Põiki käärsoole resektsioon. Käärsoolevähi operatsioon. Miks eemaldatakse täpselt pool soolestikust
Põiki käärsoole resektsioon viiakse läbi selle seina ulatuslike kahjustuste, käärsoole keskmise arteri vigastustega, samuti pahaloomulised kasvajad... Selle operatsiooni näidustuseks on ka maovähi idanemine sooleseina või selle soolesse. Sellisel juhul tehakse põiki käärsoole resektsioon koos mao vähi eemaldamise resektsiooniga.
Operatsioonitehnika. Kõhuõõnsus avatakse ülemise keskmise sisselõikega. Ristkäärsool võetakse operatsioonihaavale. Kavandatud resektsiooni kohas lõigatakse gastro-käärsoole sidemega, ristse käärsoole mesenteria ligeeritakse ja ristatakse. Mesenteria ligeerimine peaks toimuma ettevaatlikult, et mitte kahjustada a. colicae mediae ja selle oksad, mis toidavad ülejäänud soolesektsioone.
Eemaldatud soolestiku osa pigistatakse soole viljaliha purustades ühelt ja teiselt poolt ning ülejäänud sooleosadele piki vaba ja mesenteraalset serva kantakse siidist õmblused. Purustatud paberimassi serva lõigatakse soolestik ja preparaat eemaldatakse. Tselluloosi pealesurumine ja soolestiku ristumiskoht tuleks teha mõnevõrra viltu, eemaldades soolestiku suured lõigud piki selle vaba serva, nii et mõlema otsa valendiku läbimõõdud oleksid ühesugused. Anastomoosi ajal soolestiku ülejäänud osade pingete vältimiseks ei tohiks ringikujulist resektsiooni teha üle 20 cm (A. V. Melnikov). Mõlemad soolestiku otsad tuuakse üksteisele kinniõmbluste abil.
Seejärel jätkake anastomoosi kehtestamist. Anastomoosi tagumistele huultele kantakse pidev marginaalne katgutiõmblus. Sama niidiga kantakse anastomoosi esihuulale karusnahkne õmblusniit. Pärast pideva õmbluse kehtestamise lõpetamist seotakse alg- ja lõppniidid ning nende otsad lõigatakse ära. Nad vahetavad salvrätte, tööriistu ja pesevad käsi. Pärast seda kantakse seroos-lihaselised katkenud õmblused kõigepealt anastomoosi tagaküljele ja seejärel esiseinale. Risti käärsoole ja gastro-käärsoole sideme mesenteerias olev auk õmmeldakse eraldi katkenud õmblustega. Kõhuseina haav õmmeldakse tihedalt.
"Kõhuseina ja organite operatsioonide atlas kõhuõõnde"V.N. Voilenko, A.I. Medeljan, V.M. Omeltšenko
Vasakul kubeme piirkond lõigake välja 10 × 15 cm suurune nelinurkne nahkklapp, mille põhi on suunatud kubeme sideme ülemisele kahele kolmandikule. Klapp eraldatakse ja pööratakse allapoole. Klapi põhjas, paralleelselt ja kubemesideme kohal, lahatakse välise viltuse kõhulihase aponeuroos. Sisemised kaldus ja põiki kõhulihased on rumalalt kihistunud ja parietaalne kõhukelme avatakse. Haava sisse tõmmatakse silmus ...
Soole servadest haaratakse klambrid ja limaskest pühitakse 3% jood Tinktuura abil. Seejärel õmmeldakse soole sisselõike servad 5-6 õmblusega perineumi naha sisselõike külge. Perineaalsele alale kantakse puuvillase marli sidemega. Kateeter eemaldatakse 3-4. Päeval ja marlitampoonid - 7. päeval pärast operatsiooni. Operatsiooni skeem valmis kujul "Kõhuseina ja kõhuõõne organite operatsioonide atlas ...
Nahakesta moodustumine sigmoidse käärsoole eritunud ala ümber. Nahahaava õmblemine Gaaside ja väljaheidete moodustamiseks moodustatud proboscis kunstlik pärak sidunud marliteibiga. "Kõhuseina ja kõhuorganite operatsioonide atlas", autor V.N. Voilenko, A.I. Medeljan, V.M. Omeltšenko
Ileotransversostoomia. Transversosigmostoomia Ileotransversigmostoomia viiakse läbi mittetoimivate pahaloomuliste kasvajate, parempoolse käärsoole mitmekordse stenoosi ja haavandite korral. Anastomoos rakendatakse terminaalse iileumi ja põiki käärsoole vahel. Jämesoole parema poole mittetäieliku seiskamise korral rakendatakse külg-külg-anastomoos. Kui on vaja kahjustatud sooleosa täielikult välja lülitada, rakendatakse lõpp-tüüpi anastomoosi ...
Põiki käärsoole resektsioon viiakse tavaliselt läbi selle keskmistes osades, täpsemalt kogu soole teises ja kolmandas veerandis, paikneva vähi korral. Juhtudel, kui kasvaja asub põiki käärsoole marginaalsetes osades, see tähendab maksa- või põrnakõveruste läheduses, tuleks teha ulatuslikumad resektsioonid - parempoolne hemikolektoomia või kahaneva jämesoole samaaegne eemaldamine. Resektsiooni võib läbi viia ka mao-põiki käärsoole fistulite või muude kahjustuste korral, mis pole pahaloomulised.
Patsiendi ettevalmistamine -nagu kõigi radikaalsete käärsooleoperatsioonide puhul.
Patsiendi asend- seljal lameda padjaga alaselja all.
Valuvaigisti -intratrahheaalne anesteesia, eetri-hapniku või aseotroopne segu.
