tillrådligt att applicera en end-to-end anastomos, vilket är snabbare och ger bättre resultat än andra typer av anastomos. I detta fall kan anastomosen appliceras på ett öppet eller stängt sätt.

Öppna anastomos. Den mobiliserade tarmen från ena sidan och den andra pressas genom att krossa massa inom gränserna för friska vävnader. Avviker från dem med 2-2,5 cm, applicera mjuk massa med elastiska band som bärs på dem. Under krossande massa korsas tarmen och preparatet avlägsnas. De proximala och distala ändarna av tarmen förs närmare varandra och anastomosen appliceras. För att göra detta, ovanför massan, sys tarmväggen med två hållarsuturer, mellan vilka ett antal avbrutna serös-muskulära suturer placeras. Därefter appliceras en kontinuerlig sutur av catgut genom alla tarmskikt, först på baksidan och sedan på anastomosens främre läppar. Trådarnas ändar är bundna och avskurna. På anastomosens främre vägg appliceras en andra rad med serös-muskulära suturer i nodalsilken. Avbrutna catgut suturer används för att sutra ett fönster i mesosigma (Figur 11).

Fig 11. Implementering av den första raden av avbrutna suturer på anastomosens bakre vägg. Appliceringen av en kontinuerlig sutur på anastomosens främre läppar. Införandet av ett antal avbrutna suturer på anastomosens främre vägg.

Stängd anastomos. Mobilisering av platsen för sigmoidtarmen som ska avlägsnas utförs på samma sätt som beskrivits ovan. Två massa appliceras på båda tarmens knän inom den oförändrade väggen och bukhålan är inhägnad med servetter. Mellan massorna korsas tarmen, läkemedlet avlägsnas och slemhinnan torkas med gasbindor och smetas med jodalkohol. Båda tarmsegmenten bringas i kontakt och deras kanter är fixerade med suturhållare, mellan vilka den första raden av serösa muskulösa silkesuturer placeras på anastomosens bakvägg.

Därefter roteras massan 180 ° runt sin axel och sammanför tarmsegmentens främre väggar, på vilka såväl som på anastomosens bakvägg appliceras nodala serösa muskulära suturer. Båda massan avlägsnas och det serösa muskulösa membranet i tarmen i anastomosens hörn sys med ytterligare suturer. Därefter appliceras en kontinuerlig catgut sutur på båda halvcirklerna av anastomosen, fönstret i mesenteriet i sigmoid kolon sys.

