De kliniska manifestationerna av genital prolaps varierar. Vad är genital prolaps och vad är behandlingarna? Median Lefort-Neugebauer colporrhaphy

25.04.2020

- förskjutning av de inre könsorganen med deras partiella eller fullständiga utträde utåt från könsspåret. Vid prolaps i livmodern känns ett tryck på korsbenet, en främmande kropp i könsskåran, urinering och avföring, smärta vid samlag och obehag när man går. Förfall av slidan och livmodern känns igen genom en bäckenundersökning. Behandling av livmoderprolaps är operativ, med hänsyn till graden av prolaps och patientens ålder. Om kirurgisk behandling är omöjlig visas kvinnor att använda en pessar (livmoderring).

Allmän information

Betraktas som ett hernialt utsprång, som bildas när stängningsapparatens funktioner är inkompetenta - bäckenbotten... Enligt resultaten av olika studier utförda av gynekologi står för könsutbrott cirka 30% av den gynekologiska patologin. Framfall av livmodern och vagina utvecklas sällan isolerat: den anatomiska närheten och gemensamheten hos stödorganen i bäckenorganen orsakar förskjutning efter könsorganen i urinblåsan (cystocele) och rektum (rectocele).

Gör skillnad mellan partiell (ofullständig) prolaps i livmodern, kännetecknad av en yttre förskjutning av endast livmoderhalsen, och fullständig prolaps, där hela livmodern är utanför könsskåran. Med livmoderns prolaps utvecklas livmoderhalsförlängning (förlängning). Vanligtvis föregås prolaps av ett tillstånd av livmoderns prolaps - en viss förskjutning under den normala anatomiska nivån i bäckenhålan. Vaginal prolaps förstås som en förskjutning där dess främre, bakre och övre väggar visas från könsspåret.

Orsaker till prolaps i livmodern och vagina

Den ledande rollen i utvecklingen av prolaps i livmodern och vagina tillhör försvagningen av ledband och muskler i membranet, bäckenbotten, främre bukväggen, som blir oförmögna att hålla bäckenorganen i sin anatomiska position. I situationer med ökat intraabdominalt tryck kan musklerna inte ge tillräckligt motstånd, vilket leder till en gradvis nedåtförskjutning av könsorganen under trycket från de verkande krafterna.

Försvagningen av den ligamentösa och muskulära apparaten utvecklas som ett resultat av fosterskador, perineala bristningar, multipelgraviditeter, multipelfödsel, födelse av stora barn, radikala ingrepp på bäckenorganen, vilket leder till förlust av ömsesidigt organstöd. Livmoderns prolaps underlättas av en åldersrelaterad minskning av östrogennivån efter klimakteriet, en försvagning av livmoderns egen ton och utmattning.

En ytterligare belastning på bäckenmusklerna utvecklas med övervikt, tillstånd som åtföljs av en ökning av det intraabdominala trycket (hosta, kronisk bronkit, bronkialastma, ascites, förstoppning, bäckentumörer etc.). En riskfaktor för livmoderprolaps är svår fysiskt arbete, särskilt i puberteten, efter förlossningen, i klimakteriet. Oftare förekommer prolaps i livmodern och vagina i ålderdomen, men ibland utvecklas det även hos nulliparösa unga kvinnor med medfödda störningar i innerveringen av bäckenbotten eller muskelhypoplasi.

Livmoderns position spelar en roll i utvecklingen av genital prolaps. I ett normalt läge (anteversion-anteflexion) fungerar bäckenbottenmusklerna, könsbenen och väggarna i urinblåsan som stöd för livmodern. Med retroversion och retroflektion av livmodern skapas förutsättningar för uppkomsten av en hernial öppning, prolaps av slidan på slidan, sedan livmodern med bihang. På grund av sträckningen av ligamentapparaten störs vaskularisering, trofism och lymfutflöde. Representanter för den kaukasiska rasen är mer benägna att drabbas av prolaps i livmodern och vagina; hos afroamerikanska och asiatiska kvinnor är patologin mindre vanlig.

Klassificering

Enligt graden av förskjutning av livmodern skiljer sig 4 grader av prolaps.

När Jag examen (prolaps av livmodern) det finns en viss nedåtförskjutning av livmoderkroppen, men livmoderhalsen är i slidan.
II-grad (början eller partiell prolaps av livmodern) kännetecknas av placeringen av livmoderhalsens yttre osyn framför slidan och livmoderkroppen i slidan. Vid ansträngning visas livmoderhalsen från könsdelarna.
När III-examen(ofullständig prolaps i livmodern) livmoderhalsen och en del av livmoderkroppen sticker ut från slidan i vila.
När IV-grad (fullständig prolaps i livmodern - prolapsus uteri) alla delar av livmodern och vaginalväggarna ligger utanför könsgapet.

Symtom på livmoderprolaps

Kliniken för prolaps av livmodern och vagina manifesteras av obehag när man går, en känsla av tyngd, tryck och smärta i korsbenet, känslan av en främmande kropp i perineum, smärta under samlag. Med livmoderns framfall störs topografin och funktionerna hos intilliggande organ - urinblåsan och ändtarmen.

Fall av livmodern och slidan leder till en gapande könsöppning, vilket skapar förutsättningar för infektions penetration och utveckling av endocervicit. Vagina i slidan blir torra, deras slemhinna blir tunnare eller omvänt kraftigt hypertrofierad. Konstant traumatisering av de prolapsade könsorganen leder till liggsår, trofiska sår, pseudo-erosion, ödem i livmoderhalsen och vaginala väggar, kontaktblödning. Med uttalat ödem och inflammatorisk infiltration i livmodern kan dess intrång inträffa.

Med prolaps av livmodern hos kvinnor i reproduktiv ålder kan menstruationens natur förändras beroende på typen av algodismenorré och menorragi och infertilitet kan utvecklas. Sexuellt liv med livmoderns förfall blir möjligt först efter könsorganen. Patienter med livmoderprolaps utvecklar ofta åderbråck nedre kroppsdelar och litet bäcken, vilket är förknippat med nedsatt venöst utflöde.

Diagnos av livmoderprolaps

Att känna igen prolaps i livmodern är inte svårt. När man ser på en stol, finns en form som skjuter ut från könsdelarna (vid ansträngning eller vila). Efter omplacering av de prolapserade organen genomför gynekologen en vaginal-bukundersökning, under vilken palpation bedömer tillståndet hos bäckenbotten, livmoderhalsar, ton och position för levatormusklerna.

Närvaron av en cystocele klargörs genom kateterisering av urinblåsan, rectocele - med hjälp av en digital rektal undersökning. Med pseudo-erosion och sår i livmoderhalsen krävs uteslutning av maligna lesioner. För detta ändamål utförs en förlängd kolposkopi, en cytologisk undersökning av skrapning och en biopsi av livmoderhalsen. För att klargöra karaktären av vaginalfloran vid livmoderns framfall undersöks utstryk för graden av renhet och bakteriologisk kultur. Som förberedelse för organbevarande plastikkirurgi, liksom vid samtidig livmoderpatologi, är ultraljud i bäckenet, ultraljudshysterosalpingoskopi, hysteroskopi med separat diagnostisk curettage indikerad.

Diagnos av livmoder- och vagina-prolaps kräver involvering av relaterade specialister - en urolog och en proktolog. Urologisk undersökning av patienter med livmoderprolaps kan inkludera undersökning allmän analys urin, urinkultur, urografisk urografi, ultraljud i njuren, kromocystoskopi, urodynamiska studier. Under en proktologisk studie specificeras närvaron och svårighetsgraden av rectocele, sfinkterinsufficiens, hemorrojder. Uterinprolaps skiljer sig från vaginala cystor, livmoderfibrer och livmoderhalsförändringar från livmoderhalscancer.

Behandling för prolaps i livmodern

Den enda radikala metoden för att eliminera prolaps i livmodern och vagina i gynekologi är kirurgiskt ingrepp. Som förberedelse för operationen behandlas mukosal ulceration och slidan renas grundligt. Metoden för kirurgi för livmoderprolaps beror på graden av prolaps, kvinnans somatiska status och ålder.

I händelse av ofullständig prolaps av livmodern hos unga kvinnor som föder kan en "Manchester" -operation utföras, inklusive främre kolporrhaphy med förkortning av kardinalband och kolpoperineolevatoroplasty, och med förlängning och hypertrofi av livmoderhalsen, brott och erosion av livmoderhalsen - med dess amputation. Ett annat alternativ för intervention hos kvinnor i fertil ålder med livmoderprolaps kan vara en operation som inkluderar främre kolporrhaphy, kolpoperineoplasty, ventrosuspension och ventrofixering av livmodern - fästning av livmodern till den främre bukväggen. Med uttalad atrofi av ligamenten förstärks de med alloplastiska material.

