Federala riktlinjer för behandling av hobl. Hobbelgrader och fenotyper: skillnader, diagnosfunktioner, behandling. Tillåten fysisk aktivitet

29.04.2020

Klassificeringen av KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) är bred och innehåller en beskrivning av de vanligaste stadierna av sjukdomens utveckling och de varianter i vilka den uppträder. Och även om inte alla patienter går vidare till KOL följer samma scenario och inte alla kan skilja en viss typ, är klassificeringen alltid relevant: de flesta patienter passar in i den.

KOL-steg

Den första klassificeringen (spirografisk klassificering av KOL), som bestämde stadierna av KOL och deras kriterier, föreslogs redan 1997 av en grupp forskare som förenades i en kommitté som kallades "World COPD Initiative" (på engelska låter namnet "Globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom" och förkortat till GULD). Enligt henne finns det fyra huvudsteg, var och en bestäms huvudsakligen av FEV - det vill säga av volymen tvångsutgång under första sekunden:

KOL 1 grad skiljer sig inte åt i speciella symtom. Luft i bronkierna smalnar ganska mycket, luftflödet är inte heller för begränsat. Patienten upplever inte svårigheter i vardagen, han upplever andfåddhet endast under aktiv fysisk aktivitet och en våt hosta - bara ibland, troligtvis på natten. I detta skede går bara ett fåtal till läkare, vanligtvis på grund av andra sjukdomar.
KOL grad 2 blir mer uttalad. Andfåddhet börjar omedelbart när du försöker engagera dig i fysisk aktivitet, en hosta uppträder på morgonen, åtföljd av en märkbar frisättning av sputum - ibland purulent. Patienten märker att han har blivit mindre motståndskraftig och börjar drabbas av repetitiva andningssjukdomar - från enkel ARVI till bronkit och lunginflammation. Om orsaken till att gå till läkare inte är misstankar om KOL, kommer patienten förr eller senare fortfarande till honom på grund av samtidigt infektioner.
KOL grad 3 beskrivs som ett svårt stadium - om patienten har tillräcklig styrka kan han ansöka om funktionshinder och med säkerhet vänta på att ett certifikat ska utfärdas till honom. Andfåddhet uppträder även med mindre fysisk ansträngning - ända upp till en trappa. Patienten är yr, mörknar i ögonen. Hostan uppträder oftare, minst två gånger i månaden, blir paroxysmal och åtföljs av bröstsmärtor. Parallellt ändras utseendet - bröstkorg expanderar, vener sväller i nacken, huden ändrar färg till antingen blåaktig eller rosa. Kroppsvikt minskar antingen kraftigt eller minskar kraftigt.
Steg 4 KOL betyder att du kan glömma bort all arbetskapacitet - luftflödet som kommer in i patientens lungor överstiger inte trettio procent av den erforderliga volymen. Varje fysisk ansträngning - fram till byte av kläder eller hygienprocedurer - orsakar andfåddhet, väsande andning i bröstet och yrsel. Andningen är tung, hård. Patienten måste ständigt använda en syrgascylinder. I värsta fall krävs sjukhusvistelse.

Under 2011 kom dock GOLD till slutsatsen att sådana kriterier är för vaga och att det är fel att ställa en diagnos enbart på grundval av spirometri (med vilken expirationsvolymen bestäms). Dessutom utvecklade inte alla patienter sjukdomen i följd, från milda till svåra stadier - i många fall var det omöjligt att bestämma scenen för KOL. CAT-frågeformuläret utvecklades, vilket fylls i av patienten själv och gör det möjligt att bestämma tillståndet mer fullständigt. I det måste patienten bestämmas på en skala från en till fem, hur allvarliga hans symtom är:

hosta - en motsvarar uttalandet "ingen hosta", fem "ständigt";
sputum - en är "inget sputum", fem - "sputum lämnar ständigt";
känsla av täthet i bröstet - "nej" respektive "mycket stark";
andfåddhet - från "ingen andfåddhet alls" till "andfåddhet vid minsta ansträngning";
vardaglig aktivitet - från "inga begränsningar" till "mycket begränsad";
att lämna hemmet - från "med tillförsikt av nödvändighet" till "inte ens av nödvändighet";
sova - från " bra dröm"Till" sömnlöshet ";
energi - från "full av energi" till "ingen styrka alls."

Resultatet bestäms genom att göra mål. Om det finns färre än tio av dem har sjukdomen nästan ingen effekt på patientens liv. Mindre än tjugo, men mer än tio - har en måttlig inverkan. Mindre än trettio renderar starkt inflytande... Mer än trettio - har en enorm inverkan på livet.

Dessutom beaktas objektiva indikatorer för patientens tillstånd som kan registreras med hjälp av enheter. De viktigaste bland dem är syrespänning och hemoglobinmättnad. Ha frisk person det första värdet faller inte under åttio, och det andra faller inte under nittio. Beroende på svårighetsgraden hos tillståndet varierar antalet hos patienter:

med relativt lätt - upp till åttio och nittio i närvaro av symtom;
under måttlig svårighetsgrad - upp till sextio och åttio;
i svåra fall - mindre än fyrtio och cirka sjuttiofem.