PRAKTISK DEL

TEMATISKA TESTER

1. Carcinoid utsöndrar:

A) förtryck i

B) 5-hydroxytryptamin L

C) aldosteron

D) saltsyra

E) serotonin

2. Divertikulos observeras vanligtvis:

A) i matstrupen

B) i magen

B) i tolvfingertarmen

D) i ileum

D) i tjocktarmen

3. Oftast är divertikulos lokaliserad i tarmen:

A) stigande

B) tvärgående kolik

C) blind

D) sigmoid

D) rak

4. Kolon divertikulos kan kompliceras av:

A) blödning

B) pseudo-obstruktion av tarmen

C) divertikulit

D) peritonit

E) allt ovanstående

5. Den mest pålitliga metoden för diagnos av kolonpolyper
är en:

A) fluoroskopisk undersökning genom oral administrering av barium

B) irrigoskopi

C) koloskopi

D) undersökning av avföring för dold slem

6. Vid Hirschsprungs sjukdom har den inget diagnostiskt värde:

A) irrigoskopi

B) studie av passage av barium genom kolon

C) mätning av tonen i ändtarmens inre sfinkter

D) Svensons biopsi

D) koloskopi

7. Kolonpolyper är mer benägna att maligna:

A) hyperplast

B) villös

C) adenomatös

D) multipel adenomatös

E) Malignitetsindexet är i alla fall detsamma

8. Följande symtom är karakteristiska för Hirschsprungs sjukdom:

Uppblåsthet

Återkommande buksmärtor

Illamående
a) 1.2.3 b) 1.3.4 c) 2.3.4.5 d) 1.2.4 e) allt är korrekt

10. Vilka av följande omständigheter påverkar karaktären kirurgiskt ingrepp för koloncancer?

Patientens ålder

Förekomsten av samtidig patologi

Spridningen av cancerprocessen

Röntgen- och endoskopiska data

Komplikationer av tjocktarmscancer
a) 1.2.5 6) 2.3.5 c) 2.3.4 d) 1.3.5 e) 1.4.5

SITUATIONSUPPGIFTER

1. Patienten under de senaste tre månaderna noterar måttlig värk
smärta i höger iliacregion, uppblåsthet, ökad mullrande
tarmar, svaghet, subfebril temperatur... I ungefär en månad har förstoppning varit störande, ersatt av lös avföring med slem och spår av mörker
blod. För tre dagar sedan ökade buksmärtor betydligt och tog
kramper, gaser slutade fly. Patientstatus
tung, puls 94 slag / min. Buken är svullen, mjuk vid palpation, smärtsam i höger iliacregion, där den stillasittande bestäms
tät infiltration. Resonating peristaltis. Vanlig röntgen i bukhålan avslöjade flera horisontella
vätskenivåer, Kloyber-skålar. Ange rätt klinisk diagnos:

2. Patienten 67 år gammal, inom 6 månader noterar svaghet, minskning
aptit, återkommande smärta i höger sida av buken, mer i
iliac region, viktminskning, alternerande frekventa tarmrörelser och förstoppning.
Ett blodprov visar anemi. Finns i avföring dolt blod... Med irrigoskopi - en fyllningsfel på 2x3 cm, med ojämna, ojämna konturer av tjocktarmen.

Vad är din diagnos?

3. En patient, 60 år, baserad på klinisk bild sjukdom och historia om misstänkt kolontumör. Patienten är förberedd för irrigoskopi. Studien avslöjade en förminskning av den stigande tjocktarmen, genom vilken bariumsuspensionen inte kan passeras retrograd. Klinisk och radiologiska tecken det finns ingen akut tarmobstruktion. Taktik?

4. Patienten, 60 år gammal, antogs med symtom på partiell tarmobstruktion, vilket löstes genom konservativa åtgärder. Irrigoskopi avslöjade en sektion av cirkulär symmetrisk förträngning i den nedåtgående delen av tjocktarmen, som har tydliga konturer, ca 10 cm långa. Avlastningen av slemhinnan bevaras, vikningarna rätas ut, sammanförs, på vissa ställen bryts deras kontinuitet av enskilda små defekter. Mobiliteten i det drabbade området är begränsad, väggen är stel, den nedre delen av den oförändrade tarmen utvidgas, bariumsuspensionens framsteg saktas ner. Vilken sjukdom i tjocktarmen kan man tänka på baserat på den R-logiska bilden?

5. En 46-årig patient har klagomål på lös avföring blandat med slem och
blod, allmän svaghet, feber. Med sigmoidoskopi mot slemhinnans ödem och frånvaron av ett kärlmönster bestäms kontaktblödning, slemhinnans yta är grov, synliga erosioner och sår; går samman med varandra. En röntgenundersökning med barium lavemang avslöjar en förträngning av lumen, utjämning av haustration, suddiga konturer och bildandet av spikulära utsprång. Vad är din diagnos?

STANDARDER FÖR SVAR PÅ UPPGIFTER

Tumör i cecum, komplicerad av obstruktiv tarmobstruktion
Cecum tumör
Ge barium oralt
Funktionell störning i tjocktarmen i form av ihållande kramp
Ospecifik ulcerös kolit

REFERENSER

Astopenko V.G. En praktisk guide till kirurgisk sjukdom // M.: 1984. Volym-2, p380.
Egiev V.N. Enradig kontinuerlig sutur av anastomoser vid bukoperationer. M.: Med. öva. 2002.100-talet.
Eryukhin I.A. och annan tarmkirurgi. En guide för läkare. M.: 1999.143s.
Karimov Sh.I. Kirurgiska sjukdomar // M.: Tashkent, 1994. s420.
Korepanov V.I. Nya metoder för kolon- och analkirurgi. M.: Moskva, 1998.70-talet.
Kuzin M.I. Kirurgiska sjukdomar // M.: 1990, -S. 526-541
Littman I. Bukoperation // Budapest, 1970, s566.
Loginov A.S. och andra tarmsjukdomar // M.: -Riktlinjer för läkare 2000, p624.
Maskin S.S. och andra enkelradiga suturer av kirurgi i tjocktarmen och ändtarmen: IV Republican Conf. från int. deltagande i proktologi. Minsk, 2001. S. 266-268.
Mikhailova E.V. et al. Tarmstomas: Aktuella frågor om modern kirurgi. Abstrakt. vetenskaplig. konf. Moskva, 2000.S. 127-128.

