"Före honom var operation hela tiden smärtsam."

Epitaph på monumentet till W. Morton i Boston.

Introduktion.

I föregående föreläsning noterades att alla metoder för anestesi är indelade i tre typer: allmän, lokal och kombinerad anestesi.

Traditionellt anses termerna "allmänbedövning" och "anestesi" vara synonyma. Observera att detta inte är helt sant. Anestesi är en artificiellt inducerad reversibel hämning av centrala nervsystemet, åtföljd av medvetslöshet, känslighet, muskeltonus och vissa typer av reflexer. Under anestesi är medvetenhet och smärta avstängd vid hjärnbarkens nivå. Eftersom svaret på trauma och smärta bildas i subkortiska strukturer räcker det dock inte för adekvat skydd av kroppen under operationen. Därför förstås termen "generell anestesi" som ett tillstånd när den nödvändiga hämningen av alla nervsystemets strukturer uppnås, med vilken bildandet och manifestationen av ett svar på smärta och skada associeras. Du kan uppnå detta tillstånd med olika sätt, inklusive anestesi.

Allmänna anestesikomponenter.

Generell anestesi tjänar två syften. För det första förhindrar det oönskade konsekvenser av operativ aggression. För det andra skapar det de bästa förutsättningarna för operationen. Detta tillhandahålls av olika komponenter. Komponenterna i anestesi är åtgärder som förhindrar ogynnsamma patofysiologiska reaktioner i kroppen mot kirurgiskt trauma: psykiskt obehag, smärta, muskelspänningar, neurovegetativa och neuroendokrina störningar, förändringar i blodcirkulationen, andning och metabolism.

Följande komponenter skiljer sig åt generell anestesi.

1. Narkos (från grekiska. Narke-domningar, domningar).

2. Analgesi (från grekiska. An-negation, algos-smärta).

3. Neurovegetativ blockad.

4. Muskelavslappning (immobilisering och avslappning av muskler).

5. Upprätthålla tillräckligt gasutbyte.

6. Upprätthålla tillräcklig blodcirkulation.

7. Reglering av metaboliska processer.

Således bör anestesi nu betraktas som det huvudsakliga men inte det enda elementet i allmänbedövning.

Klassificering av anestesi.

Det finns flera klassificeringar av anestesi.

Genom faktorer som orsakar anestesi.

Farmakodynamisk anestesi.

Elektronarkos.

Hypnonarkos.

Elektronanestesi uppstår som ett resultat av exponering för ett elektriskt fält. Hypnonarkos orsakas av hypnos. Det bör noteras genast att dessa typer för närvarande praktiskt taget inte används. Den viktigaste är farmakodynamisk anestesi. Det inträffar med verkan av farmakologiska läkemedel.

Enligt metoden för administrering av farmakologiska preparat.

Det finns inhalation och icke-inandning anestesi.

Vid inhalationsanestesi administreras bedövningsmedlet genom luftvägarna. För icke-inhalationsbedövning används andra administreringsvägar för bedövningsmedel (intravenös, intramuskulär, rektal).

Inhalationsanestesi, beroende på administreringssättet för bedövningsmedlet, är uppdelat i mask-, endotrakeal- och endobronkial anestesi.

Enligt den anestesimedel som används.

Beroende på om flytande eller gasformiga bedövningsmedel används, frigör de gasanestesi, anestesi med flytande flyktiga ämnen och blandas.

Av antalet använda läkemedel.

Mononarkos (ren anestesi) - en narkotisk substans används.

Blandad - två eller flera läkemedel används samtidigt.

Kombinerad anestesi - vid olika stadier av operationen används olika narkotiska läkemedel eller kombinerade administreringsvägar (ett läkemedel administreras genom inandning, det andra intravenöst).

För användning i olika stadier av operationen.

Tilldela introduktion, underhåll, grundläggande anestesi.

Inledande anestesi används för att snabbt sova patienten och minska mängden av det huvudsakliga narkotiska ämnet. Det är kortvarigt, kommer snabbt utan en fas av spänning.

Stödjande (huvud, huvud) är anestesi som används under hela det kirurgiska ingreppet. När det gäller att lägga till ett annat ämne till huvudåtgärden talar de om ytterligare anestesi.

Grundläggande anestesi (basisk anestesi) är en ytlig anestesi, där ett läkemedel administreras före eller samtidigt med huvudbedövningsmedlet för att minska dosen av huvudläkemedlet.

Det finns också kombinerad och kombinerad anestesi med flera komponenter.

Multikomponent kombinerad anestesi är en kombination av narkotiska läkemedel med farmakologiska ämnen som verkar på kroppens individuella funktioner (muskelavslappnande medel, ganglionblockerare, smärtstillande medel etc.)

Kombinerad anestesi är samtidig applicering av allmän och lokalbedövning.

1503 0

Terminologiskt är anestesi under operationen uppdelad i allmänt, ledande och lokalt.

Huvudkravet för anestesi hos både vuxna och barn är dess tillräcklighet. Bedövningen av anestesi förstås som:

• överensstämmelse av dess effektivitet med arten, svårighetsgraden och varaktigheten av driftsskada;
• med hänsyn till kraven för det i enlighet med patientens ålder, samtidig patologi, svårighetsgraden av det initiala tillståndet, egenskaperna hos den neurovegetativa statusen etc.

Bedövningen av anestesi säkerställs genom hanteringen av de olika komponenterna i anestesihanteringen. Huvudkomponenterna i modern narkos implementerar följande effekter: 1) hämning av mental uppfattning (hypnos, djup sedering); 2) blockering av smärta (afferenta) impulser (analgesi); 3) inhibering av autonoma reaktioner (hyporeflexi); 4) stänga av motoraktivitet (muskelavslappning eller myoplegi).

I detta avseende har begreppet så kallad idealbedövning lagts fram, som bestämmer huvudriktningarna och trenderna i utvecklingen av farmakologi.

Anestesiologer som arbetar inom pediatrik tar hänsyn till egenskaperna hos barnets kropp som påverkar farmakodynamiken och farmakokinetiken för komponenterna i anestesi. Av dessa är de viktigaste:

• minskad bindningskapacitet hos proteiner;
• ökad distributionsvolym;
• minskning av andelen fett och muskelmassa.

I detta avseende skiljer sig initialdosen och intervallen mellan upprepade administreringar till barn ofta signifikant från de hos vuxna patienter.

Anestesi vid inandning

Inandning (i den engelskspråkiga litteraturen - flyktig, "flyktig") bedövningsmedel från narkosapparatens förångare under ventilation kommer in i alveolerna och från dem till blodomloppet. Från blodet sprids bedövningsmedlet till alla vävnader, huvudsakligen koncentrerat i hjärnan, levern, njurarna och hjärtat. I muskler, och speciellt i fettvävnader, ökar koncentrationen av bedövningsmedel mycket långsamt och ligger betydligt efter lungökningen.

I de flesta inhalationsanestetika är metabolisk transformation liten roll (20% för halotan), därför finns det ett visst samband mellan inandningskoncentrationen och koncentrationen i vävnader (direkt proportionell mot dikväveoxid under anestesi).

Anestesidjupet beror främst på spänningen i narkosmedlet i hjärnan, som är direkt relaterad till dess spänning i blodet. Det senare beror på volymen av alveolär ventilation och mängden hjärtutmatning (till exempel en minskning av alveolär ventilation och en ökning av hjärtutmatningen ökar induktionsperiodens varaktighet). Lösligheten för bedövningsmedlet i blodet är av särskild betydelse. Dietyleter, metoxifuran, kloroform och trikloreten, som för närvarande är lite använda, är mycket lösliga; lågmoderna anestetika (isofluran, sevofluran, etc.).

Bedövningsmedlet kan levereras genom en mask eller ett endotrakealt rör. Inhalationsanestetika kan användas i form av icke-reversibla (utandning i atmosfären) och reversibla (utandning delvis i bedövningsapparaten, delvis in i atmosfären). Den omvända kretsen har ett system för att absorbera utandad koldioxid.

I pediatrisk anestesiologi används ofta en icke-reversibel krets, som har ett antal nackdelar, i synnerhet patientens värmeförlust, förorening av atmosfären i operationssalen och den höga förbrukningen av bedövningsgaser. Under de senaste åren, i samband med framväxten av en ny generation av anestesi- och andningsteknik och övervakning, har omvänd kretsmetod för anestesisystem med lågt flöde använts alltmer. Det totala gasflödet är mindre än 1 l / min.

Generell anestesi med inhalationsanestetika används mycket oftare hos barn än hos vuxna patienter. Detta beror främst på den utbredda användningen av maskanestesi hos barn. Det mest populära bedövningsmedlet i Ryssland är halotan (fluortan), som vanligtvis används i kombination med dikväveoxid.

Barn behöver en högre koncentration av inhalerat bedövningsmedel (cirka 30%) än vuxna, vilket verkar bero på en snabb ökning av alveolär anestesikoncentration på grund av det höga förhållandet mellan alveolär ventilation och funktionell restkapacitet. Också viktigt är det höga hjärtindexet och dess relativt höga andel i hjärncirkulationen. Detta leder till att introduktionen och utgången av anestesi, allt annat lika, hos barn sker snabbare än hos vuxna. Samtidigt är en mycket snabb utveckling av den kardiodepressiva effekten möjlig, särskilt hos nyfödda.

Halotan (fluortan, narkotan, fluotan) är det vanligaste inhalationsbedövningsmedlet i Ryssland idag. Hos barn orsakar det en gradvis medvetslöshet (inom 1-2 minuter); läkemedlet irriterar inte luftvägarnas slemhinnor. Med sin ytterligare exponering och en ökning av inandningskoncentrationen till 2,4-4 vol.% På 3-4 minuter från inandningens början inträffar fullständig medvetslöshet. Halotan har relativt låga smärtstillande egenskaper, så det kombineras vanligtvis med dikväveoxid eller narkotiska smärtstillande medel.

Halotan har en bronkdilaterande effekt och är därför indicerat för anestesi hos barn med bronkialastma. Halotans negativa egenskaper inkluderar ökad känslighet för katekolaminer (deras administrering under anestesi med halotan är kontraindicerad). Det har en kardiodepressiv effekt (hämmar den inotropa förmågan hos myokardiet, särskilt i höga koncentrationer), minskar perifer vaskulär resistens och artärtryck... Halotan ökar signifikant cerebralt blodflöde, och därför rekommenderas det inte att användas av barn med ökat intrakraniellt tryck. Det är inte heller indicerat för leverpatologi.

Enfluran (etran) har en något lägre löslighet i blod / gas än halotan, så induktion och återhämtning från anestesi är något snabbare. Till skillnad från halotan har enfluran smärtstillande egenskaper. Den depressiva effekten på andningen och hjärtmuskeln är uttalad, men känsligheten för katekolaminer är signifikant lägre än för halotan. Orsakar takykardi, ökat cerebralt blodflöde och intrakraniellt tryck, toxiska effekter på levern och njurarna. Det finns bevis för enfluranens epileptiforma aktivitet.

Isofluran (Foran) ännu mindre löslig än enfluran. Den extremt låga ämnesomsättningen (cirka 0,2%) gör anestesin mer hanterbar och induktion och återhämtning snabbare än halotan. Har en smärtstillande effekt. Till skillnad från halotan och enfluran påverkar isofluran inte signifikant myokardiet vid medelkoncentrationer. Isofluran sänker blodtrycket på grund av vasodilatation, på grund av vilket det ökar hjärtfrekvensen, sensibiliserar inte myokardiet för katekolaminer. Mindre än halotan och enfluran påverkar det hjärnans perfusion och intrakraniellt tryck. Nackdelarna med isofluran inkluderar en ökning av induktionen av luftvägsutsöndring, hosta och ganska frekventa (mer än 20%) fall av struphuvud hos barn.

Sevofluran och Desflurane - inhalationsbedövningsmedel av den senaste generationen, som ännu inte har funnits omfattande användning i Ryssland.

Lustgas- en färglös gas, tyngre än luft, med en karakteristisk lukt och sötaktig smak, är inte explosiv, även om den stöder förbränning. Levereras i flytande form i cylindrar (1 kg flytande dikväveoxid bildar 500 liter gas). Metaboliseras inte i kroppen. Den har bra smärtstillande egenskaper, men en mycket svag bedövningsmedel, därför används den som en komponent vid inandning eller intravenös anestesi. Det används i koncentrationer av högst 3: 1 i förhållande till syre (högre koncentrationer är fyllda med utvecklingen av hypoxemi). Hjärt- och andningsdepression, effekten på hjärnblodflödet är minimal. Långvarig användning av dikväveoxid kan leda till utveckling av myelodepression och agranulocytos.

Intravenösa anestesikomponenter

De omfattas av följande krav:1) hastigheten för effektens början; 2) enkel intravenös administrering (låg viskositet) och smärtfri injektion; 3) minimal kardiorespiratorisk depression; 4) inga biverkningar; 5) möjligheten att utföra titreringsläget; 6) snabb och full återhämtning patient efter anestesi.

Dessa medel används både i kombination med inandning och utan dem - den senare metoden kallas total intravenös anestesi (TBA)... Det är med denna anestesimetod som det är möjligt att helt undvika de negativa effekterna på operationens personal.

Hypnotika ger en avstängning av patientens medvetande. De löses som regel bra i lipider och passerar snabbt genom blod-hjärnbarriären.

Vid pediatrisk anestesiologi används barbiturater, ketamin, bensodiazepiner och propofol i stor utsträckning. Alla dessa läkemedel har olika effekter på andning, intrakraniellt tryck och hemodynamik.

Barbiturater

De mest använda barbituraterna för allmänbedövning är natriumtiopental och hexenal, som oftast används för induktion hos vuxna patienter och mycket mindre ofta hos barn.

Tiopentalnatrium hos barn används främst för induktion intravenöst i en dos av 5-6 mg / kg, vid en ålder av upp till 1 år 5-8 mg / kg, hos nyfödda 3-4 mg / kg. Medvetslöshet inträffar på 20-30 sekunder och varar i 3-5 minuter. För att bibehålla effekten krävs doser på 0,5-2 mg / kg. Barn använder en 1% lösning och äldre använder 2%. Som de flesta andra hypnotika har natriumtiopental inga smärtstillande egenskaper, även om det sänker smärtgränsen.

Hos barn metaboliseras tiopental två gånger snabbare än hos vuxna. Halveringstiden för läkemedlet är 10-12 timmar, vilket huvudsakligen beror på leverfunktion, eftersom mycket lite utsöndras i urinen. ett stort antal... Har en måttlig förmåga att binda till proteiner, särskilt albumin (fri fraktion är 15-25%). Läkemedlet är giftigt när det ges subkutant eller intra-arteriellt, har en histamineffekt och orsakar andningsdepression, till och med apné. Det har en svag vasodilaterande effekt och orsakar hjärtinfarktdepression, aktiverar det parasympatiska (vagala) systemet. Negativa hemodynamiska effekter är särskilt uttalade i hypovolemi. Tiopental ökar reflexer från svalget, kan orsaka hosta, hicka, struphuvud och bronkospasm. Vissa patienter har tolerans mot tiopental, och det är mindre vanligt hos barn än hos vuxna. Förmedicinering med promedol hos barn minskar induktionsdosen med cirka 1/3.

Hexenal skiljer sig lite från tiopental i sina egenskaper. Läkemedlet är lätt lösligt i vatten och en sådan lösning kan förvaras i högst en timme. Hos barn administreras det intravenöst i form av en 1% lösning (hos vuxna, 2-5%) i doser som liknar tiopental. Halveringstiden för hexenal är cirka 5 timmar, effekten på andning och hemodynamik liknar tiopental, även om den vagala effekten är mindre uttalad. Mindre vanligt registreras fall av laryngo- och bronkospasm, därför används det oftare för induktion.

Dosen tiopental och hexenal för induktion hos äldre barn (som hos vuxna) är 4-5 mg / kg vid intravenös administrering. Till skillnad från tiopental kan hexenal administreras intramuskulärt (IM) och rektalt. Vid intramuskulär dos är Hexenal-dosen 8-10 mg / kg (medan induktion av narkotisk sömn sker på 10-15 minuter). För rektal administrering används Hexenal i en dos av 20-30 mg / kg. Sömn inträffar efter 15-20 minuter och varar minst 40-60 minuter (följt av en långvarig depression av medvetandet, som kräver kontroll). Numera används denna metod sällan och endast i fall där det inte är möjligt att använda modernare tekniker.

Ketamin- ett derivat av fencyclidine. Med introduktionen bevaras struphuvudet, svalget och hostreflexen. Hos barn används det ofta för både induktion och underhåll av anestesi. Det är mycket bekvämt för induktion i form av intramuskulära injektioner: dosen för barn under 1 år är 10-13 mg / kg, upp till 6 år - 8-10 mg / kg, äldre - 6-8 mg / kg. Efter i / m-administrering inträffar effekten på 4-5 minuter och varar i 16-20 minuter. Doser för IV-administrering är 2 mg / kg; effekten utvecklas inom 30-40 sekunder och varar cirka 5 minuter. För att upprätthålla anestesi används den huvudsakligen i form av en kontinuerlig infusion med en hastighet av 0,5-3 mg / kg per timme.

Införandet av ketamin åtföljs av en ökning av blodtrycket och hjärtfrekvensen med 20-30%, vilket bestäms av dess adrenerga aktivitet. Den senare ger en bronkdilaterande effekt. Endast 2% ketaminlösning utsöndras oförändrat i urinen, resten (överväldigande) metaboliseras. Ketamin har en hög löslighet i fetter (5-10 gånger högre än för tiopental), vilket säkerställer att det snabbt tränger in i centrala nervsystemet. Som ett resultat av dess snabba omfördelning från hjärnan till andra vävnader ger ketamin en ganska snabb uppvaknande.

Vid snabb administrering kan det orsaka andningsdepression, spontana rörelser, ökad muskeltonus, intrakraniellt och intraokulärt tryck.

Hos vuxna och äldre barn, administrering av läkemedlet (vanligtvis intravenöst) utan föregående skydd bensodiazepin (DB) derivat (diazepam, midazolam) kan orsaka obehagliga drömmar och hallucinationer. För att stoppa biverkningar används inte bara DB utan även piracetam. Hos 1/3 av barnen förekommer kräkningar efter den postoperativa perioden.

Till skillnad från vuxna tolererar barn ketamin mycket bättre, och därför är indikationerna för användning inom barnbedövning ganska breda.

Med självbedövning används ketamin i stor utsträckning för smärtsamma manipulationer, central venkateterisering och förband, mindre kirurgiska ingrepp. Som en del av anestesi indikeras det under induktion och för underhåll i kombinationsanestesi.

Kontraindikationer

Kontraindikationer för administrering av ketamin är patologin i det centrala nervsystemet associerat med intrakraniell hypertoni, arteriell hypertoni, epilepsi, mental sjukdom, hyperfunktion i sköldkörteln.

Natriumoxibutyrat hos barn används för att inducera och upprätthålla anestesi. För induktion ordineras det intravenöst i en dos av cirka 100 mg / kg (effekten utvecklas efter 10-15 minuter), oralt i en 5% glukoslösning i en dos av 150 mg / kg eller intramuskulärt (120-130 mg / kg) - i i dessa fall uppträder effekten efter 30 minuter och varar cirka 1,5-2 timmar. För induktion används oxibutyrat vanligtvis i kombination med andra läkemedel, i synnerhet med bensodiazepiner, promedol eller barbiturater, och för att upprätthålla anestesi - med inhalationsanestetika. Det finns praktiskt taget ingen kardiodepressiv effekt.

Natriumoxibutyrat är lätt involverat i ämnesomsättningen och utsöndras efter sönderdelning från kroppen i form av koldioxid. Små mängder (3-5%) utsöndras i urinen. Efter intravenös administrering uppnås den maximala koncentrationen i blodet efter 15 minuter. När det tas genom munnen förlängs denna period till nästan 1,5 timmar.

Kan orsaka spontana rörelser, en signifikant ökning av perifer vaskulär resistens och en lätt ökning av blodtrycket. Ibland uppstår andningsdepression, kräkningar (särskilt när de tas oralt), rörelse- och talupplevelse i slutet av åtgärden, med långvarig administrering - hypokalemi.

Bensodiazepiner (DB)används ofta i anestesiologi. Deras verkan förmedlas av en ökning av den hämmande effekten av gamma-aminosmörsyra på neuronal överföring. Biotransformation sker i levern.

Diazepam är det mest använda inom bedövningsmetoder. Det har en lugnande, lugnande, hypnotisk, antikonvulsiv och muskelavslappnande effekt, förstärker effekten av narkotiska, smärtstillande, neuroleptiska läkemedel. Hos barn, till skillnad från vuxna, orsakar det inte mental depression. Det används i pediatrisk anestesiologi för premedicinering (vanligtvis i / m i en dos av 0,2-0,4 mg / kg), liksom intravenöst som en komponent i anestesi för induktion (0,2-0,3 mg / kg) och upprätthållande av anestesi i form bolus eller kontinuerlig infusion.

När det tas i munnen absorberas det väl från tarmen (maximal plasmakoncentration uppnås efter 60 minuter). Cirka 98% binder till plasmaproteiner. Det tillhör antalet långsamt frisatta läkemedel från kroppen (halveringstiden är från 21 till 37 timmar), och därför anses det vara ett dåligt hanterat läkemedel.

Vid administrering parenteralt till vuxna patienter med hypovolemi kan diazepam orsaka måttlig arteriell hypotoni. Hos barn observeras en sänkning av blodtrycket mycket mindre ofta - när det tas i kombination med tiopental, fentanyl eller propofol. Överträdelser andningsfunktion kan vara associerad med muskelhypotoni central uppkomst, speciellt i kombination med opioider. Vid intravenös administrering kan smärta längs venen observeras, vilket lindras genom tidigare administrering av lidokain.

Midazolam är mycket mer kontrollerbart än diazepam och används därför alltmer i anestesiologi. Förutom hypnotiska, lugnande, antikonvulsiva och avslappnande effekter orsakar det anterograd amnesi.

Det används för premedicinering hos barn:1) genom munnen (i vårt land använder de en ampullform, även om särskilda söta siraper produceras) i en dos av 0,75 mg / kg för barn från 1 år till 6 år och 0,4 mg / kg från 6 till 12 år, dess effekt manifesteras efter 10-15 minuter; 2) intramuskulärt i en dos av 0,2-0,3 mg / kg; 3) per ändtarm i ändtarmens ampull i en dos av 0,5-0,7 mg / kg (effekten inträffar på 7-8 minuter); 4) intranasalt i droppar för barn under 5 år i en dos av 0,2 mg / kg (i detta fall inträffar effekten inom 5 minuter, närmar sig intravenös). Efter premedicinering med midazolam kan barnet enkelt lösgöras från föräldern. Det används ofta som en komponent i anestesi för induktion (i.v. 0,15-0,3 mg / kg) och upprätthållande av anestesi i form av kontinuerlig infusion i titreringsläge med en hastighet av 0,1 till 0,6 mg / kg per timme och dess avslutning 15 minuter före operationens slut.

Halveringstiden för midazolam (1,5-4 timmar) är 20 gånger kortare än för diazepam. När det tas i munnen genomgår cirka 50% av midazolam levermetabolism. Med intranasal administrering, på grund av frånvaron av primär levermetabolism, närmar sig effekten intravenös, och därför måste dosen minskas.

Midazolam påverkar lätt hemodynamik, andningsdepression är möjlig med snabb administrering av läkemedlet. Allergiska reaktioner är extremt sällsynta. Under senare år finns indikationer på hicka efter användning av midazolam i utländsk litteratur.

Midazolam fungerar bra med olika läkemedel (droperidol, opioider, ketamin). Dess specifika antagonist flumazenil (anexat) administreras till vuxna i en laddningsdos på 0,2 mg / kg och sedan 0,1 mg varje minut tills uppvaknandet.

Propofol (diprivan)- 2,6-diisopropylfenol, en kortverkande hypnotisk med mycket snabb verkan. Finns som en 1% lösning i 10% sojaoljaemulsion (intralipid). Hos barn har den använts sedan 1985. Propofol orsakar en snabb (inom 30-40 s) medvetslöshet (hos vuxna i en dos av 2 mg / kg, varaktigheten är cirka 4 minuter), följt av en snabb återhämtning. Vid induktion av anestesi hos barn är doseringen betydligt högre än hos vuxna: den rekommenderade dosen för vuxna är 2-2,5 mg / kg, för små barn - 4-5 mg / kg.

För att upprätthålla anestesi rekommenderas kontinuerlig infusion med en initial hastighet hos barn på cirka 15 mg / kg per timme. Sedan finns det olika infusionsregimer. Ett utmärkande drag hos propofol är en mycket snabb återhämtning efter avslutad administrering med en snabb aktivering av motorfunktioner jämfört med barbiturater. Det passar bra med opiater, ketamin, midazolam och andra läkemedel.

Propofol undertrycker laryngeal-pharyngeal reflexer, vilket gör det möjligt att framgångsrikt använda införandet av en laryngeal mask, minskar intrakraniellt tryck och cerebrospinalvätsketryck, har en antiemetisk effekt och har praktiskt taget ingen histamineffekt.

Biverkningar av propofol inkluderar smärta vid injektionsstället, vilket kan förhindras genom samtidig administrering av lignokain (1 mg per 1 ml propofol). Propofol orsakar andningsdepression hos de flesta barn. Med introduktionen observeras dosberoende arteriell hypotoni på grund av en minskning av vaskulär resistens, en ökning av vagal ton och bradykardi. Spänning, spontana motoriska reaktioner kan observeras.

I scheman för total intravenös och balanserad anestesi används droperidol i stor utsträckning - en neuroleptikum i butyrofenonserien. Droperidol har en uttalad lugnande effekt. Det passar bra med smärtstillande medel, ketamin och bensodiazepinderivat. Det har en uttalad antiemetisk effekt, har en a-adrenolytisk effekt (detta kan vara fördelaktigt för att förhindra kramp i mikrocirkulationssystemet under kirurgiska ingrepp), förhindrar effekten av katekolaminer (anti-stress och anti-chockeffekter), har en lokal smärtstillande och antiarytmisk effekt.

Används hos barn för intramuskulär premedicinering 30-40 minuter före operation i en dos av 1-5 mg / kg; för induktion används IV i en dos av 0,2-0,5 mg / kg, vanligtvis tillsammans med fentanyl (den så kallade neuroleptanalgesi, NLA); effekten uppträder på 2-3 minuter. Vid behov administreras den upprepade gånger för att upprätthålla anestesi vid doser på 0,05-0,07 mg / kg.

Bieffekter extrapyramidala störningar, svår hypotoni hos patienter med hypovolemi.

Narkotiska analgetika inkluderar opiumalkaloider (opiater) och syntetiska opiatliknande föreningar (opioider). I kroppen binder narkotiska analgetika till opioidreceptorer, som är strukturellt och funktionellt indelade i mu, delta, kappa och sigma. De mest aktiva och effektiva smärtstillande medlen är m-receptoragonister. Dessa inkluderar morfin, fentanyl, promedol, nya syntetiska opioider - alfentanil, sufentanil och remifentanil (ännu inte registrerat i Ryssland). Förutom hög antinociceptiv aktivitet orsakar dessa läkemedel ett antal biverkningar, inklusive eufori, depression av andningscentret, emes (illamående, kräkningar) och andra symtom på hämning av mag-tarmkanalens aktivitet, mentalt och fysiskt beroende vid långvarig användning.

Enligt åtgärden på opiatreceptorer är moderna narkotiska analgetika indelade i fyra grupper:fulla agonister (de orsakar största möjliga analgesi), partiella agonister (aktiverar receptorer svagare), antagonister (binder till receptorer, men aktiverar dem inte) och agonister / antagonister (aktiverar en grupp och blockerar en annan).

Narkotiska analgetika används för premedicinering, induktion och underhåll av anestesi och postoperativ analgesi. Dessutom, om agonister används för alla dessa ändamål, används partiella agonister främst för postoperativ smärtlindring, och antagonister används som motgift för överdosering av agonister.

Morfinär ett klassiskt narkotiskt smärtstillande medel. Dess smärtstillande kraft tas som enhet. Godkänd för användning hos barn i alla åldersgrupper. Doser för induktion hos barn intravenöst 0,05-0,2 mg / kg, för underhåll - 0,05-0,2 mg / kg intravenöst var 3-4: e timme. Det används också epiduralt. Det förstörs i levern; med njurpatologi kan morfinmetaboliter ackumuleras. Bland de många biverkningarna av morfin, andningsdepression, ökat intrakraniellt tryck, sphincter spasm, illamående och kräkningar, och möjligheten till histaminfrisättning vid intravenös administrering bör betonas. Nyfödda har en ökad känslighet för morfin.

Trimeperidin (Promedol)- en syntetisk opioid, som används i stor utsträckning inom pediatrisk anestesiologi och för premedicinering (0,1 mg / år av livet intramuskulärt), och som en smärtstillande komponent i allmänbedövning under operationer (0,2-0,4 mg / kg efter 40-50 minuter intravenöst) och för postoperativ analgesi (i doser av 1 mg / år av livet, men inte mer än 10 mg intramuskulärt). Efter intravenös administrering är promedols halveringstid 3-4 h. Jämfört med morfin har promedol mindre smärtstillande effekt och mindre uttalade biverkningar.

Fentanylär ett syntetiskt narkotiskt smärtstillande medel som ofta används i barnläkemedel. När det gäller smärtstillande aktivitet överstiger den morfin med 100 gånger. Ändrar blodtrycket något, orsakar inte frisättning av histamin. Används hos barn: för premedicinering - intramuskulärt i 30-40 minuter före operation 0,002 mg / kg, för induktion - intravenöst 0,002-0,01 mg / kg. Efter intravenös administrering (med en hastighet av 1 ml / min) når effekten maximal på 2-3 minuter. För att upprätthålla analgesi under operationen administreras 0,001-0,004 mg / kg var 20: e minut som en bolus eller som en infusion. Det används i kombination med droperidol (neuroleptanalgesi) och bensodiazepiner (ataralgesi), och i dessa fall ökar varaktigheten av effektiv smärtlindring (upp till 40 minuter).

På grund av sin höga fettlöslighet ackumuleras fentanyl i fettdepåer, och därför kan halveringstiden från kroppen nå 3-4 timmar. Om rationella doser överskrids kan detta påverka återställandet av spontan andning i rätt tid efter operation (med andningsdepression, opioidreceptorantagonister nalorfin eller naloxon; de senaste åren har agonister-antagonister använts för detta ändamål - nalbufin, butorfanoltartrat, etc.).

Förutom central andningsdepression inkluderar biverkningar av fentanyl svår muskel- och bröststyvhet (särskilt efter snabb intravenös administrering), bradykardi, ökad ICP, mios, sfinkterkramp, hosta med snabb intravenös administrering.

Pyritramid (dipidolor) har liknande aktivitet som morfin. Dosen för induktion hos barn är 0,2-0,3 mg / kg intravenöst, för underhåll - 0,1-0,2 mg / kg var 60: e minut. Vid postoperativ anestesi administreras den i en dos av 0,05-0,2 mg / kg var 4-6 timmar. Det har en måttlig lugnande effekt. Praktiskt taget ingen effekt på hemodynamik. Vid intramuskulär administrering är halveringstiden 4-10 timmar och metaboliseras i levern. Biverkningar manifesteras i form av illamående och kräkningar, sphincter spasm, ökat intrakraniellt tryck. Andningsdepression är möjlig vid höga doser.

Bland läkemedlen i opioidanvänds buprenorfin (morfin, temgesic), nalbufin (nubain), butorfanol (moradol, stadol, beforal) och pentazocin (fortral, lexir) i Ryssland. Den smärtstillande effekten hos dessa läkemedel är otillräcklig för att de ska användas som huvudsmärtstillande medel, så de används främst för postoperativ smärtlindring. På grund av deras antagonistiska effekt på m-receptorer används dessa läkemedel för att vända biverkningarna av opiater och framför allt för att lindra andningsdepression. De gör att du kan lindra biverkningar, men bibehålla smärtlindring.

Samtidigt kan pentazocin, både hos vuxna och barn, användas i slutet av fentanylanestesi, när det gör att du snabbt kan stoppa fenomenen andningsdepression och behåller den smärtstillande komponenten. Hos barn administreras det intravenöst för detta i en dos av 0,5-1,0 mg / kg.

Muskelavslappnande medel

Muskelavslappnande medel (MP)är en integrerad del av modern kombinerad anestesi, vilket ger avslappning av de strimmiga musklerna. De används för att intubera luftstrupen, förhindra muskelreflexaktivitet och underlätta mekanisk ventilation.