Hos äldre patienter med fullständig prolaps i livmodern, är det tillrådligt att utföra en hysterektomi (fullständigt avlägsnande av livmodern) och plastbäckenbotten med kolpoperineoplasty och livmoderligament. Med en belastad somatisk historia (diabetes mellitus, goiter, åderförkalkning, en tendens till tromboflebit, allvarliga hjärt-kärlsjukdomar, patologi i lungorna, njurarna) och ålderdom, när volymetriska operationer är svåra, är metoden för kirurgiskt val median kolporrafapi. Efter omedelbar eliminering av livmoderns prolaps föreskrivs träningsterapi som syftar till att stärka musklerna, förebyggande av förstoppning utförs, tungt fysiskt arbete och stress utesluts.

Konservativ behandling för prolaps av livmodern och vagina är symptomatisk och inkluderar användning av en livmoderring (pessar), hysterofor (ett stödband, fäst på bältet), vaginala tamponger stor storlek... Sådana metoder medför ytterligare hyperextension av de justerade vaginala väggarna, vilket över tiden ökar risken för livmoderprolaps. Dessutom kan långvarig användning av pessaryen leda till trycksår. Användningen av olika stödanordningar för prolapsed livmoder kräver daglig vaginal douching och en regelbunden, två gånger i månaden, undersökning av patienten av en gynekolog.

Prognos för livmodersprolaps

Tidigt kirurgiskt ingripande för livmodersprolaps är prognostiskt fördelaktigt. De flesta kvinnor återhämtar sig social aktivitet och sexliv. Graviditet är möjligt efter organbevarande ingrepp. Graviditetshantering hos patienter som genomgår operation för livmoderprolaps medför ytterligare risker och kräver ökade försiktighetsåtgärder. Ibland, även efter eliminering av livmodersprolaps, utvecklas upprepad prolaps av könsorganen. Med palliativ behandling av livmoderprolaps (med hjälp av en pessar) utvecklas ofta irritation och svullnad i vaginal slemhinnan, sårbildning, trycksår, infektioner, intrång i livmoderhalsen i ringens lumen och bildandet av rektal och vesikovaginal fistlar.

Förebyggande

Förebyggande av prolaps i livmodern och vagina inkluderar korrekt obstetrisk hjälp vid förlossning, noggrann suturering av perineal- och födelsekanaltår, noggrann utförande av vaginala operationer, kirurgisk behandling av lågt genital prolaps. I postpartum För att förhindra livmoderprolaps är det nödvändigt att helt återställa bäckenbottens muskler - utnämningen av speciell gymnastik, laserterapi, elektrisk stimulering av bäckenbottenmusklerna. Fitnessklasser, träningsterapi, balanserad näring, bibehållande av optimal vikt, eliminering av förstoppning och eliminering av hårt arbete är av förebyggande betydelse.

Anatomiska och topografiska egenskaper i bäckenorganen, gemensam blodtillförsel, innervation samt nära funktionella kopplingar gör att vi kan betrakta dem som ett helt enda system, där även lokala förändringar orsakar funktion och anatomi hos angränsande organ. Därför är huvudmålet för prolapsbehandling att inte bara eliminera den underliggande sjukdomen utan också att korrigera kränkningar av könsorganen, urinblåsan, urinröret, ändtarmen och bäckenbotten.

Bland de faktorer som avgör taktiken för att behandla patienter med könsorganprolaps är följande:

graden av genital prolaps;
anatomiska och funktionella förändringar i könsorganen (förekomst och karaktär av associerade gynekologiska sjukdomar);
möjligheten och ändamålsenligheten för att bevara och återställa reproduktions- och menstruationsfunktioner;
funktioner i dysfunktion i tjocktarmen och rektal sphincter;
patienternas ålder;
samtidig extragenital patologi och graden av risk för kirurgi och anestesi.

Allmän förstärkande behandling... Denna typ av terapi syftar till att öka vävnadstonen och eliminera orsakerna som bidrar till förskjutningen av könsorganen. Rekommenderas: god näring, vattenbehandlingar, gymnastikövningar, förändrade arbetsförhållanden, massage i livmodern.

Kirurgisk behandling av genital prolaps... Kirurgisk ingripande bör betraktas som en patogenetiskt underbyggd metod för behandling av kvinnlig könsförfall.

Hittills är över 300 metoder för kirurgisk korrigering av denna patologi kända.

Kända metoder för kirurgisk korrigering av genital prolaps kan delas in i 7 grupper, baserade på anatomiska strukturer, som förstärks för att korrigera könsorganens felaktiga position.

Operationsgrupp 1 - förstärkning av bäckenbotten - kolpoperineolevatoroplasty. Med tanke på att bäckenbottenmusklerna alltid är patogenetiskt involverade i den patologiska processen, bör kolpoperineolevatoroplasty utföras i alla fall av kirurgiskt ingrepp som ett extra eller huvudhjälpmedel.
2: a gruppen av operationer - användningen av olika modifieringar av förkortning och förstärkning av livmoderns runda ledband. Det mest använda är förkortningen av de runda ligamenten med deras fixering till livmoderns främre yta. Förkortning av livmoderns runda ledband med deras fixering till livmoderns bakre yta, ventrofixering av livmodern enligt Kocher och andra liknande operationer är ineffektiva eftersom de runda ligamenten i livmodern, som har hög elasticitet, används som fixeringsmaterial.
Den tredje gruppen av operationer - förstärka livmoderns fixeringsapparat (kardinal, sakro-uterin ligament) genom att sy ihop dem, transposition etc. Denna grupp inkluderar "Manchester-operation", vars essens är att förkorta kardinalband.
Fjärde gruppen av operationer - styv fixering av de prolapserade organen till bäckenväggarna - till skönhetsbenet, sakralbenet, sakrospinalligamentet etc. Komplikationerna av dessa operationer är osteomyelit, ihållande smärta, såväl de så kallade operativa patologiska positionerna för bäckenorganen med alla följande konsekvenser ...
5: e gruppen av operationer - användningen av alloplastiska material för att stärka livmodern i livmodern och fixa den. Användningen av dessa operationer leder ofta till avstötning av alloplasten och bildandet av fistlar.
Sjätte gruppen av operationer - partiell utplåning av slidan (median kolporrhaphy enligt Neugebauer-Lefort, vaginal-perineal kleisis - Lubgardts operation). Operationer är icke-fysiologiska, utesluter möjligheten till sexuell aktivitet, återfall av sjukdomen observeras.
7: e gruppen av operationer - radikalt kirurgiskt ingrepp - vaginal hysterektomi. Naturligtvis eliminerar denna operation fullständigt organprolaps, ändå har den ett antal negativa aspekter: återfall av sjukdomen i form av enterocele, ihållande störning av menstruations- och reproduktionsfunktioner.

Under de senaste åren har taktiken för kombinerad korrigering av genital prolaps med användning av laparoskopi och vaginal tillgång blivit populär.

Ortopediska behandlingar för genital prolaps... Metoder för behandling av prolaps och prolaps av könsorganen hos kvinnor med hjälp av pessaries används i ålderdom om det finns kontraindikationer för kirurgisk behandling.

Sjukgymnastikbehandling... Tidiga och korrekt tillämpade metoder för sjukgymnastik, diadynamisk sfinkterotonisering är av stor betydelse vid behandling av könsorganens pubescens och urininkontinens hos kvinnor.

Nedstigning perineum syndrom (prolaps av vaginala väggar, prolaps av livmodern) Är ett mycket vanligt fenomen. Men många tror helt enkelt att detta är en variant av normen, man kan leva med den, och viktigast av allt, det jag skäms för att säga om det! De vänjer sig bara vid detta tillstånd.

I de inledande skeden oroar det sig faktiskt. Endast under sexuell aktivitet förändras känslor (slidan blir bredare). Med tiden förenas klagomål om urininkontinens, kroniska inflammatoriska sjukdomar i slidan, cystit, patologisk urladdning från könsorganet. Långvarig konservativ behandling ger inte det önskade resultatet.

Och allt är kopplat till det faktum att slidan på slidan går utöver könssprickans gränser, ständigt i kontakt med underkläderna och ändtarmen.

De främsta orsakerna som får kvinnor att gå till läkare är följande:

obehag under sexuell aktivitet och brist på känslor;
fula grenen område;
symtom på urininkontinens;
kronisk inflammation i slidan och patologisk urladdning från könsorganet.

Låt oss försöka förklara lite vad som händer och vad som leder till en sådan förändring i anatomi:

Orsakerna till de kvinnliga könsorganens prolaps och prolaps (prolaps i vaginala väggar, prolaps och prolaps i livmodern) är följande:

tårar i slidan och perineum under förlossningen
medfödd patologi bindväv (dysplasi)

Både i det första och i det andra fallet är det en försvagning av sammankopplingarna mellan bäckenbotten, de försvagas och upphör att stödja bäckenorganen underifrån. Detta leder till det faktum att vaginans väggar börjar gradvis sjunka uppifrån och ner (utelämnande av vaginans väggar), som går bortom könsspåret. Därefter finns det en prolaps och prolaps i livmodern, som så att säga sträcker slidan bakom den.

Bäckenbottenplanet förskjuts nedåt, och detta leder till att bäckenorganens försämring (vagina, livmoder, ändtarm), analinkontinens, urininkontinens. Trots det faktum att sjukdomen ofta påträffas och studeras på allvar är mekanismen för dess förekomst praktiskt taget okänd. Det finns inte heller någon entydig definition av perineal prolaps syndrom och en tydlig klassificering.

Som framgår av figuren finns blåsan framför slidan och ändtarmen är i ryggen. Basen för bäckenbotten består av muskler, som normalt skarvas tätt i mitten av perineum.

Genital prolaps (i synnerhet prolaps i livmodern) är deras nedåtriktade förskjutning. Hela orgeln eller någon av dess väggar kan förskjutas.

Frekvensen av prolaps i livmodern och vagina är 12-30% hos multipara kvinnor och 2% hos nulliparösa kvinnor!

Och enligt litteraturen är risken för att genomgå operation för att korrigera vagina och livmoders framfall under livet 11%.

I medicinska termer, som betecknar könsorganens framgång, det finns det slutliga "målet". Och ofta väcker detta ett antal frågor hos patienter. Översatt från grekiska betyder detta ord "svullnad, svullnad". För att underlätta förståelsen av medicinsk terminologi kan du läsa

Cystocele - utbuktning (som ett utsprång) av urinblåsans bakre vägg in i slidan.

Cystourethrocele - kombination av cystocele med förskjutning av den proximala delen av urinröret.

Rectocele - utbuktning av ändtarmen i slidan i slidan.

Enterocele - utbuktande slinga tunntarm in i slidan.

Den vanligaste kombinationen av cystocele och rectocele, som kräver ytterligare korrigering

Bäckenorganens position (från slidan av slidan och livmodern till dess yttersta grad: livmodens prolaps) bedöms vanligtvis subjektivt med en skala från 0 till 3 eller från 0 till 4 punkter. Nollpunkter motsvarar normen, den högsta punkten motsvarar fullständig organförlust. Vid prolaps sträcker sig livmodern bortom könsspåret helt (fullständig prolaps) eller delvis, ibland bara livmoderhalsen (ofullständig prolaps).

Det finns en klassificering av prolaps och prolaps i slidan och livmodern (MS Malinovsky)

Förlust av I-grad:

slidan väggar når ingången till slidan
det finns en prolaps i livmodern (livmoderhalsens yttre os är under ryggplanet)

Förlust II-grad:

livmoderhalsen sträcker sig bortom könsspåret,
livmoderkroppen ligger ovanför den

Förlust III-grad (fullständig förlust):

hela livmodern är under könsspåret.

Följande faktorer kan bli förutsättningar för bäckenorganens framfall:

medfödd misslyckande i den ligamentösa och stödjande apparaten i livmodern och bindvävssjukdomar
missbildningar i livmodern
ett stort antal födslar
perinealt trauma under förlossningen
vidhäftningar i det lilla bäckenet
tumörer och tumörliknande formationer av bäckenorganen
kronisk förstoppning
platt fotad
rökning (kronisk bronkit)
fetma eller drastisk viktminskning
allvarlig fysisk aktivitet (arbete, professionell sport)
allmän asteni
gammal ålder

Problemet med prolaps och prolaps i slidan och livmodern fortsätter att vara i fokus för gynekologiska kirurger, eftersom trots flera olika metoder för kirurgisk behandling ofta återfall av sjukdomen uppträder. Lösningen på detta problem är särskilt viktig vid behandling av patienter i reproduktions- och arbetsåldern. I närvaro av minimala tecken på förfall av vaginala väggar är det nödvändigt att vidta förebyggande åtgärder.

Behandlingsmetoder

Under de senaste åren har användningen av syntetiska proteser, som ger ytterligare stöd till bäckenorganen och förhindrar utvecklingen av återfall, blivit av stor vikt vid rekonstruktiv bäckenoperation.

För behandling av prolaps används ett speciellt GYNEMESH PS (Johnson & Johnson) av polypropylen, samt PROLIFT-systemet (Johnson & Johnson) för att återställa de främre, bakre områdena eller fullständig restaurering av bäckenbotten. PROLIFT-systemet utvecklades av ledande bäckenkirurger och är idag det mest modern strategi för rekonstruktion av bäckenbotten hos kvinnor.

Syftet med att använda PROLIFT-systemet är fullständig anatomisk eliminering av bäckenbottensfel enligt en standardiserad teknik. Beroende på lokaliseringen av defekten och kirurgens preferenser kan proceduren utföras i form av rekonstruktion av de främre eller bakre delarna, samt fullständig restaurering av bäckenbotten. Kärnan i ingreppet är installationen av ett eller två implantat av syntetiskt polypropen (GYNEMESH PS) med hjälp av en vaginal metod.

Dessa implantat placeras utan spänning och är utformade för att stänga alla befintliga och potentiella bäckenbottensfel.

Mer än hälften av fallen av bäckenorganprolaps är associerad med urininkontinens.

Numera kan läkare med TVT, GYNEMESH PS och PROLIFT kirurgiska tekniker kombinera dessa operationer samtidigt som de förstärker bäckenbottenorganen och eliminerar urininkontinens. Denna procedur tolereras lätt och gör det möjligt för patienten att återgå till det normala livet så snart som möjligt.

Prolaps och prolaps av de inre könsorganen är en kränkning av livmodern eller slidan på slidan, vilket manifesteras av könsorganens förskjutning till vaginalingången eller deras prolaps utanför den.

Genital prolaps bör betraktas som en typ av bäckenbottenbråck som utvecklas i området för vaginalöppningen. I terminologin för prolaps och prolaps av de inre könsorganen används synonymer i stor utsträckning, såsom "genital prolaps", "cystorectocele"; använd följande definitioner: "prolaps", ofullständig eller fullständig "prolaps i livmodern och vaginala väggar." När den främre vaginala väggen sänks isolerat är det lämpligt att använda termen "cystocele", när den bakre väggen sänks - "rectocele".

ICD-10-KOD
N81.1 Cystocele.
N81.2 Ofullständig prolaps av livmodern och slidan
N81.3 Fullständig prolaps av livmodern och slidan
N81.5 Enterocele.
N81.6 Rektocele.
N81.8 Annat prolaps av kvinnliga könsorgan (bäckenbotten muskelsvikt, gamla bäckenbotten muskeltårar)
N99.3 Prolaps av vaginal fornix efter utrotning av livmodern

EPIDEMIOLOGI

Epidemiologiska studier från de senaste åren visar att 11,4% av kvinnorna i världen har en livstidsrisk för kirurgisk behandling för könsförfall, dvs. en av elva kvinnor kommer att genomgå operation för prolaps och prolaps av inre könsorgan i sitt liv. Det bör noteras att i samband med återfall av prolaps återopereras mer än 30% av patienterna.

Med en ökad förväntad livslängd ökar frekvensen av genital prolaps. För närvarande, i strukturen av gynekologisk sjuklighet, andelen prolaps och prolaps av inre könsorgan uppgår till upp till 28%, och av de så kallade stora gynekologiska operationerna utförs 15% specifikt för denna patologi. I USA opereras cirka 100 000 patienter med genital prolaps årligen till en total kostnad av 500 miljoner dollar, vilket är 3% av vårdbudgeten.

FÖREBYGGANDE

Grundläggande förebyggande åtgärder:

● Noggrann arbetshantering (undvik lång traumatisk arbetskraft).
● Behandling av extragenital patologi (sjukdomar som leder till ökat intraabdominalt tryck).
● Skiktad anatomisk rekonstruktion av perineum efter förlossning i närvaro av tårar, epizio eller perineotomi.
● Tillämpning hormonbehandling med hypoöstrogena tillstånd.
● Genomföra en uppsättning övningar för att stärka bäckenbottenmusklerna.

KLASSIFICERING

Jag grad - livmoderhalsen sjunker till högst hälften av slidan.
II-grad - livmoderhalsen och / eller slidan på slidan ner till ingången till slidan.
III-grad - livmoderhalsen och / eller slidan på slidan faller bortom ingången till slidan, och livmoderkroppen ligger ovanför den.
IV-grad - hela livmodern och / eller slidan väggar är utanför ingången till slidan.

Den mer moderna standardiserade klassificeringen av genital prolaps POP-Q (Kvantifiering av nedfall av bäckenorgan) bör erkännas. Det accepterades i många urogynekologiska samhällen runt om i världen (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons, etc.) och används i beskrivningen av de flesta studier om detta ämne. Denna klassificering är svår att lära sig, men den har flera fördelar.

● Resultatens reproducerbarhet (första bevisnivån).
● Patientens position har praktiskt taget ingen effekt på iscensättningen av prolaps.
● Kvantifiera noggrant många av de definierade anatomiska landmärkena (inte bara den mycket utbuktande punkten).

Det bör noteras att prolaps betyder prolaps av vaginalväggen, och inte av intilliggande organ (urinblåsa, rektum) som ligger bakom den, tills de identifieras exakt med hjälp av ytterligare forskningsmetoder. Exempelvis är termen "prolaps av den bakre väggen" att föredra framför termen "rectocele", eftersom förutom rektum kan denna defekt också fyllas med andra strukturer.

I fig. 27-1 är en schematisk framställning av alla nio punkter som används i denna klassificering i en sagittalvy av kvinnlig bäcken i frånvaro av prolaps. Mätningarna utförs med en centimeter linjal, livmodersond eller pincett med en centimeter skala i patientens ryggläge med maximal svårighetsgrad av prolaps (vanligtvis uppnås detta under Valsalva-testet).

Figur: 27-1. Anatomiska landmärken för att bestämma graden av bäckenorganets prolaps.

Hymen är ett plan som alltid kan bestämmas visuellt noggrant och i förhållande till vilket punkterna och parametrarna i detta system beskrivs. Termen "hymen" föredras framför den abstrakta termen "introitus". Den anatomiska positionen för de sex bestämda punkterna (Aa, Ap, Ba, Bp, C, D) mäts över eller proximalt till hymen och ett negativt värde (i centimeter) erhålls. När dessa punkter ligger under eller distala till hymen registreras ett positivt värde. Jomfruplanet är noll. De andra tre parametrarna (TVL, GH och PB) mäts i absoluta termer.

POP-Q-iscensättning. Scenen ligger längs den mest utskjutande delen av vaginalväggen. Det kan finnas en nedstigning av den främre väggen (punkt Ba), den apikala delen (punkt C) och den bakre väggen (punkt Bp).

Förenklat klassificeringsschema för POP-Q.

Steg 0 - inget prolaps. Poäng Aa, Ap, Ba, Bp - alla 3 cm; punkterna C och D har ett minustecken.
Steg I - den mest utskjutande delen av vaginalväggen når inte hymen med 1 cm (värde\u003e –1 cm).
Steg II - den mest utskjutande delen av vaginalväggen ligger 1 cm proximalt eller distalt till hymen.
Steg III - den mest framträdande punkten är mer än 1 cm distalt till hymenalplanet, men den totala vaginallängden (TVL) minskas med högst 2 cm.
Steg IV - fullständig eliminering. Den mest distala delen av framfallet skjuter ut mer än 1 cm från jungfrun och den totala vaginallängden (TVL) minskar med mer än 2 cm.

ETIOLOGI OCH PATHOGENES

Sjukdomen börjar ofta i reproduktiv ålder och är alltid progressiv. När processen utvecklas fördjupas dessutom funktionella störningar också, vilket ofta överlappar varandra, orsakar inte bara fysiskt lidande utan gör också dessa patienter delvis eller helt funktionshindrade.

Med utvecklingen av denna patologi sker det alltid en ökning av det intraabdominala trycket av exo eller endogen natur och ett fel i bäckenbotten. Det finns fyra huvudsakliga orsaker till att de uppträder:

● Brott mot syntesen av könshormoner.
● Inkonsekvens i bindvävstrukturer i form av "systemiskt" fel.
● Traumatisk skada på bäckenbotten.
● Kroniska sjukdomar, åtföljda av metaboliska störningar, mikrocirkulation, plötslig frekvent ökning av intraabdominalt tryck.

Under påverkan av en eller flera av dessa faktorer inträffar ett funktionellt fel i ligamentapparaten i de inre könsorganen och bäckenbotten. Ökat intraabdominalt tryck börjar pressa ut bäckenorganen ur bäckenbotten. De nära anatomiska förbindelserna mellan urinblåsan och vaginalväggen bidrar till att bakgrunden patologiska förändringar av bäckenmembranet, inklusive urogenitalt membran, finns en kombinerad prolaps av den främre väggen i slidan och urinblåsan. Den senare blir innehållet i hernial säcken och bildar en cystocele. Cystocele ökar också under påverkan av sitt eget inre tryck i urinblåsan, vilket resulterar i en ond cirkel.

En speciell plats upptar problemet med utvecklingen av NM under stress hos patienter med könsorgan.

Urodynamiska komplikationer observeras hos nästan varannan patient med prolaps och prolaps av inre könsorgan.

Rektocele bildas på ett liknande sätt. Proktologiska komplikationer utvecklas hos var tredje patient med ovanstående patologi.

En speciell plats upptar patienter med prolaps i vaginalkupolen efter att ha genomgått hysterektomi. Förekomsten av denna komplikation varierar från 0,2 till 43%.

SYMPTOM / KLINISK PRESTANDA AV BELGISK ORGANPROLAPSE

Oftast förekommer bäckenorgans prolaps hos äldre och senila patienter.

Huvudsakliga klagomål: känsla av en främmande kropp i slidan, dra smärtor i underlivet och ländryggen, förekomsten av en hernial säck i perineum. I de flesta fall ansluter funktionella störningar i intilliggande organ till de anatomiska förändringarna.

Brott mot urinering manifesteras i form av obstruktiv urinering upp till episoder av akut retention, brådskande UM, överaktiv urinblåsa, UM med spänning. I praktiken observeras dock kombinerade former oftare.

Förutom störningar i urinering, lider dyschezia (kränkning av den rektala ampullens anpassningsförmåga), förstoppning, mer än 30% av kvinnorna med könsförlopp av dyspareuni. Detta ledde till införandet av termen "bäckenavstammarsyndrom" eller "bäckendysynergi".

DIAGNOSTIK FÖR FÖRFARANDE

Följande typer av undersökningar av patienter med prolaps och prolaps av inre könsorgan används:

● Anamnes.
● Gynekologisk undersökning.
● Transvaginal ultraljud.
● Kombinerad urodynamisk studie.
● Hysteroskopi, cystoskopi, rektoskopi.

ANAMNES

Vid insamling av anamnese får de reda på funktionerna i förlossningsförloppet, närvaron av extragenitala sjukdomar, som kan åtföljas av en ökning av det intraabdominala trycket, klargör operationerna.

FYSISK STUDIE

Grunden för diagnos av prolaps och prolaps av inre könsorgan är en korrekt utförd tvåhandig gynekologisk undersökning. Bestäm graden av prolaps i slidan och / eller livmodern, defekter i urogenital membran och peritoneal aponeurosis. Det är absolut nödvändigt att utföra stresstester (Valsalva-test, hosttest) med den prolapserade livmodern och vaginala väggar, liksom samma tester när man modellerar den korrekta positionen för könsorganen.

När man utför en rektovaginal undersökning erhålls information om den anala sfinkterns tillstånd, peritoneal-perineal aponeuros, levatorer och svårighetsgraden av rectocele.

INSTRUMENTALA STUDIER

Det är nödvändigt att genomföra en transvaginal ultraljud av livmodern och bihangarna. Detekteringen av förändringar i de inre könsorganen kan utvidga omfattningen av kirurgi vid kirurgisk behandling av prolaps innan de avlägsnas.

De moderna funktionerna i ultraljudsdiagnostik ger ytterligare information om tillståndet för urinblåsans sfinkter och parauretrala vävnader. Detta måste också övervägas när man väljer en metod kirurgisk behandling... Ultraljud för att bedöma uretrovesikalt segment är överlägsen cystografi i informationsinnehåll, och därför används röntgenundersökningsmetoder för begränsade indikationer.

En kombinerad urodynamisk studie syftar till att studera tillståndet för detrusorens kontraktilitet, samt stängningsfunktionen för urinröret och sfinktern. Tyvärr, hos patienter med svår prolaps i livmodern och vaginala väggar, är studien av urineringsfunktionen svår på grund av samtidig förskjutning av den främre väggen
slidan och blåsans bakre vägg utanför slidan. Genomförande av en studie vid ompositionering av könsbråck snedvrider resultaten avsevärt, därför är det inte nödvändigt vid preoperativ undersökning av patienter med bäckenorganprolaps.

Undersökning av livmoderhålan, urinblåsan, ändtarmen med endoskopiska metoder utförs enligt indikationerna: misstanke om HPE, polyp, endometriecancer; för att utesluta sjukdomar i slemhinnan i urinblåsan och ändtarmen. För detta är andra specialister involverade - en urolog, en proctologist. Därefter, även med adekvat kirurgisk behandling, kan tillstånd utvecklas som kräver konservativ behandling från specialister inom relaterade områden.

Resultaten återspeglas i den kliniska diagnosen. Till exempel, med fullständig prolaps av livmodern och vaginala väggar, diagnostiserades patienten med UM under spänning. Dessutom avslöjade en vaginal undersökning en uttalad svullnad i den främre vaginalväggen, en defekt i peritoneal peritoneal aponeurosis 3x5 cm med prolaps av den främre rektala väggen och levator-diastas.

EXEMPEL FORMULERING AV EN DIAGNOS

Fall av livmodern och vaginala väggar IV-grad. Cystorectocele. Muskelsvikt i bäckenbotten. NM under spänning.

BEHANDLING

MÅL FÖR BEHANDLING

Återställande av perineums anatomi och bäckenmembran, liksom den normala funktionen hos intilliggande organ.

INDIKATIONER FÖR HOSPITALISERING

● Dysfunktion hos intilliggande organ.
● Grad III vaginal prolaps.
● Fullständig prolaps av livmodern och vaginala väggar.
● Sjukdomsprogression.

Icke-medicinsk behandling

Konservativ behandling kan rekommenderas för okomplicerade former av de initiala stadierna av bäckenorganprolaps (prolaps i livmodern och vaginala väggar i I- och II-grad). Behandlingen syftar till att stärka bäckenbottens muskler med hjälp av fysioterapi enligt Atarbekov (Fig. 27-2, 27-3). Patienten måste ändra levnads- och arbetsförhållandena, om de bidrog till utvecklingen av prolaps, för att behandla extragenitala sjukdomar som påverkar bildandet av könsbråck.

Figur: 27-2. Sjukgymnastik för genital prolaps (sittande).

Figur: 27-3. Sjukgymnastikövningar för genital prolaps (i stående position).

Vid konservativ hantering av patienter med prolaps och prolaps av inre könsorgan är det möjligt att rekommendera användning av vaginala applikatorer för elektrisk stimulering av bäckenbottenmusklerna.

LÄKEMEDELSBEHANDLING

Var noga med att korrigera bristen på östrogener, särskilt genom deras lokala administrering i form av vaginala medel, till exempel estriol (ovestin ©) i suppositorier, i form av en vaginal kräm).

KIRURGI

Med III-IV-grad av prolaps i livmodern och vaginala väggar, liksom med en komplicerad form av prolaps, rekommenderas kirurgisk behandling.

Målet med kirurgisk behandling är inte bara (och inte så mycket) eliminering av störningar i den anatomiska positionen i livmodern och vaginala väggar, utan också korrigering av funktionella störningar i intilliggande organ (urinblåsan och ändtarmen).

Bildandet av ett kirurgiskt program ger i varje enskilt fall genomförandet av en grundläggande operation för att skapa en tillförlitlig fixering av vaginala väggar (vaginopexy), samt kirurgisk korrigering av befintliga funktionella störningar. I MM med spänning kompletteras vaginopexi med uretropexi genom transobturator eller retropubisk åtkomst. Med svikt i bäckenbottensmusklerna utförs kolpoperineolevatoroplasty (sfinkteroplasty enligt indikationer).

Prolaps och prolaps av de inre könsorganen korrigeras med hjälp av följande kirurgiska metoder.

Vaginal åtkomst ger vaginal hysterektomi, främre och / eller bakre kolporrhaphy, olika alternativ för lyftsele (loop) operationer, sakrospinal fixering, vaginopexi med syntetiska mesh (MESH) proteser.

Med det laparotomiska tillvägagångssättet är vaginopexi med egna ligament, aponeurotisk fixering och mindre ofta sacrovaginopexi utbredd.

Flera typer av laparotomiinterventioner har anpassats till förhållandena vid laparoskopi. Dessa är sacrovaginopexy, vaginopexy med egna ligament, suturering av paravaginala defekter.

När man väljer en metod för vaginal fixering, bör rekommendationerna från WHO: s kommitté för kirurgisk behandling av könsfall (2005) övervägas:

● Buken och vaginala tillvägagångssätt är likvärdiga och har jämförbara långsiktiga resultat.
● Sacrospinal fixering genom vaginal åtkomst har en hög återfall av prolaps i kupolen och den främre vaginala väggen jämfört med sacrocolpopexy.
● Kirurgi för celiaki är mer traumatisk än kirurgi för laparoskopisk eller vaginal tillgång.

PROLIFT DRIFTSTEKNIK (VAGINAL EXTRAPERITONEAL COLPOPEXIA)

Typ av anestesi: ledning, epidural, intravenös, endotrakeal. Positionen på operationsbordet är typisk för perineal kirurgi med intensivt adducerade ben.

Efter införandet av en kvarvarande urinkateter och hydroberedning utförs ett snitt i slemhinnan i vaginalen, 2–3 cm från den yttre urinrörsöppningen, genom vaginaens kupol till perinealhuden. Det är nödvändigt att dissekera inte bara vaginal slemhinnan utan också den underliggande fascia. Urinblåsans bakre vägg mobiliseras i stor utsträckning med öppningen av obturatorutrymmets cellulära utrymmen. Ischiumets beniga tuberkel identifieras.

Vidare, under pekfingrets kontroll, perkutant med hjälp av speciella ledare, perforeras membranet på obturatoröppningen på två ställen som ligger mest avlägsna från varandra, med styletterna som dras i sidled till arcus tendinous fascia endopelvina.

Vidare mobiliseras ändens främre vägg i stor utsträckning, det ischiorektala cellulära utrymmet öppnas, de beniga tuberklarna i ischialbenen, de sakrospinala ligamenten identifieras. Genom perineums hud (lateralt till anusen och under den med 3 cm) perforeras de sakrospinala ligamenten med identiska styletter 2 cm medialt från fästplatsen till den beniga tuberkeln (säker zon).

Med hjälp av guider som passerar genom polyeten-styletrören placeras maskprotesen av den ursprungliga formen under vaginalväggen, rätad utan spänning och fixering (fig. 27-4).

Vaginal slemhinnan sys med en kontinuerlig sutur. Polyetenrören avlägsnas. Överskottsnätprotesen skärs av subkutant. Tamponera slidan ordentligt.

Figur: 27-4. Prolift Total mesh-protes.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Operationens varaktighet överstiger inte 90 minuter, standardblodförlusten överstiger inte 50-100 ml. Katetern och tampongen avlägsnas nästa dag. Under den postoperativa perioden rekommenderas tidig aktivering med inkluderande sittande ställning från andra dagen. Sjukhusvistelsen överstiger inte 5 dagar. Förutom patientens allmänna tillstånd är urladdningskriteriet tillräcklig urinering. Den dagliga rehabiliteringens genomsnittliga varaktighet är 4–6 veckor.

Det är möjligt att utföra plast av endast den främre eller enda bakre väggen i slidan (Prolift anterior / posterior), såväl som vaginopexi med en bevarad livmoder.

Operationen kan kombineras med vaginal hysterektomi, levatoroplasty. Vid symtom på NM med spänning är det lämpligt att utföra enstegs transobturator uretropexy med en syntetisk slinga (TVT-obt).

Av de komplikationer som är associerade med operationens teknik bör det noteras blödning (den farligaste skadorna på obturatorn och skada kärlbuntarna), perforering av ihåliga organ (urinblåsa, rektum). Av sena komplikationer observeras erosion av vaginal slemhinnan.

Smittsamma komplikationer (abscesser och flegmon) är extremt sällsynta.

LAPAROSKOPISK SACROCOLPOPEXY-TEKNIK

Anestesi: endotrakeal anestesi.

Position på operationsbordet med skild, utsträckt i höftleder fötter.

Typisk laparoskopi med ytterligare tre trocars. Med hypermobilitet i sigmoidtarmen och dålig visualisering av promontorium utförs tillfällig perkutan ligatur-sigmopexi.

Därefter öppnas det bakre bladet av parietal peritoneum ovanför promontoriumnivån. Det senare isoleras före tydlig visualisering av det tvärgående presakrala ligamentet. Den bakre bukhinnan öppnas längs hela längden från promontorium till Douglas-rymden. Elementen i det rektovaginala septumet (den främre väggen i ändtarmen, den bakre väggen i slidan) isoleras till nivån av musklerna som lyfter anus... Maskprotes 3x15 cm (polypropen, mjukt index) fixeras med icke-absorberbara suturer för levatorer på båda sidor så distalt som möjligt.

I nästa steg av operationen fixeras en 3x5 cm meshprotes gjord av identiskt material på den tidigare mobiliserade främre väggen i slidan och sys med den tidigare installerade protesen i området för vaginal kupol eller livmoderhalsstubbe. Under förhållanden med måttlig spänning fixeras protesen med en eller två icke-absorberbara suturer till det tvärgående presakrala ligamentet (Fig. 275). I slutskedet utförs peritonisering. Operationen varar från 60 till 120 minuter.

Figur: 27-5. Sacrocolpopexy-operation. 1 - platsen för fixering av protesen till korsbenet. 2 - platsen för fixering av protesen på slidan.

Vid laparoskopisk vaginopexi, amputation eller extirpation av livmodern, retropubisk kolpopexi enligt Birch (med symtom på NM med spänning) kan suturering av paravaginala defekter utföras.

Tidig aktivering under den postoperativa perioden bör noteras. Genomsnittlig löptid postoperativ period - 3-4 dagar. Poliklinisk rehabilitering varar 4–6 veckor.

Förutom komplikationer som är typiska för laparoskopi är rektal skada möjlig i 2-3% av fallen, blödning (särskilt när levatorer exponeras) hos 3-5% av patienterna. Bland de sena komplikationerna efter sacrocolpopexy i kombination med uterin extirpation noteras erosion av vaginal kupol (upp till 5%).

Ungefärlig feltid

PATIENTINFORMATION

Patienter bör följa riktlinjerna nedan:

● Begränsning av att lyfta mer än 5–7 kg i 6 veckor.
● Sexuell vila i 6 veckor.
● Fysisk vila i 2 veckor. Efter 2 veckor är lätt fysisk aktivitet tillåten.

Därefter bör patienter undvika att lyfta vikter på mer än 10 kg. Det är viktigt att reglera avföring, att behandla kroniska sjukdomar andningssystemåtföljs av långvarig hosta. Vissa typer av träning (stillastående cykel, cykling, rodd) rekommenderas inte. Under lång tid föreskrivs lokal användning av östrogeninnehållande läkemedel i vaginala suppositorier). Behandling av urinrubbningar enligt indikationer.

PROGNOS

Prognosen för behandling av genital prolaps är som regel gynnsam med adekvat vald kirurgisk behandling, vidhäftning till arbete och vila och begränsning av fysisk aktivitet.

REFERENSLISTA
D.V. Kan Guide till obstetrisk och gynekologisk urologi. - M., 1986.
V. I. Kulakov och andra. Operativ gynekologi / V.I. Kulakov, N. D. Seleznev, V.I. Krasnopolsky. - M., 1990.
V. I. Kulakov och andra. Operativ gynekologi - kirurgiska energier / V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, O. V. Mynbayev. - M., 2000.
Krasnopolsky V.I., Radzinsky V.E., Buyanova S.N. och annan patologi i slidan och livmoderhalsen. - M., 1997.
Chukhrienko D.P. et al. Atlas of urogynecological operations / D.P. Chukhrienko, A.V. Lyulko, N.T. Romanenko. - Kiev, 1981.
Bourcier A.P. Bäckenbotten störningar / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2: a internationella konsultationen om inkontinens. - 2: a upplagan - Paris, 2002.
Chapple C. R., Zimmern P. E., Brubaker L. et al. Tvärvetenskaplig hantering av kvinnliga bäckensjukdomar - Elsevier, 2006.
Petros P.E. Det kvinnliga bäckenbotten. Funktion, dysfunktion och hantering enligt integralteorin. - Springer, 2004.

Prolaps och prolaps av de inre könsorganen hänvisar till patologin som läkaren ofta möter, men inte alltid korrekt och i rätt tid beslutar om behandling och rehabilitering av sådana patienter. 15% av gynekologiska operationer utförs specifikt för denna patologi.

Förekomsten av genital prolaps är slående: i Indien är denna sjukdom, kan man säga, en epidemi, och i Amerika lider cirka 15 miljoner kvinnor av denna sjukdom.

Det finns en allmän enighet om att könsorganet är en sjukdom hos äldre. Detta är inte alls fallet om vi antar att av 100 kvinnor under 30 år förekommer denna patologi var tionde gång. Vid 30 till 45 års ålder förekommer det i 40 fall av 100 och efter 50 år diagnostiseras det hos varannan kvinna.

Sjukdomen börjar ofta i reproduktiv ålder och är alltid progressiv. När processen utvecklas fördjupas dessutom funktionella störningar också, vilket ofta inte bara orsakar fysiskt lidande utan också gör dessa patienter delvis eller helt funktionshindrade.

För att underlätta förståelsen bör prolaps och prolaps av de inre könsorganen betraktas som en "bråck", som bildas när stängningsapparaten - bäckenbotten - har tappat förmågan att dra ihop sig så mycket att enskilda organ eller deras delar inte faller in i projiceringen av stödapparaten.

Det är allmänt accepterat att livmodern är belägen längs bäckenets trådbundna axel i normalt läge. I det här fallet lutas livmoderkroppen framåt, dess botten sticker inte ut över ingångsplanet till det lilla bäckenet, livmoderhalsen är på nivån av den interspinösa linjen. Vinkeln mellan livmoderns kropp och livmoderhalsen är mer rak och öppen framåt. Den andra vinkeln mellan livmoderhalsen och slidan är också vänd framåt och är lika med 70-100 °. Normalt bibehåller livmodern och dess vidhäftningar en viss fysiologisk rörlighet, vilket bidrar till att skapa förutsättningar för deras normala funktion, såväl som att bevara arkitektoniken i bäckenorganen.

Du kommer att bekanta dig med orsakerna till denna sjukdom, kliniska manifestationer och behandlingsalternativ för genital prolaps genom att bläddra igenom sidorna på vår webbplats. Avsnittet "Att göra" presenterar allmänt och tydligt metoderna för plastikkirurgi som utförs under prolaps och prolaps av inre könsorgan.

Orsaker till genital prolaps

Nedfall av könsorganen - sjukdomen är polietiologisk och fysiska, genetiska och psykologiska faktorer spelar en viktig roll i dess utveckling.

Av anledningarna som påverkar bäckenbotten och livmoderns ligamentapparat kan man särskilja följande: ålder, ärftlighet, förlossning, födelsetrauma, hårt fysiskt arbete och ökat intraperitonealt tryck, ärr efter inflammatoriska sjukdomar och kirurgiska ingrepp, förändringar i produktionen av könssteroider som påverkar glattmuskelresponsen, oförmågan hos de strimmade musklerna för att säkerställa nyttan av bäckenbotten, etc. En alltid närvarande faktor i utvecklingen av denna patologi är en ökning av intra-abdominalt tryck och svikt i bäckenbottenmusklerna, i förekomsten av vilka fyra huvudskäl kan särskiljas, även om deras kombination också är möjlig.

Posttraumatisk skada på bäckenbotten (vanligast vid förlossning).
Otillräcklighet i bindvävstrukturer i form av "systemisk" insufficiens (manifesterad av närvaron av bråck från andra lokaliseringar, prolaps av andra inre organ).
Brott mot syntesen av steroidhormoner.
Kroniska sjukdomar, åtföljda av metaboliska störningar, mikrocirkulation.

Under påverkan av en eller flera av dessa faktorer inträffar ett funktionsfel i ligamentapparaten i de inre könsorganen och musklerna i bäckenbotten. Med en ökning av intraperitonealt tryck börjar organ klämma ut ur bäckenbotten. Om något organ ligger helt inuti det extremt expanderade bäckenbotten, pressas det ut efter bäckenbotten efter att ha förlorat allt stöd. Om en del av orgeln ligger inuti, och en del är utanför hernialöppningen, pressas den första delen av den ut medan den andra pressas mot stödbasen. Således hindrar den del som ligger stilla utanför hernialöppningen den andra från att förskjutas - och ju mer desto starkare är det intraabdominala trycket.

Stäng anatomiska kopplingar mellan blåsa och vaginalväggen bidrar till att mot bakgrunden av patologiska förändringar i bäckenmembranet, inklusive naturligt urogenitalt membran, sjunker den främre väggen i slidan, vilket medför blåsans vägg. Den senare blir innehållet i hernial säcken och bildar en cystocele.

Cystocele ökar också under påverkan av sitt eget inre tryck i urinblåsan, vilket resulterar i en ond cirkel. Rektocele bildas på ett liknande sätt. Men om prolapsen av den främre vaginala väggen nästan alltid åtföljs av en cystocele, uttryckt i en eller annan grad, kan rectocele saknas även om vaginala väggar är fallna, vilket beror på en lösare bindvävssamband mellan vaginalväggen och ändtarmen.

En hernial säck, i vissa fall med ett brett rektal-uterus- eller vesicouterine-utrymme, kan inkludera tarmslingor.

Klassificering av förskjutning av slidan och livmodern

Nedåtförskjutning av slidan:

utelämnande av den främre väggen i slidan, baksidan eller båda tillsammans; i alla fall går väggarna inte längre än ingången till slidan;
partiell prolaps av den främre vaginala väggen och en del av urinblåsan, bakre och en del av den främre rektala väggen, eller en kombination av båda; väggarna sträcker sig utåt från vaginalöppningen;
fullständig prolaps i slidan, ofta åtföljd av livmodern.

Nedåtförskjutning av livmodern:

prolaps av livmodern eller livmoderhalsen - livmoderhalsen sänks ner till ingången till slidan;
partiell (början) prolaps av livmodern eller livmoderhalsen; livmoderhalsen, när den anstränger sig, sticker ut bortom könsspåret och en sådan begynnande prolaps i livmodern manifesterar sig oftast med fysisk ansträngning och ökat intra-abdominalt tryck (tryck, hosta, nysningar, lyfta vikter etc.);
ofullständig prolaps av livmodern: utanför könsgapet bestäms inte bara livmoderhalsen utan också en del av livmodern;
fullständig prolaps i livmodern: utanför könssprickan (mellan slidan i slidan), bestäms hela livmodern, medan det är möjligt att föra pekfingret och långfingrarna på båda händerna över livmoderns botten.

Genital prolaps symtom

Förloppet av prolaps och prolaps i slidan och inre könsorgan kännetecknas av en långsam utveckling av processen, även om en relativt snabb kurs kan observeras. I senare tid någon "föryngring" av patienter noteras.

I nästan alla fall finns det funktionella störningar i nästan alla organ i det lilla bäckenet, vilket nödvändigtvis kräver deras identifiering och behandling.

