Pleura empüema: põhjused, sümptomid, klassifikatsioon, diagnoosimine, ravi, kliinilised juhised, tüsistused. Pleura empüema. Riiklikud kliinilised juhised Pleura empüema mcb

Pleura empüema - pulmonoloogia valdkonna spetsialistide seas on see haigus tuntud ka kui püotooraks ja mädane pleuriit. Patoloogiat iseloomustab põletik ja mädase eksudaadi suurte koguste kogunemine pleuraõõnes. Peaaegu kõigil juhtudel on haigus sekundaarne, see tähendab, et see moodustub ägedate või krooniliste protsesside taustal, mis negatiivselt mõjutavad kopse või bronhi. Mõnel juhul tekib põletik pärast rindkere vigastamist.

Pyothoraxil puudub spetsiifiline kliiniline pilt - see on iseloomulik suurele hulgale haigustele, mis mõjutavad kopse. Kõige silmatorkavamateks sümptomiteks peetakse püsivat temperatuuri tõusu, rohket higistamist, külmavärinaid ja õhupuudust.

Kliinik saab õige diagnoosi panna alles pärast patsiendi instrumentaaluuringute andmete uurimist. Lisaks hõlmab diagnostiline protsess ka laboriuuringuid ja mitmeid arsti poolt isiklikult läbi viidud manipuleerimisi.

Ravi taktika dikteerib põletikulise protsessi kulgemise variant, näiteks millal äge vorm konservatiivsed meetodid tulevad esile ja krooniliste meetodite korral pöörduvad nad sageli kirurgilise sekkumise poole.

IN rahvusvaheline klassifikatsioon kümnenda versiooni haigused, pole sellisel patoloogial eraldi koodi, kuid see kuulub kategooriasse "muud pleura kahjustused". Seega saab ICD-10 koodiks J94.

Etioloogia

Kuna pleuraõõnes fookusega põletik võib olla primaarne ja sekundaarne, on kombeks jagada eelsoodumusfaktorid mitmesse kategooriasse. Kõige sagedamini areneb patoloogia umbes 80% -l olukordadest teiste patoloogiliste protsesside taustal, mis hõlmavad järgmist:

• moodustumine;
• onkoloogia selles valdkonnas;
• või
• kops;
• mädased protsessid, olenemata lokaliseerimisest;
• ja abstsessid maksas;
• söögitoru purunemine;
• hingamissüsteemi infektsioonid;
• patogeensete bakterite ülekandmine koos lümfi või vere vooluga teistest fookustest. Haiguse kõige levinumad põhjustajad on seened, tuberkulli batsillus ja anaeroobsed bakterid.

Primaarne pleuraemüteem areneb enamikus olukordades tänu:

• haav või rindkere struktuuri terviklikkuse traumaatiline rikkumine;
• rindkere rindkere kõhuõõne vigastused;
• varasemad operatsioonid, mis võivad põhjustada bronhide fistulite moodustumist.

Kõigest eelnevast järeldub, et haiguse käivitavad mehhanismid on resistentsuse vähenemine immuunsussüsteem, õhu või vere tungimine pleuraõõnde, samuti patogeensed mikroorganismid.

Klassifikatsioon

Eespool nimetatud etioloogiliste tegurite põhjal on tavaks eristada järgmist tüüpi vaevusi:

• parapneumooniline;
• operatsioonijärgne;
• traumajärgne;
• metapneumooniline.

Patoloogilise protsessi eraldamine sõltuvalt kursuse kestusest:

• äge pleuraemüteem - on selline, kui sümptomid püsivad vähem kui kuu;
• alaäge pleuraemüteem - haiguse kliinilised tunnused häirivad inimest 1-3 kuud;
• krooniline pleuraemüteem - kliiniline pilt ei kao kauem kui 3 kuud.

Arvestades põletikulise eksudaadi olemust, on püotooraks:

• mädane;
• mädane;
• spetsiifiline;
• segatud.

Klassifikatsioon fookuse asukoha ja põletiku levimuse järgi viitab:

• ühepoolne ja kahepoolne pleura empüema;
• totaalne ja vahesumma pleura empüema;
• piiritletud pleuraemüteem, mis jaguneb omakorda apikaalseks või apikaalseks, parakostaalseks või parietaalseks, basaalseks või suprafreeniliseks, interlobaarseks ja paramediastinaalseks.

Vabanenud mäda hulga järgi eristatakse neid:

• väike empüema - 200 kuni 250 milliliitrit;
• keskmine empüema - 500 kuni 1000 milliliitrit;
• suur empüema - üle 1 liitri.

Lisaks on patoloogia:

• suletud - see tähendab, et mädapõletikuline vedelik ei tule välja;
• avatud - sellistes olukordades moodustuvad patsiendi kehal fistulid, näiteks bronhopoolne, pleurodermaalne, bronhopileuraalne ja pleuropulmonaalne.

Selle progresseerumisel läbib pleura empüema mitu arenguetappi:

• seroosne - jätkub pleuraõõnes seroosse efusiooni moodustumisega. Õigeaegselt alustatud ravi aitab kaasa täielikule taastumisele ilma komplikatsioonide tekkimiseta. Puudulikult valitud antibakteriaalsete ainete korral läheb haigus järgmisse vormi;
• kiuline-mädane - patogeensete bakterite arvu suurenemise taustal muutub põletikuline vedelik häguseks, see tähendab mädane. Lisaks moodustuvad kiulised naastud ja adhesioonid;
• kiuline organisatsioon - viiakse läbi tihedate pleura tihvtide moodustumine - need katavad haige kopsu nagu kest.

Sümptomid

Haiguse kulgu ägedas ja kroonilises variandis on kliiniline pilt veidi erinev. Näiteks on esitatud pleura empüema sümptomid ägedas vormis:

• tugev kuiv köha, mis mõne aja pärast muutub produktiivseks, see tähendab röga vabanemisega - sellel võib olla hall, rohekas, kollakas või roostes toon. Sageli kaasneb röga haisev lõhn;
• õhupuudus, mis ilmneb nii füüsilise tegevuse kui ka puhkeoleku ajal;
• temperatuuriindikaatorite tõus;
• rinnaku valu, mis ilmneb sissehingamisel ja väljahingamisel;
• organism;
• efektiivsuse vähenemine;
• ülekoormuse tunne;
• nõrkus ja väsimus;
• vähenenud söögiisu;
• huulte ja sõrmeotste sinakasus;
• südame rütmi rikkumine.

Ligikaudu 15% -l juhtudest muutub äge kulg krooniliseks, mida iseloomustab ülaltoodud sümptomite nõrk ilming, kuid rindkere deformatsioonide ja peavalude esinemine.

Diagnostika

Õige diagnoosi saamiseks on vaja läbi viia terve rida meetmeid - alates füüsilisest läbivaatusest kuni instrumentaalsete protseduurideni.

Diagnoosi esimene etapp on suunatud kliiniku järgmiste manipulatsioonide läbiviimisele:

• haiguse ajaloo uurimine - otsida patoloogilist tegurit, mis toimis pleuraõõnes põletikulise protsessi arengu allikana;
• eluloo kogumine ja analüüs - selgitada välja rinnaku trauma või operatsioon selles piirkonnas;
• rindkere põhjalik uurimine, kuulamine kohustusliku löökriistaga fonendoskoobiga;
• patsiendi üksikasjalik ülevaade - sümptomite esmakordse tuvastamise kindlakstegemiseks ja selle raskusastme määramiseks. Selline teave aitab selgitada patoloogia olemust ja vormi.

Diagnoosi teine \u200b\u200betapp hõlmab selliste laborikatsete tegemist:

• üldine kliiniline vereanalüüs;
• põletikulise eksudaadi bakterikultuur;
• vere biokeemia;
• määrida bakterioskoopia;
• aspireeritud vedeliku ja röga mikroskoopiline uurimine;
• üldanalüüs uriin.

Pleura empüema diagnoosimise viimane etapp on instrumentaalsed protseduurid. Need sisaldavad:

• rindkere röntgen;
• pleurofistulograafia - näitab fistulite olemasolu;
• pleura ultraheliuuring;
• Kopsude CT ja MRI;
• pleura punktsioon.

Sellist vaeva tuleks eristada:

• kopsu põletikulised kahjustused;
• ja kopsu abstsess;
• pleura spetsiifilised kahjustused;
• pahaloomuline või healoomulised kasvajad kopsud.

Ravi

Sellise haiguse kõrvaldamine hõlmab nii konservatiivseid kui ka kirurgilisi ravimeetodeid. Operatsioonita ravitaktika hõlmab järgmist:

• sissejuhatus antimikroobsed ained;
• antibakteriaalsete ainete suu kaudu manustamine;
• võõrutusravi;
• rakendus vitamiinide kompleksid;
• valgupreparaatide, lahuste glükoosi ja elektrolüütidega vereülekanne;
• plasmaferees ja plasmatsütoferees;
• vere hemosorptsioon ja ultraviolettkiirgus;
• hingamisharjutused ja harjutusravi;
• ultraheli;
• rindkere terapeutiline massaaž, mis võib olla vibratsioon, löökpillid ja klassikaline.

Konservatiivne teraapia hõlmab ka rahvapärased abinõud meditsiin, kuid raviarst peab nõustuma ja heaks kiitma alternatiivse ravi. See haigusest vabanemise võimalus on suunatud keetmiste valmistamiseks, mis võivad hõlmata järgmisi ravimtaimi ja taimi:

• aniis ja lagrits;
• vahukomm ja salvei;
• põldhobune ja kuivatatud kana;
• pärnaõied ja kasepungad;
• ema-kasuema ja elecampane juur.

Pealegi, etnoteadus ei keela kasutada:

• sibulamahlast ja meest valmistatud jook;
• kirsimassi ja oliiviõli segud;
• joogid aaloe mahlast ja laimimeest;
• meega segatud musta redise mahl.

Pleura empüema kirurgiline ravi võimaldab:

• evakueerida mädane eksudaat;
• vähendada joovet;
• sirgendage kopsu;
• kõrvaldada empüemaõõnsused.

Operatsiooni saab teha mitmel viisil:

• terapeutiline bronhoskoopia;
• pleurektoomia koos järgneva haigestunud kopsu dekortikatsiooniga;
• torakostoomia on avatud drenaaž;
• interpleuraalne torakoplastika;
• bronhopoolse fistuli sulgemine;
• kopsu resektsioon.

Meditsiinilist sekkumist kasutatakse kõige sagedamini haiguse kroonilises vormis.

Hoolimata asjaolust, et pleura empüeemravi on pikk, keeruline ja keeruline protsess, on peaaegu alati võimalik saavutada täielik taastumine.

Võimalikud tüsistused

Pleura lehtede põletik võib põhjustada järgmisi tagajärgi:

• düstroofsed muutused maksas, neerudes ja müokardis;
• verehüüvete moodustumine;
• septikopeemia;
• bronhopoolsed fistulid;

Ennetamine ja prognoos

Pleuraemümeemi tekkimise tõenäosuse vähendamiseks kasutatakse üldisi ennetusmeetmeid, sealhulgas:

• immuunsüsteemi resistentsuse suurendamine;
• vigastuste ja rindkere vigastuste vältimine;
• kui on vaja läbi viia rinnaku operatsioon, eelistage minimaalselt invasiivseid tehnikaid;
• organismi nakkusprotsesside, samuti vaevuste, mis võivad põhjustada pleura põletikulisi kahjustusi, õigeaegne avastamine ja terviklik ravi;
• regulaarsed visiidid meditsiiniasutusse täieliku ennetava uuringu jaoks.

Sellise haiguse prognoos on sageli soodne - tänu komplekssele ravile on võimalik saavutada täielik taastumine. Siiski tuleb märkida, et umbes 20% patsientidest kogevad tüsistusi. Suremus pleura empüema diagnoosimisel on 15%.

Pleura empüema - mädase eksudaadi kogunemine pleuraõõnes koos kopsukude sekundaarse kokkusurumisega pleuriidis.

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kood ICD-10:

Klassifikatsioon ... Lokaliseerimise järgi .. Ühepoolne või kahepoolne .. Piiratud (lokaliseeritud pleuraõõne mis tahes osas, ümbritsetud pleura adhesioonidega); vahesumma (empüema piirdub pleuraõõne kahe või kolme anatoomilise seinaga, näiteks randme- ja diafragmaatiline või mediastiinaalne, diafragmaalne ja randalik; kokku (mädane eksudaat täidab kogu pleuraõõne) .. Basaalne või paramediastinaalne. Tänu .. Metapneumooniline, arenenud kopsupõletik. Parapneumooniline, mis tekib samaaegselt kopsupõletikuga .. Operatsioonijärgne, tekib rindkere või ülakõhuõõne organite kirurgilise operatsiooni komplikatsioonina. Allavoolu .. Äge (haiguse kestus - kuni 8 nädalat) .. Krooniline (kestus - üle 8 nädala). efusioonikogust eristab väike püotooraks - eksudaadi kuhjumine pleura ninakõrvalkoobastesse (kogus 200–500 ml); keskmine püotooraks - eksudaadi kogunemine abaluu nurga alla VII roietevahelises ruumis (kogus 500–1000 ml); suur püotooraks - eksudaadi kogunemine abaluu nurga kohal (kogus üle 1) liitrit).

Sagedus - umbes 320 100 000 elaniku kohta tööstusriikides.

Põhjused

Etioloogia ... Patogeenid: .. stafülokokid .. pneumokokid .. fakultatiivsed ja kohustuslikud anaeroobid. Infektsiooni otsene tee .. Kopsutrauma .. Rindkerehaavad .. Söögitoru purunemine kopsud ja muud operatsioonid rindkere organites .. Pneumotooraks .. Äge mediastiniit .. Ribide ja selgroolülide osteomüeliit. Kaudne infektsioonitee .. Subfreeniline mädanik .. Äge pankreatiit .. Maksa mädanikud .. Pehmete kudede ja rindkere seina luuraami põletik. Idiopaatiline empüema.

Patogenees ... Äge (seroosne) faas (kuni 7 päeva). Pleuraefusiooni esmane moodustumine. Fibrinoosne - mädane faas (7-21 päeva). Vedelik hõivab pleuraõõne alumised osad. Piisava drenaaži puudumisel moodustub mitmekambriline empüema. Krooniline faas (21 päeva pärast). Fibriini sadestumise tagajärjel pakseneb pleura piki pleuraefusiooni piiri. Abstsessid esinevad külgnevates piirkondades.

Pathomorphology ... Hüperemia ja pleura leukotsüütide infiltratsioon. Fibriini sadestumine. Vedeliku kogunemine pleuraõõnes. Pleura paksenemine, sildumiste moodustumine. Empüema organiseerimine, sidekoe moodustumine.

Sümptomid (nähud)

Kliiniline pilt

Äge pleuraemüteem. Köha koos rögaeritusega. Pikaajaline ja sagedane köhahoog koos tühjenemisega suur hulk röga näitab bronhopopleuraalse fistuli olemasolu .. Valu rind see väljendub minimaalselt rahuliku hingamise korral, täies sügavas hingetõusus järsult suurenenud .. Hingeldus .. Vokaalse värina või selgelt väljendunud egofoonia rikkumine .. Igav või tuhm löökpillide heli kahjustatud poolel, tuimuse ülemine piir vastab joonele Ellis-Damoiseau-Sokolov .. Nõrgenemine või puudumine hingamine efusioonipiirkonna auskultatsiooni ajal .. Efusiooniga külgneva kokkusurutud kopsu kohal olev bronhide hingamine .. Naha punetus tekib ainult siis, kui naha all olevast empüemaõõnsusest puhkeb mäda. Üldine seisund halveneb järk-järgult: nõrkus, isutus, kehakaalu langus, hektiline kehatemperatuur, kiire pulss ...

Krooniline pleuraemüteem .. Kehatemperatuur võib olla subfebriilne või normaalne, kui mäda väljavool on häiritud, muutub see hektiliseks .. Köha koos mädase röga eraldumisega .. Rindkere deformatsioon kahjustuse küljel interkostaalsete ruumide kitsenemise tõttu. Lastel tekib skolioos. Löökriistade andmed sõltuvad õõnsuse mädaga täitmise astmest, õõnsuse kohal olevaid hingamismüra ei kuule.

Diagnostika

Laboratoorsed uuringud ... Leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihutamine vasakule, hüpo- ja düsproteineemia, ESR suurenenud. Pleura vedeliku - eksudaadi analüüs (suhteline tihedus üle 1,015, valk üle 30 g / l, albumiini / globuliini suhe - 0,5-2,0, Rivalta test on positiivne, leukotsüüdid üle 15).

Eriuuringud ... Torakotsentees - pleura vedelik on hägune, paks, muutub järk-järgult tõeliseks mädaks, omab spetsiifilist ebameeldivat lõhna. Aspireeritud vedeliku laboratoorsed uuringud. Grami värviga määrimise bakterioskoopia. Bakterioloogiline uuring (sageli erinevad nende meetodite tulemused) .. pH määramine - kui empüema pH on väiksem kui 7,2 .. Glükoosi kontsentratsioon on madalam kui glükoosi kontsentratsioon veres. Röntgenülevaade .. Mediastinum nihutatakse efusioonikogunemise külje vastas olevale küljele. Putrafaktiivse infektsiooni või bronhopleuraalse fistuli korral horisontaalse tasapinnaga tumenemine. CT võimaldab teil kõige täpsemalt määrata vedeliku olemasolu pleuraõõnes ja lokaliseerida intrapleuraalset kapseldamist. Pleurofistulograafia on pleuraõõne kontrastne uuring fistulite kaudu. Ultraheli võimaldab teil määrata efusiooni kogust, lokaliseerida pleuraõõne punktsioon ja drenaaž.

Diferentsiaaldiagnoos ... Ribi murd. Kaldakondriit. Kopsu gangreen. Kaseoosne kopsupõletik. Pleura mesotelioom. Interkostaalse närvi kokkusurumine. Vöötohatis. Äge bronhiit... CVS-i ja söögitoru patoloogia.

Ravi

RAVI

Üldised põhimõtted ... Põhihaiguse ravi. Eksudaadi varane täielik eemaldamine pleuraõõnes punktsiooni või drenaaži abil. Kopsu laiendamine pideva aspiratsiooni, harjutusravi abil. Ratsionaalne antibiootikumravi.

Konservatiivne teraapia ... Varajane äge empüeem - korduvad pleura punktsioonid koos mädase eksudaadi aspiratsiooniga ja piisav antibiootikumravi (klindamütsiin, tseftriaksoon kombinatsioonis metronidasooliga; võib määrata aminoglükosiide, monobaktaame, karbapeneeme) .. Pleuraõõne loputamine antibiootikumide, proteolüütiliste ensüümide sisseviimisega. veri. Infusioonravi ja osaline parenteraalne toitmine. Paksu mädase eksudaadiga moodustunud empüema on näide pikaajalisest suletud drenaažist.

Kirurgia

Äge empiem .. Pleura vaba empiem - pleuraõõne pidev loputamine läbi kahe toru, 2-3 päeva pärast imetakse sisu läbi mõlema toru ja saavutatakse kopsu täielik laienemine. Suurte sekvestrite juuresolekul on näidatud lai torakotoomia koos ribide resektsiooniga, pleuraõõne tualettruum ja järgnev drenaaž ja trombid pleuraõõnes .. Bronhiaalfistuli juuresolekul - vastava bronhi tamponaad .. Kui ülaltoodud meetmed on ebaefektiivsed, on näidustatud kopsu varajane dekortikatsioon.

Krooniline empüema .. Empiüma taastamine drenaaži kaudu aktiivse aspiratsiooniga .. Bronhiaalse fistuli juuresolekul: sama + bronhide tamponaad .. Kui ebaefektiivne - kirurgiline ravi: pneumolüüs, kopsu dekortikatsioon, püogeense kihi kiud kiudkapslile, bronhide fistuli õmblemine või kahjustatud piirkonna resektsioon kops .. Tuberkuloosse empüema korral suurendatakse operatsiooni mahtu - tehakse kogu parietaalne pleurektoomia.

Tüsistused. Perforatsioon .. Kopsu parenhüümi koos bronhopopleuraalsete fistulite moodustumisega. Rinna kaudu mäda kogunemisega rindkere seina pehmetesse kudedesse. Septopypeemia. Sekundaarne bronhiektaas. Amüloidoos.

Õigeaegse ravi prognoos on soodne, kroonilise empüema korral võib see olla ebasoodne.

Sünonüümid ... Mädane pleuriit. Püotoraks.

RHK-10 ... J86 Pyothorax

Haigus on selliste haiguste komplikatsioon nagu kopsupõletik, pleura ja kopsude kahjustus, abstsess, gangreen, põletiku üleminek naaber- ja kaugematest põletikulistest fookustest.

Väga sageli põhjustab häire seroosse eksudaadi moodustumine pleuraõõnes, mis järk-järgult toimub mäda kujul. See viib keha mürgistuseni ja süvendab haiguse kulgu.

Erinevad hingamissüsteemi haigused põhjustavad mitmeid patoloogilisi tagajärgi, mille diagnoosimine ja ravi on märkimisväärselt keeruline. Pleura empüema põhjused on jagatud kolme rühma, kaaluge neid:

1. Esmane
   • Traumajärgsed - rindkere vigastused, traumad, rindkere-kõhu vigastused.
   • Operatsioonijärgne - patoloogia bronhide fistuliga või ilma.
2. Sekundaarne
   • Rinnakuorganite haigused - kopsupõletik, gangreen ja kopsuabstsess, tsüstid, spontaanne pneumotooraks, kopsuvähk, sekundaarne mädanemine.
   • Retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne haigused - peritoniit, koletsüstiit, apenditsiit, haavandilised kahjustused kaksteistsõrmiksoole ja mao abstsessid.
   • Metastaatiline püotooraks on mistahes lokaliseerimise mädane protsess, komplitseeritud infektsiooni ja sepsisega (flegmon, osteomüeliit).
3. Täpsustamata etioloogiaga krüptogeenne empüema.

Haigus on seotud supuratsiooni levimisega külgnevatest kudedest ja elunditest (kopsud, rindkere sein, perikard). See juhtub selliste haigustega nagu:

• Perikardiit.
• Infektsiooni ülekandmine lümfi ja verega teistest põletikukolletest (tonsilliit, sepsis).
• Maksa abstsess.
• Ribide ja selgroo osteomüeliit.
• Koletsüstiit.
• Pankreatiit
• Perikardiit.
• Mediastiniit.
• Pneumotooraks.
• Vigastused, vigastused, komplikatsioonid pärast operatsiooni.
• Kopsupõletik, gangreen ja kopsuabstsess, tuberkuloos ja muud hingamisteede infektsioonid.

Haiguse arengu peamine tegur on immuunsüsteemi kaitsvate omaduste vähenemine, vere või õhu sissetung pleuraõõnde ja mikroobifloorasse (püogeensed kookid, tuberkulbatsillid, batsillid). Äge vorm võib ilmneda mikroobse infektsiooni ja kopsude põletikuliste protsesside ajal tekkiva efusiooni tõttu.

Patogenees

Igal haigusel on arengumehhanism, millega kaasnevad teatud sümptomid. Püotoraaksi patogenees on seotud primaarse põletikulise haigusega. Haiguse esmases vormis on põletik pleuraõõnes ja sekundaarses vormis teise põletikulise-mädase protsessi komplikatsioon.

• Esmane empüema ilmneb pleura lehtede barjäärifunktsiooni rikkumise ja kahjuliku mikrofloora sissetoomise tõttu. Reeglina juhtub see avatud rindkere vigastustega või pärast kopsuoperatsiooni. Esmane kirurgiline abi mängib olulist rolli patoloogia arengus. Kui see on ette nähtud haiguse esimestel tundidel, siis püotooraks esineb 25% patsientidest.
• Sekundaarne vorm 80% juhtudest on krooniliste ja ägedate mädaste kopsukahjustuste, kopsupõletiku tagajärg. Esialgu võib kopsupõletik tekkida samaaegselt mädase pleuriidiga. Teine haiguse arengu võimalus on põletikulise protsessi levik pleurale naaberorganite kudedest ja rindkere seinast. Harvadel juhtudel provotseerib häire mädane ja põletikulised haigused kõhuõõne organid. Kahjulikud mikroorganismid tungivad kõhuõõnest pleurasse läbi lümfisoonte või hematogeensete.

Samal ajal on pleura mädase kahjustuse ägeda vormi patogenees üsna keeruline ja selle määrab organismi immunobioloogilise reaktiivsuse vähenemine kahjulike mikroorganismide tungimisel. Sel juhul võivad muutused pleuriidi (fibrinoosne, fibrinoosne-mädane, eksudatiivne) arenguga järk-järgult suureneda või ägedalt. Mädase mürgistuse raske vorm põhjustab endokriinsete organite talitlushäireid, mis mõjutab patoloogiliselt kogu organismi tööd.

Pleura empüema sümptomid

Häire sümptomid suurenevad järk-järgult ja eksudaat koguneb, surudes mehaaniliselt kopsud ja südame kokku. See põhjustab elundite nihkumist vastupidises suunas ja põhjustab hingamisteede ja südame aktiivsuse häireid. Ilma õigeaegse ja õige ravi, mädane sisu murrab läbi bronhide ja naha, põhjustades väliseid ja bronhide fistuleid.

Haiguse kliiniline pilt sõltub selle tüübist ja põhjusest. Mõelge pleura empüema sümptomitele, kasutades ägedate ja krooniliste vormide näidet.

Äge põletik:

• Köha koos solvava röga.
• Rindkerevalud, mis on rahuliku hingamise korral paremad ja sügava inspiratsiooni korral halvemad.
• Tsüanoos - huulte ja käte nahal ilmub sinine toon, mis näitab hapnikupuudust.
• Hingeldus ja üldise seisundi kiire süvenemine.

Krooniline empüema:

• Subfebriili kehatemperatuur.
• Valu rinnus, ei väljendu.
• Rindkere deformatsioon.

Esimesed märgid

Varases staadiumis on pleura kõikidel mädase protsessi vormidel sarnased sümptomid. Esimesed märgid avalduvad köha kujul, millel on röga, hingeldus ja valu rinnus, palavik ja mürgistus.

Esialgsel etapil imendub osa rinnaõõnde kogunenud eksudaadist ja pleura seintele jääb ainult fibriin. Hiljem on lümfisõlmed ummistunud fibriiniga ja pigistuvad tekkinud turse tõttu. Sellisel juhul peatub eksudaadi imendumine pleuraõõnes.

See tähendab, et haiguse esimene ja peamine märk on eksudaadi kogunemine, elundite turse ja kokkusurumine. See toob kaasa mediastiinumi organite nihkumise ning südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemi funktsioonide järsu häirimise. Pütororaaksi ägedas vormis progresseerub põletik patoloogiliselt, suurendades keha mürgistust. Selle taustal areneb elutähtsate elundite ja süsteemide talitlushäire.

Äge pleura empüema

Põletikulise protsessiga pleuras, mis ei kesta kauem kui üks kuu, kaasneb mäda kogunemine ja septilise mürgistuse sümptomid - see on äge empüeem. Haigus on tihedalt seotud bronhopulmonaarsüsteemi teiste kahjustustega (gangreen ja kopsuabstsess, kopsupõletik, bronhektaasia). Pyothoraxil on lai mikroobide spekter, pleura kahjustus võib olla nii esmane kui ka sekundaarne.

Ägeda pleura empüema sümptomid:

• Valu rinnus, hullem inspiratsiooni korral, köha ja kehaasendi muutused.
• Hingeldus rahuolekus.
• Huulte, kõrvapulgade ja käte õhetus.
• Kõrgendatud temperatuur keha.
• Tahhükardia üle 90 löögi minutis.

Ravi peaks olema terviklik. Ravi varajases staadiumis on kopsu sirgendamiseks ja fistuli hägustamiseks vaja eemaldada pleura sisu. Kui empüema on tavaline, eemaldatakse sisu torakotsenteesiga ja seejärel tühjendatakse. Kõige tõhusamaks puhastusviisiks peetakse pleuraõõne regulaarset pesemist antiseptilise lahusega laia toimespektriga antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümidega.

Progresseeruva empüema, mitmesuguste patoloogiliste komplikatsioonide ja ebaefektiivse drenaažiga viiakse läbi kirurgiline ravi. Patsientidele on näidatud lai torakotoomia ja avatud eemaldamine, pärast mida tühjendatakse ja õmmeldakse rindkere õõnsus.

Krooniline pleura empüema

Mäda pikaajaline kogunemine rinnaõõnde näitab seisvat põletikulist protsessi, mis nõuab meditsiinilist sekkumist. Krooniline pleura empüema kestab kauem kui kaks kuud, seda iseloomustab nakkusetekitaja tungimine pleuraõõnde ja see on ägeda vormi komplikatsioon. Haiguse peamised põhjused on ägeda püotooraksi ja muude haiguse tunnuste ravimisel tehtud vead.

Sümptomid:

• Subfebriili temperatuur.
• Köha koos mädase rögaeritusega.
• Rindkere deformatsioon kahjustuse küljelt interkostaalsete ruumide kitsenemise tõttu.

Krooniline põletik viib paksude cicatricial adhesioonide moodustumiseni, mis säilitavad mädase õõnsuse ja hoiavad kopsu uinunud. Eksudaadi järkjärgulise resorptsiooniga kaasneb fibriinniitide sadestumine pleura lehtedele, mis viib nende adhesiooni ja hävitamiseni.

Vormid

Pyothorax võib olla nii kahepoolne kui ka ühepoolne, kuid viimane vorm on tavalisem.

Kuna pleura põletikuliste muutuste vorme ja tüüpe on palju, on välja töötatud spetsiaalne klassifikatsioon. Pleura empüema jaguneb etioloogia, tüsistuste olemuse ja levimuse järgi.

Etioloogia järgi:

• Nakkuslik - pneumokokk, streptokokk, stafülokokk.
• Spetsiifiline - aktinomükootiline, tuberkuloosne, süüfilise.

Kestuse järgi:

• Äge - kuni kaks kuud.
• Krooniline - rohkem kui kaks kuud.

Levimuse järgi:

• Kapseldatud (piiratud) - põletik ainult pleuraõõne ühel seinal.
  • Diafragmaatiline.
  • Mediastiin.
  • Apikaalne.
  • Kaldal.
  • Interlobar.
• Sage - patoloogiline protsess lõi kaks või enam pleura seina.
• Kokku - see mõjutab kogu pleuraõõnt.

Eksudaadi olemuse järgi:

• Mädane.
• Seroosne.
• Seroosne kiuline.

Kursuse raskusastme järgi:

• Kopsud.
• Keskmise raskusastmega.
• Raske.

Haigusi saab klassifitseerida sõltuvalt põletikulise protsessi põhjusest ja olemusest ning mitmetest muudest haigusele iseloomulikest sümptomitest.

Vastavalt 10. redaktsiooni rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile kuulub pleura empüeem hingamisteede haiguste kategooriasse J00-J99.

Vaatame MKB 10 koodi lähemalt:

J85-J86 Alumiste hingamisteede mädane ja nekrootiline seisund

• J86 Pyothorax
  • Pleura empüema
  • Kopsude hävitamine (bakteriaalne)
• J86.0 Pyothorax koos fistuliga
• J86.9 Pyothorax ilma fistulita
  • Püopneumotooraks

Kuna püotooraks on sekundaarne haigus, kasutatakse lõpliku diagnoosi saamiseks diagnoosimisel esmase kahjustuse abikoodi.

Kroonilise püotooraksi tüübid:

1. Piiratud
   • Apikaalne - kopsu tipu piirkonnas
   • Basal - diafragmaalsel pinnal
   • Mediastiin - suunatud mediastiinumi poole
   • Parietaalne - mõjutavad elundi külgpinda
2. Piiramatu
   • Väike
   • Kokku
   • Vahesumma

Sõltuvalt haiguse tüübist, patsiendi vanusest ja muudest keha individuaalsetest omadustest valitakse ravi. Teraapia on suunatud hingamissüsteemi normaalse funktsioneerimise taastamisele.

Kapseldatud pleura empüema

Mädapõletikulise protsessi piiratud vormi iseloomustab lokaliseerimine pleuraõõne teatud osas, mida ümbritsevad pleura adhesioonid. Kapseldatud pleura empüema võib olla mitmekambriline ja ühekambriline (apikaalne, interlobaarne, basaal, parietaalne).

Reeglina on sellel liigil tuberkuloosne etümoloogia, seetõttu laguneb see pleura külgmises osas või suprafragmaatiliselt. Asunud püotooraks on eksudatiivne ja efusioon piirdub pleura lehtede vaheliste adhesioonidega. Patoloogia soovitab üleminekut äge põletik krooniline ja sellega kaasnevad sellised sümptomid nagu:

• Immuunsüsteemi kaitsvate omaduste järsk langus.
• Degeneratiivsed muutused sidekoe struktuuris ja massilised adhesioonid.
• Köhimine röga eraldamisega.
• Valu rinnus.

Diagnoosimiseks tehakse ultraheliuuring, et tuvastada kogunenud vedelik ja röntgen. Haiguse põhjuse kindlakstegemiseks tehakse pleura punktsioon. Ravi toimub haiglas ja nõuab ranget voodirežiimi. Ravi jaoks on ette nähtud kortikosteroidhormoonid, mitmesugused füsioteraapia protseduurid ja spetsiaalne dieet.

Tüsistused ja tagajärjed

Mis tahes haiguse kontrollimatu kulg põhjustab tõsiseid tüsistusi. Mädase protsessi tagajärjed pleuras mõjutavad patoloogiliselt kogu organismi seisundit. Surmav tulemus on umbes 30% kõigist juhtudest ja sõltub haiguse vormist ja selle algpõhjust.

Väga sageli omandab mädane pleuriit kroonilise vormi, mida iseloomustab pikk kulg ja valulikud sümptomid. Mäda läbimurre läbi rindkere seina väljapoole või kopsudesse viib fistuli moodustumiseni, mis ühendab pleuraõõne kopsu või väliskeskkonnaga. Kuid kõige ohtlikum tagajärg on sepsis, see tähendab nakkuse tungimine vereringesüsteemi ja mädapõletikuliste fookuste moodustumine erinevates elundites.

Vaatamata oma kujule on püotooraksil mitmeid tõsiseid tagajärgi. Tüsistused avalduvad kõigist elunditest ja süsteemidest. Kuid kõige sagedamini on need bronhopopleuraalsed fistulid, mitme organi puudulikkus, bronhiektaas, septikopeemia. Haigus võib põhjustada kopsu perforatsiooni ja mäda kogunemist rindkere seina pehmetesse kudedesse.

Kuna mädane eksudaat ei lahustu iseenesest, on mäda võimalik läbi kopsude tungida bronhidesse või läbi rindkere ja naha. Kui mädane põletik puhkeb, siis on see avatud püopneumotooraks. Sellisel juhul on selle kulgu keeruline sekundaarne infektsioon, mille võib sisse tuua diagnostilise punktsiooni või sidemete ajal. Pikaajaline mädanemine viib mädase peritoniidi ja perikardiidi, sepsise, elundite amüloidse degeneratsiooni ja surmani.

Pleura empüema diagnostika

Mädase pleuriidi tuvastamiseks kasutatakse paljusid meetodeid. Pleura empüema diagnoosimine põhineb haiguse sümptomitel ja reeglina pole see keeruline.

Mõelge peamistele meetoditele haiguse avastamiseks varajases staadiumis, määrates selle levimuse ja olemuse:

1. Vere ja uriini analüüs - näitavad väljendunud leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi olulise muutusega.
2. Pleura vedeliku analüüs - võimaldab teil tuvastada patogeeni ja määrata eksudaadi olemus. Uurimismaterjal saadakse pleura punktsiooniga - torakotsenteesiga.
3. Radiograafia - kasutatakse haigusele iseloomulike muutuste tuvastamiseks. Pildil on näha tumenemist, mis vastab mädase sisu levikule ja mediastiinumi organite nihkumisele tervislikule küljele.
4. Ultraheli ja CT - määrake mädase vedeliku kogus ja saate selgitada pleura punktsiooni koha.
5. Pleurofistulograafia - radiograafia, mis viiakse läbi mädaste fistulite juuresolekul. Saadud auku süstitakse röntgenkontrastainet ja tehakse pilte.

Analüüsib

Lisaks instrumentaalne diagnostilised meetodid, haiguse tuvastamiseks kasutatakse ka laboratoorset analüüsi. Analüüsid on vajalikud patogeeni, empüema staadiumi ja muude põletikulise protsessi tunnuste kindlakstegemiseks.

Analüüsid mädase pleuriidi tuvastamiseks:

• Vere ja uriini üldanalüüs.
• Pleura vedeliku analüüs.
• Aspireeritud vedeliku uurimine.
• Bakterioloogilised uuringud.
• Grami plekiga määrimise bakterioskoopia.
• PH määramine (püotooraksiga alla 7,2)

Laboridiagnostika viiakse läbi kõigil ravietappidel ja võimaldab teil jälgida valitud ravi efektiivsust.

Instrumentaalne diagnostika

Sest tõhus ravi mädane-põletikuline haigus, on vaja palju uurida. Instrumentaalne diagnostika on vajalik põletiku olemuse, selle lokaliseerimise, leviku staadiumi ja muude kursuse tunnuste kindlakstegemiseks.

Põhilised instrumentaalsed meetodid:

• Polüpositsiooniline fluoroskoopia - lokaliseerib kahjustuse, määrab kopsu kokkuvarisemise astme, mediastiinumi nihke olemuse, eksudaadi hulga ja muud patoloogilised muutused.
• Lateroskoopia - määrab mõjutatud õõnsuse vertikaalsed mõõtmed ja võimaldab hinnata eksudaadiga täidetud elundi põhiosade seisundit.

Tomograafia - tehakse pärast pleuraõõne mädast tühjendamist. Kui elundit kutsutakse rohkem kui ¼ selle mahust, on saadud tulemuste tõlgendamine keeruline. Sellisel juhul on drenaaž ja aspiraator ühendatud tomograafiaaparaadiga.

• Pleurograafia on pilt kopsudest kolmes projektsioonis. Võimaldab hinnata õõnsuse suurust, fibriinsete kihtide olemasolu, eraldajaid ja pleura seinte seisundit.
• Bronhoskoopia - tuvastab kopsude ja bronhide puu kasvaja kahjustused, mida vähk võib komplitseerida.
• Fibrobronhoskoopia - annab aimu põletikulise protsessi olemusest bronhides ja hingetorus, mis esinevad pleura empüema ägedas vormis.

Röntgenpildil pleura empüema

Üks informatiivsemaid ja kättesaadavamaid meetodeid hingamissüsteemi põletiku diagnoosimiseks on röntgen. Röntgenogrammil olev pleura empüema näeb välja nagu vari, mis paikneb kõige sagedamini kopsu alumistes osades. See märk näitab vedeliku olemasolu elundis. Kui kopsu alumises osas on massiivne infiltratsioon, tehakse röntgenikiirgus kahjustatud küljel lamades. Seega on eksudaat jaotunud mööda rindkere seina ja on pildil selgelt nähtav.

Kui vaevust komplitseerib bronhopoolne fistul, on pleuraõõnes õhu kogunemine. Pilt näitab efusiooni ülemist piiri ja hindab kopsu kokkuvarisemise ulatust. Muudab märkimisväärselt radiograafiat - kleepumisprotsessi. Diagnoosi ajal ei ole alati võimalik mädast õõnsust tuvastada, kuna see võib olla nii kopsus kui ka pleuras. Kui mädase pleuriidiga kaasneb hingamissüsteemi hävimine, siis on roentgenogrammil nähtav deformeerunud parenhüüm.

Diferentsiaaldiagnoos

Kuna mädane protsess pleuras on sekundaarne haigus, on diferentsiaaldiagnostika selle tuvastamiseks äärmiselt oluline.

Äge empüeem on väga sageli kopsupõletiku komplikatsioon. Kui uuringu käigus ilmneb mediastiinumi nihe, siis see näitab püotooraksit. Lisaks on roietevaheliste ruumide osaline laienemine ja punnitamine, palpeerimisel valulikud aistingud ja nõrgenenud hingamine. Tomograafia, punktsioon ja mitmeteljeline fluoroskoopia on kriitilise tähtsusega.

Mädane protsess pleuras sarnaneb röntgeni- ja kliinilises pildis abstsessiga. Eristamiseks kasutatakse bronhograafiat. Uuringu käigus määratakse bronhide harude allasurumine ja nende deformatsioon.

• Kopsu atelektaas

Diagnoosimist raskendab asjaolu, et haiguse obstruktiivse vormiga võib kaasneda efusioon pleuraõõnde ja kopsuosa pigistamine pleura vedelikuga. Eristamiseks kasutatakse bronhoskoopiat ja pleuraõõne punktsiooni.

Onkoloogiat iseloomustab kopsu välja perifeerne varjutus ja üleminek rindkere seinale. Mädase pleuriidi tuvastamiseks tehakse kopsukoe transtorakaalne biopsia.

• Pleura spetsiifiline kahjustus

Me räägime tuberkuloossetest ja mükootilistest kahjustustest, koodpatoloogia eelneb empüeemile. Õige diagnoosi saamiseks viiakse läbi eksudaadi uuringud, punktsioonibiopsia, torakoskoopia ja seroloogilised testid.

Lisaks ülalkirjeldatud haigustele ärge unustage diferentseerumist diafragmaalsete hernide ja tsüstidega.

Pleura empüema ravi

Mädase protsessi kõrvaldamiseks kopsudes kasutatakse ainult kaasaegseid ja tõhusaid meetodeid. Pleura empüema ravi on suunatud hingamissüsteemi ja keha normaalse toimimise taastamisele. Teraapia põhiülesanne on pleuraõõne mädast sisust tühjendamine. Ravi viiakse läbi haiglas, järgides rangelt voodirežiimi.

Haiguse leevendamise algoritm:

• Pleura puhastamine mädanikust drenaaži või punktsiooniga. Mida varem protseduur läbi viidi, seda väiksem on komplikatsioonide oht.
• Antibiootikumide kasutamine. Lisaks üldisele ravikuurile kasutatakse pleuraõõne loputamiseks antibiootikume.
• Ilma ebaõnnestumiseta määratakse patsiendile vitamiinravi, immunostimuleeriv ja võõrutusravi. Võimalik on kasutada valgupreparaate, vere ultraviolettkiirgust, hemosorptsiooni.
• Taastumisprotsessis on keha normaalseks taastumiseks ette nähtud dieet, terapeutilised harjutused, füsioteraapia, massaažid ja ultrahelravi.
• Kui haigus kulgeb kaugelearenenud kroonilises vormis, viiakse ravi läbi kirurgiliselt.

Pleura empüema meditsiiniline ravi

Mädapõletikulise haiguse ravi on pikk ja keeruline protsess. Ravi efektiivsuse määravad suuresti kasutatavad ravimid. Ravimid valitakse häire vormi, kulgu iseloomu, algpõhjuse ja patsiendi keha individuaalsete omaduste põhjal.

Ravi jaoks on ette nähtud järgmised ravimid:

• Aminoglükosiidid - amikatsiin, gentamütsiin
• Penitsilliinid - bensüülpenitsilliin, piperatsilliin
• Tetratsükliinid - doksütsükliin
• Sulfoonamiidid - ko-trimoksasool
• Tsefalosporiinid - tsefaleksiin, tseftasidiim
• Linkosamiidid - klindamütsiin, linkomütsiin
• Kinoloonid / fluorokinoloonid - tsiprofloksatsiin
• Makroliidid ja asaliidid - oleandomütsiin

Mädase sisu aspiratsiooniks viiakse läbi antibiootikumravi aminoglükosiidide, karbapeneemide ja monobaktaamide abil. Antibiootikumid valitakse võimalikult ratsionaalselt, võttes arvesse tõenäolisi patogeene ja tuginedes bakterioloogilise diagnostika tulemustele.

• Segage sibula mahl meega suhtega 1: 1. Võtke toodet 1-2 supilusikatäit 2 korda päevas pärast sööki. Ravimil on infektsioonivastane toime.
• Eemaldage värsketest kirssidest süvendid ja tükeldage liha. Ravimit tuleb võtta ¼ klaasi 2-3 korda päevas pärast sööki.
• Kuumutage oliiviõli ja hõõruge seda kahjustatud küljele. Võite teha õlikompressi ja jätta see ööseks.
• Segage võrdses vahekorras mett ja mustrõikamahla. Võtke agent 1-2 supilusikatäit 3 korda päevas.
• Võtke klaas aaloemahla, klaas taimeõli, pärnaõisi, kasepungi ja klaas pärna mett. Valage kuiva koostisosa keeva veega ja laske sellel 20-30 minutit veevannis tõmmata. Valmis infusiooniks lisage mesi ja aaloe, segage hoolikalt ja lisage taimeõli. Ravimit võetakse enne sööki 1-2 supilusikatäit 2-3 korda päevas.

professor P.K. Jablonski (Peterburi, professor E.G. Sokolovich (Peterburi), dotsent V.V. Lishenko (Peterburi, professor I.Ya. Motus (Jekaterinburg), arstiteaduste kandidaat S.A. Skryabin (Murmansk) ...

Pleura empüema ei ole iseseisev haigus, vaid teiste patoloogiliste seisundite komplikatsioon. Kuid kliinilise pildi ja terapeutiliste meetmete ühetaolisuse tõttu eraldatakse see eraldi nosoloogilise üksusena. Nendes kliinilistes juhistes esitatakse pleura empüemiat kolmeastmelise haigusena vastavalt American Thoracic Society (1962) klassifikatsioonile. See lähenemisviis erineb koduse meditsiinipraktikas omandatud traditsioonilisest empiümaatilisest astmest ägedaks ja krooniliseks. Haiguse ravi kirjeldamisel oli võimalik vältida vastuolu välismaise ja kodumaise lähenemise vahel.

Nendes kliinilistes juhistes ei käsitleta bronhuskännu ägeda ebaõnnestumise ravimise taktikat pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat hiljem välja arenenud pleura empüema põhjustajana, samuti ebaõnnestumise vältimise meetodeid. See on eraldi dokumendi põhjus. Tuberkuloosne pleuraemüteem (fibrokavernoosse tuberkuloosi ja tüsistusena) kirurgiline sekkumine) ei kuulu nendesse soovitustesse kuuri ja ravi iseärasuste tõttu.

Pleura empüema (mädane pleuriit, püotooraks) on mäda või vedeliku kogunemine koos bioloogiliste infektsiooninähtudega pleuraõõnes koos parietaalse ja vistseraalse pleura osalemisega põletikulises protsessis ja kopsukoe sekundaarses kokkusurumises. RHK-10 KOODID: J86.0 Pyothorax koos fistuliga J86.9 Pyothorax ilma fistulita.

Pleuraemüteemi esinemise tingimused on:

1. vedeliku olemasolu pleuraõõnes primaarse patoloogilise protsessi (mittebakteriaalne pleuriit, hüdrotooraks) või vigastuse (sealhulgas operatsioonisaali) arengu tagajärjel;
2. pleuraõõne nakatumine ja mädase põletiku tekkimine, mille kulgu iseärasused määravad organismi resistentsuse seisund, mikrofloora virulentsus;
3. tingimuste puudumine varisenud kopsu laienemiseks ja pleuraõõne elimineerimiseks (fistulid, sklerootilised protsessid kopsu parenhüümis).

Seetõttu peavad spetsiifilised ennetusmeetmed mädase põletiku tekkimise vältimiseks pleuraõõnes vältima neid tegureid:

1. organisatsioonilised meetmed:
   1. kogukonnas omandatud ja haiglate kopsupõletiku ravimise ja ennetamise, perioperatiivse empiirilise antibiootikumravi protseduuride tutvustamine ja range järgimine rindkere kirurgiliste osakondade puhul;
   2. kopsupõletiku, kopsuabstsessi, bronhektaasi, tuberkuloosi patsientide õigeaegse hospitaliseerimise korraldamine spetsialiseeritud pulmonoloogilistes, rindkere kirurgilistes ja ftisiaatilistes osakondades;
   3. õigeaegse erakorralise kirurgilise ja spetsialiseeritud rindkere kirurgilise abi korraldamine pneumotooraksile, söögitoru vigastustele ja rindkere vigastustele;
2. ravimeetmed:
   1. mädanevate kopsuhaiguste ratsionaalne empiiriline antibakteriaalne ravi, mis põhineb deeskalatsiooni vähendamise põhimõtetel, võttes arvesse konkreetse haigla kohaliku mikrobioloogilise seire andmeid;
   2. bronhide drenaažifunktsiooni kiire taastamine mädaste kopsuhaigustega patsientidel;
   3. kopsupõletikuga patsientidel (kui see on näidustatud) pleuraefusiooni õigeaegne punktsioon eemaldamine kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
   4. transudaadi õigeaegne punktsiooniline eemaldamine pleuraõõnes (kui see on näidustatud) tingimustes, mis põhjustavad selle akumuleerumist, kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
   5. näidustuste piiramine pleuraõõne kuivendamiseks ilma mõjuva põhjuseta patsientidel, kellel on pleuraõõnes väike (kliiniliselt ebaoluline) eksudaat;
   6. "blokeeritud" kopsuabstsesside, kopsu gangreeni, bronhiektaasi kirurgilise ravi näidustuste õigeaegne näitamine;
   7. "blokeeritud" abstsessi välise drenaaži teostamine (kui see on näidustatud), võttes arvesse ainult kompuutertomograafia andmeid (vaba pleuraõõnde piiritlevate adhesioonide olemasolul);
   8. ratsionaalne perioperatiivne antibiootikumide profülaktika rindkere kirurgias;
   9. kiire otsus operatsiooni kohta spontaanse pneumotooraksiga patsientidel, kellel on püsiv kopsu kollaps ja / või õhu väljavool pleuraõõnes oleva drenaaži kaudu;
   10. rakendus täiendavad meetodid kopsukoe aerostaas ja bronhi kännu tugevdamine operatsiooni ajal;
   11. operatsiooni ajal pleuraõõne ratsionaalne drenaaž;
   12. pleuraõõnes asuva drenaaži hoolikas hooldus;
   13. drenaažide õigeaegne eemaldamine pleuraõõnes pärast kirurgilisi sekkumisi rinnaorganitele;
   14. subfreeniaruumi (abstsessid, äge pankreatiit), rindkere seina patoloogiliste protsesside õigeaegne ja piisav ravi.

Pleura empüema tuvastamine

1. Regulaarne tavaline rindkere röntgen, millele järgneb ultraheli ja / või kompuutertomograafia (kui see on näidustatud) pleuraefusiooni õigeaegseks tuvastamiseks järgmistes patsientide rühmades:
   1. kopsupõletiku diagnoosiga meditsiiniliste ja kopsuosakondade patsientidel - iga 7-10 päeva tagant; ravist positiivse dünaamika puudumisel viiakse läbi rindkere organite kompuutertomograafia ja järgnevad kopsude radiograafid tehakse iga 5 päeva tagant;
   2. rindkere kirurgiliste osakondade patsientidel diagnoosiga "kopsu abstsess ilma sekvestreerimiseta", "kopsu abstsess sekvestratsiooniga", "kopsu gangreen" - iga 7-10 päeva järel; ravi positiivse dünaamika puudumisel korratakse rindkere organite kompuutertomograafiat;
   3. mittepulmonaarsete haigustega pikaajalise voodirežiimiga patsientidel (intensiivravi, toksikoloogiliste, neuroloogiliste ja neurokirurgiliste osakondade hingamispuudulikkuse, hingamispuudulikkuse, neelamisraskustega) - iga 7-10 päeva järel; ebaselgete radioloogiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   4. kopsupõletikuta kunstliku ventilatsiooniga patsientidel - iga 10 päeva tagant; kopsukoe ja vedeliku sissetungimise korral pleuraõõnes - iga 5 päeva tagant;
   5. sepsisega (ekstrapulmonaalne, kopsupõletikuta) patsientidel - iga 7-10 päeva tagant; kopsukoe ja vedeliku sissetungimise korral pleuraõõnes - iga 5 päeva tagant; ebaselgete radioloogiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   6. tundmatut päritolu pikaajalise palavikuga patsientidel, mis kestavad kauem kui 1 nädal, viiakse läbi röntgenuuring; ebaselgete radioloogiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   7. patsientidel pärast aspiratsiooni erineva päritoluga trahheobronhiaalse puu külge - radiograafia 1 päeva pärast, 5 ja 10 päeva pärast; kopsuinfiltratsiooni juuresolekul viiakse läbi radiograafia, kuni infiltraat on täielikult resorbeerunud või kuni 1-1,5 kuud.
2. Pleuraõõne punktsioon ülalnimetatud rühmade patsientide kliiniliselt olulise ja efusiooni punktsiooniks kogunemiseks kättesaadava visuaalse hindamise, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise kontrolliga tuvastamiseks.
3. Pleuraõõne punktsioon tingimustes, millega kaasneb transudaadi kogunemine (kui on kliinilisi näidustusi) koos makroskoopilise kontrolli, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise uuringuga.
4. Pleuraõõne punktsioon patsientidel varajases perioodis pärast pneumonektoomiat (kliiniliste ja radioloogiliste näidustuste olemasolul).

Empüema klassifikatsioon:

American Thoracic Society rahvusvaheliselt tunnustatud klassifikatsioon (1962) tuvastab haiguse 3 kliinilist morfoloogilist staadiumi: eksudatiivne, fibriinne, organiseeritud. Eksudatiivset staadiumi iseloomustab nakatunud eksudaadi kogunemine pleuraõõnes pleura kapillaaride läbilaskvuse kohaliku suurenemise tagajärjel. Kogunenud pleura vedelikus jääb glükoosisisaldus ja pH väärtus normaalseks. Fibrinoosne-mädane staadium avaldub fibriini kadumisega (fibrinolüütilise aktiivsuse pärssimise tõttu), mis moodustab lahtised piiritlevad adhesioonid koos mäda kapseldumisega ja mädaste taskute moodustumisega. Bakterite arenguga kaasneb piimhappe kontsentratsiooni suurenemine ja pH väärtuse langus.

Organisatsiooni etappi iseloomustab fibroblastide proliferatsiooni aktiveerimine, mis viib pleura adhesioonide, taskut moodustavate kiuliste sildade ilmnemiseni ja pleura kihtide elastsuse vähenemiseni. Kliiniliselt ja radioloogiliselt koosneb see etapp põletikulise protsessi suhtelisest leevendamisest, juba sidekoe iseloomuga piiritlevate adhesioonide (sildumiste) järkjärgulisest arengust, pleuraõõne armistumisest, mis võib viia kopsu kinnistumiseni, ja isoleeritud õõnsuste olemasolul selle taustal, mida toetavad peamiselt bronhopopleuraalse fistuli säilitamine.

R.U. Light pakkus välja parapneumoonse efusiooni ja pleura empüema klassid, täpsustades ülaltoodud klassifikatsiooni iga etapi:

• Eksudatiivne staadium:
  • Klass 1. Väike efusioon: väike kogus vedelikku (<10 мм).
  • Klass 2. Tüüpiline parapneumoonne efusioon: vedelik\u003e 10 mm, glükoos\u003e 0,4 \u200b\u200bg / l, pH\u003e 7,2.
  • Klass 3. tüsistusteta efusioon piiril: negatiivsed tulemused Gram-mustuse värvimisel, LDH\u003e 1000 U / L, glükoos\u003e 0,4 \u200b\u200bg / L, pH 7,0–7,2.
• Mädane fibriinne staadium:
  • Klass 4. tüsistunud pleuraefusioon (lihtne): positiivne grammi määrimine, glükoos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Klass 5. komplitseeritud pleuraefusioon (kompleks): positiivsed gramiplekid, glükoos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Klass 6. Lihtne empüema: selgesõnaline mäda, üksik mädane tasku või mäda vaba levik pleuraõõnes.
• Organisatsiooni etapp:
  • Klass 7. kompleksne empüema: selgesõnaline mäda, mitu mädast koormatist, kiulised sildumiskohad.

Nende klassifikatsioonide praktiline tähendus on see, et need võimaldavad haiguse kulgu objektiveerida ja taktika etappe määrata (Strange C., Sahn S.A., 1999). Kodumaises kirjanduses on endiselt aktsepteeritud jagada empüeem kursuse olemuse (ja mingil määral ka ajakriteeriumide) järgi: äge ja krooniline (ägenemisfaas, remissioonifaas).

Krooniline pleuraemüteem on alati ravimata äge pleuraemüteem (Kupriyanov P.A., 1955). Kõige levinud põhjus ägeda mädase protsessi üleminek krooniliseks on pleuraõõne pidev nakatumine selle suhtlemise juuresolekul kopsu mädase hävitamise fookusega (abstsess, gangreen), rindkere ja ribide kudedes mädase protsessi juuresolekul (osteomüeliit, kondriit), moodustades erinevat tüüpi fistuleid - bronhopopleuraalne , pleuropulmonaalne. Traditsiooniliselt on aktsepteeritud kaaluda ägeda empüema ülemineku perioodi krooniliseks - 2-3 kuud. See jaotus on siiski tinglik. Mõnel patsiendil, kellel on selgelt väljendunud reparatiivsed võimed, toimub fibriinsete kihtide kiire fibrotiseerimine pleural, samal ajal kui teistel on need protsessid nii alla surutud, et adekvaatne fibrinolüütiline ravi võimaldab pleura lehed "puhastada" isegi pikemas perspektiivis (6-8 nädalat) alates haiguse algusest.

Moodustatud kroonilise empüema kõige usaldusväärsemad kriteeriumid (vastavalt kompuutertomograafia andmetele) on:

1. jäik (anatoomiliselt pöördumatu) paksuseinaline jääkõõnsus, mis ühel või teisel määral kokku variseb kopsu, bronhide fistulitega või ilma;
2. morfoloogilised muutused kopsu parenhüümis (kopsu pleurogeenne tsirroos) ja rindkere seintes.

Kroonilise pleuraemüteemi arengu märgiks pärast kopsupõletust tuleb pidada patoloogiliste protsesside (bronhide fistulid, ribide ja rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit) esinemist. võõrkehad), mis muudab võimatuks mädase protsessi kõrvaldamise jääkõõnes ilma täiendava operatsioonita (pleurektoomia, dekortikatsioon koos kopsu, ribide, rinnaku resektsiooniga). Ajafaktori (3 kuud) kasutamine näib olevat õigustatud, kuna see võimaldab diagnoosi kontrollimiseks ja piisava raviprogrammi kindlaksmääramiseks vajalike uuringute valikut välja tuua. Ligikaudu krooniline empüema vastab rahvusvahelises klassifikatsioonis korralduse astmele.

Vastavalt suhtlusele väliskeskkonnaga on olemas:

1. "Suletud", ilma fistulita (ei suhtle väliskeskkonnaga);
2. "Avatud", fistuliga (väliskeskkonnaga toimub suhtlus pleurodermaalse, bronhopileuraalse, bronhopleurokutaanse, pleuroorganilise, bronhopleuroorganilise fistulina).

Pleuraõõne kahjustuse mahu järgi:

• koguarv (tavalisel radiograafil ei määrata kopsukoe);
• vahesumma (tavalisel radiograafil määratakse ainult kopsu tipp);
• piiritletud (eksudaadi kapseldamise ja sildumise ajal): apikaalne, parietaalne paracostal, basaal, interlobar, paramediastinal.

Etioloogilisi tegureid eristatakse:

• parapneumooniline ja metapneumooniline;
• mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste (abstsess, gangreen, bronhektaasia) tõttu;
• posttraumaatiline (rindkere vigastus, kopsuvigastus, pneumotooraks);
• operatsioonijärgne;
• ekstrapulmonaalsete põhjuste tõttu (äge pankreatiit, subfreeniline abstsess, maksa abstsess, pehmete kudede põletik ja rindkere luuraam).

Empüema diagnoos

Üldised kliinilise füüsilise läbivaatuse meetodid... Spetsiifiliste anamneesiliste ja füüsiliste tunnuste puudumine muudab pleura empüema, eriti parapneumoonilise diagnoosi ilma instrumentaalsete diagnostiliste meetoditeta ilmseks. Röntgenuuringute (sealhulgas kompuutertomograafia) uurimismeetodite kasutamiseta on pleuraemüteemi diagnoosi kontrollimine ja selle määramine ühele tüübist võimatu. Sellest hoolimata võib selle haiguse mõningaid vorme (kõige raskemaid ja ohtlikumaid) kahtlustada isegi kliiniliselt.

Püopneumotooraks - ägeda pleura empüema tüüp (avatud, koos bronhopopleuraalse suhtlusega), mis tuleneb läbimurdest kopsuabstsessi pleuraõõnde. Peamised patoloogilised sündroomid, kui see tekib, on: pleuropulmonaalne šokk (pleura tohutu retseptorivälja ärrituse tõttu mäda ja õhuga); septiline šokk (tänu pleura suures koguses mikroobide toksiinide resorptsioonile); klapipinge pneumotooraks koos kopsu kokkuvarisemisega, mediastiini järsk nihe koos häiritud vere väljavooluga õõnesveenisüsteemis. Kliinilises pildis domineerivad südame-veresoonkonna puudulikkuse (vererõhu langus, tahhükardia) ja hingamispuudulikkuse (õhupuudus, hingeldus, tsüanoos) ilmingud. Seetõttu on termini "püopneumotooraks" kasutamine esialgse diagnoosina õigustatud, kuna see kohustab arsti patsienti intensiivselt jälgima, diagnoosi kiiresti kontrollima ja viivitamatult vajalikku abi osutama (pleuraõõne punktsioon ja drenaaž).

Traumajärgne ja operatsioonijärgne pleuraemüteem areneda trauma (operatsiooni) põhjustatud raskete muutuste taustal: rindkere terviklikkuse rikkumine ja sellega seotud hingamishäired, kopsukahjustus, eelsoodumus bronhopoolse kommunikatsiooni esinemisele, verekaotus, vere ja eksudaadi olemasolu pleuraõõnes. Samal ajal varjab seda tüüpi pleura empüema varajasi ilminguid (kehatemperatuuri tõus, hingamishäired, mürgistus) selliste rindkere vigastuste sagedaste komplikatsioonidega nagu kopsupõletik, atelektaas, hemotoraks, koaguleeritud hemotooraks, mis põhjustab sageli pleuraõõne täieliku sanitaarteenistuse põhjendamatuid viivitusi.

Krooniline pleura empüema mida iseloomustavad kroonilise mädase mürgistuse tunnused, on pleuraõõnes perioodilised mädase protsessi ägenemised, mis ilmnevad krooniliste mädapõletikke toetavate patoloogiliste muutuste taustal: bronhide fistulid, ribide osteomüeliit, rinnak, mädane kondriit. Kroonilise pleura empüema hädavajalik atribuut on paksude seintega püsiv pleuraõõnde jääv, mis koosneb paksest tihedast sidekoe kihist. Kopsu parenhüümi külgnevates osades arenevad sklerootilised protsessid, mis põhjustavad kopsu kroonilise protsessi arengut - krooniline kopsupõletik, krooniline bronhiit, bronhoektaasia, millel on oma iseloomulik kliiniline pilt.

Laboratoorsed meetodid vere ja uriini uurimiseks... Üldised kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemilised vereanalüüsid on suunatud mürgistuse ja mädase põletiku, elundipuudulikkuse tunnuste tuvastamisele.

1. Haiguse ägedas perioodis märgitakse leukotsütoosi leukotsüütide valemi väljendunud nihkega vasakule, ESR-i märkimisväärne suurenemine. Rasketel juhtudel, eriti pärast eelmist viirusnakkust, samuti anaeroobsete destruktiivsete protsesside korral, võib leukotsütoos olla ebaoluline ja mõnikord leukotsüütide arv isegi väheneb, eriti lümfotsüütide tõttu, kuid neid juhtumeid iseloomustab valemi kõige dramaatilisem nihe (müelotsüütidele). Juba haiguse esimestel päevadel kasvab reeglina aneemia, eriti väljendub haiguse ebasoodsa käiguga.
2. Täheldatakse hüpoproteineemiat, mis on seotud nii röga ja mädase eksudaadiga valgu kadumisega kui ka mürgituse tõttu valgusünteesi rikkumisega maksas. C-reaktiivse valgu, laktaatdehüdrogenaasi, kreatiinkinaasi, transaminaaside tase tõuseb. Kataboolsete protsesside ülekaalust tingituna võib glükoosisisaldus veres suureneda. Ägeda perioodi jooksul suureneb plasma fibrinogeeni sisaldus märkimisväärselt, kuid kaugelearenenud mädase ammendumise korral võib see väheneda selle valgu sünteesi rikkumise tõttu maksas. Hemostaasi muutused avalduvad fibrinolüüsi pärssimise vormis. Tsirkuleeriva vere maht väheneb enam kui pooltel patsientidel ja seda peamiselt kerakujulise mahu tõttu. Terav hüpoproteineemia (3040 g / l) viib turse ilmnemiseni. Vedelikupeetus interstitsiaalsektoris on keskmiselt 1,5 liitrit ja kõige raskemini haigetel patsientidel 4 liitrit. Hüperammoneemia ja hüperkreatinineemia näitavad rasket, kaugelearenenud kroonilist mädast protsessi, neeruamüloidoosist tingitud kroonilise neerupuudulikkuse moodustumist.
3. Uriinis täheldatakse mõõdukat albumiinuuriat, mõnikord leitakse hüaliini ja graanulit. Uriini erikaal on vajalik kontrollida, pidades silmas amüloid-lipoidse nefroosi tekkimise võimalust.
4. Bakterioloogiline vereanalüüs (verekülv steriilsuse tagamiseks) sepsise ja / või pikaajalise palaviku kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste olemasolul.

Röga laboratoorsed uuringud.

1. Keeratava peal olevasse süljesse kogutud röga kogus päevas tuleks lugeda. Nii röga hulga suurenemine kui ka vähenemine võivad näidata nii haiguse positiivset kui ka negatiivset dünaamikat.
2. Röga bakterioskoopiline uurimine võimaldab ligikaudselt hinnata hävitamise etioloogiat, sest raskesti kasvatatavad mikroorganismid, eriti mitte-eoselised anaeroobid, on määrdudes selgelt nähtavad, samas kui suuõõne ja ninaneelu aeroobsed mikroobid-kommensaalid, mis materjali saastavad ja standardkeskkonnas hästi kasvavad, on peaaegu nähtamatud.
3. Ülemiste hingamisteede mikrofloora ja suuõõne saastumise tõttu ei ole röga kultiveerimine toitainekeskkonnas, sealhulgas asjakohaste ettevaatusabinõude korral (suu ja neelu põhjalik loputamine nõrkade antiseptikumidega enne köhimist jms), mitte alati informatiivne. Röga kultuuride informatiivne väärtus suureneb kvantitatiivse uurimismeetodi abil veidi: eraldatud mikroorganismi peetakse etioloogiliselt oluliseks, kui selle kontsentratsioon röga on 106 mikroobkeha 1 ml-s. Anaeroobse infektsiooni bakterioloogiline tuvastamine on seotud oluliste metodoloogiliste raskustega ja on endiselt kättesaadav vähestele meditsiiniasutustele.

Rindkere organite tavaline röntgen.Kõigile pleuraemüpeemikahtlusega patsientidele ja eriti püopneumotooraksile tuleb kohe teha. See võimaldab teil kindlaks teha patoloogilise protsessi lokaliseerimise, määrata eksudaadi piiritlemise aste (vaba või suletud) ja määrata ka selle mahu suhteliselt täpselt. Röntgenograafia analüüsimisel (kui seda ei tee radioloog), tuleb lisaks kopsukoe või kogu hemitoraksi tumenemisele tähelepanu pöörata ka vedeliku tasemega kopsuõõne olemasolule, mediastiinumi nihkumisele tervislikule küljele (eriti kogu pyothoraxi või intensiivse pyopneumothoraxi korral), õhu olemasolule pleuraõõnes ja / või mediastiinumi emfüseem - drenaaži piisavus (kui see asetati eelmisele etapile). Kroonilise empüema õõnsuse suuruse, selle konfiguratsiooni, seinte seisundi (paksus, fibriinsete kihtide olemasolu) täpseks määramiseks, samuti bronhopuloosse kommunikatsiooni lokaliseerimise kontrollimiseks ja selgitamiseks võib teha polüpositsioonilist pleurograafiat, sealhulgas lateropositsioonis. Selle rakendamiseks süstitakse drenaaži kaudu pleuraõõnde 20-40 ml vees lahustuvat kontrastainet.

Rindkere kompuutertomograafia... Võimaldab veenvalt kindlaks teha pleuraemüteemi põhjustanud kopsukahjustuse olemuse, määrata koormiste lokaliseerimine (drenaažimeetodi järgnevaks valimiseks), määrata bronhide kännufistuli olemasolu. Multispiraalne kompuutertomograafia on kõige usaldusväärsem meetod kroonilise pleuraemüteemi kontrollimiseks. Kroonilise empüemaga patsientidel pleurodermaalse fistuli esinemise korral on mõnel juhul kompuutertomograafia ajal soovitatav teha fistulograafia.

Pleuraõõnsuste ultraheliuuring... Korpuste juuresolekul on vaja määrata pleuraõõne ohutu ja piisava drenaažipunkt.

Pleuraõõne diagnostiline punktsioon... See on diagnoosi kontrollimise viimane meetod. Pleuraõõne mädase sisu hankimine võimaldab meil pidada pleura empüema eeldatavat diagnoosi absoluutselt usaldusväärseks. Teostatakse kliiniliste ja radioloogilised tunnused püotooraks ja püopneumotooraks. Eksudaat saadetakse tsütoloogiliseks, bakterioskoopiliseks ja bakterioloogiliseks uuringuks (määrates taimestiku tundlikkuse antibiootikumide suhtes). Parapneumoonse eksudaadi mädanemise tunnused on: positiivsed määrded - efusiooni jäljed bakteritele, pleuraefusiooni glükoos alla 3,33 mmol / l (alla 0,4 g / l), efusiooni külvamine bakterikultuurile on positiivne, efusiooni pH alla 7,20 , Efusiooni LDH on üle 3 korra normi ülemine piir. Mõnel juhul on eksudatiivses staadiumis vaja diferentsiaaldiagnostikat transudaadi ja eksudaadi vahel. Selleks on vaja mõõta pleura vedeliku valgusisaldust. Sellest piisab, kui patsiendi vere valgusisaldus on normaalne ja pleura vedeliku valgusisaldus on alla 25 g / l (transudaat) või üle 35 g / l (eksudaat). Teistes olukordades kasutatakse Lighti kriteeriume.

Pleura vedelik on eksudaat, kui esineb üks või mitu järgmistest kriteeriumidest:

• pleura vedeliku valgu ja seerumi valgu suhe on üle 0,5;
• pleura vedeliku laktaatdehüdrogenaasi ja vereseerumi laktaatdehüdrogenaasi suhe on üle 0,6;
• pleura vedeliku laktaatdehüdrogenaas ületab 2/3 normaalse seerumi laktaatdehüdrogenaasi ülemisest piirist.

Fibrobronhoskoopia... Sellel on mitu eesmärki: tuvastada tühjendav bronh, kui empüema põhjuseks on kopsu abstsess; välistada tsentraalne kopsuvähk, mis sageli põhjustab pleura kartsinomatoosi (vähkkasvaja pleuriit), muundudes eksudaadi nakatumisel pleura empüeemiks; uurida bronhide pesemist mikrobioloogilise toimeaine kindlakstegemiseks ja ratsionaalse antibakteriaalse ravi valimiseks; trahheobronhiaalse puu korrastamiseks hävitava protsessi korral kopsudes. Tuleb meeles pidada, et bronhoskoopia käigus saadud pesud bronhide puust on peaaegu alati saastunud. Bronhoskoopia abil saadud materjali inokuleerimise infosisu suureneb kvantitatiivse uurimismeetodi abil veidi: eraldatud mikroorganismi peetakse etioloogiliselt oluliseks, kui selle kontsentratsioon bronhide pesemisel on 104 mikroobkeha 1 ml-s.

Väärtuslikku teavet saab bronhoskoopia kombineerimisel drenaažiga pleuraõõnesse elutähtsa värvainelahuse sisseviimisega koos 3% vesinikperoksiidi lahusega (retrograadne kromobronhoskoopia). Sealt, kust vahutav värv siseneb alamsegmentaalsete ja segmentaalsete bronhide valendikku, on võimalik täpselt kindlaks määrata bronhopuluraalse sõnumi lokaliseerimine. Mõnel juhul võib bronhopuraalse fistuli lokaliseerimise kohta teavet saada selektiivse bronhograafia abil, lisades vees lahustuva kontrastaine tsoonilisse bronhi paigaldatud fibrobronhoskoopi kanali kaudu, samaaegselt fluoroskoopiliselt. Kui kahtlustatakse bronheofageaalset fistulit, tuleb läbi viia söögitoru kontrastfluoroskoopia ja fibroesofagoskoopia.

Välise hingamise funktsiooni uurimine... Sellel on piiratud iseseisev praktiline väärtus. Operatsiooni näidustuste ja selle mahu kindlaksmääramisel haiguse kroonilises staadiumis võib olla kasulik kopsude funktsionaalsete reservide ja operatsiooni taluvuse määramine.

Videotorakoskoopia... See on pleura empüema diagnoosimise ja ravi meetod, kuid mitte esimene etapp. See võimaldab teil hinnata kopsu ja pleura mädase-destruktiivse protsessi olemust ja levimust, põletikulise protsessi staadiumi, määrata bronhopopleuraalsete fistulite lokaliseerimine ja suurus ning samuti, mis on väga oluline, pleuraõõne visuaalse kontrolli all piisava äravoolu saavutamiseks, eriti bronhopopleuraalsete fistulite olemasolul. Seda kasutatakse eksudatiivses ja fibriinses-mädases staadiumis pleuraõõne lihtsa drenaaži ebaefektiivsusega (settimise ja irratsionaalse töötava äravoolu korral). Videotorakoskoopiat saab täiendada operatsiooni elementidega (eemaldamine).

Pleura empüema ravi

Kui tuvastatakse pleura empüema diagnoos, tuleb patsient lubada spetsiaalsesse rindkere kirurgiasse (välja arvatud tuberkuloosse etioloogiaga patsiendid). Samal ajal hospitaliseeritakse intensiivravi osakonnas püopneumotooraksi, sepsise, hüpovoleemia, südame-veresoonkonna ja hingamispuudulikkusega patsiendid. Pleura empüema ravimisel kasutatakse nii konservatiivseid kui ka kirurgilisi meetodeid, mida rakendatakse üksteisega paralleelselt, alates ravi kõige varasemast staadiumist.

Kirurgiline ravi võib olla nii palliatiivne (pleuraõõne drenaaž, videotorakoskoopiline kanalisatsioon ja pleuraõõne drenaaž) kui ka radikaalne (pleurektoomia, dekortikatsioon, kopsu resektsioon). Ühe või teise kirurgilise sekkumise valiku määravad pleura empüema staadium (eksudatiivne, fibrinoosne-mädane, organiseeruv), patsiendi seisundi raskusaste, empüema põhjustanud peamine kopsu patoloogiline protsess ja varasemad kopsuinterventsid.

Pleura empüema ravimise eesmärk on empüema õõnsuse püsiv kõrvaldamine piiratud pleurodeesi (fibrotoraaks) moodustumise tagajärjel, mis ei kahjusta välise hingamise funktsiooni. See nõuab mitme taktikalise ülesande samaaegset lahendamist:

• mäda eemaldamine ja empüemaõõne kanalisatsioon;
• kopsu laienemine (empüemaõõne elimineerimine);
• nakkusprotsessi patogeenide pärssimine;
• mädase põletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine;
• kopsu, ribide, rinnaku ja teiste organite patoloogiliste protsesside ravi, mis põhjustavad pleuraõõne nakatumist.

Sõltuvalt haiguse staadiumist (eksudatiivne, fibrinogeenne, organisatsiooniline) on iga probleemi lahendus erinev (Klopp M. Et al., 2008). Samal ajal pole väliskirjanduses soovitusi II ja III etapi ravi kohta tõenduspõhise meditsiinipraktika seisukohalt. Prospektiivsete ja randomiseeritud uuringute tulemused on ootel.

Pleura empüema ravi eksudatiivses staadiumis.

See sündmus võib olla nii ainus kui ka viimane ravimeetod mitmel juhul („suletud” pleuraemüteem, pleuraemümeem, mille bronhopopleuraalse kommunikatsiooni maht on ebaoluline) või paratamatu kirurgilise sekkumise ettevalmistav etapp. Mäda eemaldamine ja pleuraõõne sanitaarravi võib toimuda kahel viisil - pleuraõõne punktsiooniga ja "suletud" drenaažiga (torakotsentees). Punktsioonide abil on õigustatud suletud pleura empüema, väikese koguse (vähem kui 300 ml) või eksudatiivse pleuriidi ravi, mis hakkab muutuma mädaseks, ilma et pleura lehtedel oleks märkimisväärne arv fibriinseid kihte ja pleura adhesioonide moodustumine. Mõnikord on punktsioonimeetod hemitoraksi "raskesti ligipääsetavates" osades - apikaalses, paramediastinaalses, suprafreenilises, interlobaaris - paikneva empüema ravimisel kõige õigustatum.

Õõnsuste kanalisatsiooni punktsioonimeetodiga on vaja:

• igal punktsioonil imenduge õõnsuse sisu täielikult;
• loputage õõnsus antiseptilise lahusega puhtaks pesulahuseks. Sellisel juhul ei tohiks üks kord süstitud lahuse maht ületada evakueeritud mäda mahtu (adhesioonide kihistumise ja pleuraõõne teiste osade nakatumise vältimine);
• pärast õõnsuse pesemist tekitage selles maksimaalne vaakum;
• enne nõela eemaldamist süstige õõnsusesse päevane annus efektiivset antibiootikumi (bakteritsiidne, lai toimespekter kuni bakterioloogiliste uuringute tulemuste saamiseni) väikeses koguses antiseptilises lahuses (10 korda väiksem kui õõnsuse maht).
• kui eksudaadis on fibriinihelbeid või -kimbusid, mis takistavad aspiratsiooni, täiendatakse õõnsusse "jäänud" lahuse koostist fibrinolüütilise preparaadiga.

Torkepuhastus võib kesta mitte rohkem kui 7-10 päeva; punktsioone tehakse iga päev. Õõnsuse torkepuhastuse efektiivsuse kriteeriumiks on joobeseisundi ilmingute kiire kõrvaldamine, õõnsuse mahu vähenemine (kopsu laienemine), eksudaadi kogunemiskiiruse vähenemine ja seroos-kiuliseks muutumine ning seejärel seroosne. Samal ajal väheneb selles leukotsüütide sisaldus (mitte rohkem kui perifeerses veres, lümfotsüütide sisalduse suurenemine kuni 5-15%) ning bakterioloogilised uuringud ei paljasta mikrofloora kasvu.

Torkamismeetodi vastunäidustus on märkimisväärse mahuga pleura empüema (1–1,5 l), samuti bronhopoolse kommunikatsiooni esinemine, sealhulgas bronhiatüve fistuli tõttu (pleuraõõne sisu pole võimalik täielikult välja imada, luuakse selles vaakum kopsu laiendamiseks).

Enamikul juhtudel kasutatakse pleura empüema korral nn suletud drenaaži (torakotsentees), et eemaldada mäda ja puhastada pleuraõõs. See manipuleerimine võib olla erakorraline abi (pingeline püopneumotooraks, totaalne pleuraemüteem koos mediastiinumi organite nihkumisega). "Suletud" pleura empüeemiga on sageli lõplik ravi drenaaži eemaldamine.

Kuna parapneumoonilise pleuraefusiooni ebamõistlik äravool võib iseenesest olla empüema põhjus, on Ameerika Arstide Kolledži - Ameerika sisehaiguste ja nakkushaiguste seltsi Ameerika poolt pakutud näidustused pleuraõõne kuivendamiseks (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• bakteriaalse kopsupõletiku ja pleuraefusiooni sümptomid;
• temperatuur üle 380 С;
• leukotsütoos rohkem kui 11x109 / l;
• mädane röga;
• pleuriit rinnus;
• röntgenikiirte infiltratsioon;
• kapseldatud pleuraefusioon;
• pleuraefusioon, pH alla 7,2;
• mäda pleuraõõnes;
• positiivne efusioonikultuur.

Suletud pleuraempeemia korral ei erine õõnsuse puhastamise põhimõtted punktsioonide haldamiseks kirjeldatud põhimõtetest. Otstarbekam on kasutada topeltvalendiga torusid ja nende puudumisel valmistada need olemasolevatest materjalidest (õhukese pika kateetri sisestamine "peamise" toru valendikku). See võimaldab teil drenaažitoru pidevalt loputada ja vältida obstruktsiooni detriidi, fibriinikimpudega. Vaakumi tekitamiseks pleuraõõnes kasutatakse mitmesuguseid aspiratsiooniseadmeid (pleuroaspiraatoreid) pideva vaakumiga pleuraõõnes 40–60 cm vett. Art. Ei saa loota kopsu kiirele ja täielikule laienemisele koos passiivse mäda väljavooluga pleuraõõnes.

Pleuraõõne loputamine tuleb läbi viia murtud viisil 2 korda päevas: läbi drenaaži õhukese valendiku suletud laiaga süstitakse antiseptiline lahus (vastab jääkõõne mahule), seejärel avaneb drenaaži lai valendik, loputuslahus evakueeritakse. Tavaliselt kasutatakse kuni 500-1000 ml antiseptilist lahust. Iga päev pestakse riietusruumis õõnsust Janeti süstlaga, kusjuures määratakse drenaaži läbilaskvus, vaakumi stabiilsus pleuraõõnes, pehmete kudede seisund drenaaži ümbermõõdul. Õõnsuse loputamise lõpus süstitakse sellesse antibiootikumide lahus, drenaaž suletakse 1-1,5 tunniks.

Pleuraõõne taastamisel koos pleura avatud (bronhopoolse suhtlusega) empiemaga on mitmeid tunnuseid. Äärmiselt vastutav on drenaažikoha (polüpositsioonilise fluoroskoopia või ultraheli) määramine ja drenaaži sissejuhatuse sügavus. Drenaažitoru tuleks sisestada õõnsuse madalaimasse ossa, kuna jääkvedelik koguneb alati drenaažitoru alla (kui empüema on suletud, surutakse õõnsusest pärinev vedelik kanalisatsiooni).

Õõnsust tuleb loputada, et lahuse sisenemisel kopsukoesse (kahjustuse küljele ja vastupidi) ei tekiks aspiratsioonipneumooniat. Selleks tuleks loputuslahuse maht valida individuaalselt (mitte köha tekitamiseks) ja loputus tuleb läbi viia siis, kui patsient on kahjustuse poole kallutatud. Ravi algperioodil peaks pleuraõõnes vaakumi tase olema minimaalne (5–10 cm veesammas), tagades vedeliku tühjendamise õõnsusest ning piisava sanitaartingimuse korral on soovitatav üle minna passiivsele drenaažile vastavalt Bulau („kinnas“ sifooni äravool) ... See aitab tihendada kopsukoe defekte, mis esinevad pärast väikeste subkortikaalsete abstsesside läbimurret pleuraõõnde või pärast kopsu kahjustamist punktsiooni, drenaaži ajal (jatrogeenne pyopneumothorax).

Drenaaži efektiivsust tõendab kopsu kiire laienemine, mida täheldatakse röntgenuuringu käigus (kohe pärast drenaaži, järgmisel päeval ja seejärel 1-2 korda nädalas). Suure hulga fibriinihelveste äravool on aluseks intrapleuraalsele fibrinolüütilisele ravile (Sahin A. et al., 2012). Hoolimata asjaolust, et formaalsest vaatepunktist on fibrinolüütilise ravi rakenduskoht fibrinoosne-mädane staadium, on soovitatav see enne mäda ilmnemist välja kirjutada, st. eksudatiivne staadium, kui pleural on juba fibriinkile. Fibrinolüütiline ravi võib vähendada pleura äravoolu kestust, normaliseerida kehatemperatuuri kiiremini, saavutada esimese kolme päeva jooksul ravi edu 86,5% -l patsientidest ja vastavalt vähendada kirurgiliste sekkumiste (VATS) sagedust 13,5% -ni. Intrapleuraalselt süstitakse 100 ml füsioloogilises lahuses 250 000 RÜ streptokinaasi või 100 000 RÜ urokinaasi. Kahe ravimi võrdlev hindamine näitas sama efektiivsust (92%) madalama tüsistuste määraga urokinaasi kasutamisel ja madalamate majanduskuludega streptokinaasi kasutamisel (Bouros D. et al., 1997). Doksüribonukleaasi kasutamise kohta on aruanne (Simpson G. et al., 2003).

Eksudaadi koguse vähenemisega (kuni 30-50 ml päevas) väheneb ka õõnsusse sisestatud pesulahuse maht. Drenaaž eemaldatakse pärast eksudatsiooni täielikku lõpetamist, mida kinnitab pleurograafia (süstitud kontrastaine ei levi pleuraõõnes) ja mõnel juhul, kui drenaaž on rõhu all (kops ei varise kokku). See juhtub tavaliselt pärast 1-1,5-nädalast ravi. Kohustuslik röntgenikiirgus ja ultraheli juhtimine pärast drenaaži eemaldamist (koguneb sageli selle voodieksudaadis, mis on kordumise ja "kapseldatud" empiima või drenaažikanali suppatsiooni moodustumise põhjus). Vedeliku olemasolu korral tuleb teha pleura punktsioon.

Pleuraõõne kinnise drenaaži mõju puudumine (joobeseisundi kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste, palaviku, pleuraõõnes mitte väheneva mädase eritumise säilitamine) 2-3 päeva jooksul peaks olema pleuraõõne videtorakoskoopilise kanalisatsiooni kasutamise põhjus (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Kopsu laienemine saavutatakse samaaegselt esimese ülesande täitmisega, eemaldades vedeliku süstlaga "kogu tee" või pideva vaakumis aspiratsiooni abil piki äravoolu. Kui bronhopoolne suhtlus on lokaliseeritud ühes sagaras, on selle kõrvaldamiseks väga tõhus meetod lobari või segmentaalsete bronhide ajutine obstruktsioon (ajutine klapi bronhide blokeerimine). Spetsiaalsed vahtkummist bronhide obturatorid ja klapiga bronhoblokaatorid tarnitakse paigalduspiirkonda kiudoptilise bronhoskoopi abil või jäiga subanesteetilise bronhoskoopiaga. Hoolimata kopsu õhulisuse vähenemisest oklusioonipiirkonnas, võimaldab bronhopoolse kommunikatsiooni tihendamine saavutada ventileeritavate sektsioonide tõttu kopsu laienemist, tõstes diafragmat. Mõnel juhul on soovitatav kehtestada pneumoperitoneum.

Kui empüemaõõne tihedus on 2–4 päeva pärast taastunud, võib klapi bronhiblokeerija jätta 2–4 \u200b\u200bnädalaks (see aeg kulub kopsu rinna seina külge kinnitavate sildumiste väljatöötamiseks). Selle aja jooksul areneb mädane endobronhiit ka kopsu oklusioonis (nn postklusiivne sündroom). Kuid see peatub kiiresti pärast bronhiblokaatori eemaldamist. Pärast "puudega" kopsu parenhüümi õhulisuse taastamist saab kanalisatsiooni eemaldada. Juhtudel, kui ajutine endobronhiaalne oklusioon on nädala jooksul ebaefektiivne (koos bronhopleuraalsete fistulite lokaliseerimisega külgnevatesse lobudesse), ei ole kohane seda jätkata.

Peamise bronhi oklusioon on võimalik, kuid sellel on tõsiste hingamishäirete tekke oht ja vahtkummist obturatori migreerumise oht koos asfüksia tekkega. Alternatiivne viis "kogu kopsu väljalülitamiseks" võib olla 2-3 okluseri seadmine lobar bronhides. Peamise bronhi kännu fistuliga klapi bronhiblokaatori paigaldamine pärast kopsupõletust on peaaegu alati võimatu kännu enda väikese suuruse tõttu. Pleuraõõne piisav drenaaž ja selle puhastamine pleura "avatud" empiemaga peaks piirduma üldkirurgiliste haiglate patsientide raviga, kuna spetsiaalsed kirurgilised meetodid õõnsuse kõrvaldamine seda tüüpi empüemaga saab läbi viia ainult spetsialiseeritud asutustes (õõnsuse torakoskoopiline kanalisatsioon bronhide fistulite "täitmisega", ajutine endobronhiaalne oklusioon või klapi bronhoblokeerimine, terapeutiline pneumoperitoneum).

Antibakteriaalse ravimi valik empiiriliseks raviks määratakse kindlaks empüema etioloogilisest struktuurist, mis sõltub haiguse alguse tunnustest. Kopsupõletikuga seotud empüema (koos kopsuabstsessiga või ilma); empüema, mis on seotud aspiratsiooni tekkimise abstsessidega. Peamised mikroorganismid on anaeroobid (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), sageli koos orobarüngeksi sisu aspiratsiooni tõttu koos enterobakteritega (Enterobacteriaceae), samuti Staph. aureus. Sel juhul on valitud ravimid: inhibiitoriga kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin / klavulanaat, ampitsilliin / sulbaktaam) kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiididega (amikatsiin) ja / või metronidasooliga; III põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiididega. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: kaitstud kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefoperasoon / sulbaktaam) kombinatsioonis metronidasooliga; IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim) kombinatsioonis metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin) kombinatsioonis metronidasooliga; karbapeneemid; vankomüsiin, linesoliid (ainult juhul, kui MRSA risk on mõistlikult kõrge).

Kopsu gangreeniga seotud empüema... Peamised mikroorganismid on anaeroobid (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Sel juhul on valitud ravimid: III põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiidide ja metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiidide ja metronidasooliga. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis vankomütsiiniga (või linesoliidiga); karbapeneemid.

Septiliste abstsessidega seotud empüema... Peamised patogeenid on stafülokokk, sealhulgas MRSA (intravenoosse sepsise korral), Enterobacteriaceae, Str. kopsupõletik, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Sel juhul on valitud ravimid: III-IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid kombinatsioonis metronidasooliga. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: vankomütsiin pluss karbapeneemid; linesoliid kombinatsioonis tsefoperasooni / sulbaktaamiga.

Empüema traumajärgne ja postoperatiivne... Peamised patogeenid on Staph. aureus, Str. Pneumoonia, H. gripp. Sel juhul on valitud ravimid: inhibiitoriga kaitstud penitsilliinid; III-IV põlvkonna tsefalosporiinid. Alternatiivsete ravimite hulka kuulub vankomütsiin (monoteraapia).

Putrefaktiivne empüema, samuti bakterioskoopiliste tulemuste puudumine ja mikrofloora kasv külvi ajal... Nendes olukordades tuleks kahtlustada anaeroobide ja / või gramnegatiivsete enterobakterite etioloogilist rolli. Valitud ravimid on: inhibiitoriga kaitstud penitsilliinid (ampitsilliin / sulbaktaam, amoksitsilliin / klavulanaat); inhibiitoritega kaitstud kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefoperasoon / sulbaktaam). Alternatiivsed ravimid on: III-IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis metronidasooliga; linkosamiidid (klindamütsiin) kombinatsioonis kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega.

Tulevikus toimub ravimi valik individuaalselt vastavalt eraldatud patogeeni tüübile ja selle tundlikkusele. Ravi kestus määratakse individuaalselt (see võib olla kuni 3-4 nädalat). Antibiootikumide manustamisviisid: intramuskulaarne, intravenoosne. Praegu ei ole veenvaid andmeid piirkondliku manustamisviisi eelise kohta (kopsuarterisse angiopulmonograafia abil või bronhiarteritesse aortograafia ja selektiivse bronhiaalarteriograafia abil).

Mädase põletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine.

• Patsiendi hoolikas hooldus; ebameeldiva lõhnaga röga eraldamisel on soovitatav patsient isoleerida.
• Toit peaks olema mitmekesine, kõrge kalorsusega, sisaldama piisavas koguses täielikke loomseid valke ja vitamiine. Ebapiisava toitumisseisundi korral on vaja välja kirjutada lisatoit (tasakaalustatud toitainesegud).
• Hemodünaamiliste põhiparameetrite taastamine (BCC vähendamine vaskulaarse mahuni), hemodünaamika stabiliseerimine. Sel eesmärgil seadistamine subklaviaalne kateeter pikaajalise ja ulatusliku infusioonravi jaoks kõige raskematel patsientidel (eelistatav on süstida kahjustatud kopsu küljele, et vältida pneumotooraksi "tervislikul" küljel). Tromboflebiidi ja angiogeense sepsise vältimiseks on vajalik kateetri hoolikas hooldus.
• Energiabilansi säilitamine: kontsentreeritud glükoosilahuste (25–40%) lisamine kohustusliku insuliini lisamisega (1 ühik 4 g glükoosi kohta).
• Elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine: polüioonsed lahused, mis sisaldavad kaaliumi, magneesiumi, kaltsiumi jne. Neid lahuseid manustatakse 1-3 liitrit päevas, sõltuvalt patsiendi seisundist.
• Valgu tasakaalu taastamine (vähemalt 40-50% päevasest vajadusest) aminohappelahuste (polüamiin, panamiin, aminosteriil, aminosool, vamyn jt) abil. Raske hüpoalbumeneemia korral on soovitatav süstida 200 ml albumiini 2 korda nädalas. Täiendav parenteraalne toitmine peaks andma kehale vähemalt 7-10 g lämmastikku ja 1500-2000 kcal päevas. Anaboolsete hormoonide ja vitamiinide samaaegsel kasutuselevõtul suureneb sissetoodud lämmastiku omastatavus. Toitumistoetuse määramise kriteeriumid: kehamassi defitsiit üle 10%, kehamassiindeks alla 20 kg / m, hüpoproteineemia (kogu valgusisaldus alla 60 g / l) või hüpoalbumeneemia (plasma albumiin alla 30 g / l).
• Vere seerumi kõrge proteolüütilise aktiivsuse langus (eriti gangreeni ja ebasoodsate abstsesside korral): proteaasi inhibiitorid (kontrikal kuni 100 000 ühikut päevas).
• Põletikuvastane ravi: 1% kaltsiumkloriidi lahus intravenoosselt, 200-300 ml 2 korda nädalas.
• Patsiendi immunoloogilise reaktiivsuse taastamine ägedas perioodis: asendus (passiivne) immunoteraapia antistafülokokiplasma, antistafülokoki antigammaglobuliini, immunoglobuliin G-preparaadi, rikastatud immunoglobuliini, mis sisaldab kõiki immunoglobuliinide kõige olulisemaid klasse (IgG, IgM, IgA), korduvate vereülekannete vormis.
• Mikrotsirkulatsiooni paranemine põletikulise fookuse piirkonnas: trental, hepariinid (fraktsioneerimata, madala molekulmassiga), krüoplasma antiensüümide kompleks vastavalt E. ATseimakhi ja Ya.N. Shoikhetu (2006): värskelt külmutatud plasma 800-1000 ml, kontrikal 80 000 - 100 000 RÜ 3 korda päevas, hepariin 5000 RÜ 4 korda päevas või madala molekulmassiga hepariinid terapeutiliste annustena.
• Hüpokseemia korrigeerimine: hapnikravi.
• Aneemia korrigeerimine (vastavalt näidustustele): erütrotsüütide massi ülekandmine, pestud sulatatud erütrotsüüdid.
• Kehaväline detoksifikatsioon: plasmaferees, madala vooluhulgaga hemodiafiltratsioon (ainult pleuraõõne ja kõigi korpuste piisava drenaažiga, et vältida bakteriaalset-toksilist šokki).
• Organismi mittespetsiifilise resistentsuse suurenemine: kehaväline ultraviolettkiirguse kiiritamine, osoonteraapia.
• Südamepuudulikkuse ravi: südameglükosiidid, aminofülliin, kordiamiin.
• Hingamisteede tugi: doseeritud, kontrollitud hapnikravi; CPAP-ravi (pidev positiivne rõhk hingamisteed spontaanse hingamisega); mitteinvasiivne maski ventilatsioon; invasiivne ventilatsioon: sunnitud, juhitav, kontrollitav (kontrollitud helitugevuse ja rõhu reguleerimise abil); abistava invasiivse ventilatsiooni režiimid (VIVL); spontaanne hingamine: T-toru, hapnikravi, hingamine atmosfääriõhuga.

Kopsu, ribide, rinnaku ja muude organite patoloogiliste protsesside ravi, mis põhjustasid pleuraõõne nakatumist. Võttes arvesse kopsupõletiku ja kopsuabstsessi suurimat etioloogilist tähtsust, peaksid esiplaanile tõusma meetmed, mille eesmärk on tagada kopsu hävitamise fookuste optimaalne äravool bronhide puu kaudu. Meetmete ja ravide loetelu on esitatud asjakohastes riiklikes kliinilistes juhendites.

Pleura empüema ravi fibriinses-mädases staadiumis.

Mäda eemaldamine ja empüema eemaldamine... "Suletud" drenaaži korral on lõpliku empüeemiravi tõenäosus isegi "suletud" empiemaga võrreldes palju väiksem kui eelmises etapis. See on efektiivne ainult fibroosse-mädase staadiumi alguses (Ferguson M.K., 1999). Sündmusena peetakse pleuraõõne kuivendamist sagedamini hädaabi hemitoraksi dekompressiooniks, eesmärgiga järgnev videotorakoskoopiline taastusravi. Pikaajalised sanitaartehnika katsed pimekanalisatsioonisüsteemi kaudu on õigustamatud, eriti bronhopoolse fistuli olemasolul. Videotorakoskoopilise kanalisatsiooni näidustused on vaja seada võimalikult varakult voolava pesemise kanalisatsiooni sihtotstarbelise paigaldamise abil (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskoopiline sanitaartehnika on efektiivne ainult siis, kui seda rakendatakse selles etapis võimalikult varakult (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Mitmete koormatega fibroosne-mädane staadium nõuab video abil rinnaoperatsiooni (VATS) kasutamist. Võttes fibrinogeense staadiumi varases staadiumis, võimaldab see nn "eemaldamist" (eluvõimetute, kahjustatud ja nakatunud kudede ja koe detriidi kirurgiline eemaldamine haava pinnalt potentsiaalselt tervete kudede paranemise parandamiseks), samuti mõnel juhul osalist dekortikatsiooni (Cham CW et al. ., 1993; Landreneau RJ jt, 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. jt, 2008).

Paljudel patsientidel ei suuda väljakujunenud kanalisatsioon oma funktsiooniga toime tulla põhihaiguse kulgu iseärasuste tõttu. Nende hulka kuuluvad: kopsu gangreen ja sekvestratsiooniga kopsuabstsessi läbimurre (suurte sekvestrite olemasolu ja kopsu nekroosi endiselt katkematud kolded, putrefaktiivne empüema), rindkere seina pehmete kudede ulatuslikud defektid, rindkere seina raske anaeroobse flegmoni tekkimine, märkimisväärse bronhopoolse suhtluse esinemine mädase progresseerumisega traumajärgne pleuraempeem pärast laskehaavu. Sellistes olukordades tuleks eelistada nn "avatud" empeema äravoolu. Minitorakotoomia viiakse läbi 1-2 ribi resektsiooniga, naha servade õmblemisega parietaalsele pleurale (rindkere seina fenestratsioon, torakostoomia, thoracoabscessostomy).

Selle operatsiooni oluline tingimus on siseorganite ja parietaalse pleura vaheliste piiritlevate adhesioonide (sildumiste) olemasolu hävitamistsoonis. Tavaliselt moodustuvad sellised sildumiskohad 1-2 nädala jooksul alates haiguse tekkimisest (st just fibroosse-mädase staadiumi alguseks) ja need tuvastatakse kompuutertomograafia abil. Vastasel juhul võib torakotoomia teostamisel tekkida tõsiste hingamishäiretega kopsu täielik kokkuvarisemine ja vajadus õõnsuse sulgemiseks nende kõrvaldamiseks eitab pleuraõõne avatud drenaaži desinfitseerivat toimet.

Radikaalseid kirurgilisi sekkumisi torakotoomia (pleurektoomia, dekortikatsioon, sealhulgas lobektoomia, pneumontektoomia) kaudu selles haiguse staadiumis tuleks kasutada vastavalt väga rangetele näidustustele: sepsis suureneva mürgistuse korral ja mitmekordne elundipuudulikkus blokeeritud abstsessi või kopsu gangreeniga, hoolimata pleuraõõne drenaažist ja intensiivsest ravi, sealhulgas kehavälise detoksikatsiooni meetodid. Selliste operatsioonide oht on seotud bakteriaalse toksilise šokiga, kopsujuure infiltratsioonist tingitud tehniliste komplikatsioonidega, bronhide kännu ebaõnnestumise riskiga mädases protsessis. Seetõttu tuleks bronhopopleuraalsest fistulist tingitud torpeerunud empiimikuuri, vähenenud kohaliku ja üldise immuunsuse korral eelistada sanitaartehnilisi videotorakoskoopilisi sekkumisi, sealhulgas videotoega minitorakotoomiat (Mackinlay T.A. jt, 1996).

Kopsu laienemine (empüemaõõne elimineerimine)... Kopsude sirgendamine, nagu ka eksudatiivse staadiumi ravis, saavutatakse samaaegselt esimese ülesande täitmisega pideva vaakum aspiratsiooni abil mööda drenaaži. Bronhopulmaalse suhtluse lokaliseerimisega ühes sagaras muutuvad klapi bronhiblokeerimise näidustused väga püsivaks. Hoolimata kopsu õhulisuse vähenemisest oklusioonipiirkonnas, võimaldab bronhopoolse kommunikatsiooni tihendamine saavutada ventileeritavate sektsioonide tõttu kopsu laienemist, tõstes diafragmat. Bronhopopleuraalse suhtluse kõrvaldamine võimaldab pleuraõõnes jõulisemalt puhastada (pesulahuse aspiratsiooni oht puudub).

Nakkusprotsessi patogeenide pärssimine... Fibrinoosses-mädases staadiumis jätkub antibakteriaalne ravi, millel on pärast mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist juba etiotroopne olemus (suunatud konkreetsele patogeenile). Võib osutuda vajalikuks antibakteriaalse ravimi muutmine mikroobiresistentsuse või annuse kohandamise tõttu.

Toimub vastavalt ülaltoodud põhimõtetele. Infusioonravi mahtu ja koostist on võimalik korrigeerida nii ülespoole (suureneva joobeseisundi korral) kui ka allapoole (kusjuures anabolism on ülekaalus katabolismile).

Kopsu, ribide, rinnaku ja muude organite patoloogiliste protsesside ravi, mis põhjustasid pleuraõõne nakatumist. Jätkub vastavalt peamisele patoloogilisele protsessile.

Pleura empüema ravi organisatsiooni staadiumis.

Mäda eemaldamine ja empüema eemaldamine... Ravi taustal empüema ülemineku ajal organisatsiooni staadiumile kipub mädane õõnsus puhastuma, drenaaživool väheneb, hoolimata bronhopoolse fistuli olemasolust või puudumisest. Protsessi eduka kulgemise korral on empüemaõõne hävitamine võimalik. Sellisel juhul seisnevad õõnsuse sanitaarmeetmed antiseptikumi vesilahusega loputamise jätkamises läbi drenaaži, kuni õõnsus on täielikult puhastatud ja drenaaž eemaldatud. Drenaaž eemaldatakse pärast eksudatsiooni täielikku lõpetamist, mida kinnitab pleurograafia (süstitud kontrastaine ei levi pleuraõõnes). See juhtub tavaliselt pärast 2-3-nädalast ravi. Kohustuslik röntgenikiirgus ja ultraheli juhtimine pärast drenaaži eemaldamist, kuna see koguneb sageli selle voodi eksudaadis, mis on selle kordumise ja "kapseldatud" empüema või drenaažikanali suppatsiooni tekkimise põhjus. Vedeliku olemasolu korral tuleb teha pleura punktsioon.

Pikaajalise torbiidiga kulgemisega, mis on seotud bronhopoolse fistuli esinemisega, vähenenud lokaalne ja üldine immuunsus, õõnsuse hävitamist ei toimu, õhk voolab pidevalt ja drenaaži ei saa eemaldada. Ajaliselt vastab see ligikaudu 1–1,5 kuule. Tegelikult räägime kroonilise empüema (kodumeditsiini selle sõna traditsioonilises tähenduses) moodustumisest. Sellised patsiendid tuleb sageli mõnda aega drenaažiga koju lasta, olles eelnevalt koolitanud nad ennast pesema, et teha torakotoomia abil 2-3 kuu jooksul radikaalne operatsioon.

Eraldi rühma esindavad patsiendid, kes võeti plaanilise radikaalse operatsiooni jaoks tagasi juba moodustunud kroonilise pleuraemüteemiga. Kui neil on suletud või toimiva (sh drenaažiga) pleurodermaalse fistuliga kroonilise empüema õõnsus koos süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi tunnustega, on esimene etapp mädase protsessi peatamine. See saavutatakse õõnsuse loputamisega eelnevalt paigaldatud drenaaži või äsja paigaldatud drenaaži kaudu, keskendudes kompuutertomograafia või ultraheliuuringu andmetele. Saadud tühjendus saadetakse bakterioloogilisele uuringule, mille tulemused on olulised antibakteriaalse ravimi valimisel pärast operatsiooni. Pärast lühikest ettevalmistust otsustatakse läbi viia radikaalne kirurgiline sekkumine torakotoomia abil.

Kopsu laienemine (empüemaõõne elimineerimine)... Kopsu paisumist on võimatu saavutada tänu tihedale sildumisele ja sklerootilisele protsessile kopsu kahjustatud osas (pneumofibroos, pneumokirroos, fibroatelektaas). Torakotoomia on näidustatud patsientidele.

Nakkusprotsessi patogeenide pärssimine... Korraldusstaadiumis kas nakkusprotsess empüemaõõnes kas peatatakse või mikroobkehade kontsentratsioon ei määra kliinilist pilti, mis on tingitud õõnsuse piiritlemisest kiulise kapsli abil. Seetõttu võib süsteemse antibiootikumravi katkestada. Kui kroonilise empüemaga patsient võetakse kavandatud radikaalsele operatsioonile, on enne operatsiooni empiiriline antibiootikumravi soovitatav ainult operatsioonieelse ettevalmistuse ajal lühikese ravikuuri korral süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi korral.

Mädase põletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine... Haiguse soodsa kulgemise korral näitab selle üleminek korraldusstaadiumisse homöostaasi patoloogilise toime vähenemist. Seetõttu on võimalik edasi lükata ainult kahjustatud funktsioonide ja elu toetavate süsteemide korrigeerimine. Patsientide jaoks, kellele lubatakse radikaalset plaanilist operatsiooni, peaks operatsioonieelsel perioodil homöostaasi korrigeerimine olema suunatud hüpoproteineemia, aneemia, hüpokaleemia, hüperammoneemia, hüperkreatinineemia, kardiovaskulaarse ja hingamispuudulikkuse, trombofiilia kõrvaldamisele.

Kopsu, ribide, rinnaku ja muude organite patoloogiliste protsesside ravi, mis põhjustasid pleuraõõne nakatumist. Radikaalse sekkumise (pikendatud radikaalse kirurgia) suuruse valimisel tuleks arvestada kahjustatud elundite (kopsud, ribid, rinnaku) kahjustuse laadi ja ulatusega.

Pleuraemüteemi operatsioonimeetodi valimine planeeritult organisatsiooni staadiumis... Kavandatava radikaalse operatsiooni peamised ülesanded patsientidel organisatsiooni staadiumis on: bronhopopleuraalse suhtluse lõpetamine, jääkõõne kõrvaldamine. Radikaalse kirurgia maht sõltub empüema etioloogiast, varasema kopsu ja rindkere sekkumise laadist, empüema õõnsuse mahust, kopsu parenhüümi seisundist, bronhopopleuraalse fistuli olemasolust, pea- või lobar bronhi kännu olemasolust, patsiendi seisundi raskusastmest (elu toetavate süsteemide dekompenseeritud kaasnevad haigused). Operatiivne juurdepääs sellele etapile on ainult torakotoomia.

Parapneumoonilise empüemaga patsiendid, samuti kopsu abstsessi ja gangreeni, mädase pleuriidi ja hemotraxi tõttu tekkinud empüema. Operatsioonita (sh bronhopopleuraalse fistuliga) patsientide piiratud empüema ja konserveeritud kopsu parenhüümiga kasutatakse kopsu dekortikatsiooni (sildumiste eemaldamine vistseraalsest pleurast). Selle operatsiooni negatiivne aspekt on parietaalsete sildumiste säilitamine - pleuraõõne reinfektsiooni tõeline allikas. Subtotaalse ja totaalse empüema korral on märkimisväärselt kokku kukkunud kops, kuid suhteliselt puutumatu kopsu parenhüüm, näidustatud pleurektoomia - siseorganite ja parietaalsete sildumiste eemaldamine ühe empiemakoti kujul. Bronhopopleuraalsete fistulite ja kahjustatud kopsu (krooniline abstsess, fibroatelektaas, pneumokirroos) olemasolul, mis ei ole võimeline uuesti paisuma, samuti seoses ulatuslike intraoperatiivsete kopsukahjustustega on vaja laiendada operatsiooni ulatust pleurobektoomiale või pleuropneumonektoomiale.

Patsiendid, kellel on krooniline operatsioonijärgne empüema suure bronhi kännu fistuli tõttu. Operatsiooni ulatus sellistes olukordades sõltub bronhide fistuli lokaliseerimisest. Lobar bronhi kännu fistuliga pärast eelmist lobektoomiat lahendatakse kavandatud radikaalse operatsiooni mõlemad ülesanded samaaegselt - tehakse "jääk" pneumonektoomia koos pleurektoomiaga. Pärast pneumonektoomiat peamise bronhi kännu fistuli olemasolu korral määratakse sekkumismeetodi valik kännu järelejäänud osa pikkuse järgi, seetõttu on võimalikud ravivõimalused. Kui kompuutertomograafia andmetel on kännu pikkus üle 1,5 cm, tuleks eelistada kännu transsternaalset transperikardiaalset resektsiooni. Kui kännu pikkus on alla 1,5 cm, siis on ebatõenäoline, et sellisele kännule saab klammerdajat panna. Sellega seoses võib läbi viia transtorakaalse (torakotoomia kaudu toimuva) müobronhhoplastika, kasutades latissimus dorsi lihase pöörlevaid klappe, või omentobronchoplasty, kasutades suuremat omentumit koos aksiaalse verevooluga (Grigoriev E.G., 1989). Suurema omentumi kasutamise eeliseks on asjaolu, et torakotoomia ajal kopsu gangreeni korral tehtud varasema kopsupõletiku tagajärjel olid latissimus dorsi anumad ja närvid ristunud, mis viis nende hüpotroofiani.

On teateid autoloogsete mesenhümaalsete tüvirakkude kasutamise kohta fistuloosse ava süstimisega fibrobronhoskoopia käigus (Gomez-de-Antonio D. jt, 2010; Petrella F. jt, 2015). Igal juhul peaks bronhopopleuraalse fistuli sulgemine eelnema empüema lõplikule likvideerimisele (Ferguson M.K., 1999). Kui kõigi peamise bronhi kännu fistuli kõrvaldamise kõigi edukate meetmete tulemusena jääb järelejäänud õõnsus, siis on teine \u200b\u200b(hilinenud) etapp üks torakoplastika tüüpidest.

Torakoplastika tüübid... Torakoplastika on kirurgiline protseduur, mille käigus eemaldatakse osa ribidest ja seeläbi tagatakse rinna seina mobiliseerimine ja tagasitõmbumine. Operatsiooni eesmärk on kõrvaldada püsiv empüemaõõnde jääv õõnsus, kõige sagedamini pärast pneumonektoomiat või kui kops ei ole võimeline uuesti paisuma või kui dekortikatsiooni või pleurektoomiat ei saa teha. Kõik torakoplastika meetodid on jagatud kahte rühma - interpleural ja extrapleural. Interpluraalse torakoplastika korral avatakse pleura mädane õõnsus ribide täieliku ekstsisiooniga roietevaheliste ruumide ja parietaalsete pleuraarmidega (Shede thoracoplasty). Limbergi sõnul kõige sagedamini kasutatav torakoplastika redel. Mädase õõnsuse kohal lõigatakse ribid luu alla ja läbi nende voodi, tehakse pikisuunalised lõiked üksteisega paralleelselt. Pärast eemaldatud ribide peenra lahkamist tekkinud pehmete kudede ribad lõigatakse ette ja taha (vaheldumisi) ning muudetakse toitva selja või esijalaga varteks. Need varred asetatakse empüema õõnsuse põhja ja hoitakse seal tamponaadiga. Seega on õõnsus elimineeritud.

Lisaks torakoplastikale võib kasutada omentoplastikat. Ekstrapleuraalse torakoplastika korral viiakse läbi ribide subperiostaalne resektsioon, kuid pleuraõõnt ei avata ning langev rinnasein tagab kopsukoe kokkusurumise ja kokkuvarisemise. Ulatuslikke torakoplastilisi operatsioone kroonilise pleura empüema püsiva jääkõõne kõrvaldamiseks kasutatakse tänapäeval harva, kuna 8–10 ribi resektsioon ei ole trauma mõttes pneumonektoomiale madalam ja pikaajalised tagajärjed (kopsu tsirroosi teke, kopsu südame moodustumine, progresseeruv hingamispuudulikkus) on tõsised. Praegu kasutatakse laialdaselt piiratud torakomüoplastika operatsioone (kolme, viie soonikuga). Operatsiooni olemus seisneb 3-5 ribi resektsioonis üle empüemaõõne ja desinfitseeritud õõnsuse tamponaadis, mille lihasklapp on jalarajal (üks rindkere seina üks suur lihas).

Palliatiivne kirurgia kroonilise empüema korral... Mõnikord peavad kroonilise empüemaga patsiendid kasutama palliatiivset operatsiooni - torakostoomiat avatud pleuraõõnes. See sekkumine viiakse läbi kroonilise pleuraemüteemiga patsientidel pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat koos traumaatilise radikaalse operatsiooni (fistuli kõrvaldamine, torakoplastika, torakomüoplastika) tühisusega kasvaja kordumise, ülimadalate kopsu-, südame- ja neerufunktsioonide korral ning palliatiivse meetmena, mis hõlbustab õõnsuse hooldust.

Abi osutamisel pleuraempeemiat põdevatele patsientidele on võimatu:

• kehtestada pleuraõõnes drenaaž transudaadiga ja pleuraõõnes väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadiga patsientidel ilma mõjuva põhjuseta, et vältida nakatumist ja empüema tekkimist;
• viivitage lihtsa kuivenduse (kuivendamine, tarnitakse "pimesi") tingimustega rohkem kui 3 päeva, kui joove ja mädane väljavool piki äravoolu ei vähene;
• loota kopsu kiirele ja täielikule laienemisele koos passiivse mäda väljavooluga pleuraõõnes;
• jätkata bronhopopleuraalse fistuli ajutist endobronhiaalset oklusiooni rohkem kui nädala jooksul, kui sel perioodil osutub see ebaefektiivseks;
• eemaldage pleuraõõnes drenaaž (haiguse soodsa kulgemisega) ilma õõnsuse röntgenkiirte ja ultraheli jälgimiseta ning kopsu laienemiseta;
• teostada empüema "avatud" drenaaž (rindkere seina fenestratsioon, torakostoomia, thoracoabscessostomy), veendumata, et kompuutertomograafia järgi on hävitamistsoonis vistseraalse ja parietaalse pleura vahel piiritlevad adhesioonid (sildumiskohad);
• kavandatud radikaalse operatsiooni sooritamine eksudatiivses staadiumis ja organiseerimisetapis edasi lükkama bakteriaalse toksilise šoki, kopsujuure infiltratsioonist tingitud intraoperatiivsete tehniliste komplikatsioonide, bronhiaalse kännu varajase operatsioonijärgse purunemise ohu tõttu mädases protsessis;
• teostada üldkirurgilistes haiglates spetsiaalseid kirurgilisi meetodeid õõnsuse kõrvaldamiseks "avatud" empiemaga (õõnsuse torakoskoopiline kanalisatsioon bronhide fistulite "täitmisega", ajutine endobronhiaalne oklusioon või klapi bronhoblokeerimine, terapeutiline pneumoperitoneum).
• püüdke kõigil moodustunud jääkõõnsuste juhtudel protsessi "kroniseerida" (patsiendid, kellel on pleuraõõnes üle 5-8 cm jääkõõnesid, pleura drenaažid ja aktiivsed kopsu-pleura fistulid).

Prognoos

Patoloogilise protsessi võimalikud tulemused peaksid olema selgelt esindatud. Mädase protsessi pikaajalise esinemisega pleuras kaasneb alati pleura mesoteliaalse kihi surm ja selle cicatricial degeneratsioon, seetõttu on pleura empüema tagajärjel "restitutio ad integrum" (täielik taastumine) isegi kõige soodsamates tingimustes võimatu. Seega tähendab taastumine pleura empüemaga mädase põletikulise protsessi peatamist pleuraõõnes ja selle kõrvaldamist rindkere seina ja kopsu pinna vaheliste cicatricial adhesioonide moodustumise tõttu.

Kuid õõnsuse sel viisil kõrvaldamist ei saa alati pidada haiguse täiesti soodsaks tulemuseks. Vaatamata mädapõletiku kordumise tingimustele hävitatud õõnes, täheldatakse parietaalse ja vistseraalse pleura kohas sageli liiga paksu tiheda kiulise koe moodustumist, mis viib hemitoraksi mahu olulise vähenemiseni, interkostaalsete ruumide kitsenemiseni ja keskseinandi nihkumiseni kahjustuse suunas. See põhjustab välise hingamise funktsiooni näitajate olulist vähenemist nii ventilatsiooni häirete kui ka kopsu verevoolu väljendunud vähenemise tagajärjel. Samu välise hingamise talitlushäireid täheldatakse pärast ulatuslikke torakoplastilisi operatsioone, et pärast ribide resektsiooni jääkõõnsust kõrvaldada rindkere seina pehmete kudede tamponaadiga. Samas ebaviisakas kosmeetiline defekt isegi komplitseerimata postoperatiivse perioodiga kaasneb sellega pikas perspektiivis selgroo järsk deformatsioon.

Seega on pleuraemümpia ravi kõige soovitavam lõpptulemus kaasaegsest vaatepunktist piiratud pleurodeesi (fibrotooraksi) moodustumise tagajärjel püsiv emüteemaõõne elimineerimine, mis ei kahjusta välise hingamise funktsiooni. Haiguse ebasoodsaks tulemuseks on pleura kroonilise empüema moodustumine, kuna selle kõrvaldamine on võimatu ilma väga traumaatilise, mõnikord mitmeastmelise operatsioonita, mille tulemused on harva head.

Patsiendi juhtimine pärast haiglast väljakirjutamist toimub järgmistes valdkondades:

• töögraafiku ja elustiili korrigeerimine;
• suitsetamisest loobuma;
• hea toitumine;
• hingamishäirete ennetamine;
• raviv füüsiline kultuursealhulgas hingamisharjutused;
• bronhodilataatorid, mukolüütikumid;
• spaahooldus.

Meditsiiniline ja sotsiaalne ekspertiis... Ajutise puude tähtajad võivad ulatuda 2-4 kuuni ja kirurgilise ravi korral - 4-6 kuuni. Patsiendi haiglast väljakirjutamise kriteerium on kliinilise taastumise saavutamine ning protsessi kroonilisuse korral kliinilise ja radioloogilise remissiooni saavutamine. Patsient on vastunäidustatud tööde puhul, mis on seotud töötamisega tolmuses ja gaasiga saastatud ruumis, viibides ebasoodsates meteoroloogilistes tingimustes (temperatuuri järsk muutus, kõrge õhuniiskus) ja märkimisväärse füüsilise stressiga. Juurdepääsetavate töötüüpide ja -tingimuste korral saavad patsiendid töötada. IN vajalikel juhtudel pärast väljakirjutamist tuleb patsient kliinilise ekspertkomisjoni kaudu üle viia "kergele tööle" või on vaja muuta töö olemust.

Kopsude ja pleura mädaste haigustega patsiente saab tunnistada puudega kliiniliste ilmingute raskuse (joobeseisund) ja olemasolevate ametite valiku kitsenemise tõttu. Kroonilise pleuraemüteemi korral luuakse II puuderühm. Kopsude operatsiooni läbinud patsiendid viiakse üle puude alla. Pärast lobektoomiaoperatsiooni võib moodustada mis tahes puuderühma, sõltuvalt kopsupuudulikkuse astmest (või on mõnes olukorras töölevõtmine kliinilise ekspertkomisjoni kaudu ilma puudele üle minemata). Pärast pleurektoomiat ja dekortikatsioonioperatsioone viiakse patsiendid 1 aasta jooksul III või II puuderühma, millele järgneb korduvülevaatus (sõltuvalt kopsu puudulikkuse astmest). Pärast kopsupõletiku operatsiooni määratakse II ja isegi I puuderühm.

Mädane pleuriit

RCHD (RK Tervishoiuministeeriumi vabariiklik tervishoiu arenduskeskus)
Versioon: kliinilised protokollid MH RK - 2015

Fistulata pyothorax (J86.9), fistuliga pyothorax (J86.0)

Pulmonoloogia, rindkere kirurgia, kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Ekspertnõukogu
RSE REM-is "Vabariiklik keskus
tervise arendamine "
terviseministeerium
sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
10. detsembril 2015
Protokoll nr 19

Protokolli nimi:Pleura empüema täiskasvanutel

Pleura empüema (mädane pleuriit) - vistseraalse või parietaalse pleura piiratud või hajus põletik, mis tekib mädase eksudaadi kuhjumisel pleura (füsioloogiline, anatoomiline) õõnsusse ja millega kaasnevad mädase mürgistuse tunnused, raske hüpertermia ja sageli ka hingamispuudulikkus.

Krooniline pleura empüema - mädane-destruktiivne protsess pleura järelejäänud õõnsuses koos jämedate ja püsivate morfoloogiliste muutustega, mida iseloomustab pikk kulg perioodiliste ägenemistega.

Protokolli kood:

ICD 10 kood:
J86.0 - Pyothorax koos fistuliga
J86.9 - Pyothorax ilma fistulita

Protokollis kasutatud lühendid:
ALT - alaniinaminotransferaas
AST - aspartaataminotransferaas
APTT - aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg
HIV - aIDS-i viirus
K - kaalium
Na - naatrium
Ca - kaltsium
DN - hingamishäired
ITSH - nakkav toksiline šokk
ELISA - seotud immunosorbentanalüüs
Kompuutertomograafia - kompuutertomograafia
INR - rahvusvaheline normaliseeritud suhe
MRI - magnetresonantstomograafia
UAC - üldine vereanalüüs
OAM - uriini üldanalüüs
OEP - äge pleura empüema
TT - torakotoomia
TS - torakoskoopia
ESR erütrotsüütide settimise määr
Ultraheli - ultraheliuuring
FBS - fibrobronhoskoopia
FEGDS - fibroesofagogastroduodenoskoopia
HEP - krooniline pleuraemüteem
EKG - elektrokardiograafia
EP - pleura empüema
EFFGS - endoskoopiline esophagogastroscopy
EchoCG - Ehhokardiograafia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2015 aasta.

Protokolli kasutajad:rindkere kirurgid, üldkirurgid, terapeudid, nakkushaiguste spetsialistid, pulmonoloogid, anestesioloogid-elustajad, erakorralise arstiabi arstid ja sanitarid, üldarstid.

I tase	Tõendid, mis on saadud vähemalt ühest õigesti kavandatud randomiseeritud kontrollitud uuringust või metaanalüüsist
II tase	Tõendid, mis on saadud vähemalt ühest hästi kavandatud kliinilisest uuringust ilma piisava randomiseerimiseta, analüütilisest kohordist või juhtumikontrolli uuringust (eelistatavalt ühest keskusest) või kontrollimatute uuringute dramaatilistest tulemustest
III tase	Kliinilistele kogemustele tuginedes saadud usaldusväärsete teadlaste arvamustest saadud tõendid
A-klass	Soovitused, mis on vähemalt 75% mitut valdkonda hõlmava eksperdirühma nõusolekul heaks kiidetud
B klass	Soovitused, mis olid mõnevõrra vastuolulised ja ei vastanud kokkuleppele
C klass	Soovitused, mis tekitasid grupiliikmete seas tõelisi vaidlusi

Klassifikatsioon

1. Kliiniline klassifikatsioon:

Pleuraemüteemi on mitu klassifikatsiooni.

Etioloogilise aluse järgi	Patogeneetilisel alusel	Kopsukude kahjustuse olemuse järgi	Empüemaõõne suhtlemise olemuse järgi väliskeskkonna ja bronhide puuga	Vastavalt õõnsuse lokaliseerimisele,	Levimuse järgi
mittespetsiifiline	para- ja metapneumooniline	empüema kopsukude hävitamiseta (tüsistusteta)	suletud empüema	tipmine	kokku
spetsiifiline	operatsioonijärgne	empüema koos kopsukoe hävimisega (keeruline)	empüeem koos bronhopoolse, bronhopurotoraka ja pleurotoraalse fistuliga	interlobar	tavaline (hajus)
segatud	traumaatiline			paramediastinal;	piiratud
	metastaatiline			parietaalne
	kontakt * (üleminekuperiood)			basaal ja nende kombinatsioonid
	sümpaatiline ** (sümpaatne, tagatis) pleura empüema

* Kontakt sisaldab:
- mediastiinumi abstsesside läbimurdest tingitud empüema;
** Kaastundlik:
- emfüseem koos subfreeniliste abstsessidega
Piiratud empüemaga on protsessis seotud pleuraõõne üks sein, laialt levinud (hajus) empüemaga on protsessis seotud kaks või enam pleuraõõne seina, täieliku empüema korral on kogu pleuraõõnsus kaetud patoloogilise protsessiga - alates diafragmast kuni pleura kuplini.

Kopsude kokkusurumise astme järgi on kopsu kollaps kolm kraadi:

Kliinilise tüübi järgi on :

terav

alaäge

septiline

krooniline empüema

Nende vormide eristamine on soovitatav, kuid väga raske, kuna puuduvad selged tunnused ägeda empüema üleminekust kroonilisele staadiumile.
Pleura empüema tüübid:
Äge (haiguse kestus kuni 8 nädalat);
· Krooniline (haiguse kestus on üle 8 nädala).
Äge ja krooniline pleuraemüteem on jagatud rühmadesse:
Eksudaadi olemuse järgi:
- mädane;
- mädane;
- anaeroobne.
Mikrofloora olemuse järgi:
- spetsiifiline (tuberkuloosne, aktinomükootiline, süüfiline jne);
- mittespetsiifiline (stafülokokk, streptokokk, pneumokokk, anaeroobne jne);
- põhjustatud segatud taimestikust.
Päritolu järgi:
- esmane;
- teisejärguline.
Väliskeskkonnaga suhtlemise olemuse järgi:
- väliskeskkonnaga mitte suhtlemine (õige empüema);
- suhtlemine väliskeskkonnaga (püopneumotooraks).
Protsessi levimuse järgi:
- vaba empiem (kokku, vahesumma, väike);
- piiratud (kapseldatud) empiir:
- parietaalne (paracostal)
- basaal (diafragma ja kopsu pinna vahel)
- interlobar või interlobar (interlobar sulcus)
- tipmine või tipmine (kopsu tipu kohal)
- mediastiin (mediastiinumi kõrval)
Õõnsuste arvu järgi:
- ühekambriline;
- mitmekambriline (mädane kogunemine pleuraõõnes eraldatakse adhesioonidega).
Tüsistuste olemasolu:
- pole keeruline;
- keeruline;
- rindkere seina flegmon;
- vastupidise kopsu aspiratsioonipneumoonia;
- mädane perikardiit;
- müokardiit;
- sepsis;
- ribide äge osteomüeliit;
- erosioonne verejooks roietevahelisest arterist ja muudest rindkere seina anumatest;
- verejooksuga hüpoksilised maohaavandid;
- kopsuarteri harude trombemboolia;
- hüpoproteineemia koos anasarkaga;
- kontralateraalne spontaanne pneumotooraks;
- hemoptüüs või kopsuverejooks.
Vastavalt kliinilisele kulgemisele:
- raske mürgistus, mis on põhjustatud empüemaõõne vägivaldsest mädapõletikust või / ja kopsupõletiku ägenemisest;
- jätkates mõõdukat joobeseisundit;
- "kustutatud" kliiniline pilt ja patsiendi seisund kompenseeritud.

Kliiniline pilt

Sümptomid, kulg

Diagnostilised kriteeriumid:

Kaebused ja anamnees:reeglina on EP kihiline kliinilised ilmingud see esmane haigus (kopsupõletik, kopsuabstsess, pleuriit), mille tüsistus ta oli.

Kaebused:
Tugev, torkiv valu küljel (valu lokaliseerimine sõltub patoloogilise (mädase) eksudaadi asukoha anatoomilistest omadustest ja kleepuva (kiuliste nööride) protsessi (suprafreeniline, interlobaarne, ribi-mediastiinne jne) moodustumisest, mida süvendab hingamine ja köha;
Kõhnumine;
· Isutus;
Nõrkus;
· Sage kuiv, obsessiivne, valulik köha, mõnel juhul (bronhopopleuraalse fistuli olemasolul) vabaneb röga või mäda;
· Korduv palavik;
Raske mürgistuse sümptomid: kuiv köha, kehatemperatuur 39-40 0, tahhükardia;
· Sage, mittetäielik (madal) hingamine;
Õhupuudus;
Mädane eritis rinnaku seina fistulist (kui see on olemas);
· Oksendamine pikaajalise ja suureneva joobega.

Anamnees:
Patsientide ajaloos on märke ülekantud ägedast eksudatiivsest pleuriidist. Mõnel juhul raviti pleuriit konservatiivsel viisil, teistel tehti üks aktsepteeritud operatsioonidest, pärast mida jäi rindkere seina mitte-raviv fistul, mis eritas väikest kogust mäda.
EP kahtluse korral algab see haigus tugevate pussitavate valudega rindkere ühes või teises pooles, mida süvendab hingamine ja köha (III tõendusmaterjal, soovituse A tugevus).

Füüsiline läbivaatus:
· Rindkere tagasitõmbumine, roietevaheline ahenemine, kyphoscoliosis, rindkere vastava poole hingamisteede eksursiooni piiramine;
Tuimus on määratud löökpillid, hingamishelid on järsult nõrgenenud või neid ei teostata;
Sõrmede küünte falangide paksenemine (pika, aeglase protsessiga);
· Maksa ja põrna suurenemine;
· Pehmete kudede nahk ja nahaalused kihid võivad olla hüperemilised, täheldatakse turseid ja lokaalset valulikkust;
Valu ja õhupuuduse tõttu sundasend;
Pika ja kulgeva protsessiga võib täheldada aju mürgistuse sümptomeid: vaimsed häired, peavalud, erutuvus;
Pikaajalise ja suureneva mürgistuse korral tekib tsüanoos, DN, šokk;
Spirograafia - aitab hinnata hingamisvõimet, hingamispuudulikkuse astet, verevarustust, maksa- ja neerupuudulikkust.

Diagnostika

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu:

Ambulatoorse taseme diagnostilised põhiuuringud (kohustuslikud):
· UAC;
OAM;
· Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, karbamiid, kreatiniin, üldbilirubiin, ALAT, ASAT, glükoos);


· EKG südamepatoloogia välistamiseks;
· Tavaline rindkere röntgen (UD-V);
· Söögitoru ja mao kontrastradiograafia (fluoroskoopia) baariumiga (seisvas asendis);
EFFGS (UD-V).

Ambulatoorsel tasandil tehtavad täiendavad diagnostilised uuringud:
· Rindkere kompuutertomograafia;
· Kõhuõõne ultraheli.

Minimaalne loetelu uuringutest, mis tuleb läbi viia kavandatud haiglaravile viitamisel: vastavalt haigla sise-eeskirjadele, võttes arvesse volitatud asutuse kehtivat korda tervisevaldkonnas.

Põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi statsionaarsel tasemel(erakorralise haiglaravi korral viiakse läbi diagnostilisi uuringuid, mida ei tehta ambulatoorsel tasandil):
· UAC;
OAM;
· Biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, karbamiid, kreatiniin, bilirubiin, ALAT, ASAT, glükoos, K, Na, Ca);
Koaguloloogia (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogeen A, fibrinogeen B, vere hüübimisaeg);
· Pleuraõõne punktsioon sisu evakueerimiseks;
· Punctate kliiniline ja tsütoloogiline analüüs;
· Taimestiku määramiseks punktpunkti külvamine;
Röga (või kõri tampooni) mikrobioloogiline uurimine;
· Tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes;
· Veregrupi määramine AB0 süsteemi järgi;
· Vere Rh-faktori määramine;
· HIV-i vereanalüüs;
· Süüfilise vereanalüüs;
· HBsAg määramine vereseerumis;
· C-hepatiidi viiruse (HCV) antikehade koguarvu määramine vereseerumis;
EKG;
· Bronhoskoopia;
Fistulograafia;
· TS;
· Rinnaorganite uuringu radiograafia kahes projektsioonis (UD-V);
· Spirograafia hingamisvõime hindamiseks.

Täiendavad diagnostilised uuringud, mis viiakse läbi statsionaarsel tasemel(erakorralise haiglaravi korral ei tehta diagnostilisi uuringuid ambulatoorsel tasandil):
· Rindkere kompuutertomograafia, et selgitada protsessi levimust, suhtlemist ümbritsevate elundite ja väliskeskkonnaga, piiratud (soovituse aste - A);
· Diagnostiline TS kopsu kokkuvarisemise või atelektaasi korral koos hingamispuudulikkuse suurenemisega, samuti pleuraõõne drenaažiks, antibakteriaalsete ravimite manustamiseks, fistuli sulgemiseks;
· Kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheli (väikese vaagna vaba vedeliku esinemise korral efusioon, pildi muutused koos polüserosiidiga);
· Pleuraõõnsuste ultraheli (UD-V);
· EFGDS trahheoesofageaalse või pleuro-mao fistuli (UD-V) juuresolekul;
· Kõhuorganite uuringu radiograafia (välistamaks vaba gaasi ja patoloogilise efusiooni kõhuõõnes ja väikeses vaagnas);
EKG;
Ehhokardiograafia (võttes arvesse kahjustuse lokaliseerimist ja patoloogilise efusiooni väljajätmist mediastiinumi ruumi ja perikardi-pleura fistuli tuvastamist);
· Kõhuorganite MRI (fistuli esinemise korral pleura- ja kõhuõõne või kõhuõõne õõnsa elundi vahel, samuti kui kahtlustatakse peritoniiti).

Kiirabi hädaolukorras teostatud diagnostilised meetmed:ei teostata.

Instrumentaalne uurimus:
· Rinnaelundite tavaline röntgenikiirgus: poolläbipaistvana on kahjustatud küljel pigistatud kops paksenenud pinnaga, õhuga täidetud õõnsus, mille põhjas on horisontaalne vedeliku tase. Fistulita kroonilise kapseldunud pleuraemüteemi korral on selgete tihedate servadega homogeenne intensiivne parietaalne tumenemine;
Fistulograafia käigus määratakse kindlaks õõnsuse piirid, asend, fistuli olemasolu, analüüsitakse õõnsuse lokaliseerimist ja otsustatakse edasine taktika
Rindkere CT-skaneerimine : kokkusurutud kopsu, vedeliku (erineva tihedusega) ja õhu olemasolu pleuraõõnes, mediastiinumi organite nihkumine tervislikule küljele, samuti rakulise struktuuriga nööride, sildumisjoonte ja sildade olemasolu võimaldab teil täpselt määrata patsiendi lokaliseerimist, kahjustuse taset ja hingamispuudulikkuse astet ning võimaldab määrata kavandatud kirurgilise sekkumise taseme ja mahu;
Bronhograafias määratakse patoloogilise protsessi lokaliseerimine, seos ümbritsevate kudede ja õõnsustega, hinnatakse bronhide puu seisundit;
· Pleura punktsioon 7-8 roietevahelises ruumis piki keskmist abaluu joont piki alumise ribi apikaalset serva võimaldab hinnata kahjustuse õõnsuse sisu olemust;
· Bronhoskoopia võimaldab teil määrata mäda kogunemise täpse lokaliseerimise, õõnsuse desinfitseerimise ja kahjustatud piirkonna biopsia;
· TS aitab hinnata empüemaõõnt, pleura adhesioonide olemust, tuvastada pleurobronhiaalse fistuli suu ja suunata drenaaži.

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks:
· Pulmonoloogi konsultatsioon: DN määra, kopsu funktsionaalsuse ja ka operatsioonieelse antibiootikumravi määramiseks.
· Anestesioloog-elustaja konsultatsioon: kirurgilise ravi, operatsioonieelse ettevalmistuse, anesteesia meetodi valiku küsimuse lahendamine.
· Konsultatsioon kardioloogiga: välistada mediastiinumi kahjustus, välistada fistuli olemasolu ja vastunäidustused operatsioonile või määrata konservatiivse ravimeetodi valimisel kardiotroofsed ja stimuleerivad ravimid.
· Kõhukirurgi konsultatsioon: paralleelseks konservatiivseks teraapiaks või kõhuõõne kanalisatsiooniks fistulaarse läbipääsu korral kõhuorganite õõnsusse või õõnsusse.
· Konsulteerimine kliinilise farmakoloogiga: piisava ravi valimiseks antibakteriaalsete ja toetavate, kaasnevate ravimitega enne operatsiooni, selle ajal ja pärast operatsiooni ning kogu ravi vältel.
· Terapeudi konsultatsioon: sobiva kaasuva patoloogia olemasolul.

Laboridiagnostika

Laboratoorsed uuringud:
UAC: leukotsütoos leukotsüütide valemi nihkumisega vasakule, ESR kuni 40-70 mm / h;
· Biokeemiline vereanalüüs: hüpoproteineemia, mis on tingitud albumiini taseme langusest, hüpokolesteroleemiast, protrombiini, transaminaaside ja fibrinogeeni taseme langusest;
Üldine uriinianalüüs: täheldatakse mikrohematuria, silindruria, leukotsütuuria, bakteriuuria, hüpo-isostenuria.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:

Tabel 1 EP diferentsiaaldiagnostika

Nosoloogia	Tüüpilised sündroomid / sümptomid	Diferentsiaalkatse
Pleura empüema	Õmblusvalu, raskustunne kahjustuse küljel, keha sundasend, kuiv köha, fibrillipalavik, mäda väljutamine fistulist rindkere seinal.	CT - kokkusurutud kopsu, vedeliku (erineva tihedusega) ja õhu olemasolu pleuraõõnes, mediastiinumi organite nihkumine tervislikule küljele, samuti rakulise struktuuriga nööride, sildumisjoonte ja sildade olemasolu.
Seroosne pleuriit	Madala fibrilliga temperatuur, hingamisraskused, tuhm valu rinnus, akrotsüanoos.	Kopsu tavaline radiograafia - väljendamata pleura kahjustused, kopsu tihedus tervislikule küljele, eksudaadi läbipaistvus ja intensiivsus, pleuraõõnes esinevate jämedate deformeeruvate muutuste puudumine.
Kaseoosne kopsupõletik	Väljendatakse mürgistuse sündroomi ja haiguse bronhopulmonaalseid ilminguid. kehatemperatuur kuni 39-40 ° C, konstantne. Samuti märgitakse söögiisu kaotust kuni anoreksiani, düspeptilisi sümptomeid ja kehakaalu langust. Patsiendid kurdavad valu rinnus, õhupuudust, flegmaga köha, mõnikord määrdunud roostes värvi või mädase iseloomuga. Rikkalik higistamine, tsüanootilisus nahk.	Röntgenipilt: mõjutab tervet laba või tervet kopsu ja protsess on kahepoolne, suure hulga õõnsuste olemasolu, kopsu hävimine, diafragma kupli kõrge seisatus
Kopsu gangreen	kõrge palavik, valu rinnus, õhupuudus, naha kahvatus ja tsüanoos, higistamine, järkjärguline kaalulangus, rikkalikult ebameeldiva lõhnaga röga	Kopsude radiograafia - ulatuslik hägusus (heterogeense tihedusega lagunemisõõnde) sagaras koos kalduvusega levida külgnevatesse labadesse või kogu kopsu. CT - suurtes õõnsustes määratakse erineva suurusega koeseeriad. Röga mikroskoopiline uurimine: Dietrichi pistikud, kopsukoe nekrootilised elemendid, elastsete kiudude puudumine.
Ribi murd või roietevaheline neuralgia	Ägedad valud, mida süvendab hingamine, füüsiliselt normaalne tervislik seisund, väljendunud kliiniku puudumine.	OGK radiograafia - ribi (ribide) struktuuri muutuse olemasolu; Valuvaigistite määramisel pole muid sümptomeid.
Söögitoru patoloogia, CVS	Südame löögisageduse, rütmi, pulsi, külma higi, tahhükardia, veresoonte spasmi, vererõhu tõusu rikkumine. Söögitoru patoloogiaga - düsfaagia, regurgitatsioon või oksendamine, spasmilise iseloomuga valu, lokaliseeritud rohkem mesogastriumis või mediastiinumis.	EKG, müograafia, söögitoru uurimine radiopaakse sondi või baariumisuspensiooniga, EFGDS. EchoCG.
Subfreeniline abstsess	Valu on sagedamini paremas hüpohondriumis, ise leevendub, palavik võib puududa, leukotsütoos on mõõdukas, valemit muutmata.	Rindkere organite tavaline röntgenograafia koos kõhuõõne hõivamisega. CT - näitab patoloogilise protsessi täpset lokaliseerimist diafragma suhtes ja kahe õõnsuse vahelist ühendust.
Mediastiini, rinnaõõne kasvajad (Ewingi sarkoom, PNET, mesotelioom, pleura pleura)	Valud võivad olla harvad, lenduvad ja valuvaigistid leevendavad neid. DN-d täheldatakse perioodiliselt suure kasvajamahuga koos elundite tihedusega. Kasvaja joove. Kontrollimatu palavik.	Biopsia - kasvajarakkude tuvastamine torakoskoopia käigus. Patoloogiliste rakkude olemasolu UAC-s, B / xAC - muutused ferritiini, LDH, ALP tasemes.

Ravi välismaal

Ravitakse Koreas, Iisraelis, Saksamaal, USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
· Põletiku allika (eksudaat, pleura lehed, fistul) kõrvaldamine;
· Verepildi normaliseerimine.

Ravitaktika:
· EN-i peamine ravimeetod on lokaalne ravi (pleuraõõne eemaldamine) (II tõendusmaterjali tase, soovituse tugevus - A);
Kui EP diagnoos kinnitatakse, on erakorraline ravi ette nähtud haigla tingimustes kompleksne ravi;
· Pleura punktsioon materjali proovide võtmisega bakterioloogiliseks uurimiseks ja õõnsuse sisu evakueerimiseks;
· Operatsioonieelne ettevalmistus kõigil juhtudel, võttes arvesse protsessi üldistamise ohtu, komplikatsioonide välistamiseks ja ümbritsevate elundite ja kudede kahjustuste minimeerimiseks ning anesteesia hõlbustamiseks.

Kirurgiline sekkumine:

Operatsioon osutatakse ambulatoorselt{!LANG-11d0e7a8814a31cd9c527bf3de23d9a3!}

{!LANG-93da7ab6410b65f4cf63df3c7085dffe!}
{!LANG-c5082dfda3c0b48fac05677136c69f07!}
{!LANG-8ab4b96aab20bee101d91d384b9e4f2f!}
{!LANG-e3a936186070e5f1c91160f3f410c75d!}
{!LANG-3b195bfcbec76b19c6497d669c847c18!}
{!LANG-4b041a58a93d3d8a262d3248b1d236db!} {!LANG-15a6e7f5b2f9e81f36b17dfb266c31a9!}{!LANG-8a8e0a4c19b57bd2d2d207b699dcfdcd!}
{!LANG-2d71daed17fe84988f55dc2bf0cdcf5c!}
− {!LANG-26034f403737ca247c3377862428156a!}{!LANG-9e0fba77cd6d5e01cacfb0f038540ac9!}
{!LANG-891b3725dceb53a21b5976834569c9a9!}
{!LANG-f00b9c6d0eeabbcd1ca132a75306e80a!}
{!LANG-07ae3291e373a4719b3778dd87163c49!}
{!LANG-87f0eea89fb77f8b798408bce38e1fff!}
{!LANG-f3042324d16c855bc7e3dfc84c6aeb80!}
{!LANG-1c74653dca301d879908f4d8f754d318!}
{!LANG-c6be6d71b786c65911a34cb48d03890c!}
{!LANG-f239e6f51b36941b78fbc636d8827f90!}
{!LANG-a1b312c782243d230d58bc7ded67e8bf!}
{!LANG-58b59a920e4947acb278367d1d07f0a0!}
{!LANG-bea56448d70004115206cfcb6f24c596!}{!LANG-5bc2e2960c831178113d752bc6c7f671!}
{!LANG-49869c2b4f23af69577c273aa8a05b31!}{!LANG-a7146600138f8cb123b06a20fad10d6f!}
{!LANG-febfccd70a838e7028f2e41e497ac4de!}
{!LANG-22835cf2fdaaa12a893ccc582f563237!}
{!LANG-a5a8e5152c983b87870daf87e9bb48cf!} {!LANG-5a4b023cc295e2d418c5bbcd11097cfc!}{!LANG-91a7b703ea824df8c0d13a78cecaf83e!}
{!LANG-df6769fe90714c7767b33b20956daa18!}

{!LANG-3f974bcd6693472849964534e4b8e83c!}
{!LANG-699221e296b3be3b9f9504b2a9cc0c7f!}{!LANG-f5facc4e5b41b9523a62dc2d4948dfd6!}
{!LANG-0ad2b03e3a1bf495d86d2077f564bb40!}{!LANG-3da01bc1c5a93b298b3d141fce24fad0!}

{!LANG-f7b8835d88cc99740126e250c4c9b6ce!}
{!LANG-8a63649511b2fc705f0e5604ae917202!}{!LANG-9819a435ac32aea2e7b4d417f7a33ca7!} {!LANG-72c2584d9431ed4e32b711455860a72f!} {!LANG-72208fce160a04211457c26019a9bf56!}

{!LANG-43ef732849347834a54b3e230fa59ae6!}{!LANG-9f7b1693b14ba21dae8494cc42c1c6c3!}

{!LANG-eb5cdb562d61978f2233b6cea4a1eb57!}{!LANG-2dda659b6d793340862e8a3016b9d20c!}

{!LANG-e5dc0685ce6da517fa3b925c74064343!}

{!LANG-4c38127ba9231320ff4a110b46e2d932!}	{!LANG-bffb101cf594d21760bdb6e717cd7739!}	{!LANG-48f026197f93783807baa38221c867d8!}	{!LANG-c81a70b3f654205e2232d76e99e1bd6a!}	{!LANG-a51ca8dc540cea9dad48967c02305ec1!}	{!LANG-3ace45352443d8434118cd7539d0dd66!}	{!LANG-67b4a2e1fbc6c68a3cf1183480ebb43d!}	{!LANG-736b8a3417b6b6c12c969c1186ab8ad9!}
1	{!LANG-d9000acfd93a4482d440569aa414292d!}	{!LANG-2ff4594df652905e645a291a7075b41a!}	{!LANG-a31c14067def9b077a8c1d23fc3ca26d!}	{!LANG-e828b857c97772006c89475ebfa3dcb1!}	{!LANG-c3bbc50ef60973a5e04dde5548a9f828!}		{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
2	{!LANG-9b5b87d6138f2934416de53f77e0e09f!}	{!LANG-d3bc0a49e2f1791c15bc4d06ba812926!}	{!LANG-3092c1c5395bbb016541e4f67b045715!}	{!LANG-e828b857c97772006c89475ebfa3dcb1!}	{!LANG-c3bbc50ef60973a5e04dde5548a9f828!}	{!LANG-081ff91c33f90342d1089d88f44f8175!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
3	{!LANG-92673966744143b0731cd40f05ee1a30!}	{!LANG-42e61f3c53bc5ed33652f45679ea9d8d!} {!LANG-5826498770b5d47de6452fb75d888f28!} {!LANG-552a39f20a4fc15dfa29a5436216265f!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-8cf3ef12819f9bd10ddcda7473e26f48!} {!LANG-80929b9e5fa2c34e7b43849994408509!}	{!LANG-d6265e7f4b9c3ea88388215ca06bfeb8!}	{!LANG-06fdb7262777395fa53c9656f7ab44e8!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
4	{!LANG-d363b2068e04fc4d9b4d450a5aa6fc0a!}	{!LANG-9b47802f515f1a01e2e6704d15277730!}	{!LANG-346ddf0e159c06fbe58f7afe902df26b!}	{!LANG-08a8a62fec3ceee6dd75cb99e2add596!}	{!LANG-9efb3b8e8c78f420cf97689cdeb73c8f!} {!LANG-63ea735ff8b7c0cf58558df8ef1921f5!}	{!LANG-0ba53d10ed2cacfd8db378b882a618aa!} {!LANG-287583302c9f14645a3fbd1bde5797be!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
5	{!LANG-10498d8d6e9aa81ab858d978a419e00d!}	{!LANG-d054de4dce1ac487916c32eee305180b!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-e828b857c97772006c89475ebfa3dcb1!}	{!LANG-c4382e3334db6615e3287289fe005093!}	{!LANG-270dd5958153f861fe9443a8487d3291!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
6	{!LANG-835330be3887b570f53185b75f313ecd!}	{!LANG-c53abd07704694b7ba38eb74f9f0d278!} {!LANG-8e4fa12e3f58aec65c834c11df5abd16!}	{!LANG-3dbb3081addac63dab897c1b0d583299!} {!LANG-5893a68d5835be262751f371fc90d2af!}	{!LANG-e94807d3ece845673df61e2421e9a6a5!} {!LANG-fe263f450b48091db7a4a3e30f7662aa!}	{!LANG-2c3e9bdcdb246886e7175d82a271383e!} {!LANG-1f258a3aa9b0f8af630c6a2b8d6bf788!}	{!LANG-c579e5b6b2ff33d6d2bdbcc35c2ad9de!}	{!LANG-bb96daa326a2914ab64e3c7707310e94!}
7	{!LANG-9c609bb31986ad3aab4c657abfedbe61!}	{!LANG-ad1009e525fdb1b69e181c668a2a64bc!}	{!LANG-63247aa3b54692bab44a65d6fcd5a326!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-5c457b3941a8cf0cec597c1f203b1c1a!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
8	{!LANG-6cb4a140213fa991a55f2870b00e7769!}	{!LANG-c134e6a7b262c69bcc21f8b39ecd4ee2!} {!LANG-1b141f5e01cb2aa0d0267c00aa6a01d1!}	{!LANG-e4f21575f9cac2bc74f8ab2a80dcd398!} {!LANG-76e2f9f38ae2f813b9e31324b449c60e!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-5c457b3941a8cf0cec597c1f203b1c1a!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
9	{!LANG-19e61aee9cc5279732bcdf1d6e5b9cc3!}	{!LANG-79cc3f98160eaf8523b5d0c269fe33ef!} {!LANG-9066c73d685d30746c187bbd48f3e4dd!}	{!LANG-4d8d5274071da21bac404bc033830355!} {!LANG-0ae53fd57baef8e386909a46256b3d18!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-5c457b3941a8cf0cec597c1f203b1c1a!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-bb96daa326a2914ab64e3c7707310e94!}
10	{!LANG-bc141f11bf1ee68ecd70ae5a6300cdf5!}	{!LANG-b54fb6cae42b732c89bd7e9ecfa8d0f0!} {!LANG-03eb1f5f377b8f14dc5021e5ba0a6e82!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-6955a222943613135cf8040ff6ea9c79!}	{!LANG-c16410a9e82cf4db3946261ff3531c27!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
11	{!LANG-d36219e2ecd17a355e6db28f1610c7df!}	{!LANG-35d95ae29c4a6eb58956c7b409963dcf!} {!LANG-885961c40f525f0e3aa0a7582963fc17!}	{!LANG-568d7113fba0c336d40da4af49539c3e!}	{!LANG-1d1eb26d676715a1d37abc2cb6ed668f!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-bc78f1c9da0913e445be60e021fce64b!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
12	{!LANG-fe455a1a6c671bcf870870d0bb8cdd32!}	{!LANG-b188d6cbf04f3701777d6740d611f264!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-87de479f6e217c96446c01d4fd62612b!}	{!LANG-f0b220c07736666c05d37fec7caa31d0!}	{!LANG-3cb58337b0acac4cb1064c392068715a!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
13	{!LANG-02663abb1e41cbf81aedb98eace91ca8!}	{!LANG-b43ea198bfa629e93d32cd9f90ee0144!}	{!LANG-ffd84b5cf43b55da373c8cc2b1499105!}	{!LANG-87de479f6e217c96446c01d4fd62612b!}	{!LANG-41a5cdac8f19fd0d6f6644d4804b1f09!}	{!LANG-3cb58337b0acac4cb1064c392068715a!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
14	{!LANG-c89880b3c1f9fc976f3ea78600450d10!}	{!LANG-a068d5d45be9ab3f133c864b315d7a07!}	{!LANG-b97d9dd1d44bcf9260350d41b6de6e51!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}		{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
15	{!LANG-c8699c6697686508762b24d07d1aca69!}	{!LANG-55b9c5e1191de6a52e4900b03913759e!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-94bb8607fa1a81d0bca02570001659ff!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-0fb8f01259d953ead9ad7aa151e4e161!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
16	{!LANG-2bed9c33803046242394a354633969e7!}	{!LANG-ba322fecaae445be0d1b5b9fbb97ae11!}	{!LANG-0b33807c4b25a1a12bce005e72983779!}	{!LANG-21fd67817132adba27b8eb382e1f7f71!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-636cdf073d444b4aec9ec2229d99f8d9!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
17	{!LANG-8e22d25909ec1b480bd329c9340ef69a!}	{!LANG-bef52f6814791b72c5de5979cc285326!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-aa93bed45411e12d54bd213f2cb456e7!}	{!LANG-ace92733aeb9c649f35a58b87733f563!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
18	{!LANG-6f6ec0afbbd9eb3006fdfc9dbd9deea3!}	{!LANG-016e396aa89e0f434cd9fa4a22d66a7b!}	{!LANG-459de5b724a06c51a37b672ff484f848!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-9c1b104b794dfd819e4a439b5438bcc4!}	{!LANG-07c7f9ed3f1d690a0ffc2a1e53b9bd08!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
19	{!LANG-e57ab050d1013f857078f59f4a18cdec!}	{!LANG-f4b4e97ab9cd16391b04251c19b2932a!}	{!LANG-0b33807c4b25a1a12bce005e72983779!}	{!LANG-8cf3ef12819f9bd10ddcda7473e26f48!} {!LANG-cd8705bd4f42ca41b615b6cdb09723ed!}	{!LANG-68c76ffb3ee96182ac215629ea10c7e6!}	{!LANG-3665b58d2c1a93c863a36ac6665fa96c!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
20	{!LANG-0d6fcc5b817c9395f4a19767b0866ad4!}	{!LANG-c44a5100b598bc91855db44a581179df!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-bb2f48a9334aa389c21b75eeab59db92!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}	{!LANG-2be6e9c8743d00392c0134f4ecca01ae!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
21	{!LANG-1c7e6c416e0f3ff701c5a9acc6bef6da!}	{!LANG-3b931b95df669e97838a1db68e7ffc3e!}	{!LANG-9f27292ce3c376ae9e3c69a462f8193a!}	{!LANG-e231f69018e38c4e3c980157e240ed78!}	{!LANG-462989ebb487bb01c4d83325008f69f2!}	{!LANG-0a0333cf07e1fd2eadebe236c45afa06!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
22	{!LANG-caf131d1e355fb270e58720e77d4a91c!}	{!LANG-2d16ee8276b8e1ef2068f09c1ede591a!}	{!LANG-777980fddb739cc476bc9cf696453a76!}	{!LANG-26684f5dd598740a54ec9b16402e986e!}	{!LANG-3adb90ffd5bf8cfa78d52d0ffc79f4d0!}	{!LANG-10456bea73b41bdc659ef384080223ca!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
23	{!LANG-2a26e34d17afb18911bd2b41c395caa6!}	{!LANG-040a68bc142def333a54d3869ec4be6f!}		{!LANG-df9977da69ea468f3c1091af2ef20eda!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}		{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
24	{!LANG-7cbc60e1f42c967def31929901fa98a3!}	{!LANG-eb696148884982c72c32a53f46fe1a3c!}		{!LANG-26684f5dd598740a54ec9b16402e986e!}	{!LANG-19ed5365caf14e1405d4f64ec21383b7!}	{!LANG-e7afd2642345ba31e9b94010a9e88763!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
25	{!LANG-eec2852d76abe282345c40612d8271f9!}	{!LANG-c0cb7a9457f1fda76689e054ca326a30!}		{!LANG-df9977da69ea468f3c1091af2ef20eda!}	{!LANG-3adb90ffd5bf8cfa78d52d0ffc79f4d0!}	{!LANG-5252286bd8df32c9bdda2b3ae037b692!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}
26	{!LANG-511ad5fe4d35e1eed137ab026b35344e!}	{!LANG-e342b8a6fa808f30a4ef37a3dece09ac!}	{!LANG-1632701c784ff4a453902a0106624195!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-4bb47ff2d8dfd77227028b50216f9322!}	{!LANG-abceb344df0b3059fc738e94a3ccaf51!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
27	{!LANG-2eb98294291c773ad22d9b85a4c0ff4f!}	{!LANG-3069b7ae7942e3bcf4429b18c9a8859d!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-4bb47ff2d8dfd77227028b50216f9322!}	{!LANG-f6993b63a07de66c179e20300e1442bc!}	{!LANG-a300d25050b1bb4640d5732c8404efdc!}
28	{!LANG-683b02572ad3526138e876aaf2624e01!}	{!LANG-5625fbe6eebd49e78085329eb4c27182!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-391f3f5c93c9539d5d7580c3e7f8ee42!}	{!LANG-c2f7610f9b155bc7eac17dc29912c5e0!}	{!LANG-f462692b97cae01b54058ac2bbb70678!}
29	{!LANG-2dfb5c6632c1fa189b8d3d37afccd8bf!}	{!LANG-120f0c1ff3fcd8ce9bb049055680eee0!}	{!LANG-f5393d4b64b412ae9bf4f9517bad3ad5!}	{!LANG-8379e0dcb5e1e3f23d099f4e8aece9aa!}	{!LANG-796b418eeb4d6c42e9a50b18f1d1722e!}	{!LANG-96b24ad3066dadcbb4f462089c0679b2!}	{!LANG-9d81314d121d1b5058ed852b1bd94390!}

{!LANG-80fa37ebd4e425350f294618f6dc6d6a!}{!LANG-c16edd5318d01daf579d01122767aec6!}

{!LANG-1e42dde9748429b2c31caa38f049acec!}
{!LANG-6c18b3f301184747343cf2f673b453e2!}
{!LANG-b02db6e5279158cf2f6f3de6bd87df9a!}
{!LANG-29bfb3af97b9571f00690aab7a386dd1!}
{!LANG-0b5d4295c202c4426b884252c785dacd!}

{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-e8fa812781cd6f5453519b41e480fa30!}
{!LANG-cd5b666af01cba5f54c4d1fab9ddbad0!}
{!LANG-991973f7ffd13d9ed459857639a31108!}

{!LANG-c325c1500815cbf6b6e88ad25fd1ca3e!} {!LANG-f1ba4463d64f6c9edd5fab7a57e7b4d6!}{!LANG-f67a09157fa592c0033f6ba769e61fc9!}

{!LANG-95c490818a7713f16dd31bcaa8f0702d!}

{!LANG-36e7569d54480ca52bae0457d468ba61!}

{!LANG-1d2f7a32cf1119e6e4fa09e60a1ae352!}

{!LANG-ddf8606930a80f96d10d51dd74398927!}

{!LANG-1208a10e981a4aaf9ab9435b9ce77ff4!}

{!LANG-842dc17cf44d161550163e0f4fb03482!}

{!LANG-261861af0179ebec728535799cee9bb8!}

{!LANG-137844ee0b0120a29515fd1fd81f8259!}

{!LANG-7850b76e658fe645ad9c18298136373e!}

{!LANG-0dcb0bb76c58961b4140228e56767211!}

{!LANG-65786095c9d687bb59759bc1b5f582a4!}

{!LANG-1cb218e5147954d9a4b94eac1b806483!}

{!LANG-da4162565e93efbebbc819049ef34297!}

{!LANG-52affe102e016f488c23ae0af3670386!}

{!LANG-85cb4ec27ea226e9d7f420ac8f1c7ad9!}

{!LANG-a469b7875eb524421b8baa775b117a30!}

{!LANG-5f70c0722434175ad05b78390f11d292!}

{!LANG-2884cc60bb2db222c3a5b228dcbc9a1b!}

{!LANG-293ce3bacdecc1d1d3c4eaddfbcb78fa!}

{!LANG-775153dea29bdd66c941bd2e93120e20!}

{!LANG-8dae9cdd9d790594237578848fcb24dd!}

{!LANG-d515f87f5bdca4b520945635e15474db!}

{!LANG-02da863409c6e98c1bb8a9699feba3d8!}

{!LANG-57eeee11004af1d2ae1f0fefbca8d19a!}

{!LANG-3d2f9c482278ef5f5ffbc2eed8429456!}

{!LANG-bcded74ca129ccaa5439b2d494a02b21!}

{!LANG-41969396a4b3f47ca882d6e2a14a93f8!}

{!LANG-1522de0bec94f55824a22c392f5931d7!}

{!LANG-cde18dcfee0c3f2ce01c9b1c99105feb!}

{!LANG-47c1ba67db3def45817e9bc434907879!}

{!LANG-d0a9ecdb6ed13186b5a1791769a04b81!}
{!LANG-13fa7d37eb7461318391950e5824e81c!}
{!LANG-8896f94bdb900bce7fa89f92a0a9282a!}

{!LANG-e80fa03ca38195ce9969570cafbf4afc!}
{!LANG-d55a52c85be9a39331a061549d8ac4b7!}

{!LANG-e03490ae8756d3f786cd8ccc0cbb48f4!}

{!LANG-873dc8db1b63c3f6d98f3f4b4795a927!}

{!LANG-2edd35ae596d1bf9e85b1110028092fe!}{!LANG-d0f256597866d66bb530b8757a510f9f!}

{!LANG-f60c33995dbd6a2185b8227f4ca0037b!}
{!LANG-3ecd2fddba4bdf70453ee6f56adf35d9!}
{!LANG-85edb8f27eb157fc1a7511566a7d33aa!}
{!LANG-63326746f83b09705289354bfbf758d9!}
{!LANG-706984122c7ed2cbb5086066fe9359bf!}
{!LANG-40aeadedb8bee8366544ab766eba2712!}
{!LANG-c708ad73d14470a945b97d351dcbf67c!}
{!LANG-14985c43cfacc88f520ab3484ef268ef!}
{!LANG-419ad7c261a5f9fcf6946b8d3bd691e5!}
{!LANG-56ca02529bc996283f951816d598a5de!}
{!LANG-60907eba669d205feaf4d7e13d8d1f16!}

{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}

{!LANG-44b37040ebb6c47a224ae3814e5aab88!}

1. {!LANG-d80bf876bd42c36978c7ba89406c5745!}
   1. {!LANG-6796ca3c69ce354a755bc2dbaf354bd8!} {!LANG-9bcb3b34a4e60cde8b4991e2dafd18ae!}{!LANG-3e3c8e3f33c72359319e263c252c318b!} {!LANG-d07faf724b926899557350891d77269a!}{!LANG-01644dede3bb5044b93e0e47d0307b04!}

{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}

{!LANG-0c585ad1628a68be6b1ef3170c04697f!}
{!LANG-70fab96b6c264cac4c379ccca6701f63!} {!LANG-25c86284dea4fd0c76f96740148c1a3b!}{!LANG-755af8d1bb9e66884fe57b2019908070!}
{!LANG-b6a385df0fe8aa210305b0adbdbde85c!}
{!LANG-75d18d544f1500544b1b3c32fa20d7ca!}
{!LANG-ce094a316cfc3b4091528f19b0e06ddd!}
{!LANG-5d91e50f0efc2f5795d609d090055f14!}

{!LANG-4f6c60cbfc70121ec61b75b532a715b1!}{!LANG-59ca11ae8c81a6900b8913780795c1b0!}

{!LANG-153642c93cfcccd7b15b0061d708a142!}
{!LANG-c0c341b20302baef623c48a7f16a11bf!}
{!LANG-2f9485667a18cbe71418981dc723fc14!}

{!LANG-9de1467e1cc0be6e48aad2ca90c7ec82!}{!LANG-a7041eae5e7334810e398b8b060b4e9a!}

{!LANG-cb79ae79d7526732b98b40cc4943e0ff!}

{!LANG-7775dcd99ca95021bdbe3ff1dce0327b!}

• {!LANG-b7cc54cb019c2525317420737383f9b5!}
• {!LANG-b1c77e6480c6e900b3774fabb60a5bce!}
• {!LANG-a4016089ad71b3399bba119fd9848142!} {!LANG-602594cc949942bdfa8368055f980b4d!}{!LANG-660b1205a284afe07369b08dfa068fd3!}
• {!LANG-f7acc6d622b5d5d111e4b42c600b1612!}
• {!LANG-117ef970e11401512e6e07b9f4434012!}