PRAKTILISE ARSTI AITAMISEKS

© KARATEEV A.E., 2014 UDC 615.276.036.06

VALIKLIKUD SÜKLOKSÜGÜGENAAS-2 inhibiitorid ja "kaitstud" mittesteroidsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: kaks meetodit uimastikomplikatsioonide ennetamiseks

A.E. Karateev

FSBI reumatoloogia teadusuurimisinstituut nime saanud V.A. Nasonova "RAMS, Moskva

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on hädavajalik vahend ägeda ja kroonilise valu juhtimiseks. Neid kasutatakse laialdaselt luu- ja lihaskonna haiguste korral, samuti valu leevendamiseks pärast vigastusi ja kirurgilised sekkumised... Kahjuks võivad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid toota mitmeid klassispetsiifilisi ravimeid kõrvalmõjud, mõjutades peamiselt seedetrakti (GIT) ja kardiovaskulaarsüsteemi (CVS). Tuntuim komplikatsioon on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia, mis avaldub mao- ja / või kaksteistsõrmiksoole haavandite (kaksteistsõrmiksoole haavandid), verejooksu, perforatsiooni ja seedetrakti obstruktsiooni tekkimisel. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropatia ennetamine põhineb kahel peamisel meetodil: üleminek uutele, ohutumatele ravimitele või võimsate haavandivastaste ravimite väljakirjutamine koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.

Koksiibide kasutamine seedetrakti tüsistuste ennetamise meetodina. "Koksiibide" (ingliskeelsest lühendist COX) - tsüklooksügenaasi (COX) aktiivsuse inhibiitorid - peamine eelis on toimimise selektiivsus erinevatele COX-vormidele: terapeutilistes annustes ei mõjuta need praktiliselt füsioloogilist ensüümi COX-1, pärssides ainult selle indutseeritavat COX-2 sorti ... See vähendab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivset mõju seedetrakti limaskesta kaitsepotentsiaalile ja vähendab kahjustuste tõenäosust.

Venemaal esindab koksiibiperekonda kaks ravimit - tselekoksiib ja etorikoksiib, mida on põhjalikult testitud, et tõestada nende paremust mitteselektiivsete COX-2 inhibiitorite (n-MSPVA-de) ees.

Tselekoksiibi ohutust kinnitavad 2 suuremahulist randomiseeritud kontrollitud uuringut (CLT ja SUCCESS-1). Esimeses neist määrati tselekoksiib (800 mg / päevas) ja võrdlusravimid - diklofenak (150 mg / päevas) ja ibuprofeen (2400 mg / päevas) 6 kuu jooksul ligikaudu 8000 reumatoidartriidi (RA) ja artroosiga patsiendile. (OA). Vastavalt näidustustele võib välja kirjutada aspiriini - NDA väikseid annuseid (325 mg / päevas või vähem), mis lõpuks sai umbes 20% osalejatest. Kokku,

tõsiseid seedetrakti tüsistusi esines 0,76% -l tselekoksiibi saanud patsientidest ja 1,45% -l aktiivse kontrollrühma patsientidest. See erinevus osutus statistiliselt tähtsusetuks, kuid see oli oluline isikutel, kes ei saanud NDA-d: 0,44% versus 1,27% (p< 0,05). В 3-месячное РКИ SUCCESS-1 были включены только больные ОА, которые получали целекоксиб в дозе 200 или 400 мг (n = 8800), а также диклофенак (100 мг) или напроксен (1000 мг) (n = 4394). НДА применяли гораздо реже (7,1%), поэтому результаты были однозначны: желудочно-кишечные кровотечения и перфорации язв были выявлены у 2 и 7 больных (р = 0,008).

Seedetrakti tüsistuste madalat riski tselekoksiibi kasutamisel kinnitab 31 RCT (kokku 39 605 patsienti) metaanalüüs: seedetrakti ohtlikke tüsistusi esines selle ravimi võtmisel rohkem kui 2 korda harvemini kui kontrollrühmas (0,4% ja 0,9). %).

Tselekoksiibi eeliseid näitas 2 RCT-d (3 ja 6 kuud, n \u003d 1059), milles uuriti seedetrakti ülaosa endoskoopilise pildi dünaamikat selle ravimi (400 mg), naprokseeni (1000 mg) ja diklofenaki (150 mg / päevas) võtmise ajal. Selle tagajärjel tekkisid maohaavandid / kaksteistsõrmiksoole haavandid vastavalt 4 ja 25% (p \u003d 0,001) ning 4 ja 15% (p \u003d 0,001).

Hiljuti, kui hinnati mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivset mõju seedetraktile, pööratakse üha enam tähelepanu peensoole patoloogia tekkimise riskile selle läbilaskvuse suurenemisega ja krooniline põletikmis on seotud kimmis sisalduvate bakterite või nende komponentide tungimisega sooleseina (mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite enteropaatia). See tüsistus võib esineda tõsise verejooksu, perforatsiooni ja kitsendustega; selle kõige iseloomulikum sümptom on siiski subkliiniline verekaotus, mis viib kroonilise rauavaegusaneemia (IDA) tekkeni. Viimane halvendab oluliselt patsientide seisundit, vähendades vere hapnikuvõimet ja vastupidavust stressile, mis määrab lõppkokkuvõttes südame-veresoonkonna õnnetuste suurenenud riski.

Integreeritud lähenemisviisi seedetrakti tüsistuste hindamiseks kasutasid G. Singh jt,

kes viis läbi 52 RCT (n \u003d 51 048) metaanalüüsi, võrreldes tselekoksiibi platseebo ja n-MSPVA-dega. Kogu sagedus seedetrakti verejooks, perforatsioon, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, samuti IDA oli tselekoksiibi võtmise ajal 1,8%. See näitaja oli ebaoluliselt suurem kui platseebo võtmisel (1,2%), kuid palju madalam kui n-MSPVA-de kasutamisel (5,3%, p< 0,0001) .

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite seedetraktile avaldatava mõju kokkuvõtlik hindamine viidi läbi RCT CONDOR-is. Selles uuringus said 4481 RA või OA patsienti, kellel oli kõrge MSPVA-dega seotud gastropatia risk ja kes ei olnud Helicobacter pylori nakatunud, 6 kuu jooksul tselekoksiibi (400 mg) või diklofenaki (150 mg / päevas) ja omeprasooli (20 mg / päevas). Diklofenaki ja omeprasooli kombinatsiooni kasutamisel oli tõsiste seedetrakti tüsistuste arv märkimisväärselt suurem kui tselekoksiibi kasutamisel: mao- / kaksteistsõrmiksoole haavandeid esines 20 ja 5 patsiendil, IDA 77 ja 15 patsiendil ning tüsistustest tingitud ravi katkestamine oli vajalik Vastavalt 8% ja 6% patsientidest (lk< 0,001) .

Teine kinnitus tselekoksiibi suhtelise ohutuse kohta peensoole seisundis oli J. Goldsteini jt. , mis põhineb videokapsli endoskoopia tehnika rakendamisel. Selles uuringus said 356 vabatahtlikku 2 nädala jooksul tselekoksiibi (400 mg), naprokseeni (1000 mg) kombinatsioonis omeprasooliga (20 mg) või platseebot. Rühmade vahelises erinevuses seedetrakti ülaosa seisundis ei olnud erinevusi, kuid peensoole kahjustuse osas oli olukord erinev. Tselekoksiibi rühmas oli peensoole limaskesta kahjustusega patsientide arv oluliselt väiksem kui naprokseeni rühmas (16 ja 55%, p< 0,001), хотя и больше, чем в группе плацебо (7%) .

Uued tõendid tselekoksiibi kasulikkuse kohta olid GI-REASONS uuring, kus hinnati selle ravimi ohutust 4035 OA-ga patsiendil, kes said seda 6 kuud. Kontroll koosnes 4032 OA-ga patsiendist, kellele kirjutati välja

Tselekoksiib H. pylori -

Joonis: 1. Tõsiste seedetrakti tüsistuste, sealhulgas hemoglobiinisisalduse languse üle 20 g / l esinemissagedus 6-kuulise tselekoksiibi ja traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarbimise taustal, sõltuvalt H. pylori infektsioonist: RCT GI-REASONS (n \u003d 8067).

isiklikud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Selle töö eripäradeks olid H. pylori nakkuse (seda mikroorganismi avastati ligikaudu 33,6% osalejatest), prootonpumba inhibiitorite (PPI) ja H2-retseptori blokaatorite kasutamise luba (neid said 22,4% ja 23,8% patsientidest) ja NDA võtmise välistamine. Peamine ohutuskriteerium oli seedetrakti tüsistuste, sealhulgas hemoglobiinisisalduse languse üle 2 g / dl episoodide esinemissagedus, mis võib olla seotud seedetrakti limaskesta kahjustusega. Kliiniliselt olulisi seedetrakti tüsistusi esines tselekoksiibi kasutamisel oluliselt harvemini (vastavalt 1,3% ja 2,4%, p< 0,001) (рис. 1).

GI-REASONS-uuring, nagu ka CONDOR-uuring, kinnitab selgelt tselekoksiibi suuremat ohutust võrreldes traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, sealhulgas tegelikku kliinilist praktikat simuleerivates olukordades.

Etorikoksiib, nagu ka tselekoksiib, töötati välja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ohutuse parandamiseks. Tänaseks on sellest saanud selektiivsete COX-2 inhibiitorite kontseptsiooni väljatöötamise viimane punkt: COX-1 / COX-2 inhibeerivate kontsentratsioonide suhe etorikoksiibi puhul on umbes 100, tselekoksiibi puhul aga ainult umbes 6.

Varased uuringud on üheselt kinnitanud etorikoksiibi kõrge ohutuse taset. Seega näitas 2003. aastaks valminud RCT-de metaanalüüs, milles võrreldi etorikoksiibi ja n-NSAID-e (n \u003d 5441), uue ravimi kasutamisel oluliselt vähem seedetrakti ohtlikke tüsistusi. Verejooksu, perforatsiooni ja kliiniliselt oluliste haavandite üldine esinemissagedus oli etorikoksiibi (60–120 mg) võtmisel 1,24%, võrdlusravimeid (diklofenak, naprokseen, ibuprofeen) kasutades - 2,48% (p< 0,001) .

Kaks suuremahulist 12-nädalast RCT-d (n \u003d 742 ja n \u003d 680), milles hinnati seedetrakti ülaosa endoskoopiliste haavandite esinemissagedust RA ja OA patsientidel, kes võtsid Etoricoxib (120 mg), ibuprofeeni (2400 mg), said tõsiseks tõendiks etorikoksiibi suurema ohutuse kohta. , naprokseen (1000 mg) või platseebo. Seda tüsistust etorikoksiibi võtmise ajal täheldati 8,1 ja 7,4% patsientidest, st rohkem kui 2 korda harvemini kui n-mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel (17 ja 25,3%, p< 0,001), хотя и чаще, чем при использовании плацебо (1,9 и 1,4%) .

Selge tõendusmaterjal etorikoksiibi kasulikkuse kohta oli aga häiritud seni suurima mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühma MEDAL tulemuste avaldamisega. Selle uuringu üldeesmärk oli tõestada, et etorikoksiib ei ole CVS-ile ohtlikum kui traditsioonilised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. MEDALis osales 34 701 OA ja RA-ga patsienti, kes said etorikoksiibi (60 või 90 mg) või diklofenaki (150 mg / päevas) vähemalt 1,5 aastat. Sellisel juhul võivad patsiendid, kui see on näidustatud, kasutada PPI-d ja NDA-d. Selles-

peamine tulemus saavutati: kardiovaskulaarsete õnnetuste (sh surm) arv etorikoksiibi ja diklofenaki kasutamisel oli praktiliselt sama.

Samal ajal olid tõsiste seedetrakti tüsistuste esinemissageduse andmed MIDAL-i korraldajatele ebameeldiva üllatusena. Kuigi nende kogu esinemissagedus etorikoksiibiga oli oluliselt madalam kui diklofenakiga (1 ja 1,4%, p< 0,001), число эпизодов желудочно-кишечных кровотечений оказалось фактически равным - 0,3 и 0,32 эпизода на 100 пациентов в год. При этом одинаковая частота желудочно-кишечных кровотечений наблюдалась независимо от сопутствующего приема НДА и ИПП . Столь же трудно объяснить другой результат MEDAL. Оказалось, что частота побочных эффектов в дистальных отделах ЖКТ (таких, как кишечное кровотечение) при приеме эторикоксиба и ди-клофенака практически не различалась - 0,32 и 0,38 эпизода на 100 пациентов в год .

Sellest hoolimata ei saa öelda, et MEDALi tulemused viiksid varasemate uuringute andmed täielikult välja, kuid nad panevad mõtlema, et MSPVA-de kasutamisega seotud seedetrakti tüsistuste arengu kõik aspektid pole meile kaugeltki teada ja nende pikaajalisel kasutamisel võivad patogeneetilised tegurid hakata toimima. nende suhteliselt lühiajalises kasutamises pole märkimisväärne.

Seega on põhjust rääkida tõsiste seedetrakti tüsistuste riski märkimisväärsest vähenemisest ja koksiibide (tselekoksiib ja etorikoksiib) paremast talutavusest võrreldes n-MSPVA-dega. Tõendid tselekoksiibi kasulikkuse kohta on selgemad; ravim on osutunud komplikatsioonide suhtes ohutumaks mitte ainult seedetrakti ülemises, vaid ka alumises osas.

Tselekoksiibi seedetrakti tüsistuste madalat riski kinnitavad populatsioonipõhised uuringud. 2012. aasta lõpus avaldati 28 epidemioloogilise uuringu metaanalüüs (viidi läbi aastatel 1980–2011), milles hinnati seedetrakti tüsistuste arengut erinevate MSPVA-de kasutamisel. Tselekoksiibil oli seedetrakti tüsistuste minimaalne suhteline risk (RR) 1,45; oht oli selgelt suurem ibuprofeeni (1,84), diklofenaki (3,34), meloksikaami (3,47), nimesuliidi (3,83), ketoprofeeni (3,92), naprokseeni (4,1) ja indometatsiini (3,44) korral. 4.14). Selle uuringu autorid määrasid seedetrakti tüsistuste sama madala riski kui tselekoksiibi puhul ühe traditsioonilise mittesteroidse põletikuvastase ravimiga atseklofenak (1,43).

Tselekoksiib pole kõigi oma eeliste poolest kaugeltki ideaalne. Kui risk on suur (eriti keeruliste haavanditega või NDA-d kasutavatel patsientidel), võib see põhjustada tõsiseid seedetrakti tüsistusi. Sellega seoses väga

f. Cheni jt andmed on soovituslikud. ... Selles uuringus osales 441 reumaatiliste haigustega patsienti, kellel oli anamneesis MSPVA-dega seotud seedetrakti ülaosa haavandite raske verejooks. Pärast haavandite edukat paranemist ja H. pylori likvideerimist said kõik patsiendid tselekoksiibi (400 mg / päevas) 12 kuud kas ilma täiendava profülaktikata või kombinatsioonis esomeprasooliga (20 mg). Järelevalveperioodil esines korduvaid verejookse 8,9% -l patsientidest, kes võtsid ainult tselekoksiibi, ja mitte ühelgi tselekoksiibi esomeprasooliga saanud patsiendil.

Tselekoksiibi ja etorikoksibi peamine puudus on see, et need kuuluvad väga selektiivsetesse COX-2 inhibiitoritesse - MSPVA-de tüüpi, mis teadvustas maailma meditsiiniringkondadele, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid võivad põhjustada kardiovaskulaarseid tüsistusi.

Seega näitasid MEDALi uuringu tulemused, ehkki etorikoksiibi kasutamisel ei ilmnenud kardiovaskulaarsete õnnetuste arvu suurenemist, aga selle kindlasti negatiivset mõju progresseerumisele arteriaalne hüpertensioon ... Lisaks näitavad populatsioonipõhised uuringud ja RCT-de metaanalüüs märkimisväärset kardiovaskulaarset riski, mis on seotud selle ravimi kasutamisega.

Tuleb märkida, et paljud eksperdid peavad tselekoksiibi, erinevalt teistest koksiibidest, CVS-i jaoks üsna ohutuks. Seda fakti kinnitavad mitmed rahvastiku-uuringud, mida vaatasid kuulsas süstemaatilises ülevaates (sh metaanalüüs) läbi P. McGettigan ja D. Henry. Autorid hindasid 2011. aastal läbi viidud 30 juhtumikontrolli uuringu andmeid, milles osales 184 946 kardiovaskulaarsete tüsistustega patsienti, ja 21 kohordiuuringut (milles osales kokku üle 2,7 miljoni patsiendi). tselekoksiib oli 1,17 (1,08-1,27); see oli veidi rohkem kui naprokseeni 1,09 (1,02–1,16) taustal ja võrdne ibuprofeeniga - 1,18 (1,11–1,25). Teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel osutus see näitaja halvemaks - meloksikaami puhul 1,20 (1,07-1,33), indometatsiini puhul 1,30 (1,19-1,41), 1,40 (1,27-1,55) ) diklofenaki ja 2,05 (1,45-2,88) etorikoksiibi puhul.

Siiski ei saa eirata mitmeid tõsiseid uuringuid, mis näitavad, et tselekoksiib võib suurendada kardiovaskulaarsete õnnetuste riski. Niisiis, 2011. aastal S. Trelle jt. avaldas 31 RCT (kokku 116 429 patsienti) metaanalüüsi tulemused, milles uuriti tselekoksiibi, etorikoksiibi, lumirokoksiibi ja rofekoksiibi ohutust; erinevad n-MSPVA-d ja platseebo olid kontroll. Hindamiskriteeriumiks oli südame-veresoonkonna tüsistustest tingitud müokardiinfarkti, insuldi ja surma oht. Vastavalt saadud andmetele on müokardiinfarkti tekkimise oht

tselekoksiibi sisaldus oli kõrgem kui etorikoksiibil (OR 1,35 ja 0,75), samuti võrdlusravimitel - diklofenakil (0,82) ja naprokseenil (0,82), kuid madalamal kui ibuprofeenil (1,61). ... Kõige tähtsam on see, et tselekoksiibi (2,07) kasutamisel suurenes surmaoht, eriti võrreldes naprokseeniga (0,98). Tõsi, see oli veidi madalam kui ibuprofeeni (2,39) ja oluliselt madalam kui diklofenaki (3,98) ja etorikoksiibi (4,07) puhul.

Tselekoksiibi trombembooliliste tüsistuste esinemissagedus oli veidi suurem kui RCT-de osas. Seega märgiti ülalnimetatud SUCCESS-1 uuringus tselekoksiibi saavatel patsientidel 10 müokardiinfarkti juhtu (0,55 100 patsiendi kohta aastas) ja naprokseeni või diklofenaki saavatel patsientidel ainult 1 (0,11 100 patsiendi kohta aastas). ; erinevus on tähtsusetu (p \u003d 0,11). GI-REASONS-uuringus ei erinenud kardiovaskulaarsete komplikatsioonide esinemissagedus tselekoksiibi ja n-mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise ajal: 0,4% ja 0,3%, kuid ainult tselekoksiibi saanud patsientidel esinesid kardiovaskulaarsete tüsistuste surmajuhtumid (3 juhtu) ja südame isheemiatõve ägenemine, mis vajas revaskularisatsioon (4 juhtu).

Teine tõend tselekoksiibi võimalikust negatiivsest mõjust CVS-i seisundile oli G. Gislasoni jt ulatuslik populatsiooniuuring. ... Autorid uurisid seost mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarbimise ja surmariski vahel müokardiinfarktiga patsientidel. Uuringurühm koosnes 58 432 patsiendist, kes läbisid pärast esimest müokardiinfarkti ajavahemikul 1995-2002 eduka ravikuuri. Seejärel kannatas taas 9773 patsienti ja 16 573 patsienti suri. Analüüs näitas, et mis tahes mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine oli seotud patsientide märkimisväärse surmaohuga. Tselekoksiibi kasutamisel oli oht kõige suurem (välja arvatud rofekoksiib) - HR 2,57; diklofenaki puhul oli see näitaja 2,40 ja ibuprofeeni puhul - 1,50.

Seega on selge, et tselekoksiib on tänapäeval tunnustatud seedetrakti taluvuse kuldstandard. Sellest hoolimata ei saa tselekoksiibi kasutamist pidada MSPVA-de ohutu kasutamise probleemi lahenduseks.

Mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja haavandivastaste ravimite fikseeritud kombinatsioon. Teine võimalus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropatia ennetamiseks on gastroprotektorite kasutamine, mis on mõeldud seedetrakti kaitsmiseks MSPVA-de võtmise negatiivsete tagajärgede eest. Esimene neist oli misoprostooli PGE2 sünteetiline analoog, mis välistas COX-1 blokaadi kahjulikud mõjud ja takistas seetõttu mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarbimisega seotud seedetrakti tüsistuste tekkimist. Peamine tõend selle efektiivsuse kohta oli 12-kuuline RCT MUCOSA, mis hõlmas 8843 RA-ga patsienti, kes said MSPVA-sid koos

zoprostool (200 mikrogrammi 4 korda päevas) või platseebo. Misoprostool vähendas märkimisväärselt seedetrakti tüsistuste riski: näiteks verejooksu ja perforatsiooni esines aktiivravi grupis 0,76% -l patsientidest, kontrollrühmas - 1,5% -l (p< 0,05) .

Hiljem loodi selle gastroprotektori põhjal "kaitstud" MSPVA-d, näiteks Arthrotek, mis sisaldas 50 mg naatriumdiklofenaki ja 200 μg misoprostooli.

Paraku on misoprostool halvasti talutav ja põhjustab sageli düspepsiat ja kõhulahtisust. Kõrvaltoimed ja ebamugav kasutusrežiim piirasid selle kasutamist reaalses praktikas oluliselt, eriti pärast selektiivsete COX-2 inhibiitorite tulekut ja PPI-de laialdase kasutamise algust.

PPI-d saavutasid kiiresti populaarsuse kui tõhusad ja mugavad gastroprotektiivsed ained. Rida laiaulatuslikke RCT-sid kinnitasid selgelt nende efektiivsust mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropatia ravis ja ennetamises, kuid sellest hoolimata ei ole MSPVA-de gastropatia probleem täielikult lahendatud ja selle üks peamisi põhjusi on patsientide vähene ravi järgimine.

Kahjuks ei võta märkimisväärne osa patsientidest, kellel on seedetrakti tüsistuste tõsised riskitegurid ja kes kasutavad samal ajal regulaarselt mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, välja kirjutatud gastroprotektiivseid ravimeid. Selle põhjuseks võivad olla teatud ebamugavused patsientide jaoks ("võtke kaks tabletti ühe asemel"), ravikulude suurenemine, samuti motivatsiooni puudumine juhul, kui MSPVA-dega ei kaasne ebameeldivaid sümptomeid ("miks võtta gastroprotektorit) kui kõht ei valuta? "). Lisaks võivad eakad patsiendid lihtsalt unustada ja ennetavate ravimite võtmise vahele jätta.

Seda probleemi illustreerib hästi Ameerika teadlaste J. Goldsteini jt töö. kes hindasid gastroprotektiivse ravi järgimist 144 203 reumaatiliste haigustega patsiendil, kes võtsid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Seedetrakti tüsistuste tõsise riski tõttu soovitati 1,8% -l patsientidest tungivalt soovitada PPI-sid või H2-blokaatoreid, kuid nagu hiljem selgus, kasutas peaaegu kolmandik (32%) patsientidest gastroprotektiivseid ravimeid ebaregulaarselt või üldse mitte. Ja see tõi kaasa kõige ebameeldivamad tagajärjed: seedetrakti verejooksu oht inimestel, kes ei järginud gastroprotektiivset ravi, oli 2,5 korda suurem kui patsientidel, kes järgisid hoolikalt arsti ettekirjutust.

Patsientidest kinnipidamise suurenemise probleemi lahendamise võti võib olla MSPVA-sid sisaldavate kombineeritud ravimite ja haavandivastaste ravimite kasutamine. „Kaitstud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite“ idee taaselustati 20 aastat pärast arthrotheki loomist ja selle peamine põhjus oli huvi langus selektiivsete COX-2 inhibiitorite vastu pärast „koksiibikriisi“.

Tänapäeval usuvad paljud eksperdid, et peamine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamist piirav tegur ei ole seedetrakti patoloogia, vaid kardiovaskulaarsete õnnetuste oht. Pealegi tõhus tehnika MSPVA-dega seotud kardiovaskulaarsete komplikatsioonide ennetamine pole kahjuks veel välja töötatud. ainus tõhus meetod trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks on antitrombootiliste ainete, näiteks NDA, määramine, mis suurendab dramaatiliselt seedetrakti tüsistuste tõenäosust.

Kuigi negatiivne mõju CVS-ile on üks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassispetsiifilistest kõrvaltoimetest, on viimaste seas ka ravimeid, mille puhul on selle komplikatsiooni tekkimise oht üsna madal. Need on traditsioonilised (mitteselektiivsed) mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja naprokseen on nende seas tunnustatud liider, vastavalt arvukatele populatsiooni- ja kliinilistele uuringutele. Sellele ravimile järgnevad ibuprofeen ja ketoprofeen, mis on seotud ka kardiovaskulaarsete komplikatsioonide suhteliselt madala esinemissagedusega.

Just neid ravimeid on kõige soovitatav kasutada kombineeritud fondide loomiseks. PPI-d on gastroprotektiivse ainena kõige vastuvõetavamad: need on tõhusad, hõlpsasti kasutatavad ja hästi talutavad. Tõsi, PPI-del võivad olla omad kõrvaltoimed, näiteks teatud sageduse suurenemine. sooleinfektsioonid, kogukonnas omandatud kopsupõletik, muutused lutikate-dagreli ja metotreksaadi ainevahetuses. Lisaks on viimastel aastatel arutatud küsimust pikaajalise PPI kasutamise võimalikust negatiivsest mõjust postmenopausaalse osteoporoosi progresseerumisele ja osteoporeetiliste luumurdude suurenenud riskile. Samal ajal kompenseerib nende kõrge efektiivsus seedetrakti ohtlike tüsistuste ennetamisel täielikult PPI-de endi põhjustatud võimalike kõrvaltoimete suhteliselt väikese riski.

Naprokseeni ja esomeprasooli fikseeritud kombinatsiooni loomisel (FKNE, Vimovo ™) viidi ellu mõte „kardioturvaliste“ n-MSPVA-de ja PPI-de kooskasutamisest, mis välistaks esimese ravimi seedetraktile võtmise negatiivsed tagajärjed.

Seedetrakti tüsistuste esinemissageduse vähenemise kinnitamiseks uue ravimi kasutamisel viidi läbi 2 ulatuslikku 6-kuulist RCT-d (n \u003d 854). Nendes uuringutes võrreldi FCNE ja tavapärast enteroslahustuvat naprokseeni. Saadud tulemuste kohaselt oli FCNE võtmisel tekkinud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedus esimeses uuringus 4,6% ja teises 8,1%. Patsientidel, kes said ainult naprokseeni, avastati haavandeid mitu korda sagedamini (vastavalt 28,2 ja 30%, p< 0,001). При этом у пациентов, получавших ФКНЭ в сочетании с НДА, язвы желудка развились лишь у 3%, а у получавших напроксен вместе с НДА - у 28,4% (р < 0,001) .

Ka uue ravimi üldine tolerantsus, mille määrab suuresti düspepsia areng, osutus oluliselt paremaks. Seedetrakti kõrvaltoimetest tingitud tühistamiste arv FCNE-d saanud patsientidel oli 3,2 ja 4,8%, ainult naprokseeni saanud patsientidel - 12% ja 11,9% (р< 0,001) .

FCNE eeliste uurimise teine \u200b\u200betapp oli selle võrdlus tselekoksiibiga - ravimiga, mida, nagu eespool märgitud, peetakse seedetrakti kõrvaltoimete tekkimise riski osas õigustatult kõigi MSPVA-de seas kõige ohutumaks.

FCNE ja tselekoksiibi võrdlus viidi läbi kahe identse 12-nädalase RCT (n \u003d 619 ja n \u003d 610) raames. Uuringurühmad koosnesid OA-ga patsientidest, kellele määrati FCNE (1 tablett 2 korda päevas), tselekoksiib (200 mg / päevas) või platseebo. Uus ravim ei jäänud tõhususe poolest alla võrdlusravimile. Sallivuse osas oli see kombineeritud ravimiga parem (mitte märkimisväärne). Seega oli seedetrakti tüsistustest tingitud tühistamiste arv FKNE, tselekoksiibi ja platseebo võtmise ajal esimeses uuringus 1,2, 1,6 ja 2,4% ning teises 0,8, 3,7 ja 2. viis%.

Samaaegselt FCNE-ga vabastati veel üks kombineeritud ravim, mis sisaldas ketoprofeeni (annuses 100, 150 ja 200 mg) kombinatsioonis omeprasooliga. Üldiselt võib seda projekti pidada paljutõotavaks, arvestades, et ketoprofeen on tõhus valuvaigisti ja edukas ravimvorm koos toimeaine püsiva vabanemisega võimaldab teil seda võtta üks kord päevas, kuid tõsised kliinilised uuringud, mis näitaksid uue ravimi ohutust, on endiselt ei, seega on raske selle sisu hinnata.

ainus alternatiiv PPI-dele kui gastroprotektiivsele ainele võib olla H2-retseptori blokaator famotidiin. Selle efektiivsuse tõestuseks oli 6-kuuline RCT, mille käigus said 285 mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid saanud patsienti famotidiini (80 mg, 40 mg) või platseebot. Vaatlusperioodi lõpuks oli mao- / kaksteistsõrmiksoole haavandite arv vastavalt 10, 17 ja 33%. See erinevus osutus siiski oluliseks ainult famotidiini puhul annuses 80 mg (^< 0,05) .

Ilmselt pole ühtegi suurt RCT-d, mis oleks otseselt famotidiini ja PPI-sid võrrelnud NSAID-i gastropathia ennetamiseks. Sellegipoolest saab nende efektiivsust võrrelda E N jt uuringu tulemuste põhjal. ... Uuringurühmas oli 311 patsienti isheemiline haigus südamed, kellele määrati NDA ja clopid-grel kombinatsioon; lisaks viidi ägeda pärgarteri sündroomi tekkimisel läbi enoksüpariini või trombolüüsi kuur. Seedetrakti tüsistuste ennetamiseks kogu trombotsüütidevastase ravi vältel (4–52 nädalat) määrati patsientidele famotidiini (40 mg päevas) või esomeprasooli (20 mg päevas). Selle tulemusena tahan

kombinatsioonis naprokseeniga kombinatsioonis ibuprofeeni, esomeprasooli ja famotidiiniga

Joonis: 2. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja gastroprotektorite fikseeritud kombinatsioonide 6-kuuliste kliiniliste uuringute tulemused: naprokseen 500 mg kombinatsioonis esomeprasooliga 20 mg 2 korda päevas (n \u003d 854) ja 800 mg ibuprofeen kombinatsioonis famotidiiniga 26,6 mg 3 korda päevas (p \u003d 1382).

sooleverejooks tekkis 9 patsiendil, kes said famotidiini (6,1%), ja ainult 1 (0,6%) patsiendil, kes võtsid esomeprasooli ^< 0,001) .

Seega on famotidiin NDA võtmisega seotud tüsistuste ennetava toime osas selgelt madalam kui PPI. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropatia osas pole olukord täiesti selge, kuid sel juhul on famotidiinil vaevalt eeliseid. Samal ajal arvavad mitmed eksperdid, et famotidiini oluline eelis on PPI-dele omaste komplikatsioonide puudumine ja mis kõige tähtsam - negatiivne mõju kompleksse trombotsüütidevastase ravi olulise komponendi klopidagreeli metabolismile.

Hiljuti ilmus USA farmakoloogilisele turule originaalravim Duexis®, mis sisaldas 800 mg ibuprofeeni ja 26,6 mg famotidiini. Ravimit tuleb võtta 3 korda päevas, st eeldatakse, et kasutatakse ibuprofeeni maksimaalset ööpäevast annust - 2400 mg, kombinatsioonis väga suure annuse phamotidiiniga - 80 mg / päevas.

Hiljuti avaldatud andmed REDUCE-1 ja 2 6-kuuliste RCT-de kohta (kokku 1382 patsienti), mis kinnitavad selle ravimi eeliseid. Tuleb märkida, et võrreldes PCNE testidega oli nende uuringute patsientidel esialgu veidi väiksem seedetrakti tüsistuste risk: keskmine vanus oli 55 aastat, haavandite ajalugu 6,2% ja NDA tarbimine 15%. Saadud andmete kohaselt oli maohaavandite arv kombineeritud ravimi taustal 12,5%, kontrollis - 20,7%, kaksteistsõrmiksoole haavandid - 1,1% ja 5,1%.

Kuigi haavandite esinemissageduse erinevus on ilmne, ilmnesid need tõenäolisemalt ibuprofeeni ja famotidiini kombinatsiooni kui FCNE kasutamisel (joonis 2). Kuigi selline võrdlus pole täiesti õigustatud, soovitab see siiski selgelt iseennast, kuna neil teostel oli patsientide sarnane struktuur, arv ja omadused.

Duexise oluline puudus võib olla ibuprofeeni lisamine selle koostisse. On kindlaid tõendeid

mis näitab, et see vähendab NDA antitrombootilist toimet, mille kasutamine on näidustatud paljudel kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidel. Negatiivne interaktsioon NDA-ga võib märkimisväärselt piirata ibuprofeeni ja famotidiini kombinatsiooni kasutamise võimalusi eakatel patsientidel, kuna enamikul neist on CVD haigused ja nad vajavad tromboosivastast ravi.

Üldiselt, kuigi kombineeritud ravimite mõiste on väga huvitav, on sellel teatud puudused. Seega on neid ravimeid ebamugav kasutada lühikursustel või nõudmisel. Näiteks hakkab enteroloogiliselt lahustuv naprokseen FCNE-s toimima alles 3 tundi pärast allaneelamist, mis tähendab, et see ravim sobib kroonilise valu leevendamiseks, kuid mitte selle kiireks leevendamiseks.

Teine probleem on seotud asjaoluga, et PPI ja famotidiin pakuvad kaitset ainult seedetrakti ülaosale, mõjutamata seejuures mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite enteropaatia arengut. Ja see patoloogia, nagu eespool näidatud, võib omada väga tõsist kliinilist tähtsust.

Selle patoloogia levimust näitavad M. Doherty et al. ... Autorid hindasid ibuprofeeni ja paratsetamooli (eraldi või kombinatsioonis) efektiivsust 892 OA-ga patsiendil. Uuringus osalejad koosnesid 4 rühmast: esimeses rühmas määrati paratsetamool (1 g), teises - ibuprofeen (400 mg), kolmandas - paratsetamool (0,5 g) ja ibuprofeen (200 mg) th - paratsetamool (1 g) ja ibuprofeen (400 mg); Patsiendid võtsid kõiki ravimeid 3 korda päevas. Sellise ravi taustal täheldati 3 kuu pärast hemoglobiinitaseme langust 1 g / l võrra 20,3, 19,6, 28,1 ja 38,4% patsientidest.

On näha, et isegi ibuprofeeni kasutamisel annuses ainult 1200 mg päevas tekkis igal viiendal patsiendil subkliiniline soole verekaotus. Ja duexise kasutamine hõlmab 2400 mg ibuprofeeni pikaajalist kasutamist!

Samad probleemid võivad tõenäoliselt tekkida naprokseeni võtmise ajal: lõppude lõpuks, nagu eespool viidatud uurimus, mille on maininud J. Goldstein jt. enamikul vabatahtlikest, kes said naprokseeni koos ome-prasooliga 2 nädala jooksul, ilmnesid peensoole limaskestas erosioonimuutused.

Samal ajal võimaldab ainult tõeline kliiniline kogemus hinnata konkreetse meditsiinilise probleemi olulisust. Sellega seoses on uudishimulik tõdeda, et J. Goldstein jt. kes uurisid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mõju peensoole seisundile ja kuulusid 6-kuuliste RCT-de (n \u003d 854) korraldajate hulka, kus võrreldi FCNE ja tavapärase naprokseeni ohutust. Samal ajal ei mainita aneemia arengut nendes uuringutes osalejatel. Samamoodi ei esinenud tselekoksiibiga võrreldes olulisi peensoole probleeme FCNE-ga ravitud patsientidel. Seega kahes RCT-s (n \u003d 1229) naprokseeni ja esomeprasooli kombinatsiooni 3-kuulise tarbimise taustal vähenes hemoglobiinisisaldus rohkem kui

Koksiibide ning n-MSPVA-de ja gastroprotektori fikseeritud kombinatsiooni eelised ja puudused MSPVA-de gastropatia ennetamise vahendina

Indeks

Koksiibid (tselekoksiib, etorikoksiib)

n-NSAID + gastroprotektiivne aine (Vimovo ™, Duexis®, Axorid®) *

Eelised

puudused

Sihtgrupi patsient

Kiire tegevus

Distaalse seedetrakti patoloogia, sealhulgas MSPVA-de enteropaatiaga seotud kroonilise verekaotuse (tõestatud tselekoksiibi) riski vähendamine

Kõrgem kardiovaskulaarsete komplikatsioonide risk võrreldes n-MSPVA-dega (vähemalt naprokseeni ja ibuprofeeniga). Kombinatsioon NDA-ga suurendab seedetrakti tüsistuste riski

Suhteliselt noored ägeda ja kroonilise valuga patsiendid, kellel on seedetrakti tüsistuste tekkimise riskifaktorid, ilma kaasuva CVS-i patoloogiata

Seedetrakti ülaosa tüsistuste vähene esinemissagedus

Maohaavandite vähene esinemissagedus koos aspiriiniga

Parem tolerantsus võrreldes traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega

Kombineeritud preparaatides sisalduvaid n-MSPVA-sid peetakse kardiovaskulaarsete õnnetuste (eriti naprokseeni) arengus kõige vähem ohtlikuks.

Ei sobi ägeda valu leevendamiseks (Vimovo ™)

Ärge vähendage distaalse seedetrakti patoloogia tekkimise riski

Gastroprotektiivse ravimiga seotud kõrvaltoimete võimalus ** Võib vähendada aspiriini (ibuprofeen) antitrombootilist toimet

Vanemad patsiendid, kellel on reumaatiliste haigustega seotud krooniline valu, kellel on mõõdukas seedetrakti ja kardiovaskulaarsete komplikatsioonide tekkimise oht

Märge. * - Duexis® ja Axorid® preparaadid pole Venemaal registreeritud; ** - PPI-d võivad suurendada sooleinfektsioonide, kopsupõletike tekke riski, vähendada klopidogreeli efektiivsust ja pikaajalisel (pikaajalisel) kasutamisel suurendada postmenopausaalse osteoporoosi progresseerumise riski.

20 g / l kohta täheldati ainult 3 patsiendil (tselekoksiibi võtnud patsientide seas - ühel). REDUCE-1 ja 2 puhul täheldati ainult kahte hemoglobiinisisalduse languse üle 20 g / l episoodi - mõlemad kombineeritud ravimit saanud patsientidel.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et seedetrakti tõsiste komplikatsioonide ennetamine mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid vajavatel patsientidel ei ole lihtne ülesanne, mis nõuab individuaalset lähenemist ja kõige olulisemate riskitegurite hoolikat hindamist. Praegu Vene arsti arsenalis

Karateev Andrey Evgenievich - dr med. teadused, pea. labor. [meiliga kaitstud]

KIRJANDUS (VIITED)

1. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine. Kliinilised juhised. M.: IMA-PRESS; 2009.

2. Silverstein F., Faich G., Goldstein J. jt. Seedetrakti toksilisus tselekoksiibiga võrreldes mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega osteoartriidi ja reumatoidartriidi korral: CLASS-uuring: randomiseeritud kontrollitud uuring. Tselekoksiidi pikaajalise artriidi ohutuse uuring. J. A. M. A. 2000; 84: 1247-55.

3. Singh G., Fort J., Goldstein J. et al. Tselekoksiib versus naprokseen ja diklofenak osteoartriidiga patsientidel: uuring SUCCESS-1. Olen. J. Med. 2006; 119: 255-66.

4. Moore R., Derry S., Makinson G., McQuay H. Talutavus ja kõrvaltoimed tselekoksiibi kliinilistes uuringutes osteoartriidi ja reumatoidartriidi korral: süsteemne ülevaade ja metaanalüüs ettevõtte kliiniliste aruannete teabe kohta. Arthr. Res. Ther. 2005; 7: 644-65.

5. Simon L., Weaver A., \u200b\u200bGraham D. Tselekoksiibi põletikuvastane ja seedetrakti ülemine toime reumatoidartriidi korral: randomiseeritud kontrollkatse. J. A. M. A. 1999; 282; 1921-8.

6. Emery P., Zeidler H., Kvien T. jt. Tselekoksiib versus diklofenak reumatoidartriidi pikaajalisel ravimisel: randomiseeritud topeltpime võrdlus. Lancet. 1999; 354: 2106-11.

mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ohutuse parandamiseks on 2 tõhusat vahendit: selektiivsed COX-2 inhibiitorid (koksiibid) ning naprokseeni ja esomeprasooli fikseeritud kombinatsioon. Nendel ravimitel on teatud eelised ja puudused (vt tabelit), mille analüüs võimaldab valida patsientide sihtrühmad, kelle jaoks nende kasutamine on kõige sobivam. Neid ei tohiks pidada konkurentideks - pigem täiendavad koksiibid ja Vimovo ™ üksteist, laiendades kroonilise valu ravi.

7. Sands G., Shell B., Zhang R. Kõrvaltoimed verekaotusega patsientidel: 51 kliinilise uuringu koondanalüüs tselekoksiibi kliiniliste uuringute andmebaasist. Avatud reumatool. J. 2012; 6: 44–9.

8. Singh G., Agrawal N., Makinson G. jt. Piirideta ohutus: tselekoksiibi seedetrakti üla- ja alaosa ohutus 52 prospektiivse, randomiseeritud, topeltpimedas, paralleelrühma kliinilise uuringu koondanalüüsis. EULAR-2010 THU0437.

9. Chan F., Lanas A., Scheiman J. jt. Tselekoksiib versus omeprasool ja diklofenak osteoartriidi ja reumatoidartriidiga patsientidel (CONDOR): randomiseeritud uuring. Lancet. 2010; 376: 173-9.

10. Goldstein J., Eisen G., Lewis B. jt. Videokapsli endoskoopia, et tselekoksiibi, naprokseeni, omeprasooli ja platseeboga prospektiivselt hinnata peensoole vigastusi. Clin. Gastroenterool. Hepatool. 2005: 3-13.

11. Cryer B., Li C., Simon L. jt. GI-PÕHJUSED: uudne 6-kuuline, tulevane, juhuslik, avatud sildi, pimestatud lõpp-punkti (PROBE) prooviversioon. Olen. J. Gastroenterol. 2012; 108 (3): 392-400.

12. Schwartz J., Dallob A., Larson P. jt. Etorikoksiibi, tselekoksiibi ja diklofenaki võrdlev inhibeeriv toime COX-2 ja COX-1 suhtes tervetel isikutel. J. Clin. Pharmacol. 2008, 48 (6): 745-54.

13. Ramey D., Watson D., Yu C. jt. Seedetrakti ülaosa kõrvaltoimete esinemissagedus kliinilistes uuringutes etorikoksiib vs. valimata

gastroenteroloogilised probleemid reumaatiliste haiguste korral; e-post:

mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: ajakohastatud kombineeritud analüüs. Curr. Med. Res. Opin. 2005, 21 (5): 715-22.

14. Hunt R., Harper S., Watson D. jt. COX-2 selektiivse inhibiitori etorikoksiibi seedetrakti ohutus hinnatud nii endoskoopia kui ka seedetrakti ülaosa sündmuste analüüsi abil. Olen. J. Gastroenterol. 2003, 98 (8): 1725-33.

15. Cannon C., Curtis S., FitzGerald G. jt. Kardiovaskulaarsed tulemused etorikoksiibi ja diklofenaki kasutamisel artroosi ja reumatoidartriidiga patsientidel rahvusvahelises programmis Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long (MEDAL): randomiseeritud võrdlus. Lancet. 2006; 368 (9549): 1771-81.

16. Laine L., Curtis S. P., Cryer B. jt. Etorikoksiibi ja diklofenaki seedetrakti ülaosa ohutuse hindamine osteoartriidi ja reumatoidartriidiga patsientidel rahvusvahelises Etoricoxib and Di-clofenac Arthritis Long-programmis (MEDAL): randomiseeritud võrdlus. Lancet. 2007; 369: 465-73.

17. Laine L., Curtis S., Langman M. jt. Seedetrakti alaosa sündmused selektiivse tsüklooksügenaas-2 inhibiitori etorikoksiibi ja traditsioonilise mittesteroidse põletikuvastase ravimi diklofenaki topeltpimedas uuringus. Gastroenteroloogia. 2008; 135 (5): 1517-25.

18. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B. jt. Individuaalsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja seedetrakti ülaosa tüsistused: vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs (SOS-projekt). Narkootikum. Saf. 2012; 35 (12): 1127-46.

19. Chan F., Wong V., Suen B. jt. Tsüklooksügenaas-2 inhibiitori ja prootonpumba inhibiitori kombinatsioon haavandilise verejooksu kordumise vältimiseks väga kõrge riskiga patsientidel: topeltpime, randomiseeritud uuring. Lancet. 2007; 369: 1621-6.

20. McGettigan P., Henry D. Kardiovaskulaarne risk mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega: populatsioonipõhiste kontrollitud vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade. PLOSMed. 2011; 8 (9): e1001098.

21. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. jt. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kardiovaskulaarne ohutus: võrgu metaanalüüs. Br. Med. J. 2011; 342: 70-86.

22. Gislason G., Jacobsen S., Rasmussen J. et al. Surma- või re-farktioht, mis on seotud selektiivsete tsüklooksügenaas-2 inhibiitorite ja mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega pärast ägedat müokardiinfarkti. Tiraaž. 2006; 113 (25): 2906-13.

23. Silverstein F., Graham D., vanem J. jt. Misoprostool vähendab mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid saavatel reumatoidartriidiga patsientidel tõsiseid seedetrakti tüsistusi. Randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga uuring. Ann. Praktikant Med. 1995; 123: 241-9.

24. Acevedo E., Castaneda O., Ugaz M. jt. Rofekoksiibi (Vioxx) ja Arthroteci talutavuse profiilid. Kuuenädalase ravi võrdlus osteoartriidiga patsientidel. Scand. J. Rheumatol. 2001; 30: 19–24.

25. Saccar C. Esomeprasooli farmakoloogia ja selle roll maohappega seotud haigustes. Exp. Opin. Ravim Metab. Toksikool. 2009; 5 (9): 1113-24.

26. Lanas A., Polo-Tomás M., Roncales P. jt. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja gastroprotektiivsete ainete väljakirjutamine ja nendest kinnipidamine seedetrakti ohustatud patsientidel. Olen. J. Gastroenterol. 2012; 107 (5): 707-14.

27. Goldstein J., Howard K., Walton S. jt. Samaaegse gastroprotektiivse ravi järgimise mõju mittesteroidsetest seotud seedetrakti haavandtüsistustele. Clin. Gastroenterool. Hepatool. 2006; 4 (11): 1337-45.

28. Burmester G., Lanas A., Biasucci L. jt. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite sobiv kasutamine reumaatiliste haiguste korral:

multidistsiplinaarse Euroopa eksperdirühma ioonid. Ann. Rheum. Dis. 2011, 70 (5): 818-22.

29. Leonard J., Marshall J., Moayyedi P. enteraalse infektsiooni riski süstemaatiline ülevaade hapet pärssivatel patsientidel. Olen. J. Gastroenterol. 2007; 102 (9): 2047-56.

30. Giuliano C., Wilhelm S., Kale-Pradhan P. Kas prootonpumba inhibiitorid on seotud kogukonnas omandatud kopsupõletiku tekkega? Metaanalüüs. Exp. Rev. Clin. Pharmacol. 2012; 5 (3): 337-44.

31. Drepper M., Spahr L., Frossard J. Clopidogrel ja prootonpumba inhibiitorid - kus seisame 2012. aastal? Maailm J. Gastroenterol. 2012; 18 (18): 2161-71.

32. Bezabeh S., Mackey A., Kluetz P. jt. Koguvad tõendid ravimi ja ravimi koostoime kohta metotreksaadi ja prootonpumba inhibiitorite vahel. Onkoloog. 2012; 17 (4): 550-4.

33. Ngamruengphong S., Leontiadis G., Radhi S. jt. Prootonpumba inhibiitorid ja luumurdude risk: vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Olen. J. Gastroenterol. 2011; 106 (7): 1209-18.

34. Roberts D., Miner P. Naprokseeni + esomeprasooli kombinatsiooni ohutusaspektid ja ratsionaalne kasutamine reumatoidhaiguste ravis. Narkootikum. Tervisepatsient Saf. 2011; 3: 1-8.

35. Goldstein J., Hochberg M., Fort J. jt. Kliiniline uuring: MSPVA-dega seotud endoskoopiliste maohaavandite esinemissagedus PN 400 (naprokseen pluss esomeprasoolmagneesium) ravitud patsientidel vs. ainult enterokattega naprokseen. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010, 32 (3): 401-13.

36. Hochberg M., J. kindlus, Svensson O. jt. Enterokattega naprokseeni ja kohese vabanemisega esomeprasooli fikseeritud annusega kombinatsioonil on põlveliigese artroosi korral tselekoksiibiga võrreldav efektiivsus: kaks randomiseeritud uuringut. Curr. Med. Res. Opin. 2011; 27 (6): 1243-53.

37. Gigante A., Tagarro I. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja gastroprotektsioon prootonpumba inhibiitoritega: keskendumine ketoprofeenile / omeprasoolile. Clin. Drug Invest. 2012; 32 (4): 221-33.

38. Taha A., Hudon N., Hawkey C. jt. Famotidiin mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ennetamiseks. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1435-9.

39. Ng F., Tunggal P., Chu W. jt. Esomeprasool võrreldes fa-motidiiniga seedetrakti ülaosa verejooksu ennetamisel ägeda koronaarsündroomi või müokardiinfarktiga patsientidel Am. J. Gastroenterol. 2012; 107 (3): 389-96.

40. Humphries T. Famotidiin: ravimite koostoimete märkimisväärne puudumine. Scand. J. Gastroenterol. 1987; 22 (lisad 134): 55-60.

41. Bello A. Duexis® (ibuprofeen 800 mg, famotidiin 26,6 mg): uus lähenemisviis gastroprotektsioonile kroonilise valu ja põletikuga patsientidele, kes vajavad ravi mittesteroidse põletikuvastase ravimiga. Ther. Adv. Lihas-skeleti. Dis. 2012; 4 (5): 327-39.

42. Laine L., Kivitz A., Belo A. jt. Topeltpimedad randomiseeritud uuringud ühe tabletiga ibuprofeeni / suure annusega famotidiini vs. Ibuprofeen üksi mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite vähendamiseks. Olen. J. Gastroenterol. 2012; 107: 379-86.

43. Patel T., Goldberg K. Aspiriini ja ibuprofeeni kasutamine võrreldes ainult aspiriiniga ja müokardiinfarkti risk. Arch. Praktikant Med. 2004; 164: 852-6.

44. Singh G., Graham D., Wang H. jt. Samaaegne aspiriini kasutamine vähendab ägeda müokardiinfarkti riski selektiivsete tsükloksü-genaas-2 ja mõnede mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutajatel. Ann. Rheum. Dis. 2006; 65 (II varustus): 61 (0P0024).

45. Doherty M., Hawkey C., Goulder M. jt. Randomiseeritud kontrollitud uuring ibuprofeeni, paratsetamooli või ibuprofeeni / paratsetamooli kombineeritud tableti kohta kogukonnast pärit inimestel, kellel on põlvevalu Ann. Rheum. Dis. 2011; 70 (9): 1534-41.

Parekoksiib (dünastat) Nabumeton () Relafen)

VIII. Muu

Nabumetoon (Rodanol S) Bensüdamiin (Tantum)

* valuvaigistid-palavikualandajad, (praktiliseltei oma põletikuvastast toimet

LIIGITAMINE MEHHANISMI JÄRGI

I Selektiivsed COX-1 inhibiitorid

Atsetüülsalitsüülhape väikestes annustes (0,1-0,2 päevas)

II COX-1 ja COX-2 mitteselektiivsed inhibiitorid

Atsetüülsalitsüülhape suurtes annustes (1,0-3,0 päevas või rohkem) Fenüülbutasoon Ibuprofeen Ketoprofeen Naprokseen Niflumiinhape Piroksikaam Lornoksikaam Diklofenak

Indometatsiin ja mitmed teised MSPVA-d

III Selektiivsed COX-2 inhibiitorid

Meloksikaam

Nimesuliid

Nabumeton

IV väga selektiivsed COX-2 inhibiitorid

Tselekoksiib

Parekoksiib

V selektiivsed COX-3 inhibiitorid (?)

Atsetaminofeen

Metamisool

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine inimeste raviks ulatub mitu aastatuhandet tagasi. Celsus (1. sajand eKr) kirjeldas 4 klassikalist põletiku tunnust: õhetus, palavik, valu, paistetus ja nende sümptomite leevendamiseks kasutas pajukooreekstrakti.

AT 1827. aastal eraldati pajukoorest glükosiid salitsiin.

AT 1869 ettevõtte töötajaBayer (Saksamaa) Felix Hoffmann sünteesis atsetüülsalitsüülhapet (rasket reumat põdeva isa taotlusel) maitsvama maitsega kui äärmiselt mõru pajukooreekstrakt.

AT 1899 Bayer alustas aspiriini kaubanduslikku tootmist.

AT praegu on rohkem kui 80 mittesteroidset põletikuvastast ravimit. Ravimitel on ühine nimetusmittesteroidsed põletikuvastased ravimid,kuna need erinevad

steroidsed põletikuvastased glükokortikoidid keemiliste omaduste ja toimemehhanismi järgi. Üle maailma võtab mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid aastas üle 300 miljoni inimese, kellest 200 miljonit ostab ravimeid ilma arsti retseptita.

30 miljonit inimest on sunnitud neid pidevalt võtma

TEGEVUSMEHHANISM

PÕLETIK

Põletiku peamised komponendid

Muutused, - hüperemia, - eksudatsioon - proliferatsioon.

Nende nähtuste kombinatsioon on alusekskohalikud sildidpõletik: - punetus, - temperatuuri tõus, - tursed, - valu,

Funktsionaalne kahjustus.

AT protsessi üldistamise tulemusena koos kohalike muutustega arenevad ja- mürgistus, - palavik, - leukotsütoos,

Immuunsüsteemi vastus.

Kursuse olemuse järgi võib põletik ollaäge ja krooniline. Äge põletikkestab mitu päeva kuni mitu nädalat. Seda iseloomustavad:

Põletiku sümptomite väljendunud raskusaste ja muutuste või veresoonte-eksudatiivsete nähtuste ülekaal.

Krooniline põletik- see on aeglasem ja pikaajalisem käimasolev protsess. Domineerivad:

Düstroofsed ja -proliferatiivsed nähtused.

AT põletikuprotsess erinevate kahjustavate tegurite mõjul

(mikroobid, nende toksiinid, lüsosomaalsed ensüümid, hormoonid)

lülitub sisse arahhidoonhappe "kaskaad"

(koos põletikuga vabaneb arahhidoonhape membraanfosfolipiididest). 1) fosfolipaas A on aktiveeritud2, mis vabastab rakumembraanide fosfolipiididest arahhidoonhappe.

Arahhidoonhape on prostaglandiinide (PG) - põletikuliste vahendajate - eelkäija. 2) prostaglandiinidpõletiku fookuses osalevad nad -vasodilatatsiooni, -hüperemia, -palaviku arengus.

3) Arahhidoonhape osaleb ainevahetusprotsessis: tsüklooksügenaas ja lipoksügenaas.

Tsüklooksügenaasi osaluselarahhidoonhape muundatakse põletikulisteks vahendajateks -tsüklilised endoperoksiidid1 -prostaglandiinid2 -prostatsükliinid -tromboksaanid 3

Lipoksügenaasi osalusel

Arahhidoonhape muundatakse leukotrieenideks - vahetute allergiliste reaktsioonide vahendajateks ja põletiku vahendajateks.

Tsüklooksügenaas (COX) -arahhidoonhappe metabolismi võtmeensüüm.

See ensüüm katalüüsib kahte sõltumatut reaktsiooni:

1) tsüklooksügenaas

hapniku molekuli kinnitumine arahhidoonhappe molekulile PGG2 moodustamiseks

Põletik on patoloogiline reaktsioon, mis tekib kehas vastusena vigastustele. See kaitseprotsess on keerukate biokeemiliste ja bioloogiliste reaktsioonide kaskaad, mille üks etapp on spetsiifiliste ensüümide - tsüklooksügenaaside - aktiveerimine. Mis on tsüklooksügenaas ja milline on nende roll põletiku tekkes, käsitletakse meie artiklis.

Tsüklooksügenaaside toimimise mõistmiseks on vaja lahti võtta põletikulise protsessi moodustumise etapid.

Vastusena inimkeha erinevatele kahjustustele tekib põletik... Seda protsessi iseloomustavad punetus, palavik, valu ja turse. Põletiku sümptomid on põhjustatud nn põletikulistest vahendajatest. Nende hulka kuuluvad prostaglandiinid, leukotrieenid, bioloogiliselt aktiivsed ained, lüsosomaalsed ensüümid.

Põletiku peamised sümptomid on põhjustatud prostaglandiinidest.

Viide. Prostaglandiinid on valgud, mis hõlbustavad vedeliku vabanemist anumatest rakkudevahelisse ruumi, mis põhjustab koe turset. Samuti provotseerivad nad närvilõpmete ärritust, mille tõttu põletiku ajal ilmneb valu. Samuti suureneb prostaglandiinide mõjul lokaalne verevool ning tekib punetus ja palavik.

Seda on oluline teada prostaglandiinid täidavad mitte ainult põletikuliste vahendajate funktsiooni... Neil on mitmeid mõjusid ja nad täidavad paljudes elundites ja süsteemides palju olulisi funktsioone. Prostaglandiinid aitavad kaasa bronhide laienemisele, vaskulaarse resistentsuse vähenemisele, lima sekretsiooni suurenemisele maos, maomahla happesuse vähenemisele jne.

Prostaglandiinid ilmuvad inimese kehas tsüklooksügenaaside (COX-1 ja COX-2) toimel arahhidoonhappele. Mis on COX-1 ja COX-2, kaalume allpool.

Mis on tsüklooksügenaas

Tsüklooksügenaas Kas ensüümid on on suured suure molekulmassiga valgumolekulid... Nende peamine ülesanne on katalüüsida sünteesi, see tähendab kiirendada arahhidoonhappest pärinevate prostaglandiinide kombinatsiooni.

Hapnikuaase on mitut tüüpi: COX-1, COX-2 ja COX-3.

COG-1

Esimest tüüpi tsüklooksügenaas on nn põhiline tsüklooksügenaas... See ensüüm sünteesitakse tavaliselt kehas ja see muudab arahhidoonhappe prostaglandiinideks, mis osalevad normaalsete bioloogiliste reaktsioonide arengus. Need prostaglandiinid ei ole põletikulised vahendajad. Need aitavad kaasa mao limaskesta moodustumisele, hoiavad ära spasmi hingamisteed, vähendage veresoonte seina pinget, reguleerige trombotsüütide normaalset aktiivsust.

COG-2

Teist tüüpi tsüklooksügenaas - spetsiifiline ensüümmis töötab ainult vastusena põletikule. Selle oksügenaasi aktiivsusega on seotud põletiku peamised kliinilised ilmingud, nimelt valu, punetus, turse ja palavik.

COG-3

Alles hiljuti arvati, et tsüklooksügenaase on ainult kahte tüüpi... Kuid 20. sajandi lõpus avaldati Ameerika teadlaste uuringute tulemused, mis tõestavad veel ühe, kolmanda, oksügenaasitüübi olemasolu.

Seda liiki leidub peamiselt kesknärvisüsteemi kudedes. ja põletiku ajal suurendab see termoregulatsioonikeskuse tundlikkust, mis kutsub esile mitmete reguleerivate mehhanismide aktiveerimise ja inimese kehatemperatuuri tõusu. Sellel ensüümil pole peale kehatemperatuuri tõstmise muid toimeid.

Tsüklooksügenaasi inhibiitorid

Tsüklooksügenaasi inhibiitorid on keemilised ainedmis blokeerivad prostaglandiinide sünteesi arahhidoonhappest tsüklooksügenaaside väljalülitamise teel. Need on valikulised ja mitteselektiivsed.

Mitteselektiivsed inhibiitorid blokeerivad mitte ainult põletikuvastase tsüklooksügenaasi (COX-2), vaid ka põhilise COX-1 aktiivsust. Sellega on seotud kõik seda tüüpi keemiliste ühendite negatiivsed kõrvalmõjud.

Lisaks põletikulise protsessi vähendamisele inimkehas peatatakse ka "heade" prostaglandiinide süntees. Mao limaskesta barjääri kaitsejõud vähenevad, mis provotseerib haavandite ja erosiivse gastriidi teket. Prostaglandiinide hulga vähenemine võib põhjustada hingamisteede silelihaste spasmi ja provotseerida lämbumist.

Prostaglandiinide puudumise tõttu vereringes tekib vasospasm ja moodustuvad isheemia piirkonnad (ebapiisava hapnikuvarustusega) ja seejärel nekroos (rakusurm). Sellised piirkonnad moodustuvad igas inimese elundis, mis vähendab oluliselt selle funktsiooni.

Pealegi, prostaglandiinid vastutavad trombotsüütide normaalse toimimise eest... Nende puudumisel kaotavad trombotsüüdid agregeerumisvõime (kokku kleepumise), mis võib põhjustada hematoomide moodustumist ja verejooksu.

Viide. Selektiivsed tsüklooksügenaasi inhibiitorid toimivad selektiivselt. Need blokeerivad ainult põletikuvastast COX-tüüpi. See vähendab kõrvaltoimete arvu, kuna "head" prostaglandiinid sünteesitakse samas režiimis, peatub ainult põletikuliste vahendajate süntees.

Ravimid

Main farmakoloogiline rühm narkootikume, mille põletikuvastane toime põhineb täpselt tsüklooksügenaaside aktiivsuse pärssimisel (aeglustamisel), need on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid).

Mitteselektiivsed tsüklooksügenaasi inhibiitorid hõlmavad selliseid ravimeidnagu "Aspiriin", "", "", "Ibuprofeen", "" ja teised. Need ravimid erineval määral inhibeerivad COX-1 ja COX-2, seetõttu põhjustavad need erineval määral ka ülalnimetatud kõrvaltoimeid.

Selektiivsed tsüklooksügenaasi inhibiitorid hõlmavad selliseid ravimeidnagu tselekoksiib, meloksikaam, nimesuliid jt. Need ravimid pärsivad COX-1 minimaalselt. Nende toimemehhanism on seotud COX-2 aktiivsuse blokeerimisega, seetõttu ilmnevad soovimatute kõrvalreaktsioonide kasutamisel minimaalsed.

Tähelepanu! Aspiriini peetakse kõige mitteselektiivsemaks. Sellel ravimil on kõige ilmekamad kõrvaltoimed. Sellepärast, kui seda on vaja kasutada, on vaja pidevalt jälgida mao limaskesta terviklikkust, hemostaatilist süsteemi, teiste elundite ja süsteemide seisundit.

Samuti on selektiivne COX-3 inhibiitor... Seda ravimit nimetatakse paratsetamooliks. See peatab COX-3 töötamise ja alandab inimkeha temperatuuri. Sellel pole aga muid põletikuvastaseid toimeid - see ei leevenda turset, ei vähenda valu ja punetust. See on tingitud asjaolust, et COX-3 ei osale vastavalt reaktsioonide arengus, ühendi töö blokeerimine ei vii nende vähenemiseni.

Järeldus

Põletik on keha kaitsev reaktsioon võõrast kahjustava aine toimele. Sellega kaasneb ebameeldivate kliiniliste ilmingute tekkimine, mis segavad meie igapäevast elu. Aktiivsesse ellu naasmiseks kasutavad nad mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid - tsüklooksügenaasi inhibiitoreid.

Ärge unustage, et lisaks peamisele efektile (põletiku vähendamisele) on ka kõrvaltoimeid. Ärge ise ravige. Võtke selle rühma ravimeid ainult arsti juhiste järgi.

Kliinilise efektiivsuse ja kasutamise sageduse poolest on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid). Selle põhjuseks on nende võime põletikuline protsess kiiresti peatada, valu leevendada, turseid, põletikke ja palavikku kõrvaldada. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ei sisalda hormoone, ei põhjusta sõltuvust, sõltuvust, ei vii arenguni rasked haigused... Kuid pikaajalisel kasutamisel on patsientidel esinenud mitmesuguseid kõrvaltoimeid. Tüsistuste riski vähendamiseks on välja töötatud kaasaegsemad selektiivsed põletikuvastased ravimid.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanism

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid toimivad tsüklooksügenaasidel (COX), pärssides nende aktiivsust. COX - metaboolsete regulaatorite sünteesi võtmeensüümid - vastutavad prostanoidide tootmise eest, millest mõned toetavad põletikulist reaktsiooni ja on otsene valu põhjus.

• COX-1 on struktuurne ensüüm, mida leidub terve inimese kudedes pidevalt; see täidab kasulikke, füsioloogiliselt olulisi funktsioone. Sisaldub mao, soolte, neerude ja muude organite limaskestas;

• COX-2 on sünteesitud ensüüm, normaalsetes tingimustes puudub see enamikus kudedes, väikestes kogustes leidub seda ainult neerudes, peas, selgroog, luukoe, naiste suguelundid. Põletiku korral suureneb COX-2 tase kehas ja prostanoididega seotud prostaglandiinide sünteesi kiirus, mis aitab kaasa valule ja põletikulise protsessi arengule.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, toimides samaaegselt mõlemale ensüümile, põhjustavad COX-2 pärssimisega mitte ainult oodatud põletikuvastast toimet ja valu kõrvaldamist, vaid põhjustavad ka soovimatuid tagajärgi - seedetrakti tüsistused, vereloomesüsteem, veepeetus kehas, kõrvavalu ja muud. Need kõrvaltoimed ilmnevad COX-1 blokeerimise ja mitte ainult põletiku piirkonnas, vaid kogu kehas toodetavate prostaglandiinide taseme languse tagajärjel.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioon

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid klassifitseeritakse nende struktuuri, keemiliste omaduste ja farmakoloogiline toime.

Keemilise päritolu järgi jagunevad need traditsiooniliselt happelisteks - nõrgal orgaanilisel happel põhinevateks preparaatideks ja muude ühendite mittehappelisteks - derivaatideks. Esimesse rühma kuuluvad ravimid, mis on järgmiste hapete derivaadid:

• salitsüül - imendub kiiresti ja täielikult seedetrakti Atsetüülsalitsüülhape, üldtuntud kui aspiriin;

• äädikhape - esindatud sellega seotud ühenditega, nagu näiteks indometatsiin, atseklofenak, võimas valuvaigisti, millel on ka kasvajavastane toime;

• propioonne - selle derivaadid Ibuprofeen, Ketoprofeen on lisatud kõige olulisemate ja elutähtsamate ravimite loetellu;

• enool - pürasoloonid: Analgin, fenüülbutasoon ja oksikaamid: Lornoxicam, Tenoxicam, selektiivselt supresseerivad COX Meloxicam.

Mittehappelistel derivaatidel põhinevad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: alkanoonid, sulfoonamiidid, sulfonaniliidid hõlmavad COX-2 ensüümi - tselekoksiib, nimesuliid - selektiivset pärssimist.

Inimeste jaoks on kliiniline tähtsus klassifitseerimine täpselt toimemehhanismi järgi, mis põhineb COX-i aktiivsuse inhibeerimise selektiivsusel.

Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on jagatud kahte rühma:

1. Mitteselektiivsed - ravimid, mis pärsivad korraga mõlemat tüüpi tsüklooksügenaasi ensüümi, millega kaasnevad tõsised kõrvaltoimed. Sellesse rühma kuulub enamik ravimeid.
2. Selektiivne - kaasaegsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mille eesmärk on suurendada efektiivsust ja vähendada negatiivsed tagajärjed mõju selektiivsuse tõttu. Täielikku selektiivsust pole veel saavutatud ja kõrvaltoimete tõenäosus pole välistatud. Kuid eelistatavad on ravimid, millel on minimaalselt COX-1 mõju, sest on turvalisemad. Need jagunevad selektiivseteks - valdavalt COX-2 blokeerivateks ravimiteks, näiteks nimesuliidiks ja COX-2 ensüümi väga selektiivseteks inhibiitoriteks - koksiibideks: tselekoksiib, etorikoksiib, Dinastat.

Teraapia tunnused

Tänu universaalsele toimespektrile - mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võimele samaaegselt pakkuda analgeetilist, palavikuvastast toimet, pärssida põletikulist protsessi, minimeerida negatiivsete tagajärgede tekkimist, kasutatakse neid laialdaselt kliiniline praktika sümptomaatiliseks raviks.

Kõige sagedamini määratakse mittesteroidsed põletikuvastased ravimid järgmistel juhtudel:

• trauma, verevalumid, operatsioonijärgne periood;

• neuroloogilised häired;

• nakkushaigused;

• neeru- ja sapiteede (maksa) koolikud, soole obstruktsioon;

• jämesoole pahaloomulised kasvajad;

• temperatuur üle 38 kraadi, menstruatsioon, hambavalu, migreen;

• kardioloogilises praktikas tromboosi, vaskulaarsete häirete, insultide, südameatakkide ennetamiseks.

Vastunäidustused ja kõrvaltoimed

Põletikuvastase ravis on oluline isiklik lähenemine, sest sama aine põhjustab iga inimese kehas erineva reaktsiooni.

Eakaid ja südamerike, verehaiguste, bronhiaalastma, neeru- või maksapuudulikkusega inimesi tuleks ravida äärmise ettevaatusega ja hoolikalt jälgida.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite valik peaks põhinema isiklik kogemus arst või patsient - varem tuvastatud individuaalse sallimatuse kohta.

Vaatamata enamiku mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtelisele ohutusele ja nende kliinilisele efektiivsusele on kasutamiseks mitmeid vastunäidustusi, mida tuleb samuti arvesse võtta:

• erosiooni, mao, söögitoru, kaksteistsõrmiksoole haavandiliste kahjustuste olemasolu;

• allergiline reaktsioon ravimi üksikutele komponentidele;

• rasedus, imetamise periood.

Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid imenduvad hästi, tungivad kergesti kudedesse, elunditesse, põletiku fookusesse ja liigeste sünoviaalsesse vedelikku, ravimi kontsentratsioon selles püsib kõige kauem. Toime kestuse järgi jagunevad ravimid kahte kategooriasse:

1. Lühiajaline - poolväärtusaeg ei ületa 4-5 tundi.
2. Pikaealine - poole farmakoloogilise toime kaotamiseks vajab ravim 12 tundi või rohkem.

Keelu periood sõltub ravimi keemilisest koostisest ja ainevahetuse kiirusest - patsientide ainevahetusest.

Ravi on soovitatav alustada kõige vähem mürgiste ravimite ja väikseimate annustega. Kui annuse järkjärgulise suurendamisega vastuvõetavates piirides 7-10 päeva jooksul. toimet ei täheldata, vahetage teine \u200b\u200bravim.

Aine võime organismist kiiresti väljutada ja COX ensüüme selektiivselt pärssida vähendab soovimatute kõrvalreaktsioonide riski. Need on:

• urineerimise rikkumine, proteinuuria, neeru verevoolu vähenemine, neerufunktsiooni kahjustus;

• vere hüübimise vähenemine verejooksu, verevalumite kujul, harvadel juhtudel kardiovaskulaarsed komplikatsioonid;

• iiveldus, kõhulahtisus, seedimisraskused, mao erosioon ja haavandid, 12 kaksteistsõrmiksoole haavand;

• mitmekesine nahalööve, sügelus, turse;

• suurenenud väsimus, unisus, pearinglus, koordinatsiooni puudumine.

Te ei tohiks MSPVA-sid välja kirjutada isikutele, kelle ametialane tegevus nõuab täpsust, reageerimisvõimet, suuremat tähelepanu ja liigutuste koordineerimist.

Koostoimed teiste ravimitega

Ravi läbiviimisel on oluline arvestada ka mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võimet suhelda omavahel ja teiste ravimitega, eriti järgmiste ainetega:

• vähendada hüpertensiivsete haiguste korral kasutatavate diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite efektiivsust;

• suurendada suukaudsete diabeediravimite, kaudsete antikoagulantide - antikoagulantide toimet, aktiveerides vere vedeldamist;

• suurendada südamepuudulikkuse korral välja kirjutatud digoksiini ja aminoglükosiidide toksilisust, mis on bakteritsiidsed antibiootikumid;

• steroidhormoonid, rahustid, kuldpreparaadid, immunosupressandid, narkootilised analgeetikumid tugevdavad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite analgeetilist ja põletikuvastast toimet.

Hea imendumise jaoks vajavad mittesteroidsed ravimid happelist keskkonda. Söögisooda suurendab imendumist. Mao happesuse vähendamine aeglustab imendumisprotsessi. Seda hõlbustab:

• toidu tarbimine;

• Kolestüramiin;

Kahe või enama mittesteroidse põletikuvastase aine samaaegse manustamise efektiivsust ei ole tõestatud, lisaks põhjustab selline farmakoteraapia sageli soovimatuid tagajärgi ja vastupidise efekti.

Millised on vabastamise vormid

Kasutamise efektiivsuse suurendamiseks ja võimaluse jaoks valida konkreetse patsiendi jaoks ravim, lähtudes tema tervise üldistest omadustest, haiguse kulgu tüübist ja omadustest, toodetakse MSPVA-sid kõigis ravimvormides.

• kapslid või tabletid - tagavad toimeaine kiire imendumise ja hea imendumise;

• süstelahused: intramuskulaarne, nahaalune, - võimaldab teil kiiresti jõuda põletiku fookusesse, välistades kontakti teiste elunditega ja minimeerides kõrvaltoimeid;

• rektaalsed ravimküünlad - ravimküünlad ei ärrita mao limaskesta ja peensoole;

• kreemid, geelid, salvid - kasutatakse liigeste ravis, eesmärgipäraseks efektiks haiguse fookuses.

Kõige populaarsemad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Kõige populaarsemad klassikalised börsivälised ravimid hõlmavad järgmist:

• Aspiriin - omab kõiki mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite omadusi. See on osa erinevatest ravimitest, seda kasutatakse üksi ja koos teiste ravimitega. On leitud, et see aitab viljatust ravida ja vähiriski vähendada. Kahjustab mao limaskesta, verejooksu.

• Paratsetamool - raviks nohu, infektsioonid, kui laste esmaabikomplekti analgeetiline ja palavikuvastane aine. Ei oma põletikuvastast toimet. Madal toksilisus, eritub neerude kaudu 1–4 tunni jooksul.

• Ibuprofeen on ohutu ja hästi uuritud ravim, millel on ülekaalus analgeetiline ja palavikuvastane toime. Toime on mõnevõrra madalam selle rühma teiste MSPVA-de omast.

• Diklofenak on tugev põletikuvastane aine, pikemaajalise toimega analgeetikum, millel on lai valik rakendusi - alates kirurgiast ja spordimeditsiinist kuni onkoloogia, günekoloogia ja oftalmoloogiani. On madal hind. Pikaajaline kasutamine suurendab südameataki riski.

• Ketoprofeen - omab analgeetilist ja palavikuvastast toimet, 1. vastuvõtunädala lõpuks saavutatakse ka põletikuvastane aine. Seda kasutatakse liigesehaiguste, vigastuste ja erinevat tüüpi valu sündroomide korral.

  Melbek) - leevendab valu, leevendab põletikku, palavikku, on näidustatud artriidi, artroosi, menstruatsioonivalu... Suurte annuste ja pikaajalise kasutamise korral väheneb selle selektiivsus, mis nõuab arsti regulaarset jälgimist. See on pikaealine ravim, mis võimaldab teil seda võtta üks kord päevas.

• Tselekoksiib (Celebrex, Dilax) - põletikuvastase ja valuvaigistava toime tõttu kasutatakse seda soole polüpoosi, kõhrekoe ja väikeste liigeste kahjustustega seotud haiguste raviks, menstruatsiooni ajal valulikkuse vähendamiseks. Ravim on seedesüsteemile kahjutu.

• Lornoksikaam (Ksefokam, Larfix) on tugev põletikuvastane ja reumavastane aine, kuulub oksükaameratesse. Pikaajaline kasutamine nõuab regulaarset meditsiinilist järelevalvet. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on võimelised mõjutama seedetrakti limaskesta, neerude verevoolu, vereloomesüsteemi, trombotsüütide arvu veres.

• Nimesuliid (Nise, Mesulid, Aulin) on odav ravim, millel on probleemile keeruline mõju. Sellel on antioksüdantsed omadused, leevendab ägedat valu, sh. traumajärgne, menstruatsioon, lihased ja hambaravi, hoiab ära kõhrekoe hävimise, parandab liikuvust. See on ette nähtud sidekoe süsteemsete haiguste, põlveliigese bursiidi, kõõluse koe põletiku ja degeneratsiooni korral. Retsept esitatakse mitmesugustes ravimvormides.

Näidustused kasutamiseks on lai, kuid on oluline meeles pidada, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on selektiivsed ja eriti mitteselektiivsed, olles paljude haiguste ravis hädavajalik vahend, ei välista võimalust kehas tekkida mitmesuguseid tüsistusi ja soovimatuid reaktsioone. Ravimite pikaajaline kontrollimatu kasutamine on vastuvõetamatu.

O. V. Kotova
GBOU VPO Esimene MGMU neid. I.M. Sečenov, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA) kõrge efektiivsus valu, põletiku ja palaviku korral, võime osta ravimeid ilma retseptita selgitab nende "populaarsust" erinevate elanikkonnarühmade seas. Ameerika Ühendriikides müüakse aastas umbes 30 miljardit mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tabletti, arenenud riikides saab neid ravimeid 20–30% eakatest, kelle hulgas umbes 30% on sunnitud neid ravimeid võtma, hoolimata seedetraktist tulenevate kõrvaltoimete tekkimise riskifaktoritest ( Seedetrakt) ja kardiovaskulaarsüsteem. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tohutu tarbimine toob kaasa tõsiseid kliinilisi ja majanduslikke probleeme. Ameerika Ühendriikides põhjustasid mittesteroidsed põletikuvastased ravimid 1997. aastal 107 tuhat hospitaliseerimist ja 16 500 surma. Võrdluseks tuleb öelda, et emakakaelavähki suri samal aastal 4441 inimest, hulgimüeloomi suri 10 503 ja HIV-nakkusse 16 665 inimest. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropatia ja selle tüsistuste ravikulud ületavad Ameerika Ühendriikides 4 miljardit dollarit. aastal.

Tsüklooksügenaas ja MSPVA-de kõrvaltoimed

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise ajalugu on juba möödunud sajandist ja nende toimemehhanism dešifreeriti suhteliselt hiljuti: 1971. aastal selgitasid J. Vane, J. Smith ja A. Willis seda tsüklooksügenaasi (COX) sünteesi pärssimisega, mis on arahhidoonhappe metabolismi peamine ensüüm. prostaglandiinide (PG) eelkäija. Viimastel aastatel on avastatud kaks peamist COX-isovormi: COX-1, mis pakub rakkude füsioloogilist aktiivsust reguleerivate PG-de sünteesi, ja COX-2, mis osaleb põletikus ja rakkude proliferatsioonis osalevate PG-de sünteesis. COX-1 on struktuurne ensüüm, mis on pidevalt olemas enamikus rakkudes (välja arvatud erütrotsüüdid) ja reguleerib PG-de tootmist, mis on seotud rakkude normaalse funktsionaalse aktiivsuse tagamisega. 1994. aastal sõnastas J. Vane hüpoteesi, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on seotud nende võimega COX-2 pärssida, samas kui kõige tavalisemad kõrvaltoimed: seedetrakti kahjustused, neerukahjustused, trombotsüütide agregatsiooni halvenemine (tabel 1) - COX-i aktiivsuse pärssimisega. -1.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioon

Vastavalt mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismile võib kõik olemasolevad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid jagada nelja rühma (ja jagunemine COX-2 eelistatud ja spetsiifilisteks inhibiitoriteks on suures osas meelevaldne).

1. Selektiivsed COX-1 inhibiitorid (atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused).
2. Mitteselektiivsed COX inhibiitorid (enamik "standardsetest" MSPVA-dest).
3. Valdavalt selektiivsed COX-2 inhibiitorid (nimesuliid, meloksikaam).
4. Spetsiifilised (väga selektiivsed) COX-2 inhibiitorid (koksiibid).

Kaks viimast mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühma töötati välja seoses eeldusega, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane, analgeetiline ja palavikuvastane toime on tingitud COX-2 pärssimisest ning kõige sagedasemad kõrvaltoimed on seotud COX-1 aktiivsuse pärssimisega. See sai aluseks uute mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite - selektiivsete COX-2 inhibiitorite (nimesuliid, meloksikaam) ja seejärel veelgi selektiivsemate, spetsiifiliste COX-2 inhibiitorite (koksiibid) sünteesi aluseks.

Soov saavutada selektiivsust COX-2 suhtes dikteeris eelkõige soov hankida ravimeid, mis ei ole vähem efektiivsed kui "tavalised" mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kuid vähem ohtlikud soovimatute mõjude osas, eeskätt seedetrakti limaskestale avalduva toime osas. COX-2-selektiivsete ja traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võrreldavat terapeutilist efektiivsust on looma- ja kliinilistes uuringutes korduvalt kinnitatud.

Selektiivne COX-2 inhibiitor nimesuliid

Uue selektiivsete COX-2 inhibiitorite klassi esindavat nimesuliidi (4-nitro-2-fenoksümetaansulfonaniliid) on kliinilises praktikas kasutatud alates 1985. aastast. See ilmus esmakordselt Itaalia ravimiturul ja on praegu registreeritud enam kui 50 riigis üle maailma. Vene Föderatsioonis ilmusid nimesuliidipreparaadid esimest korda 1997. aastal.

Nimesuliidil (Nise®) on lisaks COX-ist sõltumatu toime: see mõjutab oksüdatiivsete radikaalide ja muude neutrofiilse aktivatsiooni komponentide tootmist ja toimet, mis suurendab põletikuvastast ja valuvaigistavat toimet ning vähendab seedetrakti haavandumise tõenäosust. Nimesuliidi eeliseks on kiire toime algus. Samuti on nimesuliid väga tõhus aine ägeda valu leevendamiseks. Keemiliste omaduste tõttu võib nimesuliid hõlpsasti tungida põletiku fookustesse ja koguneda neisse (näiteks põletikulisse liigesesse) kontsentratsioonis, mis on suurem kui vereplasmas.

Selektiivsetel COX-2 inhibiitoritel, erinevalt klassikalistest MSPVA-dest, pole negatiivne mõju liigesekõhre peal. Lisaks pärsib nimesuliid interleukiin-1 (5 ja kondrotsüütide apoptoosi tegur, pärsib metalloproteaaside aktiivsust, avaldades seeläbi väljendunud kaitsvat toimet kõhrele, mis on eriti oluline liigesehaigustega (osteoartroos, lülisamba liigesaparaadi kahjustusega) patsientidel. ).

Nimesuliidi eristab kõrge biosaadavus. 30 minuti jooksul pärast allaneelamist on selle kontsentratsioon veres 25-80% maksimaalsest tasemest ja täheldatakse analgeetilist toimet. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon ja vastavalt maksimaalne analgeetiline toime saavutatakse 1-3 tunni pärast.

Ohutus

Nimesuliid põhjustab harva tõsiseid seedetrakti tüsistusi.

Vene Föderatsioonis hinnati Nise ohutust samaaegse liigespatoloogia ja seedetrakti ülaosa kahjustustega patsientidel uuringus, mis hõlmas 600 patsienti, kes said ravimit 1-3 kuud annuses 200 mg päevas. Kuigi 10% nendest patsientidest olid varem haavandunud, ei tekkinud ühelgi seedetrakti perforatsiooni ega verejooksu.

Iiri teadlane F.Bradbury hindas seedetrakti tüsistuste esinemissagedust diklofenaki (n \u003d 3553), nimesuliidi (n \u003d 3807) ja ibuprofeeni (n \u003d 1470) kasutamisel reaalses kliinilises praktikas. Enamik patsiente (77,8%) said MSPVA-sid mitte rohkem kui 14 päeva. Selgus, et seedetrakti tüsistuste kogu esinemissagedus nimesuliidi kasutamisel ei erinenud ibuprofeeni kasutamisel (8,1 ja 8,6%), kuid oli diklofenakiga võrreldes oluliselt väiksem (2,1%; р<0,05). Двойное слепое эндоскопическое исследование (гастродуоденальное) показало, что у пациентов, испытывающих диспепсию, нимесулид в суточной дозе 100 или 200 мг через 7 дней приема практически не отличается от плацебо по воздействию на слизистую оболочку.

Nimesuliidi ja mitteselektiivsete MSPVA-de poolt põhjustatud maksa kõrvaltoimete võrdlev analüüs, sealhulgas randomiseeritud ja turustamisjärgsed kliinilised uuringud, näitasid, et nimesuliid põhjustab maksaensüümide aktiivsuse tõusu mitte sagedamini kui "traditsioonilised" MSPVA-d.

Erilist huvi pakub Venemaa meditsiiniteaduste akadeemia reumatoloogiainstituudis läbi viidud uuring nimesuliidi talutavuse kohta podagraga patsientidel. Nendel patsientidel on palju maksakahjustuste riskitegureid (alkoholi tarvitamine, maksa rasvhepatoos, sapikivitõbi sage areng jne). Sellest hoolimata ei ilmnenud neil maksa funktsionaalset võimet kajastavaid biokeemilisi parameetreid.

Aastatel 1985–2000 registreeriti 192 märkimisväärset maksa tüsistust, mis olid seotud selle ravimi tarbimisega, ja tõsiseks tunnistati ainult 81 episoodi - tootja kogunenud kogemus. Võttes arvesse asjaolu, et 2000. aastaks oli nimesuliidiga ravitud 280 miljonit patsienti, oli selle määramisel ohtlike hepatotoksiliste reaktsioonide kogu sagedus 0,1 100 tuhande ravikuuri kohta.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõrvaltoimed
	Keskmine veresoonte süsteem	Hematopoeetiline süsteem	kesknärvisüsteem	Hingamissüsteem
Kõrvetised, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, gastralgia, seedetrakti erosioon- ja haavandilised kahjustused, verejooks	Arteriaalne hüpotensioon, kuumuse tunne, naha hüperemia; ekstrasüstool, tahhükardia, hüpertensioon, perifeerne turse, pindmine tromboflebiit	Leukopeenia, agranulotsütoos, trombotsütopeenia, agranulotsütoos	Peavalu, pearinglus, unetus, unisus; harva - paresteesia	Vidali sündroom või "aspiriini" astma avaldub tõsise lämbumisrünnaku, naha tsüanoosina ja võib põhjustada kopsuturset

Rääkides nimesuliidi mõjust kardiovaskulaarsüsteemile, võib tuua mitme uuringu andmeid. Müokardiinfarkti tekkimise riski nimesuliidi võtmise ajal uuriti Soomes korraldatud suures populatsiooniuuringus. Selle töö käigus hinnati 33 309 müokardiinfarkti juhtu ja vastav kontroll oli 138 949 inimest. Nimesuliidi puhul oli selle raske tüsistuse tekkimise suhteline risk 1,69, st. oli lähedal nabumetooni, etodolaki ja mitteselektiivsete MSPVA-de vastavatele väärtustele.

Nimesuliid ei mõjuta vererõhku (BP) ega vererõhku langetavate ravimite efektiivsust, üldiselt mõjutab see positiivselt veresoonte endoteeli seisundit.

Kodumaises kirjanduses on mitmeid teateid nimesuliidi (Nise) mõju kohta arteriaalse hüpertensiooni (AH) arengule. Niisiis, N. V. Chichasova jt. hindas 24-tunnise vererõhu jälgimise tulemusi 48 reumatoidhaigusega patsiendil (40 - osteoartroos ja 8 - reumatoidartriit), kellel oli samaaegne hüpertensioon ja südame isheemiatõbi (27 patsienti). Seoses hüpertensiooniga said patsiendid angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid või (5-adrenoblokaatoreid. Pärast 3-päevast pausi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisel jagati patsiendid 2 rühma. 1. rühma patsiendid said diklofenaki 100-150 mg / päevas, 2. - Nise® 200–400 mg päevas 20 päeva jooksul. Vererõhku registreeriti 6 korda päevas. Keskmise päevase süstoolse vererõhu (SBP) tõus registreeriti 1. rühmas 15,74 ± 11,0 mm Hg võrra, teises - d - 1,71 ± 5,22 mm Hg. Diklofenaki võtmisel täheldati diastoolse vererõhu (DBP) tõusu, 16 patsiendil tekkis kardialgia, 6 patsiendil antihüpertensiivsete ravimite annus. , vererõhku märkimisväärselt ei tõusnud, kõik said uuringu edukalt lõpule.

O.A. Nizovtseva jt uuringus. diklofenaki ja Nise toimet võrreldi 40 artroosiga patsiendil, kellest 1/2 oli hüpertensiooniga ja said enala-pril 5-10 mg 2 korda päevas. Nise võtmise ajal esialgu normaalse vererõhuga patsientidel tõusis SBP 108 ± 6,4-lt 127 ± 5,7 mm Hg-ni. Art. Ja DBP - vahemikus 70,1 ± 5,3 kuni 72,3 ± 4,6 mm Hg. Art., Samas kui patsiendid ei täheldanud ebameeldivaid subjektiivseid aistinguid. Hüpertensiivsetel patsientidel vähenesid nii SBP kui ka DBP. Diklofenaki kasutamisel täheldati vererõhu tõusu 2 alarühmas, millega kaasnes tervise halvenemine, õhupuuduse ilmnemine, tursed ja antihüpertensiivse ravi korrigeerimine. Nise ® võtvatel patsientidel hemodünaamilisi muutusi ei esinenud. Autorid selgitavad vererõhu tõusu mehhanismi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisel koos naatriumi ja vee retentsiooni, halvenenud prooksüdantide tasakaalu ja lämmastikoksiidi ainevahetuse ning endoteeli funktsiooniga. Sarnased tulemused saavutasid B. F. Nemtsov ja I. A. Shishkina, kes hindasid diklofenaki ja Nise toimet 40 reumatoidartriidiga patsiendil, kes said põhiteraapiana metotreksaati annuses 7,5–10 mg nädalas. Patsientidel uuriti vererõhu dünaamikat ja PGE2 kontsentratsiooni, mis esialgu ei erinenud mitteselektiivsete või selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite grupis. Pärast 6-kuulist ravi oli Nise®-i saanud patsientide prostaglandiini PGE2 kontsentratsiooni langus ebaoluline, erinevalt diklofenaki saanud patsientidest (vastavalt 12,4 ja 42,7%). Vererõhu tõusu, päevaprofiili ebasoodsate muutuste ja vererõhu muutlikkuse juhtumeid ei olnud.

Venemaa avatud 4-nädalases kliinilises uuringus, kus uuriti nimesuliidi ja diklofenaki suurte ja keskmiste terapeutiliste annuste efektiivsust varases reumatoidartriidis (n \u003d 268), täheldati hüpertensiooni ka vähestel patsientidel. Kuigi algselt olid kardiovaskulaarsüsteemi haigused enam kui 20% -l patsientidest ja kaasamise ajal enam kui 5% -l oli kontrollimatu hüpertensioon, registreeriti oluline vererõhu tõus ainult 5,6% -l patsientidest, kes said nimesuliidi 400 mg, 2,6% - nimesuliidi 200 mg, 9,7% - diklofenak 200 mg ja 7,3% - diklofenak 100 mg / päevas (p\u003e 0,05).

Nimesuliid on ravim, mille allergiliste reaktsioonide risk on suhteliselt madal ja lühiajalisel kasutamisel (vähem kui 15 päeva) ei erine ohutuselt platseebo ja kõige sagedamini kasutatavate analgeetikumide-palavikualandajate (paratsetamool, ibuprofeen) ohutus.

COX-2 selektiivne inhibeerimine nimesuliidiga väldib selliseid tüsistusi nagu bronhospasm või muutused bronhiaalastma käigus (selle erivorm on "aspiriini" astma), mida hõlbustab histamiini vabanemise blokeerimine basofiilsetest granulotsüütidest ja nuumrakkudest nimesuliidiga. Kuna COX-2 on seotud osteoklastide aktiveerimisega, on nimesuliid valitud ravim osteoporoosiga patsientide või selle arengu riskifaktorite ravis.

Kui räägime pikaajalise nimesuliidiravi ohutusest, siis võime tuua W. Kriegeli jt andmed, kes hindasid 370 osteoartroosiga patsiendil 12 kuu jooksul 200 mg nimesuliidi ja 750 mg naprokseeni efektiivsust ja ohutust. Mõlema mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite efektiivsus oli võrreldav, millel oli nimesuliidi mõningane eelis: WOMAC-indeksi (Western Ontario ja Mc-Master Universities Arthrose indeks) langus oli vaatlusperioodi lõpus vastavalt 22,5 ja 19,9%. Seedetrakti kõrvaltoimete esinemissagedus oli nimesuliidi kasutamisel samuti madalam - kokku 47,5% versus 54,5% naprokseeni saanud patsientidel.

Tõhusus

Nimesuliidil on hea ja kiire valuvaigistav ja põletikuvastane toime, mida kinnitavad arvukate kliiniliste uuringute andmed, eriti anesteesiapraktikas. Uuringu käigus võtsid A. Binning jt. patsientidele (n \u003d 94), kellele tehti artroskoopiline operatsioon, määrati 3 päeva jooksul valuvaigistiks 200 mg nimesuliidi, 1000 mg naprokseeni või platseebot. Saadud tulemused näitasid, et mõlemad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid olid efektiivsuse osas märkimisväärselt paremad kui platseebo, kuid samal ajal pakkus nimesuliid esimese 6 tunni jooksul pärast operatsiooni selgemat valuvaigistavat toimet.

Nimesuliidi kiire kasutamine on põhjendatud alaselja mittespetsiifilise valu leevendamiseks. Soomes läbi viidud uuringu (n \u003d 102) kohaselt oli kaks korda päevas manustatud 100 mg nimesuliid parem kui ibuprofeen 600 mg annuses, mis määrati kolm korda päevas, nii valuvaigistava toime tugevuse kui ka selgroo motoorse funktsiooni taastamise osas. Kümnendaks päevaks alates ravi algusest nimesuliidi võtmise ajal täheldati funktsionaalse aktiivsuse paranemist enam kui kahekordselt. Nimesuliid põhjustas seedetraktist märkimisväärselt harvemini (ligikaudu 2 korda - 7% versus 13%) kõrvaltoimeid võrreldes kontrollravimiga, mitteselektiivse MSPVA-ga ibuprofeeniga.

Nimesuliidi efektiivsust hinnati ka põlveliigese artroosi ja alaseljavalude kombinatsiooniga patsientidel. Uuring oli topeltpime, prospektiivne, kontrollitud ja kestis 30 päeva (nimesuliidi määrati 100 mg 2 korda päevas). Uuringu tulemusena märkisid autorid valu sündroomi raskusastme olulist vähenemist, kahjustatud liigeste aktiivsete liikumiste mahu suurenemist, esialgu suurenenud lihastoonuse vähenemist ja radikulaarse sündroomi raskuse vähenemist. Nimesuliidi määramine oli hästi talutav.

Kui me räägime Venemaa kogemustest nimesuliidi kasutamisel, tuleks meenutada uuringut selle ravimi kasutamise kohta varase reumatoidartriidi korral - 4-nädalane randomiseeritud uuring nimesuliidi efektiivsuse kohta päevases annuses 400 * ja 200 mg 268 reumatoidartriidiga patsiendil. Võrdlusravimiks oli diklofenak annustes 200 ja 100 mg päevas. Uuringu tulemuste kohaselt täheldati kõigis rühmades statistiliselt olulist põletikuliste liigeste arvu ja hommikuse jäikuse vähenemist. Samal ajal osutus nimesuliid analgeetilise toime osas mõnevõrra tõhusamaks: valu taseme langus 50% või rohkem (visuaalse analoogkaala järgi) täheldati 44,8-l, kes said nimesuliidi, ja 40,8% -l, kes said diklofenaki, rohkem kui 1/3 patsiendid - üldise heaolu märkimisväärne (50% või rohkem) paranemine. 5 patsiendil täheldati nimesuliidiga monoteraapia taustal artriidi kliiniliste ilmingute täielikku kadumist.

Järeldus

Nimesuliid (Nise®) on soodsa ohutuse / efektiivsuse suhtega ravim, millel on võimas valuvaigistav, põletikuvastane toime ja mis on hästi talutav, mida kinnitavad kliinilised uuringud ja ulatuslikud kogemused selle ravimi kasutamisel reaalses kliinilises praktikas. Kõrvaltoimete tekkimise oht nimesuliidi pikaajalisel kasutamisel on üldiselt madalam kui "traditsiooniliste" (mitteselektiivsete) MSPVA-de kasutamisel, ja kuna MSPVA-de pikaajaliseks kasutamiseks määrates peab arst mitte ainult meeles pidama patsiendi farmakoteraapia eesmärke, vaid võtma arvesse ka ravimite komplikatsioonide võimalikku riski, siis saab Nise ® -d pakkuda valitud ravimina kroonilise patoloogiaga patsientide raviks.

* See uuring viidi läbi 2007. aastal, kui lubatud maksimaalne annus oli 400 mg päevas.