Efter GOLD 2011 har KOL inte längre etapper. Det finns bara svårighetsgrad som indikerar hur mycket luft som kommer in i lungorna. Och den allmänna slutsatsen om patientens tillstånd ser inte ut som "befinner sig i ett visst stadium av KOL", utan som "befinner sig i en viss riskgrupp för förvärringar, negativa konsekvenser och dödsfall på grund av KOL." Det finns fyra av dem.

Grupp A - låg risk, få symtom. En patient tillhör en grupp om han inte får mer än en förvärring på ett år, han fick mindre än tio poäng på CAT och andfåddhet uppträder endast under ansträngning.
Grupp B - låg risk, många symtom. Patienten tillhör gruppen om det inte fanns mer än en förvärring men andfåddhet förekommer ofta och CAT fick mer än tio poäng.
Grupp C - hög risk, få symtom. Patienten tillhör gruppen om han hade mer än en förvärring per år, andfåddhet uppträder under ansträngning och på CAT mindre än tio punkter.
Grupp D - hög risk, många symtom. Mer än en förvärring, andfåddhet uppstår vid minsta fysiska ansträngning, och på CAT mer än tio punkter.

Klassificeringen, även om den gjordes på ett sådant sätt att hänsyn tas till en viss patients tillstånd så mycket som möjligt, innehöll fortfarande inte två viktig indikatorsom påverkar patientens liv och anges i diagnosen. Dessa är KOL-fenotyper och komorbiditeter.

KOL-fenotyper

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) har två huvudfenotyper som avgör hur patienten ser ut och hur sjukdomen utvecklas.

Bronkitisk typ:

Orsak. Det orsakas av kronisk bronkit, som återkommer i minst två år.
Förändringar i lungorna. Fluorografi visar att bronkiernas väggar är förtjockade. Spirometri visar att luftflödet försvagas och bara delvis kommer in i lungorna.
Den klassiska åldern för upptäckt av sjukdomar är femtio och äldre.
Funktioner av patientens utseende. Patienten kännetecknas av en uttalad cyanotisk hudfärg, bröstet är tunnformat, kroppsvikt växer vanligtvis på grund av ökad aptit och kan närma sig gränsen för fetma.
Huvudsymptomet är hosta, paroxysmal, med frisättning av riklig purulent sputum.
Infektioner är vanliga eftersom bronkierna inte kan filtrera bort patogenen.
Pulmonell deformitet i hjärtmuskeln är vanlig.

Cor pulmonale är ett samtidigt symtom där höger kammare ökar och hjärtfrekvensen accelererar - på detta sätt försöker kroppen kompensera för bristen på syre i blodet:

Röntgen. Det kan ses att hjärtat är deformerat och förstorat, och lungernas dragning förbättras.
Lungarnas diffusa kapacitet - det vill säga den tid som krävs för gasmolekyler att komma in i blodet. Normalt, om det minskar, då bara något.
Prognos. Enligt statistik har den bronkitiska typen en högre dödlighet.

Folket kallar den bronkitiska typen "blå ödem" och detta är en ganska korrekt beskrivning - en patient med denna typ av KOL är vanligtvis ljusblå, överviktig, ständigt hostande men kraftig - andfåddhet slår honom inte lika mycket som patienter med en annan typ.

Emfysematös typ:

Orsak. Orsaken är kronisk lungemfysem.
Förändringar i lungorna. På fluorografi ser man tydligt att skiljeväggarna mellan alveolerna förstörs och håligheter fyllda med luft - bullae - bildas. Med spirometri registreras hyperventilation - syre kommer in i lungorna men absorberas inte i blodet.
Den klassiska åldern för sjukdomsdetektering är sextio och äldre.
Funktioner av patientens utseende. Patienten har en rosa hudfärg, bröstet är också tunnformat, vener sväller i nacken, kroppsvikt minskar på grund av minskad aptit och kan närma sig gränsen för farliga värden.
Huvudsymptomet är andfåddhet, som kan uppstå även i vila.
Infektioner är sällsynta, eftersom lungorna fortfarande klarar av filtrering.
Lungdeformitet är sällsynt, syrebristen är inte så uttalad.
Röntgen. Bilden visar bullae och hjärtdeformiteter.
Diffusionskapacitet - uppenbarligen kraftigt reducerad.
Prognos. Enligt statistiken har denna typ en längre livslängd.

Folket kallar den emfysematösa typen för "rosa puffer" och detta är också ganska exakt: en patient med denna typ av hodl är vanligtvis tunn, med en onaturligt rosa hudfärg, kväver ständigt och föredrar att inte lämna huset igen.