Att behålla klassificeringen av typer av tunntarmsresektion, noterar jag att kilformad och jämn segmentresektion av kolonväggen utförs mycket mindre ofta, eftersom de vanligaste indikationerna för denna operation är maligna tumörerkräver omfattande resektioner med avlägsnande av regionala lymfvägar och samlare.

Funktioner av kolonresektion bestäms av de topografiska och anatomiska egenskaperna hos dess placering i förhållande till det bakre peritonealbladet, ligamentapparaten, stor omentum, intilliggande organ, liksom egenskaperna hos dess blodtillförsel (närvaron av en rhyolanbåge, vaskulära öglor i feta hängen, strikt segmenterad blodtillförsel till väggen) och extremt infekterat innehåll , särskilt i sin vänstra hälft. Dessa funktioner skapar vissa svårigheter i mobiliseringsstadiet för den borttagna delen av tarmen, eftersom ligering av huvudartärstammen innebär att blodtillförseln stängs av till en stor del av tarmen och dess tvångsavlägsnande, och ligering av en fet bihang kan leda till nekros av en liten del av tarmväggen avsedd för bildandet av en anastomos, och detta nekros utvecklas efter operationen.

Överlagringsassistentuppgifter olika typer anastomoser som fullbordar resektionen, eller vid borttagning av de resekterade ändarna av tarmen till bukväggen i form av en tjock tarmfistel med en tunn fat beskrivs ovan. Hjälpens särdrag under kolonresektionen bestäms av särdragen i mobilisering av dess olika avdelningar.

Det finns följande typiska typer av kolonresektion; resektion av sigmoidtarmen, resektion av den tvärgående kolon, höger- och vänstersidig hemikolektomi och resektion av den ileocecala vinkeln som en förkortad version av höger-sidig hemikolektomi.

Sigmoid kolonresektion. Denna operation, på grund av det fria intraperitoneala läget för sigmoidtarmen, dess rörlighet och arkitektoniken i sigmoidartärerna, är närmast i sin teknik för resektion av tunntarmen. I detta fall utförs kilformad resektion av tarmväggen (stängning av fisteln, enstaka polyp etc.), segmentresektion och omfattande resektion av tarmen.

Trots den fria platsen för sigmoidtarmen visar det sig ofta vara svetsad till parietal peritoneum, livmoderhalsar hos kvinnor och på grund av den patologiska processens natur till andra omgivande organ. Ofta är feta bilagor involverade i dessa vidhäftningar.

Mesenteriet i sigmoidtarmen är som regel smält med bukhinnans parietalblad. Tarmmobilisering börjar med dissektion av dessa vidhäftningar.

Assistentens uppgifter är:

Kraftfull dragning utåt (till vänster) av kanten av bukväggens snitt med en djup spegel;

Bortförande inåt (till höger) av tunntarmens öglor för att exponera den mediala ytan av mesenteriet i sigmoidtarmen; denna teknik utförs med stora gasbindservetter;

Ta bort tarmen från bäckenet och dra upp den medan kirurgen arbetar med mesenteriet;

Hjälp vid vaskulär ligering, dissektion av mesenteriet och själva tarmväggen och suturering av mesenterisk defekt liknar hjälp vid resektion av tunntarmen. Tarmens mesenteriska kant är vanligtvis djupare gömd i mesenteriets fettvävnad än samma kant i tunntarmen, sigmoidtarmens vägg är tunnare och assistenten måste vara mycket försiktig så att den inte öppnar lumen.

Operationen slutar antingen genom att införa en anastomos, eller genom att föra båda ändarna till bukväggen (enligt Mikulich, enligt Grekov), eller genom att sutera tätt ("plug") av aboraländen och föra den orala änden till bukväggen i form av en enstaka anus - obstruktiv resektion (enligt Hartmann ).

Resektion av den tvärgående kolon. För att mobilisera tarmen måste gastrocolic ligament skäras. Tekniken i detta steg liknar dissektionen av detta ligament under mobilisering av den större krökningen i magen (se kapitel 7), men här är det nödvändigt att bevara båda stammarna i gastroepiploiska artärerna och att ligera endast deras omentala grenar. När du utför detta steg drar assistenten magen och förskjuter den större krökningen tillsammans med gastroepiploiska artärerna uppåt och den mobiliserade tarmen nedåt. För att göra detta är det bekvämt att sätta in fingrarna i den omentala bursan genom ett fönster i det avaskulära avsnittet i mag-kolon-ligamentet (fig 81). I det här fallet sträcker assistenten något i ligamentet och visar kirurgen de utskjutande omentala grenarna i gastroepiploiska kärl och samtidigt försäkrar mot skada på mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och förskjuter den ner.

81. Hjälp med mobilisering av den tvärgående kolon.

Assistentens hand sätts in i packboxen, magen skjuts uppåt av spegeln.

Om den intilliggande delen av större omentum inte avlägsnas tillsammans med den under tarmresektion, separeras den från tarmen på samma sätt som den görs när man mobiliserar magens större krökning för resektion för cancer (se kapitel 7). När mobilisera mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen lyfter assistenten upp tarmen, drar lätt och räcker ut mesenteriet. I detta fall måste kirurgen tydligt se bagageutrymmet i kolikartären i mitten. Tarmens öglor, så att de inte stör arbetet, trycker assistenten ner med stora gasbindor.

Om resektion av den tvärgående kolon utförs som ett stadium av kombinerad resektion för magcancer, korsas inte gastro-colon-ligamentet och större omentum separeras inte från tarmen i detta område.

Den tvärgående kolonresektionen slutar med en anastomos och suturering av mesocolon-defekten.

Höger sida hemikolektomi. Resektion av den högra halvan av tjocktarmen utförs med avlägsnande av terminal ileum, vars blodtillförsel är associerad med en. ileocolica.

Assistentens åtgärder under tarmmobilisering är som följer:

Han drar ut kanten av bukväggens snitt vid den tidpunkt då kirurgen dissekerar bukhinnans parietalark längs den yttre kanten av blindtarmen och stigande kolon;

När den posterolaterala tarmväggen frigörs från parakolonen till nödvändiga fall hjälper till med hemostas och lägger stora gasbindservetter i sängen i den mobiliserade tarmen;

När man mobiliserar leverböjningen i tjocktarmen (Fig. 82) trycker den höger lob i levern under membranet med hjälp av leverspegeln, håller klämman som appliceras av kirurgen på frenikolonbanden när den korsas och upp till dess ligering, försäkrar sig mot skador gallblåsa och det hepato-duodenala ligamentet, som förskjuter blåsan under levern och sträcker något i ligamentet så att det är tydligt synligt för kirurgen, försäkrar sig mot skador på den nedåtgående delen ("hästsko") och särskilt den nedre horisontella delen placerad retroperitonealt tolvfingertarmen; när tumören är lokaliserad i området av leverböjningen kan allvarliga tekniska svårigheter uppstå under separationen av tumörinfiltratet från båda dessa formationer och från portalvenen och dess högra bifloder, såväl som från grenarna av den överlägsna mesenteriska artären; assistenten måste tydligt visa dessa formationer för kirurgen;

82. Hjälp med mobilisering av leverböjningen i tjocktarmen.

Den högra delen av levern skjuts tillbaka under membranet; en assistent håller en klämma placerad på phrenic-colic ligament.

