Ang myelodysplastic syndrome ng MDS ay mas karaniwan. Paggamot ng myelodysplastic syndrome (MDS) - mga modernong pamamaraan. Bakit mapanganib ang myelodysplastic syndrome?

RCHD (Republican Center para sa Pag-unlad ng Kalusugan ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan)
Bersyon: Mga Clinical Protocols MH RK - 2015

Mga sindrom na myelodysplastic (D46)

Oncohematology

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Inirerekumenda
Konseho ng Dalubhasa
RSE sa REM "Republican Center
pagpapaunlad ng kalusugan "
Ministri ng Kalusugan
at pag-unlad ng lipunan
Republika ng Kazakhstan
napetsahan Hulyo 9, 2015
Protocol No. 6

Kahulugan:Ang Myelodysplastic syndrome ay isang grupo ng mga heterogenous clonal disease na nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng cytopenia sa peripheral blood, dysplasia sa buto utak at ang panganib ng pagbabagong-anyo sa talamak na lukemya.

Pangalan ng protocol:Myelodysplastic syndrome sa mga may sapat na gulang.

Protocol code: ICD code -10: D46 - Myelodysplastic syndrome.

Petsa ng protocol development:2015 taon. Ang mga pagbubuklod na ginamit sa protocol: * - binili ang mga gamot bilang bahagi ng iisang import AH - arterial hypertension BP - presyon ng dugo ALaT - alanine aminotransferase AlloTKM - transplant ng utak ng allogeneic bone ACaT - aspartate aminotransferase ATG - Anti-thymocyte immunoglobulin HIV - Human Immunodeficiency Virus WHO - World Health Organization GGTP - gammaglutamyl transpeptidase G-CSF - butil ng granulocyte coliniostimulate IL-17 - interleukin 17 IST - immunosuppressive therapy ELISA - enzyme immunoassay KM - utak sa buto CT - computed tomography LDH - lactate dehydrogenase MDS - myelodysplastic syndrome MDS-N - myelodysplastic syndrome, hindi natukoy MPO - myeloperoxidase NE - naphthyl esterase UAC - kumpletong bilang ng dugo AML - talamak na myeloid leukemia APL - talamak na promyelocytic leukemia CR - kumpletong pagpapatawad PCR - reaksyon ng chain ng polymerase RCT - randomized na klinikal na pagsubok RA - Refractory Anemia RAEB- Refractory Anemia na may Sobrang Pagsabog RAKS - Palamutihan ang anemia na may annular sideroblast RCMD - Refractory Cytopenia na may Multilinear Dysplasia RCMD-KS - Refractory cytopenia na may multilinear dysplasia at annular sideroblasts ESR - erythrocyte sedimentation rate BMT - transplant ng utak ng buto USDG - Doppler ultratunog Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound EF - maliit na ejection FGDS - fibrogastroduodenoscopy HMML - talamak myelomonocytic leukemia RR - rate ng paghinga HR - rate ng puso ECG - electrocardiography EPO - ertitropoietin Echocardiography - echocardiography CsA - cyclosporin A MRI - nuclear magnetic resonance imaging

Ara-C - cytarabine BUN- (Ang urea ng dugo) urea nitrogen DNR - daunorubicin FAB - pag-uuri - sistema ng pag-uuri ng Franco-American-British IKAW - fluorescent sa lugar ng pag-hybrid ng lugar IgG - immunoglobulin G HLA - sistema ng antigen ng leukocyte ng tao Ida - idarubicin IPSS - Sistema ng Pagmamarka ng Internasyonal na Prognostic NCCN - National Comprehensive Cancer Network PICC - peripherally naipasok ang gitnang catheter Pro-BNP (prohormone utak natriuretic peptide) - utak natriuretic hormone WPSS-SINO ang Prognostic Scoring System.

Kategorya ng Pasyente:mga pasyente ng may sapat na gulang Scale scale ng ebidensya. Antas ng katibayan Mga katangian ng mga pag-aaral na nabuo ang batayan ng mga rekomendasyon AT Mataas na kalidad na meta-analysis, sistematikong pagsusuri ng mga randomized na klinikal na mga pagsubok (RCTs), o malalaking RCT na may napakababang probabilidad (++) bias, ang mga resulta kung saan maaaring mai-generalize sa may-katuturang populasyon. SA Mataas na kalidad (++) sistematikong pagsusuri ng cohort o case-control study o Mataas na kalidad (++) cohort o case-control Studies na may napakababang panganib ng bias o RCT na may mababang (+) na panganib ng bias, ang mga resulta kung saan maaaring pangkalahatan sa may-katuturang populasyon. MULA Isang cohort o case-control study o kinokontrol na pagsubok nang walang randomization na may mababang panganib ng bias (+), ang mga resulta kung saan maaaring gawing pangkalahatan sa may-katuturang populasyon, o mga RCT na may napakababa o mababang peligro ng bias (++ o +), ang mga resulta kung saan hindi maaaring ay direktang pinalawak sa may-katuturang populasyon. D Paglalarawan ng isang serye ng mga kaso o Hindi makontrol na pananaliksik o Opinion opinion

Pag-uuri

Pag-uuri ng klinikal:

Mga katangian ng iba't ibang uri ng MDS ayon sa pag-uuri ng WHO, 2001.

Uri ng MDS	Mga pagbabago sa dugo	Pagbabago sa utak ng buto
Muling pagbuo ng anemia	Anemia, mas mababa sa 1% na pagsabog	Ang Dysplasia ng linya ng erythroid, mas mababa sa 5% ng mga pagsabog
Palamnan anemia na may annular sideroblasts (RAKS)	Parehong bilang RA	Parehong bilang RA, ≥ 15% annular sideroblasts
Muling pagbuo ng cytopenia na may multilinear dysplasia (RCMD)	Ang Cytopenia sa 2-3 sprout, mas mababa sa 1% ng mga pagsabog	Ang Dysplasia, higit sa 10% ng mga cell 2 o 3 sprout, mas mababa sa 5% ng mga pagsabog, mas mababa sa 15% ng annular sideroblasts
Muling pagbuo ng cytopenia na may multilinear dysplasia at annular sideroblasts (RCMD-KS)	Parehong RCMD	Parehong bilang RCMD, ≥ 15% annular sideroblast
Muling pagbuo ng anemia na may labis na pagsabog, type ko (RAEB-1)	Ang Cytopenia, mas mababa sa 5% na pagsabog	5-9% na pagsabog
Muling pagbuo ng anemia na may labis na pagsabog, uri II (RAEB-2)	Ang Cytopenia, 5-19% na pagsabog	10-19% na pagsabog
5q- syndrome	Anemia, normal o mataas na platelet count	Mga normal o nadagdagan na bilang ng mga megakaryocytes na may hyposegmented nuclei; nakahiwalay na 5q31 pagtanggal
Hindi natukoy ang MDS (MDS-N)	Cytopenia	Unilinear dysplasia sa neutrophilic o megakaryocytic mikrobyo, Sumabog mas mababa sa 5%, walang bacilli ng Auer

Ang mga mahuhulaan na tagapagpahiwatig sa mga pasyente na may MDS depende sa antas ng peligro sa scale ng IPSS.

Kabuuan ng mga puntos	Panganib sa IPSS			% Sa mga pasyente
0	Mababa	9,4	5,7	31 %
0,5-1,0	Intermediate-1	3,3	3,5	39 %
1,5-2,0	Intermediate-2	1,1	1,2	22 %
≥ 2,5	Matangkad	0,2	0,4	8 %

Ang mga mahuhulaan na tagapagpahiwatig sa mga pasyente na may MDS depende sa antas ng peligro sa scale ng IPSS-R.

Kabuuan ng mga puntos	Panganib sa IPSS	Oras upang lumipat sa AML sa 25% ng mga pasyente (taon)	Pangkalahatang kaligtasan ng buhay ng Median (taon)	% Sa mga pasyente
≤1.5	Napakababa	Hindi pa naabot	8,8	13 %
>1,5≤3,0	Mababa	10,8	5,3	38 %
>3,0≤4,5	Nasa pagitan	3,2	3	20 %
>4,5≤6,0	Matangkad	1,4	1,6	13 %
>6,0	Napaka taas	0,7	0,8	10

Ang pagpapasiya ng pangkat ng peligro ayon sa scale ng WPSS.

Mga Punto	0	1	2	3
Uri ng IBS ayon sa pag-uuri ng WHO	RA, RAKS, 5q-	RCMD, RCMD-KS	RAIB1	RAIB2
Karyotype	Mabuti	Gitnang	Masama	-
Kailangang magpa-dugo	Hindi	Regular	-	-

Karyotype:
Mabuti: normal, -Y, del 5q, del 20q;
· Masama: higit sa 3 abnormalidad o abnormalidad sa chromosome 7;
· Katamtaman: lahat ng iba pa.

Regular na pag-aalis ng dugo - ang pagbubuhos ng hindi bababa sa 1 dosis ng mga pulang selula ng dugo tuwing 8 linggo para sa 4 na buwan.

Diagnostics

Ang listahan ng mga pangunahing at karagdagang mga diagnostic na hakbang:

Basic (sapilitan) mga pagsusuri ng diagnostic na isinasagawa sa antas ng outpatient:
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo (pagbibilang ng leukoformula, reticulocytes, platelet sa isang pahid);
Myelogram;

Pananaliksik pamamaraan ng FISH at pagsasaliksik ng molekular na genetic (-7 / 7q-; EGR1 (5q); + 20q; -Y).

Karagdagang mga pagsusuri sa diagnostic na isinagawa sa antas ng outpatient:
Biochemical blood test (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ASaT, glucose, LDH, C-reactive protein, alkaline phosphatase), mga pag-aaral ng iron metabolismo, ang nilalaman ng bitamina B-12 at folic acid;
· Coagulogram;
· Pangkat ng dugo at Rh factor;

· ELISA para sa mga marker ng HIV;
· ELISA para sa mga marker ng mga herpes virus;


· Pangkalahatang pagsusuri sa ihi;
· Pagsusuri sa kasaysayan ng trepanobiopsy ng iliac crest;
ECG;

Ang pinakamababang listahan ng mga pagsusuri na dapat isagawa kapag tinukoy ang nakaplanong ospital:

· Biochemical test ng dugo (kabuuang protina, albumin, kabuuang bilirubin, direktang bilirubin, creatinine, urea, ALaT, ASaT, glucose, LDH, C-reactive protein);
Myelogram;

· Ang ultratunog ng lukab ng tiyan at pali;
· Ultratunog ng mga pelvic organ - para sa mga kababaihan.

Basic (sapilitan) mga pagsusuri ng diagnostic na isinasagawa sa antas ng nakatigil:
Pangkalahatang pagsusuri sa dugo (pagbibilang ng leukoformula, mga platelet sa isang pahid);
Biochemical blood test (protina, albumin, ALaT, ASaT, bilirubin, alkaline phosphatase, GGTP, creatinine, urea, uric acid, electrolytes, LDH, glucose, C-reactive protein, immunoglobulin G, A, M, ferritin, suwero na bakal);
· Coagulogram;
· Ang pagpapasiya ng antithrombin III sa dugo ng plasma;
· Ang dami ng pagpapasiya ng antas ng D - dimer sa plasma ng dugo;
Myelogram;
Cytochemical na pag-aaral ng mga blast cells (MPO, glycogen, alpha
NE, itim na Sudan);
· Mga pagsusuri sa immunological (immunophenotyping upang ibukod ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria);
· Immunophenotyping "panel para sa talamak na lukemya" sa pamamagitan ng daloy ng cytometry;
· Pamantayang pag-aaral ng cytogenetic;
· Pananaliksik sa pamamagitan ng FISH paraan at molekular genetic pananaliksik;
· Pangkat ng dugo at Rh factor;
Ang ELISA para sa mga marker ng viral hepatitis;
· ELISA para sa mga marker para sa HIV;
· Pangkalahatang pagsusuri sa ihi;
· Pagsubok ni Reberg;
· X-ray ng mga organo ng dibdib.

Karagdagang mga pagsusuri ng diagnostic na isinasagawa sa nakatigil na antas:
• pro-BNP (atrial natriuretic peptide) sa suwero;
· PCR para sa mga impeksyon sa virus (viral hepatitis, cytomegalovirus, herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, Varicella / Zoster virus);
· HLA - pag-type;
· Pagsusuri ng Bacteriological ng biological na materyal;
· Pagsusuri ng Cytological ng biological na materyal;
· Immunogram;
· Pagsusuri sa kasaysayan ng isang biopsy (lymph node, iliac crest);
· Pag-aaral ng immunohistochemical ng biopsy (iliac crest);
· Pagsusuri ng cerebrospinal fluid;
· Echocardiography;
Ultrasound ng mga organo ng tiyan (atay, pali, pancreas, pantog ng apdo, mga lymph node, bato), sa mga kababaihan - ang maliit na pelvis;
· X-ray ng paranasal sinuses;
· X-ray ng mga buto at kasukasuan;
· Ang pag-scan ng CT ng thoracic segment, bahagi ng tiyan, ulo, maliit na pelvis;
· MRI ng thoracic segment, tiyan segment, ulo, maliit na pelvis;
· FGDS;
· USDG ng mga vessel;
· Bronchoscopy;
· Colonoscopy;
· Pang-araw-araw na pagsubaybay sa presyon ng dugo;
· 24 na oras na pagsubaybay sa ECG;
· Spirograpiya.

Ang mga hakbang sa diagnosis ay isinasagawa sa yugto ng pangangalagang medikal na pang-emergency:
· Koleksyon ng mga reklamo at anamnesis ng sakit;
· Pagsusuri sa pisikal (pagpapasiya ng RR, rate ng puso, pagtatasa ng balat, pagpapasiya ng laki ng atay at pali).

Mga pamantayan ng diagnostic para sa diagnosis:
Mga reklamo tungkol sa:
- kahinaan;
- pagpapawis;
- pagkapagod;
- kondisyon ng subfebrile;
- panginginig;
- pagbaba ng timbang;
- pagsabog ng hemorrhagic sa anyo ng petechiae at ecchymosis sa balat;
- epistaxis;
- menorrhagia;
- nadagdagan ang pagdurugo.

Anamnesis: dapat mong pansinin ang:
- pangmatagalang kahinaan;
- mabilis na pagkapagod;
- madalas na mga nakakahawang sakit;
- nadagdagan ang pagdurugo;
- ang hitsura ng hemorrhagic rashes sa balat at mauhog lamad.

Eksaminasyong pisikal[ 5 ] :
- kalokohan ng balat;
- rashes ng hemorrhagic - petechiae, ecchymosis;
igsi ng paghinga;
- tachycardia;
- isang pagtaas sa pali.

Mga pamantayan sa diagnostiko para sa pagsusuri:
Ang minimum na pamantayan sa diagnostic para sa MDS ay kasama ang mandatory diagnostic na mga kondisyon (na nabanggit sa NCCN, 2.2015):
· Matatag na cytopenia nang hindi bababa sa 6 na buwan (maliban sa mga kaso kapag ang cytopenia ay sinamahan ng isang tiyak na karyotype o dysplasia ng dalawang paglaki ng hematopoietic - sa mga kasong ito, ang tagal ng matatag na cytopenia ay dapat na hindi bababa sa 2 buwan);
· Ang pagsasama ng iba pang mga sakit na maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng dysplasia at / at cytopenia.

Bilang karagdagan sa dalawang mga kondisyon ng diagnostic na ito, hindi bababa sa isa sa tatlong pangunahing pamantayan ay dapat matugunan upang magtatag ng isang diagnosis ng MDS:
Dysplasia (≥ 10% ng mga cell sa isa o higit pa sa tatlong pangunahing paglaki ng hematopoietic sa utak ng buto);
· Ang nilalaman ng mga pagsabog sa utak ng buto ay 5-19%;
· Tukoy na karyotype, hal, pagtanggal (5q-), pagtanggal (20q-), +8 o −7 / pagtanggal (7q-)

Pananaliksik sa laboratoryo:
Pananaliksik sa Morolohikal:ang mga palatandaan ng morphological ng dysplasia ng mga elemento ng iba't ibang mga hematopoietic mikrobyo ay isang pagtukoy ng kadahilanan sa pagkilala sa MDS. Ang mga sumusunod na dysplastic na pagpapakita ay pinaka-tipikal para sa diagnosis ng MDS. :
· Ang pagkakaroon ng hyp- o hypergranular neutrophils at ang nagresultang kakulangan ng aktibidad ng peroxidase sa lahat ng mga yugto ng pagkahinog ng mga myelopoiesis cells;
· Pelgeroid cells ng neutrophilic at eosinophilic series;
· Ang pagkakaroon ng higit sa 15% ng annular sideroblast;
· PAS - positibong materyal sa mga cell ng megaloblastoid;
· Ang mga Micromegakaryocytes na may isang pycnotic nucleus o higanteng megakaryocytes na may maraming magkakahiwalay na bilugan na nuclei.
Immunophenotyping: Ang mga pag-aaral sa immunophenotypic ay hindi nagsiwalat ng anumang mga tiyak na marker ng MDS. Ang pag-aaral na ito kasama ang MDS ay isinasagawa upang ibukod ang paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (kasama ang MDS sa 10-15% ng mga kaso ay positibo ang PNH-clone), pati na rin ang IFT ay nagbibigay-daan upang mas tumpak na kalkulahin ang bilang ng mga pagsabog.
Pagsusuri sa kasaysayan: nailalarawan sa pamamagitan ng isang paglabag sa topograpiya ng utak ng buto ng lahat ng mga hematopoietic mikrobyo. Dalawang variant ay nakikilala sa kasaysayan:
MDS na may nadagdagang cellularity BM / Hypercellular BM:mayroong isang bahagyang pagtaas sa erythropoiesis na may pagtaas sa bilang ng mga hindi pa napapanahong mga cell ng erythroblastic series, higit sa lahat proerythroblast. Ang mga hindi pa nabubuong cells ng erythroblastic series form form na naglalaman ng hindi bababa sa 10 mga cell. Ang mga maliit na foci ng erythropoiesis ay pinagsama sa mga selula ng granulocytic na medyo pantay na ipinamamahagi sa mga seksyon. Ang bilang ng mga cell ng megaloblastoid ay nagdaragdag.
MDS na may nabawasan na cellularity BM / Hypocellular BM:Sa megakaryocytic mikrobyo - akumulasyon ng micromegakaryocytes, paglabag sa sinusoidal orientation at paratrabecular lokalisasyon ng dysplastic at pyknotic megakaryocytes. Para sa isang myeloid mikrobyo, isang katangian na katangian ay hindi normal na lokalisasyon ng mga wala pa sa unahan - ALIP. Sa bahagi ng erythropoiesis, ang mga lugar na may isang bloke ng pagkahinog ay nakikilala, na matatagpuan sa parehong mga rehiyon ng intra- at paratrabecular
Pamantayang pag-aaral ng cytogenetic:tukoy na karyotype, hal. pagtanggal (5q-), pagtanggal (20q-), +8 o −7 / pagtanggal (7q-).
Pananaliksik ng genetic ng molekular: para sa pag-aaral ng MDS sa pamamaraang FISH, ang mga katangian ay - (-7 / 7q-; EGR1 (5q); + 20q; -Y).

Mga instrumento na pananaliksik:
Ultrasound ng mga organo ng tiyan: isang pagtaas sa laki ng pali.
CT ng thoracic segment: infiltrative na pagbabago sa tissue ng baga.
ECG: paglabag sa pagpapadaloy ng mga impulses sa kalamnan ng puso.
EchoCG: mga palatandaan ng pagpalya ng puso (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

Mga indikasyon para sa konsultasyon ng mga makitid na espesyalista:
· Doktor para sa diagnosis at paggamot sa endovascular - paglalagay ng isang sentral na venous catheter mula sa isang peripheral access (PICC);
· Hepatologist - para sa diagnosis at paggamot ng viral hepatitis;
· Gynecologist - pagbubuntis, metrorrhagia, menorrhagia, konsultasyon kapag inireseta ang pinagsamang oral contraceptives;
Dermatovenerologist - sakit sa balat
· Nakakahawang espesyalista sa sakit - pinaghihinalaang mga impeksyon sa viral;
· Cardiologist - walang pigil na hypertension, talamak na pagkabigo sa puso, ritmo ng puso at karamdaman sa pagpapadaloy;
· Neurologist talamak cerebrovascular aksidente, meningitis, encephalitis, neuroleukemia;
· Neurosurgeon-talamak na aksidente sa cerebrovascular, dislocation syndrome;
· Neftrologist (efferentologist) - pagkabigo sa bato;
• oncologist - hinala ng solidong mga bukol;
Otorhinolaryngologist - para sa diagnosis at paggamot ng mga nagpapaalab na sakit ng paranasal sinuses at gitnang tainga;
Ophthalmologist - visual impairment, namumula sakit sa mata at mga appendage;
· Proctologist - anal fissure, paraproctitis;
• psychiatrist - psychosis;
· Psychologist - depression, anorexia, atbp .;
· Resuscitator - paggamot ng malubhang sepsis, septic shock, talamak na pulmonary pinsala sindrom na may pagkita ng kaibhan syndrome at mga kondisyon ng terminal, pag-install ng mga sentral na venous catheters.
· Rheumatologist - sindrom ng Sweet;
· Thoracic siruhano - exudative pleurisy, pneumothorax, pulmonary zygomycosis;
· Transfusiologist - para sa pagpili ng media ng pagsasalin ng dugo na may positibong di-tuwirang pagsubok na antiglobulin, hindi epektibo sa mga pagbubuhos, talamak na napakalaking pagkawala ng dugo;
Urologist - nakakahawang at nagpapaalab na sakit ng sistema ng ihi;
· Phthisiatrician - pinaghihinalaang tuberculosis;
· Surgeon - mga komplikasyon sa kirurhiko (nakakahawang, hemorrhagic);
· Maxillofacial siruhano - nakakahawa at nagpapaalab na sakit ng dental-jaw system.

Pagkakaibang diagnosis

Pagkakaibang diagnosis

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng myelodysplastic syndrome ay isinasagawa kasama ang:
· Megaloblastic anemias (mga sakit na nailalarawan sa mga pagbabago sa morpolohiya ng mga selula ng utak ng buto dahil sa kapansanan na synthesis ng DNA. Higit sa 90% - B-12 at kulang sa folate-anemia). Matapos ang pagsisimula ng therapy na may bitamina B-12 o folic acid, ang pagsusuri ng dugo ay naghayag ng isang reticular na krisis sa loob ng 5-7 araw at isang pagtaas ng mga bilang ng pulang dugo, na hindi karaniwang para sa mga pasyente na may refractory anemia. Ang mga pagbabago sa karyotype ng mga cell marrow cell ay hindi matatagpuan sa megaloblastic anemias.
· Aplastic anemia maaaring maging congenital, nakuha at idiopathic. Congenital aplastic anemia - Ang anemia ng Fanconi ay pinagsama sa iba pang mga genetic abnormalities (pigmentation ng balat, renal hypoplasia, microcephaly), nakuha ay nauugnay sa pagkilos ng kemikal at pisikal na ahente, impeksyon, metabolikong mga karamdaman. Ang aplastic anemia ay hindi nailalarawan ng isang pagbabago sa karyotype, hypercellular bone marrow.
· Anemia sa talamakang hepatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkilala ng mga marker ng mga impeksyon sa viral, hepatosplenomegaly, ang klinikal na larawan ng Chr. hepatitis, mga pagbabago sa mga parameter ng biochemical na dugo (bilirubin metabolismo, function ng atay).

Paggamot sa ibang bansa

Paggamot sa undergo sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa turismo sa medisina

Paggamot

Mga layunin sa paggamot:
Pagkamit ng isang kumpleto o bahagyang tugon (para sa mga pamantayan sa pagtugon, tingnan ang talata 15);
Bawasan ang pag-asa sa mga pagsasalin at pagbabalik sa labis na labis na labis na bakal, sa mga kaso kung saan hindi posible na makakuha ng tugon (tingnan ang seksyon 15 para sa mga pamantayan sa pagtugon).

Mga taktika sa paggamot:
Hindi paggamot sa droga:
Mode:pangkalahatang proteksyon.
Diet: Talaan ng talahanayan 15.Ang mga pasyente ng neutropenic ay hindi pinapayuhan na sundin ang isang tukoy na diyeta ( antas ng katibayan B).

Paggamot sa droga:

Ayon sa mga rekomendasyon ng NCCN (2.2015), ang pagpili ng regimen ng therapy ay batay sa kategorya ng prognostic ng pasyente (IPSS, IPSS-R, WPSS). Batay sa stratification ng mga pasyente ng mga grupo ng peligro, dalawang pangunahing therapeutic na grupo ang nakikilala:
· Ang grupong therapeutic na "mababang peligro":
IPSS: Mababa, Intermediate -1;
IPSS-R: Napakababa, Mababa, Inter-term;
WPSS: Mababa, Napakababang, Intermediate.
· Ang grupong therapeutic na "mataas na panganib":
IPSS: Intermediate-2, Mataas;
IPSS-R: Intermediate, High, Very High;
WPSS: Mataas, Mataas.

Immunosuppressive therapy para sa MDS (antas ng katibayan B):
Ang MDS ay maaaring bumuo nang sabay-sabay sa ilang mga karamdaman ng immune system. Sa mga pasyente na may MDS, ang mga karamdaman sa immune system ay madalas na sinusunod: autoantibodies, dysglobulinemia, autoreactive clones ng T cells, kawalan ng timbang sa pagitan ng iba't ibang populasyon ng T cells, NK cell disorder, isang pagtaas sa populasyon ng T regulators (CD4 + 25 +; FoxP3 +), nadagdagan ang produksyon IL-17 ng mga cell T (pro-namumula, pro-apoptotic cytokine). Sa ilang mga pasyente, ang mga cell NK at iba pang mga lymphocytes ay kabilang sa mga clone ng MDS.
Ang pagsunud ng immune ay maaaring unahan o matukoy sa pagbuo ng mga clonal hematological disease. Ang mga tugon ng immune laban sa mga cell cells ng utak ng buto ay maaaring sumama o underlie MDS. Ang mga aktibong cytotoxic lymphocytes at may kapansanan sa T cell function ay maaaring magkaroon ng papel sa pagbuo ng MDS. Ang mga cytotoxic lymphocytes ay maaaring maging sanhi ng aplastic o dysplastic na pagbabago sa utak ng buto, maaaring mag-trigger ng apoptosis, at maaaring maging sanhi ng mga abnormalidad ng chromosomal.
Sa hypoplastic (hypoproliferative) MDS, sa pamamagitan ng pagkakatulad na may aplastic anemia, ginagamit ang immunosuppressive therapy. Ang mga pangunahing indikasyon para sa paggamit ng IST ay pagkumpirma ng hematopoiesis hypoplasia sa pamamagitan ng pagsusuri ng histological ng buto ng buto, mababa o intermediate na panganib ko ayon sa IPSS.

Ang pangunahing gamot ng IST para sa MDS:
Cyclosporine;
Ang immunoglobulin ay antithymocytic.

Cyclosporine therapy:
1) 3-5 mg / kg / araw sa 2 nahahati na dosis sa bawat os;
2) Ang pinakamainam na konsentrasyon ng cyclosporine sa dugo ay hanggang sa 300 ng / ml;
3) Epekto sa mga pasyente na may buto ng utak hypoplasia na may polyclonal na akumulasyon ng mga elemento ng lymphoid sa BM, na may normal na karyotype: 53-83%.

Ang immunoglobulin ay antithymocytic.
Ang mga ito ay purified gamma globulins, pangunahin monomeric IgG, mula sa suwero ng mga kabayo, kuneho at kambing na nabakunahan, ayon sa pagkakabanggit, kasama ang mga thymocytes o lymphocytes ng tao.
Ang anti-thymocytic immunoglobulin ay ginagamit sa anyo ng intravenous drip infusion, karaniwang sa isang dosis ng 10-20-40 mg / kg ng timbang ng katawan sa 500-1000 ml ng isotonic sodium chloride solution para sa 3-18 na oras para sa 5 araw. Sa isang mababang aktibidad ng mga immunocompetent na selula ng dugo at buto, posible na gumamit ng ATG sa mga dosis na 5-10 mg / kg.

MDS na may isang 5q- pagtanggal.
5q- ay inilarawan ni Vanden Berghe et al. noong 1974. Ang mga klinikal na palatandaan ng 5q-syndrome na inilarawan sa unang ulat ay kasama ang macrocytosis, anemia, normal o nadagdagan na bilang ng platelet, at hypolobular megakaryocytes sa utak ng buto.

Lenalidomide.
Ang paggamit ng lenalidomide sa paggamot ng mga pasyente na may MDS 5q- (antas ng katibayan B) ... Ang Lenalidomide ay may parehong immunomodulatory at anti-angiogenic na mga katangian. Ang inirekumendang panimulang dosis ay 25 mg isang beses sa isang araw sa mga araw 1-21 ng paulit-ulit na 28-araw na mga siklo. Sa 67% ng mga pasyente na may MDS, nagkaroon ng pagbaba sa pag-asa sa pagsasalin ng dugo.

Decitabine (antas ng ebidensya A).Mula sa pangkat ng mga hypermethylation inhibitors para sa mga matatandang pasyente na may mababang at intermediate-1 na panganib (sa scale ng IPSS), mas gusto ang paggamit ng decitabine. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang gamot ay nagdaragdag ng oras sa pagbabago ng MDS sa AML, binabawasan ang pag-asa sa mga pagsasalin, gayunpaman, ay hindi nakakaapekto sa pangkalahatang kaligtasan. Ang gamot ay mahusay na disimulado.

Mga dosis ng regimen ng Decitabine (DACO-022)
* Katumbas ng randomization hanggang sa 45 mga pasyente. Ikot bawat 4-6 na linggo.

Ang kakulangan ng pagtugon sa IST ay isang indikasyon din sa pagrereseta ng mga gamot na hypomethylating sa pangkat na "mababang peligro".

Ang mga inhibitor ng Hypermethylation.
Ayon sa isinagawa na pag-aaral, kabilang sa mga hypermethylation inhibitors para sa mga pasyente na may mataas na peligro (sa scale ng IPSS), at mga pasyente na higit sa 75 taong gulang, ang azacytidine ay mas kanais-nais, dahil ang paggamit ng gamot sa pangkat na ito ay hindi lamang mayroong positibong epekto sa pangkalahatang kaligtasan (hanggang sa 24 na buwan), ngunit at pinatataas ang oras ng pagbabagong-anyo ng MDS sa AML (hanggang sa 21 buwan).
Azacitidine (Antas ng Katibayan A)ay inilaan para sa paggamot ng mga pasyente na may iba't ibang uri ng high-risk MDS na may labis na pagsabog. Ayon sa pananaliksik, sa pangkat na may mataas na peligro, hindi lamang ito nagdaragdag ng oras sa pagbabagong-anyo, kundi pati na rin sa pangkalahatang kaligtasan (hanggang sa 6 na buwan).
Para sa unang ikot ng therapy, ang inirekumendang paunang dosis, anuman ang mga hematological na mga parameter, ay 75 mg / m 2 s / c o i / v, para sa 7 araw araw-araw. Dapat bigyan ng Premedication upang maiwasan ang pagduduwal at pagsusuka.
Ang kasunod na mga siklo ng therapy ay dapat isagawa tuwing 4 na linggo. Ang dosis ay maaaring tumaas sa 100 mg / m2 sa kawalan ng isang therapeutic effect pagkatapos ng unang 2 siklo ng therapy at sa kawalan ng toxicity (maliban sa pagduduwal at pagsusuka). Inirerekomenda ang 4-6 na cycle ng therapy. Sa buo o bahagyang pagiging epektibo ng gamot, maaaring isagawa ang mga karagdagang siklo ng therapy. Maaaring ipagpatuloy ang paggamot hanggang sa sundin ang isang therapeutic na tugon.
Bago ang paulit-ulit na mga siklo ng therapy, ang ganap na neutrophil count (ANC) at bilang ng platelet, pati na rin ang mga nakakalason na reaksyon (lalo na mula sa mga bato) ay dapat na subaybayan at ang dosis ng gamot ay nababagay nang naaayon.
Sa kaso ng isang hindi maipaliwanag na pagbawas sa sodium bikarbonate sa isang antas<20 мэкв/л при проведении очередного цикла терапии дозу azacitidine dapat mabawasan ng 50%.
Sa kaso ng isang hindi maipaliwanag na pagtaas sa nilalaman ng urea nitrogen (BUN) o serum creatinine sa susunod na siklo ng therapy, ang dosis azacitidine dapat mabawasan ng 50% at mapanatili sa antas na ito at hanggang sa ang mga tagapagpahiwatig na ito ay maibalik sa paunang (bago ang paggamot) o normal na mga halaga.
Matapos ang kabiguan ng paggamot sa azacitidine, walang punto sa paggamit ng decitabine, dahil ang huli ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa parehong tagal ng pagpapatawad at pangkalahatang kaligtasan.

Chemotherapy.Sa paggamot ng MDS "mataas na peligro" ay ginagamit: chemotherapy ayon sa scheme "mababang dosis ng Cytosar" at therapy ayon sa mga programa ng talamak na lukemya (sa loob ng balangkas ng mga klinikal na pagsubok). Sa mga matatandang pasyente o pasyente na may matinding magkakasunod na patolohiya, ang paggamit ng chemotherapy ayon sa "mababang dosis ng cytazar" regimen ay ipinahiwatig.

Mga mababang dosis ng Ara-C (antas ng katibayan B).
Inireseta ang Cytarabine sa 10 mg / m2 (hindi hihigit sa 20 mg) 2 beses sa isang araw s / c sa loob ng 14-28 araw. Ang kumpletong pagpapatawad ay nakamit sa 15% ng mga pasyente, bahagyang - sa 20%. Sa 10% - kamatayan dahil sa mga nakakahawang komplikasyon sa myelotoxic agranulocytosis.

Mga programa sa leukemia ng talamak.
Ayon kay NCCN (2.2015) hindi inirerekumenda na isagawa ang masinsinang therapy para sa mga pasyente na may MDS, incl. mataas na panganib sa labas ng mga klinikal na pagsubok. Ang pagsasakatuparan ng cytostatic therapy ayon sa programa ng talamak na lukemya ay isinasagawa kasama ang pag-unlad ng sakit, sa ilang mga kaso sa RAEB na may normo- o hypercellular BM.
Ang Chemotherapy ay maaaring magamit bilang paghahanda para sa allogeneic BMT. (antas ng ebidensyaC) .

Kasamang therapy

Mga Prinsipyo ng Sapat na Katugmang Therapy para sa MDS

Kasamang therapy	Mga pangunahing prinsipyo
Transfusion	Ang pagbabagong-anyo ng mga erythrocytes sa nagpapakilala anemya ay pangunahin sa paglipat ng leukofiltered o platelet sa mga hemorrhagic episodes. Ang mga platelet ay hindi dapat gamitin nang regular sa mga pasyente na may thrombocytopenia at walang pagdurugo. Ang pag-iilaw ng mga sangkap ng dugo mula sa mga may kaugnayan o HLA na katumbas na donor at sa mga pasyente na sumasailalim sa paglipat ng utak ng buto ay sapilitan.
Anemia	Ang pagpapasiya ng mga antas ng baseline erythropoietin ay inirerekomenda. Ang tugon sa mga pasyente ay 20-30%, sa loob ng 1-2 buwan.
Neutropenia / impeksyon	\u003e 50% ng mga pasyente. 30-35% ng mga pasyente ay may mga neutrophil<1,0x10^9/л или 1.5x109/л, но только у 10% имеются клинически значимые инфекции. Не нужно назначать антибактериальную профилактику всем больным. КСФ увеличивает количество нейтрофилов у 75% больных, но не влияет на общую выживаемость.
Thrombocytopenia	25-50% ng mga pasyente. Ang mga ahente ng thrombopoietic ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa pangangailangan para sa mga sangkap ng dugo (TPO, MGDF, IL-11)

Eriropoietins.
Erythropoietin (EPO) - ang pangunahing regulator ng erythropoiesis - pinasisigla ang pagbuo ng mga erythrocytes mula sa mga huling selula ng progenitor at pinatataas ang pagpapalabas ng mga reticulocytes mula sa utak ng buto.
Ang EPO therapy sa pangkalahatang pangkat ng mga pasyente ng MDS ay epektibo lamang sa 15-30% ng mga kaso at tumataas sa 70% kapag inireseta para sa mga sumusunod na indikasyon: hemoglobin<100 г/л, эндогенный ЭПО <200 ЕД/мл, низкая или промежуточная I группа риска по IPSS. (Antas ng Katibayan A)
Paunang therapy(yugto ng pagwawasto). Sa intravenous administration ng gamot, ang paunang dosis ay 40 IU / kg ng timbang ng katawan 3 beses sa isang linggo (ang pinakamataas na dosis ay hindi dapat lumampas sa 720 IU / kg ng timbang ng katawan bawat linggo).
Suporta sa therapy.Upang mapanatili ang hematocrit sa 30-35%, dapat munang bawasan ang dosis sa kalahati ng dosis sa nakaraang iniksyon. Kasunod nito, ang dosis ng pagpapanatili ay pinili nang paisa-isa, na may isang agwat ng isa o dalawang linggo.
Upang mabawasan ang bilang ng mga iniksyon at pagbutihin ang kalidad ng buhay, ang EPO na may matagal na pagkilos, 300 μg s / c 1 oras sa 3 linggo, ay maaaring magamit.

Paggamot ng thrombocytopenia (antas ng ebidensyaB).
Ang mga sumusunod na gamot ay ginagamit upang pasiglahin ang thrombopoiesis:
Romiplostim AMG 531 (TPO-R peptibody);
Eltrombopag (agonistang TPO-R-GSK);
· Lonifarnib, Tipifarnib.
Romiplostim - nagtataguyod ng pagkita ng kaibhan ng mga megakaryocytes at platelet sa parehong paraan tulad ng endogenous thrombopoietin. Ito ay isang analogue ng thrombopoietin, humahantong sa isang pagtaas sa paggawa ng platelet.Ito ay pinangangasiwaan ng subcutaneously. Ang paunang dosis ay 1 μg / kg ng totoong timbang ng katawan, lingguhan, hanggang sa ang bilang ng platelet ay nagpapatatag sa 50 x 10 9 / L o higit pa para sa hindi bababa sa 4 na linggo nang walang pagsasaayos ng dosis.

Therapy ng Chelation (antas ng ebidensya B).
Ang karaniwang paggamot para sa mabibigat na pagkalason sa metal. Ang pamamaraan ng chelation ay binuo noong 1950s. para sa paggamot ng pagkalason na may mabibigat na metal - tingga, bakal, mercury at tanso. Ang pamamaraan ay ginagamit upang gamutin ang mga pasyente ng labis na karga ng iron na may MDS. Ang karaniwang indikasyon para sa pagsisimula ng chelation therapy ay isang pagtaas sa mga antas ng ferritin sa itaas ng 1000 mcg / L.
Deferoxamine (Antas ng Katibayan: B) Ang average na pang-araw-araw na dosis ay 20-40 mg / kg. Ang average na paunang dosis ay 500 mg. Ang Therapy ay itinuturing na matagumpay kung ang mga konsentrasyon ng suwero na ferritin ay malapit sa mga normal na halaga (mas mababa sa 300 μg / L).
Deferasirox... Sa una ang inirekumendang dosis ay 20 mg, kinuha ng bibig minsan sa isang araw.

Suporta sa pagbabagong-tataw.
Ang mga indikasyon para sa therapy ng pagsasalin ng dugo ay natutukoy lalo na sa pamamagitan ng mga klinikal na pagpapakita nang paisa-isa para sa bawat pasyente, isinasaalang-alang ang edad, magkakasunod na sakit, pagpapaubaya ng chemotherapy at ang pagbuo ng mga komplikasyon sa mga nakaraang yugto ng paggamot.
Ang mga tagapagpahiwatig sa laboratoryo para sa pagtukoy ng mga indikasyon ay may halaga ng pandiwang pantulong, higit sa lahat para sa pagtatasa ng pangangailangan para sa mga prophylactic na pagbubuwis ng platelet concentrate.
Ang mga indikasyon para sa mga pagsasalin ay depende din sa oras pagkatapos ng kurso ng chemotherapy - ang hinulaang pagbawas sa mga tagapagpahiwatig sa susunod na ilang araw ay isinasaalang-alang.
Erythrocyte mass / suspension (antas ng ebidensyaD) :
· Ang mga antas ng hemoglobin ay hindi kailangang dagdagan hangga't ang mga normal na reserba at mga mekanismo ng compensatory ay sapat upang matugunan ang demand ng oxygen oxygen;
· May isang indikasyon lamang para sa paglipat ng media na naglalaman ng erythrocyte sa talamak na anemia - sintomas ng anemia (naipakita ng tachycardia, dyspnea, angina pectoris, syncope, denovo depression o ST elevation);
· Ang antas ng hemoglobin na mas mababa sa 30 g / l ay isang ganap na indikasyon para sa pagsasalin ng erythrocyte;
Sa kawalan ng mga decompensated na sakit ng cardiovascular system at baga, ang mga indikasyon para sa pag-iwas sa paglipat ng mga erythrocytes sa talamak na anemia ay maaaring mga antas ng hemoglobin:

Ang mga pagbabagong-anyo ng masa ng erythrocyte sa mga pasyente na may MDS ay dapat isagawa na may dynamic na pagsubaybay sa mga tagapagpahiwatig ng metabolismo ng bakal. Ang labis na karga mula sa iron mula sa maraming mga pagsasalin ay isang indikasyon para sa chelation therapy.

Ang Platelet Concentrate sa MDS (Antas ng KatibayanD). :
· Kung ang bilang ng platelet ay mas mababa sa 30 x 10 9 / l, ang paglalagay ng apheresis platelet ay isinasagawa upang mapanatili ang kanilang antas ng hindi bababa sa 30-50 x 10 9 / l, lalo na sa unang 10 araw ng kurso.
· Sa pagkakaroon ng isang mataas na peligro ng mga komplikasyon sa hemorrhagic (edad na higit sa 60 taon, hyperleukocytosis (higit sa 10x10 9 / l), isang pagtaas sa mga antas ng creatinine na higit sa 140 μmol / l), kinakailangan upang mapanatili ang antas ng platelet na higit sa 50x10 9 / l.

Sariwang frozen na plasma (antas ng katibayanD) :
· Ang pagsasalin ng FFP ay isinasagawa sa mga pasyente na may pagdurugo o bago nagsasalakay na mga interbensyon;
· Ang mga pasyente na may isang INR ³2.0 (para sa mga interbensyon ng neurosurgical ³1.5) ay itinuturing na mga kandidato para sa pagsasalin ng FFP kapag nagpaplano ng mga nagsasalakay na pamamaraan.

Ang paggamot sa gamot na ibinigay sa isang batayang outpatient:
- isang listahan ng pangunahing gamot na may isang indikasyon ng form ng pagpapalaya (pagkakaroon ng isang 100% na posibilidad ng paggamit):
Antineoplastic at immunosuppressive na gamot:

- cyclosporine *, 100 mg, 50 mg kapsula;
- Romiplostim 250 mg, 500 mg, pulbos para sa solusyon para sa pangangasiwa ng subkutan.

- isang listahan ng mga karagdagang gamot na may isang indikasyon ng anyo ng pagpapalaya (mas mababa sa 100% posibilidad ng paggamit):


· deferoxamine*, 500mg;
Filgrastim, solusyon para sa iniksyon 0.3 mg / ml, 1 ml;

Mga ahente ng antibacterial:
Azithromycin tablet / capsule, 500 mg
Amoxicillin / clavulanic acid, tablet na may takip na pelikula, 1000mg;
Moxifloxacin tablet, 400 mg
Ofloxacin, tablet, 400 mg;
Ang Ciprofloxacin tablet, 500 mg;
Ang metronidazole tablet, 250 mg;

Levofloxacin tablet, 500 mg

Anidulafungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 100 mg / vial;
Voriconazole tablet, 50 mg;


Clotrimazole, solusyon para sa panlabas na paggamit 1% 15ml;

Fluconazole, kapsula / tablet 150 mg.

Acyclovir, tablet, 400 mg, cream para sa panlabas na paggamit, 5% - 5.0;

Valganciclovir tablet, 450mg;
Mga tablet na Famciclovir, 500mg.

Sulfamethoxazole / trimethoprim tablet 480 mg.

Ang mga solusyon na ginamit upang iwasto ang mga paglabag sa tubig, electrolyte at balanse ng acid-base:

· Dextrose, solusyon para sa pagbubuhos 5% 250ml;
· Sodium klorido, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% 500ml.

Heparin, solusyon para sa iniksyon 5000 IU / ml - 5 ml; (para sa paghuhugas ng catheter), gel sa isang tubo 100000ED 50g

Rivaroxaban tablet.
Kapsula / tablet ng Tranexamic acid 250 mg;
Enoxaparin, solusyon para sa iniksyon sa hiringgilya 4000 anti-Xa IU / 0.4 ml, 8000 anti-Xa IU / 0.8 ml;

Ambroxol, solusyon para sa oral administration at paglanghap, 15mg / 2ml, 100ml;

Atenolol 25mg tablet



Drotaverine, 40 mg tablet;



Lisinopril, 5mg tablet;



Omeprazole, 20 mg kapsula;

Prednisolone, tablet, 5 mg;
· Dioctahedral smectite, pulbos para sa paghahanda ng pagsuspinde para sa oral administration 3.0 g;

Torasemide, 10mg tablet;
Fentanyl, therapeutic transdermal system 75 mcg / h; (para sa paggamot ng talamak na sakit sa mga pasyente ng cancer)

Paggamot sa inpatient na gamot:
isang listahan ng mga mahahalagang gamot na may indikasyon ng anyo ng pagpapalaya (pagkakaroon ng posibilidad na magamit ng 100%):

- decitabine 50 mg, lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos;
- cytarabine, vial 100 mg, tumutok para sa paghahanda ng solusyon;
- azacytidine* 100 mg, vial, concentrate para sa paghahanda ng solusyon;
- cyclosporine *, kapsula 50 mg, kapsula 100 mg;
- Romiplostim 250 mg, 500 mg, pulbos para sa solusyon para sa pangangasiwa ng subcutaneous;

Mga gamot na nagpapahina sa nakakalason na epekto ng mga gamot na anticancer:
Deferasirox *, tab. 250 mg;
- deferoxamine*, 500mg;
Filgrastim, solusyon para sa iniksyon 0.3 mg / ml, 1 ml;
Ondansetron, solusyon para sa iniksyon 8 mg / 4 ml.
Mga ahente ng antibacterial:
Azithromycin, tablet / kapsula, 500 mg, lyophilized powder para sa paghahanda ng isang solusyon para sa intravenous infusion, 500 mg;
Amikacin, pulbos para sa iniksyon, 500 mg / 2 ml o pulbos para sa solusyon para sa iniksyon, 0.5 g;
Amoxicillin / clavulanic acid, tablet na may takip na pelikula, 1000 mg, pulbos para sa paghahanda ng isang solusyon para sa intravenous at intramuscular administration 1000 mg + 500 mg;
Vancomycin powder / lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos 1000 mg;
· Gentamicin, solusyon para sa iniksyon 80mg / 2ml 2ml;
Imipinem, cilastatin pulbos para sa solusyon para sa pagbubuhos, 500 mg / 500 mg;
Ang Levofloxacin, tablet, 500 mg, solusyon para sa pagbubuhos 500 mg / 100 ml;
· Linezolid, solusyon para sa pagbubuhos 2 mg / ml;
Meropenem, lyophilisate / pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 1.0 g;
Moxifloxacin, tablet, 400 mg, solusyon para sa pagbubuhos 400 mg / 250 ml;
Ofloxacin, tablet, 400 mg, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg / 100 ml;
Piperacillin, tazobactam pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 4.5 g;
Tigecycline *, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon 50 mg / vial;
Ticarcillin / clavulanic acid, lyophilized powder para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos 3000mg / 200mg;
Cefepime, pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 500 mg, 1000 mg;
· Cefoperazone, sulbactam pulbos para sa solusyon para sa iniksyon 2 g;
Ang Ciprofloxacin, 500 mg tablet, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg / 100 ml - 100 ml;
Erythromycin 250mg tablet;
Ertapenem lyophilisate, para sa paghahanda ng isang solusyon para sa intravenous at intramuscular injection 1 g;

Mga gamot na antifungal:
Amphotericin B *, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 50 mg / vial;
Anidulofungin, lyophilized powder para sa solusyon para sa iniksyon, 100 mg / vial;
Voriconazole, tablet, 50 mg, pulbos para sa solusyon para sa pagbubuhos 200 mg / vial;
Itraconazole, oral solution 10mg / ml 150.0;
Caspofungin, lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos 50 mg;
Clotrimazole, cream para sa panlabas na paggamit 1% 30g, 15ml;
· Sodium colistimethate *, lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos 1 mln U / vial;
Micafungin, lyophilized pulbos para sa paghahanda ng solusyon para sa iniksyon 50 mg, 100 mg;
Fluconazole, kapsula / tablet 150 mg, solusyon para sa pagbubuhos 200 mg / 100 ml - 100 ml.

Mga gamot na antiviral:
Acyclovir, tablet, 400 mg, cream para sa panlabas na paggamit, 5% - 5.0, pulbos para sa solusyon para sa pagbubuhos, 250 mg;
Valacyclovir tablet, 500mg;
Valganciclovir tablet, 450mg;
Ganciclovir *, lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon para sa pagbubuhos 500 mg;
Famciclovir, mga tablet, 500mg No. 14.

Mga gamot na ginagamit para sa pneumocystosis:
Sulfamethoxazole / trimethoprim, 480 mg tablet, tumutok para sa solusyon para sa pagbubuhos (80mg + 16mg) / ml, 5 ml.

Mga karagdagang gamot na immunosuppressive:
Dexamethasone, solusyon para sa iniksyon 4mg / ml 1 ml;
Methylprednisolone tablet, 16 mg;
Methylprednisolone, solusyon para sa iniksyon, 250 mg;
Prednisolone, solusyon para sa iniksyon 30 mg / ml 1 ml, tablet, 5 mg.

Ang mga solusyon na ginamit upang iwasto ang mga paglabag sa tubig, balanse ng electrolyte at balanse ng acid-base, nutrisyon ng parenteral:
Ang albumin, solusyon para sa pagbubuhos 10% - 100 ml, 20% - 100 ml;
· Ang tubig para sa iniksyon, solusyon para sa mga iniksyon 5ml;
Dextrose, solusyon para sa pagbubuhos 5% - 250ml, 500ml;
Dextrose, solusyon para sa iniksyon 40% - 10 ml, 20 ml;
Potasa klorido, solusyon para sa intravenous administration 40mg / ml, 10ml;
· Kaltsyum gluconate, solusyon para sa iniksyon 10%, 5 ml;
· Kaltsyum klorido, solusyon para sa iniksyon 10% 5ml;
Magnesium sulfate, solusyon para sa iniksyon 25% 5 ml;
Mannitol, solusyon para sa iniksyon 15% -200.0;
Sodium chloride, solusyon para sa pagbubuhos 0.9% - 250ml, 500ml;
· Sodium chloride, potassium chloride, sodium acetate solution para sa pagbubuhos sa isang bote 200ml, 400ml;
· Sodium klorido, potasa klorido, sodium acetate solution para sa pagbubuhos 200 ml, 400 ml;
Ang sodium chloride, potassium chloride, sodium bikarbonate solution para sa pagbubuhos 400ml;
L-alanine, L-arginine, glycine, L-histidine, L-isoleucine, L-leucine, L-lysine hydrochloride, L-methionine, L-phenylalanine, L-proline, L-serine, L-threonine, L- tryptophan, L-tyrosine, L-valine, sodium acetate trihydrate, sodium glycerophosphate pentihydrate, potassium chloride, magnesium chloride hexahydrate, glucose, calcium chloride dihydrate, olive and soybean oil mixed emulsion d / inf .: tatlong-silid na lalagyan 2 l
Hydroxyethyl starch (pentastarch), solusyon para sa pagbubuhos 6% 500 ml;
· Isang kumplikadong mga amino acid, isang emulsyon para sa pagbubuhos na naglalaman ng isang halo ng mga langis ng oliba at toyo sa isang ratio na 80:20, isang solusyon ng mga amino acid na may electrolytes, isang solusyon ng dextrose, na may kabuuang caloric na halaga ng 1800 kcal 1 500 ml tatlong-seksyon na lalagyan.

Mga gamot na ginagamit para sa masinsinang teprapy (mga gamot na cardiotonic para sa paggamot ng septic shock, kalamnan relaxant, vasopressors at gamot para sa kawalan ng pakiramdam):
· Aminophylline, solusyon para sa iniksyon 2.4%, 5 ml;
Amiodarone, solusyon para sa iniksyon, 150 mg / 3 ml;
Atracurium besilat, solusyon para sa iniksyon, 25mg / 2.5ml;
Atropine, solusyon para sa iniksyon, 1 mg / ml;
Diazepam, solusyon para sa intramuscular at intravenous administration, 5 mg / ml 2 ml;
Dobutamine *, solusyon para sa iniksyon 250 mg / 50.0 ml;
Dopamine, solusyon / tumutok para sa paghahanda ng solusyon para sa iniksyon 4%, 5 ml;
• simpleng insulin;
· Ketamine, solusyon para sa iniksyon 500 mg / 10 ml;
Morfine, solusyon para sa iniksyon 1% 1 ml;
Norepinephrine *, solusyon para sa iniksyon 20mg / ml 4.0;
· Pipcuronium bromide, lyophilized powder para sa iniksyon 4 mg;
· Propofol, emulsyon para sa intravenous administration 10 mg / ml - 20 ml, 50 ml;
· Ang Rocuronium bromide, solusyon para sa intravenous administration 10 mg / ml, 5 ml;
· Thiopental sodium, pulbos para sa paghahanda ng solusyon para sa intravenous administration, 500 mg;
Phenylephrine, solusyon para sa iniksyon 1% 1 ml;
· Human normal na immunoglobulin, solusyon para sa pagbubuhos;
Epinephrine, solusyon para sa iniksyon 0.18% 1 ml.

Mga gamot na nakakaapekto sa sistema ng coagulation ng dugo:
Aminocaproic acid, solusyon 5% -100 ml;
· Anti-inhibitory coagulant complex, lyophilized powder para sa paghahanda ng iniksyon na solusyon, 500 IU;
Heparin, solusyon para sa iniksyon 5000 IU / ml - 5 ml, gel sa isang tubo 100000 ED 50 g;
· Hemostatic sponge, laki 7 * 5 * 1, 8 * 3;
Nadroparin, solusyon para sa pag-iniksyon sa pre-puno na mga hiringgilya, 2850 IU anti-Xa / 0.3 ml, 5700 IU anti-Xa / 0.6 ml;
Enoxaparin, solusyon para sa iniksyon sa syringes 4000 anti-Xa IU / 0.4 ml, 8000 anti-Xa IU / 0.8 ml.

Iba pang mga gamot:
Ang Ambroxol, solusyon para sa iniksyon, 15 mg / 2 ml, solusyon para sa oral administration at paglanghap, 15 mg / 2 ml - 100 ml, solusyon para sa oral administration at inhalation, 15 mg / 2 ml, 100 ml;
Amlodipine, tablet / kapsula 5 mg;
Atenolol 25mg tablet
Acetylcysteine, pulbos para sa solusyon para sa oral administration, 3 g;
Bupivacaine, solusyon para sa iniksyon 5 mg / ml, 4 ml;
Heparin, gel sa isang tubo 100000 ED 50 g;
Dexamethasone, bumagsak ang mata ng 0.1% 8 ml;
Diphenhydramine, solusyon para sa iniksyon 1% 1 ml;
· Drotaverine, solusyon para sa iniksyon 2%, 2 ml;
· Ang normal na solusyon ng Human immunoglobulin para sa intravenous administration 50 mg / ml - 50 ml;
Tablet ng Creensril 50mg
· Ketoprofen, solusyon para sa iniksyon 100 mg / 2ml;
Lactulose, syrup 667 g / l, 500 ml bawat isa;
Chloramphenicol, sulfadimethoxin, methyluracil, trimecain ointment para sa panlabas na paggamit 40g;
· Lidocaine, solusyon para sa iniksyon, 2%, 2 ml;
Lisinopril, 5mg tablet;
Methyluracil, pangkasalukuyan na pamahid sa isang tubo na 10% 25g;
· Metronidazole, dental gel 20g;
Ang Naphazoline, ang ilong ay bumaba ng 0.1% 10ml;
Nicergoline, lyophilisate para sa paghahanda ng solusyon sa iniksyon 4 mg;
Omeprazole, kapsula 20 mg, lyophilized powder para sa paghahanda ng solusyon para sa iniksyon 40 mg;
Omeprazole, lyophilized pulbos para sa paghahanda ng solusyon para sa iniksyon 40 mg;
· Povidone-yodo, solusyon para sa panlabas na paggamit 1 l;
· Procaine, solusyon para sa iniksyon 0.5%, 10 ml;
Salbutamol, solusyon para sa isang nebulizer 5mg / ml-20ml;
· Smectite dioctahedral, pulbos para sa paghahanda ng pagsuspinde para sa oral administration 3.0 g;
Spironolactone, kapsula 100 mg;
Ang Tobramycin, ang patak ng mata ay 0.3% 5ml
Torasemide, 10mg tablet;
Ang mga capsule ng Tramadol 50, 100 mg;
Mga tablet ng Tramadol 50 mg
Ang Famotidine, lyophilized powder para sa paghahanda ng solusyon para sa iniksyon 20 mg;
Phenobarbital, 100mg tablet;
Fentanyl, therapeutic transdermal system 75 mcg / h (para sa paggamot ng talamak na sakit sa mga pasyente ng cancer);
Folic acid, tablet, 5 mg;
Furosemide, solusyon para sa iniksyon 1% 2 ml;
Chloramphenicol, sulfadimethoxine, methyluracil, trimecaine ointment para sa panlabas na paggamit 40g;
Chlorhexidine, solusyon 0.05% 100ml;
Chloropyramine, solusyon para sa iniksyon 20 mg / ml 1 ml.

Ang panggagamot na ibinigay sa yugto ng emerhensiyang pangangalaga sa emerhensiya:hindi isinasagawa.

Iba pang mga paggamot:
Iba pang mga paggamot sa outpatient: huwag mag-apply.

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinigay sa antas ng inpatient:

Allogeneic bone marrow transplantation para sa MDS (antas ng ebidensya B).
Ang allogeneic bone marrow transplantation ay ang tanging radikal na paggamot para sa mga pasyente na may myelodysplastic syndrome. Mayroong isang pagtaas sa pangkalahatang kaligtasan ng buhay ng grupo ng mga pasyente na may pamantayan ng air conditioning regimen.Ang pangkalahatang at kaligtasan ng kaganapan na walang kaligtasan ay hindi nakasalalay sa edad, uri ng donor, pagkakatugma ng HLA, pinagmulan ng mga stem cell, bilang ng mga pagsabog bago ang BMT. Kumpletong pagpapatawad pagkatapos ng lahat ng BMT ay nakamit ng 60-70% ng mga pasyente na may MDS, gayunpaman. , bilang isang panuntunan, ang mga pagtanggal ay maikli ang buhay.
Ang isang magkakatulad na donor na may kaugnayan sa HLA ay higit na ginusto bilang mapagkukunan ng HSC sa alloBCM; gayunpaman, ang mga resulta ng pagiging epektibo ng paglipat mula sa isang hindi magkakaugnay na donor na HLA ay maihahambing sa mga resulta ng BMT mula sa isang kaugnay na donor.
Sa kawalan ng mga donor na katugma sa HLA, ang isang aparatong may kaugnayan sa publiko ay maaaring isaalang-alang na isang alternatibong mapagkukunan ng HSC (antas ng ebidensyaD).
Ang mga pasyente mula sa "mababang peligro" na pangkatAng BMT ay ipinahiwatig kung walang tugon sa patuloy na therapy at nagpapatuloy ang pag-asa sa mga pagsasalin ng dugo (pag-aalis ng hindi bababa sa 1 dosis ng erythrocyte mass nang mas madalas kaysa sa bawat 8 linggo para sa 4 na buwan).
Ang mga pasyente mula sa "high risk" na grupo ng alloTKMinirerekomenda na maisagawa agad pagkatapos makamit ang isang kumpleto o bahagyang tugon sa therapy.

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinigay sa panahon ng emergency: huwag mag-apply.

Pamamagitan ng kirurhiko:
Ang interbensyon ng kirurhiko na ibinigay sa isang batayang outpatient:hindi isinasagawa.

Inpatient na operasyon: sa pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon at pagdurusa sa buhay, ang mga pasyente ay maaaring sumailalim sa mga interbensyon sa kirurhiko para sa mga emergency na indikasyon.

Karagdagang pamamahala:
1) D-rehistro sa isang hematologist, control ng KLA + platelets 1 oras sa 14 na araw;
2) Pag-aalis ng mga sangkap ng dugo ayon sa mahigpit na mga klinikal na indikasyon, bilang limitado hangga't maaari;
3) Kontrolin ang ferritin (pagkatapos ng bawat 10 na pagsabog), kumuha ng isang b / x pagsusuri ng dugo (ferritin).

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:

Kategorya	Pamantayan sa pagtugon
Buong sagot	Sa utak ng buto, ≤5% ng myeloblast na may
	Walang dysplasia.
	Mga tagapagpahiwatig ng dugo ng peripheral: Ang hemoglobin na mas malaki kaysa sa 11 g / dL Mga Platelet\u003e \u003d 100 x 10 9 / L Neutrophils\u003e \u003d 1x 10 9 / L Mga selula ng sabog \u003d 0% x 10 9 / L
Bahagyang Sagot	Sa utak ng buto, ang bilang ng mga blast cells ay nabawasan ng 50% mula sa paunang antas, ngunit mananatiling higit sa 5%
Kumpletuhin ang pagpapatawad ng utak sa buto	Ang utak ng utak ay may ≤5% myeloblast at pagbaba ng higit sa 50% pagkatapos ng paggamot. Sa peripheral blood: natanggap ang parehong sagot.
Hindi kumpletong pagpapatawad	Ang pagkabigo upang makamit ang isang hindi kumpletong tugon, ngunit walang mga palatandaan ng pag-unlad 8 linggo.
Nabigo ang paggamot	Ang kamatayan sa panahon ng paggamot dahil sa pag-unlad ng sakit, isang pagtaas sa cytopenia, isang pagtaas sa bilang ng mga blast cell sa buto utak, at ang pag-unlad ng sakit.
Ibalik muli matapos ang kumpleto at bahagyang tugon	hindi bababa sa 1 sa mga sumusunod: Ang pagtuklas ng mga pagsabog sa utak ng buto\u003e 50% pagkatapos ng pagpapatawad pagbaba ng hemoglobin\u003e 150 g / l at isang pagtaas sa pag-asa sa mga pagsasalin.
Tugon ng Cytogenetic	Ang paglaho ng mga abnormalidad ng chromosomal, nang walang hitsura ng mga bago. Hindi kumpletong sagot: Ang pagbawas ng mga abnormalidad ng chromosomal ng hindi bababa sa 50%.

Mga paghahanda (aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot

Hemostatic sponge

Azacitidine (Azacitidine)

Azithromycin (Azithromycin)

Tao ng tao

Ambroxol (Ambroxol)

Amikacin (Amikacin)

Aminocaproic acid

Mga Aminoacids para sa nutrisyon ng magulang + Iba pang mga gamot (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)

Aminophylline (Aminophylline)

Amiodarone (Amiodarone)

Amlodipine (Amlodipine)

Amoxicillin (Amoxicillin)

Amphotericin B (Amphotericin B)

Anidulafungin (Anidulafungin)

Antiingibitorny coagulant complex

Atenolol (Atenolol)

Atracurium besylate (Atracurium besylate)

Atropine

Acetylcysteine \u200b\u200b(Acetylcysteine)

Acyclovir

Bupivacaine

Valacyclovir

Valganciclovir

Vancomycin (Vancomycin)

Tubig para sa Iniksyon

Voriconazole (Voriconazole)

Ganciclovir

Gentamicin

Sodium na Heparin

Hydroxyethyl starch

Dexamethasone

Dextrose

Deferasiroks (Deferasiroks)

Deferoxamine

Decitabine (Decitabine)

Diazepam (Diazepam)

Diphenhydramine (Diphenhydramine)

Dobutamine

Dopamine

Drotaverinum (Drotaverinum)

Imipenem

Immunoglobulin antithymocyte (Immunoglobulin antithymocyte)

Immunoglobulin pantao normal (IgG + IgA + IgM) (Immunoglobulin pantao normal (IgG + IgA + IgM))

Immunoglobulin pantao normal (Human normal immunoglobulin)

Itraconazole (Itraconazole)

Potasa klorido

Kaltsyum gluconate

Captopril (Captopril)

Caspofungin (Caspofungin)

Ketamine

Ketoprofen (Ketoprofen)

Clavulanic acid

Clotrimazole (Clotrimazole)

Colistimethate sodium

Kumplikado ng mga amino acid para sa nutrisyon ng magulang

Platelet concentrate (CT)

Lactulose (Lactulose)

Levofloxacin (Levofloxacin)

Lenalidomide (Lenalidomide)

Lidocaine (Lidocaine)

Lisinopril (Lisinopril)

Linezolid (Linezolid)

Magnesiyo sulpate

Mannitol (Mannitol)

Meropenem

Methylprednisolone (Methylprednisolone)

Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))

Metronidazole (Metronidazole)

Micafungin

Moxifloxacin (Moxifloxacin)

Morales

Nadroparin calcium

Sodium acetate

Sodium hydrocarbonate

Sodium klorido

Naphazoline

Nicergoline

Norepinephrine

Omeprazole (Omeprazole)

Ondansetron

Ofloxacin

Pipecuronium bromide (Pipekuroniyu bromide)

Piperacillin (Piperacillin)

Plasma, sariwang frozen

Povidone - yodo (Povidone - yodo)

Prednisolone

Procaine

Propofol (Propofol)

Rivaroxaban

Rocuronium bromide (Rocuronium)

Romiplostim

Salbutamol (Salbutamol)

Dioctahedral smectite

Formula ng Enteral

Spironolactone (Spironolactone)

Sulfamethoxazole (Sulphamethoxazole)

Tazobactam (Tazobactam)

Tigecycline

Ticarcillin (Ticarcillin)

Sodium ng Thiopental

Tobramycin (Tobramycin)

Torasemide

Tramadol (Tramadol)

Tranexamic acid

Trimecaine

Trimethoprim

Famotidine (Famotidine)

Famciclovir

Phenylephrine

Phenobarbital

Fentanyl (Fentanyl)

Fentanyl (Fentanyl)

Filgrastim

Fluconazole (Fluconazole)

Folic acid

Furosemide (Furosemide)

Chloramphenicol (Chloramphenicol)

Chlorhexidine (Chlorhexidine)

Chlorhexidine (Chlorhexidine)

Chloropyramine

Cefepime

Cefoperazone (Cefoperazone)

Cyclosporine

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

Cytarabine

Eltrombopag

Enoxaparin sodium

Epinephrine

Erythromycin (Erythromycin)

Erythrocyte mass

Suspensyon ng Erythrocyte

Ertapenem

Mga grupo ng mga gamot ayon sa ATC na ginagamit sa paggamot

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa ospital
Mga indikasyon para sa emerhensiyang pag-ospital:
· Bagong nasuri ang myelodysplastic syndrome;
· Mga sindrom na may hemorrhagic at anemic na may matinding klinikal na pagpapakita;
· Febrile neutropenia.

Mga indikasyon para sa binalak na ospital:
· Ang pagdadala ng immunosuppressive therapy na may ATG;
· Pagsasagawa ng chemotherapy;
· Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.

Pag-iwas

Mga aksyon na maiiwasang:hindi.

Impormasyon

Pinagmumulan at Panitikan

1. Mga minuto ng mga pagpupulong ng Expert Council ng RCHD MHSD RK, 2015
   1. Listahan ng mga ginamit na panitikan: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: isang handbook ng developer ng gabay. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). ... Magagamit mula sa URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Volkova M.A. Clinical hematology oncology. - M .: Gamot, 2007 .-- 1120 p. 3. Mga Patnubay sa Klinikal na NCCN sa Klinika sa Oncology (Mga Alituntunin ng NCCN) Myndodsplastic Syndromes. www.nccn.org 4. Greenberg P., Cox C., LeBeau MM et al. Internasyonal na sistema ng pagmamarka para sa pagsusuri ng pagbabala sa myeloblastic syndromes // Dugo. - 1997. - Tomo. 89. - P. 2088–2089. 5. Hematology; Ang pinakabagong libro ng sanggunian. Sa ilalim ng pangkalahatang pag-edit ng Doctor of Medical Sciences. Propesor K.M. Abdulkadyrov. Moscow: Eksmo Publishing House; St. Petersburg: SOVA Publishing House, 2004; 601-683 6. Pangkalahatang-ideya ng Kurzrock R. Myelodysplastic syndrome // SeminHematol. - 2002. - Tomo. 39. - P. 18-25. 7. Carr SE, Halliday V. Pagsisiyasat ng paggamit ng neutropenic diet: isang survey ng diet diet ng UK. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 8. Boeckh M. Neutropenic diyeta - mahusay na kasanayan o gawa-gawa? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18 (9): 1318-9. 9. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Ang pagtatanong sa papel ng isang neutropenic diet kasunod ng hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387-1392 10. Greenberg PL. Mga sindrom ng Myelodysplastic: ang labis na kahihinatnan ng bakal at kasalukuyang mga chelating therapy. J Natl Compr CancNetw 2006; 4: 91-96 11. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Pakikipag-ugnayan sa pagitan ng pinsala sa hepatocellular at labis na paglipat ng iron na nauna bago at sa panahon ng iron chelation na may desferrioxamine: isang pag-aaral sa mga pasyente ng may sapat na gulang na may nakuha na anemias. Dugo 2003; 101: 91-96. 12. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Ang pagsusuri ng myocardial iron sa pamamagitan ng magnetic res onance imaging sa panahon ng iron chelation therapy na may deferrioxamine: indikasyon ng malapit na kaugnayan sa pagitan ng myocardial iron content at chelatable iron pool. Dugo 2003; 101: 4632-4639 13. Passweg JR, Giagounidis AA, Simcock M, et al. Immunosuppressive therapy para sa mga pasyente na may myelodysplastic syndrome: isang prospect na randomized multicenter phase III trial na paghahambing ng antithymocyte globulin kasama ang cyclosporine na may pinakamahusay na suporta sa pag-aalaga - SAKK 33/99. J Clin Oncol 2011; 29: 303-309. 14. Stadler M, Germing U, Kliche KO, et al. Ang isang prospective, randomized, phase II pag-aaral ng antithymocyte globulin kumpara sa kuneho antithymocyte globulin bilang immune-modulate therapy sa mga pasyente na may mababang peligro na myelodysplastic syndromes. Leukemia 2004; 18: 460-465. 15. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al. Ang HLA-DR15 (DR2) ay labis na ipinapakita sa myelodysplastic syndrome at aplastic anemia at hinuhulaan ang isang tugon sa immunosuppression sa myelodysplastic syndrome. Dugo 2002; 100: 1570-1574 16. Sloand EM, Wu CO, Greenberg P, et al. Ang mga kadahilanan na nakakaapekto sa tugon at kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may myelodysplasia na ginagamot sa immunosuppressive therapy. J Clin Oncol 2008; 26: 2505-2511 17. Jadersten M, Saft L, Pellagatti A, et al. Clonal heterogeneity sa 5q- syndrome: p53 na nagpapahayag ng mga progenitor ay mananaig sa panahon ng paggamot ng lenalidomide at palawakin sa paglala ng sakit. Haematologica 2009; 94: 1762-1766 18. Mallo M, Del Rey M, Ibanez M, et al. Tumugon sa ideyang lenalidom sa mga sindrom na myelodysplastic na may del (5q): impluwensya ng mga cytogenetics at mutations. Br J Haematol 2013; 162: 74-86 19. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R, et al. Mitoxantrone, etoposide, at cytarabine na may o walang valspodar sa mga pasyente na may relapsed o refractory acute myeloid leukemia at high-risk myelodysplastic syndrome: isang phase III trial (E2995). J Clin Oncol 2004; 22: 1078-1086 20. McClune B, Weisdorf D, DiPersio J, et al. Ang non-myeloablative hematopoietic stem cell transplantation sa mga matatandang pasyente na may AML at MDS: Mga resulta mula sa sentro para sa Internasyonal na Pananaliksik ng Dugo at Marrow Transplant (CIBMTR). Dugo 2008; 112: 21. Lubbert M, Bertz H, Ruter B, et al. Ang di-masinsinang paggagamot na may mababang dosis na 5-aza-2 "-deoxycytidine (DAC) bago ang allogeneic blood SCT ng mas matatandang pasyente ng MDS / AML. Bone Marrow Transplant 2009; 44: 585-588 22. McClune BL, Weisdorf DJ, Ang Pedersen TL, et al. Epekto ng edad sa kinalabasan ng pagbawas ng intensity-hematopoietic cell transplantation para sa mga matatandang pasyente na may talamak na myeloid leukemia sa unang kumpletong kapatawaran o kasama ang myelodysplastic syndrome. J Clin Oncol 2010; 28: 1878-1887. Ang Oki Y, Garcia-Manero G, et al. Mga resulta ng isang randomized na pag-aaral ng 3 mga iskedyul ng mababang-dosis decitabine sa mas mataas na peligro na myelodysplastic syndrome at talamak na myelomonocytic leukemia Dugo 2007; 109: 52-57.24 Saba H, Lubbert M, Wijermans PW. Ang mga rate ng pagtugon ng phase 2 at phase 3 mga pagsubok ng decitabine (DAC) sa mga pasyente na may myelodysplastic syndromes (MDS). Dugo 2005; 106: 25 Saba H, Rosenfeld C, Issa J, et al. Unang ulat ng ang phase III hilaga Amerikano pagsubok ng decitabine sa advanced myelodysplastic syndrome (MDS) Dugo 2004; 104: Abstract 67. 26. Fili C, Malagola M, Follo MY, et al. Prospective phase II Pag-aaral sa 5-araw na azacitidine para sa paggamot ng nagpapakilala at / o erythropoietin na hindi mapagpanggap na mga pasyente na may mababang / SA T-1-panganib myelodysplastic syndromes. Clin Cancer Res 2013; 19: 3297-3308. 27. Gore SD, Fenaux P, Santini V, et al. Ang isang multivariate na mga pagsusuri ay may kaugnayan sa pagitan ng tugon at kaligtasan ng mga pasyente na may mas mataas na peligro na myelodysplastic syndromes na ginagamot sa loob ng azacitidine o maginoo na regimen ng pangangalaga sa randomized na AZA-001 na pagsubok. Haematologica 2013; 98: 1067-1072. 28. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Randomized kinokontrol na pagsubok ng azacitidine sa mga pasyente na may myelodysplastic syndrome: isang pag-aaral ng cancer at leukemia group na B. J Clin Oncol 2002; 20: 2429-2440. 29. Della Porta MG, Alessandrino EP, Bacigalupo A, et al. Ang mga mahuhulaan na kadahilanan para sa kinalabasan ng paglipat ng allogeneic sa mga pasyente na may MDS na stratified ayon sa binagong IPSS-R. Dugo 2014; 123: 2333-2342. 30. Damaj G, Duhamel A, Robin M, et al. Epekto ng azacitidine bago ang allogeneic stem-cell transplantation para sa myelodysplastic syndromes: isang pag-aaral ng Societe Francaise de Greffe de Moelle et de Therapie-Cellulaire at ang Groupe-Francophone des Myelodysplasies. J Clin Oncol 2012; 30: 4533-4540 31. Scott BL, Sandmaier BM, Storer B, et al. Myeloablative vs nonmyeloablative allogeneic transplantation para sa mga pasyente na may myelodysplastic syndrome o talamak na myelogenous leukemia na may multilineage dysplasia: isang pagsusuri ng retrospective. Leukemia 006; 20: 128-135 32. Peter L. Greenberg, Guillermo Garcia-Manero, Michael Moore, Lloyd Damon, Gail Roboz, Kuolung Hu, Allen S. Yang, at Janet Franklin Isang randomized na kinokontrol na pagsubok ng romiplostim sa mga pasyente na may mababang - o intermediate-risk myelodysplastic syndrome na tumatanggap ng decitabine. Leuk Lymphoma. 2013 Peb ): 22-8 34. Tricot G, Boogaert MA. Ang papel ng agresibong chemotherapy sa paggamot ng myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1986 Hulyo; 63 (3): 477-83 35. Aul C1, Schneider W. Ang papel na ginagampanan ng mababang-dosis na cytosine arabinoside at agresibo na chemotherapy sa mga advanced myelodysplastic syndromes. Kanser. 1989 Nobyembre 1; 64 (9): 1812-8. 36. Hellstrom-Lindberg E. Kahusayan ng erythropoietin sa myelodysplastic syndromes: isang meta-analysis ng 205 na mga pasyente mula sa 17 na pag-aaral. Br J Haematol 1995; 89: 67-71 37. Tamura H, Ogata K, Luo S, et al. Ang mga antas ng Plasma thrombopoietin (TPO) at pagpapahayag ng receptor ng TPO sa mga platelet sa mga pasyente na may myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1998; 103: 778-784 38. Harel S, Cherait A, Berthon C, Willekens C, Park S, Rigal M, Brechignac S, Thépot S, Quesnel B, Gardin C, Adès L, Fenaux P, Braun T . Ang kinalabasan ng mga pasyente na may mataas na peligro na Myelodysplastic Syndrome (MDS) at advanced Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) na ginagamot sa decitabine pagkatapos ng pagkabigo ng azacitidine. Leuk Res. 2015 Mayo; 39 (5): 501-4. doi: 10.1016 / j.leukres.2015.02.004. Epub 2015 Peb 16.

Impormasyon

Listahan ng mga developer ng protocol na may data ng kwalipikasyon:

1) Kemaykin Vadim Matveyevich - Kandidato ng Medikal na Agham, JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantology", pinuno ng Kagawaran ng Oncohematology at Bone Marrow Transplantation.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidato ng agham medikal, JSC "National Scientific Center of Oncology and Transplantology", hematologist ng Kagawaran ng Oncohematology at Bone Marrow Transplantation.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Doktor ng Medikal na Agham, Propesor ng JSC Kazakh Medical University of Patuloy na Edukasyon, pinuno ng kurso ng hematology.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE sa REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", pinuno ng departamento ng hemoblastosis.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Doktor ng Agham Medikal, Propesor, Akademiko ng Moscow Aviation Institute ng Republican State Enterprise sa Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology, Chief Researcher ng Kagawaran ng Hemoblastosis.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Pinuno ng Kagawaran ng Innovation Management ng Republican State Enterprise sa REM "Ospital ng Medical Center, Administratibong Kagawaran ng Pangulo ng Republika ng Kazakhstan" klinikal na parmasyutiko

Walang Salungat sa Pahayag ng Interes:
Ang mga may-akda ay walang nakikipagkumpitensya sa pinansiyal na interes.

Mga Reviewer:
1) Afanasyev Boris Vladimirovich - Doktor ng Agham Medikal, Direktor ng Research Institute of Pediatric Oncology, Hematology at Transplantology na pinangalanang R.M. Gorbacheva, pinuno ng Kagawaran ng Hematology, Transfusiology at Transplantology ng Estado ng Budgetary ng Pangkalahatang Edukasyong Pang-edukasyon ng Mas Mataas na Edukasyon ng Edukasyon ng Unang St. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnar Ayapbekkyzy - Doctor of Medical Sciences, Propesor, JSC "National Scientific Medical Center", pinuno ng kagawaran.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Doctorinae Doctor, Master of Business Administration, Chief freelance hematologist ng Ministry of Health at Social Development ng Republika ng Kazakhstan.

Ang indikasyon ng mga kondisyon para sa pagbabago ng protocol: Sinusuri ang protocol tuwing 3 taon o kapag magagamit ang mga bagong ebidensya.

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Ang gamot sa sarili ay maaaring maging sanhi ng hindi maibabawas na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Gabay sa Therapist" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang personal na konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnay mga institusyong medikal kung mayroon kang anumang mga kondisyong medikal o sintomas na nakakaabala sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, isinasaalang-alang ang sakit at ang kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga aplikasyon ng mobile na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Karamdaman: Gabay sa Therapist" ay eksklusibong impormasyon at sanggunian ng sanggunian. Ang impormasyong nai-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin sa hindi pahintulot na mga pagbabago sa reseta ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay hindi mananagot para sa anumang pinsala sa pinsala sa kalusugan o materyal na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Ang Myelodysplastic syndrome ay isang pangkat ng mga heterogenous na sakit sa dugo na nagkakaisa ng mga sumusunod na tampok: hindi epektibo hematopoiesis, peripheral cytopenia, dysplasia sa isa o higit pang mga hematopoietic na mikrobyo na may mataas na potensyal na pagbabago sa talamak na myeloid leukemia.

Ang hindi sapat na hematopoiesis ay ipinahayag ng anemia, nadagdagan ang pagdurugo at pagkamaramdamin sa mga impeksyon. Ang Myelodysplastic syndrome (MDS) ay nangyayari sa mga tao ng anumang edad, kabilang ang mga bata, ngunit ang mga taong higit sa 60 ay mas madaling kapitan.

Ayon sa ICD-10, ang code D46 ay itinalaga sa mga myelodysplastic syndromes.

Ang mga rason

Ang mga selula ng dugo ay synthesized at mature higit sa lahat sa buto utak (ang prosesong ito ay tinatawag na myelopoiesis, at ang tisyu kung saan ito nangyayari ay tinatawag na myeloid), kung gayon, na natapos ang kanilang pag-andar at pagtanda, ay nawasak ng pali, at ang mga bago ay dumating sa kanilang lugar. Sa myelodysplastic syndrome, ang utak ng buto ay nawawala ang kakayahang magparami ng mga selula ng dugo (lahat - erythrocytes, leukocytes, platelet, o ilan lamang) sa halagang kinakailangan ng katawan, ang mga hindi pa nabubuong mga cell (blasts) ay pumapasok sa dugo, bilang isang resulta kung saan ginagawa nito ang mga pag-andar nito na mas masahol. Ito ay nahayag sa pamamagitan ng mga sintomas na katangian ng MDS. Sa halos 30% ng mga kaso, ang proseso ng myelopoiesis ay nagiging ganap na hindi makontrol sa paglipas ng panahon, ang bilang ng mga sabog na porma ng mga selula ng dugo ay tumataas, lumilipas sa normal, may sapat na mga selula. Kapag ang bilang ng mga pagsabog sa dugo ay lumampas sa 20% (dati ang threshold ay 30%), ang pagsusuri ng talamak na myeloid leukemia.

Depende sa kung ang sanhi ng disfunction ng utak ng buto ay kilala o hindi, ang MDS ay nahahati sa pangunahing o idiopathic at pangalawa. Ang pangalawa ay nangyayari bilang isang resulta ng pagsugpo sa pag-andar ng buto ng buto pagkatapos ng chemotherapy o radiation exposure. Ang ganitong isang epekto ay karaniwang bahagi ng anticancer therapy, iyon ay, ginagawa ito para sa ilang uri ng cancer. Sa kasong ito, ang MDS ay maaaring isaalang-alang ng isang komplikasyon.

Pangunahing, o idiopathic, MDS ay nangyayari nang kusang, nang walang anumang naunang patolohiya, at para sa walang kilalang dahilan. Marahil ang isang genetic factor ay isang predisposing factor, dahil ang mga pagbabago sa chromosomal ay matatagpuan sa ilang mga uri ng sindrom.

Ang mga kadahilanan na nag-aambag sa pag-unlad ng MDS ay:

• paninigarilyo;
• pakikipag-ugnay sa mga kemikal na carcinogenic (pestisidyo, herbicides, benzene);
• pagkakalantad sa radiation ng radiation;
• matanda na.

Mga anyo ng sakit

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang MDS ay nahahati sa dalawang uri, pangunahin at pangalawa.

Ang pangunahing MDS ay mas karaniwan (tungkol sa 80% ng lahat ng mga kaso), ang karamihan sa mga kaso ay mga matatandang tao (65-75 taong gulang). Pangunahing MDS din ang nakakaapekto sa mga matatanda, sa kadahilanang iyon mga malignant na bukol, at samakatuwid ang kanilang mga komplikasyon, mas karaniwan sila. Ang pangalawang MDS ay hindi gaanong tumutugon sa therapy at nauugnay sa isang mas masamang pagbabala.

Bilang karagdagan, ang MDS ay nahahati sa mga uri ng klinikal depende sa uri ng mga blast cells, ang kanilang bilang at ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa chromosomal, ang pag-uuri na ito ay iminungkahi ng World Health Organization (WHO). Ayon sa pag-uuri ng WHO, ang mga sumusunod na anyo ng MDS ay nakikilala:

• refractory (i.e., lumalaban sa classical therapy) anemia;
• refractory cytopenia na may multilinear dysplasia;
• MDS na may nakahiwalay na 5q pagtanggal;
• Hindi natukoy ang MDS;
• refractory anemia na may annular sideroblast;
• Ang dyfrenia ng repraktura na may multilinear dysplasia at annular sideroblasts;
• ang refractory anemia na may labis na pagsabog-1;
• ang refractory anemia na may labis na pagsabog-2.

Mga yugto ng sakit

Sa kurso ng MDS, tatlong yugto ay nakikilala, na, gayunpaman, ay hindi palaging malinaw na malinaw na nakikilala sa bawat isa, ang mga pagkakaiba ay tinutukoy ng laboratoryo. Ito ang yugto ng anemia, ang yugto ng pagbabagong-anyo (intermediate sa pagitan ng anemia at talamak na lukemya), at talamak na myeloid leukemia. Hindi lahat ng mga mananaliksik ay sumasang-ayon sa kahulugan ng talamak na myeloid leukemia bilang isang yugto ng myelodysplastic syndrome, dahil tinutukoy nito ang mga myeloproliferative disorder (i.e., ang mga nailalarawan sa pamamagitan ng hindi nakontrol na paglago ng cell), sa gayon ay hindi ganap na pare-pareho sa mga katangian ng MDS.

Sintomas

Ang pangunahing sintomas ng MDS ay nauugnay sa mga pagpapakita ng anemya. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng pagtaas ng pagkapagod, pagkahilo, igsi ng paghinga sa panahon ng ehersisyo, na kung saan ay madaling pinahintulutan. Ang anemia ay nauugnay sa kapansanan sa paggawa ng mga pulang selula ng dugo, na nagreresulta sa isang mababang antas ng hemoglobin sa dugo.

Sa ilang mga kaso, ang hemorrhagic syndrome ay bubuo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagdurugo. Ang pasyente ay nagsisimula nang mapansin na kahit na ang mga menor de edad na mababaw na pinsala ay nagdudulot ng pangmatagalang hindi tumitigil na pagdurugo, pagdurugo ng mga gilagid, madalas at kusang mga nosebleeds, petechiae sa balat at mga mucous membranes, pati na rin ang maraming mga hematomas (bruises) o walang koneksyon sa anumang trauma na naalala ng pasyente ay maaaring lumitaw. , o pagkatapos ng menor de edad na bruising o kahit na presyon. Ang hemorrhagic syndrome ay nauugnay sa mga sakit sa thrombocytopoiesis.

Ang mga pasyente na may MDS ay madaling kapitan nakakahawang sakit... Kadalasan ay nagdurusa sila sa mga sipon, impeksyon sa bakterya sa balat at fungal. Ang kondisyong ito ay dahil sa neutropenia (kakulangan ng neutrophil).

Bilang karagdagan, ang mga palatandaan ng MDS ay maaaring:

• isang hindi makatwirang pagtaas sa temperatura, madalas sa mataas na halaga (38 ° C at sa itaas);
• pagbaba ng timbang, nabawasan ang gana;
• hepatomegaly;
• splenomegaly;
• sakit sindrom.

Sa ilang mga kaso, ang MDS ay hindi nagpapakita ng sarili sa anumang bagay at natuklasan sa pamamagitan ng aksidente habang pananaliksik sa laboratoryo dugo para sa isa pang kadahilanan.

Diagnostics

Ang pangunahing pamamaraan para sa pag-diagnose ng MDS ay laboratoryo. Kung ang myelodysplasia ay pinaghihinalaang, ang mga sumusunod ay ginanap:

1. Pagsubok ng klinikal na dugo. Sa kasong ito, ang anemia (macrocytic), reticulocytopenia, leukopenia, neutropenia ay napansin, na may 5q syndrome - thrombocytosis. Ang Pancytopenia ay napansin sa halos kalahati ng mga pasyente.
2. Biopsy ng utak ng utak. Karaniwang normal o nadagdagan ang Cytosis, ngunit sa halos 10% ng mga pasyente ay nabawasan (hypoplastic variant ng MDS), mayroong mga palatandaan ng may kapansanan na hematopoiesis ng isa o maraming mga hematopoietic sprout, isang nadagdagan na nilalaman ng mga blast form, pathological sideroblasts (erythrocytes na naglalaman ng mga deposito ng bakal) ay matatagpuan. Upang makilala ang mga hindi normal na mga phenotypes, isinasagawa ang isang pag-aaral ng immunophenotype ng mga buto ng utak ng buto, pinapayagan nito ang diagnosis ng pagkakaiba-iba ng MDS at non-clonal cytopenias, na mahalaga para sa pagbabala.
3. Ang pagsusuri ng cytogenetic. Sa 40-70% ng mga pasyente, ang clonal cytogenetic abnormalities ay matatagpuan, lalo na madalas na isang pagtanggal (monosomy) ng chromosome 7 (7q) ay sinusunod, na kung saan ay hindi malamang na hindi kanais-nais.
4. Ang pagpapasiya ng mga antas ng suwero na bakal at feritin. Ang mga antas ay nakataas.
5. Pagpapasya ng endogenous eryropoietin (kasama<500 МЕ/л эритропоэз-стимулирующие агенты обычно обеспечивают хороший терапевтический ответ).

Sa 95% ng mga kaso, ang diagnosis ay ginawa batay sa cytological at histological analysis ng buto utak.

Pamantayan ng diagnostic

Upang matukoy ang MDS, ang mga espesyal na pamantayan ay binuo, i.e., ang mga kondisyon kung saan ginawa ang diagnosis na ito. Ang mga pamantayan sa diagnostic ay ang mga sumusunod:

• 1-, 2-, o 3-germ peripheral (i.e., natagpuan sa peripheral blood) cytopenia;
• dysplasia: mga palatandaan ng hematopoietic na karamdaman ng hindi bababa sa 10% ng mga selula ng hindi bababa sa isang hematopoietic na linya;
• katangian ng mga pagbabago sa cytogenetic (ang pagkakaroon ng isang pathological clone).

Ang Cytopenia ay dapat maging matatag at sinusunod nang hindi bababa sa anim na buwan, gayunpaman, kung ang isang tukoy na karyotype ay natagpuan, o sinamahan ito ng dysplasia ng hindi bababa sa dalawang mga hematopoietic sprout, dalawang buwan ay sapat.

Para sa isang diagnosis, ang iba pang mga sakit na sinamahan ng cellular dysplasia at cytopenia ay dapat ibukod.

Kung ang cytopenia ay napansin nang walang iba pang mga palatandaan ng MDS, nasuri ang idiopathic cytopenia, ang halaga ng kung saan ay hindi naitatag; kapag ang dysplasia na walang cytopenia ay napansin - idiopathic dysplasia, ang kahulugan ng kung saan ay hindi naitatag. Nangangailangan ito ng patuloy na pagsubaybay sa pasyente na may pangalawang pagsusuri sa utak ng buto pagkatapos ng 6 na buwan, dahil ang parehong mga diagnosis na ito ay maaaring sumulong sa MDS at talamak na myeloid leukemia (o iba pang myeloproliferative disease).

Pagkakaibang diagnosis

Ang pagkakaiba-iba ng MDS sa mga sumusunod na kondisyon:

• anemia (lalo na megaloblastic, sideroblastic at aplastic);
• talamak na myeloid leukemia;
• leukopenia na may neutropenia;
• pangunahing immune thrombocytopenia;
• clonal hematopoiesis na may hindi natukoy na potensyal;
• pangunahing myelofibrosis;
• malubhang pagkalasing ng iba't ibang mga etiologies.

Paggamot

Noong 1997, isang espesyal na scale ang binuo, na tinawag na IPSS (International Scoring Prognostic System), na naghahati sa mga pasyente sa mga grupo ng peligro. Napili ang mga taktika sa paggamot alinsunod sa isang tiyak na grupo ng peligro, at, tulad ng ipinahihiwatig ng pangalan, nasusuri ang pagbabala.

Ang mga puntos ay iginawad batay sa tatlong mga kadahilanan:

• ang bilang ng mga blast form;
• ang bilang ng mga apektadong hematopoietic sprout;
• kategorya ng cytogenetic.

Ang kabuuan ng mga puntos ay nagbibigay-daan sa pasyente na itinalaga sa isang partikular na grupo ng peligro:

		Paglilipat sa talamak na myeloid leukemia sa 23% ng mga pasyente (taon)	Kaligtasan ng buhay ng Median (taon)	% ng mga pasyente
	Intermediate 1
	Intermediate 2

Ang pamamaraan ng paggamot ay nakasalalay sa kategorya ng peligro, kondisyon at edad ng pasyente. Kapag ang MDS ay asymptomatic, mababa- o mga pasyente na nasa panganib na maaaring hindi inireseta, kinakailangan lamang ang pag-follow-up.

Allogeneic hematopoietic stem cell transplant

Ito ang tanging radikal na paraan ng paggamot para sa MDS, iyon ay, na nagpapahintulot upang makamit ang pagbawi. Ipinapahiwatig ito para sa mga pasyente na itinalaga sa pangkat na may intermediate at high risk na 2, pati na rin ang mga pasyente na may 1 intermediate na panganib na may isang pagtaas ng porsyento ng mga pagsabog o hindi kanais-nais na mga palatandaan ng cytogenetic. Ang edad ng mga pasyente ay higit sa lahat hanggang sa 60 taon (ang criterion na ito ay na-update na may kaugnayan sa pagpapabuti ng pamamaraan, ang mga pasyente ng isang mas matandang edad ay itinuturing na mga kandidato para sa paglipat). Ang allogeneic transplantation ay nangangailangan ng pagkakaroon ng isang magkaparehong donor.

Iba pang mga paggamot

Bilang karagdagan sa paglilipat ng stem cell, maaaring gamitin ang sumusunod:

1. Masidhi na induction therapy. Ipinapahiwatig ito para sa mga pasyente na wala pang 70 taong gulang na kabilang sa isang pangkat na may mataas na peligro na walang masamang mga pagbabago sa cytogenetic sa mabuting kondisyon ng pag-andar nang walang sumusunod na patolohiya, na may isang putok na bilang ng count10%.
2. Ang therapy sa Azatidine. Ito ay ipinahiwatig para sa mga pasyente mula sa mga pangkat na may 2 intermediate at high risk, hindi angkop para sa allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, pati na rin ang mga pasyente na may mga sintomas mula sa pangkat ng mababa at 1 intermediate na panganib. Ibinibigay ang paggamot hanggang sa umuusad ang sakit o umuusbong ang lason.
3. Ang therapy ng Lenalidomide ay ipinahiwatig para sa 5q- syndrome.
4. Ang pinagsamang immunosuppressive therapy (antimonocyte globulin + Cyclosporin) ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na wala pang 60 taong gulang na may normal na karyotype at sabog na nilalaman<5 %, коротким периодом зависимости от переливания эритроцитарной массы (менее 6 месяцев) и наличием HLA-DR15, или наличием клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
5. Paglipat ng erythrocyte mass, platelet.
6. Hematopoietic growth factor therapy (recombinant erythropoietin, EPO).
7. Ang pagkuha ng mga immunosuppressive na gamot (karaniwang ayon sa antithymocyte globulin + Cyclosporin regimen).
8. Ang mababang-dosis na kemoterapiya (karaniwang Decitabine o Cytarabine) - para sa mga pasyente sa mga intermediate at high-risk na mga pangkat na may mga kontraindikasyon sa chemotherapy na may high-dosis.

Ang iba pang mga regimen sa paggamot ay ginagamit din.

Posibleng mga komplikasyon at kahihinatnan

Ang MDS ay isang matinding sakit sa dugo na nagbabago sa talamak na myeloid leukemia sa 30% ng mga pasyente.

Myelodysplastic syndrome: pagbabala

Ang pagbabala ay nakasalalay sa kung aling pangkat ng peligro ang pag-aari ng pasyente. Sa mga pasyente na may mababang panganib, ang kaligtasan ng median ay 6 na taon pagkatapos ng diagnosis. Sa mga pasyente na may mataas na peligro, 6 na buwan o mas kaunti. Ang allogeneic hematopoietic stem cell transplantation ay nag-aambag sa katotohanan na ang isang limang taong kaligtasan ng buhay ay maaaring makamit sa 40-50% ng mga pasyente. Ang wastong napiling paggamot ay nag-aambag sa katotohanan na ang rate ng kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may mataas na peligro ay tataas ng isang taon.

Video

Nag-aalok kami para sa pagtingin ng isang video sa paksa ng artikulo.

Ang 1930s ng XX siglo ay isang oras ng mabilis na pag-unlad ng gamot at umaasa para sa isang unibersal na tagumpay ng pag-unlad. Ngunit ang buhay ay isang malupit at matigas na ginang. Una, ang mundo ay nahaharap sa isang digmaan, at pagkatapos ay ang mga pundits na, 20 taon na ang nakakaraan, ay nasusunog sa mga panaginip, sinabi sa sangkatauhan na ang kanser ay ang salot ng ating panahon. Ang myelodysplastic syndrome, na tatalakayin natin ngayon, ay hindi kabilang sa karaniwan, ngunit regular itong natagpuan ang mga biktima nito. At ano ang madalas na ginagawa ng isang pasyente na nabibigyang pag-diagnose? Tama iyon, nagsisimula siyang magdalamhati sa kanyang kapalaran at bibigyan ng kawalang pag-asa. At sa halip na labanan ang problema, sumuko siya. Hindi na kailangang pag-usapan kung ano ang kagaya ng pagtatapos sa kasong ito.

Bakit namin napagpasyahan na magsimula sa tulad ng isang kahanga-hangang pagpapakilala? Ang sagot ay simple. Dapat mong maunawaan na sa kasalukuyang antas ng pag-unlad ng gamot, ang oncology ay tiyak na isang pagsusuri (kung saan ang pagbabala ay malayo sa napakalinaw), at hindi isang dahilan upang makisali sa pagguhit ng isang kalooban. Malubhang, nangangailangan ng maximum na stress mula sa pasyente at sa kanyang mga kamag-anak, at mula sa mga doktor - walang kundisyon na pananalig sa isang matagumpay na kinalabasan ng paggamot. Sa madaling salita, ang modernong oncology ay hindi lamang (at hindi gaanong marami!) Ang pinakabagong mga diskarte, mga super-epektibong gamot at mamahaling kagamitan, ngunit isang diwa ng tagumpay at pananampalataya sa isang maliit, ngunit tulad ng ninanais at inaasahang himala. Mangyaring tandaan ito!

Kailangan mong malaman ang kaaway sa pamamagitan ng paningin: nauunawaan namin ang teorya

Ang Myelodysplastic syndrome ay hindi isang nakahiwalay na patolohiya, dahil ang mga ordinaryong tao ay nagkakamali na naniniwala, ngunit isang pangkat ng mga sakit na nakakaapekto sa utak ng buto, na may pananagutan sa paggawa ng dugo. Sa isang malusog na tao, ang likas na pagkawala ng mga cell ay nabayaran, na ang dahilan kung bakit ang kanilang antas ay nananatiling humigit-kumulang sa parehong antas. Sa madaling salita, sa kasong ito, mayroong isang uri ng sirkulasyon ng dugo sa katawan: ang sple "ay sumisira" nito, at gumagawa ng utak ng buto. Ang sindrom ay nakakagambala sa itinatag na balanse, na nagiging sanhi ng antas ng mga platelet, erythrocytes o leukocytes na mahulog. Ang forecast (tungkol sa kanya - sa dulo ng artikulo) ay hindi kondisyon na hindi kanais-nais.

Samakatuwid, ang sakit na ito ay isinasaalang-alang sa isang kahulugan na "hindi nakagaginhawa": sa huli, ang pag-alis ng isang tumor sa isang organ (atay, baga o tiyan) at "paghagupit" ang natitirang mga selula ng kanser na may kimika o radiation ay isang bagay, ngunit isang epektibo at ligtas na paggamot para sa pasyente - ganap na naiiba.

Mahalaga rin na alalahanin na ang ilang mga uri ng sakit (refractory anemia na may labis na pagsabog) ay nauugnay sa problema na isinasaalang-alang namin, ngunit tumayo at nangangailangan ng ibang pamamaraan sa paggamot, kahit na ang kanilang pagsusuri ay pamantayan para sa naturang mga pathologies. Dahil dito, kailangang parurahin ng pasyente ang mga tanggapan ng mga doktor nang ilang linggo bago maunawaan ng mga doktor kung anong problema ang kanilang kinakaharap. Samantala, ang refractory anemia ay sisisain ang katawan nang labis na walang magagamot kaysa maliban sa palliative.

Ang isa pang punto na negatibong nakakaapekto sa pagbabala ng pag-aalala tungkol sa edad. Sa labis na karamihan ng mga kaso, ang sindrom ay nasuri sa mga matatanda, ang mga na, dahil sa kanilang edad, ay "pinukpok" ng isang pulutong ng mga sugat, at ang sariling mga mapagkukunang proteksiyon ng katawan ay halos naubos.

Pag-uuri at umiiral na mga species

1. RA - refractory anemia

• mga pagbabago sa dugo: anemia, walang pagsabog;
• mga pagbabago sa utak ng buto: dysplasia ng linya ng erythrocyte, pagsabog< 5%, кольцевых сидеробластов < 15%.

2. RCMD - refractory cytopenia (na may multilinear dysplasia)

• mga pagbabago sa dugo: cytopenia (two-growth) / pancytopenia, walang pagsabog at mga rod ng Auer, monocytes< 1х10 9 ;
• < 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов < 15%.

3.5q - myelodysplastic syndrome (na may nakahiwalay na 5q na pagtanggal)

• mga pagbabago sa dugo: anemia, pagsabog< 5%, тромбоциты в норме;
• mga pagbabago sa utak ng buto: pagsabog< 5%, нет палочек Ауэра, изолированная делеция (5q).

4. MDS-N - hindi natukoy myelodysplastic syndrome

• mga pagbabago sa dugo: cytopenia, walang pagsabog at mga rod ng Auer;
• mga pagbabago sa utak ng buto: isang-mikrobong dysplasia ng mga mikrobyo (granulocytic o megakaryocytic), pagsabog< 5%, нет палочек Ауэра.

5. RAKS - refractory anemia (na may annular sideroblasts)

• mga pagbabago sa dugo: anemia, walang pagsabog;
• mga pagbabago sa utak ng buto: nakahiwalay na dysplasia ng isang mikrobyo (erythroitic), pagsabog< 5%, кольцевых сидеробластов > 15%.

6. RCMD-KS - isang kombinasyon ng 2 at 5 na uri

• pagbabago ng dugo: cytopenia, walang pagsabog at mga rod ng Auer, monocytes< 1х10 9 ;
• ang mga pagbabago sa utak ng buto: malawak na dysplasia (higit sa 10%), pagsabog< 5%, нет палочек Ауэра, кольцевых сидеробластов > 15%.

7. RAEB-1 - refractory anemia, na nailalarawan sa pamamagitan ng kalabisan ng mga pagsabog-1

• mga pagbabago sa dugo: cytopenia, pagsabog< 5%, нет палочек Ауэра, моноцитов < 1х10 9 ;
• nagbabago ang utak ng buto: pangkalahatang dysplasia (isa o higit pang mga mikrobyo), mga sabog na putok mula 5% hanggang 9%.

8. RAEB-2 - refractory anemia, na nailalarawan sa pamamagitan ng kalabisan ng mga pagsabog-2

• mga pagbabago sa dugo: cytopenia, pagsabog mula 5% hanggang 19%, ang mga stick ng Auer, monocytes ay maaaring naroroon< 1х10 9 ;
• mga pagbabago sa utak ng buto: pangkalahatang dysplasia (isa o higit pang mga sprout), mga blast cell mula 10% hanggang 19%, mayroong mga Auer sticks.

Pamantayang Gintong Diagnostic

{!LANG-f538e48b52f21b90f61ef84ec519cbef!}

{!LANG-a39f55520f7301a2a5c6a524113ba22b!}

• {!LANG-30de61941f6bca791eeeb62ddb2ba3fd!}
• {!LANG-fadde5eb0c853dfd579e636ace6a4bb3!}
• {!LANG-cf337c1f2c04dbfc03237a0db09a0940!}
• {!LANG-a0dfba6ab4706d06585fbfb1cdea2b2d!}
• {!LANG-4f53948e5c1603eea1b6ac3c371fb354!}
• {!LANG-425f377be8a85d052623247e97ae4ecc!}
• {!LANG-750046308127d1efde058cc4cc2c2bef!}
• {!LANG-8b37e2d0c866da212738f09698742566!}
• {!LANG-1a453a269d1c94e38c0116a6b7a37e68!}

{!LANG-bbcd46d4de218275ee15373a32285606!}

{!LANG-75662cd7f45c716eec4226610005b817!}

• {!LANG-9596e19dbfc2fc7885991095b0a285ac!}
• {!LANG-28c3183686be6d860286c46e6e709502!}
• {!LANG-5b17146de61ca7dbfdcc437347e3f2d0!}

{!LANG-509b290db1097248ddb31b2d5597ad25!}

{!LANG-e73a132d8c0447584aa5716ee868401a!}

{!LANG-0749557e415f2ed67e267c494fe54f07!}

{!LANG-3b9dd8082fc291ee0fca191f20462779!}

{!LANG-4f5b19e995dc432180ba3eebcdba95d7!}

• {!LANG-450f8526c2d45692368a4eb62d09c8bc!}
• {!LANG-063efdd3b21406cd4912365d3608c686!}
• {!LANG-9e4c022ada9b396d409a0f1515aa4697!}

{!LANG-db6a08f8c78e60c29ea3340249a76129!}

• {!LANG-d2db80ea78f5eb7f9476950d07d60bc7!}
• {!LANG-c0385eb513e66c4bb36d3dc05300a0af!}
• {!LANG-1c4e5da8a8654ed1633b7eea278acac9!}
• {!LANG-d2060072feed9b992f29d8ffa121db3f!}
• {!LANG-72c2d162fe11403dc4e3a6c680ba21e8!}

{!LANG-17b973525a984c2a228d6053575721e1!}

{!LANG-bb4288dcf3b09eae2db67f61850e4fca!}

{!LANG-2a28dbac3aab263fb52a616cee7ebaaa!} {!LANG-0f3b94a1aecb7e75ac23f2bb4897a212!}{!LANG-b35605ad99eb976c0ec45f4692a2dcd2!}

{!LANG-f88c0429efb19be719d3b98b3c032415!} {!LANG-2b17fc0e7d291255bb3b9d7c9862cd16!}{!LANG-edd2f30fba998b2e8d25a6fd34535486!}

{!LANG-a19e23151f4b447ab3f99b8b12de3178!}

{!LANG-fea841af82fbb2e10364ce99d67129fc!}

{!LANG-aed9ee8260a43eb0fe0308cdca4de807!}

{!LANG-f44f5f400ad72e854c7489d8024c2c04!}

• {!LANG-d68d164998be2b221de8612d585164bd!}
• {!LANG-73dd89cf5a9b51d2d305c641ecbca20e!}
• {!LANG-371b057c55b39070517ae286b265e825!}

{!LANG-e1efaf5108cd0d6c8af8011e345b15ee!}

• {!LANG-28596e87efdeb9b6f7ce08bf670cfec1!}
• {!LANG-1757d881eb0ae208f7b8408fdca670e5!}
• {!LANG-8cfa31bf179acc614b7b4a9ff6a4ffa2!}
• {!LANG-663c8095a25fa7d275c110bb92b01b70!}

{!LANG-114443610e7785abea19e16c3ca95928!}

{!LANG-407fbad81df5be3434fae131ca291311!}

{!LANG-c1483c11621b4b246524d26249b3b20d!}

{!LANG-ff5dcf237ffced2b13a195434f90ed97!}

{!LANG-004ec79dac2c193107cce9a2c8c7328f!}

{!LANG-25e7ecfd6ae9f251aaeb7f3dd783784e!}

{!LANG-5045b9dec18136b4675a51c916cedeeb!}

{!LANG-a365dff296e4294a094f3a2d892bf0d7!}

{!LANG-ab1ad8aef98d110792026b94a290d402!}

{!LANG-d40cb6fac8bc8016fbaa21d02de95373!}

{!LANG-b23b4764aebb0fabb615cd729859432a!}

{!LANG-8a7833cecd3009eddd473de8955da20e!}

{!LANG-8bd617bbf46083179cb920fc0a72f30b!}

{!LANG-521e0c18713063d19b6d7be6eb7742bd!}

{!LANG-2c91cd195c22117919fdfb3b6c750c66!}{!LANG-73365e38bf2b65234d77914e34d9fae0!} {!LANG-08c6df52f430c12eebfc2d5b599498a8!}{!LANG-bd1763a251b48eb9f31eb77f1cef78e1!}

{!LANG-49ec675574e6266b07e4e06a8c27bd2f!} {!LANG-2c91cd195c22117919fdfb3b6c750c66!}{!LANG-73365e38bf2b65234d77914e34d9fae0!} {!LANG-08c6df52f430c12eebfc2d5b599498a8!}{!LANG-b1d58d73467c66a4d1b101f67b23826a!} {!LANG-4a73c073f708c850b48028b23f09fc17!}{!LANG-9bffd52460131155c5f8e5177df8b574!} {!LANG-4a73c073f708c850b48028b23f09fc17!}{!LANG-0f018bcb3c8e17da2d3e61c9d39515fc!}

{!LANG-796b32475771dbea6e049420b0c14493!}

{!LANG-fca1141340fd09089d247bdf50a54992!} {!LANG-47fcbd6b85e82eb1312ea7134e372fff!}{!LANG-3f1e24a440eee297e6f573d5ceed6a8c!}

{!LANG-b83da26d3f980aad3fea8cad7fda7767!}

{!LANG-976c1e69fd6a2f637f4d3a21947333fc!}

{!LANG-c62068cf93a4e0d10da84f8ea0884146!}

{!LANG-3717c82cec754ee64e3adbfa5b9d2c2f!}

{!LANG-1b4c3e394c2cdc4e5e4a927c32c495c4!}

• {!LANG-54aba92f925226e9aa5678622b715735!}
  1. {!LANG-36b8d882fc77063064bfd019eed431ac!}
  2. {!LANG-b05893cb7023e73cc2e6032627d224db!}
  3. {!LANG-d1e2528bb4805546a530310563cca163!}
  4. {!LANG-650a98603324fae469528f210fa072ce!}<5% в периферической крови и <10% в аспирата костного мозга); также отметить Auer стержни могут быть замечены в зрелых нейтрофилов в ОМЛ с транслокации т (8; 21)
  5. {!LANG-052814856324ed1a54f14a1226c5ab54!}
• {!LANG-513b1ecbbcb0680e8d983b9829c81642!}
  1. {!LANG-27d9a097cb326806f0d0be86f4ccceb6!}
  2. {!LANG-c566dbab309a07af5b187bfc95b94c23!}
  3. {!LANG-b0a508e9d322ef9fe213c1faa5df5b09!}
  4. {!LANG-f9f7277d35bb42b38b9447a7a393b273!}
  5. {!LANG-70021b756cae83e0b4bc7215a9eaddbf!}
  6. {!LANG-ee537912ce01c0cc60a2dd30e93619c1!}
• {!LANG-6777c1fd23eb9167bd3fba09199398dc!}
  1. {!LANG-922e615863fde8bb1fa6b3bc7af15570!}
  2. {!LANG-eabedd4ef7e37c2ba549d254c042d93b!}
  3. {!LANG-0c67ce7f0afdb9aa6978d12bc336143a!}

{!LANG-757a29aa9e8ee150b96fd31398257f68!}

{!LANG-62bfd5469f78235f818b3ce7d7e34554!}

{!LANG-335598d4762377dfd11f66596ba5392a!}

{!LANG-66c8b4ed3198601690dd35e8c0bde8ad!}

{!LANG-7a0763d9b15e2564c1b16e992298b5a7!}

{!LANG-61ac253a8006add6d61465dc6261d336!}

{!LANG-a7e2ed5aa93741973066993e20deefd0!}

{!LANG-fcab7a54defecb8a04b0304dfa75e3bd!}

{!LANG-ad50989d72c50d183cf5e418b8b12701!}	{!LANG-f940dfe449b84711ca5cfc9b651b4b0e!}	{!LANG-bd66084d56d5d9dc20fc3f041479a39b!}
{!LANG-15f05a30809b638978e8ce3089d162e3!}	{!LANG-a75bf5683ee5125f95483fb362e73cc5!}	{!LANG-feceee8f2f6d322de8ac5e8da7ea6a06!}
{!LANG-5cc105e80aacc6027e412f98df5ad872!}	{!LANG-5df42b92221523087a9bca44feb7e91d!}	{!LANG-4f4648219bd0d99bda9d2531b64e3543!}
{!LANG-49afd98fd94e5e678b8c241e3198c2af!}	{!LANG-5cab9c0cbe133183ced7220ae8bfa667!}	{!LANG-7da6eff9a2e84225b36fb5290d0a1dbf!}
{!LANG-bb34b21d20d983998f261cd45d1c181c!}	{!LANG-95b1ca1ae3cf71509fcc80674e0bc158!}	{!LANG-0e8daaf2b61d12d244b78eb9728a0a21!}
{!LANG-f42b2292251a672f4a48fa92cf2ab3f1!}	{!LANG-979450641345b14777bf819241e07033!}	{!LANG-b6ff79d29fbc4c848cc858869c5d10c3!}

{!LANG-55a767472330fd997f1d25b74dd19b41!}

{!LANG-dd834c6ee946386dda2505e65bb3e9cf!} {!LANG-808569c2adbc24415a59220e6aea2ba6!}{!LANG-8547c47bfa35b3e2613b870003ad7b89!}

{!LANG-a6eafbeaabe764979e3cd1d380b2c03d!}

{!LANG-20806ccc27ad4f3e7fcd2efffdb32bb0!} {!LANG-1c841fc9ae8709863e534b6f19247bd9!}{!LANG-258bfe1db458a543345315385a47cfd5!}

{!LANG-3b6955d1a858205afcc77424b222d38d!}

{!LANG-230ee4d1d546001218ea7ee0eef3be73!}	{!LANG-9cb08b99422780f6407dd3c09296f298!}
{!LANG-a75bf5683ee5125f95483fb362e73cc5!}	{!LANG-270afb099b884e6c698bb249f3b2d38d!}
{!LANG-5df42b92221523087a9bca44feb7e91d!}	{!LANG-f0bf6806b40bbaf8a2e5c26f0879843d!} {!LANG-c80e53f45d79131ce6667c570fa7fbbc!}
	{!LANG-251332f87d4ac7e81d6303d99a59eb0d!}
{!LANG-8c06ad9c3031c1ba0dd2c7b5d70ce5a8!}	{!LANG-e08677cc758863c85efe11a4c5a6dd41!}
{!LANG-95b1ca1ae3cf71509fcc80674e0bc158!}	{!LANG-d6b2e1ac479ff6e562f1660545195d8f!} {!LANG-c428c60f30cd4e292cacc7cbeec3b896!} {!LANG-1083ea3d168248424ca8378f615d2acd!} {!LANG-2c91cd195c22117919fdfb3b6c750c66!}{!LANG-73365e38bf2b65234d77914e34d9fae0!} {!LANG-08c6df52f430c12eebfc2d5b599498a8!}{!LANG-5f8651091b1b01d608505e2b06ff2c55!} {!LANG-e6172575605ad7de1fbe86b371529264!} {!LANG-ab7df9af1c7a2b505cab57aa5f91c069!} {!LANG-600acfb97f601f767d2f514ff7e537b6!} {!LANG-d4cb383ff3e17a4c21b7d595b3db52e8!} {!LANG-f9b33c1a9634bd1a8cf0101d3515524e!} {!LANG-7884d9b2097b464d811c845423dae9b0!} {!LANG-1b3dc39d3c25b41a28c37b1c08943ace!} {!LANG-fb01214ae93de88ff288a5fe6bc5e7ef!}

{!LANG-b6be861dcaf3377bed54ce6154cb7bbb!}

{!LANG-47e169bb1955accfdb76e1ddda3e4450!}

{!LANG-67343fcd5ba8842b5f9946dffd51e344!}

{!LANG-b902f73f3c3703218e8d2870394197c4!}

{!LANG-1aa8f063a412d2b86424d86bb3ecece9!}

{!LANG-8486a9ec7fbb7655dacf323fd8cfe0ff!} {!LANG-eaa7e4a7f311d1f5db909f127704ac12!}{!LANG-180e390d7d863c8c63a0132742db0c91!}

{!LANG-6cf9867355d98cff5a5692ac9be85516!}

{!LANG-c0267ca67706294f1eb6d1227c8ec7d0!}

{!LANG-57ceb806c737a890a6582ddcf5ab4bfb!}

{!LANG-be4dbcf917197e8beecffe1a9f6a0202!}

{!LANG-edba0fadaf96f0dde6d60b7bd8eff432!}

1. {!LANG-8d3e42a405f01506063080b893ec300e!}
2. {!LANG-b9cdd7cef021d3421c67144b0694fc83!}
3. {!LANG-a1d42e8c0838d3f61219d338961ca2cd!} {!LANG-11057e7827a332b326f712988dad33f8!}{!LANG-b2bd4e0905acd4640d35c082e2a5020b!}
4. {!LANG-ceb3956e9bd260a476d463965f39e814!} {!LANG-ee867a641db55302754dd5ca72c30635!}{!LANG-ff772ffad9f08cd6060c6fdee24cf819!}
5. {!LANG-2200bf4b34470890fad69df025b05fc5!}
6. {!LANG-4b66e27e14b849eb6a6e1c5ff6b9e9af!}
7. {!LANG-ab209757e11f809544536fe580411993!}

{!LANG-06a51e566bb7bf49118f53c4eacd650c!}

{!LANG-920e41345c3aaa62fd8b8c5bed17e966!}

{!LANG-560b7d981fe1e22be6b9963ce85f3037!}

1. {!LANG-1da72cfb03b7072cfe3636e605e8b7eb!} {!LANG-c2e9d12a10bec8854abe5ad4493ca9cb!}{!LANG-d891a72b3f70b7ded7043c32f3eeccb0!}
2. {!LANG-f14848029905359caeb78f295e7faec5!}
3. {!LANG-088ff7abac32c8efd6ef095d2c9ab604!}
4. {!LANG-7158f23c53bf3b8a9a718a3f3deacc18!} {!LANG-7e0916e824f08a0eecd4a4a443447b4f!}{!LANG-44c531a8afdcc7bfa1f5c93ebd66c9a5!}

{!LANG-ab738b6c1d62013c4ce0ba979bb5dc0b!}

{!LANG-a0731eaf8064a7bf82f76f11ad1b7129!}

{!LANG-a5e320f22c9b6e9c8241433fcd399845!}

{!LANG-adb7d5c34b630954496b32c8e7c9c50e!}

1. {!LANG-632538032d3cc6f488a7e58374530816!}
2. {!LANG-795e39f318574eca5be74ec6f52b560f!}
3. {!LANG-6dc8ec3328238e391c37b064e8ba2cee!}

{!LANG-b69b620087663fdb190407e0048d95bc!}

{!LANG-d96b72635d25c903e73b98475a94b342!}

• {!LANG-b905b47693c3eb6e5abbe66514da3665!}
• {!LANG-f3e213775ae81d7037e39f984ea713fd!}
• {!LANG-89d08d4b73834e8742b866bd3d5a950b!}
• {!LANG-9e2753c320e54382969fcd5d4d568d29!}
• {!LANG-110cce2af92ea3da2e9cc2aaa8b7e021!}

{!LANG-e33cedd055db72a1cf86c994bef94ff1!}

{!LANG-f45b460923946fa498e0404076b6bda3!}

{!LANG-3772f6a4009da4ee062440a0240eaa28!}

{!LANG-8218e2d10c3f0379a40988c4d5dece52!}

{!LANG-12f740fabd1225d966dceb9f9968cae4!}

{!LANG-a8bb71a3365f33deca7ee3a14a89f132!}

{!LANG-3469c9994d5fc38aace5dfe79c1e01eb!}

{!LANG-a40d2ecbf432a0bd766ac2493a2ca67e!}

{!LANG-23f07f9874989ac07502c393480ace68!}