Kõhuseina sisselõige on põiki, 1-2 cmkõrgem kui käegakatsutav kasvaja või 5 cmnaba kohal sirglihaselihaste põikisuunalise ristumisega (Joonis 177.1).Kõhuõõne avamisel palpeerimisel selgub kasvaja ulatus ning metastaaside olemasolu või puudumine maksas ja lümfisõlmedes. Gastrokolliline sideme (tig. gastrocoiicum) lahati õrnalt kõhule lähemale kahe Bilvroti klambri vahel. Kirurgi nimetissõrm sisestatakse väiksema omentumi õõnsusse ja seejärel ristatakse selle sõrme kontrolli all klambrite vahel ja gastrokolliline sideme ligeeritakse (joonis 177.2)sellisel viisil, et vabastada kogu põiki käärsoole mõlemas suunas eemaldatav osa ülemääraselt (mitte kahjustada põiki käärsoole keskosa).
Suurem omentum tõstetakse kääridega piki mittevaskulaarset tsooni käärsoole ristkäärsoolest täielikult välja (Joonis 177.3).Seejärel lõigatakse see haava paremas ja vasakus nurgas olevate klambrite vahele ja eemaldatakse täielikult.
Ristkäärsoole koos kasvajaga tõmbab assistent ülespoole. Kirurg paneb eemaldatava piirkonna mõlemale küljele soolele 2 klambrit - ühe (kasvajale lähemal) kõva kitsa (Oxner),teiseks 2 võrra cmesimesest pehmest - paremini kummiga kaetud.
Seejärel, kasutades mesenteria transilluminaatorit koolonid transversi transilluminaator määrab keskmise jämesoole arteri kulgemise ja marginaalse arteri ehk ’soole marginaalsete arkaadide olemuse. Kõrvaloleva mesenteriaala lõikamisel on soovitatav see võimaluse korral puutumatuna hoida kunst. koguma meedia ja siduge ainult keskele minevaid harusid, samuti põiki käärsoole marginaalset arterit (joonis 177.4).
Pärast põiki käärsoole kahjustatud sektsiooni eemaldamist tulevad pehmed klemmid üksteisele lähemale ja kirurg, olles mõlema kännu limaskestad jooditinktuuriga määrinud, liigub otsast otsani anastomoosi. (vt ka joonis 171.5.6.7. 8).
Esialgu rakendame sõlmedega tagumisi seroos-lihaseid õmblusi, taganedes 1 -1,5 võrra cmsoole lõigatud servast (joon.
177.5). Seejärel paneb kirurg ka sõlmitud õmbluse läbi soolestiku kõik kihid, kõigepealt anastomootiliste õmbluste tagumise ja seejärel esirea (joon.177.6). Pärast seda eemaldatakse pehmed klemmid ja teine \u200b\u200bõmbluste eesmine seroos-lihaseline rida kantakse eraldi niitidega. Lõpus on aken hoolikalt õmmeldud koolonid transversi (joonis 177.7). Kõhul rippuv jääkpiir Lig. gastrocolicum õmmeldud 4-5 õhukese õmblusega põiki käärsoole ülemisse serva. Antibiootikumilahus valatakse kõhuõõnde.
Kõhuõõne sulgemisel tuleb tugeva siidiga hoolikalt õmmelda nii kõhu sirglihase tupe eesmine kui ka tagumine sein (koos lihaskoega). Cecostamia (vt lk 198, joonis 153)pärast seda toimingut peame seda kohustuslikuks.
1. Eesmise kõhu seina ristlõige 5 võrra cm,naba kohal või 1-2 cmkäegakatsutava kasvaja kohal.
2. Gastro-koolikute sidemete lõikamine toimub klambrite vahel olevate kääride abil sõrmel Bilvroth.
3. Suurem omentum eraldatakse ristkäärsoolest kääridega piki vaskulaarset tsooni.
Joonis: 177. Risti käärsoole resektsioon:
4. Risti käärsoolel pärast selle mesenteria eraldamist asetatakse 2 klambripaari, nähtavad soolestikku toitvad anumad.
5. Anastomoosi sõlmeõmbluste tagumist rida rakendatakse otsast lõpuni.
6. Anastomoosi esi- ja tagaseintele asetatakse siidist õmblused.
7. Anastomootiliste õmbluste eesmine seroos-lihaseline rida; mesenteria aknale pandi õmblused.
16357 0
Käärsoolevähi korral ulatub resektsiooni maht sõltuvalt kasvaja asukohast sigmoidse käärsoole distaalsest resektsioonist kolektoomiani, s.t. kogu käärsoole eemaldamine. Kõige sagedamini tehakse sigmoidse käärsoole distaalne resektsioon, sigmoidse käärsoole segmentaalne resektsioon, vasakpoolne hemikolektoomia, põiki käärsoole resektsioon, parempoolne hemikolektoomia (joonis 1), jämesoole vahesumma resektsioon. Need toimingud erinevad üksteisest käärsoole resektsiooni mahu, transekteeritavate anumate anatoomia ja vastavalt eemaldatud lümfogeense metastaasi piirkonnas.
Joonis: 1. Jämesoole vähi resektsiooni skeem erinev lokaliseerimine: a - sigmoidse käärsoole resektsioon; b - vasakpoolne hemikolektoomia; c - parempoolne hemikolektoomia; d - põiki käärsoole resektsioon.
Distaalne sigmoidne resektsioon seisneb sigmoidse käärsoole distaalsete kahe kolmandiku ja pärasoole ülemise kolmandiku resektsioonis sigmoidsete ja ülemiste rektaalsete anumate ligeerimisega. Jämesoole taastamine toimub sigmoidorektaalse anastomoosi moodustamisega.
Sigmoidse käärsoole segmentaalne resektsioon - sigmoidse käärsoole keskosa resektsioon koos sigmoidsete anumate ligeerimisega ja anastomoosi moodustumisega.
Vasakpoolne hemikolektoomia näeb ette käärsoole vasakpoolse osa (sigmoidne, laskuv ja distaalne pool põiki käärsoole) eemaldamise alumiste mesenteriaalsete veresoonte ligeerimise ja läbilõikamise ning transversorektaalse anastomoosi moodustumisega.
Käärsoole põiki resektsioon hõlmab selle jämesoole keskmise arteri ligeerimist ja läbilõikamist ning anastomoosi moodustumist.
Parempoolne hemikolektoomia seisneb pimesoole eemaldamises iileumi distaalse osaga (10-15 cm), tõusva jämesoole ja põiki käärsoole proksimaalse kolmandikuga ligeerimisega ja iileo-jämesoole anumate, parema käärsoole arteri ja keskmise jämesoole arteri parema haruga. Soolepidevuse taastamine toimub ileotransversaalse anastomoosi moodustumisega.
Käärsoole resektsioon kokku - kogu käärsoole eemaldamine, välja arvatud sigmoidse käärsoole kõige kaugem osa, moodustades ileosigmoidse anastomoosi. Sellisel juhul ületatakse kõik käärsoole tarnivad peamised laevad.
Lüüasaamise kohta lümfisõlmed tuleks teha pikendatud resektsioonimahud. Niisiis on nendel juhtudel mis tahes lokaliseerimise sigmoidse käärsoole vähi korral näidustatud vasakpoolne hemikolektoomia koos alumise mesenteriaalarteri ja veenide ligeerimisega ning transversoraalse anastomoosi moodustumine. Laskuva sektsiooni või vasaku kurvi vähi korral on näidatud distaalne käärsoole vahesumma resektsioon koos mitte ainult alumiste mesenteriaalsete veresoonte, vaid ka keskmise käärsoole arteri pagasiruumi sidumisega koos ascendorektaalse anastomoosi edasise moodustumisega.
Samas olukorras, kuid parempoolse kasvaja lokaliseerimisega, on näidatud käärsoole proksimaalne vahesumma resektsioon koos ileo-jämesoole, parema käärsoole ja käärsoole keskmise arterite ligeerimisega ning ileosigmoidse anastomoosi moodustumisega. Kui kasvaja lokaliseerub põiki käärsoole keskmises kolmandikus ja esineb lümfogeenseid metastaase, peaks resektsioonimaht olema vahemikus subtotaalsest resektsioonist kolektoomiani koos ileorektaalse anastomoosiga. Kui kasvaja asub käärsoole paremas või vasakpoolses paindes, tehakse vastavalt tüüpiline parem- või vasakpoolne hemikolektoomia. Lümfisõlmede kahjustuse korral on näidatud vastavalt käärsoole proksimaalne või distaalne vahesumma resektsioon.
Kui käärsoole kasvaja kasvab naaberorganiteks ( põis, peensoolde, kõht jne), tuleks kasutada kombineeritud operatsioone. Operatsiooni kaasaegne tehnika, anesteesia ja intensiivravi eripära võimaldavad samaaegselt resektsioonida kõhuõõnde ja retroperitoneaalset ruumi. Intraoperatiivse ultraheli kasutamine aitab paremini eristada kasvaja tõelist kasvu külgnevate elundite perifokaalsest põletikust.
Viimastel aastatel kasutatakse koos soolestiku resektsiooniga üha enam kaugete metastaaside eemaldamist, eriti erineva mahu ja tehnikaga maksa resektsioone (nn täielik tsütoruktsioon). Vastunäidustuste puudumisel tuleks kasutada ka palliatiivseid resektsioone (mittetäielik tsütoreduktsioon), püüdes vältida sümptomaatilisi kirurgiline sekkumine (kolostoomia või ümbersõidu anastomooside moodustumine).
Käärsoole resektsioonid tuleks lõpetada anastomoosi moodustamisega koos loodusliku soolekäigu taastamisega. See on võimalik, kui on täidetud järgmised tingimused: soole hea ettevalmistus, anastoomitud sektsioonide hea verevarustus, soole pinge puudumine kavandatava anastomoosi piirkonnas.
Anastomoosi moodustamisel oli kõige levinum atraumaatilise nõelaga kaherealine katkenud õmblus. Võimalik on kasutada ka muid võimalusi: mehaaniline põhiõmblus, imenduvast materjalist või metallist vormimäluga mehaaniline õmblus, üherealine käsitsiõmblus jne. Kui jämesoole anastomoosi usaldusväärsuses ei usaldata, tuleks moodustada proksimaalne kolostoomia.
Kasvaja komplikatsioonide korral ettevalmistamata soole kiireloomuliste operatsioonide ajal tuleks eelistada mitmeastmelist ravi. Esimeses etapis on soovitav mitte ainult tekkinud tüsistuste kõrvaldamine, vaid ka kasvaja enda eemaldamine, teises - loodusliku soolekäigu taastamine. Sellised kirurgilise ravi meetodid hõlmavad von Mikulich-Radetzky operatsiooni kaheraudse kolostoomia moodustumisega ja Hartmanni operatsiooni - ühetornilise kolostoomia moodustamist ja jämesoole distaalse lõigu tihedat õmblemist. Loodusliku soole tahma taastamine toimub 2-6 kuu pärast patsiendi seisundi normaliseerimiseks.
Saveliev V.S.
Kirurgilised haigused
Käärsoole põiki resektsioon
Operatsioonitehnika. Kavandatud resektsiooni kohas lõigatakse gastro-käärsoole sidemega, ristse käärsoole mesenteria ligeeritakse ja ristatakse. Mesenteria ligeerimine peaks toimuma ettevaatlikult, et mitte kahjustada a. colicae mediae ja selle oksad, mis toidavad ülejäänud soolesektsioone. Eemaldatud soolestiku osa pigistatakse soole viljaliha purustades ühelt ja teiselt poolt ning ülejäänud sooleosadele piki vaba ja mesenteraalset serva kantakse siidist õmblused. Purustatud paberimassi serva lõigatakse soolestik ja preparaat eemaldatakse. Mõlemad soolestiku otsad tuuakse üksteisele kinniõmbluste abil.Seejärel jätkake anastomoosi kehtestamist. Anastomoosi tagumistele huultele kantakse pidev marginaalne katgutiõmblus (joonis 8). Sama niidiga kantakse anastomoosi esihuulale karusnahkne õmblusniit. Pärast pideva õmbluse kehtestamise lõpetamist seotakse alg- ja lõppniidid ning nende otsad lõigatakse ära. Pärast seda kantakse seroos-lihaselised katkenud õmblused kõigepealt anastomoosi tagaküljele ja seejärel esiseinale. Risti käärsoole ja gastro-jämesoole sideme mesenteerias olev auk õmmeldakse eraldi katkenud õmblustega.
Joonis 8. Pideva õmbluse rakendamine anastomoosi tagumistele huultele. Karusnaha õmbluse rakendamine anastomootilistele esihuultele. Katkestatud õmbluste paigaldamine anastomoosi esiseinale ja aukude õmblemine põiki käärsoole seedetrakti sidemesse ja mesenteeriasse.
Ristkäärsoole ulatuslike kahjustuste korral viiakse resektsioon läbi mitmel etapil. Esiteks resekteeritakse käärsool ja juhtots tuuakse välja (anus praeternaturalis) ning rööviv ots õmmeldakse tihedalt. Teises etapis taastatakse jämesoole läbilaskvus, kehtestades külg-küljele anastomoosi tõusva jämesoole ja sigmoidse jämesoole vahel. Kolmas etapp taandatakse anus praeternaturalise sulgemiseni.
VÄRVI VASAKU POOLE RESEKTSIOON
Pahaloomuliste kasvajate korral viiakse kõige sagedamini läbi vasaku käärsoole kumeruse, laskuva käärsoole ja sigmoidse käärsoole algosa resektsioon.Käärsoole selle osa resektsiooniks on mitu võimalust. Kasvaja esinemisel, millega ei kaasne soole obstruktsiooni sümptomeid, on ette nähtud jämesoole vasaku poole üheastmeline resektsioon. Nõrgenenud patsientidel, kellel on soole obstruktsiooni sümptomid, on parem teha operatsioon kahes või kolmes etapis.
Jämesoole vasaku poole samaaegne resektsioon
Pärast käärsoole patoloogiliselt muutunud osa tuvastamist alustatakse mobilisatsiooni. Selleks tõmmatakse peensoole silmused mediaalselt sisse ja piiratakse suurte marlisalvrätikutega. Sigmoidne käärsool eemaldatakse haavasse ja tõmmatakse tagasi selle sisse. Parietaalne kõhukelme lõigatakse skalpelliga, astudes 1 cm kaugusele selle üleminekukohast kõhu külgseinalt laskuvale käärsoole. Kõhukelme sisselõiget jätkatakse vasakpoolse kooliku kõveruseni ülespoole. Seejärel kooritakse tupferiga, nagu jämesoole parempoolse osa resektsiooni korral, laskuv jämesool sissepoole ja ette. Tuleb meeles pidada, et kusejuha läbib laskuvast jämesoolest meditsiiniliselt. Käärsoole mobiliseerimisel vasakpoolse kooliku kõveruse piirkonnas on vaja läbida phrenic-colon ligament. Selleks tõmmatakse haava ülemine nurk ülespoole ja väljapoole ning vasakpoolne koolikute kõverus tõmmatakse allapoole, püüdes II ja III sõrme vahelise freenikoolikute sideme kinni haarata. Sõrmede kohal rakendatakse sidemele kõverat stüüptilist klambrit ja lahatakse kääridega. Seejärel lõigatakse ja kinnitatakse klambrite vahel gastrokollase sideme vasak kolmandik. Pärast seda mobiliseeriti vasak pool käärsoole põiki käärsoolt sigmoidse käärsoole (joonis 9).
Joonis 9. Laskuva käärsoole mobiliseerimine. Parietaalse kõhukelme dissektsioon. Soolestiku väljaheide. Freenikoolikute sideme dissektsioon.
Järgmisena hakkavad nad ligeerima resekteeritava käärsoole sektsiooni mesenteri. Selleks tõmmatakse jämesoole eemaldatud vasak osa ette ja väljapoole, nii et kõhukelme irdunud parietaalne leht koos selle all olevate anumatega on selgelt nähtav. Sooletagusesse retroperitoneaalsesse ruumi sisestatakse suur marlipadi. Ristkäärsool ja sigmoidkäärsool viiakse kokku nii, et need puudutaksid, ja märgitakse resekteeritav sooleosa. Eraldatud kõhukelme seotakse mööda mööduvate anumate külge mööda märgitud joont, mis peab täpselt vastama tulevasele resektsioonikohale. Vasaku koolikuarteri peamine pagasiruum on seotud tugeva siidiga eraldi. Kahe rida ligatuuride vahel lahutatakse moodustunud mesenteria kääridega. Seejärel resekteeritakse suurema omentumi vasak kolmandik. Pärast soolestiku mobiliseerimist viiakse see paremale ja lõigatud parietaalse kõhukelme servad õmmeldakse katkestatud katgutiõmblustega.
Mobiliseeritud soole proksimaalsele ja distaalsele otsale kantakse pehme ja purustav press. Enne pehme viljaliha kasutamist kontrollige ülejäänud soolestiku verevarustuse seisundit. Paigutatud viljaliha vahel lõigatakse soolestik ühelt ja teiselt küljelt ning preparaat eemaldatakse. Siis hakkavad nad kehtestama otsast lõpuni anastomoosi. Selleks viiakse põiki käärsoole ja sigmoidse käärsoole kände kokku pehme viljalihaga, kuni see puudutab ja mööda servi, paberimassi kohal, kinnitatud kahe õmblushoidjaga, mille vahele kantakse mitmeid katkenud seroos-lihaseid õmblusi. Anastomoosi tagumised huuled õmmeldakse keerdunud catgutiga ja eesmised huuled õmmeldakse karvase õmblusega (joonis 10).
Joonis 10. Tagumise kõhuseina parietaalse kõhukelme õmblemine. Põik-käärsoole ja sigmoidse jämesoole vaheline otsast lõpuni anastomoos.
Pärast seda eemaldatakse pehme pulp, anastomoosi esiseinale kantakse mitmeid katkenud seroos-lihaseid õmblusi. Põiki käärsoole ja sigmoidse käärsoole keskosa servad õmmeldakse eraldi katkenud õmblustega. Seejärel, pärast anastomoosi läbilaskvuse kontrollimist, kastetakse see kõhuõõnde.
Sigmoidne käärsoole resektsioon
Sigmoidse käärsoole samaaegne resektsioonKõhu seina sisselõiget kasutatakse sagedamini alumist mediaani või kaldu põiki, harvemini vasakut para- või transrektaalset. Eemaldatava sigmoidse käärsoole aas võetakse välja operatsioonihaavale ja kõhuõõnde tarastatakse salvrätikutega. Sigmoidkäärsoole mobiliseerimine toimub muutumatu seina sees. Mesenteria ületatakse ja rakendatakse anastomoosi. Kõige soovitavam on rakendada end-to-end anastomoosi, mis on kiirem ja annab paremaid tulemusi kui muud tüüpi anastomoos. Sellisel juhul saab anastomoosi rakendada avatud või suletud viisil.
Avatud anastomoos. Mobiliseeritud soolestik pigistatakse ühelt ja teiselt poolt, purustades viljaliha tervete kudede piires. Lahkudes neist 2–2,5 cm võrra, rakendage neile kulunud elastsete ribadega pehmet viljaliha. Purustava viljaliha all ristatakse soolestik ja preparaat eemaldatakse. Soole proksimaalne ja distaalne ots viiakse kokku ja rakendatakse anastomoos. Selleks õmmeldakse viljaliha kohal soolesein kahe kinnitusõmblusega, mille vahele pannakse mitmeid katkenud seroosset-lihaselist õmblust. Pärast seda rakendatakse pidev katgutiõmblus läbi soolestiku kõigi kihtide, kõigepealt anastomoosi tagaküljele ja seejärel esihuultele. Keermete otsad seotakse ja lõigatakse ära. Anastomoosi esiseinale kantakse teine \u200b\u200brida katkestatud siidist seroosset-lihaselist õmblust. Mesosigmas oleva akna õmblemiseks kasutatakse katkestatud katgutiõmblusi (joonis 11).
Joonis 11. Katkenud õmbluste esimese rea paigaldamine anastomoosi tagumisele seinale. Pideva õmbluse rakendamine anastomoosi eesmistele huultele. Mitmete katkenud õmbluste kehtestamine anastomoosi esiseinale.
Suletud anastomoos. Sigmoidse käärsoole eemaldatava ala mobiliseerimine toimub samamoodi nagu eespool kirjeldatud. Soolestiku mõlemale põlvele kantakse muutmata seinas kaks viljaliha ja kõhuõõnde tarastatakse salvrätikutega. Pulpide vahel ristatakse soolestik, ravim eemaldatakse ja limaskest pühitakse marlipallidega ja määritakse jood-alkoholiga. Mõlemad soolesektsioonid viiakse kokku ja nende servad kinnitatakse kinnihoidvate õmblustega, mille vahele pannakse anastomoosi tagaseinale esimene sõlmeline seroos-lihaseline siidist õmblusniit.
Seejärel pööratakse viljaliha ümber oma telje 180 °, tuues kokku soolesegmentide esiseinad, millele, nagu ka anastomoosi tagaseinale, kantakse sõlmede seroossed-lihaselised õmblused. Mõlemad viljalihad eemaldatakse ja anastomoosi nurkades soolestiku seroosne-lihaseline membraan õmmeldakse täiendavate õmblustega. Pärast seda rakendatakse anastomoosi mõlemale poolringile pidev katgutiõmblus, sigmoidse käärsoole mesenteerias aken õmmeldakse.
PRAKTILINE OSA
TEEMALISED KATSED
1. Kartsinoid eritab:A) rõhumine aastal
B) 5-hüdroksütrüptamiin L
C) aldosteroon
D) vesinikkloriidhape
E) serotoniin
2. Divertikuloosi täheldatakse tavaliselt:
A) söögitorus
B) maos
B) kaksteistsõrmiksooles
D) iileumis
D) jämesooles
3. Kõige sagedamini lokaliseerub divertikuloos soolestikus:
A) tõusev
B) põiki koolikud
C) pime
D) sigmoidne
D) sirge
4. Käärsoole divertikuloosi võib komplitseerida:
A) verejooks
B) soole pseudo-obstruktsioon
C) divertikuliit
D) peritoniit
E) kõik ülaltoodud
5. Kõige usaldusväärsem meetod käärsoole polüüpide diagnoosimiseks
on:
A) fluoroskoopiline uuring baariumi suukaudse manustamise teel
B) irrigoskoopia
C) kolonoskoopia
D) fekaalide uurimine peidetud lima suhtes
6. Hirschsprungi tõves ei ole sellel diagnostilist väärtust:
A) irrigoskoopia
B) uurimine baariumist läbi käärsoole
C) pärasoole sisemise sulgurlihase tooni mõõtmine
D) Svensoni biopsia
D) kolonoskoopia
7. Käärsoole polüübid on pahaloomulisusele altimad:
A) hüperplastik
B) villous
C) adenomatoosne
D) mitu adenomatoosset
E) pahaloomulisuse indeks on kõigil juhtudel sama
8. Hirschsprungi tõvele on iseloomulikud järgmised sümptomid:
Puhitus
Korduv kõhuvalu
Iiveldus
a) 1.2.3 b) 1.3.4 c) 2.3.4.5 d) 1.2.4 e) kõik on õige
10. Millised järgmistest asjaoludest mõjutavad iseloomu kirurgiline sekkumine käärsoolevähi korral?
Patsiendi vanus
Samaaegse patoloogia olemasolu
Vähiprotsessi levik
Röntgen- ja endoskoopilised andmed
Käärsoolevähi tüsistused
a) 1.2.5 6) 2.3.5 c) 2.3.4 d) 1.3.5 e) 1.4.5
OLUKORRA ÜLESANDED
1. Patsient viimase kolme kuu jooksul märgib mõõdukat valuvalu paremas niudepiirkonnas, puhitus, suurenenud korisemine
sooled, nõrkus, subfebriili temperatuur... Umbes kuu aega on kõhukinnisus häirinud, asendatud lahtiste väljaheitega lima ja pimeduse jälgedega
veri. Kolm päeva tagasi suurenes kõhuvalu märkimisväärselt ja võttis
kramplik iseloom, lakkasid gaasid välja pääsemast. Patsiendi staatus
raske, pulss 94 lööki / min. Kõhuosa on paistes, palpatsioonil pehme, paremal niudepiirkonnas, kus määratakse istuv, valulik
tihe infiltratsioon. Peristaltikat resoneeriv. Kõhuõõne tavaline röntgenograafia näitas mitut horisontaalset
vedeliku tasemed, Kloyberi kausid. Palun märkige õige kliiniline diagnoos:
2. 67-aastane patsient 6 kuu jooksul märgib nõrkust, vähenemist
söögiisu, korduvad valud kõhu paremal küljel, rohkem sisse
niudepiirkond, kaalulangus, vahelduvad väljaheited ja kõhukinnisus.
Vereanalüüs näitab aneemiat. Leidub väljaheites varjatud veri... Irrigoskoopiaga - täidisdefekt 2x3 cm, pimesoole ebaühtlaste konarlike kontuuridega.
Mis on teie diagnoos?
3. Patsient, 60-aastane, põhineb kliiniline pilt haigus ja kahtlustatav käärsoole kasvaja. Patsient on ette valmistatud irrigoskoopiaks. Uuring näitas tõusva jämesoole kitsenemist, mille kaudu baariumisuspensiooni ei saa tagasi liikuda. Kliinilised ja radioloogilised tunnused puudub äge soole obstruktsioon. Taktika?
4. 60-aastane patsient lubati soole osalise obstruktsiooni sümptomitega, mis lahendati konservatiivsete meetmetega. Irrigoskoopia käigus leiti laskuvas jämesooles ümmarguse sümmeetrilise kitsenemisega ala, millel on selged kontuurid, umbes 10 cm pikkused. Limaskesta reljeef säilib, voldid sirgendatakse, viiakse kokku, mõnes kohas murravad nende järjepidevuse üksikud väikesed defektid. Mõjutatud piirkonna liikuvus on piiratud, sein on jäik, muutumatu soole alumine osa on suurenenud, baariumisuspensiooni areng aeglustub. Millist käärsoole haigust võib R-loogika pildi põhjal mõelda?
5. 46-aastasel patsiendil on kaebusi lahtiste väljaheidete kohta, mis on segatud lima ja
veri, üldine nõrkus, palavik. Sigmoidoskoopiaga limaskesta turse taustal ja vaskulaarse mustri puudumisel määratakse kontaktverejooks, limaskesta pind on kare, nähtav erosioon ja haavandid; üksteisega ühinemine. Baariumklistiiriga röntgenuuring näitab valendiku kitsenemist, haustratsiooni silumist, kontuuride hägustumist ja spikulaarsete eendite moodustumist. Mis on teie diagnoos?
ÜLESANDETELE VASTUSTE STANDARDID
Pimesoole kasvaja, komplitseeritud obstruktiivse toimega soole obstruktsioon
Pimesoolekasvaja
Anda baariumit suu kaudu
Käärsoole funktsionaalne häire püsiva spasmi kujul
Mittespetsiifiline haavandiline koliit
VIITED
Astopenko V.G. Kirurgilise haiguse praktiline juhend // M.: 1984. Volume-2, p380.
Egiev V.N. Üherealine anastomooside pidev õmblus kõhuõõne kirurgias. M.: Med. tava. 2002.100.
Eryukhin I.A. ja muud sooleoperatsioonid. Juhend arstidele. M.: 1999,143.
Karimov Sh.I. Kirurgilised haigused // M.: Tashkent, 1994. p420.
Korepanov V.I. Käärsoole- ja pärakuoperatsiooni uued meetodid. M.: Moskva, 1998.70ndad.
Kuzin M.I. Kirurgilised haigused // M.: 1990, -S. 526-541
Littman I. Kõhuoperatsioon // Budapest, 1970, p566.
Loginov A.S. ja muud soolehaigused // M.: -Juhised arstidele 2000, lk 624.
Maskin S.S. jm jämesoole ja pärasoole operatsiooni üherealised õmblused: IV vabariiklaste konf. alates int. osalemine proktoloogias. Minsk, 2001. S. 266–268.
Mihhailova E.V. jt. Soole stoomid: kaasaegse kirurgia aktuaalsed probleemid. Abstraktid. teaduslik. konf. Moskva, 2000. S. 127–128.
Hoides peensoole resektsiooni tüüpide klassifikatsiooni, märgin, et jämesoole seina kiilukujuline ja ühtlane segmentaalne resektsioon viiakse läbi palju harvemini, kuna selle operatsiooni kõige sagedasemad näidustused on pahaloomulised kasvajadmis nõuab ulatuslikke resektsioone koos piirkondlike lümfitraktide ja kollektorite eemaldamisega.
Käärsoole resektsiooni tunnused määravad selle asukoha topograafilised ja anatoomilised tunnused peritoneaalse tagumise lehe, sidemete aparaadi, suure omentumi, külgnevate elundite suhtes, samuti selle verevarustuse iseärasused (rhyolani kaare olemasolu, vaskulaarsed silmad rasvaripatsites, rangelt segmentaalne verevarustus seinale) ja äärmiselt nakatunud sisu , eriti selle vasakul poolel. Need tunnused tekitavad soole eemaldatud osa mobiliseerimise etapis teatavaid raskusi, kuna peamise arteriaalse pagasiruumi ligeerimine tähendab verevarustuse väljalülitamist suures osas soolestikust ja selle sunniviisilist eemaldamist ning rasvase lisandiga ligeerimine võib põhjustada anastomoosi tekkeks mõeldud väikese osa sooleseina nekroosi, nekroos areneb pärast operatsiooni.
Abimehe ülesannete ülekate erinevad tüübid anastomoosid, mis viivad lõpule resektsiooni või kui eemaldatakse soolestiku resekteeritud otsad kõhu seina külge ühe tünniga paksu soolefistuli kujul, on kirjeldatud eespool. Käärsoole resektsiooni ajal abi osutamise iseärasused määravad selle erinevate osakondade mobiliseerimise iseärasused.
Käärsoole resektsiooniks on järgmised tüüpilised tüübid; sigmoidse käärsoole resektsioon, põiki käärsoole resektsioon, parempoolne ja vasakpoolne hemikolektoomia ning ileotsekaalse nurga resektsioon parempoolse hemikolektoomia lühendatud versioonina.
Sigmoidne käärsoole resektsioon. See operatsioon tuleneb sigmoidse käärsoole vabast intraperitoneaalsest asukohast, selle liikuvusest ja sigmoidarterite arhitektuurist oma tehnikas kõige lähemal peensoole resektsioonile. Sellisel juhul viiakse läbi sooleseina kiilukujuline resektsioon (fistuli sulgemine, üksik polüüp jne), segmentaalne resektsioon ja soole ulatuslik resektsioon.
Vaatamata sigmoidse käärsoole vabale asukohale osutub see sageli keevitatuks parietaalsele kõhukelmele, naise emaka lisadele ja patoloogilise protsessi olemuse tõttu teistele ümbritsevatele organitele. Sageli on nende haardumistega seotud rasvased lisandid.
Sigmoidse käärsoole mesenteria on reeglina ühendatud kõhukelme parietaalse lehega. Soolestiku mobilisatsioon algab nende adhesioonide lahkamiseks.
Abistaja ülesanded on:
Kõhu seina sisselõike serva jõuline väljapoole (vasakule) tõmbamine sügava peegli abil;
Peensoole silmuste sissepoole (paremale) röövimine, et paljastada sigmoidse käärsoole mesenteria mediaalne pind; see tehnika viiakse läbi suurte marli salvrätikute abil;
Soole eemaldamine vaagnapiirkonnast ja selle tõmbamine ülespoole, kui kirurg töötab selle soolte piirkonnas;
Abi veresoonte ligeerimisel, mesenteria ja sooleseina enda dissektsioonil ning mesenteriaalse defekti õmblemisel on sarnane abiga peensoole resektsiooni korral. Soole mesenteriaalne serv on tavaliselt mesenteria rasvkoes sügavamal peidus kui peensoole sama serv, sigmoidse käärsoole sein on õhem ja assistent peab olema väga ettevaatlik, et selle valendikku ei avataks.
Operatsioon lõpeb kas anastomoosi kehtestamisega või mõlema otsa viimisega kõhuseinale (Mikulichi sõnul Grekovi sõnul) või aboraalse otsa tihedalt ("pistikuga") õmblemisega ja suuõõne kõhu seina viimisega ühetornilise päraku-obstruktiivse resektsiooni kujul (Hartmanni sõnul). ).
Põiki käärsoole resektsioon. Soole mobiliseerimiseks tuleb lõigata gastrokolliline sideme. Selle etapi tehnika sarnaneb selle sideme dissektsiooniga mao suurema kõveruse mobiliseerimisel (vt 7. peatükk), kuid siin on vaja säilitada gastroepiploossete arterite mõlemad pagasiruumid ja ligeerida ainult nende omentaalsed oksad. Selle etapi läbiviimisel tõmbab assistent kõhtu, tõrjudes suurema kumeruse koos gastroepiploossete arteritega ülespoole ja mobiliseeritud soolestiku allapoole. Selleks on mugav sisestada sõrmed omentraalsesse bursasse läbi akna, mis on tehtud gastrokollase sideme avaskulaarsesse sektsiooni (joonis 81). Sellisel juhul venitab assistent sideme kergelt ja näitab kirurgile gastroepiploossete anumate väljaulatuvaid omentaalseid harusid ja kindlustab samal ajal põiki käärsoole mesenteria kahjustuse, nihutades selle alla.
81. Abi põiki käärsoole mobiliseerimisel.
Abistaja käsi sisestatakse tihendikasti, kõht lükatakse peeglist üles.
Kui soole resektsiooni ajal ei eemaldata suurema omentumi külgnevat osa koos sellega, siis eraldatakse see soolest samamoodi nagu mao suurema kõveruse mobiliseerimisel vähi resektsiooniks (vt 7. peatükk). Ristkäärsoole mesenteria mobiliseerimisel tõstab assistent soolestiku ülespoole, tõmmates ja sirutades selle mesenteria veidi üles. Sellisel juhul peab kirurg selgelt nägema keskmise koolikuarteri pagasiruumi. Peensoole silmused, et need tööd ei segaks, lükkab assistent suurte marlisalvrätikutega alla.
Kui põiki käärsoole resektsioon viiakse läbi maovähi kombineeritud resektsiooni etapina, siis mao-jämesoole sidet ei ristata ja selles piirkonnas ei eraldata soolestikust suuremat omentumit.
Käärsoole põiki resektsioon lõpeb anastomoosiga ja mesokoloni defekti õmblemisega.
Parempoolne hemikolektoomia. Käärsoole parema poole resektsioon viiakse läbi terminaalse iileumi eemaldamisega, mille verevarustus on seotud a. ileocolica.
Abistaja tegevus soole mobiliseerimise ajal on järgmine:
Ta tõmbab kõhuseina sisselõike serva välja samal ajal, kui kirurg lahkab kõhukelme parietaalset lehte piki pimesoole ja tõusva käärsoole välisserva;
Kuna posterolateraalne soolesein vabaneb parakoolonist sisse vajalikel juhtudel aitab hemostaasi korral ja paneb mobiliseeritud soolestiku voodisse suured marlisalvrätikud;
Käärsoole maksa painde mobiliseerimisel (joonis 82) surub see maksa peegli abil maksa parempoolse membraani diafragma alla, hoiab kirurgi ristmikul ja käärsoole sidemega kirurgi poolt kinnitatud klambrit, kindlustab kahjustuste eest sapipõis ja maksa-kaksteistsõrmiksoole sidemega, kusjuures põie tõrjutakse maksa alla ja venitatakse sideme kergelt nii, et see oleks kirurgile selgelt nähtav, kindlustatakse laskuva osa ("hobuseraua") ja eriti retroperitoneaalselt paikneva alumise horisontaalse osa kahjustuste eest. kaksteistsõrmiksoole; kui kasvaja lokaliseerub maksakõvera piirkonnas, võivad kasvaja infiltraadi eraldamisel nii nendest koosseisudest kui ka väravaveenist ja selle parempoolsetest lisajõgedest, samuti ülemise mesenteriaarteri harudest tekkida tõsised tehnilised raskused; assistent peab kirurgile neid koosseise selgelt näitama;
82. Abi käärsoole maksa painde mobiliseerimisel.
Maksa parem labas lükatakse diafragma alla tagasi; assistent hoiab klambreid, mis on pandud freenikoolikute sidemele.
Parema käärsoolearteri ligeerimisel ja ristamisel tõmbab assistent soolestikku ülespoole, nihutades seda väljapoole või sissepoole, sõltuvalt sellest, kas see manipuleerimine viiakse läbi enne või pärast soole mobiliseerimist; samal ajal peab ta kõigil juhtudel paljastama ülemise mesenteriaalse siinuse, nihutades peensoole mesenteerijuure alla ja vasakule ning eemaldades peensoole ise marlisalvrätikutega, samuti näitama kirurgile selgelt keskmise käärsoolearteri pagasiruumi;
Parietaalse kõhukelme ja piirkondlike lümfisõlmede tagumise infolehe mediaalse (tõusva soole suhtes) osa laia mobiliseerimisega saab parem kusejuha liikuda koos peritoneaalse infolehega edasi ja sissepoole; assistent peab nägema kusejuhti, näitama seda kirurgile ja kindlustama juhusliku kahjustuse eest;
Terminaalse iileumi mobiliseerimisel vabastab assistent ja sirgendab seda soolestiku segmenti, tõmmates seda sissepoole ja pimesool väljapoole; assistendi abi niudesoole ja selle soolte ületamisel on sama mis peensoole resektsioonil;
Sõltuvalt põiki käärsoole eemaldatud sektsiooni pikkusest eemaldatakse koos sellega ka osa suuremast omentumist; assistendi tegevused on samad mis põiki käärsoole resektsioonil;
Jämesoole ja mõnikord peensoole kännu tihedalt õmblemisel on ileotransversaalse anastomoosi "ots-külg" või "külg-külg" moodustumise ajal tüüpiline abistaja tegevus.
Anastomoosi moodustumiseks on vaja vabastada põiki käärsoole esiseina osa, mis saavutatakse suurema omentumi eraldamisega sellest tulevase anastomoosi ajal. Abistaja abi operatsiooni selles etapis on sama kui mao resektsiooni omentumi eraldamisel.
Kõhukelme tagumise kihi õmblemisel, mis mõnikord tekitab märkimisväärseid raskusi, peab assistent andma kirurgile õmmeldud kudede ühtlustamise ja eemaldama peensoole häirivad silmused.
Iileotsekaalse nurga resektsioon. Käärsoole mobiliseerimine selle operatsiooni ajal piirdub umbsoole ja üleneva käärsoole algosa mobiliseerimisega, mis pärast ristumist õmmeldakse tihedalt.
Terminaalne iileum on mobiliseeritud, nagu hemikolektoomia korral. Anastomoosi rakendatakse põiki käärsoole või tõusva soolega selle esipinnal, mis on kaetud kõhukelmega. Abilise ülesanded selles operatsioonis tulenevad loetletud etappidest. See peab andma kirurgile väljalaskekoha nähtavuse a. ileocolicae pärit a. colicac dextrae - nii, et esimene oleks sidemega ja teine \u200b\u200bei kahjustaks.
Pimesoole mobiliseerimisel koos vermiformne pimesool mõnikord on naistel vaja neid õigetest emaka lisanditest eraldada. Umbsoolest mediaalselt ulatuva infiltraadi olemasolul peaks assistent nägema ja kindlustama kusejuha ja niude anumate juhusliku kahjustamise.
Vasakpoolne hemikolektoomia. See operatsioon eemaldab ka suurema osa või poole sigmoidkäärsoolest. Vasakpoolne hemikolektoomia erineb parempoolsest hemikolektoomiast selle poolest, et see ei eemalda peensoole, ei ligeeri vasakpoolset käärsoole arteri ega mobiliseeri jämesoole põrna paindet.
Selle etapi tehnilised raskused on seotud põrna painde kõrge paiknemisega diafragma all, põrna enda läheduse ja mao suurema kumerusega, samuti vasaku gastroepiploorse arteri omentaalsete harude suure kaliibriga, mao-käärsoole sideme võimsa rasvkihiga ja suurema omentumiga. Kusejuha kahjustamise oht püsib.
Abistaja ülesanded tulenevad operatsiooni tunnustest, mis eristavad seda parempoolsest hemikolektoomiast. Kõige raskem staadium, mis on samal ajal võtmetähtsusega, on põrna painde mobiliseerimine, eriti kui läheduses asub kasvaja koos ümbritsevate kudede infiltreerumisega. Kirurgi nõuetekohaseks abistamiseks peab assistent tugevalt tõmblema rannakaare peegliga tagasi ja hoidma vasakpoolse jämesoole sidemele kinnitatud klambreid vasaku gastroepiploorse arteri omentaalsetel harudel kuni nende ligeerimiseni.
Samuti peaks assistent liikuma mao suurema kumeruse suunas ülespoole ning nihutama soolesilmused mediaalselt ja mõnevõrra allapoole.
Operatsioon lõpeb anastomoosi kehtestamisega või Hartmanni tüüpi obstruktiivne resektsioon viiakse läbi ühetornilise põiki stoomi moodustumisega.
| |