Vid ligering och korsning av höger kolonartär drar assistenten tarmen uppåt, förskjuter den utåt eller inåt, beroende på om denna manipulation utförs före eller efter mobilisering av tarmen; samtidigt måste han i alla fall exponera den övre mesenteriska sinusen, förskjuta tunntarmens mesenterierot och ner till vänster och ta bort tunntarmen i sig med gasbindor och tydligt visa kirurgen bagageutrymmet i mittartärartären;

Med bred mobilisering av den mediala (i förhållande till den stigande tarmen) delen av den bakre bipacksedeln av parietal peritoneum och regionala lymfkörtlar, kan den högra urinledaren röra sig tillsammans med bukhinnan framåt och inåt; assistenten måste se urinledaren, visa den för kirurgen och försäkra sig mot oavsiktlig skada;

När man mobiliserar terminal ileum släpper och räcker assistenten ut detta segment av tarmen, drar det inåt och cecum utåt; assistentens hjälp vid korsning av ileum och dess mesenteri är densamma som för resektion av tunntarmen;

Beroende på längden på den borttagna sektionen av den tvärgående tjocktarmen tas också en del av större omentum bort med den; assistentens handlingar är desamma som för resektion av den tvärgående kolon;

När du syr tunt stubben och ibland stubben i tunntarmen under bildandet av ileotransvers anastomos "från sida till sida" eller "från sida till sida", är assistentens åtgärder typiska.

För att bilda en anastomos är det nödvändigt att släppa en sektion av den främre väggen i den tvärgående tjocktarmen, vilket uppnås genom att separera större omentum från den under den framtida anastomosen. Assistenten från assistenten i detta skede av operationen är densamma som för separationen av omentum för gastrisk resektion.

Vid suturering av bukhinnan i bukhinnan, som ibland ger betydande svårigheter, måste assistenten se till att de suturerade vävnaderna kommer närmare kirurgen och tar bort tunntarmens störande öglor.

Resektion av ileocecal vinkel. Mobilisering av tjocktarmen under denna operation är begränsad till mobilisering av blindtarmen och den initiala delen av den uppåtgående tjocktarmen, som efter korsning sys tätt.

Den terminala ileum mobiliseras, som vid hemikolektomi. Anastomos appliceras med den tvärgående tjocktarmen eller med den uppåtgående tarmen, på dess främre yta, täckt med bukhinnan. Uppgifterna för assistenten i denna operation följer från de angivna stadierna. Det måste ge kirurgen synlighet för urladdningsplatsen a. ileocolicae från en. colicac dextrae - för att binda det första och inte skada det andra.

När mobilisera cecum tillsammans med vermiform bilaga ibland hos kvinnor är det nödvändigt att separera dem från de rätta livmodern. I närvaro av ett infiltrat som sträcker sig medialt från cecum, bör assistenten se och försäkra sig mot oavsiktlig skada på urinledaren och iliac-kärlen.

Vänstersidig hemikolektomi. Denna operation tar också bort mest eller hälften av sigmoidtarmen. Vänster-sidig hemikolektomi skiljer sig från höger-sidig hemikolektomi genom att den inte tar bort tunntarmen, ligerar vänster kolonartär och mobiliserar mjälteböjningen i tjocktarmen.

De tekniska svårigheterna i detta steg är förknippade med den höga placeringen av mjälteböjningen under membranet, närheten av själva mjälten och den större krökningen i magen, såväl som den stora kalibern av de omentala grenarna i den vänstra gastroepiploiska artären, ett kraftfullt fettlager i mag-kolon-ligamentet och större omentum. Risken för skador på urinledaren kvarstår.

Assistentens uppgifter följer av särdragen i operationen som skiljer den från den högersidiga hemikolektomin. Det svåraste steget, som samtidigt är ett viktigt steg, är mobilisering av mjälteböjningen, speciellt om en tumör ligger i närheten med infiltration av de omgivande vävnaderna. För att hjälpa kirurgen på rätt sätt måste assistenten kraftigt dra tillbaka kalkbågen med en spegel och hålla klämmorna applicerade på mjältkolonnbanden på de omentala grenarna i vänster gastroepiploisk artär, upp till deras ligering.

Assistenten ska också röra sig uppåt i den större krökningen i magen och tarmöglorna ska förskjutas medialt och något nedåt.

Operationen slutar med införandet av en anastomos eller obstruktiv resektion av Hartmann-typen utförs med bildandet av en enstaka tvärgående stomi.

| |

Liknande artiklar: