Selge nefrotoksilisusega antibiootikum. Nefrotoksilised ravimid - üldised algoritmid, täpsustades neid ravimite põhirühmade kaupa. Toksilise nefropaatia ravi

16.03.2020

Nefrootiline sündroom - see on neerukahjustus, mida iseloomustab proteinuuria, hüpoalbumineemia ja hüperkolesteroleemia, mis avaldub visuaalselt sagedamini jalgade ja näo turses. Turse areneb järk-järgult, harvadel juhtudel mitme päeva jooksul. Nefrootiline sündroom võib tuleneda nefriidist, kroonilisest glomerulonefriidist või muudest tõsistest tervisehäiretest. Mõnel juhul pole probleemi põhjust võimalik kindlaks teha. Kõige sagedamini ilmneb nefrootiline sündroom alla viie aasta vanustel lastel, samuti alla kolmekümne viie aasta vanustel täiskasvanutel.

Selle sündroomi arengu alus on valkude ja rasvade metabolismi rikkumine. Valgud ja lipiidid, mida on patsiendi uriinis suurenenud koguses ja immitsevad läbi tuubuli seina, põhjustavad epiteelirakkudes ainevahetushäireid. Samuti tuleb märkida, et autoimmuunsed häired mängivad olulist rolli nefrootilise sündroomi väljakujunemisel.

Huvitavaid fakte

1842. aastal soovitas saksa füsioloog Karl Ludwig, et urineerimise esimene etapp on vee ja mitmesuguste ainete filtreerimine.
Möödunud sajandi kahekümnendate aastate alguses tõestas ameerika füsioloog Karl Ludwigi hüpoteesi, punkteerides glomerulaarkapsli spetsiaalse pipetiga ja uurides selle sisu.
Esmakordselt kirjutati "nefrootilise sündroomi" mõiste 1949. aastal.
1968. aastal viidi WHO (Maailma Terviseorganisatsiooni) loetellu mõiste nefrootiline sündroom.
Ühe päeva jooksul moodustub täiskasvanul neerudes 180 liitrit esialgset uriini, 178,5 liitrit imendub tagasi ja selle tulemusel moodustub umbes poolteist liitrit lõplikku uriini.
Päeval eritub naha kaudu 900 ml vedelikku, sada milliliitrit soolte kaudu ja 1500 ml neerude kaudu.
Tulenevalt asjaolust, et inimese plasma kogumaht on umbes kolm liitrit, töödeldakse ja filtreeritakse seda neerudes umbes kuuskümmend korda päevas.
Filtreerimise ajal ei lase glomerulaarsed kapillaarid valku, lipiide ja vererakke läbi viia.
Neeru glomeruluse kapillaaride sisemine kiht sisaldab tuhandeid mikroskoopilisi auke.
Üks neer sisaldab umbes miljon nefronit (neeru struktuuri- ja funktsionaalne üksus).

Neeru anatoomia

Neeru anatoomia

Neer on kuseteede organ, mille eritussaadus on uriin.

See orel on paaris ja asub nimmepiirkonnas tagumises kõhuseinas. Maksasurve tõttu paikneb parem neer veidi vasakpoolsest allpool.

Väline struktuur	Sisemine struktuur
Neer on uba kujuga, sileda pinnaga, värvus tumepunane. Väljastpoolt on neer kaetud kiulise kapsliga. Neerude peal asuvad neerupealised, ees - siseorganid ja taga - nad piirnevad diafragma ja selja lihastega. Neer on ühendatud arterite, veenide ja kusejuhiga, mis viib uriini põis.	Neeru sees on siinus, mis koosneb väikestest neerutopsidest, mis ühinevad moodustades suuri neerupuppe, mis kanduvad neeruvaagna sisse. Neeru siinuse sein koosneb kortikaalist, mis asub piki serva ja sisemist medulla ( püramiidne).

Neerufunktsioon

eritus ( vabastage liigne vesi, lämmastikku sisaldavad jäätmed);
kaitsev ( eemaldage kehast mürgised ühendid);
osaleb homöostaasis ( alalise kompositsiooni säilitamine sisekeskkond );
vereloome ( eritama erütropoetiini, mis stimuleerib punaste vereliblede teket luuüdi );
vererõhu reguleerimine ( kontrollige vererõhu taset teatud reaktsioonide kaudu).

Filtreerimismehhanism

Normaalseks eluks vajavad elusorganismi kõik rakud vedelat keskkonda, milles on tasakaalus vee ja toitainete sisaldus. Koevedelikust tarbivad rakud kasvu jaoks vajalikku toitu, mille kaudu erituvad raku aktiivsuse jäätmed. Samal ajal peab koevedelikus olema pidev toitainete ja jäätmete tasakaal. Neerud on tõhus filtreerimisseade, kuna need eemaldavad raku aktiivsuse organismist jäätmed ja säilitavad koevedeliku tasakaalustatud koostise.

Neerud koosnevad pisikestest struktuursetest ja funktsionaalsetest üksustest, mida nimetatakse nefroniteks.

Nefron koosneb järgmistest osadest:

neerupealised komplekti kuulub Bowmani kapsel ja verekapillaaride pall);
keerdunud tuubulid ( proksimaalne ja distaalne);
nefroni silmus ( henle silmus).

Nefronid puhastavad läbi voolava vere neeruarter vere kapillaaride glomerulusse. Nad neelavad peaaegu kõiki aineid, välja arvatud suured erütrotsüüdid ja plasmavalgud; viimased säilivad vereringes. Inimkeha moodustab valkude lagunemise tagajärjel organismile kahjulikke lämmastikku sisaldavaid jäätmeid, mis erituvad hiljem uriiniga sisalduva karbamiidi kujul.

Glomerulaarfiltratsiooni barjäär koosneb kolmest struktuurist:

arvukate aukudega endoteel;
glomerulaarsete kapillaaride keldrimembraan;
glomerulaarne epiteel.

Glomerulaarsed struktuurimuutused, mis võivad põhjustada proteinuuriat, tulenevad podotsüütide kahjustustest ( neeru glomerulaadikapsli rakud), kapillaari või selle alusmembraani endoteelpind.

Seejärel siseneb selitatud vedelik kaarjas neerutuubulisse; selle seinad koosnevad rakkudest, mis neelavad kehale kasulikke aineid ja suunavad need tagasi vereringesse. Vesi ja mineraalsoolad imenduvad koguses, mida keha vajab sisemise tasakaalu säilitamiseks. Karbamiidiga eemaldatavate ainete hulka kuuluvad kreatiin, kusihape, liigsed soolad ja vesi. Neerudest väljumisel jäävad uriini ainult kehale tarbetud lagunemisproduktid.

Uriini moodustumise protsess hõlmab järgmisi mehhanisme:

filtreerimine ( siia kuulub vere filtreerimine ja primaarse uriini moodustumine neerupealises);
reabsorptsioon ( vesi ja toitained imenduvad primaarsest uriinist tagasi);
sekretsioon ( ioonide, ammoniaagi, aga ka mõnede raviainete eraldumine).

Kahe viimase protsessi tõttu ( reabsorptsioon ja sekretsioon) neerutuubulites, lõplik ( teisene) uriin.

Uriin eritub algselt püramiidide papillide aukude kaudu ja siseneb väikestesse ning seejärel suurtesse neerutopsidesse. Edasi laskub uriin neeruvaagna ja langeb välja kusejuhtidesse, sisenedes seejärel põide. Siin see koguneb, mille järel see eritub kusiti kaudu.

Neerud puhastavad iga päev umbes sada kaheksakümmend liitrit vett, suurem osa sellest imendub uuesti ja umbes 1500–2000 ml eritub uriiniga.

Tänu neerudele reguleeritakse kogu veesisaldust kehas. Neerud toimivad stimulantide hormoonide mõjul, mida tekitavad neerupealised ja hüpofüüs.

Kui neerud lakkavad töötamast, ei eritu jäätmed kehast. Kui olukorda õigeks ajaks ei parandata, toimub keha üldine mürgistus, mis võib hiljem põhjustada inimese surma.

Nefrootilise sündroomi põhjused

Nefrootiline sündroom võib olla esmane, spetsiifilise neeruhaiguse manifestatsioonina, või sekundaarne, kui üldise süsteemse haiguse neerude manifestatsioon. Nii esimesel kui ka teisel juhul on selle sündroomi oluline tunnus glomerulaarse aparatuuri kahjustus.

Seal on järgmised esmased põhjused nefrootiline sündroom:

pärilik nefropaatia;
membraanne nefropaatia ( minimaalne muutuste nefropaatia);
fokaalne skleroseeriv glomerulonefriit;
primaarne neeru amüloidoos.

Nefrootilise sündroomi väljakujunemisele aitavad kaasa järgmised sekundaarsed põhjused:

amüloidoos;
viirusnakkused ( nt hepatiit B, hepatiit C, inimese immuunpuudulikkuse viirus);
esialgne eklampsia;
krooniline glomerulonefriit;
rasedate naiste nefropaatia;

Reeglina soodustavad immuunsuse muutused nefrootilise sündroomi arengut. Inimese veres ringlevad antigeenid provotseerivad immuunvastust, mille tagajärjel täheldatakse antikehade teket võõraste osakeste eemaldamiseks.

Antigeene on kahte tüüpi:

eksogeensed antigeenid ( nt viiruslik, bakteriaalne);
endogeensed antigeenid ( näiteks krüoglobuliinid, nukleoproteiinid, DNA).

Neerukahjustuse raskusaste määratakse immuunkomplekside kontsentratsiooni, nende struktuuri ja kehaga kokkupuute kestuse järgi.

Immuunreaktsioonide tõttu aktiveeritud protsessid põhjustavad põletikulise protsessi arengut, aga ka negatiivset mõju kapillaaride glomeruluste keldrimembraanile, mis põhjustab selle läbilaskvuse suurenemist ( mille tagajärjel täheldatakse proteinuuriat).

Tuleb märkida, et haiguste korral, mis pole seotud autoimmuunsete protsessidega, ei ole nefrootilise sündroomi tekkemehhanism täielikult teada.

Nefrootilise sündroomi sümptomid

Nefrootilise sündroomi kliinilised nähud sõltuvad rohkem haigusest, mis selle arengu põhjustas.

Nefrootilise sündroomiga patsiendil võivad tekkida järgmised kliinilised sümptomid:

turse;
üldise seisundi rikkumine;
uriinierituse muutus.

Sümptom	Arendusmehhanism	Sümptomi omadused
*Tursed*	*Neeruturse tekkeks on järgmised mehhanismid:* Neerude eritusfunktsiooni vähenemise tõttu veres tõuseb naatriumkloriidi tase, mis viib vee peetuseni veresoontes. Kui ringleva vedeliku maht ületab lubatud normi, hakkab see laevade kaudu imbuma lähedalasuvatesse kudedesse, põhjustades nende paisumist. Albumiin on vereplasmas leiduv valk, mis määrab suuresti selle onkootilise rõhu. Nefrootilise sündroomi korral on selle valgu liigne eritumine uriiniga. Albumiini kaotamine põhjustab onkootilise rõhu rikkumist, mis viib vedeliku vabanemiseni veresoontest koesse. Põletikuline neeruhaigus suurendab veresoonte seinte läbilaskvust, mis viib vedeliku vabanemiseni ümbritsevasse koesse.	Need on nefrootilise sündroomi domineerivad tunnused ja neid iseloomustab vedeliku kogunemine kudedesse. Algselt areneb kudede turse näo periorbitaalil ( silmade ümber), põskedel, otsmikul ja lõual, moodustades nn nefrootilise näo. Lisaks võib ödematoosne vedelik koguneda pehmetesse kudedesse, sagedamini nimmepiirkonda ja levida ka üla- ja alajäsemetesse. *Rasketel juhtudel hakkab vedelik kogunema mitmesugustesse õõnsustesse ja põhjustada järgmiste haiguste teket:* astsiit ( vedeliku kogunemine kõhus); hüdroperikardium ( ödematoosse vedeliku kogunemine perikardiõõnde); hüdrotooraks ( vedeliku kogunemine pleuraõõnes). Astsiidi, hüdrotooraks ja hüperperikardia tursed põhjustavad anasarca ( kogu keha turse).
*Naha muutus*	Need muutused on tingitud lämmastiku metabolismi toodete eraldumisest naha kaudu.	Nefrootilise sündroomiga patsientide nahk on kahvatu ja kuiv. Samuti on väljendunud naha koorimine.
*Aneemia*	Aneemiline sündroom võib areneda erütropoetiini sünteesi rikkumise tõttu, mis stimuleerib punaste vereliblede tootmist punastes luuüdis. Samuti võib aneemia põhjus olla negatiivne mõju mürgised ained kehal. Nefrootilise sündroomi korral on patsientidel hüpokroomne aneemia, mida iseloomustab värvuse indikaatori taseme langus alla 0,8. Vere värvusindeks on hemoglobiini kontsentratsiooni aste ühes erütrotsüüdis.	*Aneemiline sündroom avaldub kliiniliselt:* pearinglus; silmade ees vilkuv kärbes; naha kahvatus; rabedad küüned ja juukselõikus;
*Üldise seisundi rikkumine*	Aneemilise sündroomi areng, aga ka tursete levik, kahjustavad motoorset aktiivsust ja patsiendi üldist tervist.	Patsiendil võib kõndimisel esineda õhupuudust hüdroperikardi ja hüdrotooraksi tõttu, samuti nõrkust, peavalu ja vähenenud aktiivsust.
*Düspeptilised sümptomid*	Gastralgilise sündroomi põhjustab lämmastiku metabolismi produktide eraldumine seedetrakti limaskesta kaudu. Samuti võib astsiidi areng mõjutada düspeptiliste sümptomite ilmnemist.	*Iseloomulikud on järgmised düspeptilised sümptomid:* püsiv kõhulahtisus; valu epigastimaalses piirkonnas.
*Uriini väljundi muutus*	Tsirkuleeriva vere mahu vähenemine, samuti neerude verevarustuse rikkumine põhjustab eritunud uriini mahu vähenemist, mis võib lõpuks viia neerupuudulikkuse tekkeni.	Nefrootilise sündroomiga patsientidel täheldatakse oliguuria ( diurees vähem kui 800 ml), kus diureesi kogus päevas võib varieeruda vahemikus 300 kuni 500 ml. Samal ajal sisaldab uriin suur hulk orav. Rasvade, bakterite ja valkude sisalduse tõttu näeb uriin väljastpoolt hägune. Kui nefrootilise sündroomi tekkepõhjuseks on sellised haigused nagu glomerulonefriit või erütematoosluupus, võib patsientidel olla ka mikrohematuuria või raske hematuuria ( vere olemasolu uriinis).

Nefrootilise sündroomi diagnostika ja selle põhjused

Anamnees

Anamnees on teave, mis saadakse patsiendilt meditsiinilise konsultatsiooni käigus küsitlemise teel.

Anamneesi võtmisel peab arst hankima järgmise teabe:

kas patsiendil on nakkushaigusi;
kas on selliseid haigusi nagu diabeet või erütematoosluupus;
kas keegi perekonnast põeb neeruhaigusi?
kui patsiendil tekkis esmakordselt turse;
kas ta konsulteeris selles küsimuses arstiga;
kas ja millised uuringud viidi läbi;
kas ja millist ravi määrati.

Patsiendi objektiivne uurimine

Uuring	Iseloomulik
*Patsiendi seisund*	Mõõdukas või raske.
*Patsiendi positsioon*	Võib olla aktiivne, kui algstaadiumid krooniline neeruhaigus või tahtmatu olemasoleva valu tõttu ( põletikulise protsessi juuresolekul) või õhupuudus.
*Nahk*	*Uurimisel võib arst paljastada järgmise:* naha ja limaskestade kahvatus ( neeruhaiguse ja aneemia tõttu); naha kuivus ja ketendus; kammid; naha kollasus ( kui maks on kaasatud patoloogilisse protsessi).
*Nahast derivaadid*	*Patsiendid võivad kogeda järgmisi muutusi:* tuhmid juuksed lõhenenud otstega; rabedad küüned, koorivad.
*Tursed*	Nefrootilise sündroomiga patsiendil on üldine turse. *Neeruturse omadused:* värv - kahvatu; tihedus - pehme, taigna konsistents; kohalik temperatuur - soe; lokaliseerimine - ilmuvad peamiselt periorbitaalsed; ilmumise ja kadumise aeg - ilmuvad hommikul, laskuvad õhtul.
*Liigese süsteem*	Hinnatakse liigeste sümmeetriat, kohaliku turse olemasolu, turset, samuti liigeste aktiivsuse mahtu ja passiivsust. Nefrootilise sündroomi korral võivad patsiendid tunda suurte liigeste turset ( nt põlv, küünarnukk) tursete vedeliku kogunemise tõttu nende õõnsustesse.
*Auskultatsioon, palpatsioon ja löökpillid*	Tugeva üldistatud ödeemi korral avaldub hüdroperikardis toonide järsk summutamine ja hüdrotooraks tuhm löökpillide heli ja hingamise puudumine vedeliku kogunemise piirkonnas. Maksa palpeerimisel võib suureneda ( hepatomegaalia).
*Pasternatsky sümptom*	Neerude diagnoosimisel kasutatakse sageli koputamismeetodit, mis seisneb selles, et vasak käsi asetatakse neeru väljaulatuvale alale ja parema käe servaga tehakse lühikesed ja avaldamata löögid. Kui patsient tunneb koputades valulikud aistingud, siis peetakse seda sümptomit positiivseks.

Vereanalüüsi

Õppe nimi
*Üldine vereanalüüs*	See uuring on ette nähtud enamiku haiguste jaoks. Tema abiga saate määrata kõigi vererakkude taseme ( erütrotsüüdid, trombotsüüdid, leukotsüüdid), nende morfoloogilisi omadusi, leukotsüütide valemit, samuti hemoglobiinisisaldust. Veri võetakse hommikul tühja kõhuga, veeni või vasaku käe sõrme alt. *Nefrootilise sündroomi korral võivad patsiendil esineda järgmised muutused:* leukotsütoos ( suurenenud valgevereliblede arv); hemoglobiini ja erütrotsüütide taseme langus ( aneemia nähud); trombotsütoos ( suurenenud trombotsüütide arv); kiirendatud ESR ( erütrotsüütide settereaktsioon) . Tuleb märkida, et trombotsüütide arvu suurenemine nefrootilise sündroomiga patsientidel on haruldane ja on tavaliselt ravimi komplikatsioon.
*Verekeemia*	See uuring võimaldab teil tööd diagnoosida siseorganid ja süsteemid, määravad metabolismi ja mikroelementide taseme tasakaalu. Vereproovid võetakse hommikul tühja kõhuga kuubikust ( küünarnukk) veenid. Kogutud materjali kogus on 10 - 20 ml. Nefrootilise sündroomi korral näitavad uuringutulemused muutusi valkude ja kolesterooli metabolismi näitajates, samuti neerufunktsiooni näitajaid. *Valkude metabolismi näitajad:* hüpoproteineemia ( alandatud tase orav); hüperalfaglobulineemia ( kõrgendatud tase alfa-globuliinid); hüpoalbumineemia ( alanenud albumiini tase); *Kolesterooli metabolismi näitajad:* hüperkolesteroleemia ( kõrge kolesterool); hüpertriglütserideemia ( suurenenud triglütseriidide tase); *Neerufunktsiooni näitajad:* karbamiid ( suurenenud tase näitab neerude eritus- ja filtreerimisfunktsiooni rikkumist); kusihappe ( eemaldab kehast liigse lämmastiku, neerufunktsiooni kahjustuse korral täheldatakse selle suurenemist); indiaanlane ( kõrgenenud tase näitab suurenenud valkude lagunemist ja maksafunktsiooni häireid); kreatiniin ( uuritud koos karbamiiditasemega). Kui nefrootilise sündroomi arengu põhjus on krooniline nakkuslik neeruhaigus ( nt glomerulonefriit), siis näitavad uuringu tulemused põletiku tunnuseid. *Põletikuindikaatorid:* C-reaktiivne valk ( plasmavalk, mis suureneb põletiku esinemisel); seromukoid ( võtab osa valkude metabolismist, suurenenud tase näitab põletikulise protsessi esinemist); hüperfibrinogeneemia ( vere hüübimisprotsessis osalev valk aitab kindlaks teha ägeda põletiku olemasolu kehas).
*Immunoloogiline vereanalüüs*	See uuring aitab seisundit kindlaks teha immuunsussüsteem, selle aktiivsus, immuunrakkude maht ja funktsioon, samuti antikehade olemasolu uuritavas materjalis. Vereproovid võetakse hommikul tühja kõhuga kubitaalsest veenist. Patsiendil ei soovitata eelmisel päeval aktiivse füüsilise tegevusega tegeleda, alkoholi võtta ja suitsetada üks kuni kaks tundi enne uuringut. *Immunoloogiline analüüs teeb kindlaks vere esinemise:* immuunkompleksid; antineutrofiilsed tsütoplasmaatilised antikehad; luupuse rakud; T ja B lümfotsüüdid.

Uriini uurimine

Õppe nimi	Uuringu kirjeldus ja tulemused
*Uriini üldine analüüs*	See uuring viiakse läbi füüsikaliste omaduste ja keemiline koostis uriin, samuti mikroskoopiliselt hinnata selle setteid. Uriin kogutakse mahutisse mahuga 150-200 ml ja saadetakse uurimiseks. *Nefrootilise sündroomi korral täheldatakse uuringu tulemustes järgmisi muutusi:* hüperproteinuuria ( valgu esinemine uriinis üle 3,5 g päevas); silindruria ( valkude või rakuliste elementide konglomeraadid); erütrotsüturia ( erütrotsüütide võimalik esinemine uriinis); hüpersthenuria ( uriini kõrge erikaal). Makroskoopiliselt täheldatakse oliguuriat. Uriini selgus on hägune, mis võib viidata bakterite, rasvade, valkude, lima või vere olemasolule.
*Zimnitsky test*	Selle testi läbiviimine võimaldab teil hinnata päevas eritunud uriini kogust, samuti neerude kontraktsioonifunktsiooni. Selleks antakse patsiendile kaheksa puhast purki, millesse ta peab päeva jooksul uriini väljutama. Kell kuus hommikul lastakse esimene uriiniosa tualetti ja järgneva, iga kolme tunni järel peab patsient koguma uriini eraldi purki ( igal purgil on silt, mis näitab uriini kogumise ajavahemikku). Nefrootilise sündroomi korral tuvastab see test hüperisostenuria ja oliguuria.
*Nechiporenko test*	See uuring viiakse läbi neerude varjatud põletikulise protsessi väljaselgitamiseks, samuti erütrotsüütide, leukotsüütide ja silindrite arvu määramiseks uriini ühes milliliitris. Enne uriini kogumist peab patsient pesema. Seejärel vabastage esimene uriinivoog tualetti, tippides keskmise osa ettevalmistatud anumasse. Laboris tsentrifuugitakse viis kuni kümme milliliitrit uriini, mille järel uuritakse hoolikalt ühte milliliitrit settega uriini. Nefrootilise sündroomi korral suureneb silindrite, erütrotsüütide ja leukotsüütide arv ( kui sündroom on tingitud neeru nakkusliku ja põletikulise protsessi olemasolust).
*Uriini bakterioloogiline analüüs*	Tervislikul inimesel on uriin tavaliselt steriilne. Kui varasemate uuringute käigus leiti uriini milliliitris üle 105 mikroobkeha, tuleb patsient määrata uriini bakterioloogilise uuringu läbiviimiseks. See uuring võimaldab teil kindlaks teha patogeense mikrofloora tüübi. Bakterite esinemist uriinis nimetatakse bakteriuriaks ( ilmneb näiteks glomerulonefriidi korral). Uriini kogumine toimub steriilses anumas ( 200 ml). Patsient peab kõigepealt tegema väliste suguelundite tualeti.
*Reberg-Tareevi test*	See uuring võimaldab teil määrata neerude eritusfunktsiooni ja glomerulaarfiltratsiooni. Uriini kogudes peab patsient tühjendama põie kell kuus hommikul, seejärel jooma kaks klaasi ( 400–500 ml) vesi. Kahe tunni pärast peab patsient koguma ettevalmistatud anumasse uriini ja annetama kubitaalsest veenist verd. Nefrootilise sündroomi korral väheneb eritusfunktsioon ( oliguuria), samuti glomerulaarfiltratsiooni rikkumine.

Instrumentaalne diagnostika

Õppe nimi	Uuringu kirjeldus
*Dünaamiline stsintigraafia*	See uurimismeetod võimaldab teil tõhusalt hinnata neerude funktsiooni, samuti seda, kui hästi neid verega varustatakse. Protseduur viiakse läbi patsiendi süstimisega intravenoosselt spetsiaalse radioloogilise ravimiga, millele järgneb neerude skaneerimine. Poole tunni jooksul jälgib arst, kuidas süstitav aine jõuab neerukoesse ja leotab seda ning seejärel eritub kusejuhade kaudu põide.
*Ultraheli* (ultraheli protseduur ) neeru	Seda uuringut kasutatakse neerude struktuuri diagnoosimiseks ( suurus, kuju, asukoht) ja patoloogiliste moodustiste olemasolu uuritavas elundis ( nt kasvaja, tsüstid). Ultraheli aitab tuvastada ka astsiidiga vedeliku olemasolu kõhuõõnes.
*Laskuv intravenoosne urograafia*	See uurimismeetod võimaldab teil hinnata neerude võimet eritada varem kehasse sisse viidud radioaktiivset ainet. Kui patsiendil on neerus patoloogilisi muutusi, on see võime halvenenud. Tavaliselt manustatakse kontrastaine patsiendile intravenoosselt. Kümme minutit hiljem tehakse esimene pildiseeria, järgmised pildid tehakse arsti jaoks vajaliku intervalliga, sõltuvalt vaadeldud diagnostilisest pildist.
*Neeru biopsia*	Spetsiaalse nõela abil võetakse neerukude edasiseks mikroskoopiliseks uurimiseks. See diagnostiline meetod aitab kindlaks teha neerukahjustuse olemuse.
*EKG* *(elektrokardiogramm)*	Võimaldab teil hinnata erutuvust, kontraktiilsust ja juhtivust südametsükkel... Nefrootilise sündroomi korral täheldatakse südame löögisageduse langust, samuti müokardi düstroofiat ( lihaskiht) vähendades verevarustust.
*Valguse röntgenikiirgus*	Radioloogiline uurimismeetod võimaldab teil tuvastada kopsude ja mediastiinumi patoloogilisi muutusi.

Nefrootilise sündroomi ravi

Nefrootilise sündroomiga patsiendid peaksid abi otsima nefroloogilt. Kuid sõltuvalt nefrootilise sündroomi põhjusest võib patsient vajada ka spetsialiseeritud nõustamist. Näiteks võib luupusnefriidiga patsiendile määrata konsultatsiooni reumatoloogiga, diabeetilise nefropaatiaga patsiendil aga endokrinoloogi konsultatsioon.

Nefrootilise sündroomi haiglaravi on vajalik järgmistel juhtudel:

nefrootilise sündroomi põhjustanud põhihaiguse tuvastamiseks;
kui patsiendil on hingamispuudulikkuse tekkega anasarca;
kui sündroom põhjustas tüsistuste tekkimise ( nt bakteriaalne sepsis, peritoniit, kopsupõletik, trombemboolia).

Nefrootilise sündroomi ravi sõltub selle põhjustest. Seetõttu saab lisaks selle sündroomi jaoks välja kirjutatud ravimite peamistele rühmadele patsiendile määrata etioloogilise ravi ( ravi, mille eesmärk on haiguse põhjuse kõrvaldamine).

Nefrootilise sündroomi korral võib patsiendile määrata järgmise:

glükokortikosteroidid;
tsütostaatikumid;
immunosupressandid;
diureetikumid ( diureetikumid);
infusioonravi;

Glükokortikosteroidid

Neerupealise koore toodetud steroidhormoonid.

Glükokortikosteroididel on kehale järgmine mõju:

põletikuvastane ( vähendada põletikku);
dekongestant ( põletiku korral vähendavad nad vedeliku ja valkude tungimist fookusesse);
immunosupressiivne ( see toime avaldub ravimi mõju tõttu leukotsüütide ja makrofaagide funktsioonidele);
antiallergiline ( vähendada allergilisi reaktsioone, surudes maha allergiavahendajate produktsiooni);
šokivastane ( kell šokiolud tõsta vererõhku).

Nefrootilise sündroomi korral võidakse patsiendile välja kirjutada järgmised ravimid:

prednisoon;
triamtsinoloon;
prednisoon.

Nefrootilise sündroomi korral on glükokortikosteroididel põletikuvastane toime, nad vähendavad suurenenud kapillaaride läbilaskvust ja pärsivad polümorfonukleaarsete leukotsüütide aktiivsust ( neutrofiilid). Seda ravimirühma kasutatakse ka autoimmuunsete häirete ravis.

Ravimi nimi	Kasutusviis
*Prednisone*	*Täiskasvanud* suukaudne manustamine 60 ... 80 mg päevas. *Lastele* Algselt manustatakse suu kaudu, ükshaaval - kaks milligrammi kilogrammi kehakaalu kohta päevas, seejärel vähendatakse annust 0,3–0,6 mg-ni kehakaalu kilogrammi kohta. Ravimi ettenähtud annus tuleb jagada kaheks kuni neljaks annuseks.
*Triamtsinoloon*	*Täiskasvanud* kohtumisi võetakse kaksteist kuni nelikümmend kaheksa milligrammi päevas. *Lapsed vanuses kuus kuni kaksteist aastat* peate võtma 0,416 - 1,7 mg kehakaalu kilogrammi kohta.
*Prednisone*	Ravim on välja kirjutatud koguses 0,1 - 0,5 mg kehakaalu kilogrammi kohta.

Nende ravimitega ravi kestus määratakse individuaalselt, sõltuvalt olemasolevatest näidustustest. Keskmiselt kestab ravikuur kuus kuni kakskümmend nädalat.

Tuleb märkida, et glükokortikosteroidide pikaajaline kasutamine nõuab patsiendilt regulaarset analüüside jälgimist ( iga kolme kuu tagant) kliinikus. See on vajalik võetud ravimi negatiivsete mõjude õigeaegseks avastamiseks. Samuti võib luukadude vähendamiseks määrata patsiendile kaltsiumi ja D-vitamiini tarbimise.

Glükokortikosteroidide võtmisel võivad patsiendil tekkida järgmised kõrvaltoimed:

suurenenud söögiisu;
kehakaalu suurenemine;
suurenenud vererõhu numbrid;
lihasdüstroofia;
venitusarmid nahal ja teised.

Tsütostaatikumid

Nefrootilise sündroomi korral, üksi või koos glükokortikosteroididega, võib patsiendile määrata tsütostaatikume ( pärsivad rakkude jagunemist).

Tsütostaatikume võib välja kirjutada järgmistel juhtudel:

kui patsiendil on resistentsus ( immuunsus) kuni hormoonravi;
lapsed koos glükokortikosteroidsete ravimitega;
kui hormonaalne ravi ei ole soovitud tulemust andnud;
kui patsiendil on glükokortikosteroidide võtmise vastunäidustused.

Nefrootilise sündroomiga patsiendile võib välja kirjutada järgmised ravimid:

tsüklofosfamiid ( kaks kuni kolm milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas suu kaudu kaheksa kuni kaheteistkümne nädala jooksul);
kloorambutsiil ( 0,15–0,2 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas suu kaudu kaheksa kuni kümne nädala jooksul).

Immunosupressandid

Seda ravimite rühma kasutatakse immuunsuse kunstlikuks mahasurumiseks autoimmuunhaiguste korral ( nt süsteemne erütematoosluupus, autoimmuunne glomerulonefriit) või autoimmuunse iseloomuga haiguste korral. Nende haiguste korral täheldatakse spetsiifiliste antigeenide tootmist, vastuseks sellele lümfotsüüdid ( immuunrakud) hakkavad tootma antikehi, mis viib hiljem immunopatoloogiliste protsesside arenemiseni. Immunosupressantide toime on suunatud antikehade tootmise pärssimisele.

Nefrootilise sündroomi korral võib välja kirjutada järgmised ravimid:

asatiopriin ( võtke suu kaudu suu kaudu poolteist milligrammi kilogrammi kehakaalu kohta päevas);
tsüklosporiin ( suu kaudu annuses 2,5–5 mg kehakaalu kilogrammi kohta päevas).

Samuti võib välja kirjutada selliseid ravimeid nagu takroliimus ja mükofenolaat. Nende ravimite annus ja ravi kestus määratakse individuaalselt, sõltuvalt näidustustest, haiguse kulgu tõsidusest, samuti paralleelselt manustatavast annusest ravimid.

Diureetikumid

Neid ravimeid kasutatakse ödeemi sümptomaatiliseks raviks ( vähendada turset). Need suurendavad uriini tootmist, vähendades vee ja soolade reabsorptsiooni neerutuubulites ning blokeerides naatriumi reabsorptsiooni.

Diureetiliste ravimitega annustamine ja ravi kestus määratakse kindlaks sõltuvalt patsiendi ödeemi ja proteinuuria raskusest.

Infusioonravi

Seda tüüpi ravi põhineb spetsiaalsete lahuste sisestamisel vereringesse teatud mahus ja kontsentratsioonis.

Lahuste intravenoossel infusioonil on kehale järgmine terapeutiline toime:

tsirkuleeriva vere mahu normaliseerimine;
keha rehüdratsioon koos dehüdratsiooniga;
keha võõrutus eritunud vedeliku suurendamise kaudu ( diurees);
ainevahetusprotsesside normaliseerimine.

Nefrootilise sündroomi korral võib välja kirjutada järgmised lahendused:

albumiin;
värske külmutatud plasma;
reopolüglütsiin.

Lahenduse nimi	Kirjeldus ja rakendusmeetod
*Album*	See on üks peamisi plasmavalke. See valk saadakse inimese plasma komponentide eraldamise teel. kompenseerib valkude puudust ( albumiin); tõstab vererõhku; täiendab ringlevat veremahtu; säilitab plasmas onkootilise rõhu; kannab vedelikku kudedest vereringesse ja aitab kaasa selle säilimisele. Reeglina on nefrootilise sündroomi korral ette nähtud ravimi kahekümneprotsendilise lahuse sisseviimine koguses 200-300 ml päevas.
*Värske külmutatud plasma*	Plasma on vere vedel osa, mis sisaldab valke, süsivesikuid, lipiide ja ensüüme. Valmis lahus saadakse vere tsentrifuugimisega, mille käigus selle moodustunud elemendid eraldatakse vedelast osast. *Selle ravimi toimemehhanism on järgmine:* suurendab tsirkuleeriva vere mahtu; täiendab immunoglobuliinide ja toitainete puudust; normaliseerib ja hoiab onkootilist rõhku. Nefrootilise sündroomi korral võib patsiendile sõltuvalt näidustustest ja haigusseisundi raskusest ette näha 500–800 ml plasma lisamist.
*Reopoliglyukin*	See on plasmaasenduslahus, mis sisaldab 10% dekstraani. *Selle ravimi toimemehhanism on järgmine:* mõjutab kudedes olevat vedelikku, transpordides seda vereringesse; vähendab vere viskoossust; parandab vereringet väikestes anumates; hoiab ära vererakkude kogunemise ( verehüüvete teke). Seda lahust manustatakse intravenoosselt tilkhaaval 500 ml päevas.

Antibiootikumid

Nakkuse arengu vältimiseks, samuti kui nefrootilise sündroomi põhjustab krooniline glomerulonefriit, on patsiendil ette nähtud antibakteriaalsed ravimid.

Lahenduse nimi	Farmakoloogiline rühm	Kasutusviis
*Ampitsilliin*	Penitsilliinid	*Täiskasvanud* suukaudne manustamine 500 mg on ette nähtud neli kuni kuus korda päevas. *Lastele* kuu aja pärast on ravim näidustatud koguses sada milligrammi kilogrammi kehakaalu kohta.
*Tsefasoliin*	Tsefalosporiinid	Ravimit manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt. *Täiskasvanud* ühe kuni nelja grammi sisseviimine on ette nähtud kaks kuni kolm korda päevas. *Lastele* annus arvutatakse 20-50 mg kehakaalu kilogrammi kohta.
*Doksütsükliin*	Tetratsükliinid	*Täiskasvanud* võtke 100-200 mg üks või kaks korda päevas. *Lastele* üheksa kuni kaksteist aastat, määratakse annus kiirusega kaks kuni neli milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta.

Nefrootilise sündroomi korral trombembooliliste komplikatsioonide tekke vältimiseks võib patsiendile määrata väikestes annustes antikoagulante ( näiteks hepariin, fraksipariin).

Samuti, kui patsiendil on vererõhu arv tõusnud, võib talle välja kirjutada järgmised ravimirühmad:

aKE inhibiitorid ( angiotensiini konverteeriva ensüümi) - ravimid, näiteks enalapriil, kaptopriil, lisinopriil;
iooniblokaatorid Ca ( kaltsium) - sellised ravimid nagu nifedipiin, amlodipiin;
angiotensiini retseptori blokaatorid - sellised ravimid nagu losartaan, valsartaan.

Nende ravimirühmade annus ja ravi kestus määratakse individuaalselt, sõltuvalt saadaolevatest näidustustest.

Dieet

Neerufunktsiooni kahjustuse korral on patsiendil ette nähtud dieet number seitse, mis võimaldab normaliseerida ainevahetust, diureesi ning ühtlasi takistada turse teket ja vähendada selle ilmnemist.

Dieedi raskusaste määratakse sõltuvalt järgmistest näitajatest:

ödeemi olemasolu ja raskusaste;
valgu tase uriinianalüüsi tulemustes;
saadavus arteriaalne hüpertensioon;
neerude võime eritada lämmastikku sisaldavaid jäätmeid.

Nefrootilise sündroomi dieet on järgmine:

päevaraha sisaldab 2750 - 3150 kilokalori tarbimist;
päeva jooksul on söögikordade arv viis kuni kuus korda;
süüa toitu keedetud, hautatud ja toorelt;
lauasoola tarbimise vähendamine kahele kuni neljale grammile päevas või selle täielik kõrvaldamine ( aitab vähendada vedeliku ülekoormust kehas);
ühe kilogrammi (ühe grammi) valgurikka toidu söömine kehakaalu kilogrammi kohta ( suurenenud valgu kadu tõttu);
veetarbimise piiramine ( tursete väljanägemise vähendamiseks), arvutatakse sissevõtmiseks vajaliku vedeliku maht patsiendi päevase diureesi hulgast 500 ml lisamisega ( näiteks kui patsient väljub 500 ml uriini, tuleb lisada veel 500 ml ja saada päevaannus, see tähendab üks liiter);
kaaliirikka toidu ( diureetiliste ravimite võtmise tõttu);
loomsete rasvade tarbimise vähendamine 80 grammini päevas ( kui täheldatakse hüperlipideemiat);
süsivesikuterikka toidu tarbimine kuni 450 grammi päevas.

Tooted, mida on lubatud tarbida	Keelatud toidud
pagaritooted, mis ei sisalda soola	sooda või soolaga küpsetatud leib ja kondiitritooted
tailiha ( nt kana, küülik, vasikaliha) ja kala ( nt merluus, haug, tursk, karpkala)	rasvane liha ( nt sealiha, talleliha) ja kala ( nt heeringas, lõhe, makrell)
piim, madala rasvasisaldusega kodujuust, hapukoor ( madal rasvaprotsent)	juustud, koor, rasvane kodujuust ja hapukoor
köögiviljad ja võid	sealiha-, lamba- ja loomaliharasvad, samuti margariin
erinevad teraviljad ja makaronid	herned, oad, oad, läätsed ja sojaoad ( kaunviljad)
mitmesugused toored, keedetud või hautatud köögiviljad ja puuviljad	hapukurk ja marinaad, samuti redis, redis, spinat, sibul ( toores), küüslauk
tarretis, kompotid, tarretis, kommid, suhkur, mesi ja moos	šokolaadikompvekid, jäätis, vanillikaste
tomati- või piimapõhised kastmed, köögiviljamarjad	kastmed rasvase liha ja kala baasil
sidrunhape, loorberileht, kaneel ja vanilliin	sool ( võimalik piirang), pipar, mädarõigas ja sinep, till, petersell
teed marjadest, puuviljadest ja roosi puusadest	kange tee, kakao, kohv, gaseeritud joogid

Nefrootilise sündroomi tagajärjed

Nefrootilise sündroomi metaboolsed muutused võivad põhjustada järgmiste tüsistuste teket:

nakkav protsess;
hüperlipideemia ja ateroskleroos;
hüpokaltseemia;
hüperkoaguleeritavus;
hüpovoleemia.

Nakkuslik protsess

Nefrootilise sündroomi peamine oht on suurenenud vastuvõtlikkus nakkusliku protsessi arengule, mida võivad põhjustada streptokokk, pneumokokk, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ja muud gramnegatiivsed mikroorganismid. Seda komplikatsiooni seostatakse organismi kaitsevõime vähenemisega immunoglobuliinide ja komplemendi süsteemi komponentide suurenenud kaotuse tõttu ( näiteks proteinaas, glükoproteiin). Kõige tavalisem nakkuslikud komplikatsioonid koos nefrootilise sündroomiga, võib tekkida bakteriaalne sepsis, kopsupõletik ja peritoniit.

Nakkusliku protsessi tekke riski võivad suurendada järgmised tegurid:

immunoglobuliini kaotus uriinis;
laialt levinud ödeem, mis on soodne keskkond nakkuse arenguks;
valguvaegus;
leukotsüütide vähenenud antibakteriaalne aktiivsus;
kasutamine immunosupressiivse ravi sündroomi ravis.

Hüperlipideemia ja ateroskleroos

Hüperlipideemiat võib pidada nefrootilise sündroomi tüüpiliseks tunnuseks ja mitte komplikatsiooniks. Seda seostatakse hüpoproteineemiaga ja nefrootilise sündroomi onkootilise rõhu taseme langusega, mis viib lõpuks maksa valkude, sealhulgas lipoproteiinide kiirenenud sünteesile.

Lisaks vähenes lipaas ( ensüüm, mis osaleb rasvade lagunemises) viib dissimilatsiooni vähenemiseni ( ainete lagunemine) lipiid ja selle välimus uriinis.

Uuringute kohaselt esineb ateroskleroosi sagedamini nefrootilise sündroomiga patsientidel kui samaealistel tervetel inimestel. Tuleb märkida, et ateroskleroosi suurenenud riski soodustab patsiendi hüperkolesteroleemia, mis ohustab ka müokardiinfarkti arengut.

Hüpokaltseemia

Hüpokaltseemia on tavaline nefrootilise sündroomi korral ja selle põhjuseks on tavaliselt madal plasma albumiini tase. See tüsistus võib põhjustada luutiheduse vähenemist, samuti nende ebaõiget histoloogilist struktuuri. Selle võib esile kutsuda D-vitamiini siduva valgu uriinikaotus koos järgneva D-vitamiini puuduse arenguga ja selle tagajärjel kaltsiumi imendumise vähenemisega soolestikus.

Tuleb märkida, et hüpokaltseemiat võivad põhjustada ka steroidsete ravimite suured annused. See küsimus on siiski endiselt vaieldav.

Hüperkoaguleeritavus

Venoosne tromboos ja kopsuemboolia on nefrootilise sündroomi tavalised tüsistused. Hüperkoaguleeritavus on sel juhul tingitud antikoagulantide valkude nagu antitrombiin III ja profibrinolüsiini uriinikaotusest koos paksenemisfaktorite, eriti faktorite I, VII, VIII ja X samaaegse suurenemisega.

Hüperkoaguleeritavuse tekkimise kõrge risk õigustab selle kasutamist ennetav ravi antikoagulandid püsiva nefrootilise sündroomi esimese kuue kuu jooksul.

Hüpovoleemia

Hüpovoleemia areneb tänu sellele, et nefrootilisele sündroomile iseloomulik hüpoalbumineemia viib plasma onkootilise rõhu languseni. Rõhu muutus põhjustab plasmavedeliku kaotust interstitsiaalses koes ja põhjustab ringleva vere mahu vähenemist.
Hüpovoleemia tekib tavaliselt ainult siis, kui patsiendi seerumi albumiini tase on alla 1,5 g / dL.

kaasuvate haiguste ravi ( nt suhkurtõbi, süsteemne erütematoosluupus).

Ya.F. Zverev, V.M.Bryukhanov

MOODNE DIURETIKA NEFROTOksilised mõjud

Jah. F. Zverev, V. M. Bryukhanov

MOODNE DIURETIKA NEFROTOksiline toime

Altai Riikliku Meditsiiniülikooli farmakoloogia osakond, Barnaul, Venemaa

Märksõnad: diureetikumid, nefrotoksilisus, tubulointerstitsiaalne nefropaatia, neeruvähk.

Märksõnad: diureetikumid, nefrotoksilisus, tubolo-interstitsiaalne nefropaatia, neeruvähk.

Diureetilist ravi kasutatakse laialdaselt mitmesugused haigused neerud. Piisab, kui mainida nefrootilist sündroomi, ägedat ja kroonilist neerupuudulikkust. Samal ajal on alates 1980. aastatest muutunud selgeks, et enamus tänapäevaseid diureetikume on teatud tingimustel võimelised nefrotoksilisi toimeid avaldama.

Need toimed hõlmavad ravimhaiguse avaldumist, mida morfoloogiliselt iseloomustab interstitsiaalse nefriidi teke. Haigus on tavaliselt mööduva iseloomuga, kui neerufunktsioon taastatakse varsti pärast ravimi ärajätmist, kuid mõnel juhul võib see põhjustada ägeda neerupuudulikkuse (ARF) arengut. Seega põhjustas furosemiidi määramine 2-3 nädalaks glomerulonefriidiga patsientidel ägeda neerupuudulikkuse 22-l 692-st patsiendist. Sarnaseid furosemiidi kõrvaltoimeid on korduvalt märkinud ka teised autorid. Neerukahjustusi on täheldatud ka eta-kriinhappe, atsetasolamiidi, tikrinafeeni, triamtereeni, hüdroklorotiasiidi, muzolimiini kasutamisel. Paralleelselt selgus, et diureetikumid võivad tugevdada teiste ravimite nefrotoksilisust. Näiteks suurendavad tiasiiddiureetikumid, furosemiid ja etakrüniinhape tseporiini, gentamütsiini, röntgenkontrastainete, kortikosterooni ja kaaliumi säästvate diureetikumide nefrotoksilisust.

Enne diureetikumide nefrotoksilisuse mehhanismide arutamist on asjakohane vähemalt lühidalt kaaluda neerupatoloogia olemust, mis ilmneb nende kasutamisel. Juba ammu on teada, et erinevate rühmade ravimid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mitmed antibiootikumid, sulfoonamiidid, tsütostaatilised ravimid jne) võivad põhjustada iseloomulikke kahjustusi.

neeru stroom tuubulite ja interstitsiaalse koe osalusega, mis morfoloogiliselt vastab nn tu-bulointerstitsiaalse nefriidi (TIN) pildile. 20 neerukahjustusega patsiendi biopsia uuring näitas membraanse glomerulonefriidi tunnuseid, mille 6 patsiendil põhjustas kullapreparaatide, 4 - penitsillamiini, 3 - kaptopriili ja 7 - diureetikumide võtmine. Sel juhul koosnesid peamised patomorfoloogilised tunnused, mis eristavad tekkivat nefriiti primaarsest, täieliku glomerulaarkahjustuse puudumisel ning subepiteliaalsete ja mesangiaalsete ladestuste olemasolul. Kirjeldatud neerukahjustus on äge ja krooniline ning seda iseloomustab immuunpõletiku teke koos tuubulite hävimisega vastusena immuunkomplekside tekitatavale basaaltuubumembraanile. Mõned autorid tutvustavad laiemat "tubulointerstitsiaalse nefropaatia" mõistet, mis hõlmab lisaks immunopõletikulistele ka metaboolseid ja toksilisi neerukahjustusi ilma selge põletikulise komponendita. Ägeda nefriidi tagajärg on reeglina pöörduv ARF. krooniline - sklerootiliste protsesside areng.

Tubulointerstitsiaalse nefriidi patogeneesis mängib peamist rolli proksimaalsete neerutuubulite rakkude kahjustus, mis ilmneb toksilise toote reabsorptsiooni protsessis. Antigeensete substraatide fikseerimine toimub keldrimembraanil, millele järgneb toruja seina immuunpõletiku teke. Glomerulid osalevad ka patoloogilises protsessis tänu toksilise koagulopaatia tekkele koos lahustumatute fibriini sisaldavate hoiuste moodustumisega Shumlyansky-Bowmani kapslis.

Jätkates diureetikumide nefrotoksilise toime kaalumist, on asjakohane tsiteerida prof B. I. Šulutkot: “... Kas pole hämmastav, et neerude kroonilised ravimikahjustused suletakse valuvaigistite, sulfoonamiidide ringis ... Isegi krooniliste ravimite vahelise arengu põhjuste üldtuntud loendis - staatiline nefriit T. Murray ja M. Goldbergi (1975) ravimite teke mõjutas ainult valuvaigisteid ja moodustas 20% kõigist selle haiguse juhtudest ... ". Kirjanduse analüüs näitab, et ülejäänud "teenimatult unustatud" 80% juhtudest hõlmavad diureetikumide põhjustatud ravimite põhjustatud neerukahjustused.

Diureetikumide nefrotoksilisust näidatakse peamiselt kliinikus, kuigi on ka eksperimentaalseid tähelepanekuid. Näiteks rottidel on leitud furosemiidi, metakrüiinhappe, püretaaniidi, muzolimiini, triamtereeni ja amiloriidi suurtes annustes nefrotoksilisi toimeid.

Naastes kliinikusse, rõhutame, et sagedamini tekivad neerukahjustused pikaajalise (2 nädalast kuni 6 kuuni) diureetikumide tarbimise tagajärjel. Patsientidel tekivad ägeda neerupuudulikkuse nähud kreatiniini plasmakontsentratsiooni suurenemise, neerukliirensi vähenemise, oliguuria ja müoglobinuuria kujul. Morfoloogiline pilt vastab sel juhul interstitsiaalse nefriidi diagnoosile ja seda iseloomustab põletikuline protsess interstitiumis koos granulomatoosse koe moodustumisega. Katse on näidanud, et furosemiidi ühekordse süstimise tingimustes aktiveeritakse sidekoe rakkudevaheliste komponentide moodustumise protsess, mis võib olla üheks põhjuseks neeru papilla skleroosi tekkeks. Pärast diureetikumide kasutamise lõpetamist taastub neerufunktsioon varem või hiljem (nädalad, kuud) algsesse olekusse, ehkki mõnel juhul ei pruugi täielik taastumine toimuda.

On tähelepanuväärne, et otsesed katsed tuvastada immuunkomplekside olemasolu kirjeldatud olukordades olid reeglina ebaõnnestunud, mis tõi kaasa mitmesuguseid seletusi. Nii võib mõne autori sõnul olla põhjustatud diureetikumide samaaegsest kasutamisest immunosupressiivsete ravimitega. Teised usuvad, et kirjeldatava patogeneesis on domineeriv roll kõrvalmõju kuulub muutustesse raku immuunsuses. I. E. Tareeva ja I. R. Lazovskis nõustuvad rakuliste mehhanismide ülekaalu käsitleva väitega, kes märkisid, et ainult 1/3 ägeda tubulointerstitsiaalse nefropaatiaga patsientidest on võimalik tuvastada

munoglobuliinid. Nii et diureetikumide kasutamisel areneb see kõige tõenäolisemalt vastavalt V. V. Serovi jt klassifikatsioonile. , immunotsellulaarse geneesi tubulo-interstitsiaalne nefriit.

Ilmselt on diureetikumide nefrotoksilisuse üks peamisi põhjuseid nende metaboolne toime, mille hulgas väärib hüperurikeemia erilist tähelepanu. Selliseks avalduseks on mitu põhjust. Ühelt poolt on teada, et uraatide ainevahetuse ja neerutranspordi häired on kroonilise interstitsiaalse nefriidi ja nefropaatia üks põhjusi ning neerukahjustus tuvastatakse 75% -l hüperurikeemiaga patsientidest. Teisest küljest on juba ammu kindlaks tehtud, et paljudel diureetikumidel on hüperurika-kemikaalne toime. Hüperurikeemia tingimustes toimub neerudes kahte tüüpi muutusi: interstitsiaalse koe ümarakuline infiltratsioon koos selle fibroosi arenguga, toruja atroofia ja veresoonte skleroos, samuti kusihappe soolade kristallide kogunemine interstitiumi, distaalsete tuubulite valendikku ja kanalite kogumine. Uraatide neerutranspordi häirimine võib põhjustada nende kristallide sisemist ladestumist, kusejuhade ummistumist, samuti hüperurikeemia kui sellise nefrotoksilist toimet. Nii leiti, et 54-st hüperurikoosuriaga patsiendist 48-l esines uraadi nefropaatiat ja enamikus neerubiopsiatest tuvastati erinevat tüüpi glomerulonefriidile iseloomulikud tubulointerstitsiaalsed muutused. On ilmne, et urikosuurilise diureetikumi tikrinafeeni nefrotoksilisus on seotud kusihappe sisalduse suurenemisega neerudes.

Muude ainevahetushäirete hulgas, mis põhjustavad neerude ravimikahjustusi, tuleb märkida metaboolset atsidoosi. Võimalik, et see seletab ägeda neerupuudulikkuse tekkimist karboanhüdraasi inhibiitorite võtmise tagajärjel. Seega põhjustas atsetasolamiidi manustamine glaukoomiga patsiendile ARF-i sümptomite kiire ilmnemise. Teisel juhul, juba 2 tundi pärast 250 mg atsetasolamiidi võtmist, tekkis massiivne hematuuria ägeda neerupuudulikkuse eelkäijaks. Metaboolne atsidoos ilmneb sageli karboanhüdraasi inhibiitorite kasutamisel. Atsidoos on üks tubulointerstitsiaalse neerukahjustuse põhjustajaid. Arvatakse, et nefriidi arengu mehhanism atsidoosi tingimustes on tingitud neerude halvenenud mikrotsirkulatsioonist, mis viib staasi ja hüpoksiani, põhjustades

suureneb kapillaaride läbilaskvus ja areneb interstitsiaalne ödeem.

Siiski ei tohiks eeldada, et atsidoos on ainus süsiniku anhüdraasi inhibiitorite nefrotoksilisuse põhjus. Rottidega tehtud katsetes tõi atsetasolamiidi pikaajaline manustamine kaasa mitmeid neerufunktsiooni kahjustatud morfoloogilisi märke. Need märgid tuvastati neeru papillides ja neid iseloomustas tihedate sekundaarsete lüsosoomide kuhjumine epiteeli, endoteeli ja interstitsiaalsetesse rakkudesse, mis autorite sõnul oli tingitud kaaliumipuudusest, mis tekkis diureetikumi toime tagajärjel. Tõepoolest, kui elektrolüütide puudust suudeti vältida joogiveele kaaliumkloriidi lisamisega, ilmnesid kirjeldatud morfoloogilised muutused palju vähemal määral. On tähelepanuväärne, et sel juhul mängis peamist rolli ilmselt ioonide rakusisene sisaldus, kuna kaaliumikao asendamine ei toonud selle plasma sisalduse olulist suurenemist.

Siinkohal on vaja märkida veel üks oluline tegur, mis aitab kaasa neerude ravimikahjustuste tekkele. See tegur on elektrolüütide tasakaalustamatus, mis on diureetikumide kasutamisele nii iseloomulik. Esiteks puudutab see kaltsiumi, kaaliumi ja naatriumioonide sisalduse muutusi vereplasmas ja neerurakkudes. Tubulointerstitsiaalse nefropaatia üks põhjusi on hüperkaltsiuuriast tulenev nefrokaltsinoos. Väärib märkimist, et lisaks nefropaatiale aitab neerukivide moodustumisel lisaks nefropaatiale ka kaltsiumi ladestumine tuubulite valendikusse. Lingudiureetikumide ja karboanhüdraasi inhibiitorite kasutamisel on teatatud nefrokaltsinoosi ja urolitiaasi juhtudest. Näiteks furosemiidi kasutamisel põhjustab nefrokaltsinoosi neerude halvenenud reabsorptsioon neerudes ja hüperkaltsiuuria teke, mille tagajärjel selle elektrolüüdi kontsentratsioon torujates rakkudes suureneb. Seitsmel 11-st enneaegsest imikust arenes hüdrotsefaalia ravimisel furosemiidiga nefrokaltsinoos koos neerukivide moodustumisega. Sarnast pilti jälgisid ka teised teadlased, määrates lastele furosemiidi. Need kliinilised andmed on kinnitatud loomkatsetes. Seega võimaldas diureetikumi pikaajaline manustamine vastsündinud rottide kutsikatele nefrokaltsinoosi märke juba esimese 2 nädala jooksul, mis ei kao järgmise 12 nädala jooksul täielikult, hoolimata ravimi kasutamise lõpetamisest | 14 | Kui sarnastel tingimustel ei olnud spetsiaalse dieedi abil naatriumivarude ammendumine lubatud, siis

nefrokaltsinoos ei arenenud. Sarnaseid tulemusi saadi ka teiste autorite poolt varem, kui elektrolüütide kadude asendamine või ennetamine võimaldas vältida katseloomadel diureetikumide nefrotoksilist toimet. Need andmed näitavad üldise elektrolüütide tasakaalu säilitamise olulist rolli neerukahjustuste ennetamisel.

Karboanhüdraasi inhibiitorite võtmine atsetasolamiidi ja metasolamiidiga on mõnikord ka nefrokaltsinoosi tekke all. Mööda võtame, et see suurendab neerukivide tekke riski atsidoosi ja uriini leelistamise tõttu. Tõepoolest, paljudes uuringutes on dokumenteeritud urolitiaasi teke koos süsihappe anhüdraasi inhibiitorite pikaajalise kasutamisega glaukoomi ja hemorraagiajärgse hüdrotsefaalia raviks enneaegsetel imikutel. Ühel juhul põhjustas atsetsolamiidi pikaajaline kasutamine müotoonia ja perioodilise halvatusega patsientidel neerukivide moodustumise kolmel patsiendil 20-st, mis vajas kirurgilist ravi ja litotripsiat.

Hüpokaleemia, mis tekib paljude diureetikumide võtmisel, võib mängida rolli TIN-i kujunemises. On olemas arvamus, et hüpokaleemia tingimustes on peamiselt kahjustatud proksimaalsete tuubulite epiteel, mitte interstitium, see tähendab, et see on tõenäolisem tubulopaatia kui tubulointerstitsiaalne nefriit.

Tuleb märkida, et TIN-i arengut soodustavate tegurite hulka ei kuulu mitte ainult mitmete kehas leiduvate elektrolüütide puudus, vaid ka nende liig, näiteks hüperkaleemia. On täiesti võimalik, et kaaliumi säästvate diureetikumide amiloriidi, triamtereeni ja spironolaktooni nefrotoksilisus on seotud hüperkaleemia tekkega.

Hulk kliinikuid määravad juhtiva rolli meditsiinilise nefriidi väljaarendamisel hüponatreemiale ja hüpovoleemiale, mis arenevad diureetikumide kasutamise tagajärjel. Ülaltoodud autorite sõnul võib sel juhul tekkida prereenaalne äge neerupuudulikkus, sageli ilma täiendava neerukahjustuseta, eriti haiguse varases staadiumis. ARF on põhjustatud glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langusest koos järgneva seerumi kreatiniini taseme tõusuga. Kui diureetikumide tarbimine jätkub, põhjustavad neerude hemodünaamilised häired prerenaalse ARF-i ülemineku neerudesse koos isheemilise tubulaarse nekroosi tekkega. See eeldus kajastab arvamust neerude verevoolu vähenemise olulisest rollist ägeda neerupuudulikkuse patogeneesis. Mõne jaoks

andmeid, hõlbustavad seda järgmised tegurid: eakas vanus, raske treeningstress, hüpertensioon, krooniline neerupuudulikkus, samuti diureetikumide ja ravimite kasutamine, mis häirivad prostaglandiinide (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) sünteesi. Need tegurid või nende kombinatsioon mõnedel inimestel põhjustavad efektiivse vereringe mahu vähenemist, neerude verevoolu vähenemist ja neeruisheemia arengut. Erütrotsüüte leidub uriinis ja neeru biopsia näitab ägeda tubulaarse nekroosi märke.

Lõpuks mainime võimalust, mida on näidanud V. G. Pishchulina jt ülevaade. ... Autorid märgivad tioolmürkide nefrotoksilisust, mis on tingitud interaktsioonist erinevate ensüümide sulfhüdrüülrühmadega, mis põhjustab neerutuubulite nekroosi arengut. Selle mehhanismi abil on täiesti võimalik selgitada diureetilise etakrüniinhappe nefrotoksilisust, mis on, nagu teada, tiooliensüümide inhibiitor, sealhulgas neerudes. Siinkohal tuleks märkida ka teist etakrüniinhappe nefrotoksilise toime tõenäolist mehhanismi, mis sobib hästi E. A. Koeshe hiljuti avaldatud hüpoteesi raamistikku! et al. ... Selle hüpoteesi kohaselt on paljude ksenobiootikumide nefrotoksilisus tingitud kahe keemilise rühma olemasolust ravimite struktuuris. Üks neist, karboksüül, tagab toote kogunemise proksimaalsete tuubulite rakkudesse orgaaniliste anioonide sekretoorse transpordi teadaolevas süsteemis. Molekuli teine \u200b\u200bosa, atsüülides, määrab torukujuliste rakukomponentide alküülimise protsessi, mis viib nende hävitamiseni. Etakrüiinhappe keemilise struktuuri iseärasused viitavad sellele, et selle diureetikumi nefrotoksilisus on tingitud ülaltoodud mehhanismist.

Diureetikumide nefrotoksilisuse ülevaate kokkuvõttes ei saa mainimata jätta hiljutisi väljaandeid diureetikumide võimaliku kantserogeensuse kohta. 90-ndate aastate esimesel poolel erinevates riikides läbi viidud statistilised uuringud, mis põhinevad olulisel faktilisel materjalil, on näidanud, et tänavatel esinev neerurakkude kartsinoomi oht, diureetikumide pikaajaline kasutamine, suureneb märkimisväärselt | 16, 20, 23. 25. 27]. Samal ajal esines sagedamini neeru parenhüümi kahjustusi, aga ka vähi esinemissagedus naistel oli suurem, võrreldav suitsetamise ja rasvumise riski astmega | 28 |. Teiste auto-

kraav, tuvastatud seos ei piirdu kindla diureetikumide rühmaga, see ei sõltu soost, suitsetamisest ja kehakaalust ning risk suureneb koos diureetikumide kasutamisega | 36].

Riiklikus vähiinstituudis (USA) tehtud uuringud võimaldasid probleemi mõnevõrra täpsustada. Selgus, et neeruvähi tekke oht ilmneb ainult diureetikumide (nagu ka teiste antihüpertensiivsete ravimite) pikaajalise ravi korral hüpertensioon... Tekkis küsimus: kas hüpertensioon ise on kartsinoomi tekkeks soodne hetk? Päevakorras on keeruline ülesanne: eristada võimalikke riskitegureid, sealhulgas hüpertensioon, diureetikumid ja muud antihüpertensiivsed ravimid. Siiani ei saa öelda, et probleem oleks edukalt lahendatud ja üks (kui üldse) selline tegur on kindlaks tehtud. On kindlaks tehtud, et hüpertensioon ise suurendab haigusjuhtude arvu 40-50%, kuigi hüpertensiooni kombineerimine diureetikumide või muude antihüpertensiivsete ravimitega suurendab kasvaja riski suuremal määral)

Sarnased artiklid: