Empyem av pleura: orsaker, symtom, klassificering, diagnos, behandling, kliniska riktlinjer, komplikationer. Empyem av pleura. Nationella kliniska riktlinjer Pleural empyema mcb 10

Empyema av pleura - bland specialister inom pulmonologi är denna sjukdom också känd som pyothorax och purulent pleurisy. Patologi kännetecknas av inflammation och ansamling av stora volymer av purulent exsudat i pleurahålan. I nästan alla fall är sjukdomen sekundär, det vill säga den bildas mot bakgrund av akuta eller kroniska processer som negativt påverkar lungorna eller bronkierna. I vissa fall utvecklas inflammation efter trauma i bröstet.

Pyothorax har ingen specifik klinisk bild - det är karakteristiskt för ett stort antal sjukdomar som drabbar lungorna. De mest slående symptomen anses vara en ihållande temperaturökning, riklig svettning, frossa och andnöd.

Klinikern kan ställa rätt diagnos först efter att ha studerat uppgifterna om instrumentell undersökning av patienten. Dessutom inkluderar den diagnostiska processen även laboratorietester och ett antal manipulationer som utförs personligen av läkaren.

Terapi taktik kommer att dikteras av varianten av förloppet av den inflammatoriska processen, till exempel i akut form, konservativa metoder kommer fram och i kronisk form vänder de sig ofta till kirurgisk ingripande.

I den internationella klassificeringen av sjukdomar vid den tionde revisionen har en sådan patologi inte en separat kod, men tillhör kategorin "andra pleuralskador". Således kommer ICD-10-koden att vara J94.

Orsak

Eftersom inflammation med fokus i pleurahålan kan vara primär och sekundär är det vanligt att dela in de predisponerande faktorerna i flera kategorier. Oftast, i cirka 80% av situationerna, utvecklas patologi mot bakgrund av andra patologiska processer, som inkluderar:

• bildning;
• onkologi inom detta område;
• eller;
• lunga;
• purulenta processer, oavsett lokalisering;
• och abscesser i levern;
• brott i matstrupen;
• luftvägsinfektioner;
• överföring av patogena bakterier med flödet av lymf eller blod från andra foci. De vanligaste orsakssubstanserna av sjukdomen är svampar, tuberkelbacillus och anaeroba bakterier.

Primärt pleural empyem i de allra flesta situationer utvecklas på grund av:

• sår eller traumatisk kränkning av bröstets strukturella integritet;
• thoracoabdominala skador i bröstbenet;
• tidigare operationer, vilket kan orsaka bildning av bronkiala fistlar.

Av alla ovanstående följer att de utlösande mekanismerna för sjukdomen är en minskning av resistens immunförsvar, penetrering av luft eller blod i pleurahålan, såväl som patogena mikroorganismer.

Klassificering

Baserat på ovanstående etiologiska faktorer är det vanligt att skilja följande typer av sjukdom:

• parapneumonic;
• efter operation;
• post-traumatisk;
• metapneumonic.

Separation av den patologiska processen beroende på kursens längd:

• akut pleural empyem - är sådan om symtomen kvarstår under mindre än en månad;
• subakut pleural empyem - kliniska tecken på sjukdomen stör en person från 1 till 3 månader;
• kronisk pleural empyem - den kliniska bilden bleknar inte mer än 3 månader.

Med tanke på arten av det inflammatoriska exsudatet inträffar pyothorax:

• varig;
• rutten;
• specifika;
• blandad.

Klassificering enligt platsens fokus och förekomsten av inflammation antyder förekomsten av:

• ensidig och bilateral pleural empyem;
• total och subtotal pleural empyema;
• avgränsat pleural empyem, som i sin tur är uppdelat i apical eller apical, paracostal eller parietal, basal eller suprafren, interlobar och paramediastinal.

Med den mängd pus som utsöndras skiljer de sig:

• litet empyem - från 200 till 250 ml;
• genomsnittligt empyem - från 500 till 1000 ml;
• stort empyem - mer än 1 liter.

Dessutom är patologi:

• stängd - detta betyder att den purulentinflammatoriska vätskan inte kommer ut;
• öppen - i sådana situationer bildas fistlar på patientens kropp, till exempel bronkopleural, pleurodermal, bronkopleural och pleuropulmonal.

När det fortskrider genomgår pleural empyema flera utvecklingsstadier:

• serös - fortsätter med bildandet av serös effusion i pleurahåligheten. Tidig startad terapi främjar full återhämtning utan att komplikationer utvecklas. I fall av otillräckligt utvalda antibakteriella substanser går sjukdomen i följande form;
• fibrös-purulent - mot bakgrund av en ökning av antalet patogena bakterier blir den inflammatoriska vätskan grumlig, det vill säga purulent. Dessutom bildas fibrös plack och vidhäftningar;
• fibrös organisation - bildandet av täta pleuralstift genomförs - de täcker den sjuka lungan som ett skal.

symtom

Den kliniska bilden i den akuta och kroniska varianten av sjukdomsförloppet kommer att vara något annorlunda. Till exempel presenteras symtom på pleural empyem i akut form:

• en stark torr hosta, som efter ett tag blir produktiv, det vill säga med frigöring av sputum - det kan ha en grå, grönaktig, gulaktig eller rostig nyans. Ofta åtföljs sputum av en fet lukt;
• andnöd, som uppstår både under fysisk aktivitet och i vila;
• en ökning av temperaturindikatorerna;
• smärta i bröstbenet som förekommer vid inandning och utandning;
• organism;
• minskning i effektivitet;
• känna sig överväldigad;
• svaghet och trötthet;
• minskad aptit;
• läppar och fingertoppar blåhet;
• brott mot hjärtrytmen.

I cirka 15% av fallen förvandlas den akuta kursen till en kronisk, som kännetecknas av en svag manifestation av ovanstående symtom, men närvaron av bröstdeformiteter och huvudvärk.

Diagnostik

För att ställa rätt diagnos är det nödvändigt att utföra en hel rad åtgärder - från fysisk undersökning till instrumentella procedurer.

Det första steget i diagnosen syftar till att utföra följande manipulationer av klinikern:

• studie av sjukdomens historia - för att söka efter en patologisk faktor som tjänade som en källa till utvecklingen av den inflammatoriska processen i pleurahålan;
• insamling och analys av en livshistoria - för att fastställa faktum om skada på bröstbenet eller en operation i detta område;
• en noggrann undersökning av bröstet, lyssnande med ett fonendoskop med obligatorisk slagverk;
• en detaljerad undersökning av patienten - för att fastställa första gången symtomen börjar och bestämma graden av svårighetsgrad. Sådan information hjälper till att förtydliga patologins art och form.

Det andra steget med diagnos innebär att utföra sådana laboratorietester:

• allmänt kliniskt blodprov;
• bakteriell ympning av inflammatoriskt exsudat;
• blodkemi;
• smeta bakterioskopi;
• mikroskopisk undersökning av aspirerad vätska och sputum;
• allmän analys av urin.

Det sista steget i diagnosen pleural empyema är instrumentella procedurer. Dessa inkluderar:

• bröstkorgsröntgen;
• pleurofistulografi - visar närvaron av fistlar;
• pleural ultrasonografi;
• CT och MRT i lungorna;
• pleural punktering.

En sådan sjukdom bör differentieras från:

• inflammatoriska lesioner i lungan;
• och lungabcess;
• specifika skador på pleura;
• ondartad eller godartade tumörer lungorna.

Behandling

Eliminering av en sådan sjukdom involverar både konservativa och kirurgiska terapeutiska tekniker. Inoperabel terapitaktik inkluderar:

• introduktion antimikrobiella medel;
• oralt intag av antibakteriella substanser;
• avgiftningsbehandling;
• ansökan vitaminkomplex;
• transfusion av proteinpreparat, lösningar med glukos och elektrolyter;
• plasmaferes och plasmacytopheresis;
• hemosorption och ultraviolett bestrålning av blod;
• andningsövningar och träningsterapi;
• ultraljud;
• terapeutisk massage i bröstet, vilket kan vara vibrationer, slagverk och klassisk.

Konservativ terapi innebär också användning av folkrättsmedel medicin, men alternativ behandling måste avtalas och godkännas av den behandlande läkaren. Detta alternativ för att bli av med sjukdomen syftar till att förbereda avkok, som kan inkludera följande medicinalväxter och växter:

• anis och lakrits;
• marshmallow och salvia;
• fält hästsvans och torkad höna;
• lindblommor och björkknoppar;
• mor och styvmor och elecampane rot.

Förutom, ethnoscience förbjuder inte användning av:

• en drink gjord av lökjuice och honung;
• blandningar av körsbärsmassa och olivolja;
• drycker från aloe juice och lime honung;
• svart rädisjuice blandad med honung.

Kirurgisk behandling av pleural empyema tillåter:

• evakuera purulent exsudat;
• minska berusningen;
• räta ut lungan;
• eliminera empyemhåligheter.

Operationen kan utföras på flera sätt:

• terapeutisk bronkoskopi;
• pleurektomi följt av avkortning av den sjuka lungan;
• thoracostomy är öppen dränering;
• interpleural thorakoplasti;
• stängning av bronchopleural fistel;
• resektion av lungan.

Medicinsk intervention används oftast vid sjukdomens kroniska förlopp.

Trots att pleural empyemterapi är en lång, svår och komplex process är det nästan alltid möjligt att uppnå fullständig återhämtning.

Möjliga komplikationer

Inflammation av pleuralarken kan leda till följande konsekvenser:

• dystrofiska förändringar i levern, njurarna och myokardiet;
• bildandet av blodproppar;
• septicopyemia;
• bronchopleural fistlar;

Förebyggande och prognos

För att minska sannolikheten för att utveckla pleural empyem används allmänna förebyggande åtgärder, inklusive:

• öka immunförsvarets resistens;
• undvikande av skador och skador på bröstet;
• om det är nödvändigt att utföra operation på bröstbenet, föredra minimalt invasiva tekniker;
• snabb upptäckt och omfattande behandling av alla smittsamma processer i kroppen, såväl som åkommor som kan leda till inflammatoriska lesioner i pleura;
• regelbundna besök på en medicinsk institution för en fullständig förebyggande undersökning.

Prognosen för en sådan sjukdom är ofta gynnsam - tack vare komplex behandling är det möjligt att uppnå fullständig återhämtning. Det bör dock noteras att cirka 20% av patienterna upplever komplikationer. Dödligheten vid diagnosen pleural empyema är 15%.

Empyem av pleura - ansamling av purulent exsudat i pleurahålan med sekundär komprimering av lungvävnaden i pleurisi.

Kod för internationell klassificering av sjukdomar ICD-10:

Klassificering ... Genom lokalisering .. Unilateral eller bilateral .. Begränsad (lokaliserad i någon del av pleurahåligheten, omgiven av pleural vidhäftningar); subtotalt (empyem är begränsat till två eller tre anatomiska väggar i pleurahåligheten, till exempel kostsam och membran, eller mediastinal, membran och kostsam; total (purulent exsudat fyller hela pleurahåligheten) .. Basal eller paramediastinal. På grund av .. Metapneumonisk, utvecklande lunginflammation. Parapneumonisk, uppstår samtidigt med lunginflammation .. Postoperativ, uppstår som en komplikation av en kirurgisk operation på organen i bröstkorgen eller övre bukhålan. Nedströms .. Akut (sjukdomens varaktighet - upp till 8 veckor) .. Kronisk (varaktighet - mer än 8 veckor). mängden utströmning kännetecknas av liten pyothorax - ackumulering av exsudat i pleura-bihålorna (mängd 200-500 ml); medium pyothorax - ackumulering av exsudat upp till vinkeln på scapula i VII intercostal utrymme (mängd 500-1000 ml); stor pyothorax - ackumulering av exudat upp till vinkeln på scapula i vinkeln på scapula-mängden (mer än 1 liter).

Frekvens - cirka 320 per 100 000 invånare i industriländer.

Anledningarna

Orsak ... Orsakssubstanser: .. stafylokocker .. pneumokocker .. fakultativa och obligatoriska anaerober. Direkt infektionsväg .. Lungetrauma .. Bröstsår .. Brott i matstrupen .. Genombrott abscess, lungkörtel, hålrum ... lunginflammation .. Tuberkulos .. Progression av bakterieskada i lungorna (abscess eller bakteriell förstörelse) .. Bronchiectasis .. Resection lungor och andra operationer på bröstkorgen .. Pneumothorax .. Akut mediastinit .. Osteomyelit i revben och ryggkotor. Indirekt infektionsväg .. Subfrren abscess .. Akut pankreatit .. Leverabcesser .. Inflammation av mjuka vävnader och benramar i bröstväggen. Idiopatisk empyem.

patogenes ... Akut (serös) fas (upp till 7 dagar). Primär bildning av pleural effusion. Fibrinös - purulent fas (7-21 dagar). Vätskan upptar de nedre delarna av pleurahåligheten. I frånvaro av adekvat dränering bildas empirem med flera kammare. Kronisk fas (efter 21 dagar). Som ett resultat av deponering av fibrin tjocknar pleura längs gränsen till pleuralutflödet. Abscesser förekommer i angränsande områden.

Pathomorphology ... Hyperemi och leukocytinfiltrering av pleura. Fibrinavlagring. Ackumulering av vätska i pleurahålan. Förtjockning av pleura, bildning av förtöjningar. Organisering av empyem, bildning av bindväv.

Symtom (tecken)

Klinisk bild

Akut pleural empyem hosta med slem. Långvariga och täta anfall av hosta med en stor mängd sputumutsläpp indikerar förekomsten av en bronkopleural fistel. Smärta i bröstet är minimalt uttalad med lugn andning, kraftigt ökad under ett fullständigt djupt andetag. Andnöd .. Brott mot röstskälvningar eller tydlig egofoni. slagljud på den drabbade sidan, den övre gränsen till tråkighet motsvarar linjen Ellis-Damoiseau-Sokolov .. Försvagning eller frånvaro av andning under auskultation över effusionsområdet .. Bronkial andning över den komprimerade lungan intill effusionen. hud .. Allmänt tillstånd försämras gradvis: svaghet, aptitlöshet, viktminskning, hektisk kroppstemperatur, snabb puls.

Kronisk pleural empyema .. Kroppstemperatur kan vara subfebril eller normal, om utflödet av pus försämras blir det hektiskt .. Hosta med utlopp av purulent sputum .. Deformation av bröstet på sidan av lesionen på grund av förträngning av intercostala utrymmen. Skolios utvecklas hos barn. Slagdata beror på graden av att fylla hålrummet med pus, andningsljud ovanför håligheten hörs inte.

Diagnostik

Laboratorieforskning ... Leukocytos, förskjutning av leukocytformeln till vänster, hypo- och dysproteinemi, ökade ESR. Analys av pleuravätska - utsöndrat (relativ densitet över 1,015, protein över 30 g / l, albumin / globulinförhållande - 0,5-2,0, Rivalta test är positivt, leukocyter över 15).

Specialstudier ... Thoracocentesis - pleuravätskan är grumlig, tjock, gradvis förvandlas till verklig pus, har en specifik obehaglig lukt. Laboratorieundersökning av aspirerad vätska .. Bakterioskopi av smet med Gramfärg .. Bakteriologisk undersökning (ofta är resultaten av dessa metoder) .. Bestämning av pH - när empyem pH är mindre än 7,2 .. Koncentrationen av glukos är lägre än koncentrationen av glukos i blodet. Röntgenundersökning .. Mediastinum förflyttas till sidan mittemot sidan av effusionsackumulering .. Basal opacifiering med en horisontell nivå i fall av putrefaktiv infektion eller bronkopleural fistel. CT låter dig bestämma närvaron av vätska i pleurahålan och lokalisera intrapleural kapsling. Pleurophistulography är en kontraststudie av pleurahåligheten genom fistlar. Ultraljud låter dig bestämma mängden effusion, lokalisera punkteringsstället och dränering av pleurahåligheten.

Differensdiagnos ... Revbenfraktur. Kostnadskondrit. Lunggreen. Fallös lunginflammation. Pleural mesoteliom. Komprimering av den interkostala nerven. Bältros. Akut bronkit. Patologi för CVS och matstrupe.

Behandling

BEHANDLING

Generella principer ... Behandling av den underliggande sjukdomen. Tidigt fullständigt avlägsnande av utsöndrat från pleurahålan med punktering eller dränering. Expansion av lungan genom att använda konstant aspiration, träningsterapi. Rationell antibiotikabehandling.

Konservativ terapi ... Tidig akut empyem - upprepade pleural punkteringar med strävan efter purulent exsudat och adekvat antibiotikabehandling (clindamycin, ceftriaxon i kombination med metronidazol; kan förskrivas aminoglykosider, monobaktamer, karbapenemer). Sköljning av pleurahålan med introduktion av antibiotika, proteolytiska enzymer blod. Infusionsterapi och partiell parenteral näring. Bildat empyem med tjockt purulent exsudat är en indikation för långvarig stängd dränering.

Kirurgi

Akut empyema .. Gratis empyem av pleura - konstant spolning av pleuralhålrummet genom två rör, efter 2-3 dagar sugs innehållet genom båda rören och uppnår full expansion av lungan .. Bred thoracotomi med resektion av ribborna, toalett i pleurahålan och efterföljande dränering indikeras i närvaro av stora sekstestrar och koaguleringar i pleurahålan .. I närvaro av en bronkial fistel - en tamponad av motsvarande bronkus .. Om ovanstående åtgärder är ineffektiva indikeras tidig avkortning av lungan.

Kroniskt empyem .. Rehabilitering av empyem genom dränering med aktiv aspiration .. I närvaro av en bronkial fistel: samma + bronkial tamponade .. Om ineffektiv - kirurgisk behandling: pneumolys, lungdekortikering, curettage av pyogent skikt till fibrös kapsel, suturering av bronchial fistel eller resektionen av den pyogena skiktet lunga .. Med tuberkulöst empyem ökas operationens volym - en total parietal pleurektomi utförs.

Komplikationer. Perforering .. In i lungparenkym med bildning av bronkopleurala fistlar .. Genom bröstet med ansamling av pus i bröstväggens mjuka vävnader. Septicopyemia. Sekundär bronkiektas. Amyloidos.

Prognosen för snabb behandling är gynnsam, med kroniskt empyem kan det vara ogynnsamt.

synonymer ... Purulent pleurisy. Pyothorax.

ICD-10 ... J86 Pyothorax

Sjukdomen är en komplikation av sådana sjukdomar som: lunginflammation, skada på pleura och lungor, abscess, kärlbråck, övergång av inflammation från angränsande och avlägsna inflammatoriska foci.

Mycket ofta leder bildningen av serös exsudat i pleurahålan, som gradvis tar form av pus, till störningen. Detta leder till förgiftning av kroppen och förvärrar sjukdomsförloppet.

Olika sjukdomar i andningsorganen orsakar ett antal patologiska konsekvenser, vars diagnos och behandling är betydligt komplicerad. Orsakerna till pleural empyem är indelade i tre grupper, betrakta dem:

1. Primär
   • Posttraumatisk - bröstskador, trauma, thoracoabdominala skador.
   • Postoperativ - patologi med / utan bronkial fistel.
2. Sekundär
   • Sjukdomar i bröstbenet - lunginflammation, koldbrist och lungabcess, cyster, spontan pneumotorax, lungcancer, sekundär suppuration.
   • Sjukdomar i det retroperitoneala utrymmet och bukhålan - peritonit, kolecystit, blindtarmsinflammation, ulcerösa lesioner i tolvfingertarmen och magen, abscesser.
   • Metastatisk pyothorax är en purulent process av vilken lokalisering som helst, komplicerad av infektion och sepsis (flegmon, osteomyelit).
3. Kryptogent empyem med oraffinerad etiologi.

Sjukdomen är förknippad med utbredningen av suppuration från intilliggande vävnader och organ (lungor, bröstvägg, perikardium). Detta händer med sjukdomar som:

• Perikardit.
• Överföring av infektion med lymf och blod från andra inflammationsfokus (tonsillit, sepsis).
• Leverabcess.
• Osteomyelit i revbenen och ryggraden.
• Kolecystit.
• pankreatit
• Perikardit.
• Mediastinit.
• Pneumothorax.
• Skador, skador, komplikationer efter operationen.
• Lunginflammation, koldbrist och lungabcesser, tuberkulos och andra luftvägsinfektioner.

Huvudfaktorn för utvecklingen av sjukdomen är en minskning av immunsystemets skyddande egenskaper, blod eller luft in i pleurahålan och mikrobiell flora (pyogena cocci, tuberkelbaciller, baciller). Den akuta formen kan inträffa på grund av mikrobiell infektion och överlevnad av effusion under inflammatoriska processer i lungorna.

patogenes

Varje sjukdom har en utvecklingsmekanism som åtföljs av vissa symptom. Patogenesen av pyothorax är associerad med en primär inflammatorisk sjukdom. I den primära formen av sjukdomen är inflammation i pleurahålan, och i den sekundära formen är det en komplikation av en annan inflammatorisk-purulent process.

• Primärt empyema förefaller på grund av en kränkning av barnsfunktionens barriärfunktion och införandet av skadlig mikroflora. Som regel händer detta med öppna bröstskador eller efter genomgått lungkirurgi. Primär kirurgisk vård spelar en viktig roll i utvecklingen av patologi. Om det tillhandahålls under de första timmarna av sjukdom, inträffar pyothorax hos 25% av patienterna.
• Den sekundära formen i 80% av fallen är en konsekvens av kroniska och akuta purulenta lesioner i lungorna, lunginflammation. Ursprungligen kan lunginflammation uppstå samtidigt med purulent pleurisy. Ett annat alternativ för utvecklingen av sjukdomen är spridningen av den inflammatoriska processen till pleura från vävnaderna i angränsande organ och bröstväggen. I sällsynta fall provoceras störningen av purulent och inflammatoriska sjukdomar organ i bukhålan. Skadliga mikroorganismer tränger in i bukhålan i lungen genom lymfkärlen eller hematogena.

Samtidigt är patogenesen för en akut form av purulent lesion av pleura ganska komplicerad och bestäms av en minskning av kroppens immunobiologiska reaktivitet när skadliga mikroorganismer penetrerar. I detta fall kan förändringar gradvis öka med utvecklingen av pleurisy (fibrinös, fibrinös-purulent, exudativ) eller akut. En allvarlig form av purulent berusning orsakar dysfunktioner i de endokrina organen, vilket patologiskt påverkar hela organismen.

Symtom på pleural empyem

Symtomen på störningen ökar gradvis och exsudatet ackumuleras, mekaniskt komprimerar lungorna och hjärtat. Detta orsakar förskjutning av organ i motsatt riktning och orsakar störningar i andnings- och hjärtaktivitet. Utan snabb och korrekt behandling bryter purulent innehåll genom bronkier och hud, vilket orsakar yttre och bronkiala fistlar.

Den kliniska bilden av sjukdomen beror på dess typ och orsak. Tänk på symtomen på pleural empyem med hjälp av exempel på akuta och kroniska former.

Akut inflammation:

• Hosta med stötande sputum.
• Bröstsmärtor som är bättre med lugn andning och värre med djup inspiration.
• Cyanos - en blå nyans visas på huden på läppar och händer, vilket indikerar brist på syre.
• Andnöd och snabb förvärring av det allmänna tillståndet.

Kroniskt empyem:

• Subfebril kroppstemperatur.
• Smärta i bröstet, inte uttryckt.
• Deformation av bröstet.

Första tecken

I ett tidigt skede har alla former av en purulent process i pleura liknande symptom. De första tecken manifesteras i form av en hosta med sputumproduktion, andnöd och smärta i bröstet, feber och berusning.

I det första steget absorberas en del av utsöndringen som ackumuleras i bröstkaviteten och endast fibrin återstår på väggarna i pleura. Senare täcks lymfgaporna med fibrin och pressas av den resulterande svullnaden. I detta fall stoppar absorptionen av exsudat från pleurahålan.

Det vill säga, det första och huvudsakliga symptom på sjukdomen är ansamling av exsudat, svullnad och kompression av organ. Detta leder till en förskjutning av mediastinalorganen och en kraftig störning av funktionerna i hjärt- och andningsorganen. I den akuta formen av pyothorax utvecklas inflammation patologiskt, vilket ökar förgiftningen av kroppen. Mot denna bakgrund utvecklas dysfunktion av vitala organ och system.

Akut pleural empyem

Den inflammatoriska processen i pleura, som inte varar längre än en månad, åtföljs av ansamling av pus och symtom på septisk berusning - detta är akut empyem. Sjukdomen är nära besläktad med andra lesioner i bronchopulmonary systemet (koldbrist och lungabcess, lunginflammation, bronkiektas). Pyothorax har ett brett mikrobiellt spektrum; pleuralskada kan vara antingen primär eller sekundär.

Symtom på akut pleural empyem:

• Smärta i bröstet, värre av inspiration, hosta och förändringar i kroppsposition.
• Andnöd i vila.
• Mörkhet i läppar, öronmärken och händer.
• Höjd temperatur kropp.
• Takykardi över 90 slag per minut.

Behandlingen bör vara omfattande. I de tidiga stadierna av terapin är det nödvändigt att ta bort innehållet i pleura för att utvidga lungan och hålla fisteln. Om empyem är utbrett, avlägsnas innehållet genom thoracocentes och dräneras därefter. Det mest effektiva sättet för sanitet anses vara regelbunden spolning av pleurahålan med en antiseptisk lösning med bredspektrumantibiotika och proteolytiska enzymer.

Med progressivt empyem, olika patologiska komplikationer och ineffektiv dränering utförs kirurgisk behandling. Patienterna får en bred bröstkorg och öppen debridement, varefter bröstkaviteten tappas och sutureras.

Kronisk pleural empyema

Långvarig ansamling av pus i bröstkaviteten indikerar en stillastående inflammatorisk process som kräver medicinsk intervention. Kronisk pleural empyema varar längre än två månader, kännetecknas av penetrering av ett smittämne i pleurahålan och är en komplikation av den akuta formen. De främsta orsakerna till sjukdomen är misstag som gjorts i behandlingen av akut pyothorax och andra egenskaper hos sjukdomen.

symptom:

• Underfibril temperatur.
• Hosta med purulent expectoration.
• Deformation av bröstet från lesionssidan på grund av förträngning av de interkostala utrymmena.

Kronisk inflammation leder till bildning av tjocka cikatriciala vidhäftningar som bevarar det purulenta hålrummet och håller lungorna vilande. Den gradvisa resorptionen av exsudatet åtföljs av avsättning av fibrinfilament på pleuralarken, vilket leder till deras vidhäftning och utplåning.

formulär

Pyothorax kan vara både bilateral och ensidig, men den senare formen är vanligare.

Eftersom det finns många former och typer av inflammatoriska förändringar i pleura, har en särskild klassificering utvecklats. Empyem av pleura delas upp genom etiologi, komplikationens art och prevalens.

Genom etiologi:

• Smittsam - pneumokock, streptokock, stafylokock.
• Specifikt - aktinomykotiskt, tuberkulöst, syfilitiskt.

Efter varaktighet:

• Akut - upp till två månader.
• Kronisk - mer än två månader.

Genom prevalens:

• Inkapslat (begränsat) - inflammation på endast en vägg i pleurahåligheten.
  • Diafragma.
  • Mediastinum.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Vanligt - den patologiska processen träffade två eller flera väggar i pleura.
• Totalt - hela pleurahålan påverkas.

Av exsudatens natur:

• Varig.
• Serös.
• Serös fibrös.

Genom kursens svårighetsgrad:

• Lungor.
• Medelvärdighet.
• Tung.

Sjukdomar kan klassificeras beroende på orsaken och arten av den inflammatoriska processen och ett antal andra symtom som är karakteristiska för sjukdomen.

Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar vid den tionde revisionen ingår pleural empyema i kategorin J00-J99 av luftvägssjukdomar.

Låt oss titta närmare på koden för MKB 10:

J85-J86 Purulenta och nekrotiska tillstånd i nedre luftvägar

• J86 Pyothorax
  • Empyem av pleura
  • Lungedestruktion (bakteriell)
• J86.0 Pyothorax med fistel
• J86.9 Pyothorax utan fistel
  • Pyopneumothorax

Eftersom pyothorax är en sekundär sjukdom, används en hjälpkod för den primära lesionen vid diagnosen för att göra den slutliga diagnosen.

Typer av kronisk pyothorax:

1. Begränsad
   • Apical - i regionen av lungans topp
   • Basal - på den membranytan
   • Mediastinal - inför mediastinum
   • Parietal - påverkar organets laterala yta
2. Obegränsat
   • Små
   • Total
   • Delsumma

Beroende på sjukdomstyp, patientens ålder och andra kroppsegenskaper väljs behandling. Terapi syftar till att återställa andningsorganens normala funktion.

Inkapslat pleural empyem

Den begränsade formen av den purulentinflammatoriska processen kännetecknas av lokalisering i en viss del av pleurahåligheten omgiven av pleurala vidhäftningar. Det inkapslade pleurala empyemet kan vara flerkammare och enkelkammare (apikalt, interlobar, basalt, parietal).

Som regel har denna art en tuberkulös etymologi, och därför sönderdelas den i den laterala delen av pleura eller suprafrragmatiskt. Setted pyothorax är exsudativt, och effusionen är begränsad till vidhäftningar mellan pleuralarken. Patologi innebär övergången av akut till kronisk inflammation och åtföljs av symtom som:

• En kraftig minskning av immunsystemets skyddande egenskaper.
• Degenerativa förändringar i bindvävsstrukturen och massiva vidhäftningar.
• hosta med sputumseparation.
• Bröstsmärta.

För diagnos utförs en ultraljudssökning för att detektera ackumulerad vätska och en röntgenstråle. För att bestämma orsaken till sjukdomen görs en pleural punktering. Behandlingen sker på sjukhus och kräver strikt säng vila. För terapi föreskrivs kortikosteroidhormoner, olika fysioterapiförfaranden och en speciell diet.

Komplikationer och konsekvenser

Den okontrollerade kursen av någon sjukdom leder till allvarliga komplikationer. Konsekvenserna av en purulent process i pleura påverkar patologiskt tillståndet för hela organismen. Det dödliga utfallet är cirka 30% av alla fall och beror på sjukdomens form och dess orsak.

Mycket ofta tar purulent pleurisy en kronisk form, som kännetecknas av en lång kurs och smärtsamma symptom. Ett genombrott av pus genom bröstväggen till utsidan eller in i lungorna leder till bildandet av en fistel som förbinder pleurahåligheten till lungorna eller den yttre miljön. Men den farligaste konsekvensen är sepsis, det vill säga penetrationen av infektioner i cirkulationssystemet och bildandet av purulentinflammatoriska foci i olika organ.

Oavsett form har pyothorax ett antal allvarliga konsekvenser. Komplikationer manifesterar sig från alla organ och system. Men oftast är det bronkopleurala fistlar, multipel organsvikt, bronkiektas, septikopemi. Sjukdomen kan leda till perforering av lungan och ansamling av pus i bröstväggens mjuka vävnader.

Eftersom det purulenta exsudatet inte upplöses på egen hand är det möjligt för pus att bryta igenom lungorna in i bronkierna eller genom bröstet och huden. Om purulent inflammation bryter ut, tar den formen av en öppen pyopneumothorax. I detta fall är dess gång komplicerad av en sekundär infektion, som kan föras in under en diagnostisk punktering eller under förband. Långvarig suppuration leder till purulent peritonit och perikardit, sepsis, amyloid degeneration av organ och död.

Diagnostik av pleural empyem

Många metoder används för att känna igen purulent pleurisy. Diagnosen pleural empyem är baserad på symtomen på sjukdomen och är som regel inte svår.

Tänk på de viktigaste metoderna för att upptäcka sjukdomen i de tidiga stadierna, bestämma dess förekomst och natur:

1. Analys av blod och urin - visa uttalad leukocytos med en signifikant förändring av leukocytformeln.
2. Analys av pleuravätska - gör att du kan identifiera patogenen och bestämma exsudatets natur. Material för forskning erhålls med pleural punktering - thoracocentes.
3. Radiografi - används för att identifiera förändringar som är karakteristiska för sjukdomen. Bilden visar mörkare, vilket motsvarar spridningen av purulent innehåll och förflyttning av mediastinalorganen till den friska sidan.
4. Ultraljud och CT - bestäm mängden purulent vätska och låt dig klargöra platsen för pleural punktering.
5. Pleurophistulography - radiografi, som utförs i närvaro av purulenta fistlar. Ett röntgenkontrastmedel injiceras i det resulterande hålet och bilder tas.

analyser

Förutom instrumentell diagnostiska metoder, laboratorietester används också för att upptäcka sjukdomen. Analyser är nödvändiga för att bestämma patogenen, empyemstadiet och andra funktioner i den inflammatoriska processen.

Analyser för att upptäcka purulent pleurisy:

• Allmän analys av blod och urin.
• Analys av pleuralvätska.
• Undersökning av sugad vätska.
• Bakteriologisk forskning.
• Gramfläckar smetar bakterioskopi.
• Bestämning av pH (med pyothorax under 7,2)

Laboratoriediagnostik utförs i alla behandlingsstadier och låter dig spåra effektiviteten hos den valda terapin.

Instrumental diagnostik

För en effektiv behandling av en pyoinflammatorisk sjukdom krävs mycket forskning. Instrumental diagnostik är nödvändig för att bestämma vilken typ av inflammation, dess lokalisering, spridningssteg och andra funktioner i kursen.

Grundläggande instrumentella metoder:

• Polypositionell fluoroskopi - lokaliserar lesionen, bestämmer graden av lungans kollaps, arten av mediastinal förskjutning, mängden exsudat och andra patologiska förändringar.
• Lateroskopi - bestämmer de vertikala måtten på det drabbade hålrummet och gör det möjligt att bedöma tillståndet för de basala delarna av organet fyllt med exsudat.

Tomografi - utförs efter tömning av pleurahålan från pus. Om orgelet kallas med mer än ¼ av sin volym, är tolkningen av de erhållna resultaten svår. I detta fall är en dränering och en aspirator ansluten till tomografiapparaten.

• Pleurografi är en bild av lungorna i tre projektioner. Tillåter dig att bedöma storleken på kaviteten, närvaron av fibrinösa lager, sekvestrar och tillståndet i pleuralväggarna.
• Bronkoskopi - upptäcker tumörskador i lungorna och bronkialträdet, vilket kan kompliceras av cancer.
• Fibrobronchoscopy - ger en uppfattning om arten av den inflammatoriska processen i bronkier och luftstrupen, som förekommer i den akuta formen av pleural empyema.

Empyem av pleura på röntgenbilden

En av de mest informativa och tillgängliga metoderna för att diagnostisera inflammation i andningsorganen är röntgen. Empyem av pleura på roentgenogrammet ser ut som en skugga, som oftast finns i de nedre delarna av lungan. Detta tecken indikerar närvaron av vätska i organet. Om det finns massiv infiltration av lungans nedre lap tas röntgen medan den ligger på den drabbade sidan. Således fördelas utsöndringen längs bröstväggen och är tydligt synlig på bilden.

Om sjukdomen kompliceras av en bronkopleural fistel, finns det en ansamling av luft i pleurahålan. Bilden kan visa den övre gränsen för effusionen och bedöma graden av lungkollaps. Ändrar radiografi - klisterprocessen markant. Under diagnosen är det inte alltid möjligt att identifiera ett purulent hålrum, eftersom det kan vara både i lungan och i bukhulen. Om purulent pleurisy åtföljs av förstörelse av andningsorganen, är en deformerad parenkyma synlig på roentgenogrammet.

Differensdiagnos

Eftersom den purulenta processen i pleura är en sekundär sjukdom, är differentiell diagnos extremt viktig för dess identifiering.

Akut empyem är ofta en komplikation av lunginflammation. Om under studien förflyttning av mediastinum avslöjas, tyder detta på pyothorax. Dessutom sker en delvis expansion och utbuktning av de interkostala utrymmena, smärtsamma känslor vid palpation och försvagad andning. Tomografi, punktering och multiaxial fluoroskopi är kritiska.

En purulent process i pleura liknar i röntgen och klinisk bild som en abscess. Bronkografi används för differentiering. Under studien bestäms repressionen av bronkialgrenarna och deras deformation.

• Lungatelektas

Diagnosen kompliceras av det faktum att den obstruktiva formen av sjukdomen kan åtföljas av utströmning i pleurahålan och pressning av en del av lungan med pleuravätska. För differentiering används bronkoskopi och punktering i pleurahåligheten.

Onkologi kännetecknas av perifer skuggning av lungfältet och övergången till bröstväggen. För att upptäcka purulent pleurisy utförs en transthoracic biopsi av lungvävnad.

• Speciell skada på pleura

Vi pratar om tuberkulösa och mykotiska skador, kodpatologi föregår empyem. För att ställa korrekt diagnos utförs exudatstudier, punkteringsbiopsi, thorakoskopi och serologiska test.

Förutom de ovan beskrivna sjukdomarna, glöm inte differentiering med membranbråck och cyster.

Behandling av pleural empyem

För att eliminera den purulenta processen i lungorna används endast moderna och effektiva metoder. Behandling av pleural empyem syftar till att återställa den normala funktionen i andningsorganen och kroppen. Terapiens huvuduppgift är att tömma pleurahålan från purulent innehåll. Behandlingen utförs på ett sjukhus med strikt efterlevnad av säng vila.

Sjukdomslindringsalgoritm:

• Rengöring av pleura från pus med dränering eller punktering. Ju tidigare förfarandet utfördes, desto lägre är risken för komplikationer.
• Användning av antibiotika. Utöver den allmänna behandlingen av läkemedlet, används antibiotika för att spola pleurahålan.
• Utan att misslyckas föreskrivs patienten vitaminbehandling, immunostimulering och avgiftning. Det är möjligt att använda proteinpreparat, ultraviolett bestrålning i blod, hemosorption.
• Vid återhämtning indikeras diet, terapeutiska övningar, fysioterapi, massage och ultraljudsterapi för normal återhämtning av kroppen.
• Om sjukdomen fortsätter i en avancerad kronisk form utförs behandlingen kirurgiskt.

Medicinsk behandling av pleural empyem

Behandling av en purulentinflammatorisk sjukdom är en lång och komplex process. Terapins effektivitet bestäms till stor del av de läkemedel som används. Läkemedel väljs utifrån sjukdomens form, kursens art, grundorsaken och de individuella egenskaperna hos patientens kropp.

För behandling föreskrivs följande läkemedel:

• Aminoglykosider - Amikacin, Gentamicin
• Penicilliner - Benzylpenicillin, Piperacillin
• Tetracykliner - doxycyklin
• Sulfonamider - Co-trimoxazol
• Cefalosporiner - Cephalexin, Ceftazidime
• Lincosamides - Clindamycin, Lincomycin
• Kinoloner / Fluorokinoloner - Ciprofloxacin
• Makrolider och Azalider - Oleandomycin

För aspiration av purulent innehåll utförs antibiotikabehandling med användning av aminoglykosider, karbapenemer och monobaktamer. Antibiotika väljs så rationellt som möjligt med hänsyn till de troliga patogenerna och baserat på resultaten av bakteriologisk diagnostik.

• Blanda lökens juice med honung i ett 1: 1-förhållande. Ta produkten 1-2 matskedar två gånger om dagen efter måltiderna. Läkemedlet har antiinfektionsegenskaper.
• Ta bort groparna från färska körsbär och hacka köttet. Läkemedlet ska tas ¼ glas 2-3 gånger om dagen efter måltiderna.
• Värm olivolja och gnugga den på den drabbade sidan. Du kan göra en oljekompress och lämna den över natten.
• Blanda lika stora delar av honung och svart rädisjuice. Ta agenten 1-2 matskedar 3 gånger om dagen.
• Ta ett glas aloe juice, ett glas vegetabilisk olja, lindblommor, björkknoppar och ett glas lindhonung. Häll kokande vatten över de torra ingredienserna och låt det brygga i ett vattenbad i 20-30 minuter. Tillsätt honung och aloe till den färdiga infusionen, bland noggrant och tillsätt vegetabilisk olja. Läkemedlet tas 1-2 matskedar 2-3 gånger om dagen före måltiderna.

professor P.K. Yablonsky (St. Petersburg, professor E.G. Sokolovich (St. Petersburg), docent V.V. Lishenko (St. Petersburg, professor I.Ya. Motus (Jekaterinburg)), kandidat för medicinska vetenskaper S.A. Scriabin (Murmansk) ...

Empyem av pleura är inte en oberoende sjukdom, utan en komplikation av andra patologiska tillstånd. Emellertid tilldelas den som en separat nosologisk enhet på grund av enhetligheten i den kliniska bilden och terapeutiska åtgärder. I dessa kliniska riktlinjer presenteras pleural empyem som en trestegsjukdom i enlighet med klassificeringen av American Thoracic Society (1962). Detta tillvägagångssätt skiljer sig från den traditionella graden av empyema till akut och kronisk, antagen i inhemsk medicinsk praxis. När man beskrev behandlingen av sjukdomen var det möjligt att undvika motsägelsen mellan de utländska och inhemska metoderna.

Dessa kliniska riktlinjer betraktar inte taktiken för att behandla akut bronkialstubbeinkompetens efter lobektomi och pneumonektomi som orsaken till pleural empyema som senare utvecklats, samt metoder för att förhindra misslyckande. Detta är anledningen till ett separat dokument. Tuberkulös pleural empyema (som en komplikation av fibrokavernös tuberkulos och som en komplikation av kirurgi) ingår inte i dessa rekommendationer på grund av det speciella i kursen och behandlingen.

Empyem av pleura (purulent pleurisy, pyothorax) är en ansamling av pus eller vätska med biologiska tecken på infektion i pleurahålan med involvering av parietal och visceral pleura i den inflammatoriska processen och sekundär komprimering av lungvävnaden. ICD-10 KODER: J86.0 Pyothorax med fistel J86.9 Pyothorax utan fistel.

Villkoren för förekomst av pleural empyema är:

1. förekomsten av vätska i pleurahålan som ett resultat av utvecklingen av en primär patologisk process (icke-bakteriell pleurisy, hydrotorax) eller skada (inklusive operationssalen);
2. infektion i pleurahålan och utvecklingen av purulent inflammation, vars särdrag fastställs av organismens resistens, virulens av mikroflora;
3. brist på förhållanden för expansion av den kollapsade lungan och eliminering av pleurahålan (fistlar, sklerotiska processer i lungparenkymen).

Därför är specifika förebyggande åtgärder för att undvika förekomsten av purulent inflammation i pleurahålan att förhindra dessa faktorer:

1. organisatoriska åtgärder:
   1. introduktion och strikt efterlevnad av protokoll för behandling och förebyggande av samhällsförvärvad och nosokomial lunginflammation, för perioperativ empirisk antibiotikabehandling i thoraxkirurgiska avdelningar;
   2. organisering av snabb inläggning av patienter med lunginflammation, lungabcesser, bronkiektas, tuberkulos vid specialiserade pulmonologiska, thoraxkirurgiska och fytiatriska avdelningar;
   3. organisering av snabb akut kirurgisk och specialiserad bröstkirurgisk vård för pneumotorax, matstrupsskador och bröstskador;
2. terapeutiska åtgärder:
   1. rationell empirisk antibakteriell terapi av suppurativa lungsjukdomar, baserade på principerna för de-eskalering, med hänsyn till uppgifterna om lokal mikrobiologisk övervakning av ett visst sjukhus;
   2. snabb återställande av dräneringsfunktionen hos bronkierna hos patienter med suppurativa lungsjukdomar;
   3. snabbt avlägsnande av punktering av pleural effusion hos patienter med lunginflammation (om indikerat) med obligatorisk mikrobiologisk undersökning;
   4. snabbt avlägsnande av avlägsnande av transudat från pleurahåligheten (om indikerat) under förhållanden som orsakar ansamling av detta, med obligatorisk mikrobiologisk undersökning
   5. begränsning av indikationer för dränering av pleurahålan utan goda skäl hos patienter med transudat och litet (kliniskt obetydligt) exsudat i pleurahåligheten;
   6. snabb indikation av indikationer för kirurgisk behandling för "blockerade" lungabcesser, lungkolven, bronkiektas;
   7. utförande av yttre dränering av en "blockerad" abscess (om indikerat) endast med hänsyn till data för datortomografi (i närvaro av avgränsande vidhäftningar från det fria pleurahålet);
   8. rationell perioperativ antibiotikaprofylax vid thoraxkirurgi;
   9. snabbt beslut om kirurgi hos patienter med spontan pneumotorax med ihållande lungkollaps och / eller luftutflöde från pleurahålan genom dränering;
   10. användning av ytterligare metoder för aerostas av lungvävnaden och förstärkning av bronkialstubben under operationen;
   11. rationell dränering av pleurahålan under operationen;
   12. noggrann skötsel av dränering i pleurahålan;
   13. snabb borttagning av avlopp från pleurahålan efter kirurgiska ingrepp på bröstkroppens organ;
   14. snabb och adekvat behandling av patologiska processer i det subfreniska utrymmet (abscesser, akut pankreatit), bröstvägg.

Identifiering av pleural empyem

1. Regelbunden vanlig röntgenstråle följt av ultraljud och / eller datortomografi (om indikerat) för snabb upptäckt av pleural effusion i följande grupper av patienter:
   1. hos patienter på medicinska och lungavdelningar med en diagnos av lunginflammation - var 7-10 dag; i frånvaro av positiv dynamik från behandlingen utförs datortomografi av bröstkorgen och efterföljande röntgenbilder av lungorna utförs var 5: e dag;
   2. hos patienter på thoraxkirurgiska avdelningar med diagnoser av "lungabcess utan sekvestrering", "lungabcess med sekvestrering", "lungkärl" - var 7-10 dag; i frånvaro av positiv dynamik från behandlingen upprepas beräknad tomografi av bröstorganen;
   3. hos patienter med långvarig säng vila med icke-lungsjukdomar (på intensivvård, toxikologiska, neurologiska och neurokirurgiska avdelningar med andningsfunktioner, andningsfel, med nedsatt sväljning) - var 7-10 dag; vid oklara radiologiska fokala eller infiltrativa förändringar utförs en datortomografi av bröstorganen;
   4. hos patienter på mekanisk ventilation utan lunginflammation - var tionde dag; i närvaro av infiltration av lungvävnad och vätska i pleurahålan - var femte dag;
   5. hos patienter med sepsis (extrapulmonal, utan lunginflammation) - var 7-10 dag; i närvaro av infiltration av lungvävnad och vätska i pleurahålan - var femte dag; vid oklara radiologiska fokala eller infiltrativa förändringar utförs en datortomografi av bröstorganen;
   6. hos patienter med långvarig feber av okänt ursprung i mer än en vecka utförs en röntgenundersökning; vid oklara radiologiska fokala eller infiltrativa förändringar utförs en datortomografi av bröstorganen;
   7. hos patienter efter aspiration i trakeobronchialträdet med olika ursprung - radiografi efter 1 dag, efter 5 och 10 dagar; i närvaro av lunginfiltrering utförs radiografi tills infiltratet är fullständigt resorberat eller upp till 1-1,5 månader.
2. Punktering av pleurahåligheten vid identifiering av en kliniskt signifikant och tillgänglig för punkteringsupphopning av effusion hos patienter i ovanstående grupper med visuell utvärdering, allmän klinisk analys och mikrobiologisk kontroll.
3. Punktering av pleurahålan under förhållanden åtföljd av ansamling av transudat (om kliniska indikationer), med makroskopisk kontroll, allmän klinisk analys och mikrobiologisk undersökning.
4. Punktering av pleurahåligheten hos patienter under den tidiga perioden efter pneumonektomi (i närvaro av kliniska och radiologiska indikationer).

Empyema klassificering:

Internationellt accepterad klassificering av American Thoracic Society (1962) skiljer 3 kliniska morfologiska stadier av sjukdomen: exsudativ, fibrinös, organisation. Det exsudativa steget kännetecknas av ansamlingen av infekterat exsudat i pleurahålan som ett resultat av en lokal ökning av permeabiliteten hos pleurala kapillärer. I den ackumulerade pleuravätskan förblir glukosinnehållet, pH-värdet, normalt. Det fibrin-purulenta steget manifesteras av förlust av fibrin (på grund av undertryckande av fibrinolytisk aktivitet), som bildar lös avgränsande vidhäftningar med pus-inkapsling och bildning av purulenta fickor. Utvecklingen av bakterier åtföljs av en ökning av koncentrationen av mjölksyra och en minskning av pH-värdet.

Organisationsstadiet kännetecknas av aktivering av fibroblastförökning, vilket leder till uppkomsten av pleuralhäftningar, fibrösa broar som bildar fickor och en minskning av pleuralskikternas elasticitet. Kliniskt och radiologiskt består detta steg i den relativa lättnaden av den inflammatoriska processen, den gradvisa utvecklingen av avgränsande vidhäftningar (förtöjningar), som redan är av bindvävskaraktär, ärrbildning i pleurahåligheten, vilket kan leda till inbäddningen av lungan och förekomsten av enstaka håligheter mot denna bakgrund, främst stött av bevarande av bronkopleural fistel.

R.U. Light föreslog klasser av parapneumonisk effusion och pleural empyema, som specificerar varje steg i ovanstående klassificering:

• Exudativt stadium:
  • Klass 1. Mindre effusion: liten mängd vätska (<10 мм).
  • Klass 2. Typisk parapneumonisk effusion: vätskemängd\u003e 10 mm, glukos\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.
  • Klass 3. Okomplicerad gränseffusion: negativa resultat av Gram-smetfärgning, LDH\u003e 1000 U / L, glukos\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0-7,2.
• Purulent fibrinöst stadium:
  • Klass 4. Komplicerad pleural effusion (enkel): positiv Gramsprut, glukos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Klass 5. Komplicerad pleural effusion (komplex): positiva gramfläckar, glukos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Klass 6. Enkelt empyem: Explicit pus, en ensam purulent ficka eller fri spridning av pus i pleurahålan.
• Organisationssteg:
  • Klass 7. Komplex empyem: Explicit pus, multiple purulent hinder, fibrösa förtöjningar.

Den praktiska betydelsen av dessa klassificeringar är att de gör det möjligt att objektivera sjukdomsförloppet och bestämma stadierna för taktik (Strange C., Sahn S.A., 1999). I den inhemska litteraturen accepteras det fortfarande att dela empyem efter kursens natur (och till viss del efter tidskriterier): akut och kronisk (förvärrande fas, remissionsfas).

Kroniskt pleural empyem är alltid obehandlat akut pleural empyema (Kupriyanov P.A., 1955). Det vanligaste skälet till övergången av en akut purulent process till en kronisk är den ständiga infektionen i pleurahålningen i närvaro av dess kommunikation med fokus på purulent förstörelse i lungan (abscess, gangren), i närvaro av en purulent process i vävnaderna i bröstet och ribborna (osteomyelit, kondrit), med bildandet av olika typer fistlar - bronkopleural, pleuropulmonal. Traditionellt anses det att övergångsperioden för akut empyem till kronisk är 2-3 månader. Men denna uppdelning är villkorad. Hos vissa patienter med uttalad reparativ förmåga sker en snabb fibrotisering av fibrinösa skikt på pleura, medan i andra dessa processer är så undertryckta att adekvat fibrinolytisk terapi gör det möjligt att "rensa" pleuralarken även på lång sikt (6-8 veckor) från sjukdomens början.

De mest tillförlitliga kriterierna för det bildade kroniska empyemet (enligt datortomografidata) är:

1. styv (anatomiskt irreversibel) tjockväggig resthål, i en eller annan grad som kollapsar lungan, med eller utan bronkiala fistlar;
2. morfologiska förändringar i lungparenkym (pleurogen cirrhos i lungan) och vävnader i bröstväggen.

Ett tecken på utveckling av kronisk pleural empyem efter pneumonektomi bör övervägas närvaro av patologiska processer (bronkiala fistlar, osteomyelit i revben och bröstben, purulent kondrit, främmande kroppar), vilket gör det omöjligt att eliminera den purulenta processen i resthålan utan ytterligare kirurgi (pleurektomi, dekortikation, i kombination med lungresektion, revben, bröstben). Användningen av en tidsfaktor (3 månader) verkar vara motiverad, eftersom det gör det möjligt för en att beskriva intervallet studier som krävs för att verifiera diagnosen och fastställa ett adekvat behandlingsprogram. Grovt kroniskt empyem motsvarar organisationsstadiet i den internationella klassificeringen.

Enligt kommunikation med den yttre miljön finns det:

1. "Stängd", utan fistlar (kommunicerar inte med den yttre miljön);
2. "Öppen", med en fistel (det finns en kommunikation med den yttre miljön i form av pleurodermal, bronkopleural, bronkopleurokutan, pleuroorganisk, bronchopleuroorganisk fistel).

Med volymen av lesionen i pleurahåligheten:

• total (lungvävnad bestäms inte på vanlig radiografi);
• subtotalt (endast lungans topp bestäms på vanlig röntgenfoto);
• avgränsad (vid kapsling och förtöjning av exsudat): apikal, parietal paracostal, basal, interlobar, paramediastinal.

Etiologiska faktorer skiljer sig:

• parapneumonic och metapneumonic;
• på grund av purulent-destruktiva lungsjukdomar (abscess, gangren, bronkiektas);
• posttraumatisk (bröstskada, lungskada, pneumotorax);
• efter operation;
• på grund av extrapulmonala orsaker (akut pankreatit, subfrenisk abscess, leverabcess, inflammation i mjuka vävnader och benstomme i bröstet).

Empyemdiagnos

Allmänna kliniska fysiska undersökningsmetoder... Avsaknaden av specifika anamnestiska och fysiska tecken gör diagnosen pleural empyema, särskilt parapneumonisk, inte uppenbar utan instrumentella diagnostiska metoder. Verifiering av diagnosen pleural empyem och dess tilldelning till en av dessa typer är omöjlig utan användning av röntgen (inklusive datortomografi) forskningsmetoder. Ändå kan vissa former (den allvarligaste och farligaste) av denna sjukdom misstänkas till och med kliniskt.

Pyopneumothorax - typ av akut pleural empyem (öppen, med bronkopleural kommunikation), som är ett resultat av ett genombrott i lungehinnan i lungehinnan. De huvudsakliga patologiska syndromen när det inträffar är: pleuropulmonär chock (på grund av irritation i det stora receptorfältet i pleura med pus och luft); septisk chock (på grund av resorptionen av en stor mängd mikrobiella gifter av pleura); valvulär spänningspneumotorax med en kollaps av lungan, en kraftig förskjutning av mediastinum med försämrat blodutflöde i vena cava-systemet. Den kliniska bilden domineras av manifestationer av hjärt- och kärlsvikt (blodtrycksfall, takykardi) och andningsfel (andnöd, dyspné, cyanos). Därför är användningen av termen "pyopneumothorax" som en preliminär diagnos legitim, eftersom det ålägger läkaren att intensivt övervaka patienten, snabbt verifiera diagnosen och omedelbart ge nödvändig hjälp ("lossa" punktering och dränering i pleurahålningen).

Posttraumatiskt och postoperativt pleural empyem utvecklas mot bakgrund av allvarliga förändringar orsakade av trauma (operation): brott mot bröstkorgens integritet och tillhörande andningsstörningar, lungskada, predisponering för förekomsten av bronkopleural kommunikation, blodförlust, närvaro av blod och utsöndring i pleurahålan. Samtidigt maskeras tidiga manifestationer av dessa typer av pleural empyema (ökad kroppstemperatur, andningsstörningar, förgiftning) av sådana ofta komplikationer av bröstskador som lunginflammation, atelektas, hemothorax, koagulerad hemothorax, vilket ofta leder till orättvisa förseningar i fullständig sanitet av pleurahåligheten.

Kronisk pleural empyema kännetecknas av tecken på kronisk purulent berusning, det finns periodiska förvärringar av den purulenta processen i pleurahålan, som inträffar mot bakgrund av patologiska förändringar som stöder kronisk purulent inflammation: bronkiala fistlar, osteomyelit i revbenen, bröstbenet, purulent kondrit. Ett oundgängligt attribut för kronisk pleural empyema är ett ihållande återstående pleurahålrum med tjocka väggar, bestående av tjocka lager av tät bindväv. I de intilliggande delarna av lungparenkym utvecklas sklerotiska processer, vilket orsakar utvecklingen av en kronisk process i lungan - kronisk lunginflammation, kronisk bronkit, bronkiektas, som har sin egen karakteristiska kliniska bild.

Laboratoriemetoder för att testa blod och urin... Allmänna kliniska blod- och urintest, biokemiska blodprover syftar till att identifiera tecken på berusning och purulent inflammation, organsvikt.

1. Under den akuta perioden av sjukdomen noteras leukocytos med en uttalad förskjutning av leukocytformeln till vänster, en signifikant ökning av ESR. I svåra fall, särskilt efter en tidigare viral infektion, såväl som i anaeroba destruktiva processer, kan leukocytos vara obetydligt, och ibland minskar antalet leukocyter till och med, särskilt på grund av lymfocyter, men dessa fall kännetecknas av den mest dramatiska förändringen i formeln (till myelocyter). Redan under de första dagarna av sjukdomen växer som regel anemi, särskilt uttalad med en ogynnsam sjukdomsförlopp.
2. Hypoproteinemi observeras, associerat med både förlust av protein med sputum och purulent exsudat, och med försämrad proteinsyntes i levern på grund av förgiftning. Nivån av C-reaktivt protein, laktatdehydrogenas, kreatinkinas, transaminaser ökar. På grund av övervägande av kataboliska processer kan halten av glukos i blodet ökas. Under den akuta perioden ökar innehållet i plasmafibrinogen betydligt, men med avancerad purulent utarmning kan det minska på grund av en kränkning av syntesen av detta protein i levern. Förändringar i hemostas manifesteras i form av hämning av fibrinolys. Volymen av cirkulerande blod minskar hos mer än hälften av patienterna, och främst på grund av den kulavolymen. En skarp hypoproteinemi (3040 g / l) leder till uppkomsten av ödem. Vätskeretention i den interstitiella sektorn är i genomsnitt 1,5 liter, och hos de mest allvarligt sjuka patienterna når den 4 liter. Hyperammonemia och hypercreatininemia indikerar en svår, avancerad kronisk purulent process, bildande av kronisk njursvikt på grund av njuramyloidos.
3. I urinen noteras måttlig albuminuria, hyalin- och granulatgjutningar finns ibland. Det är nödvändigt att kontrollera urinens specifika vikt, med tanke på möjligheten att utveckla amyloid-lipoid nefros.
4. Bakteriologiskt blodprov (blodkultur för sterilitet) i närvaro av kliniska och laboratorietecken på sepsis och / eller långvarig feber.

Laboratorieundersökning av sputum.

1. Den dagliga mängden sputum som samlats in i en skruv-spitton bör läsas. Både en ökning och en minskning av mängden sputum kan indikera både positiv och negativ dynamik av sjukdomen.
2. Bakterioskopisk undersökning av sputum gör det möjligt att grovt bedöma förstörelsens etiologi, eftersom svårbearbetade mikroorganismer, i synnerhet icke-spora anaerober, är tydligt synliga i utstryk, medan aeroba mikrober-kommensaler i munhålan och nasopharynx, som förorenar materialet och växer väl på standardmedier, nästan är osynliga.
3. På grund av kontamineringen av mikrofloraen i övre luftvägarna och munhålan, är sputumkulturen på näringsmedier, inklusive med lämpliga försiktighetsåtgärder (grundlig sköljning av mun och svalg med svaga antiseptika innan du hostar upp, etc.) inte alltid informativ. Det informativa värdet på sputumkulturer ökar något med den kvantitativa metoden för forskning: den isolerade mikroorganismen anses vara etiologiskt signifikant när dess koncentration i sputum är 106 mikrobiella kroppar i 1 ml. Bakteriologiskt erkännande av anaerob infektion är förknippat med betydande metodologiska svårigheter och är fortfarande tillgängligt för ett litet antal medicinska institutioner.

Röntgen från vanlig bröstkorg.Bör vidtas omedelbart för alla patienter med misstänkt pleural empyem och särskilt pyopneumothorax. Det låter dig fastställa lokaliseringen av den patologiska processen, bestämma graden av avskiljning av exsudat (gratis eller inkapslad) och även relativt noggrant bestämma dess volym. Vid analys av ett röntgenfoto (om det inte görs av en radiolog) är det nödvändigt att uppmärksamma, utöver mörkningen av lungvävnaden eller hela hemitoraxen, närvaron av ett hålrum i lungan med en vätskenivå, förskjutningen av mediastinum till den friska sidan (särskilt med total pyothorax eller spänd pyopneumotorax), närvaron av luft i pleurahålan och / eller mediastinal emfysem, tillräckligheten för dränering som står (om det levererades i föregående steg). För att exakt bestämma storleken på kaviteten hos kroniskt empyem, dess konfiguration, väggarnas tillstånd (tjocklek, närvaro av fibrinösa lager), samt för att verifiera och klargöra lokaliseringen av bronkopleuralkommunikationen, kan polypositionell pleurografi utföras, inklusive vid lateroposition. För dess implementering injiceras 20-40 ml av ett vattenlösligt kontrastmedel i pleurahåligheten genom dräneringen.

Beräknad tomografi av bröstet... Låter dig övertygande fastställa karaktären av lungskadan, som orsakade pleural empyem, för att bestämma lokaliseringen av hinder (för det efterföljande valet av dräneringsmetoden), för att bestämma närvaron av en bronkial stubfistel. Multispiral computertomografi är den mest pålitliga metoden för att verifiera kronisk pleural empyem. I närvaro av pleurodermal fistel hos patienter med kroniskt empyem är det i vissa fall lämpligt att utföra fistulografi under datortomografi.

Ultraljudsundersökning av pleurahåligheterna... Det är nödvändigt att bestämma punkten för säker och adekvat dränering av pleurahåligheten i närvaro av inneslutningar.

Diagnostisk punktering av pleurahålan... Det är den sista metoden för att verifiera diagnosen. Att få purulent innehåll i pleurahåligheten gör det möjligt för oss att överväga den presumtiva diagnosen pleural empyema som absolut tillförlitlig. Utförs i närvaro av kliniska och radiologiska tecken på pyothorax och pyopneumothorax. Exsudatet skickas för cytologisk, bakterioskopisk och bakteriologisk forskning (med bestämning av florans känslighet för antibiotika). Tecken på suppuration av parapneumoniskt exsudat är: positiva utstrykning - tryck av effusion på bakterier, glukos av pleural effusion mindre än 3,33 mmol / l (mindre än 0,4 g / l), såning av effusion på en bakteriekultur är positivt, pH av effusion mindre än 7,20 , LDH för effusion är mer än 3 gånger den övre gränsen för normal. I vissa fall, i det exudativa stadiet, krävs en differentiell diagnos mellan transudat och exsudat. För detta är det nödvändigt att mäta proteininnehållet i pleuravätskan. Detta räcker om patientens blodproteinnivå är normal och proteininnehållet i pleuravätskan är mindre än 25 g / l (transudat) eller mer än 35 g / l (exudat). I andra situationer används Lights kriterier.

Pleuralvätska är utsöndrat om ett eller flera av följande kriterier finns:

• förhållandet mellan pleuralt vätskeprotein och serumprotein är mer än 0,5;
• förhållandet mellan laktatdehydrogenas i pleuravätskan och laktatdehydrogenas i blodserumet är mer än 0,6;
• laktatdehydrogenas i pleuravätskan överskrider 2/3 av den övre gränsen för normalt serumlaktatdehydrogenas.

Fibrobronchoscopy... Det har flera mål: att bestämma den tappande bronchus om orsaken till empyem är en lungabcess; utesluter central lungcancer, som ofta orsakar pleural carcinomatosis (cancerous pleurisy), som förvandlas till pleural empyema när exudat är infekterat; undersöka bronkialtvätt för att etablera ett mikrobiologiskt medel och välja rationell antibakteriell terapi; att omorganisera trakeobronchialträdet i närvaro av en destruktiv process i lungorna. Man bör komma ihåg att tvätt från bronkialträdet som erhållits under bronkoskopi nästan alltid är förorenat. Informationsinnehållet i ympningen av materialet erhållet genom bronkoskopi ökar något med den kvantitativa metoden för forskning: den isolerade mikroorganismen anses vara etiologiskt signifikant när dess koncentration i bronkialsköljningen är 104 mikrobiella kroppar i 1 ml.

Värdefull information kan erhållas genom att kombinera bronkoskopi med införandet av en vital färgämneslösning i pleurahålan genom dränering i kombination med en 3% väteperoxidlösning (retrograd kromobronkoskopi). Från varifrån det skummande färgämnet kommer in i lumen i underavsnittet och segmentala bronkierna, är det möjligt att exakt bestämma lokaliseringen av bronchopleuralmeddelandet. I vissa fall kan information om lokaliseringen av bronchopleural fistel erhållas med selektiv bronkografi genom att införa ett vattenlösligt kontrastmedel genom kanalen för fibrobronchoscope installerat i zonal bronchus, med samtidig fluoroskopisk undersökning. Om man misstänker en bronkosofagus fistel, bör kontrastfluoroskopi av matstrupen och fibroesofagoskopi utföras.

Undersökning av funktionen för extern andning... Har begränsat oberoende praktiskt värde. Det kan vara användbart för att fastställa indikationerna för kirurgi och dess volym i sjukdomens kroniska stadium för att bestämma lungans funktionella reserver och operationens tolerans.

Videothoracoscopy... Det är en metod för diagnos och behandling av pleural empyem, men inte det första steget. Det gör att du kan bedöma arten och förekomsten av en purulent-förstörande process i lungorna och pleura, stadiet för den inflammatoriska processen, att bestämma lokalisationen och storleken på bronkopleurala fistlar, och också, vilket är ganska viktigt, för att tillräckligt tömma pleurahålan under visuell kontroll, särskilt i närvaro av bronchopleural fistlar. Det används i det exudativa och fibrinös-purulenta stadiet med ineffektiviteten för enkel dränering av pleurahåligheten (i närvaro av sedimentation och irrationella dräneringar). Videotorakoskopi kan kompletteras med element i operationen (debridement).

Behandling av pleural empyem

Vid diagnos av pleural empyem krävs sjukhusvistelse av patienten på en specialiserad thoraxkirurgisk avdelning (med undantag för patienter med etablerad tuberkulös etiologi). Samtidigt är patienter med pyopneumothorax, sepsis, hypovolemia, hjärt- och andningsfel omedelbart inlagda på intensivvården. Vid behandling av pleural empyem används både konservativa och kirurgiska metoder, som tillämpas parallellt med varandra, med början från det första behandlingsstadiet.

Kirurgisk behandling kan ha palliativ karaktär (dränering av pleurahåligheten, videorakoskopisk sanitet och dränering av pleurahålan) och radikal karaktär (pleurektomi, avkortning, lungresektion). Valet av ett eller annat kirurgiskt ingrepp bestäms av stadiet av pleural empyema (exsudativt, fibrinös-purulent, organiserande), svårighetsgraden av patientens tillstånd, den huvudsakliga patologiska processen i lungan som ledde till empyem och tidigare lunginsatser.

Målet med att behandla pleural empyem är den ständiga eliminering av empyemhåligheten som ett resultat av bildandet av begränsad pleurodesis (fibrothorax) som inte försämrar funktionen för extern andning. Detta kräver samtidig lösning av ett antal taktiska uppgifter:

• avlägsnande av pus och sanitet av empyemkaviteten;
• expansion av lungan (eliminering av empyemhåligheten);
• undertryckande av patogener i den smittsamma processen;
• korrigering av homeostasstörningar orsakade av utveckling av purulent inflammation;
• behandling av patologiska processer i lungorna, revbenen, bröstbenet och andra organ som orsakade infektion i pleurahålan.

Beroende på sjukdomens stadium (exsudativ, fibrinogen, organisation) kommer lösningen på varje problem att vara annorlunda (Klopp M. et al., 2008). Samtidigt finns det inga rekommendationer i den utländska litteraturen om behandling av stadier II och III med tanke på evidensbaserad medicinsk praxis. Resultat från prospektiva och randomiserade studier väntar.

Behandling av pleural empyem i det exsudativa stadiet.

Denna händelse kan vara både den enda och sista behandlingsmetoden i ett antal fall (”stängd” pleural empyem, pleural empyem med en obetydlig volym bronkopleural kommunikation), eller ett förberedande steg för det oundvikliga kirurgiska ingreppet. Avlägsnande av pus och sanitet av pleurahåligheten kan uppnås på två sätt - genom punktering av pleurahålan och "stängd" dränering (thoracocentes). Med hjälp av punkteringar är det berättigat att behandla sluten pleural empyema, en liten volym (mindre än 300 ml) eller exudativ pleurisy som börjar förvandlas till ett purulent, utan ett betydande antal fibrinösa lager på pleuralarken och bildandet av pleuralhäftningar. Ibland är punkteringsmetoden mest berättigad vid behandling av empyem, lokaliserat i de "svåråtkomliga" delarna av hemitoraxen - apikala, paramediastinala, suprafreniska, interlobar.

Med punkteringsmetoden för hålrumsanläggning är det nödvändigt:

• aspirera helt innehållet i kaviteten vid varje punktering;
• skölj hålrummet med en antiseptisk lösning till en ren tvättlösning. I detta fall bör volymen av en en gång injicerad lösning inte överstiga volymen evakuerad pus (förebyggande av stratifiering av vidhäftningar och infektion i andra delar av pleurahåligheten);
• efter att ha sköljt håligheten, skapa maximalt vakuum i det;
• injicera i hålrummet innan du tar bort nålen en daglig dos av ett effektivt antibiotikum (bakteriedödande, brett spektrum tills resultaten av bakteriologisk forskning har erhållits) i en liten volym av en antiseptisk lösning (10 gånger mindre än hålrummet).
• om det finns flingor eller buntar av fibrin i exsudatet, vilket förhindrar aspiration, kompletteras kompositionen av lösningen "kvar" i kaviteten med ett fibrinolytiskt preparat.

Punkterings sanitet kan inte vara mer än 7-10 dagar; punkteringar utförs dagligen. Kriteriet för effektiviteten av punkteringssanering av kaviteten är snabb eliminering av manifestationer av berusning, en minskning av volymen av kaviteten (expansion av lungan), en minskning av hastigheten för ackumulering av exsudat och dess omvandling till serös fibrös och sedan serös. Samtidigt finns det en minskning av halten leukocyter i den (inte mer än i perifert blod, en ökning av innehållet i lymfocyter upp till 5-15%), och bakteriologisk undersökning avslöjar inte tillväxten av mikroflora.

En kontraindikation för punkteringsmetoden är empyem av pleura med en betydande volym (1-1,5 l), liksom närvaron av bronkopleural kommunikation, inklusive på grund av fistlarna i bronkialstubben (det är omöjligt att helt suga innehållet i pleurahåligheten, skapa ett vakuum i det för att expandera lungan).

I de flesta fall, med pleural empyem, används den så kallade stängda dräneringen (thoracocentes) som ett sätt att avlägsna pus och desinficera pleurahåligheten. Denna manipulation kan vara akutvård (intensiv pyopneumotorax, total pleural empyem med förskjutning av mediastinalorganen). Med ”stängd” pleural empyem är dräneringsdebridering ofta den definitiva behandlingen.

Eftersom orimligt dränering av parapneumonisk pleuralutflöde i sig kan vara en orsak till empyem, kan indikationerna för dränering av pleurahålan föreslås av American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of America (Manuel Porcel J. et. al., 2006):

• symtom på bakteriell lunginflammation och pleural effusion;
• temperatur över 380 С;
• leukocytos mer än 11x109 / l;
• purulent sputum;
• pleurisy bröstsmärta;
• röntgeninfiltrering;
• inkapslad pleural effusion;
• pleural effusion pH mindre än 7,2;
• pus i pleurahålan;
• positiv kultur för effusion.

Med slutet pleural empyem skiljer sig principerna för kavitetssanering inte från de som beskrivs för punkteringshantering. Det är lämpligare att använda dubbla lumenrör, och i deras frånvaro, göra dem från tillgängliga material (införande av en tunn lång kateter i lumen i "huvud" -röret). Detta gör att du ständigt kan spola dräneringsröret och undvika störningar med detritus, fibrinbuntar. För att skapa ett vakuum i pleurahålan används olika aspirationsanordningar (pleuroaspiratorer) med ett konstant vakuum i pleurahåligheten på 40-60 cm vatten. Konst. Man kan inte hoppas på en snabb och fullständig expansion av lungan med ett passivt utflöde av pus från pleurahålan.

Sköljning av pleurahåligheten ska utföras på ett bråkmässigt sätt två gånger om dagen: genom ett tunt lumen i dräneringen med ett brett sluten, injiceras en antiseptisk lösning (motsvarande volymen i resthålan), sedan öppnas ett brett lumen i dräneringen, sköljlösningen evakueras. Används vanligtvis upp till 500-1000 ml antiseptisk lösning. Varje dag, i omklädningsrummet, tvättas kaviteten med hjälp av Janets spruta, medan dräneringspermeabiliteten, vakuumets stabilitet i pleurahåligheten, tillståndet för mjuka vävnader i dräneringens periferi bestäms. I slutet av hålrumstvätten injiceras en lösning av antibiotika i den, dräneringen stängs i 1-1,5 timmar.

Rehabilitering av pleurahålan med öppen (med bronkopleural kommunikation) empyem av pleura har ett antal funktioner. Det är ytterst ansvarigt att bestämma dräneringsplatsen (polypositionell fluoroskopi eller ultraljud) och djupet på dräneringsintroduktionen. Dräneringsröret bör sättas in i den nedre delen av kaviteten, eftersom restvätska alltid samlas under dräneringsröret (när empyema är stängt, "pressas" vätskan från kaviteten in i dräneringen).

Sköljningen av kaviteten bör utföras så att den inte orsakar sugningsinflammation när lösningen kommer in i lungvävnaden (på sidan av lesionen och motsatt). För detta bör tvättlösningens volym väljas individuellt (för att inte orsaka hosta), och tvätten bör utföras när patienten lutas mot lesionen. Vakuumnivån i pleurahåligheten under den inledande behandlingsperioden bör vara minimal (5-10 cm vattenspelare), vilket säkerställer evakuering av vätska från hålrummet, och med tillräcklig sanitet rekommenderas att byta till passiv dränering enligt Bulau ("handske" sifon dränering) ... Detta hjälper till att täta defekterna i lungvävnaden, som förekommer efter genombrottet i lungshålan hos små subkortikala abscesser eller efter skada på lungan under punktering, dränering (iatrogen pyopneumothorax).

Dräneringseffektiviteten framgår av den snabba expansionen av lungan som observeras under röntgenundersökning (omedelbart efter dränering, nästa dag och sedan 1-2 gånger i veckan). Dränering av en stor mängd fibrinflingor är grunden för användning av intrapleural fibrinolytisk terapi (Sahin A. et al., 2012). Trots det faktum att från ett formellt perspektiv, platsen för tillämpning av fibrinolytisk terapi är det fibrin-purulenta stadiet, är det tillrådligt att förskriva det tidigare innan uppkomsten av pus, dvs. det exudativa stadiet, när det redan finns en fibrinfilm på pleura. Fibrinolytisk behandling kan minska varaktigheten av pleural dränering, normalisera kroppstemperaturen snabbare, uppnå behandlingsframgång under de första tre dagarna hos 86,5% av patienterna och följaktligen minska frekvensen av kirurgiska ingrepp (VATS) till 13,5%. Intrapleuralt injiceras 250 000 IE streptokinas eller 100 000 IE urokinas per 100 ml saltlösning. En jämförande utvärdering av de två läkemedlen avslöjade samma effekt (92%) med en lägre komplikationsgrad vid användning av urokinas och lägre ekonomiska kostnader vid användning av streptokinas (Bouros D. et al., 1997). Det finns en rapport om användningen av deoxiribonukleas (Simpson G. et al., 2003).

Med en minskning av mängden exsudat (upp till 30-50 ml per dag) minskar volymen av tvättlösningen som införs i kaviteten också. Dräneringen avlägsnas efter fullständig upphörande av utsöndring, vilket bekräftas genom pleurografi (det injicerade kontrastmedlet sprider sig inte genom pleurahålan), och i vissa fall när dräneringen är trycksatt (lungan kollapsar inte). Detta inträffar vanligtvis efter 1-1,5 veckors behandling. Obligatorisk röntgen- och ultraljudkontroll efter borttagning av dränering (ofta ackumuleras i sin bädd exsudat, vilket är orsaken till återfall och bildandet av "inkapslat" empyem eller suppuration av dräneringskanalen). Om vätska finns, bör pleural punktering utföras.

Avsaknaden av effekt från stängd dränering av pleurahåligheten (bevaring av kliniska och laboratorietecken på förgiftning, feber, icke-minskande purulent urladdning från pleurahålan) inom 2-3 dagar bör tjäna som ett skäl för användningen av videhorakoskopisk sanitet av pleurahålan (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Utvidgningen av lungan uppnås samtidigt med utförandet av den första uppgiften genom att ta bort vätskan med en spruta "hela vägen" eller genom konstant vakuumsugning längs avloppet. När bronchopleural kommunikation är lokaliserad i en lob, är en mycket effektiv metod för att eliminera den tillfällig obturation av lobar eller segmentala bronkier (temporär ventil bronchoblocking). Speciella bronkiala obturatorer och ventilbronkokblocker levereras till installationsområdet med hjälp av ett fiberoptiskt bronkoskop eller med styv subestetisk bronkoskopi. Trots minskningen av lungans luftighet i området för tilltäppning tillåter tätningen av bronkopleuralkommunikationen att uppnå en expansion av lungan på grund av de ventilerade sektionerna, membranets stigning. I vissa fall är det lämpligt att införa en pneumoperitoneum.

Om tätheten i empyemhåligheten återställs efter 2-4 dagar, kan ventilbronkosblocken lämnas i 2-4 veckor (den tid som krävs för att utveckla förtöjningarna som fixerar lungan på bröstväggen). Under denna tid utvecklas purulent endobronchitis också i den ockluderade delen av lungan (det så kallade post-okklusiva syndromet). Men det stoppar snabbt efter att du har tagit bort bronchoblockeraren. Efter återställning av luftigheten hos den "funktionshindrade" lungparenkymen kan avloppet tas bort. I fall där tillfällig endobronchial ocklusion är ineffektiv inom en vecka (med lokalisering av bronkopleurala fistlar i intilliggande lober) är det opraktiskt att fortsätta.

Tilltäppning av huvudbronkos är möjlig, men det riskerar att utveckla allvarliga andningsstörningar och risken för migrering av skumgummiobturator med utvecklingen av asfyxi. Ett alternativt sätt att "stänga av hela lungan" kan vara inställningen av 2-3 occluder i lobarbronkierna. Installation av en ventilbronkoblockerare med en fistel av stubben i huvudbronkos efter pneumonektomi är nästan alltid omöjlig på grund av den lilla storleken på själva stubben. Tillräcklig dränering av pleurahålan och dess sanitet med "öppet" empyem av pleura bör begränsas till behandling av patienter på allmänna kirurgiska sjukhus, eftersom speciella kirurgiska metoder eliminering av kaviteten med dessa typer av empyema kan endast utföras i specialiserade institutioner (torakoskopisk sanitet av kaviteten med "fyllning" av bronkiala fistlar, tillfällig endobronchial ocklusion eller ventil bronchoblocking, terapeutisk pneumoperitoneum).

Valet av ett antibakteriellt läkemedel för empirisk terapi bestäms av den etiologiska strukturen hos empyem, vilket beror på egenskaperna för sjukdomens början. Empyem associerat med lunginflammation (med eller utan lungabcess); empyem associerat med abscesser av aspiration genesis. De viktigaste mikroorganismerna är anaerober (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), ofta i kombination med enterobacteria (Enterobacteriaceae) på grund av aspiration av innehållet i orofarynx, såväl som Staph. aureus. I detta fall är de valda läkemedlen: hämmare-skyddade penicilliner (amoxicillin / clavulanat, ampicillin / sulbactam) i kombination med tredje generationens aminoglykosider (amikacin) och / eller metronidazol; III-generation cefalosporiner i kombination med III-generation aminoglykosider. Alternativa läkemedel inkluderar: skyddade tredje generationens cefalosporiner (cefoperazon / sulbactam) i kombination med metronidazol; IV-generation cefalosporiner (cefepime) i kombination med metronidazol; respiratoriska fluorokinoloner (levofloxacin, moxifloxacin) i kombination med metronidazol; karbapenemer; vancomyin, linezolid (endast om det finns en rimligt hög risk för MRSA).

Empyem associerat med lunggreen... De viktigaste mikroorganismerna är anaerober (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. I detta fall är läkemedlen som valts: 3: e generationens cefalosporiner i kombination med 3: e generationens aminoglykosider och metronidazol; respiratoriska fluorokinoloner i kombination med en tredje generationens aminoglykosid och metronidazol. Alternativa läkemedel inkluderar: IV-generation cefalosporiner i kombination med vankomycin (eller linezolid); karbapenemer.

Empyem associerat med septiska abscesser... De huvudsakliga patogenerna är Staphylococcus, inklusive MRSA (för intravenös sepsis), Enterobacteriaceae, Str. lunginflammation, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. I detta fall är läkemedlen som valts: III-IV-generation cefalosporiner i kombination med metronidazol; respiratoriska fluorokinoloner i kombination med metronidazol. Alternativa läkemedel inkluderar: vankomycin plus karbapenem; linezolid i kombination med cefoperazon / sulbactam.

Empyma post-traumatisk och postoperativ... De viktigaste patogenerna är Staph. aureus, Str. Lunginflammation, H. influensa. I detta fall är de valda läkemedlen: hämmare-skyddade penicilliner; cefalosporiner från III-IV-generationen. Alternativa läkemedel inkluderar vankomycin (monoterapi).

Putrefaktivt empyem, liksom bristen på bakterioskopiska resultat och mikrofloratillväxt under sådd... I dessa situationer bör den etiologiska rollen för anaerober och / eller gramnegativa enterobakterier misstänkas. De valda läkemedlen är: hämmare-skyddade penicilliner (ampicillin / sulbactam, amoxicillin / clavulanat); hämmare-skyddade kefalosporiner från tredje generationen (cefoperazon / sulbactam). Alternativa läkemedel är: III-IV-generation cefalosporiner i kombination med metronidazol; lincosamider (clindamycin) i kombination med tredje generationens aminoglykosider.

I framtiden utförs valet av läkemedlet individuellt i enlighet med typen av isolerad patogen och dess känslighet. Terapitiden bestäms individuellt (det kan vara upp till 3-4 veckor). Administrationsvägar för antibiotika: intramuskulärt, intravenöst. För närvarande har inga övertygande data erhållits beträffande fördelen med den regionala administreringsvägen (in i lungartären genom att utföra angiopulmonografi eller i bronkialarterierna genom att utföra aortografi och selektiv bronkial arteriografi).

Korrigering av homeostasstörningar orsakade av utvecklingen av purulent inflammation.

• Försiktig patientvård; när frysande lukt släpps ut rekommenderas det att isolera patienten.
• Maten bör vara varierad, kalorifattig, innehålla en tillräcklig mängd kompletta animaliska proteiner och vitaminer. Vid otillräcklig näringsstatus är det nödvändigt att förskriva kompletterande livsmedel (balanserade näringsblandningar).
• Återställning av grundläggande hemodynamiska parametrar (minskning av BCC till kapaciteten hos vaskulärbädden), stabilisering av hemodynamik. För detta ändamål måste en subklavisk kateter införas för långvarig och massiv infusionsterapi hos de mest allvarliga patienterna (det är att föredra att införa den på sidan av den drabbade lungan för att förhindra pneumotorax på den "friska" sidan). För att förhindra tromboflebit och angiogen sepsis krävs noggrann katetervård.
• Bibehålla energibalansen: införandet av koncentrerade glukoslösningar (25-40%) med obligatorisk tillsats av insulin (1 enhet per 4 g glukos).
• Korrigering av elektrolytbalansen: polyjoniska lösningar som innehåller kalium, magnesium, kalcium etc. Dessa lösningar administreras med 1-3 liter per dag, beroende på patientens tillstånd.
• Återställa proteinbalansen (minst 40-50% av det dagliga behovet) med användning av aminosyralösningar (polyamin, panamin, aminosteril, aminosol, vamyn, etc.). Vid svår hypoalbuminemi rekommenderas det att injicera 200 ml albumin två gånger i veckan. Kompletterande parenteral näring bör ge kroppen minst 7-10 g kväve och 1500-2000 kcal / dag. Assimilationen av det införda kvävet ökas med samtidig introduktion av anabola hormoner och vitaminer. Kriterier för att förskriva näringsstöd: kroppsviktunderskott på mer än 10%, kroppsviktindex mindre än 20 kg / m, hypoproteinemi (total proteininnehåll mindre än 60 g / l) eller hypoalbuminemi (plasmaalbumin mindre än 30 g / l).
• Minskning av den höga proteolytiska aktiviteten hos blodserum (speciellt med gangren och ogynnsamma abscesser): proteashämmare (contrikal upp till 100 000 enheter / dag).
• Antiinflammatorisk behandling: 1% kalciumkloridlösning intravenöst, 200-300 ml, två gånger i veckan.
• Återställande av patientens immunologiska reaktivitet under den akuta perioden: substitution (passiv) immunterapi i form av upprepade transfusioner av antistaphylococcal plasma, antistaphylococcal gamma globulin, immunoglobulin G-beredning, berikat immunoglobulin innehållande alla viktiga klasser immunoglobuliner (IgG, IgM, IgA).
• Förbättring av mikrocirkulationen i det inflammatoriska fokusområdet: trental, hepariner (ofraktionerad, låg molekylvikt), kryoplasma-antienzymkomplex enligt E. ATseimakh och Ya.N. Shoikhetu (2006): färsk fryst plasma 800-1000 ml, contrikal 80 000 - 100 000 IE 3 gånger om dagen, heparin 5000 IE 4 gånger om dagen eller hepariner med låg molekylvikt i terapeutiska doser.
• Korrigering av hypoxemi: syrebehandling.
• Korrigering av anemi (enligt indikationer): transfusion av erytrocytmassa, tvättade tinade erytrocyter.
• Extrakorporeal avgiftning: plasmaferes, lågflödeshemodiafiltrering (endast med adekvat dränering av pleurahålan och alla sediment för att undvika bakterietoxisk chock).
• Ökning av den icke-specifika resistensen hos organismen: extrakorporeal ultraviolett bestrålning av blod, ozonterapi.
• Behandling av hjärtsvikt: hjärtglykosider, aminofyllin, cordiamin.
• Andningsstöd: doserad, kontrollerad syrebehandling; CPAP-terapi (kontinuerligt positivt luftvägstryck med spontan andning); icke-invasiv maskventilation; invasiv ventilation: tvingad, kontrollerad, kontrollerad (kontrollerad av volymkontroll och tryckkontroll); lägen för assisterad invasiv ventilation (VIVL); spontan andning: T-rör, syrebehandling, andning med atmosfärisk luft.

Behandling av patologiska processer i lungorna, revbenen, bröstbenet och andra organ som orsakar infektion i pleurahålan. Med hänsyn till den största etiologiska betydelsen av lunginflammation och lungabcess bör åtgärder som syftar till att säkerställa optimal dränering av förstöringsfoci i lungan genom bronkialträdet komma fram. En lista över åtgärder och behandlingar ges i relevanta nationella kliniska riktlinjer.

Behandling av pleural empyem i fibrinös-purulent stadium.

Borttagning av pus och debridement av empyemet... Sannolikheten för ett slutligt botemedel vid "stängd" dränering är mycket mindre än i föregående steg, även med "stängt" empyem. Det kommer att vara effektivt först i början av det fibrin-purulenta stadiet (Ferguson M.K., 1999). Dränering av pleurahålan betraktas oftare som en akut åtgärd för dekomprimering av hemitorax med syftet till efterföljande videorakoskopisk rehabilitering av empyem. Långvariga sanitetsförsök genom en blindinstallerad avlopp är oberättigade, särskilt i närvaro av en bronchopleural fistel. Det är nödvändigt att ange indikationer för videorakoskopisk sanitet så tidigt som möjligt med en riktad installation av avlopp för flytande tvätt (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopisk sanitet kommer att vara effektiv endast om den appliceras så tidigt som möjligt i detta skede (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Det fibrin-purulenta steget med flera hinder kräver användning av videoassisterad thoraxkirurgi (VATS, video-assisted thoracic operation). Tagen i de tidiga stadierna av det fibrinösa stadiet gör det möjligt att utföra den så kallade "debridementen" ( kirurgiskt avlägsnande icke-livskraftiga, skadade och infekterade vävnader och vävnadsdetritus från sårytan för att förbättra läkning av potentiellt friska vävnader), såväl som i vissa fall delvis dekomikation (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S ., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Hos ett antal patienter kan de etablerade dräneringarna inte klara av deras funktion på grund av de särdragen i den underliggande sjukdomen. Dessa inkluderar: lungkörtel och ett genombrott av en lungabcess med sekvestrering (närvaron av stora sekvestrar och fortfarande obrutna foci av lungnekros, fröjd empyem), omfattande defekter av mjuka vävnader i bröstväggen, utveckling av svår anaerob flegmon i bröstväggen, närvaron av betydande bronkopleural kommunikation med progression av bröstvägg post-traumatisk pleural empyema efter skottskador. I sådana situationer bör den så kallade "öppna" dräneringen av empyem föredras. Minithoracotomy utförs med resektion av 1-2 revben med suturering av hudens kanter till parietal pleura (fenestration av bröstväggen, thoracostomy, thoracoabscessostomy).

Ett viktigt villkor för denna operation är närvaron av avgränsande vidhäftningar (förtöjningar) mellan visceral och parietal pleura i förstöringszonen. Vanligtvis bildas sådana förtöjningar inom 1-2 veckor från sjukdomens början (dvs precis i början av det fibrin-purulenta steget) och upptäcks tydligt genom datortomografi. Annars, vid utförande av thoracotomy, kan en total kollaps av lungan med allvarliga andningsstörningar inträffa, och behovet av att täta hålrummet för att eliminera dem förhindrar den renande effekten av öppen dränering i pleurahåligheten.

Radikala kirurgiska ingrepp genom thorakotomi (pleurektomi, avkortning, inklusive lobektomi, pneumonektomi) i detta stadie av sjukdomen bör användas enligt mycket strikta indikationer: sepsis med ökande förgiftning och multipel organsvikt med blockerad abscess eller kärl i lungan, trots att tappning i pleurahålan och intensiv behandling, inklusive metoder för extrakorporeal avgiftning. Faren för sådana operationer är förknippad med bakterietoxisk chock, tekniska komplikationer på grund av infiltration av lungroten, risken för brist i bronkestubben i en purulent process. Därför, i fallet med en torpid kurs av empyema på grund av en bronkopleural fistel, reducerad lokal och allmän immunitet, bör sanitetsvideo-thorakoskopiska ingrepp, inklusive videoassisterad minitorakotomi, föredras (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Expansion av lungan (eliminering av empyemkaviteten)... Utvidgningen av lungan, som vid behandlingen i det exsudativa steget, uppnås samtidigt med fullföljandet av den första uppgiften med konstant vakuumsugning längs dräneringen. När bronchopleuralmeddelandet är lokaliserat inom en lob blir indikationerna för ventilbronkblockering mycket bestående. Trots minskningen av lungans luftighet i området för tilltäppning tillåter tätningen av bronkopleuralkommunikationen att uppnå en expansion av lungan på grund av de ventilerade sektionerna, membranets stigning. Eliminering av bronkopleuralkommunikation möjliggör en kraftigare sanering av pleurahåligheten (det finns ingen risk för tvättlösningens strävan).

Undertryckande av patogener i den smittsamma processen... I det fibrinös-purulenta stadiet fortsätter antibakteriell terapi, som redan kommer att ha en etiotropisk karaktär (riktad mot en specifik patogen) efter att ha fått resultaten från en mikrobiologisk studie. Det kan vara nödvändigt att ändra det antibakteriella läkemedlet på grund av mikrobiell resistens eller dosjustering.

Uppförs i enlighet med ovanstående principer. Det är möjligt att korrigera infusionsterapiens volym och sammansättning, både uppåt (med ökande rus) och nedåt (med övervägande av anabolism över katabolism).

Behandling av patologiska processer i lungorna, revbenen, bröstbenet och andra organ som orsakar infektion i pleurahålan. Fortsätter i enlighet med den huvudsakliga patologiska processen.

Behandling av pleural empyem i organisationsstadiet.

Borttagning av pus och debridement av empyemet... Vid tidpunkten för övergången av empyem till organisationsstadiet mot bakgrund av behandlingen tenderar det purulenta hålrummet att rensas, dräneringsavloppet minskar oavsett närvaro eller frånvaro av en bronkopleural fistel. Med ett framgångsrikt förlopp av processen är utbrottet av utsläpp av empyemkaviteten möjlig. I detta fall består åtgärderna för sanitet av kaviteten i fortsättning av sköljning med en vattenhaltig lösning av ett antiseptiskt medel genom dräneringen tills hålrummet är helt rensat och dräneringen har tagits bort. Dräneringen avlägsnas efter fullständig upphörande av utsöndring, vilket bekräftas med pleurografi (det injicerade kontrastmedlet sprider sig inte genom pleurahåligheten). Detta inträffar vanligtvis efter 2-3 veckors behandling. Obligatorisk röntgen- och ultraljudkontroll efter borttagning av dränering, som ofta ackumuleras i sin bäddavsöndring, vilket är orsaken till återfall och bildandet av "inkapslat" empyem eller suppuration av dräneringskanalen. Om vätska finns, bör pleural punktering utföras.

Med en långvarig, torpid kurs som är förknippad med närvaron av en bronkopleural fistel, reducerad lokal och allmän immunitet, sker inte utsläpp av kaviteten, det sker ett konstant luftutlopp och dräneringen kan inte tas bort. Tidsmässigt motsvarar detta ungefär 1-1,5 månader. Vi talar i själva verket om bildandet av kroniskt empyem (i traditionell mening av ordet för hushållsmedicin). Sådana patienter måste ofta släppas hem med dränering ett tag, efter att de tidigare har lärt dem att själva tvätta, för att genomföra en radikal operation genom thoracotomy på 2-3 månader.

En separat grupp representeras av patienter som har återinförts med redan bildat kroniskt pleural empyem för planerad radikal kirurgi. Om de har en kavitet av kroniskt empyem med en stängd eller fungerande (inklusive dränering) pleurodermal fistel i kombination med tecken på ett systemiskt inflammatoriskt reaktionssyndrom, är det första steget att stoppa den purulenta processen. Detta uppnås genom att spola hålrummet genom en tidigare installerad dränering eller en nyinstallerad dränering, med fokus på data från datortomografi eller ultraljudundersökning. Den resulterande urladdningen skickas för bakteriologisk undersökning, vars resultat kommer att vara viktiga när du väljer ett antibakteriellt läkemedel efter operationen. Efter en kort förberedelse fattas beslut om att genomföra ett radikalt kirurgiskt ingripande genom torakotomi.

Expansion av lungan (eliminering av empyemkaviteten)... Utvidgningen av lungan är omöjlig att uppnå på grund av täta förtöjningar och en sklerotisk process i den komprometterade delen av lungan (pneumofibrosis, pneumocirrosis, fibroatelectasis). Thoracotomy är indicerat för patienter.

Undertryckande av patogener i den smittsamma processen... I organiseringsstadiet arresteras antingen den infektiösa processen i empyemkaviteten, eller koncentrationen av mikrobiella kroppar bestämmer inte den kliniska bilden på grund av avgränsningen av kaviteten med en fibrös kapsel. Därför kan systemisk antibiotikabehandling avbrytas. När en patient med kroniskt empyem tillåts för en planerad radikal operation, rekommenderas empirisk antibiotikabehandling innan operationen endast i närvaro av ett systemiskt inflammatoriskt reaktionssyndrom under en kort kurs under preoperativ förberedelse.

Korrigering av homeostasstörningar orsakade av utvecklingen av purulent inflammation... Med en gynnsam förlopp av sjukdomen indikerar dess övergång till organiseringsstadiet en minskning av den patologiska effekten på homeostas. Därför är det möjligt att endast skjuta upp korrigering av funktionsnedsatta funktioner och livssystem. För patienter som är inlagda för elektiv radikal kirurgi bör korrigering av homeostas under den preoperativa perioden syfta till att eliminera hypoproteinemia, anemi, hypokalemia, hyperammonemia, hypercreatininemia, kardiovaskulär och andningsfunktion, trombofili.

Behandling av patologiska processer i lungorna, revbenen, bröstbenet och andra organ som orsakar infektion i pleurahålan. Arten och omfattningen av skadorna på komprometterade organ (lungor, revben, bröstben) bör beaktas när man väljer omfattningen av radikalt ingripande (utvidgad radikal kirurgi).

Valet av driftsmetod för empyem av pleura i organisationsstadiet på ett planerat sätt... Huvuduppgifterna för en planerad radikal operation hos patienter i organisationsstadiet är: avslutande av bronkopleural kommunikation, eliminering av resthålan. Volymen för radikal kirurgi kommer att bero på empyemets etiologi, arten av den tidigare interventionen på lungan och bröstet, volymen av empyemhålrummet, tillståndet hos lungparenkym, närvaron av en bronchopleural fistel, närvaron av inkompetens i stubben i huvud- eller lobarbronkus, svårighetsgraden av patientens tillstånd (dekompenserade sjukdomar). Operativ tillgång till detta stadium är endast thoracotomy.

Patienter med parapneumoniskt empyem, liksom empyem på grund av abscess och lungkörtel, suppurativ pleurisy och hemotrax. Med begränsat empyem hos icke-opererade patienter (inklusive de med bronkopleural fistel) och bevarad lungparenkyma används dekortikation av lungan (avlägsnande av förtöjningar från den viscerala pleura). Den negativa aspekten av denna operation är bevarandet av parietal förtöjningar - en verklig källa för återinfektion av pleurahålan. Med subtotalt och totalt empyem, signifikant kollapsad lunga, men relativt intakt pulmonär parenkym, indikeras pleurektomi - avlägsnande av de viscerala och parietala förtöjningarna i form av en enda empyemsäck. I närvaro av bronkopleural fistlar och en kompromitterad lunga (kronisk abscess, fibroatelektas, pneumocirrhosis) som inte kan utvidgas igen, liksom i samband med omfattande intraoperativ lungskada, är det nödvändigt att utvidga operationens omfattning till pleurobektomi eller pleuropneumonektomi.

Patienter med kroniskt postoperativt empyem på grund av fistlar i stubben i en stor bronchus. Operationsomfånget i sådana situationer beror på lokaliseringen av bronkialfisteln. Med en fistel av stubben i en lobar bronchus efter en tidigare lobektomi, löses båda uppgifterna för en planerad radikal operation samtidigt - en "återstående" pneumonektomi med pleurektomi utförs. I närvaro av en fistel i stubben i huvudbronkos efter pneumonektomi bestäms valet av interventionsmetod av längden på den återstående delen av stubben, därför är behandlingsalternativ möjliga. Om stubbens längd enligt datortomografi är mer än 1,5 cm, bör företräde ges till transstern transperikardiell resektion av stubben. Om stubbens längd är mindre än 1,5 cm, är det osannolikt att en häftapparat kan appliceras på en sådan stubbe. I detta avseende är det möjligt att genomföra transthorakisk (genom thorakotomi) myobronchoplasti med hjälp av rotationsflikar från latissimus dorsi muskel eller omentobronchoplasty med hjälp av större omentum med bevarat axiellt blodflöde (Grigoriev E.G., 1989). Fördelen med att använda en större omentum beror på det faktum att som ett resultat av en tidigare pneumonektomi för lungkörtel under thoracotomi korsades kärlen och nerverna i latissimus dorsi-muskeln, vilket ledde till deras hypotrofi.

Det finns rapporter om användningen av autologa mesenkymala stamceller genom att injicera den fistulösa öppningen under fibrobronchoscopy (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). I vilket fall som helst bör stängningen av bronchopleural fisteln föregå den slutliga utrotningen av empyemet (Ferguson M.K., 1999). Om, som ett resultat av alla framgångsrika åtgärder för att eliminera fistlarna i stubben i huvudbronkus, återstår ett hålrum, är det andra steget (försenad) en av typerna av bröstkorg.

Typer av thorakoplasti... Thoracoplasty är en kirurgisk procedur där en del av revbenen avlägsnas och därmed ger mobilisering och tillbakadragande av bröstväggen. Målet med operationen är att eliminera den ihållande återstående empyemkaviteten, oftast efter pneumonektomi, eller om lungan är oförmögen att utvidgas igen, eller om avkortning eller pleurektomi inte kan utföras. Alla thorakoplastikmetoder är indelade i två grupper - interpleural och extrapleural. Med interpleural thoracoplasty öppnas det purulenta hålrummet i pleura vid fullständigt excision av revbenen med interkostala utrymmen och parietal pleural ärr (Shede thoracoplasty). Den mest använda torakoplastikstegen enligt Limberg. Ovanför det purulenta hålrummet skärs ribborna ut under benet och längsgående snitt görs genom deras bädd parallellt med varandra. Remsorna av mjuka vävnader som bildas efter dissekering av bädden av de resekterade ribborna skärs fram och bakom (växelvis) och omvandlas till stjälkar med ett matande bakre eller främre ben. Dessa stjälkar placeras på botten av empyemkaviteten och hålls där med en tamponad. Detta eliminerar hålrummet.

Förutom bröstkorg kan omentoplastik användas. Med extrapleural thorakoplasti utförs subperiosteal resektion av revbenen, men pleurahåligheten öppnas inte, och den fallande bröstväggen ger komprimering och kollaps av lungvävnaden. Omfattande thorakoplastiska operationer för att eliminera ihållande resthål i kronisk pleural empyema används sällan idag, eftersom resektion av 8-10 revben inte är underlägsen pneumonektomi när det gäller trauma och långsiktiga konsekvenser (utveckling av lungcirros, bildning av lunghjärta, progressiv andningsfel) är allvarliga. Begränsade thorakomyoplastiska operationer (tre-, fem-ribbade) används i stor utsträckning för närvarande. Kärnan i operationen består i resektion av 3-5 revben över empyemkaviteten och tamponaden i det sanerade hålrummet med en muskelklaff på pedikeln (en av bröstväggens stora muskler).

Palliativ kirurgi för kroniskt empyem... Ibland måste patienter med kroniskt empyem ta till palliativ kirurgi - thoracostomi med en öppen pleuralhålighet. Denna intervention utförs hos patienter med kronisk pleural empyema efter lobektomi och pneumonektomi med meningsligheten med traumatisk radikalkirurgi (eliminering av fisteln, thoracoplasty, thoracomyoplasty) vid tumöråterfall, extremt låg lung-, hjärta- och njurfunktionsindikatorer och som en palliativ åtgärd som underlättar kavitetsvård.

När man ger hjälp till patienter med pleural empyem är det omöjligt:

• att etablera dränering i pleurahåligheten hos patienter med transudat och litet (kliniskt obetydligt) exsudat i pleurahålan utan goda skäl för att undvika infektion och utveckling av empyem;
• försena villkoren för enkel dränering (dränering levereras "blindt") i mer än 3 dagar, om rus och renhet längs dräneringen inte minskar;
• hoppas på en snabb och fullständig utvidgning av lungan med ett passivt utflöde av pus från pleurahålan;
• att fortsätta tillfällig endobronchial tilltäppning av bronkopleural fisteln i mer än en vecka, om det under denna period visar sig vara ineffektivt;
• avlägsna dränering från pleurahålan (med en gynnsam sjukdomsförlopp) utan röntgen- och ultraljudsövervakning av hålrummet och lungutvidgning
• genomföra "öppen" dränering av empyem (fenestrering av bröstväggen, thoracostomi, thoracoabscessostomy) utan att se till att det finns avgränsande vidhäftningar (förtöjningar) mellan den viscerala och parietal pleura i förstöringszonen enligt beräknad tomografi;
• att skjuta upp genomförandet av en planerad radikal operation i det exudativa stadiet och i organiseringsstadiet på grund av risken för bakterietoxisk chock, intraoperativa tekniska komplikationer på grund av infiltration av lungroten, risken för tidig postoperativt misslyckande av bronkstubben i en purulent process;
• att genomföra kirurgiska sjukhus i allmänhet speciella kirurgiska metoder för att eliminera kaviteten med "öppen" empyem (torakoskopisk sanitet av kaviteten med "fyllning" av bronkiala fistlar, tillfällig endobronchial ocklusion eller ventil bronchoblocking, terapeutisk pneumoperitoneum).
• sträva efter i alla fall av bildade resthålar för att "kronisera" processen (patienter med resthål i pleurahålan mer än 5-8 cm, pleural dränering och aktiva lung-pleural fistlar).

Prognos

De möjliga resultaten av den patologiska processen bör tydligt representeras. Varje långvarig förekomst av en purulent process i pleura åtföljs alltid av döden av det mesotheliala skiktet i pleura och dess cicatricial degeneration, därför är "restitutio ad integrum" (fullständig återhämtning), som ett resultat av pleural empyema, även under de mest gynnsamma förhållandena, omöjligt. Således innebär återhämtning från pleural empyem att stoppa den purulenta inflammatoriska processen i pleurahålan och eliminera den på grund av bildandet av cicatricial vidhäftningar mellan bröstväggen och lungytan.

Emellertid kan eliminering av kaviteten på detta sätt inte alltid betraktas som ett helt gynnsamt resultat av sjukdomen. Trots avsaknaden av förhållanden för återfall av purulent inflammation i det utplånade hålrummet observeras ofta bildandet av ett alltför tjockt lager av tät fibrös vävnad på platsen för parietal och visceral pleura, vilket leder till en signifikant minskning av volymen av hemithorax, minskning av de interkostala utrymmen och förskjutning av mediastinum mot lesionen. Detta orsakar en signifikant minskning av indikatorerna för funktionen av yttre andning, till följd av både ventilationsstörningar och en uttalad minskning av lungblodflödet. Samma dysfunktioner av yttre andning observeras efter omfattande thorakoplastiska operationer för att eliminera resthålan genom "tamponad" av dess mjuka vävnader i bröstväggen efter resektion av revbenen. Samtidigt åtföljs en grov kosmetisk defekt, även med en okomplicerad postoperativ period, av en kraftig deformation av ryggraden på lång sikt.

Således, från modern synvinkel, är det mest önskvärda slutresultatet av behandlingen av pleural empyem den ihållande eliminering av empyemkaviteten som ett resultat av bildandet av begränsad pleurodesis (fibrotorax) som inte försämrar funktionen för extern andning. Ett ogynnsamt resultat av sjukdomen är bildandet av kroniskt pleural empyema, eftersom dess eliminering är omöjlig utan en mycket traumatisk, ibland flerstegsoperation, vars resultat sällan är bra.

Patienthantering efter utskrivning från sjukhuset utförs inom följande områden:

• korrigering av arbetsplanen och livsstilen;
• att ge upp rökning;
• bra näring;
• förebyggande av andningsstörningar;
• botande idrottinklusive andningsövningar;
• bronkodilatorer, mukolytika;
• spa-behandling.

Medicinsk och social expertis... Villkoren för tillfällig funktionsnedsättning kan uppgå till 2-4 månader, och vid kirurgisk behandling - 4-6 månader. Kriteriet för utskrivning av en patient från sjukhuset är att uppnå klinisk återhämtning, och i fallet med processens kronik, uppnåendet av klinisk och radiologisk remission. Patienten är kontraindicerad i de typer av arbete som är förknippade med att arbeta i ett dammigt och gasförorenat rum, med att stanna under ogynnsamma meteorologiska förhållanden (en kraftig förändring i temperatur, hög luftfuktighet), med betydande fysisk stress. Med tillgängliga typer och arbetsförhållanden kan patienter arbeta. Vid behov, efter utskrivning, måste patienten överföras till "lättarbete" genom den kliniska expertkommissionen, eller det är nödvändigt att ändra arbetets art.

Patienter med suppurativa sjukdomar i lungor och pleura kan erkännas som funktionshindrade på grund av svårighetsgraden av kliniska manifestationer (förgiftning) och minskningen av utbudet av tillgängliga yrken. Vid kronisk pleural empyem upprättas II-funktionshindringsgruppen. Patienter som har genomgått kirurgi i lungorna överförs till funktionshinder. Efter lobektomikirurgi kan varje handikappgrupp inrättas, beroende på graden av lunginsufficiens (eller, i vissa situationer, anställning genom den kliniska expertkommissionen utan att byta till funktionshinder är möjligt). Efter pleurektomi och dekortikationsoperationer överförs patienter till III eller II-gruppen med funktionsnedsättning under en period av 1 år med efterföljande nyundersökning (beroende på graden av lunginsufficiens). Efter pneumonektomikirurgi upprättas II- och till och med I-grupp med funktionsnedsättning.

Purulent pleurisy

RCHD (Republikans centrum för hälsoutveckling av republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Clinical Protocols MH RK - 2015

Pyothorax utan fistel (J86.9), Pyothorax med fistel (J86.0)

Pulmonologi, thoraxkirurgi, kirurgi

allmän information

Kort beskrivning

Expertrådet
RSE på REM "republikanska centrum
hälsoutveckling "
hälsoministeriet
och social utveckling
Republiken Kazakstan
daterad 10 december 2015
Protokoll nr 19

Protokollnamn:Empyem av pleura hos vuxna

Empyem av pleura (purulent pleurisy) - begränsad eller diffus inflammation i det viscerala eller parietala pleuralskiktet, som uppstår med ansamling av purulent exsudat i pleural (fysiologiskt, anatomiskt) hålrum och åtföljs av tecken på purulent berusning, svår hypertermi och ofta andningsfunktion.

Kronisk pleural empyema - en purulent-destruktiv process i den resterande pleurahåligheten med grova och ihållande morfologiska förändringar, kännetecknad av en lång kurs med periodiska förvärringar.

Protokollkod:

ICD 10-kod:
J86.0 - Pyothorax med fistel
J86.9 - Pyothorax utan fistel

Förkortningar som används i protokollet:
ALT - alaninaminotransferas
AST - aspartataminotransferas
APTT - aktiverad partiell tromboplastintid
HIV - aIDS-virus
K - kalium
Na-natrium
Ca - kalcium
DN - andnöd
ITSh - smittsam giftig chock
ELISA - kopplad immunosorbentanalys
CT - datortomografi
INR - internationellt normaliserat förhållande
MR - magnetisk resonansavbildning
UAC - allmän blodanalys
OAM - allmän urinanalys
OEP - akut pleural empyem
TT - thoracotomy
TS - thorakoskopi
ESR sedimentationsgraden för erytrocyter
Ultraljud - ultraljudsförfarande
FBS - fibrobronchoscopy
FEGDS - fibroesophagogastroduodenoscopy
HEP - kronisk pleural empyem
EKG - elektrokardiografi
EP - pleural empyem
EFFGS - endoskopisk esofagogastroskopi
EchoCG - ekokardiografi

Datum för protokollutveckling: 2015 år.

Protokollanvändare:thoraxkirurger, allmänkirurger, terapeuter, specialister på infektionssjukdomar, pulmonologer, anestesiologer-resuscitatorer, läkare och sjukvårdspersonal, allmänläkare.

Nivå I	Bevis erhållet från minst en korrekt utformad randomiserad kontrollerad studie eller metaanalys
Nivå II	Bevis som erhållits från minst en väldesignad klinisk prövning utan adekvat randomisering, från en analyskohort eller fallkontrollstudie (företrädesvis från ett enda centrum) eller från dramatiska resultat från okontrollerade studier
Nivå III	Bevis som erhållits från yttranden från ansedda forskare baserat på klinisk erfarenhet
Klass A	Rekommendationer som har godkänts genom minst 75% överenskommelse med den multisektoriella expertgruppen
Klass B	Rekommendationer som var något kontroversiella och inte uppfyllde överensstämmelse
Klass C	Rekommendationer som orsakade verklig kontrovers bland gruppmedlemmarna

Klassificering

1. Klinisk klassificering:

Det finns flera klassificeringar av pleural empyem.

På etiologisk basis	På patogenetisk basis	Till följd av skadorna på lungvävnaden	Av naturen av kommunikationen av empyemhålrummet med den yttre miljön och bronchialträdet	Enligt lokaliseringen av kaviteten,	Genom prevalens
icke-specifik	para- och metapneumonisk	empyem utan förstörelse av lungvävnad (okomplicerat)	stängt empyem	apikal	total
specifika	postoperativ	empyem med förstörelse av lungvävnad (komplicerat)	empyem med bronkopleural, bronkopleurothoracic och pleurothoracic fistel	interlobar	vanlig (diffus)
blandad	traumatisk			paramediastinal;	begränsad
	metastatisk			parietal
	kontakt * (övergång)			basal och deras kombinationer
	sympatisk ** (sympatisk, säkerhet) pleural empyem

* Kontakt inkluderar:
- empyem på grund av genombrott av mediastinala abscesser;
** Till sympatisk:
- empyem med subfreniska abscesser
Med begränsat empyem är en vägg i pleurahåligheten involverad i processen, med utbredd (diffus) empyem, två eller flera väggar i pleurahåligheten är involverade i processen, med total empyem, täcks hela pleurahåligheten av en patologisk process - från membranet till kupan på pleura.

Enligt graden av lungkomprimering finns det tre grader av lungkollaps:

Av klinisk typ finns det :

skarp

subakut

septisk

kroniskt empyem

Skillnaden mellan dessa former är tillrådlig, men mycket svår på grund av bristen på tydliga tecken på övergången av akut empyem till det kroniska stadiet.
Typer av pleural empyem:
· Akut (sjukdomens varaktighet upp till 8 veckor);
Kronisk (sjukdomens varaktighet är mer än 8 veckor).
Akut och kroniskt pleural empyem är indelat i grupper:
Av exsudatens natur:
- purulent;
- fristående;
- anaerob.
Med mikrofloraens natur:
- specifik (tuberkulös, aktinomykotisk, syfilitisk etc.);
- ospecifik (stafylokock, streptokock, pneumokock, anaerob etc.);
- orsakad av blandad flora.
Efter ursprung:
- primär;
- sekundär.
Av typen av kommunikation med den yttre miljön:
- inte kommunicera med den yttre miljön (korrekt empyem);
- kommunicera med den yttre miljön (pyopneumothorax).
Genom processens utbredning:
- fritt empyem (totalt, subtotalt, litet);
- begränsat (inkapslat) empyem:
- parietal (paracostal)
- basal (mellan membranet och ytan på lungan)
- interlobar eller interlobar (i interlobar sulcus)
- apical eller apical (ovanför lungans topp)
- mediastinal (intill mediastinum)
Med antalet hålrum:
- enkel kammare;
- multikammare (purulenta ansamlingar i pleurahålan separeras av vidhäftningar).
Genom förekomst av komplikationer:
- inte komplicerat;
- komplicerat;
- slim i bröstväggen;
- aspiration lunginflammation av motsatt lunga;
- purulent perikardit;
- myokardit;
- sepsis;
- akut osteomyelit i revbenen;
- erosiv blödning från den interkostala artären och andra kärl i bröstväggen;
- hypoxiska magsår med blödning;
- tromboembolism i grenarna i lungartären;
- hypoproteinemia med anasarca;
- kontralateral spontan pneumotorax;
- hemoptys eller lungblödning.
Enligt den kliniska kursen:
- fortsätter med svår förgiftning på grund av våldsam purulent inflammation i empyemkaviteten eller / och förvärring av den inflammatoriska processen i lungorna;
- fortsätter med måttlig förgiftning;
- "raderad" klinisk bild och patientens kompenserade tillstånd.

Klinisk bild

Symtom, naturligtvis

Diagnostiska kriterier:

Klagomål och anamnes:som regel läggs EP över de kliniska manifestationerna av den primära sjukdomen (lunginflammation, lungabcess, pleurisi), varav det var en komplikation.

klagomål:
Svår, stickande smärta i sidan (lokaliseringen av smärta beror på de anatomiska kännetecknen för platsen för det patologiska (purulenta) exsudatet och bildningen av självhäftande processen (suprafren, interlobar, rib-mediastinal, etc.), förvärrad av andning och hosta;
Utmärgling;
· aptitlöshet;
Svaghet;
· Ofta torr, obsessiv, smärtsam hosta, i vissa fall (i närvaro av en bronchopleural fistel) finns det ett utsläpp av sputum eller pus;
· Återkommande feber;
· Symtom på svår förgiftning: torr hosta, kroppstemperatur 39-40 0, takykardi;
· Ofta, ofullständig (grund) andning;
Andnöd;
Purulent urladdning från bröstväggens fistel (om någon);
· Kräkningar med långvarig och ökande rus.

Anamnes:
I patienternas historia finns det en indikation på den överförda akuta exsudativa pleurit. I vissa fall "fleurades" botades på ett konservativt sätt, i andra utfördes en av de accepterade operationerna, varefter en icke-helande fistel i bröstväggen kvarstod, vilket utsöndrade en liten mängd pus.
Om man misstänker EP börjar sjukdomen med svåra stickande smärtor i hälften av bröstet, förvärrad av andning och hosta (bevisnivå III, styrka rekommendation A).

Fysisk undersökning:
· Tillbakadragning av bröstet, förträngning av det interkostala utrymmet, kyfoskolios, begränsning av andningsutflykt i motsvarande hälft av bröstet;
Dåsighet bestäms slagverk, andningsljuden är kraftigt försvagade eller inte utförs;
Förtjockning av nagelfalangerna i fingrarna (med en lång, långsam process);
· Utvidgning av levern och mjälten;
· Hud- och subkutana lager av mjuka vävnader kan vara hyperemiska, ödem och lokal ömhet noteras;
· Tvungen position på grund av smärta och andnöd;
Vid en långvarig och försummad process kan symtom på hjärntoxikation observeras: psykiska störningar, huvudvärk, irritabilitet;
Vid långvarig och ökande rus, cyanos, DN, uppstår chock;
Spirography - hjälper till att bedöma andningsförmågan, graden av nedsatt andning, blodtillförsel, lever- och njursvikt.

Diagnostik

Listan över grundläggande och ytterligare diagnostiska åtgärder:

Grundläggande (obligatoriska) diagnostiska undersökningar utförda på poliklinisk nivå:
· UAC;
OAM;
· Biokemiskt blodprov (totalt protein, urea, kreatinin, totalt bilirubin, ALT, AST, glukos);


· EKG för att utesluta hjärtpatologi;
· Röntgen av vanligt bröst (UD-V);
· Kontrastradiografi (fluoroskopi) av matstrupen och magen med barium (i stående läge);
EFFGS (UD-V).

Ytterligare diagnostiska undersökningar utförda på poliklinisk nivå:
· CT-skanning av bröstet;
· Ultraljud i bukhålan.

Minimilistan över undersökningar som måste utföras vid hänvisning till en planerad sjukhusvistelse: enligt sjukhusets interna bestämmelser, med beaktande av den behöriga instansens nuvarande ordning inom hälsoområdet.

Grundläggande (obligatoriska) diagnostiska undersökningar utförda på slutenvårdsnivå(vid akutinläggning utförs diagnostiska undersökningar som inte utförs på poliklinisk nivå):
· UAC;
OAM;
· Biokemiskt blodprov (totalt protein, albumin, karbamid, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, glukos, K, Na, Ca);
· Koagulologi (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogen A, fibrinogen B, blodkoaguleringstid);
· Punktering av pleurahålan för att evakuera innehållet;
· Klinisk och cytologisk analys av punktat;
· Såning av punktering för att bestämma flora;
Mikrobiologisk undersökning av sputum (eller halspinne);
· Bestämning av känslighet för antibiotika;
· Bestämning av blodgruppen enligt AB0-systemet;
· Bestämning av Rh-faktorn i blodet;
· Blodtest för HIV;
· Blodtest för syfilis;
· Bestämning av HBsAg i blodserum;
· Bestämning av totala antikroppar mot hepatit C-virus (HCV) i blodserum;
EKG;
· Bronkoskopi;
fistulografi;
· TS;
· Kartlägga radiografi av bröstorganen i två projektioner (UD-V);
· Spirografi för att bedöma andningsförmågan.

Ytterligare diagnostiska undersökningar utförda på slutenvårdsnivå(vid akutinläggning utförs inte diagnostiska undersökningar på poliklinisk nivå):
· CT-skanning av bröstorganen för att klargöra processens prevalens, kommunikation med omgivande organ och den yttre miljön, begränsad (rekommendationsgrad - A);
Diagnostisk TS i fall av kollaps eller atelektas i lungan med en ökning av andningsfelen, liksom för dränering av pleurahålan, administration av antibakteriella läkemedel, stängning av fisteln;
· Ultraljud i bukhålan och litet bäcken (i fall av fri vätska i det lilla bäckenet, effusion, förändringar i bilden med polyserositis);
· Ultraljud av pleurahåligheterna (UD-V);
EFGDS i närvaro av en tracheoesophageal eller pleuro-gastrisk fistel (UD-V);
· Undersökning radiografi av bukorganen (för att utesluta fri gas och patologisk effusion i bukhålan och små bäcken);
EKG;
Ekokardiografi (med beaktande av lokaliseringen av lesionen och uteslutning av patologisk effusion i mediastinalutrymmet och detektering av en perikardial-pleural fistel);
· MR av bukorganen (vid förekomst av en fistel mellan pleural och bukhålan eller ihåligt organ i bukhålan, liksom om peritonit misstänks).

Diagnostiska åtgärder som utförts vid en ambulansläge:utförs inte.

Instrumentell forskning:
· Vanlig röntgenstråle av bröstorganen: när genomskinlig, en pressad lunga på den drabbade sidan med en förtjockad yta, ett hålrum fyllt med luft, med en horisontell vätskenivå i botten. Vid kronisk inkapslad pleural empyem utan fistel finns det en homogen intensiv parietal mörkare med tydliga täta kanter;
Under fistulografi bestäms gränserna, kavitetens position, närvaron av en fistel, lokaliseringen av kaviteten analyseras och ytterligare taktik beslutas;
CT-skanning av bröstet : närvaron av en komprimerad lunga, vätska (med annan täthet) och luft i pleurahåligheten, förskjutning av mediastinalorganen till den friska sidan, samt närvaron av snören, förtöjningslinjer och broar med en cellstruktur tillåter dig att exakt bestämma lokaliseringen, nivån på skador och graden av andningsfel hos patienten såväl som i patienten gör det möjligt att bestämma nivån och volymen för det planerade kirurgiska ingreppet;
Under bronkografi bestäms lokaliseringen av den patologiska processen, anslutningen till de omgivande vävnaderna och håligheterna, bronkialträdets tillstånd bedöms;
· Pleural punktering i det interkostala utrymmet 7-8 längs den mellersta scapulära linjen längs den apikala kanten på det underliggande revbenet gör att du kan bedöma beskaffenheten i innehållet i skadahålan;
· Med bronkoskopi kan du bestämma den exakta lokaliseringen av ansamlingen av pus, för att sanera kaviteten och biopsi det drabbade området;
· TS hjälper till att bedöma empyemkaviteten, arten av pleuralhäftningar, för att identifiera munen på pleurobronchial fistel och att rikta dränering.

Indikationer för specialistkonsultation:
· Konsultation av en pulmonolog: för att bestämma graden av DN, lungfunktionalitet samt preoperativ antibiotikabehandling.
· Samråd med en anestesiolog-resuscitator: för att lösa frågan om kirurgisk behandling, preoperativ beredning, valet av anestesimetod.
· Samråd med en kardiolog: att utesluta skada på mediastinum, att utesluta förekomsten av en fistel och kontraindikationer för operationen eller att förskriva kardiotrofiska och stimulerande läkemedel när man väljer en konservativ behandlingsmetod.
· Konsultation med en abdominal kirurg: i närvaro av en fistulös passage in i kaviteten i bukorganen eller själva kaviteten, för parallell konservativ terapi eller sanitet av bukhålan.
· Konsultation av en klinisk farmakolog: för att välja en adekvat terapi med antibakteriella och stödjande, medföljande läkemedel före, under och efter operationen och under hela behandlingen.
· Konsultation av en terapeut: i närvaro av en lämplig samtidig patologi.

Laboratoriediagnostik

Laboratorieforskning:
UAC: leukocytos med en förskjutning av leukocytformeln till vänster, ESR upp till 40-70 mm / h;
· Biokemiskt blodprov: hypoproteinemi på grund av en minskning av nivån av albumin, hypokolesterolemi, en minskning av protrombinnivån, transaminaser och fibrinogen;
Allmän urinanalys: mikrohematuri, cylindruri, leukocyturi, bakteriuri, hypo-isostenuri.

Differensdiagnos

Differensdiagnos:

Tabell 1 Differentialdiagnos av EP

nosologi	Typiska syndrom / symtom	Differentialtest
Empyem av pleura	Stygdsmärta, tyngd på sidan av lesionen, tvingad läge i kroppen, torr hosta, fibrilfeber, utsläpp av pus från en fistel på bröstväggen.	CT - närvaron av en komprimerad lunga, vätska (med annan densitet) och luft i pleurahålan, förskjutning av mediastinalorganen till den friska sidan, samt närvaron av trådar, förtöjningslinjer och broar med en cellstruktur.
Serös pleurisy	Låg fibril temperatur, andningssvårigheter, tråkig smärta i bröstet, akrocyanos.	Vanlig radiografi av lungorna - outtryckta pleurala lesioner, täthet i lungan i frisk riktning, transparens och intensitet av exsudat, frånvaro av grova deformationsförändringar från pleurahålan.
Fallös lunginflammation	Intoxikationssyndrom och bronkopulmonala manifestationer av sjukdomen uttrycks. kroppstemperatur upp till 39-40 ° C, konstant. Appetitförlust upp till anorexi, dyspeptiska symtom och viktminskning noteras också. Patienter klagar över bröstsmärta, andnöd, hosta med slem, ibland färgade med en rostig färg eller purulent karaktär. Mycket svett, cyanotisk hud.	Röntgenbild: påverkar hela loben eller hela lungan och processen är bilateral, med ett stort antal hålrum, förstörelse av lungan, hög status för membranets kupol
Lunggreen	hög feber, bröstsmärta, dyspné, blekhet och cyanos i huden, svettning, progressiv viktminskning, riklig illaluktande slem	Radiografi över lungorna - omfattande opacifiering (förfallshålighet av heterogen täthet) i loben med en tendens att spridas till angränsande lobar eller hela lungan. CT - i stora håligheter bestäms vävnadssekvestrar av olika storlekar. Mikroskopisk undersökning av sputum: Dietrichs pluggar, nekrotiska element i lungvävnad, frånvaro av elastiska fibrer.
Revbenfraktur eller interkostal neuralgi	Akuta smärtor, förvärrade av andning, fysiskt normal hälsa, frånvaron av en uttalad klinik.	Radiografi av OGK - närvaron av en förändring i strukturen på ribben (revben); Vid förskrivning av smärtstillande medel finns det inga andra symtom.
Esophageal patologi, CVS	Brott mot hjärtslag, rytm, puls, kallsvett, takykardi, vaskulär spasm, blodtrycksvängningar. Med patologi i matstrupen - dysfagi, uppblåsning eller kräkningar, smärta av krampaktig karaktär, lokaliserade mer i mesogastrium eller mediastinum.	EKG, myografi, undersökning av matstrupen med en strålningssond eller bariumsuspension, EFGDS. EchoCG.
Subfrren abscess	Smärta är oftare i rätt hypokondrium, självlättad, feber kan vara frånvarande, leukocytos är måttlig utan att ändra formeln.	Vanlig röntgenstråle av bröstorganen med infångning av bukhålan. CT - indikerar den exakta lokaliseringen av den patologiska processen i förhållande till membranet och anslutningen mellan de två håligheterna.
Tumörer i mediastinum, bröstkavitet (Ewings sarkom, PNET, mesoteliom, MTS i pleura)	Smärta kan vara sällsynt, flyktig och lättad av smärtstillande medel. DN observeras regelbundet med en stor tumörvolym med obstruktion av organ. Tumörmisbruk. Okontrollerad feber.	Biopsi - detektion av tumörceller under thorakoskopi. Förekomsten av patologiska celler i UAC, B / xAC - förändringar i nivån av ferritin, LDH, ALP.

Behandling utomlands

Genomgå behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Behandlingsmål:
· Eliminering av källan till inflammation (exsudat, pleuralark, fistel);
· Normalisering av blodräkningar.

Behandlingstaktik:
· Den huvudsakliga metoden för behandling av EN är lokal behandling (debridering av pleurahåligheten) (bevisnivå II, rekommendationens styrka - A);
När diagnosen EP bekräftas indikeras akutbehandling på sjukhus med början av komplex behandling.
· Pleural punktering med provtagning av material för bakteriologisk undersökning och evakuering av hålrumsinnehållet;
· Preoperativ beredning i alla fall, med hänsyn till risken för generalisering av processen, för att utesluta komplikationer och minimera skador på omgivande organ och vävnader samt för att underlätta anestesi.

Kirurgiskt ingrepp:

Kirurgi tillhandahålls på poliklinisk basis - pleural punktering.

inpatient operation:
· Pleurektomi med lungdekortikation;
· Sanitet i pleurahålan;
· Preliminär intubation av motsatt huvudbronkos med total eller subotal ensidig lesion.
Indikationer för operation:
Tidig TS från diagnosmomentet, vilket minskar risken för utveckling infektiösa komplikationer, generalisering av processen, involvering av omgivande strukturer i den purulenta processen (bevisnivå - III, rekommendationens styrka - B);
TT för en djupare studie av kaviteten, avkortning och radikal eliminering av fokus, följt av sanitet av pleurahåligheten i närvaro av:
- en löpande process eller vidhäftningar och grova deformeringsförändringar i bröstet;
- sinuskanaler.
Kontraindikationer för operation:
· Komplikationer i form av spridning och generalisering av processen;
Sepsis;
· ITSh;
· Bilaterala nederlag;
· DN över III grad.
Alternativ för kirurgisk behandling:
· Thorakoskopi;
· Thoracotomy.
Öppen metod (TT) utförs av ett brett snitt längs de interkostala utrymmena i det 6-8 interkostala utrymmet (ibland med resektion av 2-3 revben) på den drabbade sidan. Denna typ av operation är att föredra för subtotala eller totala skador, för enkel åtkomst, maximal kirurgisk aktivitet, hastighet för implementering och fullständig återupptagning av halva bröstet.
Stängd metod (TS) Det används för mer begränsade processer, inkapslade och startade, genom att punktera 10 mm från 2 till 5 trocars. I jämförelse med det öppna tillvägagångssättet ger TC bättre kosmetiska resultat, minskar längden på sjukhusvistelse, minskar postoperativ smärta och påskyndar återhämtningen, samtidigt som risken för postoperativa komplikationer minskar. (rekommendationens styrka - B);
Användning av en häftapparat ger en mer pålitlig stängning av lungan i lungan eller lungans hammel än med den traditionella metoden. (rekommendationsstyrka - C);
Avslutande av operationen med primär suturering indikeras i alla fall, om nekrektomi utförs, finns det ingen risk för fistelbildning, och även med hänsyn till trycket i bröstkaviteten. (bevisningsnivå - II, rekommendationens styrka - B).
Dränering av pleurahålan för att återställa trycket i kaviteten, evakuering av överflödigt urladdning (hemorragisk serös, purulent), för möjligheten till åtkomst och administrering läkemedelLuft evakuering rekommenderas i alla fall.
Retorakotomi med upprepad revision och debridement rekommenderas vid försämring av den postoperativa perioden, förekomsten av brådskande komplikationer.

Icke-läkemedelsbehandling:
Läge:läge 1 (säng);
Diet:diet 7 (rik på kalorier).

Drogbehandling
Antibakteriell terapi.{!LANG-9819a435ac32aea2e7b4d417f7a33ca7!} {!LANG-72c2584d9431ed4e32b711455860a72f!} {!LANG-72208fce160a04211457c26019a9bf56!}

{!LANG-43ef732849347834a54b3e230fa59ae6!}{!LANG-9f7b1693b14ba21dae8494cc42c1c6c3!}

{!LANG-eb5cdb562d61978f2233b6cea4a1eb57!}{!LANG-2dda659b6d793340862e8a3016b9d20c!}

{!LANG-e5dc0685ce6da517fa3b925c74064343!}

{!LANG-4c38127ba9231320ff4a110b46e2d932!}	{!LANG-bffb101cf594d21760bdb6e717cd7739!}	{!LANG-48f026197f93783807baa38221c867d8!}	{!LANG-c81a70b3f654205e2232d76e99e1bd6a!}	{!LANG-a51ca8dc540cea9dad48967c02305ec1!}	{!LANG-3ace45352443d8434118cd7539d0dd66!}	{!LANG-67b4a2e1fbc6c68a3cf1183480ebb43d!}	{!LANG-736b8a3417b6b6c12c969c1186ab8ad9!}
1	{!LANG-d9000acfd93a4482d440569aa414292d!}	{!LANG-2ff4594df652905e645a291a7075b41a!}	{!LANG-a31c14067def9b077a8c1d23fc3ca26d!}	{!LANG-e828b857c97772006c89475ebfa3dcb1!}	{!LANG-c3bbc50ef60973a5e04dde5548a9f828!}		{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
2	{!LANG-9b5b87d6138f2934416de53f77e0e09f!}	{!LANG-d3bc0a49e2f1791c15bc4d06ba812926!}	{!LANG-3092c1c5395bbb016541e4f67b045715!}	{!LANG-e828b857c97772006c89475ebfa3dcb1!}	{!LANG-c3bbc50ef60973a5e04dde5548a9f828!}	{!LANG-081ff91c33f90342d1089d88f44f8175!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
3	{!LANG-92673966744143b0731cd40f05ee1a30!}	{!LANG-42e61f3c53bc5ed33652f45679ea9d8d!} {!LANG-5826498770b5d47de6452fb75d888f28!} {!LANG-552a39f20a4fc15dfa29a5436216265f!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-8cf3ef12819f9bd10ddcda7473e26f48!} {!LANG-80929b9e5fa2c34e7b43849994408509!}	{!LANG-d6265e7f4b9c3ea88388215ca06bfeb8!}	{!LANG-06fdb7262777395fa53c9656f7ab44e8!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
4	{!LANG-d363b2068e04fc4d9b4d450a5aa6fc0a!}	{!LANG-9b47802f515f1a01e2e6704d15277730!}	{!LANG-346ddf0e159c06fbe58f7afe902df26b!}	{!LANG-08a8a62fec3ceee6dd75cb99e2add596!}	{!LANG-9efb3b8e8c78f420cf97689cdeb73c8f!} {!LANG-63ea735ff8b7c0cf58558df8ef1921f5!}	{!LANG-ae2adcfa9b6f18f77222c5a2c68a0c2a!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
5	{!LANG-10498d8d6e9aa81ab858d978a419e00d!}	{!LANG-d054de4dce1ac487916c32eee305180b!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-e828b857c97772006c89475ebfa3dcb1!}	{!LANG-c4382e3334db6615e3287289fe005093!}	{!LANG-270dd5958153f861fe9443a8487d3291!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
6	{!LANG-835330be3887b570f53185b75f313ecd!}	{!LANG-c53abd07704694b7ba38eb74f9f0d278!} {!LANG-8e4fa12e3f58aec65c834c11df5abd16!}	{!LANG-3dbb3081addac63dab897c1b0d583299!} {!LANG-5893a68d5835be262751f371fc90d2af!}	{!LANG-e94807d3ece845673df61e2421e9a6a5!} {!LANG-fe263f450b48091db7a4a3e30f7662aa!}	{!LANG-2c3e9bdcdb246886e7175d82a271383e!} {!LANG-1f258a3aa9b0f8af630c6a2b8d6bf788!}	{!LANG-c579e5b6b2ff33d6d2bdbcc35c2ad9de!}	{!LANG-bb96daa326a2914ab64e3c7707310e94!}
7	{!LANG-9c609bb31986ad3aab4c657abfedbe61!}	{!LANG-ad1009e525fdb1b69e181c668a2a64bc!}	{!LANG-63247aa3b54692bab44a65d6fcd5a326!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-5c457b3941a8cf0cec597c1f203b1c1a!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
8	{!LANG-6cb4a140213fa991a55f2870b00e7769!}	{!LANG-c134e6a7b262c69bcc21f8b39ecd4ee2!} {!LANG-1b141f5e01cb2aa0d0267c00aa6a01d1!}	{!LANG-e4f21575f9cac2bc74f8ab2a80dcd398!} {!LANG-76e2f9f38ae2f813b9e31324b449c60e!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-5c457b3941a8cf0cec597c1f203b1c1a!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
9	{!LANG-19e61aee9cc5279732bcdf1d6e5b9cc3!}	{!LANG-79cc3f98160eaf8523b5d0c269fe33ef!} {!LANG-9066c73d685d30746c187bbd48f3e4dd!}	{!LANG-4d8d5274071da21bac404bc033830355!} {!LANG-0ae53fd57baef8e386909a46256b3d18!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-5c457b3941a8cf0cec597c1f203b1c1a!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-bb96daa326a2914ab64e3c7707310e94!}
10	{!LANG-bc141f11bf1ee68ecd70ae5a6300cdf5!}	{!LANG-b54fb6cae42b732c89bd7e9ecfa8d0f0!} {!LANG-03eb1f5f377b8f14dc5021e5ba0a6e82!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-6955a222943613135cf8040ff6ea9c79!}	{!LANG-c16410a9e82cf4db3946261ff3531c27!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
11	{!LANG-d36219e2ecd17a355e6db28f1610c7df!}	{!LANG-35d95ae29c4a6eb58956c7b409963dcf!} {!LANG-885961c40f525f0e3aa0a7582963fc17!}	{!LANG-568d7113fba0c336d40da4af49539c3e!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
12	{!LANG-fe455a1a6c671bcf870870d0bb8cdd32!}	{!LANG-b188d6cbf04f3701777d6740d611f264!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-87de479f6e217c96446c01d4fd62612b!}	{!LANG-f0b220c07736666c05d37fec7caa31d0!}	{!LANG-3cb58337b0acac4cb1064c392068715a!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
13	{!LANG-02663abb1e41cbf81aedb98eace91ca8!}	{!LANG-b43ea198bfa629e93d32cd9f90ee0144!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-87de479f6e217c96446c01d4fd62612b!}	{!LANG-41a5cdac8f19fd0d6f6644d4804b1f09!}	{!LANG-3cb58337b0acac4cb1064c392068715a!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
14	{!LANG-c89880b3c1f9fc976f3ea78600450d10!}	{!LANG-a068d5d45be9ab3f133c864b315d7a07!}	{!LANG-b97d9dd1d44bcf9260350d41b6de6e51!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}		{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
15	{!LANG-c8699c6697686508762b24d07d1aca69!}	{!LANG-55b9c5e1191de6a52e4900b03913759e!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-94bb8607fa1a81d0bca02570001659ff!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-0fb8f01259d953ead9ad7aa151e4e161!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
16	{!LANG-2bed9c33803046242394a354633969e7!}	{!LANG-ba322fecaae445be0d1b5b9fbb97ae11!}	{!LANG-0b33807c4b25a1a12bce005e72983779!}	{!LANG-21fd67817132adba27b8eb382e1f7f71!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-636cdf073d444b4aec9ec2229d99f8d9!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
17	{!LANG-8e22d25909ec1b480bd329c9340ef69a!}	{!LANG-bef52f6814791b72c5de5979cc285326!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-aa93bed45411e12d54bd213f2cb456e7!}	{!LANG-ace92733aeb9c649f35a58b87733f563!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
18	{!LANG-6f6ec0afbbd9eb3006fdfc9dbd9deea3!}	{!LANG-016e396aa89e0f434cd9fa4a22d66a7b!}	{!LANG-459de5b724a06c51a37b672ff484f848!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-9c1b104b794dfd819e4a439b5438bcc4!}	{!LANG-07c7f9ed3f1d690a0ffc2a1e53b9bd08!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
19	{!LANG-e57ab050d1013f857078f59f4a18cdec!}	{!LANG-f4b4e97ab9cd16391b04251c19b2932a!}	{!LANG-0b33807c4b25a1a12bce005e72983779!}	{!LANG-8cf3ef12819f9bd10ddcda7473e26f48!} {!LANG-cd8705bd4f42ca41b615b6cdb09723ed!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-3665b58d2c1a93c863a36ac6665fa96c!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
20	{!LANG-0d6fcc5b817c9395f4a19767b0866ad4!}	{!LANG-c44a5100b598bc91855db44a581179df!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}	{!LANG-2be6e9c8743d00392c0134f4ecca01ae!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
21	{!LANG-1c7e6c416e0f3ff701c5a9acc6bef6da!}	{!LANG-3b931b95df669e97838a1db68e7ffc3e!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-e231f69018e38c4e3c980157e240ed78!}	{!LANG-462989ebb487bb01c4d83325008f69f2!}	{!LANG-0a0333cf07e1fd2eadebe236c45afa06!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
22	{!LANG-caf131d1e355fb270e58720e77d4a91c!}	{!LANG-2d16ee8276b8e1ef2068f09c1ede591a!}	{!LANG-777980fddb739cc476bc9cf696453a76!}	{!LANG-26684f5dd598740a54ec9b16402e986e!}	{!LANG-3adb90ffd5bf8cfa78d52d0ffc79f4d0!}	{!LANG-10456bea73b41bdc659ef384080223ca!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
23	{!LANG-2a26e34d17afb18911bd2b41c395caa6!}	{!LANG-040a68bc142def333a54d3869ec4be6f!}		{!LANG-df9977da69ea468f3c1091af2ef20eda!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}		{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
24	{!LANG-7cbc60e1f42c967def31929901fa98a3!}	{!LANG-eb696148884982c72c32a53f46fe1a3c!}		{!LANG-26684f5dd598740a54ec9b16402e986e!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}	{!LANG-e7afd2642345ba31e9b94010a9e88763!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
25	{!LANG-eec2852d76abe282345c40612d8271f9!}	{!LANG-c0cb7a9457f1fda76689e054ca326a30!}		{!LANG-df9977da69ea468f3c1091af2ef20eda!}	{!LANG-3adb90ffd5bf8cfa78d52d0ffc79f4d0!}	{!LANG-5252286bd8df32c9bdda2b3ae037b692!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
26	{!LANG-511ad5fe4d35e1eed137ab026b35344e!}	{!LANG-e342b8a6fa808f30a4ef37a3dece09ac!}	{!LANG-1632701c784ff4a453902a0106624195!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-4bb47ff2d8dfd77227028b50216f9322!}	{!LANG-abceb344df0b3059fc738e94a3ccaf51!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
27	{!LANG-2eb98294291c773ad22d9b85a4c0ff4f!}	{!LANG-3069b7ae7942e3bcf4429b18c9a8859d!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-4bb47ff2d8dfd77227028b50216f9322!}	{!LANG-f6993b63a07de66c179e20300e1442bc!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
28	{!LANG-683b02572ad3526138e876aaf2624e01!}	{!LANG-5625fbe6eebd49e78085329eb4c27182!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-391f3f5c93c9539d5d7580c3e7f8ee42!}	{!LANG-c2f7610f9b155bc7eac17dc29912c5e0!}	{!LANG-f462692b97cae01b54058ac2bbb70678!}
29	{!LANG-2dfb5c6632c1fa189b8d3d37afccd8bf!}	{!LANG-120f0c1ff3fcd8ce9bb049055680eee0!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-796b418eeb4d6c42e9a50b18f1d1722e!}	{!LANG-96b24ad3066dadcbb4f462089c0679b2!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}

{!LANG-80fa37ebd4e425350f294618f6dc6d6a!}{!LANG-c16edd5318d01daf579d01122767aec6!}

{!LANG-1e42dde9748429b2c31caa38f049acec!}
{!LANG-6c18b3f301184747343cf2f673b453e2!}
{!LANG-b02db6e5279158cf2f6f3de6bd87df9a!}
{!LANG-29bfb3af97b9571f00690aab7a386dd1!}
{!LANG-0b5d4295c202c4426b884252c785dacd!}

{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-e8fa812781cd6f5453519b41e480fa30!}
{!LANG-cd5b666af01cba5f54c4d1fab9ddbad0!}
{!LANG-991973f7ffd13d9ed459857639a31108!}

{!LANG-b8f23dbe20a8da9d6516344e0a15518b!}

{!LANG-95c490818a7713f16dd31bcaa8f0702d!}

{!LANG-36e7569d54480ca52bae0457d468ba61!}

{!LANG-1d2f7a32cf1119e6e4fa09e60a1ae352!}

{!LANG-ddf8606930a80f96d10d51dd74398927!}

{!LANG-1208a10e981a4aaf9ab9435b9ce77ff4!}

{!LANG-842dc17cf44d161550163e0f4fb03482!}

{!LANG-261861af0179ebec728535799cee9bb8!}

{!LANG-137844ee0b0120a29515fd1fd81f8259!}

{!LANG-7850b76e658fe645ad9c18298136373e!}

{!LANG-0dcb0bb76c58961b4140228e56767211!}

{!LANG-65786095c9d687bb59759bc1b5f582a4!}

{!LANG-1cb218e5147954d9a4b94eac1b806483!}

{!LANG-da4162565e93efbebbc819049ef34297!}

{!LANG-52affe102e016f488c23ae0af3670386!}

{!LANG-85cb4ec27ea226e9d7f420ac8f1c7ad9!}

{!LANG-a469b7875eb524421b8baa775b117a30!}

{!LANG-5f70c0722434175ad05b78390f11d292!}

{!LANG-2884cc60bb2db222c3a5b228dcbc9a1b!}

{!LANG-293ce3bacdecc1d1d3c4eaddfbcb78fa!}

{!LANG-775153dea29bdd66c941bd2e93120e20!}

{!LANG-8dae9cdd9d790594237578848fcb24dd!}

{!LANG-d515f87f5bdca4b520945635e15474db!}

{!LANG-02da863409c6e98c1bb8a9699feba3d8!}

{!LANG-57eeee11004af1d2ae1f0fefbca8d19a!}

{!LANG-3d2f9c482278ef5f5ffbc2eed8429456!}

{!LANG-bcded74ca129ccaa5439b2d494a02b21!}

{!LANG-41969396a4b3f47ca882d6e2a14a93f8!}

{!LANG-1522de0bec94f55824a22c392f5931d7!}

{!LANG-cde18dcfee0c3f2ce01c9b1c99105feb!}

{!LANG-47c1ba67db3def45817e9bc434907879!}

{!LANG-d0a9ecdb6ed13186b5a1791769a04b81!}
{!LANG-13fa7d37eb7461318391950e5824e81c!}
{!LANG-8896f94bdb900bce7fa89f92a0a9282a!}

{!LANG-e80fa03ca38195ce9969570cafbf4afc!}
{!LANG-d55a52c85be9a39331a061549d8ac4b7!}

{!LANG-e03490ae8756d3f786cd8ccc0cbb48f4!}

{!LANG-873dc8db1b63c3f6d98f3f4b4795a927!}

{!LANG-2edd35ae596d1bf9e85b1110028092fe!}{!LANG-d0f256597866d66bb530b8757a510f9f!}

{!LANG-f60c33995dbd6a2185b8227f4ca0037b!}
{!LANG-3ecd2fddba4bdf70453ee6f56adf35d9!}
{!LANG-85edb8f27eb157fc1a7511566a7d33aa!}
{!LANG-63326746f83b09705289354bfbf758d9!}
{!LANG-706984122c7ed2cbb5086066fe9359bf!}
{!LANG-40aeadedb8bee8366544ab766eba2712!}
{!LANG-c708ad73d14470a945b97d351dcbf67c!}
{!LANG-14985c43cfacc88f520ab3484ef268ef!}
{!LANG-419ad7c261a5f9fcf6946b8d3bd691e5!}
{!LANG-56ca02529bc996283f951816d598a5de!}
{!LANG-60907eba669d205feaf4d7e13d8d1f16!}

{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}

{!LANG-44b37040ebb6c47a224ae3814e5aab88!}

1. {!LANG-d80bf876bd42c36978c7ba89406c5745!}
   1. {!LANG-6796ca3c69ce354a755bc2dbaf354bd8!} {!LANG-9bcb3b34a4e60cde8b4991e2dafd18ae!}{!LANG-6039aa3914fdb25064410643ce2ec985!}

{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}

{!LANG-0c585ad1628a68be6b1ef3170c04697f!}
{!LANG-e5f84c453aa8cdd052610c5e44e26003!}
{!LANG-b6a385df0fe8aa210305b0adbdbde85c!}
{!LANG-75d18d544f1500544b1b3c32fa20d7ca!}
{!LANG-ce094a316cfc3b4091528f19b0e06ddd!}
{!LANG-5d91e50f0efc2f5795d609d090055f14!}

{!LANG-4f6c60cbfc70121ec61b75b532a715b1!}{!LANG-59ca11ae8c81a6900b8913780795c1b0!}

{!LANG-153642c93cfcccd7b15b0061d708a142!}
{!LANG-c0c341b20302baef623c48a7f16a11bf!}
{!LANG-2f9485667a18cbe71418981dc723fc14!}

{!LANG-9de1467e1cc0be6e48aad2ca90c7ec82!}{!LANG-a7041eae5e7334810e398b8b060b4e9a!}

{!LANG-cb79ae79d7526732b98b40cc4943e0ff!}

{!LANG-7775dcd99ca95021bdbe3ff1dce0327b!}

• {!LANG-b7cc54cb019c2525317420737383f9b5!}
• {!LANG-b1c77e6480c6e900b3774fabb60a5bce!}
• {!LANG-a4016089ad71b3399bba119fd9848142!} {!LANG-602594cc949942bdfa8368055f980b4d!}{!LANG-660b1205a284afe07369b08dfa068fd3!}
• {!LANG-f7acc6d622b5d5d111e4b42c600b1612!}
• {!LANG-117ef970e11401512e6e07b9f4434012!}