Om en patient kombinerar tecken av båda typerna talar de om en blandad KOL-fenotyp - det förekommer ganska ofta i en mängd olika variationer. Också under de senaste åren har forskare identifierat flera undertyper:

Med frekventa förvärringar. Det placeras om patienten skickas till sjukhuset med förvärringar minst fyra gånger om året. Uppträder i steg C och D.
FRÅN bronkial astma... Det inträffar i en tredjedel av fallen - med alla symtom på KOL upplever patienten lättnad om han använder droger för att bekämpa astma. Han har också astmatiska attacker.
Tidigt på. Det kännetecknas av snabba framsteg och beror på en genetisk predisposition.
Vid en ung ålder. KOL är en äldre sjukdom, men den kan också förekomma hos yngre människor. I det här fallet är det vanligtvis många gånger farligare och har en hög dödlighet.

Associerade sjukdomar

Med KOL har patienten en stor chans att drabbas inte bara av själva hindren utan också av de sjukdomar som följer med den. Bland dem:

Kardiovaskulär sjukdom, från kranskärlssjukdom till hjärtsvikt. De förekommer i nästan hälften av fallen och kan förklaras mycket enkelt: med syrebrist i kroppen genomgår det kardiovaskulära systemet tunga belastningar: hjärtat rör sig snabbare, blod flyter snabbare genom venerna, kärlets lumen smalnar. Efter en tid börjar patienten märka bröstsmärtor, en pulsslag, huvudvärk och ökad andfåddhet. En tredjedel av patienterna med KOL som åtföljer hjärt-kärlsjukdom dör av dem.
Osteoporos. Det förekommer i en tredjedel av fallen. Inte dödligt, men väldigt obehagligt och också utlöst av syrebrist. Dess huvudsymptom är spröda ben. Som ett resultat böjs patientens ryggrad, hållning försämras, rygg och extremiteter skadas, nattkramper i benen och allmän svaghet observeras. Minskar uthållighet, fingrarnas rörlighet. Alla frakturer läker under mycket lång tid och kan vara dödliga. Problem med mag-tarmkanalen - förstoppning och diarré, som orsakas av trycket från den krökta ryggraden på de inre organen.
Depression. Det förekommer hos nästan hälften av patienterna. Ofta förblir dess faror underskattade, medan patienten under tiden lider av låg ton, brist på energi och motivation, självmordstankar, ökad ångest, känslor av ensamhet och inlärningsproblem. Allt ses i ett dyster ljus, stämningen förblir ständigt deprimerad. Anledningen är både bristen på syre och den inverkan som KOL har på patientens hela liv. Depression är inte dödlig, men den är svår att behandla och minskar avsevärt nöjet som patienten kan få ur livet.
Infektioner. Förekommer hos sjuttio procent av patienterna och orsakar död i en tredjedel av fallen. Detta förklaras av det faktum att lungorna som påverkas av KOL är mycket sårbara för alla patogener, och det är svårt att ta bort inflammation i dem. Dessutom är en ökning av sputumproduktionen en minskning av luftflödet och risken för andningssvikt.
Sömnapnésyndrom. Med apné slutar patienten andas på natten i mer än tio sekunder. Som ett resultat lider han av konstant syrebrist och kan till och med dö av andningssvikt.
Cancer. Det är vanligt och orsakar död i ett av fem fall. Det förklaras, liksom infektioner, av lungornas sårbarhet.

Hos män åtföljs KOL ofta av impotens, och hos äldre människor orsakar det grå starr.

Diagnos och funktionshinder

Formuleringen av diagnosen KOL innebär en hel formel som läkare följer:

sjukdomens namn är kronisk lungsjukdom;
kOL-fenotyp - blandad, bronkitisk, emfysematös;
svårighetsgraden av brott mot bronkial patency - från mild till extremt allvarlig;
svårighetsgraden av KOL-symtom - bestämd av CAT;
frekvensen av förvärringar är mer än två frekventa, mindre sällsynta;
medföljande sjukdomar.

Som ett resultat, när undersökningen enligt planen har passerat, får patienten en diagnos, som till exempel låter så här: "kronisk obstruktiv lungsjukdom av bronkitstyp, II grad av nedsatt bronkial patency med svåra symtom, frekventa förvärringar, förvärrad av osteoporos."

Baserat på undersökningsresultaten upprättas en behandlingsregim och patienten kan göra anspråk på funktionshinder - ju allvarligare KOL, desto mer sannolikt kommer den första gruppen att levereras.

Och även om KOL inte botas, måste patienten göra allt för att bibehålla sin hälsa på en viss nivå - och då ökar både kvaliteten och längden på hans liv. Det viktigaste är att förbli optimistisk i processen och inte försumma läkarnas råd.

1
Ryska andningssällskapet
Federal klinisk
rekommendationer för diagnos och
behandling
kronisk obstruktiv sjukdom
lungor
2014

2
Team av författare
Chuchalin Alexander Grigorievich Direktör för Federal State Budget Institution "Research Institute of Pulmonology" FMBA
Ryssland, styrelseordförande för Russian Respiratory Society, Chief Freelance Therapist-Pulmonologist
Ryska federationens hälsovårdsministerium, akademiker vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, professor, doktor i medicinska vetenskaper
Aisanov Zaurbek Ramazanovich
Chef för avdelningen för klinisk fysiologi och klinisk forskning vid den federala statliga budgetinstitutionen "Research Institute of Pulmonology" vid FMBA i Ryssland, professor, doktor i medicinska vetenskaper
Avdeev Sergey Nikolaevich
Biträdande forskningsdirektör, chef för den kliniska avdelningen för den federala statliga budgetinstitutionen "Research Institute of Pulmonology" vid Rysslands FMBA, professor, doktor i medicinska vetenskaper
Belevsky Andrey
Stanislavovich
Professor vid Institutionen för pulmonologi, SBEE HPE
Russian National Research Medical University uppkallat efter N.I. Pirogova, chef för rehabiliteringslaboratoriet
FSBI "Research Institute of Pulmonology" FMBA i Ryssland
professor, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich
Professor vid institutionen för phthisiology and pulmonology, State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education, USMU, chefs frilansande specialist-lungläkare vid hälsoministeriet
Sverdlovsk-regionen och hälsoavdelningen i Jekaterinburg, vetenskaplig chef för kliniken "Medical Association" New Hospital ", professor, läkare, hedrad läkare i Ryssland,
Meshcheryakova Natalia Nikolaevna
Docent vid Institutionen för pulmonologi, N.I. Pirogova, ledande forskare, rehabiliteringslaboratoriet
FSBI "Research Institute of Pulmonology" FMBA i Ryssland, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Professor vid Institutionen för fakultetsterapi nr 1 vid Allmänmedicinska fakulteten vid den statliga budgetinstitutionen för högre yrkesutbildning först
MGMU dem. DEM. Sechenov, professor, doktor i medicinska vetenskaper,
Honored Doctor of the Russian Federation
Shmelev Evgeny Ivanovich
Avdelningschef differentiell diagnos tuberkulos TSNIIT RAMS, läkare med. Vetenskap, professor, doktor i medicinska vetenskaper, hedrad forskare i Ryska federationen.

3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.
Metodik
4
2.
KOL-definition och epidemiologi
6
3.
Klinisk bild KOL
8
4.
Diagnostiska principer
11
5.
Funktionella tester inom diagnostik och övervakning
14
kOL-kurs
6.
Differentiell diagnos av KOL
18
7.
Modern klassificering av KOL. Komplex
20
bedömning av kursens svårighetsgrad.
8.
Stabil KOL-terapi
24
9.
Förvärring av KOL
29
10.
KOL-förvärringsbehandling
31
11.
KOL och comorbiditeter
34
12.
Rehabilitering och patientutbildning
36

4
1. Metodik
Metoder som används för att samla in / välja bevis:
sökning i elektroniska databaser.
Beskrivning av metoder som används för att samla in / välja bevis: bevisbasen för rekommendationerna är de publikationer som ingår i
Cochrane Library, EMBASE och MEDLINE databaser. Sökdjupet var 5 år.
Metoder som används för att bedöma bevisens kvalitet och styrka:

Expertkonsensus;

Bedömning av betydelse i enlighet med klassificeringsschemat (se tabell 1).
Tabell 1. Betygsschema för bedömning av rekommendationernas styrka.
Nivåer
bevis
Beskrivning
1++
Högkvalitativa metaanalyser, systematiska granskningar av randomiserade kontrollerade studier (RCT), eller
RCT med mycket låg risk för partiskhet
1+
Väl genomförda metaanalyser, systematiska eller
RCT med låg risk för partiskhet
1-
Metaanalyser, systematiska eller RCT med hög risk för partiskhet
2++
Högkvalitativa systematiska granskningar av fallkontrollstudier eller kohortstudier.
Högkvalitativa recensioner av fallkontrollstudier eller kohortstudier med mycket låg risk för förvirrande effekter eller partiskhet och måttlig sannolikhet för orsakssamband
2+
Väl genomförda fallkontroll- eller kohortstudier med en genomsnittlig risk för förvirrande effekter eller partiskhet och en genomsnittlig sannolikhet för ett orsakssamband
2-
Fallkontroll eller kohortstudier med hög risk för förvirrande effekter eller partiskhet och en genomsnittlig sannolikhet för ett orsakssamband
3
Icke-analytiska studier (t.ex. fallrapporter, fallserier)
4
Expertutlåtande
Metoder som används för att analysera bevis:

Recensioner av publicerade metaanalyser;

Systematiska granskningar med bevis.
Beskrivning av de metoder som används för att analysera bevisen:
Vid val av publikationer som potentiella beviskällor undersöks metoden som används i varje studie för att säkerställa att den är giltig. Resultatet av studien påverkar nivån på bevis som tilldelats en publikation, vilket i sin tur påverkar styrkan i de rekommendationer som följer av den.

5
Metodstudien baseras på flera viktiga frågor som fokuserar på de funktioner i studiedesign som har en betydande inverkan på giltigheten av resultat och slutsatser. Dessa nyckelfrågor kan variera beroende på vilken typ av forskning och frågeformulär som används för att standardisera processen för utvärdering av publikationer. Rekommendationerna använde det MERGE-frågeformulär som utvecklats av
New South Wales Department of Health. Detta frågeformulär är avsett för detaljerad bedömning och anpassning efter behov.
The Russian Respiratory Society (RRO) för att bibehålla den optimala balansen mellan metodisk rigor och förmågan att praktisk applikation.
Bedömningsprocessen kan utan tvekan påverkas av den subjektiva faktorn.
För att minimera potentiella fel bedömdes varje studie oberoende, dvs. minst två oberoende medlemmar i arbetsgruppen.
Eventuella skillnader i bedömningar diskuterades redan av hela gruppen som helhet.
Om det var omöjligt att nå enighet var en oberoende expert inblandad.
Bevisstabeller:
Bevisstabeller har fyllts i av medlemmarna i arbetsgruppen.
Metoderna som används för att formulera rekommendationerna:
Expertkonsensus.
Tabell 2. Betygsschema för bedömning av rekommendationernas styrka
Kraft
Beskrivning
OCH
Minst en metaanalys, systematisk granskning eller RCT-klassificerad 1 ++ som är direkt tillämplig på målpopulationen och visar robusthet i resultaten, eller en pool av bevis inklusive forskningsresultat klassificerad 1+ som är direkt tillämplig på målpopulationen och visar total robusthet resultat
I
En mängd bevis inklusive resultat från studier klassificerade 2 ++ som är direkt tillämpliga på målpopulationen och visar generell robusthet i resultaten eller extrapolerat bevis från studier klassificerade 1 ++ eller 1+
FRÅN
En mängd bevis som inkluderar forskningsresultat klassificerade som 2+ som är direkt tillämpliga på målpopulationen och som visar resultatens totala robusthet; eller extrapolerat bevis från studier klassificerade 2 ++
D
Nivå 3 eller 4 bevis; eller extrapolerade bevis från studier klassificerade 2+
GoodPracticePoints (GPP):
Rekommenderad god praxis bygger på den kliniska erfarenheten från medlemmarna i arbetsgruppen för riktlinjer.
Ekonomisk analys:

6
Ingen kostnadsanalys utfördes och farmakoekonomiska publikationer analyserades inte.
Rekommendationsvalideringsmetod:

Extern expertgranskning;

Intern peer review.
Beskrivning avn:
Dessa riktlinjer har granskats av kolleggranskare i utkastversioner, som ombeds att kommentera främst i vilken utsträckning tolkningen av bevisen bakom riktlinjerna är förståelig.
Kommentarer mottogs från primärvårdsläkare och distriktsterapeuter angående tydligheten i presentation av rekommendationer och deras bedömning av vikten av rekommendationer som ett arbetsredskap i vardagen.
Utkastet skickades också till en icke-medicinsk granskare för kommentarer ur ett patientperspektiv.
Kommentarerna från experterna organiserades noggrant och diskuterades av ordföranden och medlemmarna i arbetsgruppen. Varje punkt diskuterades och de resulterande ändringarna av rekommendationerna registrerades. Om inga ändringar gjordes registrerades skälen för att vägra göra ändringar.
Konsultation och expertbedömning:
Den preliminära versionen publicerades för bred diskussion på webbplatsen
PPO så att personer som inte deltar i kongressen har möjlighet att delta i diskussionen och förbättringen av rekommendationerna.
Utkastet till riktlinjer granskades också av kolleggranskare som ombads att kommentera främst tydligheten och noggrannheten i tolkningen av de bevis som ligger bakom rekommendationerna.
Arbetsgrupp:
För den slutliga revisionen och kvalitetskontrollen analyserades rekommendationerna igen av medlemmarna i arbetsgruppen, som kom till slutsatsen att alla kommentarer och kommentarer från experterna togs med i beräkningen, risken för systematiska fel i utvecklingen av rekommendationer minimerades.
Viktiga rekommendationer:
Rekommendationernas styrka (A - D), bevisnivåer (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) och indikatorer för god praxis (GPP) anges i texten. rekommendationer.
2. Definition av KOL och epidemiologi
Definition
KOL är en sjukdom som kan förebyggas och behandlas
kännetecknas av ihållande begränsning av lufthastigheten
flöde, som vanligtvis fortskrider och är förknippat med svår kronisk
lungens inflammatoriska svar på inverkan av patogena partiklar eller gaser.
Hos ett antal patienter kan förvärringar och samtidiga sjukdomar påverka
övergripande svårighetsgrad av KOL (GOLD 2014).
Traditionellt kombinerar KOL kronisk bronkit och lungemfysem
Kronisk bronkit definieras vanligtvis kliniskt som hosta med sputumproduktion i minst 3 månader under de kommande två åren.

7
Emfysem definieras morfologiskt som förekomsten av permanent luftvägsdilatation distalt till de terminala bronkiolerna, associerad med förstörelse av alveolära väggar, inte associerad med fibros.
Hos patienter med KOL är båda tillstånden oftast närvarande och i vissa fall är det ganska svårt att kliniskt skilja dem in i tidiga stadier sjukdomar.
KOL inkluderar inte bronkialastma och andra sjukdomar associerade med dåligt reversibel bronkial obstruktion (cystisk fibros, bronkiektas, bronchiolitis obliterans).
Epidemiologi
Utbredning
KOL är för närvarande ett globalt problem. I vissa länder i världen är förekomsten av KOL mycket hög (över 20% i Chile), i andra är den lägre (cirka 6% i Mexiko). Orsakerna till denna variation är skillnader i hur människor lever, deras beteende och kontakt med olika skadliga ämnen.
En av de globala studierna (BOLD-projektet) gav en unik möjlighet att bedöma förekomsten av KOL med hjälp av standardiserade frågeformulär och lungfunktionstester hos vuxna befolkningar över 40 år, i både utvecklade länder och utvecklingsländer. Utbredning
KOL-steg II och högre (GOLD 2008), enligt BOLD-studien, var personer över 40 år 10,1 ± 4,8%; inklusive för män - 11,8 ± 7,9% och för kvinnor - 8,5 ± 5,8%. Enligt en epidemiologisk studie om förekomsten av KOL i Samara-regionen (invånare 30 år och äldre) var prevalensen av KOL i det allmänna urvalet 14,5% (män - 18,7%, kvinnor - 11,2%). Enligt resultaten från en annan rysk studie utförd i Irkutsk-regionen var förekomsten av KOL hos personer över 18 år bland stadsbefolkningen 3,1%, bland landsbygden

6,6 %.
Förekomsten av KOL ökade med åldern: i åldersgruppen från 50 till
I 69 år har 10,1% av männen i staden och 22,6%

på landet. Nästan varannan man över 70 år som bor på landsbygden har diagnostiserats med KOL.
Dödlighet
Enligt WHO är KOL för närvarande den fjärde ledande dödsorsaken i världen. Cirka 2,75 miljoner människor dör av KOL varje år, vilket är
4,8% av alla dödsorsaker. I Europa varierar dödligheten från KOL avsevärt: från
0,20 per 100 000 i Grekland, Sverige, Island och Norge, upp till 80 per 100 000 i Ukraina och Rumänien.
Under perioden 1990 till 2000. dödligheten från hjärt-kärlsjukdomar i allmänhet och från stroke minskade med 19,9% respektive 6,9%, medan dödligheten från KOL ökade med 25,5%. En särskilt uttalad ökning av dödligheten från
KOL förekommer bland kvinnor.
Förutsägare av mortalitet hos patienter med KOL är faktorer som svårighetsgraden av bronkial obstruktion, näringsstatus (kroppsmassindex), fysisk uthållighet enligt 6-minutersprövning och svårighetsgrad av andfåddhet, frekvens och svårighetsgrad av förvärringar, pulmonell hypertoni.
Huvudorsakerna till dödsfall hos patienter med KOL är andningssvikt (DN), lungcancer, hjärt-kärlsjukdomar och tumörer av annan lokalisering.
KOL-socioekonomisk betydelse
I utvecklade länder är de totala ekonomiska kostnaderna förknippade med KOL i strukturen lungsjukdomar rankad 2: a efter lungcancer och 1: a

8 till direkta kostnader, som överstiger de direkta kostnaderna för bronkialastma med 1,9 gånger.
Ekonomiska kostnader per patient i samband med KOL är tre gånger högre än för en patient med bronkialastma. De få rapporterna om direkta medicinska kostnader för KOL tyder på att mer än 80% av leveranserna är i slutenvård och mindre än 20% i öppenvården. Det konstaterades att 73% av kostnaderna - för 10% av patienterna med svår sjukdom. Den största ekonomiska skadan kommer från behandlingen av förvärringar av KOL. I Ryssland är den ekonomiska bördan av KOL, med hänsyn till indirekta kostnader, inklusive frånvaro (frånvaro) och närvaro (mindre effektivt arbete på grund av mår inte bra) är 24,1 miljarder rubel.
3. Den kliniska bilden av KOL
Under exponeringsförhållanden för riskfaktorer (rökning - både aktiv och passiv, - exogena föroreningar, bioorganiska bränslen etc.) utvecklas KOL vanligtvis långsamt och utvecklas gradvis. Det speciella med den kliniska bilden är att sjukdomen under lång tid fortsätter utan uttalad kliniska manifestationer (3, 4; D).
De första tecknen som patienter går till läkare är hosta, ofta med sputumproduktion och / eller andfåddhet. Dessa symtom är mest uttalade på morgonen. Under de kalla årstiderna uppträder "frekventa förkylningar".
Detta är den kliniska bilden av sjukdomsutbrottet,
vilket betraktas av läkaren som en manifestation av rökarens bronkit och diagnosen KOL i detta skede görs praktiskt taget inte.
Kronisk hosta - vanligtvis det första symptomet på KOL - underskattas ofta också av patienter, eftersom det anses vara en förväntad konsekvens av rökning och / eller exponering för negativa faktorer miljö... Vanligtvis har patienter en liten mängd viskös sputum. En ökning av host- och sputumproduktionen förekommer oftast under vintermånaderna under infektiösa förvärringar.
Andfåddhet är det viktigaste symptomet på KOL (4; D). Fungerar ofta som en anledning att söka medicinsk hjälp och huvudorsaken till att patientens arbetsaktivitet begränsas. Effekten av dyspné på hälsan utvärderas med hjälp av British Medical Council frågeformulär
(MRC). I början uppstår andfåddhet med relativt höga nivåer av fysisk aktivitet, som att springa på plan mark eller gå i trappor. När sjukdomen fortskrider ökar andfåddheten och kan till och med begränsa den dagliga aktiviteten, och senare inträffar den i vila och tvingar patienten att stanna hemma (tabell 3). Dessutom är bedömningen av dyspné i MRC-skalan ett känsligt verktyg för att förutsäga överlevnaden hos patienter med KOL.
Tabell 3. Dyspnépoäng enligt Medical Research Council Scale (MRC)
Dyspnéskala.
Gradens svårighetsgrad
Beskrivning
0 nr
Jag känner mig bara andfådd med kraftig ansträngning.
1 ljus
Jag andas när jag går snabbt på plan mark eller klättrar upp på en mild kulle
2 medium
Andfåddhet får mig att gå på plan mark långsammare än människor i min ålder, eller slutar andas när jag går på plan mark i min vanliga takt

9 3 tung
Jag andas efter att ha gått cirka 100 m eller efter att ha gått några minuter på plan mark
4 mycket hårt
Jag har för mycket andfåddhet för att lämna huset eller kvävas när jag klär mig eller klär av mig
När man beskriver en KOL-klinik är det nödvändigt att ta hänsyn till de egenskaper som är karakteristiska för denna speciella sjukdom: dess subkliniska uppkomst, frånvaron specifika symtom, den stadiga utvecklingen av sjukdomen.
Svårighetsgraden av symtomen varierar beroende på fasen av sjukdomsförloppet (stabil kurs eller förvärring). Stabil bör betraktas som ett tillstånd där symtomens svårighetsgrad inte förändras signifikant under veckor eller till och med månader, och i detta fall kan sjukdomsprogressionen bara detekteras med långvarig (6-12 månader) dynamisk observation av patienten.
Ett signifikant inflytande på den kliniska bilden utövas av förvärringar av sjukdomen - periodvis uppstår försämring av tillståndet (varar minst 2-3 dagar), åtföljd av en ökning av intensiteten av symtom och funktionella störningar. Under en förvärring ökar svårighetsgraden av hyperinflation och den så kallade. luftfällor i kombination med ett minskat andningsflöde, vilket leder till ökad andfåddhet, som vanligtvis åtföljs av uppkomsten eller intensifieringen av fjärrande väsande andning, en känsla av förträngning i bröstet och en minskning av träningstoleransen.
Dessutom ökar hostens intensitet, förändras
(ökar eller minskar kraftigt) mängden sputum, arten av dess separation, färg och viskositet. Samtidigt försämras indikatorerna för funktionen för yttre andning och blodgaser: hastighetsindikatorer (FEV
1
och andra) kan hypoxemi och till och med hyperkapni uppstå.
KOL-förloppet är en alternering av en stabil fas och en förvärring av sjukdomen, men i olika människor det går ojämnt. Emellertid är progression av KOL vanligt, särskilt om patienten fortsätter att exponeras för inhalerade patogena partiklar eller gaser.
Den kliniska bilden av sjukdomen beror också på allvar på sjukdomens fenotyp och vice versa, fenotypen bestämmer egenskaperna hos kliniska manifestationer.
KOL. Under många år har patienterna delats in i emfysematösa och bronkitiska fenotyper.
Den bronkitiska typen kännetecknas av en övervägande av tecken på bronkit
(hosta, sputum). Emfysem är i detta fall mindre uttalat. I den emfysematösa typen är emfysem tvärtom den ledande patologiska manifestationen, andfåddhet råder över hosta. Men i klinisk praxis mycket sällan kan en emfysematös eller bronkitisk fenotyp av KOL skilja sig i den så kallade. "Ren" form (det vore mer korrekt att tala om en övervägande bronkitisk eller övervägande emfysematös fenotyp av sjukdomen).
Mer detaljerat presenteras funktionerna i fenotyperna i tabell 4.

Nya kliniska riktlinjer för behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) hos polikliniska patienter rekommenderar användning av orala kortikosteroider och antibiotika för att behandla förvärringar. De uppdaterade rekommendationerna handlar också om användning av icke-invasiv mekanisk ventilation hos sjukhuspatienter med akut hyperkapnisk andningssvikt som har uppstått under förvärring av KOL.

Det nya dokumentet publicerades i marsutgåvan av European Respiratory Journal och bygger på en genomgång av tillgänglig forskning av experter från European Respiratory Society och American Thoracic Society. Verklig kliniska riktlinjer utökar de nuvarande GOLD-riktlinjerna som publicerades tidigare i år.

När man skapade dessa rekommendationer fokuserade expertkommittén på 6 huvudfrågor relaterade till behandling av förvärringar av KOL: användningen av orala kortikosteroider och antibiotika, användningen av orala eller intravenösa steroider, användningen av icke-invasiv mekanisk ventilation, rehabilitering efter urladdning från sjukhuset och användningen av program hembehandling patienter.

En kort kurs (⩽14 dagar) av orala kortikosteroider är indicerad för öppenvårdspatienter med akut förvärring av KOL.
Förskrivning av antibiotika för öppenvårdspatienter med förvärring av KOL är indicerat.
Hos patienter på sjukhus för en förvärring av KOL föredras orala kortikosteroider intravenös administrering läkemedel, om det inte finns någon kränkning av gastrointestinal funktion.
Patienter som har varit på akutmottagningen eller vårdavdelningen bör informeras om den behandling de behöver ges hemma.
Lungrehabilitering bör påbörjas inom 3 veckor efter urladdning från sjukhuset, där patienterna förvärrade KOL
eller efter avslutad anpassningsperiod efter urladdning, men inte under sjukhusvistelsen.

Diskussion

Expertkommittén konstaterar att kortikosteroidadministrering under 9-14 dagar är förknippad med förbättrad lungfunktion och minskad sjukhusvistelse. Data om effekten på dödligheten har dock inte erhållits.
Valet av antibiotika bör baseras på lokal läkemedelskänslighet. I detta fall åtföljs antibiotikabehandling av en ökning av tiden mellan förvärringar av KOL, men samtidigt en ökning av frekvensen av biverkningar (främst från mag-tarmkanalen).
Lungrehabilitering, som inkluderar träning, rekommenderas att börja mellan 3 och 8 veckor efter utskrivning på sjukhus. Även om rehabilitering som initierats under behandlingen ökar träningsförmågan, har den förknippats med ökad dödlighet.

Nya kliniska riktlinjer för behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) hos polikliniker rekommenderar användning av orala kortikosteroider och antibiotika för förvärringar. De uppdaterade rekommendationerna handlar också om användning av icke-invasiv mekanisk ventilation hos sjukhuspatienter med akut hyperkapnisk andningssvikt som har uppstått under förvärring av KOL.

Det nya dokumentet publicerades i marsutgåvan av European Respiratory Journal och bygger på en genomgång av tillgänglig forskning av experter från European Respiratory Society och American Thoracic Society. Denna riktlinje för klinisk praxis utökar de nuvarande GOLD-riktlinjerna som publicerades tidigare i år.

Vid utvecklingen av dessa rekommendationer fokuserade expertkommittén på 6 huvudfrågor relaterade till behandling av KOL: användningen av orala kortikosteroider och antibiotika, användningen av orala eller intravenösa steroider, användningen av icke-invasiv mekanisk ventilation, rehabilitering efter utskrivning på sjukhus och användningen av hembehandlingsprogram för patienter.

Kort kurs ( ≤14 dagar) är orala kortikosteroider indicerade för öppenvårdspatienter med förvärrad KOL.
Förskrivning av antibiotika för öppenvårdspatienter med förvärring av KOL är indicerat.
Hos patienter på sjukhus för en förvärring av KOL föredras orala kortikosteroider framför intravenösa läkemedel såvida inte gastrointestinal dysfunktion äventyras.
Patienter som har varit på akutmottagningen eller avdelningen bör informeras om den behandling de behöver ges hemma.
Lungrehabilitering bör påbörjas inom tre veckor efter urladdning från sjukhuset, där patienter hade en förvärring av COULD
eller efter avslutad anpassningsperiod efter urladdning, men inte under sjukhusvistelsen.

Diskussion

Expertkommittén konstaterar att kortikosteroidadministrering under 9-14 dagar är förknippad med förbättrad lungfunktion och minskad sjukhusvistelse. Data om effekten på dödligheten har dock inte erhållits.
Valet av antibiotika bör baseras på lokal läkemedelskänslighet. I detta fall åtföljs antibiotikabehandling av en ökning av tiden mellan förvärringar av KOL, men samtidigt en ökning av frekvensen av biverkningar (främst från mag-tarmkanalen).
Lungrehabilitering, som inkluderar träning, rekommenderas att börja mellan 3 och 8 veckor efter utskrivning på sjukhus. Även om rehabilitering som initierats under behandlingen ökar träningsförmågan, har den förknippats med ökad dödlighet.

Källa: Eur Respir J. 2017; 49: 1600791.

Liknande artiklar: