10918 0

Kliiniline pilt

Juhtivad sümptomid äge soole obstruktsioon - kõhuvalu, turse, oksendamine, väljaheide ja gaasipeetus. Neil on erinev raskusaste sõltuvalt obstruktsiooni tüübist ja selle tasemest, samuti haiguse kestusest.

Valu tekivad tavaliselt ootamatult, sõltumata toidu tarbimisest, igal ajal päeval, ilma eelkäijateta. Iseloomustab nende kramplik iseloom, mis on seotud soole hüperperistaltika perioodidega, ilma selge lokaliseerimiseta kõhuõõne mis tahes osas. Obstruktiivse soole obstruktsiooniga väljaspool kramplikku rünnakut kaovad need tavaliselt täielikult. Kägistunud obstruktsiooni iseloomustavad pidevad teravad valud, mis perioodiliselt suurenevad. Haiguse progresseerumisega äge valu reeglina taandub 2-3. Päeval, kui soole peristaltiline aktiivsus peatub, mis toimib halva prognostilise märgina. Paralüütiline soole obstruktsioon tekib pideva tuima, lõhkemise korral kõhuõõnes.

Oksendamine algul on see refleksse iseloomuga, jätkuva obstruktsiooniga, oksendamist esindab mao stagnatsioon. Hilisemal perioodil muutub see alistamatuks, oksendamine omandab rooja välimuse ja lõhna tänu E. coli kiirele paljunemisele seedetrakti ülemistes osades. Fekaalide oksendamine on mehaanilise soole obstruktsiooni vaieldamatu märk, kuid selle patoloogilise seisundi enesekindla diagnoosi saamiseks ei tohiks seda sümptomit oodata, kuna see viitab sageli "surmava tulemuse paratamatusele" (Mondor A.). Mida kõrgem on obstruktsiooni tase, seda rohkem väljendub oksendamine. Tema vahelistes intervallides tunneb patsient iiveldust, ta on mures röhitsemise, luksumise pärast. Sooles oleva obstruktsiooni vähese lokaliseerimisega tekib oksendamine hiljem ja suurte vahedega.

Väljaheide ja gaasipeetus - soole obstruktsiooni patognomooniline märk. seda varajane sümptom madal takistus. Selle kõrge iseloomuga võib haiguse alguses, eriti terapeutiliste meetmete mõjul, olla väljaheide, mõnikord takistuse all paiknevate soolte tühjendamise tõttu mitmekordne. Intussusception pärakust mõnikord ilmuvad verised teemad... See võib põhjustada diagnostilise vea, kui ägedat soole obstruktsiooni peetakse ekslikult düsenteeriaks.

Obstruktsiooni kliinilised ilmingud sõltuvad mitte ainult selle tüübist ja sooletoru oklusiooni tasemest, vaid ka selle patoloogilise protsessi faasist (staadiumist).
On tavaks eristada kolm etappi äge soole obstruktsioon:

• Esialgne - soolestiku ägeda häirimise lokaalsete ilmingute staadium, mis kestab 2-12 tundi, sõltuvalt obstruktsiooni vormist. Sel perioodil domineerivad valusündroom ja lokaalsed kõhu sümptomid.
• Vahepealne - kujuteldava heaolu staadium, mida iseloomustab ägeda soolepuudulikkuse, vee-elektrolüütide häirete ja endotokseemia areng. Selle kestus on 12-36 tundi. Selles faasis kaotab valu krampliku iseloomu, muutub püsivaks ja vähem intensiivseks. Kõhuosa on tugevalt paistes, soolemotoorika nõrgeneb, kostab "pritsmemüra". Väljaheide ja gaas on kinni peetud.
• Hilja - peritoniidi ja raske kõhu sepsise staadium, mida sageli nimetatakse lõppstaadiumiks, mis pole tõest kaugel. See toimub 36 tundi pärast haiguse algust. Seda perioodi iseloomustavad tõsise süsteemse põletikulise reaktsiooni ilmingud, mitme organi düsfunktsiooni ja puudulikkuse esinemine, raske mürgistus ja dehüdratsioon, samuti progresseeruvad hemodünaamilised häired. Kõhuosa on oluliselt paistes, peristaltikat ei kuule, iseloomulikud on kõhukelme sümptomid.

Diagnostika

Anamnees

Ägeda soole obstruktsiooni edukal diagnoosimisel on oluline roll anamneesis. Kõhuõõne organite edasilükatud operatsioonid, avatud ja suletud kõhuvigastused, põletikulised haigused on sageli kleepuva soole obstruktsiooni tekkimise eeltingimus. Näidustused korduvast kõhuvalust, puhitusest, korisemisest, väljaheidete häiretest, eriti kõhukinnisuse vaheldumisest kõhulahtisusega, võivad olla abiks obstruktiivse tuumori obstruktsiooni diagnoosimisel.

Oluline on märkida asjaolu, et kõrge soole obstruktsiooni kliiniline pilt on palju erksam, kuna dehüdratsiooni sümptomid ilmnevad varakult, happe-aluse seisundi rasked häired ja vee-elektrolüütide metabolism.

Patsiendi üldine seisund võib olla mõõdukas või raske, mis sõltub nii soole obstruktsiooni vormist ja tasemest kui ka haiguse algusest möödunud ajast. Temperatuur haiguse algperioodil ei tõuse. Kägistatud obstruktsiooni korral võib kokkuvarisemise korral temperatuur langeda 35 ° C-ni. Hiljem tekib süsteemse põletikulise reaktsiooni ja peritoniidi tekkimisel hüpertermia. Pulss haiguse alguses ei muutu, endotoksikoosi ja dehüdratsiooni nähtuste suurenemine avaldub tahhükardias. Tähelepanu juhitakse suhteliselt madalale kehatemperatuuri ja kiire pulssi selgele erinevusele ("toksiliste kääride" sümptom). Keele kuiv, kaetud määrdunud kattega.

Kliinilised uuringud

Ülevaatus

Soole obstruktsiooni kahtlusega patsiendi kõhu uurimine tuleb alustada kõigi võimalike herniapaikade uurimisegavälistada nende rikkumine selle ohtliku sündroomi põhjusena. Erilist tähelepanu tuleb pöörata vanemate naiste reieluu herniatele. Kitsas herniaalse avauses ilma soolekinnita soolepinna rikkumisega ei kaasne väljendunud lokaalset valu, mistõttu patsiendid ise ei kurda alati aktiivselt kubeme sideme all oleva väikese eendi ilmnemist enne obstruktsiooni sümptomite ilmnemist.

Operatsioonijärgsed armid võivad viidata kleepuvale soole obstruktsioonile. Kõige püsivamad obstruktsiooni tunnused hõlmavad järgmist puhitus... Selle aste võib olla erinev, sõltuvalt oklusiooni tasemest ja haiguse kestusest. Kõrge obstruktsiooni korral võib see olla ebaoluline ja sageli asümmeetriline: mida madalam on takistuse tase, seda rohkem väljendub see sümptom. Difuusne puhitus on iseloomulik paralüütilisele ja obstruktiivsele jämesoole obstruktsioonile. Reeglina suureneb haiguse kestus pikenedes ka puhitus.

Kõhu vale konfiguratsioon ja selle asümmeetria rohkem omane kägistatud soole obstruktsioonile. Mõnikord, eriti kõhnunud patsientidel, on läbi kõhu seina võimalik näha ühte või mitut paistes soolesilmust, perioodiliselt peristaltikat. Nähtav peristaltika - mehaanilise soole obstruktsiooni vaieldamatu märk. Tavaliselt toimub see aeglaselt areneva obstruktiivse tuumori obstruktsiooniga, kui lisava soole lihastel on aega hüpertroofiaks.

Kõhu lokaalne paisumine selles tsoonis palpeeruva paistes soole silmusega, mille kohal määratakse kõrge tympaniit ( vali sümptom) on soole mehaanilise obstruktsiooni varajane sümptom. Sigmoidse käärsoole volvulusega lokaliseerub turse paremale hüpohondriumile lähemale, samas kui vasakpoolses niude piirkonnas, see tähendab, kus see on tavaliselt palpeeritav, täheldatakse kõhu tagasitõmbumist ( schiemanni sümptom).

Palpatsioon

Kõhu palpatsioon interiktaalsel perioodil (hüperperistaltikast tingitud krampivalude puudumisel) enne peritoniidi arengut on tavaliselt valutu. Kõhu eesmise seina lihastes pole pinget, samuti ei esine Shchetkin-Blumbergi sümptomit. Peensoole volvulusest tingitud kägistamise obstruktsiooniga on see positiivne thévenardi sümptom - terav valu, kui vajutada kahele põikisõrmele nabast allpool keskjoonel, see tähendab, et tavaliselt ulatub selle mesenteria juur. Mõnikord võib palpatsioon määrata kasvaja, invaginaadi keha või obstruktsiooni põhjustanud põletikulise infiltraadi.

Imemisega (kõhupiirkonna kerge põrutus) on kuulda "pritsmemüra" - sklyarovi sümptom... Kõhu auskultatsioon fonendoskoobi abil aitab selle tuvastada kõhupiirkonna eesmise seina jõnksutavate liikumiste rakendamisel paistes soole silmuse projektsioonis. Selle sümptomi tuvastamine näitab vedeliku ja gaasilise sisuga täidetud soole ülepaisutatud silmuse olemasolu. See sümptom viitab tõenäoliselt obstruktsiooni mehaanilisele olemusele.

Löökriistad

Löökriistad võimaldavad teil määrata tuimavööndite piiratud alad, mis vastavad vedelikuga täidetud soolesilmuste asukohale, otse külgnevalt kõhu seinaga. Need tuhmimiskohad ei muuda patsiendi pöördumisel oma positsiooni, mis erineb tuimusest, mille põhjustab efusioon vabas kõhuõõnes. Tuimust tuvastatakse ka kasvaja, põletikulise infiltraadi või soole invaginaadi kohal.

Auskultatsioon

Kõhu auskultatsioon on meie õpetajate-kirurgide kujundlikus väljenduses vajalik selleks, et “kuulata alguse müra ja lõpu vaikust” (A. Mondor). Soole obstruktsiooni esialgsel perioodil kuulavad nad kõlavalt resoneerivat peristaltikat, millega kaasneb kõhuvalu ilmumine või tugevnemine. Mõnikord võite tabada "langeva tilga müra" ( spasokukotsky-Wilms sümptom) pärast vedeliku transfusiooni helisid väljaveninud soolesilmustes. Peristaltikat saab käivitada või suurendada kõhu seina koputades või palpeerides. Kui obstruktsioon areneb ja parees kasvab, muutuvad soolehelid lühikeseks, haruldaseks ja kõrgemate toonidega. Hilisemal perioodil kaovad kõik helinähtused järk-järgult ja asendama tuleb "surnud (haua) vaikus" - kahtlemata kurjakuulutav märk soole obstruktsioonist. Sel perioodil, kui selle kohal on kõhu järsk turse, ei ole võimalik kuulata peristaltikat, vaid hingamisteede müra ja südamehääli, mida tavaliselt läbi kõhu ei juhita.

Rektaalne digitaalne uuring

Ägeda soolesulgusega patsiendi uuringut tuleb tingimata täiendada pärasoole digitaalne uurimine... Sellisel juhul on võimalik kindlaks teha "väljaheite blokeerimine", pärasoole kasvaja, pealetungiv pea ja vere jäljed. Rektaalsel uurimisel kindlaks tehtud käärsoole madala obstruktsiooni väärtuslik diagnostiline märk on päraku viljaliha atoonia ja pärasoole tühja ampulli õhupallilaadne turse ( obuhhovi haigla sümptom, kirjeldanud I.I. Grekov). Seda tüüpi obstruktsioon on omane ja tsege-Manteuffeli sümptom, mis seisneb sifooni klistiiri määramisel distaalse soole väikeses mahus. Samal ajal ei tohi pärasoolde süstida rohkem kui 500-700 ml vett.

A.I. Kirienko, A.A. Matjušenko

1. Vali sündroom(adductor loop sündroom): kõht "lainetes", adductor loop laienemine, löökpillid selle kohal - tympaniit, adductor loopi suurenenud peristaltika.

2. Mathieu-Sklyarovi sümptom -"splash" müra (soolestikus vedeliku eraldamise tõttu).

3. Sümptom Spasokukotski- "langeva tilga" sümptom.

4. Sümptom Grekov (Obuhhovi haigla)- haigutav pärak, laienenud ja tühi pärasool (jämesoole obstruktsiooni tekkimise tõttu jämesoole vasaku poole tasandil).

5. Kulla sümptom- bimanuaalse rektaalse uuringuga määratakse laiendatud (vorstilaadne) adduktor soolesilmus.

6. SümptomDansa - parempoolse niudepiirkonna tagasitõmbumine ileotsekaalse intussuscepsiooniga (pimesoole puudumine selle "kohas").

7. Sümptom Tsege-Manteuffel- sifoonklistiiri läbiviimisel lisatakse vedelikku ainult kuni 500 ml (obstruktsioon sigmoidkäärsoole tasandil).

8. Bayeri sümptom- "kaldus" kõht.

9. Anschutzi sümptom- umbsoole puhitus jämesoole obstruktsiooniga.

10. Bouvray sümptom- varisenud pimesool koos peensoole obstruktsiooniga.

11. Gangolfi sümptom- tuimus kõhu kaldus kohtades (efusioon).

12. Kivuli sümptom- metallist löökpillide kõla kõhu kohal.

13. Rusche sümptom- sileda, valuliku moodustise palpatsioon koos intussuscepsiooniga.

14. Sümptom Alapi- intussusception, kõhuseina lihaste kaitse puudumine.

15. Ombredani sümptom- intussusception, hemorraagiline või "vaarika želee" eritis pärasoolest.

16. Sümptom Babuk- intussusceptioni korral vere ilmumine pesemisele pärast kõhu palpatsiooni (intussusceptioni tsoonid) esialgse või korduva klistiiri ajal.

Soole obstruktsiooni diagnostika- ja ravikompleksi väärtus.

1. eristab mehaanilist VF-i funktsionaalsest,

2. võimaldab funktsionaalset CN-i,

3. välistab operatsioonivajaduse 46–52% patsientidest;

4. takistab täiendavate adhesioonide tekkimist,

5. CI-ga patsientide ravi lühenemine,

6. vähendab tüsistuste ja suremuse arvu,

7. Annab arstile võimsa meetodi CN-i raviks.

LDP LISA RAKENDAMISE EESKIRJAD.

selgesõnalise mehaanilise VF puudumisel:

1. 1 ml atropiinsulfaadi 0,1% lahuse subkutaanne manustamine

2. kahepoolne novokaiini perirenaalne blokaad 0,25% novokaiini lahusega

3. paus 30–40 minutit + sellega seotud häirete ravi,

4. maosisu hingamine,

5. sifooni klistiir koos selle mõju hindamisega kirurgil,

6. operatsiooni näidustuste määramine.

LDP TULEMUSE HINDAMINE

1. subjektiivsete andmete puhul

2. sifooni klistiiri mõju järgi objektiivsete andmete kohaselt:

Ø düspeptiline sündroom kadus,

Ø kõhupuhitus ja asümmeetria puudub,

Ø ei mingit pritsmemüra

Ø kostub korrapäraseid peristaltilisi müra,

Ø "Kloyberi kausid" on lubatud, pärast baariumi suspensiooni võtmist määratakse selle läbimine soolestikus.

LDP VALETE HINDAMISE PÕHJUSED

1. novokaiini anesteetiline toime,

2. tulemuse hindamine ainult subjektiivsete andmete põhjal,

3. objektiivseid sümptomeid ja nende dünaamikat ei võeta arvesse,

4. Sifooni klistiiri mõju mõistetakse valesti.

67. Soole obstruktsiooniga patsientide ravi tänapäevased põhimõtted, tulemused, ennetamine.

Sooleorganite obstruktsiooni ravi on näidustatud soole obstruktsiooni kiireks operatsiooniks:

1. Kui on peritoniidi märke.

2. Kägistatud või segatud soole obstruktsiooni ilmsete tunnuste või kahtluse korral.

Muudel juhtudel:

1. Viiakse läbi meditsiiniline ja diagnostiline vastuvõtt; negatiivse vastuvõtu korral tehakse kiireloomuline operatsioon, positiivse vastuvõtu korral konservatiivne ravi.

2. Andke suu kaudu 250 ml vedelat baarium sulfaati.

3. Teostatakse infusioonravi.

4. Hinnatakse baariumi läbipääsu - selle läbimise ajal (pärast 6 tundi jämesoolde, 24 tunni pärast - otse) eemaldatakse soole obstruktsiooni diagnoos ja patsiendile tehakse üksikasjalik uuring.

Operatsiooni küsimuse otsus kell äge obstruktsioon roojamine peaks toimuma 2–4 \u200b\u200btunni jooksul pärast vastuvõtmist. Kirurgilise ravi näidustuste määramisel tuleb patsientidele anda lühike operatsioonieelne ettevalmistus.

Soole obstruktsiooni operatsioon hõlmab mitmeid järjestikuseid etappe:

1. läbi viidud endotrahheaalses anesteesias müopleegiaga; enamikul juhtudel on kirurgiline lähenemine keskjoone laparotoomia.

2. Iileuse otsimine ja kõrvaldamine viiakse läbi: adhesioonide lahkamine, sildumine, enterolüüs; desinvagination; käibe lahti keeramine; soole resektsioon jne.

3. Pärast refleksogeensete tsoonide novokaiini blokeerimist viiakse läbi peensoole dekompressioon (intubatsioon):

a) nina-seedetrakt

b) vastavalt Yu.M. Dederer (gastrostoomitoru kaudu);

c) vastavalt I.D. Zhitnyuk (retrograadne läbi ileostoomia);

d) vastavalt Shede'ile (retrograadne läbi tsefostoomia, apendikotsekostoomia).

Peensoole intubatsioon koos soole obstruktsiooniga on vajalik:

Sooleseina dekompressioon, et taastada selles mikrotsirkulatsioon ja intramuraalne verevool.

Kõrgelt mürgise ja intensiivselt nakatunud soolaküüni eemaldamiseks selle luumenist (soole obstruktsiooniga sooled on peamine mürgistuse allikas).

Sooleravi teostamiseks operatsioonijärgsel perioodil (sooledialüüs, enterosorptsioon, hapnikuga varustamine, motoorika stimuleerimine, limaskesta barjääri ja immuunfunktsiooni taastamine, varajane enteraalne toitmine jne).

Soole luustiku (splinting) loomiseks füsioloogilises asendis (ilma nurkadeta mööda soole silmuste "suuri raadiusi"). Soole intubatsioon viiakse läbi 3 kuni 8 päeva (keskmiselt 4-5 päeva).

4. Mõnel juhul (soole resektsioon peritoniidi tingimustes, jämesoole resektsioon, patsiendi äärmiselt tõsine seisund) näidatakse soolestoomi (terminal, silmus või Maidl) kehtestamist.

5. Kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž vastavalt peritoniidi ravi põhimõttele. See on tingitud asjaolust, et efusioonide esinemisel kõhuõõnes koos iileusega külvatakse sellest 100% juhtudest anaeroobseid mikroorganisme.

6. Operatsiooni lõpuleviimine (kõhuõõne õmblemine).

Soolesulguse operatsioon ei tohiks olla traumaatiline ja karm. Mõnel juhul ei tohiks osaleda pikaajalises ja väga traumaatilises enterolüüsis, vaid kasutada möödaviigu anastomooside kehtestamist. Sellisel juhul peab kirurg kasutama neid tehnikaid, mida ta valdab vabalt.

POSTOPERATIIVNE RAVI

Üldised põhimõtted see käsitlus peab olema sõnastatud selgelt ja konkreetselt - see peab olema: intensiivne; paindlik (mõju puudumisel tuleks kohtumist kiiresti muuta); keeruline (tuleks kasutada kõiki võimalikke ravimeetodeid).

Operatsioonijärgne ravi viiakse läbi intensiivravi ja intensiivravi osakonnas ning seejärel kirurgias. Voodis olev patsient on pooleldi istuvas asendis (Fowlera), järgitakse reeglit "kolm kateetrit". Kompleksne operatsioonijärgne ravi sisaldab:

1. Valu leevendamine (kasutatakse mitte-narkootilisi analgeetikume, spasmolüütikuid, pikaajalist epiduraalanesteesiat).

2. Infusioonravi läbiviimine (kristalloidide, kolloidlahuste, valkude, vastavalt näidustustele - veri, aminohapped, rasvaemulsioonid, happe-aluse oleku korrektorid, kaaliumpolariseeriv segu) vereülekandega.

3. võõrutusravi läbiviimine ("sunnitud diureesi" teostamine, hemosorptsiooni, plasmafereesi, ultrafiltreerimise, vere kaudse elektrokeemilise oksüdeerimise, enterosorptsiooni soole dialüüsi teostamine, "reservi sadestussüsteemi" aktiivsuse suurendamine jne) -

4. Antibiootikumravi (vastavalt peritoniidi ja kõhu sepsise ravi põhimõttele):

a) ravimite väljakirjutamisel: "lai spekter", millel on mõju aeroobidele ja anaeroobidele;

b) antibiootikumide sisseviimine veeni, aordi, kõhuõõnde, endolümfaatilisse või lümfotroopsesse seedetrakti valendikku;

c) maksimaalsete farmakoloogiliste annuste määramine;

d) mõju puudumisel - kohtumiste kiire muutmise rakendamine.

5. Enteropuudulikkuse sündroomi ravi. Selle kompleks sisaldab: soole dekompressiooni; sooledialüüs (soolalahused, naatriumhüpoklorit, antiseptikumid, hapnikuga lahused); enterosorptsioon (dekstraanide kasutamine, pärast peristaltika ilmnemist - süsinikusorbendid); seedetrakti limaskesta funktsionaalse aktiivsuse taastavate ravimite (antioksüdandid, vitamiinid A ja E) manustamine; varajane enteraalne toitumine.

6. Keha süsteemse põletikulise reaktsiooni aktiivsuse peatamine (süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom).

7. Immunokorrektiivse ravi läbiviimine. Sellisel juhul süstitakse patsiendile hüperimmuunset plasmat, immunoglobuliini, immunomodulaatoreid (taktiviin, spleniin, immunofaan, polüoksüdoonium, ronkoleukiin jt), ultraviolett- ja intravaskulaarset vere kiiritust, nõelravi neuroimmunostimulatsiooni.

8. Tüsistuste (ennekõike trombembooliliste, hingamisteede, kardiovaskulaarsete, kuseteede, haava küljelt) trombide vältimiseks võetakse kasutusele kompleks.

9. Viiakse läbi kaasuvate haiguste korrigeeriv ravi.

Gastroduodenaalsete haavandite tüsistused.

68. Etioloogia, patogenees, gastroduodenaalsed haavandid. Gastroduodenaalsete haavandite patogeneesi mehhanismid.

Haavandiline haigus Kas haigus, mis põhineb limaskesta haavandi defekti tekkimisel ja pikaajalisel kulul koos mao seina ja kaksteistsõrmiksoole erinevate kihtide kahjustusega.

Etioloogia. Esinemise põhjused:

Sotsiaalsed tegurid (tubaka suitsetamine, ebatervislik toitumine, alkoholi kuritarvitamine, kehvad tingimused ja ebaratsionaalne eluviis jne);

Geneetilised tegurid (lähimas suguluses on peptilise haavandi haiguse risk 10 korda suurem);

Psühhosomaatilised tegurid (sagedamini on haiged teatud tüüpi isikud, kellel on pidev sisemine pinge, kalduvus depressioonile);

Helicobacter pylori etioloogiline roll - rakusiseselt paiknev gramnegatiivne mikroob, hävitab limaskesta (siiski on rühm krooniliste haavanditega patsiente, kellel seda mikroobi limaskestal pole);

Füsioloogilised tegurid - mao sekretsiooni suurenemine, ülihappesus, vähenenud kaitsvad omadused ja limaskesta põletik, lokaalsed mikrotsirkulatsiooni häired.

Haavandi etiopatogeneesi kaasaegne kontseptsioon - "Kaalude kael":

Agressiivsed tegurid: 1. HCl ja pepsiini ületootmine: põhjalimaskesta hüperplaasia vagotoonia gastriini hüperproduktsioon parietaalrakkude hüperreaktiivsus 2. Gastroduodenaalse limaskesta traumaatika (sh ravimid - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, GCS, CaCl 2, reserpiin, immunosupressandid jne) 3. Gastroduodenaalse düsmotoksilisus 4. N.r. (!)

Seega mängib haavandite tekkimisel suurt rolli kaitsetegurite vähenemine.

Kliiniline esitus, gastroduodenaalsete haavandite tüsistuste diagnoosimine, näidustused kirurgiliseks raviks: perforeeritud ja läbitungivad gastroduodenaalsed haavandid;

PUNKITAMINE (VÕI PERFORATSIOON):

See on peptilise haavandi haiguse kõige raskem, kiiresti arenev ja absoluutselt surmaga lõppev komplikatsioon.

Patsienti saab päästa ainult erakorralise kirurgilise sekkumise abil,

Mida lühem on periood perforatsiooni hetkest kuni operatsioonini, seda suurem on patsiendi võimalus ellu jääda.

Perforeeritud haavandi patogenees 1. maosisu vool vabasse kõhuõõnde; 2. keemiliselt agressiivne maosisaldus ärritab kõhukelme tohutut retseptorivälja; 3. peritoniit tekib ja areneb pidevalt; 4. alguses muutub asiteptiline, seejärel paratamatult peritoniit mikroobiks (mädane); 5. selle tagajärjel suureneb joove, mida süvendab tõsine paralüütiline soole obstruktsioon; 6. joove häirib igasugust ainevahetust ja pärsib erinevate organite rakufunktsioone; 7. see viib mitme organi puudulikkuse suurenemiseni; 8. sellest saab otsene surma põhjus.

Perforeeritud haavandi (peritoniidi) perioodid või etapid I astme valušokk või ärritus (4-6 tundi) - neuroreflekssed muutused, kliiniliselt väljendunud tugeva kõhuvalu korral; II astme eksudatsioon (6-12 tundi) põhineb põletikul, mille kliiniline ilming on "kujuteldav heaolu" (teatav valu vähenemine on seotud närvilõpmete osalise surmaga, kõhukelme katmine fibriinkiledega, kõhuõõnes olev eksudaat vähendab kõhukelme lehtede hõõrdumist); III joobeseisund - (12 tundi - 3 päeva) - suureneb joove, kliiniliselt väljendub raske hajusa mädase peritoniidi korral; IV etapp (rohkem kui 3 päeva alates perforatsiooni hetkest) - terminaalne periood, mis kliiniliselt avaldub mitme organi puudulikkuse korral.

Kliinik

Perforatsiooni klassikalist pilti täheldatakse 90–95% juhtudest:

Äkki tugev "pistoda" valu epigastimaalses piirkonnas,

Valu levib kiiresti kogu kõhu piirkonnas,

Seisund halveneb järsult

Valu on tugev ja patsient satub mõnikord šoki seisundisse,

Patsiendid kurdavad janu ja suukuivust,

Patsient haarab kätega kõhtu, lamab ja külmub sundasendis,

Väikseimgi liigutus põhjustab suurenenud kõhuvalu,

ANAMNEES

Perforatsioon toimub tavaliselt pikaajalise peptilise haavandtõve taustal,

Perforatsioonile eelneb sageli peptilise haavandi haiguse lühiajaline ägenemine,

Mõnel patsiendil esineb haavandi perforatsioon anamneesis (umbes 12%),

see juhtub "vaiksete" haavanditega.

Kontrolli ja objektiivsete uuringute andmed:

ü patsiendid valetavad ja üritavad mitte mingeid liigutusi teha,

ü nägu on hall-hall, jooned teravad, välimus kannatab, külm higi kaetud, huuled ja keel on kuivad,

ü arteriaalne rõhk veidi vähenenud ja pulss aeglustunud,

ü peamine sümptom on kõhupiirkonna eesmise seina lihaste pinge, kõht on "laudjas", ei osale hingamisel, (õhukeste inimeste puhul ilmnevad kõhu sirgjoonte segmendid ja märgitakse naha põiksuunalised voldid naba tasemel - Dzbanovsky sümptom),

ü kõhu palpatsioon millega kaasneb terav valulikkus, suurenenud valu kõhus, rohkem epigastimaalses piirkonnas, parem hüpohondrium, siis muutub valu hajuvaks,

ü teravalt positiivne Štšetkini-Blumbergi sümptom - kõigepealt epigastimaalses piirkonnas ja seejärel kogu kõhu piirkonnas.

Sarnane teave.

- soolestiku läbipääsu rikkumine soolestiku obstruktsiooni, kokkusurumise, spasmi, hemodünaamika või innervatsiooni häirete tõttu. Kliiniliselt ilmnevad soole obstruktsioonid krampliku kõhuvalu, iivelduse, oksendamise, väljaheite kinnipidamise ja gaaside väljutamise kaudu. Soole obstruktsiooni diagnoosimisel võetakse arvesse füüsilise läbivaatuse (palpatsioon, löökpillid, kõhu auskultatsioon), rektaalse digitaalse uuringu, kõhuõõne tavalise radiograafia, kontrastradiograafia, kolonoskoopia, laparoskoopia andmeid. Mõne soole obstruktsiooni tüübi korral on konservatiivne taktika võimalik; muudel juhtudel viiakse läbi kirurgiline sekkumine, mille eesmärk on taastada sisu läbimine soolestikus või selle väline röövimine, soole elujõulise sektsiooni resektsioon.

Üldine informatsioon

Soole obstruktsioon (iileus) ei ole iseseisev nosoloogiline vorm; gastroenteroloogias ja koloproktoloogias areneb see seisund mitmesuguste haiguste korral. Soole obstruktsioon moodustab umbes 3,8% kõhuoperatsioonide kõikidest hädaolukordadest. Soole obstruktsiooniga on sisu (chyme) liikumine häiritud - pooleldi seeditud toidumassid mööda seedetrakti.

Soole obstruktsioon on polüetioloogiline sündroom, mis võib olla põhjustatud mitmel põhjusel ja millel võib olla erinev vorm. Soole obstruktsiooni diagnoosimise õigeaegsus ja õigsus on selle tõsise seisundi tulemuse määravaks teguriks.

Soole obstruktsiooni põhjused

Soole obstruktsiooni mitmesuguste vormide areng on tingitud tema enda põhjustest. Niisiis, refleksse soolespasmi tagajärjel tekib spastiline obstruktsioon, mille põhjuseks võib olla mehaaniline ja valulik ärritus helmintiliste invasioonide, soole võõrkehade, verevalumite ja kõhu hematoomide, ägeda pankreatiidi, neerukivitõve ja neerukoolikute, sapikoolikute, basaalse kopsupõletiku, hemopoleuriidi tagajärjel. ja pneumotooraks, ribimurrud, äge müokardiinfarkt ja muud patoloogilised seisundid. Lisaks võib dünaamilise spastilise soole obstruktsiooni tekkimist seostada orgaaniliste ja funktsionaalsete kahjustustega. närvisüsteem (TBI, vaimne trauma, seljaaju vigastus, isheemiline insult jne), samuti diskirkulatsioonihäired (mesenteersete veresoonte tromboos ja emboolia, düsenteeria, vaskuliit), Hirschsprungi tõbi.

Paralüütiline soole obstruktsioon on põhjustatud pareesist ja soolte halvatusest, mis võib areneda peritoniidi, kõhuõõnde kirurgiliste sekkumiste, hemoperitoniumi, morfiinimürgituse, raskmetallide soolade, toidu toksikoinfektsioonide jms tagajärjel.

Erinevat tüüpi mehaanilise soole obstruktsiooni korral on toidumasside edasiliikumisel mehaanilisi takistusi. Soole obstruktiivset obstruktsiooni võivad põhjustada fekaalikivid, sapikivid, bezoarid, usside kogunemine; intraluminaalne soolevähk, võõrkeha; soolestiku eraldumine väljastpoolt kõhuõõne, väikese vaagna, neeru kasvajate poolt.

Kägistunud soole obstruktsiooni ei iseloomusta mitte ainult soolevalendiku kokkusurumine, vaid ka mesenteriaalsete veresoonte kokkusurumine, mida võib täheldada hernia, volvuluse, intussusceptioni, nodulatsiooni - soolesilmuste omavahelise kattumise ja keerdumise - rikkumisega. Nende häirete areng võib olla tingitud soole pika mesenteria, cicatricial nööride, adhesioonide, soole silmuste vaheliste adhesioonide olemasolust; kehakaalu järsk langus, pikaajaline paastumine, millele järgneb ülesöömine; kõhuõõnesisese rõhu järsk tõus.

Mesenteriaalsete veresoonte äge oklusioon mesenteriaalsete arterite ja veenide tromboosi ning emboolia tõttu on veresoonte soole obstruktsiooni põhjus. Kaasasündinud soole obstruktsiooni areng põhineb reeglina sooletoru arengu anomaaliatel (kahekordistamine, atresia, Meckeli divertikulaat jne).

Klassifikatsioon

Soole obstruktsiooni klassifitseerimiseks on mitu võimalust, võttes arvesse erinevaid patogeneetilisi, anatoomilisi ja kliinilisi mehhanisme. Sõltuvalt kõigist neist teguritest kasutatakse soole obstruktsiooni ravis diferentseeritud lähenemist.

Morfoloogilistel ja funktsionaalsetel põhjustel on:

1. dünaamiline soole obstruktsioon, mis omakorda võib olla spastiline ja paralüütiline.

2. mehaaniline soole obstruktsioon, sealhulgas järgmised vormid:

• kägistamine (volvulus, rikkumine, nodulatsioon)
• obstruktiivne (intraintestinaalne, seedetraktiväline)
• segatud (kleepuv obstruktsioon, intussusception)

3. sooleinfarktist tingitud veresoonte soole obstruktsioon.

Vastavalt toidumasside läbimise takistuse asukoha tasemele on kõrge ja madal peensoole obstruktsioon (60-70%), käärsoole obstruktsioon (30-40%). Seedetrakti läbitavuse rikkumise astme järgi võib soole obstruktsioon olla täielik või osaline; vastavalt kliinilisele käigule - äge, alaäge ja krooniline. Vastavalt soole obstruktsioonihäirete tekkimise ajale eristavad nad soole embrüonaalsete väärarengutega seotud kaasasündinud soole obstruktsiooni, samuti muudel põhjustel omandatud (sekundaarset) obstruktsiooni.

Ägeda soole obstruktsiooni tekkimisel eristatakse mitut faasi (etappi). Nn iileuse nutmise faasis, mis kestab 2 kuni 12-14 tundi, domineerivad valu ja lokaalsed kõhunähud. Esimest faasi asendav joobeseisund kestab 12 kuni 36 tundi ja seda iseloomustab "kujuteldav heaolu" - krampivalude intensiivsuse vähenemine, soole peristaltika nõrgenemine. Samal ajal ei esine gaaside väljutamist, väljaheidete kinnipidamist, puhitus ja kõhu asümmeetriat. Soole obstruktsiooni hilisemas lõppstaadiumis, mis toimub 36 tundi pärast haiguse algust, tekivad tõsised hemodünaamilised häired ja peritoniit.

Soole obstruktsiooni sümptomid

Sõltumata soole obstruktsiooni tüübist ja tasemest on väljendunud valu sündroom, oksendamine, väljaheidete kinnipidamine ja gaaside tühjenemine.

Kõhuvalud on kramplikult talumatud. Peristaltilise lainega kokku langeva kokkutõmbumise ajal on patsiendi nägu valust moonutatud, ta oigab, võtab erinevaid sundasendeid (kükitades, põlve-küünarnukini). Valuliku rünnaku kõrgpunktis ilmnevad šoki sümptomid: naha kahvatus, külm higi, hüpotensioon, tahhükardia. Valu leevendamine võib olla väga salakaval märk, mis näitab soole nekroosi ja närvilõpmete surma. Pärast kujuteldavat vaibumist tekib teisel päeval soole obstruktsiooni tekkimise algusest peale paratamatult peritoniit.

Oksendamine on soole obstruktsiooni teine \u200b\u200bomadus. Eriti rikkalik ja korduv oksendamine, mis ei too leevendust, areneb peensoole obstruktsiooniga. Alguses sisaldab okse toidujääke, seejärel sapi, hilisemal perioodil - mädanenud lõhnaga soolesisaldust (väljaheiteid). Madala soole obstruktsiooni korral korratakse oksendamist tavaliselt 1-2 korda.

Madala soole obstruktsiooni tüüpiline sümptom on väljaheite kinnipidamine ja gaaside väljutamine. Rektaalse digitaalse uuringu tulemusel avastatakse väljaheidete puudumine pärasooles, ampulla laienemine ja sulgurlihase eemaldumine. Peensoole kõrge obstruktsiooni korral ei pruugi väljaheite kinnipidamine olla; aluseks oleva sooletrakti tühjendamine toimub iseseisvalt või pärast klistiiri.

Soolesulgusega pööratakse tähelepanu kõhu puhitusele ja asümmeetriale, silmale nähtavale peristaltikale.

Diagnostika

Kõhu löökpillidega soole obstruktsiooniga patsientidel määratakse metallilise varjundiga tympaniit (Kivuli sümptom) ja löökpillide heli. Varases faasis auskultatsioon näitab soolestiku suurenenud peristaltikat, "pritsmemüra"; hilises faasis - peristaltika nõrgenemine, langeva languse müra. Soole obstruktsiooniga palpeeritakse venitatud soole silmus (Valya sümptom); hilisemates etappides - kõhu eesmise seina jäikus.

Rektaalsel ja tupe uurimisel on suur diagnostiline tähtsus, mille abil on võimalik paljastada pärasoole obstruktsioon, vaagna kasvajad. Soolesulguse olemasolu objektiivsust kinnitavad instrumentaaluuringud.

Kõhuõõne tavalisel röntgenpildil avastatakse iseloomulikud soolekaared (gaasiga täidetud sool, kus on vedeliku tasemed), Kloyberi kausid (kuplikujuline valgustus horisontaalse vedeliku taseme kohal) ja kinnitusnäht (soole põikisuunalise striatsiooni olemasolu). Seedetrakti röntgenkontrastsuse uuringut kasutatakse rasketel diagnostilistel juhtudel. Sõltuvalt soole obstruktsiooni tasemest võib kasutada baariumi läbimise soolestikus röntgenograafiat või irrigoskoopiat. Kolonoskoopia võimaldab teil uurida jämesoole distaalseid osi, tuvastada soole obstruktsiooni põhjus ja mõnel juhul lahendada soole ägeda obstruktsiooni nähtus.

Kõhuõõne ultraheli koos soole obstruktsiooniga on soole väljendunud pneumatiseerimise tõttu keeruline, kuid uuring aitab mõnel juhul avastada kasvajaid või põletikulisi infiltraate. Diagnoosimise käigus tuleb eristada ägedat soole obstruktsiooni soolepareesist - soolemotoorikat stimuleerivatest ravimitest (neostigmiin); viiakse läbi novokaiini perirenaalse blokaad. Vee-elektrolüüdi tasakaalu korrigeerimiseks intravenoosne manustamine soolalahused.

Kui võetud meetmete tulemusena soole obstruktsioon ei lahene, tuleks mõelda mehaanilisele iileusele, mis nõuab kiiret kirurgilist sekkumist. Soole obstruktsiooni operatsioon on suunatud mehaanilise obstruktsiooni kõrvaldamisele, soole elujõulise sektsiooni resektsioonile ja korduva obstruktsiooni vältimisele.

Peensoole obstruktsiooni korral võib peensoole resektsiooni teostada enteroenteroanastomoosi või enterokoloanastomoosi kehtestamisega; intussuscepsioon, soolesilmuste lahtiharutamine, adhesioonide lahkamine jne. Käärsoole kasvaja põhjustatud soole obstruktsiooni korral rakendatakse hemikolonektoomiat ja ajutist kolostoomiat. Mittetoimivate jämesoolekasvajate korral rakendatakse möödaviiku; peritoniidi arenguga tehakse transversostoomia.

Operatsioonijärgsel perioodil kompenseeritakse BCC, võõrutus, antibakteriaalne ravi, valkude ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine, soolemotoorika stimuleerimine.

Prognoos ja ennetamine

Soole obstruktsiooni prognoos sõltub ravi algusest ja täielikkusest. Ebasoodsad tulemused ilmnevad hilinenud soole obstruktsiooniga nõrgenenud ja eakatel patsientidel, kellel on mittetoimivad kasvajad. Kõhuõõnes väljendunud kleepumisprotsessiga on võimalikud soole obstruktsiooni ägenemised.

Soole obstruktsiooni arengu ennetamine hõlmab soolekasvajate õigeaegset skriinimist ja eemaldamist, kleepuvate haiguste ennetamist, helmintiliste invasioonide kõrvaldamist, õiget toitumist, vigastuste vältimist jne. Kui kahtlustatakse soole obstruktsiooni, on vajalik viivitamatu arsti visiit.

Äge soole obstruktsioon (AIO) on sündroom, mida iseloomustab soole motoorse funktsiooni mehaanilise obstruktsiooni või mahasurumise tõttu seedetrakti kaudu häiritud sisu liikumine. Esimesed soole obstruktsiooniga seotud tööd, mis on tänaseni säilinud, on Hippokratese teosed. Tema teostes kohtus esmakordselt nimi iileus, mis oli koondnimetus kõhuõõne mitmesuguste haiguste, sealhulgas obstruktsiooni korral.

Praegu on see haiguse esinemissageduse poolest "ägeda kõhu" peamiste vormide seas viies. AIO esineb kõigis vanuserühmades, kuid kõige sagedamini vanuses 30–60. Intussusceptionist tingitud obstruktsiooni täheldatakse sagedamini lastel, kägistamist - keskealistel patsientidel, obturatsiooni - üle 50-aastastel. Aastal märgitud oluline omadus viimasel ajal, on AIO üksikute vormide esinemissageduse ümberjaotamine. Niisiis hakkasid sellised vormid nagu nodulatsioon, intussusception ja volvulus esinema palju harvemini. Samal ajal suurenes kasvaja etioloogia obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni esinemissagedus. 75-80% juhtudest on mehaanilise soole obstruktsiooni põhjus liimiprotsess kõhuõõnde. Hoolimata AIO etioloogia ja patogeneesi seisukohtade arengust, kaasaegsete diagnostikameetodite väljatöötamisest, kirurgiliste tehnoloogiate täiustamisest ning elustamisest ja anesteesiast on operatsioonijärgne suremus vahemikus 10% kuni 25%. Suurim postoperatiivse suremuse protsent ägeda hingamispuudulikkuse korral esineb vanuses kuni 5 aastat ja üle 65 aasta.

Klassifikatsioon

Veel 19. sajandi esimesel poolel tehti kindlaks kaks soole obstruktsiooni tüüpi - mehaaniline ja dünaamiline. Järgnevas mehaanilises soole obstruktsioonis soovitas Val (Wahl) jagada kägistavaks ja obstruktiivseks. Praeguse aja lihtsaimaks ja otstarbekamaks võib pidada klassifikatsiooni, milles OKN jaguneb vastavalt morfoloogilisele ja funktsionaalsele olemusele:

1. Dünaamiline (funktsionaalne) obstruktsioon (12%):
2. Spastiline, mis tuleneb närvisüsteemi haigustest, hüsteeriast, soolestiku düskineesiast, helmintia invasioonist jne.
3. Paralüütiline (nakkushaigused, mesenteersete veresoonte tromboos, retroperitoneaalne hematoom, peritoniit, seljaaju haigused ja vigastused jne)
4. Mehaaniline soole obstruktsioon (88%):
5. Kägistamine (volvulus, nodulation, sisemine rikkumine)
6. Obturatsioon:

a) intraorgan (võõrkehad, fekaalid ja sapikivid, helmintiline invasioon, mis asub soole valendikus)

b. intramuraalne (kasvaja, Crohni tõbi, tuberkuloos, sooleseina mõjutav cicatricial striktuur)

aastal. ekstraorgaanilised (mesenteriaalsed ja munasarjatsüstid, retroperitoneaalse ruumi ja vaagnaelundite kasvajad, mis suruvad soolestikku väljastpoolt).

1. Segatud:

ja. Kleepuv obstruktsioon

b. Intususioon

Päritolu järgi:

1. Kaasasündinud.
2. Omandatud.

Takistuse taseme järgi:

1. Peensool: a. kõrge b. madal
2. Käärsool - vastavalt patoloogilise protsessi arengu dünaamikale

(kleepuva soole obstruktsiooni näitel)

I etapp Soolekäigu äge rikkumine - "iileuse nutt" - esimesed 12 tundi alates haiguse algusest)

II etapp. Intramuraalse soole hemotsirkulatsiooni äge rikkumine

(joobefaas) - 12-36 tundi.

III etapp. Peritoniit - rohkem kui 36 tundi alates haiguse algusest.

Kirjanduses leitakse jämesoole obstruktsiooni raskusastme määramise küsimuses olulisi lahkarvamusi. See asjaolu on põhjustanud palju haiguse kliinilise kulgu klassifikatsiooni. Kiireloomulises koloproktoloogias kasutatakse kõige sagedamini Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia koloproktoloogia uurimisinstituudis välja töötatud klassifikatsiooni. Kavandatud klassifikatsiooni kohaselt on jämesoole obstruktsioon 3 raskusastet:

I kraad (kompenseeritud). Kaebused korduva, 2-3 päeva kestva kõhukinnisuse kohta, mille saab kõrvaldada dieedi ja lahtistitega. Patsiendi üldine seisund on rahuldav, on perioodiline puhitus, joobeseisundi sümptomid puuduvad. Kolonoskoopia ja irrigograafia tulemused näitavad, et kasvaja kitsendab soole valendikku 1,5 cm-ni ning leitakse käärsooles väike gaaside ja soolesisalduse kogunemine.

II aste (alakompenseeritud). Kaebused püsiva kõhukinnisuse, iseseisva väljaheite puudumise kohta. Lahtistite võtmine on ebaefektiivne ja sellel on ajutine toime. Perioodiline puhitus, raskused gaasi läbimisel. Üldine seisund on suhteliselt rahuldav. Joobeseisundi sümptomid on märgatavad. Kasvaja kitsendab soole valendikku 1 cm-ni.Röntgenuuringul laieneb jämesool, täidetakse soolesisaldusega. Üksikuid vedeliku tasemeid (Kloyberi kausid) on võimalik tuvastada.

III aste (dekompenseerimata). Kaebused väljaheidete puudumise ja gaaside väljutamise, kasvavate kramplike valude pärast kõhus ja selle puhitus, iiveldus ja mõnikord oksendamine. Tõsised mürgistusnähud, vee ja elektrolüütide tasakaalu ning CBS-i rikkumine, aneemia, hüpoproteineemia. Röntgenuuringul laienevad soolesilmused, paisuvad gaasid. Tuvastatakse mitu vedeliku taset. Reeglina on enamikul patsientidest, kes on tuumori etioloogia obstruktiivse käärsoole obstruktiivse obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni tõttu kiirabihaiglasse pöördunud, haiguse dekompenseeritud aste, mis lõpuks määrab postoperatiivsete komplikatsioonide ja suremuse kõrge esinemissageduse.

Viimastel aastatel on üha enam mainitud nn jämesoole obstruktsiooni sündroomi, mida N. Ogilvie kirjeldas esmakordselt 1948. aastal. See sündroom avaldub kõige sagedamini sümpaatilise innervatsiooni rikkumise tõttu ägeda dünaamilise soole obstruktsiooni kliinikuna. Sageli täheldatakse seda seisundit varajases postoperatiivses perioodis, mis viib korduva laparotoomiani. Enamik autoreid märgib diagnoosimisraskusi Ogilvy sündroomi tuvastamisel. Kahepoolne perirenaalse novokaiini blokaad vastavalt A.V. Višnevski.

Kui haiguse kliiniliste ilmingutega kaasnevad kerged sümptomid, ei pane me diagnoosi "soole osaline obstruktsioon", pidades seda taktikaliselt põhjendamatuks. Sel juhul räägime kõige sagedamini soole valendiku mittetäielikust sulgemisest kasvava kasvajaga, adhesioonitakistuse või korduva volvulusega. Selline diagnoos ajab kirurgi segadusse ja viib operatsioonide hilinemiseni.

Ägeda soole obstruktsiooni põhjused

AIO-d võivad põhjustada mitmed põhjused, mis on määratletud eelsoodumust tekitavate ja tekitavate teguritena. Esimeste hulka kuuluvad anomaaliad soole ja selle soolte arengus, adhesioonide, kiudude, taskute olemasolu kõhuõõnes, soole valendikus esinevad patoloogilised moodustised (kasvaja, polüübid), kõhu eesseina defektid, põletikulised infiltraadid, sooleseinast või ümbritsevatest elunditest pärinevad hematoomid. Teine sisaldab põhjuseid, mis võivad eelsoodumusega tegurite olemasolul põhjustada AIO arengut. Need on kõigepealt soole motoorse funktsiooni ägedalt arenevad häired hüper- või hüpomotoorsete reaktsioonide või nende kombinatsioonide kujul. Selle seisundi põhjuseks võib olla suurenenud toitumisstress, soole motoorse aktiivsuse närvisüsteemi reguleerimise häire, siseorganite retseptorite ärritus tekkinud patoloogilise protsessi tõttu, ravimite stimulatsioon või kõhuõõnesisese rõhu järsk tõus treeningu ajal.

Saadud AIO vorm sõltub nii eelsoodumusega põhjuste laadist kui ka soole motoorse funktsiooni häirete tüübist.

Ägeda soole obstruktsiooni patogenees

Patogenees ja surma põhjused AIO-s, mida ei komplitseeri soole nekroos ja peritoniit, kuuluvad kahtlemata kirurgilise patoloogia ühte kõige keerukamasse ja keerulisemasse lõiku. Nende probleemide uurimiseks on pühendatud suur hulk nii meie kui ka välismaal läbi viidud eksperimentaalseid ja kliinilisi uuringuid. Tabelis 1 on skemaatiliselt välja toodud AIO patogeneesi peamised komponendid, mille areng ja olulisus on otseselt proportsionaalsed haiguse kestusega. AIO esialgsed ilmingud (I etapp) on seotud soole läbipääsu rikkumisega. Nende esinemise tõsidus ja arengu intensiivsus sõltuvad haiguse morfoloogilistest ja funktsionaalsetest omadustest. Nii et dünaamilise, kägistamise ja obstruktiivse obstruktsiooni korral on I etapi kestus erinev. On teada, et seedetrakti takistus ei põhjusta tõsiseid tagajärgi, kui soolesisu evakueerimiseks luuakse ümbersõidutee. Erandiks on soole obstruktsiooni kägistamisvorm, kui patoloogilises protsessis on algusest peale kaasatud soole mesenteria ja haiguse patogeneesis ei kehti mitte niivõrd evakueerimine, kuivõrd veresoonte häired.

I etapis ei esine sooleseinas morfoloogilisi ja funktsionaalseid muutusi, ei esine vee-elektrolüütide tasakaalu ja endogeense mürgistuse sündroomi rikkumisi. Sellistele patsientidele, välja arvatud kägistunud soole obstruktsiooni juhtumid, näidatakse konservatiivset ravi. AIO teist etappi iseloomustab intramuraalse soole hemotsirkulatsiooni äge häire. See pole enam ainult keha reaktsioon soolekäigu lõppemisele, vaid sügavad patoloogilised muutused, mis põhinevad koe hüpoksial ja vägivaldsete autokatalüütiliste protsesside arengul. Leiti, et intraintestinaalse rõhu suurenemisega kuni 30 mm. rt. Art. kapillaaride verevool sooleseinas peatub täielikult. Kõik ülaltoodu annab põhjust tõlgendada AIO teist etappi kui intramuraalse soole hemotsirkulatsiooni ägedate häirete protsessi. Võttes arvesse selle progressiivset olemust, pole selles etapis enam võimalik kinni pidada patsiendi dünaamilise jälgimise ja püsiva konservatiivse ravi taktikast. On vaja luua näidustused kiireks kirurgiliseks sekkumiseks.

AIO III staadiumi eraldamine kliinilistest ja patofüsioloogilistest positsioonidest on seotud peritoniidi tekkega, mis on tingitud mikroorganismide tungimisest läbi sooleseina vabasse kõhuõõnde ja hulgiorgani puudulikkuse progresseeruva sündroomi.

Ägeda soole obstruktsiooni sümptomid

Kliiniline pilt äge soole obstruktsioon koosneb 2 sümptomite rühmast. Esimene rühm on otseselt seotud seedetrakti ja kõhuõõne muutustega AIO-s. Teine rühm kajastab keha üldist reaktsiooni patoloogilisele protsessile.

I rühm Varaseimad ja üks püsivamaid haiguse tunnuseid on valu sündroom. Krampivalude tekkimine on iseloomulik soole valendiku ägedale obstruktsioonile ja on seotud selle peristaltikaga. Äge arenenud kägistamisega kaasneb sageli terav püsiv valu. Kui AIO-d ei diagnoosita õigeaegselt, siis 2-3 päeva pärast haiguse algust pärsitakse soolemotoorikat, millega kaasneb valu intensiivsuse vähenemine ja selle olemuse muutus. Samal ajal hakkavad domineerima endogeense mürgistuse sümptomid, mis on halb prognostiline märk. AIO patognomooniline sümptom on väljaheite kinnipidamine ja gaaside teke. Haiguse alguses esineva peensoole kõrge obstruktsiooni korral võib distaalse soolestiku tühjenemise tõttu tekkida gaase ja väljaheiteid, mis ei too patsiendile kergendust, mis põhjustab sageli arsti häiret. AIO üks varajasi kliinilisi tunnuseid on oksendamine. Selle sagedus sõltub sooles oleva obstruktsiooni tasemest, obstruktsiooni tüübist ja vormist, haiguse kestusest. Alguses on oksendamine refleksse iseloomuga ja hiljem toimub proksimaalse seedetrakti ülevoolu tõttu. Mida kõrgem on soole obstruktsioon, seda rohkem väljendub oksendamine. Käärsoole obstruktsiooni algstaadiumis võib oksendamine puududa. Madala peensoole obstruktsiooni korral täheldatakse oksendamist suurte vaheaegadega ja rohkesti oksendamist, mis omandavad soole sisu iseloomu "fekaalse" lõhnaga. AIO hilisemates etappides on oksendamine mitte ainult stagnatsiooni, vaid ka endotoksikoosi tagajärg. Sel perioodil ei ole oksendamist võimalik kõrvaldada isegi soole intubatsiooni abil.

AIO üks kohalikke tunnuseid on puhitus. "Kaldus kõht" (Bayeri sümptom), kui puhitus viib kõhu asümmeetriani ja paikneb paremast hüpohondriumist naba kaudu vasakpoolse niude piirkonda, on iseloomulik sigmoidkäärsoole volvulusele. Soole obstruktsioon, mis on põhjustatud proksimaalse tühimiku valendiku obstruktsioonist, põhjustab ülakõhu puhitus, iileumi ja käärsoole obstruktsioon aga kogu kõhu puhitus. Soole obstruktsiooni mehaanilise vormi diagnoosimiseks kirjeldati kliiniliste tunnuste triaadi (Valya sümptom): 1. Kõhu asümmeetria; 2. Palpeeritav paistes soolesilmus (elastne silinder), millel on kõrge tympaniit; 3. Nähtav peristaltika. Võimaliku kägistunud hernia tuvastamiseks koos kliinikuga äge soole obstruktsioon, on vaja hoolikalt uurida ja palpeerida epigastrilisi, naba- ja kubeme piirkonnad, samuti olemasolevad operatsioonijärgsed armid kõhu eesseinas. AIO-ga patsientide uurimisel on väga oluline meeles pidada soole võimalikku parietaalset (Richteri) rikkumist, mille puhul puudub soole täieliku obstruktsiooni "klassikaline" kliiniline pilt, samuti vaoshoitud hernale iseloomulik kasvaja-sarnase moodustise olemasolu.

Palpeerimisel jääb kõht pehmeks ja kergelt valulikuks, kuni tekib peritoniit. Kuid aktiivse peristaltika perioodil, millega kaasneb valu rünnak, on eesmise kõhuseina lihastes pinge. Pimesoolte volvuluse korral peetakse Shiman-Dansi sümptomit patognomooniliseks, mis on määratletud kui soole nihkumise tõttu parema niude piirkonnas palpeerimisel tekkiv tühjusetunne. Käärsoole obstruktsiooniga määratakse kõhupuhitus paremas niudepiirkonnas (Anshutzi sümptom). I.P. poolt kirjeldatud sümptom Sklyarov ("pritsmemüra") 1922. aastal, tuvastati kõhupoolse seina kerge põrutusega. Selle olemasolu näitab vedeliku ja gaaside ülevoolu adduktsioonisooles, mis toimub soole mehaanilise obstruktsiooniga. See sümptom tuleks enne puhastava klistiiri määramist korrata. Kõhu eesmise seina löökpillidega määratakse peensoole pneumatoosi tekkimise tagajärjel metallilise varjundiga kõrge tympaniidi piirkonnad (Kivuli sümptom). See on alati hoiatav märk, sest tavalistes tingimustes peensooles gaasi ei kogune.

Kõhu eesmise seina auskultatsiooni ajal haiguse alguses kuulevad erineva kõrguse ja intensiivsusega soolemüra, mille allikaks on paistes peensool, mis pole veel motoorset aktiivsust kaotanud. Sooleparesiidi ja peritoniidi areng tähistab soolepuhangute nõrgenemist, mis ilmnevad eraldi nõrkade pursketena, mis sarnanevad langeva tilga heli (Spasokukotski sümptom) või purunevate mullide müra (Wilms'i sümptom). Varsti lakkab ka nende helide avastamine. "Vaikse kõhu" seisund näitab tõsise sooleparesiidi arengut. Kõhuõõne sisu resoneerivate omaduste muutumise tõttu suurenenud kõhu taustal hakkavad selgelt kostma südamehelid (Bailey sümptom). Selles etapis kliiniline pilt äge soole obstruktsioon üha enam koos generaliseerunud peritoniidi sümptomitega.

Ägeda soole obstruktsiooni diagnostika

Diagnostikas äge soole obstruktsioon väga oluline on põhjalikult kogutud anamnees, haiguse kliiniliste sümptomite hoolikas tuvastamine, radioloogiliste ja laboratoorsete andmete kriitiline analüüs.

AIO-ga patsiendi läbivaatust tuleks täiendada pärasoole digitaalse uuringuga, mis võimaldab kindlaks teha fekaalide ("koprostaas"), võõrkehade, kasvaja või selle invaginaadi pea olemasolu. Mehaanilise soole obstruktsiooni patognomoonilised tunnused on pärasoole tühja ampulli õhupallilaadne turse ja päraku sulgurite toonuse vähenemine ("anus haigutav"), mida kirjeldab I.I. Grekov 1927. aastal kui "Obuhhovi haigla sümptom".

II rühm. AIO üldiste häirete olemuse määravad endotoksikoos, dehüdratsioon ja ainevahetushäired. Märgitakse janu, suukuivus, tahhükardia, vähenenud uriinieritus, vere hüübimine, mis määratakse laboratoorsete näitajate järgi.

Väga oluline diagnostiline etapp on kõhuõõne röntgenuuring, mis jaguneb:

1. Mittekontrastne meetod (kõhuõõne tavaline radiograafia). Lisaks tehakse rindkereõõne ülevaatlik röntgen.
2. Kontrastmeetodid baariumisuspensiooni liikumise uurimiseks soolestikus pärast suukaudset manustamist (Schwarzi test ja selle modifikatsioonid), selle sissetoomine nasoduodenaalse sondi kaudu ja käärsoole retrograadne täitmine kontrastse klistiiriga.

Kõhuõõne tavalised pildid võivad näidata otseseid ja kaudseid sümptomeid äge soole obstruktsioon... Otseste sümptomite hulka kuuluvad:

1. Gaasi kogunemine peensooles on hoiatav märk, kuna gaase täheldatakse tavaliselt ainult maos ja jämesooles.

1. Kloyberi kausside olemasolu, mis on nimetatud 1919. aastal seda sümptomit kirjeldanud autori järgi, peetakse klassikaliseks röntgenpildi märgiks soole mehaanilisest obstruktsioonist. Need tähistavad horisontaalset vedeliku taset väljaveninud soolesilmustes, mis leitakse 2–4 tundi pärast haiguse algust. Tähelepanu juhitakse gaasimullide kõrguse ja laiuse suhtele vedeliku tasemest ja nende paiknemisele kõhuõõnes, mis on oluline diferentsiaaldiagnostika tüüpi OKN. Siiski tuleks meeles pidada, et Kloyberi kausid võivad tekkida pärast klistiiride puhastamist, samuti nõrgestatud patsientidel, kes on pikka aega voodis olnud. Horisontaalsed tasemed on nähtavad mitte ainult patsiendi vertikaalses asendis, vaid ka lateropositsioonis.

1. Soolevalendiku põikisuunalise striatsiooni sümptom, mida tähistatakse kui Keyesi sümptomit (1928), "venitatud vedru", "kalade skelett". Seda sümptomit peetakse peensoole limaskesta kercring (ümmarguste) voldikute turse ilminguks. Tühisooles avaldub see sümptom silmatorkavamalt kui iileumis, mis on seotud nende soolestiku osade limaskesta reljeefi anatoomiliste tunnustega. Peensoole selgelt nähtavad voldid on selle seina rahuldava seisundi tõestuseks. Voldikute hõõrdumine näitab intramuraalse hemodünaamika olulist rikkumist.

Juhtudel, kui AIO diagnoosimisel on suuri raskusi, kasutatakse kontrastimeetodeid kasutades röntgenuuringu teist etappi.

Röntgenkontrastmeetod. Näidustused selle kasutamiseks võib sõnastada järgmiselt:

• Põhjendatud kahtlused AIO mehaanilise vormi esinemise suhtes patsiendis.
• Esialgsed etapid kleepuv soole obstruktsioon, kui patsiendi seisund ei tekita muret ja on lootust selle konservatiivseks lahenduseks
• Kontrastmassi edenemise dünaamiline jälgimine tuleb kombineerida patsiendi seisundi kliinilise uuringuga ja soole obstruktsiooni lahendamiseks mõeldud konservatiivsete ravimeetmete läbiviimisega. AIO kohalike tunnuste süvenemise ja endotoksikoosi suurenemise korral uuring lõpetatakse ja tõstatatakse kiireloomulise kirurgilise sekkumise küsimus.

Suukaudse kontrastsuse suurendamise ja saadud andmete tõlgendamise läbiviimisel on vaja arvestada kontrastaine edasikandumise ajast soolestiku kaudu. Tervel inimesel jõuab baariumisuspensioon, purjus per os, umbsoole 3-3,5 tunni pärast, jämesoole parempoolne painutus - 5-6 tunni pärast, vasakpoolne painutamine - 10-12 tunni pärast ja pärasool - 17-24 tunni pärast. Suukaudsete radiopaakide meetodite kasutamine ei ole näidustatud käärsoole obstruktsiooni korral nende vähese infosisu tõttu. Sellistel juhtudel tehakse erakorraline kolonoskoopia.

Ultraheli skaneerimine kõhuõõne organid täiendavad röntgenuuringut, eriti AIO varajases staadiumis. See võimaldab teil korduvalt jälgida peristaltilise roojamise olemust, ilma et patsient saaks kiiritust, määrata efusiooni olemasolu ja maht kõhuõõnes ning patsiente uurida varases operatsioonijärgses perioodis. Kõige olulisemad tunnused AIO staadiumi hindamisel on soole läbimõõt, mis võib olla vahemikus 2,5 kuni 5,5 cm, ja selle seina paksus, ulatudes 3 kuni 5 mm. vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes. Soole silmuste hävitavate muutuste arenguga võib seinast paksus ulatuda 7-10 mm ja selle struktuur muutub õhukeste kaja-negatiivsete triipude kujul olevate kandmete olemasolul heterogeenseks.

Laparoskoopia. Erakorralise kirurgia endoskoopiliste uurimismeetodite väljatöötamine on võimaldanud AIO diagnoosimisel kasutada laparoskoopiat. Mitmed kodu- ja välismaised autorid osutavad ägeda soole obstruktsiooni mehaaniliste ja dünaamiliste vormide diferentsiaaldiagnostika meetodi võimalusele üksikute adhesioonide lahkamiseks. Kuid nagu näitab meie laparoskoopia kasutamise kogemus, ei ole selle kasutamine väljendunud soolepareeside ja kõhuõõnes adhesioonide korral enamikul juhtudel mitte ainult informatiivne, vaid ka raskete komplikatsioonide võimaliku esinemise tõttu ohtlik. Seetõttu on laparoskoopia AIO-s kasutamise peamine näidustus objektiivsed raskused ägeda kirurgilise patoloogia diferentsiaaldiagnostikas.

Ägeda soole obstruktsiooni ravi

Konservatiivne teraapia. Lähtudes AIO kägistamise häirete veresoonte geneesi ja nende arengu kiirusest, on ainus viis selle raviks erakorraline operatsioon korrigeeriva raviga operatsioonilaual ja operatsioonijärgsel perioodil. Kõigil muudel juhtudel peaks AIO ravi algama konservatiivsete meetmetega, millel on 52–58% juhtudest positiivne mõju ja ülejäänud patsientidel on see operatsioonieelne ettevalmistus.

Konservatiivne teraapia põhineb "tilguta ja ime" (tilguta ja ime) põhimõttel. Ravi algab nasogastraalse toru sisseviimisega seedetrakti ülaosa dekompressiooniks ja loputamiseks, mis vähendab intrakavitaalset rõhku soolestikus ja mürgiste toodete imendumist. Pararenaalne novokaiini blokaad A.V. järgi pole oma terapeutilist väärtust kaotanud. Višnevski. Klistiiride seadmine on iseseisva tähtsusega ainult käärsoole obstruktiivse obstruktsiooni korral. Muudel juhtudel on need üks soolestiku stimuleerimise meetodeid, mistõttu pole vaja nende tõhususele suuri lootusi panna. Seedetrakti ravimstimulatsiooni teostamine on õigustatud ainult soole motoorse aktiivsuse vähenemisega, samuti pärast takistuse eemaldamist soolte läbipääsu teelt. Vastasel juhul võib selline stimulatsioon süvendada patoloogilise protsessi kulgu ja viia neuromuskulaarse erutuvuse kiire ammendumiseni suureneva hüpoksia ja ainevahetushäirete taustal.

Konservatiivse ravi kohustuslik komponent on infusioonravi, mille abil taastatakse BCC, stabiliseeritakse kardiohemodünaamika, korrigeeritakse valkude ja elektrolüütide häired ning viiakse läbi võõrutus. Selle maht ja koostis sõltuvad patsiendi seisundi tõsidusest ja on keskmiselt 3,0-3,5 liitrit. Patsiendi raskes seisundis peaks operatsioonieelse ettevalmistuse läbi viima kirurg koos anestesioloog-reanimatsiooni spetsialistiga intensiivravi osakonnas või intensiivravi osakonnas.

Kirurgiline ravi. Konservatiivset ravi tuleks pidada tõhusaks, kui järgmise 3 tunni jooksul alates hetkest, kui patsient pärast klistiiri haiglasse sattus, oli järele jäänud suur kogus gaase ja väljaheide oli rikkalik, kõhuvalu ja tursed vähenesid, oksendamine peatus ja patsiendi üldine seisund paranes. Kõigil muudel juhtudel (välja arvatud dünaamiline soole obstruktsioon) tuleb konservatiivset ravi pidada ebaefektiivseks ja anda näidustused kirurgiliseks raviks. Dünaamilise soole obstruktsiooni korral ei tohiks konservatiivse ravi kestus ületada 5 päeva. Kirurgilise ravi näidustuseks on antud juhul konservatiivsete meetmete ebaefektiivsus ja vajadus soole intubatsiooni järele selle dekompressiooni eesmärgil.

Edu AIO ravis sõltub otseselt piisavast operatsioonieelsest ettevalmistusest, kirurgilise taktika õigest valikust ja patsientide postoperatiivsest juhtimisest. Erinevat tüüpi mehaanilised äge soole obstruktsioon vajavad kirurgilisele ravile individuaalset lähenemist.

Äge soole obstruktsioon

Mis on äge soole obstruktsioon -

Äge soole obstruktsioon (täpsemalt - soole obstruktsioon!) iseloomustab soolesisu läbipääsu rikkumine maost pärakusse. See ei tähenda ühtegi eraldi nosoloogilist vormi, olles paljude haiguste tüsistus: välised kõhu herniad, soolekasvajad, sapikivitõbi jne. Kuid pärast selle tekkimist kulgeb see patoloogiline seisund vastavalt ühele "stsenaariumile", põhjustades joobeseisundit ja vee-elektrolüütide häireid koos tüüpiliste kliiniliste ilmingutega. Sellega seoses on diagnostiline ja terapeutiline taktika oma olemuselt erineva obstruktsiooni jaoks paljuski ühesugune. Sellepärast käsitletakse seda traditsiooniliselt eraldi, nagu mitmesuguseid kirurgilisi haigusi, nii teadus- ja õppekirjanduses kui ka meditsiinistatistikas.

Mis provotseerib / põhjustab ägeda soole obstruktsiooni:

Mehaanilise (eriti kägistava) soole obstruktsiooni areng põhineb kaasasündinud või omandatud iseloomu anatoomilistel eeldustel. Sellised eelsoodumishetkedvõib olla kaasasündinud dolichosigma, mobiilne umbsool, kõhukelme täiendavad taskud ja voldid. Kõige sagedamini omandatakse need tegurid looduses: adhesioonid kõhuõõnes, sigmoidaalse jämesoole pikenemine vanemas eas, välised ja sisemised kõhu herniad.

Kõhuõõnes haardumisprotsess areneb pärast varem ülekantud põletikulisi haigusi, vigastusi ja operatsioone. Ägeda soole obstruktsiooni tekkeks on kõige olulisemad isoleeritud soolte-, soole- parietaal- ja parietaal-omentaalsed adhesioonid, mis moodustavad kõhuõõnde jämedad nöörid ja "aknad", mis võivad põhjustada liikuvate segmentide kägistamist (sisemist rikkumist). soolestik. Kliinilises plaanis ei saa vähem ohtlik olla soolte vaheline, soole-parietaalne ja soole-omentaalne adhesioon koos soolestiku konglomeraatide moodustumisega, mis põhjustab funktsionaalse soole ülekoormuse ajal obstruktiivseid obstruktsioone.

Teine soole obstruktsiooni arengut soodustavate omandatud tegurite rühm on soole erinevate osade healoomulised ja pahaloomulised kasvajad, mis põhjustavad obstruktiivset obstruktsiooni. Obturatsioon võib ilmneda ka sooletoru kokkusurumise tõttu kasvaja poolt väljastpoolt, mis pärineb naaberorganitest, samuti soole valendiku kitsenemisest perifokaalse tuumori või põletikulise infiltratsiooni tagajärjel. Eksofüütilised kasvajad (või polüübid) peensooldesamuti Meckeli divertikuli võib põhjustada intussuscepts.

Nende eelduste olemasolul tekib obstruktsioon mõju all tootvad tegurid.Hernias võib see olla kõhuõõnesisese rõhu tõus. Muud tüüpi obstruktsioonide korral toimivad toitumiskorra muutustega seotud soolemotoorika muutused sageli provotseeriva tegurina: suve-sügisperioodil suures koguses köögi- ja puuviljade söömine; rohke toidukogus pikaajalise näljahäda taustal võib põhjustada peensoole volvulust (pole juhus, et SI Spasokukotsky nimetas seda näljase inimese haiguseks); esimese eluaasta imikute üleminek rinnaga toitmiselt kunstlikule toitmisele võib olla ileotsekaalse intususeptsiooni sagedane põhjus.

Dünaamilise soole obstruktsiooni põhjused on väga erinevad. Kõige sagedamini on paralüütiline obstruktsioon, mis areneb trauma (sh operatsioonisaali), ainevahetushäirete (hüpokaleemia), peritoniidi tagajärjel. Kõik kõhuõõneorganite ägedad kirurgilised haigused, mis võivad põhjustada peritoniiti, jätkuvad soolepareeside nähtustega. Seedetrakti peristaltilise aktiivsuse vähenemist täheldatakse, kui kehaline aktiivsus on piiratud (voodirežiim) ja pikaajalise sapi- või neerukooliku tagajärjel, mis ei peatu. Spastiline soole obstruktsioon on põhjustatud aju või seljaaju kahjustustest (metastaasid pahaloomulised kasvajad, seljaosad jne), mürgitamine raskmetallide sooladega (näiteks pliikoolikud), hüsteeria.

Patogenees (mis juhtub?) Ägeda soole obstruktsiooni ajal:

Patoloogiline anatoomia

Patoloogilised muutused nii sooles kui ka kõhuõõnes ägeda soole obstruktsiooni korral sõltuvad selle tüübist. Kägistunud obstruktsiooni korral on soole vereringe esmajoones häiritud, seetõttu toimuvad selles isheemilised ja nekrobiotilised muutused palju varem ja on rohkem väljendunud. Obstruktiivne obstruktsioon põhjustab verevoolu sekundaarseid häireid sooleseinas tänu adduktsiooniosa liigsele venitamisele koos sisuga.

Ägedalt arenenud obstruktsiooni korral suureneb rõhk sooles takistuse tasemele lähedalt. See paisub ülevoolavatest gaasidest ja vedelast sisust. Soolesein pakseneb turse, samuti venoosse staasi ja staasi arengu tõttu, omandab tsüanootilise iseloomu. Tulevikus on see ülepingutatud ja muutub oluliselt õhemaks. Soolesisese rõhu tõus kuni 10 mm Hg. Art. 24 tunni pärast põhjustab see sooleseinas hemorraagiaid ja haavandeid, mis kajastavad selle isheemilisi kahjustusi. Kui rõhk tõuseb 20 mm Hg-ni. Art. selle seinas esinevad pöördumatud nekrootilised muutused.

Destruktiivsed muutused levivad nii mööda limaskesta kui ka sügavale sooleseina kuni seroosse katteni, millega seoses ilmneb selle paksuses põletikuline leukotsüütide infiltratsioon. Mesenteeriasse leviv turse suurendab bioloogiliselt aktiivsete amiinide mõjul venoosset staasi, liitub prekapillaarsete sulgurite isheemiline halvatus, staadium edeneb mikrovaskulaaride anumates ja suureneb vererakkude agregatsioon. Vabanenud koekiniinid ja histamiin häirivad vaskulaarseina läbilaskvust, mis aitab kaasa soolestiku ja selle soolte interstitsiaalsele tursele ning vedeliku higistamisele kõigepealt soole valendikku ja seejärel kõhuõõnde.

süvend. Kui vereringehäired püsivad, laienevad ja süvenevad nekrobioosi piirkonnad, sulades limaskesta ja submukosaalsete kihtide suurtesse nekroositsoonidesse. Tuleb märkida, et nekrootilised muutused sooleseina serooskattes ilmnevad viimases pöördes ja on reeglina lühema pikkusega, mis raskendab sageli soolestiku eluvõimetuse piirkondade täpset operatsioonijärgset määramist. Seda asjaolu peab kirurg arvestama, kes kirurgilise sekkumise ajal otsustab soole resektsiooni piiri küsimuse.

Nekroosi progresseerumisel võib tekkida sooleseina perforatsioon (tuletame veel kord meelde, et soolestiku elujõulisuse rikkumine toimub kägistunud obstruktsiooni korral palju kiiremini). Tuleb rõhutada, et kägistunud soole obstruktsiooni mitmesuguste vormide korral (retrograadne rikkumine, volvulus, nodulatsioon) täheldatakse soolestiku vereringehäireid sageli kahes või enamas kohas. Sellisel juhul toimuvad adduktsioonist ja efferentidest eraldatud soolesektsioonis reeglina eriti sügavad ja väljendunud patomorfoloogilised muutused. See on tingitud asjaolust, et soolestiku suletud silmuse vereringe, mis on tingitud mesenteria korduvast painutamisest, sügavast pareesist, gaaside ja vedelate ainete venitamisest, kannatab palju rohkem. Püsiva obstruktsiooni korral süvenevad elundi patomorfoloogilised muutused, vereringehäired, nii sooleseinas kui ka selle mesenteris, tekkides veresoonte tromboos ja soole gangreen.

Patogenees

Äge soole obstruktsioon põhjustab patsiendi kehas tõsiseid häireid, mis määravad selle patoloogilise seisundi tõsiduse. Üldiselt saame välja tuua vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse seisundi, valkude kadumise, endotoksikoosi, soolepuudulikkuse ja valusündroomi loomupärased häired.

Humoraalsed häired mis on seotud suures koguses vee, elektrolüütide ja valkude kadumisega. Vedelik kaob koos oksendamisega (taastumatud kaotused), ladestub soolestiku adduktsiooniosasse, akumuleerub turse sooleseinas ja veresoones ning sisaldub kõhuõõnde eksudaadi kujul (blokeeritud reserv). Kui takistus kõrvaldatakse, kuna filtreerimis- ja taasimendumisprotsess normaliseerub, võib see veevaru taas vahetuses osaleda. Ebaseadusliku obstruktsiooni korral võib vedeliku kadu päevasel ajal ulatuda 4,0 liitrini või rohkem. See toob kaasa hüpovoleemia ja kudede dehüdratsiooni, hemokontsentratsiooni, mikrotsirkulatsiooni häired ja kudede hüpoksia. Näidatud patofüsioloogilised hetked mõjutavad otseselt selle patoloogilise seisundi kliinilisi ilminguid, mida iseloomustavad naha kuivus, oliguuria, arteriaalne hüpotensioon, kõrge hematokriti tase ja suhteline erütrotsütoos.

Hüpovoleemia ja dehüdratsioon suurendavad antidiureetilise hormooni ja aldosterooni tootmist. Tulemuseks on eraldatud koguse vähenemine

uriini, naatriumi reabsorptsioon ja märkimisväärne kaaliumi eritumine. 3 kaaliumioonide asemel siseneb rakku 2 naatriumiooni ja 1 vesinikioon. Kaalium eritub uriiniga ja kaob koos oksendamisega. See viib rakusisese atsidoosi, hüpokaleemia ja metaboolse rakuvälise alkaloosi tekkeni. Madal kaaliumisisaldus veres on täis lihastoonuse langust, müokardi kontraktiilsuse vähenemist ja soolestiku peristaltilise aktiivsuse pärssimist. Tulevikus seoses sooleseina hävitamise, peritoniidi ja oliguuria tekkega tekib hüperkaleemia (mis pole ka kaugeltki ükskõiksus keha suhtes, tuleks meeles pidada südame aktiivsuse kaaliumipeatuse võimalust) ja metaboolne atsidoos.

Koos vedelate ja elektrolüütidega kaob märkimisväärne kogus valke (kuni 300 g päevas) nälja, oksendamise, soolevalendiku ja kõhuõõnde higistamise tõttu. Plasma albumiinikadu on eriti märkimisväärne. Valkude kadu süvendab kataboolsete protsesside levimus.

Seega on selge, et soole obstruktsiooniga patsientide raviks on vajalik mitte ainult vedeliku ülekandmine (esimesel ravipäeval kuni 5,0 liitrit), vaid ka elektrolüütide, valgu preparaatide manustamine ja happe-aluse seisundi normaliseerimine.

Endotoksikoosnäib olevat oluline seos soole obstruktsiooni patofüsioloogilistes protsessides. Soole lisava osa vedelik koosneb seedemahladest, toiduküünist ja transudaadist (see sisaldab plasmavalkusid, elektrolüüte ja vererakke), mis siseneb soole luumenisse veresoonte seina suurema läbilaskvuse tõttu. Häiritud soolekäigu, kõhu- ja parietaalse seedimise aktiivsuse vähenemise ning mikroobse ensümaatilise lagunemise aktiveerumise tingimustes see kõik üsna kiiresti laguneb ja läbib mädanemist. Seda soodustab mikrofloora paljunemine seisvas soolesisus. Sümbiootilise seedimise domineeriva rolli omandamisel soolaküünis suureneb valkude mittetäieliku hüdrolüüsi saaduste arv - mitmesugused polüpeptiidid, mis on keskmise suurusega toksiliste molekulide rühma esindajad. Tavatingimustes ei imendu need ja sarnased ühendid läbi sooleseina. Ringikujulise hüpoksia korral kaotab see bioloogilise barjääri funktsiooni ja märkimisväärne osa mürgistest toodetest satub üldisesse vereringesse, mis aitab kaasa mürgistuse kasvule.

Samal ajal tuleks mikroobifaktorina tunnustada endogeense mürgistuse tekkimise põhipunkti. Soole obstruktsiooniga on normaalne mikrobioloogiline ökosüsteem häiritud (I.A. Eryukhin et al., 1999) sisu stagnatsiooni tõttu, mis aitab kaasa mikroorganismide kiirele kasvule ja paljunemisele, samuti distaalsele soolele iseloomuliku mikrofloora migratsioonist proksimaalsesse , mille puhul see näib olevat võõras (peensoole koloniseerimine jämesoole mikrofloora poolt). Ekso- ja endotoksiinide vabanemine, sooleseina barjäärifunktsiooni rikkumine viib bakterite translokatsioonini portaalverevoolu, lümfi- ja peritoneaalsesse eksudaati. Need protsessid on süsteemse põletikulise reaktsiooni ja kõhuõõne kirurgilise sepsise aluseks, mis on iseloomulikud soole ägedale obstruktsioonile. Soole nekroosi ja mädase peritoniidi areng muutub endotoksikoosi teiseks allikaks. Selle protsessi apoteoosiks on kudede ainevahetushäirete süvenemine ning raskele sepsisele iseloomulike elundite mitmekordse düsfunktsiooni ja puudulikkuse ilmnemine. (Lisateavet nende protsesside kohta leiate IV ja XIII peatükist).

Spetsiifilised obstruktsiooniks on motoorse ja sekretoor-resorptsioonifunktsiooni häired soolestikku, mida koos mõnede teiste patoloogiliste ilmingutega (barjäärfunktsiooni kahjustus, kohaliku immuunsuse pärssimine jne) nimetatakse nüüd tavaliselt "soolepuudulikkuseks". Obstruktsiooni varajases staadiumis suureneb peristaltika, samal ajal kui soole silmus koos oma kontraktsioonidega püüab ilmnenud takistuse ületada. Selles etapis lühenevad peristaltilised liikumised adduktori silmuses, kuid muutuvad sagedasemaks. Parasümpaatilise närvisüsteemi ergastamine võib takistuse säilitades viia anti-peristaltika tekkeni. Seejärel tekib sümpaatilise närvisüsteemi hüpertoonilisuse tagajärjel motoorse funktsiooni olulise supressiooni faas, peristaltilised lained muutuvad haruldasemaks ja nõrgemaks ning obstruktsiooni hilisemates staadiumides areneb täielik sooleparalüüs. See põhineb sooleseina suureneval vereringe hüpoksial, mille tagajärjel kaob järk-järgult võime impulsse intramuraalse aparaadi kaudu edastada. Siis ei suuda lihasrakud ise tajuda kontraktsiooni impulsse sügavate ainevahetushäirete ja rakusiseste elektrolüütide häirete tagajärjel. Soolerakkude ainevahetuse häireid süvendab endogeense mürgistuse suurenemine, mis omakorda suurendab kudede hüpoksiat.

Väljendas valu sündroom areneb sagedamini lämbunud soole obstruktsiooniga, mis on tingitud mesenteria närvitüvede kokkusurumisest. Tõsised krambivalud kaasnevad obstruktiivse obstruktsiooniga. See toetab tsentraalse hemodünaamika ja mikrotsirkulatsiooni häireid, mis määravad selle patoloogilise seisundi raske kulgu.

Ägeda soole obstruktsiooni sümptomid:

Diagnostika küsimuste edukas lahendamine, optimaalse kirurgilise taktika valik ja mis tahes haiguse kirurgilise sekkumise maht on tihedalt seotud selle klassifikatsiooniga.

Ägeda soole obstruktsiooni klassifikatsioon

Dünaamiline (funktsionaalne) obstruktsioon

Spastiline

Paralüütiline

Mehaaniline takistus

Arengumehhanismi järgi

Kägistamine(rikkumine, volvulus, nodulation)

Obturatsioon(obturatsioon kasvaja, võõrkeha, fekaalse või sapikiviga, fütobezoar, ascaris pall)

Segatud(invaginatsioon, liim)

Takistuse taseme järgi

Kõrge(peensoolde)

Madal(jämesool)

Selle patoloogilise seisundi jaoks on kõige vastuvõetavam morfofunktsionaalne klassifikatsioon, mille kohaselt on esinemise tõttu tavaks eristada dünaamilist (funktsionaalset) ja mehaanilist soole obstruktsiooni. Dünaamilise obstruktsiooni korral on sooleseina motoorne funktsioon häiritud, ilma mehaaniliste takistusteta soole sisu liikumisel. Dünaamilisi takistusi on kahte tüüpi: spastilineja paralüütiline.

Mehaaniline takistusmida iseloomustab sooletoru oklusiooni esinemine mis tahes tasemel, mis põhjustab sooletransiidi rikkumist. Seda tüüpi obstruktsiooni korral jaotatakse soolestiku kägistamine ja obturatsioon. Millal kägistustakistuspeamiseltkannatab patoloogilises protsessis osaleva soolestiku vereringe. Selle põhjuseks on mesenteriaalsete veresoonte kokkusurumine rikkumise, volvuluse või nodulaarsuse tõttu, mis põhjustab soolestiku gangreeni üsna kiiret (mitme tunni jooksul) arengut. Millal obstruktiivne soole obstruktsioonvereringe, mis asub soolestiku takistava (adduktiivse) osa kohal, on häiritud teist kordasoolesisu liigse venitamise tõttu. Sellepärast on obturatsiooni ajal soole nekroos võimalik, kuid selle areng ei nõua mitu tundi, vaid mitu päeva. Obturatsiooni põhjuseks võivad olla pahaloomulised ja healoomulised kasvajad, fekaalid ja sapikivid, võõrkehad, ascaris. TO segavormidmehaaniline obstruktsioon hõlmab intussusception, kus soole mesenteria on seotud intussusception, ja kleepuv obstruktsioon, mis võib toimuda nii kägistamise tüübi (soole kokkusurumine mesenteriaga ekstruuderi poolt) kui ka obturatsiooni tüübi (soole pe-painutamine kujul kaheraudsed püssid ").

Diagnostiline ja terapeutiline taktika sõltuvad suuresti takistuse lokaliseerimisest soolestikus, sellega seoses eristatakse obstruktsiooni taset: kõrge(peensool) ja madal(jämesoole) obstruktsioon.

Meie riigis on ägeda soole obstruktsiooni esinemissagedus umbes 5 inimest 100 tuhande elaniku kohta ja kiireloomuliste kirurgiliste patsientide puhul - kuni 5%. Samal ajal jagab see patoloogia absoluutarvudes surmade korral esimese või teise koha kõhuõõne organite kõigi ägedate haiguste vahel.

Äge soole obstruktsioon võib esineda kõigis vanuserühmades, kuid kõige sagedamini esineb see 30–60-aastaselt. Lastel tekivad sageli intussuscepsioonist ja soole väärarengutest tingitud obstruktsioonid, kägistamisvorme täheldatakse peamiselt üle 40-aastastel patsientidel. Kasvajaprotsessist tingitud obstruktiivset soole obstruktsiooni täheldatakse tavaliselt üle 50-aastastel patsientidel. Mis puutub ägeda soolesulguse sagedusse, siis olenevalt patsiendi soost täheldatakse naistel seda 1,5–2 korda harvemini kui meestel, välja arvatud kleepuv obstruktsioon, mida naised kannatavad sagedamini. Seda tüüpi obstruktsioon moodustab üle 50% kõigist selle patoloogilise seisundi vaatlustest.

Ägeda soole obstruktsiooni diagnostika:

Juhtivad sümptomid ägedad soole obstruktsioonid on kõhuvalu, puhitus, oksendamine, väljaheidete kinnipidamine ja gaasid. Neil on erinev raskusaste sõltuvalt obstruktsiooni tüübist, haiguse tasemest ja kestusest.

Valutekivad tavaliselt ootamatult, sõltumata toidu tarbimisest, igal ajal päeval, ilma eelkäijateta. Neid iseloomustab krampisarnane iseloom, mis on seotud soolestiku hüperperistaltika perioodidega, ilma selge lokaliseerimiseta kõhuõõne mis tahes osas. Obstruktiivse soole obstruktsiooniga väljaspool krampihooge kaovad need tavaliselt täielikult. Kägistunud obstruktsiooni iseloomustab pidev terav valu, perioodiliselt suurenev. Haiguse progresseerumisega äge valu reeglina taandub 2-3. Päeval, kui soole peristaltiline aktiivsus peatub, mis toimib halva prognostilise märgina. Paralüütiline soole obstruktsioon tekib pideva tuima, lõhkemise korral kõhuõõnes.

Oksendaminealgul on see refleksse iseloomuga, jätkuva obstruktsiooniga, oksendamist esindab mao stagnatsioon. Hilisel perioodil muutub see alistamatuks, oksendamine muutub roojaks ja lõhnaks tänu E. coli kiirele paljunemisele seedetrakti ülaosas. Fekaalide oksendamine on mehaanilise soole obstruktsiooni vaieldamatu märk, kuid selle patoloogilise seisundi enesekindla diagnoosi saamiseks ei tohiks te seda sümptomit oodata, kuna see näitab sageli "surmava tulemuse paratamatust" (G. Mondor). Mida kõrgem on obstruktsiooni tase, seda rohkem väljendub oksendamine. Selle vahelistes intervallides tunneb patsient iiveldust, ta on mures röhitsemise, luksumise pärast. Sooles oleva obstruktsiooni vähese lokaliseerimise korral tekib oksendamine hiljem ja see toimub suurte vahedega.

Väljaheide ja gaasipeetus -soole obstruktsiooni patognomooniline märk. See on madala obstruktsiooni varajane sümptom. Selle kõrge iseloomuga haiguse alguses, eriti terapeutiliste meetmete mõjul, võib takistuse all asuva soolestiku tühjenemise tõttu olla tool, mõnikord mitmekordne. Intussusceptioni korral ilmuvad pärakust mõnikord verised eritised. See võib põhjustada diagnostilise vea, kui soole ägedat obstruktsiooni peetakse ekslikult düsenteeriaks.

Anamnees on oluline ägeda soole obstruktsiooni edukaks diagnoosimiseks. Kõhuõõne organite varasemad operatsioonid, avatud ja suletud kõhuvigastused, põletikulised haigused on sageli kleepuva soole obstruktsiooni tekkimise eeltingimus. Kasvaja obstruktiivse obstruktsiooni diagnoosimisel võib olla abiks korduva kõhuvalu, puhitus, korisemine, väljaheide, eriti kõhukinnisuse vaheldumine kõhulahtisusega.

Oluline on märkida asjaolu, et kõrge soole obstruktsiooni kliiniline pilt on palju heledam, varakult ilmnevad dehüdratsiooni sümptomid, happe-aluse seisundi rasked häired ja vee-elektrolüütide ainevahetus.

Patsiendi üldine seisund võib olla mõõdukas või raske, sõltuvalt ägeda soole obstruktsiooni tekkest kulunud vormist, tasemest ja ajast. Temperatuur haiguse algperioodil ei tõuse. Kägistatud obstruktsiooni korral võib kokkuvarisemise korral temperatuur langeda 35 ° C-ni. Lisaks ilmneb süsteemse põletikulise reaktsiooni ja peritoniidi tekkimisel hüpertermia. Pulss haiguse alguses ei muutu, endotoksikoosi ja dehüdratsiooni nähtuste suurenemine avaldub tahhükardias. Tähelepanuväärne on selge vastuolu suhteliselt madala kehatemperatuuri ja kiire pulsi vahel (toksiliste kääride sümptom). Keel muutub kuivaks, kaetud määrdunud kattega.

Kõhu uurimine soole obstruktsiooni kahtlusega patsient peaks kindlasti alustama kõigi võimalike herniapaikade uurimine,välistada nende rikkumine selle ohtliku sündroomi põhjusena. Erilist tähelepanu tuleb pöörata vanemate naiste reieluu herniatele. Kitsas herniaalses avauses sooleta sektsiooni rikkumisega ei kaasne väljendunud lokaalset valulikud aistingud, seetõttu ei kurda patsiendid ise alati aktiivselt väikese eendi ilmnemist kubemesideme all, enne obstruktsiooni sümptomite ilmnemist.

Operatsioonijärgsed armid võivad näidata soole obstruktsiooni kleepuvat olemust. Kõige püsivamad ummistuse tunnused hõlmavad järgmist puhitus.Selle aste võib olla erinev, sõltuvalt oklusiooni tasemest ja haiguse kestusest. Kõrge obstruktsiooni korral võib see olla ebaoluline ja sageli asümmeetriline, mida madalam on takistuse tase, seda rohkem väljendub see sümptom. Difuusne kõhupuhitus on iseloomulik paralüütilisele ja obstruktiivsele jämesoole obstruktsioonile. Reeglina suureneb haiguse kestuse pikenedes ka puhitus.

Kõhu ebakorrapärasused ja asümmeetriad esinevad sagedamini lämmatatud soole obstruktsioonis. Mõnikord, eriti kõhnunud patsientidel, on läbi kõhu seina võimalik näha ühte või mitut paistes soolestiku silmust, perioodiliselt peristaltikat.

Nähtav peristaltika- mehaanilise soole obstruktsiooni vaieldamatu märk. Tavaliselt määratakse see aeglaselt areneva obstruktiivse kasvaja obstruktsiooniga, kui lisava soole lihastel on aega hüpertroofiaks.

Kõhu lokaalne paisumine selles tsoonis palpeeruva paistes soolesilmusega, millest kõrgemal määratakse kõrge tympaniit (Vali sümptom)- mehaanilise soole obstruktsiooni varajane sümptom. Sigmoidse käärsoole volvulusega lokaliseerub turse paremale hüpohondriumile lähemal, samal ajal kui vasakpoolses niude piirkonnas, see tähendab, kus tavaliselt palpeeritakse, on kõht tagasi tõmbunud (Shimani sümptom).

Palpatsioon kõht interiktaalsel perioodil (hüperperistaltikast põhjustatud krampivalude puudumisel) enne peritoniidi arengut on reeglina valutu. Kõhu eesmise seina lihastes pole pinget, samuti ei esine Shchetkin-Blumbergi sümptomit. Peensoole volvulusest tingitud kägistamise obstruktsiooniga on see positiivne tevenari sümptom -terav valu, kui vajutada kõhuseina kaks põiki sõrme naba alla keskjoonel, see tähendab, et tavaliselt projitseeritakse selle mesenteria juur. Mõnikord on palpatsioonil võimalik kindlaks teha kasvaja, intussusceptioni keha või obstruktsiooni põhjustanud põletikuline infiltraat.

Imemisega (kõhupiirkonna kerge põrutus) on kuulda "pritsmemüra" - sklyarovi sümptom.Selle tuvastamist aitab kõhu auskultatsioon fonendoskoobi abil, kasutades kõhu eesmise seina tõmblevaid liikumisi käega soole paistes silmuse projektsioonis. Selle sümptomi tuvastamine näitab soole üle venitatud pareetilise silmuse olemasolu, mis on täis vedelat ja gaasilist sisu. See sümptom viitab tõenäoliselt obstruktsiooni mehaanilisele olemusele.

Löökriistadvõimaldab teil määrata piiratud piirkonnad tuhmid tsoonid, mis vastab soole silmuste asukohale, täidetud vedelikuga, otse kõrvuti kõhu seinaga. Need tuhmimiskohad ei muuda patsiendi pöördumisel oma positsiooni, mis erineb tuimusest, mille põhjustab efusioon vabas kõhuõõnes. Tuimust tuvastatakse ka kasvaja, põletikulise infiltraadi või soole intussusceptioni korral.

Auskultatsioonkõht on meie kirurgiaõpetajate kujundlikus väljenduses vajalik selleks, et “kuulata alguse müra ja lõpu vaikust” (G. Mondor). Soole obstruktsiooni esialgsel perioodil kuuleb kõlavat peristaltikat, mis kaasneb valu ilmnemisega või tugevnemisega kõhus. Mõnikord võite tabada "langeva tilga müra" (Spasokukotsky-Wilmsi sümptom)pärast vedeliku transfusiooni helisid väljaveninud soolesilmustes. Peristaltikat võib põhjustada või suurendada kõhu seina koputamine või palpimine. Kui obstruktsioon areneb ja parees kasvab, muutuvad soolemüra lühikeseks, haruldaseks ja kõrgemate toonidega. Hilisemal perioodil kaovad kõik helinähtused järk-järgult ja asendama tuleb "surnud (haua) vaikus" - kahtlemata kurjakuulutav märk soole obstruktsioonist. Sel perioodil, kui kõht on selle kohal järsult tursunud, ei ole võimalik kuulata peristaltikat, vaid hingamis- ja südamehääli, mida tavaliselt läbi kõhu ei juhita.

Ägeda soolesulgusega patsiendi uuringut tuleb täiendada pärasoole digitaalne uurimine.Sellisel juhul on võimalik kindlaks teha "väljaheite blokeerimine", pärasoole kasvaja, pealetungiv pea ja vere jäljed. Rektaalse uuringuga määratud madala käärsoole obstruktsiooni väärtuslik diagnostiline märk on päraku viljaliha atoonia ja pärasoole tühja ampulli õhupallilaadne turse (Obuhhovi haigla sümptom,kirjeldas I.I. Grekov). Seda tüüpi obstruktsioon on omane ja tsege-Manteuffeli sümptom,mis koosneb distaalse soolestiku väikesest mahust sifooni klistiiri määramisel. Samal ajal ei tohi pärasoolde süstida rohkem kui 500-700 ml vett.

Obstruktsiooni kliinilised ilmingud sõltuvad mitte ainult selle tüübist ja sooletoru oklusiooni tasemest, vaid ka selle patoloogilise protsessi kulgu faasist (staadiumist). On tavaks eristada kolme ägeda soole obstruktsiooni staadiumi.

1. Esialgne -soole läbipääsu ägeda häire lokaalsete ilmingute staadium, mis kestab 2 kuni 12 tundi, sõltuvalt obstruktsiooni vormist. Sel perioodil domineerivad valu sündroom ja kohalikud sümptomid kõhupiirkonnast.

2. Vahe -kujuteldava heaolu staadium, mida iseloomustab ägeda soolepuudulikkuse, vee-elektrolüütide häirete ja endotokseemia areng. Tavaliselt kestab see 12–36 tundi. Selles faasis kaotab valu krampliku iseloomu, muutub püsivaks ja vähem intensiivseks. Kõhuosa on tugevalt paistes, soolemotoorika nõrgeneb, kostub "pritsmemüra". Väljaheide ja gaas on kinni peetud.

3. Hilja -peritoniidi ja raske kõhu sepsise staadium, nimetatakse seda sageli terminaalseks staadiumiks, mis pole tõest kaugel. See toimub 36 tundi pärast haiguse algust. Seda perioodi iseloomustavad tõsise süsteemse põletikulise reaktsiooni ilmingud, mitme organi talitlushäire ja puudulikkuse esinemine, raske mürgistus ja dehüdratsioon, samuti progresseeruvad hemodünaamilised häired. Kõhuosa on märkimisväärselt välja sirutatud, peristaltikat ei kuule, määratakse kõhukelme sümptomid.

Instrumentaalne diagnostika

Instrumentaalsete uurimismeetodite kasutamine soole obstruktsiooni kahtlusega on mõeldud nii diagnoosi kinnitamiseks kui ka selle patoloogilise seisundi arengu taseme ja põhjuse selgitamiseks.

Röntgenuuringjääb peamiseks erimeetodiks ägeda soole obstruktsiooni diagnoosimisel. See peaks toimuma selle seisundi vähima kahtluse korral. Reeglina tehakse kõigepealt kõhuõõne ülevaatlik fluoroskoopia ("graafik"). Sel juhul saab tuvastada järgmised märgid:

1. Soolekaaredtekivad siis, kui peensool osutub gaasidest paistes, samas kui arkaadide alumistes põlvedes on nähtavad horisontaalsed vedeliku tasemed, mille laius jääb alla gaasikolonni kõrgusele. Need iseloomustavad gaasi ülekaalut soolestiku vedelas sisalduses ja neid leidub reeglina obstruktsiooni suhteliselt varasemates etappides.

2. Kloyberi kausid - horisontaalsed vedeliku tasemed, mille kohal on kuplikujuline kate (gaas), mis näeb välja nagu pahempidi pööratud kauss. Kui vedeliku taseme laius ületab gaasimulli kõrgust, lokaliseerub see tõenäoliselt peensooles.

Kõhuõõne tavaline radiograaf. Peensoole vedeliku tase ja Kloyberi kausid.

Kausi vertikaalse suuruse ülekaal näitab käärsoole taseme lokaliseerimist. Kägistamise obstruktsiooni tingimustes võib see sümptom ilmneda 1 tunni jooksul ja obstruktiivse obstruktsiooni korral - 3-5 tundi pärast haigust. Peensoole obstruktsiooni korral on kausside arv erinev, mõnikord saab neid astmelise trepi kujul üksteise peale kihistada. Madal käärsoole obstruktsioon hilises staadiumis võib avalduda käärsoole ja peensoole tasemena. Kloyberi kausside asukoht samal tasemel ühes soolesilmus näitab tavaliselt sügava sooleparesiisi olemasolu ja on iseloomulik ägeda mehaanilise või paralüütilise soole obstruktsiooni hilisstaadiumile.

3. Pennatsiooni sümptom(soole põikisuunaline venitamine venitatud vedru kujul) toimub kõrge soole obstruktsiooniga ja on seotud tühimiku turse ja venitusega, millel on limaskesta kõrged ümmargused voldid.

Röntgenkontrastsuse uuring seedetrakti kasutatakse soole obstruktsiooni diagnoosimise raskuste korral.

Sõltuvalt soole oklusiooni eeldatavast tasemest manustatakse baariumisuspensiooni kas per os (kõrge obstruktiivse obstruktsiooni tunnused) või süstitakse klistiiri (madala obstruktsiooni sümptomid). Röntgenkontrastaine (umbes 50 ml) suukaudne kasutamine soovitab baariumi läbipääsu korduv (dünaamiline) uurimine.Selle hoidmine maos rohkem kui 6 tundi ja peensooles 12 tundi annab põhjust kahtlustada soole läbitavuse või motoorse aktiivsuse rikkumist. Mehaanilise obstruktsiooni korral ei sisene kontrastmass takistuse alla.

Hädaolukord irrigoskoopiavõimaldab tuvastada jämesoole obstruktsiooni kasvajaga, samuti avastada trident sümptom -ileotsekaalse intussusceptioni märk.

Irrigoskoopia. Laskuva käärsoole kasvaja koos soole obstruktsiooniga.

Kolonoskoopia mängib praegu olulist rolli käärsoole kasvaja obstruktsiooni õigeaegses diagnoosimises ja ravis. Pärast klistiiri esinesid terapeutiline eesmärk, soolestiku distaalne (väljalaskeava) sektsioon puhastatakse väljaheidete jääkidest, mis võimaldab läbi viia täieliku endoskoopilise uuringu. Selle rakendamine võimaldab lisaks patoloogilise protsessi täpsele lokaliseerimisele ka soole kitsenenud osa intubatsiooni, lahendades seeläbi ägeda obstruktsiooni nähtuse ja teostada vähi jaoks kirurgilist sekkumist soodsamates tingimustes.

Ultraheli protseduur kõhuõõnes on soole tõsise pneumatiseerimise tõttu ägeda soole obstruktsiooni korral väikesed diagnostilised võimalused, mis raskendab kõhuorganite visualiseerimist. Samal ajal võimaldab see meetod mõnel juhul tuvastada kasvajat jämesooles, põletikulist infiltraati või invagineeruvat pead.

Ägeda soole obstruktsiooni kliinilisi tunnuseid võib täheldada mitmesuguste haiguste korral. Mittekirurgilise patoloogia väljajätmise meetodeid on käsitletud käesoleva juhendi I ja II peatükis. See on põhimõtteliselt oluline kõik ägedad kirurgilised haigusedkõhuõõne organid, mis põhjustavad peritoniidi arengut, esinevad paralüütilise soolestiku nähtustega takistus.Kui kirurg diagnoosib laialt levinud peritoniidi, siis enne operatsiooni (see on antud juhul kohustuslik) pole nii oluline teada: kas selle põhjuseks on mehaaniline soole obstruktsioon või oli see ise tõsise dünaamilise obstruktsiooni põhjus. See selgub kõhuõõne intraoperatiivse revisjoni käigus. Adekvaatse diagnostilise ja terapeutilise taktika väljatöötamiseks on palju olulisem kindlaks teha (loomulikult enne peritoniidi tekkimist), millist tüüpi obstruktsiooniga kirurg kokku puutus: kägistamine või obstruktiivne (1), kõrge või madal (2) ning lõpuks mehaaniline või dünaamiline ( 3). Kirurgi tegevus sõltub suuresti vastusest neile küsimustele.

1. Kägistatud või takistav obstruktsioon? Esiteks tuleks uurimise käigus välistada kõhuõõnesiseste kahjustuste rikkumine kui kägistamise obstruktsiooni põhjus. Rikkumise avastamisel (vt VI peatükk) tuleks erakorraline kirurgiline sekkumine läbi viia ilma kompleksse instrumentaalse uuringuta.

Volvulusest, nodulatsioonist või sisemisest rikkumisest põhjustatud obstruktsiooni kägistatavusele viitavad väljendunud pidevad valud, mis võivad mõnikord tugevneda, kuid ei kao täielikult täielikult. Seda iseloomustab oksendamine juba haiguse alguses ja üsna sageli kõhu asümmeetria. Patsientide seisund halveneb järk-järgult ja kiiresti, puuduvad "kerged" lüngad.

2. Kõrge või madal obstruktsioon? Sellele küsimusele on vastus oluline juba seetõttu, et röntgenkontrastsuse uuringu meetod sõltub sellest (baariumisuspensiooni läbimise dünaamiline jälgimine)

või irrigoskoopia). Kõrget obstruktsiooni iseloomustab varajane ja sage oksendamine, gaas ja väljaheide haiguse esimestel tundidel, patsiendi kiire dehüdratsioon (kuiv nahk vähenenud turgori, vähenenud uriinierituse, madala CVP, kõrge hematokriti tase). Tema jaoks on tüüpilisem kohalik kõhupuhitus ja Valya sümptom. Tavalise fluoroskoopiaga määratakse peensoole tase (Kloyberi kausi horisontaalse suuruse ülekaal vertikaali suhtes). Käärsoole madal obstruktsioon avaldub harvaesineva oksendamise, oluliselt vähem väljendunud dehüdratsiooni tunnuste, Tsege-Manteuffeli ja Obuhhovi haigla positiivsete sümptomitega. Tavalisel röntgenpildil on jämesoole tase nähtav (neid saab kombineerida pikaajalise soole obstruktsiooniga peensoole tasemetega).

3. Mehaaniline või dünaamiline obstruktsioon? Otsussee ülesanne pole mitte ainult keeruline, vaid ka äärmiselt vastutustundlik. Dünaamiline obstruktsioon iseenesest ei vaja tavaliselt operatsiooni. Pealegi võib ebamõistlik operatsioon seda ainult süvendada. Teiselt poolt on mehaanilise obstruktsiooniga reeglina ette nähtud kirurgiline ravi.

Diferentsiaaldiagnostika lähtepunktid pidid sel juhul olema valu sündroomi tunnused. Kahjuks võib dünaamiline obstruktsioon ilmneda krampide (spastiliste) ja igavate, lõhkemata pidevate (sooleparees) valudena. Pealegi võib dünaamiline obstruktsioon, millega kaasneb näiteks neerukoolikute pikaajaline leevendamatu rünnak, minna spastilisest vormist paralüütiliseks. Muidugi peaks oksendamine olema rohkem väljendunud mehaanilise obstruktsiooni korral, kuid seedetrakti raske pareesiga kaasneb ka rohke stagnatsiooniline voolus maost toru kaudu, soolestiku taseme ilmnemine tavalisel radiograafil. See kehtib peamiselt äge pankreatiit.Mao ja soolte hääldatud pikaajaline parees on sellele haigusele nii omane, et kirurgide seas kehtib kirjutamata reegel: kõigil soole obstruktsiooni kahtluse korral tuleb uriinis uurida diastaasi. See lihtne test on sageli ainus viis tarbetu laparotoomia vältimiseks. Kohalik puhitus, Valya, Tsege-Manteuffeli ja Obuhhovi haigla sümptomid on omased ainult mehaanilisele obstruktsioonile. Teisest küljest ei välista hajus kõhupuhitus ja nende sümptomite puudumine selle esinemist.

Sarnane diagnostiline ebakindlus: patsiendil on dünaamiline või mehaaniline obstruktsioon, mis on iseloomulik sellele patoloogilisele seisundile. Sellepärast pöördutakse konservatiivse ravi järele paljudel juhtudel ilma lõpliku diagnoosita ja ilma erakorralise operatsiooni näidustuste lõpliku otsuseta.

Ägeda soolesulguse ravi:

Kuna soole obstruktsioon on erinevate haiguste tüsistus, ei ole ega saa olla ühte viisi selle raviks. Samal ajal on selle patoloogilise seisundi ravimeetmete põhimõtted üsna ühtsed. Neid saab sõnastada järgmiselt.

1. Kõik obstruktsiooni kahtlusega patsiendid tuleb kiiresti haiglasse panna kirurgias. Selliste patsientide vastuvõtmise aeg raviasutused määravad suures osas haiguse prognoosi ja tulemuse. Mida hiljem ägeda sooleobstruktsiooniga patsiendid hospitaliseeritakse, seda suurem on suremus.

2. Igasugused kägistatud soole obstruktsioonid, samuti igasugused peritoniidiga komplitseeritud soole obstruktsioonid, vajavad kiiret kirurgilist sekkumist. Seoses patsientide tõsise seisundiga saab õigustada ainult lühiajalist (mitte rohkem kui 1,5-2 tundi) intensiivset operatsioonieelset ettevalmistust.

3. Dünaamiline soole obstruktsioon allub konservatiivsele ravile,kuna kirurgiline sekkumine iseenesest põhjustab soolepareeside tekkimist või süvenemist.

4. Kõhukelme sümptomite puudumisel esinevad kahtlused mehaanilise soole obstruktsiooni diagnoosimisel näitavad vajadust konservatiivse ravi järele. See leevendab dünaamilisi obstruktsioone, kõrvaldab mõned mehaanilised tüübid, toimib operatsioonieelse ettevalmistusena juhtudel, kui see patoloogiline seisund ei lahene ravimeetmete mõjul.

5. Konservatiivne ravi ei tohiks olla ettekääne kirurgilise sekkumise põhjendamatuks viivitamiseks, kui selle rakendamise vajadus on juba küps. Suremuse vähenemist soole obstruktsiooni korral saab tagada ennekõike aktiivse kirurgilise taktikaga.

6. Mehaanilise soole obstruktsiooni kirurgiline ravi hõlmab vee-elektrolüütide häirete, endogeense mürgistuse ja seedetrakti pareeside püsivat operatsioonijärgset ravi, mis võib põhjustada patsiendi surma isegi pärast soole sisu läbipääsu takistuse eemaldamist.

Konservatiivne ravi peaks sihipäraselt mõjutama soole obstruktsiooni patogeneesi seoseid. Selle põhimõtted on järgmised. Esiteks,seedetrakti proksimaalse rõhu dekompressioon tuleks tagada sisu aspiratsiooniga nasogastraalse või ninaseinestiku kaudu (paigaldatud operatsiooni ajal). Puhastava ja sifoonse klistiiri seadistamine, kui need on tõhusad (tihedate väljaheidete "erosioon"), võimaldab teil takistuse kohal asuvat jämesoolet tühjendada ja mõnel juhul takistuse kõrvaldada. Kasvaja käärsoole obstruktsiooniga on adduktori mahalaadimiseks soovitatav kitsenenud soolestiku intubatsioon. Teiseksvaja on korrigeerida vee-elektrolüütide häireid ja kõrvaldada hüpovoleemia. Sellise ravi üldeeskirjad on sätestatud III peatükis, siin märgime vaid, et CVP ja diureesi (ühe tsentraalse veeni kateteriseerimine ja kateetri põis) peaks olema vähemalt 3-4 liitrit. Kaaliumipuudus on hädavajalik täita, kuna see aitab kaasa soolepareeside süvenemisele. Kolmandakshemodünaamiliste häirete kõrvaldamiseks tuleks lisaks piisavale rehüdratsioonile kasutada ka reoloogiliselt aktiivseid aineid - reopolüglütsiini, pentoksifülliini jne. Neljandakson väga soovitav normaliseerida valgu tasakaalu valgu hüdrolüsaatide, aminohapete, albumiini, valgu segu ja rasketel juhtudel - vereplasma ülekandmise teel. Viiendakson vaja mõjutada soole peristaltilist aktiivsust: suurenenud peristaltika ja krampliku kõhuvalu korral määratakse spasmolüütikumid (atropiin, platifilliin, no-shpu jne) koos pareesiga - tähendab, et stimuleeritakse sooletoru motoorse evakueerimise võimet: hüpertoonilise lahuse intravenoosne manustamine naatriumkloriid (kiirusega 1 ml / kg patsiendi kehakaalu kohta), ganglioni blokaatorid, proseriin, ureetid, mitmehüdroksüülsed alkoholid, näiteks sorbitool, Bernardi voolud kõhu eesmise seina külge. Ja lõpuks viimane asi(järjekorras, kuid mitte väärtuse järgi) on meetmed ülitähtsad, et tagada võõrutus ja mädaste septiliste komplikatsioonide ennetamine. Sel eesmärgil on lisaks märkimisväärse vedeliku koguse vereülekandele vaja kasutada väikese molekulmassiga ühendite (hemodez, sorbitool, mannitool jne) ja antibakteriaalsete ainete infusiooni.

Konservatiivne teraapia leevendab reeglina dünaamilisi obstruktsioone (on võimalik lahendada teatud tüüpi mehaanilisi obstruktsioone: koprostaas, intussusception, sigmoidse käärsoole volvulus jne). See on tema roll diagnostilise ja raviainena. Kui obstruktsiooni nähtused ei lahene, toimib teostatud teraapia operatsioonieelse ettevalmistuse meetmena, mis on selle patoloogilise seisundi jaoks nii vajalik.

Operatiivne ravi äge soole obstruktsioon nõuab kirurgilist lahendust järgmisi raviülesandeid.

1. Soolesisu läbipääsu takistuse kõrvaldamine.

2. Haiguse kõrvaldamine (võimaluse korral), mis viis selle patoloogilise seisundi arenguni.

3. Soole resektsiooni teostamine, kui see pole elujõuline.

4. Operatsioonijärgsel perioodil endotoksikoosi suurenemise ennetamine.

5. Takistuse kordumise ennetamine.

Mõelgem üksikasjalikumalt nende ülesannete tähendusele ja nende lahendamise võimalustele. Mehaaniliste takistuste eemaldamine,põhjustades soole obstruktsiooni, tuleks pidada operatsiooni peamiseks eesmärgiks. Kirurgiline abivahend võib olla erinev ja ideaaljuhul ei kõrvalda see mitte ainult obstruktsiooni, vaid ka ja kõrvaldab haiguse,see selle põhjustas, see tähendab, et see lahendab samaaegselt kaks ülaltoodud ülesannet.

Selliste sekkumiste näiteks on sigmoidse käärsoole resektsioon koos kasvajaga madala obstruktiivse obstruktsiooni tõttu, kägistamise obstruktsiooni kõrvaldamine välise kõhuõõne rikkumise tõttu hernia parandamisega, millele järgneb plastiline hernia parandamine jne. Samal ajal pole selline radikaalne sekkumine patsiendi seisundi tõsiduse ja soolestiku muutuste olemuse tõttu kaugeltki alati teostatav. Nii et kasvaja käärsoole obstruktsiooni korral võib kirurg olla sunnitud piirduma ainult topelttorniga kolostoomia kehtestamisega takistuse kohal, lükates soole resektsiooni mõneks ajaks edasi (teisele etapile), kui selline traumaatiline sekkumine on patsiendi seisundi tõttu võimalik ja soolestik. Pealegi tuleb mõnikord juba soole vahelise anastomoosi kehtestamine ja / või kolostoomi sulgemine teostada juba kirurgilise ravi kolmandas etapis.

Operatsiooni ajal peab kirurg lisaks takistuse kõrvaldamisele hinnata soolte seisundit,kelle nekroosi täheldatakse nii selle patoloogilise seisundi kägistamise kui ka obstruktiivse olemusega. Soolestiku elujõulisuse hindamise meetodeid kirjeldatakse allpool, siin juhime tähelepanu ainult sellele, et see ülesanne on väga oluline, kuna nekrootilise soole jätmine kõhuõõnde määrab patsiendi surma peritoniidi ja kõhu sepsise tõttu.

Pärast obstruktsiooni kõrvaldamist radikaalse või palliatiivse operatsiooni abil ei saa kirurg sellega sekkumist lõpule viia. Ta peab evakueerida lisava soole sisu,kuna peristaltika taastamine operatsioonijärgsel perioodil ja toksilise sisu imendumine soole valendikust põhjustab endotokseemia süvenemist, millel on patsiendile ja kirurgile kõige kurvemad tagajärjed. Praegu tuleks selle probleemi lahendamisel valitud meetodiks pidada soole intubatsiooni ninakanalite, neelu, söögitoru ja mao kaudu; kasutades gastrostoomiat, tsefostoomiat või pärak... See protseduur tagab mürgise sisu eemaldamise ja seedetrakti pareeside tagajärgede kõrvaldamise nii operatsiooni ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil.

Operatsiooni lõpetamisel peaks kirurg mõtlema, kas patsient on ohus obstruktsiooni kordumine.Kui see on väga tõenäoline, peaks ta võtma selle võimaluse vältimiseks meetmeid. Näitena võib tuua sigmoidse käärsoole volvuli, mis esineb dolichosigmaga. Volvuli eemaldamine (lahtiharutamine) kõrvaldab küll obstruktsiooni, kuid ei välista selle kordumist üldse, mõnikord areneb see uuesti vahetult operatsioonijärgsel perioodil. Seega, kui patsiendi (ja tema soolte) seisund seda võimaldab, tuleks läbi viia sigmoidse käärsoole esmane resektsioon (radikaalne operatsioon, välistades selle seisundi kordumise võimaluse). Kui see pole võimalik, peab kirurg tegema palliatiivse sekkumise: lõikama adhesioonid, mis toovad soolestiku adduktori ja röövija osa üksteisele lähemale ja muudavad volvuluse võimalikuks, teostama mesosigmoplikatsiooni või sigmopeksiat (hiljem vähem soovitav, kuna laienenud soole õmblemine parietaalsesse kõhukelmesse) täis õmblusniite ja mõnikord ka sisemisi rikkumisi). Kirurgi konkreetsed tegevused obstruktsiooni kordumise vältimiseks sõltuvad selle põhjusest, neid esitatakse allpool.

Olles kaalunud obstruktsiooni kirurgilise ravi strateegilisi ülesandeid, pöördugem taktikaliste küsimuste juurde, mis hõlmavad eelnevalt loetletud raviülesannete lahendamise tehnikate kirjeldust. Soole obstruktsiooni kirurgilise sekkumise peamised punktid on järgmised:

1. Anesteesia juhtimine.

2. Kirurgiline juurdepääs.

3. Kõhuõõne revideerimine mehaanilise obstruktsiooni põhjuse leidmiseks.

4. Soolesisu läbipääsu taastamine või eemaldamine väljapoole.

5. Soole elujõulisuse hindamine.

6. Soole resektsioon vastavalt näidustustele.

7. Interintestinaalse anastomoosi kehtestamine.

8. Soole äravool (intubatsioon).

9. Kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž.

10. Kirurgilise haava sulgemine.

Ägeda soole obstruktsiooni kirurgiline ravi hõlmab intubatsiooni endotrahheaalne anesteesia lihasrelaksantidega(operatsioonide anesteetikumi juhtimise üksikasjad vt III peatükist). Tehakse lai keskjoone laparotoomia. See juurdepääson vajalik valdavas enamuses juhtudest, kuna lisaks kogu soolestiku läbivaatamisele sekkumise ajal on sageli vaja läbi viia ka selle ulatuslik resektsioon ja intubatsioon, samuti kanalisatsioon ja kõhuõõne drenaaž.

Kõhuõõne avamine peaks toimuma väga ettevaatlikult, eriti korduvate kõhuoperatsioonide korral (mis sageli juhtub soole kleepuva obstruktsiooni korral). Järsult laienenud adduktori valendiku juhuslik kahjustus ja avanemine, mis on sageli kinnitatud kõhu eesmisele seinale, on täis kõige ebasoodsamaid tagajärgi. Kõhuõõne ja kirurgilise haava saastumise tõttu soole mikrofloora väga patogeensete tüvedega on mädase peritoniidi ja kõhu eesseina septilise (sageli anaeroobse) flegmoni tekkimine väga tõenäoline. Seetõttu on eelistatav avada kõhuõõnde väljaspool operatsioonijärgset armi.

Pärast efusiooni evakueerimist (oma olemuselt võib patoloogilise protsessi tõsiduse üle ligikaudselt otsustada: seroosne eksudaat on iseloomulik algsele obstruktsiooniperioodile, hemorraagilised tõendid vereringehäirete kohta sooleseinas, määrdunud pruunid - soole nekroos) tekitavad mesenteriaalse juuretooni novokaiini blokaadi. -poiss ja põiki käärsoole... Selleks kasutage 250-300 ml 0,25% novokaiini lahust.

Kõhu revisjonpeab tuvastama soole obstruktsiooni täpse lokaliseerimise ja selle põhjuse. Esialgu hinnatakse selle tsooni asukohta soolestiku seisundi järgi: takistuse kohal on juhtiv soole paistes, gaaside ja vedelate ainetega ülevoolav, selle sein on tavaliselt hõrenenud ja erineb värvi poolest teistest sektsioonidest (lillakas-tsüanootilisest kuni musta mustani), suunates sool on kokkuvarisenud olekus, selle seinu peritoniidi puudumisel ei muudeta. Seda on oluline meeles pidada obstruktsiooni tekitanud takistus võib paikneda mitmel erineval tasemel,sellepärast on vajalik kogu soolestiku põhjalik uurimine: pylorusest pärasooleni.

Sageli on soole revideerimine, eriti "kaugelearenenud" obstruktsiooniga, keeruline soole silmuste turse tõttu, mis sõna otseses mõttes kukuvad kõhuõõnde. On vastuvõetamatu jätta suures koguses vedelat sisu täis venitatud soolesilmused väljapoole kõhuõõnde, kuna need võivad raskusjõu mõjul märkimisväärselt venitada mesenterit, mis veelgi süvendab neis vereringehäireid. Läbivaatamise käigus tuleb soolestikku liigutada väga ettevaatlikult, pakkides need kuumas soolalahuses leotatud rätikusse. Tuleb hoiatada katsete eest panna need tagasi kõhuõõnde, sest see võib viia vedeldatud sooleseina rebenemiseni. Sellistel juhtudel on soovitatav kõigepealt tühjendada soolestiku juhtivad osad gaasidest ja vedelast sisust. Parim on seda teha kohe soole intubatsioon kahevalumilise Miller-Abbotti sondi transnasaalse sisestamise teel,edasiliikumisel imetakse soolesisu välja. Nina soolte intubatsioon võimaldab kõhuõõne piisavat revideerimist, tagab soole tühjendamise operatsioonilaual ja operatsioonijärgsel perioodil.

Nina soolte intubatsioon viiakse läbi järgmiselt. Anestesioloog sisestab toru läbi alumise ninakanali neelu, söögitorusse ja maosse. Edasi haarab operatiivkirurg selle läbi mao seina ja viib mööda väiksemat kõverust edasi ning viib selle läbi püloori kaksteistsõrmiksoole kuni Treitzi sidemeni. Pärast seda tõstab assistent põiki käärsoole ja hoiab seda ning kirurg, sondi otsa palpides, viib selle alla tühjusse (mõnikord on selleks vajalik Treitzi sideme lõikamine). Seejärel paneb kirurg peensoole proovivõtturile, läbides viimase takistuseni ja pärast selle eemaldamist ileotsekaalse nurgani (joonis 7.5). See protseduur viiakse läbi anestesioloogi sondi pideva tarnimisega. Oluline on tagada, et toru ei painduks ega kõverduks maos ega sooltes. Sondi lähimad avad peavad tingimata olema maos, mitte söögitorus, mis on täis soolesisu aspiratsiooni. Teisalt, kui kõik augud asuvad soolestikus, võib tekkida ohtlik mao ülevool. Mõnel juhul võib osutuda vajalikuks lisada sellele teine \u200b\u200b(teine) sond.

Pärast nina-soolte intubatsiooni teostamist ja obstruktsiooni avastamist hakkavad nad seda kõrvaldama: nad ületavad adhesioonid, avavad volvuluse või teostavad desinvagination. Mõnel juhul saavutatakse obstruktiivse obstruktsiooni kõrvaldamine enterotoomia, teistel soole resektsiooni, möödavoolu anastomoosi või kolostoomia abil.

Pärast obstruktsiooni põhjuse kõrvaldamist hinnata soolestiku elujõudu,et ägeda soole obstruktsiooni korral on üks raskemaid ülesandeid, mille õigest lahendusest võib sõltuda haiguse tulemus. Mõjutatud piirkonna muutuste raskusaste määratakse alles pärast soole obstruktsiooni ja dekompressiooni kõrvaldamist.

Soolestiku elujõulisuse peamised tunnused on säilinud roosa värv, peristaltika olemasolu ja mesenteria marginaalsete anumate pulseerimine. Nende märkide puudumisel, välja arvatud ilmse gangreeni korral, süstitakse peensoole mesenteeriasse 150-200 ml 0,25% novokaiini lahust, see kaetakse kuuma soolalahusega niisutatud salvrätikutega. 5-10 minuti pärast vaadatakse kahtlane piirkond uuesti üle. Sooleseina tsüanootilise värvuse kadumine, mesenteria marginaalsete veresoonte selge pulsatsiooni ilmnemine ja aktiivse peristaltika taastumine võimaldavad seda pidada elujõuliseks.

Elujõuline sool tuleb resekteerida terves koes.Arvestades, et nekrootilised muutused ilmnevad kõigepealt limaskestal ja seroosne tervik on mõjutatud viimases pöördes ning soolestiku limaskesta ulatusliku nekroosiga saab seda vähe muuta, tehakse resektsioon kohustusliku vähemalt 30–40 cm adduktori eemaldamisega ja 15– 20 cm soole röövimisaasadest (kägistamisvaodest, obturatsioonitsoonidest või ilmsete gangreeniliste muutuste piiridest). Pikaajalise obstruktsiooni korral võib vaja minna ulatuslikumat resektsiooni, kuid alati peaks adduktori eemaldatud osa olema kaks korda pikem kui röövija. Igasugused kahtlused soole elujõulisuses obstruktsiooni korral peaksid veenma kirurgi aktiivselt tegutsema, st soolestikku resekteerima. Kui sellised kahtlused on seotud soolestiku suure osaga, mille resektsiooni patsient ei pruugi taluda, on võimalik piirduda selgelt nekrootilise sooleosa eemaldamisega, mitte kehtestada anastomoosi, sulgeda soole juhtivad ja röövivad otsad tihedalt. Kõhu eesmise seina haav õmmeldakse haruldaste õmblustega läbi kõigi kihtide. Operatsioonijärgsel perioodil soolestiku sisu evakueeritakse nina-soole sondi kaudu. 24 tundi pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist intensiivravi taustal tehakse kahtlase piirkonna uuesti läbivaatamiseks relaparotoomia. Pärast selle elujõulisuse veendumist (vajadusel eemaldatakse soolestik) anastomoseeritakse soole proksimaalsed ja distaalsed otsad.

Tähtis roll võitluses endotoksikoosiga on mürgise sisu eemaldamine,mis koguneb kägistamise läbi teinud adduktor- ja soolesilmusesse. Kui varem (revisjoni ajal) soole intubatsiooni ei tehtud, tuleks see läbi viia sel hetkel. Soole võib tühjendada ninaneestoru abil või selle sisu dekanteerides resektsiooniga piirkonda. Enterotoomiaugu kaudu on ebasoovitav seda teha kõhuõõne nakatumise ohu tõttu, kuid mõnikord on ilma sellise manipuleerimiseta võimatu. Seejärel sisestatakse paks sond enterotoomia kaudu rahakotist õmblusniidi keskele (eemaldatava soolestiku piirkonnas).

Operatsioon lõpeb põhjalikult kõhuõõne pesemine ja tühjendamine.Märkimisväärse koguse soolestiku eksudaadi ja nekrootiliste kahjustustega (pärast resektsiooni) tühjendage kontuuri kauduvaagnaõõs ja kõige ilmekam tsoon! muutused (näiteks külgmised kanalid). Arvestades soolepareeside säilimist vahetult operatsioonijärgsel perioodil ja suurenenud sündmuste tekkimise ohtu, õmmeldakse kõhu eesseina haav eriti hoolikalt, kihtidena. Aponeuroosi on soovitav peale tavaliste, mitme "8" kujuga lavsaniõmbluse peale suruda.

Patsientide operatsioonijärgne juhtimine. Vahetu operatsioonijärgse perioodi eripära ägeda soole obstruktsiooni korral on soolepareeside säilimine, vee-elektrolüütide häired, happe-aluse seisundi kõrvalekalded ja raske joove. Seetõttu tuleb pärast operatsiooni jätkata kõigi operatsioonieelsel perioodil alustatud ja kirurgilise sekkumise ajal läbi viidud meetmeid nende patogeneetiliste momentide kõrvaldamiseks. Dekompressioonil on soolepareeside ennetamisel ja ravimisel suur tähtsus. See saavutatakse tõhusalt soolesisalduse pikaajalise aspiratsiooni kaudu läbi Miller-Abbotti toru ja vähemal määral maosisu aspiratsiooni kaudu. Aspiratsioon koos pesemise ja soolte selektiivse puhastamise vahenditega toimub 3-4 päeva, kuni mürgistus väheneb ja ilmub soole aktiivne peristaltika. Sel ajal on patsiendil parenteraalne toitmine. Infusioonikeskkonna päevane maht on vähemalt 3-4 liitrit.

Soolefunktsiooni taastamist hõlbustab vee ja elektrolüütide häirete korrigeerimine. Soolestiku motoorse funktsiooni stimuleerimiseks kasutatakse antikoliinesteraasi ravimeid (proseriin, uretiid), ganglioni blokaatoreid (dikoliin, dimekoliin), hüpertoonilist naatriumkloriidi lahust, Bernardi hoovusi, puhastus- ja sifooni klistiire.

Üle 75% kõigist postoperatiivsel perioodil tekkivatest tüsistustest patsientidel, kellele tehti ägeda soole obstruktsiooni operatsioon, on seotud infektsiooniga (peritoniit, haava mädanemine, kopsupõletik).

Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on äge soole obstruktsioon:

gastroenteroloog

Kas olete millegi pärast mures? Kas soovite saada täpsemat teavet ägeda soole obstruktsiooni, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgu ja pärast seda dieedi järgimise kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad leppige arstiga kokku - kliinik Eurolabor alati teie teenistuses! Parimad arstid uurivad teid, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad haigust sümptomite järgi tuvastada, annavad teile nõu ning osutavad vajalikku abi ja diagnoosi. saate ka kutsu koju arst... Kliinik Eurolabor teile ööpäevaringselt avatud.

Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefoninumber: (+38 044) 206-20-00 (mitmekanaliline). Kliiniku sekretär valib teile arsti külastamiseks sobiva päeva ja tunni. Meie koordinaadid ja suunad on näidatud. Vaadake üksikasjalikumalt kõiki tema kliiniku teenuseid.

(+38 044) 206-20-00

Kui olete varem uuringuid teinud, võtke nende tulemused kindlasti oma arsti konsultatsiooniks. Kui uuringut pole läbi viidud, teeme kõik vajaliku oma kliinikus või kolleegidega teistes kliinikutes.

Sina? Tervise suhtes peate üldiselt olema väga ettevaatlik. Inimesed ei pööra piisavalt tähelepanu haiguse sümptomid ja ei mõista, et need haigused võivad olla eluohtlikud. On palju haigusi, mis esialgu meie kehas ei avaldu, kuid lõpuks selgub, et kahjuks on neid liiga hilja ravida. Igal haigusel on oma spetsiifilised tunnused, iseloomulikud välised ilmingud - nn haiguse sümptomid... Sümptomite tuvastamine on esimene samm haiguste diagnoosimisel üldiselt. Selleks peate lihtsalt mitu korda aastas arst kontrollib, et mitte ainult vältida kohutavat haigust, vaid ka säilitada terve vaim kehas ja kehas tervikuna.

Kui soovite arstile küsimuse esitada, kasutage veebikonsultatsiooni jaotist, võib-olla leiate sealt oma küsimustele vastused ja loete enesehoolduse näpunäited... Kui olete huvitatud kliinikute ja arstide arvustustest, proovige jaotisest leida vajalikku teavet. Registreeru ka meditsiiniportaalis Eurolabortuleb pidevalt värskendada saidi viimaste uudiste ja teabevärskendustega, mis saadetakse automaatselt teie e-posti aadressile.

Muud seedetrakti haigused rühmast:

Hammaste lihvimine (hõõrdumine)

Kõhu trauma

Kõhuõõne kirurgiline infektsioon

Suuõõnes abstsess

Adentia

Alkohoolne maksahaigus

Alkohoolne maksatsirroos

Alveoliit

Angina Jensul - Ludwig

Anesteesia juhtimine ja intensiivravi

Hammaste anküloos

Hammaste anomaaliad

Hammaste asendi anomaaliad

Söögitoru arenguhäired

Hamba suuruse ja kuju kõrvalekalded

Atresia

Autoimmuunne hepatiit

Achalasia cardia

Söögitoru Achalasia

Mao bezoarid

Haigus ja Budd-Chiari sündroom

Veno-oklusiivne maksahaigus

Viirushepatiit kroonilise hemodialüüsi saavatel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel

Viiruslik hepatiit G

Viirushepatiit TTV

Intraoraalne submukoosne fibroos (suuõõne submukoosne fibroos)

Karvane leukoplakia

Gastroduodenaalne verejooks

Hemokromatoos

Geograafiline keel

Hepatolentikulaarne degeneratsioon (Westphal-Wilsoni-Konovalovi tõbi)

Hepatolienaalne sündroom (hepato-põrna sündroom)

Hepatorenaalne sündroom (funktsionaalne neerupuudulikkus)

Hepatsotsellulaarne kartsinoom (HCC)

Igemepõletik

Hüperplenism

Igemete hüpertroofia (igemefibromatoos)

Hüpertsementoos (luustuv parodontiit)

Neelu-söögitoru divertikulaadid

Diafragma söögitoruava hernia (POD)

Omandatud söögitoru divertikulum

Mao divertikulaadid