Sümptomaatiline ravi hõlmab mitmesuguste ravimirühmade, näiteks antikolinergiliste ravimite (vt allergiline riniit), R-agonistide (vt bronhiaalastma), metüülksantiinide, antikolinergiliste ravimite, rögalahtistite kasutamist (vt.

Krooniline bronhiit), sümpatomimeetikumid.

Sümpatomimeetikumid

Sümpatomimeetikumide kasutamise ajalugu algab 1926. aastast, kui sünteesiti efedriini ja adrenaliini. Kuid nende kasutamise teaduslikult põhjendatud kontseptsioon on seotud Ahlquisti tööga, kes pakkus esimesena välja kaltsiumiretseptorite olemasolu, näidates nii mitmekesiseid füsioloogilisi mõjusid vastusena samade katehhoolamiinide toimele.

Seda eeldust kinnitas a-adrenergiliste retseptorite avastamine veresoonte silelihastes, müokardis, kesknärvisüsteemis, maksas ja distaalsetes hingamisorganites.

pt-adrenergilised retseptorid on kinnitatud südame struktuuridesse. p2-adrenergilised retseptorid domineerivad keskmistes, väikestes bronhides, epiteelirakkudes, näärmekonstruktsioonides ja hingamisteede nuumrakkudes.

Koos sellega täheldatakse p2-adrenergiliste retseptorite maksimaalset tihedust keskmistes ja eriti väikestes bronhides, need domineerivad a-adrenergiliste retseptorite üle. Kuid kvantitatiivselt ja kvalitatiivselt muutuvad p2-adrenergilised retseptorid normi ja patoloogia tingimustes. Täheldatakse desensibiliseerimise nähtust - p2-adrenergiliste retseptorite arvu vähenemist või nende muundumist a-adrenergilisteks retseptoriteks pikaajalisel stimulatsioonil agonistidega.

p2-agonistidel on otse P-adrenergiliste retseptorite kaudu spasmolüütiline toime, nad pärsivad paljude põletikuliste tsütokiinide vabanemist epiteelirakkudest ja makrofaagidest.

Universaalsed sümpatomimeetikumid hõlmavad adrenaliini ja efedriini. Anafülaktilise šoki korral kasutatakse selle rühma ravimeid kiirabis - need kõrvaldavad hüpotensiooni, bronhospasmi ja neil on kardiotooniline toime. Efedriin kui aeglaselt lagunev ravim, mis on osa bronhodilataatorist, omab lisaks bronhodilataatorile ka dekongestanti (leevendab limaskestade turset).

Isoprenaliinil (novodriin, izupreel, izadriin) on kardiotooniline ja bronhodilataator.

Maksimaalne bronhodilataatori toime isoprenapiini aerosoolide sissehingamisel toimub 1-3 minutiga, kestab mitte rohkem kui 1-1,5 tundi, annus hingetõmbe korral on 0,5 mg ravimit.

Pikendatud vormi keelealuste tablettide kujul (saventriin), mis sisaldab 30 mg isoprenaliini, kasutatakse kardioloogilises praktikas blokaadide ravis (koos Adams-Stokesi rünnakutega jne) koos kardiogeense šokiga.

Selektiivsete sümpatomimeetikumide hulka kuuluvad salbutamool (ventoliin), fenoterool (berotek), terbutaliin (brikaniil) ja pikaajalised vormid - salbutamool (volmax), saventool (saltos), salmeterool, formoterool.

Salbutamool (Ventolin) on ette nähtud kroonilise bronhiidiga patsientide hingamisraskuste suurenemiseks. See on kõige ohutum ravim, kopsudes ei muundata seda beeta-blokeeriva toimega metaboliidiks (erinevalt isoprenaliinist ja adrenaliinist).

Salbutamooli bronhodilateeriv toime avaldub 4–5 minutiga, poolväärtusajaga 3–4 tundi.Sissehingamisel manustatuna jõuab ainult 20% ravimist väikestesse bronhidesse, mille osalus on astmahoogude korral äärmiselt suur.

Seetõttu tagab preparaadi aerosoolide kasutamine kuivpulbrina pihustatud kuivpulbri kujul salbutamooli mikrokristallide sügavama tungimise ja suurema retentsiooni väikestes bronhides erikaalu osas.

Uut pikaajalist salbutamooli vormi tablettidena - ravimi osmootselt kontrollitud vabanemismehhanismiga volmaxi kasutatakse edukalt bronhiaalastma öiste rünnakute ennetamiseks, samuti kroonilise bronhiidi pöörduva obstruktsiooni korral.

Intal plus (kromoglükaatdinitraat 1 mg + salbutamool 100 mg) on \u200b\u200bette nähtud bronhiaalastmaga patsientide raviks.

Fenoterooli (Berotec) annusega aerosoolil (1 sissehingamine - 200 μg) on \u200b\u200bβ-adrenergiliste retseptorite suhtes sama afiinsus kui salbutamoolil, kuid erineb viimasest 10 korda suurema afiinsusega β-adrenergiliste retseptorite suhtes. Berotec 100 (1 sissehingamine 100 μg) on vähem kardiovaskulaarsüsteemi kõrvaltoimeid, nagu Ditec (0,05 mg fenogerooli + 1 mg naatriumkromoglükaati).

Terbutaliin - 1 hingetõmme, 100 mikrogrammi või 250 mikrogrammi, bronhodilataatori toime kestab kuni 4,5 tundi.

P2-sümpatomimeetikumide pikaajalised vormid võivad pikendada bronhodilataatori toimet kuni 12 tunnini.

Salmeterool (serevent) annuses 50 μg 2 korda päevas annab terapeutilisema efekti võrreldes salbutamooliga, pikenenud eufiilia vormid, kõrge p2-selektiivsus, lipofiilsus ületab salbutamooli 10 000 korda, tungides liimimembraani
praegune, vähendab bronhiaalastmaga patsientidel bronhide limaskesta retseptorite suurt tundlikkust metakoliini, histamiini suhtes.

Sümpatomimeetikumide klassifikatsioon on toodud tabelis. üheksa.

Tab. 9. Sümpatomimeetikumide klassifikatsioon

Selektiivsed adrenomimeetikumid

Poolselektiivsed adrenergilised agonistid Isoprenaliin või ortsiprenaliin

Laia õõnsusega adrenomimeetikumid-adrenaliin, efedriin

Seega võivad sümpatomimeetikumid märkimisväärselt nõrgestada väikeste bronhistruktuuride paroksüsmaalseid spastilisi reaktsioone, mis omab suurt tähtsust bronhiaalastmaga patsientide ravimisel. Kroonilise bronhiidi korral ei ole see ravimite rühm põhiline (erinevalt antikolinergilistest ravimitest), vaid ainult sümptomaatiline ravi.

Hoolimata vähieelsete seisundite ennetamisele ja ravile pööratud suurest tähelepanust, viiakse kliinilises praktikas kasutusele kaasaegsed meetodid diagnostika (ultraheli, angiograafia, röntgenarvutused ja magnetresonantstomograafia jne), ≈ 20% -l patsientidest nende hulgas, kellel on hiljuti diagnoositud haiguse kaugelearenenud staadium, kui radikaalne ravi, mis hõlmab kasvaja täielikku eemaldamist või selle kasvu pidurdumist, pole teostatav. Lisaks kasvab selliste pahaloomuliste kasvajate tüüpide arv, mis on võimelised kiireks kasvuks ja varajasteks metastaasideks. Need patsiendid vajavad ainult palliatiivset ravi. Teatud osa radikaalselt ravitud patsientidest võib aga kogeda kas haiguse taastumist või protsessi üldistumist ja kaugemaid metastaase ning seejärel tuleks nad klassifitseerida ka palliatiivset ravi vajavateks isikuteks.WHO 1990. aastal antud määratluse kohaselt on palliatiivne ravi „nende patsientide aktiivne ravi, kelle haigusi ei saa ravida, kuid nende patsientide valu, vaimseid, sotsiaalseid ja vaimseid aspekte on võimalik kontrolli all hoida, et saavutada patsiendile ja tema perekonnale parim elukvaliteet. ".Palliatiivravi eeldab täieõiguslikku sümptomaatilist ravi, see tähendab kasvaja ja spetsiifilise teraapia tüsistuste põhjustatud haiguse kõige valusamate ilmingute (sümptomite) kõrvaldamist, mitte aga mõju kasvajaprotsessile. Seda viivad läbi polikliiniku polikliinikud, peamiselt terapeudid (onkoloogide nõuannetega).Sümptomaatilise ravi põhiprintsiibid:1. Patsiendi heaolu ja seisundi halvenemise peamiste põhjuste väljaselgitamine (valu, alatoitumus ja ainevahetusprotsessid, häired neuropsühhilises sfääris, elutähtsate elundite kokkusurumine, kahheksia, düspeptiline sündroom ja muud sündroomid).2. Sündroomi tekkimise eest vastutava juhtlüli määramine (kasvajaprotsessi enda manifestatsioon, selle mittespetsiifilised komplikatsioonid, paraneoplastilised häired, varem läbi viidud kasvajavastase või sümptomaatilise ravi tagajärjed, kaasuvate haiguste ägenemine, neuropsühhilised reaktsioonid).3. Ägedate pöörduvate seisundite õigeaegne diagnoosimine, sealhulgas need, mis vajavad intensiivravi või kirurgilise sümptomaatilise ravi korral operatsiooni, vajadusel hospitaliseerimist.4. Hooldussüsteemi korraldamine, üldine režiim, patsiendi toitumine, soodsa psühholoogilise kliima loomise meetmed.5. Patsiendi psühheemootiliste häirete korrigeerimine.6. Ravimite väljakirjutamine vastavalt näidustustele, kasutades järkjärgulist skeemi - alates kergetest kuni tugevatoimeliste ravimiteni koos ravimite õigeaegse vahetamisega, et vältida sõltuvust ja sõltuvuse teket.7. Ravimite ratsionaalsete ja kodus kasutamiseks mugavate viiside valimine, võttes arvesse tavapäraste farmakoloogiliste mõjude ilmnemist takistavate funktsionaalsete häirete olemust.8. Onkoloogilise deontoloogia reeglite järgimine.Enamik patsiente haiguse lõppstaadiumis kannatavad tugeva valu all, mida on sageli raske peatada. NN Petrovi sõnul on "kõigist pahaloomuliste kasvajate sümptomitest kõigepealt valu".Valusündroom jaguneb esinemise ja kestuse mehhanismide järgi ägedaks ja krooniliseks.Ägeda valusündroomi (APS) põhjuseks on kirurgiline või traumaatiline koekahjustus, seda iseloomustab ajutine olemus ja intensiivsuse vähenemine, kuna selle esinemise põhjused on kõrvaldatud.Kroonilise valu sündroom (CHS) on seotud pahaloomuliste kasvajate üldistumisega.Määrake järgmistel põhjustel krooniline valu vähihaigetel (vastavalt M. L. Gershanovichile, M. D. Paykinile, 1986).1. Primaarsed valud, mis on otseselt põhjustatud kasvajaprotsessist:... perifeersete ja kesknärvisüsteemide (närvipõimikud, tüved, juured, seljaaju ja aju) kokkusurumine, infiltratsioon ja hävitamine;... rikkaliku tundliku innervatsiooniga kudede infiltratsioon, hävitamine, venitamine või kokkusurumine (luude osalemine, seroosne) ajukelme, parenhümaalsete organite kapslid jne);... luukahjustusest tingitud lihasspasm; õõnesorganite (seedetrakt, kuseteed jne) kokkusurumine, venitamine, hävitamine;... veresoonte oklusioon või kokkusurumine (isheemiline valu), lümfisoonte oklusioon või kokkusurumine (lümfostaas).2. Kasvajaprotsessi tüsistustest põhjustatud sekundaarne valu:... luude patoloogilised luumurrud (jäsemed, selgroog jne);... kasvaja nekroos koos põletiku, nakkuse, haavandite ja lagunemisõõnsustega;... perifokaalne põletik koos nakkuse, haavandite ja lagunevate õõnsustega;... tuumorist kaugel asuvate elundite põletik ja nakkus väljavoolu kahjustuse tõttu (kuseteede, sapiteed, välise sekretsiooni näärmete kanalid) ja perforatsioon (peritoniit jne);... kokkusurumisest tingitud arteriaalne ja venoosne tromboos (isheemiline valu, tromboflebiit).3. Asteeniaga seotud valu, pikaajaline immobilisatsioon (kõhukinnisus, lamatised, troofilised haavandid).4. Paraneoplastiliste sündroomidega (polümüosiit, kartsinomatoosne sensoorne neuropaatia, osteoartropaatia) seotud valu.viis. Vähivastase ravi tõttu tekkinud valu:... kirurgilise ravi tüsistused (operatsioonijärgse armi valu, amputatsioonijärgne valu, torakotoomiajärgne valu, mastektoomiajärgne valu, operatsioonijärgne valu pea- ja kaelapiirkonnas, anastomosiit, adhesioonide moodustumine seroossetes õõnsustes, jäsemete turse pärast lümfadenektoomiat);... kemoteraapiajärgne valu (stomatiit, mukosiit, perifeerne toksiline polüneuropaatia, steroidne pseudoreumaatika, aseptiline luu nekroos, postherpeetiline neuralgia, perineaalne valu);... kiiritusjärgne valu (naha, nahaaluskoe, luude, limaskestade, seedetrakti, kuseteede, seljaaju kiirituskahjustus; lähedalasuvate kudede fibroos koos närvistruktuuride sekundaarse traumaga; pleksiit; müelopaatia).Valusündroomi ravis efekti saavutamiseks on vaja arvestada valu lokaliseerimise ja kiiritamisega, selle intensiivsuse astmega, tuvastada sensoorsete ja motoorsete funktsioonide rikkumised, tuvastada valu raskendavaid ja leevendavaid tegureid, määrata patsiendi füüsiline ja vaimne seisund, tema vanus, kehakaal, maksa seisund ja neerud.Valu ja selle põhjuste radikaalse kõrvaldamise meetodid hõlmavad kasvajavastast ravi (kirurgia, keemiaravi, kiiritusravi). Protsessi üldistamisega muutub farmakoteraapia peamiseks valu leevendamise meetodiks.Valusündroomi sümptomaatilise ravi aluspõhimõtted vähihaigetel (vastavalt Osipova N.A., 2001):1. Ühtse taktika kasutamine valu tugevuse hindamiseks (algomeetria) verbaalse hindamisskaala abil (0 punkti - valu puudub; 1 punkt - kerge valu; 2 punkti - mõõdukas (keskmine) valu; 3 punkti - tugev valu; 4 punkti - talumatu valu) ...2. Valuteraapia ühtse taktika kasutamine, mis põhineb valuvaigistite rangel vastavusel valu intensiivsusega.Kerge valu korral (1 hindepunkt) tuleks peamisteks valuvaigistiteks pidada piisavas annuses mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d) koos abiraviga (psühhotroopsed, krambivastased, glükokortikoidid).Kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on ebaefektiivsed ja valu on mõõdukas (2 punkti), määratakse tramadool (tsentraalselt toimiv sünteetiline opioid, mis ei ole narkootiline aine) või kodeiin (nõrk opiaat). Nende kombinatsioon mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja abiainetega on kohustuslik.Tugevaid narkootilisi aineid (tugevaid opiaate) kasutatakse ainult tugeva või väljakannatamatu (3-4 punkti) valu korral. Neid ravimeid kombineeritakse ka mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja abiainetega3. Valu ravi peaks olema võimalikult etiopatogeenne, st. mille eesmärk on kõrvaldada valu põhjus. Erandiks on sümptomaatiline valuvaigistav ravi ravimata vähihaigetel.Ägeda valu sündroomi raviÄgeda valusündroomi tekkimist seostatakse perifeersete retseptorite ärritusega mõjutatud kudedes vabanevate prostaglandiinide, kiniinide poolt. See viib perifeersete analgeetikumide kasutamiseni: mitt narkootilised analgeetikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (ketorolak, diklofenak, analgin, baralgin). Mõõduka intensiivsusega OBS-i korral pärast väliseid ja väikeseid intrakavitaarseid operatsioone kasutatakse keskmise toimega opioide (tramadool, prosidool) koos MSPVA-dega. Ulatusliku intrakavitaarse kirurgiaga seotud raske OBS-i korral kasutatakse tugevaid opiaate (buprenorfiini) koos MSPVA-dega tavaliselt 5-7 päeva. OBS-i korral, millel on spastiline, isheemiline, põletikuline genees, avaldavad valuvaigistavat toimet ravimid, mis kõrvaldavad vastavalt spasmi, isheemia või millel on põletikuvastane toime.Kroonilise valu sündroomi raviKaasaegses meditsiinis on CHD raviks erinevaid meetodeid, mille valiku määrab selle olemus ja intensiivsus, kasvaja lokaliseerimine jne. Integreeritud lähenemisviisi abil saab CHD-ravi rahuldavaid tulemusi saavutada 80–90% -l ravimatu vähiga patsientidest.Kroonilise valu farmakoteraapia põhimõtted (vähivalu leevendamine, Genf, WHO, 1989):1. Valuvaigistite valik "tõusev", st. järk-järgult, nõrgemast ravimist tugevamaks.2. Valuvaigisti annus tuleks valida individuaalselt, suurendades seda järk-järgult, st. kui valu suureneb. Valuvaigisti efektiivseks annuseks loetakse annust, mis vähendab piisavalt valu vastuvõetava aja jooksul (rohkem kui 4-6 tundi).3. Ravimite manustamine "tunni kaupa", mitte "patsiendi soovil", st. olles määranud valuvaigisti toimimise aja, võtke see 15-20 minutit enne eeldatavat valu. Iga järgmine ravimi annus manustatakse enne valu tekkimist.4. Suurendage valuvaigistite annust sõltuvalt kellaajast (õhtul, öösel) või muudel valu raskendavatel asjaoludel (näiteks liikumisel).5. Eelistage mitteinvasiivsete vormide määramist narkootikume (düspeptilise sündroomi puudumisel).6. Abiainete aktiivne kasutamine kõigil etappidel.7. Hinnake analgeesia mõju, et määramine õigeaegselt parandada.WHO soovituste kohaselt peaks valu farmakoteraapia vähihaigetel toimuma kolmeastmelise põhimõtte järgi: mittemarkootilised analgeetikumid, „väikesed“ narkootilised ained, „tugevad“ narkootilised analgeetikumid.Mõõduka valu korral (1. aste) kasutatakse valuvaigisteid, millel on põletikuvastane toime. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid pärsivad põletikulise protsessi põhjustatud valu tekkes osalevate prostaglandiinide E1 ja E2 sünteesi. Need on efektiivsed metastaaside korral luustiku luus, kudede mehaaniliseks venitamiseks, perituumoriliste põletikuliste protsesside korral, millega kaasneb koe turse. Aspiriini määratakse 250-500 mg iga 3-4 tunni järel, paratsetamool 200-400 mg 4-6 korda päevas, indometatsiin - 25-50 mg kuni 6 korda päevas, ibuprofeen - 200-400 mg iga 4 tunni järel, butadion - 200-400 mg, ksefokam 4-8 mg 2-3 korda päevas. Mittemarkootiliste analgeetikumide kõrvaltoimete hulka kuuluvad ravim gastriidi nähtus, mao limaskesta erosioonide ja haavandite teke, maoverejooks, leukopeenia ja aneemia.Ülaltoodud ravimitega ebapiisava analgeesia korral lähevad nad üle 2. etapile - määratakse nõrgad narkootilised ravimid. Nende hulka kuuluvad kodeiin (30 mg 3-4 korda päevas), dioniin (10-15 mg kuni 8 korda päevas), promedool (25-50 mg 4 korda päevas või 1 ml 2% lahust kuni 8 korda) päevas), tramadool (50–100 mg kuni 4 korda päevas), prosidool (keelealune või bukaalne 20 mg tablettides või intramuskulaarselt 20 mg ravimit sisaldavates ampullides) 20–40 mg kuni 6 korda päevas, Lexir, pentasotsiin. Alguses kasutatakse narkootiliste analgeetikumide väikeseid annuseid, seejärel lähevad need keskmisele ja kõrgele. Injektsioonimeetodeid kasutatakse juhtudel, kui muudel ravimeetoditel pole enam analgeetilist toimet.Kui soovitud tulemust ei saavutata, on soovitatav kasutada 1 ja 2 rühma ravimite kombinatsioone või minna 3. sammu - määrata "tugevad" narkootilised analgeetikumid, näiteks morfiin (10 mg kuni 5 korda päevas või 1 ml 1% lahust subkutaanselt või intramuskulaarselt), omnopon (1 ml 2% lahust parenteraalselt kuni 5 korda päevas), buprenorfiin (0,2 mg keelealused tabletid või süstelahus, mis sisaldab 0,3 mg 1 ml kuni 6 korda päevas, maksimaalne ööpäevane annus on 3,6 mg) , morphilong, MCT-continus, durogesic.

Moskva uurimisinstituudis PA Herzen pakkus välja valude leevendamise järkjärgulise skeemi modifitseerimise (tabel 1).

Tabel 1

Farmakoteraapia optimaalne taktika

krooniline vähivalu (N.A. Osipova, 2001 järgi)

Valu intensiivsus	Farmakoteraapia
Kerge valu (1 punkt)	Mittemarkootiline valuvaigisti + adjuvantravi
Mõõdukas valu (2 punkti)	Kodeiin või tramadool + mitte-narkootiline analgeetikum + adjuvantravi
Valu mõõduka ja tugeva vahel	Prosidool + mitte-narkootiline analgeetikum Adjuvantravi
Tugev valu (3 punkti)	Buprenorfiin + mitte-narkootiline analgeetikum Adjuvantravi
Talumatu (4 punkti)	Morfiin või TTS fentanüül + mitte-narkootiline analgeetikum + adjuvantravi

Valuvaigistava efekti tugevdamiseks on soovitatav kasutada nn. "Kaaluvaigistid". Nende hulka kuuluvad glükokortikoidid, antidepressandid, krambivastased ained, millel on märkimisväärne valuvaigistav toime, mis on seotud dekongestandi, põletikuvastase, rahustava toimega. Glükokortikoide (prednisoloon, deksametasoon) kasutatakse perifokaalse turse, põletiku, perifeersete ja tsentraalsete kahjustuste esinemisel. närvisüsteem, lümfostaas, luude ja liigeste kahjustus. Antidepressandid (amitriptüliin) - depressiooni, unetuse, paresteesia ja düsesteesiaga neuropaatilise valu korral, viimase puhul on efektiivsed ka krambivastased ravimid (karbamasepiin). Abiainetena on efektiivne kasutada antipsühhootikume (haloperidool), väiksemaid rahusteid (diasepaam), lihasrelaksante (baklofeen, midokalm), samuti bisfosfonaate (klodronaat, bonefos) ja kaltsitoniini luumetastaaside korral.Tuleb meeles pidada, et ravimite kasutamine põhjustab teadvuse depressiooni, hingamist, kõhukinnisuse arengut, uriinipeetust, patsientide sotsiaalse ja füüsilise aktiivsuse vähenemist, nende suhtes areneb kiiresti tolerantsus, mis nõuab annuste ja manustamissageduse järkjärgulist suurendamist, mida ei tohiks pidada narkomaania arenguks. kuna opiaatide vajadus tekib sageli haiguse lõppstaadiumis patsientidel, kelle eluiga on piiratud.Uue põlvkonna analgeetikumidele, mis erinevad morfiinist rohkem valikuline tegevus ja vähemate kõrvaltoimete hulka kuuluvad paljude opiaatide retseptorite agonistide ja agonistide-antagonistide (tramadool, prosidool, moradool, buprenorfiin) opioidid.Narkootiliste ainete kasutamise vastunäidustuseks on igasuguse geneesi ja hingamispuudulikkuse kesknärvisüsteemi pärssimine, kui puudub võimalus patsiendi pidevaks jälgimiseks, kopsude kunstlik ventilatsioon ja opiaatide antagonisti naloksooni kasutamine. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramine ei ole näidustatud kaasuva peptilise haavandtõve, bronhiaalastma, trombotsütopeenia korral.Närvitüvede ja -otsade kaasamisel kasvajaprotsessi tundub paljulubav olla adrenopositiivsete ravimite (sirdalul, klonidiin), ergastavate aminohapete antagonistide (ketamiin, lamotrigiin), kaltsiumikanali blokaatorite (verapamiil) kasutamine.Mittemeditsiinilised valuravi meetodid hõlmavad massaaži, nõelravi, lõdvestust, luumetastaaside kiiritamist nn analgeetilise annusega, novokaiini blokeerimist närvitüvede kokkusurumisel, epiduraalanesteesiat, keemilist või kirurgilist denervatsiooni jne.Vähihaigete psühho-emotsionaalsed häired võivad olla põhjustatud psühhogeensetest teguritest (emotsionaalne stress), somatogeensetest teguritest (joove, valu, kahheksia), samuti nende kombinatsioonist. Need seisundid võivad põhjustada söögiisu, une, suurenenud valu, ravist keeldumist, depressiooni.Psüühikahäirete parandamiseks kasutatavate meetmete kompleks hõlmab psühhoteraapiat, mille viib läbi raviarst ja psühhoterapeut-eriarst ning mille eesmärk on arendada patsiendil aktiivset suhtumist haigusesse, usku paranemisse. Vajadusel täiendatakse psühhoteraapiat ravimitega: rahustid (seduxen, elenium, tasepaam), antidepressandid (amitriptüliin), palderjani ekstrakte sisaldavad bioloogiliselt aktiivsed toidulisandid, humal.Kahheksia on patsiendi keha järkjärguline ammendumine, millega kaasneb nõrkus, söögiisu langus, ainevahetushäired. Kahheksia arengut põhjustavad põhjused:... halva söögiisu tõttu patsiendi ebapiisav toitumine;... seedetrakti organite mehaaniline kahjustus, mis põhjustab toitainete evakueerimise, seedimise ja imendumise protsesside häireid;... palavikureaktsioon;... nakkuslikud tüsistused;... humoraalne toime kasvaja tekitatud kahheksiinide metabolismile, millel on süsteemne kataboolne toime.Erineva raskusega anoreksia on kahheksia tõsine põhjus, alates kiirest täiskõhutundest kuni oksendamiseni toidu nähes või lõhna tundes. Söögiisu parandamiseks kasutatakse aineid, mis ärritavad suuõõne, söögitoru, mao limaskesta ja aitavad seeläbi kaasa maomahla tootmisele, näiteks koirohu, pune, kentauri, chaga keetmise või ekstrakti, loodusliku maomahla ja selle analoogide infusioonid. Kvas, hapud mahlad, mineraalveed "Essentuki" nr 4, 17, "Minskaya" nr 3, 4, kuivad viinamarjaveinid, vürtsid ja maitseained (köömned, till, pipar) ergutavad söögiisu. Befungin, Eleutherococcus, ženšenn suurendavad söögiisu.Kui need on ebaefektiivsed, on neid võimalik kasutada hormonaalsed ravimidtoimivad söögiisu ja nälja kesksetele mehhanismidele: androgeenid (testosteroonpropionaat - 2 ml 1% lahust lihasesiseselt ülepäeviti, metüültestosteroon - 0,005 g 3 korda päevas keelealuses keeles), glükokortikoidid (prednisoloon - 25–30 mg ülepäeviti või 10 päeva -20 mg päevas, deksametasoon - 4 mg päevas).Suu, neelu ja söögitoru limaskesta mehaaniliste kahjustuste põhjustatud kahheksiaga on efektiivsed palavikureaktsioonid, nakkuslikud komplikatsioonid, spasmolüütikumid (no-shpa, baralgin); ümbritsevad, põletikuvastased ja ravivad ained (astelpaju ja kibuvitsaõlid, kalarasv); mitteimenduvad antatsiidid (almagel, maalox).Pärast peensoole ulatuslikku resektsiooni või mao ekstirpatsiooni on näidustatud asendusravi maomahlaga, seedeensüümide preparaatidega (mezim-forte, pankreatiin, panzinorm).Vähihaigete dieet peaks sisaldama piisavas koguses valke ja vabu aminohappeid, glükoosi. Dieedis on soovitav lisada värsked köögiviljad ja puuviljad, piimatooted, mesi, pähklid; Vältida tuleks liigset rasva tarbimist. Hüperkaltseemia tekkimise korral on soovitatav välja jätta kaltsiumirikkad toidud ja suurendada joomise režiimi.Areneva kahheksia korral on näidustatud anaboolsed ravimid (riboksiin, kaaliumorotaat, metüüluratsiil), vitamiinid A, B1, B6, E, D, C, spleniin, aaloeekstrakt, autohemoteraapia. Parenteraalse toitmise preparaate kasutatakse laialdaselt, näiteks aminopeptiini, aminokroviini, polüglutsiini, reopolüglütsiini, hemodezi.Düspeptiline sündroom, mis avaldub iivelduse, oksendamise, anoreksia, mao täiskõhutunde, kõhukinnisuse, kõhulahtisuse korral, esineb vähihaigetel üsna sageli. See mängib rolli vähi kahheksia arengus, süvendab ainevahetushäireid ja viib patsiendi nõrgenemiseni.Iivelduse ja oksendamise sümptomaatiline ravi hõlmab katset kõrvaldada või vähendada neid põhjustavate põhjuste mõju, antiemeetiliste ravimite järkjärgulist kasutamist, võttes arvesse sümptomite patogeneesi, ja oksendamisest põhjustatud häirete korrigeerimist.Pahaloomuliste kasvajatega patsientide iivelduse ja oksendamise arengut võib seostada eksogeense (ravimite) ja endogeense mürgistusega, koljusisese rõhu suurenemisega (oksendamise keskmehhanism); oksendamiskeskuse refleksse ärritusega meditsiinilise gastriidiga, mao ja teiste seedetrakti osade retseptorite ärritus, kõhukelme (oksendamise perifeerne mehhanism); sageli tekib psühhogeense iseloomuga iiveldus ja oksendamine.Antiemeetogeenset (antiemeetilist) toimet omavad lokaalanesteetikumid ja antikolinergiliste omadustega ravimid. Need on Almagel-A, novokaiin (1-2 supilusikatäit 1-protsendilist lahust sees), anesteziin, bellastesiin (tablettidena), platifilliin (1-2 ml 0,2-protsendilist lahust subkutaanselt, sees või suposiitides kuni 0,005 g), metatsiin (0,002 g suu kaudu või 1 ml 0,1% lahust subkutaanselt või intramuskulaarselt).Iivelduse ja oksendamise ilmingute vähendamiseks on kasutatavad antihistamiinikumid: difenhüdramiin (0,03–0,05 g tablettidena 1–3 korda päevas, küünaldes - 0,01 ja 0,02 g, lahuses - 1 ml) ), pipolfeen (0,025 g 2-3 korda päevas suu kaudu, 1-2 ml 2,5% lahust intramuskulaarselt, 5-10 ml 0,5% või 2 ml 2,5% lahust intravenoosselt), suprastiin ( 25 mg 2-3 korda päevas suu kaudu või 1-2 ml 2% lahust intramuskulaarselt või intravenoosselt), tavegil (1 mg 2 korda päevas suu kaudu).Prokineetika (seedetrakti motoorikat reguleerivad ravimid) on laialt levinud: metoklopramiid (cerucal), motilium (domperidoon), tsisapriid - 10 mg 3-4 korda päevas suu kaudu või intramuskulaarselt (cerucal), dimetpramiid (20 mg suu kaudu või 1 mg) ml 2% lahust intramuskulaarselt 3-4 korda päevas).Eespool nimetatud ravimirühmad on efektiivsed iivelduse ja oksendamise perifeerses geneesis.Serotoniiniretseptorite selektiivsed antagonistid, mis toimivad perifeerse vastuvõtu ja kemoretseptorite päästetsooni tasandil, on ondansetroon (zofraan), granisetroon (tsitrriil), mida kasutatakse intravenoosselt, suu kaudu või rektaalselt (zofraan). Neid ravimeid kasutatakse ravimite põhjustatud oksendamise korral (koos kemoteraapiaga), metaboolse oksendamise korral (koos ureemia, hüperkaltseemiaga), mao motoorika kahjustuse põhjustatud oksendamise korral.Tõhus meetod selle sündroomi raviks on fenotiasiinide kasutamine: kloorpromasiin (10-25 mg suu kaudu või 25-50 mg intramuskulaarselt iga 6-8 tunni järel), etaperasiin (4-8 mg suu kaudu 3-4 korda päevas) jne.Keskse päritoluga oksendamise korral on soovitatav kasutada barbituraate (fenobarbitaal, naatriumetaminaal), haloperidooli (0,5-1,5 mg kuni 4 korda päevas suu kaudu või intramuskulaarselt), trankvilisaatoreid (diasepaam, oksisepaam, eleenium, meprobamaat), bromiide, ravimeid palderjan, tsüklisiin.Koljusisese rõhu tõusuga seotud oksendamise korral on soovitatav kasutada diureetikume, mis piiravad vedeliku tarbimist (kuni 1,5 liitrit päevas).Düspeptilise sündroomi olulist rolli mängivad defekatsioonihäired: väljaheidete kinnipidamine ja kõhulahtisus.Soolestiku stagnatsioon aitab kaasa mürgistuse nähtuste intensiivistumisele, gaaside tekkele, põhjustades valu kõhus viib söögiisu edasise vähenemiseni ja kurnatuse progresseerumiseni.Kõhukinnisuse