Enligt åtgärdens varaktighet är muskelavslappnande medel uppdelade i ultrakortverkande läkemedel - mindre än 5-7 minuter, kortverkande läkemedel - mindre än 20 minuter, genomsnittlig varaktighet - mindre än 40 minuter och långverkande läkemedel - mer än 40 minuter. Beroende på verkningsmekanismen kan MP delas in i två grupper - depolarisering och icke-depolarisering.

Depolariserande muskelavslappnande medel har en ultrakort effekt, främst suxametoniumpreparat (listenon, ditilin och myorelaxin). Det neuromuskulära blocket som orsakas av dessa läkemedel har följande egenskaper.

Intravenös administrering orsakar fullständig neuromuskulär blockad inom 30-40 sekunder, och därför är dessa läkemedel oumbärliga för akut trakealintubation. Längden på neuromuskulär blockad är vanligtvis 4-6 minuter, så de används antingen endast för endotrakeal intubation följt av en övergång till icke-depolariserande läkemedel eller under korta ingrepp (till exempel bronkoskopi under generell anestesi), när deras fraktionerade administrering kan användas för att förlänga myoplegi.

Biverkningarna av depolarisering av MP inkluderar utseendet på muskelsvängningar (fibrillering) efter introduktionen, som vanligtvis inte varar mer än 30-40 sekunder. Konsekvenserna av detta är muskelvärk efter bedövning. Hos vuxna och barn med utvecklade muskler händer detta oftare. Vid tidpunkten för muskelfibrillering frigörs kalium i blodet, vilket kan vara osäkert för hjärtat. För att förhindra denna negativa effekt rekommenderas det att genomföra precurarization - införandet av små doser av icke-depolarisering muskelavslappnande medel (MP).

Depolariserande muskelavslappnande medel ökar det intraokulära trycket, så de bör användas med försiktighet hos patienter med glaukom, och de rekommenderas inte för patienter med penetrerande ögonsår. Administrering av depolariserande parlamentsledamöter kan orsaka bradykardi och utlösa uppkomsten av malignt hypertermi syndrom.

Suxametonium kemisk struktur kan betraktas som en fördubblad molekyl acetylkolin (AX)... Den används i form av en 1-2% lösning med en hastighet av 1-2 mg / kg vikt intravenöst. Alternativt kan du injicera läkemedlet under tungan; i detta fall utvecklas blocket på 60-75 s.

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel

Icke-depolariserande muskelavslappnande medel inkluderar kort-, medel- och långverkande läkemedel. För närvarande är de vanligaste läkemedlen steroid- och isokinolin-serier.

Icke-depolariserande parlamentsledamöter har följande funktioner:

• jämfört med depolariserande parlamentsledamöter, en långsammare verkan (även med kortverkande läkemedel) utan fenomenet muskelfibrillering;
• effekten av depolariserande muskelavslappnande medel stannar under påverkan av antikolinesterasläkemedel;
• elimineringens varaktighet hos de flesta icke-depolariserande parlamentsledamöterna beror på njur- och leverfunktion, även om läkemedelsackumulering är möjlig med upprepad administrering av de flesta parlamentsledamöter även hos patienter med normal funktion av dessa organ;
• de flesta icke-depolariserande muskelavslappnande medel har en histamineffekt;
• förlängningen av blocket vid användning av inhalationsanestetika varierar beroende på typ av läkemedel: användningen av halotan får blocket att förlängas med 20%, isofluran och enfluran med 30%.

Tubokurarinklorid (tubokurarin, tubarin) - ett derivat av isokinoliner, en naturlig alkaloid. Detta är det första muskelavslappnande läkemedlet som används i kliniken. Läkemedlet är långverkande (35-45 minuter), därför reduceras upprepade doser med 2-4 gånger jämfört med de initiala, så att avslappning förlängs i ytterligare 35-45 minuter.

Biverkningar inkluderar en uttalad histamineffekt, vilket kan leda till utveckling av struphuvud och bronkospasm, en minskning av blodtrycket och takykardi. Läkemedlet har en uttalad förmåga att kumulera.

Pancuroniumbromid (pavulon), som pipekuroniumbromid (arduan), är steroidföreningar som inte har hormonell aktivitet. De hänvisar till neuromuskulära blockerare (NMB) långverkande; muskelavslappning varar 40-50 minuter. Vid upprepad administrering minskas dosen med 3-4 gånger: med en ökning av dosen och administreringsfrekvensen ökar läkemedlets kumulation. Fördelarna med läkemedel inkluderar låg sannolikhet för histamineffekt, en minskning av det intraokulära trycket. Biverkningar är mer karakteristiska för pankuronium: detta är en liten ökning av blodtryck och hjärtfrekvens (ibland noteras svår takykardi).

Vekuroniumbromid (norkuron) - steroidförening, medellång varaktighet MP. Vid en dos av 0,08-0,1 mg / kg tillåter det trakealintubation inom 2 minuter och orsakar ett block som varar 20-35 minuter; vid upprepad administrering - upp till 60 minuter. Det ackumuleras ganska sällan, oftare hos patienter med nedsatt lever- och / eller njurfunktion. Det har en låg histamineffekt, även om det i sällsynta fall orsakar sanna anafylaktiska reaktioner.

Atracurium bensilat (trakrium)- muskelavslappnande medel med medelhög verkan från gruppen isokinolinderivat. Den intravenösa administreringen av trakrium vid doser på 0,3-0,6 mg / kg möjliggör trakealintubation på 1,5-2 minuter. Åtgärdens varaktighet 20-35 minuter. Vid fraktionerad administrering reduceras efterföljande doser med 3-4 gånger, medan upprepade bolusdoser förlänger muskelavslappning med 15-35 minuter. Det rekommenderas att införa atrakurium med en hastighet av 0,4-0,5 mg / kg per timme. Återhämtningsperioden tar 35 minuter.

Det påverkar inte hemodynamiken negativt, ackumuleras inte. På grund av dess unika förmåga för spontan biologisk nedbrytning (Hoffmann-eliminering) har atrakurium en förutsägbar effekt. Nackdelarna med läkemedlet inkluderar histamineffekten av en av dess metaboliter (laudonosin). På grund av möjligheten till spontan biologisk nedbrytning är det nödvändigt att endast lagra atrakurium i kylskåp vid en temperatur på 2 till 8 ° C. Blanda inte atrakurium i samma spruta med tiopentala och alkaliska lösningar.

Mivakuriumklorid (mivakron) är den enda kortverkande icke-depolariserande MP som härrör från isokinolin-serien. I doser på 0,2-0,25 mg / kg är trakealintubering möjlig på 1,5-2 minuter. Blockvaraktigheten är 2-2,5 gånger längre än för suxametonium. Kan administreras som en infusion. Hos barn är den initiala infusionshastigheten 14 mg / kg per minut. Mivacurium har exceptionella blockåtervinningsparametrar (2,5 gånger kortare än vekuronium och 2 gånger kortare än atrakurium); nästan fullständig (95%) återställning av neuromuskulär ledning sker hos barn efter 15 minuter.

Läkemedlet är inte kumulativt, har en minimal effekt på blodcirkulationsparametrarna. Histamineffekten är svag och manifesterar sig i form av kortvarig rodnad i ansiktet och bröstet. Hos patienter med nedsatt njur- och leverfunktion bör den initiala infusionshastigheten minskas utan att den totala dosen signifikant minskas. Mivacurium är det avslappnande valet för korta ingrepp (särskilt för endoskopisk kirurgi), på sjukhus på en dag, för operationer med en oförutsägbar varaktighet och, om nödvändigt, för en snabb återhämtning av det neuromuskulära blocket.

Cisatracurium (nimbex)- icke-depolariserande NMB, är en av de tio stereoisomererna av atrakurium. Blockets början, varaktighet och återhämtning liknar de hos atrakurium. Efter administrering i doser av 0,10 och 0,15 mg / kg kan trakealintubation utföras inom cirka 2 minuter, blockvaraktigheten är cirka 45 minuter och återhämtningstiden är cirka 30 minuter. För att bibehålla blocket är infusionshastigheten 1–2 mg / kg per minut. Hos barn med introduktionen av cisatracurium är blockets början, varaktighet och återhämtning kortare än hos vuxna.

Det bör noteras att det inte finns några förändringar i cirkulationssystemet och (vilket är särskilt viktigt) det finns ingen histamineffekt. Liksom atrakurium genomgår det Hoffmanns organoberoende eliminering. Med alla positiva egenskaper hos atrakurium (frånvaro av kumulation, organoberoende eliminering, frånvaro av aktiva metaboliter), med tanke på frånvaron av histamineffekten, är cisatracurium en säkrare medelverkande neuromuskulär blockerare, som kan användas i stor utsträckning inom olika anestesiologiska områden och återupplivning.

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

»» Nr 2 "99 (Föreläsning. Del 1)

A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Det moderna begreppet generell anestesi bygger huvudsakligen på begrepp som anestesiens tillräcklighet och komponentkaraktär. Under bedövningen av bedövningen menar vi inte bara att nivån överensstämmer med karaktären, svårighetsgraden och varaktigheten av det kirurgiska traumet, utan också med hänsyn till kraven för det i enlighet med patientens ålder, samtidig patologi, svårighetsgraden av det initiala tillståndet, egenskaperna hos den neurovegetativa statusen etc. I detta fall säkerställs anestesiens tillräcklighet. genom att hantera de olika komponenterna i anestesihanteringen. Huvudkomponenterna i modern narkos implementerar följande effekter: 1) hämning av mental uppfattning (hypnos, djup sedering); 2) blockering av smärta (afferenta) impulser (analgesi); 3) inhibering av autonoma reaktioner (hyporeflexi); 4) avstängning av motorisk aktivitet (muskelavslappning eller myoplegi).

För att upprätthålla adekvat anestesi och uppfylla principen för multikomponent används i modern anestesiologi olika farmakologiska medel som motsvarar en eller annan av de viktigaste komponenterna i anestesi - hypnotika, smärtstillande medel, muskelavslappnande medel. Användningen av dessa medel i bedövningsmedlet gör det viktigaste kravet på läkemedlen - kanske nära 100% effektivitet, eftersom frånvaron eller bristen på effekten kan leda till allvarliga komplikationer.

Dessutom gör modern farmakologi det möjligt att förverkliga ytterligare viktiga egenskaper hos läkemedel för generell anestesi. Deras farmakokinetiska egenskaper bör inkludera: distributionens linjäritet, kort halveringstid för läkemedlet, clearance oberoende av kroppsfunktioner, organoberoende eliminering av läkemedlet, frånvaro av läkemedelsackumulering i kroppen, inaktiva metaboliter. I detta fall bör farmakokinetiska parametrar inte bero på patientens ålder, vikt och kön.

Det är också möjligt att lyfta fram de önskvärda egenskaperna för farmakodynamiken för nya bedövningsmedel: dosberoende effekttid, möjligheten att administrera som en infusion (vilket möjliggör användning av moderna läkemedel i ett kontinuerligt titreringsläge), snabb återhämtning och brist på interaktion med andra läkemedel.

I detta avseende har begreppet det så kallade "ideala" farmakologiska läkemedlet nyligen framlagts. Det är förmodligen omöjligt att skapa ett läkemedel som uppfyller alla farmakokinetiska och farmakodynamiska önskemål, men detta tillvägagångssätt antyder de viktigaste riktningarna och trenderna i utvecklingen av farmakologi.

Barnläkare är väl medvetna om sådana funktioner i barnets kropp som en minskning av proteinernas bindningskapacitet, en ökad distributionsvolym, en minskning av andelen fett och muskelmassa, vilket signifikant förändrar farmakokinetiken och farmakodynamiken för de flesta bedövningsmedel. I detta avseende skiljer sig initialdosen och intervallen mellan upprepade administreringar hos barn väsentligt från de hos vuxna patienter. Det bör också komma ihåg att vid barnbedövning utförs de allra flesta kirurgiska ingrepp (inklusive de minsta) och diagnostiska studier under allmänbedövning.

Anestesi vid inandning

Inandning (i engelsk litteratur - "flyktigt" (flyktigt) bedövningsmedel från narkosapparatens förångare under ventilationsprocessen kommer in i alveolerna, vars totala yta är mer än 90 m2). I samma organ som hjärnan, levern, njurarna, hjärtat växer narkosmedicinens stress snabbt, parallellt med ökningen av dess spänning i lungorna. tillväxt i lungorna.

Metabolismen av inhalationsmedlet i kroppen spelar en roll i utvecklingen av anestesi. Tabell 1 visar data om de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos moderna inhalationsmedel. Eftersom metabolisk transformation antingen är obetydlig (20% i halotan) eller mycket låg (i andra moderna läkemedel) finns det ett visst samband mellan värdet av den inhalerade koncentrationen och uppnåendet av denna koncentration i kroppens vävnader. Ett direkt proportionellt förhållande gäller endast kväveoxid, som inte metaboliseras. För andra bedövningsmedel uppträder denna effekt endast vid mycket höga inandningskoncentrationer.

I distributionsmekanismen och den efterföljande absorptionen särskiljs två faser. I den första lungfasen ökar spänningen i inhalationsbedövningsmedlet gradvis från luftvägarna till alveolerna och vidare till lungkapillärer... När tillförseln av bedövningsmedel stoppas går processen i motsatt riktning. Optimala indikatorer för yttre andning bidrar till den accelererade mättnaden i kroppen, och deras störningar förhindrar det. I cirkulationsfasen absorberas bedövningsmedlet av blodet och transporteras till vävnaderna.

Under tiden beror djupet på anestesin huvudsakligen på dess spänning i hjärnan. I sin tur är det associerat med spänningen för bedövningsmedlet i blodet. Narkosmedlets spänning i blodet är i viss mån relaterad till fysiologiska parametrar såsom volymen av alveolär ventilation (lungfas) och patientens hjärtutgång, så att en minskning av alveolär ventilation eller en ökning av hjärtutmatningen förlänger induktionsperioden. Den omvända förändringen av dessa indikatorer, till exempel en kraftig minskning av hjärtproduktionen under chock åtföljs av en mycket snabb fördjupning av anestesin, vilket kan leda till farliga konsekvenser på grund av en överdos av bedövningsmedel. När man kommer ut ur anestesi är en låg volym av alveolär ventilation särskilt viktig, vilket leder till en betydande förlängning av denna period.

Ett viktigare inflytande utövas av anestetikans löslighet i blodet - den så kallade Oswald-löslighetskoefficienten. Som framgår av de presenterade uppgifterna (tabell 1) är lösligheten för inhalationsanestetika antingen låg (desfluran, sevofluran, dikväveoxid) eller hög (halotan, isofluran, enfluran). Däremot har dietyleter, metoxi-fluran, kloroform och trikloreten, som idag används lite, mycket hög löslighet.

bord 1 Fysikalisk-kemiska egenskaper för inhalationsanestetika

Tabell 2 Inandningsegenskaper

Karakteristisk	Halothane	Enfluran	Isofluran
Perifer vaskulär resistens	minska.	=	minska.
Vasomotorisk aktivitet	minska.	+	minska.
Aktiviteten är vacker. nervsystem	minska.	minska.
Känslighet för katekolaminer	2 öka	=	=
Blodsocker	öka.	minska.
Hjärtinfarkt depression	+	++	+
Bronkial diameter	2 öka	öka.
Intrakraniellt tryck	öka.	öka.	öka.
Hepatotoxicitet	+	+	-
Nefrotoxicitet		+
Analgesi	-	+ (?)	+ (?)
Styrkan hos icke-depolariserande NMB	öka.	2 öka	2 öka

Ju högre anestetikumets blodlöslighet är, desto längre tid tar det att nå jämvikt. Därför är koncentrationerna uppenbarligen högre än de som krävs för att utveckla anestesitillståndet, och när man når det erforderliga djupet reduceras den inhalerade koncentrationen vid användning av mycket lösliga anestetika vid injicering i anestesi. Detta krävs inte för dåligt lösliga anestetika.

Bedövningsmedlets höga löslighet är associerad med en uttalad tröghet för dess verkan på hjärnan, så att en förändring av dess inhalerade koncentration åtföljs av en fördröjd förändring av anestetikans spänning i hjärnan, i motsats till låglösliga läkemedel, vars förändring i koncentrationen åtföljs av en nästan omedelbar förändring av spänningen i hjärnan. Följaktligen tillåter användningen av anestetika med låg löslighet narkosläkaren att lättare kunna kontrollera och snabbt ändra anestesidjupet. Följaktligen sker denna process snabbare när man kommer ut ur anestesin när man använder dåligt lösliga anestetika.

Bedövningsförmågan hos ett inhalationsbedövningsmedel bedöms vanligtvis med värdet av den lägsta alveolära koncentrationen (MAC), d.v.s. den minsta andningskoncentrationen av bedövningsmedel, som hos 50% av patienterna helt hämmar det motoriska svaret på en vanlig smärtstimulans. I modern anestesiologi används halogenhaltiga bedövningsmedel huvudsakligen, som enligt styrkan av deras bedövningspotential kan rangordnas i enlighet med MAC (tabell 1) i minskande ordning: halotan, isofluran, enfluran / sevofluran och desfluran. Det är omöjligt att nå MAC med dikväveoxid, därför används den endast som en del av anestesi.

I barnanestesiologi används oftare en icke-reversibel krets, som har ett antal nackdelar jämfört med den reversibla, i synnerhet patientens värmeförlust, förorening av operationsrumsatmosfären och den höga förbrukningen av bedövningsgaser. Under de senaste åren, i samband med framväxten av en ny generation av anestesi och andningsteknik och övervakning, har metoden för den reversibla kretsen baserad på anestesisystemet med lågt flöde använts alltmer. Det totala gasflödet är mindre än 1 l / min.

Tabell 2 presenterar data om effekten av halogenanestetika som används idag i Ryssland på vissa parametrar för homeostas. Vi noterar sådana vanliga egenskaper för dem som en kardiodepressiv effekt, en ökning av styrkan hos icke-depolariserande muskelavslappnande medel och en ökning av intrakraniellt tryck. Vi får inte glömma bort en sådan potentiellt farlig, även om den är ganska sällsynt, av halogeninnehållande inhalationsanestetika, som provocerar malign hypertermi. Hos barn utvecklas det oftare (1 fall av 15.000-50.000) än hos vuxna (1 fall av 50.000-100.000 patienter). Farliga symtom på malign hypertermi inkluderar förekomsten av styvhet i skelettmuskeln parallellt med en progressiv ökning av kroppstemperaturen efter inandning av flyktiga bedövningsmedel.

Slutligen är en mycket betydande nackdel med inhalationsanestetika deras bevisade negativa effekt på personal i operationssalen, särskilt anestesiologer och anestesi-sjuksköterskor.

I strukturen för generell anestesi används inhalationsmedel hos barn mycket oftare än hos vuxna patienter. Detta beror främst på den utbredda användningen av maskanestesi hos barn. Det mest populära bedövningsmedlet i Ryssland är halotan (fluortan), som vanligtvis används i kombination med dikväveoxid. Tyvärr är enfluran och isofluran mycket mindre vanliga. De nya inhalationsanestetika desfluran och sevofluran används ännu inte i Ryssland.

Det bör noteras att bedövningsförmågan hos inhalerade anestesimedel till stor del är beroende av ålder (MAC antas minska med åldern). Hos barn, särskilt spädbarn, är MAC för inhalationsanestetika betydligt högre än hos vuxna patienter. För att upprätthålla samma anestesidjup hos spädbarn krävs en cirka 30% ökning av anestesikoncentrationen jämfört med vuxna. Anledningarna till detta är fortfarande oklara hittills.

Barndomens särdrag är också snabbare konsumtion och distribution av flyktiga bedövningsmedel hos barn jämfört med vuxna. Detta kan bero på den snabba ökningen av alveolär anestesikoncentration hos barn på grund av det höga förhållandet mellan alveolär ventilation och funktionell restkapacitet. Det höga hjärtindexet och dess relativt höga andel i cerebralt blodflöde spelar också roll. Detta leder till att introduktionen och utgången av anestesi, allt annat lika, sker hos barn snabbare än hos vuxna. Samtidigt är en mycket snabb utveckling av den kardiodepressiva effekten möjlig, särskilt hos nyfödda.

Halotan (Ftorotan, Narcotan, Fluotan) är det vanligaste bedövningsmedlet i Ryssland idag. Det är en transparent vätska med en sötaktig lukt ("lukten av ruttna äpplen"), lagrad i mörka flaskor. Ångorna antänds inte eller exploderar.

Halotan hos barn orsakar gradvis medvetslöshet (inom 1-2 minuter), irriterar inte luftvägarnas slemhinnor. Med sin ytterligare exponering och en ökning av inandningskoncentrationen till 2,4-4 vol%, 3-4 minuter efter inandningens början, uppstår fullständig medvetslöshet. Halotan har relativt låga smärtstillande egenskaper, så det kombineras vanligtvis med dikväveoxid eller narkotiska smärtstillande medel. Halotan har en distinkt bronkdilaterande effekt, vilket möjligen är associerad med beta-adrenerg stimulering, effekten på cAMP och därför med avslappning av de släta musklerna i bronkiolerna. Därför kan det vara särskilt användbart för barn med bronkialastma. Samtidigt påverkar halotan andningen - det minskar tidvattenvolymen, ökar andningshastigheten och orsakar koldioxidretention. Barn, med undantag av nyfödda, är mindre känsliga för läkemedlets hämmande effekt på andningen.

Halotan skiljer sig från andra halogeninnehållande anestetika genom att det kraftigt ökar känsligheten för exogena katekolaminer, så deras administrering under halotananestesi är kontraindicerad. Det har också en kardiodepressiv effekt (hämmar hjärtinfarktets inotropa förmåga), särskilt i höga koncentrationer, minskar perifer vaskulär motståndskraft och blodtryck. Halotan ökar markant cerebralt blodflöde och kan inte rekommenderas till barn med ökat intrakraniellt tryck.

Halotanmetabolism förekommer i levern, vilket resulterar i bildning av trifluoroacetyletanolamid, klorbromdifluoretylen och trifluoroacetylsyra. Dessa metaboliter utsöndras i genomsnitt från kroppen inom tre veckor. Det är känt att halotan kan orsaka utveckling av så kallad halotanhepatit, även om det inte finns några tester för att identifiera den framväxande hepatit som halotan. Dess frekvens hos vuxna patienter är cirka 1:30 000. Hos barn är rapporter om utvecklingen av halotan hepatit extremt sällsynta. Användning av halotan kan dock inte rekommenderas till barn med leversjukdom.

Enfluran (Etrane) - eftersom lösligheten i blod / gas är något lägre än halotan, är induktion och återhämtning från anestesi något snabbare. Det har smärtstillande egenskaper. Den depressiva effekten på andningen uttalas. Den kardiodepressiva effekten av Etran är ännu tydligare än halotan, men ökar känsligheten för exogena katekolaminer tre gånger mindre och kan därför användas hos barn som får adrenalin (adrenalin). Takykardi vid exponering för Etran beror på reflexer från baroreceptorer. Etran ökar cerebrala barnsängar och intrakraniellt tryck, effekten på effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel är högre än halotan

Uppgifterna om levertoxicitet hos Etran skiljer sig lite från halotan. Det finns rapporter om den nefrotoxiska effekten av Etrans metaboliter hos vuxna patienter på grund av en ökning av koncentrationen av oorganiska fluorjoner med långvarig exponering för läkemedlet, därför rekommenderas det inte för långvarig anestesi hos barn med nedsatt njurfunktion.

Vid en koncentration av Etran på mer än 2,5% avslöjar EEG vidhäftningar av epileptiform aktivitet, som ökar med hypokapni och minskar med hyperkapni, även om antiepileptiform aktivitet detekteras kliniskt vid låga koncentrationer (0,5-1,5%). Därför bör höga koncentrationer av Etran användas med försiktighet hos barn med epilepsi.

Isofluran är ännu mindre löslig än etran; metaboliserar cirka 0,2% av läkemedlet, så isoflurananestesi är mer hanterbart och induktion och återhämtning är snabbare än halotan. Det har en smärtstillande effekt. Till skillnad från halotan och etran har isofluran ingen signifikant effekt på myokardiet. Endast vid höga doser kan kardiodepression observeras. Isofluran sänker blodtrycket på grund av vasodilatation och ökar hjärtfrekvensen på grund av en baroreceptorreflex som svar på vasodilatation. Sensibiliserar inte myokardiet för katekolaminer. Mindre än halotan och etran påverkar det hjärnans perfusion och intrakraniellt tryck. Nackdelarna med isofluran inkluderar en ökning av induktionen av den produktiva utsöndringen av luftvägarna, hosta och ganska frekventa (mer än 20%) fall av struphuvud hos barn. Därför finns det rekommendationer för att utföra induktion hos barn med halotan följt av byte till isofluran.

Desflurane och Sevoflurane är den senaste generationen inhalationsanestetika.

Desfluranmetabolism är minimal, styrkan är inte hög (MAC - 6-7,2%) med ett mycket lågt blod / gas-förhållande. Användningen hos barn har visat att det under induktion ger spänning hos nästan 100% av barnen och laryngospasm är frekvent. Operationen fortsätter med inandning av desfluran mycket smidigt under förhållanden med extremt stabil hemodynamik. Läkemedlet elimineras mycket snabbt, så att återhämtningen tar cirka 9 minuter (med halotananestesi - 19 minuter).

Sevofluran irriterar praktiskt taget inte de övre luftvägarna och är behagligt att andas in. Induktionstiden är betydligt kortare än med enfluran och 1,5-2 gånger halotan. Sevofluran elimineras snabbare än halotan, men långsammare än desfluran. Sevofluran sänker systemiskt blodtryck något och har liten eller ingen effekt på hjärtfrekvensen. Effekten av sevofluran, som desfluran, på cerebrala spjälsängar och intrakraniellt tryck liknar isofluran. Samtidigt ökar plasmakoncentrationen av fluorjoner markant efter sevoflurananestesi, och därför är en nefrotoxisk effekt möjlig. En annan negativ kvalitet hos läkemedlet är att det inte är stabilt i närvaro av sodakalk, vilket gör det svårt att använda en reversibel krets.

Således kan vi idag, när vi talar om det "ideala" medlet för inhalationsanestesi hos barn, säga att sevofluran är närmast detta för att inducera anestesi och desfluran för dess underhåll och återhämtning.

Lustgas är en färglös gas som är tyngre än luft med en karakteristisk lukt och sötaktig smak; den är inte explosiv, även om den stöder förbränning. Den levereras i flytande form i cylindrar, så att 1 kg flytande lustgas producerar 500 liter gas. Metaboliseras inte i kroppen. Den har goda smärtstillande egenskaper, men mycket svag bedövningsmedel, därför används den som en komponent i inhalationsanestesi eller tillsammans med intravenösa läkemedel. Det används i koncentrationer av högst 3: 1 i förhållande till syre (högre koncentrationer är fyllda med utvecklingen av hypoxemi). Hjärt- och andningsdepression, effekten på cerebrala spjälsängar är minimal. Nackdelarna med dikväveoxid inkluderar behovet av att minska den andningsbara fraktionen av syre (FiO2). Dessutom är det många gånger mer lösligt än kväve, vilket är luftens huvudkomponent i kroppens slutna utrymmen. Därför kan dikväveoxid orsaka en mycket snabb förskjutning av kväve vid induktion, och i detta avseende orsaka en uttalad tarmutsträckning, en kraftig ökning av medfödd lungemfysem eller en ökning av pneumothorax. Därför utförs denitrogenering först under induktion genom inandning av 100% syre genom en mask i 4-5 minuter, och först därefter startas inandning av dikväveoxid. Tvärtom, vid slutet av anestesin, efter upphörande av inandning av dikväveoxid, fortsätter den att strömma från blodet till lungorna under en viss tid i enlighet med diffusionslagarna. I detta avseende är det omöjligt att omedelbart byta till andning med atmosfärisk luft och ge syre till patienten i 4-5 minuter.

Dessutom kan långvarig exponering för dikväveoxid leda till utveckling av myelodepression och agranulocytos. Det visade sig att även spårkoncentrationer av dikväveoxid oxiderar vitamin B12, vars brist minskar metioninsyntetas aktivitet, vilket är nödvändigt för DNA-syntes. Hälsovården i USA och de flesta europeiska länder har infört tröskelvärden för den tillåtna koncentrationen av dikväveoxid i inomhusluften (25-100 ppm), som överskrider de som är skadliga för personalens hälsa.

Syre är en integrerad del av all inandningsanestesi. Samtidigt är det välkänt idag att hyperoxigenering kan leda till patologiska effekter. I centrala nervsystemet leder det till ett brott mot termoreglering och mentala funktioner, konvulsivt syndrom... I lungorna orsakar hyperoxi inflammation i luftvägsslemhinnan och nedbrytning av det ytaktiva medlet. Användningen av 100% syre är särskilt farligt hos prematura spädbarn, som i detta sammanhang utvecklar retrolental fibroplasi, vilket leder till blindhet. Man tror att det hos sådana barn beror på en skarp vasokonstriktion av kärlen i det omogna näthinnan vid en hög syrekoncentration. Först efter 44 veckors graviditet leder hyperoxi inte till retinal vasospasm. Därför är utnämningen av höga syrekoncentrationer kontraindicerad hos sådana barn! Vid behov bör övervakning utföras med syretillförsel i koncentrationer åtföljd av en arteriell syrespänning (PaO2) på högst 80-85 mm Hg. Hos äldre barn, med en allvarlig risk för hypoxi, bör 100% syrekoncentration undvikas om möjligt, även om det i extrema fall är möjligt att tillgripa inandning av det i högst en dag. Syrekoncentrationen i den inandade blandningen upp till 40% kan användas i flera dagar.

Modern kirurgisk ingripande kan inte föreställas utan tillräcklig smärtlindring. Smärtlösheten vid kirurgiska operationer tillhandahålls för närvarande av en hel gren av medicinsk vetenskap som kallas anestesiologi. Denna vetenskap handlar inte bara om anestesimetoderna utan också om metoderna för att kontrollera kroppens funktioner i ett kritiskt tillstånd, vilket är modern anestesi. I arsenalen hos en modern anestesiolog som kommer till en kirurgs hjälp finns det ett stort antal tekniker - från relativt enkla (lokalbedövning) till de mest komplexa metoderna för att kontrollera kroppsfunktioner (hypotermi, kontrollerad hypotoni, artificiell cirkulation).

Men det var inte alltid så. Under flera århundraden erbjöds häpnadsväckande tinkturer som ett sätt att hantera smärta, patienter dövades eller till och med kvävdes, nervstammar drogs med buntar. Ett annat sätt var att minska varaktigheten av kirurgiskt ingrepp (till exempel avlägsnade N.I. Pirogov stenar från blåsa på mindre än 2 minuter). Men innan bedövningen upptäcktes var kirurgiska kirurgiska ingrepp inte tillgängliga i buken.

Tiden med modern kirurgi började 1846, då kemisten C. T. Jackson och tandläkaren W. T. G. Morton upptäckte eterångans bedövningsegenskaper och för första gången extraherades en tand under generell anestesi. Något senare utförde kirurgen M. Warren världens första operation (avlägsnande av nacksvulst) under inandningsanestesi med eter. I Ryssland underlättades införandet av tekniken för anestesi genom arbetet av F.I. Inozemtsev och N.I. Pirogov. De sistnämnda verken (gjorde cirka 10 tusen anestesier under Krimkriget) spelade en exceptionellt stor roll. Sedan dess har tekniken för att utföra anestesi blivit många gånger mer komplicerad och förbättrad, vilket öppnar möjligheter för kirurgen för ovanligt komplexa ingrepp. Men frågan om vad som är bedövningssömn och vilka mekanismer för dess förekomst är fortfarande öppen.

Ett stort antal teorier har lagts fram för att förklara fenomenet anestesi, av vilka många inte har klarat tidens test och är av rent historiskt intresse. Dessa är till exempel:

1) bernards koagulationsteori(enligt hans idéer orsakade läkemedlen som användes för introduktion av anestesi koagulation av nervcellernas protoplasma och en förändring av deras metabolism);

2) lipoid teori(enligt hennes idéer upplöser narkotika lipidämnena i nervcellernas membran och orsakar en förändring i deras ämnesomsättning genom att tränga in i dem);

3) proteinteori(narkotiska ämnen binder till proteiner-enzymer i nervceller och orsakar störningar av oxidativa processer i dem);

4) adsorptionsteori(mot bakgrund av denna teori adsorberas molekyler av en narkotisk substans på cellernas yta och orsakar en förändring av membranets egenskaper och därför i nervvävnadens fysiologi);

5) teori om inert gas;

6) neurofysiologisk teori(svarar mest på alla forskarnas frågor, förklarar utvecklingen av bedövningssömn under påverkan av vissa läkemedel genom fasförändringar i retikulär bildning, vilket leder till hämning av centrala nervsystemet).

Parallellt genomfördes studier för att förbättra metoder för lokalbedövning. Grundaren och den främsta initiativtagaren till denna anestesimetod var A.V. Vishnevsky, vars grundläggande verk i denna fråga fortfarande är oöverträffade.

2. Anestesi. Dess komponenter och typer

Narkos- Detta är en artificiellt inducerad djup sömn med avstängning av medvetande, smärtlindring, hämning av reflexer och muskelavslappning. Det blir tydligt att modern bedövningsstöd vid kirurgi, eller anestesi, är ett komplext multikomponentförfarande som inkluderar:

1) narkotisk sömn (orsakad av narkosläkemedel). Inkluderar:

a) stänga av medvetandet - fullständig retrograd amnesi (händelser som hänt patienten under anestesi registreras i minnet);

b) minskad känslighet (parestesi, hypestesi, anestesi);

c) smärtlindring i sig;

2) neurovegetativ blockad. Det är nödvändigt att stabilisera reaktionerna från det autonoma nervsystemet till kirurgiskt ingrepp, eftersom vegetation inte i stor utsträckning är mottaglig för kontroll av centrala nervsystemet och inte regleras av anestetika. Därför utförs denna komponent av anestesi med användning av de perifera effektorerna i det autonoma nervsystemet - antikolinergika, adrenerga blockerare, ganglionblockerare;

3) muskelavslappning. Dess användning är endast tillämplig för endotrakeal anestesi med kontrollerad andning, men det är nödvändigt för operationer i mag-tarmkanalen och större traumatiska ingrepp;

4) upprätthålla ett adekvat tillstånd av vitala funktioner: gasutbyte (uppnås genom noggrann beräkning av förhållandet mellan gasblandningen inandad av patienten), blodcirkulation, normalt systemiskt system och organblodflöde. Blodflödets tillstånd kan övervakas av mängden blodtryck, liksom (indirekt) av mängden urin som utsöndras per timme (urinflödet). Det bör inte vara lägre än 50 ml / h. Att upprätthålla blodflödet på en adekvat nivå uppnås genom utspädning av blod - hemodilution - genom kontinuerlig intravenös infusion saltlösningar under kontroll av centralt venöst tryck (normalt värde 60 mm H2O);

5) upprätthålla metaboliska processer på rätt nivå. Det är nödvändigt att ta hänsyn till hur mycket värme patienten tappar under operationen och att utföra adekvat uppvärmning eller omvänt kylning av patienten.

Indikationer för kirurgi under narkosbestäms av svårighetsgraden av det planerade ingreppet och patientens tillstånd. Ju svårare patientens tillstånd och mer omfattande ingripande, desto mer indikationer på anestesi. Små ingrepp med ett relativt tillfredsställande tillstånd hos patienten utförs under lokalbedövning.

Klassificering av anestesilängs vägen för att införa en bedövningsmedel i kroppen.

1. Inandning (narkotisk substans i ångform tillförs patientens andningssystem och diffunderar genom alveolerna i blodet):

1) mask;

2) edotrakeal.

2. Intravenös.

3. Kombinerad (som regel induktion av anestesi med ett intravenöst läkemedel, följt av anslutning av inhalationsanestesi).

3. Stadier av eteranestesi

Steg ett

Analgesi (hypnotisk fas, anestesi). Kliniskt manifesteras detta stadium av en gradvis fördjupning av patientens medvetande, som dock inte helt försvinner i denna fas. Patientens tal blir gradvis osammanhängande. Patientens hud blir röd. Puls och andning ökar något. Eleverna har samma storlek som före operationen och reagerar på ljus. Den viktigaste förändringen i detta skede gäller smärtkänslighet, som praktiskt taget försvinner. Andra typer av känslighet bevaras. I detta skede utförs som regel inte kirurgiska ingrepp, men små ytliga snitt och minskning av störningar kan utföras.

Steg två

Upphetsningsstadiet. I detta skede förlorar patienten medvetandet, men det ökar motorisk och autonom aktivitet. Patienten redogör inte för sina handlingar. Hans beteende kan jämföras med beteendet hos en person i ett tillstånd av stark alkoholförgiftning. Patientens ansikte blir rött, alla muskler dras åt, halsåren sväller. Från andningsorganen sker en kraftig ökning av andningen och ett kortvarigt stopp kan observeras på grund av hyperventilering. Utsöndringen av saliv- och bronkialkörtlar ökar. Blodtryck och puls ökar. På grund av ökad munklyftreflex kan kräkningar förekomma.

Ofta har patienter ofrivillig urinering. Eleverna vid detta stadium utvidgas, deras reaktion på ljus bevaras. Varaktigheten av detta steg under eteranestesi kan nå 12 minuter, med den mest uttalade spänningen hos patienter som har missbrukat alkohol under lång tid och narkomaner. Dessa kategorier av patienter behöver fixeras. Hos barn och kvinnor är detta stadium praktiskt taget inte uttryckt. Med fördjupningen av anestesin lugnar sig patienten gradvis, nästa steg av anestesin börjar.

Tredje etappen

Stadiet av bedövningssömn (kirurgisk). Det är i detta skede som alla kirurgiska ingrepp utförs. Beroende på anestesidjupet skiljer sig flera nivåer av bedövningssömn. Hos alla är medvetandet helt frånvarande, men kroppens systemreaktioner är olika. På grund av den speciella betydelsen av detta stadium av anestesi för kirurgi, är det lämpligt att känna till alla dess nivåer.

Tecken första nivån, eller scenen av bevarade reflexer.

1. Endast ytliga reflexer saknas, struphuvudet och hornhinnans reflexer bevaras.

2. Andningen är lugn.

4. Eleverna är något smalare, reaktionen på ljuset är livlig.

5. Ögonkulorna rör sig smidigt.

6. Skelettmusklerna är i god form, och i avsaknad av muskelavslappnande medel utförs inte operationer i bukhålan på denna nivå.

Nivå tvåkännetecknas av följande manifestationer.

1. Reflexer (laryngopharyngeal och hornhinnan) avtar och försvinner sedan helt.

2. Andningen är lugn.

3. Puls och blodtryck vid förbedövningsnivån.

4. Eleverna utvidgas gradvis, parallellt med detta, minskar deras reaktion på ljus.

5. Rörelse ögonglober nej, eleverna är centralt inställda.

6. Skelettmuskelavslappning börjar.

Tredje nivånhar följande kliniska tecken.

1. Det finns inga reflexer.

2. Andning sker endast på grund av membranets rörelser, därför grund och snabb.

3. Blodtrycket minskar, pulsen ökar.

4. Eleverna utvidgas och deras reaktion på den vanliga ljusstimulansen är praktiskt taget frånvarande.

5. Skelettmuskler (inklusive interkostalmuskler) är helt avslappnade. Som ett resultat av detta sjunker käken ofta, tungretraktion och andningsstopp kan förekomma, så anestesiologen tar alltid käken framåt under denna period.

6. Patientens övergång till denna nivå av anestesi är farlig för hans liv, och om en sådan situation uppstår är det nödvändigt att justera dosen av narkotika.

Fjärde nivåntidigare kallad agonal, eftersom kroppens tillstånd på denna nivå faktiskt är kritiskt. Död kan inträffa när som helst på grund av andningsförlamning eller upphörande av blodcirkulationen. Patienten behöver ett komplex av återupplivningsåtgärder. Fördjupningen av anestesin i detta skede är en indikator på anestesiologens låga kvalifikationer.

1. Alla reflexer saknas, pupillen reagerar inte på ljuset.

2. Eleverna utvidgas maximalt.

3. Andningen är ytlig, kraftigt ökad.

4. Takykardi, redan puls, blodtrycket sänks signifikant, kanske inte detekteras.

5. Muskelton är frånvarande.

Fjärde etappen

Kommer efter att läkemedelsförsörjningen har upphört. Kliniska manifestationer detta steg motsvarar den omvända utvecklingen av dem när de är nedsänkta i anestesi. Men de går som regel snabbare och är inte så uttalade.

4. Vissa typer av anestesi

Maskera anestesi.I denna typ av anestesi levereras bedövningsmedlet i gasform till patientens andningsvägar genom en mask av speciell design. Patienten kan andas på egen hand, eller så tillförs gasblandningen under tryck. När du utför inhalationsmaskerbedövning är det nödvändigt att ta hand om luftvägarnas konstanta öppenhet. Det finns flera knep för detta.

2. Uttag underkäken framåt (förhindrar att tungan sjunker).

3. Etablering av luftvägs- eller nasofaryngeal luftvägar.

Maskanestesi är ganska svårt att tolerera av patienter, därför används den inte så ofta - för små kirurgiska ingrepp som inte kräver muskelavslappning.

Fördelar endotrakeal anestesi... Detta är tillhandahållandet av konstant stabil ventilation av lungorna och förhindrande av blockering av luftvägarna med aspirat. Nackdelen är den högre komplexiteten i detta förfarande (i närvaro av en erfaren narkosläkare spelar denna faktor inte någon roll).

Dessa egenskaper hos endotrakeal anestesi bestämmer omfattningen av dess tillämpning.

1. Operationer med ökad risk för aspiration.

2. Operationer med användning av muskelavslappnande medel, särskilt bröstkorgar, där det ofta kan finnas behov av separat ventilation av lungorna, vilket uppnås genom att använda endotrakealtubar med dubbla lumen.

3. Operationer på huvud och nacke.

4. Operationer med att vända kroppen åt sidan eller buken (urologisk etc.), där spontan andning blir kraftigt svår.

5. Långvariga kirurgiska ingrepp.

I modern kirurgi är det svårt att göra utan användning av muskelavslappnande medel.

Dessa läkemedel används för anestesi för intuberad luftrör, bukoperationer, särskilt när kirurgiska ingrepp utförs på lungorna (intubation av luftstrupen med ett rör med dubbla lumen möjliggör ventilation av endast en lunga). De har egenskapen att förstärka effekten av andra anestesikomponenter, därför kan koncentrationen av bedövningsmedlet minskas när de används tillsammans. Förutom anestesi används de vid behandling av stelkramp, en akutbehandling för struphuvud.

För kombinerad anestesi används flera läkemedel samtidigt. Dessa är antingen flera läkemedel för inhalationsanestesi, eller en kombination av intravenös och inhalationsanestesi, eller användning av ett bedövningsmedel och muskelavslappnande medel (vid minskning av dislokation).

I kombination med anestesi används också speciella metoder för att påverka kroppen - kontrollerad hypotoni och kontrollerad hypotermi. Med hjälp av kontrollerad hypotoni uppnås en minskning av vävnadsperfusion, inklusive inom området kirurgiskt ingrepp, vilket leder till minimering av blodförlust. Kontrollerad hypotermi eller en sänkning av temperaturen i antingen hela kroppen eller en del av den leder till en minskning av syrebehovet i vävnad, vilket möjliggör långvariga ingrepp med begränsning eller avstängning av blodtillförseln.

5. Komplikationer av anestesi. Särskilda former av smärtlindring

Särskilda former av smärtlindring är neuroleptanalgesi- användning av en kombination av ett antipsykotiskt medel (droperidol) och ett bedövningsmedel (fentanyl) för anestesi - och ataralgesi - användning av ett lugnande medel och ett bedövningsmedel för anestesi. Dessa metoder kan användas för små ingrepp.

Elektroanalgesi- en speciell effekt på hjärnbarken med en elektrisk ström, vilket leder till synkronisering av hjärnbarkens elektriska aktivitet i ? -rytm, som bildas under anestesi.

Anestesi kräver närvaro av en specialistanestesiolog. Detta är ett komplicerat förfarande och en mycket allvarlig störning av kroppens funktion. Korrekt administrerad anestesi åtföljs vanligtvis inte av komplikationer, men de händer fortfarande även med erfarna anestesiologer.

siffra komplikationer av anestesiextremt stor.

1. Laryngit, trakeobronchit.

2. Hinder i andningsorganen - tungans återdragning, intag av tänder, proteser i luftvägarna.

3. Atelektas i lungan.

4. Lunginflammation.

5. Brott i kardiovaskulära systemets aktivitet: kollaps, takykardi, andra hjärtrytmstörningar upp till fibrillering och cirkulationsstopp.

6. Traumatiska komplikationer under intubation (skada på struphuvudet, struphuvudet, luftstrupen).

7. Störningar i motorisk aktivitet mag-tarmkanalen: illamående, kräkningar, uppkast, aspiration, tarmpares.

8. Uthållande av urin.

9. Hypotermi.

Allmän anestesi eller generell anestesi är en av de svåraste typerna av smärtlindring. Allmän anestesi innebär att patientens medvetande stängs av. Andra typer av anestesi involverar inte djup sömn, minnesavstängning och avslappning av muskler i hela kroppen. Låt oss ta en närmare titt på vad generell anestesi är, vad dess fördelar och nackdelar är och om det har komplikationer.

Vad är anestesi

• Anestesi under operationer är en artificiellt inducerad djup sömn. Under det förekommer följande fenomen:
• Djup hämning av centrala nervsystemets aktivitet;
• Fullständig medvetslöshet och minne;
• Inaktiverande eller signifikant minskning av reflexer;
• Fullständig frånvaro av smärtkänslighet.

Anestesi används för att bromsa kroppens allmänna reaktioner på operation.

Allmän anestesi förstås som anestesi. Om det är nödvändigt att bedöva någon del av kroppen, talar de om lokalbedövning. Så den största skillnaden mellan generell anestesi och lokalbedövning är medvetslösheten.

Vilka är komponenterna i generell anestesi

Komponenterna i anestesi är aktiviteter som hjälper till att förhindra eller försvaga vissa patologiska förändringar. Det finns totalt 7 sådana komponenter:

1. Fullständig blackout. För detta används bedövningsmedel. Ytlig inhalationsanestesi kan ofta ge detta.
2. Analgesi, det vill säga att stänga av smärtkänslighet.
3. Neurovegetativ hämning. Här talar vi om undertryckande av överdrivna reaktioner i det autonoma nervsystemet. Vid traumatiska ingrepp används speciella antipsykotika för anestesi.
4. Muskelavslappning. Modern anestesi är främst användningen av många läkemedel som bidrar till att uppnå den mest optimala graden av muskelavslappning.
5. Upprätthålla det nödvändiga gasutbytet. Det är viktigt för anestesiologen att undvika hypoxi och ökad andning.
6. Cirkulationsunderhåll är den viktigaste komponenten i modern anestesi. I själva verket, under en kirurgisk operation, lider volymen av cirkulerande blod i större utsträckning och i mindre utsträckning funktionen av hjärtat och vaskulär ton.
7. Metabolisk hantering är den sjunde komponenten i generell anestesi. Det är det svåraste att kontrollera.

Som du kan se är komponenterna i allmänbedövning mycket viktiga komponenter för effektiv smärtlindring.

Smärtlindringsmetoder

Det finns sådana anestesimetoder:

• Inhalationsanestesi - Bedövningsmedlet administreras genom inandning genom en mask. Tidigare utfördes eteranestesi på detta sätt, nu används andra narkotiska gaser;
• Intravenöst - ämnet administreras intravenöst genom en kateter;
• Kombinerad.

Beroende på luftvägarnas tillstånd och patientens förmåga att andas normalt bestäms frågan om metoden för inandning av anestesi. Särskilda anordningar används inte om patienten kan andas själv eller operationen varar inte mer än en halvtimme. Och om patientens andning är otillräcklig används endotrakeala rör. I sådana fall administreras bedövningsmedlet också intravenöst. Denna flerkomponentbedövning är mest effektiv.

Så anestesimetoderna involverar olika sätt att införa en bedövningsmedel. Vid modern kirurgi används generell anestesi med flera komponenter.

Vilka ämnen injiceras för anestesi

Allmän anestesi görs med hjälp av speciella läkemedel. Deras handling är baserad på undertryckande av okonditionerade reflexer, medvetenhet, känslighet och bevarande av andnings- och vasomotoriska centrumets funktioner. Anestesidroger är uppdelade i inandning och icke-inandning. Till exempel administreras de senare substanserna vid skrapning av livmoderhålan.

Inhalationsläkemedel för anestesi är fluortan, dikväveoxid, isofluran, sevoran, desfluran, xenon.

Dessa läkemedel för anestesi har stora fördelar, och framför allt genom att de låter dig kontrollera djupet av anestesi. Men nackdelarna med deras användning är i synnerhet närvaron av ett stadium av spänning och en toxisk effekt på det kardiovaskulära systemet, beroende på läkemedlet i större eller mindre utsträckning.

Inhalationsläkemedel för anestesi införs i kroppen med en bedövningsmask och ett endotrakealtub. För exakt dosering av läkemedlet används speciell utrustning. Kraven för inhalationsläkemedel är följande:

• hög aktivitet;
• ett stort förhållande mellan den koncentration som krävs för kirurgisk anestesi och den koncentration som orsakar förlamning av hjärnans vitala centra;
• tillräcklig smärtstillande förmåga;
• brist på toxiska effekter på njurarna och levern;
• lång hållbarhet
• ingen irritation i luftvägarna.

Var och en av deras medel för inhalationsanestesi har sina egna fördelar eller nackdelar. Men i allmänhet uppfyller ingen av de allmänt använda läkemedlen för anestesi alla nödvändiga krav. Sålunda har särskilt anestesi ett uttalat upphetsningsstadium. Dessutom orsakar det försämring av vävnadscirkulationen, illamående, kräkningar och påverkar hjärtat negativt. Används inte nu.

Modern narkos utförs med bättre medel - Isofluran, Sevofluran, Desflurane. De är nästan helt saknade kontraindikationer.

Icke-inandningsprodukter för anestesi används de för intravenös administrering, mindre ofta för intramuskulär och rektal. Nu främst barbiturater och representanter för andra farmakologiska grupper... Skillnaden i deras ansökan är att de inte ger ett steg av upphetsning. Det är dock omöjligt att säga entydigt vilken anestesi som är bättre - det beror på varje specifik situation. Så anestesiologen gäller olika typer anestesi beroende på typ av operation, patientens tillstånd etc.

Komplikationer av anestesi

Komplikationer av generell anestesi kan vara livshotande. Den största risken för anestesi är kvävning (kvävning). Det är alltid förknippat med ett överskott av koldioxid och en otillräcklig syretillförsel till kroppen. Asfyxi uppträder också när luftstrupen blockeras av kräkningar. Vilket leder till hypoxi (syrebrist). Andra komplikationer inkluderar:

• Luftvägsobstruktion;
• Laryngo- och bronkospasm;
• Hjärtsvikt;
• Operativ chock.

Anestesi utan inandning orsakar också komplikationer. Så, till exempel, om anestesi görs med ketamin, kan en patient under anestesi uppleva hallucinationer och psykos under uppvaknandet. Thiopental är en vanlig orsak till allergier.

Kontraindikationer för generell anestesi

Kontraindikationer för anestesi bör alltid övervägas under varje operation. Observera att kontraindikationerna för anestesi är relativa. Detta innebär att om patienten visas nödoperationdå ska det utföras under narkos. De relativa kontraindikationerna för anestesi är följande:

• Hormonberoende kirurgi;
• Kardiovaskulär patologi;
• Bronkial astma;
• Tillstånd efter astma;
• Alkoholförgiftning.

I vilket fall som helst tar läkaren alltid hänsyn till kontraindikationerna för anestesi, så att operationen under narkos får så få komplikationer som möjligt.

Icke-inhalationsbedövning har också vissa kontraindikationer. Således är tiopental kontraindicerat hos patienter med bronkialastma. Ketaminbedövning ges inte till patienter med kranskärlssjukdom och psykiska problem.

Anestesi under laparoskopi

Med laparoskopi indikeras anestesi. Anestesens särdrag under laparoskopi är behovet av tillräcklig ventilation och bra muskelavslappning.

Under anestesi under laparoskopi kan inandnings- och icke-inhalationsmetoder för anestesi användas. Och tekniken för anestesi för laparoskopi är densamma som för andra ingrepp.

Anestesi med denna typ av intervention används för framgångsrik diagnos och behandling.

Effektiv anestesi under laparoskopi under anestesi görs när:

• Avlägsnande av bilagan;
• Borttagning av gallblåsan;
• Avlägsnande av cystor på äggstockarna och andra operationer

Anestesi beräknas beroende på tidpunkten för laparoskopi. Det speciella med laparoskopi är att kirurgen gör flera punkteringar i bukväggen, genom vilka en videokamera och olika manipulationsinstrument sätts in. Varaktigheten av laparoskopi är från 20 minuter till flera timmar. Komplikationer efter en sådan operation är extremt sällsynta.

Funktioner av anestesi inom gynekologi

I gynekologi kräver abort eller curettage i livmodern generell anestesi. Beroende på operation kan generell anestesi med flera komponenter vara inhalerad eller intravenös.

Så under intravenös anestesi curettage i livmoderhålan, abort. Lokalbedövning används för att infiltrera vävnad runt livmoderhalsen. Lokalbedövningen är bra för att blockera smärta i livmodern.

Vissa livmodersjukdomar kräver djup smärtlindring. I sådana fall skiljer sig allmänbedövning inte den som används vid andra operationer. Till exempel fibroider i livmoderkroppen när man tar bort livmodern med bihang.

Patienten stannar under generell anestesi beror på livmoderns patologi och sträcker sig från fem minuter till flera timmar. Komplikationer av anestesi är extremt sällsynta.

Komplikationer efter gynekologiska operationer (extirpation av livmodern, curettage, abort, myomektomi), olika typer av bukoperationer (laparoskopisk eller öppen kirurgi) utvecklas beroende på kroppens allmänna tillstånd och dess svar på anestesi.

Så anestesi är inte bara en djup sömn. Detta är ett speciellt tillstånd i kroppen orsakad av läkemedlets verkan. Med det är medvetandet helt avstängt, smärtkänslighet försvinner. Anestesi är anestesiologens befogenhet, eftersom endast han kan säkerställa den normala förloppet av denna komplexa process samtidigt som kroppens vitala funktioner bibehålls på rätt nivå.