Objektiivi kõrvalekalded. Objektiivi patoloogia: Meditsiiniüliõpilaste läätse patoloogia õppejuhend

Läätsehaigused

Läätsehaigused hõlmavad läätse sisu või kapsli (katarakti) läbipaistvuse ja värvi muutusi, kapslikotti terviklikkuse rikkumist, läätse kuju muutusi (lenticonus, coloboma), läätse suurust (mikrofakia) ja ligamentoosse aparatuuri patoloogiat ilma läätse nihutamiseta või koos sellega.

Läätse haigused on teada iidsetest aegadest. Mõiste "katarakt" tähendab "juga" ja vastab iidsete uurijate ideele objektiivi patoloogiliste muutuste kujunemise kohta. India silmameditsiinis mainiti "silmamuna arenevat läbipaistmatust" juba ammu enne meie ajastut. India iidne teadlane Sushruta lõi silma anatoomia, füsioloogia doktriini ja andis katarakti klassifikatsiooni.

Katarakti eemaldamise kirurgilised tehnikad on teada juba aastast 500 eKr. EKr, kui lamamisoperatsioon sai Indias laialdaseks - häguse läätse dislokatsioon sarvkesta paratsenteesi kaudu spaatliga klaaskehasse.

1753. aastal pakkus Samuel Sharp välja läbipaistmatu läätse kapslisisese eemaldamise võimaluse.

Alates 1949. aastast, pärast Harold Ridley esimest edukat kunstläätse implanteerimist, on avatud refraktilise silmaoperatsiooni uus leht.

Meie riigis tehakse ühe aasta jooksul enam kui 300 000 katarakti operatsiooni. Kummalisel kombel on katarakti kirurgia arengust hoolimata viimastel aastatel selle haiguse esmane puue jõudnud esimestesse kohtadesse. Põhimõtteliselt võib katarakti ilminguid leida peaaegu igal üle 55-60-aastasel inimesel, küsimus on ainult selles, kas see mõjutab nägemist ja mil määral.

Objektiivi anatoomia ja biokeemia

Lääts optilisest vaatepunktist on osa silma murdumisseadmest. Objektiivi optiline võimsus puhkehetkedel on 18–19 dioptrit. Eluruumide pingeseisundis suureneb selle murdumisjõud 30 dioptrini.

Lääts on pärit ektodermaalsest koest ja on puhtalt epiteeli moodustis. Terve elu on ta läbi teinud järjepidevaid vanusega seotud muutusi. Selle suurus, konsistents, kuju ja värvimuutused. Vastsündinutel on see ümmargune, pehme, värvitu. Täiskasvanutel on see kaksikkumera läätse kujuga, mille esipind on lamedam ja tagumine pind kumeram; keskosa muutub tihedaks, moodustub läätse tuum (nucleus lentis), perifeersed osad jäävad pehmeks - ajukoore lentis. Lisaks omandab lääts vanusega kollaka värvuse, millel on oluline roll eakate võrkkesta kaitsmisel fotokahjustuste eest.

Histoloogiliselt koosneb lääts kollageenitaolise materjali kapslist, epiteelist, mis asub vahetult eesmise kapsli all, ja läätse kiududest, mille moodustavad kapsli epiteel.

Läätse hoiab paigal ringikujuline ligament, mida nimetatakse zinniks, ja ka hüaloid-läätse ligament. Läätsel puuduvad veresooned ja närvid, toitumine toimub kapsli kaudu - vesivedeliku poolläbilaskev membraan ja klaaskeha niiskus.

Eriti oluline on nendest vedelikest varustamine glükoosiga, mis annab läätsele kasvu jätkamiseks ja läbipaistvuse säilitamiseks vajaliku keemilise energia.

Läätses sisalduv aine sisaldab keskmiselt 62% vett, 18% lahustuvat ja 17% lahustumatut proteiini suur hulk rasvad, kolesterooli jäljed ja umbes 2% mineraalsooli.

Seega moodustavad valgud rohkem kui 30% läätse kogumassist, st neid on rohkem kui üheski teises elundis (ajus 10%; lihastes 18%). Läätsevalkude täiuslik füüsikalis-keemiline korraldus tagab selle läbipaistvuse.

Objektiivi valgud jagunevad vees lahustuvateks ja vees lahustumatuteks. Vees lahustuvate valkude hulk suureneb koos vanusega.

Tulenevalt asjaolust, et lääts on isoleeritud moodustis, kui läbilaskvus on kahjustatud või kapsel on kahjustatud ja läätse valgud sisenevad eeskambri niiskusesse, toimivad nad antigeenidena ja viivad koroidi põletikulise protsessi (uveiit) arenguni.

Kae ja nende patogenees

Katarakti patogeneesis omistatakse peamine roll läätsekoes esinevatele ainevahetushäiretele vajalike ainete puudumise või kahjulike metaboliitide tungimise tõttu, mis põhjustab valkude lagunemist, kiudude lagunemist ja läätse aine hägustumist.

Üks esimesi seniilse katarakti arengu teooriaid pakkus 1957. aastal välja jaapani silmaarst Ogino. Selle kohaselt ilmnevad läätses läbipaistmatud ained selle valkude ja kinoonide (aminohapete ebanormaalse metabolismi tooted) kombineerimise tulemusel.

Hiljem ilmus seniilse katarakti arengu fotokeemiline teooria. A. Spector (1984) püüdis vaadelda arvukalt katarakti arengu metaboolseid ja struktuurseid aspekte puudutavaid arvukaid eksperimentaalseid materjale. Selle teooria kohaselt on katarakti põhjus vabade radikaalide oksüdatsiooni ahela käivitamine - oksüdatiivne stress.

Oksüdantide, mille hulka kuuluvad vesinikperoksiid, valgustundlikud, hapnik, võrkkesta lipoperoksiidid, kinoonid ja oksüdatsiooni kaitsjad - glutatioon, askorbaat, superoksiidi dismutaas, katalaas, vahel on tasakaalustamatus. Bilansi muutumine oksüdatiivsete reaktsioonide suunas põhjustab kahjustusi, membraanioonide pumpasid, ATP taseme langust rakkudes, aminohapete ja sulfhüdrüülrühmade oksüdeerumist, mis omakorda põhjustab membraanide barjääriomaduste rikkumist (ioonide tasakaalustamatus) ning kaltsiumi ja veeioonide liigset sissevõtmist läätse sisse ja läbipaistmatute valguagregaatide või komplekside moodustumine disulfiidsidemete tõttu.

Katarakti edasise arenguga kaasneb läätse kiudude membraanide rebenemine, madala molekulmassiga valkude kaotus, kiudude tsütoplasma hüdratsiooni suurenemine läätse läbipaistmatuse piirkondade moodustumisega.

Suurt tähtsust omistatakse aromaatsete aminohapete või kvinoidsete ainete - türosiini ja trüptofaani (antraniilhape, beeta-karboliinid, kinureniin ja 3-OH-künureniin, mis on valgustundlikud - akumuleeruvad läätses sisalduvale ainele), mis omakorda suurendab lipiidide peroksüdatsiooni protsesse tänu reaktiivsete hapnikuühendite (singi hapniku) pidevale genereerimisele valguses ja kataraktogeneesi kiirenemisele. Lipiidperoksiidide akumuleerumine põhjustab alfakristalliinide ja muude lahustuvate valkude cAMP-sõltuvat fosforüülimist, mis omakorda põhjustab nende sorbtsiooni membraanid ja korrapärase stiili katkemine.

Seega põhjustab läätsede kaitse antioksüdantsüsteemi ja valkude halvenenud fosforüülimise häirumine alfakristalliini agregaatide moodustumist membraanidel, ioonkanalid ja lõhekontaktid, st veevahede moodustumine rakkude vahel ja nende järgnev hävitamine.

Objektiivis ilmnenud katseline katarakt:

Naatriumioonide kogunemine;

Kaaliumiioonide ja aminohapete kaotus, glutatioon;

Suurenenud kaltsiumioonide sisaldus;

Lahustuvate valkude sisalduse vähenemine ja lahustumatute valkude sisalduse suurenemine;

Elutähtsate ainete sünteesis osalevate ensüümide aktiivsuse vähenemine;

Proteolüütiliste ensüümide ja glükosidaaside suurenenud aktiivsus;

ATP sisalduse vähenemine.

Katarakti klassifikatsioon

Katarakt klassifitseeritakse tekkimise aja, kuju, läbipaistmatuse asukoha ja etioloogia järgi.

Esinemise ajaks on katarakt jagatud kaasasündinud ja omandatud. Läbipaistmatuse paiknemise järgi jagunevad kae:

Esi- ja tagumine polaarne või kapsline.

Püramiidne.

Fusiform.

Kihiline perifeerne.

Tsonaalne.

Tagumine kausikujuline.

Tuuma.

Kork.

Täielik või täielik.

Omandatud kae on etioloogiliselt jagatud seniilseks (seniilseks) ja keeruliseks. Keeruliste hulka kuuluvad:

Patoloogilistest muutustest tulenevad kae eesmine sektsioon silmad (uveiit, iirise heterokroomia, sekundaarne glaukoom);

Silma tagumise osa patoloogilistest muutustest tulenevad kae (kõrge progresseeruv lühinäge, pigmenteerunud võrkkesta degeneratsioon, võrkkesta irdumine); ja süsteemsete kahjustuste taustal esinevad kae (diabeet, infektsioonid, pikaajaline kortikosteroidide kasutamine, mürgitus naftaleeni, tungaltera, dinitrofenooli, talliumiga jne).

Lisaks on traumaatiline katarakt seotud kokkupuutega mehaanilise, soojusliku, elektrilise, kiirgusenergiaga jne.

Läätse tugevat hägustumist saab tuvastada juba silma välise uurimisega pupilli värvi muutuse kaudu. Veelgi täpsemini võib öelda, et objektiivi läbipaistmatuse astet saab läbi vaadata valguses.

Objektiivi uurimise peamine meetod on biomikroskoopia, see tähendab uuring, kasutades pilu lampi.

Kaasasündinud kae ei arene enamasti ning läbipaistmatuse lokaliseerimise abil saab umbkaudselt hinnata emakasisese arengu perioodi, mil läätsede arengut rikuti. Selle patoloogia ravimise taktika sõltub läbipaistmatuse intensiivsusest.

Kõige tavalisem on seniilne kae. Läätsede läbipaistmatuse esmase lokaliseerimise järgi jaguneb katarakt kortikaalseks (92% juhtudest) ja tuumaseks (8% juhtudest). Mõelge ajukoore katarakti käigule. Vastavalt katarakti arengule läbivad nad esialgsed, ebaküpsed, küpsed ja üleküpsenud etapid.

Esialgne katarakt. Läbipaistmatused ilmuvad reeglina läätse perimeetril piki läätse meridionaalseid plaate. Sel juhul võib tuum pikka aega jääda läbipaistvaks ja nägemisteravus võib vähe muutuda. Läätsede läbipaistmatuse ilmnemine on seotud selle algava hüdratsiooniga. Läätse kihtide vahel kogunev vedelik moodustab lünki või põhjustab kiudude dissotsieerumist. Subkapsulaarsete vakuoolide moodustumine kuulub ka läätsede hüdratsiooni tunnuste hulka.

Läbivaatavas valguses oleva algse kataraktiga objektiivi uurimisel pupilli punase sära taustal piki perifeeriat määratakse kõnditaolised tumedad triibud (läbipaistmatus). Külgse fookusvalgustusega uurimisel ilmnevad läbipaistmatused hallikaste triipudena. Biomikroskoopiliselt määratletakse need läbipaistmatused läätse ajukoores asuvate veepilude või piludena.

Ebaküps katarakt. Läätse hüdratsioon suureneb, seetõttu on ebaküpse katarakti staadiumis võimalik läätse kliiniliselt oluline paistetus. Läbipaistmatused asuvad ebaühtlaselt. Seetõttu on õpilasel pärlmuttervärv. Kliiniliselt peetakse katarakti staadiumi ebaküpseks, kui korrigeeritud nägemisteravus on alla 0,1. Läbiva valguse korral nõrgeneb põhjapõhja refleks järsult. Biomikroskoopiliselt jäävad läätse eesmised kihid läbipaistvaks, seetõttu määratakse külgse fookuskaugusvalgustusega uurimisel pupillil iirise vari. Objektiivi väljendunud turse ja eeskambri sügavuse vähenemise korral on selles etapis võimalik sekundaarse fakomorfi glaukoomi teke.

Küps katarakt - läätsede hajus läbipaistmatus. Objektiiv kaotab vett ja seetõttu süveneb eesmine kamber uuesti. Õpilane muutub halliks. Biomikroskoopiliselt optilist lõiku ei saa. Läbivalguses uurimisel pole refleks silmapõhjast nähtav. Külgmisel fookusvalgustusel iirise varju ei tuvastata. Nägemisteravus on võrdne õige valguse projektsiooniga.

Üleküpsenud katarakt - kannab ka piima või morgani nime pärast teadlast, kes seda arengufaasi (G. B. Morgagni) esmakordselt kirjeldas - läätsede kiudude degenereerumist ja lagunemist. Kortikaalne aine vedeldub. Objektiiv paisub uuesti. Koor võtab ühtlase piimjas tooni.

Vale valguse murdumise tõttu võib nägemisteravus vastata valele valguse projektsioonile.

Kui katarakti ei eemaldata pikka aega, võib vedeldatud kortikaalne aine järk-järgult lahustuda ja läätse tuum vajub alla. Läbivaatavas valguses määratakse selle ülemine serv.

Tuumakatarakt juba algstaadiumis suurendab läätse murdumisjõudu koos silma müopiseerimisega. Selline murdumisnähtus võib ulatuda väga kõrgete väärtusteni. Veelgi enam, tuuma läbipaistvuse vähenemisega väheneb korrigeeritud nägemisteravus ja protsess võib viia läätse täieliku läbipaistmatuse tekkeni. Seda tüüpi katarakti küpsemine viib reeglina suure tihedusega tuuma väljanägemiseni.

Tüsistunud kae väga sageli ilmnevad tagumise kapsli all läbipaistmatusena. See on peamiselt tingitud asjaolust, et patoloogilised ained võivad hõlpsamini tungida läbi palju õhema tagumise läätsekapsli.

Diabeet on keerukate kataraktide kõige levinum põhjus. Erinevate autorite sõnul esineb suhkruhaiguse katarakt 1-40% juhtudest ja võib areneda igas vanuses. Selle välimus näitab haiguse tõsidust.

Algstaadiumides diabeetiline katarakt on olemas tüüpiline biomikroskoopiline pilt kõige pindmiste subepiteliaalsete kihtide läbipaistmatusega piki läätse esi- ja tagumist pinda. Tavaliselt väljendatakse "läätse" pinnaga läbipaistmatute kiudude eraldusjoont vesilõikudega. Koti alla määratakse suur hulk vakoole. Optilisel lõigul on biomikroskoopia ajal välimistes kihtides väikesed väikesed hägususe kolded ("lumetorm").

Muudel põhjustel muutuvad radiatsioonikataraktid asjakohaseks. Kataraktogeenseid omadusi omavad: mikrolaineahi, röntgenikiirgus, neutronid jne, samuti sulametallide, kivisöe, klaasi jms infrapunakiirte lühilaine osa.

Röntgenkiirte, aga ka ioniseeriva kiirguse põhjustatud kae on lokaliseeritud peamiselt läätse tagumise pooluse korral subkapsulaarselt. Läbipaistmatus on tavaliselt rõnga- või kettakujuline, teravate servadega. Biomikroskoopilisel uurimisel optilises sektsioonis ilmneb katarakt meniski kujul, läätse tagumistes osades. Tagaseinas on sageli täheldatud ülevoolavaid värve. Valguse läbilaskvuse ebahomogeensus.

Millal traumaatiline katarakt sageli tekib kapsli rebend, mis võib veelgi viia autoimmuunse uveiitini, lisaks on sageli kahjustatud eesmise segmendi muud struktuurid silmamuna.

Läätse kuju patoloogilised muutused hõlmavad eesmist ja tagumist lentikoniust, koloboomi, mikrofakiat.

Lentikonus on läätse eesmises või tagumises pooluses tekkiv punn, mis põhjustab ebanormaalse müoopilise astigmatismi arengut kõrge kraadi. Läätse koloboom on valdkondlik defekt ja reeglina on see kombineeritud uveaaltrakti kolboomiga.

Uurides pilu-lambiga mikrofakiaga patsienti müdriaasi taustal, võib täheldada läätse ekvaatorit.

Liigeste aparatuuri patoloogia korral on irido ja fakodonid väga levinud - iirise ja läätse värisemine silmamuna liikumisel. Kui zinn-sidemed on täielikult rebenenud, on võimalik läätse luksumine (nihestus). Vigastuste korral on läätse nihkumine eeskambrisse eriti ohtlik, mille tagajärjel vedeliku väljavool silmast täielikult blokeeritakse ja silmasisene rõhk tõuseb järsult.

Katarakti konservatiivne ravi

Katarakti ennetamisel on teatava tähtsusega kehas kõrge antioksüdantide taseme, nimelt askorbaadi (plasma sisaldus mitte vähem kui 80 μmol / L), loodusliku peptiidi karnosiini analoogide kasutamine, mis toimib antioksüdandina vee- ja lipiidifaasis.

Katarakti meditsiiniline ravi on suunatud selle progresseerumise vältimisele algfaasis. Katarakti raviks mõeldud ravimeid võib jagada järgmiselt: vahendid hägususe vähendamiseks või nende arengu edasilükkamiseks; tähendab, mis parandavad ainevahetust läätses.

Alles viimastel aastatel on katarakti meditsiiniline ravi muutunud sihipärasemaks. Praegu arvatakse, et läätse hägusust põhjustavad kinonirühma ained ja lääts moodustub aminohapete väära metabolismi tagajärjel kinooni.

Läätsevalkude sulfamiidrühmadega interakteerunud kinoon põhjustab läbipaistmatute valgukomplekside teket ja läätsemembraanide talitlushäireid.

IN viimastel aegadel pakutud on mitmeid ravimeid, mis neutraliseerivad kinooni ja peroksiidide toimet, põhjustades lipiidide ja valkude peroksüdatsiooni.

Asapentatseenil (kinaksil) on sarnane toime. Suur afiinsus lahustuvate läätsevalkude SH-rühmade suhtes kaitseb neid kvinoidse aine (trüptofaani ja türosiini ebanormaalsed metaboliidid) hävitava tegevuse eest, mis põhjustab nende valkude hägustumist. Koos sellega aktiveerib asapentatseen silma eeskambris niiskuse proteolüütilisi ensüüme. Kinaksi sisestamine 2 tilka 3-5 korda päevas aitab kae stabiliseerida või aeglustab selle progresseerumist.

Läätsede ainevahetust parandab oftalmiline katakroom. Need ravimid on pigem profülaktilised kui ravivad.

Siiski ei ennetav ega abinõud ärge takistage katarakti progresseerumist; paljude ekspertide mitteametliku arvamuse kohaselt aitavad nad vaid "operatsioonieelset aega".

Katarri kirurgilise ravi näidustusedkt

Katarakti operatsiooni näidustused võib jagada kiireloomuliseks ja professionaalseks leibkonnaks.

Kiireloomulised tähised:

Üleküpsenud katarakt;

Katarakti turse (eriti madala esikambri ja eeskambri kitsa või suletud nurga korral);

Objektiivi nihestus või subluksatsioon;

Traumaatiline katarakt koos kapsli terviklikkuse rikkumisega.

Professionaalsed leibkonna näidustused määratakse nägemisteravuse järgi, mis on vajalik ametialane tegevus või kodus.

Nägemisteravus 0,3–0,5 on professionaalne näidustus operatsiooniks. Lisaks rikkumine binokulaarne nägemine ja patsiendi elukvaliteedi langus. Oftalmoloogiline kirurgia on praegu nende suurenenud nõudmistega edukalt toime tulnud.

Kahepoolsete kaasasündinud kataraktide korral, mille eeldatav nägemisteravus on alla 0,1, tuleb operatsioon teha esimestel elukuudel. Kui nägemisteravus võib olla vahemikus 0,1–0,3, saab operatsiooni teha 2–5 aasta pärast. Kaasasündinud katarakt, mida ei opereerita õigel ajal, põhjustab neurosensoorse aparatuuri vähearenenud arengu tõttu varjatud rakuga varjatud amblüoopiat.

Katarakti operatsioon seisneb häguse läätse eemaldamises või katarakti ekstraheerimises.

Kapslisisene ekstraheerimine toimub siis, kui lääts eemaldatakse koos kapslikotiga, või kapsliteväline ekstraheerimine, kui eemaldatakse ainult tuuma ja läätse massid ning kapsel jääb silma.

Enamikul juhtudel salvestatakse kapslikott ja seejärel implanteeritakse sellesse silmasisene lääts. Katarakti saab eemaldada küpsuse mis tahes etapis.

Praegu on muutunud kõige õrnemaks ja tõhusamaks meetodiks katarakti eemaldamine ultraheli fakoemulsifikatsioon läbi tunneli isesulguva lõike, mille 1967. aastal pakkus välja Charles Kelman.

Pärast olulisi täiustusi tunnustatakse seda tehnoloogiat kogu maailmas katarakti ravi kuldstandardina. Samuti on välja töötatud tuuma hüdromonitoorne hävitamine (akvaaliseerimine), katarakti laseriga ekstraheerimine, mikrofakoemulsifikatsioon (spetsiaalse phaco-nõela abil), mis võimaldab operatsiooni läbi viia 2 mm sisselõike kaudu. Viimaste aastate saavutused - bimanuaalne "külm" fakoemulsifikatsioon, mis võimaldab läätse eemaldada 1-1,5 mm sisselõike kaudu, millele järgneb painduva silmasisese läätse implanteerimine injektori kaudu. Selliste sekkumiste tehnika võimaldab teil opereerida ambulatoorsel kataraktil.

Intraokulaarsed läätsed on nende loomisest alates läbi teinud olulisi muutusi. Hüdrofoobsest akrüülist valmistatud elastsed läätsed, mis väikese sisselõike kaudu implanteerimiseks klappivad, on muutunud standardiks. Mõned läätsed on võrkkesta degeneratsiooni riski vähendamiseks varustatud kaitsvate valgusfiltritega.

Enamik silmasiseseid läätsi on monofokaalsed konstruktsioonid, seetõttu on operatsioonijärgsel perioodil patsientidel reeglina suurepärane kaugnägemine, kuid lugemiseks peavad nad kasutama prille koos kogumisläätsedega. Viimasel ajal on ilmunud kõrgtehnoloogilised multifokaalsed läätsed, mis võimaldavad pseudo-kohandamise abil saavutada nii nägemisulatuses kui ka läheduses kõrge nägemisteravuse.

Mõnel juhul on läätse subluksatsiooni või kirurgiliste komplikatsioonide korral võimalik kapslite sisemine katarakti ekstraheerimine koos eesmise kambri silmasisese läätse implanteerimisega. Silma pärast katarakti ekstraheerimist silmasisese läätse implanteerimisega nimetatakse pseudofaaklikuks. Ilma silmaläätse siirdamiseta - afaakiline.

Aphakia diagnoosimine põhineb paljudel iseloomulikel tunnustel. Afakia eesmine kamber on tavaliselt sügavam kui läätsega silm. Iiris, millel puudub tugi, väriseb silmamuna liikumisel (iridodonees). Silmade korrigeerimine afakiaga läätsedega + 10 ... kuni 13 dioptrit suurendab nägemisteravust.

Mõnel juhul areneb pärast katarakti eemaldamist (sagedamini vananenud hüdrofiilsete silmasisese läätse kasutamisel või aphakiaga) sekundaarne katarakt tüsistusena. Pärast operatsiooni järelejäänud läätseepiteeli rakkude kasv ja migratsioon mööda tagumist kapslit põhjustavad selle fibroosi, läbipaistvuse vähenemise ja sellest tulenevalt nägemisteravuse languse.

Valguse võrkkestale pääsemise takistuse kõrvaldamiseks tehakse impulss YAG-laseriga udune tagumine kapsel.

Kuid katarakti operatsioon ei ole patogeenne.

Oftalmoloogias on ideaaliks läätsede hägususe resorptsioon, mitte selle eemaldamine silmast. Pilvega läätsele patogeneetilise toime võimaluste leidmiseks on vaja teada palju sügavamalt selle ainevahetust normaalsetes ja patoloogilistes tingimustes. Selles piirkonnas suur uurimistöö, kuid endiselt on raske ennustada, millal kogutud andmete põhjal saadakse vahendeid katarakti patogeneetiliseks raviks.

Lääts on silma kohanduvate aparaatide lahutamatu osa ja oluline optiline struktuur. Objektiivi patoloogia võib olla kaasasündinud ja omandatud.

Kaasasündinud läätsede muutused - kõrvalekalded ja läbipaistmatus.

Objektiivi kõrvalekaldedavaldub suuruse, kuju ja paiknemise muutusega:

- mikrofakia(väike objektiiv);

- makrofakia(suur objektiiv);

- kolboom(läätse ekvaatorilise serva defekt selle alumises osas);

- lentiglobus, leniconus(läätse sfäärilisuse muutus);

- ektooopia, nihestus(objektiivi nihe).

Objektiiv hägustub.Objektiivi mis tahes läbipaistmatust nimetatakse katarakt 1.

Kaasasündinud kaevõib olla erineva päritoluga: mõned neist on pärilikud, teised tekivad emakasisese patoloogia tagajärjel. Kaasasündinud katarakti põhjustajaks võivad olla ainevahetushäired rasedatel (hüpokaltseemia, hüpotüreoidism), raske suhkruhaigus, toksoplasmoos, viiruslik

1 Mõiste "katarakt" pärineb kreeka keelest. sõnad kataraktos,mis kirjeldab keeva veega. Keev vesi muutub valgeks nagu küpsed kae.

infektsioonid (punetised, gripp). Katarakt lõksutab valgust, võrkkesta siseneb vähe valgusekiiri, seega on võrkkesta alaareng, nägemise langus kuni valguse tajumiseni. Vaegnägemine viib reeglina nüstagmi, strabismuse ja amblüoopia arenguni. Kaasasündinud kae on reeglina statsionaarne, kuid teatud tingimustel (vanusega seotud muutused, kontuurid) need progresseeruvad.

Ravikaasasündinud katarakti kirurgiline. Operatsiooni ajastus sõltub nägemiskahjustuse määrast, kahjustuse läbipaistmatuse, ühepoolsuse või kahepoolsuse intensiivsusest ja lokaliseerimisest. Kahepoolse kataraktiga patsiendil, kelle nägemisteravus on alla 0,1, tuleb operatsioon teha esimestel elukuudel, mitte hiljem kui 2 aastat (et amblüoopia ei tekiks). Kui nägemine on 0,1–0,2, saab operatsiooni teha rohkemates hilinenud kuupäevad (vanuses 2–5 aastat).

Omandatud kae.Kõigist mitmesugustest omandatud kataraktidest on seniilne katarakt kõige tavalisem. Vanusega häiritakse läätses ainevahetusprotsesse, muutub selle keemiline koostis, mis põhjustab katarakti tekkimist.

Omandatud katarakt on tavaliselt progresseeruv.

Omandatud katarakti klassifikatsioon:

Vanus (seniilne, seniilne);

Traumaatiline (koos kontuuridega, läbitungivad haavad);

Kiirgus (kokkupuutel röntgenkiirtega, ultraviolettkiirtega, kui neid tabab välk, kiirgusmõjud);

Üldiste nakkushaigustega;

Endokriinsete häiretega (suhkurtõbi);

Mürgistuse tagajärjel (nitrovärvide, elavhõbeda toksiline mõju);

Silmahaiguste (kõrge müoopia, uveiit, võrkkesta irdumine, võrkkesta pigmendi degeneratsioon, glaukoom) tõttu.

Seniilne kaeareneb 50–60-aastaselt ja vanemalt mõlemas silmas, enamasti mitte samaaegselt.

Seniilse kae väljaarendamisel eristatakse 4 etappi: algne, ebaküps, küps, üleküpsenud.

Esialgse kataraktiga (joonis 11-1) ei pruugi mõned patsiendid millegi üle kaevata, teised märgivad, et silme ees on "lendavad kärbsed" ja veel märkavad, et kaugete objektide vaatamisel on nägemine halvenenud. Mõnedel inimestel püsib esialgne katarakt aastakümneid, teistel - ebaküpse katarakti staadium saabub 2–3 aasta pärast (joonis 11-2). Patsiendid kurdavad teravat

Joon. 11-1.Esialgne katarakt

Joon. 11-2.Ebaküps katarakt

Joon. 11-3.Küps katarakt

nägemise vähenemine. Objektiiv muutub hallikasvalgeks, pärlmuttervärviga. Objekti nägemine on säilinud. Küpse katarakti (joonis 11-3) korral kaob objekti nägemine, määratakse ainult valguse tajumine valguse õige projektsiooniga. Üleküpsenud katarakti korral imendub läätse tuum täielikult, jääb ainult kapsel, patsient taastab nägemisvõime. Läätse iseseisev resorptsioon on aga äärmiselt haruldane, sellele eelneb paljude aastate pimedus, rasked komplikatsioonid on kihilised (phakolüütiline glaukoom, phakolüütiline iridotsükliit).

Ravivanusega seotud kae. Algstaadiumis on soovitatav konservatiivne ravi. Kasutage:

Läätses ainevahetusprotsesse parandavad vahendid: tsütokroom C + naatriumsuktsinaat + adenosiin + nikotiinamiid (oftan katachrom), asapentatseen (quinax), vitafakool, vitayodurol tilkadena 2-3 korda päevas.

Katarakti ravi peamine meetod jääb siiski kirurgiliseks - häguse läätse eemaldamine (katarakti ekstraheerimine). Praegu pole operatsiooni näidustuseks mitte küpsus, vaid nägemise kaotuse aste. Häguse läätse eemaldamiseks on kaks peamist meetodit: kapslisisene ekstraheerimine (lääts eemaldatakse koos kapsliga) ja kapsliteväline ekstraheerimine (eesmine kapsel, tuuma ja läätse massid eemaldatakse ning tagumine läbipaistev kapsel jäetakse alles). Praegu on kõige õrnem ja efektiivsem katarakti eemaldamise meetod ultraheli fakoemulsifikatsioon isesulguva tunneli sisselõike kaudu.

Läätseta silma seisundit nimetatakse aphakiaks. Punktid vahemaa jaoks on ette nähtud 3-4 nädalat pärast operatsiooni (alates +9,0 dioptrit kuni +12,0 dioptrit). Kontaktide parandamine on võimalik.

Praegu tehakse afakia korrigeerimist peamiselt kunstläätsega (silmasisene lääts - IOL), mis siirdatakse operatsiooni ajal kohe pärast uduse läätse eemaldamist. IOL-iga silma seisundit nimetatakse pseudofakiaks.

Teisene kataraktareneb pärast ekstrakapsulaarset katarakti ekstraheerimist ja viib nägemise halvenemiseni. Kirurgiline või laserravi (kapsulotoomia, kapsulektoomia).

KLAASKEHAHAIGUSED

Klaaskeha patoloogilisi muutusi väljendatakse erinevates läbipaistmatus (hävitamine, hemorraagia).Patsiendid kurdavad silmade ees "lendavate kärbeste" ilmumist, mis silmade liikumisel liiguvad sujuvalt, nad ei mõjuta nägemisteravust. Klaaskeha vähese hävimisega ei ole ravi vajalik. Tuleb meeles pidada, et "lendavad kärbsed" võib olla esimene signaal tõsisest silmahaigus... Klaaskeha hägusus ilmneb võrkkesta, koroidi, verejooksude, ainevahetushäirete, kõrge lühinägelikkusega haiguste korral. Metaboolsete häiretega seotud muutusi klaaskehas nimetatakse sõltuvalt läbipaistmatuse olemusest "kuldseks" või "hõbedaseks" vihmaks.

Klaaskeha hemorraagia (hemophthalmus) võib olla trauma, keha üldhaiguste (aneemia, hüpertooniline haigus, ateroskleroos, neeruhaigus, suhkurtõbi). Klaaskeha huumor võib olla verega täielikult täidetud, sisse

selle tagajärjel langeb nägemine valguse tajumisele. Klaaskehas olev veri võib organiseeruda sidekoe nöörideks, mis on sageli sekundaarse võrkkesta irdumise põhjustajaks. Raviklaaskeha hägusus, meditsiiniline (wobensüüm, ensüümid) või kirurgiline (vitreoektoomia).

1. Kuidas liigitatakse läätse patoloogiat?

2. Kuidas ravitakse kaasasündinud kae?

3. Milliseid vanusega seotud kataraktide arenguetappe te teate?

4. Milliseid abinõusid kasutatakse katarakti konservatiivseks raviks?

5. Mis on afakia, pseudofakia?

Testiülesanded

1. Omandatud läätsehaigused hõlmavad:

a) läätse hägustumine;

b) läätse põletik;

c) läätse kasvajad;

d) läätse hägustumine ja põletik.

2. Küpse katarakti üldine kaebus on:

a) objektiivse visiooni puudumine;

b) silma sattumine;

c) silmavalu;

d) pisaravool.

3. Enamik tõhus meetod ravimite kasutuselevõtt katarakti progresseerumise ennetamiseks:

a) tilgutamine silma;

b) allaneelamine;

c) intramuskulaarne manustamine;

d) füsioteraapia meetodid.

4. Ravimid, mida ei kasutata katarakti raviks:

a) tsüklomeed;

b) katakhrom;

c) tauriin;

d) kvinaks.

5. Afakia optilise korrektsiooni optimaalne tüüp:

a) prilliparandus;

b) kontaktide parandamine;

c) silmasisene korrektsioon;

d) prillide ja kontaktide parandamine.

6. Ühepoolse aphakia eelistatud parandustüüp:

a) prill;

b) kontakt;

c) silmasisene;

d) vaatemäng ja kontakt.

7. klaaskeha hemorraagia on.

Lääts on üks silma olulisemaid optiliselt aktiivseid struktuure ja komponente. Selle normaalne toimimine on võimalik ainult siis, kui säilitatakse läbipaistvus, õige asukoht ja struktuur. Objektiivi hägustumine või nihestus põhjustab nägemise halvenemist ja majutuse toimingu rikkumist. Seetõttu on läätse patoloogia varajane diagnoosimine ja ravi oluline osa..

Läätse patoloogilised seisundid peaksid esmajoones hõlmama selle arengu anomaaliaid (mikrofakia, sfäärofakia, eesmine ja tagumine lenticonus või lentiglobus, koloboma) ja asukoht (subluksatsioon või nihestus), samuti kaasasündinud hägusused (kae, tupevahelise membraani veresoonte sac jäänused). Aphakia, läätse kaasasündinud puudumine, on äärmiselt haruldane. Lisaks on võimalik omandada läätse patoloogia. See on nii nihestus kui ka udusus.ma olen põhjustatud mitmesugustest üldistest ja kohalikest põhjustest, sealhulgas vanusega seotud muutused (seniilne kae).

KRISTALNE ARENGU ANOMAALID

Mikrofakia (väike lääts). Silma eesmise osa muutusi iseloomustab eeskambri mõningane süvenemine ja ebatasasused, silmamuna liikumisel tuvastatav kerge iridodonees (iirise värisemine), samuti nägemise enam-vähem väljendunud langus ametropia tõttu ja kohanemisvõime nõrgenemine. Isegi õpilase väikese laienemise korral mikrofakia juuresolekul edastatavas valguses ja külgvalgustuses on väikese läätse ja tsiliaarsidemete kontuurid nähtavad.

Ravi on ainult kirurgiline, kui nägemisteravus koos prilliparandus alla 0,2. Operatsiooni põhiobjekt on läätse eemaldamine, millele järgneb sobivate prillide või kontaktläätsede määramine või silmasisese läätse (IOL) kasutuselevõtt. IOL-i eemaldatud läätse asendamine on kõige parem puberteedieas (keskkool, noorukiea).

Macrophakia (suur objektiiv). See väljendub madalas eeskambris, nägemise nõrgenemisega ja majutuse nõrgenemisega. Silmasisene rõhk võib suureneda. Makrofaakia täpsem diagnoos tehakse biomikroskoopiliste ja ehho-oftalmograafiliste uuringute põhjal.

Ravi on sama nagu mikrofakia puhul.

Lendiconus võib olla kas eesmine võija tagasi. Sel juhul on läätse koonuskujulisel osal erinev kumerusraadius ja kõrgus. Eesmist lentikoniust võib kahtlustada eeskambri vähenenud suuruse ja ebatasasuse, nägemise halvenemise ja majutuse halvenemise tõttu. Tagumist lentikoniust saab tuvastada ainult skiaskoopia, biomikroskoopia ja ehhoaftalmograafia abil. Ainult madal nägemisteravus võib viidata tagumise läätse esinemisele. Lendiconuse esinemisel on tavalisem läätse segatud ebaregulaarne astigmatism, mis praktiliselt ei võimalda prillide korrigeerimist.

Ravi on sama nagu mikro- ja makrofakiaga.

Objektiivi nihestus. Läätse dislokatsioon võib avalduda subluksatsioonis (joonis 1) või nihestuses eeskambrisse või klaaskehasse.

Väike. 1 häguse läätse subluksatsioon.

Sõltuvalt läätse tüübist ja nihestusastmest võivad silma eesmise osa muutused olla erinevad. Nägemine väheneb erineval määral ja halveneb majutus. Märgitakse eeskamber, pupilli suurus ja jäikus (süveneb või väheneb), iridodonees (iiris väriseb)... Sageli on sümptomaatiline (sekundaarne) hüpertensioon (suurenenud silmasisene rõhk), mis muutub sekundaarseks, glaukoomiks. Hüpertensiooni põhjused on erinevad ja sõltuvad dislokatsiooni olemusest (tsiliaarkeha ärritus, iirise-sarvkesta nurga blokeerimine).

Kõige sagedamini ilmneb läätse dislokatsioon Marfani ja Markezani sündroomidega. Protsess on kahesuunaline.

Ravi on ainult operatiivne ja seisneb peamiselt subluksatsiooni või nihkunud läätse eemaldamises. Näidustuste ja operatsiooni aja küsimus otsustatakse sõltuvalt silmasisese rõhu ja nägemisteravuse seisundist. Pikaajaline hüpertensioon, isegi suhteliselt hea nägemisega, on näidustus kiireloomuliseks operatsiooniks. Operatsioonimeetodi valik sõltub nii nihestuse olemusest kui ka nägemise seisundist.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et läätse arengu ja asukoha kõrvalekalletega kaasneb peaaegu alati nägemisteravuse langus ja sageli strabismuse ilmnemine. Kõrvalekallete diagnoosimine on keeruline ja on võimalik peamiselt kliinilise refraktsiooni uurimise "leiduna". Seetõttu peaksid lastearstid kontrollima kliinilist refraktsiooni kõigil lastel ühe aasta vanuselt.

CATARAKTSID

Kõigi kataraktidega, st läätse läbipaistmatusega kaasneb nägemisteravuse langus kuni valguse tajumiseni. Vaegnägemine, reeglina, viib arengut võib jagada kaasasündinud ja omandatud. Kaasasündinud kae võib olla erineva päritoluga: mõned neist on pärilikud (perekondlikud), teised on emakasisese patoloogia tagajärg. Niisiis, kaasasündinud katarakti põhjus võib olla hüpokaltseemia ja hüpotüreoidism rasedatel. Loomadega tehtud katses võib A-vitamiini väljajätmine katseliste rasedate emade toidust, hapnikuvaeguse tekitamine loote läätse patoloogiat põhjustada.

Kaasasündinud katarakti võib põhjustada ka raske diabeet, toksoplasmoos, viirusnakkused (punetised) rasedatel. Kaasasündinud katarakti olemuse küsimusele saab lahenduse leida igal üksikjuhul, viies läbi põhjaliku perekonna ajaloo ja uurides raseduse kulgu.

Lisaks tuleks eristada statsionaarset kae (teatud eranditega - kaasasündinud) ja progresseeruvat (peaaegu kõik omandatud) kae. Teadaolevalt on oluline kataraktide jagunemine vastavalt nende lokaliseerimisele ja läbipaistmatuse massiivsusele. Kaasasündinud kataraktide hulgas on sagedamini polaarsed, tsoneraalsed (kihilised), tuuma-, membraani-, kortikaalsed, täielikud (kokku) jne ja omandatud - esialgsed, ebaküpsed, küpsed, üleküpsed või osalised, mittetäielikud, täielikud.Läätsede läbipaistmatuse intensiivsuse kaudseks märgiks on iga kataraktiga lapse või täiskasvanu nägemisteravuse languse suurus (aste). Olulist rolli mängivad kataraktiga inimestel silma patoloogiline seisund (põletik, trauma jne) ja kogu keha (suhkruhaigus, toksoplasmoos jne).

Lastel katarakti täielikuks iseloomustamiseks, diagnoosi selgeks sõnastamiseks, õige ravi ja operatsioonijärgse prognoosi valimiseks on soovitatav kasutada kliiniline klassifikatsioon laste katarakt [E. I. Kovalevsky, 1969].

Kaasasündinud kae

Kaasasündinud katarakti esinemissagedus on keskmiselt 5 juhtu 100 000 lapse kohta. Kaasasündinud katarakti kõige kättesaadavam ja lihtsam tunnus nende lokaliseerimise ja läbipaistmatuse intensiivsuse osas.

Joon. 2. Kaasasündinud kae:

a1- eesmine polaar; a2- tagumine polaar; b- spindel; в - kihiline; r -tuuma; d-kortikaalne; e-täielik.

Suguelundite kataraktide klassifikatsioon on esitatud tabelis 1.

Polaarset katarakti (joonis 2) iseloomustab umbes 2 mm läbimõõduga hallikas või valkjas laik pupilli piirkonnas (keskel). Need kataraktid võivad paikneda läätsekapsli eesmistes või tagumistes positsioonides. Polaarne katarakt on peamiselt nähtav palja silmaga. Polaarsed kataraktid tuvastatakse edastatavas valguses või, mis kõige parem, biomikroskoopia abil. Polaarne katarakt on alati kahepoolne.

Kui polaarkatarakt ei hõivata enamikku õpilast, siis nägemine ei vähene oluliselt ja kui need vastavad kogu õpilase suurusele, väheneb nägemisteravus märkimisväärselt. Polaarse katarakti ravi sõltub läbipaistmatuse suurusest. Polaarset kae, läbimõõduga kuni 2 mm, tavaliselt ei ravita. Kuid juhtudel, kui nägemine on vähenenud ja läbipaistmatus ületab keskmise valguse korral pupilli suuruse, laieneb õpilane müdriaatiliste vahenditega ja mõnikord tehakse operatsioon.

Täielikku (täielikku) katarakti iseloomustab kogu läätse hägustumine, mis määratakse kindlaks tingimusteslaienenud õpilane (joonis 2f). See on peaaegu alati kahepoolne. Nägemine väheneb valguse tajumiseni õige projektsiooniga. Selliste kataraktide ravi viiakse läbi varases lapsepõlves (kuni aasta) kirurgilise meetodi abil.

Kihiline katarakt erineb selle poolest, et reeglina on kogu läätse hajus läbipaistmatus. Eesmise ja tagumise kapsli vahel pole peaaegu ühtegi läätse massi ja läätsel puudub sfäärilisus. See väljendub asjaolus, et membraani kataraktiga laste silma eeskamber on sügavam kui näiteks täieliku katarakti korral on ka iridodonees. Nende kataraktide diagnoosimist on võimalik selgitada biomikroskoopia ja ehhobiomeetria abil (ühe läätse kajatipp kahe asemel). Objektiivi nägemine koos membraansete kataraktidega puudub ja määratakse ainult valguse tajumine õige projektsiooniga. Kirurgiline ravi varases eas (elu esimene pool).

Zoonulaarsed (kihilised) kataraktid (joonis 3) tuvastatakse sagedamini esimestest sünnipäevadest alates, kuid need võivad areneda esimesel eluaastal. Sellise kae diagnoosi saab teha alles pärast õpilase laienemist. See on nähtav halli ümmarguse täpi (ketta) kujul, mille keskel on selge serv ja mis paikneb sellel ratturitel selle suhtes risti, ratturite toimel, seal on valgustusalad (rõngaste tüüp). Läbiva valguse korral on kataraktil õpilase perifeerse osa roosa taustal ebaühtlane tumehall värv. Oftalmoskoopiaga on silmapõhja üksikud alad nähtavad. Tavaliselt on tsooniline katarakt kahepoolne. Nägemisteravus on märkimisväärselt vähenenud, kuid paraneb koos õpilase laienemisega.

Joon. 3 Kaasasündinud tsoonne katarakt.

Ravi on tavaliselt kiire. Operatsiooni näidustuseks on nägemisteravuse väärtus (alla 0,2).

Tuumakatarakt on mõnevõrra sarnane polaarse ja tsoonse kataraktiga. Pärast pupilli laienemist ja eriti koos biomikroskoopiaga leitakse aga, et läätse läbipaistmatus paikneb mitte pealiskaudselt (nagu polaarselt) ja mitte kihtide kujul (nagu tsoonides), vaid vastab läätse niinimetatud embrüonaalsele tuumale. Ülejäänud lääts on läbipaistev ja läbipaistmatuse tsooni taga on läbitavas valguses silma alt näha erkpunast refleksi.

Joon. 4 Kaasasündinud tuumakatarakt.

Oftalmoskoopiliselt on silmapõhja seisund nähtav. Nägemisteravus on märkimisväärselt vähenenud, suureneb õpilase laienemise korral. Kui nägemisteravus on alla 0,2, kirurgiline ravi.

Ajukoore katarakt tuvastatakse peamiselt juhuslikult, kui on vaja õpilase laienemist, samal ajal kui läbipaistmatus on läätse ekvatoriaaltsoonis nähtav. Ülejäänud pikkuses on lääts läbipaistev, silma rinnus on selgelt nähtav. Suur nägemisteravus. Ravi tavaliselt ei anta.

Polümorfset katarakti (joonis 4a), nagu nimigi viitab, iseloomustab atüüpism, mitmed läbipaistmatused läätse erinevates osades; läbipaistmatus vaheldub läbipaistvate aladega, mille kaudu on silmapõhi nähtav. Sõltuvalt läbipaistmatuse intensiivsusest ja ulatusest väheneb nägemisteravus erineval määral. Ravi on sageli kirurgiline.

Joon. 4 a ... Kaasasündinud polümorfne katarakt.

Katarakti raskusastme tuvastamiseks ja hindamiseks peab iga arst hoolikalt uurima õpilase pindala ja täpselt nägemisteravust määrama. Kui seda pole (väikese vanuse tõttu) võimatu teha, tuleb meeles pidada, et nägemise kaudne märk on massiline läbipaistmatus (õpilase piirkond on suletud). Sõltuvalt kõige paremini korrigeeritud silma nägemisteravusest, samuti läätse läbipaistmatuse suurusest ja intensiivsusest otsustatakse katarakti ravi otstarbekuse, ajastuse ja meetodite küsimus.

Katarakti raskuse hindamisel on äärmiselt oluline mitte ainult läätse seisund, vaid ka selle põhjustatud tüsistused. Nende hulgas on kõige levinumad nüstagm ja strabismus (joonis 5).

Joonis 5. Vasaku silma kaasasündinud katarakt, mida komplitseerib koonduv strabismus.

Lisaks on katarakti (eriti filmilise ja täieliku) tagajärjel silma võrkkesta alaarenemine silma ebapiisava valguse pakkumise tõttu ning silma passiivsuse tõttu nn obskuratsiooni amblüoopia.

Need talitlushäired visuaalne analüsaator pärast katarakti kõrvaldamist on vaja spetsiaalset, mõnikord pikka ja mitte alati tõhusat ravi. Seetõttu on loetletud tüsistuste ennetamiseks või vähendamiseks lastel katarakti varajane diagnoosimine ja sobiv ravi (müdriaas + lokkis valgus).

Mitte vähem oluline on arvestada samaaegsete kohaliku iseloomuga patoloogiliste muutustega või üldise tõsise haiguse vormis (diabeet, teetania jne). Loomulikult on selliste laste katarakti ravi vähem tõhus kui lihtsate ja keeruliste kataraktide ravi.

Ravimeetodite valiku ja ajakavaga seotud probleemide lahendamiseks, samuti prognoosi ja rehabilitatsiooni kindlaksmääramiseks on vaja diagnoos formuleerida rangelt vastavalt klassifikatsioonile: näiteks katarakt, kahepoolne, kaasasündinud, perekondlik pärilik, tsoneraalne, 2. aste, komplitseeritud strabismus, kaasneva aniridiaga või parema silma katarakt, kaasasündinud, emakasisene, täielik, 3. aste, lihtne.

Esimesel juhul on vaja ravida katarakti, strabismi ja aniridiat, see tähendab, et prognoos on kaheldav. Teisel juhul on vaja ainult hägune lääts eemaldada. Hea tulemus on väljaspool kahtlust.

Tüsistunud kae

Keeruline kae on läätse hägusus, mis tuleneb erinevatest silmahaigustest (lühinägelikkus, glaukoom, uveiit, võrkkesta irdumine, võrkkesta pigmendi düstroofia), mis on põhjustatud tavalistest haigustest (diabeet, teetania, kollagenoos jne), mürgistusest (elavhõbe, nitraadid, emakasarved) ), valkude nälga, ioniseerivat kiirgust, traumasid jne. Paljud autorid nimetavad neid kaerakte keeruliseks (nõuetele vastavaks).

Lastel tekivad katarakti kõige tavalisemad komplikatsioonid trauma, uveiidi, diabeedi ja teetania tõttu.

Täiskasvanutel esinevad keerulised (nõuetele vastavad) kataraktid sageli kõrge müoopia korral, esmane glaukoom ja nahahaigused (sündermatootilised kataraktid) jne.

Diabeetiline katarakt esineb 1-4% diabeediga lastest.

Katarakti areng diabeediga lastel ja noorukitel näitab peaaegu alati haiguse rasket kulgu. Kuid see kattumine ei ole vanemate diabeediga inimeste puhul tavaline. Tavaliselt on laste diabeetiline katarakt kahepoolne, kiiresti progresseeruv. Läbipaistmatus paikneb eraldi hallide tükkidena ja on nähtav eesmise kapsli epiteeli all ja sageli tagumise kapsli epiteeli all.

Läätsede enneaegset seisundit nii lastel kui ka täiskasvanutel iseloomustab reeglina kliinilise murdumise muutus. Objektiiv on endiselt läbipaistev ja patsiendid näevad juba kaugemalt. See seisund halveneb kiiresti (nädalad). Ilmub nn mööduv lühinägelikkus, mis võib insuliinravi mõjul kiiresti kaduda. Kui ravi ei kompenseeri diabeetilist protsessi, võib mööduva lühinägelikkuse, mis teadlaste sõnul on läätse turse tõttu kapsli suurenenud läbilaskvuse tõttu vesivedeliku suhtes, asendada läätse läbipaistmatusega. Meditsiiniline ja kirurgiline ravi. Nii nagu mööduv lühinäge kaob ratsionaalse ravi mõjul, võivad ka suhkurtõbi katarakti aktiivse diabeedivastase ravi tagajärjel taanduda. Uimastiravi mõju puudumisel on katarakti ekstraheerimine võimalik.

Hüpoparatüreoidne (teetaniline) katarakt, nagu nimigi ütleb, esineb varases lapsepõlves seoses teetania ja spasmofiiliaga. Läbipaistmatus katab reeglina läätse pinnakihid. Kui haigus lõpeb kiiresti, lükkavad need läätse hägused kihid hiljem moodustatud läbipaistvate masside abil sissepoole, luues pildi kihilisest kataraktist, millel on läbipaistev südamik, hägune kiudude kiht ja läätse läbipaistev koorik. Selliste kataraktide ravi seisneb teetanuse varajases ravis, mis võib edasi lükata hüpoparatüreoidsete kataraktide teket või progresseerumist ning soodustab ka suhteliselt värskete läätsede hägususe resorptsiooni. Uimastiravi ebaefektiivsuse ja vähese nägemise korral on näidustatud operatsioon.

Kusejuha katarakt. Uveiitne katarakt tekib lastel kõige sagedamini koroidi põletiku (uveiit, tuberkuloosse etioloogia iridotsüklit), samuti reumatoidartriidi (mittespetsiifilise nakkusliku polüartriidi) tõttu. Tuberkuloosse uveiidi taustal esinevat katarakti iseloomustab see, et läätse hägusus algab selle tagumisest kapslist ja on algul kuplikujulise väljanägemisega. Seejärel hõivavad läbipaistmatused ka läätse keskmised kihid. Läätse esiosa ja pinnakihid püsivad pikka aega läbipaistvad. Samaaegsete muutustena esinevad vikerkesta tagumised adhesioonid, klaaskeha huumuse läbipaistmatus, kolded fookuses. Tüsistused on strabismuse ja amblüoopia kujul. Nende kataraktidega kaasneb nägemisteravuse kiire ja väljendunud langus. Protsess on sageli ühepoolne.

Reumatoidartriidi katarakt väljendub peamiselt läätse eesmise osa läbipaistmatuses, mis on tingitud kapsli ladestumisest ja eksudaadi organiseerumisest, ning seejärel muutuvad ka ülejäänud lõigud häguseks. Protsess on peaaegu alati kahepoolne. Selle haiguse katarakt ilmneb umbes 25% juhtudest. Neid võib keeruliseks muuta strabismus ja amblüoopia. Seda tüüpi katarakti samaaegseid muutusi iseloomustab sarvkesta lindi düstroofia, õpilase sulandumine ja laienemine, klaaskeha läbipaistmatus ja muutused põhjaosas.

Uveaalse katarakti ravi seisneb absorbeeruvate ainete (ultraheli, hapnik, etüülmorfiinvesinikkloriid jne) aktiivses kasutamises, müdriaatiliste ainete määramises silmasisese rõhu all. Efekti puudumisel ja nägemisteravuse languse korral alla 0,2 võib teha katarakti ekstraheerimise. Operatsioon viiakse läbi ainult silma aktiivse põletiku puudumisel ja üldise protsessi remissiooni taustal. Tulemused ei ole alati soodsad, seda nii komplikatsioonide olemasolu ja kaasnevate muutuste tõttu kui ka uveiidi operatsioonijärgse ägenemise tagajärjel (eriti Still'i tõve korral).

Joonis 6. Keeruline uveaalne katarakt.

Seniilne kae

Kõige tavalisem ja levinum omandatud katarakt on seniilne(kataraktsenilis). Tavaliselt esineb see üle 50-aastaste. Need kae on välimuse ja arenguga järsult erinevad. Nad edenevad alati. Eristada saabuvat, ebaküpset, küpset ja üleküpsenud seniilset katarakti.

Kataraktkataraktincipiens) ilmub reeglina läätse servast piki meridiaanplaate. Sellistel juhtudel võib läätse keskosa, selle tuum, jääda pikka aega läbipaistvaks, nägemine kannatab vähe.

Läätse uurimisel läbilaskvas valguses punase pupilli taustal on piki selle perifeeriat näha radiaalset või sektorikujulist tumedat riba, mille tipp on suunatud ühele poolusele. Need läbipaistmatused asuvad kortikaalsetes kihtides.

Joon. 7. Esialgne vanusega seotud katarakt. Edastatava valguse meetod.

Punkti- ja vöötitaolised läbipaistmatused on perifeerias nähtavad.

Külgvalgustuse korral ilmnevad läbipaistmatused hallikaste triipudena. Mõnikord algavad nad tuumast. Sellistel juhtudel väheneb nägemisteravus varakult. Objektiivi perifeeria, kortikaalsed kihid püsivad mõnda aega läbipaistvad. Objektiivi hägune tuum on läbilaskvas valguses nähtav selgete servadega tumeda ümara ketta kujul - see on algav tuumakatarakt. Märkimisväärne kortikaalsete eesmiste kihtide jaoks. Võib eeldada, et algavale kataraktile on iseloomulik nägemisteravuse langus 0,3-ni. Selliste kataraktide ravi algab resorptsiooni soodustavate ainete määramisega: kaaliumjodiidi, tsüsteiini, papaiini, etüülmorfiini vesinikkloriidi lahused, vitamiinikompleksid jne.Narkootikumide ravi viiakse läbi ainult vastavalt silmaarsti juhistele. Operatsioonil pole näidustusi, isegi kui läätsede läbipaistmatus on mõlemas silmas.

Ebaküps katarakt (kataraktnondummatura) erineb algsest selle poolest, et peaaegu kogu lääts muutub halliks, häguseks, kuid läbipaistmatus on ebaühtlane, välimus on pärlmutterjas,

asub läätse kihtides selle tuuma kõrval. Läätse kihid, kapsli lähedal, jäävad läbipaistvaks. Seda saab hinnata laia varjuga, mis langeb iirisest silma külgvalgustuse ajal läätse hägustele kihtidele. Vari näeb välja nagu tume poolkuu kujuline riba iirise pupilliserva ja läätse häguste kihtide vahel. See on nähtav õpilase küljelt, kust valgusallikas asub. Nägemist katarakti selles staadiumis võib juba märkimisväärselt vähendada, kuni 0,05. Selles etapis, mille nägemisteravus on alla 0,2, on näidustatud kirurgiline ravi - katarakti ekstraheerimise operatsioon koos järgneva optilise korrektsiooniga.

Joon. 8. ebaküps vanusega seotud kae.

Küps katarakt (kataraktmatura) on läätse kogu massi täielik hajus läbipaistmatus. Sel juhul vähendab nägemist reeglina sensatsiooni veto õige projektsiooni korral. Katarakti ravi selles etapis toimub ainult operatsiooni teel, isegi ühepoolse protsessi korral.

Joon. üheksa. Küps seniilne katarakt

Üleküpsenud katarakt (katarakthüpermatura) ilmneb neil juhtudel, kui läätse kortikaalne aine vedeldub ja muutub piimjaks massiks, milles hõljub kollakas südamik. Läätsetuuma serv on üsna selgelt kontuuritud. Tuum nihkub patsiendi pea erinevates asendites külgedele. See on nn vilkuv katarakt. Ümberlülitamisega võib kaasneda läätse kortsumine, selle mahu vähenemine, mille tagajärjel ilmnevad mitmed sümptomid: ilmneda võib kujuline nägemine (tavaliselt loendatakse sõrmi lähedalt), eeskamber süveneb, lääts eemaldub iirisest pisut ja see, kaotades oma tugevuse, väriseb (iridodonees) ). Iirise ja läätse vahel ilmub uuesti poolkuu. Üleküpsenud kae tuleks ekstraheerida.

Joon. 10. Üleküpsenud seniilne kae.

Laste ja täiskasvanute läätse patoloogias erilise koha hõivavad nn jääk- ja sekundaarsed kae. Nende kahe katarakti tüübi meelevaldse tõlgendamise välistamiseks tuleks neid iseloomustada.

Jääk-kae on häguse läätsekapsli jäänused ja selle masside hägused (korrastatud, tihedad) jäänused. Need on tingitud häguste läätsede masside osalisest resorptsioonist järjestikuste kiudude, dieedi-, hüpoparatüreoidsete jne kataraktide ravimisel või pärast ekstrakapsulaarset katarakti ekstraheerimist.Nägemine väheneb alati ühe või teise kraadini. Ravi koosneb korduvatest operatsioonidest ja nende küsimus otsustatakse sõltuvalt nägemisteravusest korrigeerimisega (alla 0,2).

Sekundaarne katarakt on katarakt, mis on tekkinud mõni aeg (kuud, aasta) pärast ekstrakapsulaarset ekstraheerimist katarakt kapsli läbipaistva ekvatoriaalosa epiteeli vohamise tagajärjelobjektiiv (joonis 11).

Joon. 11. Teisene kae.

Need näevad välja nagu Adamyuki - Elschnigi nn kuulid. Kombineeritud valgustuse või biolõike korral on pupilli piirkonnas näha arvukalt erineva suurusega palle, näiteks seebimullid. Silma silmapõhja on raske näha. Palja silmaga vaadates tundub pupilli piirkond tume, st peaaegu normaalne, kuid nägemise maksimaalne prilliparandus jääb madalaks. Operatsioonravi näidatakse, võttes arvesse nägemisteravust.

Jääk- või sekundaarse katarakti diagnoosimine vastavalt klassifikatsioonile võib olla järgmine: parema silma sekundaarne, teise astme katarakt, mida komplitseerib kõrge amblüoopia ja kaasnev klaaskeha song.

Näidustused katarakti raviks lastel ja täiskasvanutel ning selle tüüpidel.

Katarakti ravi lastel. Kaasasündinud kae, mis väljendub läätse väljendunud läbipaistmatuses, hõivates kogu õpilase piirkonna ja millega kaasneb nägemise oluline langus, allutatakse peaaegu kõigil juhtudel viivitamatule eemaldamisele - ekstraheerimisele. Kõigepealt tehakse katarakti ekstraheerimine läätse kahepoolsete läbipaistmatustega. Mida intensiivsem on läbipaistmatus, seda varem tuleb patsienti opereerida. Kuid kirurgilise ravi näidustustel ja terminitel on mõned astmed. Katarakti ekstraheerimise otsesed näidustused on juhtudel, kui on olemas kahepoolne difuusne, membraanne ja tsoonne katarakt nägemisteravusega 0,1–0,005 ja alla selle.

Operatsiooni saab teha esimestel elukuudel, kuid mitte hiljem kui aasta pärast lapse elu.

Katarakti ekstraheerimise näidustused on suhtelised juhtudel, kui läätse läbipaistmatus on vähem intensiivne, lokaalne ja dilateeritud õpilase nägemisteravus on alla 0,3, kuid mitte vähem kui 0,1. Sellise nägemisteravusega lastel on suhteliselt hea objektiivne nägemine ja see ei sega nende õiget arengut. Selliste laste jaoks võib operatsioone vanemate soovil teha koolieelses vanuses (2–5 aastat).

Läätse polaarsete, kortikaalsete, tuuma- ja polümorfsete läbipaistmatuste korral katarakti ekstraheerimiseks praktiliselt pole viiteid, kui nägemisteravus ei ole normaalsetes tingimustes alla 0,3 ja laienenud õpilase korral suureneb see vähemalt 0,4-ni.

Olemasolevad näited kaasasündinud katarakti ekstraheerimiseks sõltuvalt esialgsest nägemisteravusest tulenevad peamiselt sellest, et pärast häguse läätse eemaldamist pole nägemise suurenemine sageli märkimisväärne. See ei jõua peaaegu kunagi normaalse silma nägemisteravuseni, s.o 1,0-ni. Enamasti juhtub see seetõttu, et kaasasündinud katarakt hõivab kogu pupillitsooni ja seetõttu ei sisene võrkkestasse valgust ning selle kesktsooni, võrkkesta punkti, ei arene piisavalt. Lisaks on seal ka kõrge kinnisidee amblüoopia, mis on pleoptilise ravi korral väga torpid.

Võrkkesta ja seeläbi kogu visuaalse analüsaatori täiuslikuma arengu tagamiseks ning nüstagmi, strabismuse, kinnisilmi amblüopiini võimalikkuse vähendamiseks kasutatakse müdriaatiliste ainete ajutist tilgutamist silma kataraktiga: 0,1% atropiinsulfaadi lahust, 0,1% skopolamiinvesinikbromiidi lahus, 0,5–1% homatropiinvesinikbromiidi lahus, vaheldumisi ja rakendades neid püsivalt pupilli kitsenedes(s.o 1-2 korda nädalas), kuni operatsioonini. Õpilase pidevat laienemist ei näidata, kuna see võib kahjustada vesivedeliku teket ja avaskulaarstruktuuride toitumist, aga ka silma kohanemisvõimet.

Omandatud, s.o järjestikuseid ja järelejäänud kaerakte, mis tekkisid pärast esimest eluaastat, s.o perioodil, mil võrkkesta laigutsoon oli juba välja kujunenud, saab opereerida nägemisteravusega alla 0,3. Pärast järjestikuste ja järelejäänud kataraktide ekstraheerimist on nägemine alati parem kui kaasasündinud katarakti ekstraheerimise korral. Järgnevad ja järelejäänud kae eemaldatakse, kui silmad on alles. Selle reegli erandiks on katarakt püsiva fasogeense iridotsüklitiga (uveiit) ja silmasisese rõhu püsiva tõusuga. Seda tüüpi katarakti operatsiooniks mõeldud laste vanusel ei ole mingeid piiranguid. Siiski on vaja püüda katarakti ekstraheerimine läbi viia enne 5-aastaseks saamist. Fakt on see, et pärast operatsiooni, eriti kataraktiga, keeruliste ja kaasnevate muutustega lastel, on vajalik konservatiivne ravi, mis võtab vähemalt aasta, ja taastumine peab olema lõpule viidud enne lapse kooli sisenemist.

Sekundaarsel, st operatsioonijärgsel kataraktil on korduvate operatsioonide korral samad nägemisteravuse näidustused kui järjestikuste ja jääknähtudega. Nende ravimeetodiks nimetatakse läätse tagumise kapsli laserlõikamist.

Laste operatsioonijärgne ravi seisneb afaagiast (läätse puudumisest) tingitud tekkinud ametropia hädavajalikus optimaalses optilises korrigeerimises, välja arvatud juhtudel, kui katarakti silmas oli kõrge lühinägelikkus (võrdne läätse murdumisvõimega), samuti obskuratsiooni amblüoopia pikaajalisel ravimisel (otsene oklusioon, karistamine, elektriline impulss) Võrkkesta "lokkis" valgus koos samaaegsete ortopeediliste harjutustega binokulaarse nägemise arendamiseks).Ühepoolset aphakiat parandatakse tavaliselt kontaktläätsedega. Kahepoolset aphakiat parandatakse prillide ja kontaktläätsedega.

Tuleb meeles pidada, et lapsed taluvad optilise korrektsiooni erinevust, mis reeglina võrdub mitte rohkem kui 6,0 dioptrit, täiskasvanud - umbes 3,0 dioptrit.

Katarakti ekstraheerimine lastel toimub üldnarkoosis. Tavaliselt tehakse operatsioon kõigepealt ühele ja pärast 4-6 kuud teisele silma. Katarakti üheaegseks kahepoolseks ekstraheerimiseks vastunäidustused praktiliselt puuduvad.

Katarakti ekstraheerimise põhimõte eelkooliealistel lastel on häguste läätsede masside ekstrakapsulaarne eemaldamine, st läätse esiosa perifeerse osa ja kogu tagumise kapsli jätmine. Kapslitevälineekstraheerimisel on palju modifikatsioone.

Viimastel aastatel on kapselivälise katarakti ekstraheerimiseks kasutatud uut tehnikat - fakoemulsifikatsiooni, see tähendab läätsede masside purustamist ja imemist ultraheli aparaadi otsa abil, mis on sisestatud silma eeskambrisse läbi väikese (2,5-3 mm) sisselõike koos samaaegse tasakaalustatud vedeliku tarnimisega pideva rõhu hoidmine silma sees ja eesmise kambri tavaline sügavus. Mõnel juhul on katarakti võimalik likvideerida laserpunktsiooni abil [Krasnov M. M, 1976] ja sellele järgneva aktiivse resorptsioonravi abil.

Kapsasisese (st koos kapsliga) katarakti eemaldamine koolieelsetel lastel reeglina ei toimu võimalike komplikatsioonide tõttu läätse ligamentoosse aparatuuri suure tugevuse ja elastsuse tõttu. Lisaks ei ole IOL-i implantatsioonil õigustatud näidustusi, kuna silm kasvab jätkuvalt ja selle refraktsioon muutub ning vanusega seotud muutusi on võimatu ennustada.

Seoses mikrokirurgia arendamisega toimub katarakti ekstraheerimine mikroskoobi all, kasutades mikroinstrumente ja spetsiaalset õmblusmaterjali. Sarvkesta või sarvkesta serva operatsioonijärgse sisselõike täielik pitseerimine viiakse läbi. Operatsioonijärgne periood 10–12 päeva viiakse läbi aseptilistes tingimustes binokulaarse sidemega öösel, iga päev riietumisega ja sellele järgneva patsiendi „avatud” juhtimisega ning 6–8 korda päevas anesteetikumide, antibiootikumide, sulfaadiravimitega, glükokortikoidid, salitsülaadid, müdriaatikumid (2–3 korda) ja muud ained vastavalt näidustustele. Õmblused eemaldatakse 2. nädala lõpuks pärast operatsiooni. Aktiivne ravi on vajalik ravimitega, mis kiirendavad 1-2 kuu jooksul järelejäänud hägusate läätsede massi resorptsiooni.

Optiline korrektsioon on ette nähtud 2-3 kuupärast operatsiooni. Laste nägemisteravus pärast kaasasündinud katarakti ekstraheerimist ei ületa 50% juhtudest 0,5, 30% - 0,3, 10% -0,2 ja 10% puhul veelgi madalamat. Suurim nägemisteravus ilmneb lastel, kellel on lihtne tsooniline ja polümorfne katarakt, ja madalaim lastel, kellel on täielik ja membraaniline keeruline katarakt ja sellega kaasnevad muutused.

Katarakti ravi täiskasvanutel varases staadiumis (esialgne, ebaküps katarakt) seisneb absorbeeruvate ainete (kaaliumjodiid, vitafakool, vitajodurool, kinaks, tsüsteiin jne) kasutamises. Mõnel juhul võimaldab see mitte ainult protsessi stabiliseerida, vaid ka suurendada vähenenud nägemisteravust.

Kui uimastiravi on ebaefektiivne, ebaküps ning veel küpsem ja üleküpsenud katarakt, mille nägemisteravus on alla 0,3, eemaldatakse kirurgiliselt.

Katarakti ekstraheerimise meetodeid on erinevaid ja kõiki neid viiakse läbi mikrokirurgiliste meetodite abil: lihtne kapsliteväline ekstraheerimine; kombineeritud ekstrakapsulaarnekaevandamine; fakoemulsifikatsioon; ekstrakapsulaarne ekstraheerimine läätse kunstliku implanteerimisega; kapslisisene ekstraheerimine (krüoekstraktor); kapslite sisemine ekstraheerimine läätse kunstliku implanteerimisega.

Joon. 12. Ekstrakapsulaarne katarakti ekstraheerimine.

AFAKIA. Pärast katarakti eraldamist muutub silm afaagiliseks. Aphakia diagnoosimine põhineb paljudel iseloomulikel tunnustel. Afakia eeskamber on reeglina sügavam kui silma, millel on lääts. Iiris, kaotades oma tugevuse, väriseb silmamuna liikumisel (iridodonees). + 10,0 - + 13,0 D läätse kinnitamisega afaakilise silmaga kaasneb alati nägemise paranemine. Tuleb meeles pidada, et aphakias tuleb lähedalasuvate tööde tegemiseks, näiteks lugemiseks, anda prillidele puuduva eluruumi asendamiseks 3,0 dioptrit tugevamad kui vahemaa jaoks. Mõnikord kasutatakse afakia (eriti ühepoolse) korrigeerimiseks pehmeid kontaktläätsi nii täiskasvanutel kui ka lastel.

Viimastel aastatel kasutatakse aphakia korrigeerimiseks üha enam kunstläätsi, mis parandavad nägemisteravust pärast operatsiooni kvalitatiivselt ja kiiresti.IOL-i kapselisisene fikseerimine annab suure optilise efekti (95% -l juhtudest on nägemine 0,5 ja rohkem) ning tagab implantaadi stabiilsema positsiooni, mis loob täieliku taastusravi peaaegu igaks kutsetegevuseks. Maailma arenenud riikides on enam kui 99% katarakti ekstraheerimisest lõpetatud IOL-i siirdamisega. Silma, millesse kunstlääts implanteeritakse, nimetatakse pseudofakiiliseks.

Joon. 13. Intaokulaarne lääts (IOL).

Ultraheli tehnoloogia abil on võimalik hägune lääts emulgeerida ja eemaldada see silma sisemises kapslis oleva väikese sisselõike (kuni 3 mm) kaudu. Fakoemulsifikatsiooni kasutatakse peamiselt ebaküpse katarakti eemaldamiseks. Mudelid on välja töötatud elastsete materjalidega (silikoon, hüdrogeel), mis on väikese augu kaudu painutatud ja silma implanteeritud. Kaasaegne tehnoloogia võimaldab kiiresti saavutada kataraktiga patsientide rehabilitatsiooni ja teostada operatsioone ambulatoorselt.

Joon. 14. Katarakti fakoemulsifikatsioon.

GLAUCOMA

SISSEJUHATUS Rõhu patoloogia

Silmasisese rõhu patoloogia (oftalmotonus,pingesilmasisene) - esmasp see on kollektiivne ja hõlmab selliseid silmade seisundeid, mille hädavajalikuks tunnuseks on silmasisese rõhu muutus selle suurenemise või vähenemise suunas, võrreldes erinevas vanuses tervetele inimestele omase keskmise kiirusega.

Silmasisese rõhu muutused ei ole reeglina mitte ainult lokaalsete (okulaarsete), vaid ka üldiste (neurogeensed, kasvaja, endokriinsed, vaskulaarsed jne) haiguste põhjused, vaid nende tagajärg.

Üks silma- ja üldise patoloogia sümptomitest võib olla silmasisese rõhu tõus. See võib olla mööduv, labiilne ja stabiilne.

Silmasisese rõhu suurenemise põhjuseid on palju ja need võivad olla tingitud primaarsetest ja sekundaarsetest faktoritest ning kaasasündinud olemusest. Silmasisese rõhu stabiilset tõusu, millega kaasnevad nägemisfunktsioonide langus ja nägemisnärvi pea patoloogilised muutused, nimetatakse glaukoomiks (tume, roheline vesi). Silmasisese rõhu kaasasündinud suurenemine avaldub sageli vormis kaasasündinud glaukoom, mida sageli nimetatakse hüdroftalmiteks või buftalmoseteks (joonis 15).

Joon. 15. Parema silma buftalus.

Silmasisese rõhu esmane tõus toimub mitmesuguste, valdavalt subkliiniliste morfoloogiliste muutuste, peamiselt iirise-sarvkesta nurga, ja silmasisese rõhu neuroendokriinse regulatsiooni häirete tõttu. Silma pikaajaline hüpertensioon võib põhjustada sellise haiguse nagusisse näo glaukoom. Lõpuks on sekundaarne hüpertensioon alati silmasisese haiguse tagajärg (sümptom) (uveiit, kasvajad, samuti silma trauma). Kui see seisund eksisteerib pikka aega, võib see areneda sekundaarseks glaukoomiks.

Silmasisese rõhu langus (silma hüpotensioon) on tavaliselt oma olemuselt sekundaarne ja toimub sageli silmasisese põletikulise protsessi (iriit, iridotsüklit), aga ka avatud ja suletud silmakahjustuste tagajärjel. Mõlemad seisundid (hüpertensioon ja hüpotensioon) võivad olla pöörduvad, kui põhjused on kõrvaldatud.

Normaalse silmasisese rõhu jaoks võetakse väärtused vahemikus 16–24 mm Hg. Art. Keskmine silmasisene rõhk on 15-17 mm Hg. Art. Kõrvalekaldeid nendest keskmistest väärtustest ülespoole 1-8 mm ja rohkem iseloomustatakse kui silma hüpertensiooni seisundit ja allapoole 7-8 mm allapooleja seda hinnatakse rohkem kui silma hüpotensiooni.Silmasisene rõhk lastel ja täiskasvanutel on peaaegu sama. Vastsündinutel on see pisut kõrgem ja madalamal - 70 aasta pärast.

Reeglina on tervetel inimestel silmasisese rõhu päevased kõikumised ± 5 mm Hg. Art. See on tavaliselt kõrgem hommikul, voodist tõustes, enne ja kell 11-12 ning pärastlõunal (alates kella 16st õhtul) - madalamale. Silmasisese rõhu väärtuse võrdlev püsivus tervetel inimestel tuleneb toodete vahelisest korrektsest suhtest. silmasisene vedelik ja selle väljavool. Vesivedeliku produtseerimine toimub peamiselt tsiliaarkeha poolt ja väljavool toimub peamiselt vikerkaare kaudu- sarvkesta nurk. Silmasisese rõhu reguleerimisel on oluline roll hüpotalamuses ja neerupealise koores, mis mõjutavad vesivedeliku sekretsiooni. Hüpertensiooni põhjus on kõige sagedamini iirise-sarvkesta nurga patoloogia ja hüpotensioon on tsiliaarkeha patoloogia.

IOP määramiseks kasutatakse tonomeetrilist meetodit.

Silmasisese rõhu mõõtmiseks on kaks peamist meetodit - palpatsioon ja tonomeetriline.Palpatsioon annab ligikaudse ettekujutuse rõhu suurusest, seda meetodit kasutatakse peamiselt siis, kui instrumentaalset uurimist pole võimalik rakendada.

Joonis 16. Palpatsioonimeetod silmasisese rõhu määramiseks.

Oftalmotooni täpsemaks määramiseks kasutatakse spetsiaalseid seadmeid - tonomeetreid.

Eristada ühe- ja päevast tonomeetriat. Seal on kontakt- ja kontaktivabad tonomeetrid. Kontakttonomeetria jaoks kasutatakse sagedamini Maklakovi tonomeetrit, mis kaalub 10 g.

Sarvkesta tasandamise põhimõttel töötavatest aplanatsioonitonomeetritest on kõige levinumad Maklakovi ja Goldmani seadmed.

Joonis 17. Maklakovi tonomeeter

Joonis 18. Ringide printimine paberile, kui mõõdetakse silma siserõhku nelja erineva raskusega Maklakovi tonomeetri abil (5,0–7,5–10,0–15,0 g).

Joon. 19. Tonomeetria Maklakovi järgi.

Tonomeeter asetatakse sarvkestale vertikaalselt, sarvkesta tasandamise kohale ilmub jäljend, mida mõõdetakse spetsiaalse mõõdulindi abil. Silmasisese rõhu andmed saadakse eurodesmillimeetrit elavhõbedasammast. Saadud ringi mõõtmiseks trükitakse see alkoholiga leotatud paberile. Vimiryuvannya kruus tasandati välja spetsiaalse klassi abilvano skaala. Ringi läbimõõdu mõõtmine toimub spetsiaalse gradueeritud abilleneek tabel ja väljendage rõhk millimeetrites elavhõbedasammas. Tavaliselt ei ületa see 26mm elavhõbedasammas. Mõõtmise ajal saadud silmasisemist rõhku nimetatakse tonomeetriliseks, see on kõrgem kui tegelik silmasisene rõhk.

Kliinilistes tingimustes, eriti välismaal, kasutatakse Goldmani aplikatsiooni tonomeetrit, mõõtmise täpsust kontrollitakse biomikroskoopiliselt. Viimastel aastatel on üha enam kasutatud kontaktivabu pneumotonomeetreid, mille toime põhineb õhuvoolu kasutamisel, mis suunatakse rõhu all sarvkestale.

Väike. 20. Pneumaatiline (kontaktivaba) tonomeeter.

Keskmine silmasisene rõhk on 16 - 25 mmHg Kunst, selle individuaalsed kõikumised ei ületa 5 mm Hg. Art. Normaalrõhu ülemine piir on 26 mm Hg. Art. Neid standardeid kasutatakse kliinilises praktikas.

SÜNDINUD KLAASID

Kaasasündinud glaukoom on vastsündinutel kõige raskem silmapatoloogia, mis sagedamini kui muud silmahaigused põhjustab varajast pimedust. Selle protsessi üldine ja mitmetahuline tunnus hõlmab protsessi etioloogiat, kliinikut, staadiumi, hüvitise määra ja protsessi dünaamikat. Nende lähteandmete tundmine võimaldab teil õigeaegselt võtta vajalikke diagnostilisi ja seejärel terapeutilisi meetmeid dispensiooni põhimõttel.

Kaasasündinud glaukoomi oma klassikalises vormis iseloomustavad järgmised sümptomid: sarvkesta läbimõõdu ja silmamuna suuruse suurenemine - hüdroftalmos (silma tilkumine), buphthalmos (härjasilm), eeskambri süvenemine, laienenud pupill ja selle valgusele reageerimise nõrgenemine, nägemisnärvi pea patoloogiline atroofiline väljakaevamine, teravuse langus ja vaatevälja kitsenemine, kõrge silmasisene rõhk. Protsess on sageli kahepoolne. Iga 10 000 lapse kohta on umbes üks juhtum. Haigus võib olla pärilik (perekondlik) või põhjustatud sünnieelsest perioodist, sagedamini poistest. 90% juhtudest saab seda patoloogiat diagnoosida juba sünnitusmajas. Pärilik ülekandumine toimub sõltumata soost umbes 15% -l haigusjuhtumitest. Lastel hilja diagnoositud ja operatsioonimata kaasasündinud glaukoom lõpeb täieliku pimedusega isegi koolieelses eas.

Juba vastsündinul esinev glaukomatoosne protsess võib olla erineva raskusastmega. On väga oluline tuvastada glaukoom nii võimalikult vara kui ka varasemas staadiumis.

Kaasasündinud glaukoomi esialgseid ilminguid vastsündinutel võib kahtlustada läbimõõdu kerge suurenemise ja sarvkesta õrna läbipaistmatuse (turse) esinemise tõttu.

Joon. 21. Kaasasündinud glaukoomi (megalokornea) algstaadium vasakul.

Turse (läbipaistmatus) suudab hõivata mitte ainult pindmise, vaid ka selle sügavad kihid. Sarvkesta turset saate hõlpsalt kontrollida: kui tilgate sellele glükoosi või glütseriini lahust, muutub see lühikeseks ajaks kergemaks. Te peaksite siiski teadma ja pidama meeles, eriti sünnitusarstide ja mikro-lastearstide arvamust, et umbes 15% juhtudest vastsündinutel võib sarvkestas esineda niinimetatud füsioloogiline opaalsus, see tähendab õrn läbipaistmatus. Sellistel juhtudel hüpertooniliste lahuste instillatsioon ei heledaks sarvkesta. Vastupidiselt glaukomatoossele tursele kaob sarvkesta füsioloogiline opaalsus lapse esimesel nädalal iseseisvalt. Füsioloogilise opalestsentsi nähtusega ei kaasne ühtegi kaasasündinud glaukoomi tunnust.

Esikamber võib olla tavalisest mõnevõrra sügavam ja see on eriti märgatav ühepoolse glaukoomi korral. Samal ajal toimub õpilase laienemine ja tema reageerimine valgusele aeglustub. Silmasisene rõhk on juba selles algfaasis palju kõrgem, kuid... Tavaliselt täheldatakse koos nende märkidega silmasisese rõhu suurenemise tagajärjel tsiliaarsete anumate laienemist, st silmamuna niinimetatud stagneerunud süstimist, mis erineb konjunktiivist konjunktiviidi korral ja tsiliaarsest ja segatud - keratiidi ja uveiidi korral.

Esimese 2–3 kuu jooksul suureneb silmasisese rõhu ja vesivedeliku väljavoolu järsu takistuse tõttu sarvkesta läbimõõt ja kõverusraadius märkimisväärselt, selle läbipaistmatus võib suureneda, eeskamber süveneb ja kogu silmamuna suurenemine (venitamine) muutub selgelt märgatavaks - hüdroftalmos, buftalmos ( joonis 15). Sel juhul luuakse mulje eksoftalmist - silma eend, kuid tõelise eksoftalmose korral silma mõõtmed ei muutu. Silmakapsli venitamisega seoses võivad muutuda läätse ja selle ligamentoosse aparaadi seisund. Läätse hoidevad sidemed (tsiliaarne vöö) võivad rebeneda, lääts niheneb ja lääts omandab ümarama kuju. Läätse kuju ja asukoha muutustega kaasneb kliinilise murdumise muutus selle tugevnemise suunas (lühinägelikkus), eeskamber muutub ebaühtlaselt sügavaks ja iiris väriseb silmaliigutustega (iridodonees). Sellel perioodil ilmneb seoses kraniaalse innervatsiooni funktsionaalse parendamisega silma valu. Laps muutub tujukaks, rahutuks, ei maga hästi ja kaotab ka söögiisu. Kõrge silmasisene rõhk pärast enam-vähem pikka perioodi (kuud, aastat) võib põhjustada silma trofismi olulist rikkumist, mille tagajärjel võivad tekkida läätse, järjestikuse glaukomatoosse katarakti, aga ka klaaskeha läbipaistmatus, mis vähendab märkimisväärselt nägemist. Sarv ja sarvkest järsult õheneb. Skleera muutub üha õhukeseks, sinakaks-sinakaks, selles võivad ilmneda stafüloomid (eendid) ja isegi rebeneda. Sõltuvalt haiguse kestusest ja silmasisese rõhu tasemest toimuvad muutused funduses. Optiline ketas ja seda ümbritsev võrkkest läbivad düstroofseid muutusi ja sklera etmoidse plaadi venimise tõttu ilmneb selle atroofiline patoloogiline väljakaevamine (joonis 22). Oftalmoskoopia ajal nihkub veresoonte kimp nägemisnärvi pea ninaküljele ja anumad võivad pärast painutamist ketta nähtavuse tsoonist kaduda. Mida rohkem väljendub ketaste patoloogia, seda väiksem on teravus ja kitsam vaateväli.

Joonis 22 nägemisnärvi glaukoomi atroofia.

Terminaalsetel juhtudel ees mitte eessilma suurus kaasasündinud glaukoomi korral võib ületada 30 mm (tavaliselt kuni 24 mm), sarvkesta läbimõõt ulatub 20 mm-ni (tavaliselt kuni 11 mm), sarvkesta kõverusraadius on 12 mm (tavaliselt kuni 8 mm), eesmise kambri sügavus on 6-8 mm (tavaliselt kuni 4 mm), st normaalmõõtmeid ületatakse umbes 2 korda.

Kaasasündinud glaukoomi põhjused on erinevad - nakkushaigused, rase naise diagnostiline röntgenograafia, hüpertermia, avitaminoos jne. Need teratogeensed tegurid võivad mõjutada silma embrüogeneesi ja põhjustada seeläbi muutusi, mis takistavad vesivedeliku väljavoolu. Kaasasündinud glaukoomi otsesteks põhjusteks võivad olla iirise-sarvkesta nurga alaareng, nurgastruktuuride langus või puudumine, nurga sulgemine mesodermaalse koe jäänuste, angiomatoossete või neurofibromatoossete kasvudega. Samuti on võimalik silma vortikooside vähearenenud areng või puudumine. Nende anomaaliate väljavooluteede arendamisel ja vesivedeliku produtseerimisel on ka erinevaid kombinatsioone. Kliiniline klassifikatsioon võimaldab lapse uurimise ajal kindlaks teha kõik, mis on vajalik kliinilise diagnoosi selgeks formuleerimiseks ning selle põhjal kiiresti ja õigesti otsustada kirurgilise ravi ja võimaliku prognoosi küsimus.

Klassifikatsioon hõlmab peamiselt kaasasündinud glaukoomi päritolu (olemuse) kindlaksmääramist: pärilik või emakasisene. Glaukoomi päritolu määratakse raseduse kulgu ja teratogeensete tegurite olemasolu käsitleva põhjaliku haigusloo uuringu põhjal, samuti meditsiiniliste ja geneetiliste konsultatsioonide abil. Ainult saadud andmete põhjal saab otsustada teiste laste sünnitamise võimaluse üle.

Vorm on kaasasündinud glaukoomi tunnuses väga oluline. Seal on 3 vormi:

1) lihtne (ainult iirise-sarvkesta nurga kõrvalekallete korral);

2) keeruline (iirise-sarvkesta nurga angioneurofibromatoos);

3) kaasnevate muutustega (mikroftalmos, Markezani, Marfani sündroomid jne).

Vormide määramine ravi ja prognoosi osas, see tähendab, määrab loomulikult ravistrateegia.

Mitte vähem oluline on glaukomatoosse protsessi etapi täpsustamine ja täpsustamine. Soovitav on eristada 5 glaukoomi staadiumi:

1) algne,

2) hääldatakse,

3) kaugel,

4) peaaegu absoluutne,

5) absoluutne.

Protsessi staadium kehtestatakse silma eri osade suuruse ja nägemisfunktsioonide muutuste ning nende võrdluse kaudu sama vanusega tervete laste vastavate näitajatega. Protsessi etapp võimaldab määrata ravitaktika.

Silmasisese rõhu väärtuse andmed on protsessi oleku hindamisel äärmiselt olulised; see indikaator iseloomustab hüvitise määra. Kaasasündinud glaukoomi korral (erinevalt täiskasvanute primaarsest) on vaja eristada kolme kraadi:

1) kompenseeritud - kuni 25 mm Hg. Kunst .;

2) kompenseerimata -25 mm . rt. ja veel;

3) dekompenseeritud -25 mmHg Art. ja enam, silma sarvkesta ja teiste kudede tursed.

Veenev märk kompensatsiooni rikkumisest, see tähendab suurenenud silmasisese rõhu olemasolust, on sklera eesmiste tsiliaarsoonte seisundi muutused: sümptomid "kobra", "kiirgaja", "meduus", veresoonte tortsusus jne. Need muutused näitavad verevoolu raskusi. Hüvitise ulatuse andmete põhjal ei määra enam strateegiat ega taktikat, vaid kirurgilise ravi meetodit. Lõpuks näeb klassifikatsioon ette protsessi dünaamika kindlaksmääramise: stabiliseerumine (silma patoloogilise laienemise ja nägemise languse peatamine), mis toimub alles pärast tõhusat operatsiooni, või progresseerumine (silma edasine patoloogiline laienemine ja nägemise vähenemine), mida kindlasti täheldatakse enne operatsiooni või pärast selle puudumist. sellel on positiivne mõju (silmasisene rõhk püsib kõrge). Glaukoomi progresseerumine pärast operatsiooni annab aluse kiiresti lahendada täiendavate kirurgiliste sekkumiste näidustuste küsimus.

Kaasasündinud glaukoomi varajane diagnoosimine on võimalik ainult iga vastsündinu silmade põhjaliku uurimisega. Kõigepealt tuleks tähelepanu pöörata silma ja sarvkesta suurusele (joonis 21).

Kui arst märkas lihtsa läbivaatuse käigus nende suuruste suurenemist, sarvkesta läbipaistmatust, eeskambri ja laienenud pupilli süvenemist, peaks see kohe viitama kaasasündinud glaukoomi võimalusele. Sellistel juhtudel on näidustatud kiireloomuline konsultatsioon silmaarstiga ja silmasisese rõhu kohustuslik kiireloomuline uuring. Silmasisese rõhu määramine vastsündinutel ja esimese 2 eluaastal lastel ei toimu kaubaalusel, vaid ainult tonomeetritega füsioloogilise une tingimustes, mida soodustavad suhteliselt nõrgad uinutid ja rahustid (luminal, trioksasiin jne) ja mõnel juhul ka üldises seisundis.tuimestus.

Kahtlastel juhtudel tehakse tonomeetria uuesti ühe või mitme päeva jooksul. Võimaluse korral on näidustatud biomikroskoopia, gonioskoopia ja oftalmoskoopia. Nägemist saab kontrollida õpilase reageerimisega valgusele, jälgimise, fikseerimise, äratundmise reageerimisele jne. Kuni ühe aasta vanustel lastel tuleks nägemisfunktsioone üksikasjalikumalt kontrollida.

Spetsiifiliselt on vaja iseloomustada kaasasündinud keerulist glaukoomi, mida paljud silmaarstid nimetavad sageli juveniilseks (nooruslikuks) glaukoomiks. Sõltuvalt kliinilisest pildist kutsutakse glaukoomi ka vastavalt sündroomi põhimõttele (Sturge - Weber - Krabbe, Frank - Kamenetsky, Rieger jne).

Komplitseeritud kaasasündinud glaukoom, see tähendab phakomatoosist (angiomatoos, neurofibromatoos) põhjustatud glaukoom, areneb reeglina väga aeglaselt ja märkamatult, sageli ilma hüdroftalmose tunnusteta.Seda diagnoositakse üle 3-5-aastastel lastel sagedamini juhuslikult tervisekontrolli käigus, kui selgub oluline teravuse langus ja nägemisvälja piiride kitsendamine ning määratakse väike seisva süst. Silmasisese rõhu (isegi palpatsiooni) uurimisel selgub, et see on suurenenud, kuid sagedamini veidi (kuni 30 mmHg).

Angiomatoosi kõige ilmsem ja silmatorkavam märk (Sturge-Weber-Krabbe sündroom) on sinakaslilla täpp näonahal, mis paikneb piki kolmiknärvi. Leegi laigud võivad paikneda ka konjunktiivis, kooris ja muudes osades (joonis 23). Lüüasaamine võib olla ühe- ja kahepoolne.

Joon. 23. Sturge-Weberi sündroom.

Järelikult soovitab loetletud üldiste muutuste esinemine lapsel silmasisese rõhu uurimist dispansipõhimõtte kohaselt (aktiivselt, igal aastal). Tuleb märkida, et phakomatoosse glaukoomi korral, mis areneb suhteliselt kiiresti ja varakult (esimese 2 eluaasta jooksul), on progresseeruva hüdroftalmoosi tunnused võimalikud, ja lihtsa vormiga. Selle põhjuseks on angiomatoossete või neurofibromatoossete kasvu iirise-sarvkesta nurga blokeerimine.

Kaasasündinud glaukoomi on vaja eristada eeskätt sellise sarvkesta suuruse kaasasündinud anomaaliaga nagu megalokornea (makrokorn, hiiglasarv), konjunktiviit, parenhüümne keratiit ja retinoblastoom. Sarnasus megalokorneaga on ainult sarvkesta suurtes suurustes, kuid selle anomaalia korral on silma sagitaalne suurus vanuse normi piires ja sarvkesta läbipaistvust ei rikuta. Korduva korduva tonomeetria korral silmasisene rõhk ei suurene, nägemisnärvi pea ei muutu. Selliseid lapsi võetakse siiski distsiplinaarvaatluseks, neid tuleb silmasisese rõhu osas igal aastal kontrollida.

Kaasasündinud glaukoom ja konjunktiviit on haigete laste fotofoobia, blefarospasmi ja pisara esinemise korral sarnased. Konjunktiviidi korral on iseloomulik rikkalik eritis ja konjunktiivi ning glaukoomi puhul stagneerunud süst. Lisaks on konjunktiviidi korral sarvkest reeglina sile, läbipaistev ja läikiv, sellel vanusel on alati normaalsed suurused ning glaukoomi korral on see sagedamini matt ja laienenud ning suurenenud suurusega. Konjunktiviidiga ei kaasne silmasisese rõhu suurenemist.

Hajus parenhüümne keratiit võib simuleerida ka kaasasündinud glaukoomi. Sarnasus on sarvkesta hägusus ja sarvkesta sündroom, nagu dekompenseeritud glaukoomi korral. Objektiivse uuringuga selgub aga, et keratiidiga patsientidel on sarvkest ja eeskamber normaalse suurusega: õpilane on kitsendatud, mitte laienenud, seal on perikornaalkongestiivse veresoonte süstimise asemel on jäseme ja sarvkesta iseloomulik vaskularisatsioon, glaukoomil puudub. Iiris ja tsiliaarne keha on protsessis kaasatud, spetsiifilised seroloogilised reaktsioonid on positiivsed, silmasisene rõhk on normaalne või isegi mõnevõrra vähenenud. Tuleb märkida, et glütseriini või glükoosi torkimisel pole keratiidil mingit mõju, samas kui glaukoomi korral vähendavad need dramaatiliselt turset ja heledavad sarvkesta.

Kaasasündinud glaukoomi kaugelearenenud staadiumis, mida iseloomustab silma märkimisväärne suurenemine, on suurim sarnasus kaasasündinud pahaloomuline kasvaja võrkkest - retinoblastoom kaugelearenenud staadiumis. Retinoblastoomiga hüdroftalmos, vastupidiselt kaasasündinud, areneb tavaliselt läbimitu kuud(aasta või kaks) pärast sündi on eeskamber pinnapealne ning tuumor on kõige sagedamini nähtav silmapõhjas ja klaaskehas. Neid protsesse on võimalik väikelastel eristada ja õige diagnoosi teha ainult lapse põhjaliku anesteesia all läbiviidud oftalmoloogilise uurimisega.

Echobiometry ja laboratoorsed andmed aitavad võrkkesta diagnoosi kindlaks teha või selle välistada.

Kahtlustatud kaasasündinud glaukoomiga lapse uurimise ja kõigi klassifikatsioonipunktide vastuste põhjal on võimalik teha üksikasjalik kliiniline diagnoos, näiteks: kaasasündinud glaukoom,

perekondlik pärilik, kahepoolne, komplitseeritud näo angiomatoosiga, kaasuvate mikroftalmoosidega, hääldatud, dekompenseeritud, progresseeruv; või mõni muu diagnoos: parema silma kaasasündinud glaukoom, lihtne, kaugelearenenud, kompenseerimata, progresseeruv.

Mida varem ja täpsemini diagnoositakse, seda vähem traumeerivad ja tõhusamad on glaukoomatoosivastased operatsioonid, seda rohkem on lastel nägemise säilitamise võimalusi.

Kaasasündinud glaukoomi ravi on ainult kirurgiline, viivitamatu. Ainult nädala jooksul enne operatsiooni kasutatakse uimastiravi, mis hõlmab kohalike antihüpertensiivsete ravimite (pilokarpiin, fosfakool, timolool jne), aga ka üldiste ravimite määramist dehüdratsioon, häiriv teraapia glütserool, uurea, diakarb (diamox, fonuriit), viskid viskile, soolalahus lahtistav silmasisese rõhu võimaliku ajutise languse jaoks. Operatsioon valitakse sõltuvalt haiguse vormist, samuti glaukoomi staadiumist.

Samal ajal võetakse arvesse, et hüdroftalmos, vaatamata silmamuna väljendunud venitamisele, jäävad sklera ja selle kogujate venoosne siinus, ehkki neil on sageli algeline struktuur, pikka aega funktsionaalselt puutumatud. Väljavoolu takistus on sel juhul lokaliseeritud peamiselt venoosse siinuse sissepoole. Sellega seoses varajases staadiumis Lihtsa kaasasündinud glaukoomi korral näidatakse rekonstrueerivaid mikrokirurgilisi sekkumisi, mis avavad vesivedeliku juurdepääsu siinusele.

Kui sarvkest on veidi laienenud (kuni 3 mm), läbipaistev, on võimalik operatsioon - goniotoomia või goniotoomia koos goniopunktsiooniga. Neist esimeses operatsioonis tehakse gonioskoopilise kontrolli all spetsiaalse läätse abil sisselõige mesodermaalsesse koesse iirise-sarvkesta nurgas spetsiaalse nuga - goniotoomi abil. Teise operatsiooni olemus seisneb mitte ainult mesodermaalse koe hävitamises sillerdava-sarvkesta nurgas, vaid ka täiendava raja loomiseks vesivedeliku väljavooluks konjunktiivi all.

Rohkemates hilisemad etapid glaukoom, kui sarvkesta läbimõõt on märkimisväärselt suurenenud (4 mm või rohkem) ja selle läbipaistvus on häiritud, on sarvkesta serv laienenud (2–3 mm või rohkem), näidatakse nn fistuliseerumist ja nende lähedal operatsiooni toimemehhanismis. Selliste operatsioonide ühised elemendid on laiad konjunktiivklapp ja sarvkesta servas olev ava (fistul) klapi all. Need sekkumised hõlmavad diathermogonofunktsiooni, teatud tüüpi eesmist sklerektoomiairidektoomiaga, eesmine sklerektoomia koos iridenkleisisega, st haavas oleva iirise ühe või kahe jala rikkumisega sklerogoniocleisis (iridotsükloretraktsioon - jalal oleva skleraalse klapi väljalõikamine, skleraalse sisselõike kaudu iirise-sarvkesta nurga sisse viimine). Kõigi nende toimingute ajal voolab vesivedelik subkonjunktiivi ruumi.

Viimastel aastatel kasutatakse lihtsa hüdroftalmose varases staadiumis üha sagedamini valitud operatsioonina trabekulotoomiat.abväliste, mille rakendamisel sarvkesta läbipaistvuse seisund olulist rolli ei mängi. Selle sekkumise ajal all konjunktiivja sklera klapp (juurdepääs väljastpoolt) meridiaalse sisselõike abil, sklera venoosne siinus avatakse, sellesse sisestatakse õhuke (0,3 mm) sond, mis keeratakse silma iirise tasapinnas. See moodustab siinuse siseseinas tühiku ja loob selle ühenduse eeskambriga. Kui esimene sekkumine ei normaliseerinud silmasisest rõhku, korratakse selliseid toiminguid kuni 2-3 korda, harvemini sagedamini.

Lisaks neile kirurgilistele sekkumistele on võimalik kasutada kombineeritud operatsioone, mille eesmärk on niiskuse väljavoolu loomine mitte ainult subkonjunktiivi, vaid ka perikoroidaalsesse ruumi - see on sklerektoomia koos tsüklodialüüsiga ja võib-olla trabeculogoniotomy, trabeculectomy koos tsüklostoomiaga jne.

Juhtudel, kui hüdroftalmos jõuab õõnsuste sekkumiste ajal tõsiste tüsistuste tõenäosuse tõttu peaaegu absoluutsesse staadiumisse, tehakse toiminguid silmasisese vedeliku tootmise vähendamiseks - tsüklo-, angiodiathermo- või krüokoagulatsiooni, st transtsüklaarse kauteriseerimise või tsiliaarkeha sektori külmutamise või tagumised pikad tsiliaararterid.

Phacomatosis'iga komplitseeritud kaasasündinud glaukoomi operatsioonid on enamasti laia, täieliku või basaalse iridektoomia iseloomud. Nende operatsioonide eesmärk on vabastada otangiomatoossete ja neurofibromatoossete kasvu iirise-sarvkesta nurk. Juhtudel, kui kaasasündinud glaukoom koos sellega kaasnevate muutustega põhineb läätse subluksatsioonil Markezani (Marfani) sündroomide tõttu, näidatakse läätse eemaldamist ennekõike. Sageli viivad need toimingud silmasisese rõhu täieliku normaliseerumiseni, glaukomatoosse protsessi stabiliseerumiseni.

Kõik lastel kasutatavad glaukoomatoosivastased operatsioonid tehakse üldanesteesias, kasutades mikrokirurgilisi tehnikaid. Laste haiglas viibimise keskmine pikkus kaasasündinud glaukoomi uurimiseks ja kirurgiliseks raviks on umbes 2 päeva. sekkumine oli glaukoomi vormile piisav, protsessi saab stabiliseerida ja nägemisteravus pikemas perspektiivis onsuhteliselt kõrge (üle 0,3).

Reeglina ei saa pärast operatsioone, mis viisid silmasisese rõhu stabiilse normaliseerumiseni, nägemisfunktsioonid mitte ainult halveneda, vaid isegi parandada. Suurt tähelepanu pööratakse laste amblüoopia ravile, eriti ühepoolsete hüdroftalmose korral. Õigeaegselt opereeritud laste seas säilib nägemine eluks enam kui 75% juhtudest ja hilja opereeritud laste puhul - kuni 25% juhtudest. Kõigile kaasasündinud glaukoomiga lastele pärast operatsiooni tehakse range meditsiiniline läbivaatus koos kohustusliku silmasisese rõhu uurimisega vähemalt 2 korda aastas kuni 15 aastani ja seejärel täiskasvanutel.

Kaasasündinud glaukoomi õigeaegseks tuvastamiseks peavad iga mikro-lastearst (sünnitusmaja lastetoa lastearst) ja piirkonna lastearst olema valmis kiiresti ja korrektselt lahendama konkreetse situatsiooniprobleemi. Näiteks sünnitusabi anamneesist selgus, et raseduse raske käigu ja loote käsitsi tuvastamise raskuse tõttu tehti raseduse 6. kuul diagnostiline röntgen; kohaletoimetamine toimus õigeaegselt ja ilma komplikatsioonideta. Gonoblenorröa ennetamiseks tilgutati silma 2% hõbenitraadi lahus. Silmade uurimisel vastsündinu 3. elupäeval selgus paremas silmas õrn sarvkesta läbipaistmatus, selle horisontaalne läbimõõt on 11 mm, eeskambri sügavus ja pupilli laius on 2 korda suurem kui vasakul. Pärast 40-protsendilise glükoosilahuse silma sisestamist helendas sarvkest märgatavalt. Õpilasel on rohekas varjund; õige õpilase reaktsioon valgusele on loid. Palpeerimisel on parem silm kõvem kui vasakul.

Milline on kliiniline orftalmiline diagnoos? Mis on vastsündinu esimene meditsiiniline abi sünnitusmajas ja millised on järgmised sammud mikro-lastearst ja sünnitusarst?

Vastus: diagnoos - kaasasündinud, emakasisene, lihtne, esialgne, kompenseerimata parema silma glaukoom; esmaabi - instillatsioon paremasse silma iga tund 40% glükoosilahus, 1-4% pilokarpiinvesinikkloriidi lahus; edasised toimingud - üleskutse konsultatsiooniks laste silmaarstiga ja diagnoosi kinnitamisel lapse üleviimine sünnitusmajast lastehaigla silmaosakonda kiireloomulise anti-glaukoomatoosse operatsiooni jaoks, mis vähendab silmasisest rõhku.

ESIMENE GLAUCOM

Primaarse glaukoomi kardinaalsed kliinilised nähud: nägemisvälja piiride kitsendamine peamiselt nina küljelt, pimeala suurenemine, nägemisnärvi pea patoloogiline väljakaevamine, püsivalt suurenenud silmasisene rõhk, veresoonte stagneerunud süstimine sklerasse ("kobra", "meduuside", "kiirgaja" sümptomid) ja jne).Primaarse glaukoomiga patsientide tüüpilised kaebused on järgmised: silma ees (kaks silma) esinev väike mööduv udustamine, sagedamini hommikul, kohe pärast und; vikerkaare ringid valgusallikat vaadates; silma "tuimus" ("tuimus", analgeesia) tunne; valu silma piirkonnas ja sellele vastav pea pool. Suhteliselt hiljem määratakse nägemisteravuse langus ja tumeda kohanemise halvenemine. Haigus võib olla üks umbes-, kuid sagedamini kahepoolsed. See ilmneb reeglina 40 aasta pärast, kuid on ka haigusjuhtumeid varasemas eas, mil see ilmneb pahaloomulisemja kiiresti. Primaarne glaukoom areneb patsiendi ja teda ümbritsevate inimeste jaoks peaaegu märkamatult. Selle raskuse ületamisele aitavad kaasa silmasisese rõhu seisundi ja tsentraalse nägemisvälja profülaktilised uuringud 40-aastaseks saanud inimestel. Selle tulemusel tuvastatakse protsess preglaukoomi staadiumis ja see võimaldab võtta meetmeid glaukoomi arengu ennetamiseks, mida tõendab asjaolu, et glaukoomi esinemissagedus silmapatoloogia struktuuris on vähenenud enam kui 3 korda.

Primaarsel glaukoomil on põhimõtteliselt kolm patogeneetilist vormi: suletud kivisüsi, lahtine kivisüsi, segatud (kombineeritud).

Silma eesmise kambri (APC) nurga uurimiseks kasutatakse gonioskoope.

Joonis 24. CPC gonioskoopiline pilt.

1 - sarvkest; 2, 7 - skleraalne venoosne siinus; 3, 9 - sarvkesta tr ja kas bek; 4, 8 - skleraalne kannus; 5, 10 - tsiliaarne keha; b - Schwalbe eesmine piirirõngas; 11 - kammi sidemed; 12 - iirise esipind

Nurga sulgemise glaukoomsee ilmneb peamiselt iirise-sarvkesta nurga sisemise blokeerimise tagajärjel iirise juure poolt õpilase funktsionaalse obstruktsiooni tõttu. Selle põhjuseks on läätse suhteliselt tihe kokkusobivus iirisega anatoomilised tunnused silmad, nagu suur lääts, väike eeskamber jne. Sel juhul on vedeliku väljavool tagumisest kambrist häiritud, mis põhjustab silmasisese rõhu suurenemist tagumises kambris, iirise pigistamist ettepoole (iirise "pommitamine") ja iirise-sarvkesta nurga sulgemist esimesel funktsionaalsusel. ja seejärel orgaanilised.Sisemine blokaad määratakse gonioskoopiliselt. See patogeneetiline sort moodustab enam kui 30% kõigist primaarse glaukoomi juhtudest. Sellega kaasneb sageli ummikud (tursed) ja sellel on äge või alaäge kuur.

Glaukoomi äge rünnak toimub sagedamini psühho-emotsionaalsete stressitingimuste, füüsilise stressi ja muude tegurite (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, raskuste tõstmine, kaldasendis töötamine, söömishäired jne) mõjul. Rünnaku kliiniline pilt: teravad valud silmas ja peas, vähenenud nägemisteravus kuni pimedaksjäämiseni, märkimisväärne stagneerunud süstimine ja sarvkesta ödeem, pupilli laienemine, iirise tursed ja hüperemia, silmasisese rõhu järsk tõus (silm on kõva, nagu kivi). Sageli kaasneb glaukoomi ägeda rünnakuga iiveldus ja oksendamine, mis stimuleerib toidumürgitust. Mõnikord kiirgub valu südame piirkonda ja viib sellega diagnostiliste vigadeni. Niisiis, silmasisese rõhu vähendamiseks vajalike vahendite kiireloomulise väljakirjutamise asemel kasutatakse mürgituse või stenokardiahoo korral seisundi leevendamiseks ravimeid, kuid halvendatakse selle kulgu glaukoomprotsess (maoloputus, validooli, atropiini, nitroglütseriini jne võtmine). Õige diagnoosimine ja õigeaegne keeruline konservatiivne ravi kõrvaldavad reeglina primaarse glaukoomi ägeda rünnaku 24 tunni jooksul, taastavad täielikult nägemise ja normaliseerivad silma seisundi ja silmasisese rõhu.

Avatud nurga glaukoom. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on avatud nurgaga glaukoom peamiselt kahe tegurirühma tagajärg - anatoomiline eelsoodumus sklera venoosse siinuse blokaadi (kokkuvarisemise) tekkeks ning trabeekuli ja eesmise koroidi düstroofsed muutused. Närvisüsteemi, endokriinsed ja ainevahetushäired mängivad rolli avatud nurga glaukoomi esinemises niivõrd, kuivõrd need muudavad düstroofsete muutuste raskust ja levimust (A. P. Nesterov). Vesivedeliku väljavoolu lihtsus haiguse progresseerumisel järk-järgult, kuid pidevalt väheneb ja silmasisese rõhu keskmine väärtus tõuseb.

Avatud nurga glaukoomi iseloomustab märkamatu krooniline kulg. Sageli tuvastatakse see haigus nägemise olulise langusega, mille kohta patsient pöördub arsti poole. Samal ajal määratakse mõõdukalt suurenenud silmasisene rõhk ja vaatevälja väljendunud ahenemine mitte ainult nina küljest, vaid ka igast küljest (kontsentriline), nägemisnärvi pea atroofiline glaukomatoosne väljakaevamine on silmapõhjas nähtav. Silma eesmine osa on peaaegu muutumatu, võib esineda ainult "emnsariya" ja "kobra" sümptomeid. Gonioskoopiaga tundub, et iirise-sarvkesta nurk on avatud, mõnikord on selles pigmendiladestusi.

Primaarse glaukoomi diagnoosimine hõlmab silmasisese rõhu (igapäevane, kahetunnine tonomeetria), silma hüdrodünaamika (elektrooniline või lihtsustatud tonograafia) uurimist, nägemisvälja piiride määramist, pimeda kanna suurust, silma eesmise osa biomikroskoopiat, gonioskoopiat, oftalmoskoopiat. Mõnikord kasutatakse glaukoomi varajaseks diagnoosimiseks niinimetatud provokatiivset mahalaadimist (pilokarpiin, novokaiinne jne), samuti stressi (vett joomine, ortokliiniline, müdriaatiline) ja muid teste. Intraokulaarset rõhku ja nägemisvälja uuritakse enne ja pärast provokatiivseid teste. Positiivsed testid (silmasisese rõhu langus või tõus teatud summa võrra) näitavad selle regulatsiooni rikkumist. Mööduva silma hüpertensiooniga isikutele tehakse põhjalikum instrumentaal- ja riistvara oftalmoloogiline ning üldine uuring ja range arstlik läbivaatus.

Tuleb märkida, et mõnikord on glaukoomi segamini esialgse kataraktiga. Glaukoomi ja katarakti sarnasus seisneb selles, et pupilli piirkond on külgvalgustusega hallikas-rohekas ja nägemine võib järk-järgult väheneda. Kuid biomikroskoopia, oftalmoskoopia ja tonomeetria abil ei leita nende kahe haiguse vahel midagi ühist, välja arvatud nägemise halvenemine.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse mõnikord läbi ägeda iridotsüklitiga, kuid siin piirab sarnasust ainult valu ja nägemise halvenemine, kuid nende kahe silmahaiguse muud nähud on erinevad.

Primaarse ja kaasasündinud glaukoomi põhierinevus seisneb selles, et kaasasündinud glaukoom põhineb alati jämedatel morfoloogilistel muutustel, peamiselt iirise-sarvkesta nurgal, mis põhjustab silma silmapaistvat laienemist. Primaarse glaukoomi korral on iirise-sarvkesta nurga morfoloogilised ja funktsionaalsed muutused sagedamini subkliinilised tegelaneja silma suurus praktiliselt ei muutu. Nende glaukoomi sarnasus on ainult selles, et mõlemal juhul on suurenenud silmasisene rõhk ja nägemisfunktsioonid halvenevad.

Silma seisundi korrektsemaks hindamiseks primaarses glaukoomis, patoloogiliselt orienteeritud ravi valimisel võeti vastu haiguse klassifikatsioon (M. M. Krasnov, A. P. Nesterov, A. Ya.Bunin), mis iseloomustab kuju (suletud nurga, avatud nurga, segatud), staadiumi ( algne -I, edasijõudnud - II , kaugel -III , absoluutne (terminal) -IV ; glaukoomi kahtlus), silmasisese rõhu seisund (normaalne - A, mõõdukalt suurenenud - B, kõrge - C, äge rünnak), nägemisfunktsioonide dünaamika (stabiliseeritud, stabiliseerimata).

Glaukoomi vorm on kindlaks tehtud biogoniomikroskoopiliste ja topograafiliste andmete põhjal. Protsessi etappi hinnatakse nägemisfunktsioonide ja nägemisnärvi pea seisundi järgi. Esialgses etapis on ainult nihe veresoonte kimp ketta ninaküljele ja ahendades vaatevälja piire 45 ° -ni. Kaugele jõudnud staadiumit iseloomustab nägemisnärvi pea atroofilise patoloogilise väljakaevamise olemasolu ja nägemisvälja piiride kitsendamine 45 ° -st 15 ° -ni. Kaugele arenenud glaukoom diagnoositakse siis, kui nägemisväli on kitsendatud 14 ° -st fikseerimispunkti.Absoluutne staadium on peaaegu täielik (valguse ebakindel tajumine) või täielik (valgustundlikkuse puudumine) pimedus.Normaalne silmasisene rõhk eeldab mitte rohkem kui 25–26 mm Hg. Art., Mõõdukalt suurenenud - 26-32 mm Hg. Art. Ja kõrge - üle 32 mm Hg. Art. Protsessi dünaamika kehtestatakse nägemisfunktsioonide (teravus ja nägemisväli) stabiliseerumise või edasise languse alusel.

Klassifikatsiooni arvesse võttes võib diagnoosi sõnastada näiteks järgmises vormis: esmane glaukoom, kahepoolne, arenenud (II ), mõõdukalt suurenenud (c) silmasisese rõhuga, stabiliseerimata.

Primaarse glaukoomi ravi, erinevalt kaasasündinud glaukoomist, on peamiselt ravim ja ainult silmasisese rõhu normaliseerumise puudumisel võib osutuda vajalikuks teha anti-glaukomatoosne operatsioon.

Primaarse glaukoomi konservatiivne ravi seisneb sellise ravimirežiimi väljatöötamises, mis tagaks silmasisese rõhu normaalse seisundi päevasel ajal(eriti hommikul, enne ärkamistpärast magamist 11–12 h) ja nägemisfunktsioonide stabiliseerumist.

Arsenal ravimid aja jooksul muutub tänu teadusuuringute arengule, uute ravimite tootmisele.

Praegu on lokaalsetest antihüpertensiivsetest ravimitest, mida kasutatakse IOP normaliseerimiseks nurga sulgemise glaukoomi korral, kõige levinumad nn kolinomimeetikum(miiootika) tähendab õpilast ahendavat. Nende hulgas on kõige sagedamini kasutatavad pilokarpiinvesinikkloriid (1-4%) ja atsüklidiin (3-4%). Kasutatakse ka antikoliinesteraasi vastaseid miiootilisi aineid: fosfakool (0,02%), armiin (0,005-0,01%). Neid pikaajalise kasutamisega tugevaid ravimeid iseloomustavad aga mitmed kõrvaltoimed (kataraktogeenne toime, terav mioos, mis vähendab nägemist läätse skleroosi korral, õpilase pigmendipiiri tsüstid jne).

Avatud nurga glaukoomi korral kasutatakse sagedamini vahendeid, mhüpotensiivse toime mehhanism on seotud trabekulaarse tsooni ödeemi vähenemisega, vesivedeliku väljavoolu paranemisega silmast jasilmasisese vedeliku moodustumise kiiruse vähenemine.

Adrenergilised ravimid, suurendavad tooni,parandada ringlusnägemisnärvisüsteem.

Alfanag on selektiivne alfa-adrenergiline agonist, brimonidiin (brimonal) on selektiivne alfa-2-adrenergilise retseptori agonist .Neil on kahekordne toimemehhanism: nad vähendavad silmasisest rõhku, vähendades silmasisese vedeliku tootmist ja suurendades uveoskleraalset väljavoolu.Laialdaselt kasutatudβ- blokaatorid (timolool, arutimol, fumigeeritud, betalmik), mis vähendavad silmasisest rõhku. Nende hüpotensiivne toime on seotud vesivedeliku tekke pärssimisega.Tuleb meeles pidada, et selle rühma ravimeid kasutatakse brohiaalastma ja bradükardia korral ettevaatusega. Mõnikord jax on soovitatav kasutada samaaegselt sümpatomimeetiliste ravimite määramisega, mis kompenseerib neid puudusi. Selektiivsete beetablokaatorite hulka kuuluvad betalmik ja betoptikS, mida on vähem kõrvaltoimed bronho-kopsu ja südame-veresoonkonna süsteemidele.

Pealegi lisaks võib kasutada aineid, mis vähendavad vesivedeliku teket - süsihappeanhüdraasi inhibiitorid: silmatilkade (aso) või tablettide (diakarb, hüpotiasiid) kujul jne. Mõnikord kasutatakse sees osmootseid diureetikume (uurea, mannitool, mannitool, glütserool, glütseroskorbaat), intravenoosselt.

Kõiki loetletud vahendeid või nende konkreetset (individuaalset) kombinatsiooni manustatakse patsiendile 2-3 korda päevas. Ägeda rünnakuga glaukoomkõigepealt on ette nähtud pilokarpiinvesinikkloriidi 1-2% lahuse paigaldamine. Esimese tunni jooksul viiakse instillatsioonid läbi iga 15 minuti järel, iga 30 minuti järel 2 tunni jooksul, seejärel iga tunni järel. Samal ajal on ette nähtud diakarb, glütseroskorbaat, soolalahusega lahtistav aine, anesteetikumid, valuvaigistid, kuumad jalavannid. Soovitav on templid panna kaanid. Vajadusel süstitakse lihasesse lüütilisi segusid: 1 ml aminatsiini, 1 ml difenhüdramiini või 2 ml diprasiini (pipolfeen), 1 mg promedooli. Pärast süstimist peaks patsient hoiduma voodis 3-4 tundi ortostaatilinekokkuvarisemine. Kui rünnak ei lõpe 24 tunni pärast, tehakse glaukomatoosivastane operatsioon. Suret ja patsiendid on peamiselt piimatooted, piiratud vee ja vürtsidega.

Piirang on näidatud kehaline aktiivsus, kaldu töötamise ja kuumades poodides töötamise keeld. Patsientidel soovitatakse mitte suitsetada, mitte tarvitada alkoholi, kanda rohelisi prille ja mitte viibida pimendatud ruumis; maga parem valgusega, tee trenni.

Kirurgia esmane glaukoom koosneb operatsioonidest sklera ja trabeekuli, iirise, tsiliaarkeha ja veresoonte venoosse siinuse korral. Igal neist põhimõtteliselt erinevatest toimingutest on näidustused ja vastunäidustused, sõltuvalt glaukomatoosse protsessi vormist ja staadiumist. Spetsiifilise sekkumise valimise aluseks on taseme diagnoosimine (vesivedeliku hiline väljavool) enne operatsiooni ja operatsioonilaual.

Nurga sulgemise glaukoomi ägeda rünnaku korral on eelistatav modifitseeritud väline iridektoomia.

Kõige laiemalt olid avatud nurga glaukoomi korral sellised mikrokirurgilised sekkumised nagu sinusotoomia, trabekulektoomia, trabeculocyclostomy vastavalt M. M. Krasnovile, trabeculotomy, sinusotomy koos trabeculospasis vastavalt A. P. Nesterovile, samuti kombineeritud operatsioonid.

Eriti levinud on sinusotrabekulektoomia - trabeekuli ja siinuse väikeste piirkondade eemaldamine siseseina sisselõikega. Niisiis on täiendav võimalus vesivedeliku väljavooluks sklera venoosse siinuse lõigatud otste kaudu silma ja tuhara drenaažisüsteemi kaudu, mis moodustatakse skleraklappide piiril subkonjunktiivi pehmenduseks.

Joonis 25. Glaukoomi kirurgiline ravi - sinusotrabekulektoomia.

Kirurgiline ravi on efektiivne ja viib silmasisese rõhu normaliseerumiseni umbes 75% juhtudest. Silmasisese rõhu normaliseerimine ei peata aga alati nägemisfunktsioonide langust. Seetõttu viiakse igal aastal 2-3 korda läbi ravikuurid, mille eesmärk on parandada silma kudede trofismi: kokarboksülaas, cavinton, ksantinooli nikotinaat (kaebemiin), neuroprotektiivsed ained (tserebrolüsiin) jne. Patsientide ravi enne ja pärast operatsiooni peaks olema rangelt individuaalne.

Viimasel kümnendil on kliinilises praktikas üha enam kasutusele võetud vähem traumeerivaid ja ülitõhusaid glaukoomi "noavaba operatsiooni" meetodeid, laserravi - lasergoniopunktsioon, trabeculoplasty, tsüklotrabeculospasis, iridektoomia, mida teostatakse ambulatoorselt. Kõik glaukoomiga patsiendid peavad olema dispanserilise vaatluse all.

Tuleb märkida, et pärast glaukoomi kirurgilist ravi, isegi täieliku rõhu normaliseerimisega, glaukoomi diagnoosi ei eemaldata. Diagnoosile lisatakse sõna opereeritud glaukoom, sest muutused nägemisväljas, nägemisnärvi pea väljakaevamine, selle atroofia tunnused on pöördumatud. Sellistele patsientidele teostatakse kliiniline vaatlus ja troofiline konservatiivne ravi 2 korda aastas, samuti IOP kontroll.

TEISTE GLAUCOMA

Teisene glaukoom kutsuskõigepealt silmasisese rõhu pikaajaline ja püsiv tõus, mis omakorda viib teiste sümptomite ilmnemiseni - nägemisnärvi pea patoloogiline väljakaevamine ja nägemisvälja kitsendamine.

Sekundaarne glaukoom võib tekkida seoses silma membraanides esinevate eksogeensete ja endogeensete tegurite põhjustatud eksogeensete ja endogeensete põletikuliste protsessidega, mis on põhjustatud silmavigastustest ja kontuuridest, läätse patoloogiast (fakogeenne), silmasisese kasvaja kasvu põhjal jne.

Pikka aega diagnoosimata, jajärelikult on ravimata sekundaarne glaukoom, nagu primaarne glaukoom, nägemise ja pimeduse sagedane põhjus.

Sekundaarse glaukoomi ravi on alati kirurgiline. Selle eesmärk on kõrvaldada haiguse põhjus (katarakti ekstraheerimine, kasvaja eemaldamine).

Lastel ilmneb sekundaarne glaukoom kõige sagedamini uventa, retinoblastoomi, mitmesuguste silmavigastuste taustal, pärast kaasasündinud katarakti eemaldamist. Selle patoloogia ravimisel tuleks eelnevalt tegeleda sekundaarse glaukoomi ennetamisega (rekonstrueeriv silmasisene kirurgia, iirise esi- ja tagumise adhesiooni kõrvaldamine, järjestikuste kataraktide eemaldamine jne). Silmasisese rõhu vähendamiseks on sageli vaja korduvaid toiminguid.

SILMA HÜPOTOONIA

Silma hüpotensioon, see tähendab silmasisese rõhu langus rohkem kui 7-8 mm Hg. Art., Võrreldes normiga, tuleneb kohalikest (silma) ja üldistest haigustest. Hüpotensioon on seotud produktsiooni vähenemise, vesivedeliku suurenenud väljavoolu või nende protsesside kombinatsiooniga. Lastel on hüpotensioon sagedamini uveiit, pärast silmasiseseid operatsioone (glaukoomi, katarakti, võrkkesta irdumise korral), silmakahjustustega (läbitungivad haavad, nüri trauma).

Silmasisese rõhu langust mõjutavate tegurite hulgas võib olla atsidoos diabeedi ja üldise arteriaalse hüpotensiooni taustal. Silma pikaajaline hüpotensioon põhjustab silmasisese struktuuri trofismi ja su b-ja silmamuna atroofia koos nägemisfunktsiooni samaaegse langusega.

Silma hüpotensiooni ravi on etioloogiline ja sümptomaatiline, sageli konservatiivne. Näidatud on biostimulandid (aaloe, vitamiinid, adenosiintrifosforhape, püogenaal, vereülekanne jne). Kui kohaliku ja üldise uimastiravi tulemusel ei olnud võimalik silmasisest rõhku normaliseerida, siis nad süstisid silma (klaaskehasse) healoni, autoseerumit ja muid ravimeid ning konjunktiivi alla süstiti 10% kofeiini lahus.

GLAUKOOMIGA Patsientide tuvastamine ja levitamine.

Glaukoom kuulub haigustesse, millel on märkimisväärne sotsiaalne kaal, kuna see on üks peamisi kohti pimeduse põhjustajate hulgas. See haigus on ravimatu, kuid täielikku pimedust saab vältida, kui see tuvastatakse õigeaegselt ja patsient võetakse pideva dispanseriarsti järelevalve all ning viiakse läbi asjakohane ravi. Glaukoomiga patsientide varajane avastamine viiakse läbi elanikkonna ennetavate uuringute kaudu. Üldjuhul kontrollitakse üle 40-aastaseid isikuid. Aktiivne kontroll viiakse läbi otse töökohal või arsti juurde helistades. Isikud, kes otsivad abi muude tervisehäirete korral, peaksid läbima pideva ennetava kontrolli.

Ennetav ülevaade koosneb kahest etapist:

1. Kahtlustatud glaukoomiga (silmasisene rõhk) isikud27mm hg ja veel; on kaebusitüübid glaukoomi korral; silmade seisundi oluline erinevus; objektiivsel uurimisel täheldatakse haiguse tunnuseid, väike eeskamber,pommitamine iiris, nägemisnärvi pea füsioloogilise väljakaevamise laienemine).

2. Polikliinikus, seejärel ravitakse glaukoomikahtlusega inimeste üksikasjalikku uurimistglaukoomkontoris ja vajadusel ka haiglas.

Kliiniline läbivaatus hõlmab süstemaatilist seisundi jälgiminepatsiendid, glaukoomi ja kaasuvate haiguste ratsionaalne ravi, patsientide tööhõive ja elamistingimuste parandamine, tervisehariduslik töö elanikkonnaga. Dispanseriteenus sisaldab 3 linki: silmakabinet;glaukomatoosne kapp; haigla.

Polikliiniku silmakabinetis antakse igale patsiendile ja glaukoomikahtlusega isikutele ambulatoorne kaart. Külastadesglaukoom kabinet kontrollib nägemisteravust, murdumist, lennuvaatlust, mõõdabsilmasisene rõhu all, teostage silma eesmise osa ja silmapõhja oftalmoskoopia. Sellised kontorid luuakse tavaliselt linna piires; nad tuvastavad aktiivselt patsiente ja süsteemi juhtiminedispanseriteenused, osutavad konsultatsioone, viivad läbi sanitaarharidustöid, koolitusi, tegelevad raamatupidamise ja aruandlusega. Glaucomni kontorid saadavad patsiendi statsionaarsele kontrollile ja ravile.

Haiglate roll ambulatoorsete teenuste süsteemis on pakkuda spetsiifilist diagnostilist ja meditsiinilist abi glaukoomiga patsientidele.

1-02-2014, 14:29

Kirjeldus

Lääts on üks silma olulisemaid optiliselt aktiivseid struktuure ja komponente. Selle normaalne toimimine on võimalik ainult siis, kui säilitatakse läbipaistvus, õige asukoht ja struktuur. Objektiivi hägustumine või nihestus põhjustab nägemise halvenemist ja majutuse toimingu rikkumist. Seetõttu on läätse patoloogia varajane diagnoosimine ja ravi oluline osa, eriti laste oftalmoloogias.

Läätse kaasasündinud patoloogilised seisundid hõlmavad selle arengu anomaaliaid (mikrofakia, sfäärofakia, eesmine ja tagumine lenticonus või lentiglobus, koloboma) ja asukoht (subluksatsioon või dislokatsioon), samuti kaasasündinud läbipaistmatus (kae, vaskulaarse koti jäänused, pupillidevaheline membraan). Aphakia, läätse kaasasündinud puudumine, on äärmiselt haruldane. Lisaks on võimalik omandada läätse patoloogia. Need on nihestused ja hägusused, mis on põhjustatud mitmesugustest üldistest ja kohalikest põhjustest, sealhulgas vanusega seotud muutused (seniilne katarakt).

KRISTALNE ARENGU ANOMAALID

Mikrofakia (väike lääts)

Silma eesmise osa muutused mikrofakia tõttu avalduvad eesmise kambri mõningase süvenemise ja ebatasasusega, silmamuna liikumisel tuvastatava väikese iridodoneesiga (iirise värin), samuti nägemise enam-vähem väljendunud vähenemisega, mis on tingitud ametropiast ja kohanemisvõime nõrgenemisest. Isegi õpilase väikese laienemise korral mikrofakia juuresolekul on väikese läätse ja tsiliaarsidemete kontuurid nähtavad edastatavas valguses ja külgvalgustuses. Oftalmotoonuse suurenemist saab tuvastada palpatsiooni ja tonomeetria abil.

Ravi on kirurgiline ainult siis, kui prillidega korrigeeritud nägemisteravus on madalam 0,2 ... Operatsioon seisneb läätse eemaldamises, millele järgneb sobivate prillide või kontaktläätsede määramine või silmasisese läätse (IOL) kasutuselevõtt. IOL-i eemaldatud läätse asendamine on kõige parem puberteedieas (keskkool, noorukiea).

Macrophakia (suur objektiiv)

See anomaalia väljendub madalas eeskambris, nägemisteravuse vähenemises ja kohanemisvõime nõrgenemises. Silmasisene rõhk võib suureneda. Makrofaakia täpsem diagnoos tehakse biomikroskoopiliste ja ehho-oftalmograafiliste uuringute põhjal. Makrophakiat võib pidada ka lentiglobuseks.

Ravi on sama nagu mikrofakia puhul.

Lendiconus võib olla kas eesmine või tagumine.

Sel juhul on läätse koonuskujulisel osal erinev kumerusraadius ja kõrgus. Eesmist lentikoniust võib kahtlustada eeskambri vähenenud suuruse ja ebatasasuse, nägemise halvenemise ja majutuse halvenemise tõttu. Tagumist lentikoniust saab tuvastada ainult skiaskoopia, biomikroskoopia ja ehhoaftalmograafia abil. Ainult madal nägemisteravus võib viidata tagumise läätse esinemisele. Lendiconuse juuresolekul on sagedamini segatud ebaregulaarne läätse astigmatism, mida prillidega praktiliselt ei saa parandada.

Ravi on sama nagu mikro- ja makrofakiaga.

Objektiivi nihestus

võib avalduda subluksatsioonina (joonis 98), dislokatsioonina eeskambris või klaaskehas. Sõltuvalt läätse tüübist ja nihestusastmest võivad silma eesmise osa muutused olla erinevad. Erineval määral langeb nägemisteravus ja häiritud on majutus. Märgitakse eeskamber, pupilli suurus ja jäikus (süveneb või väheneb) ja iridodonees. Sageli ilmneb sümptomaatiline (sekundaarne) hüpertensioon (suurenenud silmasisene rõhk), mis muutub sekundaarseks glaukoomiks. Hüpertensiooni põhjused on erinevad ja sõltuvad dislokatsiooni olemusest (tsiliaarkeha ärritus, iirise-sarvkesta nurga blokeerimine).

Kõige sagedamini ilmneb läätse dislokatsioon Marfani ja Markezani sündroomidega. Protsess on kahesuunaline.

Ravi on ainult operatiivne ja seisneb peamiselt subluksatsiooni või nihkunud läätse eemaldamises. Näidustuste ja operatsiooni aja küsimus otsustatakse sõltuvalt silmasisese rõhu ja nägemisteravuse seisundist. Pikaajaline hüpertensioon, isegi suhteliselt hea nägemise korral, on näidustus operatsiooniks. Operatsioonimeetodi valik sõltub nii nihestuse olemusest kui ka nägemise seisundist.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et läätse arengu ja asukoha kõrvalekalletega kaasneb peaaegu alati nägemisteravuse langus ja sageli strabismuse ilmnemine. Kõrvalekallete diagnoosimine on keeruline ja on võimalik peamiselt kliinilise refraktsiooni uurimise "leiduna". Seetõttu peaksid pediaatrid suunama lapsed alati silmaarsti juurde, et kontrollida ühe aasta vanuste laste kliinilist refraktsiooni.

CATARAKTSID

Kõigi kataraktidega, st läätse läbipaistmatusega kaasneb nägemisteravuse langus kuni valguse tajumiseni. Vaegnägemine põhjustab tavaliselt nüstagmuse ja strabismuse, aga ka amblüoopia arengut. Kae klassifitseeritakse kaasasündinud või omandatuks. Kaasasündinud kae võib olla erineva päritoluga: mõned neist on pärilikud (perekondlikud), teised on emakasisese patoloogia tagajärg. Niisiis, kaasasündinud katarakti põhjus võib olla hüpokaltseemia ja hüpotüreoidism rasedatel.

Kaasasündinud katarakti põhjus võib olla ka rasedate naiste suhkurtõbi, toksoplasmoos, viirusnakkused (punetised) raske vorm. Kaasasündinud katarakti olemuse saab igal üksikjuhul kindlaks teha, võttes põhjaliku perekonna ajaloo ja uurides raseduse kulgu.

Lisaks tuleks eristada statsionaarset kae (teatud eranditega - kaasasündinud) ja progresseeruvat (peaaegu kõik omandatud) kae. Teadaolevalt on oluline kataraktide jagunemine vastavalt nende lokaliseerimisele ja läbipaistmatuse massiivsusele. Nii on kaasasündinud kataraktide hulgas sagedamini polaarsed, tsoneraalsed (kihilised), tuuma-, membraani-, kortikaalsed, difuussed (täielik, täielik) jne ja omandatud kataraktide hulgas - esialgne, ebaküps, peaaegu küps, üleküps või osaline, puudulik, täielik.

Läätsede läbipaistmatuse intensiivsuse kaudseks märgiks on iga kataraktiga lapse või täiskasvanu nägemisteravuse languse suurus (aste). Olulist rolli mängivad kataraktiga inimestel silmade patoloogiline seisund (põletik, trauma jne) ja kogu keha (suhkruhaigus, toksoplasmoos jne).

Lastel katarakti täielikuks iseloomustamiseks, diagnoosi selgeks formuleerimiseks, ravi õigeks valimiseks ja operatsioonijärgseks prognoosimiseks on soovitatav kasutada katarakti kliinilist klassifikatsiooni (tabel 16).

Kaasasündinud kae

Kaasasündinud katarakti keskmine esinemissagedus 5 kohta 100 000 lapsed. Kaasasündinud katarakti kõige kättesaadavam ja lihtsam tunnus nende lokaliseerimise ja läbipaistmatuse intensiivsuse osas.

Polaarne katarakt

(Joonis 99) on iseloomustatud vastavalt halli või valkja tämbri esinemisega vastavalt õpilaspiirkonna keskpunkti 2 läbimõõduga mm. Need kataraktid võivad paikneda läätsekapsli eesmistes või tagumistes positsioonides. Polaarne katarakt on peamiselt nähtav palja silmaga. Polaarsed kataraktid tuvastatakse edastatavas valguses või, mis kõige parem, biomikroskoopia abil. Polaarne katarakt on peaaegu alati kahepoolne.

Kui polaarkatarakt ei hõivata enamikku õpilast ja paikneb mõnevõrra ekstsentriliselt väljapoole (kõige tugevamalt väljenduv optiline tsoon asub mõnevõrra allpool ja sissepoole), siis nägemisteravus oluliselt ei vähene ja kui need vastavad kogu õpilase suurusele, siis nägemisteravus väheneb märkimisväärselt. Kui nägemine on vähenenud, laieneb õpilane müdriaatiliste vahenditega ja kui see ei paranda nägemist, pöörduvad nad operatsiooni poole.

Täielik (hajus, kokku) katarakt

mida iseloomustab kogu läätse hägustumine, mis määratakse laienenud pupilli tingimustes (joonis 100). See on sageli kahepoolne. Nägemine väheneb valguse tajumiseni õige projektsiooniga.

Kirurgiline ravi esimestel elukuudel kuni aasta.

Membraanne katarakt

erineb selle poolest, et sellel on reeglina kogu läätse hägusus. Eesmise ja tagumise kapsli vahel pole peaaegu ühtegi läätse massi ja läätsel puudub sfäärilisus. See väljendub asjaolus, et membraani kataraktiga laste silma eeskamber on sügavam kui näiteks täieliku katarakti korral on ka iridodonees. Nende kataraktide diagnoosimist on võimalik selgitada biomikroskoopia ja ehhobiomeetria abil (ühe läätse kajatipp kahe asemel). Objektiivi nägemine koos membraansete kataraktidega puudub ja määratakse ainult valguse tajumine õige projektsiooniga.

Kirurgiline ravi varases eas (elu esimene pool).

Tsonaalne (kihiline) katarakt

(Joonis 101) tuvastatakse sagedamini esimestest sünnipäevadest alates, kuid see võib areneda esimesel eluaastal. Sellist katarakti saab diagnoosida alles pärast õpilase laienemist. See ilmneb halli ümardatud laiguna (ketas) selge servaga keskel ja asetseb sellel serval, sellega risti, „ratturite” protsesside abil, kus on valgustusalad (rõngaste tüüp). Läbiva valguse korral on kataraktil õpilase perifeerse osa roosa taustal ebaühtlane tumehall värv. Oftalmoskoopiaga on silmapõhja üksikud alad nähtavad. Tavaliselt on tsooniline katarakt kahepoolne. Nägemisteravus on märkimisväärselt vähenenud, kuid paraneb koos õpilase laienemisega.

Ravi on tavaliselt kiire. Operatsiooni näidustuseks on nägemisteravuse väärtus (vähem 0,2 ).

Tuumakatarakt

sarnaneb mõnevõrra polaarsete ja tsoonsete kataraktidega. Pärast pupilli laienemist ja eriti koos biomikroskoopiaga leitakse aga, et läätse läbipaistmatus paikneb mitte pealiskaudselt (nagu polaarselt) ja mitte kihtide kujul (nagu tsoonikujuliselt), vaid vastab läätse niinimetatud embrüonaalsele tuumale. Ülejäänud lääts on läbipaistev ja silmaümbruse erkpunane refleks on läbipaistmatuse tsooni taga nähtava valgusega nähtav. Oftalmoskoopiaga on silmapõhja seisund nähtav. Nägemisteravus on märkimisväärselt vähenenud, suureneb õpilase laienemise korral.

Kirurgiline ravi madalama nägemisteravusega 0,2 .

Kortikaalne katarakt

see tuvastatakse peamiselt juhuslikult, kui on vaja õpilase laienemist, samal ajal kui läbipaistmatus on läätse ekvatoriaaltsoonis nähtav. Ülejäänud pikkuses on lääts läbipaistev, silma rinnus on selgelt nähtav. Suur nägemisteravus.

Ravi tavaliselt ei anta.

Polümorfne katarakt

(Joonis 102), nagu nimigi viitab, iseloomustab atüüpism, mitmesugused läbipaistmatused erinevad osakonnad objektiiv; läbipaistmatus vaheldub läbipaistvate aladega, mille kaudu on silmapõhi nähtav. Sõltuvalt läbipaistmatuse intensiivsusest ja ulatusest väheneb nägemisteravus erineval määral.

Selliste kataraktide ravi on sageli kirurgiline.

Katarakti massiivsuse tuvastamiseks ja hindamiseks peab iga arst hoolikalt uurima õpilase pindala ja määrama nägemisteravuse. Kui seda pole võimalik teha (lapse väikese vanuse tõttu), tuleb meeles pidada, et nägemise kaudne märk on just massiivne läbipaistmatus (õpilase piirkond on suletud). Sõltuvalt kõige paremini korrigeeritud silma nägemisteravusest, samuti läätse läbipaistmatuse suurusest ja intensiivsusest otsustatakse katarakti ravi otstarbekuse, ajastuse ja meetodite küsimus.

Katarakti raskuse hindamisel on äärmiselt oluline mitte ainult läätse seisund, vaid ka selle põhjustatud tüsistused. Nende hulgas on kõige tavalisemad nüstagm ja kõõlus. Lisaks on katarakti (eriti filmilise ja täieliku) tagajärjel silma võrkkesta alaarenemine silma ebapiisava valguse pakkumise tõttu, samuti silma passiivsuse tõttu nn obskuratsiooni amblüoopia. Need visuaalse analüsaatori talitlushäired vajavad pärast katarakti kõrvaldamist spetsiaalset, mõnikord pikaajalist ja mitte alati tõhusat ravi. Seetõttu on lastel katarakti varajane diagnoosimine ja sobiv ravi (müdriaas koos lokkis valgustatusega) loetletud tüsistuste ennetamiseks või vähendamiseks väga olulised. Alates esimestest elupäevadest või nädalatest peaksid vastsündinud seda tegema 1-2 üks kord nädalas kuni 5-6 elukuud (enne operatsiooni) mitmesuguste müdriaatiliste ainete matmiseks.

Sama oluline on arvestada samaaegsete kohaliku iseloomuga patoloogiliste muutustega või üldiste raskete kannatuste (suhkurtõbi, teetania jne) vormis. Katarakti ravi nendel lastel on vähem efektiivne kui lihtsa ja keeruka katarakti ravi.

Ravi meetodite ja ajastuse valimine, samuti prognoosi ja taastusravi kindlaksmääramiseks on vaja diagnoos formuleerida rangelt vastavalt klassifikatsioonile: näiteks katarakt, kahepoolne, kaasasündinud, perekondlik pärilik, tsoneraalne, II aste, komplitseeritud strabismus, kaasnev kaasnev parema silma aniridia või katarakt, kaasasündinud, emakasisene, täielik, III aste, lihtne. Muidugi, perearsti jaoks on diagnoos lubatav: "Parema silma katarakt, osaline strabismusega."

Esimesel juhul on vaja ravida katarakti, strabismi ja aniridiat, see tähendab, et prognoos on kaheldav. Teisel juhul on vaja ainult hägune lääts eemaldada. Hea tulemus on väljaspool kahtlust.

Järjestikused kae

Läätsede läbipaistmatus, mis tekivad erinevate silmahaiguste (lühinägelikkus, glaukoom, uveiit, võrkkesta irdumine, pigmentaarset võrkkesta degeneratsiooni), mürgitust (elavhõbe, nitraadid, emakasarved) põhjustavate üldiste haiguste (suhkurtõbi, teetania, kollagenoos jne) taustal, valkude nälg, ioniseeriv kiirgus, trauma jne. Paljud autorid nimetavad neid kaerakte keeruliseks (nõuetele vastavaks).

Lastel esinevad järjestikused kataraktid kõige sagedamini trauma, uveiidi, suhkruhaiguse ja teetania tõttu.

Täiskasvanutel tekivad järjestikused (keerulised) kataraktid sageli kõrge lühinägelikkuse, primaarse glaukoomi ja nahahaiguste (dermatogeenne katarakt) jne mõjul.

Diabeetiline kae

leitud 1-4% haiged lapsed suhkurtõbi.

Katarakti teke suhkruhaigusega lastel ja noorukitel näitab peaaegu alati haiguse rasket kulgu. Kuid see paralleelsus ei ole tüüpiline suhkruhaigusega eakatele. Tavaliselt on diabeetiline katarakt kahepoolne, kiiresti progresseeruv. Läbipaistmatus paikneb eraldi hallide tükkidena ja on nähtav eesmise kapsli epiteeli all ja sageli tagumise kapsli epiteeli all.

Läätse katarakti-eelne seisund

nii lastel kui ka täiskasvanutel iseloomustab seda tavaliselt kliinilise refraktsiooni muutus. Objektiiv on endiselt läbipaistev ja patsiendid näevad juba kaugemalt. See seisund halveneb kiiresti (nädalad). Ilmub nn mööduv lühinägelikkus, mis võib insuliinravi mõjul kiiresti kaduda. Kui ravi ei kompenseeri diabeetilist protsessi, võib mööduva lühinägelikkuse, mis teadlaste sõnul on läätse turse tõttu kapsli suurenenud läbilaskvuse tõttu vesivedeliku suhtes, asendada läätse läbipaistmatusega.

Meditsiiniline ja kirurgiline ravi. Nii nagu mööduv lühinäge kaob ratsionaalse ravi mõjul, võivad ka suhkurtõbi katarakti aktiivse diabeedivastase ravi tagajärjel taanduda. Uimastiravi mõju puudumisel on katarakti ekstraheerimine võimalik.

Hüpoparatüreoidne (teetaniline) katarakt

ilmneb varases lapsepõlves seoses teetanuse ja spasmofiiliaga. Läbipaistmatus katab reeglina läätse pinnakihid. Kui haigus lõpeb kiiresti, lükkavad need läätse hägused kihid hiljem moodustatud läbipaistvate masside abil sissepoole, luues pildi kihilisest kataraktist, millel on läbipaistev südamik, hägune kiudude kiht ja läätse läbipaistev koorik.

Selliste kataraktide ravi seisneb teetanuse varajases ravis (intravenoosne süstimine 10% kaltsiumkloriidi lahus, ravimite võtmine kilpnääre), mis võib edasi lükata hüpoparatüreoidse katarakti teket või progresseerumist ning soodustab ka läätse suhteliselt värskete hägususte resorptsiooni. Uimastiravi ebaefektiivsuse ja madala nägemisteravuse korral on näidustatud operatsioon.