põhjustest, mis on otseselt seotud neoplasmi kasvuga, on võimalik eristada käärsoole rectosigmoidse osa stenoosi primaarse kasvaja või sooleseinasse kasvava vaagnaelundite kasvaja poolt. Mõnikord on soole kokkusurumine kasvaja poolt väljastpoolt ja kõhukinnisus seljaaju kokkusurumise tõttu selgroolülide kasvaja kahjustustega. Kõhukinnisust võivad põhjustada patsientide üldine nõrgenenud seisund, voodirežiim, säästlik dieet, opiaatide rühma narkootiliste analgeetikumide kasutamine, lahtistite süstemaatiline kasutamine.Kõhukinnisuse ravis, kui see pole tingitud põhjustest kirurgiline sekkumine, peamine on taimset kiudu sisaldava dieedi määramine: värsked köögiviljad ja puuviljad, keedetud peet, ploomid, piimatooted, taimeõlid, kliid. Aktiivsuse säilitamise ajal on soovitatav laiendada patsiendi motoorikat. Kui need meetmed ei anna soovitud efekti, on vaja lahtisteid.Sõltuvalt toimemehhanismist eristatakse järgmisi ravimite rühmi:... väljaheite pehmendajad (vaseliin, 15-45 ml öösel, oliiviõli 25-30 ml ja muud taimeõlid);... tähendab, et kimmi turse ja järgneva peristaltika (merevetikad, agar-agar) stimulatsiooni tõttu suurenevad väljaheidete maht;... osmootse toime vahendid, väljaheidete hõrenemine (naatriumsulfaat, Karlovy Vary sool, magneesiumsulfaat);... kontakti stimulaatorid, mis ärritavad soole limaskesta ja tugevdavad peristaltikat (fenolftaleiin, kastoorõli, rabarber, astelpaju, senaad).Raskete soolemotoorika häirete korral on võimalik välja kirjutada proseriin (1 ml 0,05% lahust subkutaanselt).Kõhupuhitus, mis on sageli koos kõhukinnisusega, põhjustab patsiendile märkimisväärset ebamugavust, mis on seotud gaaside suurenenud moodustumisega soolestikus või raskustega nende läbimisel. Selle kõrvaldamiseks on soovitav lisada toidule köömneid, tilliõli (igaüks 2-3 tilka). Hea sümptomaatilise toimega on tilli vesi (1 supilusikatäis kuni 3-6 korda päevas), aniisiõli (1-2 tilka kuni 6 korda päevas), piparmündi tinktuur (igaüks 15 tilka), kummeli infusioon. Lisaks taimsetele ravimitele kasutage aktiveeritud süsinik ja muud adsorbendid, ravim espumisan (1-2 kapslit 3 korda päevas).Kõhulahtisus, mis on otseselt seotud laialt levinud kasvajaprotsessi esinemisega, on haruldane (tõusva käärsoole vähi, lümfogranulomatoosi tõttu peensoole kahjustuste, pahaloomuliste lümfoomide korral). Kõhulahtisus esineb sagedamini vähivastase ravi tüsistusena või kaasuvate haiguste (krooniline anatsiidne gastriit, enterokoliit, kandidoosne infektsioon, düsbioos) ägenemise tagajärjel. Vähihaigete kõhulahtisuse sümptomaatiline ravi viiakse läbi, võttes arvesse selle spetsiifilist patogeneesi ja see seisneb dieedi, soolemotoorikat vähendavate ravimite, põletikuvastaste, kokkutõmbavate, soolefloora normaliseerivate ja seedetrakti ensüümide väljakirjutamises.Toit (kõrge kalorsusega, mehaaniliselt ja keemiliselt säästev) peab Pevzneri sõnul vastama dieedi nr 4 nõuetele. Näidatud on mustasõstrast, pohlast ja arooniast pärit mahlad, mis sisaldavad käärimisvastaseid ja kokkutõmbavaid aineid. Käärimisprotsesse soodustavad puuviljad ja mahlad (viinamarjad, virsikud, pirnid, ploomid) on välja jäetud. Kõhulahtisusevastast toimet avaldavad kõrvitsast valmistatud nõud, viskoosne puder veega, küpsetatud õunte koorest valmistatud keedised, tärklisesuspensioon vees (1 tl ½ klaasi vee kohta), muskaatpähklipulber. Kõhulahtisuse korral tõmbab kokkutõmbav ja põletikuvastane toime taimseid ravimeid (kummeliõitest valmistatud tee, lepa infruktuuri infusioon, kirsiviljad, naistepuna keedud, tammekoor). Düsbioosi korral on näidustatud bakteriaalsete ravimite kasutamine, näiteks bifidumbakteriin, bifikol, hilak.Sageli täheldatakse vähihaigetel efusioone kõhuõõnes ja pleuraõõnes.Eksudatiivse pleuriidi kõige sagedasem põhjus on pleura ja mediastiinumi lümfisõlmede metastaasid. Kõige sagedamini täheldatakse metastaatilist pleuriiti kopsuvähi (24-50% patsientidest), rinna (kuni 48%), lümfoomidega (kuni 26%), munasarjavähi (kuni 10%) korral.Pleuraefusiooni moodustumine on seotud kasvaja otsese toimega - pleura kapillaaride läbilaskvuse suurenemisega nende põletiku või endoteeli purunemise tõttu, samuti lümfidrenaaži halvenemise tõttu lümfiradade obstruktsiooni tõttu kasvaja poolt ja kasvaja sissetungi pleura. Efusiooni kuhjumist vähihaigetel võib soodustada alatoitumus ja seerumi valgusisalduse vähenemine.Eksudaadi olemasolu korral pleuraõõnes on vajalik selle tsütoloogiline uuring. Pärast evakueerimist süstitakse pleuraõõnde tsütostaatikume (bleomütsiin, tsisplatiin, tsüklofosfamiid jne), hüdrokortisooni.Astsiidi evakueerimine on näidustatud tõsise õhupuuduse ilmnemisel; pahaloomulise kasvaja morfoloogiliseks kontrollimiseks ja kemoteraapia ravimite intraperitoneaalse manustamise soovitavuse küsimuse lahendamiseks on vajalik astsiidivedeliku tsütoloogiline uuring. Diureetikumide kasutamisega on võimalik astsiiti mõnevõrra vähendada.Siiski tuleb meeles pidada, et pleura sisu ja astsiidi evakueerimine põhjustab suure valgu kadu, mis võib põhjustada hüpoproteineemiat.Hemorraagilise sündroomi arengut vähihaigetel seostatakse limaskestade, hüübimisfaktorite tootmisega seotud elundite ja hematopoeetilise süsteemi funktsionaalse puudulikkuse sagedaste kasvajakahjustustega.Kapillaaride verejooksuga tõhusalt kohalik rakendus hemostaatiline käsn, trombiini lahus, vasokonstriktoreid (naftüsiin, efedriin, galasoliin).

Sümptomaatiline ravi

Sümptomaatiline teraapia on mõeldud mitte ainult inimese jaoks ebameeldivate, valulike subjektiivsete aistingute, vaid ka mitmesuguste ebasoodsate sümptomite kõrvaldamiseks või oluliseks nõrgestamiseks, mis on põhjustatud nii hüpoksiast kui ka etiotroopse ja patogeneetilise ravi negatiivsetest tagajärgedest. Nendel eesmärkidel kasutatakse tohutut meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste meetodite ja vahendite arsenali, mis kõrvaldab või vähendab mitmesuguseid sekundaarseid patoloogilised muutused kehas, sealhulgas põnevus, valu, negatiivsed emotsioonid.

Ainevahetusravi

Mitu aastakümmet, kui mitte rohkem, on teadlased, meditsiinipraktikud, farmakoloogid püüdnud välja töötada ravimeid, mis stabiliseeriks keha kahjustatud funktsioone, hoolimata etioloogilisest tegurist, loomulikult, asendamata seda ravimit konkreetse spetsiifilise raviga. Nende terapeutilise tegevuse rakendamise aluseks on ainevahetusprotsesside moduleerimine, mis avaldub keha adaptiivsete protsesside tugevdamisel. Selle ravimirühma loomine põhineb järgmisel põhimõttel: metaboolsed ained peaksid ühel või teisel määral olema looduslikud substraadid või nad (ravimid) moduleerivad oma sünteesi de novo. Loomulikult peaks metaboolsete ainete toime toimuma patoloogilise seisundi tingimustes. Teisisõnu, määratletud ravimite rühm (metaboolsed ained; kaitsevahendid; antihüpoksandid; antioksüdandid) peaksid stressitingimustes (kahjustused, haigused) ennetama või vähendama hüpoksia kahjustavat toimet, säilitama oksüdatiivse fosforüülimise (ATP tootmine) terviklikkuse\u003e säilitama sihtorganit ja / või kogu keha ...

Metaboolne ravi võimaldab säilitada või asendada keha mõningaid elutähtsaid funktsioone kuni nende autoregulatsiooni taastumiseni, kui taastatud autoreguleeritud funktsioonid ise kontrollivad pikka taastumise teed.

Möödunud sajandil kasutati 40% intravenoosselt manustatud glükoosi mõningase eduga ainevahetusena, seejärel kombineeriti see B-vitamiinidega ning tolleaegsed arstid kasutasid nõrgestavate haiguste raviks suuri ja mõnikord ka nende vitamiinide megadoose. Tuleb tunnistada, et need meetmed parandasid tõesti oluliselt müokardiinfarkti, kopsupõletiku, tugeva stressiga patsientide seisundit. Mitte vähem huvitav ja tõhus ainevahetusravim oli Cahors - kirikuvein. Sellel oli kõrge energeetiline väärtus ja seda kasutati isegi revolutsioonieelses Venemaas. Me näeme ette tõenduspõhise meditsiini pooldajate skeptilisi ja nördinud hüüdeid, kuid see töötas ja selliste kohtumiste taga oli paljude tuhandete arstide praktiline kogemus, tuhanded päästetud elud. Seda tuleb austada.

Samuti on vaja meenutada alkeemikute teaduslikke uuringuid, kes kasutasid palju sajandeid tagasi merevaikhapet "elu eliksiirina", millest 21. sajandil on saamas juhtiv ainevahetusravim.

Mitu aastakümmet tagasi tegi Labori hüpoksia ajal ilmnenud patofüsioloogilisi protsesse arvesse võttes ettepaneku kasutada polariseerivat segu kriitilistes tingimustes. Glükoosi, insuliini, kaaliumi ja magneesiumi kombinatsioon vähendab märkimisväärselt hüpoksia kahjustavat toimet energia substraadi glükoosi tõttu, mille varud ammenduvad kiiresti rasked haigused ja vigastused, raku polaarsuse taastamine (K + ja Mg + süstimine sellesse aitab kaasa membraani normaalsele toimimisele, takistab / vähendab kaltsiumiparadoksi arengut), lisaks väikeste insuliiniannuste anaboolne toime. Seda loetelu jätkub ja jätkub.

Ent pöördugem tagasi oma õpetajate kogemusi tagasi lükkamata ja neid veelgi rakendamata.

Hüpoksiliste / isheemiliste kahjustuste ennetamise ja ravimise üks tõhusamaid ja paljutõotavamaid viise on seetõttu erinevate raskete patoloogiate ravi intensiivravi praktikas antihüpoksantide - farmakoloogiliste ainete kasutamine, mis nõrgestavad või kõrvaldavad hüpoksilisi häireid (hüpoergoos), säilitades ja suurendades energia tootmist mitokondriaalse oksüdatiivse fosforüülimise süsteemis. ... Selle trendi rajajaks oli V.M. Vinogradov, kelle eestvedamisel loodi esimesed "tõelised" antihüpoksandid, gutimiin ja amtizol, mida edukalt kasutati kriitilistes seisundites koos isheemiliste ja hüpoksiliste häiretega. Need ravimid ja ravimid, mida praegu kasutatakse kliiniline praktika, pärsib või nõrgendab LPO - FRO aktivatsiooni, mis aitab samuti parandada raku energiapotentsiaali.

Dr med. M.E. Isakova
Venemaa vähiuuringute keskus. N.N. Blohhin RAMS

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni spetsialiseeritud asutus, mille peamine ülesanne on lahendada rahvusvahelisi terviseprobleeme ja kaitsta rahvatervist. Selle organisatsiooni kaudu jagavad tervishoiutöötajad 165 riigist teadmisi ja kogemusi, et oleks võimalik saavutada kõigi maa peal elavate inimeste tervise tase, mis võimaldaks neil elada sotsiaalselt ja majanduslikult rahuldust pakkuvat elu.

Vähihaigete arv kasvab kogu maailmas. WHO hinnangul 9 miljonist uuest juhtumist on üle poole arengumaades. Diagnoosimise ajal on enamus juhtumeid ravimatud - vähisurmade arv kasvab eeldatavasti enamikus maailma osades, seda peamiselt elanikkonna vananemise tõttu.

Valu ja muude vähisümptomite vastu võitlemine on WHO vähitõrjeprogrammi prioriteet.

Mõlemad piisavalt tõhusad ennetusmeetmed, vähi varajane avastamine ja radikaalne ravi, samuti rahuldav meditsiiniline baas ja koolitatud personal puuduvad lähiaastatel. aktiivne toetav ravi on ainus tõeline abi ja humanismi ilming paljude vähihaigete suhtes. Sellega seoses võib juba olemasolevate teadmiste levitamine ja rakendamine seoses valu ja muude selle haiguse sümptomitega leevendada patsientide elu suurimal määral.

Pahaloomuliste kasvajate all kannatavate hulgas on üks patsientidest, kes kasvajaprotsessi levimuse või raskete kaasuvate haiguste tõttu ei allu kirurgilistele, kiiritus- ja kemoterapeutilistele ravimeetoditele. Vahepeal põhjustab haiguse progresseerumine paljude valulike sümptomite tekkimist, mis vajavad palliatiivset ravi.

Samuti tuleb märkida, et teatud haiguse ägenemiste staadiumis tekivad kasvajametastaasid erinevatesse elunditesse ja kudedesse koos raskete kliiniliste ilmingutega nii mõnelgi patsiendil, kes on vähi suhtes radikaalselt kirurgiliselt sekkunud, samuti varem saanud kiiritusravi või kemoradiatsioonravi. Samuti vajavad nad haiguse kõige valusamate sümptomite leevendamiseks sümptomaatilist ravi.

Nende patsientide kannatuste leevendamisel on viimastel aastatel tehtud mõningaid edusamme. See pole tingitud mitte niivõrd uute valu leevendamise meetodite ilmnemisest, kuivõrd olemasolevate kvaliteediomaduste paranemisest.

Nende patsientide aitamise probleemi eetilised aspektid on suunatud elukvaliteedi parandamisele. Raskused sümptomaatilise ravi läbiviimisel tekivad siis, kui patsient vajab kodus abi.

Sümptomaatiline ravi on onkoloogilisele patsiendile aktiivne üldine abi haiguse staadiumis, kui vähivastane ravi on ebaefektiivne. Selles olukorras saab esmatähtsaks võitlus valu ja muude somaatiliste ilmingutega, samuti patsiendi psühholoogiliste, sotsiaalsete või hingeliste probleemide lahendamine.

Sümptomaatilise ravi eesmärk on pakkuda võimalikult rahuldavaid elutingimusi minimaalse soodsa prognoosiga.

Palliatiivravi on alguse saanud hospice liikumisest. Viimastel aastatel on palliatiivravi saanud ametliku tunnustuse paljudes riikides, sealhulgas Venemaal. Nüüd on sellest saanud Suurbritannias meditsiiniline eriala.

Ja kuigi palliatiivne ravi on enamiku vähihaigete jaoks ainus tõeline abi, kasutatakse palliatiivseks raviks ainult väikest osa vähiga võitlevast ravimist. Lisaks sellele eraldatakse tervishoiutöötajate koolitamiseks seda tüüpi ravi osutamiseks vähe või üldse mitte vahendeid.

Surmale määratud patsientide elu viimast perioodi saab kvalitatiivselt parandada, rakendades palliatiivse ravi valdkonnas kaasaegseid teadmisi, mida ravimeetodi valimisel tähelepanuväärse alternatiivina sageli eiratakse või kaalutakse.

Palliatiivse ravi arendamise programm sisaldab: koduabi, nõustamisteenust, päevaravi, statsionaarset abi, surmajärgset tuge.

Haiglaravivälise ravi aluseks on pidev professionaalne järelevalve. Palliatiivne ravi eeldab erinevate kategooriate tervishoiutöötajate kaasamist, kes suudavad hinnata patsientide vajadusi ja võimalusi, kes suudavad anda nõu nii patsiendile kui ka tema pereliikmetele, kes tunnevad valu leevendamiseks ja sümptomaatiliseks raviks kasutatavate ravimite põhiprintsiipe ning kes suudavad pakkuda psühholoogilist tuge nii patsientidele kui ka patsientidele. ja nende perekonnad.

Ideaalne koduhooldus tähendab pidevat hoolduse jätkumist haigla ja kodu vahel. Kogu kaugelearenenud haigusega patsientide hooldamise koormus lasub perekonnal. Seetõttu tuleb pereliikmeid koolitada toidu valimisel ja valmistamisel, valuvaigistite ja muude vajalike ravimite manustamisel ning mõningatel spetsiifilistel meditsiinilistel probleemidel.

Teadmatus või hirm patsiendi kodus võib olla peamine põhjus, miks isegi üsna hästi korraldatud palliatiivravi süsteem ebaõnnestub.

Palliatiivse raviga taotletakse patsiendi elukvaliteedi parandamise eesmärki, kuid selle tõhusust saab hinnata ainult "tingimuslike" kriteeriumide järgi.

Pole juhus, et enamiku elukvaliteedi hinnangute subjektiivsust peetakse sageli nende rakendamist piiravaks teguriks. Reeglina on füüsilised sümptomid, keha funktsioonide ohutus, samuti patsiendi psühholoogiline seisund ja sotsiaalne heaolu tema seisundi hindamise komponendid. Kõik elukvaliteeti hindavad testid peaksid ideaalis põhinema ühistel inimväärtustel.

Ravi edukuse hindamisel kasutatakse sageli ainsa kriteeriumina "ellujäämise" kestust. Ravimatute vähipatsientide keemiaravi uuringute ülevaade ei näidanud mingeid tõendeid patsientide üldise seisundi paranemisest.

Ja ometi, kuidas saaksite hinnata neid väheseid lisakuud, mis on tingitud kulukast ravist ja rasketest kõrvaltoimetest, valust ja lootusetusest? Sellest hoolimata ei julge arstid loobuda vähivastase ravi kasutamisest, mis osutub ebaõnnestunuks.

Teiste autorite sõnul on onkoloogidel tänapäeval suured teadmised ja tehnoloogilised võimalused. Pool sajandit pole vähk enam surmaga lõppenud diagnoos. Eluaeg - 5 aastat kasvas 60-ndate 40% -lt 90-ndatel 50% -ni ja lastel ulatus see isegi 67% -ni 28% asemel, sealhulgas kõik kasvajad ja kõik etapid. Täiskasvanutel ja lastel on kasvajate paranemise määr jõudnud 80% -ni .

Patsientidele, keda varem ravimatuks peeti, on nüüd tavapäraseks muutunud spetsiifiline ravi, näiteks kasvaja mahu vähendamine, millele järgneb kiiritus- või kemoradiatsioonravi, kasvaja lagunemise kirurgilised sekkumised - nekrektoomia, nefrektoomia, hoolimata neeruvähi metastaasidest, kemoembolüüs maksa metastaaside korral ...

Üksikute sarkoomide metastaasidega kopsudes, maksas, melanoomi väljalangemises, kui tekivad rasked obstruktsiooni sümptomid (kopsude kokkusurumine, maksavalu, luumurdude oht), on näidustatud ka kirurgiline sekkumine, mis tagab kõige asümptomaatilise ellujäämise.

Ortopeedilist kirurgiat seostatakse nii kasvaja eemaldamise kui ka terapeutilise osteosünteesiga, millele järgneb kiiritus (selgroolülide kokkusurumine, vaagnaluude ebastabiilsus, pikkade või lamedate luude murdumise oht).

Kiiritusravi

Väline kiirteraapia

Kohalik kiiritus on tõhus viis luuvalu leevendamiseks 85% -l patsientidest, 50% -l juhtudest täheldati valu täielikku kadumist. Valu kaob reeglina kiiresti, 50% või rohkem, täheldatakse toimet 1-2 nädala jooksul. Kui 6 nädalat pärast ravi paranemist ei toimu, on valuvaigistava toime tõenäosus väike.

Siiani pole eksperdid jõudnud fraktsioneeritud kiiritamise kõige tõhusamate annuste ja viiside osas üksmeelele. Erinevate kiiritusviiside efektiivsus sõltub asutuse tehnilisest varustusest, samuti kasvaja kujust, asukohast, suurusest ja haiguse staadiumist.

Mõned autorid kalduvad läbi viima ühe kiirituse tugeva valusündroomiga patsientide rühmas, märkides, et see pole vähem efektiivne kui fraktsioneeritud kursused ega välista sama piirkonna korduva kiiritamise võimalust valu taastekke korral.

Valu mitmekordse lokaliseerimise korral kasutatakse kiiritusravi laiendatud kiirgusväljaga või poole keha kiiritamist.

Valuvaigistavat toimet täheldati 75% -l patsientidest, kuid toksilisust koos funktsiooni pärssimisega täheldati 10% -l patsientidest. luuüdi, seedetrakti tüsistused, kopsupõletik.

Suunatud radioisotoopravi

Tagab kasvaja täpse annuse, et saavutada maksimaalne terapeutiline toime ja vähendada toksilisust.

Raadiosotoopi strontsium-89 kiirgavaid b-kiirte kasutatakse tavaliselt luu mitme mts-i korral. Valuvaigistavat toimet on võimalik saavutada 80% -l patsientidest, kellest 10–20% märgib valu täielikku kadumist.

Samarium-153 kiirgab b- ja g-kiirte ning seda kasutatakse diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel. Isotoob märgistatakse EDTMP-ga (etüleendiamiintetra - metüleenklosfonaat) ja nii saadakse farmakoloogiline ravimmis akumuleerub valikuliselt luumetastaasides. On mõningaid teateid, et ravim ühekordse annusena 1,9 mCl / kg leevendas peaaegu 60% patsientidest kiiret valu. Valuvaigistav toime püsis umbes 16 nädalat.

Aju membraanide, kraniaalnärvide ja seljaaju kahjustuse tagajärjel tekkiva valu korral on valitud teraapia kiiritus nii primaarsete kahjustuste kui ka metastaaside korral.

Keemiaravi on enamikus riikides tunnustatud iseseisva erialana. Keemiaravimitega ravi efektiivsus on kõrge, kuid kõrvaltoimete tekkimine halvendab järsult patsientide elukvaliteeti. Soovimatud mõjud spetsiifiline ravi võivad olla ägedad (kohesed reaktsioonid), varased (polüneuriit, limaskestad) ja viivitatud (sekundaarsed kasvajad, neuropaatiad, vaimsed häired).

Bisfosfonaadid

Hoolimata asjaolust, et bisfosfonaatide toimemehhanism pole täpselt kindlaks määratud, kasutatakse neid ravimeid edukalt onkoloogias ja need on valulikkuse leevendamiseks valitud ravimid. Veenvaid tõendeid suukaudsete bisfosfonaatide kasutamise kohta luuvalu vähendamiseks pole veel esitatud.

Pamidronaadi intravenoosse manustamise korduvad ravikuurid leevendasid valu 50% -l patsientidest annuses 120 mg. Pamidronaadi kasutamine suuremates annustes (kuni 600 mg päevas) mõjus rohkem, kuid ravimi seedetrakti toksilisus takistab selle laialdast kasutamist.

Esialgsetel andmetel on bisfosfonaatide saamiseks kõige sobivam kontingent rinnavähi luustiku metastaasidega patsiendid. Keskmine elulemus selles patsientide rühmas on 2 aastat.

Elukvaliteeti ja spetsiifilise ravi kestust on vähe uuritud, aga ka palliatiivse ravi lõpetamise mõju ülejäänud elu kvaliteedile. III - IV staadiumiga patsientide juhtiv sümptom on mõõdukas kuni tugev valu.

Patsient ei kannata mitte niivõrd sellepärast, et teab oma diagnoosi ja kehva eluprognoosi, vaid teadvuse põhjal, milliseid paganlikke valusid ta kogeb. Kuigi kannatused on laiem mõiste kui valu, tuleb seda mõistet mõista kui ohtu iga patsiendi vaimsele, füüsilisele ja sotsiaalsele puutumatusele.

Valu on vähihaigele üks kohutavaid tagajärgi. Kliinikute jaoks on see onkoloogias üks raskemaid diagnostilisi ja raviprobleeme.

Haiguse alguses tekib valu harva (10–20%). Avaldatud andmed näitavad, et praegu kannatab iga päev erineva intensiivsusega valu umbes 4 miljonit inimest, neist umbes 40% on protsessi vaheetappidega ja 60–87% - haiguse üldistusega patsiendid.

Tugeva valusündroomi korral kaotab valu füsioloogilise kaitsefunktsiooni ja muutub mõttetuks, elu raskendavaks teguriks, kujunedes seega keeruliseks meditsiiniliseks ja sotsiaalseks probleemiks. Viimased elunädalad ja -kuud veedavad kasvajaprotsessi üldistumise staadiumis patsiendid äärmise ebamugavuse seisundis. Seetõttu muutub valu juhtimine äärmiselt oluliseks, isegi kui see on põhihaiguse suhtes palliatiivne meede.

Kolmanda aastatuhande alguses muutub vähiravi üha keerukamaks, mis võimaldab tervendada või pikendada üha suurema hulga patsientide elu, säilitades samal ajal vastuvõetavad elutingimused.

Paljud meie riigi onkoloogilised kliinikud on koolitanud sümptomaatilise ravi spetsialiste, kellel on kvalifikatsioon valu diagnoosimiseks ja raviks. Koos onkoloogidega koordineerivad nad spetsiaalset valu juhtimist teiste ravimeetoditega.

Mõnel juhul on valu otseselt seotud kasvajaga või on selle ravi tagajärg. Valu võib olla pidev või tugevneda, aja jooksul kaduda või ilmneda, muuta selle asukohta.

Arvestades kroonilise valu mitmetahulisi ilminguid ja ravimeetmete tõhususe hindamise diagnostikameetodite paljusust, on vaja kasutada integreeritud lähenemisviisi, mida võib käsitleda kolmes põhisuunas: valu olemuse hindamine, terapeutiline taktika ja pidev hooldus.

Kroonilise valusündroomi struktuuris võivad esineda või domineerida erinevat tüüpi valu: somaatiline, siseelundite, deaferentatsioon. Igat tüüpi valu põhjustab valu kudede ja organite erinev kahjustus nii kasvaja enda kui ka selle metastaaside tõttu.

Vähihaigetel, eriti hilisemates etappides haigused, võib korraga täheldada mitut tüüpi valusid, mis muudab need raskeks diferentsiaaldiagnostika... Niisiis põhinevad vähihaigete valusündroomi kompleksse ja adekvaatse ravi põhimõtted kõigepealt valu tekkimise ja arengu põhjuste ning mehhanismide arvestamisel igal konkreetsel juhul.

Valuravi

Valuravi eesmärk on leevendada vähihaige valu nii, et ta ei kogeks oma elu viimastel kuudel ja päevadel põhjendamatuid kannatusi. Patsientide ja kõigi erialade arstide jaoks on lihtsaim ja kättesaadavam meetod farmakoteraapia meetod. Teadmised valuvaigistite farmakoloogiast võivad muuta vähivalu efektiivseks.

Ravi tuleb läbi viia, võttes arvesse patsiendi individuaalseid omadusi ning ravimiteraapia, analgeetikumide, neurokirurgiliste, psühholoogiliste ja käitumismeetodite kasutamist - täielikult kooskõlas tema vajadustega. On tõestatud, et õigesti kasutatuna on ravimid efektiivsed 80% -l patsientidest: iga patsient saab vajaliku ravimi piisavas annuses õigesti valitud intervallidega.

Praegu kasutatakse valuravis mitte-narkootilisi ja narkootilisi analgeetikume vastavalt WHO kolmeastmelisele skeemile, mis seisneb valutugevuse suurenemisel järjest suureneva tugevusega analgeetikumide järjestikuses kasutamises koos adjuvantraviga. Anesteesia määramisega samaaegselt on vaja alustada kasvajaprotsessi ravi.

Piisava valuvaigistuse saavutamist reguleerivad 3 põhireeglit:

1. Valige ravim, mis kõrvaldab või vähendab märgatavalt valu 2-3 päeva jooksul.
2. Määrake valuvaigisteid rangelt päripäeva, s.t. patsient peaks saama järgmise ravimi annuse, kuni eelmine annus on lõpetatud.
3. Valuvaigistite aktsepteerimine peaks olema "tõusev" - maksimaalsest nõrga toimega annusest minimaalse tugevani.

Patsiendile valuvaigisti ja algannuse valimisel tuleb arvestada: üldist seisundit, vanust, kurnatuse astet, valu intensiivsust, varem kasutatud valuvaigisteid ja nende efektiivsust, maksa- ja neerufunktsiooni seisundit, ravimi imendumise astet, eriti suukaudse manustamise korral.

Patsiendi võimaliku eeldatava eluea hindamine ei tohiks mõjutada valuvaigisti valikut. Sõltumata haiguse staadiumist ja prognoosist tugeva valuga patsiendid peaksid saama tugevaid valuvaigisteid ... Narkootiliste analgeetikumide kasutamine on endiselt kõige levinum, lihtsam ja tõhusam leevendus äge valu... Õige annus on hea toimega annus.

Opioidanalgeetikumide kasutamist seostatakse füüsilise sõltuvuse ja nende suhtes sallivuse tekkimisega. Need on tavapärased farmakoloogilised reaktsioonid nende ravimite jätkuva manustamise korral. Püsiva valu sündroomiga patsiendid võivad võtta sama efektiivse annuse mitu nädalat või isegi kuud.

Kindel on see, et vaimse sõltuvuse probleemiga liialt muretsemine viib asjaolu, et arstid ja patsiendid ei kasuta opioide piisavalt suurtes annustes, mis paraku valu ei leevenda. Ravi efektiivsust on vaja hinnata iga 24 tunni järel ja kohandada annust vastavalt patsiendi seisundile, analgeesia efektiivsusele ja kõrvaltoimete raskusele.

Vajadusel morfiinipreparaatide fikseeritud süstide vahel (vajadusel valu "tulistamine") kasutatakse lühitoimelist valuvaigistit, näiteks prosidooli, mida kasutatakse ka kavandatud valu (valulik protseduur, endoskoopiline uuring) ja muude valulike lühiajaliste manipulatsioonide ennetamiseks, samuti kõigi uute kontrollimiseks. valu.

Opioidide teisendustegurit on raske kindlaks määrata, seega on seda mõistlik teha kirjutada "tõusvas redelil" narkootilisi analgeetikume - promedool, omnopon, morfiin.

Ravimi üleannustamise oht on väike, kui patsient on pidevas meditsiinilise järelevalve all.

Meie paljude aastate kogemuste kohaselt ei teki patsientidel, kes saavad pikka aega piisavas koguses narkootilisi analgeetikume, vaimset sõltuvust. Opioidravimite võtmise võib lõpetada, kui valu on kiiritus- või keemiaraviga edukalt lahendatud. kiiritusravi, sel juhul tuleb annust järk-järgult vähendada kuni täieliku tühistamiseni, et ärajätunähtude teket vältida.

Teaduslikud uuringud vähivastase võitluse vastu on andnud uut teavet valu põhjuste ja omaduste kohta ning mis kõige tähtsam - uurida opioidide toimemehhanismi vähivalu korral. On tõestatud, et patsientidel pikka aega narkootiliste ainete tarvitamine, sallivus, füüsiline ja vaimne sõltuvus võivad tekkida üliharva.

Sellest tulenevalt ei tohiks sellise sõltuvuse tekkimise oht olla tegur, mida tuleks arvestada, kui otsustatakse opioidide kasutamise üle tugeva valuga patsientidel.

Morfiini preparaate võib ohutult manustada kasvavas koguses, kuni saavutatakse piisav valu leevendamine. "Õige annus" on morfiini doos, mis leevendab tõhusalt valu seni, kuni patsient talub selle põhjustatud kõrvaltoimeid. Morfiini standardset annust ei ole (WHO, 1996)

Üldiselt näitavad opioidide kasutamist vähihaigetel käsitlevate uuringute tulemused, et nii avalikkus kui ka tervishoiutöötajad peaksid praegusest palju rohkem lootust pakutavate vähivastaste meetodite võimalustele.

Kuid täna on palju põhjuseid, miks vähihaigete valu täieõiguslikku ravi ei teostata:

1. Ühtse ja sihipärase poliitika puudumine valu leevendamise ja palliatiivse ravi valdkonnas.
2. Tervishoiukorraldajate halb teadlikkus valu leevendamise meetodite võimalustest.
3. Opioidide kasutamine vähihaigete valu korral põhjustab vaimse sõltuvuse tekkimist ja nende kuritarvitamist.
4. Õiguslikud piirangud opioidanalgeetikumide kasutamisele ja pakkumisele.

Ravi igas etapis on enne analgeetikumi annuse suurendamist vaja kasutada analgeetikume (ravimite rühma, millel on lisaks peamisele toimele ka mõju, mille tõttu nad valu leevendavad): tritsükliinilised antidepressandid, kortikosteroidid, uinutid, antipsühhootikumid.

Püsiva valuliku valu korral ei ole nn neuropaatilised opioidid eriti tõhusad. Selle patsientide rühma valu ravimisel Tramal - algannus 50 mg iga 6 tunni järel, suurendades annust 100–150 mg-ni ja vähendades manustamisintervalle iga 4 tunni järel, on maksimaalne ööpäevane annus 900–1200 mg.

Samal ajal kasutati amitriptüliini algannusena 10–25 mg hommikul, hea tolerantsuse korral suurendati annust 150–200 mg-ni. Karbamasepiin 10 mg x 2 r päevas, suurendati ka annust järk-järgult, kuni saavutati analgeetiline toime. Valu leevendamine saavutatakse tavaliselt 7-10 päeva pärast. Kõrvaltoimed on korrelatsioonis iga kasutatud ravimi annusega.

Valusündroomide konservatiivseks raviks kasutatakse kõige enam tramadoolvesinikkloriidi (Tramal), mis vastavalt WHO soovitustele kuulub valuravi teise etappi, hõivates vahepealse koha mittesteroidsete põletikuvastaste ja narkootiliste analgeetikumidega ravimise vahel.

Ravimil on ainulaadne kahekordne toimemehhanism, mis realiseerub m-opioidiretseptoritega seondumise ning serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde samaaegse pärssimise kaudu. Mõlema toimemehhanismi sünergism määrab Tramali kõrge analgeetilise efektiivsuse valusündroomide ravis.

Lisaks on kliiniliselt oluline asjaolu, et puudub kõrvaltoimete sünergism, mis seletab ravimi suuremat ohutust võrreldes klassikaliste opioidanalgeetikumidega. Erinevalt morfiinist ei põhjusta Tramal hingamisteede ja vereringe häireid, seedetrakti ja kuseteede motoorikat ning pikaajalisel kasutamisel ei teki ka uimastisõltuvust.

Tramali kasutamine on näidustatud, kui varasem ravi mitteopioidsete ravimitega ei ole efektiivne mõõduka intensiivsusega onkoloogilise valu korral.

Erinevate autorite sõnul on Tramali analgeetiline potentsiaal vahemikus 0,1 kuni 0,2 morfiini potentsiaalist, see on kodeiini potentsiaaliga võrdne või veidi ületatud; efektiivsuse osas vastab 50 mg Tramal 1000 mg metamisoolile. Tramal on eriti näidustatud valu leevendamiseks somaatilistes ja vistseraalsetes neoplastilistes koosseisudes.

Ravimit kasutatakse erinevates süstevormides: süstelahused (ampullid 1 ja 2 ml), 50 mg 1 ml, kapslid 50 mg, rektaalsed ravimküünlad 100mg ja tabletivormid 100 ja 150 mg, mis on optimaalne kasvaja erinevate lokaliseerimiste jaoks manustamisviisi valimisel.

Maksimaalne ööpäevane annus on 400 mg päevas. Kui maksimaalne annus on ebaefektiivne, näidatakse üleminekut opioidanalgeetikumidele (morfiinvesinikkloriid, promedool jne) koos opioidideta ravi säilitamise või muu mitteopioidse analgeetikumi täiendava määramisega.

Ravi Tramaliga on patsiendid hästi talutavad: elukvaliteet paraneb (uni, isu normaliseerub), mis eristab ravimit soodsalt narkootilistest analgeetikumidest, mis pärsivad patsientide füüsilist ja vaimset aktiivsust. Lisaks ei saa eirata raskete vähihaigetel ravimi väljakirjutamise psühhosotsiaalset aspekti, mis parandab nende elukvaliteeti, hõlbustab meditsiinipersonali tööd patsiendiga suhtlemisel.

Nendel juhtudel, kui ravimiteraapia võimalus on ammendatud, tuleks kasutada spetsiaalseid nn invasiivseid anesteesia meetodeid (epiduraalne, subaraknoidne blokaad).

Somaatilised sümptomid

Kõige sagedamini tavaline sümptom kaugelearenenud vähiga vähihaigetel kaasneb asteeniaga (nõrgenemine) tavaliselt isutus ja alatoitumus. Mõne sümptomi, näiteks kahheksia-anoreksia-asteenia, aluseks olev mehhanism ei ole aga praegu piisavalt selge. Sellised patsiendid peaksid olema meditsiinilise järelevalve all parenteraalse toitmise (rasvaemulsioonid, aminohapped, süsivesikud, vitamiinid jne) haiglas.

Ratsionaalse teraapia väljatöötamiseks on tungivalt vaja selles valdkonnas teadusuuringuid toetada.

Terapeutilised jõupingutused peaksid võtma arvesse sümptomite koostoimeid, põhjusliku teguri rolli nende sümptomite komplekside ilmingute vähendamisel. Selle ülesandega saab kõige paremini hakkama, kui palliatiivset ravi teostavad sellele valdkonnale spetsialiseerunud arstid.

Vähiravi muudes valdkondades tuleks rõhku panna soovimatute sümptomite ennetamisele ja varajasele diagnoosimisele patsiendi regulaarse uurimise kaudu.

Püsivate sümptomitega patsiendi ravimisel tuleb iivelduse, oksendamise ja kõhukinnisuse vältimiseks regulaarselt ravimeid võtta. Ravimite tarvitamine vastavalt vajadusele korrapärase võtmise asemel on sageli palju ravimatute kannatuste põhjus.

Samaaegne ravi mitme ravimiga, kuigi vajadus selle järele sageli tekib, võib patsiendile tekitada täiendavaid raskusi, sest tema nõrgenenud seisund häiris normaalset eritumise ainevahetust.

Lisaks vaskkivi teraapiale võivad patsiendi mugavusele kaasa aidata mitmesugused füüsilised ja vaimsed ravimeetodid. Mitteravimite oskuslik rakendamine võib tegevust täiendada farmaatsiatooted, mis võib mõnikord vähendada ravimi annust ja kõrvaltoimete riski.

Vaimsed ilmingud: reaktiivset ärevust (sobivushäire) täheldatakse 20–32% juhtudest. Depressiooni - 50–65% - täheldatakse patsientidel, kes on diagnoosist teada saanud paratamatuse ja surmaga silmitsi seistes. Sageli kaasneb sellega tuimus, täielik irdumine ja seejärel vaimne häire. Sel perioodil vajab patsient rohkem kui kunagi varem tuge (emotsionaalset, sotsiaalset, vaimset).

Palliatiivse ravi eesmärk on muuta patsiendi ja tema lähedaste elu lihtsamaks. "

Enamik täiskasvanute metastaasidega tahkeid kasvajaid on ravimatud, seetõttu on sellistel juhtudel ravi eesmärk kõrvaldada haiguse valusad sümptomid ja võimalusel hõlbustada patsiendi elu. Oma diagnoosist teada saades kogevad paljud patsiendid hirmu kannatuste ees ja seda, mida nad peavad läbi elama. Ravi optimeerimiseks on vajalik, et alates diagnoosimise hetkest peaks see olema terviklik, osalema erineva profiiliga spetsialistid. Nende spetsialistide osalemine ravikuuris on erinev.

Sellest hoolimata võib eristada järgmisi palliatiivravi eesmärke:

• tagada patsiendile maksimaalne kasu kõigi spetsialistide osalemisest, pakkudes talle meditsiinilist, psühholoogilist, sotsiaalset ja vaimset abi vähi kõikides etappides;
• võimaluse korral vähendada patsiendi negatiivset psühholoogilist mõju ja kogemusi üleminekul "aktiivselt" ravilt palliatiivsele;
• aidata patsientidel „oma haigusega leppida” ja olla võimeline elama võimalikult aktiivselt oma elu lõpuni;
• toetage patsienti ja hooldajaid ravi ajal ning pärast surma aidake perel kaotusega toime tulla.

"Süsteem"

Patsienti abistavad spetsialistid on ühendatud keeruka korraldusega rühma, pakkudes kogu diagnoosimisprotsessi, haiguse staadiumi selgitamist ja ravi. Kuid just see asjaolu ajab patsiendi ja tema perekonna sageli segadusse, eriti kui haigla asub mitmes hoones või kui on vaja patsienti viia spetsialiseeritud keskusesse või diagnoosi pole lõplikult kindlaks tehtud. Osakondade suhtelise autonoomiaga seotud puudused, vajadus teha pikki märkmeid haigusloos jms on vähenenud seoses multidistsiplinaarsete meeskondade tekkimisega ja nende koosseisuga uue eriala - patsiendihoolduse arstide koosseisus. Tänu sellisele töökorraldusele paraneb järjepidevus erinevate spetsialistide töös, patsientidel on küsitlemisel vähem kordusi, neil on parem ettekujutus iga arsti visiidi eesmärgist ja nad teavad, kelle poole pöörduda, kui nad tunnevad end „selles süsteemis eksinuna“.

Raskused halbade uudiste edastamisel

Kurbade uudiste sõnum tekitab patsiendis ja tema pereliikmetes alati negatiivseid emotsioone ja rahulolematust. Paljud patsiendid lahkuvad arstilt, soovimata oma diagnoosi ja prognoosi üksikasjalikumalt kuulata, teadmata, millised saavutused on nende haiguse ravimisel olemas, või vastupidi, tahavad saada rohkem teavet, kui neile öeldi. Vähe on vabatahtlikke, kes eelistavad vähem teada saada, usaldades oma arsti täielikult (võib-olla vähem kui 5%). Patsiendid, kes pole rahul neile antava teabe hulgaga, raskem diagnoosiga harjuda, kogevad tõenäolisemalt ärevust ja langevad depressiooni. Oluline on teada, kui palju teavet patsient vajab oma haiguse ühel või teisel etapil. Teabe doseerimisel võetakse arvesse patsiendi ja tema haiguse omadusi.

Hea uudis suurendab patsiendi usaldust arsti vastu, vähendab ebakindlust ja võimaldab patsiendil ja tema perel olla raviks praktilisemalt, psühholoogiliselt ja emotsionaalselt paremini ette valmistatud. Kurbade uudiste korral ei piirdu asi ainult selle sõnumiga. See on protsess, kus uudiseid korratakse sageli, selgitatakse diagnoosi, teavitatakse patsienti ja tema lähedasi selle valdkonna olukorrast ning võib-olla valmistatakse neid ette lähedase surmaks.

Kurbade uudiste väljakuulutamine - kümme sammu

Seda lähenemist saab kasutada üldise raamistikuna ja kohandada konkreetsetele olukordadele. Pidage meeles, et patsiendil on õigus, kuid mitte kohustus kuulda kurba uudist.

• Koolitus. Tutvu faktidega. Kohtumist kokku leppima. Uurige patsiendi käest, kellel ta lubab viibida. Olge ettevaatlik, et teid ei häiritaks (lülitage mobiiltelefon välja).
• Uuri välja, mida patsient juba teab. Nii arst kui ka patsiendi lähedased alahindavad tema teadlikkuse taset.
• Uurige, kas patsient vajab rohkem teavet.
• Ärge takistage patsiendil teie uudiseid eitamast. Eitus on viis ületamiseks. Las patsient kontrollib teabe hulka.
• Hoiatage patsienti, et kavatsete anda halbu uudiseid. See annab talle aega oma mõtteid koguda ja vaadata, kas ta suudab teie teavet kuulata.
• Selgitage patsiendile olukorda, kui ta selle kohta küsib. Rääkige lihtsamalt ja selgemalt. Vältige karme ütlusi ja meditsiinilist žargooni. Kontrollige, kas patsient mõistis teid õigesti. Ole võimalikult optimistlik.
• Kuulake murelikku patsienti. Vältige enneaegset rahustamist.
• Ärge takistage haige inimese tunnete väljavalamist.
• Tehke öeldust kokkuvõte ja tehke plaan segaduse ja ebakindluse vältimiseks.
• Väljendage valmisolekut patsienti aidata. Halvad uudised on protsess. Andke patsiendile aega küsimuste esitamiseks; on soovitav anda talle kirjalikku teavet koos hooldusspetsialisti märkusega, kelle poole patsient saab hiljem pöörduda. Kontrollige oma järgmise patsiendi vastuvõtmise või järgmise uuringu aega, kohta ja eesmärki.

Ebakindlus

Ebakindlus on üks psühholoogilistest tingimustest, mida inimene eriti raskelt kogeb. See on seisund, kus enamik onkoloogilise patoloogiaga patsiente jääb nende ilmnemise hetkest ohtlikud sümptomid ja uuringu alustamine enne ravi lõppu. Samuti seisab arst dilemma ees, kui ta üritab murelikku patsienti rahustada ja ebakindla prognoosiga teda oma haigusest teavitada. See on eriti keeruline, kui selleks on vaja patsiendi teadlikku nõusolekut saada kliinilised uuringud või voolumeetodid, mille tõhusus on problemaatiline.

Sellistel juhtudel kardetakse alati ebamugavust, moondumist, puudet, sõltuvust, surma.

Enamik patsiente, kellel on teatatud pahaloomulisest kasvajast, on juba varem sugulaste või sõpradega sarnast haigust kogenud. Soovitav on, et arst oleks teadlik sellest, kuidas kogemus patsienti on mõjutanud. Sa võid teda rõõmustada. Väärarusaamad tuleks parandada. Kui on õigustatud muresid, tuleks neid tunnustada ja murega tegeleda.

Pikaajaline psühholoogiline tugi

Paradoksaalsel kombel tunnevad patsiendid pärast ravi lõppu sageli suurt tugivajadust, kui neil on vaja oma elu ümber hinnata ja ületada eelseisvad ellujäämisega seotud raskused. Sageli saavad nad psühholoogilist tuge järelevalveprogrammide kaudu ja võivad regulaarselt kontakti spetsialistidega katkestades tunda end abituna. Sellele probleemile lisandub asjaolu, et täiskasvanutel on ainult üksikuid ravitavaid pahaloomulisi kasvajaid, mistõttu patsiendid peavad elama retsidiivihirmuga.

Sümptomaatiline ravi

Arstidel ja teistel tervishoiutöötajatel, kes ravivad vähihaigeid päevast päeva, on sümptomite hindamisel ja nende juhtimisel märkimisväärne kliiniline vastutus.

Sümptomid võivad olla erinevad:

• otseselt seotud pahaloomuline kasvaja;
• palliatiivse ravi kõrval- või toksiliste mõjude ilming;
• patsiendi füüsilise, psühhosotsiaalse, emotsionaalse ja vaimse sfääri mõjutamine;
• põhjustatud muust põhjusest, mis pole seotud põhihaigusega.

Seetõttu vajavad patsiendil avastatud sümptomid nende kõrvaldamiseks optimaalse plaani koostamiseks hoolikat hindamist.

Kõrvaldage valu

Valuravi on vähihaige nii palliatiivse kui ka radikaalse ravi oluline osa. Ligikaudu 80-90% juhtudest saab valu leevendada tavapäraste valuvaigistite suukaudse manustamisega koos teiste rühmade ravimitega vastavalt WHO soovitustele. Ebaefektiivne valu leevendamine võib halvendada muid sümptomeid, nagu väsimus, anoreksia ja iiveldus, kõhukinnisus, depressioon ja lootusetuse tunne. Valu võib muutuda takistuseks ka regulaarselt keemiaravi võtmisel ja õigeaegsel arsti külastamisel. Enamikul juhtudel on valuvaigistamine suurenenud kõrvaltoimete hinnaga vastuvõetamatu, seega on vaja välja töötada tõhusad sekkumised.

Vähihaigetel võivad raskesti ravitava valu kõige levinumad põhjused olla järgmised.

• Lihtsustatud küsitlusviis, mis ei luba tegelik põhjus valu ja selle tüüp, tuvastage ja hinnake üldist ebasoodsat tausta. valu tajumise läve vähendamine. Kui te ei võta seda tausta arvesse, ei suuda ainult analgeetikumide määramine valu kõrvaldada. Vaja on psühholoogilise tausta korrigeerimist.
• Süstemaatilise lähenemisviisi puudumine valu leevendamiseks, sealhulgas vähene arusaamine WHO vähipatsientide kolmeastmelisest valuravi režiimist, adjuvantsete analgeetikumide rollist ja opioidide annuse tiitrimisest. Valuvaigistite "paaniline väljakirjutamine" viib sageli kõrvaltoimete tekkeni.

Ideaalne valu sündroomi ravi hõlmab selle põhjuse kõrvaldamist. Seetõttu on esiteks õigesti valitud palliatiivne keemiaravi, kiiritus- või hormoonravi. Palliatiivses ravis on valuvaigistite kasutamine üldtunnustatud kriteerium ravile reageerimise hindamiseks. Kuid isegi kui patsiendile määratakse vähivastane ravi, ei kaota valuvaigistite kasutamine oma tähendust, kuna teraapia valuvaigistav toime ei toimu kohe ja pealegi on see puudulik ja lühiajaline.

Valu kategooriad vähi korral

Hoolikalt kogutud anamneesi rolli valu ravimisel ei saa vaevalt üle hinnata, kuna see võimaldab arstidel selle mehhanismi selgitada ja sellest tulenevalt valida optimaalse valuravi.

Kas valu on äge või krooniline?

Patsiendi pahaloomuline kasvaja ei põhjusta alati valu. Äkiline valu võib olla tingitud äge komplikatsioon nii kasvaja ise kui vähivastane ravi ja mõnikord on see täielikult seotud muude põhjustega. Selliste põhjuste näideteks on patoloogiline luumurd, mille tõttu on vaja ortopeedilist ravi, äge patoloogia kiiritusravi ajal või pärast seda tekkinud kõhuõõne organid, mis vajavad kiiret kirurgilist uuringut, või mukosiit.

Teisest küljest võib krooniline progresseeruv valu näidata kasvaja progresseerumist ning pehmete kudede ja närvijuurte imbumist.

Mis tüüpi valu on?

Somaatiline valu, näiteks luumetastaaside, flegmoni korral, on lokaliseeritud ja püsiv.

Vistseraalne valu on tavaliselt ebaselge, muutuva iseloomuga ning sellega kaasnevad sageli iiveldus ja muud sümptomid (näiteks metastaasid maksa või kõhu lümfisõlmede korral).

Neuropaatiline valu, mida klassikaliselt kirjeldatakse kui "tulistamisvalu", lokaliseeritakse tavaliselt kahjustatud närvi (nt närvijuure kokkusurumisvalu).

Kuidas tõlgendab patsient valu?

Valul on tugev emotsionaalne komponent ning meeleolu ja moraal mõjutavad seda tugevalt. Mõistmine, kuidas inimene oma valu tõlgendab, võib aidata koostada realistlikum kava valu juhtimiseks. Näiteks, kas "uue" valu ilmnemine tekitab patsiendis ärevust, kas see vähendab tema üldist aktiivsust, kas patsient peab seda oma haiguse lõppstaadiumi kuulutajaks? Viha, hirmu või ärrituse kõrvaldamine aitab tõhusamat valu leevendada.

Valuravimid

Kolmeastmelise valuravi režiimi põhimõtted on järgmised.

• Valuvaigisti valitakse sõltuvalt valu intensiivsusest, mitte kasvajaprotsessi staadiumist.
• Valu vältimiseks on ette nähtud pikaajalised valuvaigistid. Valude kiireks leevendamiseks, kui see süveneb, peavad teil olema ka valuvaigistid.
• Ühe valuvaigisti väljakirjutamine on harva piisav.
• Ravi peaks algama kiire toimega valuvaigisti määramisega ja seejärel üle minema ravimitele kauaaegne näitlemine ja säilitada stabiilne annus.
• Spioide kasutatakse tavaliselt koos mitte-narkootiliste analgeetikumidega.
• Abiained analgeetikumid määratakse tavaliselt valu põhjuse ja tüübi põhjal.

Esimene aste. Analgeesia mitte-narkootiliste ravimitega

Paratsetamool on mitte-narkootiline analgeetikum. See toimib ka palavikuvastase ainena, kuid ei oma põletikuvastast toimet. Kõrvalmõjud terapeutilises annuses manustamisel. Teise võimalusena võite välja kirjutada ravimeid NSAID-i rühmast, näiteks ibuprofeeni annuses 400 mg 3 korda päevas, ehkki see põhjustab vajadust samaaegselt manustada gastroprotektoreid ja kontrollida neerude eritusfunktsiooni. Paratsetamooli võib kasutada koos MSPVA-dega, kartmata tõsiseid tüsistusi.

Teine etapp. Analgeesia nõrkade opioididega

Patsiente tuleb jätkuvalt ravida mitte-narkootiliste analgeetikumidega. Kui valuvaigistav toime on ebapiisav, määratakse nõrk opioidravim. Vältida tuleks kodeiini väljakirjutamist subterapeutilistes annustes, mida sageli leidub käsimüügiravimites.

Kolmas samm. Analgeesia tugevate opioididega

Kui valu püsib, tuleb jätkata põhilist valu leevendavat ravi mitte-narkootiliste analgeetikumidega, kuid nõrgad opioidid tuleks asendada tugevatega. Ravi algab kiire toimega ravimiga, mida manustatakse iga 4 tunni järel, kahekordistatakse enne magamaminekut. Valuvaigistav toime ilmneb umbes 30 minutiga, saavutab maksimumi 60 minutiga ja kestab 4 tundi, kui annus on õigesti valitud. Suurenenud valu korral "nõudmisel" määratud annus peaks olema kuuendik ravimi päevaannusest. Samaaegselt tuleks välja kirjutada lahtistid ja antiemeetikumid.

Morfiin lahuses või tablettides (kiire toimega ravim):

• 10 mg iga 4 tunni järel (näiteks kell 6, 10, 14, 18 ja 20 mg kell 22);
• annus "nõudmisel" - 10 mg;
• suukaudne manustamine on eelistatum, kuigi ravimit võib manustada ka subkutaanselt ja intravenoosselt;
• morfiinravi viiakse läbi lahtistite samaaegse vastuvõtmise taustal, vajadusel antakse patsiendile antiemeetilisi ravimeid;
• põhiteraapia hõlmab ka paratsetamooli võtmist koos MSPVA-dega või ilma.

Opioidide annuse kohandamine

Morfiini annust kohandatakse iga 24 tunni järel, kuni leitakse optimaalne annus. Eelmise päeva jooksul saadud "nõudmisel" annus tuleks lisada korrigeeritud annusesse. Näiteks kui patsient sai viimase päeva jooksul lisaks põhiteraapiana määratud 60 mg-le "nõudmisel" 30 mg morfiini, tehakse järgmine korrektsioon:

• ühekordset annust suurendatakse 15 mg-ni;
• öösel võetud annus reguleeritakse 30 mg-ni;
• annuseks "nõudmisel" määratakse 15 mg.

Pärast annuse stabiliseerimist (st kui patsient on "nõudmisel" ravimit saanud mitte rohkem kui 1 kord päevas), määratakse morfiin näiteks annuses 10 mg iga 4 tunni järel ja 20 mg annuses 22 tunni jooksul.

• Päevane koguannus on 60 mg.
• Pikendatud vabanemisega morfiin annuses 30 mg 2 korda päevas.
• Nõudmisel määratakse 10 mg kiiresti toimivat morfiini. Suukaudne morfiini biosaadavus on umbes 30%.

Märkimisväärne osa sellest metaboliseerub (esmase läbipääsu efekt) ja eritub koos metaboliitidega neerude kaudu. Morfiini annus sõltub olulistest individuaalsetest kõikumistest. Aja jooksul tuleb seda mõnevõrra suurendada. Morfiinil on oluline omadus - päevase koguannuse ja “nõudmisel” võetud annuse vaheline suhe. Kliiniline kogemus ja kliiniliste uuringute tulemused näitavad, et pole valu, mida opioididega ei saaks peatada, küsimus on ainult ravimi annuses. Kuid teatud tüüpi valu korral on see annus liiga suur ja seetõttu vastuvõetamatu selliste kõrvaltoimete nagu sedatsioon tõttu. Sellistel juhtudel, näiteks neuropaatilise valu korral, on eriti olulist rolli adjuvantvaluvaigistid.

Opioidide toksilisus.

• Iiveldus ja oksendamine: metoklopramiid 10-20 mg 4 korda päevas või haloperidool 1,5-3 mg öösel.
• Kõhukinnisus: regulaarselt manustatud ko- ja dantrumaati.
• Uimasus: tavaliselt väheneb selle toime raskus 3. päevaks pärast järgmise annuse suurendamist.
• Suukuivus: piiramatu vedelike joomise võime, suuhooldus.
• Hallutsinatsioonid: haloperidool annuses 1,5-3 mg suu kaudu või subkutaanselt ägeda olukorra korral.
• Hingamisdepressioon tekib ainult siis, kui ravimi annus ületab analgeesia saavutamiseks vajalikku annust, või kui ravim akumuleerub näiteks neerueritusfunktsiooni kahjustuse tõttu.
• Sõltuvus (füüsiline ja vaimne) ja sõltuvus.

Tugevad opioidide alternatiivid kroonilise valu korral.

• Diamorfiin: kasutatakse valuvaigisti parenteraalseks manustamiseks.
• Fentanüül: kroonilise püsiva valuga patsientidele määratakse ravimi transdermaalne vorm (fentanüüli plaaster) ja valu tugevnemisel süstitakse morfiini. Sedatsioon ja kõhukinnisus on vähem väljendunud. Esimese plaastri paigaldamisel manustatakse samaaegselt alternatiivset opioidi.
• Metadoon: võib kasutada suu kaudu manustatava morfiini asemel, toksiline toime on sama, kuigi analgeetikum on vähem prognoositav. Maksafunktsiooni kahjustuse korral on metadoonravi ohutum.

Abiained analgeetikumid

Vajadus adjuvantsete analgeetikumide kasutamise järele võib tekkida valu leevendamise mis tahes etapis. Ravimite optimaalseks valimiseks on oluline mõista valu mehhanismi, kuid pärast ravimi väljakirjutamist tuleb olla valmis ka tühistama, kui see pole piisavalt tõhus. Vastasel juhul koguneb patsient palju ravimeid, mille määramist on raske reguleerida, ja ravi efektiivsus ärkab madalale. Järgmisi ravimeid nimetatakse adjuvantseteks valuvaigistiteks.

• Glükokortikoidid. Neid ravimeid on soovitatav kasutada suurenenud koljusisese rõhu, närvitüvede ja juurte kokkusurumise, glissoni kapsli liigse venitamise (metastaasidega maksaga), pehmete kudede infiltreerumisega. Deksametasooni määratakse ägeda olukorra korral sageli annuses kuni 16 mg päevas, kuid seda tuleks sageli kohandada ja võimaluse korral vähendada hoolduseks. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad vedelikupeetus, mao limaskesta ärritus, hüpomania, hüperglükeemia ja jatrogeense Cushingi sündroom.
• Tritsüklilised antidepressandid on eriti näidustatud neuropaatilise valu ravis. Amitriptüliini määratakse öösel annuses 2 mg ja seda suurendatakse järk-järgult, sõltuvalt toimest. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad sedatsioon, suukuivus, kõhukinnisus, pearinglus ja kusepeetus.
• Krambivastased ained. Gabapentiin on ainus ravim, mis on heaks kiidetud igat tüüpi neuropaatilise valu korral. Karbamasepiin on samuti efektiivne, ehkki seda saab välja kirjutada ainult siis, kui tritsüklilised antidepressandid ei toimi, kuna nende ravimite samaaegne manustamine on täis tõsiseid kõrvaltoimeid.
• Anksiolüütikumid. Bensodiasepiinid on näidustatud ärevuse, erutuse, rahutuse ja unetuse korral, mis suurendavad valu. Neil on ka rahustid ja antiemeetilised omadused ning neid saab kasutada iivelduse vältimiseks.
• Antipsühhootikumidel, näiteks haloperidoolil, on antiemeetiline ja rahustav toime. Need on eriti näidustatud opioidanalgeetikumide põhjustatud hallutsinatsioonide korral.
• Bisfosfonaadid. Topeltpimedad kliinilised uuringud on näidanud, et bisfosfonaadid vähendavad valu luumetastaasides rinna-, kopsu- ja eesnäärmevähiga patsientidel ning vähendavad metastaatiliste luukahjustustega seotud tüsistuste, näiteks patoloogiliste luumurdude esinemissagedust. Neid kasutatakse ka müeloomi korral. Valuvaigistav toime hakkab ilmnema 2 nädala jooksul. Nende ravimite roll teiste kasvajate ravimisel on ebaselge. Bisfosfonaate manustatakse praegu intravenoosselt [näiteks pamidroonhapet (pamidronate medac) või zoledronaati 3-4-nädalaste intervallidega], kuigi selle loomiseks on käimas töö ravimvormid suukaudseks manustamiseks. Bisfosfonaatidega ravimisel on vaja jälgida neerufunktsiooni ja seerumi kaltsiumisisaldust (hüpokaltseemia oht).

Muud ravimeetodid

Valu leevendamise meetodid

Mõnes pahaloomulises kasvajas, näiteks kõhunäärmevähk, mis kasvab külgnevatesse kudedesse, kasutatakse tsöliaakiapõimiku blokaadi. Kasvaja infiltratsiooniga kaenlaaluste närvitüvedesse tehakse valu kõrvaldamiseks õlavarre põimiku blokaad.

Patoloogiliste luumurdude korral, kui fragmentide kirurgilist fikseerimist pole võimalik teostada, on näidustatud epiduraalanesteesia.

Tugeva valu korral, mis tavapärasele ravile ei allu, tuleks pöörduda valu leevendamise spetsialistide poole

Palliatiivne kiiritusravi

Väline kiiritusravi võib aidata ravida valu, mis on seotud kasvaja kohaliku infiltratsiooniga, näiteks luu metastaatilise kahjustusega. Siiski tuleb meeles pidada, et kiiritusravi maksimaalne valuvaigistav toime saavutatakse mõne nädala jooksul. Lisaks võib kiiritus alguses valu suurendada. Kiiritusravi ajal ja pärast seda tuleb valu leevendada piisavalt.

Luudesse, näiteks strontsiumisse kogunevate radioisotoopide kasutamine on õigustatud difuusse valu korral, mis on seotud osteoblastiliste metastaasidega, mille korral tavapärased valuvaigistid on ebaefektiivsed. Radioisotoopid imenduvad eriti aktiivselt luude intensiivse metabolismiga. Selle ravimeetodi kasutamisel on tõsise müelosupressiooni oht

Toetav ravi

Valuravi täiendamiseks on saadaval ka mitmeid muid ravimeetodeid.

Nende hulka kuuluvad järgmised:

• perkutaanne elektroneurostimulatsioon;
• tööteraapia;
• füsioteraapia;
• nõelravi, aroomiteraapia ja muud refleksoloogia meetodid;
• lõõgastusteraapia, sealhulgas massaaž ja hüpnoos;
• psühhoteraapia ja patsientide koolitus.

Iivelduse ja oksendamise kõrvaldamine

Iiveldust ja oksendamist esineb umbes 70% kaugelearenenud vähiga patsientidest. Nagu valu juhtimisel, on ka nende sümptomite tekkemehhanismide mõistmine hädavajalik.

• Jatrogeenne. Opioidide väljakirjutamine võib põhjustada iiveldust. Keemiaravi ravi alguses või ravi ajal võib põhjustada iiveldust ja oksendamist. Kiiritusravi, eriti kui aju või peensoolde, võib põhjustada iiveldust.
• Ainevahetus. Seerumi kaltsiumisisalduse suurenemisega võivad kaasneda dehüdratsioon, kõhukinnisus, kõhuvalu ja segasus. Mõnedel patsientidel esineb iiveldust ja oksendamist ilma kaasnevate sümptomiteta. Iiveldust esineb ka ureemia korral, sageli ilma muude sümptomiteta. Kui kahtlustatakse iivelduse ja oksendamise metaboolset mehhanismi, biokeemiline analüüs veri seerumi kaltsiumi ja neerufunktsiooni määramisega.
• Suurenenud koljusisene rõhk, mis on seotud aju ja selle membraanide metastaatiliste kahjustustega. Anamneesil on roll diagnoosimisel (peavalu olemuse muutus). Optiliste ketaste ödeemi välistamiseks on vaja uurida silmapõhja.
• Alaäge või äge soole obstruktsioon, eriti kui patsiendil diagnoositakse kõhuorganite pahaloomuline kasvaja. Anamneesi [iivelduse ja oksendamise aeg, oksendamise sisu (muutumatu toit, fekaalne oksendamine), väljaheidete ja gaaside eraldumine, kõhuvalu] põhjal on võimalik kindlaks teha obstruktsiooni eeldatav tase. Diagnoosi ja soole obstruktsiooni kõrvaldamise võimaluse selgitamiseks tehakse kõhuõõne CT ja intubatsioon-enterograafia.
• Soole pseudo-obstruktsioon. Selle patoloogia kahtluse korral koos teiste uuringutega digitaalne pärasoole uurimine... Kui patsient märgib soole obstruktsiooni sümptomite taustal vesise väljaheite väljanägemist, on see kõige tõenäolisemalt tingitud asjaolust, et laienenud soolestikus olev vedelik voolab ummistuse piirkonnas väljaheidete ümber.
• Valu. Ebapiisav valu leevendamine võib põhjustada iiveldust.

Iivelduse ja oksendamise arengus osalevad paljud neurotransmitterite retseptorid. Enamik neist asuvad kesknärvisüsteemi erinevates piirkondades. Kuid olulist rolli mängivad ka perifeersed retseptorid ja närviteed. Antiemeetilise ravimi optimaalne valik nõuab iivelduse tekkemehhanismide mõistmist ja teadmisi ravimi kasutamise kohast.

• Antiemeetikum valitakse kõige rohkem arvesse võttes tõenäoline põhjus ja see tähendab kõige vastuvõetavamat viisi.
• Kui oksendamise tõttu ei ole ravimi võtmine siseruumides võimalik, on see ette nähtud sublingvaalselt, põsel, rektaalselt, intravenoosselt, intramuskulaarselt või subkutaanselt. Eriti efektiivne on ravimi pikaajaline subkutaanne manustamine perfusioonipumba abil.
• Patsiendid peaksid regulaarselt võtma antiemeetikume.
• Kui iiveldus ja oksendamine ei kao 24 tunni jooksul, määratakse teise rea ravim.
• Iivelduse ja oksendamise kõrvaldamine hõlmab meetmeid nende sümptomite kõigi põhjuste (hüperkaltseemia, neeru eritumisfunktsioon, ravi oksendamist põhjustavate ravimitega, soole obstruktsioon) kõrvaldamiseks.
• Metoklopramiid klassifitseeritakse prokineetikuks. Mao evakueerimise või alaägeda soole obstruktsiooni rikkumise korral võib seda välja kirjutada ettevaatusega, kuid kui oksendamine või koolikute valu kõhus suureneb, tuleb ravim tühistada. Täieliku soole obstruktsiooni korral ei saa metoklopramiidi välja kirjutada. Tsüklisiin neutraliseerib metoklopramiidi toimet, seetõttu ei tohiks mõlemat ravimit korraga välja kirjutada.
• Tuleb meeles pidada, et vähihaigel võib iiveldusel ja oksendamisel olla mitu põhjust. Kui need on teadmata või esimese valiku ravi on ebaefektiivne, on soovitatav välja kirjutada levomeprasiin, mis toimib korraga mitut tüüpi retseptoritele. Farmakoloogilise toime laia spektri tõttu on see ravim sageli efektiivne ka juhtudel, kui selektiivsete antiemeetiliste ravimitega kombineeritud ravi ei aita. Levomeprasiini anksiolüütiliste omaduste tõttu on parem välja kirjutada see patsientide kategooria, kuigi kui seda manustatakse annuses üle 6,25 mg päevas, on sellel sageli väljendunud rahustav toime.

Kõrvaldage kõhukinnisus

Kõhukinnisuse põhjused

Vähihaigetel on kõhukinnisuse põhjuseid palju.

• Ravimid, eriti opioidanalgeetikumid ja mõned antiemeetikumid, näiteks 5-HT3 retseptori blokaatorid.
• Dehüdratsioon, mis on seotud ebapiisava vedeliku tarbimise, sagedase oksendamise või diureetilise raviga.
• Anoreksia: ebapiisav toidu tarbimine ja muutused selle kvaliteedi koostises.
• Vähendatud füüsiline aktiivsus ja üldine nõrkus.
• Hüperkaltseemia, eriti kui see on kombineeritud dehüdratsiooni, iivelduse, kõhuvalu, segasusega, kuigi loetletud kaasnevaid sümptomeid ei pruugi esineda.
• Seljaaju kokkusurumine: kõhukinnisus on tavaliselt hiline.
• Kasvaja infiltratsioonist, operatsioonist või kiiritusravist tingitud adhesioonidega seotud soole obstruktsioon, samuti soole kasvaja obstruktsioon või vaagnaelundite kasvaja kokkusurumine.

Kliinilised ilmingud

• Väljaheite kinnipidamine või puudumine.
• Iiveldus ja oksendamine.
• Kõhuvalu, tavaliselt koliks.
• "Paradoksaalne kõhulahtisus" (vesiste väljaheidete ilmumine kõhukinnisuse taustal).
• Uriini kinnipidamine.
• Äge psühhoos.

Diagnostika

Haiguslugu: patsiendi küsitlemine on eriti oluline, et selgitada välja kõhukinnisust soodustavad tegurid ja välditavad põhjused, näiteks need, mis on seotud raskustega patsiendi hooldamisel kodus.

Rektaalne digitaalne uuring.

Kõhu radiograafia on näidustatud ainult juhtudel, kui on vaja eristada soole obstruktsiooni pseudo obstruktsioonist.

Vereanalüüs: kaltsiumi sisaldus seerumis.

Ravi

Mitteravim.

• Süüakse rohkem vedelikke ja kiudainerikkaid toite.
• Suurenenud füüsiline aktiivsus.
• Privaatsuse võimalus. Austus patsiendi enesehinnangu vastu.

Ravimid.

• Ärahoidmine. Näiteks opioidanalgeetikumidega ravi alustamisel määratakse alati lahtistid (tavaliselt pehmendavad või stimulandid). Fentanüülplaastri kõhukinnisusefekt on vähem väljendunud kui morfiinil. Kui valu intensiivsus stabiliseerub, on soovitatav üle minna fentanüüli transdermaalse vormiga ravile.
• Osmootsed lahtistid. Hüperosmolaarsed segud, mis ei imendu seedetraktis, hoiavad vett soolevalendikus, suurendades seeläbi soolesisalduse mahtu ja stimuleerides peristaltikat. Selle ravimirühma kõrvaltoimete hulka kuuluvad kramplik kõhuvalu, janu, suurenenud gaasitootmine soolestikus (näiteks magneesiumsulfaadi või laktoosi, sünteetilise disahhariidi, mis ei seedu, kasutamisel.
• Stimuleerivad lahtistid. Selles rühmas on kõige sagedamini välja kirjutatud lahtistid senna preparaadid. Need toimivad peamiselt elektrolüütide transportimisel soole limaskestas ja suurendavad peristaltikat. Võib põhjustada kramplikku kõhuvalu. Teine ergutav lahtistav aine on dantron, mida kasutatakse ainult palliatiivses hoolduses. See on eriti efektiivne kõhukinnisuse korral, mida põhjustavad opioidanalgeetikumid. Deuteroni väljakirjutamisel tuleb patsiente hoiatada uriini punase tooni ilmumise eest. Ravimit kasutatakse ainult koos pehmendavate lahtistitega, nagu koodanameer või koodantruzaat.
• Pehmendavad lahtistid. Selle rühma ravimid, näiteks docusat, vähendavad väljaheidete pindpinevust, hõlbustades vee tungimist nendesse.
• Soolesisu mahtu suurendavad ravimid on näidustatud suhteliselt rahuldava seisundiga patsientidele, kelle normaalse toitumise võime peaaegu ei ole kahjustatud. Nende ravimite (näiteks jahubanaanide jahubanaani seemnete) kasutamisel peate päevas võtma kuni 2-3 liitrit vedelikku.
• Rektaalsed preparaadid: glütserool (glütseriiniga ravimküünlad) pehmendab väljaheiteid ja toimib pärasooles käega katsutava väljaheite pistiku määrdeainena; maapähklivõi klistiir väljaheite pehmendamiseks: manustatakse enne magamaminekut ja hommikul tehakse väljaheite stimuleerimiseks kõrge fosfaadisisaldusega klistiir.

Kahheksia ja anoreksia ravi

Kahheksia

Kahheksia all mõistetakse energiatarbimise kasvu, mis ei sõltu tahtest, mis viib nii lihase kui ka rasvkoe massi järsu vähenemiseni.

• Seda esineb enam kui 85% kaugelearenenud vähiga patsientidest.
• Sageli koos anoreksiaga erineb kahheksia tühja kõhuga, sest ainuüksi toitainete tarbimise abil ei saa kaalulangust ära hoida.
• Kõige sagedamini areneb kahheksia kaugelearenenud tahkete kasvajatega patsientidel, eriti kopsu- ja seedetrakti vähi korral.
• Kahheksia arengumehhanismid on ebaselged, kuigi veres ringlevate tsütokiinide, näiteks kasvaja nekroosifaktori, roll, mis põhjustab metaboolseid häireid, eriti valkude lagunemist, lipolüüsi ja glükoneogeneesi soodustamist, on ilmne.
• Kahheksia on haiguse lõpus ilmnevate sümptomite peamine põhjus, mis põhjustab füüsilist impotentsust, psühholoogilist ja sotsiaalset kohanemist. See on nii patsiendile kui ka tema perele valus.

Anoreksia

Söögiisu vähenemine või puudumine.

Seda saab kombineerida suurenenud väsimuse ja kahheksiaga kaugelearenenud kasvajaprotsessi korral ja sellel pole muud konkreetset põhjust.

Kuid uuringu ajal peaksite meeles pidama anoreksia võimalikke eemaldatavaid põhjuseid:

• iiveldus;
• kõhukinnisus;
• depressioon;
• ainevahetushäired, nagu vere kaltsiumisisalduse tõus, ureemia;
• infektsioon, näiteks suuõõne kandidoos;
• soole obstruktsioon, astsiit.

Ravi

Põhjus tuleks võimaluse korral kõrvaldada. Rakendatud meetmed ei mõjuta tavaliselt kahheksiat.

Üldmeetmed

Toitumise optimeerimine. Nälja ilmnemisel on soovitatav süüa sageli, väikeste portsjonitena. Toit peaks olema kõrge kalorsusega ja suhteliselt väikese mahuga. Söögiisu tekitamiseks võite juua väikest kogust alkoholi.

On vaja veenduda, et toit pakub patsiendile rõõmu ja ei tekita negatiivseid emotsioone. Hooldajad ei tohiks olla ülemäära püsivad.

Võimaluse korral on vaja stimuleerida patsiendi aktiivsust.

Narkootikumide ravi

Toidulisandid. Kõrge kalorsusega valgusegud (nt tagada). Glükokortikoidid (nt prednisoon 25 mg üks kord päevas) võivad parandada söögiisu ja üldist heaolu, vähendada iiveldust, kuid ei suurenda lihasmassi.

Progesteroon parandab söögiisu, kuigi pole kindlaid tõendeid selle kohta, et see põhjustaks kehakaalu tõusu.

Mõnikord on aktiivse vähivastase ravi taustal soovitatav enteraalne ja parenteraalne toitmine, kuid kasvaja progresseerumisel pole see õigustatud.

Hingamisteede sümptomite kõrvaldamine

Vähipatsientide õhupuuduse põhjused

Metastaasidega pahaloomuliste kasvajatega patsientidel on palju õhupuuduse põhjuseid. Need võivad olla eemaldatavad, nii et patsiente tuleks hoolikalt uurida.

Kopsu põhjused.

• Kopsukasvaja.
• Kopsupõletik.
• Pleuraefusioon (vedeliku uuesti kogunemisel tuleks arutada pleurodeesi).
• Kartsinomatoosne lümfangiit.
• Suurte hingamisteede obstruktsioon koos obstruktsioonist distaalse kopsu kokkuvarisemisega.
• Samaaegne krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.

Kardiovaskulaarsed põhjused.

• Perikardi efusioon.
• Südamepuudulikkuse.
• Kopsuemboolia.
• Ülemise õõnesveeni obstruktsioon.
• Aneemia.
• Südame rütmi rikkumine. Neuromuskulaarsed häired.
• Lihasnõrkus ja väsimus.
• Soomustatud rinnavähk (vähk en cuirasse), mis avaldub kasvaja infiltreerumisel rindkere seina.
• Hingamisdepressioon, näiteks seotud opioidide kasutamisega.
• Perifeersete närvide kahjustus, näiteks freeniline.
• Kasvaja infiltratsioon vaguse närvi: kähe hääl, mõnikord bullish köha. Naistearsti uuring näitas: pehmete kudede täiteaine palliatiivne süstimine hääle voldikusse võib aidata seda sümptomit leevendada.

Patsiendi psühholoogiline seisund.

• Hirm, ärevus.

Ravi

Kui võimalik, kõrvaldage õhupuuduse põhjus

Vaja on integreeritud lähenemisviisi, kasutades ravimeetodeid, mis pole ravimid, näiteks hingamisharjutused, füsioteraapia, lõdvestusravi, massaaž. Patsiente tuleb aidata muuta nende ootused realistlikuks.

Hingamisraskuste leevendamiseks võib proovida paljusid ravimeid.

• Opioidid. Morfiin annuses 2,5 mg 4 korda päevas suu kaudu vähendab hingamisteid ja nõrgendab vastust hüpoksiale ja hüperkapniale. See vähendab õhupuudusega seotud ebamugavusi ja pärsib ka köhimist.
• Bensodiasepiinid vähendavad ärevust, kutsuvad esile sedatsiooni ja võivad ka lihaseid lõdvestada. Mure hingamisdepressiooni pärast on tavaliselt alusetu, eriti kui vaja on 1-2 mg lorasepaami suu kaudu.

Hapnikuravi võib hüpoksia kõrvaldada või vähendada. See võib vähendada ka õhupuudust, mis näib olevat seotud värskendava toimega näole või platseeboefektiga. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel tuleb olla ettevaatlik.

Lümfödeemi ravi

Lümfivoolu rikkumine põhjustab interstitsiaalse vedeliku, mida nimetatakse lümfödeemiks, liigse kogunemise. Lümfödeem esineb kõige sagedamini jäsemetes. See on tihe ödeem, mille korral pärast sõrmega vajutamist ei teki koele lohku, mis piirab patsiendi aktiivsust ja mida on raske ravida. Lümfödeemi põhjused on järgmised:

• lümfisoonte kasvaja infiltratsioon;
• lümfisõlmede ekstsisiooniga seotud lümfisüsteemi terviklikkuse rikkumine ja kiiritusravi põhjustatud muutused selles.

Jäseme lümfödeem tuleb eristada trombootilise või neoplastilise süvaveeni oklusiooniga seotud tursest. Nende seisundite eristamine on väga oluline, kuna nende ravi on erinev.

Lümfödeemi ennetamine

Lümfödeemi ennetamine on tõhusam ja tulemuslikum kui ravi. Oluline on anda patsiendile sellest tüsistusest õige arusaam. Vajadusel võite pöörduda lümfödeemi spetsialisti poole. Massaaž ja võimlemine.

Aias töötamisel on oluline vältida kahjustatud jäseme vigastamist ja nakatumist, kaitsekindaid kandmist, päikesevalguse eest kaitsmist, tervislikule jäsemele veenipunktsiooni teostamist). Nahainfektsioonide hoogne ravi.

Ravi

Igapäevane nahahooldus. Enesemassaaž ja võimlemine. Elastsete sukkade kandmine.

Tulekindla turse korral võib enne elastsete sukkade valimist vaja minna jäseme elastset sidumist. Lümfödeemi ravimeid pole.

Psüühiliste häirete psühholoogiline tugi ja korrigeerimine

Vaimse tervise hindamine, psühhosotsiaalne tugi ja vaimse tervise juhtimine peaksid olema vähihaige hoolduse lahutamatu osa. Psühholoogilisi probleeme võib seostada selliste emotsioonide ja tingimustega nagu:

• eitus ja segadus;
• viha;
• ärevus;
• kurbus ja depressioon;
• kaotuse tunne;
• võõrandumine;
• nende seisundi ebapiisav haldamine.

Arstid peaksid teadma, et patsiendi psühholoogilised probleemid jäetakse sageli tähelepanuta ja neil peaks vaimse seisundi uurimiseks aega olema. Alati peaksite olema tähelepanelik patsiendi ja teda hooldavate probleemide suhtes. Patsiendi vaimset seisundit saab hinnata erinevate hindamisskaalade ja süsteemide abil.

• Haigla ärevuse ja depressiooni skaala.
• Vähiravi efektiivsuse funktsionaalne hindamine.
• Funktsionaalsed elutähised vähihaigetel.
• Euroopa küsimustik elukvaliteedi hindamiseks.

Ravi

Eneseabi. Patsiendid peaksid olema kaasatud ravi jälgimisse, aitama neil realistlikke eesmärke seada ja toimetulekustrateegiaid kujundama.

Ametlik tugi. Patsientidel on võimalus kliinikus või haigla infokeskuses abi otsida kogenud nõustajalt. Palliatiivravi spetsialistidel on vajadusel võimalus abi otsida psühholoogilt ja psühhiaatrilt.

Psühhoteraapia. Patsiendi raske ärevuse ja depressiooni korral on soovitatav läbi viia käitumuslikku ja lühiajalist psühhoteraapiat.

Psühhiaatriline ravi. Onkoloogilise patsiendi raviarst peab õigeaegselt ära tundma psüühikahäired, mis nõuavad psühhiaatrilist konsultatsiooni ja meditsiinilist korrektsiooni (näiteks antidepressandid või anksiolüütikumid). Psühhotroopsed ravimid aitavad ligikaudu 25% ärevuse ja depressiooniga vähihaigetest.

Abi terminali põnevusest

Patsiendi seisundi hindamine

Isegi läheneva surma korral tuleks patsiendi vaimsele seisundile pöörata piisavat tähelepanu, kuna mõnel juhul on võimalik leevendada kannatusi ja vähendada surevat põnevust.

Patsiendi täiendavaid kannatusi võivad põhjustada järgmised tegurid:

• ebapiisavalt tõhus valu leevendamine;
• uriini või väljaheite kinnipidamine;
• iiveldus;
• düspnoe;
• hirm;
• ravimite kõrvaltoimed.

Kuid sureva patsiendi uuringute ulatus peaks olema piiratud, et mitte tekitada täiendavaid kannatusi. Oluline on saavutada optimaalne füüsiline ja psühholoogiline mugavus, et tagada väärikas ja rahulik elu lõpp.

Vähi lõppstaadiumis

Tühistage kõik ravimid, mis pole patsiendi jaoks hädavajalikud. Praktikas tähendab see, et järele on jäänud ainult valuvaigistid, anksiolüütikumid ja antiemeetikumid. Kui surev patsient on teadvuseta, lõpetatakse glükokortikoidide kasutamine tavaliselt.

Ravimite suukaudset manustamist tuleks vältida. Sageli on kõige eelistatum nahaalune manustamine infusioonipumba abil. See ei nõua haiglaravi, kuigi hooldajatelt ja pereliikmetelt võidakse nõuda märkimisväärseid jõupingutusi.

Ravimite intravenoosne manustamine on samuti ebasoovitav (mõnikord on see lihtsalt võimatu). Veeni kanüülimine on valus ja võib põhjustada täiendavat stressi.

Ravimeid tuleb manustada nõudmisel. Optimaalne nahaalune infusioon, mis võimaldab teil valulikud sümptomid kõrvaldada ilma täiendavate annuste kasutamiseta. On oluline, et hooldajatel oleks ravimile lihtne juurdepääs, et seda saaks vajadusel manustada.

Opioidid. Ravi nende ravimitega, kui see viiakse läbi varem, tuleb jätkata, kuid ravimi annus tuleb üle vaadata subkutaanne manustamine... Nõutav annus on 1/6 päevasest annusest. Kui patsiendile ei ole varem opioide süstitud, kuid see on vajalik intensiivse valu kõrvaldamiseks, süstitakse väike annus diamorfiini, näiteks 5-10 mg subkutaanselt 24 tunni jooksul ja kui valu suureneb, siis veel 2,5 mg subkutaanselt. Jälgige efekti ja vajadusel suurendage annust.

Anksiolüütikume, näiteks midasolaami, manustatakse subkutaanselt annuses 10 mg päevas ja vajadusel 2,5-5 mg. Ravimi toimet tuleb hoolikalt jälgida, kuna sageli on vaja annust oluliselt suurendada. Ravimil on ka antiemeetilised omadused. Mõnikord suureneb erutus, hoolimata midasolaami annuse suurendamisest. Sellistel juhtudel määratakse lisaks levomeprasiin ", millel on sedatiivsed omadused. Esiteks manustatakse 25 mg kohe subkutaanselt, seejärel täiendavalt 50 mg 24 tunni jooksul. Sõltuvalt toimest võib annust suurendada. Samuti on efektiivne haloperidool, manustatuna subkutaanselt 5 mg annuses.

Ravile lisatakse antiemeetikume samaaegselt opioididega.

Bronhide sekretsiooni suurenemine on patsiendi perele sageli koormavam kui tema enda jaoks. Teadlik patsient on rohkem mures suukuivuse pärast - bronhide sekretsiooni ravimite pärssimise vältimatu kõrvalmõju. Kui patsient on teadvuseta, piisab tavaliselt tema kehaasendi muutmisest või vaakumi abil ettevaatlikult lima evakueerimisest. Tavaliselt süstitakse hüossiinvesinikbromiidi subkutaanselt annuses 400 μg kohe või lisatakse ravim perfusioonipumba süstlasse. Hütosiinvesinikbromiidi asemel võib välja kirjutada ka glükopürrooniumi. Nende ravimite kõrvaltoimed on samad mis M-antikolinergilistel.

Selgitav töö. On vajalik, et patsiendi sugulased (ja patsient ise, kui ta on teadlik) teaksid, mis eesmärki see või teine \u200b\u200barsti määramine taotleb. Tuleb selgitada, kui oluline on saavutada piisav valu leevendamine, vältides samas tugevat sedatsiooni. Hooldajad peaksid teadma, millised ravimid on nahaaluse infusiooniga lahuses, jälgima nende toimet ja vajadusel kohandama annust. Surmava patsiendi voodis veedetud aeg võimaldab perel suurema mõistvusega, viha ja kahtlusteta toime tulla kaotusega ning jätab neile vähem küsimusi tema elu viimaste tundide kohta.

Enne või pärast patsiendi surma pöördumine ambulatoorsesse või statsionaarsesse palliatiivhooldusteenusesse nõu või abi saamiseks reageerimata sümptomite või muud tüüpi ravi korral.

Kompleksne sümptomaatiline ravi

Suremas oleva patsiendi hooldus haiglas vormistatakse üha enam erinevate spetsialistide meeskondade osalusel. See on kooskõlas NICE-i suunistega, mis hõlmavad sellise hoolduse füüsilisi, sotsiaalseid, psühholoogilisi ja vaimseid aspekte.