Med könsförfall utvecklas ofta ett symtomkomplex där, tillsammans med dysfunktioner i könsorganen, kommer urologiska och proktologiska komplikationer framåt, vilket tvingar patienter i vissa fall att söka hjälp från läkare med relaterade specialiteter (urologer, proktologer). Men det huvudsakliga symptomet på livmodersprolaps eller livmoderhalsen, vaginans väggar och angränsande organ är den bildning som patienten själv upptäcker och sticker ut från könsskåran.

Ytan på den nedfallna delen av könsorganen har formen av en mattblank, torr hud med sprickor, skrubbsår och sedan utvecklar ett antal patienter djup sårbildning (liggsår). Detta händer på grund av det ständiga traumat som den förfallna vaginala väggen utsätts för när man går.

I närvaro av trofiska sår är infektion av intilliggande fiber möjlig med följderna. När livmodern förskjuts nedåt störs normal blodcirkulation i det lilla bäckenet, trängsel inträffar, då utvecklas smärtor, en känsla av tryck i underlivet, obehag, smärta i nedre delen av ryggen, sakrum, förvärras under och efter promenader. Trängsel kännetecknas av en förändring i slemhinnans färg upp till cyanos, ödem i underliggande vävnader.

Förändring är karakteristisk menstruationsfunktion (algodismenorré, hyperpolymenorré), liksom hormonella störningar. Ofta lider dessa patienter av infertilitet, även om graviditetens början anses vara ganska möjlig.

Vid prolaps av könsorganen är sexuell aktivitet endast möjlig efter att det prolapserade organet har flyttats om.

De medföljande urologiska störningarna är extremt olika, som täcker nästan alla typer av urinrubbningar. Med uttalad grad av prolaps och prolaps av könsorganen med bildandet av en cystocele är det mest karakteristiska svårigheten att urinera, närvaron av kvarvarande urin, stagnation i urinvägarna och, som ett resultat, infektion av de nedre först och med processens utveckling, dess övre sektioner. Långvarig fullständig prolaps av de inre könsorganen kan vara orsaken till urinvägsobstruktion, hydronefros, hydroureter. En speciell plats upptar utvecklingen av urininkontinens under stress. Pyelonefrit, cystit, urolithiasis etc. utvecklas oftare, redan för andra gången. Urologiska komplikationer observeras i nästan varannan patient.

Ganska ofta manifesteras sjukdomen av proktologiska komplikationer som utvecklas hos var tredje patient. Den vanligaste av dem är förstoppning, och i vissa fall är de orsaken till sjukdomen, i andra - konsekvensen och manifestationen av sjukdomen. TILL karakteristiska symtom dysfunktioner i tjocktarmen är främst relaterade till typen av kolit. En smärtsam manifestation av sjukdomen är inkontinens av gaser och avföring, som uppstår antingen som ett resultat av traumatisk skada på perineums vävnader, ändtarmen och dess sfinkter eller som ett resultat av djupa funktionella störningar i bäckenbotten.

Denna grupp av patienter har ofta åderbråck vener, särskilt de nedre extremiteterna, vilket å ena sidan förklaras av nedsatt venutflöde till följd av förändringar i arkitektoniken i det lilla bäckenet, å andra sidan, genom att bindvävsformationerna misslyckades, manifesterade som "systemisk" insufficiens.

Oftare än i andra gynekologiska sjukdomar noteras patologi i andningsorganen, endokrina störningar, vilket kan betraktas som en predisponerande bakgrund.

Diagnos av prolaps och prolaps av inre könsorgan

Kolposkopisk undersökning är obligatorisk.

Närvaron av cysto- eller rektocele bestäms. En preliminär bedömning av det funktionella tillståndet för urinblåsans och rektum utförs (dvs. finns det inkontinens av urin, gas under stress, till exempel vid hosta).

Forskning bör omfatta:

allmän urinanalys;
bakteriologisk undersökning av urin;
utsöndringsurografi;
urodynamisk studie.

Patienter med prolaps och prolaps av inre könsorgan bör vara rektal undersökning, som uppmärksammar närvaron eller svårighetsgraden av rectocele, tillståndet för rektal sfinkter.

I fall där det är planerat att utföra organbevarande plastikkirurgi, liksom i närvaro av samtidig livmoderpatologi, bör särskilda metoder inkluderas i forskningskomplexet:

hysteroskopi med diagnostisk curettage,
hormonell forskning,
undersökning av utstryk för att bestämma flora och renhet, såväl som atypiska celler,
analys av kulturer av vaginal urladdning, etc.

Behandling av prolaps och prolaps av inre könsorgan

Särskilt svårt är valet av behandlingstaktik, bestämningen av en rationell operation. Det bestäms av ett antal faktorer:

graden av prolaps av de inre könsorganen;
anatomiska och funktionella förändringar i reproduktionssystemets organ (närvaron och naturen av samtidig gynekologisk patologi);
möjligheten och nödvändigheten av att bevara eller återställa fertilitet, menstruationsfunktion;
funktioner i dysfunktion i tjocktarmen och rektal sphincter;
patientens ålder;
samtidig extragenital patologi och graden av risk för kirurgi och anestesi.

Konservativ behandling av prolaps och prolaps av inre könsorgan

Med prolaps av de inre könsorganen, när de senare inte når vagina i vagina och i frånvaro av dysfunktion hos närliggande organ, är konservativ hantering av patienter möjlig, inklusive:

kegel övningar,
fysioterapi enligt Yunusov (frivillig sammandragning av bäckenbottenmusklerna under urinering tills urinflödet slutar),
smörjning av vaginal slemhinna med salva innehållande östrogener, metaboliter,
användning av pessarier, medicinsk bandage.

Kirurgisk behandling av prolaps och prolaps av inre könsorgan

Med allvarligare grader av prolaps och prolaps av de inre könsorganen är behandlingsmetoden kirurgisk. Det bör noteras att ingen annan patologi har erbjudit så många metoder för kirurgisk hjälp som med den här. De har flera hundra tal, och alla har, tillsammans med vissa fördelar, nackdelar, vilket huvudsakligen uttrycks i återfall av sjukdomen. De senare förekommer oftast under de första tre åren efter interventionen och når 30-35%.

Alla behandlingsmetoder kan kombineras i grupper enligt ett huvudsymptom - vilken anatomisk bildning som används och förstärks för att korrigera positionen för de inre könsorganen.

De vanligaste kirurgiska alternativen.

Grupp I. Verksamheter som syftar till att stärka bäckenbotten - kolpoperineolevatoroplasty. Med tanke på att bäckenbottenmusklerna alltid är patogenetiskt involverade i processen, bör kolpoperineolevatoroplasty utföras i alla fall av kirurgiskt ingrepp som ett extra eller huvudhjälpmedel. Detta kan också inkludera plastikkirurgi på den främre väggen i slidan, som syftar till att stärka vesicovaginal fascia.
Grupp II. Operationer med användning av olika modifieringar av förkortning och förstärkning av livmoderns runda ligament och fixering av livmodern med hjälp av dessa formationer. Det mest typiska och ofta använda är förkortningen av de runda livmoderbanden med deras fixering till livmoderns främre yta. Förkortning av de runda ligamenten med deras fixering till livmoderns bakre yta enligt Webster - Bundy - Dartigue, förkortning av livmoderns runda ligament genom inguinal kanaler enligt Aleksander - Adams, ventrosuspension av livmodern enligt Doleri-Williams, ventrofixering av livmodern enligt Kocher, etc.

Denna grupp av operationer anses dock vara ineffektiv, eftersom det är efter dem som den största andelen sjukdomsåterfall observeras. Detta beror på det faktum att en medvetet insolvent vävnad används som fixeringsmaterial - livmoderns runda ligament.

III-gruppen. Operationer som syftar till att stärka livmoderns fixeringsapparater (kardinal, sakro-uterin ligament) genom att sy ihop dem, transponering etc. Men även dessa operationer, trots att de innebär fixering av livmodern på bekostnad av de mest kraftfulla ligamenten, löser inte problemet helt, eftersom de eliminerar en länk i sjukdomspatogenesen. Denna grupp inkluderar "Manchester-operationen", som anses vara en av de mest effektiva metoderna för kirurgisk behandling. Operationen är traumatisk, eftersom den berövar patienter reproduktiv funktion.
IV-grupp. Operationer med så kallad styv fixering av de prolapserade organen till bäckenets väggar (till benbenet, till sakralbenet, sakrospinalbandet etc.).
Grupp V. Operationer med alloplastiska material för att stärka livmoderns ligamentapparat och fixa den. De rättfärdigade sig inte tillräckligt, eftersom de inte minskade antalet återfall av sjukdomen som ett resultat av frekvent avstötning av alloplasten och också ledde till utveckling av fistlar.
VI-gruppen. Operationer som syftar till partiell utplåning av slidan (median Lefort-Neugebauer colporrhaphy, vaginal-perineal kleisis - Lubgardts operation).
VII-gruppen. Vaginal utrotning av livmodern tillhör de radikala metoderna för kirurgisk behandling av prolaps av inre könsorgan.

Alla ovanstående operationer utförs genom slidan eller genom den främre bukväggen.

Under senare år har kombinerad kirurgisk behandling använts oftare, vilket föredras av de flesta gynekologer. Dessa ingrepp involverar förstärkning av bäckenbotten, plast av vaginala väggar och fixering av livmodern, livmoderhalsstubben eller vaginal kupol, huvudsakligen med någon av ovanstående metoder. Men tyvärr bidrar detta inte alltid till en fullständig återhämtning av patienter, eftersom det ibland finns kvar funktionsstörningar i angränsande organ, särskilt urinvägarnas organ.

Främre kolporrhaphy

Anterior colporrhaphy är en operation som utförs när den främre väggen i slidan sänks.

Främre kolporrhaphy med ompositionering av urinblåsan

Med en signifikant prolaps av den främre väggen i slidan, över tid, sjunker också urinblåsan och bildar en cystocele, därför kan man inte uppnå ett bra resultat med endast den främre kolporrhaphy.

Colpoperineorrhaphy

När den bakre väggen i slidan och ändtarmen sjunker, med långvariga brister i perineum, kränks bäckenbotten och ibland den yttre sfinktern i anus och rektum. Hos sådana patienter gapar könsorganen, vaginaens bakvägg och över tid faller ändtarmen ner. I avancerade fall är vagina inverterad och livmodern faller bortom könsspåret, faller ut. Könsorganens prolaps och prolaps underlättas av hårt fysiskt arbete (tyngdlyftning), snabb och dramatisk viktminskning, utmattning och åldrande i kroppen. När könsorganen, såväl som urinblåsan och ändtarmen sjunker, utvecklar vissa patienter urininkontinens, speciellt vid hosta, nysningar, skratt, ansträngning och riklig vaginal urladdning. Utsläpp (leukorré), som strömmar ut på de yttre könsorganen, kan irritera närliggande hudområden. Om integriteten hos anusens yttre sfinkter kränks, lider patienter av partiell eller fullständig inkontinens av gaser och avföring. Detta lidande förvärras ytterligare om ändtarmen också slits.

Följaktligen rekommenderas operativ återställning av perineums integritet hos vissa patienter för att förhindra smärtsamma symtom på könsorgan och prolaps hos andra, för att eliminera dessa lidanden.

Vanligtvis sker nedstigningen av de främre och bakre väggarna i slidan samtidigt med nedstigningen av urinblåsan och ändtarmen; samtidigt går livmodern ner. Kirurgisk behandling för könsorganens framfall bör som regel bestå av tre steg: främre kolporrhaphy, colpoperineorrhaphy och en av de operationer som korrigerar livmoderns position: ventrosuspension, ventrofixering eller förkortning av livmodern.

Fixering av livmodern med rektal-uterin ligament

Operationen för att fixera livmodern med hjälp av rektal-uterin ligament utförs utöver den främre kolporrhaphy av colpoperineorrhaphy.

Median Lefort-Neugebauer colporrhaphy

Att genomföra denna operation är rationell med fullständig prolaps i livmodern hos äldre kvinnor som inte är sexuellt aktiva, för vilka en mer komplex operation inte är indicerad av hälsoskäl.

Kärnan i operationen av median colporrhaphy, som indikeras av dess namn, reduceras till att sy de symmetriska sårytorna på slidan på de främre och bakre väggarna efter excision av flikar av samma storlek och form från dem.

Operationen är tekniskt enkel, det underlättas kraftigt av korrekt utförd infiltrationsanestesi.

Lubgardts operation (ofullständig vaginal-perineal kleisis)

Denna operation utförs på äldre kvinnor som inte är sexuellt aktiva, både med fullständig och ofullständig prolaps i livmodern; det ger mer stabila resultat och är mer fysiologiskt än median kolporrhaphy.

Huvudpunkterna i Lubgardts operation efter förberedelse av operationsområdet och noggrann bedövning är följande:

klippa ut en klaff från slidan på väggarna;
lager-för-lager-suturering av ett omfattande sår (suturering av peri-vaginal och peri-rektal vävnad) och anslutning av musklerna som höjer anusen;

sammanfogning av kanterna på perineal hud snitt.

Vaginal utrotning av livmodern med samtidig främre kolporrhaphy och colpoperineorrhaphy

Denna operation utförs hos äldre kvinnor med livmoderutfall, en långsträckt hypertroferad livmoderhals och en inverterad vagina, samt med ofullständig prolaps i livmodern, om andra metoder för kirurgisk behandling av någon anledning är oönskade eller opålitliga (fetma, körtel-muskulär hyperplasi, erosion och andra precancerösa tillstånd cervix). Med fullständig prolaps av livmodern är extirpation av organet indicerat för kvinnor i åldrarna 45-50 år om livmoderns bevarande är irrationellt (erosion, glandulär-muskulär hyperplasi i livmoderhalsen, ektropion, endometriell polypos och andra precancerösa sjukdomar i kroppen och livmoderhalsen).

Huvudpunkterna för operationen av vaginal utrotning av livmodern när den faller ut efter beredning av operationsfältet är följande:

maximal reduktion av livmoderhalsen med tång och infiltration av perovaginal och peri-vesikulär vävnad med 0,25% novokainlösning för hydropreparation;
genomföra avgränsande snitt och separera den triangulära klaffen från slidan framsida;
separering av vaginaens kanter till sidorna och urinblåsan från livmoderhalsen;
öppning av bukhinnan i vesikouterinkaviteten;
samtidig klämning och skärning av äggledarna, egna äggstocksband och runda ligament i livmodern, först från ena sidan, sedan från den andra sidan;
fastspänning och skärning av livmoderkärlen på båda sidor;
fastklämning och skärning av rektal-uterin ligament och rektal-uterus veck i bukhinnan;
dissektion av väggen på den bakre delen av vaginal fornix;
ersättning av klämmor med ligaturer;
suturering av blåsans bakvägg;
anslutning av sårets kanter på den främre väggen i slidan;
skära ut och separera en triangulär klaff från den bakre väggen i slidan;
suturering av den främre väggen i ändtarmen och nedsänkningssuturer på den periapikala och peri-rektala vävnaden;
förena levator muskler med två ligaturer;
anslutning av kanterna på vagina och perineum med knutiga catgut suturer.

Vaginal utrotning av livmodern med samtidig utrotning av slidan enligt Faith-Okinchits

Pangysterektomi med preliminär fullständig utrotning av slidan utförs med fullständig prolaps i livmodern hos äldre kvinnor som inte är sexuellt aktiva. Det är indicerat för återfall efter plastikkirurgi.

Operationen är inte tekniskt svår.

Huvudpunkterna för pangysterektomi med samtidig fullständig utrotning av slidan efter beredning av operationsfältet är följande:

fixa livmoderhalsen med tång och ta ner den;
grundlig infiltrationsanestesi med novokainlösning utöver huvudmetoden för anestesi;
ett cirkulärt konturparti av vaginalväggen längs öppningens kant och dess separering upp till livmoderhalsen;
separation av urinblåsan och öppning av bukhinnan i vesikouterinkaviteten;
ta bort livmodern från abdominal;
dissektion på klämmorna i livmodern och blodkärlen;
dissektion av bukhinnans rektala uterus och borttagning av livmodern;
ersättning av klämmor med ligaturer;
stängning av bukhålan med extraperitoneala stubbar;
sömmar av perivaginal vävnad med knutiga cirkulära suturer som appliceras i en prickad linje på 4-5 våningar;
sammanfogning av kanterna på såret.

Förebyggande av genital prolaps

Ett rationellt arbets- och utbildningssätt, med början från barndomen, särskilt puberteten.
Rationell taktik för graviditet och förlossning. Det är känt att inte bara antalet födslar utan också deras natur har ett avgörande inflytande på förekomsten av prolaps och prolaps av de inre könsorganen och urininkontinens under stress. Under förlossningen uppstår olika intrapelviska skador i lumbosacral plexus, vilket orsakar förlamning av obturatorn, lårbenet och ischiasnerven och som ett resultat urin- och fekal inkontinens. Man bör sträva efter att använda en avgivningsteknik där bäckenbottenmusklerna och dess innervation skyddas från skador under förlossningen. Långvarig arbete bör inte tillåtas, särskilt period II. Den tidiga produktionen av medio-lateral episiotomi, huvudsakligen högsidig, där integriteten hos pudendernerven bevaras och därför är innerveringen av bäckenbottens muskler mindre störd. Den andra viktiga punkten är att återställa perineums integritet med rätt vävnadsmatchning.
Förebyggande av pyoinflammatoriska komplikationer och genomförande av rehabiliteringsåtgärder som syftar till en mer fullständig återställning av det funktionella tillståndet i bäckenbotten och bäckenorganen efter förlossningsperioden - speciella fysiska övningar, laserterapi, elektrisk stimulering av bäckenbottenmusklerna med en analelektrod.

Liknande artiklar: